التخدير فوق الجافية عند الأطفال. التخدير الشوكي. تقنية التخدير فوق الجافية. التخدير العجزي (الذيلي)، المؤشرات والتقنية

مقال

الموضوع: "إجراء التخدير في الأطفال"

المعدات والمعدات ل تخدير عام

آلات التخدير

المتطلبات الكلاسيكية لآلات التخدير للتخدير العام عند الأطفال هي ضمان الحد الأدنى من مقاومة التنفس والحد الأقصى من المساحة الميتة. بالنسبة للتخدير عند الأطفال بعمر سنتين فما فوق، يمكن استخدام أي جهاز تخدير مزود بدائرة تنفس مفتوحة وشبه مغلقة [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

عند إعطاء التخدير للأطفال حديثي الولادة، يكون من الآمن استخدام دوائر التنفس الخاصة. الأكثر شيوعًا هي دائرة التنفس شبه المفتوحة بدون صمامات وفقًا لنظام الهواء مع تعديلات مختلفة. وبهذا النظام يكون موصل جهاز التخدير عبارة عن أنبوب على شكل حرف Y، يتصل أحد الأنابيب منه بالأنبوب الرغامي، والآخر بمصدر الخليط الغازي المخدر، والثالث (الزفير) بالجو. عندما يكون تدفق خليط الغاز المخدر 4-6 لتر / دقيقة، لضمان الاستنشاق، يكفي تغطية فتحة الزفير بإصبعك، وعندما تكون مفتوحة، قم بالزفير.

في جهاز تعديل ريس، يتم وضع حاوية (500-600 مل) على شكل كيس تنفس به فتحة أو أنبوب مطاطي مفتوح في الطرف المقابل على أنبوب الزفير (الشكل 1). في هذه الحالة، يمكن إجراء التهوية بيد واحدة، والضغط على الكيس وإغلاق وفتح الأنبوب المطاطي الحر أو الفتحة الموجودة على الكيس. بالإضافة إلى ذلك، يمكن توصيل الأنبوب المفتوح بخرطوم طويل، مما يسمح بخروج خليط الزفير من غرفة العمليات. تنتج الصناعة المحلية ملحقًا خاصًا لآلات التخدير، والذي يوفر التخدير على طول هذه الدائرة. بالنسبة للتخدير عند الأطفال حديثي الولادة، يمكن استخدام دائرة شبه مفتوحة تقريبًا باستخدام صمامات خاصة غير قابلة للانعكاس تفصل بين تدفقات الشهيق والزفير، على سبيل المثال صمام روبن. عند توصيل تدفق غاز يتراوح بين 2-2.5 حجمًا مديًا (5 لتر/دقيقة لحديثي الولادة)، يتمتع هذا الصمام بمقاومة قليلة جدًا - أقل من 100 باسكال (1 سم ماء)

في السنوات الأخيرة، تم إنتاج آلات تخدير خاصة لحديثي الولادة والأطفال الصغار. ليس فقط لديهم أقل الفضاء الميت، تتيح لك الحفاظ بشكل ثابت ودقيق على معلمات التهوية المحددة (أحجام المد والجزر والدقيقة، ونسبة الاستنشاق إلى الزفير، وما إلى ذلك)، وتحرير يدي طبيب التخدير، ولكنها توفر أيضًا مراقبة مراقبة لحالة الجهاز التنفسي للطفل.

يجب أن تكون آلات التخدير المخصصة لتخدير الأطفال مجهزة بأقنعة من ثلاثة أحجام (يفضل أن تكون مصنوعة من مادة بلاستيكية شفافة) مع سدادات قابلة للنفخ تتناسب بإحكام وتغطي الفم والأنف فقط.

مناظير الحنجرة والأنابيب الرغامية

لتنظير الحنجرة، يمكنك استخدام مناظير الحنجرة التقليدية ذات الشفرات الصغيرة، المستقيمة أو المنحنية. هناك أيضًا مناظير حنجرة خاصة للأطفال مزودة بأربع شفرات، اثنتان منها مخصصة لحديثي الولادة.

في أغلب الأحيان، يتم استخدام الأنابيب الرغامية البلاستيكية الملساء أو البلاستيكية الحرارية عند الأطفال الصغار. تُستخدم الأنابيب ذات الأصفاد القابلة للنفخ فقط عند الأطفال الأكبر سنًا. كما أنهم يستخدمون أحيانًا أنابيب وأنابيب معززة للتنبيب القصبي المنفصل. في بعض الأحيان يتم استخدام أنابيب كول عند الأطفال حديثي الولادة، حيث تكون النهاية البعيدة، التي يبلغ طولها 1-1.5 سم، ضيقة (حجم الأنبوب لحديثي الولادة)، والباقي أوسع بكثير. وهذا يمنع الأنبوب من التحرك بشكل أعمق داخل القصبة الهوائية والقصبات الهوائية (الجدول 1).

الجدول 1. أحجام الأنابيب الرغامية حسب عمر الطفل

عمر	القطر الخارجي للأنبوب، مم	طول الأنبوب (سم) أثناء التنبيب		رقم وفقا للوثائق المحلية	رقم ماجيل	رقم حسب مقياس شاريير
		عن طريق الفم	من خلال الأنف
المواليد الجدد	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 اشهر	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0أ-0	16-17هـ
1 سنة	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
سنتان	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 سنوات	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

لخلق مناخ محلي مثالي، يتم وضع الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الأطفال الخدج، بعد الجراحة في غرف خاصة - حاضنات توفر الرطوبة ودرجة الحرارة والأكسجين اللازمة. يتم تنفيذ عمليات التلاعب المختلفة لهؤلاء الأطفال على طاولات إنعاش خاصة توفر أيضًا التدفئة.

للمراقبة المستمرة والتحكم في الأمور الحيوية وظائف مهمةفي معظم الحالات، يستخدم الأطفال نفس الشاشات المستخدمة للبالغين. هناك أيضًا شاشات خاصة تتكيف مع ذلك الخصائص الفسيولوجيةجسم الأطفال، الذي يعتمد عمله على طرق غير جراحية لمراقبة المؤشرات الوظيفية. وتشمل هذه، على وجه الخصوص، جهاز لتحديد التوتر الجزئي لغازات الدم عبر الجلد TSM-222، وأجهزة مراقبة تراقب باستمرار تشبع الأكسجين في الدم - مقاييس التأكسج النبضية، والأجهزة التي تسجل التغيرات في معدل النبض اللحظي ومخططات الرئة، - مخططات القلب والأوعية الدموية، وأجهزة مراقبة البرد التسجيل التلقائي لضغط الدم – مقاييس ضغط الدم وغيرها من المعدات المماثلة

المبادئ العامة للتخدير

المبادئ العامة للتخدير هي نفسها بالنسبة للبالغين والأطفال. يناقش هذا القسم فقط الميزات المتعلقة بعدد الأطفال.

يجب إجراء العملية الجراحية لمعظم الأطفال تحت التخدير العام. فقط في في حالات نادرةيمكن إجراء التدخلات الجراحية البسيطة عند الأطفال الأكبر سنًا تحت التخدير الموضعي. الجمع شائع مع أنواع مختلفةيمكن استخدام التخدير الموضعي على نطاق واسع عند الأطفال.

ترسانة طبيب التخدير لديها ما يكفي خيار كبيروسائل ومخططات التخدير. من المهم تحديد مكونات التخدير التي يجب توفيرها في كل حالة بشكل صحيح. ومن المهم أن نلاحظ أنه في الأطفال حديثي الولادة، ينبغي اختيار نظام تخدير أبسط مع عدد أقل من المكونات التي تدار. خلاف ذلك، مع اكتئاب التنفس والوعي في مرحلة الصحوة، يتم الحصول على "معادلة مع العديد من المجهولات"، عندما يصعب توضيح سبب هذه المضاعفات.

في تخدير الأطفال، كما هو الحال في البالغين، هناك ميل نحو المزيد الاستخدام المتكررطرق التخدير غير الاستنشاقية. ومع ذلك، في ممارسة طب الأطفال التخدير غير الاستنشاقينادرا ما تستخدم في شكل نقي. في كثير من الأحيان نحن نتحدث عنحول مزيج من التخدير الاستنشاقي مع تسكين الألم العصبي والكيتامين والمسكنات المركزية وهيدروكسي بوتيرات الصوديوم وأدوية أخرى.

التحضير للتخدير

يمكن تقسيم التحضير للجراحة والتخدير إلى طبي عام ونفسي وتخدير.

يتكون التحضير الطبي العام من التصحيح المحتمل للوظائف الضعيفة وإعادة تأهيل الطفل. من الأفضل أن يتعرف طبيب التخدير أثناء التدخلات الجراحية المخططة على الطفل ليس عشية العملية، ولكن بعد وقت قصير من القبول، ويضع مع الطبيب المعالج خطة علاجية.

من المهم عند الأطفال الصغار معرفة تاريخ الولادة (صدمة الولادة واعتلال الدماغ) والتاريخ العائلي (ما إذا كان الأقارب لديهم عدم تحمل لأي دواء).

ومن المهم توضيح حالات الإصابة بالالتهاب التنفسي الحاد اصابات فيروسية، والتي يكون الأطفال الصغار عرضة لها بشدة. لا ينبغي تنفيذها العمليات الجراحية الاختياريةفي وقت سابق من 8-4 أسابيع بعد مثل هذه الأمراض وغيرها الجهاز التنفسي. من الضروري توضيح ما إذا كان هناك أي عوائق في مجرى الهواء (اللحمية، انحراف الحاجز الأنفي، وما إلى ذلك).

عند البحث من نظام القلب والأوعية الدمويةومن الضروري معرفة ما إذا كان الطفل يعاني من عيوب خلقية.

خطر القيء والقلس عند الأطفال أكبر منه عند البالغين. إذا تمت جدولة العملية في الصباح، فلا ينبغي للطفل تناول وجبة الإفطار. وفي الحالات التي يتم إجراؤها بشكل ثانوي، يمكن إعطاء الطفل نصف كوب من الشاي الحلو قبل 3 ساعات من ذلك. يجب أن نتذكر أن الأطفال أحيانًا يخفون الحلويات والبسكويت وقد يأكلونها قبل الجراحة.

الإعداد النفسي للطفل مهم جداً. يجب أن تؤخذ المعاناة بعين الاعتبار صبور قليلا، عالقة في بيئة غير عادية وصعبة. والأفضل عدم خداع الطفل، بل طمأنته وشرح طبيعة التلاعبات القادمة، وإقناعه بأنه لن يتأذى، والتأكيد له أنه سوف ينام ولن يشعر بأي شيء. في بعض العيادات للأطفال سن الدراسةيتم إعطاؤهم كتيبًا ملونًا يعرّفهم بالتلاعبات القادمة.

يتم إجراء التخدير عند الأطفال وفقًا لنفس المبادئ ولنفس الغرض كما هو الحال عند البالغين. في الوقت الحالي، يتم التشكيك في مدى استصواب استخدام أدوية مضادات الكولين عند الأطفال الصغار. ومع ذلك، فإن معظم العيادات تقوم بإعطاء الأتروبين للأطفال الصغار. يتم استخدام الكيتامين في التخدير في كثير من الأحيان وبتأثير أكبر من البالغين. وفقًا لبياناتنا، فإن التخدير المسبق بالكيتامين مع الأتروبين والدروبيريدول أو الديازيبام يعطي نتيجة جيدة في 95% من الحالات ونتيجة غير مرضية في 0.8% فقط من الحالات. من المهم جدًا ألا يوفر هذا المزيج تخديرًا أوليًا فحسب، بل يوفر أيضًا تحريضًا جزئيًا للتخدير، أي. يدخل الأطفال غرفة العمليات وهم في حالة نوم مخدر تقريبًا.

في ممارسة طب الأطفال، تعد أنظمة التخدير التالية الأكثر شيوعًا: 1) الأتروبين (0.1 مجم / كجم) + بروميدول (0.1 مجم / كجم)، 2) الأتروبين (0.1 مجم / كجم) + الكيتامين (2.5 مجم / كجم) كجم) + دروبيريدول (0.1 مجم/كجم)، 3) الأتروبين (0.1 مجم/كجم) + كيتامين (2.5 مجم/كجم) + ديازيبام (0.2 مجم/كجم)؛ 4) ثالمونال (0.1 مل لمدة سنة واحدة من الحياة).

الطريقة الأكثر شيوعًا لتعاطي المخدرات هي الحقن العضلي، على الرغم من أن الأطفال لديهم موقف سلبي تجاه ذلك. يمكنك استخدام الطريق الوريدي، ولكن الطريق الأكثر لطفًا هو الطريق التفاعلي، عندما يتم استخدام مجمعات الأدوية كحقنة شرجية أو في التحاميل.

ترتبط مشاكل التخدير عند الأطفال حديثي الولادة في المقام الأول بعدم نضج الأعضاء والأنظمة. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للحفاظ على درجة حرارة الجسم المثلى في جميع المراحل - أثناء النقل والتخدير. يحتاج معظم الأطفال حديثي الولادة إلى رعاية خاصة التحضير قبل الجراحةإلى التدخل الجراحي. وكقاعدة عامة، فإنه يشمل:
العلاج بالتسريب.
العلاج التنفسي، وغالباً التهوية الميكانيكية؛
دعم مؤثر في التقلص العضلي.
نظرًا لخطر الإصابة بالتليف الليفي خلف العدسة، يجب أن يكون تركيز الأكسجين المستنشق محدودًا كلما أمكن ذلك.
يدخل الطفل غرفة العمليات بدون تخدير. يتضمن التخدير جرعة قياسية من الأتروبين* (0.1 ملغ). للتحريض، غالبا ما يستخدم التخدير الاستنشاقي. عادة ما يتم إجراء التنبيب بدون استخدام السوكساميثونيوم3.
للحفاظ على التخدير، يتم استخدام التخدير المشترك مع استنشاق الهالوثان (0.4-0.6 بالحجم%) مع الأكسجين وإعطاء التريميبيريدين عن طريق الوريد (1.5 إلى 3 مجم/كجم) أو الفنتانيل* (0.01 مجم/كجم). ). أثناء التخدير، غالبًا ما يتم استخدام محلول هيدروكسي بوتيرات الصوديوم (GHB) بنسبة 20٪ بجرعة 100 ملغم / كغم عن طريق الوريد. يتم الحفاظ على الشلل العضلي باستخدام مرخيات غير مزيلة للاستقطاب.
الاستخدام مكون مسكنهو عنصر إلزامي للتخدير. حتى أوائل الثمانينات. نادرًا ما يتم تخدير الأطفال حديثي الولادة بشكل كافٍ لأنه كان من المفترض أنهم يشعرون بألم قليل أو لا يشعرون بأي ألم بسبب عدم نضج أجهزتهم العصبية.
ومع ذلك، فقد غيرت عدد من الدراسات هذه الأفكار. لقد أظهروا أن الأطفال حديثي الولادة المبتسرين بعد الجراحة بأقل قدر من التخدير يصابون بتفاعلات إجهاد أقوى بكثير، والتي تم تعريفها على أنها زيادة في تركيز الكاتيكولامينات وهرمون النمو والجلوكاجون والجلوكوكورتيكويدات، وكان لديهم المزيد من مضاعفات ما بعد الجراحة وكانت الوفيات أعلى مما كانت عليه في مجموعة الأطفال حديثي الولادة. التخدير الكافي.
كشفت تقنيات المراقبة الجديدة أن الأطفال حديثي الولادة حساسون للألم على المستويات السلوكية والعاطفية وأن استجاباتهم للمنبهات الضارة تتأثر العوامل البيولوجيةوالعوامل بيئة. يبدو أن الأطفال حديثي الولادة المبتسرين أكثر حساسية للمنبهات المؤلمة من أولئك الذين يولدون في الموعد المحدد. مع الأخذ في الاعتبار العمليات غير المكتملة للميالين، يمكن افتراض أن حديثي الولادة، وحتى أكثر من ذلك مولود قبل الأوانيعاني من ألم غير موضعي ومنتشر وله مظاهر عاطفية وحركية سلبية واضحة. وبناء على ذلك، تم التوصل إلى أن عدم النضج عند الأطفال حديثي الولادة لا يرتبط بعدم القدرة على الشعور بالألم، بل بعدم القدرة على التواصل حوله.
يتم إجراء العلاج بالتسريب بمعدل 15-20 مل/كجم في الساعة مع مدة تدخل جراحي تتراوح بين 45-60 دقيقة. عوامل التسريب الرئيسية المستخدمة هي محاليل الجلوكوز 5 و10%*، محلول الألبومين 5%، محلول إنفوكول 6%*، في حالات إستثنائية- البلازما الطازجة المجمدة* وخلايا الدم الحمراء.
في حالة وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي بعد الجراحة، يتم إعطاء الطفل تهوية ميكانيكية مستمرة. عند الأطفال حديثي الولادة الذين يتم إجراء العملية الجراحية لهم لعلاج رتق المريء، يتم إجراؤها عادةً خلال 2-3 أيام، وبالنسبة للفتق الحجابي وانشقاق المعدة - خلال 5-8 أيام.
أدوية للتخلص من الغثيان والقيء
تستخدم الأدوية المضادة للقيء عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 7 سنوات.
بروتوكول إدارة أوندانسيترون*
أوندانسيترون* قرص مع دواء 4 ملغ (وزن الجسم أكبر من 40 كجم).
إذا كان من المستحيل تناول الدواء عن طريق الفم، 100 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد
تحريض التخدير قبل وصف المسكنات الأفيونية.
يوصف أوندانسيترون* 100 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد كل 8 ساعات وفقًا للمؤشرات للمرضى الذين يخضعون للتسريب الوريدي المستمر المسكنات المخدرةأو تلقي المواد الأفيونية في الفضاء فوق الجافية. إذا كان المريض يعاني من الغثيان، فيجب إعطاء أوندانسيترون* وتكراره كل 8 ساعات حتى يتم إيقاف المسكنات الأفيونية عن طريق الوريد أو فوق الجافية. ومع ذلك، في حالة عدم وجود شكاوى من الغثيان، لا ينبغي استخدام أوندانسيترون* بشكل روتيني في جميع المرضى الذين يتلقون المسكنات الأفيونية.
في الأطفال أقل من 7 سنوات من العمر، يتم استخدام ميتوكلوبراميد* لأول مرة؛ إذا لم يكن هناك أي تأثير، يوصف أوندانسيترون* بجرعة 50-100 ميكروغرام/كغ كل 8 ساعات.
الجدول 42-16. الأدوية المضادة للقىء في تخدير الأطفال شكل إطلاق الدواء الجرعة التعليقات دروبيريدول* أمبولات 5 ملغم/مل 0.010-0.015 ملغم/كغم في الوريد الحد الأقصى للتكرار بعد 8 ساعات ميتوكلوبراميد حقناً 10 ملغم في 2 مل إكسير فموي 1 ملغم/مل أقراص 10 ملغم 120-150 ميكروغرام/ كجم في العضل أو الوريد (الجرعة القصوى 15 مجم) 0.2-0.4 مجم/كجم لكل جرعة (الجرعة القصوى 20 مجم) الحد الأدنى للفاصل الزمني 6-8 ساعات أوندانسيترون** أقراص 4، 8 مجم أمبولات 2 مجم/مل 50-100 ميكروجرام/كجم 50 -100 ميكروجرام/كجم في الوريد قبل ساعة واحدة من الجراحة أمبولات بروكلوربيرازين 12.5 مجم/مل أقراص 2.5، 5 مجم شراب 1 مجم/مل 0.18-0.25 مجم/كجم في العضل، 150-250 ميكروجرام/كجم عن طريق المستقيم لا يوصف للأطفال ذوي وزن الجسم المخطط العام للعلاج بالتسريب أثناء العمليات
وفقا لل وجهات النظر الحديثةأثناء نقل الدم، من الضروري اتباع نهج صارم بشكل متزايد لتحليل مؤشرات وموانع نقل المخدرات التبرع بالدموتقييم أكثر مسؤولية لنسبة الفوائد والأضرار المحتملة. من الضروري أن نفهم أن نقل مكونات الدم من المتبرعين ينبغي اعتباره عملية زرع مع كل العواقب المترتبة على ذلك.
ولهذا السبب يتم اليوم استخدام تجربة تقنيات حفظ الدم بشكل متزايد. في فترة ما قبل الجراحة، يتم علاج الأطفال المصابين بفقر الدم بدورة علاجية بالإريثروبويتين* المؤتلف لمدة أسبوع إلى أسبوعين بجرعات تتراوح من 100 إلى 300 وحدة / كجم.
أثناء العملية، كان التركيز الرئيسي هو تخفيف الدم بالتسريب، والذي له تأثير متعدد العوامل على الجسم والجهاز الدوري في شكل تحسين ريولوجيا الدم، ومظهر آليات مكافحة التجميع، وتحقيق الاستقرار في الإرقاء والوقاية من تطور فرط تخثر الدم المرضي في فترات التشغيل وما بعد الجراحة، وتقليل اللزوجة وتحسين الخصائص الديناميكية للدم، وتحسين تدفق الدم في نظام الدورة الدموية الدقيقة.
يمكن استخدام تخفيف الدم في شكل تخفيف الدم السوي الطبيعي الحاد، عندما يكون دم الطفل على طاولة العمليات مباشرة بعد تحريض التخدير، ويتم أخذه في أكياس خاصة تحتوي على مضادات التخثر وفي نفس الوقت يتم استبدال BCC بتسريب موسعات البلازما. يتم تحديد حجم الدم الناتج بالصيغة:
جي تي ب. - جي تي.
OEC (مل) = نسخة مخفية الوجهة (مل) × -
0.5 × جي تي ب. + 0.5 × جي تي ث. حيث OEC هو حجم الدم المنسكب؛ BCC هو حجم الدم المنتشر للمريض. جي تي ب. - الهيماتوكريت الأولي للطفل. جي جي. - الهيماتوكريت المرغوب فيه.
من ناحية أخرى، خلال الأشهر الستة الأولى من الحياة، يكون لدى الرضع مستوى مرتفع إلى حد ما من الهيموجلوبين الجنيني، والذي يتميز بتحول يسار في منحنى تفكك الهيموجلوبين وتقارب عالي للهيموجلوبين للأكسجين، مما يحد من توصيل الأكسجين إلى المحيط. وبناء على ذلك، فإن انخفاض مستوى الهيماتوكريت لدى هؤلاء المرضى يسبب زيادة خطر الإصابة بنقص التروية ونقص الأكسجة. بالإضافة إلى ذلك، يتميز الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4-6 أشهر إلى سنة واحدة بانخفاض الهيماتوكريت من الناحية الفسيولوجية. ولهذا السبب يوصى بتخفيف الدم للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة.
أثناء العملية، يتم استخدام إعادة تسريب الدم المفقود باستخدام أجهزة خاصة ("حافظة الخلايا")، والتي تسمح بإعادة جزء كبير من خلايا الدم الحمراء المفقودة أثناء العملية إلى مجرى دم المريض. حيث الحد الأدنى من المبلغكمية الدم التي يمكن جمعها وإعادتها للمريض هي 80 مل.
ومع ذلك، في الطب العملي عند الأطفال اليوم، يتم استخدام تكتيكات تخفيف الدم المفرط الحجم في كثير من الأحيان عندما يتم إجراء تخفيف الدم على طاولة العمليات من خلال ضخ موسعات البلازما مع انخفاض مستوى الهيماتوكريت إلى 30٪. وفي الوقت نفسه، ينبغي التمييز بين أساليب علاج فقدان الدم الجراحي.
في حالة فقدان الدم الجراحي بنسبة تصل إلى 20% من إجمالي حجم الدم، لا يُنصح باستخدام منتجات الدم المتبرع بها. أثناء العملية، يتم تعويض فقدان الدم عن طريق ضخ الجيل الثاني من محلول هيدروكسي إيثيل النشا 6% من محلول إنفوكول*، أو المحاليل البلورية. ومع ذلك، فإن الأطفال حديثي الولادة والرضع أقل مقاومة لفقدان الدم السريع. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن القدرة على التعويض لدى الأطفال في هذا العصر تزداد القلب الناتجاستجابة لانخفاض مستوى الهيماتوكريت بسبب الحد الأقصى، يتم تحديد الزيادة في حجم السكتة الدماغية في المقام الأول من خلال معدل ضربات القلب. يعد معدل النبض المرتفع جدًا أمرًا غير مواتٍ للطاقة، لذا يحتاج الأطفال في هذا العمر إلى استبدال مبكر لحجم خلايا الدم الحمراء (بعد فقدان 15-20٪ من حجم خلايا الدم الحمراء).
مع فقدان الدم الجراحي ما يصل إلى 30٪ من حجم الدم (عمليات الرئة، المتوسعة
عمليات المسالك البولية)، يتم إجراء تسريب محلول إنفوكول 6% (20-30 مل/كجم) ومع انخفاض كبير في الهيماتوكريت (25% أو أقل)، يتم نقل خلايا الدم الحمراء (6-8 مل) /كلغ).
بالنسبة للعمليات التي يصل فيها فقدان الدم إلى 50% من حجم الدم (العمليات الترميمية الكبرى على الأمعاء، عمليات العظام والأورام، عمليات الأوعية الدموية)، يتم استخدام محلول 6% من إنفوكول* كمحلول أساسي بجرعة 25 -33 مل/كجم. عنصر إلزامي آخر هو خلايا الدم الحمراء المانحة (6-8 مل / كجم)، وإذا لزم الأمر، البلورات (حتى 10 مل / كجم). عند استخدام الريبوليجلوسين*، تبلغ جرعة التسريب 15 مل/كجم بالإضافة إلى خلايا الدم الحمراء المعبأة (8-10 مل/كجم)، والبلورات (20-30 مل/كجم) بالإضافة إلى البلازما الطازجة المجمدة (10 مل/كجم).
في حالة فقدان الدم جراحيًا بنسبة 75% أو أكثر من حجم الدم، فمن الأفضل استخدام محلول إنفوكول* فقط، حيث يمكن أن تصل جرعاته إلى 45 و30 مل/كجم وأعلى للاستطبابات الصحية لمحاليل 6 و10% على التوالي. . المكونات الإلزامية للعلاج في هذه الحالة هي عمليات نقل خلايا الدم الحمراء (15 مل / كجم من وزن الجسم أو أكثر) والمحاليل البلورية (10-15 مل / كجم من وزن الجسم). متى انتهاكات كبيرةيتطلب تخثر الدم نقل البلازما الطازجة المجمدة والصفائح الدموية المركزة.
وترد أدناه الحسابات التقريبية للعلاج بالتسريب. يمكن حساب العجز المرتبط بالصيام قبل الجراحة باستخدام الصيغة كمنتج لساعات الصيام قبل الجراحة وAF (مل/كجم في الساعة):
الساعة الأولى = AF + عجز U2 + TP + CP + خسائر إضافية؛ الساعة الثانية = AF + نقص U4 + TP + CP + ...؛ الساعة الثالثة = AF + نقص U4 + TP + CP + ...; الساعة الرابعة فصاعدا = FP + TP + CP + ... إلخ، حيث FP هو كل ساعة الحاجة الفسيولوجية(مل/كجم في الساعة)؛ TP - الخسائر في الفضاء "الثالث"؛ KP - حجم فقدان الدم، والخسائر الإضافية (على سبيل المثال، الجهاز الهضمي، وما إلى ذلك). الخسائر في الفضاء «الثالث»:
العمليات داخل البطن - 6-10 مل/كجم في الساعة؛
العمليات داخل الصدر - 4-7 مل/كجم في الساعة؛
العمليات السطحية وجراحة الأعصاب - 1-2 مل/كجم في الساعة.
يتم تعويض الخسائر باستخدام Ringer-lactate* و0.9% NaCl*؛ وفي حالة حدوث خسائر كبيرة في Uz-U4، يوصى بتعويضها بـ 5% من الألبومين*.
العمليات طويلة المدى ذات الخسائر الكبيرة أو المتوسطة في TP:
o 2.5% جلوكوز* + 0.5% كلوريد الصوديوم*؛
o 5% جلوكوز* + 0.25% كلوريد الصوديوم* لتجديد التركيز التلقائي والتوازن متساوي التوتر محلول ملحيللتعويض عن الخسائر في TP.
عمليات قصيرة مع خسائر صغيرة أو متوسطة في TP:
5% جلوكوز* + لاكتات رينجر*؛
5% جلوكوز* + 0.9% كلوريد الصوديوم* (AF + TP).
حساب الحد الأقصى المسموح به لحجم فقدان الدم (MAV):
MDOC = وزن الجسم (كجم) x ROCV (مل/كجم) x (Gg ref. - Gg ndg.) / متوسط ​​جيجا طن،
حيث ROCC هو الحجم المحسوب للدم المنتشر؛ المرجع جي تي. - الهيماتوكريت الأولي للمريض؛ واي جي ند جي. - الحد الأدنى المسموح به من الهيماتوكريت (عادة 26-30٪ في المرضى المخططين)؛ متوسط ​​جي تي. - متوسط ​​القيمة من المرجع Gt. و جي تي ندغ. متوسط ​​قيم BCC (حجم الدم المتداول):
حديثي الولادة المبتسرين - 90-100 مل/كجم؛
حديثي الولادة كامل المدة - 80-90 مل/كجم؛
الأطفال أقل من سنة - 75-80 مل/كجم؛
أكثر من سنة - 70-75 مل/كجم.
تعد مرحلة الاستيقاظ لحظة حاسمة أثناء التخدير، لأنه في هذا الوقت هناك انتقال من النوم المخدر، تسكين الألم إلى حالة اليقظة، من التهوية الاصطناعية إلى التنفس التلقائي. بعد إيقاف تشغيل أكسيد النيتروز، من الضروري تنفس 100٪ أكسجين لمدة 1-2 دقيقة لتحييده، في الحالات التي يكون فيها تأثير متبقي للمرخيات، من الضروري إدارة الترياق. قبل نقله إلى القسم، يجب مراقبة الطفل في غرفة الإنعاش حتى يتم استعادة قوة العضلات الطبيعية والمنعكس البلعومي والوعي. بعد عمليات واسعة النطاق وصدمة، خاصة على أجهزة الصدر وفي الأطفال حديثي الولادة، عندما لا يستطيع الطفل توفير التنفس المستقل، لفترات طويلة تهوية صناعيةالرئتين في المستقبل القريب فترة ما بعد الجراحةفي وحدة العناية المركزة.
من المهم ضمان الانتقال السلس من التسكين في غرفة العمليات إلى ما بعد الجراحة، ومن التحكم في التنفس أثناء التهوية الميكانيكية إلى التنفس الكافي. التنفس المستقل. إذا لزم الأمر، يتم استخدام التهوية الميكانيكية لفترات طويلة عند الأطفال في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. المؤشرات لذلك هي كما يلي:
عدم قدرة الطفل على توفير التنفس التلقائي الكافي (حديثي الولادة، جراحة الصدر المتقدمة، وما إلى ذلك)؛
عدم استقرار الدورة الدموية.
نقص حجم الدم الشديد غير المصحح.
العجز العصبي.
ترتبط الأسباب الرئيسية للاكتئاب التنفسي لدى الأطفال في فترة ما بعد الجراحة مباشرة بالبطن أو ألم صدر، استخدام المسكنات المخدرة وكتلة العضلات المتبقية. ولمقاومة الألم بعد توقف التخدير، بالإضافة إلى التسكين الوقائي، يمكن استخدام الترامادول الوريدي مباشرة قبل نزع الأنبوب الرغامي بجرعة 1.4 ملغم/كغم، مما يسبب تسكيناً فعالاً لدى 75% من الأطفال خلال الساعات الأولى بعد الجراحة. للوقاية من اكتئاب الجهاز التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية، يجب استخدام التخدير عن طريق الاستنشاق مع الحد الأدنى من تدفق الغاز المعتمد على الأيزوفلورين على نطاق أوسع عند الأطفال الصغار.* أما بالنسبة للإحصار العضلي المتبقي، فمقارنة بالبالغين، تتم استعادة التوصيل العصبي العضلي لدى الأطفال بمعدل أسرع. . وقت قصيروخاصة عند استخدام الأدوية ذات مدة التأثير القصيرة والمتوسطة. فمن الضروري أن علامات طبيهيتم تحديد استعادة الكتلة العصبية العضلية لدى الأطفال عن طريق اختبار رفع الأطراف السفلية (عندما ترتفع الأرجل - الأنبوب يأتي أوفي - عندما ترتفع الأرجل يمكن إزالة الأنبوب)، حيث أن اختبار رفع الرأس الكلاسيكي عند الصغار الأطفال أمر مستحيل.

التخدير (AMN) باستخدام الأكسجين وأكسيد النيتروز (N2O) و التخدير الاستنشاقي(الفلوروتان، الأيزوفلوران، السيفوفلوران، وما إلى ذلك) يستخدم في الأطفال حديثي الولادة لفترة قصيرة (لا تزيد عن 20-25 دقيقة) والتدخلات الجراحية طفيفة التوغل (إصلاح الفتق الإربي، جراحة التواء الخصية، الختان القلفةوما إلى ذلك)، وكذلك أثناء التلاعب المؤلم.

إجراء التخدير عند الأطفال

كيف يتم التخدير عند الأطفال حديثي الولادة؟

الأخذ في الاعتبار احتمالية وجود محتويات راكدة في المعدة، خاصة عند الأطفال المصابين بأمراض الجهاز الهضميمما يزيد من خطر القلس والرشف أثناء تحريض التخديريجب أن تهدف تصرفات طبيب التخدير إلى منع هذه المضاعفات. ولهذا الغرض، يتم إجراء شفط محتويات المعدة باستخدام أنبوب أنفي معدي قبل بدء التخدير باستخدام قناع الأجهزة.

بالإضافة إلى ذلك، مرة أخرى قبل البدء في التخدير عند الأطفال، من الضروري ثقب أو قسطرة الوريد المحيطي، مما سيسمح بإجراء تخدير أكثر أمانًا.

في السنوات الأخيرة، لإنشاء تخدير موضعي في موقع ثقب الوريد المحيطي المقصود، أصبح استخدام خليط سهل الانصهار من المخدر الموضعي (EMLA) واسع الانتشار. متوفر في شكل كريم ورقعة، يحتوي EMLA على مزيج من القواعد تخدير موضعييدوكائين وبريلوكائين بنسبة 1: 1 (25 ملغ لكل منهما). إن تطبيق رقعة EMLA قبل 45 دقيقة من ثقب الوريد سيسمح بإجراء هذا الإجراء دون ألم تمامًا.

مميزات التخدير عند الأطفال

تبدأ صيانة التخدير من نهاية التخدير التعريفي وتنتهي بظهور علامات الصحوة. يجب أن يعتمد اختيار نوع التخدير للأطفال حديثي الولادة على تقييم الحالة الأولية للمريض، وطبيعة التدخل الجراحي ومدته وطبيعته المؤلمة، ومؤهلات طبيب التخدير.

معظم الباحثين و الممارسينإنهم يفضلون التخدير في هذه المجموعة من المرضى الذين يستخدمون التخدير الاستنشاقي، لأنه هذه الطريقة أكثر قابلية للإدارة وبالتالي أقل خطورة.

عند إجراء التدخلات الجراحية على أعضاء البطن والتجويف الصدري والفضاء خلف الصفاق لطفل حديث الولادة، خاصة عندما تتأثر المناطق الانعكاسية، من المستحيل تحقيق حماية مخدرة كافية للجسم باستخدام التخدير الاستنشاقي فقط، لأن هذا الأخير غير قادر على منع التدفق القوي للنبضات المسببة للألم. أثناء التدخلات الجراحية المؤلمة والطويلة الأمد، يتم تحقيق أفضل حماية ضد الألم إما عن طريق مزيج من التخدير الاستنشاقي مع المسكنات المخدرة، أو باستخدام طرق التخدير الموضعية - فوق الجافية أو العمود الفقري.

كيف يتم الحفاظ على تخدير حديثي الولادة؟

من بين المسكنات المخدرة، الأكثر استخدامًا في بلدنا لإدارة التخدير والحفاظ عليه عند الأطفال حديثي الولادة هي منبهات المستقبلات الأفيونية: محلول 1-2٪ من البروميدول ومحلول الفنتانيل 0.005٪. بناءً على أكثر من 20 عامًا من الخبرة في استخدام البروميدول في عيادة جراحة الأطفال في الدولة الروسية الجامعة الطبيةنوصي بجرعات مختلفة من هذا المسكن اعتمادًا على طبيعة الصدمة ومدة التدخل الجراحي.

لعمليات منخفضة الصدمة تستمر لمدة تصل إلى 30 دقيقة. (بضع البواب، خياطة القناة المحية، الفتق الجنيني، وما إلى ذلك) يمكن إجراؤها إما بشكل بحت التخدير عن طريق الاستنشاقالفلوروتان وتسجيل النيتروجين مع الأكسجين: الفلورتان - 1.0-1.5 حجم% وN20+02 (2:1)، أو الفلوروتان - 0.4-0.6 o6.%+N20+02 (2:1) + بروميدول - 0.3-0.5 مجم /كجم/ساعة.

أثناء العمليات المؤلمة بشكل معتدل (متلازمة ليد، الانفتال المعوي المعزول، فرض غير طبيعي فتحة الشرجأو فغر اللفائفي، فغر المعدة المزدوج، عمليات المسالك البولية البسيطة) لمدة تصل إلى ساعة واحدة، وبنفس نسب التخدير الاستنشاقي، تتراوح جرعة البروميدول من 0.5 إلى 1.0 ملغم / كغم.

أثناء العمليات المؤلمة (رتق المريء، انسداد الاثني عشر، و الصائم، مفاغرة معوية، التهاب الصفاق، انشقاق البطن الخلقي، فتق الحجاب الحاجز، وما إلى ذلك)، وتستمر أكثر من ساعة واحدة، ويتم زيادة جرعة بروميدول إلى 1.0-2.0 ملغم / كغم. إذا استمرت العملية أكثر من 1.5 ساعة، يجب إضافة 0.5 ملغم/كغم أخرى إلى الجرعة المعطاة في البداية من البروميدول. وبالنظر إلى أن مثل هذه الجرعات من بروميدول يمكن أن تؤدي إلى اكتئاب الجهاز التنفسي، فمن الضروري التخطيط مسبقا للتهوية الميكانيكية لفترات طويلة.

تجربتنا تبين أن استخدام البروميدول بجرعة أقل من 1.0 ملغم/كغم، كقاعدة عامة، لا يسبب اكتئاب الجهاز التنفسي، وفي الوقت نفسه يحقق نتائج حماية فعالةالجسم من الإجهاد التشغيلي.

في كثير من الأحيان، فإن الدواء المفضل أثناء العمليات على الأطفال حديثي الولادة هو ناهض آخر - المستقبلات الأفيونية - الفنتانيل. نشاطه المسكن أعلى 150 مرة من نشاط المورفين.

عند الأطفال حديثي الولادة وخاصة الأطفال المبتسرين، يتم تقليل عملية التمثيل الغذائي للفنتانيل بشكل ملحوظ. زيادة الضغط داخل البطن، نتيجة، على سبيل المثال، انسداد معوي، يؤدي إلى تباطؤ تدفق الدم الكبدي، مما يقلل من إزالة الفنتانيل. بجرعة 12-15 ميكروغرام/كغ، يمنع الفنتانيل بشكل فعال النبضات المسببة للألم لمدة 60-90 دقيقة، دون الحاجة إلى ذلك. إعادة تقديم. إذا تم التخطيط لنزع الأنبوب الرغامي مباشرة بعد انتهاء العملية، فعند إجراء التخدير المتوازن (N2O+O2+فلوروتان حتى 0.6 حجم%)، يجب أن تكون جرعة الفنتانيل 2-4 ميكروغرام/كغ/ساعة.

أثناء العمليات على الأعضاء تجويف البطنيُنصح بحقن 5.0-10.0 مل من محلول نوفوكائين 0.25٪ في الصفاق وجذر المساريق (وأثناء عمليات الرئة - في جذر الرئة). يقوم التخدير الموضعي بمنع النبضات من المناطق الانعكاسية بشكل جيد، مما يجعل من الممكن تقليل جرعة أدوية التخدير والمسكنات ومرخيات العضلات.

التخدير فوق الجافية عند الأطفال

في السنوات الأخيرة، وخاصة عند الأطفال حديثي الولادة مخاطرة عاليةأصبح التخدير العام، وهو مزيج من التخدير العام السطحي والتخدير فوق الجافية يتم إجراؤه على المستويين الذيلي والقطني، والتخدير الشوكي باستخدام التخدير الموضعي، مستخدمًا على نطاق واسع.

امتصاص وتوزيع والتخلص من التخدير الموضعي عند استخدامه تقنيات مختلفةالتخدير الناحي، تمت دراسته جيدًا عند الأطفال. يتم تحديد معدل امتصاص التخدير الموضعي في الدورة الدموية الجهازية من خلال كل من سرعة تدفق الدم الحجمي المحلي ومعامل نفاذية الدم / الأنسجة. وبالنظر إلى أن إعطاء التخدير الموضعي فوق الجافية يسبب توسع الأوعية في منطقة الكتلة الإقليمية، وبالتالي يزيد معدل الامتصاص، فإن إضافة الأدرينالين كمضيق للأوعية يمكن أن يبطئ هذه العملية بشكل كبير. يصل عمر النصف للبوبيفاكايين واليدوكائين إلى 4.5 و2 ساعة على التوالي. بعد إعطاء 1 مل/كجم من البوبيفاكايين 0.25% أو ليدوكائين 1% فوق الجافية الذيلي، تصل مستويات البلازما القصوى إلى 1.25 ميكروجرام/مل و2 ميكروجرام/مل على التوالي، وهي أقل بكثير من المستويات السامة المحددة لهذه التخدير الموضعي (4 مجم). /مل).مل و 10 ملغم/مل). ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه حتى جزء صغير من أدوية التخدير الموضعي المستخدمة في الحصار الذيلي فوق الجافية، إذا تم إعطاؤه عن طريق الخطأ داخل الأوعية، يمكن أن يسبب تفاعلات سامة جهازية.

في الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الأطفال المبتسرين، يكون مستوى إنزيم الكولينستراز الكاذب أقل بشكل ملحوظ، وتكون تصفية أدوية التخدير من نوع الأثير أقل بالمقابل، مما يحد بشكل حاد من استخدامها. من بين أدوية مجموعة الأميد، الأكثر استخدامًا هو محلول البوبيفاكايين 0.125-0.375% ومحلول الليدوكائين 1%. لا يستخدم البريلوكائين بسبب يمكن أن تؤدي تحولاته الأيضية إلى ميتهيموغلوبينية الدم عند الأطفال حديثي الولادة.

هناك العديد النماذج الرياضيةحساب الحجم الأمثل للتخدير الموضعي اللازم لحصار جزء واحد من العمود الفقري عند الأطفال. ومع ذلك، في التخدير العملي، عادة ما يتم استخدام مخطط أبسط: لحصار الأجزاء القطنية العجزية، يكون الحجم المطلوب من المخدر الموضعي 0.5 مل / كجم، للقطاعات القطنية الصدرية - 1 مل / كجم، للقطاعات الوسطى والصدرية. شرائح الصدر - 1.25 مل/كجم. الجرعات الموصى بها تنتج تركيزات البلازما من أدوية التخدير الموضعي أقل بكثير من الجرعة السامة المحتملة.

عندما يمتد مستوى التخدير إلى الجزء الصدري الثامن، لا توجد تغييرات ملحوظة في الدورة الدموية عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن 8 سنوات. يتم تفسير استقرار الدورة الدموية هذا من خلال عدم نضج الجهاز العصبي الودي ومن خلال الحجم الأصغر نسبيًا من الدم "المحتجز" في الأطراف السفلية مقارنة بالحجم الإجمالي للدم المنتشر.

عند الأطفال حديثي الولادة، يتم إجراء قسطرة الحيز فوق الجافية للتخدير فوق الجافية لفترة طويلة من خلال النهج الذيلي، لأنه الأكثر أمانًا. إذا لزم الأمر، يمكن ترقية القسطرة إلى مستوى Th6 دون مواجهة مقاومة، لأن تمتلئ المساحة فوق الجافية عند الأطفال حديثي الولادة بشكل رئيسي بالأنسجة الدهنية السائبة.

عند الولادة، ينتهي الحبل الشوكي عند المستوى L3، مما يضمن سلامة التخدير الشوكي عند الأطفال حديثي الولادة إذا تم إجراؤه على مستوى أقل من الخط بين الكريستالات. في هذه الحالة فمن غير المرجح الإصاباتالحبل الشوكي والشرايين، لأن فهي تقع فوق موقع البزل.

إذا لزم الأمر، خدر المنطقة المقدسة(منطقة الشرج، العجان) يتم إعطاء المريض التخدير الذيلي (العجزي). في بعض الأحيان يتم استخدام مصطلح آخر - . هذا هو واحد من الأنواع تخدير موضعيأثناء التدخلات الجراحية.

تحتوي المنطقة القطنية العجزية على العديد من النهايات العصبية، والتي قد يكون من الصعب الوصول إليها بالحقن التقليدي. ولذلك، غالباً ما يقرر طبيب التخدير تخدير المنطقة بأكملها من أجل تخدير المريض بشكل كامل والسماح للفريق الطبي بإجراء العملية بأمان.

مبدأ عمل التخدير الذيلي

موقع الحقن هو الفضاء فوق الجافية في العمود الفقري، حيث ينتهي الحبل الشوكي. باستخدام إبرة خاصة، يتم ربط قسطرة بالظهر، ويتم حقن الكمية المطلوبة من المسكن من خلالها. قد يكون هذا ليدوكائين أو مشتقاته. كتل مسكنة محلية نبضات عصبيةوالتي ترسل إشارات الألم إلى الدماغ، فيتوقف المريض عن الشعور بالألم مع بقائه واعياً.

تقنية الإجراء

لأن يتم إدخال الإبرة في منطقة الظهر، ويجب على المريض الاستلقاء على بطنه أو جانبه. يقوم طبيب التخدير بجس العصعص لتحديد موقع القناة العجزية. عندما يتم تحديد منطقة الحقن المستقبلية، يتم معالجتها بمطهر.

الحقنة الأولى هي لتخدير الجلد. يشعر المريض بمقدمته. يتم بعد ذلك إدخال إبرة Tuohy المجوفة التي تمر من خلالها القسطرة. بمجرد دخول الإبرة إلى الفضاء فوق الجافية (يشعر طبيب التخدير بمقاومة)، يمكن إدخال القسطرة وإزالة إبرة التوهي.

يتم توصيل مرشح خاص بالقسطرة ويتم إعطاء جرعة اختبار. اعتمادا على رد فعل الجسم، يحدد الطبيب ما إذا كان يمكن إعطاء المسكن بالكامل.

التخدير العجزي- إجراء مسؤول للغاية يجب أن يقوم به متخصص. خلال هذا الإجراء، تحتاج إلى مراقبة المريض، وإذا لزم الأمر، مراقبة ضغط الدم ووظيفة القلب.

يحدث تأثير التخدير الذيلي في حوالي 20 دقيقة. يمكن للمريض أن يشعر بالدفء اللطيف الذي ينتشر في جميع أنحاء المنطقة القطنية العجزية والساقين.

التخدير فوق الجافية في حالات التوليد

وقد وجد هذا النوع من التخدير الموضعي تطبيقًا في مختلف مجالات الطب. على وجه الخصوص، هذه مسألة أمراض النساء والتوليد. تعاني المرأة من نوعين من الألم أثناء المخاض والولادة.

• الأحشاء. هذا ألم مؤلم يرتبط بالضغط على المناطق القريبة من البطن. اعضاء داخلية. يمكن الشعور بالتشنجات في جميع أنحاء الجسم، لكنها محتملة تمامًا.
• جسدية. ألم أكثر شدة يرتبط بتمدد أو حتى تمزق أنسجة المهبل أو العجان. وهذا النوع من الألم هو الذي يمكن أن يمنع المرأة من الولادة بشكل طبيعي، لأنها تدرك أن ولادة الطفل هي التي تثير أحاسيس مؤلمة حادة.

إذا كانت امرأة حساسية عاليةللألم لا تستطيع التركيز على الولادة وتعذب الطفل. في هذه الحالة، تتطلب المرأة في المخاض تسكينًا موضعيًا، وغالبًا ما يكون هذا تخديرًا ذيليًا.

وهو مبرر بالتأكيد أثناء الولادة، لأنه يسمح للأم بالولادة بمفردها. من المهم أن يمنع المسكن جميع الأحاسيس المؤلمة باستثناء الانقباضات، حتى تفهم المرأة متى يجب أن تدفع وتكون على علم بكل ما يحدث.

حازم المؤشرات الطبيةلا يوجد تخدير ذيلي أثناء الولادة. المرأة في المخاض تتخذ قرارها بنفسها.

في أي مكان آخر يتم استخدام التخدير الذيلي؟

غالبًا ما يتم إجراء التسكين فوق الجافية أثناء الجراحة في المنطقة الواقعة أسفل السرة. يمكن أن تكون هذه العمليات على العجان (إزالة الخراجات والأورام الليفية) ومنطقة الشرج (إزالة بواسير). يستخدم التخدير الذيلي أيضًا في بعض الأحيان لتخفيف الألم بعد العملية الجراحية أو كطريقة لعلاج الظهر.

لا يتم التنفيذ في الحالات التالية:

• رفض غير مصرح به للمريض.
• العمليات الالتهابية في منطقة الحقن.
• تناول مضادات التخثر.
• كيس العصعص
• تشوهات العمود الفقري.
• انخفاض ضغط الدم (أقل من 100/60).

يعتقد بعض الناس أن التخدير الذيلي ضار بالصحة ويمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة. لكن رفض مثل هذا التخدير قد يكون أكثر خطورة، لأنه الألم الشديد هو الضغط على الجسم.

وإجراء الجراحة تحت الضغط محفوف بعواقب أكثر خطورة. لذلك، في بعض الأحيان يكون من المنطقي الاستماع إلى توصيات طبيب التخدير.

يحيط الفضاء فوق الجافية بالحبل الشوكي والسحايا من الثقبة العظمى إلى الفجوة العجزية. يحدها من الخارج الصفيحة الفقرية والرباط الأصفر (الرباط الأصفر)، وتتواصل بحرية تامة مع كل من المساحات المجاورة للفقرة وأغشية جذور العمود الفقري. في منطقة الأصفاد الجافية، بجانب العقد الشوكية، ترتبط ارتباطًا وثيقًا بمساحة تحت العنكبوتية، والتي يتم تسهيلها من خلال نتوءات التحبيبات العنكبوتية، التي من خلالها تخترق التخدير الموضعي بسهولة. يحتوي الفضاء فوق الجافية على الدم والأوعية الليمفاوية، وعند الرضع والأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6-8 سنوات، يكون مليئًا بالأنسجة الدهنية السائبة.

من المهم أن نأخذ في الاعتبار أنه قبل عام واحد من العمر، يتم ربط الخط الذي يربط الحواف العلوية للتلال العظام الحرقفية(خط Tufier)، عند التقاطع مع خط العمليات الشائكة، يتوافق مع المستوى L5-S1، وليس L4-L5، كما هو الحال في الأطفال الأكبر سنا والبالغين. بالإضافة إلى ذلك، عندما يتم ثني العمود الفقري (وهو أمر ضروري لإجراء عملية الإحصار فوق الجافية)، يعاني 58.3% من المرضى من تغير في مستوى تقاطع العمود الفقري مع خط توفيير. تحدث تغيرات كبيرة في الضغط نتيجة للحقن فوق الجافية. فاس وكول. لاحظت التغييرات التالية في 30 مولودًا جديدًا بعد تركيب قسطرة فوق الجافية 20 جرام:

التغير في الضغط استجابة لاختراق الفضاء فوق الجافية: 1 ± 10 مم زئبق. فن. (الخامس الحالات القصوى: من -17 إلى +16 ملم زئبق. فن.)

يتغير ضغط الذروة عند إعطاء المخدر الموضعي بمعدل 1 مل / دقيقة: 27.8 ± 18.6 ملم زئبق. فن. مع ضغط متبقي 12 ± 5.5 ملم زئبق. فن. خلال دقيقة واحدة بعد انتهاء الحقن؛

يتغير ضغط الذروة عند إعطاء المخدر الموضعي بمعدل 0.5 مل / دقيقة: 15.2 ± 9.5 ملم زئبق. فن. مع ضغط متبقي 14.8 ± 5.4 ملم زئبق. فن. لمدة دقيقة واحدة بعد انتهاء الحقن.

كما ذكرنا سابقًا، يتحمل الأطفال الصغار التخدير فوق الجافية جيدًا، دون أي تغيرات كبيرة في ضغط الدم أو بطء القلب.

مؤشرات وموانع

يوصى بالتخدير فوق الجافية لجميع التدخلات الجراحية الكبرى في تجويف البطن وخلف الصفاق والحوض والصدر، بما في ذلك عملية ناجحةفي تشوه القمعجراحة الصدر والجنف، ويفضل أن تتم بطريقة القسطرة الثنائية. في بعض المؤسسات، يتم استخدام هذه التقنية أثناء جراحة القلب، لكن هذا المؤشر مثير للجدل للغاية، ويعتبره معظم المؤلفين موانع بسبب العلاج المضاد للتخثر المصاحب لهذا التدخل الجراحي.

إن مستوى الاقتراب بين الفقرات في الفضاء فوق الجافية هو موضوع نقاش ويعتمد على عمر المريض وعلى خبرة طبيب التخدير. عند التخطيط لتقنية واحدة لإجراء عملية جراحية أسفل المنطقة السرية، يتم اختيار النهج الذيلي في أغلب الأحيان عند الرضع والأطفال الصغار، في حين يتم استخدام النهج القطني في المرضى الأكبر سناً. مراعاة إجراءات وضع القسطرة لجميع المرضى لتقليل خطر الإصابة بالتلوث البكتيري بسبب القرب فتحة الشرج، ويفضل اختيار الطريقة القطنية، على الرغم من أن هذا أمر نادر الحدوث.

لتوفير الحصار الحسي للجلدات الصدرية العليا، فإن النهج الأكثر موثوقية هو الحصار فوق الجافية الصدري، والذي يتطلب خبرة المشغل بسبب خطر إصابة الحبل الشوكي. إذا لم يستخدم طبيب التخدير الإحصار فوق الجافية الصدري عند الرضع، يوصي بعض المؤلفين باستخدام النهج الذيلي مع قسطرة طويلة المسافة يتم إدخالها في الجمجمة حتى يتم الوصول إلى المستويات الصدرية. ومع ذلك، تتطلب هذه الطريقة أيضًا مهارة؛ حتى عندما يتم إجراؤها بواسطة أخصائي ذي خبرة، يتم ملاحظة ذلك في حوالي 30٪ من الحالات موقف غير صحيحالقسطرة. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر حدوث مضاعفات خطيرة (بما في ذلك إصابة الحبل الشوكي/الأوعية الدموية أثناء إدخال الإبرة، والتلوث الجرثومي، وتلف أو ثني القسطرة حول جذر العصب أثناء محاولات الإزالة).

موانع محددة لإجراء التخدير فوق الجافية تشمل ما يلي:

التشوهات الشديدة في العمود الفقري والحبل الشوكي (باستثناء السنسنة المشقوقة دون السنسنة المشقوقة الخفية)؛

آفات أو أورام داخل النخاع.

في معظم الحالات، ينبغي تجنب التخدير فوق الجافية عند الأطفال الذين تم تشخيص إصابتهم باستسقاء الرأس الضغط داخل الجمجمةأو الصرع غير المستقر، ولكن هذه الاضطرابات ليست موانع مطلقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن جراحة العمود الفقري السابقة عادة ما تجعل التخدير فوق الجافية (والشوكي) صعبًا أو مستحيلًا من الناحية الفنية، على الرغم من عدم وجود آفات الحبل الشوكي الكامنة، فإن هذا لا يعد موانعًا.

عادة ما يتم إجراء ثقب في الحيز فوق الجافية القطني عند المرضى الخاضعين للتخدير في خط الوسط تحت مستوى الحيز L2-L3، في الإسقاط الحد الأدنىالمخروط النخاعي في الحبل الشوكي (المخروط النخاعي). إذا كان هناك شذوذ في العمليات الشوكية أو تشوه في العمود الفقري، فيمكن استخدام النهج المسعف (الجانبي). يتم وضع الطفل في وضعية وسطية بين وضعية الانبطاح والوضعية الجانبية، بحيث يكون الجانب الذي يتم تشغيله في الأسفل، ثم يتم ثني العمود الفقري لزيادة المساحات البينية. في حالة المرضى الواعيين، يمكن تنفيذ الإجراء في وضعية الجلوس.

لقد كان اختيار طريقة تحديد فقدان المقاومة (LOR) موضوعًا لنقاش كبير. عند الرضع، الأكثر موثوقية هو استخدام الغاز (الهواء، أو يفضل، ثاني أكسيد الكربون)، بينما في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 8-10 سنوات، كما هو الحال في البالغين، من الممكن استخدام المياه المالحة.

ترتبط المسافة من سطح الجلد إلى منطقة فوق الجافية بالعمر والحجم، ولكن بين 6 أشهر و10 سنوات من العمر، يكون التقدير التقريبي 1 مم/كجم. يتيح لك استخدام الموجات فوق الصوتية قياس المسافة من سطح الجلد إلى الرباط الأصفر (الرباط فلافا) بدقة.

بمجرد اختراق طرف الإبرة لمساحة فوق الجافية، يتم فصل محقنة "فقد المقاومة" (LOR): لا ينبغي ملاحظة أي ارتجاع في وسط جناح الإبرة السائل البيولوجي(الدم أو السائل الدماغي الشوكي). الخطوة التالية من الإجراء هي حقن مخدر موضعي ببطء إما من خلال إبرة فوق الجافية أو قسطرة. عند الرضع الذين تقل أعمارهم عن سنتين، يمكن رؤية الإزاحة التدريجية للجافية أثناء تناول الدواء على صورة الموجات فوق الصوتية إذا تم وضع مسبار الموجات فوق الصوتية بالقرب من خط المعالجة الشائك. عند إدخال القسطرة لمنع الالتواء والعقد والتحول الجانبي للانسداد أو الهجرة غير المنتظمة، لا يوصى بتقدمها أكثر من 3 سم، كما أن حفر القسطرة في نفق يقلل من عدد الحوادث المرتبطة بالإزالة غير المقصودة أو التلوث الجرثومي. يجب مراقبة القسطرة التي يتم إدخالها على طول أطول بكثير بنفس طريقة القسطرة الذيلية.

يعتمد حجم المحلول المخدر الذي يتم إعطاؤه على توفير الحد الأقصى لمستوى التسكين المطلوب حتى نهاية الجراحة؛ حوالي 0.1 مل في السنة من الحياة، إذا لزم الأمر، حصار 1 نيورومر. عادة، تتراوح الأحجام المحقونة من 0.5 إلى 1 مل/كجم (ما يصل إلى 20 مل كحد أقصى)، مما يوفر الحد الأعلى للحصار الحسي بين Th9 وTh6 في أكثر من 80٪ من المرضى.

بالنسبة لمعظم جراحات الأطفال، من الممكن إجراء إحصار فوق الجافية مرة واحدة، خاصة عند دمجه مع مواد مساعدة مثل الكلونيدين (1-2 ميكروجرام/كجم)، والكيتامين الخالي من المواد الحافظة (0.25-0.5 مجم/كجم)، وإذا كان ذلك مناسبًا، الاستطبابات، المورفين. (30 ميكروجرام/كجم). من أجل تخفيف آلام ما بعد الجراحة لفترة طويلة بعد الجراحة الكبرى، هناك حاجة إلى قسطرة فوق الجافية وتسريب مخدر موضعي بعد العملية الجراحية.

في الأطفال الأكبر سنًا، إذا كان التسكين الذي يتحكم فيه المريض متاحًا وراغبًا في استخدامه، فقد يكون التخدير فوق الجافية الذي يتحكم فيه المريض (PCEA) خيارًا مثيرًا للاهتمام. أظهرت نتائج دراسة استطلاعية شملت 128 طفلاً فوق سن 5 سنوات نتيجة ناجحة في 90.1% من الحالات. بسبب تطور الآثار الجانبية، تم إيقاف PCEA في 6.1% من الأطفال، ولوحظ عدم كفاية التسكين في 3.8% فقط من المرضى. يعمل البوبيفاكايين (0.0625% أو 0.125%) مع الفنتانيل (من 2 إلى 10 ميكروغرام/مل) كمخدر موضعي؛ تم إعطاء التسريب في الخلفية بمعدل 0.2 مل / كجم / ساعة أو أقل، مع السماح بجرعات بلعة من 1 إلى 3 مل كل 15 إلى 30 دقيقة بحد أقصى 0.4 ملجم / كجم / ساعة من بوبيفاكايين.

قارنت دراسة مستقبلية أخرى أجريت على 58 طفلاً (تتراوح أعمارهم بين 7 إلى 12 عامًا) يخضعون لجراحة العظام في الأطراف السفلية، التسريب المستمر فوق الجافية بنسبة 0.2% من الروبيفاكايين (0.2 مل/كجم/ساعة) وPCEA مع تسريب خلفي 1.6 مل/ساعة و 2 مل جرعات بلعة (فاصل الإغلاق: 10 دقائق) من محلول مماثل. تم استخدام مقاييس الألم متطابقة في كلا المجموعتين، والتي حددت أن الأطفال في مجموعة PCEA يحتاجون إلى نصف جرعة الساعة من روبيفاكايين مقارنة مع مجموعة التسريب الموسعة.

التخدير فوق الجافية العجزي

نظرًا لحقيقة أن الفراغات العجزية لا تلتحم حتى سن المراهقة، يمكن إجراء التخدير فوق الجافية العجزي عند الأطفال عن طريق الوصول للخلف من الحيز S2-S3، والذي يتم تحديده عن طريق ملامسة مستوى من 0.5 إلى 1 سم تحت الخط الذي يربط بين الفراغات العجزية. اثنين من العرف الحرقفي العلوي الخلفي، ولكن يمكن اختيار أي مساحة عجزية أخرى. يتم تنفيذ الإجراء بنفس الطريقة كما هو الحال مع النهج القطني. بسبب ضمور النواتئ الشائكة العجزية، قد يتم توجيه إبرة Tuohy نحو الجمجمة، أو يفضل أن تكون ذيلية لتلامس الجافية مع المنحنى الخارجي لرأس الإبرة، مما يقلل من خطر الاختراق العرضي. ينبغي أيضًا مراعاة القرب الأكبر من سطح الجلد إلى الفضاء فوق الجافية مقارنة بالنهج القطني. إذا لزم الأمر، يمكن إدخال قسطرة فوق الجافية لتوفير تخفيف الألم على المدى الطويل بعد العملية الجراحية (باستخدام نفس التقنية المستخدمة في وضع قسطرة فوق الجافية القطنية).

يعمل التخدير فوق الجافية العجزي تقنية بديلةإما عند الرضع الذين لديهم موانع للتخدير الذيلي بسبب آفات جلدية، أو عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6-7 سنوات حيث يصبح التخدير الذيلي أكثر صعوبة وأقل موثوقية. في هذه الحالة، يتم وصف نفس الكميات والجرعات من التخدير الموضعي كما هو الحال في التخدير الذيلي. يمكن استخدام تقنيات التصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم المسافة من الجلد إلى الحيز فوق الجافية بدقة، وخاصة عند الرضع، لمراقبة تقدم الإبرة أو القسطرة وانتشار المخدر الموضعي.

التخدير فوق الجافية الصدري

يشار إلى أن الحاصرات فوق الجافية الصدرية توفر تخفيفًا طويلًا للألم أثناء العمليات الجراحية الكبرى، مما يتطلب وضع قسطرة فوق الجافية للحقن المتكرر أو التسريب المخدر الموضعي لفترة طويلة. عند الأطفال، لا يتم استخدام هذه التقنية على نطاق واسع نظرًا لأن مؤشرات استخدامها تقتصر على جراحة الصدر والتدخلات في الجزء العلوي من البطن، وأيضًا بسبب خطر تلف الحبل الشوكي. الإجراء بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة هو نفس الإجراء الخاص بالمقاربة القطنية، حيث يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على خط النتوءات الشوكية بسبب وجود انحناء واحد في العمود الفقري، والذي يظهر بشكل خاص أثناء الثني. مع التقدم في السن، يزداد هذا الانحناء وتصبح التقنية تدريجيًا هي نفسها المتبعة في المقاربة الصدرية لدى البالغين، حيث يتم توجيه إبرة Tuohy إلى الجمجمة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد. يمكن إجراء نهج المسعف بدلا من ذلك، ولكن نادرا ما يستخدم في ممارسة طب الأطفال.

عند الرضع، تسمح الموجات فوق الصوتية برؤية الأشياء الصلبة سحايا المخ، إدخال إبرة Tuohy، وفي العديد من الحالات، تقديم رأس القسطرة فوق الجافية ووضعها النهائي.

التخدير فوق الجافية العنقي

في الأطفال، المؤشرات الجراحية لأداء الحصار فوق الجافية الفقرات العنقيةغير موجود. في حالات نادرة يمكن تطبيق هذه التقنية على المرضى الذين يعانون من ألم مزمنأو قبل الجراحة لبتر الكتف على مستوى لوح الكتف (للساركوما العظمية عظم العضد)، والذي يتم تنفيذه حصريًا في مرحلة المراهقة. إجراء الحصار هو نفسه بالنسبة للبالغين.

محدد آثار جانبيةوالمضاعفات

المضاعفات المحددة هي نفسها التي تحدث في المرضى البالغين، ولكنها تحدث بشكل أقل تكرارًا وأقل خطورة.

التخدير الشوكي

علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء

ينتهي الحبل الشوكي والكيس الجافوي عند الرضع الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة عند مستوى أقل منه عند المرضى الأكبر سنًا. بالإضافة إلى ذلك، اعتمادا على العمر، الحجم السائل النخاعييختلف (CSF) بشكل كبير - أكثر من 10 مل/كجم عند الأطفال حديثي الولادة، وتصل إلى 4 مل/كجم عند الرضع الذين يقل وزنهم عن 15 كجم، وتصل إلى 3 مل/كجم في مرحلة الطفولة، ومن 1.5 إلى 2.0 مل/كجم عند المراهقين والمرضى البالغين. . يتغير أيضًا التوزيع الشوكي/الدماغي للسائل الدماغي الشوكي مع تقدم العمر: نصف حجم السائل الدماغي الشوكي يقع في الحيز تحت العنكبوتية في العمود الفقري، وفي البالغين 25٪ فقط. وهذا له عواقب هامة على الحرائك الدوائية ويفسر سبب الحاجة إلى جرعات كبيرة من التخدير الموضعي للتخدير الشوكي عند الرضع والطفولة المبكرة.

عند الرضع في وضع الاستلقاء، يكون الضغط الهيدروستاتيكي للسائل الدماغي الشوكي أقل ويميل إلى الانخفاض أثناء التخدير العام. عند إجراء إحصار العمود الفقري، من الضروري دفع الإبرة ببطء لاكتشاف ارتجاع السائل الدماغي الشوكي قبل مرور الإبرة أكثر.

يتصرف الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات بشكل مشابه للبالغين بعد التخدير النخاعي، بينما يظل المرضى الأصغر سنًا مستقرين من الناحية الديناميكية الدموية، دون علامات ملحوظة لانخفاض ضغط الدم أو بطء القلب، حتى في وجود تشوهات قلبية. ومع ذلك، هناك تقارير عن انخفاض في متوسط ​​الضغط الشرياني خلال الدقائق العشر الأولى بعد تناول محلول بوبيفاكايين 0.8 ملغم/كغم 0.5% عند الرضع الذين تتراوح أعمارهم بين 1.5 إلى 5 أشهر. وكان هذا الانخفاض قصير الأجل، وجيد التحمل، وتم تصحيحه بسرعة عن طريق الحقن في الوريد للمحاليل. تم الحصول على نتائج مماثلة مع انخفاضات مصاحبة في تدفق الدم الدماغي عند الخدج عند 41 أسبوعًا من عمر ما بعد الحمل.

مؤشرات وموانع

في ممارسة طب الأطفال، التخدير الشوكي له مؤشرات محدودة. أحدها هو إصلاح الفتق الإربي عند الأطفال المبتسرين حتى سن 60 أسبوعًا من عمر ما بعد الحمل، والذين يكونون عرضة للإصابة بانقطاع التنفس بعد العملية الجراحية بعد التخدير العام أو حتى التخدير الخفيف. ومع ذلك، مع التخدير النخاعي في فترة ما بعد الجراحة (كما قبل الجراحة)، من الممكن تطور انقطاع التنفس، مما يجعل من الضروري مراقبة الرضع من هذه المجموعة المعرضة للخطر في المستشفى. مؤشرات أخرى نادرة، وخاصة بالنسبة لعملية جراحية اختيارية في أسفل البطن، والعمليات الجراحية الطرف السفليوأحيانا متى التدخلات الجراحيةعلى القلب أو قسطرة القلب، لكن هذه المؤشرات مثيرة للجدل.

المنهجية

تقنية التخدير الشوكي هي نفسها المستخدمة في البزل القطني. يمكن إجراؤها مع المريض في الوضع الجانبي أو الجلوس.

حاليًا، يعد تتراكائين الضغط العالي وبوبيفاكايين من أكثر أدوية التخدير الموضعي استخدامًا. يمكن استخدام بوبيفاكايين إيزوباريك كبديل. ربما في المستقبل، يمكن أن يصبح روبيفاكايين وليفوبوبيفاكايين الأدوية المفضلة، ولكن هذه اللحظةفي مرضى الأطفال لم تتم الموافقة على تناولهم داخل القراب.

الآثار الجانبية والمضاعفات

في الأطفال حديثي الولادة والرضع، يكون التخدير الشوكي أكثر صعوبة من الناحية الفنية. يتراوح معدل الفشل الإجمالي للإجراء من 10٪ إلى 25٪. أهم العوامل التي تحد من استخدامه هي قصر مدة الحاصرات وعدم وجود تسكين متبقي: غالبًا ما يتم النظر في طرق بديلة (التخدير الذيلي الذي يُعطى لطفل مستيقظ) أو تقنيات إضافية (الإحصار الحرقفي الأربي/الحرقفي اللفائفي). في الأطفال دون سن 8 سنوات، يكون صداع ما بعد الوخز نادرًا جدًا، على الرغم من أنه ليس استثناءً، ويمكن تقليل حدوثه عن طريق استخدام إبر العمود الفقري المشحذة بالقلم الرصاص. جميع المضاعفات التي تم الإبلاغ عنها بعد إحصار فوق الجافية القطني قد تكون موجودة أيضًا بعد التخدير الشوكي.