متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين: الأساليب الحديثة للعلاج والوقاية. متلازمة الضائقة عند الأطفال حديثي الولادة

وظيفة الجهاز التنفسيأمر حيوي، لذلك عند الولادة يتم تقييمه على مقياس أبغار مع غيره مؤشرات مهمة. تؤدي مشاكل التنفس في بعض الأحيان إلى مضاعفات خطيرة، ونتيجة لذلك في مواقف معينة عليك أن تقاتل حرفيًا من أجل الحياة.

واحدة من هذه أمراض خطيرةهي متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية - وهي حالة يتطور فيها فشل الجهاز التنفسي في الساعات الأولى أو حتى الدقائق بعد الولادة. في معظم الحالات، تحدث مشاكل التنفس عند الأطفال المبتسرين.

يوجد مثل هذا النمط: كلما كان عمر الحمل أصغر (عدد الأسابيع الكاملة منذ الحمل حتى الولادة) ووزن الوليد، كلما قل وزن المولود. فرصة عظيمةتطور متلازمة الضائقة التنفسية (RDS). لكن لماذا يحدث هذا؟

أسباب حدوثه وآلية تطوره

الطب الحديث اليوم يعتقد ذلك سبب رئيسيتطوير توقف التنفسلا يزال عدم نضج الرئتين والأداء غير الكامل للفاعل بالسطح قائمًا.

قد يكون هناك ما يكفي من الفاعل بالسطح، ولكن هناك خلل في بنيته (عادة يتكون من 90٪ دهون، والباقي بروتين)، ولهذا السبب لا يتعامل مع الغرض منه.

العوامل التالية قد تزيد من خطر الإصابة بـ RDS:

• الخداج العميق، خاصة عند الأطفال المولودين قبل الأسبوع الثامن والعشرين.
• إذا كان الحمل متعددا. يوجد خطر على الطفل الثاني من التوائم وعلى الطفل الثاني والثالث من التوائم الثلاثة.
• الولادة بعملية قيصرية.
• فقدان كمية كبيرة من الدم أثناء الولادة.
• الإصابة بأمراض خطيرة لدى الأم، مثل مرض السكري.
• نقص الأكسجة داخل الرحم، والاختناق أثناء الولادة، والالتهابات (داخل الرحم وليس فقط)، مثل المكورات العقدية، مما يساهم في تطور الالتهاب الرئوي، والإنتان، وما إلى ذلك.
• شفط العقي (حالة عندما يبتلع الطفل السائل الأمنيوسي مع العقي).

الدور المهم للسطح

الفاعل بالسطح عبارة عن خليط من الفاعل بالسطح يقع في طبقة متساوية على الحويصلات الهوائية الرئوية. يلعب دورًا لا غنى عنه في عملية التنفس عن طريق تقليل التوتر السطحي. لكي تعمل الحويصلات الهوائية بسلاسة ولا تنهار أثناء الزفير، فإنها تحتاج إلى التشحيم. في خلاف ذلكمع كل نفس، سيتعين على الطفل بذل الكثير من الجهد لتصويب الرئتين.

الفاعل بالسطح أمر حيوي للحفاظ على التنفس الطبيعي

أثناء وجوده في رحم الأم، "يتنفس" الطفل من خلال الحبل السري، ولكن بالفعل في الأسبوع 22-23، تبدأ الرئتان في الاستعداد للعمل الكامل: تبدأ عملية إنتاج الفاعل بالسطح، ويتحدثون عن ما يسمى بنضج الرئتين. ومع ذلك، يتم إنتاج ما يكفي منه فقط بحلول الأسبوع 35-36 من الحمل. الأطفال المولودون قبل هذه الفترة معرضون لخطر الإصابة بـ RDS.

أنواع وانتشار

يعاني حوالي 6% من الأطفال من ضيق التنفس. تتم ملاحظة متلازمة RDS في حوالي 30-33% من الأطفال المبتسرين، وفي 20-23% من الأطفال الذين ولدوا متأخرين، وفي 4% فقط من الحالات في الأطفال الذين ولدوا بعد فترة حمل كاملة.

هناك:

• تحدث متلازمة RDS الأولية عند الخدج بسبب نقص الفاعل بالسطح.
• RDS الثانوي - يتطور بسبب وجود أمراض أخرى أو إضافة العدوى.

أعراض

تتكشف الصورة السريرية مباشرة بعد الولادة، في غضون بضع دقائق أو ساعات. تشير جميع الأعراض إلى فشل تنفسي حاد:

• تسرع التنفس - التنفس بمعدل يزيد عن 60 نفسًا في الدقيقة، مع توقف دوري.
• تضخم أجنحة الأنف (بسبب انخفاض المقاومة الهوائية)، وكذلك تراجع المساحات الوربية والصدر ككل عند الاستنشاق.
• زرقة جلد- تغير اللون الأزرق للمثلث الأنفي الشفهي.
• التنفس ثقيل، ويتم سماع أصوات "الشخير" عند الزفير.

لتقييم شدة الأعراض، يتم استخدام الجداول، على سبيل المثال مقياس داونز:

تشير النتيجة التي تصل إلى 3 نقاط إلى ضائقة تنفسية خفيفة؛ إذا كانت النتيجة > 6، إذن نحن نتحدث عنعن حالة خطيرة تتطلب إجراءات إنعاش فورية

التشخيص

يمكن القول أن متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة هي أحد الأعراض. لكي يكون العلاج فعالا، من الضروري إنشاء السبب الحقيقي حالة مماثلة. أولاً، يقومون بفحص "نسخة" عدم نضج الرئتين المحتمل، ونقص الفاعل بالسطح، وكذلك البحث عن الالتهابات الخلقية. إذا لم يتم تأكيد هذه التشخيصات، يتم فحصها للتأكد من وجود أمراض أخرى.

لإجراء التشخيص الصحيح، ضع في اعتبارك المعلومات التالية:

• تاريخ الحمل والحالة العامة للأم. انتبه إلى عمر المرأة في المخاض، وما إذا كانت تعاني من أمراض مزمنة (خاصة مرض السكري)، أمراض معديةكيفية تقدم الحمل، مدته، نتائج الموجات فوق الصوتية والفحوصات أثناء الحمل، ما هي الأدوية التي تناولتها الأم. هل هناك polyhydramnios (أو oligohydramnios) ، أي نوع من الحمل هو وكيف سارت الحملات السابقة وانتهت.
• كان المخاض عفويًا أو بعملية قيصرية، وتكوين الجنين، وخصائصه السائل الذي يحيط بالجنين، فترة خالية من الماء، معدل ضربات قلب الطفل، ما إذا كانت الأم تعاني من الحمى، أو النزيف، سواء تم تخديرها.
• حالة المولود الجديد. يتم تقييم درجة الخداج، وحالة اليافوخ الكبير، والاستماع إلى الرئتين والقلب، وتقييم درجة أبغار.

تستخدم المؤشرات التالية أيضًا للتشخيص:

• الأشعة السينية للرئتين مفيدة للغاية. هناك ظلال في الصورة، وعادة ما تكون متناظرة. يتم تقليل حجم الرئتين.
• تحديد معامل الليسيثين والسفينغوميلين في السائل الأمنيوسي. ويعتقد أنه إذا كان أقل من 1، فإن احتمال تطوير RDS مرتفع للغاية.
• قياس مستويات فسفاتيديل كولين وفوسفاتيديل الجلسرين المشبعة. إذا انخفضت كميتها بشكل حاد أو لم تكن هناك مواد على الإطلاق، فهناك خطر كبيرتطوير RDS.

علاج

يعتمد اختيار التدخلات العلاجية على الحالة. متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة هي حالة تتطلب إجراءات الإنعاش، بما في ذلك ضمان سالكية مجرى الهواء واستعادة التنفس الطبيعي.

العلاج بالسطح

واحد من طرق فعالةيعتبر العلاج بمثابة إعطاء الفاعل بالسطح مولود قبل الأوانإلى القصبة الهوائية خلال ما يسمى بالساعة الذهبية الأولى من الحياة. على سبيل المثال، يستخدمون عقار كوروسورف، وهو مادة خافضة للتوتر السطحي طبيعية يتم الحصول عليها من رئتي الخنازير.

جوهر التلاعب هو على النحو التالي. قبل تناول المادة، يتم تسخين الزجاجة التي تحتوي على المادة إلى 37 درجة وقلبها رأسًا على عقب، مع الحرص على عدم رجها. يتم وضع هذا التعليق باستخدام حقنة بإبرة ويتم حقنه في القصبة الهوائية السفلية من خلال أنبوب القصبة الهوائية. بعد الإجراء، يتم إجراء التهوية اليدوية لمدة 1-2 دقيقة. في تأثير غير كافأو في غيابه، يتم إعطاء جرعة ثانية بعد 6-12 ساعة.

هذا النوع من العلاج له نتائج جيدة. يزيد من معدل بقاء الأطفال حديثي الولادة. ومع ذلك، فإن الإجراء له موانع:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني.
• حالة من الصدمة؛
• وذمة رئوية؛
• نزيف رئوي.
• درجة حرارة منخفضة؛
• الحماض اللا تعويضي.

أحد مستحضرات الفاعل بالسطح

هذه المواقف الحرجةبادئ ذي بدء، من الضروري تحقيق الاستقرار في حالة الطفل، ومن ثم البدء في العلاج. ومن الجدير بالذكر أن معظم نتائج فعالةالعلاج بالسطح يعطي في الساعات الأولى من الحياة. عيب آخر هو ارتفاع تكلفة الدواء.

علاج CPAP

هذه طريقة لخلق ضغط إيجابي مستمر في الجهاز التنفسي. يتم استخدامه للأشكال الخفيفة من RDS، عندما تظهر العلامات الأولى لفشل الجهاز التنفسي (RF) فقط.

التهوية الميكانيكية

إذا كان علاج CPAP غير فعال، يتم نقل الطفل إلى التهوية الميكانيكية (التهوية الرئوية الاصطناعية). بعض المؤشرات للتهوية الميكانيكية:

• زيادة هجمات انقطاع النفس.
• متلازمة متشنجة
• يسجل أكثر من 5 نقاط وفقا لسيلفرمان.

ويجب الأخذ في الاعتبار أن استخدام التهوية الميكانيكية في علاج الأطفال يؤدي حتماً إلى تلف الرئة وحدوث مضاعفات مثل الالتهاب الرئوي. عند إجراء التهوية الميكانيكية، من الضروري مراقبة العلامات الحيوية وعمل جسم الطفل.

المبادئ العامة للعلاج

• ظروف درجة الحرارة. من المهم للغاية منع فقدان الحرارة لدى الطفل المصاب بمتلازمة RDS، حيث أن التبريد يمكن أن يقلل من إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي ويزيد من تكرار انقطاع التنفس أثناء النوم. بعد الولادة، يتم لف الطفل بحفاضة معقمة دافئة، ويتم مسح السائل الأمنيوسي المتبقي على الجلد ووضعه تحت مصدر حرارة مشع، وبعد ذلك يتم نقله إلى الحاضنة. أنت بالتأكيد بحاجة إلى وضع غطاء على رأسك، حيث يأتي هذا الجزء من الجسم خسائر كبيرةالحرارة والماء. عند فحص الطفل في الحاضنة يجب تجنبه تغييرات حادةدرجات الحرارة، لذا يجب أن يكون الفحص قصيرًا قدر الإمكان، مع الحد الأدنى من اللمس.
• رطوبة كافية في الغرفة. يفقد الطفل الرطوبة من خلال الرئتين والجلد، وإذا ولد بوزن قليل (
• تطبيع المعلمات غازات الدم. ولهذا الغرض، يتم استخدام أقنعة الأكسجين وجهاز التنفس الصناعي وخيارات أخرى للحفاظ على التنفس.
• التغذية السليمة. في شكل حاد حديثي الولادة RDSفي اليوم الأول يتم "إطعامهم" عن طريق إعطاء محاليل التسريب الوريدي (على سبيل المثال، محلول الجلوكوز). يتم إعطاء الحجم في أجزاء صغيرة جدًا، حيث يتم ملاحظة احتباس السوائل عند الولادة. يتم تضمين حليب الثدي أو تركيبات الحليب المعدلة في النظام الغذائي، مع التركيز على حالة الطفل: ما مدى تطور منعكس المص لديه، وما إذا كان هناك انقطاع النفس لفترة طويلة، أو قلس.
• العلاج بالهرمونات. تستخدم أدوية الجلايكورتيكويد لتسريع نضوج الرئتين وإنتاج المادة الخافضة للتوتر السطحي الخاصة بها. ومع ذلك، اليوم يتم التخلي عن هذا العلاج في أذهان الكثيرين آثار جانبية.
• العلاج بالمضادات الحيوية. يتم وصف دورة تدريبية لجميع الأطفال المصابين بـ RDS العلاج المضاد للبكتيريا. هذا بسبب الحقيقة بأن الصورة السريريةتشبه متلازمة RDS إلى حد كبير أعراض الالتهاب الرئوي العقدي، وكذلك استخدام جهاز التنفس الصناعي في العلاج، والذي غالبًا ما يكون استخدامه مصحوبًا بالعدوى.
• استخدام الفيتامينات. يوصف فيتامين E للحد من خطر الإصابة باعتلال الشبكية ( اضطرابات الأوعية الدمويةفي شبكية العين). يساعد تناول فيتامين أ على منع تطور التهاب الأمعاء والقولون الناخر. يساعد تناول الريبوكسين والإينوسيتول في تقليل خطر الإصابة بخلل التنسج القصبي الرئوي.

يعد وضع الطفل في الحاضنة والعناية به بعناية أحد المبادئ الأساسية لتمريض الأطفال المبتسرين.

وقاية

يتم وصف العلاج الهرموني للنساء المعرضات لخطر الإجهاض في الأسبوع 28-34 (عادةً ديكساميثازون أو بيتاميثازون وفقًا للنظام). ومن الضروري أيضا العلاج في الوقت المناسبالأمراض المزمنة والمعدية الموجودة لدى المرأة الحامل.

إذا عرض الأطباء الاستمرار في الحفظ، فلا يجب أن ترفض. بعد كل شيء، فإن زيادة عمر الحمل ومنع الولادة المبكرة يسمح لك بكسب الوقت وتقليل خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية عند الولادة.

تنبؤ بالمناخ

في معظم الحالات، يكون التشخيص مواتيا، ويلاحظ الانتعاش التدريجي لمدة 2-4 أيام من الحياة. ومع ذلك، فإن الولادة في عمر حمل قصير، وولادة أطفال يقل وزنهم عن 1000 جرام، ومضاعفات بسبب الأمراض المصاحبة(اعتلال الدماغ، الإنتان) يجعل التشخيص أقل وردية. في غياب الوقت المناسب الرعاية الطبيةأو التوفر العوامل المذكورةقد يموت الطفل. معدل الوفيات حوالي 1٪.

ومن أجل ذلك ينبغي على المرأة الحامل أن تتحمل مسؤولية الحمل والولادة، وعدم إهمال الفحص والملاحظة عيادة ما قبل الولادةوالعلاج في الوقت المناسب للأمراض المعدية.

وزارة الصحة في جمهورية أوزبكستان

معهد طشقند لطب الأطفال

متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة

طشقند - 2010

جمعتها:

جولياموفا إم إيه، رودنيتسكايا إس في، إسماعيلوفا إم إيه،

خودجيميتوفا ش.ه.، أميزيان إن إم، راخمانكولوفا ز.ز.

المراجعون:

1. محمدوفا خ.ت.د. ماجستير، أستاذ، رئيس. قسم حديثي الولادة TashIUV

2. دجوباتوفا آر إس. دكتوراه في العلوم الطبية، مدير المركز الطبي العلمي والعملي الروسي لطب الأطفال

3. شومانسوروفا إي. أستاذ مشارك، رئيس قسم طب العيادات الخارجية TashPMI

"متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة"

1. في لجنة المشكلات التابعة لمجلس طب الأطفال في TashPMI، البروتوكول رقم 1.

2. في المجلس الأكاديمي لـ TashPMI، البروتوكول رقم.

أمين المجلس الأكاديمي شومانسوروفا إ.

قائمة الاختصارات

جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر- الضغط الهوائي الإيجابي المستمر

فيو 2- محتوى الأكسجين في الخليط المستنشق

باكو2- الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني

PaO2- الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني

بي سي او 2- الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم المختلط (الشعري).

نقطة- (PVP) ذروة الضغط (الحد الأعلى) أثناء الشهيق

ص 2- الضغط الجزئي للأكسجين في الدم المختلط (الشعري).

SaO2- مؤشر تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين في الدم الشرياني

SpO2- مؤشر تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين الذي يتم قياسه بواسطة جهاز استشعار عبر الجلد

جحيم - الضغط الشرياني

بي جي إم- مرض الغشاء الزجاجي

اضطراب الشخصية الحدية- خلل التنسج القصبي الرئوي

VFO IVL -التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد

جليد- تخثر منتثر داخل الأوعية

الاسم المميز- توقف التنفس

قبل- حجم المد والجزر

الجهاز الهضمي- الجهاز الهضمي

التهوية الميكانيكية- تهوية صناعية

إيل- انتفاخ الرئة الخلالي

سي بي اس- الحالة الحمضية القاعدية

لتر / ثانية -الليسيثين / السفينغوميلين

المؤسسة الدولية للتنمية- متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، انظر الماء. فن.

موس- نظام السيتوكروم P-450

أرضية- بيروكسيد الدهون

راسبم- الجمعية الروسية لأخصائيي طب الفترة المحيطة بالولادة

رديز- متلازمة الضائقة التنفسية

نفسي- متلازمة شفط العقي

عيد ميلاد سعيد- متلازمة الضائقة التنفسية

CCH- فشل القلب والأوعية الدموية

سيارات الدفع الرباعي- متلازمة تسرب الهواء

الحزب الديمقراطي الليبرالي- شجرة القصبة الهوائية

عدو- وظيفي القدرة المتبقيةرئتين

الجهاز العصبي المركزي -الجهاز العصبي المركزي

صافي القيمة الحالية- معدل التنفس

تخطيط كهربية القلب- تخطيط القلب الكهربي

يانيك- التهاب الأمعاء والقولون التقرحي الناخر

تعريف

متلازمة الضائقة التنفسية (الإنجليزية: ضيق، توعك شديد، معاناة؛ لاتينية: التنفس التنفسي؛ متلازمة - مجموعة من الأعراض النموذجية) - غير معدية العمليات المرضية(الانخماص الأولي، مرض الغشاء الزجاجي، المتلازمة الوذمية النزفية)، والتي تتطور في فترة ما قبل الولادة وفي فترة حديثي الولادة المبكرة من نمو الطفل وتظهر على شكل فشل تنفسي. مجموعة أعراض فشل الجهاز التنفسي الحاد الذي يحدث في الساعات الأولى من حياة الطفل بسبب تطور الانخماص الرئوي الأولي ومرض الغشاء الزجاجي ومتلازمة النزف الوذمي. وهو أكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين وغير الناضجين.

تعتمد الإصابة بضيق التنفس على درجة الخداج، ويبلغ متوسطها 60% عند الأطفال الذين يولدون في عمر حمل أقل من 28 أسبوعًا، و15-20% - في فترة 32-36 أسبوعًا. و 5% - لمدة 37 أسبوعا. و اكثر. مع الرعاية الرشيدة لهؤلاء الأطفال، يقترب معدل الوفيات من 10٪.

علم الأوبئة.

RDS هو الأكثر سبب شائعحدوث فشل الجهاز التنفسي في فترة حديثي الولادة المبكرة. ويكون حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل ووزن جسم الطفل عند الولادة. ومع ذلك، فإن حدوث RDS يتأثر بشدة بطرق الوقاية قبل الولادة عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة.

في الأطفال المولودين قبل 30 أسبوعًا من الحمل والذين لم يتلقوا العلاج الوقائي قبل الولادة بالهرمونات الستيرويدية، يبلغ تواترها حوالي 65٪، في وجود العلاج الوقائي قبل الولادة - 35٪؛ في الأطفال المولودين في عمر الحمل 30-34 أسبوعًا بدون علاج وقائي - 25٪، مع العلاج الوقائي - 10٪.

في الأطفال المبتسرين الذين يولدون بعد أكثر من 34 أسبوعًا من الحمل، لا يعتمد تكراره على الوقاية قبل الولادة ويكون أقل من 5٪. (فولودين إن.إن. وآخرون 2007)

المسببات.

· نقص تكوين وإطلاق الفاعل بالسطح.

· عيب جودة الفاعل بالسطح.

· تثبيط وتدمير الفاعل بالسطح.

· عدم نضج الهيكل أنسجة الرئة.

عوامل الخطر.

عوامل الخطر لـ RDS هي جميع الحالات التي تؤدي إلى نقص الفاعل بالسطح وعدم نضج الرئة، وهي: اختناق الجنين وحديثي الولادة، عدم النضج الوظيفي الشكلي، ضعف التكيف الرئوي القلبي، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، اضطرابات التمثيل الغذائي (الحماض، نقص بروتينات الدم، نقص تخمر الدم، التغيرات في استقلاب المنحل بالكهرباء)، داء السكري غير المعالج أثناء الحمل، النزيف عند النساء الحوامل، العملية القيصرية، جنس المولود الذكر وولادة التوائم الثانية.

تطور الرئتين داخل الرحم.

يبدأ نظام الشجرة الرغامية القصبية كبرعم رئوي، والذي ينقسم بعد ذلك ويتطور بشكل مستمر، ويخترق اللحمة المتوسطة، ويمتد إلى المحيط. تمر هذه العملية بخمس مراحل تطوير (الشكل 1):

1. المرحلة الجنينية (< 5 недели)

2. المرحلة الكاذبة (5-16 أسبوع)

3. مرحلة القناة (17-24 أسبوعًا)

4. مرحلة نمو الكيس الطرفي (24-37 أسبوعًا)

5. المرحلة السنخية (من نهاية 37 أسبوعًا إلى 3 سنوات).

أساسيات الجهاز التنفسيتظهر في جنين عمره 24 يومًا، وفي الأيام الثلاثة التالية تتشكل قصبتان هوائيتان أوليتان. تظهر العناصر الغضروفية الأولى في القصبات الهوائية في الأسبوع العاشر، وفي الأسبوع السادس عشر ينتهي عملياً التكوين داخل الرحم لجميع أجيال شجرة الشعب الهوائية، على الرغم من استمرار ظهور الغضروف حتى الأسبوع الرابع والعشرين من فترة الحمل.

الشكل 1. خمس مراحل لتطوير مجرى الهواء الرغامي القصبي. (مقتبس من Weibel ER: مورفوميري الرئة البشرية.برلين، سبرينغر-فيرلاغ، 1963.)

وقد لوحظ عدم تناسق القصبات الهوائية الرئيسية منذ الأيام الأولى لتطورها؛ تظهر أساسيات القصبات الهوائية الفصية في الجنين في عمر 32 يومًا، والقصبات الهوائية القطاعية في عمر 36 يومًا. بحلول الأسبوع الثاني عشر، يمكن تمييز الفصوص الرئوية بالفعل.

يبدأ تمايز أنسجة الرئة من الأسبوع الثامن عشر إلى العشرين، عندما تظهر الحويصلات الهوائية مع الشعيرات الدموية في الجدران. في عمر 20 أسبوعًا، يتراكم تصريف الشعب الهوائية عادة، ويبطن تجويفه بظهارة مكعبة.

تظهر الحويصلات الهوائية على شكل نتوءات على القصيبات، ويتزايد عددها اعتبارًا من الأسبوع الثامن والعشرين. بما أن الحويصلات الهوائية الجديدة يمكن أن تتشكل طوال فترة ما قبل الولادة، فإن المساحات الهوائية الطرفية المبطنة بظهارة مكعبة يمكن العثور عليها في رئتي الأطفال حديثي الولادة.

يتم تزويد الرئة الأولية في البداية بالدم من خلال الشرايين القطعية المزدوجة الناشئة من الجزء الظهري من الشريان الأورطي. تبدأ العناصر الوعائية للرئة بالتشكل من اللحمة المتوسطة اعتبارًا من عمر 20 أسبوعًا كفروع لهذه الشرايين. تدريجيًا، تفقد الشعيرات الدموية الرئوية الاتصال بالشرايين القطعية، ويتم توفير إمدادها الدموي عن طريق الفروع الشريان الرئوي، والتي عادة ما تتبع تفرع الأنبوب التنفسي. تستمر المفاغرة بين نظام الشريان الرئوي والشريان القصبي حتى الولادة ويمكن أن تعمل عند الأطفال المبتسرين في الأسابيع الأولى من الحياة.

بالفعل في الجنين الذي يبلغ من العمر 28-30 يومًا، يتدفق الدم من الرئتين الأذين الأيسرحيث يتكون الجيب الوريدي.

في الأسبوع 26-28 من الفترة داخل الرحم، تغلق الشبكة الشعرية للرئة بشكل وثيق مع السطح السنخي؛ وفي هذه المرحلة تكتسب الرئة القدرة على تبادل الغازات.

يصاحب تطور الشرايين الرئوية زيادة تدريجية في تجويفها، والتي لا تتجاوز في البداية عدة ميكرومترات. يزداد تجويف الشرايين الفصية فقط في الأسبوع العاشر من الفترة داخل الرحم، وتجويف الشرايين الطرفية والجهاز التنفسي - فقط في الأسبوع 36-38. ويلاحظ زيادة نسبية في تجويف الشرايين خلال السنة الأولى من الحياة.

تصل الأوعية اللمفاوية المحيطة بالقصبات الهوائية والشرايين والأوردة إلى الحويصلات الهوائية عند الولادة. يتكون هذا النظام في الضمة البالغة من العمر 60 يومًا.

تتشكل الغدد المخاطية في القصبة الهوائية عن طريق الغزو الثانوي للظهارة في الأسبوع 7-8، والخلايا الكأسية في الأسبوع 13-14. في الأسبوع السادس والعشرين من الحياة داخل الرحم، تبدأ الغدد المخاطية بإفراز مخاط يحتوي على الجليكوسامينوجليكان الحمضي (عديدات السكاريد المخاطية).

تظهر الأهداب الظهارية في القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية في الأسبوع العاشر تقريبًا، وفي القصبات الهوائية المحيطية - بدءًا من الأسبوع الثالث عشر. في القصيبات، جنبا إلى جنب مع خلايا الظهارة الهدبية، هناك خلايا أسطوانية تحتوي على حبيبات إفرازية في الجزء القمي.

الطبقة الأكثر محيطية من البطانة الداخلية للجهاز التنفسي تتمثل في نوعين من الخلايا السنخية، تظهر اعتبارًا من الشهر السادس من الفترة داخل الرحم. تغطي الخلايا السنخية من النوع الأول ما يصل إلى 95% من سطح الحويصلات الهوائية؛ أما باقي المنطقة فتشغلها الخلايا السنخية من النوع الثاني، والتي تحتوي على مركب صفائحي متطور (جهاز جولجي)، وميتوكوندريا، وشوائب محبة للأسميوفيلية. وتتمثل المهمة الرئيسية لهذا الأخير في إنتاج المادة الخافضة للتوتر السطحي التي تظهر في الفواكه التي يتراوح وزنها بين 500 و 1200 جم ؛ كلما انخفض عمر الحمل لحديثي الولادة، زاد نقص الفاعل بالسطح. يتكون الفاعل بالسطح أولاً في الفصوص العلوية، ثم في الفصوص السفلية.

وظيفة أخرى للخلايا السنخية من النوع الثاني هي التكاثر والتحول إلى الخلايا السنخية من النوع الأول عند تلف الأخيرة.

الفاعل بالسطح الذي تنتجه الخلايا السنخية من النوع الثاني، والذي يعتمد على الدهون الفوسفاتية (بشكل رئيسي ديبالميتويل فوسفاتيديل كولين)، يؤدي الوظيفة الأكثر أهمية- يعمل على استقرار المساحات المحتوية على الهواء الطرفي. تشكيل بطانة مستمرة رقيقة من الحويصلات الهوائية، يغير الفاعل بالسطح التوتر السطحي اعتمادا على نصف قطر الحويصلات الهوائية. مع زيادة نصف قطر الحويصلات الهوائية أثناء الشهيق، يزداد التوتر السطحي إلى 40-50 داين/سم، مما يزيد بشكل كبير من المقاومة المرنة للتنفس. عند انخفاض حجم الحويصلات الهوائية، ينخفض ​​التوتر إلى 1-5 داين/سم، مما يضمن ثبات الحويصلات الهوائية أثناء الزفير. يعد نقص الفاعل بالسطح عند الخدج أحد الأسباب الرئيسية لمتلازمة RDS.

تنجم متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية عن نقص الفاعل بالسطح في رئتي الرضع المولودين في أقل من 37 أسبوعًا من الحمل. ويزداد الخطر مع درجة الخداج. تشمل أعراض متلازمة الضائقة التنفسية ضيق التنفس، والتنفس العضلي الإضافي، واتساع الأنف الذي يحدث بعد الولادة مباشرة. يتم التشخيص بناءً على البيانات السريرية. يمكن تقييم المخاطر قبل الولادة باستخدام اختبارات نضج الرئة. يشمل العلاج العلاج بالسطح والرعاية الداعمة.

ما الذي يسبب متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية؟

الفاعل بالسطح عبارة عن خليط من الدهون الفوسفاتية والبروتينات الدهنية التي تفرزها الخلايا الرئوية من النوع الثاني. فهو يقلل من التوتر السطحي لطبقة الماء التي تغطي الجزء الداخلي من الحويصلات الهوائية، وبالتالي يقلل من ميل الحويصلات الهوائية إلى الانهيار والعمل المطلوب لملئها.

مع عدم كفاية الفاعل بالسطح، يتطور انخماص منتشر في الرئتين، مما يثير تطور الالتهاب والوذمة الرئوية. نظرًا لأن الدم الذي يمر عبر مناطق الرئة المصابة بالانخماص لا يتم تأكسجه (مشكلًا تحويلة داخل الرئة من اليمين إلى اليسار)، يصاب الطفل بنقص الأكسجة في الدم. تنخفض مرونة الرئتين، وبالتالي يزداد العمل المبذول على التنفس. في الحالات الشديدةيتطور ضعف الحجاب الحاجز والعضلات الوربية وتراكم ثاني أكسيد الكربون والحماض التنفسي.

لا يتم إنتاج الفاعل بالسطح كميات كافيةحتى نسبيا مواعيد متأخرةحمل؛ ولذلك فإن خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية (RDS) يزداد مع درجة الخداج. وتشمل عوامل الخطر الأخرى حمل متعددومرض السكري لدى الأم. يتم تقليل الخطر عن طريق سوء تغذية الجنين، وتسمم الحمل أو تسمم الحمل، وارتفاع ضغط الدم لدى الأمهات، وتمزق الأغشية المتأخر، واستخدام الأمهات للجلوكوكورتيكويدات. أسباب نادرةيشمل عيوب خلقيةالفاعل بالسطح، الناجم عن طفرات في بروتين الفاعل بالسطح (SBV وBSS) وجينات A3 الناقلة للكاسيت المرتبطة بـ ATP. الأولاد والبيض معرضون لخطر أكبر.

أعراض متلازمة الضائقة التنفسية

تشمل الأعراض السريرية لمتلازمة الضائقة التنفسية حركات سريعة وأزيز وضيق في التنفس تحدث مباشرة بعد الولادة أو في غضون ساعات قليلة بعد الولادة، مع انقباض الصدر إلى الداخل واتساع الأنف. مع تطور الانخماص وفشل الجهاز التنفسي، تصبح المظاهر أكثر شدة، وتظهر زرقة وخمول وعدم انتظام التنفس وانقطاع التنفس.

قد يعاني الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام عند الولادة من تصلب الرئتين لدرجة أنهم غير قادرين على بدء و/أو الحفاظ على التنفس في غرفة الولادة.

تشمل مضاعفات متلازمة الضائقة التنفسية النزف داخل البطينات والأضرار المحيطة بالبطينات المادة البيضاءالدماغ، واسترواح الصدر التوتري، وخلل التنسج القصبي الرئوي، والإنتان، وموت المواليد. ترتبط المضاعفات داخل الجمجمة بنقص الأكسجة، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وانخفاض ضغط الدم، وتقلبات ضغط الدم، وانخفاض التروية الدماغية.

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية

يعتمد التشخيص على الاعراض المتلازمة، بما في ذلك تحديد عوامل الخطر؛ تكوين الغازالدم الشرياني، مما يدل على نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. والتصوير الشعاعي للصدر. تُظهر الأشعة السينية للصدر انخماصًا منتشرًا، والذي يوصف كلاسيكيًا بأنه مظهر زجاجي مطحون مع مخططات قصبية هوائية بارزة؛ صورة بالأشعة السينيةيرتبط ارتباطًا وثيقًا بخطورة المرض.

تشمل التشخيصات التفريقية الالتهاب الرئوي والإنتان الناجم عن المكورات العقدية من المجموعة ب، وتسرع التنفس العابر عند الوليد، وارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر، والطموح، والوذمة الرئوية، والشذوذات القلبية الرئوية الخلقية. عادة، يجب الحصول على مزارع الدم والسائل النخاعي وربما نضح القصبة الهوائية من المرضى. من الصعب للغاية إجراء تشخيص سريري للالتهاب الرئوي بالمكورات العقدية (المجموعة ب)؛ ولذلك، عادة ما يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية أثناء انتظار نتائج الثقافة.

يمكن تقييم احتمالية الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية قبل الولادة باستخدام اختبارات نضج الرئة، والتي تقيس الفاعل بالسطح الذي يتم الحصول عليه عن طريق بزل السلى أو المأخوذ من المهبل (إذا كانت الأغشية قد تمزقت بالفعل). تساعد هذه الاختبارات في تحديد الوقت الأمثلللولادة. يتم عرضها عندما الولادات الفرديةقبل الأسبوع 39، إذا صدر صوت قلب الجنين، لا يمكن لمستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية والموجات فوق الصوتية تأكيد عمر الحمل، وبالنسبة لجميع الولادات بين 34 و36 أسبوعًا. يكون خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية أقل إذا كانت نسبة الليسيثين/السفينغوميلين أكبر من 2، ووجود فوسفاتيديل إينوزيتول، ومؤشر ثبات الرغوة 47، و/أو نسبة الفاعل بالسطح إلى الألبومين (المقاسة بواسطة استقطاب الفلورة) أكبر من 55. ملغ / ز.

علاج متلازمة الضائقة التنفسية

متلازمة الضائقة التنفسية أثناء العلاج لديها توقعات مواتية; معدل الوفيات أقل من 10%. مع الدعم التنفسي الكافي، يبدأ إنتاج الفاعل بالسطح مع مرور الوقت ويختفي الضائقة التنفسية خلال 4-5 أيام، ولكن نقص الأكسجة الشديد يمكن أن يؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء والوفاة.

يتكون العلاج المحدد من إعطاء الفاعل بالسطح داخل الرغامى. وهذا يتطلب التنبيب الرغامي، والذي قد يكون ضروريًا أيضًا لتحقيق التهوية والأكسجين المناسبين. قد يحتاج الأطفال الخدج الأقل (أكثر من 1 كجم)، وكذلك الأطفال ذوي الحاجة الأقل إلى مكملات الأكسجين (نسبة O [H] في الخليط المستنشق أقل من 40-50%) إلى الدعم فقط 02

يعمل العلاج بالفاعل بالسطح على تسريع عملية الشفاء ويقلل من خطر استرواح الصدر وانتفاخ الرئة الخلالي والنزف داخل البطينات وخلل التنسج القصبي الرئوي وكذلك الوفيات في المستشفيات في فترة حديثي الولادة وبعد عام واحد. ومع ذلك، فإن الرضع الذين تلقوا الفاعل بالسطح لعلاج متلازمة الضائقة التنفسية يكونون أكثر عرضة للإصابة بانقطاع التنفس الخداجي. تشمل خيارات استبدال الفاعل بالسطح البيراكتانت (مستخلص دهني من الرئة البقرية مكمل بالبروتينات B وC، كولفوسسيريل بالميتات، حمض البالمتيكوتريبالميتين) بجرعة 100 ميلي غرام لكل كيلوغرام بعد 6 ساعات، وحتى 4 جرعات إذا لزم الأمر؛ poractant ألفا (مستخلص معدل من رئتي لحم الخنزير المسحوقة التي تحتوي على الدهون الفوسفاتية والدهون المحايدة، حمض دهنيوالبروتينات B وC) 200 مجم/كجم، ثم ما يصل إلى جرعتين من 100 مجم/كجم إذا لزم الأمر بعد 12 ساعة؛ كالفاكتانت (مستخلص رئة العجول الذي يحتوي على الدهون الفوسفاتية والدهون المحايدة والأحماض الدهنية والبروتينات B وC) 105 ميلي غرام لكل كيلوغرام بعد 12 ساعة حتى 3 جرعات حسب الحاجة. قد تتحسن مرونة الرئة بسرعة بعد إعطاء الفاعل بالسطح. لتقليل خطر الإصابة بمتلازمة تسرب الهواء الرئوي، قد يكون من الضروري تقليل ذروة ضغط التنفس بسرعة. قد يلزم أيضًا تقليل معلمات التهوية الأخرى (تردد FiO2).

كيفية الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية؟

إذا كان من المتوقع حدوث الولادة عند الأسبوع 24-34 من الحمل، فإن إعطاء الأم جرعتين من البيتاميثازون 12 ملغ بفاصل 24 ساعة أو 4 جرعات من ديكساميثازون 6 ملغ عن طريق الوريد أو في العضل بفاصل 12 ساعة على الأقل قبل 48 ساعة من الولادة يحفز تكوين المادة الفعالة بالسطح في الجنين. الجنين ويسبب ضيقًا في التنفس، تتطور المتلازمة بشكل أقل تكرارًا أو تقلل من شدتها.

الجهود المبذولة لتحسين بقاء الجنين في الولادة المبكرة، تتكون من الوقاية السابقة للولادة من RDS باستخدام أدوية الكورتيكوستيرويد. تم استخدام العلاج بالكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة (ACT) لتعزيز نضوج رئة الجنين منذ عام 1972. يعتبر ACT فعالاً للغاية في تقليل مخاطر RDS وIVH ووفيات الولدان عند الخدج الذين تتراوح أعمارهم بين 24 و34 أسبوعًا كاملاً من الحمل (34 أسبوعًا و0 يومًا) (A-1a). جرعة الدورة من ACT هي 24 ملغ.

مخططات التطبيق:

جرعتان من البيتاميثازون IM 12 ملغ كل 24 ساعة على حدة (النظام الأكثر استخداماً في التجارب المعشاة ذات الشواهد المدرجة في المراجعة المنهجية)؛

4 جرعات من ديكساميثازون عضليًا، كل منها 6 ملغ، بفاصل 12 ساعة؛

3 جرعات من ديكساميثازون 8 ملغ عضلياً كل 8 ساعات.

ن. ب. فعالية الأدوية المذكورة أعلاه هي نفسها، ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند وصف ديكساميثازون، هناك نسبة أعلى من دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، ولكن نسبة حدوث IVH أقل من استخدام البيتاميثازون (A-1b).

مؤشرات للوقاية من RDS:

تمزق الأغشية المبكر.

العلامات السريرية للولادة المبكرة (انظر أعلاه) عند 24-34 أسبوعًا مكتملًا (34 أسبوعًا 0 يومًا) (يجب تفسير أي شك حول عمر الحمل الحقيقي في اتجاه عمر أصغر ويجب اتخاذ تدابير وقائية)؛

النساء الحوامل اللاتي يحتاجن إلى الولادة المبكرة بسبب مضاعفات الحمل أو تعويض EHZ (حالات ارتفاع ضغط الدم، FGR، المشيمة المنزاحة، داء السكري، التهاب كبيبات الكلى، وما إلى ذلك).

ن. ب. الدورات المتكررة من الجلايكورتيكويدات مقارنة بدورة واحدة لا تقلل من مراضة الأطفال حديثي الولادة ولا ينصح بها (A-1a).

ن. ب. تظل فعالية ACT لفترات أطول من 34 أسبوعًا قضية مثيرة للجدل. ربما تكون أفضل توصية اليوم هي ما يلي: وصف دواء ACT لأكثر من 34 أسبوعًا من الحمل إذا كانت هناك علامات على عدم نضج رئة الجنين (خاصة عند النساء الحوامل المصابات بداء السكري من النوع 1 أو النوع 2).

إطالة أمد الحمل. حل المخاض

يسمح لك حل المخاض بكسب الوقت للوقاية من RDS لدى الجنين ونقل المرأة الحامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، مما يساعد بشكل غير مباشر على إعداد الجنين المبكر للولادة.

موانع عامة لتحلل المخاض:

موانع الولادة:

التهاب المشيماء والسلى.

انفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة (خطر تطور رحم كوفيلر).

الحالات التي يكون فيها إطالة الحمل غير مناسب (تسمم الحمل، تسمم الحمل، أمراض خارج الأعضاء التناسلية الشديدة للأم).

موانع من الجنين:

عيوب النمو غير المتوافقة مع الحياة؛

وفاة الجنين قبل الولادة.

اختيار حال للمخاض

منبهات β2

اليوم، الأكثر شيوعًا والأفضل دراسة من حيث التأثيرات على الأم والفترة المحيطة بالولادة هي منبهات الأدرينالية بيتا 2 الانتقائية، وممثلوها في بلدنا هم كبريتات الهيكسوبرينالين والفينوتيرول.

موانع استخدام منبهات بيتا:

أمراض القلب والأوعية الدموية الأمومية (تضيق الأبهر، التهاب عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب، عيوب القلب الخلقية والمكتسبة، عدم انتظام ضربات القلب)؛

فرط نشاط الغدة الدرقية.

شكل الزاوية المغلقة من الجلوكوما.

داء السكري المعتمد على الأنسولين.

ضائقة جنينية غير مرتبطة بفرط التوتر الرحمي.

آثار جانبية:

مع جانب الأم:الغثيان والقيء والصداع ونقص بوتاسيوم الدم وزيادة المستويات جلوكوز الدم، العصبية / القلق، الرعاش، عدم انتظام دقات القلب، ضيق في التنفس، ألم في الصدر، وذمة رئوية.

من الجنين:عدم انتظام دقات القلب، فرط بيليروبين الدم، نقص كلس الدم.

ملحوظة:يعتمد تكرار الآثار الجانبية على جرعة منبهات بيتا الأدرينالية. في حالة حدوث تسرع القلب أو انخفاض ضغط الدم، يجب تقليل معدل تناول الدواء، وإذا حدث ألم في الصدر، فيجب إيقاف تناول الدواء.

يجب أن يبدأ حل المخاض بحقن بلعة مقدارها 10 ميكروجرام (أمبولة واحدة من 2 مل) من الدواء المخفف في 10 مل من محلول متساوي التوتر على مدى 5-10 دقائق (تحلل المخاض الحاد)، يليه التسريب بمعدل 0.3 ميكروجرام / دقيقة (ضخم). حل المخاض). حساب الجرعة:.

عنوان URL

I. ملامح المرضية

متلازمة الضائقة التنفسية هي الحالة المرضية الأكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة في فترة حديثي الولادة المبكرة. حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل وكلما حدث في كثير من الأحيان. الحالات المرضيةالمرتبطة بأمراض الجهاز التنفسي والدورة الدموية والجهاز العصبي المركزي. المرض متعدد الأسباب.

يعتمد التسبب في RDS على نقص أو عدم نضج الفاعل بالسطح، مما يؤدي إلى انخماص منتشر. وهذا بدوره يساهم في انخفاض الامتثال الرئوي، وزيادة عمل التنفس، وزيادة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة، مما يزيد من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق الفاعل بالسطح، أي. تنشأ حلقة مفرغة.

يوجد نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح في الجنين في عمر الحمل أقل من 35 أسبوعًا. نقص الأكسجة المزمن داخل الرحم يعزز ويطيل هذه العملية. يشكل الأطفال المبتسرون (وخاصة الأطفال المبتسرين جدًا) النوع الأول من مسار RDS. حتى بعد اجتياز عملية الولادة دون أي انحرافات، يمكنهم تطوير عيادة لـ RDS في المستقبل، لأن الخلايا الرئوية من النوع الثاني الخاصة بهم تقوم بتصنيع مادة خافضة للتوتر السطحي غير ناضجة وتكون حساسة جدًا لأي نقص الأكسجة.

البديل الآخر الأكثر شيوعًا لـ RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو انخفاض قدرة الخلايا الرئوية على تصنيع المادة الخافضة للتوتر السطحي مباشرة بعد الولادة. العوامل المسببة للسبب هنا هي تلك التي تعطل المسار الفسيولوجي للمخاض. في ولادة طبيعيةيحدث التحفيز الجرعة للجهاز الكظري الودي من خلال قناة الولادة الطبيعية. يساعد توسيع الرئتين مع النفس الأول الفعال على تقليل الضغط في الدورة الدموية الرئوية، وتحسين تروية الخلايا الرئوية وتعزيز وظائفها الاصطناعية. أي انحراف عن المسار الطبيعي للمخاض، حتى الولادة الجراحية المخطط لها، يمكن أن يسبب عملية تخليق غير كافية للفاعل بالسطح مع التطور اللاحق لـ RDS.

السبب الأكثر شيوعًا لتطور هذا النوع من RDS هو الاختناق الحاد عند الأطفال حديثي الولادة. RDS يصاحب هذا المرض، ربما في جميع الحالات. يحدث RDS أيضًا مع متلازمات الطموح الشديدة صدمة الولادة, فتق الحجاب الحاجزوغالباً أثناء الولادة بعملية قيصرية.

الخيار الثالث لتطوير RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو مزيج من الأنواع السابقة من RDS، والتي تحدث في كثير من الأحيان عند الخدج.

حول الحادة متلازمة الضائقة التنفسيةيمكن التفكير في (ARDS) في الحالات التي خضع فيها الطفل لعملية الولادة دون انحرافات، وتطورت بعد ذلك صورة لبعض الأمراض التي ساهمت في تطور نقص الأكسجة من أي أصل، ومركزية الدورة الدموية، والتسمم الداخلي.

وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أن فترة التكيف الحاد عند الأطفال حديثي الولادة المولودين قبل الأوان أو المرضى تزداد. ويعتقد أن فترة الخطر الأقصى لمظاهر اضطرابات التنفس لدى هؤلاء الأطفال هي: بالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات أصحاء - 24 ساعة، وبالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات مريضات، تستمر في المتوسط ​​حتى نهاية يومين. مع استمرار ارتفاع ضغط الدم الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة، تستمر التحويلات القاتلة لفترة طويلة، مما يساهم في تطور قصور القلب الحاد وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وهو عنصر مهم في تكوين RDS عند الأطفال حديثي الولادة.

وهكذا، في البديل الأول من تطور RDS، فإن نقطة الزناد هي نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح، في الثانية - ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر والعملية غير المحققة الناتجة عن تخليق الفاعل بالسطح. وفي الخيار الثالث ("مختلط") يتم دمج هاتين النقطتين. يرجع الاختلاف في تكوين متلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى تطور الرئة "الصادمة".

تتفاقم كل هذه المتغيرات في RDS في فترة حديثي الولادة المبكرة الإعاقاتديناميكا الدم لحديثي الولادة.

وهذا يساهم في وجود مصطلح “متلازمة الضائقة القلبية التنفسية” (CRDS).

لمزيد من الكفاءة و العلاج العقلانيفي الحالات الحرجة عند الأطفال حديثي الولادة، من الضروري التمييز بين الخيارات لتشكيل RDS.

حاليا الطريقة الرئيسية عناية مركزة RDS هو دعم الجهاز التنفسي. في أغلب الأحيان، يجب أن تبدأ التهوية الميكانيكية لهذا المرض بمعلمات "صعبة"، والتي بموجبها، بالإضافة إلى خطر الإصابة بالصدمة الضغطية، يتم أيضًا تثبيط ديناميكا الدم بشكل كبير. لتجنب المعلمات "الصعبة" للتهوية الميكانيكية مع ارتفاع متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، يوصى ببدء التهوية الميكانيكية بشكل وقائي، دون انتظار تطور الوذمة الرئوية الخلالية ونقص الأكسجة الشديد، أي تلك الحالات التي تتطور فيها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

في حالة التطور المتوقع لـ RDS مباشرة بعد الولادة، يجب إما "محاكاة" "النفس الأول" الفعال أو تمديده التنفس الفعال(في الأطفال المبتسرين) مع العلاج ببدائل الفاعل بالسطح. في هذه الحالات، لن تكون التهوية الميكانيكية "صعبة" وطويلة الأمد. ستتاح الفرصة لعدد من الأطفال، بعد التهوية الميكانيكية قصيرة المدى، لتنفيذ SDPPDV من خلال القنيات الأنفية حتى تصبح الخلايا الرئوية قادرة على "إنتاج" كمية كافية من الفاعل بالسطح الناضج.

إن البدء الوقائي للتهوية الميكانيكية مع القضاء على نقص الأكسجة دون استخدام التهوية الميكانيكية "الصلبة" سيسمح باستخدام أكثر فعالية للأدوية التي تقلل الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

مع هذا الخيار لبدء التهوية الميكانيكية، يتم تهيئة الظروف لإغلاق تحويلات الجنين في وقت مبكر، مما سيساعد على تحسين ديناميكا الدم المركزية وداخل الرئة.

ثانيا. التشخيص.

أ. علامات طبيه

1. أعراض فشل الجهاز التنفسي، تسرع التنفس، تورم الصدر، حرق الأنف، صعوبة في التنفس وزراق.
2. أعراض أخرى، على سبيل المثال، انخفاض ضغط الدم، قلة البول، نقص التوتر العضلي، عدم استقرار درجة الحرارة، شلل جزئي في الأمعاء، وذمة محيطية.
3. الخداج في تقييم عمر الحمل.

خلال الساعات الأولى من الحياة، يخضع الطفل لتقييم سريري كل ساعة باستخدام مقياس داونز المعدل، والذي على أساسه يتم التوصل إلى استنتاج حول وجود وديناميكيات مسار RDS والمقدار المطلوب من المساعدة التنفسية.

تقييم خطورة RDS (مقياس داونز المعدل)

النقاط التردد زرقة التنفس لكل دقيقة واحدة.	تراجع	نخر الزفير	نمط التنفس أثناء التسمع
0 < 60 нет при 21%	لا	لا	صبياني
1 60-80 نعم، يختفي عند 40% O2	معتدل	يستمع- سماعة الطبيب	تغير أضعفت
2> 80 يختفي أو انقطاع النفس معه	بارِز	مسموع مسافة	بشكل سيئ محتجز

درجة 2-3 نقاط تتوافق مع RDS درجة خفيفة

درجة 4-6 نقاط تتوافق مع RDS المعتدل

النتيجة التي تزيد عن 6 نقاط تتوافق مع RDS الشديد

ب. تصوير الصدر بالأشعة السينية. تشير العتامات العقدية أو الدائرية المميزة ومخطط القصبات الهوائية إلى انخماص منتشر.

ب. العلامات المخبرية.

1. نسبة الليسيثين / Sphyringomyelin في السائل الأمنيوسي أقل من 2.0 و نتائج سلبيةاختبارات الاهتزاز لدراسة السائل الأمنيوسي ونضح المعدة. عند الأطفال حديثي الولادة من أمهات مصابات بداء السكري، يمكن أن يتطور مرض RDS عندما يكون L/S أكثر من 2.0.
2. نقص الفوسفاتيلديجليسيرول في السائل الأمنيوسي.

بالإضافة إلى ذلك، عندما تظهر العلامات الأولى لـ RDS، يجب فحص مستويات Hb/Ht والجلوكوز والكريات البيضاء، وإذا أمكن، فحص CBS وغازات الدم.

ثالثا. مسار المرض.

أ. فشل في الجهاز التنفسي، يزداد خلال 24-48 ساعة ثم يستقر.

ب. غالباً ما يسبق الحل زيادة في معدل إخراج البول بين 60 و 90 ساعة من الحياة.

رابعا. وقاية

في حالة الولادة المبكرة في الأسبوع 28-34، يجب محاولة إبطاء المخاض باستخدام محاكيات بيتا أو مضادات التشنج أو كبريتات المغنيسيوم، يليها العلاج بالجلوكوكورتيكويد وفقًا لأحد الأنظمة التالية:

• - بيتاميثازون 12 ملغ في العضل - بعد 12 ساعة - مرتين؛
• - ديكساميثازون 5 ملغ في العضل - كل 12 ساعة - 4 حقن.
• - هيدروكورتيزون 500 ملغ عضلياً - كل 6 ساعات - 4 حقن. يحدث التأثير خلال 24 ساعة ويستمر لمدة 7 أيام.

في حالة الحمل لفترة طويلة، يجب إعطاء بيتا أو ديكساميثازون 12 ملغ في العضل أسبوعيًا. موانع لاستخدام الجلايكورتيكويدات هو وجود فيروسي أو عدوى بكتيرية، وكذلك مرض القرحة الهضمية.

عند استخدام الجلايكورتيكويدات، يجب مراقبة نسبة السكر في الدم.

إذا كانت الولادة بعملية قيصرية متوقعة، وفي حالة توفر الظروف، يجب أن تبدأ الولادة بإجراء بضع السلى قبل الجراحة بـ 5-6 ساعات من أجل تحفيز الجهاز الكظري الودي للجنين، الذي يحفز نظام الفاعل بالسطح. في حالة وجود حالة حرجة للأم والجنين، لا يتم إجراء بضع السلى!

يتم تسهيل الوقاية عن طريق الإزالة الدقيقة لرأس الجنين أثناء عملية قيصرية، وفي الأطفال الخدج جداً، استخراج رأس الجنين من الكيس السلوي.

خامسا العلاج.

الهدف من علاج RDS هو دعم المولود الجديد حتى يتم حل المرض. يمكن تقليل استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون عن طريق الحفاظ على ظروف درجة الحرارة المثلى. نظرًا لأن وظيفة الكلى قد تضعف خلال هذه الفترة وتزداد فقد العرق، فمن المهم جدًا الحفاظ على توازن السوائل والكهارل بعناية.

أ. الحفاظ على سالكية مجرى الهواء

1. ضعي المولود الجديد على الأرض مع تمديد رأسه قليلاً. تحويل الطفل. هذا يحسن تصريف الشجرة الرغامية القصبية.
2. ويلزم الشفط من القصبة الهوائية لتطهير الشجرة الرغامية من البلغم السميك الذي يظهر أثناء الطور النضحي، والذي يبدأ عند 48 ساعة من الحياة تقريباً.

ب. العلاج بالأكسجين.

1. يتم إعطاء الخليط الدافئ والمبلل والمؤكسج لحديثي الولادة في خيمة أو من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
2. وينبغي الحفاظ على الأوكسجين بين 50 و 80 ملم زئبق، والتشبع بين 85٪ و 95٪.

ب. الوصول إلى الأوعية الدموية

1. يمكن أن تكون القسطرة الوريدية السرية، التي يقع طرفها فوق الحجاب الحاجز، مفيدة في توفير الوصول الوريدي وقياس الضغط الوريدي المركزي.

د. تصحيح نقص حجم الدم وفقر الدم

1. مراقبة الهيماتوكريت المركزي وضغط الدم بدءاً من بعد الولادة.
2. خلال المرحلة الحادة، يجب الحفاظ على نسبة الهيماتوكريت بين 45-50% عن طريق عمليات نقل الدم. في مرحلة الحل، يكفي الحفاظ على الهيماتوكريت أكبر من 35٪.

د- الحماض

1. الحماض الأيضي(يكون<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. عادة ما تتطلب أوجه القصور الأساسية الأقل من -8 ملي مكافئ / لتر تصحيحًا للحفاظ على درجة حموضة أكبر من 7.25.
3. إذا انخفض الرقم الهيدروجيني إلى أقل من 7.25 بسبب الحماض التنفسي، فيتم اللجوء إلى التهوية الاصطناعية أو المساعدة.

هـ- التغذية

1. إذا كانت ديناميكا الدم لدى الوليد مستقرة وتمكنت من تخفيف فشل الجهاز التنفسي، فيجب أن تبدأ التغذية عند 48-72 ساعة من الحياة.
2. تجنب الرضاعة بالهاية إذا كان ضيق التنفس يتجاوز 70 نفساً في الدقيقة لأن... مخاطر عالية من الطموح.
3. إذا لم تكن التغذية المعوية ممكنة، ففكر في التغذية الوريدية.
4. فيتامين أ عن طريق الحقن، 2000 وحدة كل يوم، حتى بدء التغذية المعوية، يقلل من الإصابة بأمراض الرئة المزمنة.

ز. تصوير الصدر بالأشعة السينية

1. لإجراء التشخيص وتقييم مسار المرض.
2. للتأكد من وضع الأنبوب الرغامي وأنبوب الصدر والقسطرة السرية.
3. لتشخيص المضاعفات مثل استرواح الصدر واسترواح التأمور والتهاب الأمعاء والقولون الناخر.

ح- الإثارة

1. يمكن أن تكون انحرافات PaO2 وPaCO2 ناجمة عن الإثارة. يجب التعامل مع هؤلاء الأطفال بحذر شديد وعدم لمسهم إلا عند الإشارة إليهم.
2. إذا لم تتم مزامنة المولود الجديد مع جهاز التنفس الصناعي، فقد يكون من الضروري التخدير أو استرخاء العضلات للمزامنة مع الجهاز ومنع المضاعفات.

أولا: العدوى

1. في معظم الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي، ينبغي استبعاد الإنتان والالتهاب الرئوي، لذلك من المستحسن وصف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية مع المضادات الحيوية المبيدة للجراثيم واسعة الطيف حتى يتم تأكيد نتائج الثقافة.
2. قد تشبه عدوى المكورات العقدية الانحلالية من المجموعة ب سريريًا وشعاعيًا RDS.

ك. علاج الفشل التنفسي الحاد

1. يجب أن يعتمد قرار استخدام تقنيات دعم الجهاز التنفسي على التاريخ الطبي.
2. في الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، قد يؤدي استخدام تقنيات CPAP إلى استهلاك طاقة غير ضروري.
3. يجب عليك في البداية محاولة ضبط معلمات التهوية لتقليل FiO2 إلى 0.6-0.8. عادة، يتطلب هذا الحفاظ على متوسط ​​الضغط في حدود 12-14 سم ماء.

• أ. عندما يتجاوز PaO2 100 مم زئبق، أو لا توجد علامات نقص الأكسجة، يجب تقليل FiO2 تدريجيًا بما لا يزيد عن 5% إلى 60%-65%.
• ب. يتم تقييم تأثير تقليل معلمات التهوية بعد 15-20 دقيقة باستخدام تحليل غازات الدم أو مقياس التأكسج النبضي.
• الخامس. عند تركيزات الأكسجين المنخفضة (أقل من 40%)، يكون تقليل FiO2 بنسبة 2%-3% كافيًا.

5. في المرحلة الحادة من RDS، قد يحدث احتباس ثاني أكسيد الكربون.

• أ. حافظ على مستوى ثاني أكسيد الكربون أقل من 60 مم زئبق عن طريق تغيير معدلات التهوية أو ضغوط الذروة.
• ب. إذا كانت محاولاتك لوقف فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم تؤدي إلى ضعف الأوكسجين، فاستشر زملائك الأكثر خبرة.

ل. أسباب تدهور حالة المريض

1. تمزق الحويصلات الهوائية وتطور انتفاخ الرئة الخلالي أو استرواح الصدر أو استرواح التأمور.
2. انتهاك ضيق دائرة التنفس.

• أ. تحقق من نقاط اتصال الجهاز بمصدر الأكسجين والهواء المضغوط.
• ب. استبعد انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب أو تقدم الأنبوب إلى القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى.
• الخامس. إذا تم الكشف عن انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب الذاتي، قم بإزالة الأنبوب الرغامي القديم وقم بتهوية الطفل باستخدام كيس وقناع. من الأفضل إجراء إعادة التنبيب بعد استقرار حالة المريض.

3. في حالات RDS الشديدة جدًا، قد يحدث تحويل للدم من اليمين إلى اليسار عبر القناة الشريانية.

4. عندما تتحسن وظيفة التنفس الخارجي، يمكن أن تنخفض مقاومة الأوعية الرئوية بشكل حاد، مما يسبب التحويل عبر القناة الشريانية من اليسار إلى اليمين.

5. في كثير من الأحيان، يحدث تدهور حالة الأطفال حديثي الولادة بسبب نزيف داخل الجمجمة، أو الصدمة الإنتانية، أو نقص السكر في الدم، أو اليرقان النووي، أو فرط أمونيا الدم العابر، أو العيوب الخلقية في التمثيل الغذائي.

مقياس لاختيار بعض معايير التهوية الميكانيكية عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS

وزن الجسم، ز		< 1500	> 1500
	زقزقة، انظر H2O	PIP، انظر H2O	PIP، انظر H2O

ملاحظة: هذا الرسم البياني هو دليل فقط. يمكن تغيير معلمات جهاز التنفس الصناعي بناءً على الصورة السريرية للمرض وغازات الدم وبيانات CBS وقياس التأكسج النبضي.

معايير استخدام تدابير العلاج التنفسي

	مطلوب FiO2 للحفاظ على pO2 > 50 مم زئبق.
<24 часов	0,65	الطرق غير الغازية (العلاج بالأكسجين، SDPPDV) التنبيب الرغامي (IVL، VIVL)
> 24 ساعة	0,80	طرق غير الغازية التنبيب الرغامي

م. العلاج بالسطح

• أ. يتم حاليًا اختبار المواد الخافضة للتوتر السطحي البشرية والاصطناعية والحيوانية. في روسيا ل التطبيق السريريتمت الموافقة على المادة الخافضة للتوتر السطحي "EXOSURF NEONATAL" من شركة Glaxo Wellcome.
• ب. يتم وصفه بشكل وقائي في غرفة الولادة أو في وقت لاحق، خلال فترة تتراوح من 2 إلى 24 ساعة. الاستخدام الوقائييشار إلى الفاعل بالسطح من أجل: الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1350 جرامًا والذين لديهم خطر كبير للإصابة بـ RDS؛ الأطفال حديثي الولادة الذين يزيد وزنهم عن 1350 جرامًا الأساليب الموضوعيةعدم نضج الرئتين. مع الغرض العلاجييتم استخدام الفاعل بالسطح في الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيصهم سريريًا وإشعاعيًا لـ RDS والذين يخضعون للتهوية الميكانيكية من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
• الخامس. دخلت حيز الخطوط الجويةعلى شكل معلق في محلول فييرا. مع لأغراض وقائيةيتم إعطاء "Exosurf" من 1 إلى 3 مرات، مع العلاجية - مرتين. الجرعة الواحدة من Exosurf في جميع الحالات هي 5 مل/كجم. ويتم إعطاؤه كبلعة بنصف جرعتين على مدى فترة زمنية تتراوح من 5 إلى 30 دقيقة، اعتمادًا على رد فعل الطفل. من الأكثر أمانًا إعطاء المحلول بالنفث الدقيق بمعدل 15-16 مل/ساعة. يتم إعطاء جرعة متكررة من Exosurf بعد 12 ساعة من الجرعة الأولية.
• د- يقلل من شدة متلازمة الضائقة التنفسية (RDS)، ولكن تبقى الحاجة إلى التهوية الميكانيكية وتكرارها الأمراض المزمنةالرئتين لا تنقص.

السادس. الأحداث التكتيكية

يرأس فريق المتخصصين في علاج RDS طبيب حديثي الولادة. مدرب على الإنعاش والعناية المركزة أو إنعاش مؤهل.

من LUs مع URNP 1 - 3، من الضروري الاتصال بـ RCCN و التشاور وجها لوجهفي اليوم الأول. إعادة العلاج إلى مركز متخصص للإنعاش والعناية المركزة للأطفال حديثي الولادة بعد استقرار حالة المريضة بعد 24-48 ساعة بواسطة RCBN.