Сепсис и септичен шок в гинекологията. Какво е сепсис в следродилния период

Лекция 7.

Предмет: Възпалителни заболяванияженски

Генитални органи.

Обща септична инфекция.

Планирайте.

1. Перитонит. Клиника, диагноза, принципи на лечение.

2. Гинекологичен сепсис. Клиника, диагноза, принципи на лечение. Кърмене.

3. Инфекциозен токсичен шок. Клиника, диагноза, принципи на лечение.

ОСТЪР ПЕРИТОНИТ

В хирургични и гинекологична практикаТерминът "перитонит" означава остро възпалениеперитонеум.

Причини:

Топене на стената на пиосалпинкс, кновар, тубовариален абсцес;

Инфекция на коремната кухина по време на гинекологични операции;

Криминални аборти;

Некроза на тумор на яйчник поради блокиране на дръжката или разкъсване на капсулата
тумори;

Разлагащ се злокачествени тумориматката и нейните придатъци;

Хирургични заболяваниякоремна кухина.

Симптоми: тежък общо състояние, синдром на обща интоксикация. Реактивна фаза:

Еуфория, възбуда;

Бавна перисталтика, умерено разрязване на червата;

Повишена телесна температура;

тахикардия;

Умерена левкоцитоза, SES.
Токсична фаза:

Нарастваща интоксикация;

Летаргия, апатия, понякога делириум, объркване;

Бледо или сивкав оттенък кожата;

Гадене, повръщане, хълцане;

Хипо- и диспротеинемия;

Липсва чревна перисталтика;

подуване на корема;

Левкоцитозата се увеличава, LII 15-25;

Хемоглобинемия, таксична грануларност на неутрофилите.
Терминална фаза:

системи за лезии на ЦНС;

Тежка летаргия, адинамия;

Безсъзнателно състояние;

Синдром на разстройство на полеви органи;

Пулс аритмичен;

Силен задух;

Намалено кръвно налягане;

Увеличете LII до 25.

Клиничната картина на перитонит при гинекологични пациенти има определени разлики от подобно заболяване при пациенти с хирургична патология. На първо място, трябва да имате предвид възможно отсъствиеярки прояви на перитонит, както общи, така и локални.

Местните прояви на перитонит включват:

Болка в корема;

Скованост на предните мускули коремна стена;

Перитонеално дразнене;

Чревна пареза.

от общи симптомиХарактеристика:

Висока температура;

Плитко бързо дишане;

Неспокойно поведение или еуфория;

тахикардия;

Студена пот.

Диагностика: въз основа на оценка на медицинската история, лабораторни и допълнителни изследователски методи.

Принципи на лечение.

Лечението се провежда на три етапа: предоперативна подготовка, хирургия, интензивна следоперативна терапия.

Предоперативна терапия: отнема 1,5-2 часа. През това време е необходимо:

Стомашна декомпресия с помощта на назогастрална сонда;

Катетър от конектора вени и започнете инфузионна терапия;

Започнете интравенозна антибиотична терапия.

Хирургично лечение: преследва внимателна проверка на коремните органи, елиминиране на източника на инфекция, промивка и дренаж на коремната кухина.

В следоперативния период Продължава санирането на коремната кухина.

Терапията, провеждана след операция, има следните цели:

Въвеждане на протеинови препарати;

Попълване на загубата на микроелементи (калий, натрий, хлориди);

Сигурност енергийни нуждилице;

Антикоагулантна терапия;

Осигуряване на принудителна диуреза;

Мощен антибактериална терапия;

Профилактика и лечение на функционална сърдечна недостатъчност
съдова система;

Поддържане на функцията на бъбреците и черния дроб;

Предотвратяване на хиповитаминоза, дисбактериоза.

Перфориран перитонит.

Случва се, когато има пробив в коремна кухинагной от язви на тазовата тъкан и перитонеума, от гнойни тумори на маточните придатъци или гнойна киста на яйчника, когато е усукана. Причината за перфорация на язви може да бъде травма (падане, удар, грубо боравене). гинекологичен преглед, прекомерно физически стрес). Въпреки това, повече обща каузаперфорация на абсцеси е топенето на пиогенната мембрана. Перфорацията се предхожда от остро възпаление или екзацербация хронично възпаление. Това е така нареченият преперфоративен стадий. Общото състояние на пациента се влошава, температурата се повишава и се засилват явленията на перитонеално дразнене. В предперфоративния стадий е най-добре да се извърши операция, без да се чака перфорацията на абсцеса.

Когато гной навлезе в коремната кухина, пациентът се чувства остър режеща болкаи изпада в състояние на колапс. На първия етап болката се разпространява в корема, след което се локализира на мястото на изтичане на гной. Наблюдават се повръщане, хълцане и гадене. Коремната стена става твърда. Има задържане на урина и подуване на корема. Изследването на матката е много болезнено; изместването на шийката на матката, палпацията на страничния и особено задния форникс причинява остра болка. Понякога задна дъгаизпъква във влагалището, консистенцията му е меко-еластична.

Сега перитонитът след аборта е много рядък. Принципите на тяхното лечение са същите като при перитонит като цяло. Дифузният следродилен и следабортен перитонит се развива, когато способността на организма да ограничава възпалението е слабо изразена. При лимфогенен път на разпространение се развива 3-8 дни след раждането или аборта. Клинична картинаразличен от перитонит от друг произход (перфорация на кухи органи, след операции, перфорация на абсцес). Напрежението в коремната стена може да бъде леко изразено, понякога коремът остава мек. Симптомите на перитонеално дразнене са леки или липсват. Характеристика случайно повръщане, гадене, метеоризъм. Чува се чревна перисталтика. Езикът е сух. Пулс 120-140 в минута, става малък. Наблюдава се втрисане. Температурата е висока (39-40 С). Общото състояние на пациента непрекъснато се влошава. Понякога съзнанието става тъмно. Поради тежка интоксикация в предсмъртния период се развива еуфория, лицето на Хипократ. Клиничната картина зависи от интоксикацията на тялото и парализата на спланхичния нерв. Голям бройтечността се изпотява в червата, чиято лигавица я абсорбира слабо. Повръщането води до дехидратация. Малък и ускорен пулсзависи от дехидратацията. Има и малко урина. Има излив в задния Дуглас и лек метроендометрит в матката.

Перитонитът, който се развива след руптура на матката или цезарово сечение, се появява 1-2 дни след операция или нараняване. Еозинофилите изчезват в кръвта, отбелязват се лимфопения и левкоцитопения. ESR се повишава до 70 mm/h. Има изразено изместване на неутрофилите вляво. Развива се токсична анемия.

Перитонитът на фона на антибиотиците протича по нетипичен начин. Картината на перитонит се развива бавно, симптомите му са слабо изразени. Общото състояние на пациента може да остане задоволително. Температура 37,5-38 С. Пулс 110 в минута. Коремът е леко подут, симптомите на перитонеално дразнене може да липсват. Болката в корема е незначителна, има гадене, понякога повръщане. Впоследствие картината на перитонит се увеличава.

На първо място, трябва да извършите операцията своевременно. Ако се появи еуфория и лицето на Хипократ, операцията често вече няма ефект. Отстранявам ексудат от коремната кухина чрез изсмукване или с помощта на марлени тампони, премахвам лезията инфекции - матка, понякога придатъци, дренират коремната кухина. Антибактериалната и детоксикационната терапия се провеждат под контрола на редица биохимични показатели.

Гинекологичен сепсис.

Неговите причинители могат да бъдат стафилококи, стрептококи, коли, пневмокок и др. Източникът на сепсис понякога е рана или възпалителен процесразлични локализации. Понякога причината за инфекцията не е открита ( криптогенен сепсис). Значителна роля в развитието на сепсис играе микробният фактор, неговите токсини и токсични вещества, образувани по време на разпадането на тъканите. Сепсисът се различава по патоген - стафилококов, стрептококов, гонококов и др.; от етиологичен фактор- раневи, възпалителни, постоперативни, криптогенни; според локализацията на първичното огнище - хирургични, гинекологични, урологични.

Има пиемия, септицемия и септикопиемия. Пиемията е вид сепсис, когато има огнища на инфекция (често метастатични) в кръвта и тъканите на тялото. При септицемията основна роля играят токсините, които причиняват дегенеративни променив телесните тъкани. Септикопиемията е смесена форма, когато има както пиемия, така и септицемия.

Има два основни вида сепсис: със и без метастази. Симптоми гинекологичен сепсис, подобно на сепсис с друга етиология, са промени в нервна система(централна, периферна, автономна), възбуда, раздразнителност, понякога летаргия, мускулна болка, безсъние или сънливост; повишаване на телесната температура до 40 С с втрисане, малък и учестен пулс, несъответствие между температура и пулс, спад кръвно налягане; промени в паренхимните органи (черен дроб, бъбреци, сърце); увеличен черен дроб, далак, промяна специфично теглоурина (хипоизостенурия), поява на токсична жълтеница, протеин в урината, гранулирани хиалинови отливки; промени в кръвта: ESR
хемоглобинът се увеличава, намалява; левкоцитоза, изместване левкоцитна формуланаляво; дисфункция стомашно-чревния тракт- загуба на апетит, гастрит, намалена секреция на стомаха, панкреаса, запек, понякога диария; общото състояние е тежко, снимка заразна болест. Протичането на сепсиса може
да бъде фулминантна, остра, подостра, хронична и рецидивираща. При фулминантен курс смъртта може да настъпи на 1-вия ден, при хроничен ход заболяването продължава месеци. При метастатичната форма обикновено протичането е по-тежко.

Основни принципиЛечението на гинекологичния сепсис е както следва: противовъзпалително лечение; деконгестантна терапия, която помага за възстановяване на чревната подвижност; мерки за детоксикация; поддържане на стимулация на сърдечно-съдовата система, защитни механизмитяло.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Акушерска пиемия и септична емболия (O88.3), Други инфекции по време на раждане (O75.3), Други пуерперални инфекции (O86), Пуерперален сепсис (O85), Неуточнена септицемия (A41.9), Синдром на токсичен шок (A48.3)

акушерство и гинекология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 27 декември 2017 г
Протокол No36

сепсис - животозастрашаващаорганна дисфункция, причината за която е дисрегулаторната реакция на организма към инфекция.
Органна дисфункция - остри промени в общия брой точки по скалата за оценка на органна недостатъчност, свързана със сепсис, с -2 точки в резултат на инфекция.
NB! Синдромът на системен възпалителен отговор вече не е критерий за сепсис, т.к един на всеки осем пациенти (12,5%) с тежък сепсис е „SIRS отрицателен“.

УВОДНА ЧАСТ

Код(ове) по МКБ-10:

МКБ-10
Код	Име
A41.9	Септицемия, неуточнена
А48.3	Синдром на токсичен шок
O75.1	Майчин шок по време на раждане или след раждане и раждане
O85	Следродилен сепсис Ако е необходимо да се идентифицира инфекциозният агент, се използва допълнителен код (B95-B97). Изключено: Акушерска пиемия и септична емболия (O88.3); Септицемия по време на раждане (O75.3).
086	Други следродилни инфекции. Изключва: инфекция по време на раждане (O75.3). O86.0 Инфекция на акушерска хирургична рана. O86.1 Други инфекции на гениталния тракт след раждане. O86.4 Необяснима хипертермия, възникваща след раждане Изключено: Хипертермия по време на раждане (O75.2); Пуерперална треска (O85).
O88.3	Акушерска пиемия и септична емболия.

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2017 г

Потребители на протокола: акушер-гинеколози, реаниматори, лекари Генерална репетиция, лекари от спешна медицинска помощ.

Скала на нивото на доказателства:

Класификация на препоръчителната сила
Ниво на доказателства	Описание
аз	Доказателства, получени от понеот едно висококачествено рандомизирано контролирано проучване.
II-1	Доказателства, получени от добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация.
II-2	Доказателства, получени от добре проектирано кохортно или случайно-контролно проучване, едно или многоцентрово.
II-3	Доказателства от множество серии случаи със и без намеса.
Ниво на препоръка
клас А	изисква поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT, или доказателствата се оценяват като добри и пряко приложими към целевата популация.
клас Б	изисква доказателства, извлечени от добре проведено клинични изпитваниядиректно приложим към целевата популация и демонстрира пълна последователност на резултатите; или доказателства, екстраполирани от мета-анализ, систематичен преглед и RCT.
Клас C	изисква доказателства, получени от доклади експертни комисии, или мненията и/или клиничния опит на властите, показва липса на качествени клинични изследвания.
клас D	експертно мнениебез критична оценка, или въз основа на клиничен опитили лабораторни изследвания.

Класификация

Класификация:

· сепсис.
· ° Септичен шок- това е сепсис, съчетан с необходимост от терапия с возопресори за повишаване на кръвното налягане средно до 65 mmHg и с ниво на лактат над 2 mmol/l на фона на адекватна инфузионна терапия.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностика критерии(Третите международни консенсусни дефиниции за сепсис и септичен шок - сепсис-3). Задължителни критерии за диагностициране на сепсис са: фокусът на инфекцията и признаци на полиорганна недостатъчност.
Оплаквания и анамнеза:

Оплаквания:
повишена телесна температура;
недостиг на въздух;
· грипоподобни симптоми;
· диария, повръщане;
· болка в корема;
· обрив;
· болка в млечните жлези.

анамнеза :
Рискови фактори:
· Цезарово сечение;
· остатъци от мембрани или яйцеклеткаслед аборт;
амниоцентеза или други инвазивни процедури;
· цервикален серклаж;
· продължителна спонтанна руптура на мембраните;
· влагалищна травма, епизиотомия, перинеални разкъсвания, раневи хематоми;
· многократни (повече от 5) вагинални изследвания;
· анемия;
· затлъстяване;
Нарушен глюкозен толеранс/захарен диабет;
· понижен имунитет/прием на имуносупресори;
· вагинално течение;
· ГАЗ инфекции (стрептококова инфекция от група А).

Физическо изследване :
хипертермия или хипотермия (температура<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
NB! нормалната температура може да бъде свързана с антипиретици или НСПВС.
· тахикардия (пулс>100 удара/мин);
Тахипнея (>20 вдишвания/мин);
· конвулсии;
· диария или повръщане (може да показва наличие на екзотоксин - ранен токсичен шок);
· лактостаза/зачервяване на гърдите;
· обрив (генерализиран макулопапулозен обрив);
болка при палпация на корема;
· инфекция на рана (цезарово сечение, рана по перинеума, по стените на влагалището, шийката на матката) - разпространение на целулит или отделяне;
· обилно отделянеот влагалището (воняща, предполагаща анаероби; серозно-хеморагична, предполагаща стрептококова инфекция);
· продуктивна кашлица;
Забавена инволюция на матката обилни лохии;
· са често срещани неспецифични признаци, като летаргия, намален апетит;
· признаци на органна декомпенсация (хипоксемия; хипотония; студени крайници (намалено капилярно пълнене)); олигурия и др.;
някои случаи на сепсис в следродилен периодсе проявява само със силна коремна болка, при липса на температура и тахикардия.

SIRS - наличие на 2 или повече симптома :
телесна температура над 38C или под 36C;
· тахикардия повече от 90 удара/мин;
· тахипнея повече от 20 минути или намаляване на парциалното налягане на CO2, 32 mmHg;
NB! Съгласно критериите за Сепсис-3, „Сепсисът е животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от дисрегулация на реакцията на организма към инфекция,” критерият „Тежък сепсис” е излишен (1).

Критерии за сепсис:
· подозирана или документирана инфекция;
· органна дисфункция (резултат от две или повече точки по скалата SOFA).
Скалата qSOFA е опростена скала SOFA за бърза оценка на доболничен етапи извън камерата интензивни грижи(Маса 1)

Таблица 1. Скала qSOFA.
NB! Резултат от qSOFA 2 или повече е силен предиктор за неблагоприятен изход и пациентът се нуждае от преместване в интензивното отделение.
NB! Скалата SOFA трябва да се използва в интензивното отделение

Таблица 2. Скала SOFA

МащабДИВАН	0	1	2	3	4
Дъх PaO2/FiO2, mmHg	Повече от 400	По-малко от 400	По-малко от 300		По-малко от 200 с дихателна поддръжка
Коагулация Тромбоцити, х 10 3/mm 3	Повече от 150	По-малко от 150	По-малко от 100	По-малко от 50	По-малко от 20
Черен дроб Билирубин, µmol/l	20	20-30	33-101	102-204	>204
сърдечно-съдови Хипотония	BP ср. повече от 70 mmHg.	BP ср. по-малко от 70 mmHg	Допамин под 5 или добутамин (всяка доза)	Допамин 5-15 или адреналин<0,1, или норадреналин <0,1	Допамин >15, или адреналин >0,1, или норепинефрин >0,1
ЦНС Скала кома на Гласко	15	13-14	10-12	6-9	<6
Бъбреци Креатинин, mg/dl, mmol/l	По-малко от 1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	Повече от 4,9 (440)
Диуреза	-	-	-	<500 мл/сут	<200 мл/сут

Критерии за септичен шок:
· персистираща артериална хипотония, налагаща приложение на вазопресори за поддържане на средно артериално налягане от 65 mmHg;
ниво на лактат над 2 mmol/l, въпреки адекватна инфузионна терапия;
NB! Ако тези критерии са изпълнени, вероятността от вътреболнична смърт надхвърля 40%.

Лабораторни изследвания при съмнение за сепсис:
· хемокултура преди предписване на антибиотици (UD-D);
· определяне на лактат в кръвен серум (UD-D);
· клиничен кръвен тест (повишен брой левкоцити или нисък брой левкоцити - повече от 12-10 9, по-малко от 4 * 10 9), тромбоцити;
· коагулограма;
Плазмени електролити;
· общ анализ на урината;
· бактериологично изследване в зависимост от клиниката (лохии, урина, секрет от рана, назофаринкс);
· биомаркери (С-реактивен протеин - над 7 mg/l, прокалцитонин, пресепсин). NB! Тези биомаркери имат относителна диагностична стойност по отношение на генерализирането на бактериалната инфекция и показват наличието на критично състояние. Нормализирането на нивата на прокалцитонин може да служи като един от критериите за прекратяване на антибактериалната терапия (UD-2C).

Инструментални методи на изследване:
Изследвания, насочени към откриване на източника на инфекция (UD-D):
Рентгенова снимка на белите дробове;
· Ехография на коремни органи;
· Ехография на тазови органи;
· Echo-KS.

Показания за консултация със специалист:
· консултация с реаниматор - при поява на симптоми, налагащи реанимация
· клиничен микробиолог (при наличие на специалист) - при необходимост проверява резултатите от бактериологичните изследвания
· клиничен фармаколог - за коригиране на дозировката и комбинацията от лекарства.
· консултация с хирург – при съмнение за некротизиращ фасциит.

Диагностичен алгоритъм (Фигура 1)

Алгоритъм за диагностициране на сепсис (SSC) .
1. Диагностика и лечение на инфекция.Лекарите трябва да са наясно с признаците и симптомите на инфекция, за да осигурят ранна диагностика на инфекциозното усложнение. При пациенти с инфекция лечението трябва да започне възможно най-рано и трябва да се изследва кръв и други култури за идентифициране на патогена. Използват се антибактериални лекарства и в същото време се извършва лабораторна оценка за органна дисфункция, свързана с инфекция.
2. Скрининг за органна дисфункция и лечение на сепсис (по-рано тежък сепсис).Необходимо е да се използват скалите qSOFA и SOFA за оценка на органната дисфункция. Пациентите с органна дисфункция изискват изследване на кръвна култура и широкоспектърни антибиотици.
3. Идентификация и лечение на артериална хипотония.При пациенти, които имат инфекция и хипотония или ниво на лактат, по-високо или равно на 2 mmol/L, трябва да започне инфузия на 30 mL/kg кристалоид с преоценка на обемния отговор и тъканната перфузия. Шестчасовите дейности и целите на лечението трябва да бъдат изпълнени. Sepsis 3 въвежда qSOFA като инструмент за идентифициране на пациенти с риск от сепсис с по-висок риск от стационарна смърт или продължителен престой в интензивно отделение.
NB!Пациентите с инфекциозен фокус трябва да бъдат оценени за признаци на полиорганна недостатъчност, а пациентите с признаци на полиорганна недостатъчност трябва да бъдат оценени за явна или подозирана инфекция. Това служи като основа за ранна диагностика и максимално ранно лечение на сепсиса от лекари от всички специалности.

Диагностика и оценка на тежестта на полиорганна недостатъчностза сепсис и септичен шок трябва да се извършва по скалата SOFA (UD-1B).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диагноза	Септичен шок	EOV	Анафилактичен шок
Критерии за включване	Падане на кръвното налягане, тахикардия, апнея	Апнея, тахикардия, спад на налягането	-
Критерии за изключване на диагнозата	-	Появата на симптоми по време на раждане, цезарово сечение или в рамките на 30 минути след раждането, хемостаза - промени, характерни за втората фаза на дисеминирана вътресъдова коагулация; на фона на интравенозна инфузия на разтвора може да се постигне повишаване на кръвното налягане	Връзка с приложението на лекарството, няма признаци на нарушение на хемостазата, съзнанието е запазено

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

сепсисе генерализирана (системна) реакция на тялото към инфекция от всякаква етиология (бактериална, вирусна, гъбична).

Наличието на бактерии в кръвния поток (бактериемия) не винаги съпътства сепсиса и следователно не може да бъде негов задължителен критерий. Въпреки това, откриването на патогенни микроорганизми в кръвта в комбинация с други признаци на сепсис потвърждава диагнозата и помага при избора на антибактериална терапия.

Сепсисът в акушерството възниква поради следните заболявания:

Ендометрит след инфектиран аборт;

Хориоамнионит;

Ендометрит след раждане;

Флегманозен и гангренозен мастит;

Нагнояване, особено флегмон, рани на коремната стена след цезарово сечение или перинеални рани.

Инфекцията може да се разпространява по хематогенен и лимфогенен път. Тежестта на клиничните прояви зависи от вирулентността на патогена и имунната защита на макроорганизма. В резултат на прогресирането и разпространението на локалния инфекциозен процес се развива системна възпалителна реакция и органна недостатъчност.

В момента Русия е приела класификацията на сепсиса, предложена от Дружеството на специалистите по интензивна медицина. Различава се сепсис; тежък сепсис; септичен шок.

Етиология и патогенеза.Най-честият причинител на инфекцията в акушерството е грам-положителната микрофлора: Streptococcus spp, Staphylococcus и Enterococcus sppи др. Може да се развие сепсис с участието на грам-отрицателна флора: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coliи т.н.

Развитието на сепсис и увреждане на органната система е свързано със стартирането и неконтролираното разпространение на каскадни хуморални реакции, ключът към които е освобождаването на цитокини както в мястото на възпалението, така и далеч от него. Развиващата се реакция се контролира както от провъзпалителни (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), така и от противовъзпалителни медиатори (IL-4, IL-10, IL-13 и др.). Екзо- и ендотоксините на микроорганизмите активират лимфоцитите и ендотелните клетки. Ключов провъзпалителен медиатор, който играе роля в патогенезата на сепсиса, е TNF. TNF повишава прокаогулантните свойства на ендотела, активира адхезията на неутрофилите, индуцира синтеза на други провъзпалителни цитокини, стимулира катаболизма (синтез на протеини от "остра фаза") и треска.

Общите ефекти на медиаторите формират синдрома на системния възпалителен отговор. Има три етапа на тази реакция.

Етап 1 - локален; фокално освобождаване на цитокини, които регулират имунната и възпалителната реактивност на мястото на възпалението. В резултат на активирането на тези системи и, съответно, синтеза на Т-клетки, левкоцити, макрофаги, ендотелни клетки, тромбоцити, стромални клетки, се стимулират процесите на регенерация на рани и локализиране на инфекцията.

Етап 2 е системен, когато малко количество цитокини се освобождават в системното кръвообращение. Протичането на инфекциозния процес се определя от баланса между провъзпалителни и противовъзпалителни медиатори. При нормални условия се създават предпоставки за поддържане на хомеостазата и унищожаване на микроорганизмите. В същото време се развиват адаптивни промени: повишена левкоцитоза в костния мозък, хиперпродукция на острофазови протеини в черния дроб, генерализиране на имунния отговор, треска.

Етап 3 е етапът на генерализиране на възпалителната реакция. Когато противовъзпалителните механизми са недостатъчни, значително количество провъзпалителни цитокини проникват в системното кръвообращение, оказвайки разрушителен ефект върху ендотела с освобождаване на значително количество мощен вазодилататор - азотен оксид. Това води до нарушаване на пропускливостта и функцията на съдовия епител, отключване на DIC синдром, вазодилатация и нарушаване на микроциркулацията.

Продължителният увреждащ ефект на бактериалните токсини води до влошаване на нарушенията на кръвообращението. Селективният спазъм на венулите в комбинация с прогресията на дисеминираната вътресъдова коагулация насърчава секвестрацията на кръвта в системата на микроциркулацията. Увеличаването на пропускливостта на съдовите стени води до изпотяване на течната част на кръвта, а след това и на образуваните елементи в интерстициалното пространство. Тези патофизиологични промени допринасят за намаляване на кръвния обем - развива се хиповолемия. Притокът на кръв към сърцето е значително намален. Минутният обем на сърцето, въпреки рязката тахикардия, не може да компенсира нарастващото нарушение на периферната хемодинамика и настъпва постоянно понижаване на кръвното налягане. Прогресивното нарушение на тъканната перфузия води до по-нататъшно задълбочаване на тъканната ацидоза на фона на тежка хипоксия, която в комбинация с токсичния ефект на патогена бързо води до дисфункция на органите и след това до тяхната некроза. Жизненоважните органи претърпяват значителни морфологични и функционални промени: „шоков бял дроб“, „шоков бъбрек“, „шокова матка“ и др.

Клинична картина и диагнозаопределя се от стадия на септичния процес.

При сепсисима огнище на инфекция (ендометрит, перитонит, мастит и др.) и два или повече признака на синдром на системен възпалителен отговор:

Телесна температура 38°C или по-висока или 36°C или по-ниска, втрисане;

Сърдечна честота 90 в минута или повече;

RR над 20 минути или хипервентилация (PaCO2 32 mm Hg или по-малко);

Кръвни левкоцити повече от 12,109/ml или по-малко от 4,109/ml, наличието на незрели форми е повече от 10%.

Тежък сепсиспроявява се с множествена органна недостатъчност: кардиопулмонална, бъбречна, чернодробна остро увреждане на централната нервна система. Клинично се проявява с хипотония и олигурия. За да се оцени тежестта на множествената органна недостатъчност, се използва международната скала SOFA (виж Таблица 31.1) (оценка на органна недостатъчност на сепсис), в която се оценява всеки симптом. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-тежко е състоянието на пациента.

Септичен шок- полиорганна недостатъчност и артериална хипотония, които не могат да бъдат елиминирани с инфузионна терапия и изискват приложение на катехоламини.

Диагностика.За да се изясни диагнозата и да се избере целева терапия за сепсис, е необходимо да се определи източникът на инфекция. Освен това те извършват:

Мониториране на кръвно налягане, определяне на средно кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота;

Измервайте телесната температура поне на всеки 3 часа, особено след втрисане;

Пълна кръвна картина (левкоцити, хемоглобин, хематокрит);

Изследване на параметрите на кръвосъсирването - брой на тромбоцитите, фибриноген, разтворими комплекси от фибринови мономери, фибрин и продукти от разграждането на фибриногена, антитромбин III, тромбоцитна агрегация;

Бактериологично изследване на кръвта, особено при втрисане, определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици;

Ежечасно наблюдение на диурезата, бактериологично изследване на урината, определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици;

Определяне на серумни електролитни концентрации (Na+, Ka+), креатинин, газове в артериалната кръв, pH;

рентгеново изследване на гръдния кош;

Определяне на прокалцитонин и С-реактивен протеин в кръвта.

Интензивни грижисептичните състояния се провеждат съвместно с реаниматори в интензивни отделения. Включва:

Елиминиране на първичния източник на инфекция;

Използване на антибактериални лекарства;

Инфузионна терапия за нормализиране на метаболизма и функциите на вътрешните органи;

Хемодинамична и респираторна подкрепа;

Имунозаместителна терапия;

Корекция на хемостазата и профилактика на дълбока венозна тромбоза;

Ентерално хранене;

Екстракорпорални методи на лечение.

Елиминиране на източника на инфекцияпри ендометрит включва отстраняване на гноен детрит от маточната кухина, който се образува или в резултат на криминален аборт, или след цезарово сечение, по-рядко след раждане. За тази цел под ултразвуков контрол първо внимателно се отстранява тъкан с тъпа кюрета и след това маточната кухина се измива с 1% разтвор на хлорхексидин или 0,01% разтвор на мирамистин. Ако терапията е неефективна, матката и тръбите се отстраняват.

Ако източникът на сепсис е гноен мастит, нагнояване на следоперативна рана, тогава е показано широко отваряне, изпразване и дренаж на абсцеса.

Адекватен антибактериална терапияе едно от важните условия за лечение на сепсис. Антибиотиците се предписват, като се вземе предвид чувствителността на патогена. Съвременните методи за изследване на кръвната култура позволяват да се регистрира растежа на микроорганизмите до 24 часа и след 24-48 часа да се идентифицира патогенът. Показана е емпирична терапия с антибиотици от първа линия до получаване на резултатите от микробиологично изследване. Те включват цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенеми (имипен, меронем).

След изолиране на патогена се използват етиотропни антибиотици, като се вземе предвид чувствителността към тях.

Препоръчително е антибиотиците да се комбинират с нитронидазолови производни (метронидазол), които са силно активни срещу анаеробни инфекции.

Антибактериалните лекарства за сепсис се прилагат само парентерално (интравенозно) в продължение на 5-10 дни, докато се постигне траен резултат, нормализиране на левкоцитната формула (без изместване вляво).

За да се предотвратят гъбични инфекции по време на антибиотична терапия, се предписват Levorin, Diflucan, Nizoral и Orungal.

Важен компонент в лечението на сепсис е инфузионна терапия. Целта му е детоксикация, подобряване на реологичните и коагулационните свойства на кръвта и тъканната перфузия, премахване на електролитни нарушения, диспротеинемия и възстановяване на киселинно-алкалния баланс. Инфузионната терапия чрез намаляване на вискозитета на кръвта подобрява доставянето на антибиотици до мястото на възпалението и повишава ефективността на антибактериалната терапия. За инфузионна терапия се използват както колоиди, така и кристалоиди.

Плазмените заместители (декстрани, желатинол, хидроксиетилнишестета) са показани при тежък дефицит на BCC. Хидроксиетил нишестета с молекулни тегла 200/0,5 и 130/0,4 имат потенциално предимство пред декстраните поради по-нисък риск от мембранно изтичане и липса на клинично значими ефекти върху хемостазата.

В процеса на лечение на сепсис те се стремят да възстановяване на белодробната функция(подкрепа на дишането). В случай на септичен шок често има индикации за механична вентилация. По-лекият курс на сепсис е индикация за кислородна терапия с използване на маска за лице и назални катетри.

При тежък сепсис и септичен шок е необходимо бързо възстановяване на адекватната хемодинамика: CVP 8-12 mm Hg. чл., ADsr. Повече ▼

65 mmHg Чл., диуреза 0,5 mm / (kg h), хематокрит повече от 30%, насищане на кръвта -

най-малко 70%.

За бързо възстановяване на хемодинамиката на фона на респираторна поддръжка и катетеризация на централната вена се извършва инфузионна терапия. При намаляване на сърдечния индекс до 3,5-4 l/(min m2) и Sv O2 (насищане) до повече от 70%, се използват катехоламини: допамин (10 mcg/(kg min) или норепинефрин в доза до 10 mcg /(kg мин.).

Когато сърдечният индекс е под 3,5 l/(min m2) и Sv O2 е под 70%, се използва добутамин в доза 20/μg/(kg min), при SBP под 70 mm Hg. Изкуство. в комбинация с норепинефрин или допамин.

За нормализиране на хемодинамиката се предписват кортикостероиди: преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Хидрокортизон в дози от 240-300 mg / ден за 5-7 дни се използва при съпътстваща надбъбречна недостатъчност или рефрактерен шок за повишаване на ефективността на катехоламините.

За коригиране на нарушеното имунитетпри сепсис е доказана ефективността на пентаглобина (IgG, IgM, IgA). Намалява смъртността при дози от 5 ml/kg, когато се прилага със скорост 28 ml/час в продължение на три дни.

Ефективността на други имунокорективни лекарства за сепсис не е доказана.

За корекция хемостазаизползвайте:

Заместваща терапия с прясно замразена плазма при консумация на фактори на кръвосъсирването;

Хепарин с ниско молекулно тегло за хиперкоагулация в плазмата и клетъчните части на хемостазата за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза;

Активиран протеин С, който има антикоагулантни, профибринолитични и противовъзпалителни свойства. Използва се при тежък сепсис и полиорганна недостатъчност с тъканна хипоперфузия.

Важна част от лечението на сепсис на фона на хиперметаболизъм и разрушаване на собствените клетки е ентерално хранене. В зависимост от биохимичните показатели за това се използват мастни имулсии, глюкоза, протеини, витамини, микроелементи и електролити.

Съставът на хранителните среди и начинът на тяхното приложение при сепсис зависи от състоянието на стомашно-чревния тракт. Ако функциите му са запазени и е нарушено само преглъщането, тогава сместа се прилага чрез сонда.

Нивата на глюкозата се поддържат 4,5-6,1 mmol/l. При интравенозно приложение на глюкоза се използва инсулин според показанията.

Съществено значение в комплексната терапия на сепсис принадлежи на екстракорпораленметоди за неутрализиране на медиаторите на сепсис. За тази употреба:

Плазмообмен с отстраняване на до 5 обема плазма за 30-36 часа Използване на прясно замразена плазма, колоиди и кристалоиди;

Плазмафереза ​​с използване на мембрани, характеризиращи се с широки граници на адсорбция на токсични вещества;

Комбинирана плазмена екскреция и адсорбция (тази процедура се състои в обмен на плазма, която се връща в кръвния поток след преминаване през патрон, състоящ се от твърда смола с повишени адсорбиращи способности)

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Акушерство: Национално ръководство / Изд. Е.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзински, Г.М. Савелиева. - “GOETAR-Media”, 2009 г.
2. Гинекология. Учебник за ВУЗ / Ред. акад. RAMS, проф. Г. М. Савелиева, проф. В. Г. Бреусенко. - “GOETAR-Media”, 2007 г.
3. Практическа гинекология: Ръководство за лекари / V.K. Лихачов. - Агенция за медицинска информация LLC, 2007 г.
4. Гинекология. Учебник за студенти от медицински университети / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - "Агенция за медицинска информация LLC", 2005 г.
5. Възпалителни заболявания на женските полови органи. Брошура на практически гинеколог / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания. - Москва, 2007 г.

Сепсисът е генерализация на инфекциозен процес, характеризиращ се със системен отговор на възпаление, което възниква при условия на постоянно или периодично навлизане от източника на инфекция в циркулиращата кръв на микроорганизми и техните токсини и води до развитие на полиорганна недостатъчност поради неспособността на имунните сили на тялото да локализират инфекцията.

Какво причинява сепсис в следродилния период

Данни от съвременни изследвания сочат, че в 40-90% от случаите стафилококи се откриват в хемокултури на пациенти със сепсис. Сред стафилококите водещо място по отношение на честотата на откриване заема Staph. aureus и Staph. епидермидис.

Стафилококовият сепсис се характеризира с образуването на отдалечени гнойни огнища и септична пневмония. В затворени огнища на възпаление с фиброзна капсула, стафилококите могат да останат жизнеспособни в продължение на няколко години, с отслабен имунитет, което води до активиране на гнойно-възпалителен процес.

Много по-рядко причинителите на сепсиса са стрептококи, от разновидността на които Str. pyogenes и Str. хемолитик. Стрептококова инфекция е придружена от бактериемия и се характеризира с липса на гнойни метастази.

Отличителна черта на последните три десетилетия е увеличаването на сепсиса, причинен от грам-отрицателна микрофлора. E. coli се открива в хемокултури при 49% от пациентите.

Като отделен вид сепсис се изолира инфекциозен процес, причинен от Pseudomonas aeruginosa. Този тип сепсис протича като фулминантен тип, с често развитие на инфекциозно-токсичен шок.

Напоследък се наблюдава значително увеличение на случаите на анаеробен сепсис. Отбелязано е, че 80% от хирургичните инфекции имат анаеробен компонент. Сред анаеробите най-често срещаните са: клостридиите - Cl. perfringens, Cl. едематичен. кл. септикум, бактероиди, пептококи, пептострептококи, фузобактерии.

Широкото използване на терапията допринася за развитието на микотичен сепсис. Най-често идентифицираните патогени на кандидозен сепсис са: Candida albicans, Candida tropical.

Сравнително често в кръвта на пациенти със сепсис се откриват представители на човешката автомикрофлора: Corynebacter, Acinetobacter calcoasae, Moraxella.

Откриването на бактерии от този вид показва изключително ниска неспецифична резистентност на организма и висока вероятност от развитие на неблагоприятен изход.

Патогенеза (какво се случва?) по време на сепсис в следродилния период

Сепсисът винаги е вторичен процес, дори да се прояви светкавично от самото начало. Като вторично заболяване, сепсисът задължително носи отпечатъка на първичния фокус, който най-често може да бъде ендомиометрит, както и мастит, перитонит и др. Според общоприетите възгледи разпространението на инфекцията е възможно по хематогенен, лимфогенен път и директно per continuitatem.

По време на раждането и следродовия период, като правило, матката е предимно заразена, при която може да се развие възпаление на децидуалната тъкан, както и нейната некроза. Определена роля играе инфекцията на остатъците от плацентарна тъкан и кръвни съсиреци, които при липса на кръвоснабдяване и при телесна температура от около 37 ° C създават "термостатни" условия в матката за пролиферация на патогенна флора.

Дори при ендомиометрит периодично се наблюдава миграция на бактерии в кръвния поток. При дълъг ход на заболяването и неефективността на неговото лечение, имунологичната устойчивост на организма намалява и вероятността от натрупване на бактерии и техните токсини в междуклетъчното пространство се увеличава, което може да доведе до прехода на локалната форма на заболяване до генерализирано - сепсис.

Съществуващото преди това мнение за задължителното присъствие на микроорганизми в кръвта по време на сепсис сега се промени, тъй като беше показано, че бактериемията не е патогномоничен симптом на септичния процес.

Стерилността на хемокултурите обаче не означава липса на микроби в тялото. Експерименталните данни показват, че бактериите лесно се абсорбират от фагоцитните левкоцити, но някои от тях продължават да съществуват в междуклетъчното пространство и се намират в условия, които ги предпазват от унищожаване от други защитни механизми на човешкото тяло. Пролиферацията на бактерии в междуклетъчното пространство поддържа постоянната възможност за бактериемия. Следователно стерилността на хемокултурите, дори при многократни изследвания, не изключва наличието на сепсис.

Централната връзка в патогенезата на сепсиса, причинен от грам-отрицателна микрофлора, е ендотоксинът (част от обвивката на грам-отрицателни бактерии), който е полимер, чиято биологична активност зависи от неговия липиден компонент (липид А) и концентрацията на липополизахарид- свързващ протеин. Само под формата на комплекс с този протеин ендотоксинът може да взаимодейства със специфичен рецептор на повърхността на макрофагите.

Взаимодействието на този комплекс с макрофагите е придружено от активиране на последните и синтеза на пептиди - цитокини, които са секреторни продукти на собствените имунокомпетентни клетки на организма. Те включват: TNF, интерлевкини (IL-1, -2, -6, -8 и -15), интерферон-у. Масивното освобождаване на тези вещества от моноцитите и макрофагите се провокира от бактериални токсини. Тези вещества имат широк спектър от биологични ефекти, насърчавайки различни промени в метаболизма, хемопоезата, свойствата на съдовата стена и функцията на регулаторните системи, особено централната нервна система.

Ендотоксините също причиняват агломерация или опсонизация на клетките на тялото, особено ендотелните. Увреждането на съдовия ендотел е важна връзка в развитието на полиорганна недостатъчност.

Механизмът на увреждане на ендотела се състои от няколко последователни етапа. На първия етап наличието на микробни клетки в кръвния поток води до активиране на коагулацията на кръвта, системата на комплемента, макрофагите и неутрофилите. Тези процеси са придружени от синтеза и освобождаването на широк спектър от биологично активни вещества. В резултат на тези процеси се активират неутрофилите и тромбоцитите, повишават се адхезивните им свойства, дегранулацията и освобождаването на кислородни радикали и протеази. Активирането на макрофагите насърчава образуването на цитокини, фактор на агрегация на тромбоцитите, простагландини и метаболити от цикъла на арахидоновата киселина. Т-лимфоцитите се активират с освобождаването на IL-2 и интерферон-y. Всички тези фактори причиняват дисрегулация и директно увреждане на ендотела.

Ендотелната дисфункция е централната връзка в разпространението на системното възпаление извън границите на съдовото легло и неговото неблагоприятно въздействие върху тъканите и органите на цялото тяло (черен дроб, бъбреци, бели дробове, централна нервна система).

За разлика от влиянието на грам-отрицателните бактерии, в основата на взаимодействието на грам-положителните бактерии с компонентите на имунната система са повърхностните структури на микробните клетки - пептидогликан, тейхоеви киселини, но не и липополизахарид.

Като се има предвид биохимичната страна на ендогенната интоксикация по време на сепсис, заслужава да се спомене промяната в размера на средните молекули, които са олигопептиди с молекулно тегло 300-500. Те са в състояние да инхибират редица метаболитни процеси и да нарушат функциите на кръвните клетки. Нивото на средните молекули в кръвната плазма на здрави хора е ниско, но значително се повишава при тежки гнойно-възпалителни усложнения.

Началният етап в развитието на каскада от патологични реакции при сепсис е появата в съдовото легло на антигени, които действат като „спусък“, който провокира стартирането на тази каскада. Те включват: ендотоксин в случай на грам-отрицателен сепсис, стафилококов ентеротоксин, фрагменти от стените на грам-положителни бактерии и гъбички, вирусни частици, продукти, образувани в резултат на разрушаването на собствените тъкани на тялото.

Активирането на имунната система на организма в отговор на въвеждането на антигени, в допълнение към защитната функция, има и обратна страна - освобождаването на провъзпалителни агенти, които играят патогенетична роля в развитието на системно възпаление и интоксикация: a-TNF , IL-1, -2, -6, -8, -15, неутрофилна еластаза, у-интерферон, протеин киназа, тромбоксан, тромбоцитен активиращ фактор, фосфолипаза А2, вазоактивни невропептиди, свободни радикали, простациклин, простагландини, CD 14, плазминоген инхибитор на активиране.

Повечето от изброените агенти имат пряк ефект върху съдовия ендотел и допринасят за развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и тъканна хипоксия.

По този начин, развитието на системен възпалителен отговор на имунната система може да бъде представено като „цитокинова мрежа“, където много агенти могат да се заменят един друг, давайки желания ефект по различни начини.

Имунната система на организма, освен да активира цитокини, е способна да произвежда и техните инактиватори - противовъзпалителни средства: IL-4, -10, -13, липополизахарид-свързващи протеини, адреналин, протеин на топлинен шок, IL-2-разтворим рецептор, TNF-разтворим рецептор, разтворим CD 14.

Наличието на тези вещества ограничава разпространението на имунния отговор с цел, от една страна, да инактивира чуждите агенти, а от друга, да предотврати развитието на септичен шок или автоимунни патологични реакции.

Понастоящем има следното мнение за имуномодулаторните реакции в отговор на въвеждането на инфекциозен агент. Първоначално се отбелязва локална имунна реакция. Съдържанието на провъзпалителни цитокини в мястото на възпалението се увеличава, след което компенсаторно се увеличава концентрацията на противовъзпалителни средства. Освен това, ако локалното увреждане е достатъчно тежко, има значително повишаване на нивото на провъзпалителните агенти и тяхното проникване в кръвта.

На нивото на целия организъм провъзпалителните цитокини мобилизират действието на всички органи за борба с инфекцията, като активират производството на неспецифични противовъзпалителни вещества, повишават концентрацията на енергийни носители и създават условия за подобряване на кръвотока в областта на възпаление.

При адекватен отговор на имунната система в отговор на възпалителния процес се активира системата от провъзпалителни цитокини, което се случва през първите 1-2 дни, което впоследствие се допълва от активиране на противовъзпалителни средства и баланс от тези системи се постига.

При прекомерно повишаване на активността на провъзпалителните цитокини и липсата на ефективно противодействие от противовъзпалителни средства, тежестта на системните реакции на възпаление бързо, в рамките на 1-2 дни, се увеличава и се развива септичен шок.

Не само микроорганизмите и техните разпадни продукти причиняват интоксикация и многоорганни нарушения при сепсис. Значителен деструктивен ефект върху тъканите оказват медиаторите на увредения ендотел - имунологични структури, които са прекалено активирани и увреждат ендотела на целевите органи.

Наред с медиаторите на ендотелно увреждане, медиаторите на септичното възпаление - хистамин, свободни радикали, моноцити, макрофаги, полиморфонуклеарни левкоцити - играят отрицателна роля в развитието на сепсис.

При нарушена имунна система отговорът се проявява чрез различна степен на активиране на про- и противовъзпалителните агенти и техните постоянни флуктуации, което клинично съответства на появата на полиорганна недостатъчност.

Множествената органна недостатъчност е усложнение на системния отговор на възпаление (сепсис) и се проявява под формата на недостатъчност (дисфункция) на органи, разположени на разстояние от инфекциозния фокус. Един от основните принципи на формирането на полиорганна недостатъчност при сепсис в момента е неспособността на тялото да използва ефективно метаболитни субстрати. В същото време (до развитието на шока) може да се поддържа адекватно снабдяване на всички тъкани и органи с кислород и други енергийни продукти.

Има три степени на полиорганна недостатъчност:

• недостатъчни лабораторни нива. Характеризира се с нарушения на органната функция при запазване на основните показатели на хомеостазата (например повишени нива на креатинин и урея в случай на бъбречно увреждане);
• функционален срив. Има нарушения на хомеостазата, които са компенсирани (олигурия, хипоксия, жълтеница);
• органна недостатъчност, която се състои в невъзможността за по-нататъшно поддържане на хомеостазата, което налага необходимостта от изкуствено заместване на органната функция (например механична вентилация).

Симптоми на сепсис в следродилния период

Според вида на протичането сепсисът може да бъде:

• фулминантен - се развива в рамките на 1-3 дни след въвеждането на инфекцията;
• остър - се развива от 4 дни до 2 месеца от момента на инфекцията;
• подостра - от 2 до 6 месеца след възникване на инфекциозно огнище;
• хроничен - над 6 месеца.

Сепсисът няма патогномонични симптоми, уникални за това състояние. Клиничната картина на сепсиса се определя от естеството на резистентността на организма, тежестта на отговора на въвеждането и разпространението на микроорганизми, броя и вирулентността на инфекциозните агенти.

Най-честите патологични промени, наблюдавани при сепсис, са:

• нарушения на системата за коагулация на кръвта (синдром на DIC);
• промени в характеристиките на периферната кръв;
• полиорганна недостатъчност;
• септични метастази с увреждане на органи и тъкани;
• киселинно-алкален дисбаланс;
• нарушение на терморегулацията.

Съществува и системен отговор на синдрома на възпаление, което отразява високата предразположеност на организма към развитието на сепсис.

Клиничните прояви на синдрома се състоят от комбинация от редица клинични и лабораторни признаци:

• телесна температура над 38C или по-малко от 36C;
• сърдечна честота над 90 удара / мин;
• PCO2 по-малко от 32 mm Hg. Изкуство.;
• дихателна честота повече от 20 в минута;
• броят на левкоцитите в кръвта е повече от 12,0*109/l или по-малко от 4,0*109/l или делът на младите форми (лентови, ювенилни) надвишава 10%.

Клинично се разграничават две форми на сепсис: септицемия - сепсис без метастази и септикопиемия - сепсис с метастази.

Септицемия

При повечето пациенти със септицемия се наблюдава токсична резорбтивна треска поради натрупването в матката на продукти от разпада на протеини и бактериални токсини, които навлизат в кръвния поток. Някои пациенти със септицемия имат локални гнойни огнища, които не могат да бъдат открити чрез клинични и лабораторни методи на изследване.

Клиничната картина на септицемията се характеризира с ранно начало, на 2-3-ия ден, с повишаване на телесната температура, често постепенно, до 40 ° С или повече. Понякога температурната реакция има бурен характер от самото начало. Понякога при отслабени пациенти с намалена реактивност температурата не се повишава над 38,5 ° C в общо тежко или изключително тежко състояние. Едновременно с повишаването на телесната температура се появяват студени тръпки, честотата и продължителността на които до известна степен съответстват на тежестта на състоянието на пациента. Колкото повече втрисане, толкова по-тежка е болестта.

При сепсис се наблюдават тежки симптоми на дразнене на централната нервна система: замаяност, главоболие. Често се наблюдава повишена възбудимост и понякога състояние на ступор. Пациентите се оплакват от чувство на страх и обща слабост.

Характерното изражение на лицето (facies hippocratica) при пациенти със сепсис се наблюдава само в преагоналния стадий. Обикновено кожата им е бледа, покрита със студена пот, има сивкав оттенък, а лигавиците са синкави. Понякога се появява петехиален обрив по конюнктивата на долните клепачи. По лицето обривът има формата на пеперуда, по кожата на корема, гърба, гърдите и крайниците е точков.

Сепсисът се характеризира с тежка тахикардия. Пулсът достига 120 удара/мин или повече. При липса на локални лезии на сърцето се отбелязва отслабване на неговите тонове и поява на шум: систоличен - на върха на сърцето, а при анемия - "пукащ тон". При редица пациенти се наблюдава разширяване на границите на сърцето. Има съдови и трофични нарушения (оток, рани от залежаване, тромбоза и тромбофлебит), инфекциозно-токсичен миокардит.

Дишането е рязко и учестено. Настъпва остра дихателна недостатъчност, която най-често се дължи на наличието на пневмония.

Езикът е сух или сух, често покрит с бял или кафяв налеп. Коремът е мек, не е подут и почти винаги безболезнен при палпация. На фона на тежка и тежка интоксикация често се появява обилна диария. При такива пациенти дълбоката палпация на червата разкрива болка. 1/3 от пациентите са с увеличен черен дроб и 1/5 с увеличен далак.
В кръвта има висока левкоцитоза и ESR, неутрофилно изместване на кръвната картина вляво, нарастващо намаляване на хемоглобина, токсична грануларност на неутрофилите, лимфопения, тромбоцитопения.

В допълнение, клиничните признаци на сепсис, заедно с изброените по-горе, са: загуба на телесно тегло; бъбречна дисфункция; нарушение на всички видове обмен; хипохромна анемия; хиперлипидемия; електролитни смени.

Подобна клинична картина обикновено се наблюдава при септицемия, причинена от кокова флора.

Септичният процес в присъствието на грам-отрицателна флора се характеризира с остра форма на курса; изразени признаци на интоксикация; честа поява на септичен шок.

Сепсисът, причинен от анаеробна флора, се характеризира с ранно и бързо развитие на заболяването. Протичането обикновено е тежко. Диагнозата в тези случаи се поставя въз основа на клиничната картина и липсата на ефект от конвенционалната антибиотична терапия. Най-често причинителите на този тип сепсис са клостридии (особено Cl, perfringes), бактероиди и анаеробни стрептококи. Смъртността при анаеробния сепсис е изключително висока и достига 20-45%.

Протичането на анаеробния сепсис се характеризира със следните признаци: класическата Нюрнбергска триада (бронзово или шафраново оцветяване на кожата, урината с цвят на „месна помия“, тъмнокафяв цвят на кръвната плазма - „лакова кръв“); многократно втрисане, придружено от бързо повишаване на телесната температура до 40-41 ° С; парестезия и силна мускулна болка, влошена от най-малкото докосване; тежка дисфункция на централната нервна система; признаци на сърдечно-съдова недостатъчност; тахипнея; цианотични и лилаво-червени петна по кожата; матката е увеличена по размер, изхвърлянето има серозно-хеморагичен характер с изключително неприятна миризма („миризма на разлагане“); тежка хипопротеинемия; повишени аминотрансферази и общ билирубин; олигурия, преминаваща в анурия и остра бъбречна недостатъчност; хемолитична анемия; лимфангит и лимфаденит. Резултатите от морфологичните изследвания на отстранената матка показват наличието на оток на тъканите, натрупване на газ между мускулните влакна и стопяване на участъци от стената на матката.

Септикопиемия

Септикопиемията е образуването на гнойни огнища поради генерализирането на инфекциозния процес. Най-често се развива като последващ етап на септицемия. Следователно, за развитието на този стадий на заболяването трябва да премине времето на първичната инфекция и септицемията. Най-често септикопиемията започва на 10-17-ия ден. Телесната температура достига 40 С с повтарящи се втрисания. Общото състояние на пациентите е тежко, има адинамия, слабост, летаргия или възбудено състояние. Кожата е бледа, наблюдава се цианоза на видимите лигавици, болки в мускулите и ставите. Всички пациенти имат признаци на сърдечна недостатъчност, изразяващи се в тахикардия (120-130 удара / мин) и притъпяване на сърдечните тонове. Кръвното налягане намалява при половината от пациентите.

В кръвта се наблюдава умерена левкоцитоза, настъпва промяна на неутрофилите, ESR се повишава до 40-65 mm / h, анемията се развива в 2/3 от случаите.

При пациенти със септикопиемия гнойно увреждане на белите дробове се среща в 95%, а на бъбреците - в 60%; в 20% - сърцето и мозъка.

Понастоящем патогенезата на появата на локални гнойни огнища е представена, както следва: при септични пациенти се образуват вътресъдови кръвни съсиреци в тъканта на белите дробове, бъбреците, черния дроб и други органи. В тези кръвни съсиреци циркулиращите в кръвния поток бактерии намират оптимални условия за своето размножаване, което е причина за развитието на гнойни огнища.

Клиничната картина на септикопиемията се състои от признаци на обща интоксикация, характерни за сепсиса като цяло, и симптоми, характерни за локални лезии. Например, когато гноен фокус е локализиран в белите дробове, в допълнение към картината на обща интоксикация има обща дихателна недостатъчност, чуват се влажни хрипове с различна големина, при перкусия има тъпота на перкуторния звук и с плевропневмония - нарастващо натрупване на течност в плеврата. Рентгеновата снимка изглежда съответно.

При увреждане на миокарда и особено на ендокарда се появяват шумове, променя се сърдечната функция.

тонизира, талията на сърцето се изглажда, обемът му се увеличава. Тежестта на заболяването се увеличава със септичен ендокардит.

Когато бъбреците са увредени с развитието на локални гнойни огнища и с участието на перинефралната тъкан в процеса, се появява локална болка, положителен знак на Пастернацки и диурезата намалява. В урината се наблюдават пиурия, протеинурия и бактериурия.

Като се има предвид тежестта на сепсиса и често фаталните резултати, трябва да се обърне голямо внимание на превенцията на това страхотно усложнение.

От тази гледна точка е важно ранното диагностициране на локалните прояви на инфекция и предписването на адекватна терапия.

Лечение на сепсис в следродилния период

При лечението на сепсис е на първо място изключително важно да се определи тактиката на управление на жената след раждането. Изборът на тактика трябва да бъде индивидуален. В този случай трябва да се вземат предвид такива обстоятелства като особеностите на хода на бременността и раждането, акушерската история, наличието на общи заболявания, естеството на патогена и характеристиките на първичното възпалително заболяване.

Общите принципи за лечение на сепсис включват:

• въздействие върху източника на инфекция;
• борба с инфекции и интоксикация;
• активиране на защитните сили на организма;
• нормализиране на нарушената функция на засегнатите органи и системи.

На първо място, трябва да действате върху първичния източник на инфекция. Най-често в акушерската практика това е матката, засегната от възпалителния процес. Не трябва да се отказва хирургичният етап при лечението на сепсис от страх, че пациентът „няма да преживее операцията“. Хирургическата интервенция се извършва до степен на екстирпация на матката и фалопиевите тръби, със саниране и дренаж на коремната кухина. Необходимо е да се извърши само долномедианна лапаротомия за цялостна ревизия на таза и коремната кухина. Забранено е фиксирането на матката с остри инструменти (например скоби тип Muze), които проникват в нейната кухина. При наличие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и продължаващо кървене се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии.

Ако първичната лезия е млечните жлези или гнойни огнища на друго място (бъбреци, маточни придатъци, перинеум и др.), След това извършете подходящото хирургична интервенцияза евакуация на гной и отстраняване на некротична тъкан.

Наред с хирургичното лечение се провежда комплексно медикаментозно лечение с антибактериална, инфузионно-трансфузионна, детоксикационна, десенсибилизираща, имунокорективна, хормонална и възстановителна терапия.

Преди започване на лекарствена терапия е необходимо да се проведе пълен лабораторен преглед със задължително бактериологично изследване на кръв, урина, съдържание на матката, други лезии и определяне на чувствителността на изолирани патогени към антибиотици. Антибактериалната терапия започва преди получаване на резултатите от бактериологичното изследване.

Лечението с антибиотици при сепсис продължава 2-3 седмици и завършва 3-4 дни след установяване на нормална телесна температура.

Поради голямото разнообразие от патогени, антибактериалната терапия обикновено трябва да започне с предписването на широкоспектърни и бактерицидни лекарства в комбинация с антианаеробни лекарства, т.е. осигуряване на ефекти върху грам-положителната и грам-отрицателната микрофлора.

Всички антибактериални лекарства за сепсис се използват само в максимално допустимите дози (максимални единични и дневни дози), като се вземе предвид тяхната индивидуална поносимост на единица телесно тегло на пациентите.

Лечението обикновено използва комбинация от две или три лекарства.

За лечение на следродилен сепсис лекарствата от първа линия са цефалоспорини в комбинация с нитроимидазоли (Klion, метронидазол, метрогил):

• цефотаксим (клафоран) в еднократна доза от 2 g 3 пъти на ден в продължение на 8 дни и Klion (метронидазол) в еднократна доза от 0,5 g, в дневна доза от 1,5 g;
• цефтазидим (Fortum) в еднократна доза от 2 g 3 пъти дневно в продължение на 8 дни и Klion (метронидазол) в същата доза.

Алтернативни средства могат да бъдат:

Монотерапия с меропенем:

• меронем в еднократна доза от 1 g 3 пъти на ден;
• Тиен 1 g 3 пъти на ден.

Комбинация от флуорохинолони и метронидазол:

• ципрофлоксацин (tsiprolet, tsiprobay, tsifran) се прилага интравенозно по 0,2-0,4 g 2 пъти на ден;
• Metrogyl 100 ml 3 пъти на ден интравенозно.

Комбинация от цефалоспорини и аминогликозиди:

• цефотаксим (клафоран) 2 g 3 пъти на ден;
• гентамицин 80 mg 3 пъти на ден.

При липса на ефект от терапията антибиотиците се сменят до 3-4 дни, съобразно антибиограмата. Ако лечението е ефективно, се препоръчва продължаване на антибиотичната терапия до 7-10 дни, последвано от смяна на лекарството.

При провеждане на антибиотична терапия трябва да се вземат предвид характеристиките на първичното огнище на инфекцията.

Ако заболяването е започнало с следродилен ендометрит, се използват антибиотици, които засягат E. coli и Proteus. В случай на първична лезия в млечната жлеза, избраните антибиотици трябва да бъдат лекарства, които са ефективни срещу болнични щамове на Staphylococcus aureus. При пациенти с тежък и продължителен сепсис е необходимо да се има предвид възможността за анаеробна инфекция.

За предотвратяване на дисбиоза и усложнения, причинени от гъбички, заедно с антибиотици, противогъбични лекарства и лекарства, които възстановяват нормалната микрофлора (дифлукан интравенозно 200-400 mg / ден), трябва да се предписват еубиотици (бифидумбактерин и лактобактерин).

Сепсисът, като тежко инфекциозно заболяване, поради интоксикация и стресови реакции води до дълбоки промени в метаболитните процеси. При липса на навременна корекция на тези промени процесите могат да станат необратими и в този случай пациентът е изправен пред смърт дори при адекватна антибактериална терапия.

Като правило, в хода на заболяването, с хипервентилация на белите дробове, обилно изпотяване и често чести разхлабени изпражнения, настъпва дехидратация. Поради интоксикация често се наблюдава тежка анемия, дължаща се на инхибиране на еритропоезата.

По този начин, необходим компонент на лечението на сепсис е адекватна инфузионно-трансфузионна терапия, която е насочена към поддържане на bcc, елиминиране на анемия, хипопротеинемия, интоксикация, нормализиране на реологичните и коагулационните свойства на кръвта, водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние.

Обемът на инфузионно-трансфузионната терапия се определя индивидуално, в зависимост от показателите на CVP и количеството на диурезата. Средно е необходимо да се прилагат до 2-2,5 литра инфузионни течности на ден.

Ако диурезата намалее, което може да се дължи предимно на нарушена бъбречна функция, се препоръчва да се намали количеството приложена течност. В този случай общото дневно количество трябва средно да надвишава количеството отделена урина с 1 литър.

Като част от инфузионната терапия се извършва хемодилуция със съотношение на колоидни и кристалоидни разтвори 2:1 през 1-вата седмица, 1:1 през 2-рата седмица и 1:1,5 през 3-тата седмица. За тази цел се използват реополиглюкин, хемодез, желатинол, разтвори на глюкоза и хидроксиетил нишесте.

При значителни нарушения на електролитния баланс на фона на тежък сепсис с дълъг курс е необходимо допълнително приложение на разтвори на калиев хлорид в концентрация, която не надвишава 1%.

За да се елиминира хипопротеинемията, 5-20% разтвор на албумин се прилага интравенозно в дневна доза до 300 ml, плазма до 300 ml на ден, както и други протеинови разтвори.

Киселинно-алкалното състояние трябва да се коригира, когато настъпи метаболитна ацидоза, което показва изчерпване на кръвните буферни системи.

Въвеждането на протеинови разтвори и калиеви разтвори помага за премахване на тъканната ацидоза. Ако настъпят внезапни промени към плазмена ацидоза, трябва да се приложи 4% разтвор на натриев бикарбонат.

Сепсисът води до рязка загуба на енергийни ресурси на организма, което се проявява в намаляване на количеството на общите липиди, холестерол, есенциални мастни киселини и рязко увеличаване на количеството на неестерифицирани мастни киселини. Въвеждането на протеини и кръвни компоненти до известна степен увеличава енергийните ресурси на организма, но като правило това не е достатъчно. За незабавно попълване на енергийните резерви се използват глюкозни разтвори, тъй като въглехидратите са незабавно и бързо реализирани енергийни вещества.

При сепсис реологичните свойства на кръвта се променят значително. Промените във вискозитета, агрегацията на еритроцитите, левкоцитите и особено на тромбоцитите, заедно с диспротеинемията, водят до нарушаване на хемостатичната система. За да се предотвратят тези промени, е необходимо да се използва хепарин в доза от 2500-5000 единици с интервал от 4-6 часа и антиагреганти.

Задължителен компонент на комплексната терапия на сепсис е използването на десенсибилизиращи антихистамини.

Ефективността на антибактериалната терапия се увеличава, когато се комбинира с предписването на лекарства, които повишават имунологичната реактивност на организма. За активиране на специфичния имунитет е показано интравенозно приложение на антистафилококова плазма при 100-150 ml на ден 3-4 пъти с интервал от 2-3 дни, както и антистафилококов гамаглобулин при 125 AE на ден дневно в продължение на 7-10 дни. дни.

В резултат на септичния процес се нарушава функцията на надбъбречната кора, което изисква коригираща терапия с глюкокортикостероиди, което също помага за предотвратяване на алергични реакции и инфекциозно-токсичен шок. В тази връзка преднизолон се прилага в дневна доза от 60-80 mg, като след 3-4 дни дозата му постепенно се намалява до 5-10 mg / ден. Кортикостероидите трябва да бъдат напълно прекратени, след като пациентът се възстанови.

Неразделна част от комплексната терапия за сепсис е премахването на имунните нарушения.

За провеждане на заместителна пасивна имунотерапия, заедно с прясно замразена плазма, се използва хиперимунна антистафилококова плазма и имуноглобулини за интравенозно приложение - интраглобин, октагам, сандоглобулин, пентаглобин.

Пентаглобин, високотехнологичен фармакологичен препарат от концентрирани имуноглобулини, заслужава специално внимание. Високата клинична ефективност на това лекарство се определя от факта, че съдържа 4 пъти повече IgG и IgM, отколкото в кръвната плазма и 3 пъти повече IgA, отколкото в кръвната плазма. В сравнение с други интравенозни имуноглобулини, антитоксичната активност на пентаглобина е 16-32 пъти по-голяма по отношение на такива важни микроорганизми в етиологията на сепсиса като Е. coli, Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae, Staph. aureus, Staph. епидермидис.

Имуностимулиращата терапия се провежда с помощта на стафилококов токсоид, тимусни препарати (тималин, тимоптин, вилосен, тактивин), индуктори на интерферон (циклоферон, полудан, полиоксидоний).

Цитокинотерапията включва използване на цитокини (идентични на човешките), синтезирани рекомбинантно - ронколевкин (IL-2), беталевкин (IL-1b); рекомбинантен фактор, стимулиращ колониите на гранулоцити-макрофаги (молграмостим, левкомакс, левкин); рекомбинантен фактор за стимулиране на гранулоцитни колонии (филграстим, ленограстим); рекомбинантен интерлевкин-11; рекомбинантен интерферон алфа-2b (реаферон, роферон, интрон А).

Като неспецифична имунотерапия се предписват витамини и имуномодулатори от растителен произход, заедно с които е препоръчително да се използват средства, които подобряват метаболизма в клетките на имунната система (актовегин, солкосерил).

В момента екстракорпоралните методи на лечение се използват широко при лечението на сепсис.

Хемосорбция.Същността на метода е елиминирането на токсините от кръвта чрез нейната екстракорпорална перфузия чрез сорбенти. Използва се, когато пациентът има ендогенна интоксикация и бъбречна и чернодробна недостатъчност. Позволява ви бързо да намалите критичните показатели за нарушена хемостаза (нива на креатинин, урея, билирубин), увеличава почасовата диуреза, подобрява състоянието на централната нервна система (летаргия, възбуда, еуфория изчезват).

Лимфосорбция.Механизмът на този метод е елиминирането на токсините от лимфата чрез екстракорпоралната й перфузия чрез сорбенти. Има продължителен детоксикиращ ефект, способства за качествено подобряване на дренажната функция на лимфната система и евакуацията на дегенеративно-възпалителни елементи от зоната на възпаление и некроза, повишава нивото на основните имуноглобулини.

Плазмафереза. Позволява ви да замените токсичната плазма със свежа донорска или естествена плазма с връщане на вашите собствени кръвни клетки в кръвния поток. Има положителен ефект при синдрома на ендогенна интоксикация с разпространен перитонит и сепсис. Позволява ви да премахнете повечето от продуктите на патологичните метаболитни процеси от тялото на пациента в най-кратки срокове. Насърчава изразено намаляване на съдържанието на средни молекули, некротични тела, CEC и протеолитичната активност на кръвта.

Ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.В резултат на използването на този метод се получава фотомодификация на кръвта. Методът се е доказал при наличие на гнойна интоксикация. Ултравиолетовото облъчване на кръвта подобрява нейните реологични свойства, функцията на сърдечно-съдовата система, намалява концентрацията на средни молекули, централната нервна система и индиректно подобрява чревната подвижност. Лазерното облъчване на кръвта има подобен ефект.

Хипербарна оксигенация.Помага за премахване и намаляване на всички форми на кислороден дефицит в организма. Употребата на HBOT е показана при наличие на гнойна интоксикация. В резултат на въздействието на този метод върху всички видове хипоксия се подобрява функцията на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците и червата. HBO стимулира имунната система и има пряко въздействие върху редица микроорганизми (анаеробни коки, Pseudomonas aeruginosa и E. coli.

Успехът на лечението до голяма степен се определя от внимателната грижа за пациента и предписването на диета, която включва лесно смилаеми обогатени храни, които осигуряват най-малко 3000 kcal на ден.

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим

Е. А. Девятова

FSBEI HPE "Руски университет за дружба с народите", Москва

Сепсисът е най-важната причина за майчина смъртност (МС) и усложнения по време на бременност; той представлява около 15% от МС в света. Септичният шок по време на бременност, според литературата, се среща с честота 2,3 на 100 хиляди раждания. Честотата на сепсис по време на бременност вероятно е подценена поради недостатъчно докладване и погрешна класификация. Разбирането и контролът на проблема със сепсиса по време на бременност е недостатъчен поради липсата на единна терминология, разнообразието от причинни инфекции и рискови фактори, характеристиките на жизнените функции по време на бременност, трудността на диагнозата, ненавременното започване на терапия и недостатъчните познания на акушерската популация по отношение на различни фактори за септични усложнения.

майчина смъртност, интензивно лечение, септичен шок, оценка на риска

цели -за определяне на най-често срещаните инфекции и причини за сепсис в акушерската популация, значими рискови фактори за майчин сепсис, ефективни подходи за идентифициране и управление на пациенти с висок риск от развитие на септични усложнения, резерви за подобряване на качеството на медицинските грижи за бременни и родилки с развитието на септични усложнения.

Материали и методи. Международни рецензии от автори за 2013-2014 г. от базите данни PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, които включват най-големите РКИ за акушерски сепсис: класификация, етиология, прогнозиране на риска, тактика на управление, стратегия за безопасност.

Резултати.Причините за сепсис по време на бременност включват инфекции, свързани с бременността, и системни инфекции. Има акушерски и неакушерски рискови фактори. Като се има предвид нарастващата честота на усложненията и смъртността, свързани с акушерския сепсис, важно е бързо и точно да се идентифицират пациентите с риск от развитие на сепсис, тъй като ранното започване на правилното лечение е ключът към благоприятната прогноза. Система за оценка на акушерския сепсис (Сепсис в акушерския резултат, SOS ) може да помогне на лекарите в интензивните отделения при подбора на бременни жени с признаци на сепсис, за да формулират специален подход и да осигурят високо ниво на медицинска помощ в тези случаи. Такава система за точкуване обаче изисква допълнително проспективно проучване. Ако се подозира сепсис на майката, трябва да се използва Алгоритъмът за интензивно лечение за сепсис и подобни протоколи. Понастоящем е необходимо да се разработят протоколи и да се обучи медицински персонал в съвременни стандарти за диагностика и ранно целенасочено лечение на сепсис в акушерската популация, като се използват интензивни грижи въз основа на хемодинамични параметри, използване на подходяща антибактериална терапия и навременно елиминиране на източника на сепсис. .

Акушерство и гин.: новини, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 33-44.

През 18 и 19в. Пуерпералната треска или пуерпералната треска е най-честата причина за майчина смъртност (МС): в Европа това заболяване е отговорно за 50% от смъртните случаи. В световен мащаб сепсисът е най-важната причина за МС и усложнения при бременност. В момента сепсисът представлява около 15% от МС в света, въпреки напредъка в хигиената, употребата на антибиотици и ефективните здравни системи. В страните с ниски доходи пуерпералният сепсис убива най-малко 75 000 жени всяка година.

Има разлики, свързани със системите на здравеопазване: МС е почти 3 пъти по-висока в страните с ниски доходи в сравнение с икономически развитите страни, където средният процент е 16 на 100 хиляди.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Разпространението на сепсиса продължава да нараства всяка година; финансовите последици, нивата на усложнения и смъртността са много важни. Според официалната статистика общата честота на сепсис в Съединените щати е 240-300 случая на 100 хиляди население: над 750 хиляди случая годишно. Сепсисът е водещата причина за смърт и водеща причина за смъртност при пациенти в интензивни отделения (29%). Сепсисът се характеризира с коварно начало, но прогресията му може да бъде светкавична и придружена от внезапна поява на катастрофален циркулаторен колапс и смъртност, достигаща 50%. В момента Съединените щати са на 47-мо място в света по отношение на МС: честотата му е 21 на 100 хил. Акушерският сепсис, особено следродилният сепсис, е често срещано заболяване, свързано с бременността; Това е четвъртата най-често срещана причина за метаболитен синдром в Съединените щати, което представлява до 13% от случаите на метаболитен синдром и приблизително 5% от хоспитализациите в акушерските интензивни отделения (ICU). За съжаление, честотата на тежък сепсис по време на бременност в Съединените щати се увеличава: от 1998 г. до 2008 г. тя се е увеличила от 1 на 15 385 на 1 на 7 246, както и честотата на свързания със сепсис метаболитен синдром: до 10% годишно през същата година същия период от време. Разпространението на бактериемия при акушерски болнични пациенти в Съединените щати е 7,5 на 1000 хоспитализации, а честотата на сепсис в тази популация е около 8-10%. В Обединеното кралство 3-годишното поверително проучване за MetS посочва сепсиса като водеща непосредствена причина за MetS.

От 2006 г. до 2008 г. са регистрирани 29 случая на МС, чиято пряка причина е сепсис, което отразява глобалната тенденция към увеличаване на смъртността, свързана със сепсис: от 0,85 (95% CI 0,54-1,35) на 100 000 раждания през 2003 г. 2005 г до 1,13 (95% CI 0,77–1,67) на 100 000 раждания от 2006 до 2008 г. В Холандия също има увеличение на МС от сепсис. Според национално холандско проучване, честотата на тежки усложнения при майката, свързани със сепсис, е 21 на 100 000 раждания, като 79% изискват прием в интензивно отделение. В проучване от Холандия, смъртността от сепсис е 7,7%. В други проучвания сепсисът представлява до 12% от общата майчина смъртност сред жените, приети в интензивното отделение, като смъртността сред жените със септичен шок варира от 20 до 28%. Септичен шок по време на бременност, според C. Snyder и сътр. (2013), се среща с честота 2,3 на 100 хиляди раждания. Честотата на сепсис по време на бременност вероятно е подценена поради недостатъчно докладване и погрешна класификация.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Разбирането и контролът на проблема със сепсиса по време на бременност е недостатъчен поради липсата на единна терминология и наличието на множество дефиниции (Таблица 1). Съгласно препоръките на Световната здравна организация (СЗО) е формирана дефиниция за пуерперален сепсис и по-обща дефиниция за пуерперални инфекции, като се набляга на включването в тази дефиниция на инфекции, които не се ограничават изключително до пикочно-половата система. Пуерпералният сепсис се дефинира като „инфекция на гениталния тракт, която се развива по всяко време след руптурата на мембраните или раждането и преди 42-ия ден след раждането, при която са налице поне два от следните: болка в таза, температура от 38,5 °C или по-висока, необичайно вагинално течение, необичайна миризма на вагинално течение и забавени маточни контракции (по-малко от 2 см през първите 8 дни).“ Според дефиницията на СЗО следродилните инфекции включват всички генитални и екстрагенитални инфекции и съпътстващи инфекции, както и всички инфекции, свързани конкретно с процеса на раждане, но не и с пикочно-половата система.

Те включват: инфекции на пикочно-половата система, свързани с раждането, раждането и следродилния период; инфекции, свързани с матката (ендометрит); инфекции, свързани с пикочните пътища; инфекции, пряко свързани с процеса на раждане, но не и с пикочно-половата система (например абсцес на гърдата); и свързани инфекции (например малария, инфекции на дихателните пътища и др.).

Според Международната класификация на болестите (ICD10) сепсисът се определя като „системно заболяване, свързано с наличието и персистирането на патогенни микроорганизми или техните токсини в кръвта“. През 1991г

Американският колеж на лекарите по гръден кош (ACCP) и Дружеството по реанимационна медицина (SCCM) са установили стандартни дефиниции за сепсис, тежък сепсис, септичен шок и синдром на множествена органна дисфункция. Тези определения бяха ревизирани и потвърдени през 2002 г.

Сепсисът се отнася до синдром на системен възпалителен отговор (SIRS), комбиниран с инфекция.

ACCP и SCCM определят SIRS като „възпалителен процес, който се развива поради локализирана или генерализирана инфекция, травма, термично нараняване или стерилен възпалителен процес“.

Тежкият сепсис е сепсис, придружен от органна дисфункция, хипоперфузия или хипотония. Септичният шок се дефинира като сепсис, придружен от хипотония, въпреки адекватното инжектиране на течности. Определенията на ACCP и SCCM за сепсис обаче не са валидирани за бременност. Като цяло критериите за тежест се основават на жизнените показатели, броя на белите кръвни клетки и наличието на органна дисфункция.

Тези критерии се използват за определяне на индикациите за прием в интензивното отделение и разработване на тактики за управление, както и за прогнозиране на смъртността и тежките усложнения. Въпреки че сепсисът остава важна причина за метаболитен синдром, формирането на група с висок риск за развитие на септични усложнения сред бременните жени е проблематично поради нормалните физиологични промени по време на бременност и ниската честота на септичен шок. Бременните жени съставляват само 0,3-0,6% от всички пациенти със сепсис, а септичният шок е рядък: неговата честота по време на бременност е 0,002-0,01% от случаите по отношение на броя на ражданията. Сред пациентите с бактериемия септичният шок се наблюдава сравнително рядко в 0-12% от случаите.

Физиологичните промени, свързани с бременността, включват значителни промени в хемодинамиката, както и промени в дихателната система и бъбречната функция. Допълнителни фактори са нарушенията, свързани с кръвозагубата по време на раждането и следродовия период, общите инфекции, използването на разтвори, лекарства, изборът на метод на раждане и изборът на анестезия.

Тези фактори оказват влияние върху жизнените показатели и лабораторните данни и затрудняват диагностицирането на сепсис в акушерската практика.

C. Snyder и др. (2013) показват, че значителна част от бременните жени с вътрематочни инфекции и липса на клинични прояви отговарят на хемодинамичните критерии, използвани при диагностицирането на сепсис. Очевидно показателите за органна дисфункция могат да служат като по-надежден предиктор за последваща смъртност и усложнения в популацията на бременни и родилки, но тази област все още остава слабо проучена.

Майчините смъртни случаи, свързани със сепсис, са до голяма степен предотвратими. В доклада за поверителното проучване на МС за 2006-2008г. Беше отбелязана недостатъчна способност за разпознаване на признаци на сепсис и липса на медицински указания за управление на това усложнение. След това Кралският колеж по акушерство и гинекология (RCOG) издаде насоки за бактериален сепсис по време на бременност и пуерперален сепсис. Публикуването на такива насоки е много навременно и е от голямо значение за гарантиране на безопасността на пациентите, управление на клиничния риск и предотвратяване на клинична небрежност.

ЕТИОЛОГИЯ

Основният причинител на майчиния сепсис еStreptococcus pyogenesили хемолитичен стрептокок от група А (GAS). В доклада на Поверителното проучване на МС за 2006-2008г. Съобщава се, че 13 от 29 случая на МС се дължат на GAS. В проучване от Холандия, GAS е отговорен за 42,9% (9 от 21) от случаите на метаболитен синдром и 31,8% (14 от 44) от случаите на сепсис при майката. Смята се, че в общата популация около 5-30% са асимптоматични носители на GAS. Разпространението на микроорганизми става по въздушно-капков път или чрез контакт с кожата, както и перинеума.

Разпространението на микроби се улеснява от членове на семейството, по-специално малки деца или близки роднини.

ГАЗ причинява много заболявания, но най-често инфекции на дихателните пътища. В редки случаи са наблюдавани скарлатина, синдром на стрептококов токсичен шок и некротизиращ фасциит.

Честота на вагинално носителство на стрептококи от група В (Streptococcus agalactiae) при жени в репродуктивна възраст е 20-30%. Стрептококите от група В могат да причинят развитие на уросепсис, ендометрит, мастит, инфекции на рани и менингит. Бактериурия, причинена от стрептококи от група В, се наблюдава при 8% от бременностите и причинява около 10% от случаите на остър пиелонефрит.

Ешерихия колие най-честият патоген при инфекции на пикочните пътища по време на бременност.Протей mirabilis И Клебсиела пневмония също може да причини уросепсис. В случай на грам-отрицателни бактерии, произвеждащиβ -лактамаза с разширен спектър, резистентността се превръща във важен проблем.

S. aureus, E. coliа анаеробите са честа причина за бактериемия след цезарово сечение. Според доклада за „Поверителното проучване на MetS“ е имало един случай на смърт на майка след раждане след цезарово сечение поради излагане на стафилококов левкоцидин (PV-левкоцидин), произведен от метицилин-резистентниS. aureus(MRSA).

Listeria monocytogenesтрадиционно се свързва с вътрематочна смърт на плода, но този микроорганизъм може също да причини тежък сепсис на майката.

Тези микроорганизми също включватEnterococcus faecalis, S. aureus (MRSA), колиформни бактерии,С.pneumoniae, Морганела моргании И Clostridium септикум.

В страните с ниски и средни доходи значителни фактори, участващи в развитието на сепсис при майката, са човешкият имунодефицитен вирус и синдром на придобита имунна недостатъчност, пневмония, причинена отPneumocystis carinii, туберкулоза и малария.

В страни, където тези заболявания рядко играят роля в развитието на сепсис, трябва да се направи изследване за тези микроорганизми при жени имигранти с признаци на сепсис.

Candida glabrata, който преди беше известен катоTorulopsis glabrata, е вид гъби от рода, който не образува псевдохифиКандида. Честота на предаванеCandida glabrataв долните части на пикочно-половия тракт по време на бременност варира от 2 до 8%. Експерименталните данни показват, че вирулентността на този микроорганизъм е по-ниска от тази наCandida albicans. Това се дължи на липсата на хифи и по-слабата адхезивна активност. В същото време посочените експериментални данни не са в съответствие с информацията за изключително високата смъртност на плода при инвазивни инфекции, причинени отCandida glabrata, по време на бременност. J. Damien и K. Lai (2013) съобщават за случай на сепсис, причинен отCandida glabrataпо време на бременност с бихориални биамниотични близнаци (след ин витро оплождане).

Като се има предвид това Candida glabrataсреща трудности при проникване през непокътнати мембрани; благоприятни условия възникват за него при директно инокулиране в матката. Това е възможно чрез IVF технология, наличие на вътрематочно контрацептивно устройство, зашиване на шийката на матката, разкъсване на мембраните, амниоцентеза и биопсия на хорион. Ембриотрансферът създава условия за потенциално замърсяване на маткатаC. glabrata, и инокулация на цервиковагиналнаКандидамайка може да стане възможно. Има съобщения за заразяване по време на IVF чрез инфектирана сперма. Обикновено клиничните признаци на хориоамнионит, причинени отC. glabrata, се появяват през втория триместър. Смъртността е висока - новороденото оцелява в 31% от случаите. Случаят на J. Damien и K. Lai (2013) представлява четвъртият доклад за системно противогъбично лечение на майката за хориоамнионит, причинен отC. glabrata, преди раждането с най-дългата продължителност на вътрематочна противогъбична терапия, описана до момента.

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА АКУШЕРСКИ СЕПСИС

Сепсисът може да се развие както по време на бременност, така и в следродилния период: според J. Bamfo (2013), 21,8% от случаите на сепсис са се развили преди 26-та гестационна седмица, 21,8% - след 26-та гестационна седмица, 10,3% - по време на раждане, 46,2% - след раждане. Тежкият сепсис на майката е свързан със спонтанен аборт или загуба на бременност (аборт), особено непълен аборт или неадекватна антибиотична терапия. Различават се неакушерски (нисък социално-икономически статус, затлъстяване, възраст на майката над 35 години) и акушерски (акушерски интервенции, изкуствено осеменяване, многоплодна бременност) рискови фактори.

Цезарово сечение

В страните с високи доходи процентът на цезаровите сечения не показва низходяща тенденция и варира от 14,3 до 42,7%; в редица страни расте броят на цезаровите сечения, извършвани без медицински показания (по желание на пациента). Абдоминалното раждане е съпроводено с 5-20-кратно увеличение на риска от инфекциозни усложнения в сравнение с вагиналното раждане.

Инфекции на рани, инфекции на пикочните пътища, пиелонефрит, инфекции на дихателните пътища и мастит са по-чести след цезарово сечение. J. Bamfo и др. (2013) в своите проучвания показват, че допълнителни фактори, които повишават риска от инфекциозни усложнения, са спешно цезарово сечение (OR=1,39, 95% CI 1,11-1,75), безводен интервал от повече от 18 часа (OR=3, 13, 95% CI 1,34-7,38), чести вагинални прегледи (над 7) по време на раждане (OR=1,9, 95% CI 1,2-3,1) и липса на антибиотична профилактика (OR=2, 63, 95% CI 1,50-4,6).

Други акушерски интервенции, свързани с бременност

J. Damien и K. Lai (2013) съобщават за случай на сепсис при многоплодна бременност, възникнал след използване на ин витро оплождане.

Бременността се усложни със сепсис в 21 гестационна седмица, след амниоцентеза в 14 седмица от бременността.

Антепартална руптура на мембрани и хориоамнионит

Пренаталното разкъсване на амниотичната течност (API) се отнася до отделянето на вода преди началото на раждането. Терминът „преждевременна антепартална руптура на мембраните“ (PALI) се отнася до руптура на мембрани преди 37 гестационна седмица. DIOV се среща при приблизително 8-10% от бременностите, а PDIOV се среща при приблизително 2% от бременностите. Разкъсването на мембраните е важен рисков фактор за развитието на хориоамнионит - остро възпаление на хориона и плацентата.

Инфекции на раната или мястото на операция

Инфекции могат да се развият на мястото на разреза или във вагинални рани (епизиотомия, разкъсвания на перинеума трета и четвърта степен). Некротизиращ фасциит, инфекция на меките тъкани, водеща до бързо прогресивно разрушаване на повърхностната фасция и подкожните тъкани, е животозастрашаващо (смъртност 30-60%) спешно състояние. Микроорганизмите причинители са GAS,Стафилококус ауреус, анаеробни стрептококи иClostridium difficile.Некротизиращ фасциит е описан след цезарово сечение и вагинално раждане.

Мастит

Маститът може да доведе до образуване на абсцес на гърдата, което изисква отваряне и дренаж.

Микроорганизмите, които причиняват мастит, включват:S. aureusи коагулазоотрицателни стафилококи.

В литературата са описани случаи на следродилен мастит, водещ до развитие на некротизиращ фасциит, причинен от GAS и синдром на токсичен шок, причинен отS. aureus.Освен това има съобщения за случаи на придобита в обществото инфекция с MRSA, причиняваща образуването на абсцес на гърдата.

Инфекции на пикочните пътища и пиелонефрит

Честотата на инфекциите на пикочните пътища е около 4%. Те представляват особен проблем поради факта, че често протичат безсимптомно. Пиелонефрит се наблюдава при всяка четвърта бременна жена, която не получава адекватно лечение на инфекция на пикочните пътища. Уролитиазата се среща при 1 на 1500 бременности и може да доведе до повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Рисков фактор е катетеризацията на пикочните пътища.

Инфекции на дихателните пътища

Инфекциите на дихателните пътища по време на бременност могат да доведат до синдром на остър респираторен дистрес. Изчислената честота на пневмония при бременни жени е близка до честотата при небременни жени и е 0,76-2,7 на 1000. Пневмонията може да бъде от бактериален, вирусен или гъбичен произход.

Най-честите патогени, които причиняват пневмония по време на бременност, са вирусите на грип А и В и херпесният вирус. Острата инфекция с херпесния вирус се среща с честота 0,5-0,7 на 1000 бременности. В САЩ придобитата в обществото пневмония усложнява 0,5-1,5 от 1000 бременности, докато причинителите в 15-20% от случаите саПневмокок [2]. Случаи на пневмония, причинена отMycoplasma pneumoniaeили Легионела. Пневмонията по време на бременност е свързана с висока честота на усложнения и смъртност в сравнение с небременни жени. Съпътстващите заболявания влошават прогнозата. Лечениеβ -лактамните антибиотици заедно с макролидите повлияват както типичните, така и атипичните патогени. Последствията от майчиния сепсис включват септичен шок, ендотоксичен шок, циркулаторен колапс и смърт на плода.

затлъстяване

В наши дни затлъстяването се превръща в пандемия и все по-важно по отношение на общественото здраве. Затлъстяването се определя като „състояние на необичайно или прекомерно натрупване на мазнини до степен, която може да има неблагоприятен ефект върху здравето“. Индексът на телесна маса (ИТМ) показва наднормено тегло, ако е 25-29,9 kg/m 2 , относно затлъстяването - с ИТМ 30 кг/м 2 и още, за болестното затлъстяване - с ИТМ 40 kg/m 2 и още. Според последните данни от Обединеното кралство 24% от жените на възраст от 16 до 44 години са с наднормено тегло, а 3% са с болестно затлъстяване. Съединените щати страдат от затлъстяване. t една трета от жените в репродуктивна възраст.

Затлъстелите жени имат 3,5 пъти по-висок риск от инфекция, отколкото жените с нормален ИТМ. Инфекциите на раните са чести и честотата им нараства с увеличаване на затлъстяването.

Други държави

Според доклада на MetS Confidential Survey, 3 чернокожи жени (2 със сърповидно-клетъчна анемия и 1 със сърповидно-клетъчна анемия) са починали след спонтанен PDIOT на 17 до 23 гестационна седмица. При сърповидно-клетъчна болест автоспленектомията увеличава риска от инфекция. В страните с ниски и средни доходи значителна инфекциозна смъртност е свързана с ХИВ/СПИН, туберкулоза, пневмония и менингит.

ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА СЕПСИСА

Съвременни системи за оценяване

1. REMS(Бърз резултат за спешна медицина ) - Бърз индекс за спешна медицина - мощен предиктор на болничната смъртност; взема предвид само възрастта и жизнените показатели, регистрирани в спешното отделение.

2. APACHE II- валидирана система за оценка за интензивно отделение, създадена чрез комбиниране на елементи от скала за оценка на остри и хронични функционални промени. Индексът APACHE II дава възможност да се оцени смъртността в интензивното отделение въз основа на 12 жизненоважни и лабораторни параметъра и в допълнение взема предвид остри и хронични състояния, включително хронична недостатъчност на функциите на органи и системи/анамнеза за имунен дефицит.

3. Проект " Преживял сепсис“ – разработени критерии за SIRS и сепсис.

4. SOSпредназначени за оценка на риска от акушерски сепсис, модифициран в съответствие с известни физиологични промени по време на бременност. SOS съчетава и модифицира елементи от REMS, APACHE II, лесно приложими в предболничната обстановка и SIRS/критерии за сепсис: температура, сърдечна честота, дихателна честота, ниво на кислородна сатурация и брой бели кръвни клетки (параметри, взети под внимание от REMS и APACHE II ), систолично кръвно налягане, брой бели кръвни клетки, процент на незрели неутрофили и ниво на лактат в кръвта (SIRS/критерии за сепсис). Методологията за определяне на SOS индекса е подобна на APACHE II и REMS (Таблица 2).

Системите за оценка на REMS и APACHE II използват най-отклоняващите се стойности на всеки параметър, за да оценят общия индекс. Методика за оценка на индексите: всеки показател се оценява по скала от 0 до 4, като максималната стойност на индекса е 28. Оценка „0“ отговаря на нормална стойност. И на високите, и на ниските отклонения се присвояват по-високи стойности на скалата. Ако индикаторът не е записан в медицинската история, му се присвоява стойност „0“ и следователно по време на анализа този показател се счита за нормален.

ДИАГНОСТИКА

Клинични прояви на майчин сепсис

Симптомите и признаците на сепсис могат да бъдат едва доловими. Първоначалните симптоми могат да бъдат маскирани от физиологични промени в сърдечно-съдовата, дихателната и имунната система на майката, които са характерни за бременността.

Може да се появят грипоподобни симптоми. Възпаленото гърло и симптомите на инфекция на горните дихателни пътища могат да показват наличието на GAS. Повръщането и диарията са признаци на тежка инфекция. Симптомите може да са свързани с определена органна система (напр. супрапубисна и хълбочна болка при уросепсис). Не винаги е налице повишаване на телесната температура, може да се появи и хипотермия. Самостоятелното прилагане на аналгетици и антипиретици от пациент преди да потърси медицинска помощ може да доведе до фалшиво подобрение. В случай на сепсис не може да се изключи фетален дистрес и/или смърт. Ако има признаци на сепсис при жена на амбулаторна база, е показана спешна хоспитализация.

Проучване и наблюдение

Трябва да се извърши подробен преглед: най-пълен клиничен и биохимичен кръвен тест (с определяне на нивото на урея, електролити, С-реактивен протеин), бактериологично изследване на кръвта, анализ на газовия състав на артериалната кръв и измерване на лактат нива в плазмата, бактериологично изследване на петна от вагинален секрет, - и започване на емпирична антибиотична терапия. Ако имате симптоми на тонзилит или фарингит, трябва да вземете тампон от гърлото. За анализ на състава на микрофлората (бактериоскопски и бактериологични изследвания) се изпращат и биологични течности (урина, храчка, гръбначно-мозъчна течност, секрет от рани, изцедена кърма). Ако има диария, вземете проба от изпражнения и тествайте за токсиниC. difficile. За откриване на източника на инфекция се извършва рентгеново изследване на гръдния кош и / или коремната кухина, ултразвуково сканиране на органи и системи, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Препоръчително е да се проведе съвместна проверка на ранен етапex consiliumсъстоящ се от акушер-гинеколог, терапевт, анестезиолог, реаниматор, микробиолог за разработване на съвместно решение относно тактиката на управление.

Ако настъпи клинично влошаване, е необходимо своевременно преместване на пациента в интензивното отделение. В зависимост от конкретната ситуация е необходимо наблюдение на плода или спешно раждане.

ТЕРАПЕВТИЧНА ТАКТИКА

Трябва незабавно да се започне набор от мерки за лечение на тежки септични усложнения (Таблица 3).

През първите 6 часа е необходимо да се осигури: интравенозно приложение на високи дози широкоспектърни антибиотици (колкото е възможно по-рано), винаги в първия час след диагностицирането на „тежък сепсис“ или „септичен шок“. Преди да се приложат антибиотици трябва да се вземе кръвна култура, но този тест не трябва да се използва като причина за забавяне на започването на антибиотична терапия. Може да се наложи операция за отстраняване на източника на сепсис.

Необходимо е да се знае за възможността от бързо влошаване на състоянието на пациента и да бъде подготвен за своевременно и спешно подпомагане на кръвообращението (чрез хидратация, инотропна подкрепа и мониториране на сърдечно-съдовата функция в контролирана интензивна среда). Алгоритъм за реанимационни мерки, насочени към оцеляване на сепсис - международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок. Лечението на сепсиса трябва да започне незабавно (в рамките на 6 часа от подозрение или диагноза на тежък сепсис), тъй като увеличаването на времето до лечението е свързано със 76% увеличение на риска от вътреболнична смърт. Според насоките на RCOG, лечението на септичен шок трябва да се провежда в съответствие с насоките за оцеляване при сепсис.

Усложненията при майката включват синдром на респираторен дистрес при възрастни, бъбречна и чернодробна недостатъчност, тромбоемболизъм, сърдечно-съдов колапс, церебрална исхемия и дисеминирана интраваскуларна коагулация. Прогнозата се влошава от забавена диагноза, наличие на тежки основни заболявания, недостатъчен отговор на хидратация, намален сърдечен дебит, намалена сатурация, повишени нива на серумен лактат над 4 mmol/L и развитие на полиорганна недостатъчност.

Антибактериална терапия

Антибактериалното лечение трябва да се проведе в продължение на 7-10 дни при наблюдение (Таблица 4). Трябва да се обърне внимание на недостатъчната широчина на терапевтичния ефект на антибиотиците, съпътстващи патологични състояния и признаци на непоносимост към лекарства. При изключително тежки състояния, ако подозираната GAS инфекция не се повлияе от терапията от първа линия, се препоръчва интравенозен имуноглобулин (в доза 1-2 g/kg телесно тегло), който в някои случаи позволява неутрализиране на бактериалните токсини.

Специални показания за антибиотици

Рутинната употреба на антибиотици е показана за хирургично или медикаментозно прекъсване на бременност. Профилактичното използване на антибиотици за PIOV и DIOV е свързано с намален риск от хориоамнионит и ендометрит. RCOG препоръчва използването на широкоспектърни антибиотици след възстановяване на аналния сфинктер след акушерска травма.

Ползите от профилактичните антибиотици за намаляване на честотата на инфекциозни усложнения при жени, подложени на цезарово сечение, са неоспорими. Ампицилинът и цефалоспорините от първо поколение са еднакво ефективни за намаляване на риска от следродилен ендометрит. Единична доза цефалоспорин от първо поколение е толкова ефективна, колкото многократни дози широкоспектърни лекарства. Въпреки консенсуса относно употребата на антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения след цезарово сечение, времето за прилагане на антибактериални лекарства все още се обсъжда активно. Някои лекари препоръчват предоперативно приложение, докато други препоръчват прилагането на антибиотика след поставяне на скобата на пъпната връв. Последните данни подкрепят предоперативното приложение: честотата на следродилния ендометрит е намалена с 41% в сравнение с интраоперативното приложение.

Обществото по инфекциозни болести на Америка препоръчва употребата на противогъбични лекарства от клас ехинокандин за разпространена инфекция, причинена отC. glabrata. Каспофунгин преминава през плацентата, но проучванията върху животни показват ембриотоксичност, когато се използва много рано в гестационния период. В същото време той беше много успешно използван при недоносени новородени при лечение на сепсис, причинен от резистентни към флуконазол и амфотерицинКандидоза парапсилоза.Амфотерицин В прониква в тъканите на плода и остава в тях за дълго време. Липозомният амфотерицин изглежда ефективен и безопасен по време на бременност.Candida glabrataима повишена резистентност към азоли, по-специално флуконазол, но обикновено е чувствителен към амфотерицин В. Амфотерицин В рядко се използва за инвазивна кандидоза по време на бременност; Използва се главно при лечение на бременни жени с криптококоза, кокцидиоидомикоза и бластомикоза. Успешно се използва за лечение на хориоамнионит, причинен отC. albicans, както и за венозни вливания, когато са свързани сC. glabrataсепсис при новородени.

Задоволителни нива на ликвидиране на носителство и вулвовагинит, причинени отC. glabrata, наблюдавани след интравагинална употреба на борна киселина, амфотерицин и флуцитозин при жени с резистентност към азолC. glabrata, както и при персистиращ вулвовагинит, причинен отC. glabrata.

СТРАТЕГИЯ ЗА СИГУРНОСТ

Прогресията от SIRS до септичен шок при небременни жени може да се определи чрез редица обективни жизнени показатели и лабораторни параметри. Въз основа на тези критерии експертите по интензивни грижи и инфекциозни болести разработиха насоки за управление на тежък сепсис и септичен шок като част от проекта Surviving Sepsis. Този проект подчертава необходимостта от правилна оценка на тежестта на сепсиса, което позволява своевременно идентифициране на случаите с риск от бързо влошаване на състоянието на пациента. Разработени са много системи за оценка на тежестта на сепсиса, но нито една от тях не включва бременни жени в първичната проучвана популация.

Недостатъчната ефективност на съществуващите системи за оценка при определяне на риска от усложнения в акушерската популация очевидно се дължи на факта, че те не отчитат нормалните физиологични промени, които настъпват по време на бременност.

Тези промени включват понижение на диастоличното кръвно налягане с 5-10 mmHg. през втория триместър, последвано от връщането му към нормалното през третия триместър, повишаване на сърдечната честота със 17% (до 83±10 удара в минута), увеличаване на броя на левкоцитите (до 16,9/μl в трети триместър и до 30/μl при раждане). Телесна температура, систолично кръвно налягане, честота на дишане, насищане с кислород (SpO 2 ) и процентът на незрелите неутрофили не се променя. Не се знае много за ефекта на бременността върху нивата на лактат.

За подобряване на резултатите от лечението на акушерския сепсис трябва да се използва стратегия за управление на риска - цялостна схема за мониторинг и управление на риска RADICAL, включително повишаване на информираността на медицинския персонал, прилагане на схеми за безопасност (Таблица 5), събиране и анализ на данни за безопасността на пациентите.

Връзките на стратегията за безопасност са: 1) оптимизиране на здравния статус на жените преди бременността при наличие на съпътстващи заболявания; 2) използване на локални тактики за контрол на инфекциите (хигиена на ръцете или изолиране на септични пациенти), антибиотична профилактика за контакти и идентифициране на инфекции, придобити в обществото; 3) използване на модифицирания ранен акушерски рисков индекс; 4) използване на „Алгоритъм за интензивно лечение за оцеляване на сепсис“ или специфични за болницата стандарти/протоколи; 5) ефективно интердисциплинарно взаимодействие между служителите на медицинска организация.

Подготовка на кожата

Предоперативната подготовка на кожата, насочена към предотвратяване на инфекциозни усложнения, включва епилация и антисептично лечение. Скорошен преглед на Cochrane включва 5 рандомизирани контролирани проучвания (1462 случая), оценяващи ефективността на различни предоперативни методи за подготовка на кожата за предотвратяване на инфекции след цезарово сечение. Не са открити разлики в честотата на инфекцията на раната при сравняване на следните групи: наличие или липса на покриване на раната със стерилно бельо (2 проучвания: в единия случай те използват за лечение на хирургичното поле, в другия); почистване със спирт и завеси с йодофор срещу почистване с йодофор без завеси; лечение с парахлорметоксиленол и йод спрямо лечение само с йод.

ЦЕЛИ

Въз основа на резултатите от международни проучвания по проблема с акушерския сепсис, определете: 1) най-честите инфекции и причини за сепсис в акушерската популация; 2) значими рискови фактори за сепсис на майката; 3) ефективни подходи за идентифициране и тактика за управление на пациенти с висок риск от развитие на септични усложнения; 4) резерви за подобряване на качеството на медицинската помощ за бременни и родилки с развитието на септични усложнения.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

C. Albright и др. (2014) провеждат ретроспективно кохортно проучване на 850 бременни и родилки със съмнение за SIRS и сепсис, оценени в спешното отделение. За да се идентифицират жени с предполагаем висок риск от сепсис, бяха избрани само онези жени, на които беше взета хемокултура или тампон за грип и изпратени в клинична лаборатория. Хемокултури или петна от грип са били използвани като сурогатни маркери при пациенти с признаци или симптоми, предполагащи сепсис.

Те бяха използвани като единствен критерий за включване, тъй като целта на проучването беше да се наберат всички пациенти, които са имали клинично съмнение за тежка инфекция, както е изразено от лекуващия лекар в спешното отделение.

За оценка на риска от сепсис беше използван SOS резултат, модифициран, за да вземе предвид физиологичните промени, характерни за бременността, което направи възможно идентифицирането на бременни и родилки с риск от приемане в интензивно отделение поради сепсис в рамките на 48 часа след посещение на спешното отделение.

Първичният резултат беше приемане в интензивно отделение в рамките на 48 часа след приемане в ЕД. Вторичните резултати включват продължителност на болничния престой, смъртност, положителни хемокултури, положителни цитонамазки за грип, употреба на антибиотици, неблагоприятни перинатални резултати (пренатална фетална или неонатална смърт, респираторен дистрес синдром, степен III или IV интравентрикуларен кръвоизлив, некротизиращ ентероколит или сепсис в продължение на 72 часа след раждането). Критериите за приемане в интензивно отделение за сепсис не са стандартизирани, но като цяло пациентите, които отговарят на критериите за септичен шок и изискват вазопресори или механична вентилация, се прехвърлят в интензивното отделение.

ПОДБОР И АНАЛИЗ НА ПРОУЧВАНИЯТА

Анализирахме базите данни PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane и избрани международни рецензии от автори за 2013-2014 г., които включват най-големите рандомизирани контролирани проучвания в тази област, за да формираме преглед на текущото състояние на проблема с инфекциозните усложнения и сепсиса по време на бременност. Проучванията се занимават с прогнозиране на риска от развитие на тези усложнения и тактики за лечение на септични състояния.

РЕЗУЛТАТИ

Положителна прогностична стойност на септичния индекс в акушерството (SOS) за прием в интензивно отделение в проучването на C. Albright и сътр. (2014) е 16,7%. Поради факта, че бременните и родилките са млади и по правило нямат тежки декомпенсирани хронични заболявания, честотата на SIRS и сепсис сред тях е ниска. Това води до намаляване на положителната прогностична стойност на компонентите на SOS индекса в тази кохорта пациенти. Не всички параметри, включени в тази точкова система, са получени от всеки пациент в спешното отделение по време на периода на проучването: броят на липсващите стойности варира от 0% (телесна температура и систолично кръвно налягане) до 81,3% (ниво на лактат). 23% от резултатите не са записани, но предположението, че тези резултати са нормални, измества резултатите ни към нулата; може да се предположи, че ако тези стойности се отклоняват от нормата, ефективността на рейтинговата система ще бъде по-висока. Проучването разглежда само пациенти, приети в интензивното отделение с признаци на сепсис.

C. Snyder и др. (2013) демонстрират в работата си, че пиелонефритът е една от най-честите причини за тежък сепсис/септичен шок. Бяха анализирани 30 случая на акушерски сепсис (20 случая на тежък сепсис и 10 пациенти със септичен шок), беше установено, че в 37% от случаите причината за сепсис е пиелонефрит и също така е причина за един случай на МС в проучването . Инвазивното наблюдение с вазопресори беше осъществимо само по време на приемане в интензивно отделение, въпреки че пациенти с тежък сепсис, лекувани с инфузии на течности, интравенозни антибиотици и подложени на хемодинамичен мониторинг с измервания на централното венозно налягане, не винаги изискваха прием в интензивно отделение. Синдром на остър респираторен дистрес при възрастни и дисеминирана интраваскуларна коагулация са наблюдавани съответно при 73 и 36% от пациентите с пиелонефрит. Освен това при 18% се наблюдава увреждане на бъбреците и централната нервна система. Нарушена функция на три или повече системи от органи се наблюдава при 70% от пациентите със септичен шок и при 15% от пациентите с тежък сепсис. Най-честото органно засягане, наблюдавано при пациенти с тежък сепсис и септичен шок, е остър респираторен дистрес синдром, присъстващ в 70% от случаите. Чернодробната дисфункция е сравнително рядка (при 20% от пациентите) и като правило в по-късните стадии на заболяването, където в крайна сметка се наблюдава по-тежко протичане на сепсис.

Девет бременни жени със септичен шок, родени при представянето, в сравнение с 6 от 15 бременни жени с тежък сепсис. При общо 14 бременности е диагностициран тежък сепсис или септичен шок на гестационна възраст, съответстваща на жизнеспособността на плода. От тях 11 са родени по време на хоспитализация. Спешно цезарово сечение се е наложило при 10 (71%) пациентки, които са достигнали гестационната възраст, при която плодът има извънматочна жизнеспособност, при 5 (50%) от тях се е наложило раждане поради нарастваща дихателна недостатъчност при майката. Респираторните усложнения са най-честата индикация за спешно раждане.

Починали са 3 жени, общата смъртност е 10%. Въпреки това, сред пациентите със септичен шок, смъртността е 33%. Във всеки от 3-те случая на МС са наблюдавани признаци на дисфункция на 6 или повече органни системи. При пациенти със септичен шок не е имало прогресивно влошаване на хемодинамичните и лабораторните параметри, но при пациенти, които са починали (в групата на септичен шок), се наблюдава бърза декомпенсация. При починалите жени се е развила полиорганна недостатъчност по време на транспортиране до третостепенна болница.

ДИСКУСИЯ

Проучване на C. Albright и сътр. (2014) е единственият, който подробно описва система за оценка на сепсис, базирана на физиологични промени, специфични за бременността. Най-честите причини за заболявания на майката, подозрителни за развитие на сепсис (SOS≥ 6), са пиелонефрит и ендометрит.

Анализ на 5 проучвания на акушерски сепсис показа, че най-честите причини за сепсис по време на бременност са следродилният сепсис (2,5-27,5%), включително ендометрит (8,6%) и хориоамнионит (18,4%), инфекции на пикочните пътища (1,3-14%) и пневмония (2,5-29,7%). Освен това се отбелязва ниско ниво на обща смъртност (2,5-3,1%). Пациенти с грипоподобно заболяване са включени в проучването, тъй като те често отговарят на критериите за SIRS и е известно, че причиняват тежки усложнения в акушерската популация. Въпреки това, патофизиологията на сепсиса е по-често свързана с бактериемия, отколкото с виремия. При пациенти, които са имали SOS стойност≥ 6, в сравнение с тези със стойност на SOS под 6, делът на пациентите с положителни хемокултури е значително по-висок (30,8% срещу 8,5%), което предполага, че по-високата стойност на SOS позволява идентифицирането на жени с повишена вероятност от имащи положителна хемокултура. В тази група процентът на прием в интензивно отделение е съответно 4% спрямо 1,1%. Въпреки че SOS не се различава между групите, интересно е, че сърдечната честота, систолното кръвно налягане, броят на белите кръвни клетки и лактатната ацидоза изглежда предсказват риска от приемане в интензивно отделение. Нито едно проучване преди това не е изследвало оценката на риска за неблагоприятни резултати при акушерски популации, приети в спешни отделения. Друга сила на това проучване е сравнително големият размер на извадката. Въпреки това, този индекс може да не може да се обобщи за по-широка популация от пациенти.

И накрая, проучването не беше достатъчно мощно, за да тества статистически ефективността на SOS спрямо други системи за оценяване.

Добре известно е, че органната дисфункция пряко влияе върху риска от смърт сред населението като цяло. Общата смъртност при септични пациенти, приети в интензивно отделение, е около 12%, а при пациенти със септичен шок е 20-28%.

Рискът от смърт се увеличава до 70% при пациенти с дисфункция на три или повече органа. Според литература, която не е свързана с акушерството, може да се очаква, че рискът от смърт при нашите пациенти е изключително висок. Относително ниският риск от смърт в акушерската популация обаче се дължи на факта, че тя се състои от млади, относително здрави жени, които обикновено имат по-малко съпътстващи заболявания, отколкото в общата популация с критични заболявания.

В случаите на лечение на пациенти в болници от ниво I и II и/или в интензивно отделение, където лекарите са слабо запознати с физиологичните промени по време на бременност, този фактор може значително да влоши както протичането на сепсиса, така и неговата прогноза. Това подчертава необходимостта от ранна диагностика и започване на агресивно и целенасочено лечение на тежък сепсис (септичен шок) в центрове с опит в лечението на бременни и родилки (болници от ниво III). Ранните терапевтични интервенции или транспортирането до подходящо заведение могат да ограничат или предотвратят развитието на полиорганна недостатъчност и могат да подобрят вероятността за благоприятен изход за майката. Рискът от спешно цезарово сечение е висок поради септичен шок, особено при пациенти с респираторни усложнения, тъй като те са изложени на висок риск от бързо влошаване на състоянието на майката и плода. Цезаровото сечение трябва да се извършва в операционната зала, но при пациенти със сепсис е необходимо да се подготвите за необходимостта от спешно раждане в интензивното отделение.

Резултатите от изследването на C. Snyder и сътр. (2013) подчертават значителния риск от инфекции на пикочните пътища по време на бременност, важността на тяхното ранно разпознаване и интензивно лечение с цел минимизиране на усложненията и смъртността както при майката, така и при плода. Силна страна на изследването е размерът на извадката. Поради ниската честота на тежък сепсис и септичен шок по време на бременност, публикуваните по-рано доклади, които уточняват тежестта на сепсиса и оценяват както тежкия сепсис, така и септичния шок в интензивното отделение, включват по-малко случаи. Въпреки това, данните от това проучване са ограничени от неговия ретроспективен характер и потенциала за пристрастия поради включването само на онези случаи, които изискват приемане в интензивно отделение. По този начин имаше възможност пациенти с тежък сепсис да бъдат пропуснати. В допълнение, резултатите се влияят от включването на усложнени случаи на септичен шок, които често се насочват към болници от ниво III.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причини за сепсис по време на бременност - инфекции от различен произход, разделени на две групи: 1) инфекции, свързани с бременност (хориоамнионит, ендометрит, ранева инфекция, перинеални инфекции, мастит, инфекции, свързани с регионална анестезия); 2) системни инфекции (инфекции на дихателните пътища, фарингит, пневмония, гастроентерит, апендицит, панкреатит, хепатит, инфекции на пикочните пътища, пиелонефрит, варицела, малария, човешки имунодефицитен вирус).

Рискови фактори за сепсис по време на бременност също разделени на две групи: 1) акушерски (анамнеза за тазова инфекция, възпалително вагинално течение, анамнеза за стрептококова инфекция от група В, опасен аборт, използване на асистирани репродуктивни технологии, амниоцентеза, зашиване на шийката на матката, цезарово сечение и други инвазивни процедури, дълъг безводен интервал , вагинална травма, хематом на рана, многоплодна бременност); 2) неакушерски (скорошно възпалено гърло или инфекция на горните дихателни пътища в семейството, стрептококова инфекция от група А при близки роднини и членове на семейството, анемия [особено сърповидно-клетъчна], затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет, нарушен имунитет и употреба на имуносупресивни лекарства, етническа принадлежност [афро-американска раса, етнически малцинства], възраст на майката над 35 години, нисък социално-икономически статус).

Проблемите, свързани с лечението на тежкия сепсис, случаите на МС и „близкия случай“ трябва да се обсъждат открито: неадекватен избор на антибиотична терапия, късно вземане на материал за анализ, използване на нестерилно оборудване, липса на прием в интензивно отделение, отказ привличане на по-опитен персонал, нарушения на протокола за преглед и терапия и други недостатъци при предоставянето на медицинска помощ.

Като се има предвид нарастващата честота на усложненията и смъртността, свързани с акушерския сепсис, важно е бързо и точно да се идентифицират пациентите с риск от развитие на сепсис, тъй като ранното започване на правилното лечение е ключът към благоприятната прогноза. В допълнение, намаляването на общата честота на усложненията при майката и метаболитния синдром трябва да стане приоритет, като се имат предвид високите нива на метаболитен синдром в световен мащаб. Методите за идентифициране на признаци на сепсис по време на бременност могат да помогнат за намаляване на тези показатели. SOS индексът може да помогне на лекарите в интензивното отделение да преглеждат по-добре бременни жени и жени след раждане с признаци на сепсис, за да осигурят целенасочени грижи и да насочат бъдещото управление. Въпреки това, тази система за точкуване изисква допълнително проспективно проучване.

Практически аспекти

• Доставчиците на здравни услуги трябва да бъдат нащрек за потенциални септични усложнения, когато лекуват жени с подлежащи състояния преди бременността или заболявания, новодиагностицирани по време на бременност, като се има предвид имуносупресията по време на бременност, която носи повишен риск от инфекция.
• Ранната диагностика и ранното започване на терапия са ключови моменти в лечението на майчиния сепсис.
• Ако се подозира сепсис на майката, трябва да се използва Алгоритъмът за интензивно лечение за оцеляване на сепсис и подобни протоколи.

По този начин прегледът на състоянието на проблема с акушерския сепсис понастоящем демонстрира спешната необходимост от разработване на протоколи и обучение на медицинския персонал в съвременни стандарти за диагностика и ранно целенасочено лечение на сепсис в акушерската популация, използвайки интензивно лечение въз основа на хемодинамични параметри, употреба подходяща антибактериална терапия и своевременно отстраняване на източника на сепсис.

Перспективи

• Да се ​​създаде стандартна универсална дефиниция на сепсис по време на бременност и да се проучи истинската честота на смъртност и усложнения при сепсис на майката.
• Честотата на усложненията, свързани със сепсиса, и неговото въздействие върху цялостното здраве на жената, качеството на живот и възможността за последващи раждания са неизвестни и изискват проучване.
• Необходимо е да се подобри качеството на специализираната помощ и да се въведат нови стандарти за лечение на акушерския сепсис.

Екатерина Александровна Девятова- Кандидат на медицинските науки, акушер-гинеколог, лекар по ултразвукова диагностика в Катедрата по акушерство и гинекология с курс по перинатология.

Място на работа: Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Руски университет за дружба с народите", Москва; LLC Клиника за асистирани репродуктивни технологии "Бебета от епруветка", Москва 4. С. 555-558.

4. Snyder C., Barton J., Habli M., Sibai B. Тежък сепсис и септичен шок по време на бременност: индикации за раждане и майчини и перинатални резултати // J. Matern.Фетален Neonatal Med. 2013. том. 26, N 5. С. 503-506.