مؤشرات وموانع لعملية جراحية. مراحل ومهام التحضير قبل الجراحة ومؤشرات وموانع الجراحة ما هي الأمراض التي لا يمكن إجراء الجراحة عليها

في كل حالة محددة، يجب على الجراح تقييم الخطر المحتمل لتطور نتيجة غير مواتية للتدخل الجراحي المقترح، والأخذ في الاعتبار إمكانية إطالة عمر المريض أو علاجه. إن الحماس المفرط للتطرف الجراحي دون مراعاة الأمراض المصاحبة للمريض وخطر النتيجة غير المواتية للعملية يمكن أن يؤدي إلى زيادة كبيرة في معدل الوفيات بعد العملية الجراحية مباشرة وخيبة الأمل في جدوى وآفاق العلاج الجراحي لسرطان المريء.

يتم إعطاء دور مهم جدًا في علاج مرضى سرطان المريء للتحضير قبل الجراحة الذي يهدف إلى تصحيح اضطرابات التوازن المختلفة. النتائج الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من سرطان المريء هي نقص حجم الدم، وفقر الدم، ونقص بروتينات الدم؛ نقص بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم أقل شيوعا. تعتبر التغذية الوريدية وتصحيح الاضطرابات الحجمية والكهارل ذات أهمية رائدة في تصحيح هذا النوع من الاضطرابات.

المهمة الثانية التي لا تقل أهمية عن التحضير قبل الجراحة هي تحديد وعلاج الأمراض المصاحبة. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لأنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والإخراج.

عادة لا تتجاوز قابلية الجراحة لسرطان المريء 50٪، وقابلية الاستئصال (إمكانية إجراء تدخل جذري لدى الأشخاص الذين يتم أخذهم لإجراء عملية جراحية) هي 50-70٪.

ومع ذلك، خلال فترة الفحص، يجب على الطبيب أولا تحديد قابلية التشغيل الأورام والوظيفية للمريض. لسوء الحظ، يطلب حوالي نصف المرضى المساعدة الطبية مع ظهور علامات واضحة على عدم القدرة على العمل، عندما يكون التدخل الجراحي الجذري غير ممكن. مجموعة أخرى كاملة من المرضى، وفقًا لبيانات الفحص في المستشفى، يجب حرمانهم من الجراحة بسبب انتشار عملية الورم أو الأمراض الشديدة غير القابلة للتعويض للأعضاء الحيوية.

موانع مطلقةلإجراء التدخل الجراحي الجذري هي:

1) نمو الورم إلى أعضاء المنصف (القصبة الهوائية، القصبات الهوائية، الشريان الأورطي)؛

2) الانبثاث إلى الغدد الليمفاوية البعيدة التي لا يمكن إزالتها جراحيا.

3) الانبثاث إلى الأعضاء البعيدة (الكبد والرئتين).

علاوة على ذلك، فإن كل هذه الأسباب لا تشكل موانع لاستخدام الإجراءات الملطفة التي يتم إجراؤها لأسباب صحية لمضاعفات المرض الأساسي (في أغلب الأحيان مع انسداد الورم في المريء).

موانع النسبيةلإجراء جراحة جذرية هي:

1) الأمراض المصاحبة الشديدة للأعضاء الداخلية الحيوية (القلب والرئتين والكبد والكلى)، وخاصة مع عدم تعويض حالتها الوظيفية؛

2) العمر المتقدم للمرضى (أكثر من 65-70 سنة) في حد ذاته ليس موانع للجراحة في حالة عدم وجود تغييرات واضحة في وظيفة الأعضاء الداخلية؛

3) استحالة التصحيح النوعي للاضطرابات الأيضية التي تشكل خطورة عالية للتخدير تتجاوز خطورة العملية.

- موانع للعلاج الجراحي

يعتبر التشخيص - تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني - مؤشرا لعملية جراحية، والتي لا تعتمد على العمر، ولكن على موانع الاستعمال: اضطرابات الدورة الدموية التاجية الحادة، وفشل الدورة الدموية من الدرجة الثانية إلى الثالثة، واضطرابات الدورة الدموية الدماغية الحادة مع...

- موانع للعلاج الجراحي

قد يكون موانع العلاج الجراحي لتقلص Duchoitrea هو الحالة العامة لجسم المريض بسبب الشيخوخة أو الأمراض المصاحبة، والتي لا تسمح بتخفيف الألم بشكل كافٍ أثناء العملية أو التهديد...

إذا كان التخدير العام ضروريا، فيجب أن تؤخذ موانع التخدير بعين الاعتبار أولا. يجب أن يعرف هذا كل شخص على وشك الخضوع لعملية جراحية. يسمح التخدير للجراحين بإجراء تدخلات طويلة الأمد بأي تعقيد دون التسبب في معاناة جسدية للمريض.

إلا أن وجود أي أمراض لدى الشخص يمنع استخدام التخدير يجعل استخدامه، وبالتالي التدخل الجراحي، مشكلة. في مثل هذه الحالات، يقوم الأخصائيون في كثير من الأحيان بتأجيل العملية المخطط لها إلى فترة لاحقة ويصفون للمريض العلاج لتحقيق الاستقرار في حالته.

في الممارسة الطبية الحديثة، يتم استخدام عدة أنواع من التخدير: العام، فوق الجافية، الشوكي والمحلي. كل واحد منهم لديه مؤشرات وموانع خاصة به للاستخدام، والتي يأخذها أطباء التخدير دائما في الاعتبار قبل اختيار التخدير للمريض.

التخدير العام وموانع استخدامه

إن استخدام التخدير العام يسمح للمريض بالانغماس في حالة عميقة، لن يشعر خلالها بالألم الناتج عن العمليات الجراحية التي يقوم بها أخصائي. يستخدم هذا النوع من التخدير أثناء العمليات بأي تعقيد على أعضاء البطن والقلب والدماغ والحبل الشوكي والأوعية الدموية الكبيرة، وعند إزالة الأورام الخبيثة، وبتر الأطراف، وما إلى ذلك. وعلى الرغم من النطاق الواسع للتطبيقات، فإن هذا التخدير له الكثير من موانع.

بالنسبة للبالغين، يُحظر استخدام التخدير العام أثناء العمليات الجراحية إذا كان لديهم:

في ممارسة طب الأطفال، أثناء العلاج الجراحي للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، هناك موانع للتخدير العام. بالنسبة للمرضى الصغار، يُحظر استخدام هذا النوع من التخدير إذا:

• ارتفاع الحرارة من أصل غير معروف.
• الأمراض الفيروسية (الحصبة الألمانية، جدري الماء، النكاف، الحصبة)؛
• الكساح.
• أهبة تشنجية.
• آفات قيحية على سطح الجلد.
• التطعيم الأخير.

استخدام التخدير العام إذا كانت هناك موانع

لا يمكن وصف التخدير العام بأنه غير ضار، لأنه له تأثير نظامي على الجسم ويمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة في عمل الجهاز القلبي الوعائي لدى الشخص، مما يسبب الغثيان والصداع وأعراض أخرى غير سارة. لكن لا داعي للخوف إذا سمح طبيب التخدير للمريض، رغم وجود موانع، بإجراء عملية جراحية.

يمكن للطبيب ذو الخبرة أن يقلل من ضرر آثار التخدير العام على الجسم، لذلك يمكن للمريض ويجب عليه أن يثق به ولا يقلق بشأن أي شيء. يمكن أن يؤدي رفض الخضوع لعملية جراحية إلى عواقب وخيمة أكثر من آثار التخدير.

لا تنطبق القيود المذكورة أعلاه على استخدام التخدير العام على حالات الطوارئ عندما تعتمد حياة الشخص على إجراء عملية جراحية في الوقت المناسب. في مثل هذه الحالة، يتم إجراء الجراحة باستخدام التخدير العام بغض النظر عما إذا كان لدى المريض موانع لها أم لا.

أنواع التخدير الإقليمية

بالإضافة إلى التخدير العام، يتم إجراء العلاج الجراحي اليوم باستخدام التخدير النخاعي والتخدير فوق الجافية. يشير كلا النوعين الأول والثاني من مسكنات الألم إلى.

أثناء التخدير النخاعي، يستخدم الأخصائي إبرة طويلة لحقن المريض بمادة مخدرة في التجويف الشوكي المملوء بالسائل النخاعي، الموجود بين الأغشية الناعمة والعنكبوتية للدماغ والحبل الشوكي.

مع التخدير فوق الجافية، يتم حقن المخدر من خلال قسطرة في الفضاء فوق الجافية في العمود الفقري. يوفر الاسترخاء التام لعضلات المريض، وفقدان حساسية الألم ويجعل التدخل الجراحي ممكنًا.

يمكن استخدام التخدير فوق الجافية أو التخدير الشوكي كوسيلة مستقلة لتخفيف الألم (على سبيل المثال، أثناء الولادة القيصرية أو الولادة)، وبالاشتراك مع التخدير العام (لفتح البطن واستئصال الرحم). الميزة الرئيسية لطرق تخفيف الآلام هي أن المضاعفات الشديدة بعدها تحدث بشكل أقل تكرارًا مقارنة بالتخدير العام. على الرغم من هذا، لديهم العديد من المحظورات على استخدامها.

موانع الاستعمال المطلقة تشمل:

• أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة (كتلة الأذينية البطينية الكاملة، تضيق الأبهر، الرجفان الأذيني)؛
• الأمراض المصحوبة باضطرابات تخثر الدم.
• العلاج المضاد للتخثر خلال الـ 12 ساعة الماضية.
• انخفاض ضغط الدم الشرياني.
• تاريخ الحساسية الشديدة.
• عملية معدية في منطقة حقن المخدر.

بالإضافة إلى الحظر المطلق لاستخدام التخدير فوق الجافية والتخدير الشوكي، هناك موانع نسبية، حيث لا يُسمح باستخدام هذه الأنواع من التخدير إلا في الحالات القصوى، عندما تكون حياة المريض على المحك.

أثناء الجراحة باستخدام التخدير النخاعي أو فوق الجافية، يكون المريض واعيًا ومدركًا لما يحدث له. وإذا كان يخشى مثل هذا التدخل الجراحي، فله الحق في الرفض. في هذه الحالة سيتم إجراء العملية تحت التخدير العام.

عند وصف المريض، يجب على طبيب التخدير تحذيره من العواقب المحتملة لمثل هذه العملية. المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد استخدام هذا الإجراء هي الصداع وتكوين أورام دموية في موقع حقن المخدر. في بعض الأحيان لا توفر مسكنات الألم للمريض كتلة عصبية كاملة. وهذا يؤدي إلى حقيقة أنه أثناء العملية سيشعر الشخص بالألم الناتج عن التلاعب الجراحي.

ما هي الحالات التي يمنع فيها التخدير الموضعي؟

التخدير الموضعي هو نوع آخر من مسكنات الألم المستخدمة أثناء الجراحة. يتكون من حقن موضعي لدواء مخدر في منطقة التدخل الجراحي المقصود لتقليل حساسيتها. يظل المريض واعيًا تمامًا بعد تناول الدواء المخدر.

نادراً ما يسبب التخدير الموضعي مضاعفات، لذلك يعتبر الأقل خطورة بين جميع أنواع مسكنات الألم الموجودة اليوم. يتم استخدامه على نطاق واسع للعمليات قصيرة المدى وصغيرة الحجم. يستخدم التخدير الموضعي أيضًا في الأشخاص الذين يُمنع عليهم تمامًا استخدام أي طرق أخرى لتخفيف الألم.

يحظر استخدام التخدير الموضعي أثناء التدخلات الجراحية إذا كان المريض يعاني من:

• فرط الحساسية للمخدرات الموضعية (يدوكائين، بوبيفاكايين، بنزوكائين، التراكايين، الخ)؛
• أمراض عقلية؛
• حالة القدرة العاطفية
• خلل في الجهاز التنفسي.

في مرحلة الطفولة المبكرة، يكون استخدام التخدير الموضعي مستحيلاً بسبب حقيقة أن الطفل الصغير لا يعرف كيف يبقى بلا حراك لفترة طويلة. بعد استخدام التخدير الموضعي، قد يعاني الشخص من مضاعفات في شكل تفاعلات حساسية (الشرى، الحكة، وذمة كوينك)، وفقدان الوعي، وحدوث عملية التهابية في موقع حقن الدواء تحت الجلد.

قبل أي تدخل جراحي، يقوم المتخصصون بإجراء فحص شامل للشخص المريض، بناءً على نتائجه يقررون إمكانية استخدام نوع أو آخر من التخدير. يتيح لهم هذا النهج إجراء عمليات جراحية ناجحة بأقل قدر من المخاطر على صحة المريض.

يعد التشخيص الثابت لسرطان المريء مؤشرًا مطلقًا لإجراء عملية جراحية - وهذا ما يدركه الجميع.

تظهر دراسة الأدبيات أن قابلية إجراء العمليات لدى المرضى الذين يعانون من سرطان المريء منخفضة جدًا، ووفقًا لمختلف الجراحين، تتفاوت بشكل كبير - من 19.5% (B.V. Petrovsky) إلى 84.4% (Adatz et al.). يبلغ متوسط ​​أرقام قابلية التشغيل وفقًا للأدبيات المحلية 47.3%. وبالتالي، يتم جدولة ما يقرب من نصف المرضى لإجراء عملية جراحية، والثانية لا تخضع للعلاج الجراحي. ما أسباب رفض هذا العدد الكبير من مرضى سرطان المريء إجراء الجراحة؟

بادئ ذي بدء، هذا هو رفض المرضى أنفسهم من العلاج الجراحي المقترح. وقد ورد أعلاه أن نسبة المرضى الذين رفضوا إجراء العمليات الجراحية لمختلف الجراحين تصل إلى 30 أو أكثر.

السبب الثاني هو وجود موانع للتدخل الجراحي، اعتمادا على حالة الكائن في منتصف العمر بالفعل. يُمنع إجراء جراحة استئصال المريء لعلاج السرطان في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية والوظيفية المعقدة بسبب اضطرابات الدورة الدموية (ضمور عضلة القلب الشديد وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين) وأمراض الرئة (انتفاخ الرئة الحاد والسل الثنائي)، والسل الرئوي الأحادي ليس موانع، وكما وكذلك الالتصاقات الجنبية (A. A. Polyantsev، Yu. E. Berezov)، على الرغم من أنها بلا شك تؤدي إلى تفاقم العملية وتعقيدها. أمراض الكلى والكبد - التهاب الكلية الكلوي مع بيلة دموية مستمرة، بيلة الزلال أو قلة البول، مرض بوتكين، تليف الكبد - تعتبر أيضا موانع للعلاج الجراحي لسرطان المريء.

يمنع أيضًا إجراء عملية استئصال المريء للمرضى الضعفاء الذين يجدون صعوبة في المشي ويشعرون بالإرهاق الشديد حتى يتم إخراجهم من هذه الحالة.

إن وجود واحد على الأقل من الأمراض أو الحالات المذكورة لدى مريض سرطان المريء سيؤدي حتمًا إلى وفاته سواء أثناء عملية استئصال المريء أو في فترة ما بعد الجراحة. لذلك، يتم بطلان العمليات الجذرية لهم.

هناك آراء مختلفة فيما يتعلق بعمر المرضى المقرر إجراء الجراحة لهم. أظهر G. A. Gomzyakov مريضًا يبلغ من العمر 68 عامًا خضع لعملية جراحية لعلاج سرطان المريء الصدري السفلي. خضعت لاستئصال المريء عبر الجنبة مع مفاغرة متزامنة في تجويف الصدر. بعد العرض الذي قدمه F. G. Uglov، S. V. Geynats، V. N. Sheinis و I. M. Talman، تم التعبير عن الرأي القائل بأن التقدم في السن في حد ذاته ليس موانع للجراحة. يتم مشاركة نفس الرأي من قبل S. Grigoriev، B. N. Aksenov، A. B. Rise وآخرون.

يعتقد عدد من المؤلفين (N.M. Amosov، V.I. Kazansky، إلخ) أن العمر الذي يزيد عن 65-70 عامًا هو موانع لاستئصال المريء، خاصة من خلال الطريق الجنبي. نعتقد أنه يجب تحديد موعد إجراء الجراحة للمرضى المسنين المصابين بسرطان المريء بحذر. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار جميع التغيرات المرتبطة بالعمر والحالة العامة للمريض، مع الأخذ في الاعتبار حجم العملية المقترحة اعتمادًا على موقع الورم وانتشاره وطريقة العلاج الجراحي. مما لا شك فيه، يمكن إجراء استئصال المريء بنجاح بسبب سرطان صغير في الجزء السفلي من المريء باستخدام طريقة سافينسكي لمريض يبلغ من العمر 65 عامًا مصابًا بتصلب القلب الحاد المعتدل وانتفاخ الرئة، في حين أن استئصال المريء باستخدام نهج عبر الجنبة في نفس المريض قد تنتهي بشكل غير موات.

المجموعة الثالثة من موانع الاستعمال ناجمة عن ورم المريء نفسه. يدرك جميع الجراحين أن النقائل البعيدة إلى الدماغ والرئتين والكبد والعمود الفقري وما إلى ذلك هي بمثابة موانع مطلقة للاستئصال الجذري للمريء. يمكن للمرضى الذين يعانون من سرطان المريء مع النقائل البعيدة أن يخضعوا فقط لعملية جراحية ملطفة. وفقًا لـ Yu.E. Berezov، لا يمكن أن يكون ورم خبيث فيرشو بمثابة موانع للجراحة. نحن نتفق على أنه في هذه الحالة من الممكن إجراء جراحة ملطفة، ولكن ليست جذرية.

إن وجود ناسور المريء والقصبة الهوائية والمريء والشعب الهوائية وثقب ورم المريء في المنصف والرئة هو موانع لاستئصال المريء وكذلك تغير في الصوت (فقدان الصوت) مما يدل على انتشار الورم خارج جدار المريء عندما يكون موضعيًا في الجزء العلوي من الصدر، أو في حالات أقل في منطقة منتصف الصدر. يتم بطلان العملية، وفقا لبعض الجراحين (Yu. E. Berezov، V. S. Rogacheva)، في المرضى الذين يعانون من تسلل كبير للمنصف عن طريق الورم، والذي يحدده فحص الأشعة السينية.

يتم تحديد هذه المجموعة من موانع الاستعمال، اعتمادًا على مدى ورم المريء، من خلال الاستحالة الفنية لإجراء استئصال المريء بسبب نمو السرطان في الأعضاء المجاورة غير القابلة للاستئصال أو عدم جدوى العملية بسبب ورم خبيث واسع النطاق.

جميع المرضى الآخرين الذين ليس لديهم موانع يخضعون لعملية جراحية على أمل استئصال المريء. ومع ذلك، كما يتبين من الجدول. 7 (انظر العمود الأخير)، استئصال المريء غير ممكن لجميع المرضى الذين خضعوا للجراحة، ولكن بنسبة 30-76.6٪، وفقًا لمؤلفين مختلفين. مثل هذا الاختلاف الكبير في الأرقام المحددة لا يعتمد، في رأينا، على نشاط الجراح ومواقفه الشخصية، كما يعتقد يو إي بيريزوف، بل على جودة التشخيص قبل الجراحة. إذا قمت بدراسة شكاوى المريض بعناية، وتاريخ تطور مرضه، وبيانات الفحص السريري والإشعاعي، مع الأخذ في الاعتبار موقع الورم، ومداه على طول المريء وتسلل المنصف، فمن الممكن في معظم المرضى لتحديد مرحلة سرطان المريء بشكل صحيح قبل الجراحة. من الممكن حدوث أخطاء بشكل رئيسي بسبب النقائل التي لم يتم التعرف عليها قبل الجراحة أو التقليل من مرحلة العملية، مما يؤدي إلى إجراء عمليات تجريبية.

عندما يتم تحديد مرحلة سرطان المريء، تكون المؤشرات واضحة. يخضع جميع المرضى المصابين بسرطان المريء في المرحلتين الأولى والثانية لاستئصال المريء. أما بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان المريء في المرحلة الثالثة، فإننا نحل مشكلة استئصال المريء بهذه الطريقة. إذا لم تكن هناك نقائل متعددة في المنصف، في الثرب الأصغر وعلى طول الشريان المعدي الأيسر، فيجب إجراء استئصال المريء في جميع الحالات التي يكون من الممكن من الناحية الفنية إجراؤها، أي أن الورم لم يغزو القصبة الهوائية، القصبات الهوائية أو الشريان الأورطي أو أوعية جذر الرئة.

يلتزم جميع الجراحين تقريبًا بهذا التكتيك، ومع ذلك فإن معدل قابلية الاستئصال، أي عدد المرضى الذين يمكنهم إجراء استئصال المريء، يتراوح من 8.3 إلى 42.8% (انظر الجدول 7) بالنسبة لجميع أولئك الذين تم إدخالهم إلى المستشفى. في المتوسط، تبلغ قابلية التشغيل 47.3%، وقابلية القطع 25.7%. الأرقام التي تم الحصول عليها قريبة من متوسط ​​\u200b\u200bبيانات Yu.E. Berezov و M. S. Grigoriev. وبالتالي، في الوقت الحالي، يمكن أن يخضع ما يقرب من واحد من كل 4 مرضى بسرطان المريء والذين يبحثون عن العلاج الجراحي لاستئصال المريء.

منذ عام 1955، في المستشفى الجراحي الذي يحمل اسم A. G. Savinykh التابع لمعهد تومسك الطبي، يتم استخدام عمليات مختلفة لاستئصال المريء لعلاج السرطان، اعتمادًا على المؤشرات. تعتمد مؤشرات استخدام طريقة معينة على موقع الورم ومرحلة انتشاره.

1. المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من سرطان المريء، عندما يتم تحديد الورم في المنطقة الصدرية، يخضعون لاستئصال المريء باستخدام طريقة سافينيخ.

2. بالنسبة للمرحلة الثالثة من سرطان المريء الصدري العلوي والوسطى، وكذلك عندما يكون الورم موجودًا على حدود القسمين الأوسط والسفلي، يتم إجراء استئصال المريء باستخدام طريقة دوبروميسلوف-توريك من خلال النهج الأيمن . بعد ذلك، بعد 1-4 أشهر، يتم إجراء عملية رأب المريء المعوي الصغير خلف القص.

3. بالنسبة للمرحلة الثالثة من سرطان المريء مع توطين الورم في المنطقة الصدرية السفلية، فإننا نفكر في الاستئصال الجزئي للمريء من خلال نهج مشترك بين البطن والصدر مع مفاغرة متزامنة بين المريء والمعدة أو المريء والأمعاء في التجويف الصدري، أو استئصال المريء باستخدام طريقة Savin، المشار إليها.

وفقًا للمؤشرات الحيوية والمطلقة، يجب إجراء العمليات في جميع الحالات، باستثناء الحالة السابقة والاحتجاجية للمريض الذي يكون في المرحلة النهائية من مرض طويل الأمد يؤدي حتماً إلى الوفاة (على سبيل المثال، أمراض الأورام، تليف الكبد، الخ). يخضع هؤلاء المرضى، بقرار من المجلس، لعلاج متلازمي محافظ.

بالنسبة للمؤشرات النسبية، ينبغي موازنة خطر الجراحة والتأثير المخطط لها بشكل فردي على خلفية الأمراض المصاحبة وعمر المريض. إذا تجاوز خطر التدخل الجراحي النتيجة المرجوة، فمن الضروري الامتناع عن الجراحة (على سبيل المثال، إزالة تكوين حميد لا يضغط على الأعضاء الحيوية لدى مريض يعاني من حساسية شديدة).

126. تحضير أعضاء وأنظمة المرضى في مرحلة التحضير قبل الجراحة.

هناك نوعان من التحضير قبل الجراحة: جسدية عامة و خاص .

التدريب الجسدي العاميتم إجراؤه للمرضى الذين يعانون من أمراض جراحية شائعة لها تأثير ضئيل على حالة الجسم.

جلدينبغي فحصها في كل مريض. الطفح الجلدي والطفح الجلدي الالتهابي يستبعد إمكانية إجراء عملية مخطط لها. يلعب دورا هاما الصرف الصحي عن طريق الفم . يمكن أن تسبب الأسنان المسوسة أمراضًا تؤثر بشكل خطير على المريض بعد العملية الجراحية. من المستحسن جدًا تعقيم تجويف الفم وتنظيف الأسنان بانتظام للوقاية من الإصابة بالنكاف بعد العملية الجراحية والتهاب اللثة والتهاب اللسان.

درجة حرارة الجسميجب أن يكون طبيعيا قبل الجراحة الاختيارية. يتم تفسير زيادته في طبيعة المرض (مرض قيحي، سرطان في مرحلة الاضمحلال، وما إلى ذلك). في جميع المرضى الذين يدخلون المستشفى بشكل روتيني، يجب العثور على سبب الحمى. وإلى أن يتم اكتشافه واتخاذ التدابير اللازمة لتطبيعه، يجب تأجيل الجراحة الاختيارية.

نظام القلب والأوعية الدمويةينبغي دراستها بعناية خاصة. إذا تم تعويض الدورة الدموية فلا داعي لتحسينها. متوسط ​​مستوى ضغط الدم هو 120/80 ملم. غ. الفن، يمكن أن يتقلب بين 130-140/90-100 ملم. غ. المادة التي لا تتطلب معاملة خاصة. انخفاض ضغط الدم، إذا كان طبيعيًا بالنسبة لموضوع معين، فهو أيضًا لا يحتاج إلى علاج. إذا كان هناك اشتباه في وجود مرض عضوي (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فشل الدورة الدموية واضطرابات ضربات القلب والتوصيل)، فيجب استشارة المريض مع طبيب القلب وسيتم تحديد مسألة الجراحة بعد دراسات خاصة.

للوقاية تجلط الدم والانسداد يتم تحديد مؤشر البروثومبين، وإذا لزم الأمر، يتم وصف مضادات التخثر (الهيبارين، الفينيلين، كليكسان، فراكسيبارين). في المرضى الذين يعانون من الدوالي والتهاب الوريد الخثاري، يتم إجراء ضمادات مرنة للساقين قبل الجراحة.

تحضير الجهاز الهضمي المرضى قبل الجراحة في مناطق أخرى من الجسم أمر بسيط. يجب أن يقتصر تناول الطعام فقط في المساء قبل الجراحة وفي الصباح قبل الجراحة. يجب أن يتم الصيام المطول واستخدام المسهلات والغسل المتكرر للجهاز الهضمي وفقًا لمؤشرات صارمة ، لأنها تسبب الحماض وتقلل من نغمة الأمعاء وتعزز ركود الدم في الأوعية المساريقية.

قبل العمليات المخططة، من الضروري تحديد الحالة الجهاز التنفسي , وفقا للإشارات، القضاء على التهاب التجاويف المجاورة للأنف، والتهاب الشعب الهوائية الحاد والمزمن، والالتهاب الرئوي. يساهم الألم والحالة القسرية للمريض بعد الجراحة في انخفاض حجم المد والجزر. لذلك يجب على المريض أن يتعلم عناصر تمارين التنفس التي يتضمنها مجمع العلاج الطبيعي لفترة ما قبل الجراحة.

تحضيرات خاصة قبل الجراحةفيبالنسبة للمرضى المخطط لهم، يمكن أن تكون طويلة الأمد وواسعة النطاق، وفي حالات الطوارئ يمكن أن تكون قصيرة المدى وفعالة بسرعة.

في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم، واضطرابات في توازن الماء والكهارل، والحالة الحمضية القاعدية، يبدأ العلاج بالتسريب على الفور، بما في ذلك نقل البوليجلوسين والألبومين والبروتين ومحلول بيكربونات الصوديوم للحماض. للحد من الحماض الأيضي، يتم إعطاء محلول مركز من الجلوكوز مع الأنسولين. يتم استخدام أدوية القلب والأوعية الدموية في نفس الوقت.

في حالة فقدان الدم الحاد وتوقف النزيف، يتم إجراء عمليات نقل الدم والبوليجلوسين والألبومين والبلازما. إذا استمر النزيف، يتم البدء بنقل الدم في عدة أوردة ويتم نقل المريض فوراً إلى غرفة العمليات، حيث يتم إجراء عملية لوقف النزيف تحت غطاء العلاج بالتسريب، والذي يستمر بعد العملية.

يجب أن يكون تحضير الأعضاء وأنظمة التوازن شاملاً ويتضمن الأنشطة التالية:

14. تحسين نشاط الأوعية الدموية وتصحيح الاضطرابات المجهرية
الدورة الدموية بمساعدة أدوية القلب والأوعية الدموية، والأدوية، أتحسن
دوران الأوعية الدقيقة (ريوبوليجلوسين) ؛

15. مكافحة فشل الجهاز التنفسي (العلاج بالأكسجين الطبيعي
الدورة الدموية، في الحالات القصوى - التهوية الخاضعة للرقابة)؛

16. علاج إزالة السموم - إعطاء السوائل واستبدال الدم -
حلول إزالة السموم، إدرار البول القسري، مع
تغيير طرق إزالة السموم الخاصة - البلازما، العلاج بالأكسجين.

17. تصحيح الاضطرابات في نظام مرقئ.

في حالات الطوارئ، يجب ألا تتجاوز مدة التحضير قبل الجراحة ساعتين.

الاستعداد النفسي .

تسبب العملية الجراحية القادمة صدمة نفسية أكثر أو أقل خطورة لدى الأشخاص الأصحاء عقليًا. في هذه المرحلة، غالبًا ما ينشأ لدى المرضى شعور بالخوف وعدم اليقين فيما يتعلق بالعملية المتوقعة، وتنشأ تجارب سلبية، وتنشأ العديد من الأسئلة. كل هذا يقلل من تفاعل الجسم، ويساهم في اضطرابات النوم والشهية.

دور كبير في الإعداد النفسي للمرضى،يتم تخصيص المستشفى كما هو مخطط له النظام الطبي والوقائي ،العناصر الرئيسية منها هي:

14. الظروف الصحية والصحية التي لا تشوبها شائبة في المبنى حيث
المريض يمشي

15. قواعد واضحة ومعقولة ومتبعة بصرامة داخليًا
الجدول الرابع؛

16. الانضباط والتبعية في العلاقات الطبية
الموظفين وفي علاقة المريض بالموظفين؛

17. الموقف الثقافي والرعاية للموظفين تجاه المريض.

18. توفير الأدوية والمعدات للمرضى بشكل كامل
سرب والأدوات المنزلية.

إن مؤشرات إجراء عملية جراحية لرباعية فالوت هي في الواقع مطلقة. يخضع جميع المرضى للعلاج الجراحي، وخاصة عند الرضع والمرضى الذين يعانون من زرقة. زرقة، وتضخم شديد في البطين الأيمن للقلب، وتغيرات مستمرة في تشريح البطين الأيمن، ومخرجه، وفي بنية الرئتين - كل هذا يستلزم الحاجة إلى تدخل جراحي مبكر، خاصة عند الأطفال الصغار . إذا حدث الخلل مع زرقة واضحة، أو هجمات متكررة من ضيق التنفس المزرقة، أو اضطرابات في النمو العام، فيتم اللجوء إلى الجراحة الفورية.

موانع الجراحة هي دنف نقص الأكسجين، وتعويض القلب الشديد، والأمراض المصاحبة الشديدة.

الطرق الجراحية

في التصحيح الجراحي لرباعية فالو، يتم استخدام تصحيحها الجذري على نطاق واسع، بالإضافة إلى العمليات الملطفة لبعض المؤشرات.

معنى العمليات التلطيفية (هناك أكثر من 30 نوعا) هو إنشاء مفاغرات بين الأجهزة للقضاء على نقص تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية.

تسمح العمليات التلطيفية للمريض بالبقاء على قيد الحياة خلال الفترة الحرجة، والقضاء على نقص الأكسجة الشرياني الكلي، وزيادة مؤشر القلب، وفي ظل ظروف معينة، تعزيز نمو الجذع وفروع الشريان الرئوي. زيادة تدفق الدم الرئوي يزيد

بالطبع - الضغط الانبساطي في البطين الأيسر، وبالتالي تعزيز تطوره قبل التصحيح الجذري للخلل.

تعمل جراحة المجازة التلطيفية على تحسين خصائص السعة المرنة للسرير الشرياني الرئوي مع زيادة مرونة الأوعية الرئوية.

من بين العمليات التلطيفية الالتفافية، الأكثر انتشارًا هي:

1. مفاغرة تحت الترقوة - الرئوية بحسب بلوك - تاوسيغ (ل 945) (جائزة نوبل عام 1948). إنه كلاسيكي والأكثر استخدامًا في العيادة. لتطبيقه، يتم استخدام الأطراف الاصطناعية الخطية جور - التكنولوجيا

2. مفاغرة بين الأبهر الصاعد والفرع الأيمن من الشريان الرئوي (CooGu - Waterston, 1962)، وهي مفاغرة داخل التأمور بين الجدار الخلفي للأبهر الصاعد والجدار الأمامي للفرع الأيمن من الشريان الرئوي

3. المفاغرة بين جذع الشريان الرئوي والشريان الأبهر (بوتس – سميث – جيبسون، 1946)

عند إجراء عمليات الالتفافية، فإن المهمة المهمة هي إنشاء أحجام مناسبة للمفاغرة، حيث أن درجة انخفاض نقص الأكسجة في الدم الشرياني تتناسب مع كمية تدفق الدم الرئوي. يؤدي مفاغرة كبيرة بسرعة إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي و. والصغيرة تؤدي إلى تجلط الدم السريع، وبالتالي فإن الحجم الأمثل للمفاغرة هو 3-4 ملم في القطر.

يتم إجراء العمليات على القلب النابض، ويتم الوصول إليه عبر بضع الصدر الأمامي الجانبي من الجانب الأيسر في الفضاء الوربي الثالث إلى الرابع.

حاليًا، تعتبر العمليات التلطيفية مرحلة من مراحل العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من أشكال حادة من الخلل. فهي ليست مجرد إجراء ضروري، ولكنها تعد أيضًا المريض لإجراء تصحيح جذري للخلل. ومع ذلك، فإن التأثير الإيجابي للجراحة التلطيفية ليس دائمًا. مع زيادة مدة وجود مفاغرة بين الأجهزة، لوحظ بشكل موثوق تماما تدهور حالة المرضى. ويرتبط هذا بتطور قصور وظيفي أو تجلط الدم في مفاغرة، مع تطور تشوه فرع الشريان الرئوي على جانب مفاغرة، في كثير من الأحيان مع حدوث ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والمظاهر المحتملة لالتهاب الشغاف الجرثومي، والتقدم من تضيق الرئة حتى تطور انسداد مجرى التدفق من البطين الأيمن. وهذا يؤدي إلى زيادة زرقة، وتفاقم كثرة الحمر وانخفاض تشبع الأكسجين في الدم الشرياني. وبمرور الوقت، تطرح مسألة تكرار الجراحة التلطيفية أو التدخل الجذري، وتكون هذه المظاهر مؤشرات على تنفيذها.

أصبح استخدام جراحة الأوعية الدموية (رأب الأوعية الدموية بالبالون، الدعامات، ترطيب التضيقات المتبقية) ذا أهمية خاصة في إعداد المرضى في جميع مراحل العلاج الجراحي للخلل، خاصة في السنوات الأخيرة.

على مستوى مفاغرة الفم، والقضاء على تضيق الصمام الرئوي، وانصمام المفاغرة الجانبية الكبيرة للأبهر الرئوي (BALKA).

يعد التصحيح الجذري لمرض TF، سواء في البداية أو بعد العمليات الملطفة، تدخلًا جراحيًا معقدًا ولكنه فعال. في الوقت الحالي، يتحول التركيز في العلاج الجراحي لمرض TF نحو التدخل الجراحي الجذري في سن مبكرة، بما في ذلك فترة حديثي الولادة، وذلك فيما يتعلق بتطوير وتحسين طرق ضمان سلامة جراحة القلب المفتوح (التخدير، المجازة القلبية الرئوية، شلل القلب). والعناية المركزة والإنعاش).

يتكون التصحيح الجذري لـ TF من إزالة التضيق أو إعادة بناء قناة تدفق البطين الأيمن وإغلاق عيب الحاجز البطيني. في حالات المفاغرة بين الأجهزة التي تم فرضها مسبقًا، يتم إزالتها في بداية العملية قبل توصيل جهاز الدورة الدموية الاصطناعي عن طريق عزل وربط أو خياطة المفاغرة من تجويف الشريان الرئوي المقابل.

يتم إجراء الجراحة الجذرية في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية منخفضة الحرارة (28-30 درجة)، أو البرد الدوائي أو شلل القلب الدموي.

القضاء على تضيق قناة التدفق من البطين الأيمن:في 90 - 95٪ من الحالات، هناك حاجة لتوسيع قناة تدفق البطين الأيمن، وبالتالي يشار إلى بضع البطين الطولي. يتم فحص التضيق القمعي للبطين الأيمن ويتم استئصال العضلات المتضخمة على نطاق واسع. يتم التخلص من تضيق الصمامات عن طريق تشريح الصمامات المنصهرة على طول الصوار. مع صمام تم تغييره بشكل حاد، يتم استئصال عناصر الأخير. لتوسيع قسم الخروج، يتم استخدام رقع تأمورية مع فتحة أحادية مزروعة، وتختلف أبعادها (رقم 14 - رقم 18) في كل حالة محددة.

إغلاق عيب الحاجز البطيني.في TF، يكون VSD المحيط الغشائي والأقل شيوعًا تحت الأبهري أكثر شيوعًا، والذي يتم إغلاقه برقعة اصطناعية أو غشائية التأمور، وتثبيته على حواف العيب إما بغرز منفصلة على شكل حرف U على وسادات تفلون أو بخياطة مستمرة.

كيف يتم تقييم مدى كفاية تصحيح الخلل؟ ولهذه الأغراض، يتم قياس الضغط في أقسام التدفق والخروج من البطين الأيمن، وفي الجذع والشريان الرئوي الأيمن. يتم تقييم مدى كفاية التصحيح من خلال نسبة قيم الضغط الانقباضي في البطينين الأيمن والأيسر. يجب ألا يزيد عن 0.7. ارتفاع الضغط المتبقي في البطين الأيمن يزيد بشكل كبير من معدل الوفيات بعد العملية الجراحية.

إن التصحيح الجذري الذي يتم إجراؤه بشكل مناسب للخلل يجعل من الممكن تطبيع ديناميكا الدم داخل القلب وزيادة المستوى الجسدي

الأداء وبالفعل بعد عام من الجراحة يصل إلى 75٪ - 80٪ من المعدل الطبيعي للأطفال الأصحاء.

تشير الدراسات الحديثة إلى أنه حتى مع تحقيق نتائج جيدة على المدى الطويل، يتم الكشف عن قصور القلب الكامن الناجم عن نقص الأكسجة الشرياني لفترة طويلة، مما يؤثر على الهياكل الدقيقة في الأعضاء الحيوية (على وجه الخصوص، خلايا عضلية القلب). وهذا يؤدي إلى استنتاج عملي مهم وهو أنه يجب إجراء العمليات الجراحية للأطفال في سن مبكرة، على الأقل قبل عمر السنتين. ترجع النتائج غير المرضية للعملية إلى التصحيح غير الكامل للخلل، وإعادة استقناء VSD، وارتفاع ضغط الدم في نظام الشريان الرئوي.