الأسباب والتشخيص والعلاج لنقص المناعة المشترك الشديد - وهو مرض يؤدي إلى الوفاة في السنة الأولى من الحياة إذا ترك دون علاج.

يتمتع الطفل حديث الولادة بالحماية من العدوى بفضل المناعة التي يتلقاها من أمه. خلال الأشهر الأولى من الحياة، يتطور الجهاز المناعي لدى الطفل ويصبح قادراً على مقاومة العدوى. ومع ذلك، فإن الجهاز المناعي لدى بعض الأطفال غير قادر على حماية الجسم بشكل مستقل من العدوى: حيث يصاب هؤلاء الأطفال بنقص المناعة.

تعتمد أعراض نقص المناعة على أي جزء من الجهاز المناعي يشارك في العملية المرضية، وتتراوح من خفيفة إلى تهدد الحياة. يعد نقص المناعة المشترك الشديد أحد أمراض نقص المناعة التي تهدد الحياة.

يعد نقص المناعة المشترك الشديد مرضًا نادرًا يمكن علاجه إذا تم اكتشافه مبكرًا. وإذا ترك دون علاج، يموت الطفل في السنة الأولى من حياته.

ما هو نقص المناعة المشترك الشديد؟

نقص المناعة المشترك الشديد هو مجموعة كاملة من الأمراض الوراثية التي تتميز باضطرابات خطيرة في الجهاز المناعي. تتضمن هذه الاضطرابات انخفاضًا في عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية أو تغيرًا فيها، وهي خلايا الدم البيضاء المتخصصة التي تتشكل في نخاع العظم وتحمي الجسم من العدوى. بسبب خلل في جهاز المناعة، لا يستطيع الجسم محاربة الفيروسات والبكتيريا والفطريات.

ويعني مصطلح "مشترك" أن كلا النوعين من الخلايا الليمفاوية يشاركان في العملية المرضية، بينما في أمراض الجهاز المناعي الأخرى يتأثر نوع واحد فقط من الخلايا. هناك عدة أشكال من نقص المناعة المشترك. يرتبط الشكل الأكثر شيوعًا للمرض بطفرة في جين الكروموسوم X ويحدث فقط عند الرجال، حيث أنهم يرثون كروموسوم X واحدًا. وبما أن النساء يرثن اثنين من كروموسومات X (واحد غير طبيعي والآخر طبيعي)، فإنهن فقط حاملات للمرض، اضطرابات المناعةليس لديهم أي.

هناك شكل آخر من أشكال المرض ناجم عن نقص إنزيم نازعة أمين الأدينوزين. ترتبط أشكال أخرى من المرض بطفرات جينية مختلفة.

التشخيص

العرض الرئيسي لنقص المناعة المشترك الوخيم هو زيادة التعرض للعدوى وتأخرها التطور الجسدي(بالتالي الالتهابات الماضية).

يعاني الطفل المصاب بنقص المناعة المشترك الشديد من عدوى بكتيرية أو فيروسية أو فطرية متكررة تكون شديدة ويصعب علاجها. تشمل هذه العدوى التهابات الأذن (التهاب الأذن الوسطى الحاد)، والتهاب الجيوب الأنفية، وداء المبيضات الفموي (عدوى فطرية)، والتهابات الجلد، والتهاب السحايا، والالتهاب الرئوي. وبالإضافة إلى ذلك، يعاني الأطفال من الإسهال المزمن. في حالة وجود هذه الأعراض، يجب على الطبيب الاشتباه في نقص المناعة المشترك الشديد وإجراء الفحص المناسب.

يُنصح آباء المستقبل الذين لديهم استعداد وراثي لنقص المناعة بالخضوع للاستشارات الوراثية. يجب إجراء فحص دم للطفل المولود لوالدين كهذا في أسرع وقت ممكن التشخيص المبكريسمح لك ببدء العلاج في الوقت المناسب وتحسين تشخيص المرض. إذا كان هناك معلومات حول طفرة جينيةيمكن تشخيص المرض عند الوالدين أو أقرب أقربائهما أثناء الحمل. كلما بدأ العلاج مبكرًا، زادت فرص الشفاء.

في ظل عدم وجود بيانات عن الاستعداد الوراثيلا يمكن تشخيص المرض إلا في عمر 6 أشهر أو بعد ذلك.

علاج

بمجرد تشخيص إصابة الطفل بنقص المناعة المشترك الشديد، تتم إحالته إلى طبيب مناعة الأطفال أو أخصائي الأمراض المعدية لدى الأطفال.

دور مهموفي علاج المرض تلعب الوقاية من العدوى دوراً، فيصف الطبيب المضادات الحيوية للطفل وينصح الوالدين بعدم التواجد مع الطفل في الأماكن المزدحمة وعزله عن المرضى.

لا ينبغي أبدًا أن يتلقى الأطفال الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد لقاحات فيروسية حية (الحماق والحصبة والنكاف والحصبة الألمانية). إن دخول حتى فيروس اللقاح المضعف إلى جسم الطفل يشكل خطراً على صحته.

بالإضافة إلى ذلك، يتم إعطاء الأطفال الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد، مما يساعد الجسم على مكافحة العدوى.

معظم طريقة فعالةعلاج نقص المناعة المشترك الشديد هو زرع الخلايا الجذعية. الخلايا الجذعية هي خلايا نخاع العظم التي تتكون منها جميع أنواع خلايا الدم. يتم إدخالها إلى جسم الطفل من أجل تكوين خلايا جديدة لجهاز المناعة.

يمكن تحقيق أفضل النتائج إذا تم استخدام نخاع عظمي لأخ أو أخت طفل مريض في عملية الزرع. إذا لم يكن لدى الطفل إخوة، يتم استخدام نخاع عظم الوالدين. بالنسبة لبعض الأطفال، لا يمكن العثور على متبرع مناسب بين الأقارب المقربين، وفي هذه الحالة يتم استخدام الخلايا الجذعية من شخص ليس له صلة قرابة بالطفل. احتمالا نتيجة مواتيةويزداد إذا تم إجراء عملية زرع الخلايا الجذعية خلال الأشهر الأولى من حياة الطفل.

يخضع بعض المرضى للعلاج الكيميائي قبل زراعة الخلايا الجذعية. تعمل أدوية العلاج الكيميائي على تدمير خلايا نخاع العظم، مما يفسح المجال للخلايا المانحة ويمنع التفاعل مع حقنها. لا يتم إعطاء العلاج الكيميائي للمرضى الذين لديهم عدد قليل من الخلايا المناعية. يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى العلاج الكيميائي قبل زراعة الخلايا الجذعية مع الأخذ في الاعتبار عدة عوامل: شدة نقص المناعة، وشكل المرض، والمتبرع الذي سيتم أخذ الخلايا الجذعية منه، وموقع الزرع.

إذا كان سبب نقص المناعة المشترك الشديد هو نقص الإنزيم، يتم إعطاء المريض إنزيم مناسب كل أسبوع. هذه الطريقةلا يعالج المرض، لذلك يجب أن يتلقى المرضى هذا الإنزيم مدى الحياة.

هناك طريقة علاجية أخرى تتم دراستها حاليًا وهي العلاج الجيني. جوهر هذه الطريقة هو الحصول على خلايا من طفل مريض وإدخال جينات جديدة فيها وإدخالها في جسم الطفل. وبمجرد دخول هذه الخلايا إلى نخاع العظم، فإنها ستؤدي إلى ظهور خلايا مناعية جديدة.

عناية الطفل

بعد عملية زرع نخاع العظم، يتم وصف المضادات الحيوية أو الغلوبولين المناعي للأطفال.

حتى يبدأ الجهاز المناعي في العمل بكامل قوته، يجب على الطفل ارتداء قناع يقلل من خطر الإصابة بالعدوى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن القناع هو إشارة تشير إلى أن الطفل يحتاج إلى الحماية.

يخضع الأطفال الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد لعدد كبير من الإجراءات المؤلمة والاستشفاء. وهذا يمكن أن يشكل تحديا لجميع أفراد الأسرة. ولحسن الحظ، هناك مجموعات المساعدة الذاتية الأخصائيين الاجتماعيينوالأصدقاء المستعدون دائمًا للمساعدة ولن يتركوا والدي الطفل وحدهما في ورطة.

متى يجب عليك استشارة الطبيب؟

يجب على الآباء استشارة الطبيب إذا كان طفلهم يمرض أكثر من الأطفال الآخرين. إذا كان طفلك يعاني من عدوى شديدة، فاطلب العناية الطبية الفورية.

كلما بدأ العلاج مبكرًا، زادت فرص الشفاء واستعادة الجهاز المناعي. إذا تم تشخيص إصابة طفلك بنقص المناعة المشترك الشديد، فيجب عليك الاتصال بطبيبك في حالة حدوث أي عدوى.

نقص المناعة المشترك الشديد

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID)، (المعروف أيضًا باسم كثرة اللمفاويات، ومتلازمة جليانتسمان-رينيكر، ومتلازمة نقص المناعة المشترك الوخيم، وتضخم الغدة الصعترية) هو مرض وراثي يتضرر فيه كلا النوعين من "الأسلحة" (الخلايا اللمفاوية البائية والخلايا اللمفاوية التائية) في جهاز المناعة التكيفي. نتيجة لخلل في واحد من عدة جينات محتملة. SCID هو شكل حاد من نقص المناعة الوراثية. يُعرف SCID أيضًا باسم صبي في متلازمة الفقاعةلأن المرضى معرضون بشدة للأمراض المعدية ويضطرون إلى البقاء في بيئة معقمة. أحد هؤلاء المرضى كان ديفيد فيتر. SCID هو نتيجة لمثل هذا الضرر الذي يلحق بجهاز المناعة والذي يعتبر غير موجود تقريبًا.

قد تشمل أعراض مرض SCID الإسهال المزمن، والتهابات الأذن، والتهاب المكورات الرئوية المتكرر، وداء المبيضات الفموي الغزير. بدون علاج، وما لم يتم إجراء عملية زرع خلايا جذعية مكونة للدم بنجاح، يموت الأطفال المصابون بـ SCID عادةً خلال السنة الأولى من العمر بسبب الالتهابات المتكررة الشديدة.

انتشار

معدل انتشار مرض SCID الأكثر شيوعًا هو حوالي 1 من كل 100000 ولادة، على الرغم من أن البعض يعتبر هذا أقل من تقدير معدل الانتشار الحقيقي. وفي أستراليا، تبلغ نسبة الإصابة 1 لكل 65000 ولادة.

وقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه في سكان نافاجو، سوف يرث طفل واحد من بين كل 2500 طفل نقص المناعة المشترك الشديد. وهذا هو سبب نسبة كبيرة من معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات بين الأطفال من هذه الجنسية. وقد كشفت الأبحاث الحالية عن نمط مماثل بين قبائل أباتشي.

أنواع

يكتب	وصف
نقص المناعة الوخيم المرتبط بالصبغي X (X-SCID)	النوع الأكثر شيوعًا من مرض SCID، وينتج عن طفرات في الجين الذي يشفر سلاسل جاما الشائعة، والتي يكون بروتينها مشتركًا في مستقبلات الإنترلوكين IL-2، IL-4، IL-7، IL-9، IL-15 و IL -21. تشارك الإنترلوكينات المدرجة ومستقبلاتها في تطوير الخلايا اللمفاوية التائية والبائية. نتيجة للطفرات، يحدث خلل في سلسلة جاما العامة، ونتيجة لذلك، يمتد الخلل إلى عملية إشارات الإنترلوكين. هناك فشل شبه كامل في الجهاز المناعي، سواء من الناحية التنموية أو الوظيفية، مع عدم وجود أو وجود عدد قليل جدًا من الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية البائية غير الوظيفية. يتم تشفير سلسلة جاما المشتركة بواسطة جين مستقبل جاما IL-2، الموجود على الكروموسوم X. لهذا السبب، يُعرف نقص المناعة الناجم عن الطفرات في IL-2 باسم SCID المرتبط بـ X. ورثت بطريقة متنحية.
نقص نازعة أمين الأدينوزين	ثاني أكثر أنواع SCID شيوعًا بعد X-SCID. وينتج عن خلل في إنزيم أدينوسين ديامياز (ADA)، وهو ضروري لتكسير البيورينات. يؤدي نقص ADA إلى تراكم dATP. يثبط هذا المستقلب نشاط إنزيم الريبونوكليوتيد المختزل، وهو إنزيم يشارك في تحويل الريبونوكليوتيدات إلى ديوكسيريبونوكليوتيدات. تعتمد فعالية الجهاز المناعي على تكاثر الخلايا الليمفاوية وبالتالي تخليق dNTPs. إذا كان إنزيم الريبونوكليوتيد المختزل غير قادر على العمل بشكل طبيعي، فسيتم حظر تكاثر الخلايا الليمفاوية ويتعرض الجهاز المناعي للخطر.
متلازمة أومين	يتطلب إنتاج الغلوبولين المناعي مشاركة إنزيم مؤتلف يتم الحصول عليه من إعادة تركيب الجينات التي تنشط RAG-1 وRAG-2. تشارك هذه الإنزيمات في الخطوة الأولى من إعادة تركيب V(D)J، حيث يتم إعادة ترتيب أجزاء الخلايا البائية أو DNA للخلايا التائية لتكوين مستقبلات خلايا T أو B جديدة. تمنع بعض الطفرات في RAG-1 أو RAG-2 عملية إعادة التركيب V(D)J، مما يؤدي إلى حدوث TCTD.
متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية	لا يتم التعبير عن MHC من الدرجة الثانية على سطح الخلايا المقدمة للمستضد. نوع جسدي متنحي من الميراث.
نقص JAK3	JAK3 هو إنزيم يتوسط عملية النقل من خلال سلسلة جاما المشتركة. تؤدي طفرة الجين JAK3 أيضًا إلى الإصابة بمرض SCID.
DCLRE1C/نقص أرتميس	على الرغم من أن الباحثين قد حددوا حوالي اثنتي عشرة جينة تسبب مرض SCID، إلا أن سكان نافاجو وأباتشي هم الأكثر تضررا. شكل حادالأمراض. ويرجع ذلك إلى غياب الجين DCLRE1C/Artemis. وبدون هذا الجين، يكون جسم الطفل غير قادر على إصلاح الحمض النووي أو إنتاج الأجسام المضادة.

كشف

تجري العديد من الولايات الأمريكية دراسات تجريبية لتشخيص مرض SCID عند الأطفال حديثي الولادة باستخدام استئصال الخلايا اللمفاوية التائية المؤتلفة. اعتبارًا من 1 فبراير 2009، سيتم إجراء فحص حديثي الولادة لـ SCID في ويسكونسن وماساتشوستس. بدأ فحص SCID في ميشيغان في أكتوبر 2011. ومع ذلك، فإن الاختبار الموحد لـ SCID غير متوفر حاليًا بسبب تنوع الخلل الجيني لدى الأطفال حديثي الولادة. يمكن اكتشاف بعض أشكال SCID عن طريق تسلسل الحمض النووي الجنيني في حالة الاشتباه في الحالة. في خلاف ذلكلا يتم تشخيص SCID حتى عمر 6 أشهر تقريبًا. وكقاعدة عامة، يمكن الإشارة إلى وجوده من خلال الالتهابات المتكررة. يرجع التأخير في اكتشاف مرض SCID إلى حقيقة أن الأجسام المضادة للأمهات موجودة في الأطفال حديثي الولادة خلال الأسابيع القليلة الأولى من الحياة، ويبدو أن الأطفال المصابين بـ SCID يتمتعون بصحة جيدة.

علاج

العلاج الأكثر شيوعًا لمرض SCID هو زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، والذي ينجح إما مع متبرع غير ذي صلة أو مع متبرع شبه متطابق، والذي يمكن أن يكون أحد الوالدين. يُطلق على أحدث نوع من عمليات الزرع اسم "التطابق الفردي" وتم تحسينه في مركز ميموريال للسرطان. سلون كيترينج في نيويورك، وكذلك في المركز الطبي بجامعة ديوك، حيث أكبر عددعمليات زرع مماثلة. في زراعة نخاع العظم الفرداني، يلزم الحصول على نخاع عظمي من المتبرع لتجنب حدوث تفاعل متماثل عند استخدام جميع الخلايا التائية الناضجة. وبالتالي، تستغرق وظيفة الجهاز المناعي وقتًا أطول للتطور لدى المريض الذي يتلقى نخاع العظم. توفي ديفيد فيتر، أحد أوائل الذين خضعوا لمثل هذه العملية، في النهاية بسبب فيروس إبشتاين-بار، الذي أصاب النخاع العظمي المزروع من أخته. اليوم، تتمتع عمليات زرع الأعضاء التي يتم إجراؤها في الأشهر الثلاثة الأولى من حياة الطفل بمعدل نجاح مرتفع. نجح الأطباء أيضًا في إجراء عملية زرع داخل الرحم قبل ولادة الطفل باستخدام دم الحبل السري‎غنية بالخلايا الجذعية. تسمح عملية زرع الأعضاء داخل الرحم لجهاز المناعة لدى الجنين بالتطور في بيئة الرحم المعقمة. ومع ذلك، فإن مثل هذه المضاعفات مثل المرض المتماثل يصعب اكتشافها. في الآونة الأخيرة، تم اقتراح العلاج الجيني كبديل لزراعة نخاع العظم. وفي عام 1990، أصبح أشانتي دي سيلفا البالغ من العمر 4 سنوات أول مريض يكمل الدورة بنجاح. العلاج الجيني. قام الباحثون بجمع عينات دم الأشانتي، وعزلوا بعض خلايا الدم البيضاء، ثم استخدموا فيروسًا لإدخال إنزيمات أميناز الأدينوزين الصحية (ADAs) فيها. ثم أعيد إنتاج هذه الخلايا وبدأت في إنتاج الإنزيم الطبيعي. تم تعويض نقص ADA عن طريق الحقن الأسبوعية الإضافية. ومع ذلك، تم إيقاف الاختبارات. في عام 2000، تم اكتشاف أن 2 من كل 10 مرضى يخضعون للعلاج الجيني أصيبوا بسرطان الدم نتيجة إدخال جين يحمل فيروسًا قهقريًا بالقرب من الجين الورمي. وفي عام 2007، تم أيضًا تشخيص إصابة 4 من كل 10 مرضى بسرطان الدم. حاليًا، يهدف العمل في مجال العلاج الجيني إلى تغيير الناقل الفيروسي لتقليل احتمالية تكون الأورام.

هناك أيضًا بعض العلاجات غير الطبية لـ SCID. يتضمن العزل العكسي استخدام تدفق الهواء الصفائحي والحواجز الميكانيكية (لتجنب الاتصال الجسدي مع الأشخاص الآخرين) لعزل المريض عن أي ضرر ضار الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراضموجودة في البيئة الخارجية .

ملحوظات

1. رابيني، رونالد ب. بولونيا، جان L.؛ جوريزو، جوزيف ل. (2007). الأمراض الجلدية: مجموعة مكونة من 2 حجم. شارع. لويس: موسبي. ردمك 1-4160-2999-0
2. فحص حديثي الولادة لمرض نقص المناعة الأولي
3. يي أ، دي رافين إس إس، إليوت إي، زيجلر جي بي (2008). “نقص المناعة المشترك الوخيم: دراسة مراقبة وطنية”. حساسية الأطفال المناعية 19(4):298-302. دوى:10.1111/j.1399-3038.2007.00646.x. بميد 18221464
4. أ ب "أخبار من بلد هندي - مرض نادر ومحير يجبر آباء نافاجو على التأقلم". تم الاسترجاع 2008-03-01
5. أ ب لي إل، موسوس د، تشو واي وآخرون. (2002). "إن طفرة مؤسسية في أرتميس، وهو بروتين يشبه SNM1، تسبب مرض SCID لدى الأمريكيين الأصليين الناطقين بلغة أثاباسكان." جي إمونول. 168(12):6323-9. بميد 12055248
6. حق IJ، شتاينبرغ LJ، هونيغ M وآخرون. (2007). "لا ترتبط تعدد أشكال السيتوكينات المرتبطة بـ GvHD بمتلازمة أومين بدلاً من T-B-SCID في المرضى الذين يعانون من عيوب في جينات RAG." كلين. إيمونول. 124(2):165–9. دوى:10.1016/j.clim.2007.04.013. بميد 17572155
7. Pesu M، Candotti F، Husa M، Hofmann SR، Notarangelo LD، O "Shea JJ (2005). "Jak3، نقص المناعة المشترك الشديد، وفئة جديدة من الأدوية المثبطة للمناعة." Immunol. القس 203: 127-42. دوي :10.1111/j.0105-2896.2005.00220.x PMID 15661026
8. "ولاية ويسكونسن الأولى في الدولة التي تقوم بفحص جميع الأطفال حديثي الولادة بحثًا عن نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) أو "مرض الفقاعة""
9. "فحص حديثي الولادة لمرض نقص المناعة الأولي"
10. "MDCH تضيف نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) إلى فحص حديثي الولادة"
11. "نقص المناعة المشترك الشديد (SCID): اضطرابات نقص المناعة: دليل ميرك الاحترافي." تم الاسترجاع 2008-03-01
12. أ ب تشينين جي، باكلي آر إتش (2010). “علم مناعة زرع الأعضاء: الأعضاء الصلبة ونخاع العظام”. J. عيادة الحساسية. إيمونول. 125 (2 ملحق 2): ​​S324-35
13. فيكرز، بيتر س. (2009). نقص المناعة المشترك الشديد: العلاج المبكر في المستشفى والعزلة. هوبوكين نيوجيرسي: جون وايلي وأولاده، 29-47. ردمك 978-0-470-74557-1
14. باكلي آر إتش (2004). "العيوب الجزيئية في نقص المناعة المشترك الشديد لدى الإنسان وأساليب إعادة تكوين المناعة." آنو. القس. إيمونول. 22(1):625-655

Catad_tema أمراض الجهاز المناعي - مقالات

نقص المناعة المشترك الشديد عند الأطفال

التصنيف الدولي للأمراض 10: د81

سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2016 (تتم المراجعة كل 3 سنوات)

بطاقة تعريف: 335 كرونة

الجمعيات المهنية:

• الجمعية الوطنية لأمراض الدم والأورام لدى الأطفال
• الجمعية الوطنية للخبراء في نقص المناعة الأولية

موافقة

الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال

متفق

المجلس العلمي لوزارة الصحة الاتحاد الروسي __ __________201_

نقص المناعة المشترك الشديد

الالتهاب الرئوي

الكيميرية الأمومية

التشخيص قبل الولادة

زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم

الجلوبيولين المناعي الوريدي

قائمة الاختصارات

ADA - نازعة أمين الأدينوزين

ADP - ثنائي فوسفات الأدينوزين

ALT - ألانين أمينوترانسفيراز

AR - نوع وراثي جسمي متنحي من الميراث

AST - ناقلة أمين الأسبارتات

ATG - الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية

ACD - فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة

BCG - عصية كالميت غيرين

IVIG - الغلوبولين المناعي الوريدي

GCS - الجلوكوكورتيكوستيرويدات

G-CSF - عامل تحفيز مستعمرة الخلايا المحببة

الحمض النووي - حمض الديوكسي ريبونوكلييك

الجهاز الهضمي - الجهاز الهضمي

IG - الغلوبولين المناعي

CIN - نقص المناعة المشترك

BM - نخاع العظام

CT - التصوير المقطعي المحوسب

منشأة الرعاية الصحية - مؤسسة طبية ووقائية

وزارة الصحة - وزارة الصحة

التصنيف الدولي للأمراض-10 - التصنيف الدوليالأمراض المراجعة العاشرة

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

PNP - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

RCT - تجارب عشوائية محكومة

الحمض النووي الريبي - حمض الريبونوكلييك

GVHD - مرض الكسب غير المشروع مقابل مرض المضيف

الترددات اللاسلكية - الاتحاد الروسي

DDS - متلازمة دي جورج

الولايات المتحدة الأمريكية - الولايات المتحدة الأمريكية

HSCT - زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم

SCID - نقص المناعة المشترك الشديد

الموجات فوق الصوتية - فحص الموجات فوق الصوتية

FSCC DGOI - الفيدرالية المركز العلمي والسريريأمراض الدم والأورام والمناعة عند الأطفال

XС - نوع الميراث المرتبط بـ X

CVC - القسطرة الوريدية المركزية

الجهاز العصبي المركزي - الجهاز العصبي المركزي

تخطيط القلب - تخطيط كهربية القلب

ADA - نازعة أمين الأدينوزين

القرص المضغوط - مجموعة التمايز

CRP - بروتين سي التفاعلي

eADA - نازعة أمين الأدينوزين في كريات الدم الحمراء

EBV - فيروس ابشتاين بار - فيروس ابشتاين بار

GPPs - نقاط الممارسة الجيدة

HLA – مستضدات الكريات البيض البشرية – مستضدات التوافق النسيجي البشري

إيل - إنترلوكين

IUIS – الاتحاد الدولي لجمعيات المناعة – الاتحاد الدولي

المجتمعات المناعية

NGS – تسلسل الجيل القادم – تسلسل الجيل القادم

PNP - فسفوريلاز البيورين نوكليوسيد - فسفوريلاز نوكليوزيد البيورين

التوقيع 50 - شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية بين الكليات

TAP - البروتين المرتبط بالناقل

WHN - الحلزون المجنح عارية С

ZAP - البروتين المرتبط بزيتا

المصطلحات والتعاريف

الغلوبولين المناعي الوريدي –المستحضرات التي تحتوي في الغالب على IgG البشري الطبيعي. وهي مصنوعة من البلازما المجمعة لآلاف من المتبرعين الأصحاء، باستخدام طرق تنقية خاصة وتعطيل الفيروس.

تفاعل البوليميراز المتسلسل- طريقة في البيولوجيا الجزيئية تسمح لك بتضخيم (مضاعفة) قسم معين من الحمض النووي

التسلسلالحمض النووي - تحديد تسلسل النوكليوتيدات. ونتيجة للتسلسل، يتم الحصول على وصف للبنية الأولية للحمض النووي الخطي في شكل تسلسل النيوكليوتيدات في شكل نص.

زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم –طريقة علاج بعض أمراض الدم والأورام الوراثية والمكتسبة أمراض المناعة، على أساس استبدال تكون الدم المرضي للمريض بتكوين الدم الطبيعي للمتبرع.

النوع الجسدي المتنحي من الميراث -وراثة الطفرات الجينية، فعندما يظهر المرض، يجب أن تكون طفرة الجين الموضعي في الصبغي الجسدي موروثة من كلا الوالدين. تظهر الطفرة فقط في الحالة المتماثلة، أي عندما تتلف نسختا الجين الموجودان على الجسيمات الذاتية المتماثلة. إذا كانت الطفرة في حالة متغايرة الزيجوت، وكان الأليل المتحول مصحوبًا بأليل وظيفي طبيعي، فإن الطفرة الجسدية المتنحية لا تظهر نفسها (النقل).

نوع الميراث المرتبط بـ X– وراثة طفرات الجينات الموجودة على الكروموسوم X. في هذه الحالة، عادة ما تكون الإناث حاملات للمرض بدون أعراض، ويعاني الذكور فقط من المرض.

تريك– أجزاء دائرية من الحمض النووي تتشكل أثناء تطور الخلايا الليمفاوية التائية في الغدة الصعترية، على وجه الخصوص، أثناء تكوين مستقبل الخلايا التائية. تركيزها في الدم يعكس فعالية تكون الغدة الصعترية. يستخدم لفحص نقص المناعة في الخلايا التائية.

1. معلومات موجزة

1.1 التعريف

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) هو نقص مناعة (أولي) محدد وراثيًا ويتميز بالغياب شبه الكامل للخلايا اللمفاوية التائية الناضجة في وجود أو عدم وجود الخلايا الليمفاوية B وNK، مما يؤدي إلى عدوى مبكرة وشديدة للغاية بالعدوى الفيروسية، طبيعة بكتيرية وانتهازية، وفي غياب العلاج المرضي، تحدث الوفاة في أول عامين من الحياة.

1.2 المسببات المرضية

يحدث مرض SCID بسبب طفرات في الجينات المختلفة المسؤولة عن نضوج ووظيفة الخلايا الليمفاوية التائية في المقام الأول، وفي بعض الحالات، مجموعات فرعية أخرى من الخلايا الليمفاوية. حاليًا، الطبيعة الوراثية لأكثر من 15 شكلًا من أشكال مرض SCID معروفة (الجدول 3)؛ يعاني بعض المرضى من عيوب وراثية لم يتم التحقق منها بعد. يمكن أن يكون المرض موروثًا إما مرتبطًا بالكروموسوم X (في حوالي ربع الحالات) أو جسميًا متنحيًا. يتم عرض التكرار المقدر لبعض العيوب الجينية، المحسوبة بناءً على بيانات من فحص الفترة المحيطة بالولادة لـ SCID في الولايات المتحدة، في الشكل 1. 1.

الشكل 1. تواتر الكشف عن العيوب المختلفة في SCID.

وكما هو معروف، فإن الخلايا الليمفاوية التائية هي الخلايا المؤثرة والتنظيمية الرئيسية للمناعة النوعية. وفي غيابها، تتأثر وظائف المناعة المضادة للميكروبات والفيروسات، ويتعطل تكوين القدرة على التحمل الذاتي. حتى في الحالات التي توجد فيها الخلايا الليمفاوية البائية في المرضى، فإن وظيفة تكوين الأجسام المضادة المحددة تتأثر أيضًا بشكل كبير، لأن تنفيذها يتطلب التفاعل بين الخلايا الليمفاوية التائية والبائية.

1.3 علم الأوبئة

معدل المواليد لمرضى SCID هو 1:58000 مولود جديد (1:46000-1:80000)؛ ويسود الذكور بين المرضى.

1.4 الترميز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10

نقص المناعة المشترك(د81):

D81.0 - نقص المناعة المشترك الشديد مع خلل تكون الشبكية؛

D81.1 - نقص المناعة المشترك الشديد مع انخفاض مستويات الخلايا التائية والبائية؛

D81.2 - نقص المناعة المشترك الشديد مع انخفاض أو انخفاض عدد الخلايا البائية؛

D81.3 - نقص نازعة أمين الأدينوزين.

D81.4 - متلازمة نيزيلوف .

D81.5 - نقص فسفوريلاز نوكليوزيد البيورين.

D81.6 - نقص جزيئات الدرجة الأولى من مركب التوافق النسيجي الرئيسي؛

D81.7 - نقص جزيئات الدرجة الثانية من مجمع التوافق النسيجي الرئيسي؛

D81.8 - نقص المناعة المشترك الآخر؛

D81.9 - نقص المناعة المشترك، غير محدد.

1.5 التصنيف

وفقًا لتصنيف PIDS لعام 2015، المعتمد من قبل الاتحاد الدولي للجمعيات المناعية (IUIS)، هناك مجموعتان من SCID، اعتمادًا على وجود أو عدم وجود الخلايا الليمفاوية البائية: T-B- وT-B+. يمكن أيضًا تقسيم هاتين المجموعتين الكبيرتين إلى مجموعات فرعية اعتمادًا على وجود أو عدم وجود خلايا NK: T-B-NK+، T-B-NK-، T-B+NK+، T-B+NK- (الجدول 1).

الصورة السريرية للمرض مستقلة عمليا عن الشكل الجيني لمرض SCID.

نقص المناعة المشترك	ميراث	المظاهر السريرية		الخلايا الليمفاوية المنتشرة
تي في + تكين
نقص؟-سلاسل
نقص JAK3
نقص IL7R؟
نقص CD45		خلايا جي دي تي طبيعية
نقص CD3d		نقص خلايا GD T
نقص CD3e		نقص خلايا GD T
نقص CD3z		نقص خلايا GD T
نقص كورونين 1A		تكاثر الغدد الليمفاوية المرتبطة بـ EBV
نقص DOCK2		انخفاض وظيفة الخلايا NK
تي في تكين
نقص AK2 (خلل التكوّن الشبكي)		قلة المحببات، نقص الصفيحات، الصمم
نقص RAG1		انتهاك إعادة التركيب VDJ
نقص RAG2		انتهاك إعادة التركيب VDJ
نقص الحمض النووي PKCs		المناعة الذاتية، والأورام الحبيبية
نقص DCLRE1C (أرتميس).		زيادة الحساسية للإشعاع
نقص سيرنونوس		الحساسية للإشعاع، صغر الرأس، تأخر النمو
نقص الحمض النووي لياز الرابع		الحساسية للإشعاع، صغر الرأس، تأخر النمو
نقص ADA		توسع المفاصل العظمية الغضروفية، والأعراض العصبية، وضعف السمع

الجدول 1. نوع الوراثة والاضطرابات المناعية في الأشكال الرئيسية لنقص المناعة المشترك الشديد

2. التشخيص

وفقًا لإجماع الجمعية الأوروبية لنقص المناعة (ESID)، يلزم وجود مجموعة من الميزات لتأكيد تشخيص SCID:

• واحد مما يلي: العدوى البكتيرية أو الفيروسية أو الفطرية أو الانتهازية الغازية؛ الإسهال لفترات طويلة مع تأخر النمو البدني. تاريخ عائلي من SCID.
• ظهور الأعراض في سنة واحدة من الحياة؛
• استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
• اثنان من المعايير التالية: انخفاض/غياب كبير في الخلايا الليمفاوية CD3+ أو CD4+ أو CD8+؛ انخفاض الخلايا الليمفاوية الساذجة CD4+ و/أو CD8+؛ زيادة الخلايا الليمفاوية g / d T. انخفاض / غياب الانتشار بشكل ملحوظ استجابةً للعوامل المخففة أو تحفيز TCR.

2.1 الشكاوى والسوابق

عادة ما يشتكي والدا المريض من البراز الرخو الذي ظهر في الأشهر الأولى من الحياة، وقلة زيادة الوزن، والتهاب الجلد الحفاظي الذي يصعب علاجه، ومرض القلاع الفموي. في بعض الأحيان يبلغ الآباء عن إصابة واحدة أو أكثر من حالات العدوى الشديدة (الالتهاب الرئوي والإنتان)، ولكن غالبًا ما تكون عدوى الجهاز التنفسي الأولى شديدة جدًا لدرجة أنها تشير إلى نقص المناعة.

عند جمع التاريخ العائلي، ينبغي للمرء أن ينتبه إلى حالات العدوى الشديدة المتكررة ووفيات الأطفال في سن مبكرة مع الصورة السريرية للأمراض المعدية. تشير وفاة الأولاد في عدة أجيال في الأسرة إلى طبيعة المرض المرتبطة بالصبغي X. يزيد زواج الأقارب بين الوالدين من احتمالية الإصابة بأمراض وراثية جسدية متنحية.

عند إجراء مقابلات مع أولياء الأمور، من الضروري توضيح خصائص النمو البدني للطفل، وزيادة الوزن، وتوقيت حدوثه، وتكرار وشدة الأمراض المعدية (الإسهال، والالتهابات الفطرية في الجلد والأغشية المخاطية، والالتهاب الرئوي والتهابات التوطين الأخرى). من الضروري أيضًا معرفة ما إذا تم إجراء التطعيم ضد BCG في مستشفى الولادة، وما إذا كانت هناك تغييرات في موقع التطعيم ضد BCG والغدد الليمفاوية الإقليمية بعد 3-4 أشهر من التطعيم.

2.2 الفحص البدني

عادة ما يفقد المرضى الذين يعانون من SCID الوزن منذ الأشهر الأولى من حياتهم. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بـ SCID من حمى منخفضة الدرجة "غير محفزة" وحمى دون وجود مصدر واضح للعدوى في وقت العرض. ومع ذلك، غالبا ما يحدث الوضع المعاكس - عدم وجود استجابة لدرجة الحرارة لعدوى شديدة ومعممة.

من المهم الانتباه إلى وجود داء المبيضات في الجلد والأغشية المخاطية، وجود نقع في المنطقة المحيطة بالشرج (بسبب الإسهال المزمن). في حالة نقل خلايا الدم الحمراء غير المشععة سابقًا إلى المرضى أو أثناء زراعة الخلايا الليمفاوية الأمومية (الخيمرية الأمومية)، من الممكن حدوث طفح جلدي متعدد الأشكال بقعي حطاطي، مما يشير إلى وجود مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف. من الضروري فحص الكتف الأيسر في موقع التطعيم بـ BCG لاستبعاد التهاب BCG المحلي والجلد المتبقي بحثًا عن عناصر متعددة الأشكال تسللية (التهاب BCG المعمم).

بشكل عام، يتميز مرضى SCID بنقص تنسج الأنسجة اللمفاوية المحيطية، ولكن في حالة التهاب BCG، يمكن ملاحظة تضخم العقد اللمفية الإبطية اليسرى.

غالبًا ما يكون للالتهاب الرئوي في SCID مسببات P.carinii. وكما هو معروف، فإن مثل هذا الالتهاب الرئوي يصاحبه فشل تنفسي تدريجي مع تسرع النفس، وانخفاض تشبع الأكسجين، وكثرة الصفير المتشنج.

غالبًا ما يُلاحظ تضخم الكبد كمظهر من مظاهر ذلك التهاب الكبد الساممع عيوب في استقلاب البيورين، GVHD الكبدي.

2.3 التشخيص المختبري

تعليقات:غالبًا ما يعاني مرضى SCID من قلة اللمفاويات وقد يعانون من فقر الدم الناجم عن الالتهاب المزمن.

التعريف الموصى به المعلمات البيوكيميائيةالدم (اليوريا، الكرياتينين، أجزاء البيليروبين، ناقلة أمين الأسبارتات، ناقلة أمين الألانين، هيدروجيناز اللاكتات، الفوسفاتيز القلوي)، بالإضافة إلى الضغط الجزئي للأكسجين (pO2).

تعليقات:عاقدة العزم على تقييم تلف الأعضاء.

• يوصى بدراسة مستويات الجلوبيولين المناعي في الدم.

تعليقات: في معظم الحالات، يتم اكتشاف نقص غاما غلوبولين الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض SCID منذ الأشهر الأولى من الحياة. ومع ذلك، نظرا للانخفاض معايير العمرفي الأطفال في السنة الأولى من العمر، غالبًا ما يكون تقييم مستوى الغلوبولين المناعي غير مفيد في تشخيص مرض SCID. يجب ألا ننسى أيضًا أن ارتفاع مستويات IgG في الأشهر الأولى من الحياة يرجع إلى استمرار وجود الجلوبيولين المناعي الأمومي الذي يتم الحصول عليه عبر المشيمة ويمكن أن يحدث عند الرضع المصابين بـ SCID. حتى مع التركيزات الطبيعية للجلوبيولين المناعي في SCID، فإن خصوصيتها تعاني بشكل كبير، وهو ما يمكن تحديده من خلال انخفاض عيار الأجسام المضادة بعد التطعيم في حالة تطعيم الأطفال.

• يوصى بالتنميط الظاهري للمجموعات السكانية الفرعية من الخلايا الليمفاوية.

تعليقات:عند إجراء النمط الظاهري انخفاض معتبرتحدث الخلايا الليمفاوية التائية في جميع أشكال مرض SCID، لكن عدد الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا القاتلة الطبيعية يعتمد على الخلل الجيني الكامن وراء مرض SCID.

أيضًا، يُلاحظ وجود عدد طبيعي أو قريب من الطبيعي من الخلايا الليمفاوية التائية في حالة الخيمرية الأمومية. تحتوي هذه الخلايا الليمفاوية على النمط الظاهري لخلية الذاكرة CD3+CD4+CD45RO+.

تتميز جميع أنواع SCID بانخفاض كبير في النشاط التكاثري للخلايا الليمفاوية.

• يوصى بإجراء دراسة TREC (دوائر استئصال الخلايا التائية).

تعليقات:TREC هي مقياس لكفاءة إنتاج الخلايا اللمفاوية التائية في الغدة الصعترية. يتم تقليل تركيزات TREC بشكل ملحوظ في جميع أنواع مرض SCID، بغض النظر عن الخلل الوراثي.

• يوصى بإجراء البحوث الوراثية الجزيئية للجينات ذات الصلة.

تعليقات:عادة ما تكون الصورة السريرية والمخبرية كافية لتأكيد تشخيص مرض SCID. نظرًا للحاجة إلى زرع الخلايا الجذعية بشكل فوري في SCID، فإن التأكيد الجيني للتشخيص ليس مطلوبًا لتنفيذه، ولكنه ضروري للاستشارات العائلية. يتم تحديد الطفرات الجينية المسببة باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل والتسلسل اللاحق للمنتجات الناتجة أو باستخدام طرق تسلسل الجيل التالي (NGS)، يليها تأكيد الخلل باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل. عادةً ما يبدأون بدراسة جين IL2RG عند الذكور، إذا كان تسلسله طبيعيًا و/أو مجال الأنثىالمريض - جميع الجينات الأخرى اعتمادًا على النمط المناعي للمريض وتكرار حدوث الخلل (يمكن استخدام لوحات NGS).

في حالات الأعراض المشبوهة، من الضروري استبعاد حذف الذراع القصير للكروموسوم 22 (متلازمة دي جورج) باستخدام طريقة FISH.

• يوصى بإجراء الدراسات الميكروبيولوجية والفيروسية.

تعليقات: الاختبارات المصلية في المرضى الذين يعانون من SCID ليست مفيدة ولا ينبغي استخدامها. يتم تحديد الحالة الفيروسية للمريض كميًا (يفضل) أو تعريف نوعيالفيروسات التي تستخدم تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في الدم، والبراز، والسائل النخاعي، وغسل القصبات الهوائية، ومواد الخزعة. يجب أن نتذكر أن غياب فيروس الدم ليس دليلاً على الحالة الفيروسية السلبية، فمن الضروري دراسة الوسائط المناسبة في حالة تلف أعضاء معينة (حتى إجراء خزعة). يجب إجراء زراعة المواد الحيوية (للنباتات والفطريات) مع تحديد حساسية المضادات الحيوية من الأغشية المخاطية، ومن بؤر العدوى (بما في ذلك زراعة الدم والبول مع الأعراض المناسبة)، وكذلك زراعة البراز وغسل القصبات الهوائية والسائل النخاعي ومواد الخزعة. يتم تنفيذها دائمًا في وجود بؤر معدية.

• يوصى بكتابة HLA

تعليقات:نظرًا لأن زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الفوري (HSCT) لـ SCID هو الشرط الوحيد للحفاظ على حياة هؤلاء المرضى، فإن كتابة HLA مع الأشقاء أو الوالدين (في حالة عدم وجود الأشقاء) أو الكتابة للعثور على متبرع غير ذي صلة يجب أن تتم فورًا بعد ذلك. تشخيص SCID.

2.4 التشخيص الآلي

التصوير المقطعي للرئتين ضروري لتقييم الأضرار التي لحقت بهذا العضو. لا يمكن تقييم آفات الرئة الخلالية المميزة لـ SCID بشكل كامل عن طريق التصوير الشعاعي للصدر، لذلك يجب إجراء فحص مقطعي للرئتين حتى لو كانت الصورة الشعاعية طبيعية.

يُنصح جميع المرضى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق لتقييم تورط الأعضاء الداخلية.

آخر دراسات مفيدةيتم إجراؤها في ظل وجود مؤشرات سريرية مناسبة.

2.5 تشخيصات أخرى

بسبب التهابات العين الفيروسية المتكررة لدى مرضى SCID، من الضروري إجراء فحص من قبل طبيب عيون، بما في ذلك المصباح الشقي. إذا تأثرت الرئتان، يتم إجراء غسل القصبات الهوائية، إذا تأثر الجهاز العصبي المركزي، يتم إجراء ثقب قطني، يليه فحص ميكروبيولوجي وفيروسي للوسائط.

يجب أن يتم التشخيص التفريقي في المقام الأول باستخدام:

؟ مظاهر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

؟ حالات نقص المناعة (المتلازمية) الأخرى، وفي المقام الأول متلازمة دي جورج (التي تتميز بمزيج من درجات متفاوتة من شدة الأعراض: السمات الهيكلية للهيكل العظمي للوجه، وتشكل الأذنين، وفصل الأجزاء الصلبة والداخلية). اللهاة، نقص كالسيوم الدم بسبب سوء التغذية الغدة الدرقية، تشوهات القلب، عيوب النمو الأخرى، التخلف العقلي)؛

؟ حالة إنتانية، حيث يتم ملاحظة قلة اللمفاويات العميقة العابرة في كثير من الأحيان.

؟ عيوب الأوعية اللمفاوية، وخاصة توسع الأوعية اللمفاوية المعوية، حيث غالبًا ما يتم تجاهل قلة اللمفاويات ونقص غاما غلوبولين الدم ونقص ألبومين الدم.

3. العلاج

3.1 العلاج المحافظ

الهدف من العلاج: استقرار الحالة والوقاية من النوبات المعدية الجديدة خلال فترة التحضير لـ HSCT.

• مباشرة بعد تشخيص SCID، يوصى بإبقاء الطفل في ظروف بيولوجية معرفية (صندوق معقم).

تعليقات:SCID هي حالة طوارئ للأطفال.

• لا ينصح بمواصلة الرضاعة الطبيعية بسبب خطر الإصابة بالعدوى، وبشكل أساسي الفيروس المضخم للخلايا (CMV)، وأيضاً بسبب زيادة الإسهال عند استخدام المنتجات التي تحتوي على اللاكتوز. مُستَحسَن تغذية اصطناعية، استنادًا إلى الخلائط المتحللة والحبوب الخالية من الألبان وغيرها من المنتجات المناسبة للعمر والتي خضعت للفحص الشامل المعالجة الحرارية.

• في حالة عدم وجود بؤر معدية، يوصى بالعلاج الوقائي المستمر المضاد للميكروبات بالدواء مدى واسع، مضاد للفطريات - فلوكونازول (عند تلقي الثقافات - وفقًا للحساسية)، الوقاية من عدوى المكورات الرئوية باستخدام كوتريموكسازول (جرعة وقائية 5 مجم / كجم، جرعة علاجية 20 مجم / كجم من كوتريموكسازول عن طريق الوريد)، الوقاية من عدوى CMV بالجانسيكلوفير.

تعليقات:نظرًا لأنه يتم إجراء التطعيم ضد BCG في الأيام الأولى من الحياة في روسيا، فإن الأطفال المصابين بـ SCID يصابون بالعدوى في معظم الحالات، ويصابون بالتهاب BCG بدرجات متفاوتة من الخطورة (من العدوى المحلية إلى العدوى المعممة). تتطلب عدوى BCG علاجًا طويل الأمد عناية مركزةما لا يقل عن 3 أدوية مضادة للبكتيريا. في حالة العدوى، يتم إجراء علاج مكثف بمضادات الميكروبات والفيروسات والفطريات وفقًا للحساسية.

• إذا كانت هناك أعراض لمرض GVHD و/أو تلف مناعي للأعضاء، يوصى بالعلاج المثبط للمناعة بالجلوكوكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة الأخرى - بشكل فردي.

• إذا كانت عمليات نقل مكونات الدم (كتلة كرات الدم الحمراء، تركيز الصفائح الدموية) ضرورية، فمن المستحسن استخدام الأدوية المشععة والمصفاة فقط. في حالة نقل كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية غير المشععة، يتطور مرض GVHD بعد نقل الدم.

• بسبب الأضرار المناعية الهائلة للأعضاء، يوصى بالعلاج المثبط للمناعة على شكل الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) 1-1.5 جم / كجم من وزن الجسم حتى HSCT. في حالة التأثير غير الكامل و/أو ظهور آثار جانبية كبيرة من علاج الكورتيزون، يوصى بالعلاج بالجلوبلين المناعي المضاد للخلايا الصعترية بجرعة 10 ملغم / كغم لمدة 3 أيام.

• مُستَحسَن العلاج الوقائياستخدام نقل الجلوبيولين المناعي عن طريق الوريد (IVIG) من لحظة التشخيص حتى استعادة الوظيفة المناعية بعد HSCT، نظرًا لأن جميع المرضى الذين يعانون من OM، بغض النظر عن مستوى الجلوبيولين المناعي في الدم، لديهم ضعف في إنتاج الأجسام المضادة.

تعليقات: في المرضى الذين يعانون من OM، يتم العلاج أسبوعيًا بجرعة 400-600 ملغم / كغم. لعلاج الالتهابات الشديدة، يستخدم IVIG بجرعة 1 جم / كجم، لعلاج حالات الإنتان - IVIG المخصب بـ IgM (الجلوبيولين المناعي البشري الطبيعي) بجرعة 3 مل / كجم يوميًا لمدة 2-5 حقن. .

3.2 زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم

الهدف من العلاج هو إنقاذ حياة المريض.

• يوصى باستخدام HSCT لجميع مرضى SCID

تعليقات: إذا تم تشخيص SCID خلال الشهر الأول من الحياة، قبل ظهور المضاعفات المعدية، العلاج المناسبويضمن زرع الخلايا الجذعية المتطابقة أو المتجانسة (HSCT) البقاء على قيد الحياة لدى أكثر من 90% من المرضى، بغض النظر عن شكل نقص المناعة. في حالة المزيد التشخيص المتأخرتتطور حالات العدوى الشديدة التي يصعب علاجها، وينخفض ​​معدل بقاء المريض على قيد الحياة بشكل حاد - إلى 40-50٪. على أي حال، فإن HSCT هو طريقة العلاج العلاجية الوحيدة للمرضى الذين يعانون من SCID؛ بدون HSCT، تكون الوفيات 100٪ في أول 12 إلى 18 شهرًا من الحياة.

يتم إجراؤها من متبرع ذي صلة متوافق أو غير ذي صلة أو متماثل التطابق وفقًا للطرق المستخدمة في مركز معين. اعتمادًا على حالة العدوى والمضاعفات المتطورة، يتم تحديد وجود التكييف وشدته. في حالة عدم وجود متبرع ذي صلة متوافق، تكون نتائج الزراعة الفردانية قابلة للمقارنة مع نتائج عملية زرع غير ذات صلة من متبرع متوافق تمامًا، ولكن من الممكن إجراء عملية زرع الأعضاء في في أسرع وقت ممكنلذلك، إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، يفضل إجراء عملية زرع من الوالدين.

3.3 العلاج الجراحي

يتم إجراؤه وفقًا للمؤشرات اعتمادًا على المضاعفات.

3.4 العلاج الجيني

نشط حاليا الأبحاث السريريةمما سيجعل من الممكن استخدام العلاج الجيني بشكل روتيني لبعض أشكال SCID.

4. إعادة التأهيل

من لحظة التشخيص وحتى بدء استعادة الوظيفة المناعية بعد الإصابة بسرطان الخلايا الجذعية، يجب أن يكون المريض في مستشفى متخصص في إدارة مرضى SCID.

5. الوقاية والمراقبة السريرية

تشمل التدابير الوقائية الاستشارة الوراثية الطبية للعائلات والتشخيص قبل الولادة، والذي يتم إجراؤه باستخدام دراسة وراثية جزيئية لأخذ عينات من الزغابات المشيمية لتحديد الطفرات في الجين المقابل، مما يساعد على منع ولادة مرضى آخرين مصابين بهذا المرض في عائلات SCID.

يعد التشخيص قبل الولادة ضروريًا لجميع حالات الحمل اللاحقة للأم في هذا الزواج وفي الزيجات الأخرى ذات نوع الميراث المرتبط بالـ X. مع نوع الميراث المرتبط بـ X، من الضروري اختبار نقل الطفرة لأخوات المريض، وجميع أخوات الأم في سن الإنجاب، وإذا لزم الأمر، قريبات أخريات.

يشار إلى التشخيص قبل الولادة فقط في زواج الأقارب. وفي حالات أخرى يكون خطر إصابة أطفال المريض بالمرض أقل من 0.1%. جميع أطفال المريض المصاب بنوع وراثي جسمي متنحي من الميراث وجميع بنات المريض المصاب بنوع الميراث المرتبط بالكروموسوم X هم حاملون للجين المتحور؛ ويحتاجون إلى مشورة عائلية.

6. معلومات إضافية تؤثر على مسار ونتائج المرض

مع نجاح HSCT، يكون تشخيص الجودة ومتوسط ​​العمر المتوقع مناسبًا بشكل عام؛ ويتم تحديده إلى حد كبير من خلال شدة بؤر العدوى المزمنة وتلف الأعضاء التي تشكلت في وقت الزرع. يبلغ متوسط ​​​​العمر المتوقع لمرضى SCID بدون HSCT حاليًا 7 أشهر.

معايير تقييم جودة الرعاية الطبية

معيار الجودة	معنى
تقييم الحاجة الملحة الأحداث الطبية (تهوية صناعيةرئتين)
تم إجراء فحص الدم السريري، واختبار الدم البيوكيميائي، واختبار البول السريري، وتصوير التخثر، وتحديد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وفيروس التهاب الكبد B وC، وتخطيط القلب، والموجات فوق الصوتية للبطن، والتصوير الشعاعي للصدر.
تم تحديد الجلوبيولين المناعي في الدم، والأجسام المضادة المحددة بعد التطعيم، والنمط الظاهري للخلايا الليمفاوية في الدم.
هل تم إجراء دراسة فيروسية لاستبعاد الأضرار الفيروسية للأعضاء باستخدام طريقة PCR (مع مراعاة نقص المناعة ونقص محتوى المعلومات في طرق الفحص المصلي)؟
تم إجراء دراسة وراثية جزيئية للجينات التي يحتمل أن تتأثر
تم إجراء العلاج البديل بمستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي، بغض النظر عن مستوى الغلوبولين المناعي G
يتم إعلام المريض وعائلته بضرورة زراعة الخلايا الجذعية لعلاج المرض
تم إجراء الاستشارة الوراثية العائلية للمريض

فهرس

1. علم المناعة في مرحلة الطفولة. دليل عمليعلى أمراض الطفولة. أ.يو. شربينا وإ.د. باشانوف. م: ميدبراكتيكا-م؛ 2006.
2. شربينا أ.يو. أقنعة حالات نقص المناعة الأولية: مشاكل التشخيص والعلاج. المجلة الروسية لأمراض الدم والأورام لدى الأطفال (RZHDGiO). 2016;3(1):52-58.
3. فان دير بورغ M، جينري AR. ورقة تعليمية. الطيف السريري والمناعي المتوسع لنقص المناعة المشترك الوخيم. يورو J بيدياتر. 201؛170(5):561-71
4. كوان A، أبراهام RS، كورير R، بروير A وآخرون. فحص حديثي الولادة لنقص المناعة المشترك الوخيم في 11 برنامج فحص في الولايات المتحدة. جاما. 2014 20;312(7):729-38.
5. Bousfiha A، Jeddane L، Al-Herz W، Ailal F et al. التصنيف الظاهري لعام 2015 IUIS لنقص المناعة الأولية J Clin Immunol 2015، 35(8): 727-738
6. http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
7. رايسر أو، موريل أ، هيتزيج دبليو إتش. نقص المناعة الأولية في سويسرا: التقرير الأول للسجل الوطني لدى البالغين والأطفال. J كلين إيمونول. 1988;8(6):479-485.
8. Marciano BE، Huang CY، Joshi G، Rezaei N، Carvalho BC، Allwood Z، Ikinciogullari A، Reda SM، Gennery A، Thon V، Espinosa-Rosales F، Al-Herz W، Porras O، Shcherbina A et al BCG التطعيم في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد: المضاعفات والمخاطر وسياسات التطعيم. J الحساسية كلين Immunol. 2014;133(4):1134-41.
9. Müller SM، Ege M، Pottharst A، Schulz AS، Schwarz K، Friedrich W. الخلايا الليمفاوية التائية المكتسبة عبر المشيمة في نقص المناعة المشترك الشديد: دراسة أجريت على 121 مريضًا. 2001؛ 98 (6): 1847-1851.
10. جروبر تا، شاه جعفر، هيرنانديز م، كروكس جنرال موتورز، عبد العظيم ح، جوبتا S، ماكنايت S، وايت د، كابور ن، كوهن DB. عدم التجانس السريري والوراثي في ​​متلازمة أومين ونقص المناعة المشترك الشديد. زراعة الأطفال. 2009;13(2):244-50.
11. دفوراك سي سي، كوان إم جي، لوغان بي آر، نوتارانجيلو إل دي، غريفيث إل إم، بوك جي إم، كوهن دي بي، شيرر وت، أو "رايلي آر جيه، فليشر تي إيه، باي سي، هانسون آي سي، بولسيفر إم إيه، فوليهان آر، فيليبوفيتش أ، جولدمان إف، Kapoor N، Small T، Smith A، Chan KW، Cuvelier G، Heimall J، Knutsen A، Loechelt B، Moore T، Buckley RH التاريخ الطبيعي للأطفال الذين يعانون من نقص المناعة المشترك الشديد: السمات الأساسية لأول خمسين مريضًا في المرحلة الأولية دراسة استطلاعية لاتحاد علاج نقص المناعة 6901. J Clin Immunol. 2013;33(7):1156-64
12. Lehman H، Hernandez-Trujillo V، Ballow M. تشخيص نقص المناعة الأولية: نهج عملي لغير علماء المناعة. العملة ميد الدقة الرأي. 2015 أبريل;31(4):697-706
13. ريفرز إل، جاسبار إتش بي. نقص المناعة المشترك الوخيم: التطورات الأخيرة والإرشادات بشأن الإدارة السريرية. قوس ديس الطفل. 2015;100(7):667-72
14. أنطوان سي، مولر إس، كانت أ، وآخرون. البقاء على المدى الطويل وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم لعلاج نقص المناعة: تقرير التجربة الأوروبية 1968-1999. لانسيت 2003؛ 361:553.
15. باكلي آر إتش. زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم في نقص المناعة المشترك الشديد لدى الإنسان: نتائج طويلة المدى. إيمونول ريس 2011؛ 49: 25-28.
16. سيكاليسي إم بي، فيروا إف، كاستانيارو إل، باجنو آر، و بارزاغي، جيانيلي إس، ديونيسيو إف، بريجيدا أنا، بونوباني إم، كاسيراغي إم، تابوتشي أ، كارلوتشي إف، جرونيباوم إي، أديلي إم، بريديوس آر جي، بوك جي إم، ستيبنسكي ف , Tezcan I, Rolfe K, De Boever E, Reinhardt RR, Appleby J, Ciceri F, Roncarolo MG, Aiuti A. تحديث حول سلامة وفعالية العلاج الجيني للفيروسات القهقرية لنقص المناعة بسبب نقص نازعة أمين الأدينوزين.2016 29 أبريل. دم-2016-01-688226.
17. De Ravin SS، Wu X، Moir S، Anaya-O"Brien S، Kwatemaa N، Littel P، Theobald N، Choi U، Su L، Marquesen M، Hilligoss D، Lee J، Buckner CM، Zarember KA، O"Connor G، مكفيكار د، كوهنس د، ثروم إعادة، تشو S، نوتارانجيلو LD، هانسون IC، كوان MJ، كانغ E، هاديجان C، ميجر M، رمادي JT، سورينتينو BP، ماليش HL. العلاج الجيني للخلايا الجذعية المكونة للدم Lentiviral لنقص المناعة المشترك الوخيم المرتبط بـ X. ترجمة العلوم ميد. 2016 أبريل 20;8(335):335ra57
18. تقرير اتحاد علاج نقص المناعة الأولية (PIDTC). جريفيث إل إم، كوان إم جيه، نوتارانجيلو إل دي. وآخرون؛ المشاركون في ورشة العمل J Allerg Clin Immunol. 2014. 133(2):335-334.
19. Kuzmenko N.B.، Varlamova T.V.، Mersiyanova I.V.، Raikina E.V.، Bobrnina V.O.، Shcherbina A.Yu. التشخيص الوراثي الجزيئي لحالات نقص المناعة الأولية. قضايا أمراض الدم والأورام والأمراض المناعية في طب الأطفال. 2016; 15(1):10-16

الملحق أ1. تكوين فريق العمل

بالاشوف ديمتري نيكولاييفيتش- دكتوراه في العلوم الطبية، عضو الجمعية الوطنية للخبراء في مجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لأمراض نقص المناعة

روميانتسيف ألكسندر جريجوريفيتش -دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، رئيس الجمعية الوطنية للخبراء في مجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام لدى الأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لأطباء أمراض الدم

شربينا آنا يوريفنا- دكتوراه في العلوم الطبية، المدير التنفيذي للجمعية الوطنية للخبراء في مجال نقص المناعة الأولية، عضو الجمعية الوطنية لأطباء أمراض الدم والأورام للأطفال، عضو الجمعية الأوروبية لأمراض نقص المناعة

تضارب المصالح: شربينا أ.يو.على مدى السنوات الخمس الماضية، ألقت محاضرات بدعم من شركات CSL Behring وKedrion وBiotest وRFarm، وهي الشركات المصنعة/الموزعة لمستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي.

أطباء أمراض الدم 14/01/21;

علماء المناعة 14/03/09 ؛

أطباء الأطفال 14/01/08;

الممارسين العامين 31/08/54.

الجدول P1– مستويات الأدلة

مستوى الثقة	مصدر الأدلة
	التجارب المعشاة ذات الشواهد المحتملة عدد كاف من الدراسات المدعومة بشكل كاف والتي تنطوي على كمية كبيرةالمرضى والحصول على كمية كبيرة من البيانات التحليلات التلوية الكبيرة تجربة عشوائية محكومة واحدة على الأقل جيدة التصميم عينة تمثيلية من المرضى
	المحتملين مع أو بدون العشوائية مع بيانات محدودة العديد من الدراسات مع أعداد صغيرة من المرضى دراسة الأتراب المحتملين مصممة تصميما جيدا التحليلات التلوية محدودة ولكنها أجريت بشكل جيد النتائج لا تمثل السكان المستهدفين دراسات الحالات والشواهد جيدة التصميم
	التجارب غير المعشاة ذات الشواهد دراسات غير خاضعة للرقابة بما فيه الكفاية تجارب سريرية عشوائية مع وجود خطأ منهجي رئيسي واحد على الأقل أو ثلاثة أخطاء منهجية بسيطة على الأقل الدراسات بأثر رجعي أو الرصدية سلسلة من الملاحظات السريرية بيانات متضاربة لا تسمح بتقديم توصية نهائية
	رأي الخبراء/بيانات التقرير لجنة الخبراء، مؤكدة تجريبيا ومثبتة نظريا

الجدول P2– مستويات قوة التوصية

مستوى القدرة على الإقناع	وصف	فك التشفير
		طريقة/علاج الخط الأول؛ أو بالاشتراك مع التقنية/العلاج القياسي
		الطريقة/العلاج الخط الثاني؛ أو في حالة الرفض أو موانع الاستعمال أو عدم فعالية التقنية/العلاج القياسي. يوصى بمراقبة الأحداث السلبية
	لا يوجد دليل مقنع على فائدة أو خطر)	لا توجد أي اعتراضات على هذه الطريقة/العلاج أو لا توجد اعتراضات على استمرار هذه الطريقة/العلاج
	عدم وجود منشورات مقنعة من المستوى الأول أو الثاني أو الثالث تظهر تفوقًا كبيرًا للمنفعة على المخاطر، أو منشورات مقنعة من المستوى الأول أو الثاني أو الثالث من الأدلة التي تظهر تفوقًا كبيرًا للمخاطر على الفوائد

الملحق ب: معلومات المريض

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID) هو مرض محدد وراثيا، ويستند إلى خلل حاد في الجهاز المناعي. يتميز المرض بالتهابات فيروسية وبكتيرية حادة، وفي حالة عدم زرع الخلايا الجذعية، يؤدي إلى الوفاة في أول عامين من الحياة.

يحدث مرض SCID بسبب عيوب (طفرات) في جينات مختلفة مسؤولة عن نضوج ووظيفة الخلايا الليمفاوية التائية في المقام الأول، وفي بعض الحالات، مجموعات فرعية أخرى من الخلايا الليمفاوية. حاليًا، الطبيعة الوراثية لأكثر من 15 شكلًا من أشكال مرض SCID معروفة، وبعض المرضى لديهم عيوب وراثية لم يتم التحقق منها بعد. يتميز مرضى SCID ببداية مبكرة (في الأسابيع أو الأشهر الأولى من الحياة) للمظاهر السريرية للمرض في شكل براز رخووالقلاع المستمر والتهاب الجلد الحفاظي والالتهابات الشديدة. إذا تم تطعيم الطفل بلقاح BCG في مستشفى الولادة أو في وقت لاحق، فإن تطور عدوى BCG الإقليمية و/أو المعممة يكون نموذجيًا.

على خلفية الالتهابات الشديدة، هناك تأخر في النمو البدني والحركي. يجب أن نتذكر أنه حتى مع SCID، لا يصاب الرضع فورًا بجميع الأعراض المذكورة أعلاه وقد ينموون ويتطورون بشكل طبيعي في غضون بضعة أشهر. يمكن أن يسبب نقل الخلايا الليمفاوية الأمومية عبر المشيمة أعراض مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GVHD)، والذي يشار إليه باسم GVHD بين الأم والجنين. ويتجلى بشكل رئيسي في شكل طفح جلدي و/أو تلف الكبد والأمعاء.

HSCT هي الطريقة الوحيدة لإنقاذ حياة المريض. يتم إجراء HSCT من أخ / أخت متوافقة، أو في حالة غيابهم، من متبرع متوافق غير ذي صلة أو من الوالدين. تعتمد نتائج HSCT إلى حد كبير على الحالة المعدية الحالية والأضرار التي لحقت بالأعضاء والأنظمة.

يبلغ خطر إنجاب أطفال آخرين مصابين بـ SCID في هذه العائلة حوالي 25٪. يوصى بإجراء استشارات عائلية وتشخيصات ما قبل الولادة / ما قبل الزرع لاستبعاد ولادة أطفال آخرين مصابين بهذا المرض.

يشمل نقص المناعة المشترك مجموعة من الأمراض التي تتميز سريريًا ومناعيًا بوجود عيوب في كل من الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. تشمل معايير التشخيص عادة البداية المبكرة للمرض مع حالات عدوى شديدة ومميتة، وضعف شديد في المناعة الخلوية، ونقص الأجسام المضادة، وقلة اللمفاويات.

تم اكتشافه سريريًا: تأخر النمو والتطور الحركي، والالتهابات المستمرة والبطيئة والمستمرة التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة منخفضة الضراوة (على سبيل المثال، المبيضات، والمتكيسة الرئوية الجؤجؤية، والفيروس المضخم للخلايا)، الأمر الذي يتطلب التشخيص التفريقي للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عند الرضع.

في الجدول 283 يقدم المتغيرات الرئيسية لـ SCID.

عادة، في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، يكون نمو الأطفال وتطورهم طبيعيًا إلى حد ما، خاصة إذا لم يتم إعطاء لقاح BCG، ولكن بعد ذلك تتباطأ الزيادة في وزن الجسم وطوله، وسوء التغذية، والقلاع المستمر، والاضطرابات الغذائية. الجلد، ويتطور الإسهال. مميزة: قلة اللمفاويات، الالتهاب الرئوي الخلاليالناجمة عن المكورات الرئوية الجؤجؤية، والعمليات المعدية الشديدة الناجمة عن الفيروس المضخم للخلايا وغيرها الفيروسات الهربسية، الفيروس الغدي، الفطريات. يمكن أن يسبب نقل الخلايا الليمفاوية الأمومية عبر المشيمة مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف في شكل طفح جلدي حمامي أو حطاطي وتلف الكبد.

في البحوث المختبريةتم الكشف عن نقص غاما غلوبولين الدم وانخفاض في النشاط التكاثري للخلايا الليمفاوية. قد يكون العدد القريب من العدد الطبيعي للخلايا الليمفاوية نتيجة لانتقال الخلايا الليمفاوية عبر المشيمة من الأم.

الجدول 283

نقص المناعة المشترك الشديد (SCID)، نوع الوراثة والاضطرابات المناعية (Kondratenko I.V.، 2004)

نقص المناعة	يكتب ميراث	مصل المناعية	الخلايا الليمفاوية المنتشرة
			ت	في	ن.ك.
خلل التنسج الشبكي	AR	أ	و	44	44
راج1/راج2 سين	AR	و	أ	44	ن
متلازمة أومين	AR	و	ت/ن	44	لا يوجد
حساس للإشعاع	AR	و	44	44	ن
SCIN مرتبط بـ X	القابض X	و	44	لا يوجد	44
نقص JAK3	AR	و	44	لا يوجد	44
نقص IL-7R	AR	و	44	لا يوجد	ن
نقص CD45	AR	4	44	لا يوجد	4
نقص نازعة أمين الأدينوزين	AR	و	44	4	4
نقص البيورين نوكليوزيد فسفوريلاز	AR	4/ن	44	4/ن	4/ن
نقص ZAP70	AR	4/ن	الخامس (wCD8)	ن	ن
نقص CD25	AR		4	ن	ن
نقص CD3r	AR	ن	ن (vCD3)	ن	ن
^ نقص CD3e	AR	ن	ن (4CD3)	ن	ن
نقص الحنفية	AR	ن	4(44CD8)	ن	ن
نقص MHC II	AR	ن	4(44CD4)	ن	ن

ملاحظات: N - القاعدة؛ ط - النقصان؛ 4 - انخفاض حاد.

يحدث RAG1/RAG2 SCID بسبب طفرة في جينات تنشيط إعادة التركيب (RAG1 وRAG2)، والتي تبدأ في تكوين الغلوبولين المناعي ومستقبلات الخلايا التائية.

يتميز نقص CD45 بغياب بروتين كيناز عبر الغشاء.

نقص IL-7R.

يعد التعبير عن مستقبل IL-7 أمرًا بالغ الأهمية لتطور الخلايا الليمفاوية التائية، ولكن ليس الخلايا الليمفاوية البائية.

يتميز نقص TAP (ناقل عرض المستضد) بانخفاض التعبير عن جزيئات HLA من الدرجة الأولى على سطح الخلية، ونقص IgG2 الانتقائي، ونقص استجابة الأجسام المضادة لمستضدات السكاريد، بالطبع شديدالالتهابات البكتيرية في الجهاز التنفسي، والآفات الجلدية الحبيبية. المظاهر السريرية المتأخرة لنقص المناعة ممكنة.

يحدث نقص CD25 بسبب طفرة في جين IL-2 a-chain ويؤدي إلى ضعف تكاثر الخلايا التائية، وموت الخلايا المبرمج في الغدة الصعترية، وتوسيع الحيوانات المستنسخة ذاتية التفاعل والتسلل اللمفاوي للأنسجة.

متلازمة أومين هي أحد أشكال SCID، وتتميز بتطور حمامي الجلد المعمم، والثعلبة، وتقشر الظهارة، والإسهال، وسوء التغذية، وتضخم الكبد الطحال، وفرط اليوزينيات، وزيادة واضحة في تركيز IgE في الدم بعد وقت قصير من الولادة. يزداد عدد خلايا Th2 في الدم والأنسجة. يتم تقليل مستويات الخلايا الليمفاوية B، والجلوبيولين المناعي A، M، G، وإنتاج IL-2، وINFy بشكل حاد.

متلازمة Nezelof هي أحد أشكال SCID مع مستويات طبيعية من الجلوبيولين المناعي ومحفوظة الأنسجة اللمفاويةولكن انخفاض حاد في مستويات الخلايا الليمفاوية CD4 و CDS (مع نسبة طبيعية بينهما) ، والتي تتميز بداء المبيضات المزمن في الأغشية المخاطية والجلد والإسهال وسوء التغذية بسبب سوء الامتصاص والعمليات الرئوية وغيرها من العمليات المعدية والإنتان.

نقص أميناز الأدينوزين (ADA) وراثي جسمي متنحي. يحدث الخلل الوراثي بسبب طفرات داخل الجين الموجود على الكروموسوم 20 الذي يشفر ADA. تنخفض مستويات الخلايا التائية والبائية والجلوبيولين المناعي تدريجيًا بسبب تراكم المستقلبات السامة (bATP وS-adenosylhomocysteine) التي تمنع اختزال الريبونوكليوتيد، وبالتالي تخليق الحمض النووي وتكاثر الخلايا. ترتبط العيوب المناعية بتشوهات الغضروف (الأضلاع مع توسع الجزء الأمامي منها، واضطرابات في اتصالها بالفقرات، وسماكة مناطق النمو، وشفرات الكتف، والحوض). يتم التشخيص بناءً على اكتشاف ديوكسيادينوسين في البول وغياب إنزيم نازعة أمين الأدينوزين في المحللات في كريات الدم الحمراء.

نقص البيورين نيوكليوسيد فسفوريلاز (PNP) هو نتيجة طفرة في الجين الموجود على الكروموسوم 14 والمسؤول عن تخليق هذا الإنزيم. يتراكم المستقلب السام، غوانوزين ثلاثي الفوسفات (sPTP)، نتيجة لنقص الإنزيم ويعطل تكاثر الخلايا. تعتبر الخلايا الليمفاوية التائية أكثر حساسية لـ SIGTF من الخلايا الليمفاوية البائية وتتأثر إلى حد كبير. هذا هو الفرق المناعي بين نقص ADA و PNF. الأعراض المصاحبة هي: فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الأعراض العصبيةفي شكل تشنجات، شلل رباعي تشنجي، ترنح.

نقص جزيئات MHC من الدرجة الثانية ("متلازمة الخلايا الليمفاوية الصلعاء"). هذه مجموعة غير متجانسة من الأمراض (تم تحديد 3 مجموعات فرعية على الأقل) ناجمة عن خلل في البروتينات التي تؤدي إلى نسخ جزيئات الفئة الثانية، ونتيجة لذلك تضعف وظيفة التعرف على المستضد بمشاركة الخلايا الليمفاوية CD4+. في الوقت نفسه، لا يتغير محتوى الخلايا التائية والبائية بشكل كبير، ولكن يتم تقليل عدد السكان الفرعي للخلايا التائية المساعدة، وتضعف المناعة الخلوية وتوليف الأجسام المضادة. ترتبط الاضطرابات المناعية بتأخر النمو والإسهال المستمر.

خلل التنسج الشبكي هو مرض نادر موروث بطريقة جسمية متنحية. وينتج عن ضعف نضج كل من السلفيات اللمفاوية والنقوية (خلل في الخلايا الجذعية). يتميز المرض بنقص اللمفاويات الواضح، ونقص المحببات، ونقص الصفيحات، ومسار إنتاني للعملية المعدية مع نتيجة مميتة في الأسابيع الأولى من الحياة.

يحدث نقص CD3y أو CD3e مع المستويات الطبيعية للخلايا التائية والبائية والجلوبيولين المناعي في الدم. بسبب درجات متفاوتهالتعبير عن مستقبلات CD3 على غشاء الخلايا التائية، فإن المظاهر السريرية لهذا النقص تختلف حتى داخل نفس العائلة.

يعد نقص الخلايا الليمفاوية CD8 أمرًا نادرًا، وهو وراثي جسمي متنحي، ناجم عن طفرة في الجين الموجود على الكروموسوم 2، الذي يشفر بروتين كيناز المرتبط بسلسلة I ^ لمستقبل الخلايا التائية (ZAP70)، ويشارك في نقل الإشارة إلى الخلية. . عدد خلايا CD4+ طبيعي أو متزايد، لكنها غير نشطة وظيفيا، وخلايا CD8+ غائبة تماما. العيادة نموذجية لـ SCID. وقد أدى زرع نخاع العظم إلى تصحيح النقص لدى بعض الأطفال.

متلازمة التكاثر اللمفي المرتبط بالكروموسوم X (مرض دنكان) هي اضطراب مشترك في مناعة الخلايا التائية والبائية التي تتطور بعد الإصابة بفيروس إبشتاين بار. قبل الاتصال بهذا العامل الممرض، لا يوجد خلل في الجهاز المناعي، ولكن بعد الإصابة، والتي يمكن أن تحدث في أي عمر، نقص غاما غلوبولين الدم، وانخفاض في تخليق انترفيرون جاما ونسبة الخلايا المساعدة / الكابتة، ونشاط تتطور الخلايا القاتلة الطبيعية. تهاجم الخلايا التائية السامة للخلايا الخلايا التائية الذاتية المصابة بفيروس إبشتاين-بار، مما يؤدي إلى كثرة كريات الدم البيضاء الشديدة مع فشل الكبد والوفاة في 3/4 من الحالات.

تم التعرف على SCID الحساس للإشعاع في عام 1998 ويتميز بضعف إصلاح تكسر الحمض النووي الذي يحدث أثناء إعادة تركيب الغلوبولين المناعي وجينات TCR. المرضى لديهم ضعف في القدرة على الحركة

نشاط إنزيمات كيناز البروتينية المعتمدة على الحمض النووي وغيرها، والتي تكون مسؤولة أيضًا عن إصلاح تكسر الحمض النووي الناجم عن الإشعاع. الجين يدعى أرتميس.

تنقسم حالات نقص المناعة الأولية المركبة إلى ثلاث مجموعات: (1) حالات نقص المناعة المشتركة الشديدة، (2) حالات نقص المناعة المشتركة مع خلل معتدل في الاستجابة المناعية، و(3) حالات نقص المناعة البسيطة.

نقص المناعة المشترك الشديد

نقص المناعة المشترك الشديد هو مرض نقص المناعة الذي يموت فيه الطفل في الأشهر الأولى أو في السنوات الأولى من حياته (نادرًا ما يعيش هؤلاء الأطفال أكثر من سنة إلى سنتين). خيار العلاج الوحيد لهذه الأمراض هو زرع نخاع العظم.

تشمل هذه المجموعة الأمراض التالية:

خلل التنسج الشبكي

متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية

متلازمة ويسكوت ألدريتش [الأشكال الحادة]

متلازمة جيتلين

مرض غلازمان رينيكر (النوع السويسري من نقص غاما غلوبولين الدم)

متلازمة جود (نقص المناعة مع ورم التوتة)

متلازمة نيزيلوف (نوع فرنسي من نقص غاما غلوبولين الدم)

متلازمة أومين

نقص نازعة أمين الأدينوزين [أشكال حادة].

خلل التنسج الشبكي.

خلل التنسج الشبكييتجلى من خلال عدم تنسج الأنسجة المكونة للدم. يتم تحديد كتلة التمايز في هذا المرض بالفعل على مستوى الخلايا الجذعية المكونة للدم. يموت الأطفال قبل الولادة أو بعد الولادة بفترة قصيرة بسبب مضاعفات معدية أو إنتانية أو أورام خبيثة.

متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية.

متلازمة الخلايا الليمفاوية العارية هي نقص مناعة مشترك شديد حيث لا تقوم خلايا الجسم، بما في ذلك الخلايا الليمفاوية، بالتعبير عن جزيئات HLA-I. في هذه الحالة، تصبح الاستجابة المناعية المعتمدة على T مستحيلة. عدد الخلايا الليمفاوية التائية والبائية في الدم طبيعي. يظهر المرض في سن 3-6 أشهر. على شكل التهابات مختلفة. تتميز بتأخر النمو.

مرض ويسكوت ألدريتش

مرض ويسكوت ألدريش هو اضطراب نقص المناعة المصحوب بنقص الصفيحات والأكزيما. نوع الوراثة متنحي، مرتبط بالكروموسوم X. عادة ما تتطور العمليات المعدية في هذا المرض في نهاية السنة الأولى من العمر. النتائج التي تم الحصول عليها عند دراسة التسبب في متلازمة ويسكوت ألدريش تحير الباحثين. في المراحل المبكرة من المرض، لا تتغير أعضاء الجهاز المناعي، ولكن مع تقدمه، تبدأ الخلايا الليمفاوية في الاختفاء من الغدة الصعترية والعقد الليمفاوية لجذور الرئتين (!). تحدث التغييرات الأكثر وضوحًا في نظام المناعة T. الاستجابة الخلطية تعاني بشكل أقل - ينخفض ​​إنتاج IgM.

متلازمة جيتلين

متلازمة جيتلين هي مزيج من نقص المناعة المشترك الشديد ونقص إنتاج هرمون النمو. المرضى ذوو القامة القزمة. ويصاحب المرض أيضًا عدم نضج الغدة الصعترية. ويرتبط أيضًا توقف تطوره في متلازمة جيتلين بنقص هرمون النمو.

مرض غلانزمان رينيكر

مرض غلانزمان رينيكر هو مرض نقص المناعة الشديد الذي تم وصفه في عام 1950 من قبل الأطباء السويسريين، وسمي المرض باسمهم. تحدث الوفاة في غياب العلاج النشط في معظم الحالات في النصف الثاني من السنة الأولى من العمر، عندما يبدأ حليب الأم في استبداله من نظام الطفل الغذائي بمنتجات أخرى. في الأشهر الأولى، يتلقى الطفل الأجسام المضادة من حليب الثدي، في حين أنه محمي بالمناعة السلبية. يتم تقليل كتلة الغدة الصعترية بنسبة 5-10 مرات.

متلازمة الخير

متلازمة جود (نقص المناعة مع الورم التوتي) هي نقص مناعة أولي يتميز بعدم نضج الغدة الصعترية (الغدة الصعترية الجنينية)، والتي تتطور لاحقًا إلى ورم في الخلايا الظهارية اللحمية (الورم التوتي). تحدث المتغيرات الخبيثة لهذا الورم في بعض الأحيان. فقر الدم الناقص التنسج هو سمة مميزة.

متلازمة نيزيلوف

متلازمة نيزيلوف هي اضطراب نقص المناعة المشترك الأولي حيث توجد الخلايا الليمفاوية البائية في الجسم، لكنها غير قادرة على التحول إلى خلايا مكونة للأجسام المضادة.

متلازمة أومين

تم وصف متلازمة أومين في عام 1965 (G. S. Omenn) تحت اسم داء الشبكية البطاني العائلي مع كثرة اليوزينيات. ويتجلى ذلك في نقص المناعة الشديد، والآفات الجلدية مثل حمامي الجلد والأكزيما، والثعلبة، والإسهال المزمن، وتضخم العقد اللمفية، وتضخم الكبد الطحال، والتهابات الجهاز التنفسي المتكررة، وزيادة عدد الكريات البيضاء (ما يصل إلى 25 ألف خلية لكل ميكرولتر) وفرط الحمضات في الدم. نقص تنسج الغدة الصعترية هو سمة مميزة. عادة ما يكون التشخيص غير مواتٍ.

يرتبط التسبب في المتلازمة بتدمير أنسجة الطفل وأعضائه عن طريق الخلايا الليمفاوية الأمومية المنتشرة في جسمه. عادة، تدخل الخلايا الليمفاوية المنفردة من الأم إلى دم الجنين، ولكن إذا كان هناك عدد كبير من هذه الخلايا وتشكل كتلة كبيرة من الأنسجة اللمفاوية، فإن مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GVHD) يتطور. في هذه المتلازمة، تعمل الخلايا الليمفاوية الأمومية كطعم. تتطور تغيرات حادة بشكل خاص في الكبد والطحال، حيث يتطور نخر بؤري صغير متعدد تحت تأثير الخلايا الليمفاوية الأمومية. يمكن اعتبار متلازمة أومين شكلاً من أشكال مرض الطعم حيال المضيف (GVHD) في الفترة المحيطة بالولادة، جنبًا إلى جنب مع أشكال البالغين (المرض المتماثل) والطفولة (مرض التشدق).