متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية (RDS)

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريريةوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2014

متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية (P22.0)

طب حديثي الولادة، طب الأطفال

معلومات عامة

وصف قصير

تمت الموافقة عليها من قبل لجنة الخبراء

حول قضايا التنمية الصحية

وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان

متلازمة الضائقة التنفسية (RDS)- هذه دولة توقف التنفس، يتطور فورًا أو بعد فترة قصيرة من الولادة وتزداد شدة مظاهره خلال اليومين الأولين من الحياة. يحدث تطور RDS بسبب نقص الفاعل بالسطح وعدم النضج الهيكلي للرئتين، والذي يتم ملاحظته بشكل رئيسي، ولكن ليس حصريًا، عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين.

الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول:متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة.

رمز البروتوكول

كود التصنيف الدولي للأمراض-10:

P22.0 متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

BPD - خلل التنسج القصبي الرئوي

CHD - عيب خلقي في القلب

IVH - نزف داخل البطينات

FiO2 - تركيز الأكسجين الموفر

MV - التهوية الميكانيكية

NIPPV - التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع عبر الأنف

CBC - تعداد الدم الكامل

PDA - القناة الشريانية السالكة

RDS - متلازمة الضائقة التنفسية

ROP - اعتلال الشبكية الخداجي

انظر H2O - سنتيمترات من الماء

CRP - بروتين سي التفاعلي

CPAP - الضغط الهوائي الإيجابي المستمر

متلازمة تسرب الهواء

TTN - تسرع التنفس العابر عند الأطفال حديثي الولادة

TBI - عدوى بكتيرية حادة

RR = معدل التنفس

الموارد البشرية - معدل ضربات القلب

EchoCG - تخطيط صدى القلب

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013

مستخدمي البروتوكول:أطباء حديثي الولادة من منظمات التوليد.

تصنيف

التصنيف السريري: مفقود، لأنه عندما التكتيكات الحديثةتنفيذ العلاج المبكر, أعراض مرضيةلا يصل إلى التعريف الكلاسيكي لـ RDS.

التشخيص

ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية

التدابير التشخيصية الأساسية

أ. عوامل الخطر:عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا، داء الأم أو سكري الحمل، الولادة القيصرية، نزيف الأم أثناء الحمل، الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة، جنس الذكر، الثانية (أو كل لاحقة) في حالات الحمل المتعددة.

ب. المظاهر السريرية:

تتجلى متلازمة RDS سريريًا من خلال اضطرابات الجهاز التنفسي المبكرة في شكل زرقة، وأنين في التنفس، وانكماش المناطق المرنة في الصدر، وتسرع النفس. في غياب العلاج، قد تحدث الوفاة بسبب نقص الأكسجة التدريجي وفشل الجهاز التنفسي. في حضور العلاج المناسبيبدأ تراجع الأعراض بعد 2-4 أيام. .

تدابير تشخيصية إضافية

علامات الأشعة السينية:

الصورة الكلاسيكية لانخفاض تهوية الرئتين على شكل "زجاج بلوري" ووجود القصبات الهوائية.

معايير التشخيص

أ. المؤشرات المخبرية:

غازات الدم: مستوى PaO2 أقل من 50 ملم زئبق (أقل من 6.6 كيلو باسكال).

زرع الدم، CRP، CBC لاستبعاد TBI (الالتهاب الرئوي والإنتان).

ب. إيكو سي جي:لاستبعاد أمراض القلب الخلقية، والكشف عن PDA، وارتفاع ضغط الدم الرئوي وتوضيح اتجاه تحويل الدم.

تشخيص متباين

تشخيص متباين: TTN، سيارات الدفع الرباعي، الالتهاب الرئوي، الإنتان.

سياحة طبية

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

سياحة طبية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

تقديم طلب للسياحة العلاجية

علاج

الهدف من العلاج:توفير التدخلات لتعظيم عدد الخدج الباقين على قيد الحياة مع تقليل الإمكانات آثار جانبية.

تكتيكات العلاج

1. استقرار حالة المولود بعد الولادة

أ. الشروط اللازمة لتحقيق الاستقرار المناسب للمولود الجديد:

عندما يولد طفل معرض لخطر الإصابة بـ RDS، يتم استدعاء الطاقم الأكثر تدريبًا لولادة الطفل، حيث يمتلك أحدث المعارف والمهارات اللازمة لإجراء الإنعاش عند الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض للغاية والمنخفض جدًا عند الولادة.

للحفاظ على درجة حرارة الهواء المثالية في غرفة الولادة (25-26 درجة مئوية)، يمكن استخدام سخانات إضافية ومصادر حرارة مشعة وأنظمة إنعاش مفتوحة. لمنع ارتفاع درجة الحرارة، من الضروري إجراء التحكم المؤازر في غضون 10 دقائق (ب).

غازات التدفئة والترطيب المستخدمة لتحقيق الاستقرار في الحالة قد تساعد أيضًا في الحفاظ على الحرارة الطبيعية.

للوقاية من انخفاض حرارة الجسم، يجب وضع الأطفال حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن 28 أسبوعًا في كيس بلاستيكي أو طبقة عازلة مع سخان موازي (أ) بعد الولادة مباشرة.

لقد ثبت أن أحجام الشهيق غير المنضبطة، سواء كانت مرتفعة جدًا أو منخفضة جدًا، يمكن أن تشكل خطورة على رئتي الأطفال المبتسرين غير الناضجين. لذلك، يوصى باستبدال الاستخدام التقليدي للحقيبة ذاتية النفخ بنظام إنعاش مزود بموصل على شكل حرف T، والذي يوفر التحكم في مجموعة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) مع ذروة ضغط التنفس المقاسة (PIP) عندما قطعة T مغلقة.

ب. استقرار حالة المولود بعد الولادة

مباشرة بعد الولادة، ضع مقياس التأكسج النبضي على المعصم الأيمن لحديثي الولادة للحصول على أهداف معدل ضربات القلب والتشبع (ب).

يوصى بتأخير لقط الحبل السري عند الخدج لمدة 60 ثانية إذا سمحت الحالة بذلك، مع وضع الرضيع في مستوى أدنى من الأم لتسهيل نقل الدم من المشيمة إلى الجنين (أ).

يجب أن يبدأ استخدام جهاز CPAP عند الولادة عند جميع الأطفال حديثي الولادة المعرضين لخطر الإصابة بـ RDS وفي جميع أولئك الذين يعانون من شيخوخة الحمل.

حتى عمر 30 أسبوعًا، مع ضمان ضغط مجرى الهواء بما لا يقل عن 6 سم ماء، من خلال قناع أو قنية أنفية (أ). يُفضل استخدام القنيات الأنفية القصيرة لأنها تقلل من الحاجة إلى التنبيب (أ).

يجب توفير الأكسجين فقط من خلال خلاط الأكسجين والهواء. لبدء التثبيت، من المستحسن تركيز الأكسجين بنسبة 21-30٪، ويتم إجراء زيادة أو نقصان في تركيزه بناءً على قراءات مقياس التأكسج النبضي حول معدل ضربات القلب والتشبع (B).

يبلغ التشبع الطبيعي بعد الولادة مباشرة للطفل الخديج 40-60%، ويرتفع إلى 80% بحلول الدقيقة الخامسة ويجب أن يصل إلى 85% أو أكثر بحلول الدقيقة العاشرة بعد الولادة. ينبغي تجنب فرط التأكسج أثناء التثبيت (B).

ينبغي إجراء التنبيب عند الولدان الذين لم يستجيبوا للتهوية غير الباضعة (CPAP) (A). يشار إلى العلاج ببدائل الفاعل بالسطح لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين تم تنبيبهم (A).

بعد إعطاء الفاعل بالسطح، ينبغي اتخاذ قرار بشأن نزع الأنبوب الفوري (أو المبكر) (تقنية INSURE: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubation) مع الانتقال إلى التهوية غير الغازية (CPAP أو التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع الأنفي) ─ NIPPV)، ولكنه يخضع للاستقرار فيما يتعلق بالأنظمة الأخرى لحديثي الولادة (B). يمكن اعتبار التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع عن طريق الأنف (NIPPV) وسيلة لتقليل خطر فشل نزع الأنبوب عند الرضع الذين لا يستجيبون لـ CPAP، لكن هذا النهج لا يوفر فائدة كبيرة على المدى الطويل (A).

ب. العلاج بالسطح

يوصى باستخدام مستحضرات الفاعل بالسطح الطبيعية لجميع الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS أو المعرضين لخطر كبير للإصابة به (A).

يجب أن يكون الإعطاء المبكر للفاعل بالسطح لأغراض علاجية منقذة للحياة أمرًا قياسيًا وموصى به لجميع الولدان المصابين بمتلازمة RDS مرحلة مبكرةالأمراض.

ينبغي إعطاء الفاعل بالسطح مباشرة في غرفة الولادة في الحالات التي لم تتلق فيها الأم المنشطات السابقة للولادة أو عندما يكون التنبيب ضروريًا لتثبيت الوليد (A)، وفي الولدان المبتسرين الذين تقل أعمارهم عن 26 أسبوعًا عندما يكون FiO2 أكبر من 0.30، وفي الأطفال الخدج الذين تقل أعمارهم عن 26 أسبوعًا عندما يكون FiO2 أكبر من 0.30، الأطفال حديثي الولادة الذين تزيد أعمارهم عن 26 أسبوعًا، مع FiO2> 0.40 (B).

لعلاج RDS، يعتبر الفاعل ألفا بجرعة أولية قدرها 200 ملغم/كغم أفضل من 100 ملغم/كغم من نفس الدواء أو الفاعلية (A).

يجب إعطاء جرعة ثانية وأحيانًا ثالثة من الفاعل بالسطح إذا استمرت علامات RDS، مثل الحاجة المستمرة للأكسجين والحاجة إلى التهوية الميكانيكية (A).

2. العلاج بالأكسجين التكميلي بعد استقرار حالة المولود الجديد

عند توفير العلاج بالأكسجين للولدان الخدج، بعد الاستقرار الأولي، يجب الحفاظ على مستويات تشبع الأكسجين بين 90-95٪ (B).

بعد إعطاء المادة الخافضة للتوتر السطحي، من الضروري تقليل تركيز الأكسجين المتوفر (FiO2) بسرعة لمنع وصول ذروة فرط التأكسج (C).

من المهم للغاية تجنب التقلبات في التشبع في فترة ما بعد الولادة (C).

3. استراتيجية التهوية الميكانيكية للرئتين

ينبغي استخدام التليف الكيسي لدعم حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية والذين فشلوا في علاج ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) الأنفي (B).

يمكن توفير التليف الكيسي عن طريق التهوية التقليدية بالضغط الإيجابي المتقطع (IPPV) أو التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV). تتمتع التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV) وIPPV التقليدي بكفاءات مماثلة، لذلك يجب استخدام طريقة التهوية الأكثر فعالية في كل قسم.

الهدف من التليف الكيسي هو الحفاظ على حجم الرئة الأمثل بعد التمدد عن طريق توليد ضغط زفير إيجابي كافٍ (PEEP)، أو ضغط التمدد المستمر (CDP)، إلى التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV) طوال الدورة التنفسية.

لتحديد PEEP الأمثل للتهوية التقليدية، من الضروري تغيير PEEP خطوة بخطوة مع تقييم مستويات FiO2 وCO2 ومراقبة ميكانيكا الجهاز التنفسي.

ينبغي استخدام التهوية بحجم المد والجزر المستهدفة لأن هذا يقلل من مدة التهوية ويقلل من تضخم البروستاتا الحميد (A).

ينبغي تجنب نقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم لأنه يرتبط بزيادة خطر الإصابة بخلل التنسج القصبي الرئوي وتلين ابيضاض الدم المحيط بالبطينات.

يجب تعديل إعدادات MV بشكل متكرر لضمان سعة الرئة المثلى.

يجب أن يتم إنهاء التليف الكيسي عن طريق نزع الأنبوب والنقل إلى جهاز CPAP في أقرب وقت ممكن، إذا كان ذلك آمنًا سريريًا وكانت تركيزات غازات الدم مقبولة (B)

يمكن أن يكون نزع الأنبوب ناجحًا بمتوسط ​​ضغط هواء يبلغ 6-7 سم ماء في الأوضاع التقليدية ومع 8-9 سم ماء عالي التردد، حتى عند الأطفال غير الناضجين.

4. إلغاء أو تقليل مدة التهوية الميكانيكية.

ينبغي تفضيل CPAP أو NIPPV لتجنب أو تقليل مدة التهوية الميكانيكية الغازية (B).

عند الفطام من التليف الكيسي، يُسمح بدرجة معتدلة من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، بشرط أن يظل الرقم الهيدروجيني أعلى من 7.22 (B).

لتقليل مدة التليف الكيسي، من الضروري استخدام أوضاع التهوية التقليدية مع حجم تنفس متزامن ومضبوط باستخدام الفطام العدواني من الجهاز (ب).

ينبغي إدراج الكافيين في علاج انقطاع النفس الوليدي وتسهيل نزع الأنبوب (A)، ويمكن استخدام الكافيين للرضع الذين يقل وزنهم عن 1250 جم عند الولادة والذين يخضعون لضغط CPAP أو NIPPV ومن المرجح أن يتطلبوا تهوية غازية (B). يتم إعطاء سترات الكافيين بجرعة تشبع قدرها 20 ملغم/كغم، تليها 5-10 ملغم/كغم/يوم كجرعة صيانة.

5. الوقاية من الالتهابات

يجب أن يبدأ جميع الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم استبعاد احتمال الإصابة بعدوى بكتيرية حادة (الإنتان والالتهاب الرئوي) تمامًا. يتضمن النظام المعتاد مزيجًا من البنسلين/ الأمبيسلين مع أمينوغليكوزيد. يجب على كل وحدة حديثي الولادة تطوير بروتوكولاتها الخاصة لاستخدام المضادات الحيوية، بناءً على تحليل طيف مسببات الأمراض التي تسبب الإنتان المبكر (D).

يجب إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن بمجرد استبعاد TBI (C).

في الأقسام التي ترتفع فيها حالات العدوى الفطرية الغازية، يوصى بالعلاج الوقائي بالفلوكونازول عند الأطفال الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1000 جرام أو عمر الحمل ≥ 27 أسبوعًا، بدءًا من اليوم الأول من الحياة بجرعة 3 مرات. ملغم/كغم مرتين في الأسبوع لمدة 6 أسابيع (أ).

6. الرعاية الداعمة

عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة RDS، يتم ضمان أفضل النتائج من خلال الحفاظ الأمثل على درجة حرارة الجسم الطبيعية عند مستوى 36.5-37.5 درجة مئوية، وعلاج الالتهابات المفتوحة. القناة الشريانية(OAP)، دعم كاف ضغط الدمونضح الأنسجة.

أ. العلاج بالتسريب والتغذية

يجب أن يبدأ معظم الأطفال حديثي الولادة المبتسرين

إعطاء السوائل عن طريق الوريد بمعدل 70-80 مل/كجم يومياً، مع المداومة رطوبة عاليةفي الحاضنة (د).

عند الخدج، يجب أن تكون أحجام التسريب والكهارل فردية، مما يسمح بفقدان الوزن بنسبة 2.4-4% يوميًا (15% إجماليًا) في الأيام الخمسة الأولى (D).

يجب أن يكون تناول الصوديوم محدودًا في الأيام القليلة الأولى من حياة ما بعد الولادة ويبدأ بعد بداية إدرار البول، مع مراقبة دقيقة لتوازن السوائل ومستويات الإلكتروليت (B).

يجب أن تبدأ التغذية الوريدية في اليوم الأول لتجنب تأخر النمو وتشمل البروتين المبكر بدءًا من 3.5 جم / كجم / يوم والدهون عند 3.0 جم / كجم / يوم للحفاظ على تناول السعرات الحرارية الكافية. يعمل هذا النهج على تحسين بقاء الخدج المصابين بـ RDS (A)

وينبغي أيضًا البدء بالحد الأدنى من التغذية المعوية في اليوم الأول (ب).

ب. الحفاظ على نضح الأنسجة

يجب الحفاظ على تركيزات الهيموجلوبين ضمن المعدل الطبيعي. القيمة الفاصلة المقترحة لتركيز الهيموجلوبين عند الولدان الموضوعين على التهوية هي 120 جم/لتر في الأسبوع الأول، و110 جم/لتر في الأسبوع الثاني، و90 جم/لتر بعد الأسبوع الثاني من الحياة بعد الولادة.

إذا فشلت استعادة مخفية الخلايا في زيادة ضغط الدم بشكل مرض، يجب إعطاء الدوبامين (2-20 ميكروجرام/كجم/دقيقة) (ب).

إذا استمر انخفاض تدفق الدم الجهازي أو كانت هناك حاجة لعلاج خلل عضلة القلب، فيجب استخدام الدوبوتامين (5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة) كدواء الخط الأول والإبينفرين (الأدرينالين) كدواء الخط الثاني (0.01- 1.0 ملغم / كغم / دقيقة).

في حالات انخفاض ضغط الدم المقاوم، متى العلاج التقليديليس له أي تأثير، يجب استخدام الهيدروكورتيزون (1 ملغم/كغم كل 8 ساعات).

يمكن أن يساعد اختبار تخطيط صدى القلب في توجيه القرارات المتعلقة بتوقيت علاج انخفاض ضغط الدم واختيار العلاج (ب).

ب. علاج القناة الشريانية السالكة

إذا تم اتخاذ قرار بذلك العلاج من الإدمان PDA، فإن استخدام الإندوميتاسين والإيبوبروفين له نفس التأثير (B)، لكن الإيبوبروفين يرتبط بانخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية الكلوية.

الوقت اللازم للتطور الكامل لجميع أعضاء الطفل في فترة الرحم هو 40 أسبوعًا. إذا ولد الطفل قبل هذا الوقت، فلن تتشكل رئتاه بما يكفي للتنفس بشكل صحيح. وهذا سوف يسبب تعطيل جميع وظائف الجسم.

يؤدي نمو الرئة غير الكافي إلى ظهور متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية. وعادة ما يتطور عند الأطفال المبتسرين. لا يستطيع هؤلاء الأطفال التنفس بشكل كامل، وتفتقر أعضائهم إلى الأكسجين.

ويسمى هذا المرض أيضًا مرض الغشاء الزجاجي.

لماذا يحدث علم الأمراض؟

أسباب المرض هي نقص أو تغير في خصائص الفاعل بالسطح. هذا هو الفاعل بالسطح الذي يضمن مرونة وصلابة الرئتين. وهو يبطن السطح الداخلي للحويصلات الهوائية - "أكياس التنفس" التي يمر عبر جدرانها الأكسجين و ثاني أكسيد الكربون. مع نقص الفاعل بالسطح، تنهار الحويصلات الهوائية ويتناقص سطح الجهاز التنفسي للرئتين.

قد يكون سبب متلازمة الضائقة الجنينية أيضًا أمراض وراثيةو التشوهات الخلقيةتطور الرئة. هذه حالات نادرة جدًا.

تبدأ الرئتان بالتشكل بشكل كامل بعد الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل. وكلما حدث ذلك بشكل أسرع، كلما زاد خطر الإصابة بالأمراض. غالبًا ما يتأثر الأولاد بشكل خاص. إذا ولد الطفل قبل الأسبوع 28، فإنه سيصاب بالمرض حتماً.

عوامل الخطر الأخرى لعلم الأمراض:

• ظهور الضيق أثناء الحمل السابق.
• (التوائم، ثلاثة توائم)؛
• بسبب الصراع Rh.
• داء السكري (أو النوع 1) لدى الأم.
• الاختناق (الاختناق) لحديثي الولادة.

آلية التطور (التسبب في المرض)

المرض هو الأكثر علم الأمراض المشتركحديثي الولادة. ويرتبط بنقص الفاعل بالسطح، مما يؤدي إلى انهيار مناطق في الرئة. يصبح التنفس غير فعال. يؤدي انخفاض تركيز الأكسجين في الدم إلى زيادة الضغط في الأوعية الرئوية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي يزيد من ضعف تكوين الفاعل بالسطح. تنشأ "حلقة مفرغة" من التسبب في المرض.

توجد أمراض الفاعل بالسطح في جميع الأجنة حتى الأسبوع الخامس والثلاثين من التطور داخل الرحم. إذا كان هناك نقص الأكسجة المزمن، تكون هذه العملية أكثر وضوحا، وحتى بعد الولادة، لا يمكن لخلايا الرئة أن تنتج كمية كافيةمن هذه المادة. في مثل هؤلاء الأطفال، وكذلك في حالة الخداج الشديد، تتطور متلازمة الضائقة الوليدية من النوع الأول.

أكثر خيار مشترك– عدم قدرة الرئتين على إنتاج كميات كافية من الفاعل بالسطح مباشرة بعد الولادة. والسبب في ذلك هو أمراض الولادة والولادة القيصرية. في هذه الحالة، يتم انتهاك توسع الرئتين أثناء الاستنشاق الأول، مما يمنع الآلية الطبيعية لتكوين الفاعل بالسطح من البدء. يحدث RDS من النوع 2 مع الاختناق أثناء الولادة، صدمة الولادةالتسليم العملي.

عند الأطفال المبتسرين، غالبًا ما يتم الجمع بين كلا النوعين المذكورين أعلاه.

يسبب ضعف وظائف الرئة وزيادة الضغط في أوعيتها حمل مكثفعلى قلب مولود جديد. لذلك قد تحدث مظاهر قصور القلب الحاد مع تكوين أمراض القلب متلازمة الضائقة التنفسية.

في بعض الأحيان تنشأ أمراض أخرى أو تظهر عند الأطفال في الساعات الأولى من الحياة. حتى لو كانت الرئتان تعملان بشكل طبيعي بعد الولادة، علم الأمراض المصاحبيؤدي إلى نقص الأكسجين. يبدأ هذا عملية زيادة الضغط في الأوعية الرئوية واضطرابات الدورة الدموية. وتسمى هذه الظاهرة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

إن فترة التكيف، التي تتكيف خلالها رئتا المولود الجديد مع هواء التنفس وتبدأ في إنتاج مادة خافضة للتوتر السطحي، تطول عند الخدج. إذا كانت والدة الطفل بصحة جيدة، فهي 24 ساعة. إذا كانت المرأة مريضة (على سبيل المثال، مرض السكري)، فإن فترة التكيف هي 48 ساعة. خلال هذا الوقت بأكمله، قد يعاني الطفل من مشاكل في الجهاز التنفسي.

مظاهر علم الأمراض

يتجلى المرض مباشرة بعد ولادة الطفل أو خلال اليوم الأول من حياته.

أعراض متلازمة الضائقة:

• جلد مزرق
• حرق الخياشيم عند التنفس، وترفرف أجنحة الأنف؛
• انكماش المناطق المرنة في الصدر (عملية الخنجري والمنطقة الواقعة تحتها، والمساحات الوربية، والمناطق الواقعة فوق الترقوة) عند الإلهام؛
• التنفس الضحل السريع.
• انخفاض في كمية البول التي تفرز.
• "أنين" عند التنفس، ناتج عن التشنج الأحبال الصوتيةأو "الشخير الزفيري".

بالإضافة إلى ذلك، يسجل الطبيب علامات مثل انخفاض قوة العضلات، وانخفاض ضغط الدم، وقلة البراز، والتغيرات في درجة حرارة الجسم، وتورم الوجه والأطراف.

التشخيص

لتأكيد التشخيص، يصف طبيب حديثي الولادة الدراسات التالية:

• اختبار الدم لتحديد الكريات البيض والبروتين سي التفاعلي.
• قياس التأكسج النبضي المستمر لتحديد محتوى الأكسجين في الدم؛
• محتوى غازات الدم.
• زراعة الدم "للعقم" للتشخيص التفريقي للإنتان؛
• الأشعة السينية للرئتين.

التغييرات في الأشعة السينية ليست محددة لهذا المرض. وهي تشمل سواد الرئتين مع وجود مناطق صافية في الجذور ونمط شبكي. تحدث مثل هذه العلامات في حالات الإنتان المبكر والالتهاب الرئوي، ولكن يتم إجراء تصوير بالأشعة السينية لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من مشاكل في الجهاز التنفسي.

تتميز متلازمة الضائقة الجنينية أثناء الولادة عن الأمراض التالية:

• تسرع النفس المؤقت (زيادة التنفس): يحدث عادة عند الرضع بعد فترة الحمل الكاملة عملية قيصرية، يختفي بسرعة، ولا يتطلب إدخال مادة خافضة للتوتر السطحي.
• الإنتان المبكر أو الالتهاب الرئوي الخلقي: الأعراض مشابهة جدًا لـ RDS، ولكن توجد علامات التهاب في الدم وظلال بؤرية على الأشعة السينية للصدر؛
• شفط العقي: يظهر عند الرضع الناضجين عند استنشاق العقي، وله علامات إشعاعية محددة؛
• استرواح الصدر: يتم تشخيصه بالأشعة السينية.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي: زيادة الضغط في الشريان الرئوي، لا تظهر عليه علامات الأشعة السينية المميزة لـ RDS، ويتم تشخيصه باستخدام الموجات فوق الصوتية للقلب.
• عدم تنسج (غياب)، نقص تنسج (تخلف) في الرئتين: يتم تشخيصه قبل الولادة، في فترة ما بعد الولادةيمكن التعرف عليها بسهولة عن طريق التصوير الشعاعي.
• فتق الحجاب الحاجز: الأشعة السينية تكشف إزاحة الأعضاء من تجويف البطنفي الصدر.

علاج

تتضمن الرعاية الطارئة لمتلازمة الضائقة الجنينية الحفاظ على دفء المولود الجديد ومراقبة درجة حرارته باستمرار. إذا حدثت الولادة قبل الأسبوع 28، يتم وضع الطفل على الفور في كيس بلاستيكي خاص أو لفه في غلاف بلاستيكي. يوصى بقطع الحبل السري في وقت متأخر قدر الإمكان حتى يتلقى الطفل الدم من الأم قبل بدء العلاج المكثف.

يبدأ دعم تنفس الطفل على الفور: في غياب التنفس أو عدم كفايته، يتم إجراء تضخم طويل الأمد للرئتين، ثم يتم توفير إمدادات ثابتة من الهواء. إذا لزم الأمر، ابدأ بالتهوية الاصطناعية باستخدام قناع، وإذا كانت غير فعالة، استخدم جهازًا خاصًا.

تتم إدارة حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية في وحدة العناية المركزة من خلال الجهود المشتركة التي يبذلها طبيب حديثي الولادة وأخصائي الإنعاش.

هناك 3 طرق علاج رئيسية:

1. العلاج البديل مع الاستعدادات السطحي.
2. التهوية الاصطناعية.
3. العلاج بالأوكسجين.

يتم إعطاء الفاعل بالسطح من 1 إلى 3 مرات حسب شدة حالة الطفل. يمكن إعطاؤه من خلال أنبوب القصبة الهوائية الموجود في القصبة الهوائية. إذا كان الطفل يتنفس من تلقاء نفسه، يتم حقن الدواء في القصبة الهوائية من خلال قسطرة رفيعة.

هناك 3 مستحضرات خافضة للتوتر السطحي مسجلة في روسيا:

• كوروسورف؛
• الفاعل بالسطح BL؛
• ألفيفاكت.

يتم الحصول على هذه الأدوية من الحيوانات (الخنازير والأبقار). كوروسورف له أفضل تأثير.

بعد إعطاء الفاعل بالسطح، تبدأ عملية تهوية الرئتين من خلال قناع أو قنية أنفية. يتم بعد ذلك نقل الطفل إلى علاج CPAP. ما هو؟ هذه طريقة للحفاظ على الضغط المستمر في الشعب الهوائية، مما يمنع الرئتين من الانهيار. في حالة عدم كفاية الفعالية، يتم تنفيذها تهوية صناعيةرئتين.

الهدف من العلاج هو تثبيت التنفس، والذي يحدث عادةً خلال 2-3 أيام. وبعد ذلك يُسمح بالرضاعة الطبيعية. إذا استمر ضيق التنفس مع معدل تنفس يزيد عن 70 في الدقيقة، فلا يمكنك إطعام الطفل من الحلمة. إذا تأخرت التغذية المنتظمة، يتم تزويد الطفل بالتغذية باستخدام الحقن في الوريد من المحاليل الخاصة.

ويتم تنفيذ جميع هذه التدابير وفقا ل المعايير الدوليةالذي يحدد بوضوح المؤشرات وتسلسل الإجراءات. لكي يكون علاج متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية فعالا، يجب أن يتم إجراؤه في مؤسسات مجهزة تجهيزا خاصا مع موظفين مدربين تدريبا جيدا (مراكز الفترة المحيطة بالولادة).

وقاية

النساء المعرضات للخطر الولادة المبكرة، يجب دخول المستشفى في الوقت المناسب مركز الفترة المحيطة بالولادة. إذا لم يكن ذلك ممكنا، فيجب تهيئة الظروف مقدما لرعاية المولود الجديد في مستشفى الولادة حيث ستتم الولادة.

الولادة في الوقت المناسب - أفضل الوقايةمتلازمة الضائقة الجنينية. للحد من خطر الولادة المبكرة، من الضروري إجراء مراقبة توليدية مؤهلة للحمل. لا ينبغي للمرأة أن تدخن أو تشرب الكحول أو المواد المخدرة. لا ينبغي إهمال الاستعداد للحمل. على وجه الخصوص، من الضروري تصحيح المسار على الفور الأمراض المزمنة، مثل مرض السكري.

الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية الجنينية أثناء مخاطرة عاليةالولادة المبكرة هي استخدام الكورتيكوستيرويدات. تعمل هذه الأدوية على تعزيز نمو الرئة بشكل أسرع وتكوين الفاعل بالسطح. يتم إعطاؤها في العضل 2-4 مرات في الأسبوع 23-34. إذا ظل خطر الولادة المبكرة قائمًا بعد 2-3 أسابيع، ولم يصل الحمل بعد إلى 33 أسبوعًا، يتم تكرار تناول الكورتيكوستيرويدات. يمنع استخدام هذه الأدوية في حالة القرحة الهضمية لدى الأم، وكذلك أي عدوى فيروسية أو بكتيرية لديها.

قبل استكمال دورة الهرمونات ونقل المرأة الحامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، يشار إلى استخدام أدوية المخاض، وهي الأدوية التي تقلل من انقباض الرحم. في حالة تمزق الماء المبكر، توصف المضادات الحيوية. إذا كان لديك عنق رحم قصير أو كنت قد ولدت بالفعل قبل الأوان، يتم استخدام البروجسترون لإطالة فترة الحمل.

يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات أيضًا في الأسبوع 35-36 لإجراء عملية قيصرية مخطط لها. وهذا يقلل من خطر حدوث مشاكل في التنفس لدى الطفل بعد الجراحة.

5-6 ساعات قبل فتح العملية القيصرية الكيس السلوي. هذا يحفز الجهاز العصبي للجنين، مما يؤدي إلى تخليق الفاعل بالسطح. أثناء الجراحة، من المهم إزالة رأس الطفل بلطف قدر الإمكان. في حالة الخداج الشديد، يتم إزالة الرأس مباشرة من المثانة. وهذا يحمي من الإصابة ومشاكل الجهاز التنفسي اللاحقة.

المضاعفات المحتملة

يمكن لمتلازمة الضائقة التنفسية أن تؤدي إلى تدهور حالة الوليد بسرعة خلال الأيام الأولى من الحياة ويمكن أن تسبب الوفاة. العواقب المحتملةترتبط الأمراض بنقص الأكسجين أو بأساليب العلاج غير الصحيحة، وتشمل هذه:

• تراكم الهواء في المنصف.
• التأخر العقلي؛
• العمى.
• تخثر الأوعية الدموية.
• نزيف في الدماغ أو الرئتين.
• خلل التنسج القصبي الرئوي (تطور غير سليم للرئتين) ؛
• استرواح الصدر (دخول الهواء إلى التجويف الجنبي مع ضغط الرئة) ؛
• تسمم الدم؛
• الفشل الكلوي.

المضاعفات تعتمد على شدة المرض. وقد يتم التعبير عنها بشكل ملحوظ أو لا تظهر على الإطلاق. كل حالة فردية. من الضروري الحصول على معلومات مفصلة من الطبيب المعالج حول الأساليب الإضافية لفحص الطفل وعلاجه. ستحتاج والدة الطفل إلى دعم أحبائها. استشارة طبيب نفساني ستكون مفيدة أيضًا.

ويحدث في 6.7% من الأطفال حديثي الولادة.

تتميز الضائقة التنفسية بعدة علامات سريرية رئيسية:

• زرقة.
• تسرع النفس.
• تراجع المناطق المرنة في الصدر.
• زفير صاخب
• اتساع أجنحة الأنف.

لتقييم شدة الضائقة التنفسية، يتم أحيانًا استخدام مقياس سيلفرمان وأندرسون، الذي يقيم تزامن حركات الصدر والصدر. جدار البطن، تراجع المساحات الوربية، تراجع عملية الخنجري للقص، "الشخير" الزفيري، حرق أجنحة الأنف.

تشمل مجموعة واسعة من أسباب ضيق التنفس في فترة حديثي الولادة الأمراض المكتسبة، وعدم النضج، الطفرات الجينية، تشوهات الكروموسومات، العيوب الخلقية.

تحدث الضائقة التنفسية بعد الولادة عند 30% من الخدج، و21% من الخدج، و4% فقط من الرضع الناضجين.

تحدث أمراض القلب التاجية في 0.5-0.8% من الولادات الحية. يكون معدل الإصابة أعلى في حالات الإملاص (3-4%)، والإجهاض التلقائي (10-25%)، والأطفال حديثي الولادة المبتسرين (حوالي 2%)، باستثناء القناة الشريانية السالكة.

علم الأوبئة: تحدث متلازمة RDS الأولية (مجهولة السبب):

• حوالي 60% من الأطفال المبتسرين< 30 недель гестации.
• حوالي 50-80% من الأطفال المبتسرين< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• لا يحدث ذلك أبدًا عند الخدج الذين تزيد أعمارهم عن 35 أسبوعًا من الحمل.

أسباب متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

• نقص الفاعل بالسطح.
• الابتدائي (I RDS): RDS مجهول السبب للخداج.
• الثانوي (ARDS): استهلاك الفاعل بالسطح (ARDS). أسباب محتملة:
  • الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة، صدمة نقص حجم الدم، الحماض
  • الالتهابات مثل الإنتان والالتهاب الرئوي (على سبيل المثال، العقديات المجموعة ب).
  • متلازمة شفط العقي (MAS).
  • استرواح الصدر، نزيف رئوي، وذمة رئوية، انخماص.

طريقة تطور المرض: مرض الرئتين غير الناضجتين شكليا ووظيفيا الناجم عن نقص الفاعل بالسطح. يؤدي نقص الفاعل بالسطح إلى انهيار الحويصلات الهوائية، وبالتالي إلى انخفاض الامتثال والوظيفة القدرة المتبقيةالرئتين FOEL - FRC).

عوامل الخطر لمتلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

زيادة خطر الولادة المبكرة عند الأولاد، الاستعداد العائلي، الولادة القيصرية الأولية، الاختناق، التهاب المشيماء والسلى، الاستسقاء، مرض السكري لدى الأمهات.

انخفاض خطر "الإجهاد" داخل الرحم، والتمزق المبكر الكيس السلويلا يوجد التهاب المشيماء والسلى، ارتفاع ضغط الدم لدى الأمهات، تعاطي المخدرات، صغير بالنسبة لعمر الحمل، استخدام الكورتيكوستيرويدات، حل المخاض، دواء الغدة الدرقية.

أعراض وعلامات متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

البداية - بعد الولادة مباشرة أو بعد ساعات (ثانوية):

• فشل الجهاز التنفسي مع التراجع (الفضاء الوربي، المراق، مناطق الوداجي، عملية الخنجري).
• ضيق التنفس، تسرع النفس > 60/دقيقة، تأوه عند الزفير، تراجع أجنحة الأنف.
• نقص الأكسجة. فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وزيادة الطلب على الأكسجين.

لتحديد سبب ضيق التنفس عند الأطفال حديثي الولادة، ابحث عن:

• شحوب الجلد. الأسباب: فقر الدم، النزيف، نقص الأكسجة، اختناق الولادة، الحماض الأيضي، نقص السكر في الدم، الإنتان، الصدمة، قصور الغدة الكظرية. يحدث شحوب الجلد عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض النتاج القلبي بسبب نقل الدم من السطح إلى الأعضاء الحيوية.
• انخفاض ضغط الدم الشرياني. الأسباب: صدمة نقص حجم الدم (النزيف، الجفاف)، الإنتان، العدوى داخل الرحم، الخلل الوظيفي من نظام القلب والأوعية الدموية(أمراض القلب التاجية، التهاب عضلة القلب، نقص تروية عضلة القلب)، متلازمات تسرب الهواء (ALS)، الانصباب في التجويف الجنبي، نقص السكر في الدم، قصور الغدة الكظرية.
• تشنجات. الأسباب: HIE، وذمة دماغية، نزيف داخل الجمجمة، تشوهات الجهاز العصبي المركزي، التهاب السحايا، نقص كلس الدم، نقص السكر في الدم، نوبات عائلية حميدة، نقص وفرط صوديوم الدم، أخطاء فطرية في التمثيل الغذائي، متلازمة الانسحاب، في حالات نادرة، الاعتماد على البيريدوكسين.
• عدم انتظام دقات القلب. الأسباب: عدم انتظام ضربات القلب، ارتفاع الحرارة، الألم، فرط نشاط الغدة الدرقية، إعطاء الكاتيكولامينات، الصدمة، الإنتان، قصور القلب. في الأساس، أي الإجهاد.
• ثقب في القلب. النفخة التي تستمر بعد 24-48 ساعة أو في وجود أعراض أخرى لأمراض القلب تتطلب تحديد السبب.
• الخمول (الذهول). الأسباب: العدوى، الموت، نقص السكر في الدم، نقص الأكسجة في الدم، التخدير / التسكين / التسكين، الأخطاء الخلقية في التمثيل الغذائي، الأمراض الخلقية في الجهاز العصبي المركزي.
• متلازمة إثارة الجهاز العصبي المركزي. الأسباب: الألم، أمراض الجهاز العصبي المركزي، متلازمة الانسحاب، الجلوكوما الخلقية، الالتهابات. في الأساس، أي شعور بعدم الراحة. فرط النشاط عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين يمكن أن يكون علامة على نقص الأكسجة، استرواح الصدر، نقص السكر في الدم، نقص كلس الدم، الانسمام الدرقي عند الأطفال حديثي الولادة، تشنج قصبي.
• ارتفاع الحرارة. الأسباب: حرارة بيئة، الجفاف، الالتهابات، أمراض الجهاز العصبي المركزي.
• انخفاض حرارة الجسم. الأسباب: العدوى، الصدمة، الإنتان، أمراض الجهاز العصبي المركزي.
• انقطاع النفس. الأسباب: الخداج، الالتهابات، الموت، نزيف داخل الجمجمة، اضطرابات التمثيل الغذائي، الاكتئاب الناجم عن المخدراتالجهاز العصبي المركزي.
• اليرقان في أول 24 ساعة من الحياة. الأسباب: انحلال الدم، الإنتان، الالتهابات داخل الرحم.
• القيء في أول 24 ساعة من الحياة. الأسباب: عرقلة الجهاز الهضمي(GIT)، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP)، الإنتان، تضيق البواب، حساسية الحليب، قرحة الإجهاد، القرحة الاثنا عشري، قصور الغدة الكظرية. القيء دم أسودعادة ما تكون علامة مرض خطيرإذا كانت الحالة مرضية، فيمكن افتراض تناول دم الأم.
• الانتفاخ. الأسباب: انسداد أو ثقب في الجهاز الهضمي، التهاب الأمعاء، أورام داخل البطن، التهاب الأمعاء والقولون الناخر (NEC)، الإنتان، التهاب الصفاق، الاستسقاء، نقص بوتاسيوم الدم.
• نقص التوتر العضلي. الأسباب: عدم النضج، الإنتان، HIE، الاضطرابات الأيضية، متلازمة الانسحاب.
• الصلبة. الأسباب: انخفاض حرارة الجسم، الإنتان، الصدمة.
• صرير. وهو أحد أعراض انسداد مجرى الهواء ويمكن أن يكون من ثلاثة أنواع: الشهيق والزفير وثنائي الطور. معظم سبب شائعالصرير الشهيق - تلين الحنجرة، الزفير - تلين القصبة الهوائية أو القصبات الهوائية، شلل الحبل الصوتي ثنائي الطور وتضيق تحت المزمار.

زرقة

يشير وجود زرقة تركيز عاليالهيموجلوبين غير المشبع بالأكسجين بسبب تدهور نسبة التهوية إلى التروية، أو التحويل من اليمين إلى اليسار، أو نقص التهوية أو ضعف انتشار الأكسجين (عدم النضج الهيكلي للرئتين، وما إلى ذلك) على مستوى الحويصلات الهوائية. ويعتقد أن زرقة الجلد تظهر عند تشبعه SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

زراق الأطراف عند الوليد السليم خلال الـ 48 ساعة الأولى من الحياة ليس علامة على المرض، ولكنه يشير إلى عدم الاستقرار الحركي الوعائي، وحمأة الدم (خاصة مع بعض انخفاض حرارة الجسم) ولا يتطلب فحص الطفل وعلاجه. يعد قياس ومراقبة تشبع الأكسجين في غرفة الولادة مفيدًا في تحديد نقص الأكسجة في الدم قبل ظهور زرقة واضحة سريريًا.

مع التغيرات التشريحية الواضحة، يمكن أن يحدث الضائقة القلبية الرئوية بسبب تضيق الشريان الأبهر، ونقص تنسج القلب الأيمن، ورباعية فالو، وعيوب الحاجز الكبيرة. نظرًا لأن الزرقة هي أحد الأعراض الرئيسية لأمراض القلب الخلقية، فمن المقترح إجراء فحص قياس التأكسج النبضي لجميع الأطفال حديثي الولادة قبل الخروج من مستشفى الولادة.

تسرع النفس

يتم تعريف تسرع التنفس عند الأطفال حديثي الولادة على أنه معدل ضربات القلب أكبر من 60 في الدقيقة. يمكن أن يكون تسرع التنفس أحد أعراض مجموعة واسعة من الأمراض ذات المسببات الرئوية وغير الرئوية. الأسباب الرئيسية التي تؤدي إلى تسرع التنفس: نقص الأكسجة أو فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أو الحماض أو محاولة تقليل عمل التنفس في أمراض الرئة المقيدة (في أمراض الانسداد، يكون النمط المعاكس "مفيدًا" - التنفس النادر والعميق). عند ارتفاع RR، ينخفض ​​وقت الزفير، ويزداد الحجم المتبقي في الرئتين، وتزداد الأوكسجين. يزيد MOB أيضًا، مما يقلل PaCO 2 ويزيد الرقم الهيدروجيني كاستجابة تعويضية للحماض التنفسي و/أو الأيضي ونقص الأكسجة في الدم. مشاكل الجهاز التنفسي الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى تسرع التنفس هي RDS وTTN، ولكن، من حيث المبدأ، يعد هذا نموذجيًا لأي مرض رئوي ذي امتثال منخفض؛ الأمراض غير الرئوية - النزف التالي للوضع، وأمراض القلب الخلقية، والتهابات الأطفال حديثي الولادة، واضطرابات التمثيل الغذائي، وأمراض الجهاز العصبي المركزي، وما إلى ذلك. قد يكون بعض الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من تسرع التنفس بصحة جيدة ("الرضع السعداء الذين يعانون من تسرع النفس"). فترات تسرع التنفس أثناء النوم ممكنة عند الأطفال الأصحاء.

في الأطفال الذين يعانون من تلف في حمة الرئة، عادةً ما يكون تسرع التنفس مصحوبًا بزرقة عند استنشاق الهواء واضطرابات في "ميكانيكا" التنفس؛ في حالة عدم وجود مرض رئوي متني، غالبًا ما يعاني الأطفال حديثي الولادة من تسرع النفس وزرقة فقط (على سبيل المثال، مع عيوب القلب الخلقية). مرض).

تراجع المناطق المرنة في الصدر

يعد انحسار المناطق المرنة في الصدر من الأعراض الشائعة لأمراض الرئة. كلما انخفض الامتثال الرئوي، كلما كان هذا العرض أكثر وضوحا. يشير انخفاض التراجع بمرور الوقت، مع تساوي جميع الأشياء الأخرى، إلى زيادة في الامتثال الرئوي. هناك نوعان من التراجعات. يتميز انسداد الجهاز التنفسي العلوي بتراجع الحفرة فوق القص، في المناطق فوق الترقوة، وفي المنطقة تحت الفك السفلي. في الأمراض التي تعاني من انخفاض امتثال الرئتين، لوحظ تراجع المساحات الوربية وتراجع القص.

الزفير صاخبة

يعمل إطالة الزفير على زيادة حجم الرئة، واستقرار حجم الحويصلات الهوائية، وتحسين الأوكسجين. تنتج المزمار المغلقة جزئيًا صوتًا مميزًا. اعتمادًا على شدة الحالة، قد يحدث زفير صاخب بشكل دوري أو يكون ثابتًا وعاليًا. التنبيب الرغامي بدون CPAP/PEEP يزيل تأثير المزمار المغلق ويمكن أن يؤدي إلى انخفاض في FRC وانخفاض في PaO 2 . بما يعادل هذه الآلية، يجب الحفاظ على ضغط PEEP/CPAP عند مستوى 2-3 سم من الماء. يعد الزفير الصاخب أكثر شيوعًا مع أسباب الضيق الرئوي ولا يظهر عادةً عند الأطفال المصابين بأمراض القلب حتى تتدهور الحالة بشدة.

احتراق الأنف

الأساس الفسيولوجي للأعراض هو انخفاض في المقاومة الديناميكية الهوائية.

مضاعفات متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

• القناة الشريانية السالكة، متلازمة PFC = ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند الوليد.
• التهاب الأمعاء.
• نزيف داخل الجمجمة ، تلين سرطان الدم حول البطينات.
• بدون علاج - بطء القلب وتوقف القلب والجهاز التنفسي.

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

استطلاع

في المرحلة الأولية، ينبغي للمرء أن يفترض الأسباب الأكثر شيوعا للضيق (عدم نضج الرئة والالتهابات الخلقية)، بعد استبعادها، فكر في الأسباب النادرة (أمراض القلب التاجية، والأمراض الجراحية، وما إلى ذلك).

تاريخ الأم. المعلومات التالية ستساعد في التشخيص:

• عمر الحمل؛
• عمر؛
• الأمراض المزمنة؛
• عدم توافق فصيلة الدم.
• أمراض معدية؛
• بيانات الموجات فوق الصوتية للجنين؛
• حمى؛
• استسقاء السلى / قلة السائل السلوي.
• تسمم الحمل / تسمم الحمل.
• تناول الأدوية/الأدوية؛
• السكري؛
• حمل متعدد؛
• استخدام الجلايكورتيكويدات السابقة للولادة (AGC) ؛
• كيف انتهى حملك وولادتك السابقة؟

مسار العمل:

• مدة؛
• الفاصل اللامائي
• نزيف؛
• القسم القيصري
• معدل ضربات قلب الجنين (HR)؛
• مقدمه؛
• طبيعة السائل الأمنيوسي.
• تسكين/تخدير المخاض؛
• حمى الأم.

مولود جديد:

• تقييم درجة الخداج والنضج في عمر الحمل.
• تقييم مستوى النشاط التلقائي.
• لون البشرة؛
• زرقة (محيطية أو مركزية) ؛
• نغمة العضلات والتماثل.
• خصائص اليافوخ الكبير.
• قياس درجة حرارة الجسم في الإبط.
• RR (القيم الطبيعية هي 30-60 في الدقيقة)، ونمط التنفس.
• معدل ضربات القلب أثناء الراحة (القيم الطبيعية للأطفال في فترة الحمل الكاملة هي 90-160 في الدقيقة، للأطفال المبتسرين - 140-170 في الدقيقة)؛
• حجم وتماثل الرحلات الصدرية؛
• عند تنظيف القصبة الهوائية، قم بتقييم كمية ونوعية الإفراز.
• إدخال أنبوب في المعدة وتقييم محتوياته؛
• تسمع الرئتين: وجود وطبيعة الصفير وتماثلهما. مباشرة بعد الولادة، قد يحدث الصفير بسبب الامتصاص غير الكامل لسائل رئة الجنين؛
• تسمع القلب: نفخة القلب.
• أعراض "البقعة البيضاء":
• ضغط الدم (BP): في حالة الاشتباه في وجود أمراض القلب الخلقية، يجب قياس ضغط الدم في جميع الأطراف الأربعة. عادة، يكون ضغط الدم في الأطراف السفلية أعلى قليلاً من ضغط الدم في الأطراف العلوية؛
• تقييم نبض الشرايين الطرفية.
• قياس ضغط النبض.
• جس وتسمع البطن.

الحالة الحمضية القاعدية

يوصى بتحديد الحالة الحمضية القاعدية (ABS) عند أي مولود جديد يحتاج إلى الأكسجين لأكثر من 20-30 دقيقة بعد الولادة. المعيار المطلق هو تحديد CBS في الدم الشرياني. تظل قسطرة الشريان السري تقنية شائعة عند الأطفال حديثي الولادة: تقنية الإدخال بسيطة نسبيًا، والقسطرة سهلة الإصلاح، ومع المراقبة المناسبة هناك مضاعفات قليلة، ومن الممكن أيضًا تحديد ضغط الدم بطريقة غازية.

يمكن أن تكون الضائقة التنفسية مصحوبة بفشل تنفسي (RF)، أو يمكن أن تتطور بدونه. يمكن تعريف DN على أنه اضطراب في قدرة الجهاز التنفسي على الحفاظ على التوازن الكافي للأكسجين وثاني أكسيد الكربون.

الأشعة السينية لأعضاء الصدر

إنه جزء ضروري من تقييم جميع المرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية.

يرجى الانتباه إلى:

• موقع المعدة والكبد والقلب.
• حجم القلب وشكله؛
• نمط الأوعية الدموية الرئوية.
• شفافية حقول الرئة.
• مستوى الحجاب الحاجز
• التماثل في نصف الحجاب الحاجز.
• PEF، الانصباب الجنبي.
• موقع الأنبوب الرغامي (ETT)، والقسطرة المركزية، والصرف الصحي.
• كسور الأضلاع وعظام الترقوة.

اختبار فرط التأكسج

يمكن أن يساعد اختبار فرط التأكسج في التمييز بين السبب القلبي والرئوي للزرقة. لتنفيذها، من الضروري تحديد غازات الدم الشرياني في الشرايين الكعبرية السرية والأيمن أو إجراء مراقبة الأكسجين عبر الجلد في منطقة الحفرة تحت الترقوة اليمنى وعلى البطن أو الصدر. قياس التأكسج النبضي أقل فائدة بكثير. يتم تحديد الأكسجين الشرياني وثاني أكسيد الكربون عند استنشاق الهواء وبعد 10-15 دقيقة من التنفس بأكسجين 100% ليحل محل الهواء السنخي بالكامل بالأكسجين. من المعتقد أنه مع مرض القلب الخلقي من النوع "الأزرق" لن تكون هناك زيادة كبيرة في الأوكسجين، مع النزف التالي للوضع بدون تحويلة قوية من اليمين إلى اليسار، ستزداد، ومع أمراض الرئة ستزداد بشكل ملحوظ.

إذا كانت قيمة PaO 2 في الشريان قبل القناة (الشريان الكعبري الأيمن) هي 10-15 ملم زئبق. أكثر مما هو عليه في الشريان ما بعد القناة (الشريان السري)، وهذا يشير إلى تحويلة من اليمين إلى اليسار من خلال AN. قد يحدث اختلاف كبير في PaO 2 مع النزف التالي للوضع أو انسداد القلب الأيسر مع تجاوز AP. يجب تفسير الاستجابة لتنفس الأكسجين بنسبة 100% اعتمادًا على الصورة السريرية الشاملة، وخاصة درجة أمراض الرئة على الصورة الشعاعية.

لتمييز PLH الشديد عن مرض القلب التاجي من النوع الأزرق، يتم أحيانًا إجراء اختبار فرط التنفس لزيادة الرقم الهيدروجيني إلى مستوى أكبر من 7.5. تبدأ التهوية الميكانيكية بمعدل حوالي 100 نفس في الدقيقة لمدة 5-10 دقائق. عند ارتفاع الرقم الهيدروجيني، ينخفض ​​​​الضغط في الشريان الرئوي، ويزداد تدفق الدم والأكسجين الرئوي مع PLH ولا يزيد تقريبًا مع مرض القلب الخلقي من النوع الأزرق. كلا الاختبارين (فرط التأكسج وفرط التنفس) لهما حساسية ونوعية منخفضة إلى حد ما.

فحص الدم السريري

عليك الانتباه إلى التغييرات:

• فقر دم.
• العدلات. نقص الكريات البيض / كثرة الكريات البيضاء.
• قلة الصفيحات.
• نسبة الأشكال غير الناضجة من العدلات وعددها الإجمالي.
• كثرة الخلايا الحمراء. قد يسبب زرقة، ضيق في التنفس، نقص السكر في الدم، اضطرابات عصبية، تضخم القلب، فشل القلب، PLH. وينبغي تأكيد التشخيص عن طريق الهيماتوكريت الوريدي المركزي.

بروتين سي التفاعلي، البروكالسيتونين

يرتفع مستوى بروتين سي التفاعلي (CRP) عادةً في أول 4-9 ساعات بعد ظهور العدوى أو الإصابة، وقد يزيد تركيزه خلال اليومين أو الثلاثة أيام التالية ويظل مرتفعًا طالما استمرت الاستجابة الالتهابية. الحد الأعلى للقيم الطبيعية عند الأطفال حديثي الولادة مقبول من قبل معظم الباحثين وهو 10 ملغم / لتر. لا يزيد تركيز CRP بشكل عام، ولكن فقط في 50-90% من الأطفال حديثي الولادة المصابين بالتهابات بكتيرية جهازية مبكرة. ومع ذلك، فإن الحالات الأخرى - الاختناق، RDS، حمى الأم، التهاب المشيماء والسلى، الفترة اللامائية الطويلة، النزف داخل البطينات (IVH)، شفط العقي، NEC، نخر الأنسجة، التطعيم، الجراحة، النزف داخل الجمجمة، الإنعاش بالضغط على الصدر - يمكن أن تسبب تغييرات مماثلة.

قد تزيد تركيزات البروكالسيتونين خلال ساعات من أن تصبح العدوى جهازية، بغض النظر عن عمر الحمل. يتم تقليل حساسية الطريقة كعلامة للعدوى المبكرة من خلال ديناميكيات هذا المؤشر عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء بعد الولادة. فيها، يزداد تركيز البروكالسيتونين إلى الحد الأقصى في نهاية اليوم الأول - بداية اليوم الثاني من الحياة ثم ينخفض ​​إلى أقل من 2 نانوغرام / مل بنهاية اليوم الثاني من الحياة. تم العثور على نمط مماثل أيضًا عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، حيث ينخفض ​​مستوى البروكالسيتونين إلى المستويات الطبيعية فقط بعد 4 أيام. حياة.

زراعة الدم والسائل النخاعي

في حالة الاشتباه بالإنتان أو التهاب السحايا، يجب الحصول على مزارع الدم والسائل النخاعي (CSF)، ويفضل أن يتم ذلك قبل وصف المضادات الحيوية.

تركيز الجلوكوز والكهارل (Na، K، Ca، Md) في مصل الدم

من الضروري تحديد مستويات الجلوكوز والكهارل (Na، K، Ca، Mg) في مصل الدم.

تخطيط كهربية القلب

تخطيط صدى القلب

تخطيط صدى القلب (EchoCG) هو طريقة الفحص القياسية للاشتباه في أمراض القلب الخلقية وارتفاع ضغط الدم الرئوي. أحد الشروط المهمة للحصول على معلومات قيمة هو إجراء الدراسة من قبل طبيب لديه خبرة في إجراء الموجات فوق الصوتية للقلب عند الأطفال حديثي الولادة.

علاج متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

بالنسبة لطفل في حالة خطيرة للغاية، يجب بالتأكيد اتباع القواعد الأساسية للإنعاش:

• أ - ضمان سالكية مجرى الهواء.
• ب - التأكد من التنفس.
• ج- ضمان التداول.

يجب التعرف بسرعة على أسباب ضيق التنفس ووضع العلاج المناسب. يجب:

• إجراء مراقبة مستمرة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس ودرجة الحرارة والمراقبة المستمرة أو الدورية للأكسجين وثاني أكسيد الكربون.
• تحديد مستوى الدعم التنفسي (العلاج بالأكسجين، CPAP، التهوية الميكانيكية). يعتبر نقص الأكسجة في الدم أكثر خطورة من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ويتطلب تصحيحًا فوريًا.
• اعتمادًا على شدة DN، يوصى بما يلي:
  • عادةً ما يتم استخدام التنفس التلقائي مع الأكسجين الإضافي (خيمة الأكسجين، والقنيات، والقناع) في حالات DN خفيفة، دون انقطاع التنفس، مع درجة حموضة طبيعية تقريبًا وPaCO 2، ولكن أكسجة منخفضة (SaO 2 عند تنفس الهواء أقل من 85-90٪). إذا بقي انخفاض الأوكسجين أثناء العلاج بالأكسجين، مع FiO 2> 0.4-0.5 يتم نقل المريض إلى CPAP من خلال القسطرة الأنفية (nCPAP).
  • nCPAP - يستخدم في حالات DN الشديدة إلى حد ما، دون حدوث نوبات حادة أو متكررة من انقطاع النفس، مع درجة الحموضة وPaCO 2 أقل من المعدل الطبيعي، ولكن ضمن حدود معقولة. الحالة: ديناميكا الدم مستقرة.
  • التوتر السطحي؟
• الحد الأدنى لعدد التلاعبات.
• أدخل أنبوبًا أنفيًا أو فمويًا معديًا.
• يمد درجة الحرارة الإبطية 36.5-36.8 درجة مئوية. انخفاض حرارة الجسم يمكن أن يسبب تضيق الأوعية الدموية الطرفية والحماض الأيضي.
• إعطاء السوائل عن طريق الوريد إذا كان من المستحيل امتصاص التغذية المعوية. الحفاظ على مستوى السكر في الدم.
• في حالة انخفاض القلب الناتج, انخفاض ضغط الدم الشريانيينبغي النظر في زيادة الحماض وضعف التروية المحيطية وانخفاض إنتاج البول الوريدمحلول كلوريد الصوديوم لمدة 20-30 دقيقة. من الممكن إعطاء الدوبامين والدوبوتامين والأدرينالين والكورتيكوستيرويدات (GCS).
• لفشل القلب الاحتقاني: تقليل التحميل المسبق، مقويات التقلص العضلي، الديجوكسين، مدرات البول.
• في حالة الاشتباه في وجود عدوى بكتيرية، يجب وصف المضادات الحيوية.
• إذا لم يكن من الممكن إجراء تخطيط صدى القلب وكان هناك شك في وجود أمراض القلب الخلقية المعتمدة على القناة، فيجب وصف البروستاجلاندين E 1 بمعدل حقن أولي قدره 0.025-0.01 ميكروغرام / كغ / دقيقة ومعايرته إلى أقل جرعة عمل. يحافظ البروستاجلاندين E 1 على AP مفتوحًا ويزيد من تدفق الدم الرئوي أو الجهازي اعتمادًا على اختلاف الضغط في الشريان الأورطي والشريان الرئوي. قد تكون أسباب عدم فعالية البروستاجلاندين E 1 تشخيص خاطئ، عمر الحمل الكبير لحديثي الولادة، وغياب AP. في بعض عيوب القلب، قد لا يكون هناك أي تأثير أو حتى تفاقم الحالة.
• بعد الاستقرار الأولي، ينبغي تحديد سبب الضائقة التنفسية وعلاجه.

العلاج بالسطح

دواعي الإستعمال:

• FiO 2 > 0.4 و/أو
• PIP > 20 سم H20 (عند الخدج< 1500 г >15 سم ح 2 س) و/أو
• زقزقة > 4 و/أو
• تي> 0.4 ثانية.
• في الأطفال المبتسرين< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

نظرة عملية:

• عند إعطاء الفاعل بالسطح، يجب أن يكون هناك شخصان حاضرين دائمًا.
• من الجيد تعقيم الطفل واستقراره قدر الإمكان (BP). حافظ على رأسك مستقيماً.
• قم بالتثبيت المسبق لأجهزة استشعار pO 2 / pCO 2 لضمان ثبات القياسات.
• إذا أمكن، قم بتوصيل مستشعر SpO 2 بالمقبض الأيمن (ما قبل القناة).
• يتم إعطاء بلعة من الفاعل بالسطح من خلال أنبوب معدي معقم يتم اختصاره إلى طول الأنبوب الرغامي أو أنبوب إضافي على مدى دقيقة واحدة تقريبًا.
• الجرعة: ألفوفاكت 2.4 مل/كجم = 100 ملجم/كجم. كوروسيرف 1.3 مل/كجم = 100 ملجم/كجم. سيرفانتا 4 مل/كجم = 100 مجم/كجم.

آثار استخدام الفاعل بالسطح:

زيادة حجم المد والجزر و FRC:

• قطرة باكو 2
• زيادة في باو 2 .

الإجراءات بعد الإعطاء: زيادة PIP بمقدار 2 سم H 2 O. الآن تبدأ المرحلة المتوترة (والخطيرة). يجب مراقبة الطفل بعناية شديدة لمدة ساعة على الأقل. التحسين السريع والمستمر لإعدادات جهاز التنفس.

الأولويات:

• تقليل PIP مع زيادة حجم المد والجزر بسبب تحسين الامتثال.
• قم بتقليل FiO 2 إذا زاد SpO 2.
• ثم قم بتقليل PEEP.
• وأخيراً، تقليل Ti.
• في كثير من الأحيان تتحسن التهوية بشكل كبير ثم تتدهور مرة أخرى بعد 1-2 ساعة.
• يُسمح بتطهير الأنبوب الرغامي دون الشطف! من المنطقي استخدام TrachCare، حيث يتم الحفاظ على PEEP وMAP أثناء إعادة التأهيل.
• كرر الجرعة: يمكن استخدام الجرعة الثانية (المحسوبة كالأولى) بعد 8-12 ساعة في حالة تدهور مؤشرات التهوية مرة أخرى.

انتباه: الجرعة الثالثة أو حتى الرابعة في معظم الحالات لا تحقق المزيد من النجاح، بل قد يكون هناك تدهور في التهوية بسبب انسداد مجرى الهواء كميات كبيرةالفاعل بالسطح (عادة ما يكون ضرره أكثر من نفعه).

انتباه: تقليل PIP و PEEP ببطء شديد يزيد من خطر الإصابة بالرضح الضغطي!

قد يشير عدم الاستجابة للعلاج بالسطح إلى:

• ARDS (تثبيط بروتينات الفاعل بالسطح بواسطة بروتينات البلازما).
• الالتهابات الشديدة (على سبيل المثال الناجمة عن العقديات المجموعة ب).
• طموح العقي أو نقص تنسج الرئة.
• نقص الأكسجة أو نقص التروية أو الحماض.
• انخفاض حرارة الجسم، وانخفاض ضغط الدم المحيطي. تحذير د: الآثار الجانبية."
• انخفاض ضغط الدم.
• زيادة خطر الإصابة بـ IVH وPVL.
• زيادة خطر الإصابة بالنزيف الرئوي.
• ناقش: زيادة حالات PDA.

الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

العلاج الوقائي داخل الرغامى المستخدم في الأطفال حديثي الولادة.

تحفيز نضوج الرئة عن طريق إعطاء البيتاميثازون للمرأة الحامل في آخر 48 ساعة قبل ولادة الحمل المبكر حتى نهاية الأسبوع الثاني والثلاثين (وربما حتى نهاية الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل).

الوقاية من عدوى الأطفال حديثي الولادة عن طريق العلاج الوقائي المضاد للبكتيريا في الفترة المحيطة بالولادة عند النساء الحوامل المصابات بالتهاب المشيماء والسلى المشتبه به.

التصحيح الأمثل السكرىفي المرأة الحامل.

إدارة حذرة للغاية للولادة.

الإنعاش اللطيف والمستمر للرضع المبتسرين والرضع الناضجين.

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

متغير جدًا، اعتمادًا على الظروف الأولية.

خطر، على سبيل المثال، استرواح الصدر، واضطراب الشخصية الحدية، واعتلال الشبكية، والعدوى الثانوية أثناء التهوية الميكانيكية.

نتائج الدراسات طويلة المدى:

• عدم وجود تأثير من استخدام الفاعل بالسطح. على حدوث اعتلال الشبكية الخداجي، NEC، BPD أو PDA.
• التأثير المفيد لإدارة Surfactan-1 على تطور استرواح الصدر وانتفاخ الرئة الخلالي والوفيات.
• تقصير مدة التهوية (على أنبوب القصبة الهوائية، CPAP) وتقليل معدل الوفيات.

جدول محتويات الموضوع "علاج المخاض المهدد وبدء المخاض المبكر. إدارة المخاض المبكر.":
1. علاج حالات الولادة المبكرة والمهددة. الأدوية التي تقلل من نشاط الرحم. حالات المخاض. مؤشرات وموانع لاستخدام tocolytics.
2. الآثار الجانبية للمخاض. مضاعفات من حالات المخاض. تقييم نتائج تحلل المخاض. الإيثانول باعتباره حال للمخاض.
3. أتوسيبان، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، نيفيديبين، النتروجليسرين للولادة المبكرة.
4. علاج التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل والولادة المبكرة. الاسترخاء الكهربائي للرحم.
5. الوخز بالإبر للولادة المبكرة. التحفيز الكهربائي عبر الجلد في حالة خطر الولادة المبكرة.
6. الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) أثناء الولادة المبكرة. العلاج بالكورتيكوستيرويد (الجلوكوكورتيكويد) للولادة المبكرة المهددة. موانع للعلاج الهرموني.
7. إدارة الولادة المبكرة. عوامل الخطر للولادة المبكرة. تصحيح نشاط العمل في حالة شذوذه.
8. إدارة الولادة المبكرة السريعة أو السريعة. الوقاية من صدمة الولادة للجنين.
9. التدخلات الجراحية للولادة المبكرة. تدابير الإنعاش للولادة المبكرة. نزيف داخل الجمجمة عند الأطفال الخدج.
10. علاج الولادة المبكرة مع تمزق الأغشية المبكر. تشخيص التهابات الرحم.

الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) أثناء الولادة المبكرة. العلاج بالكورتيكوستيرويد (الجلوكوكورتيكويد) للولادة المبكرة المهددة. موانع للعلاج الهرموني.

إذا كان هناك تهديد بالولادة المبكرة، فهو جزء لا يتجزأ من العلاجلا بد وأن الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسيةعند الأطفال حديثي الولادة عن طريق وصف الأدوية القشرية السكرية التي تعزز تخليق الفاعل بالسطح والنضج السريع لرئتي الجنين.

التوتر السطحي(خليط من الدهون والبروتينات) يتم تصنيعه في الحويصلات الهوائية الكبيرة ويغطيها؛ فهو يعزز فتح الحويصلات الهوائية ويمنع انهيارها أثناء الاستنشاق. في عمر الحمل 22-24 أسبوعًا، يتم إنتاج الفاعل بالسطح بمشاركة ترانسفيراز الميثيل، ومن الأسبوع الخامس والثلاثين من الحياة داخل الرحم يتم إنتاجه بمشاركة ترانسفيراز الفوسفوكوليل. النظام الأخير أكثر مقاومة للحماض ونقص الأكسجة،

توصف النساء الحوامل 8-12 ملغ من ديكساميثازون أثناء العلاج.(4 ملغ مرتين يومياً في العضل لمدة 2-3 أيام أو في أقراص 2 ملغ 4 مرات يومياً في اليوم الأول، 2 ملغ 3 مرات في اليوم الثاني، 2 ملغ مرتين في اليوم الثالث).

استخدام ديكساميثازونمن أجل تسريع نضوج رئتي الجنين، فمن المنطقي مواصلة العلاج لمدة 2-3 أيام. نظرًا لأنه ليس من الممكن دائمًا منع تطور المخاض المبكر، فيجب وصف الكورتيكوستيرويدات لجميع النساء الحوامل اللاتي يتلقين أدوية للمخاض. بالإضافة إلى ديكساميثازون، يمكنك استخدام بريدنيزولون بجرعة 60 ملغ يوميا لمدة يومين،

وفقًا للمعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995)، تم التوصل إلى إجماع على استخدام الكورتيكوستيرويدات للوقاية من RDS عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة. ولادة.

لعمر الحمل 24-34 أسبوع، يوصى بإعطاء 5 ملغ من ديكساميثازون في العضل كل 12 ساعة 4 مرات. إذا، على الرغم من العلاج، ويظل خطر الولادة المبكرة قائما، فمن المستحسن تكرار العلاج بالجلوكوكورتيكويد بعد 7 أيام. بناءً على الدراسات، انخفضت متلازمة الضائقة التنفسية ووفيات الأطفال حديثي الولادة بنسبة 50٪، كما انخفض عدد حالات النزف داخل البطينات. لم يكن هناك أي تأثير على تمزق الأغشية المبكر إذا مر أقل من 24 ساعة بعد تناول الجلايكورتيكويد أو في حالة الولادة بعد 7 أيام من تناول الجلايكورتيكويد، وكذلك عندما يكون عمر الحمل أكثر من 34 أسبوعًا.

بعد تناول البيتاميثازون(12 ملغ كل 24 ساعة) تم اكتشاف انخفاض في معدل ضربات قلب الجنين، النشاط الحركيحركات الجنين والجهاز التنفسي. هذه التغيراتارجع إلى البيانات الأساسية في اليوم الثاني وحدد الاستجابة الفسيولوجية للجنين للعلاج بالستيرويد (Mulder E.P. et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

وفقا لS. تشابمان ط م آل. (1996)، العلاج بالكورتيكوستيرويد غير فعال في تمزق الأغشية المبكرووزن الجنين أقل من 1000 جرام عند ملاحظة الأطفال أقل من 12 سنة والذين أمهاتهم لأغراض وقائيةتناول الكورتيكوستيرويدات وتأثيرها السلبي عليه التنمية الفكريةالطفل وسلوكه ووظائفه الحركية والحسية.

موانع العلاج بالجلوكوكورتيكويدنكون القرحة الهضميةالمعدة والاثني عشر، فشل الدورة الدموية المرحلة الثالثة، التهاب الشغاف، التهاب الكلية، المرحلة النشطةالسل، الأشكال الحادة من مرض السكري، هشاشة العظام، شكل حاد من تسمم الحمل، تمدد عنق الرحم أكثر من 5 سم، علامات العدوى. إذا كانت هناك موانع لاستخدام الجلايكورتيكويدات، فيمكن استخدام الأمينوفيلين بجرعة 10 مل من محلول 2.4٪ في 10 مل من محلول الجلوكوز 20٪ لمدة 3 أيام.

لازولفان (امبراكسل) ليس أقل شأنا من حيث الفعالية من دواء الجلايكورتيكويد وليس له أي موانع عمليا. يستخدم بجرعة 800-1000 ملغ يومياً لمدة 5 أيام عن طريق الوريد.

دي بي نايت وآخرون. (1994) بهدف الوقاية من RDS في الجنين عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرةتم إعطاؤه عن طريق الوريد 400 ملغ من الهرمون المطلق المحفز للغدة الدرقية بمفرده أو بالاشتراك مع البيتاميثازون وحصل على نتائج إيجابية. ومع ذلك، س.أ. كروثر وآخرون. (1995) لم يجد نتائج مماثلة.

للوقاية من RDSيستخدم الفاعل بالسطح 100 وحدةالعضل 2 مرات يوميا لمدة 3 أيام. إذا لزم الأمر، يتم تكرار هذه الجرعات بعد 7 أيام. تكون الوقاية من RDS فعالة في الفترة من 28 إلى 33 أسبوعًا من الحمل: تتطلب الفترات السابقة استخدامًا أطول للدواء.

في الحالات التي لا يكون فيها ذلك ممكنا إطالة الحمليجب استخدام السورفكتات لعلاج متلازمة RDS عند الأطفال حديثي الولادة.

بخصوص الاستخدام الوقائيالأمبيسلين والميترونيدازول للولادة المبكرة، ثم وجدت دراسة عشوائية متعددة المراكز إطالة أمد الحمل، وانخفاض في وتيرة العناية المركزة للأطفال حديثي الولادة، ولكن المراضة المعدية للأمهات والأطفال حديثي الولادة لم تنخفض (SvareJ.ctaL، 1997).

متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة – الحالة المرضية، والذي يحدث في فترة حديثي الولادة المبكرة ويتجلى سريريًا من خلال علامات فشل الجهاز التنفسي الحاد. في الأدبيات الطبية، هناك أيضًا مصطلحات بديلة لهذه المتلازمة: "متلازمة الضائقة التنفسية"، "مرض الغشاء الزجاجي".

عادة ما يتم اكتشاف المرض عند الأطفال الخدج وهو أحد أكثر الأمراض خطورة وشائعة في فترة حديثي الولادة. علاوة على ذلك، كلما انخفض عمر الحمل للجنين ووزنه عند الولادة، كلما زاد احتمال إصابة الطفل باضطرابات الجهاز التنفسي.

 العوامل المسببة

أساس متلازمة RDS عند الأطفال حديثي الولادة هو عدم وجود مادة تغطي الحويصلات الهوائية من الداخل - الفاعل بالسطح.

الأساس لتطوير هذا المرض هو عدم النضج أنسجة الرئةونظام الفاعل بالسطح، وهو ما يفسر حدوث مثل هذه الاضطرابات بشكل رئيسي عند الخدج. لكن الأطفال الذين يولدون في فترة الحمل الكاملة قد يصابون أيضًا بمتلازمة RDS. العوامل التالية تساهم في ذلك:

• الالتهابات داخل الرحم.
• اختناق الجنين.
• التبريد العام (عند درجات حرارة أقل من 35 درجة، يتم انتهاك تخليق الفاعل بالسطح)؛
• حمل متعدد؛
• عدم توافق فصيلة الدم أو عامل Rh بين الأم والطفل.
• (يزيد من احتمال اكتشاف RDS عند الأطفال حديثي الولادة بنسبة 4-6 مرات)؛
• نزيف بسبب انفصال المشيمة المبكر أو المشيمة المنزاحة.
• الولادة بعملية قيصرية مخططة (قبل نشاط العمل).

لماذا يتطور؟

يرجع حدوث RDS عند الأطفال حديثي الولادة إلى:

• انتهاك تخليق الفاعل بالسطح وإفرازه على سطح الحويصلات الهوائية بسبب عدم كفاية نضج أنسجة الرئة.
• العيوب الخلقية في نظام الفاعل بالسطح.
• زيادة تدميرها خلال العمليات المرضية المختلفة (على سبيل المثال، نقص الأكسجة الشديد).

يبدأ إنتاج الفاعل بالسطح من قبل الجنين أثناء التطور داخل الرحم في الأسبوع 20-24. ومع ذلك، خلال هذه الفترة، لا يحتوي على جميع خصائص الفاعل بالسطح الناضج، فهو أقل استقرارًا (يتم تدميره بسرعة تحت تأثير نقص الأكسجة والحماض) وله عمر نصف قصير. ينضج هذا النظام بالكامل في الأسبوع 35-36 من الحمل. يحدث إطلاق كميات كبيرة من الفاعل بالسطح أثناء المخاض، مما يساعد على توسيع الرئتين أثناء النفس الأول.

يتم تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية من النوع الثاني وهو عبارة عن طبقة أحادية الجزيئية على سطح الحويصلات الهوائية، وتتكون من الدهون والبروتينات. ودورها في الجسم كبير جداً. وظائفها الرئيسية هي:

• منع الحويصلات الهوائية من الانهيار أثناء الشهيق (عن طريق تقليل التوتر السطحي)؛
• حماية الظهارة السنخية من التلف.
• تحسين إزالة مخاطي هدبي.
• تنظيم دوران الأوعية الدقيقة ونفاذية الجدار السنخي.
• تأثير مناعي ومبيد للجراثيم.

في طفل ولد قبل الموعد المحدداحتياطيات الفاعل بالسطح تكفي فقط لأخذ النفس الأول وضمان وظيفة الجهاز التنفسي في الساعات الأولى من الحياة، وبعد ذلك يتم استنفاد احتياطياتها. بسبب التأخر بين عمليات تخليق الفاعل بالسطح ومعدل انحلاله، والزيادة اللاحقة في نفاذية الغشاء السنخي الشعري وتعرق السوائل في المساحات بين الأسناخ، يحدث تغيير كبير في عمل الجهاز التنفسي :

• على مناطق مختلفةتتشكل الرئتان.
• ويلاحظ الركود.
• يتطور الخلالي.
• يزيد نقص التهوية.
• يحدث تحويل الدم داخل الرئة.

كل هذا يؤدي إلى عدم كفاية الأوكسجين في الأنسجة، وتراكم ثاني أكسيد الكربون فيها، وتغيير الحالة الحمضية القاعدية نحو الحماض. يؤدي فشل الجهاز التنفسي الناتج إلى تعطيل عمل الجهاز القلبي الوعائي. يتطور هؤلاء الأطفال:

• زيادة الضغط في نظام الشريان الرئوي.
• نظام ؛
• خلل عضلة القلب العابر.

تجدر الإشارة إلى أنه يتم تحفيز تخليق الفاعل بالسطح عن طريق:

• الكورتيكوستيرويدات.
• هرمون الاستروجين.
• هرمونات الغدة الدرقية؛
• الأدرينالين والنورادرينالين.

يتم تسريع نضجها بسبب نقص الأكسجة المزمن (مع تأخر النمو داخل الرحم، تسمم الحمل المتأخر).

كيف يتجلى ولماذا هو خطير

اعتمادا على وقت ظهور أعراض هذا المرض و الحالة العامةفي جسم الطفل في هذه اللحظة يمكن تمييز ثلاثة أنواع رئيسية من مساره السريري.

1. بعض الأطفال المبتسرين المولودين في حالة مرضية يحصلون على مولودهم الأول الاعراض المتلازمةيتم تسجيلها بعد 1-4 ساعات من الولادة. يعتبر هذا النوع من المرض كلاسيكيًا. يرتبط ما يسمى بـ "الفجوة الضوئية" بعمل مادة خافضة للتوتر السطحي غير ناضجة وسريعة التفكك.
2. النوع الثاني من المتلازمة هو نموذجي للأطفال المبتسرين الذين عانوا من نقص الأكسجة الشديد أثناء الولادة. الخلايا السنخية الخاصة بها غير قادرة على تسريع إنتاج الفاعل بالسطح بسرعة بعد توسع الرئتين. السبب الأكثر شيوعا لهذه الحالة هو الاختناق الحاد. في البداية، ترجع شدة حالة الأطفال حديثي الولادة إلى الاكتئاب القلبي التنفسي. ومع ذلك، بعد الاستقرار، يطورون بسرعة RDS.
3. لوحظ النوع الثالث من المتلازمة عند الأطفال المبتسرين جدًا. لديهم مزيج من آليات تخليق الفاعل بالسطح غير الناضجة مع قدرة محدودة للخلايا السنخية على زيادة معدل إنتاجها بعد النفس الأول. يمكن ملاحظة علامات الضائقة التنفسية لدى هؤلاء الأطفال حديثي الولادة منذ الدقائق الأولى من الحياة.

في المسار الكلاسيكي لمتلازمة الجهاز التنفسي، تظهر الأعراض التالية على الطفل بعد مرور بعض الوقت على الولادة:

• زيادة تدريجية في معدل التنفس (على خلفية لون الجلد الطبيعي، يظهر زرقة لاحقًا)؛
• تورم أجنحة الأنف والخدين.
• الزفير بصوت عال يئن.
• تراجع الأماكن الأكثر مرونة في الصدر أثناء الإلهام - الحفرة فوق الترقوة، المساحات الوربية، الجزء السفلي من القص.

مع تقدمه عملية مرضيةتفاقم حالة الطفل:

• يصبح الجلد مزرقًا.
• هناك انخفاض في ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم.
• يكثف نقص التوتر العضليونقص المنعكسات.
• تتطور صلابة الصدر.
• تُسمع خمارات رطبة فوق الرئتين على خلفية ضعف التنفس.

عند الأطفال المبتسرين جدًا، تتميز متلازمة RDS بخصائصها الخاصة:

• العلامة المبكرة للعملية المرضية هي زرقة منتشرة.
• بعد الولادة مباشرة، يتعرضون لتورم في الأجزاء الأمامية العلوية من الصدر، والذي يتم استبداله لاحقًا بتراجعه؛
• تتجلى اضطرابات التنفس من خلال هجمات انقطاع النفس.
• قد تكون الأعراض مثل تورم أجنحة الأنف غائبة.
• استمرار أعراض فشل الجهاز التنفسي لفترة أطول من الزمن.

في RDS الشديدة، بسبب اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (سواء النظامية أو المحلية)، فإن مسارها معقد بسبب الضرر الجهاز العصبي، الجهاز الهضمي، الكلى.

مبادئ التشخيص

تخضع النساء المعرضات للخطر لبزل السلى ويتم فحص محتوى الدهون في عينة السائل الأمنيوسي الناتجة.

التشخيص المبكر لـ RDS مهم للغاية. في النساء المعرضات للخطر، فمن المستحسن أن التشخيص قبل الولادة. لهذا يدرسون طيف الدهونالسائل الذي يحيط بالجنين. يتم استخدام تركيبته للحكم على درجة نضج رئتي الجنين. مع الأخذ في الاعتبار نتائج هذه الدراسة، من الممكن منع RDS في الوقت المناسب لدى الطفل الذي لم يولد بعد.

في غرفة الولادة، وخاصة في حالة الولادة المبكرة، يتم تقييم مدى نضج الأجهزة الرئيسية لجسم الطفل بالنسبة لعمره الحملي، ويتم تحديد عوامل الخطر. في هذه الحالة، يعتبر "اختبار الرغوة" مفيدًا للغاية (يضاف الكحول الإيثيلي إلى السائل الأمنيوسي أو نضح محتويات المعدة ويلاحظ التفاعل).

وفي المستقبل، يعتمد تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية على تقييم البيانات والنتائج السريرية فحص الأشعة السينية. تشمل العلامات الإشعاعية للمتلازمة ما يلي:

• انخفاض تهوية الرئتين.
• مخطط القصبات الهوائية
• عدم وضوح حدود القلب.

لتقييم شدة اضطرابات الجهاز التنفسي لدى هؤلاء الأطفال بشكل كامل، يتم استخدام مقاييس خاصة (Silverman، Downs).

تكتيكات العلاج

يبدأ علاج RDS بـ الرعاية المناسبةللمولود الجديد. وينبغي تزويده بنظام وقائي مع تقليل الضوء والصوت والتهيج اللمسي ودرجة الحرارة المحيطة المثالية. عادة يتم وضع الطفل تحت مصدر الحرارة أو في الحاضنة. ألا تقل درجة حرارة جسمه عن 36 درجة. في البداية، وحتى تستقر حالة الطفل، يتم توفير التغذية الوريدية.

يبدأ علاج RDS فورًا ويتضمن عادةً ما يلي:

• ضمان سالكية مجرى الهواء الطبيعي (شفط المخاط، الوضع المناسب للطفل)؛
• إدارة مستحضرات الفاعل بالسطح (يتم إجراؤها في أقرب وقت ممكن) ؛
• التهوية الكافية للرئتين والتطبيع تكوين الغازالدم (العلاج بالأكسجين، علاج CPAP، التهوية الميكانيكية)؛
• مكافحة نقص حجم الدم (العلاج بالتسريب) ؛
• تصحيح الحالة الحمضية القاعدية.

وبالنظر إلى شدة RDS عند الأطفال حديثي الولادة، وارتفاع خطر حدوث مضاعفات والصعوبات العديدة للعلاج، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للوقاية من هذه الحالة. من الممكن تسريع نضوج رئتي الجنين عن طريق إعطاء الهرمونات القشرية السكرية (ديكساميثازون، بيتاميثازون) للمرأة الحامل. المؤشرات لذلك هي:

• ارتفاع خطر الولادة المبكرة وعلاماتها الأولية؛
• مسار الحمل المعقد، حيث يتم التخطيط للولادة المبكرة؛
• تمزق سابق لأوانه للسائل الأمنيوسي.
• النزيف أثناء الحمل.

الاتجاه الواعد للوقاية من RDS هو إدخال هرمونات الغدة الدرقية في السائل الأمنيوسي.