الولادة خارج المستشفى: تدابير الطوارئ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. إدارة المرحلة الأولى من المخاض

تعتبر مشكلة حماية صحة الأم والطفل عنصرا هاما في الرعاية الصحية، وهو أمر ذو أهمية قصوى للتنشئة جيل صحيالناس منذ ذلك الحين الفترة المبكرةحياتهم. الولادة المبكرة هي واحدة من أكثر موضوعات هامةهذه المشكلة. ترجع أهمية الولادة المبكرة إلى حقيقة أنها تحدد مستوى المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

يمثل الأطفال المبتسرون 60-70% من وفيات الأطفال حديثي الولادة المبكرة و65-75% من وفيات الرضع؛ ويتم ملاحظة حالات الإملاص مع الولادات المبكرة بنسبة 8-13 مرة أكثر من الولادات في الوقت المناسب.

معدل وفيات الأطفال حديثي الولادة المبتسرين في الفترة المحيطة بالولادة أعلى بـ 33 مرة من معدل وفيات الرضع الناضجين.

كما أن مشكلة الولادة المبكرة لها جانب نفسي واجتماعي، فمنذ ولادة الطفل المعيب يكون مرضه أو وفاته شديدة الصدمة النفسية. تشعر النساء اللواتي فقدن أطفالهن بالخوف من نتائج الحمل اللاحق، والشعور بالذنب، الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى انخفاض ملحوظ في نشاطهن الحيوي، والصراعات في الأسرة، وفي كثير من الأحيان إلى التخلي عن الحمل. وفي هذا الصدد، فإن مشكلة الولادة المبكرة ليست طبية فحسب، بل لها أهمية اجتماعية كبيرة أيضا.

من المقبول عمومًا في بلادنا أن الولادة المبكرة هي الولادة التي تحدث في الفترة ما بين 28 إلى 37 أسبوعًا من الحمل؛ وزن الجنين 1000. وفقا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تؤخذ الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة في الاعتبار اعتبارا من 22 أسبوعا من الحمل عندما يكون وزن الجنين 500 غرام أو أكثر.

عوامل الخطر للولادة المبكرة

بناءً على تحليل مختبري سريري وسريري لنتائج الولادة المبكرة للأم والجنين في 1000 امرأة حامل، وجدنا أن عوامل خطر الولادة المبكرة هي عوامل اجتماعية ديموغرافية: عدم الاستقرار حياة عائلية، المستوى الاجتماعي المنخفض، صغر السن؛ والطبية: كل امرأة ثالثة تعاني من ولادة مبكرة هي امرأة حامل، وتشمل عوامل الخطر حالات الإجهاض السابقة، الولادة المبكرة، الإجهاض التلقائي، الالتهابات المسالك البولية, الأمراض الالتهابيةالأعضاء التناسلية. دور مهميلعب المسار المعقد للحمل أيضًا دورًا في حدوث الولادة المبكرة، ويهيمن خطر الإجهاض في بنية المضاعفات. مكان خاص ينتمي إلى الالتهابات التي تحدث أثناء الحمل (ARVI وغيرها اصابات فيروسية). ومع ذلك، فإن هذه العوامل لا تتنبأ بنتيجة الولادة المبكرة للجنين.

عوامل الخطر للمراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة عند الولادة المبكرة هي عمر الحمل ووزن الجنين، وملامح مسار الولادة المبكرة نفسها. هذه العوامل هي الوضع والمجيء غير الصحيحين للجنين، بما في ذلك المجيء المقعدي، وانفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة، والمخاض السريع أو المتسرع، مما يزيد من خطر الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة بمقدار 5 مرات مقارنة بالولادة المبكرة غير المعقدة في المجيء الرأسي. يساهم تمزق السائل الأمنيوسي المبكر في حدوث الولادة المبكرة في 25-38٪ من الحالات.

الدعم الدوائي للولادة المبكرة

في الوقت الحالي، في مكافحة تهديد الولادة المبكرة، تم تحقيق بعض النجاح بفضل استخدام الأدوية التي تثبط النشاط الانقباضي للرحم في ممارسة التوليد. معظم التطبيقاتفي الظروف الحديثة، تم الحصول على مقلدات بيتا أو مزيلات المخاض، وهي مجموعة من المواد التي تعمل بشكل خاص على مستقبلات بيتا وتسبب استرخاء الرحم.

يمكن أن تسبب الأدوية الحالة للمخاض آثارًا جانبية ومضاعفات: خفقان القلب، انخفاض ضغط الدم (خاصة الضغط الانبساطي)، التعرق، الرعاش، الأرق (الإثارة)، الغثيان، القيء، القشعريرة، صداع، انتفاخ. عادة ما ترتبط الآثار الجانبية والمضاعفات بجرعة زائدة من الدواء ونادراً ما ترتبط بعدم تحمله. لذلك، لأغراض علاجية، يجب تقليل الجرعة أو التوقف عن تناول أدوية المخاض. عند العلاج بمقلدات بيتا، من الضروري مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم ومستويات السكر في الدم. للقضاء على الآثار الجانبية لمحاكاة بيتا، يتم دمجها مع تناول الفينوبتين 0.04 (قرص واحد) 3-4 مرات في اليوم. هذا الدواء، كونه مضادًا للكالسيوم، لا يخفف فقط من الآثار الجانبية لمحاكاة بيتا، ولكنه يقلل أيضًا من نشاط انقباض الرحم، مما يعزز تأثيرها. تخفيض الجرعة الأدويةيمكن تحقيقه من خلال الجمع علاج بالعقاقيرمع العلاج الطبيعي - الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم مع التيار الجيبي المعدل (SMC). من بين مقلدات بيتا الحديثة، يجذب الانتباه الدواء المحلي "سالجيم". خصوصية هذا الدواء هو أن جسيم بيتا يقع على الجزيء حمض السكسينيك، وهو عنصر مهم في "تنفس" الخلية. ولذلك، فإن الآثار الجانبية عند تناول عقار "سالجيم" أقل من مثيلاتها مع مقلدات بيتا الأخرى، وفعالية التأثير العلاجي هي نفسها. تبلغ فعالية مقلدات بيتا 86%.

عندما يكون هناك تهديد بالإجهاض، والذي يتجلى في زيادة قوة الرحم، فقد تم تطوير نظام لاستخدام الإندوميتاسين، وهو مثبط لتخليق البروستاجلاندين. يوصف الإندوميتاسين بجرعة 200 ملغ يوميًا على شكل أقراص أو تحاميل في اليوم الأول، 50 ملغ 4 مرات في أقراص (في التحاميل، 100 ملغ مرتين)، 2-3 أيام بجرعة 10 ملغ كل 8 ساعات، 4-6 أيام بعد 50 ملغ كل 12 ساعة، 7-8 أيام 50 ملغ في الليل. يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 1000 ملغ. مدة العلاج 5-9 أيام. موانع استخدام الإندوميتاسين هي أمراض الجهاز الهضمي والربو القصبي. يبدأ تثبيط نشاط انقباض الرحم بعد 2-3 ساعات من تناول الدواء ويتم التعبير عنه بانخفاض في النغمة وانخفاض تدريجي في سعة الانقباضات. يحدث التطبيع الكامل للرحم خلال 3-4 أيام من بداية العلاج. فعالية الإندوميتاسين هي 72٪.

الدواء ليس له تأثير سلبي على حالة الجنين في الجرعات المحددة. تعتمد فعالية استخدام الإندوميتاسين على مدة الحمل وشدة التغيرات في عنق الرحم. إذا كان التهديد بالانقطاع في المرحلة التي يتم فيها تقصير عنق الرحم أو محوه، فإن الإندوميتاسين أقل فعالية من مقلدات بيتا. إذا كان النشاط الانقباضي للرحم يتميز بنبرة رحمية عالية، ويتم الحفاظ على عنق الرحم، فإن فعالية الإندوميتاسين ليست أقل شأنا من مقلدات بيتا. الآثار الجانبية للإندوميثاسين أقل وضوحًا من آثار مقلدات بيتا ويمكن أن تكون على شكل صداع، طفح حساسية، ألم في الجهاز الهضمي.

لتعزيز التأثير، يُنصح باستخدام مزيج من الإندوميتاسين مع الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم (MEM).

يتم علاج حالات الإجهاض المهدد والولادات المبكرة بالتنقيط في الوريد بمحلول 2٪ من كبريتات المغنيسيوم بجرعة 200 مل خلال ساعة واحدة مع دورة علاجية مدتها 5-7 أيام. العلاج الحال للمخاض بكبريتات المغنيسيوم ليس له تأثير سلبي على الجنين، ويقلل من ضغط الدم لدى الأم، ويزيد من إدرار البول، وهناك فائدة إيجابية تأثير مهدئ. ومع ذلك، فإن الفعالية أقل من استخدام مقلدات بيتا والإندوميثاسين، وتبلغ 67%.

لعلاج الولادة المبكرة المهددة، من الضروري استخدام الوسائل غير الدوائية والعلاج الطبيعي للتأثير على عضلات الرحم على نطاق أوسع. يتم إجراء الاسترخاء الكهربائي للرحم.

عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة، فإن الوقاية جزء لا يتجزأ من العلاج متلازمة الضائقة التنفسيةعند الأطفال حديثي الولادة، عن طريق وصف أدوية الجلايكورتيكويد للحامل.

تحت تأثير الجلايكورتيكويدات التي يتم إعطاؤها للمرأة الحامل أو مباشرة للجنين، لوحظ نضج أسرع للرئتين، حيث يحدث التوليف المتسارع للفاعل بالسطح.

توصف النساء الحوامل 8-12 ملغ من ديكساميثازون أثناء العلاج (4 ملغ مرتين في اليوم في العضل لمدة 2-3 أيام أو في أقراص 2 ملغ 4 مرات في اليوم الأول، 2 ملغ 3 مرات في اليوم الثاني، 2 ملغ مرتين في اليوم الثالث). إن وصف الديكساميثازون لتسريع نضوج رئتي الجنين أمر منطقي عندما لا يوفر العلاج الذي يهدف إلى الحفاظ على الحمل تأثيرًا مستقرًا وتحدث الولادة المبكرة بعد 2-3 أيام. نظرًا لأنه ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بنجاح علاج الولادة المبكرة، فيجب وصف الكورتيكوستيرويدات لجميع النساء الحوامل اللاتي يتناولن أدوية للمخاض. موانع العلاج بالجلوكوكورتيكويد هي: قرحة المعدة والاثني عشر (يمكن استخدام طريق الحقن العضلي) ، المرحلة الثالثة من فشل الدورة الدموية ، التهاب الشغاف ، التهاب الكلية ، الشكل النشط من مرض السل ، الأشكال الحادة من مرض السكري ، هشاشة العظام ، شكل حاد من اعتلال الكلية.

مع العلاج المشترك مع مقلدات بيتا والجلوكوكورتيكويدات في حالة عدم تحملها أو تناول جرعة زائدة، تم وصف حالات تطور قصور القلب الرئوي مع الوذمة الرئوية. ولمنع هذه المضاعفات الخطيرة، من الضروري إجراء مراقبة صارمة لحالة المرأة الحامل وجميع مؤشرات الدورة الدموية.

تعتبر الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية منطقية في عمر الحمل الذي يتراوح بين 28 و 33 أسبوعًا. في المراحل المبكرة من الحمل، يتطلب نضج الرئة قبل الولادة استخدامًا أطول للدواء. على الرغم من عدم وجود فعالية كبيرة من الدورات المتكررة للجلوكوكورتيكويدات. في الحالات التي لا يمكن فيها إطالة أمد الحمل، من الضروري استخدام مادة خافضة للتوتر السطحي لعلاج متلازمة الضائقة التنفسية عند الوليد. عادةً ما تكون الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية قبل الولادة باستخدام الفاعل بالسطح المحقون في السلى غير فعالة. بعد 34 أسبوعًا من الحمل، تحتوي رئتا الجنين بالفعل على ما يكفي من الفاعل بالسطح وليس هناك حاجة عمليًا للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية.

من أجل الحد من صدمة الولادة خلال فترة النفي، يتم توفير الإعانة دون حماية العجان. تقوم القابلة أو الطبيب الذي يقوم بتوليد الطفل بإدخال الأصابع في المهبل وتمديد حلقة الفرج لتعزيز ولادة رأس الجنين. في النساء اللاتي يعانين من عجان شديد الصلابة أو الندوب، يكون تشريح العجان ضروريًا لتسهيل بزوغ رأس الجنين. |

يتم وضع الطفل على حامل خاص، على مستوى عجان الأم. لا ينبغي رفع الطفل أو إنزاله إلى ما دون مستوى الرحم، حتى لا يحدث فرط أو نقص حجم الدم عند الوليد، مما قد يسبب صعوبات في نشاط القلب. من الضروري استقبال الطفل في حفاضات دافئة. يُنصح بفصله عن الأم خلال الدقيقة الأولى بعد الولادة، وإذا لزم الأمر، البدء في إجراءات الإنعاش (بعناية، بحذر، ويفضل أن يكون ذلك في الحاضنة). يُمنع وصف المنشطات التنفسية (لوبدين هيدروكلوريد، والكافيين) للأطفال المبتسرين، لأنها يمكن أن تسبب تشنجات.

يتم منع النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة بالطريقة المعتادة (الإعطاء عن طريق الوريد لميثيلرغومترين أو الأوكسيتوسين).

المظاهر السريرية للولادة المبكرة السريعة هي تقلصات متكررة ومؤلمة وطويلة. يتميز النشاط الانقباضي للرحم أثناء المخاض المبكر المبكر أو المعقد بسبب المخاض القوي المفرط بعدد من الميزات: زيادة في سرعة توسع عنق الرحم، تتجاوز 0.8-1 سم / ساعة في المرحلة الكامنة و2.5-3 سم / ساعة في المرحلة النشطة من المخاض يكون تكرار الانقباضات 5 أو أكثر في 10 دقائق، وكثافة الانقباضات أكثر من 5 كيلو باسكال، ونشاط الرحم في الوحدات السكندرية 2100 AE في المرحلة الكامنة و 2430 AE في المرحلة النشطة من المخاض .

للتنبؤ بالولادة المبكرة السريعة، عند قبول المرضى، يتم تسجيل الصور المقطعية لمدة 10-20 دقيقة لتقييم تكرار الانقباضات وشدتها، ويتم إجراء فحص مهبلي متكرر بعد ساعة واحدة لتقييم سرعة توسع عنق الرحم. إذا كانت المعلمات لتقييم النشاط الانقباضي للرحم وديناميكيات فتح عنق الرحم تتوافق مع المعايير المذكورة أعلاه، فيمكن توقع المخاض السريع أو السريع.

يتم تصحيح ضعف النشاط الانقباضي أثناء الولادة المبكرة السريعة عن طريق إعطاء البارتوسيستين بالتنقيط في الوريد (0.5 ملغ من البارتوسيستين في 250-300 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي بنسبة 0.9٪).

لإجراء تقييم أولي لرد فعل الرحم تجاه إعطاء الدواء، يتم إعطاء بارتوسيستين بجرعة 0.8 ميكروغرام / دقيقة (10 قطرات في الدقيقة) خلال الدقائق العشر الأولى.

في حالة المخاض غير المنسق، هذه الجرعة كافية لتطبيعه. في حالة المخاض النشط بشكل مفرط، والمخاض السريع، يتم زيادة جرعة بارتوسيستين إلى 1.2-3.0 ميكروغرام / دقيقة، أي. ما يصل إلى 40 قطرة في الدقيقة لقمع نشاط الرحم المرتفع بشكل مفرط، بينما يحدث انخفاض في نشاط انقباض الرحم في المتوسط ​​بعد 10 دقائق. ثم يتم تقليل معدل تناول الدواء تدريجياً حتى تظهر على الشاشة تقلصات منتظمة بتردد 3-4 تقلصات لكل 10 دقائق. يستمر حل المخاض لمدة 2-3 ساعات على الأقل تحت المراقبة المستمرة لتصوير الرحم، لأنه في كثير من الأحيان بعد التوقف السريع للدواء، تظهر تقلصات غير منسقة أو فرط نشاط الرحم مرة أخرى. أثناء تناول الدواء، من الضروري مراقبة مستويات النبض وضغط الدم باستمرار.

يتم إيقاف حل المخاض عندما يتوسع عنق الرحم بمقدار 8-9 سم، أي. 30-40 دقيقة قبل الولادة المتوقعة. في فترات ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة، يجب منع النزيف عن طريق إعطاء ميثيلرغومترين 1.0 أو أوكسيتوسين 5 يو في 300 مل من المحلول الملحي.

أثناء الولادة، يتم تقييم حالة الجنين بناءً على دراسة ديناميكية لمخطط القلب. عند إعطاء أدوية المخاض بمعدل 40 قطرة في الدقيقة (1.2-3 ميكروجرام/دقيقة)، يتم تحديد زيادة في إيقاع معدل ضربات القلب الأساسي لدى الجنين - ما يصل إلى 160-170 نبضة في الدقيقة مع تسارعات معزولة، والتي يمكن أن تكون يفسرها رد فعل الجنين على الإدارة جرعات كبيرةحالات المخاض، أدى تقليل جرعة الدواء المعطى إلى تطبيع معدل ضربات قلب الجنين. ومع ذلك، مع تهديد نقص الأكسجة، أدى تناول جرعات صغيرة من البارتوسيستين إلى تطبيع معدل ضربات القلب. في الجرعات المستخدمة، لا يكون للبارتوسيستين تأثير سلبي على حالة الجنين داخل الرحم وحديثي الولادة.

تساعد إدارة الولادة المبكرة السريعة تحت غطاء أدوية المخاض على تقليل معدل توسع عنق الرحم ومسار أكثر سلاسة للعمل، وتطبيع النشاط الانقباضي للرحم، والذي يتم التعبير عنه في انخفاض وتيرة الانقباضات، وزيادة فترات التوقف بين الانقباضات، وانخفاض في شدتها، مع عدم وجود انخفاض كبير في مدة الانقباضات.

الاستخدام عن طريق الوريد للبارثوسيستين أو غيرها من أدوية المخاض، تحت سيطرة التصوير الموضعي الخارجي وسيلة فعالةللوقاية من اضطرابات المخاض وتصحيحها أثناء الولادة المبكرة، مما يخلق الأساس للوقاية من الصدمات التي يتعرض لها الجنين المبتسِر وبالتالي تقليل الخسائر في الفترة المحيطة بالولادة.

إذا حدث ضعف المخاض في المرحلة الثانية من المخاض، فيمكن استخدام الأوكسيتوسين عن طريق الأنف. للقيام بذلك، يتم تناول الدواء باستخدام ماصة من أمبولة الأوكسيتوسين التي تحتوي على 5 وحدات من الأوكسيتوسين ويتم حقنها بجرعة 1-2 قطرات في كل نصف الأنف بعد 20 دقيقة.

يمنع استخدام طريقة كريستيلر والمستخرج الفراغي للجنين المبتسر. يمكن استخدام ملقط التوليد في عمر الحمل 34-37 أسبوعًا.

عندما يكون الجنين في وضعية المقعدية، يجب تقديم المساعدة اليدوية بعناية فائقة، وذلك باستخدام تقنيات المساعدة الكلاسيكية. لا يُنصح باستخدام طريقة Tsovyanov للولادة المقعدية البحتة عند الأطفال المبتسرين جدًا، نظرًا للضعف الطفيف لدى الطفل الخدج (خطر النزف في منطقة عنق الرحمالحبل الشوكي).

سؤال حول الولادة عن طريق الجراحة عملية قيصريةوفي حالة الحمل المبكر، يتم تحديده بشكل فردي. حاليًا، يتم إجراء العملية القيصرية حتى الأسبوع 34 من الحمل لأسباب صحية من جانب الأم. ومن أجل مصلحة الجنين خلال فترات الحمل هذه، قد تثار مسألة الجراحة في حالة المخاض المعقد في الوضع المقعدي، مع وضع مستعرض ومائل للجنين عند النساء ذوات تاريخ الولادة المثقل (العقم والإجهاض) في وجود خدمة العناية المركزة لحديثي الولادة. إذا كانت الولادة الجراحية ضرورية عندما لا يتم نشر الجزء السفلي من الرحم، فمن الأفضل استخدام شق طولي في الرحم، لأن استخراج الجنين بشق عرضي قد يكون صعباً. واحدة من أكثر مضاعفات متكررةالولادة المبكرة هي تمزق الأغشية المبكر (PROM)، والذي يحدث في 38-51٪ من النساء اللاتي يعانين من المخاض المبكر. إن احتمال الإصابة بـ PROM له تأثير حاسم على إدارة الحمل. إن خطر إصابة الجنين بـ PROM أعلى من خطر إصابة الأم، وهو أمر مفهوم من وجهة نظر آليات الدفاع غير الناضجة لدى الجنين. حاليًا، في حالة الحمل المبكر وتمزق الأغشية، يتم اتباع نهج الانتظار والترقب لرصد التطور المحتمل للعدوى. يعد التدبير التوقعي أكثر تفضيلاً كلما كانت فترة الحمل أقصر، لأنه مع زيادة الفاصل الزمني الخالي من الماء، يتم ملاحظة نضج أكثر تسارعًا للفاعل بالسطح في رئة الجنين وانخفاض في حدوث مرض الغشاء الزجاجي.

من الضروري إجراء المراقبة التالية لصحة الأم والجنين: قياس محيط البطن وارتفاع قاع الرحم، مراقبة كمية ونوعية الماء المتسرب، قياس معدل النبض، درجة حرارة الجسم، معدل ضربات قلب الجنين كل 4 ساعات. تحديد عدد الكريات البيض كل 12 ساعة، إذا زاد عدد الكريات البيضاء، انظر إلى صيغة الكريات البيض في الدم. ثقافة من قناة عنق الرحم، مسحات - كل خمسة أيام. في حالة توفر مختبر مناعي، يمكن استخدام اختبارات أكثر حساسية للكشف عن العدوى الأولية: تقييم مكون الخلايا التائية في المناعة، وظهور البروتين التفاعلي C، واختبار تلقائي للتترازوليوم النيترو الأزرق (مع NBT).

حاليًا، الاختبارات الأكثر إفادة لحدوث العدوى لدى الجنين هي تحديد مستويات السيتوكينات المسببة للالتهابات في الدم المحيطي أو IL-6 في مخاط عنق الرحم، والتي تزيد قبل 2-5 أسابيع من الولادة المبكرة. تحديد الفبرونكتين له أيضًا أهمية إنذارية. إذا كان مستوى الفبرونكتين أعلى من 27٪، مع تمزق سابق لأوانه للمياه في قناة عنق الرحم، فإن هذا يشير إلى وجود عدوى داخل الرحم.

في حالة PROM، من الضروري اتخاذ قرار بشأن استخدام العلاج حال للمخاض، والوقاية من متلازمة الضائقة مع الجلايكورتيكويدات واستخدام المضادات الحيوية.

يمكن وصف العلاج الحال للمخاض للمرأة الحامل المصابة بتمزق أغشية المخاض في حالة التهديد وبدء الولادة المبكرة لمنع متلازمة الضائقة التنفسية لمدة 48-72 ساعة، ثم يتم إلغاء العلاج الحال للمخاض وتستمر المراقبة. بمجرد أن يبدأ المخاض، لم يعد يتم قمعه.

يعد استخدام الجلايكورتيكويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية أحد الأساليب امور معقدةمع PROM والحمل المبكر، لأن استخدامها يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بمضاعفات معدية لدى الأم والجنين. تظهر التجربة أن استخدام الجلايكورتيكويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية يجب استخدامه قبل 34 أسبوعًا من الحمل، مما له تأثير مفيد على معدلات الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. ومع ذلك، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية لدى الأم.

يشار إلى استخدام المضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من PROM عند النساء الحوامل المعرضات لخطر المضاعفات المعدية: أولئك الذين يتناولون منذ وقت طويلالجلايكورتيكويدات، مع قصور برزخية عنق الرحم، النساء الحوامل المصابات بفقر الدم، التهاب الحويضة والكلية، وما إلى ذلك، الالتهابات المزمنة، وكذلك المرضى الذين، بسبب حالة التوليد، خضعوا لفحوصات مهبلية عدة مرات حتى في حالة عدم وجود علامات العدوى. بالنسبة لأي شخص آخر، إذا ظهرت أدنى علامة على العدوى، فوصف المضادات الحيوية، وقم بإنشائها الخلفية الهرمونيةيليه تحريض المخاض.

أسباب الولادة المبكرة

بسبب الخصوصيات تكتيكات التوليدواختلاف نتائج الولادة بالنسبة للجنين، نرى أنه من المناسب تقسيم الولادة المبكرة إلى ثلاث فترات مع مراعاة عمر الحمل: الولادة المبكرة عند الأسبوع 22-27؛ الولادة المبكرة في 28-33 أسبوعا؛ الولادة المبكرة في الأسبوع 34-37 من الحمل.

وفقا لبعض البيانات، فإن الولادة المبكرة في 22-27 أسبوعا (وزن الجنين من 500 إلى 1000 غرام) غالبا ما تكون ناجمة عن قصور عنق الرحم، وعدوى القطب السفلي للأغشية وتمزقها المبكر. لذلك، في هذه المجموعة من النساء، كقاعدة عامة، هناك عدد قليل من البكر. وجود العدوى في الجهاز التناسلي يلغي إمكانية إطالة أمد الحمل لدى معظم النساء الحوامل. تكون رئتي الجنين غير ناضجة ولا يمكن تسريع نضجها عن طريق وصف الأدوية للأم في فترة زمنية قصيرة. وفي هذا الصدد، فإن النتيجة بالنسبة للجنين في هذه المجموعة هي الأكثر سلبية. الوفيات والمراضة في الفترة المحيطة بالولادة مرتفعة للغاية.

تحدث الولادة المبكرة في عمر الحمل 28-33 أسبوعًا (وزن الجنين 1000-1800 جم) لأسباب أكثر تنوعًا من الولادات المبكرة المبكرة. وكان هناك أكثر من 30% من النساء الحوامل لأول مرة في هذه الفئة من الولادات. في أكثر من نصف النساء، كان التدبير التوقعي وإطالة أمد الحمل ممكنين. على الرغم من أن رئتي الجنين لا تزال غير ناضجة، فإن تناول الجلايكورتيكويدات يمكن أن يحقق نضجها المتسارع خلال 2-3 أيام. ولذلك، فإن نتيجة الولادة للجنين في هذا العمر الحملي تكون أكثر ملاءمة مما كانت عليه في المجموعة السابقة.

الولادة المبكرة في فترة الحمل 34-37 أسبوعًا (وزن الجنين 1900-2500 جم أو أكثر) ناتجة عن أسباب أكثر تنوعًا، فنسبة النساء المصابات أقل بكثير مما كانت عليه في المجموعات السابقة والحمل المبكر أكثر من 50٪. بالنسبة لمعظم النساء في هذه المجموعة، فإن الإدارة التوقعية للمخاض ممكنة. ومع ذلك، نظرًا لحقيقة أن رئتي الجنين ناضجة عمليًا، فإن إعطاء الأدوية لتحفيز نضوج المادة الفعالة بالسطح ليس مطلوبًا، كما أن إطالة فترة الحمل لا تغير بشكل كبير معدلات الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

أعلى نسبة من حالات إنهاء الحمل تحدث في الأسبوع 34-37 من الحمل (55.3%)، بينما في الأسبوع 22-27 من الحمل تكون أقل شيوعًا بعشر مرات (5.7%).

المرحلة الأخيرة من أي حمل هي الولادة. تحدد الإدارة الصحيحة للولادة إلى حد كبير الحالة الصحية للأم والطفل في المستقبل. أثناء الولادة، يتخذ الطاقم الطبي التدابير المناسبة وفي الوقت المناسب لتجنب العديد من المضاعفات. ولهذا السبب تتم الولادة في بلدنا، كقاعدة عامة، في مؤسسات متخصصة مجهزة بجميع المعدات اللازمة.

إن تكتيكات إدارة العمل لها تقليديًا طبيعة متوقعة ونشطة، أي أنه أثناء الولادة لا توجد مراقبة دقيقة فحسب، بل أيضًا منع وتصحيح الانحرافات الناشئة، وإذا لزم الأمر، يتم استخدام التسليم في حالات الطوارئ.

فترات العمل الرئيسية

هناك ثلاث فترات في إدارة الولادة الفسيولوجية، وفي كل منها، يلتزم العاملون في المجال الطبي بأساليب معينة لإدارة المخاض:

• المرحلة الأولى من المخاض. من حيث المدة، فإن فترة المخاض هذه هي الأطول - من 8 إلى 16 ساعة، وأحيانا أكثر. تعتبر بداية المرحلة الأولى من المخاض هي ظهور الانقباضات في نفس الفترة، والتي تصبح أكثر تواتراً تدريجياً. هناك فتح بطيء لعنق الرحم، وكذلك تشكيل قناة الولادة. الحد الأدنى لسرعة اتساع عنق الرحم هو 1 سم في الساعة. يحدث تصريف السائل الأمنيوسي خلال المرحلة الأولى من المخاض. في حالة التقدم المطول، يتم إعطاء الأوكسيتوسين لتحفيز المخاض ويتم إجراء بضع السلى (ثقب المثانة)؛
• المرحلة الثانية من المخاض. مدة هذه الفترة 1 – 2 ساعة. تفسح الانقباضات المجال للدفع، ويتم طرد الجنين. في الساعة الأولى يصل الرأس إلى الأسفل تدريجياً قاع الحوض. وبعد ساعة أخرى من ولادتها، تظهر كتفي المولود وعلى الفور جسده. لمنع تمزق العجان بسبب صعوبة مرور الرأس، يتم إجراء بضع الفرج - شق في العجان؛
• المرحلة الثالثة من المخاض. مدة الدورة الثالثة لا تزيد عن 10 - 30 دقيقة، يتم خلالها فصل المشيمة والأغشية. إذا تأخرت هذه العملية، استخدم الإفراج اليدويالمشيمة. خطر النزيف ممكن على وجه التحديد في الفترة الأخيرة.

عند إدارة المخاض الفسيولوجي، يجب أيضًا مراعاة الميزات التالية: عمر المرأة وحجم الرحم ووضع الجنين والولادة الأولى أو الثانية. كل هذه الميزات مهمة جدًا وتساعد على اختيار الأساليب المثلى لإدارة المخاض في كل فترة.

تكتيكات إدارة العمل في الفترة الأولى

تكون المرأة في جناح ما قبل الولادة، وتخضع أولاً للخضوع العام إجراءات النظافة(حقنة التطهير، الاستحمام، الحلاقة).

خلال فترة التوسع، يتم إجراء فحص التوليد الخارجي بشكل منهجي، ويتم ملاحظة حالة الرحم أثناء الانقباضات، وكذلك خارجها. كل ساعتين يتم إدخال تاريخ المخاض، وكل 15 دقيقة يستمع الطبيب إلى نبضات قلب الجنين. تتم مراقبة التقدم التدريجي لرأس الطفل عبر قناة الولادة باستخدام الطرق التالية:

• تقنيات الجس الخارجي.
• الفحص المهبلي
• الاستماع إلى نبضات قلب الجنين؛
• التصوير بالموجات فوق الصوتية.

إذا كانت تقلصات المرأة مؤلمة للغاية، فمن المستحسن تخفيف الألم للحفاظ على الانكماش المتبادل للأجزاء السفلية والعلوية من الرحم ومنع تمزق عنق الرحم أثناء المخاض.

إدارة المخاض في الفترة الأولى لا تعني الالتزام الصارم بالراحة في الفراش. يمكن للمرأة أن تمشي أو تجلس أو تهز على كرسي هزاز وما إلى ذلك. كل هذا مقبول تمامًا في حالة عدم وجود أمراض توليدية أو خارج الأعضاء التناسلية.

تكتيكات لإدارة المرحلة الثانية من العمل

عندما يتوسع عنق الرحم بشكل كامل، تبدأ المرحلة الثانية من المخاض. تصبح تقلصات الرحم أكثر تواترا وتطول، ويدور رأس الجنين، ويتحرك على طول قناة الولادة. تشعر المرأة أثناء المخاض بضغط قوي في المستقيم، وكذلك ألم في الساقين والحوض. يتم استبدال فترات الاسترخاء القصيرة بجهود قوية.

يتم قياس ضغط الدم والمؤشرات الأخرى بانتظام للأم أثناء المخاض، ويتم إعطاء التخدير عند الضرورة. يتم إدخال جميع البيانات في مخطط المخاض. قد تتغير التكتيكات المخططة لإدارة المخاض في الفترة الثانية. وهذا يعتمد على حالة المرأة أثناء المخاض ونشاط المخاض ومدة الدورة الشهرية نفسها.

هذا هو المكان الذي تأتي فيه الخبرة أولا. العاملين في المجال الطبيوالإدارة الفردية للولادة. بمجرد ظهور الرأس، يستعد طبيب التوليد لاستقبال الجنين ويبدأ في المساعدة في ولادته، بينما يحاول في الوقت نفسه منع حدوث تمزقات لدى المرأة أثناء المخاض، على سبيل المثال، عن طريق إجراء بضع الفرج.

بمجرد ولادة الرأس يحدد الطبيب ما إذا كان هناك تشابك أم لا، وإذا تم اكتشافه يحاول تحريك الحبل السري إلى الأسفل. باستخدام تقنيات معينة للولادة، يساعد طبيب التوليد على ظهور كتف واحد ثم الآخر. ثم يظهر جسد وأرجل المولود الجديد. يتم سحب المخاط من فم الطفل وأنفه وغسل عينيه بالماء المعقم. يتم وضع الطفل مؤقتًا بين ساقي الأم بحيث يتدفق بعض دم المشيمة عبر الحبل السري إليه. وبعد حوالي 3 دقائق، يتم قطع الحبل السري، ويأخذ الطفل أنفاسه الأولى ويصرخ. في الوقت نفسه، يتم تقييم حالة الوليد باستخدام مقياس أبغار. يتم فحص الطفل للتعرف عليه الأمراض المحتملة، ثم يوضع على بطن الأم عند الرضاعة الأولى.

إدارة العمل الفسيولوجي في المرحلة الثالثة

لكي لا يعطل المسار الطبيعي للانقباضات، في الفترة الثالثة يمنع ملامسة الرحم، وإلا فلن يحدث الانفصال الصحيح للمشيمة. عندما تنفصل المشيمة بشكل طبيعي من تلقاء نفسها، يكون خطر النزيف في حده الأدنى.

إن تكتيكات إدارة العمل في هذه الفترة تتلخص في الانتظار. يقوم الطبيب بمراقبة اللون جلدالمرأة في المخاض والنبض و ضغط الدم. من الضروري أيضًا مراقبة المثانة: فالمثانة الممتلئة تقلل من تقلصات الرحم، مما يعني انتهاك المسار الطبيعي لانفصال المشيمة.

في هذه المرحلة من إدارة المخاض، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع، ولكن إذا لم تحدث ولادة المشيمة، يلجأ طبيب التوليد إلى الطريقة الخارجية لإزالة المشيمة. يُمنع منعا باتا محاولة إزالة المشيمة قبل ولادة المشيمة.

المهمة المهمة التالية هي فحص جدران المهبل وعنق الرحم. إذا تم الكشف عن التمزقات، يتم تطبيق خيوط الخيوط. يتم أيضًا استعادة سلامة العجان بعد التلف أو بضع الفرج عن طريق الخياطة.

بعد خروج المشيمة، تصبح المرأة في المخاض نفاسًا، وتبدأ فترة ما بعد الولادة. لمدة ساعتين تستمر المرأة بعد الولادة في البقاء في جناح الولادة تحت إشراف الأطباء وأطباء التوليد الذين يراقبون حالتها العامة. وبعد ساعتين، يتم نقل المرأة إلى جناح ما بعد الولادة.

فترة توسع عنق الرحم - من بداية الانقباضات المنتظمة حتى الاتساع الكامل لعنق الرحم وتدفق السائل الأمنيوسي - هي الأطول، وتستمر في المتوسط ​​من 13 إلى 18 ساعة للنساء البكر، و6-9 ساعات للنساء متعددات الولادات. تكون الانقباضات ضعيفة في البداية، وقصيرة المدى، ونادرة، ثم تشتد تدريجياً، وتصبح أطول (حتى 30-40 ثانية) ومتكررة (بعد 5-6 دقائق). بسبب تقلصات الرحم، يتناقص تجويفه، ويبدأ القطب السفلي للكيس الأمنيوسي المحيط بالجنين في الانزلاق إلى قناة عنق الرحم، مما يساهم في تقصيره وفتحه. وهذا يزيل العائق أمام مسار الجنين عبر قناة الولادة. في نهاية الفترة الأولى، تمزق الأغشية ويتدفق السائل الذي يحيط بالجنين من الجهاز التناسلي. في في حالات نادرةولا تتمزق الأغشية، ويولد الجنين مغطى بها ("بالقميص").وخلال كل انقباضة تحدث ثلاث عمليات في وقت واحد في عضلات الرحم: 1 - انقباض الألياف العضلية للرحم (الانقباض) 2- الإزاحة المتبادلة للألياف بالنسبة لبعضها البعض (الانكماش) ​​3- تمدد الألياف العضلية (تشتت الانتباه). في جسم الرحم، مع غلبة ألياف العضلات، يحدث الانكماش والتراجع بشكل رئيسي. أثناء الانقباضات، تقصر عناصر العضلات، التي يتمدد طولها بشكل كبير، وتتحول وتتشابك مع بعضها البعض أثناء الانقباض. أثناء الإيقاف المؤقت، لا تعود الألياف إلى مكانها الأصلي، ونتيجة لذلك ينتقل جزء كبير من العضلات في الأجزاء السفلية من الرحم إلى الأجزاء العلوية.

مبدأ التدرج الثلاثي الهبوطي: موجة تقلصات الرحم لها اتجاه معين - من الأعلى إلى الأسفل. يبدأ انقباض الرحم في منطقة إحدى زوايا البوق، والتي تسمى بجهاز تنظيم ضربات القلب. ثم تنتشر موجة الانقباض من زاوية الرحم إلى أخرى، ثم تمر إلى الجسم مع تناقص المدة والقوة وصولا إلى الجزء السفلي. سرعة انتشار انقباضات الرحم هي 2-3 سم/ث. بعد 15-20 انقباضة، يتم تغطية الرحم بالكامل. بالرغم من مختلف الإداراتيبدأ الرحم بالتقلص أوقات مختلفة، الحد الأقصى للانقباض لجميع العضلات يحدث في وقت واحد، مما يخلق الظروف المثلىتطبيق نشاط مقلصرَحِم؛

تقل مدة موجة الانكماش أثناء انتقالها من قاع الرحم إلى الجزء السفلي، مما يوفر تأثيرًا أكثر وضوحًا لعمل الأجزاء العلوية من الرحم؛

كما تنخفض شدة (سعة) تقلصات الرحم مع انتشارها من الأجزاء العلوية إلى الأجزاء السفلية من الرحم. في الجسم، تخلق قوة تقلص الرحم ضغطًا يتراوح بين 50-120 ملم زئبق. الفن، وفي الجزء السفلي - فقط 25-60 ملم زئبق. الفن. الأقسام العلويةينقبض الرحم 2-3 مرات أكثر من الرحم السفلي، مما يتسبب في تحرك الألياف العضلية في جسم الرحم إلى الأعلى.

التقييم السريري للمخاض خلال فترة التوسع هو الأطول. يبدأ بظهور انقباضات الرحم المنتظمة (الانقباضات) وينتهي الكشف الكاملنظام التشغيل الخارجي لعنق الرحم. تتميز بداية المخاض بظهور تقلصات منتظمة (كل 20 دقيقة) وتغيرات نموذجية في عنق الرحم: تقصير، وتنعيم، وتوسع. عادة ما يسبق الانقباضات المنتظمة عدد من العلامات التي تنذر بالمخاض. ومع ذلك، قد يحدث المخاض بدون علامات تحذيرية واضحة، خاصة عند النساء اللاتي لديهن العديد من الولادات، وعادة ما تكون آلام المخاض مؤلمة. وتختلف درجة الألم. هذا يعتمد إلى حد كبير على الخصائص الوظيفية للجهاز العصبي للمرأة أثناء المخاض. تعاني النساء أثناء المخاض من آلام في البطن، وأسفل الظهر، والعجز، مناطق الفخذ. يكون الألم أكثر وضوحًا في نهاية فترة الافتتاح. المرحلة الكامنة هي الفترة الممتدة من بداية الانقباضات المنتظمة حتى ظهور التغيرات الهيكلية في عنق الرحم (حتى فتح بلعوم الرحم بمقدار 3-4 سم). في المرحلة الكامنة، يستجيب النشاط الانقباضي للرحم بشكل جيد للتأثير الدوائي. مدة المرحلة الكامنة عند المرأة البكرية هي 4-8 ساعات، وفي المرأة متعددة الولادات - 4-6 ساعات وتعتمد على حالة نضج عنق الرحم والتكافؤ والتأثير العوامل الدوائيةولا تعتمد على وزن الجنين، فبعد المرحلة الكامنة تبدأ مرحلة المخاض النشطة والتي تتميز بفتح بلعوم الرحم السريع من 4 إلى 8 سم، وبعد فتح عنق الرحم بمقدار 8 سم، ومع بداية نزول الرأس تبدأ مرحلة التباطؤ. ويفسر حدوثه بمرور عنق الرحم خلف الرأس في نهاية المرحلة الأولى من المخاض، عندما يبدأ النزول السريع لرأس الجنين. منذ بداية المخاض، مع كل انقباض، تصبح أربطة الرحم المستديرة متوترة ويحرك الرحم قاعه بالقرب من جدار البطن الأمامي. تغير الحركة الصعودية والأمامية لقاع الرحم أثناء الانقباضات العلاقة بين محور الجنين ومحور قناة الولادة. يتم نقل حركة جذع الجنين إلى الرأس المقدّم، حيث ينحدر العظم الجداري الأمامي إلى ما دون المستوى الذي كان عنده خلال فترة التوقف. مع كل انقباضة، تصبح حلقة الانقباض أكثر وضوحًا وترتفع فوق الرحم. بحلول نهاية فترة التمدد، يكون قاع الرحم في المراق في معظم الأحيان، وتكون حلقة الانقباض على بعد 5 أصابع مستعرضة فوق قوس العانة. من المؤشرات المهمة لتقدم المخاض معدل توسع عنق الرحم. تبلغ سرعة توسع عنق الرحم في بداية المخاض (المرحلة الكامنة) 0.35 سم/ساعة، في المرحلة النشطة - 1.5-2 سم/ساعة في النساء البكريات و2-2.5 سم/ساعة في النساء متعددات الولادات. الحد الأدنىالسرعة الطبيعية لفتح البلعوم الرحمي في المرحلة النشطة عند النساء البكر هي 1.2 سم / ساعة، وفي النساء متعددات الولادة 1.5 سم / ساعة. يحدث فتح بلعوم الرحم من 8 إلى 10 سم (مرحلة التباطؤ) بشكل أبطأ - 1 - 1.5 سم / ساعة. يعتمد معدل توسع عنق الرحم على انقباض عضل الرحم، ومقاومة عنق الرحم، ومزيجها.

عندما تصبح الانقباضات قوية بشكل خاص وتبدأ في التكرار كل 3-4 دقائق، عادة ما يتوسع عنق الرحم بشكل كامل أو شبه كامل. يصبح الكيس الأمنيوسي متوترًا ليس فقط أثناء الانقباضات، ولكن أيضًا خارجها. ثم في ذروة إحدى المعارك الكيس السلويينفجر، وتصب المياه الأمامية بمقدار 100-200 مل. يحدث تمزق الأغشية في معظم الحالات داخل نظام الرحم.

إدارة المخاض أثناء التوسع

عادة ما تدخل النساء في المخاض إلى مستشفى الولادة خلال فترة التمدد. وفي يد كل واحدة منهن بطاقة صرف تحتوي على كافة المعلومات عن حالتها الصحية ونتائج الفحص طوال فترة الحمل. عند الدخول إلى مستشفى الولادة، تمر المرأة أثناء المخاض بغرفة التفتيش الصحي، حيث يتم ملء جزء جواز السفر من تاريخ الميلاد، بعد قياس درجة حرارة الجسم وضغط الدم، وحلق شعر العجان، وحقنة شرجية، ودش. بعد ذلك، ترتدي الكتان المعقم وثوبًا، وتذهب إلى جناح ما قبل الولادة. إذا كان الكيس الأمنيوسي سليما، فإن الانقباضات ليست قوية جدا، أو إذا كان رأس الجنين ثابتا عند مدخل الحوض، فيسمح للمرأة في المخاض بالوقوف والمشي. من الأفضل الاستلقاء على جانبك، مما يمنع تطور "متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي". أثناء الولادة، لا يتم إطعام المريض، لأنه قد تنشأ في أي لحظة مسألة توفير التخدير. رعاية المرأة أثناء المخاض تتكون المرحلة الأولى من المخاض من غسل الأعضاء التناسلية الخارجية كل 6 ساعات، بالإضافة إلى ذلك بعد التبرز وقبل الفحص المهبلي، ولهذا الغرض يستخدم محلول 0.5% من برمنجنات البوتاسيوم في الماء المغلي، ويجب أن يكون لدى المرأة في المخاض فرد وعاء السرير، والذي يتم تطهيره جيدًا بعد كل استخدام.أثناء توسيع عنق الرحم، يجب المراقبة الدقيقة للحالة العامة للمرأة أثناء المخاض، وطبيعة المخاض، وحالة الرحم، واتساع عنق الرحم، وتقدم الرأس. الحالة العامة للمرأة في المخاض تقييم انقباضية الرحم نغمة الرحم التي تحدد عن طريق تصوير الرحم تزداد شدة الانقباضات مع تقدم المخاض الطبيعي في الفترة الأولى يتراوح من 30 إلى 50 ملم زئبق. تزداد مدة الانقباضات في المرحلة الأولى من المخاض مع تقدمها من 60 إلى 100 ثانية، وتتناقص الفترة الفاصلة بين الانقباضات مع تقدم المخاض لتصل إلى 60 ثانية. عادة، تحدث 4-4.5 انقباضات خلال 10 دقائق. الحفاظ على مخطط الولادة: يمكن تحديد حالة الرحم والجنين فيه من خلال فحص التوليد الخارجي. يتم تنفيذه بشكل منهجي ومتكرر، ويجب إجراء الإدخالات في تاريخ الميلاد كل 4 ساعات على الأقل. يتم مراقبة نبضات قلب الجنين خلال فترة التوسع باستخدام الكيس السلوي غير المضطرب كل 15-20 دقيقة، وبعد إطلاق السائل الأمنيوسي - كل 5-10 دقائق. إجراء التسمع، وحساب نبضات قلب الجنين، واستخدام تخطيط القلب أثناء الولادة (CTG) لمراقبة حالة الجنين ونشاط انقباض الرحم أثناء الولادة. لإجراء الدراسة، يتم تركيب مستشعر خارجي بالموجات فوق الصوتية على جدار البطن الأمامي للأم في المنطقة الأفضل سماعًا لأصوات قلب الجنين. يتم إجراء الفحص المهبلي في المرحلة الأولى من المخاض أثناء الفحص الأول للمرأة في المخاض، بعد تمزق السائل الأمنيوسي، أو في حالة ظهور مضاعفات لدى الأم أو الجنين. في البداية، يتم فحص الأعضاء التناسلية الخارجية والعجان. أثناء الفحص المهبلي، يتم تحديد حالة عضلات قاع الحوض والمهبل وعنق الرحم. يتم ملاحظة درجة تنعيم عنق الرحم، هل بدأ فتح البلعوم ودرجة التوسع، حالة حواف البلعوم، وجود جزء من أنسجة المشيمة داخل البلعوم، حلقة من الحبل السري، وجزء صغير من الجنين. إذا كان الكيس السلوي سليما، يتم تحديد درجة توتره أثناء الانقباضات والتوقفات. في حالة المجيء الرأسي، يتم ملامسة الغرز واليافوخ، واستنادًا إلى علاقتها بمستويات وأبعاد الحوض، يتم الحكم على الموضع والمجيء والإدخال (المتزامن أو غير المتزامن)، ووجود الانثناء (اليافوخ الصغير أسفل اليافوخ). كبير) أو امتداد (اليافوخ الكبير أسفل الصغير والجبهة والوجه).خلال الفحص المهبلي، بالإضافة إلى تحديد نقاط تحديد الرأس، يتم اكتشاف ملامح القاعدة العظمية لقناة الولادة وفحص السطح من جدران الحوض الصغير. بناءً على الفحص المهبلي، يتم تحديد علاقة الرأس بمستويات الحوض، ويتم تمييز أوضاع الرأس التالية: فوق مدخل الحوض، جزء صغير أو كبير عند مدخل الحوض؛ في الجزء الواسع أو الضيق من تجويف الحوض، عند مخرج الحوض.

18. الفترة الثانية - فترة المنفى. ويستمر من ساعة إلى ساعتين للنساء البكر، ومن 5 دقائق إلى ساعة واحدة للنساء متعددات الولادات. يحدث تقدم الجنين على طول قناة الولادة تحت تأثير تقلصات عضلات الرحم. خلال هذه الفترة، تنضم الانقباضات المتكررة الإيقاعية التي تصل إلى أكبر قوة ومدة إلى تقلصات عضلات البطن والحجاب الحاجز - يحدث الدفع. أثناء عملية الولادة، يقوم الجنين بسلسلة من الحركات المتتابعة والمحددة بدقة مما يسهل ولادته. وتعتمد طبيعة هذه الحركات على وضعية الجنين في الرحم. عادةً ما يكون موجودًا بشكل طولي، مع توجيه الرأس نحو الأسفل، بينما يوجد فوق مدخل حوض المرأة أثناء المخاض غالبًا الجزء الخلفي من رأس الجنين، المواجه لليمين أو اليسار (المجيء القذالي للجنين). في بداية فترة طرد الجنين، يتم الضغط على رأسه على الصدر (ثني)، ثم يتحرك على طول قناة الولادة ويدور حول محوره الطولي، ويتم وضعه مع مؤخرة الرأس للأمام، و الوجه من الخلف (باتجاه عجز المرأة أثناء المخاض). عندما يبدأ رأس الجنين، الخارج من تجويف الحوض، في الضغط على عضلات قاع الحوض، وعلى المستقيم، فتحة الشرج، تشعر المرأة أثناء المخاض برغبة قوية في النزول، ويشتد الدفع بشكل حاد ويصبح أكثر تكرارًا. أثناء الدفع يبدأ الرأس بالظهور من فتحة الأعضاء التناسلية، وبعد انتهاء الدفع يختفي الرأس مرة أخرى (تضمين الرأس). وسرعان ما تأتي لحظة لا يختفي فيها الرأس، حتى في فترات التوقف بين المحاولات، من فتحة الأعضاء التناسلية (ثوران الرأس). الجزء الخلفي من الرأس و الحدبات الجداريةثم ينفك رأس الجنين ويولد الجزء الامامي، في مواجهة الخلف. مع الدفعة التالية، فإن رأس المولود، نتيجة لتحويل جسم الجنين، يدير وجهه نحو الفخذ الأيمن أو الأيسر للمرأة في المخاض. بعد ذلك، بعد 1-2 محاولات، تولد أكتاف الجنين وجذعه وساقيه. المسار السريري للعمل خلال فترة المنفى. بعد الاتساع الكامل لعنق الرحم يبدأ خروج الجنين من تجويف الرحم. بعد فتح الكيس الأمنيوسي وإطلاق السائل الأمنيوسي، لوحظ ضعف المخاض لبعض الوقت. جدران الرحم تغلف الجنين بإحكام. يتم دفع "المياه الخلفية" نحو قاع الرحم، وأثناء المجيء الرأسي، تملأ الفراغ بين الأرداف وجدار قاع الرحم. يكثف المخاض بعد بضع دقائق. تتبع الانقباضات ذات القوة المتزايدة الواحدة تلو الأخرى كل 4-3 وحتى دقيقتين. وفي أعلى كل انقباضة ينضم إلى انقباضات الرحم انقباض في عضلات البطن، مما يدل على ظهور محاولات تهدف قوتها إلى إخراج الجنين من قناة الولادة. تصبح حلقة الانكماش واضحة بشكل خاص خلال فترة الطرد، ومع ذلك، خلال المسار الفسيولوجي للمخاض، لا يتغير مستوى مكانتها: فهي تستمر في البقاء على بعد 5 أصابع مستعرضة فوق الرحم (10 سم).

تحت تأثير الانقباضات والدفع، أولاً وقبل كل شيء، يمر الجزء القادم، ثم الجنين، تدريجياً عبر قناة الولادة. عندما يتلامس الرأس مع عضلات قاع الحوض، فإنها تبدأ في الانقباض بشكل انعكاسي. تشتد هذه الانقباضات مع تحرك الرأس للأمام. يصاحب الألم الناتج عن تقلص الرحم ألم ناتج عن ضغط الرأس على الضفائر العصبية العجزية. لدى المرأة أثناء المخاض رغبة لا تقاوم في دفع رأسها والضغط عليه خارج قناة الولادة. لتعزيز عمل الصحافة البطن، تبحث المرأة في المخاض عن الدعم لذراعيها وساقيها. من خلال القيام بذلك، تحقق زيادة في الدفع، حيث يتحول لون المرأة أثناء المخاض إلى اللون الأحمر أثناء الدفع، وتنتفخ عروق الرقبة، ويصبح الجلد رطبًا، وتظهر أحيانًا تشنجات في عضلات الساق. عند حدوث توقف مؤقت، تتخذ المرأة أثناء المخاض وضعية طبيعية في السرير وتستريح من التوتر الذي تعرضت له للتو. وتحت تأثير الدفع، يتحرك الجنين على طول قناة الولادة وفقًا لاتجاه محوره، مما يؤدي إلى الثني، الدوران، وحركات التمديد، والتغلب على مقاومة انقباض عضلات قاع الحوض، وكذلك حلقة البوليفارد. عادة، تعتمد سرعة تقدم الرأس على طول قناة الولادة على فعالية قوى الطرد وهي 1 سم/ساعة للنساء البكر، و2 سم/ساعة للنساء متعددات الولادات. منذ اللحظة التي يقترب فيها الجنين من مدخل الحوض، يبدأ العجان في المرأة المخاض في البروز، في البداية فقط أثناء الدفع، وبعد ذلك في فترات توقف مؤقتة بينهما. يترافق بروز العجان مع توسع وفتحة الشرج. مع المزيد من الحركات الأمامية لرأس الجنين، يبدأ الشق التناسلي في الانفتاح. أثناء الدفع، يظهر جزء صغير من الرأس من فتحة الأعضاء التناسلية، والذي يتم إخفاؤه مرة أخرى خارج الدفع، ويتم إغلاق الشق التناسلي. يتم قطع الرأس. ويشير قطع الحولي إلى انتهاء الدوران الداخلي للرأس وبدء امتداده. مع مزيد من التطويرنشاط الدفع، يبرز رأس القطع أكثر فأكثر للأمام ولم يعد مخفيًا بعد توقف الدفع، ولا ينغلق الشق التناسلي، ولكنه يتفتح على نطاق واسع. إذا لم يختفي الرأس بعد التوقف عن الدفع، يقال إن الرأس يثور. الجزء القذاليرأس الجنين، وبعد ذلك تظهر الدرنات الجدارية من الشق التناسلي، ويصل توتر العجان في هذا الوقت إلى أعلى حد له. تبدأ لحظة الولادة الأكثر إيلامًا، وإن كانت قصيرة العمر. بعد ولادة مؤخرة الرأس وتاج الرأس، بمحاولات قوية يتم تحرير جبهة ووجه الجنين من قناة الولادة.

يتجه رأس المولود الجديد إلى الخلف، ويتحول لون الوجه إلى اللون الأزرق، ويفرز الأنف والفم مخاطًا. عند استئناف الدفع بعد ولادة الرأس، يدور جسم الجنين، ونتيجة لذلك يتحول كتف واحد إلى الارتفاق العاني، والآخر إلى العجز. يؤدي دوران جسم الجنين إلى دوران رأس المولود: في الوضع الأول، يتجه الوجه نحو فخذ الأم الأيمن، وفي الثاني - إلى اليسار. تحدث ولادة الكتفين على النحو التالي: يتأخر الكتف الأمامي تحت ارتفاق العانة، ويتدحرج الكتف الخلفي فوق العجان - الكتف الذي يواجه العجان، ثم يولد حزام الكتف بأكمله. بعد ولادة حزام الرأس والكتف، يولد جسم الجنين وأرجله دون صعوبة، وأحياناً يكون مع الماء الخلفي المتدفق من الرحم، الممزوج بكمية قليلة من الدم ومواد التشحيم الشبيهة بالجبن. ولد مزرق قليلا، ويأخذ أنفاسه الأولى، ويصدر صرخة، ويحرك أطرافه ويبدأ بسرعة في التحول إلى اللون الوردي.

إدارة الولادة خلال فترة المنفى

يتطلب الكثير من الجهد البدني من الأم أثناء المخاض. غالبًا ما يعاني الجنين خلال هذه الفترة من المخاض، حيث يتم ضغط الرأس، ويزداد الضغط داخل الجمجمة، ومع الدفع القوي والمطول، تنتهك الدورة الدموية الرحمية المشيمية.

تتكون مراقبة الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض من الإبلاغ بشكل دوري عن صحتها، وطبيعة الألم وقوته وتوطينه، وسلوك المرأة أثناء المخاض، وتحديد النبض بشكل منهجي، وقياس ضغط الدم. نشاط الرحم مهم. في المرحلة الثانية من المخاض، تزداد نبرة الرحم مرتين تقريبًا مقارنة بما كانت عليه في الفترة الأولى، وتقل شدة انقباضات الرحم، ولكن بسبب إضافة تقلصات العضلات المخططة للضغط على البطن والعجان (الدفع ) ، تصل كمية الضغط المتطور إلى 100 ملم زئبق. الفن، مدة الجهد حوالي 90 ثانية، والفترات الفاصلة بين الانقباضات حوالي 40 ثانية.

عند جس البطن يتم تحديد درجة انقباض الرحم واسترخائه خارج المحاولات، وشد الأربطة المستديرة، وارتفاع حلقة الانقباض. الانتباه إلى حالة الجزء السفلي من الرحم - سواء كان رقيقًا ومؤلماً، أو تورم الأعضاء التناسلية الخارجية - ضغط الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. إفرازات دموية- بداية انفصال المشيمة أو تلف (تمزق أو تآكل) الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. لتحديد طبيعة تقدم الجزء الظاهر من الجنين على طول قناة الولادة، يتم إجراء فحوصات خارجية ومهبلية متكررة، وتحدد الجولتان الثالثة والرابعة من فحص التوليد الخارجي، وكذلك أثناء الفحص المهبلي، العلاقة بين الجنين توجه إلى طائرات مختلفة من الحوض الصغير.

السيطرة على حركة الرأس إلى الأمام. الفحص التوليدي والمهبلي بطريقة بيسكاشيك: بأصابع اليد اليمنى، ملفوفة بالشاش، اضغط على الأنسجة في منطقة الحافة الجانبية للشفرين الكبيرين حتى "تلتقي" برأس الجنين. أثناء سير المخاض الطبيعي، يكون هناك تقدم ثابت للرأس عبر قناة الولادة. السرعة الطبيعية لتقدم رأس الجنين على طول قناة الولادة عند الأمهات لأول مرة هي 1 سم/ساعة، وفي النساء متعددات الولادات - 2 سم/ساعة، وفي المرحلة الثانية من المخاض، يتم تحديد حالة الجنين من خلال الاستماع إلى نبضات قلبه، وتسجيل معدل ضربات القلب باستمرار باستخدام جهاز مراقبة القلب، وتحديد مستويات الحمض والحالة الأساسية وتوتر الأكسجين (Po) في دم الجزء الموجود.

مساعدة التوليد لعرض رأسي.

النقطة الأولى هي منع التمديد المبكر للرأس. في لحظة الولادة، يجب أن يمر الرأس عبر حلقة الفرج في وضع مرن. وفي مثل هذه الظروف، فإنه يقطع الشق التناسلي بدائرة مرسومة من خلال حجم مائل صغير (32 سم) بدلاً من حجم مستقيم (35 سم)، كما يحدث مع الرأس الممتد. عند الانفجار في حالة الانحناء، يتم ضغط الرأس إلى الحد الأدنى بواسطة أنسجة قناة الولادة، وفي الوقت نفسه تكون عضلات العجان أقل تمددًا، ولمنع التمدد المبكر للرأس، تضع القابلة يدها اليسرى على العجان. ارتفاق العانة وثوران الرأس. في هذه الحالة، يتم وضع الأسطح الراحية لأصابع اليد اليسرى الأربعة، المجاورة بإحكام لبعضها البعض، بشكل مسطح على الرأس، مما يؤخر بعناية امتدادها وتقدمها السريع على طول قناة الولادة، ويتم ثني الرأس حتى تتناسب الحفرة تحت القذالية تحت الارتفاق العاني وتتشكل نقطة التثبيت، والنقطة الثانية هي تقليل التوتر في أنسجة العجان. في نفس الوقت الذي يتم فيه تأخير التمديد المبكر للرأس، من الضروري تقليل قوة ضغط الدورة الدموية على الأنسجة الرخوة في قاع الحوض وجعلها أكثر مرونة عن طريق "الاقتراض" من منطقة الشفرين. توضع اليد اليمنى، ذات السطح الراحي، على منطقة العجان بحيث تتلاءم الأصابع الأربعة بإحكام مع منطقة الشفرين الأيسر، والإصبع الأكثر اختطافاً إلى منطقة الشفرين الأيمن. الطية بين الكبيرة و السبابةتقع فوق الحفرة الزورقية للعجان. اضغط بلطف على أطراف جميع الأصابع على الأنسجة الرخوة على طول الشفرين الكبيرين، وقم بإسقاطها إلى العجان، مع تقليل توترها. في الوقت نفسه، يضغط كف اليد اليمنى بلطف على رأس أنسجة العجان المتفجرة، ويدعمها. بفضل هذه التلاعبات، يتم تقليل التوتر في أنسجة العجان. وتبقى الدورة الدموية طبيعية فيها مما يزيد من مقاومتها للتمزق والنقطة الثالثة هي تنظيم الدفع. يزداد خطر تمزق العجان والضغط المفرط للرأس بشكل كبير عند إدخاله في حلقة الفرج بواسطة الدرنات الجدارية. التقدم السريع للرأس يمكن أن يؤدي إلى تمزق أنسجة العجان وإصابة الرأس. ولا يقل خطورة عندما يتأخر أو يتوقف تقدم الرأس بسبب توقف المحاولات، ونتيجة لذلك يتعرض الرأس للضغط لفترة طويلة من قبل أنسجة العجان المتوترة. من خلال الحديبات الجدارية في الشق التناسلي، واقتراب الحفرة تحت القذالية من الارتفاق العاني، فمن المستحسن الاستمرار في إزالة الرأس إلى ما بعد الدفع. يُطلب من المرأة أثناء المخاض أن تتنفس بعمق وبشكل متكرر مع فتح فمها. في مثل هذا

رجال شرطة المرور، دفع النشاط أمر مستحيل. في هذا الوقت، تقوم كلتا اليدين بتأخير تقدم الرأس حتى نهاية المحاولة، وباليد اليمنى، باستخدام الحركات المنزلقة، قم بإزالة الأنسجة من

الجنين في هذا الوقت، باليد اليسرى، يرفعون الرأس ببطء إلى الأمام، وتصويبه، اللحظة الرابعة هي إطلاق حزام الكتف وولادة الجنين. بعد ولادة الرأس، تحدث اللحظة الأخيرة لآلية الولادة - الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس. للقيام بذلك، يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. أثناء الدفع، يتجه الرأس لمواجهة الفخذ الأيمن في الوضع الأول، وإلى الفخذ الأيسر في الوضع الثاني. في هذه الحالة، ولادة الكتفين المستقلة ممكنة. إذا لم يحدث هذا، فاستخدم راحة يدك للإمساك بالرأس من المناطق الشدقية الصدغية وتطبيق الجر الخلفي حتى يتناسب ثلث الكتف الأمامي تحت ارتفاق العانة. بعد إدخال الكتف تحت الرحم، يتم إمساك الرأس باليد اليسرى، ورفعه للأعلى، وباليد اليمنى يتم نقل أنسجة العجان من الكتف الخلفي، لإخراج الأخير إلى الخارج. بعد ولادة حزام الكتف" في الإبطينيتم إدخال أصابع السبابة بكلتا اليدين من الخلف ويتم رفع الجذع إلى الأعلى بما يتوافق مع المحور السلكي للحوض. وهذا يساهم في ولادة الجنين بشكل لطيف وسريع. يجب أن يتم تحرير حزام الكتف بعناية فائقة، دون تمديد العمود الفقري العنقي للجنين بشكل مفرط، لأن هذا قد يتسبب في إصابة هذا القسم. لا يمكنك أيضًا أن تكون أول من يقوم بإزالة المقبض الأمامي من تحت ارتفاق العانة، لأنه من الممكن حدوث كسر فيه أو في الترقوة، وعندما يكون هناك تهديد بتمزق العجان، يتم تشريحه - بضع العجان أو بضع الفرج المتوسط.

19. الفترة الثالثة – متتالية 9- الوقت من ولادة الجنين إلى ولادة المشيمة (المشيمة ذات الأغشية والحبل السري). 5-30 دقيقة. فقدان الدم 300-500 مل. يحدث انفصال المشيمة في الطبقة الإسفنجية من الغشاء المخاطي في مكان تعلقها بجدار الرحم (منصة المشيمة)، وبعد طرد الجنين، يتناقص حجم منصة المشيمة بشكل ملحوظ، وترتفع المشيمة فوق المشيمة . منصة على شكل طية مما يؤدي إلى انقطاع الاتصال بينهما وإلى تمزق منصة الرحم. أوعية. يشكل الدم المتدفق ورمًا دمويًا خلف المشيمة، مما يساهم في مزيد من انفصال المشيمة. تسقط المشيمة ذات الأغشية، ومع الدفع، تولد من قناة الولادة، وتتجه نحو الخارج بسطحها الثمري - وهو نوع مختلف من انفصال المشيمة وفقًا لشولتز (يبدأ فصل المشيمة من مركزها)

وفقا لدنكان - قسم رر. يبدأ من حافته. يتدفق الدم بحرية ولا يشكل رجعيًا. ورم دموي. رر. يولد في شكل سيجار مع سطح الأم المتجه إلى الخارج

التدخل الفعال في الفترة الثالثة ضروري إذا: 1. فقدان الدم يتجاوز 500 مل أو 0.5٪ من وزن الجسم 2. فقدان الدم أقل. ولكن التدهور بشكل عام شركات. المرأة أثناء المخاض 3. فترة الخلافة أكثر من 30 دقيقة.

علامات انفصال المنصة: شرودر – إذا كانت المنطقة ينفصل وينزل إلى الجزء السفلي أو إلى المهبل، ويرتفع قاع الرحم إلى الأعلى ويقع فوق السرة وعلى يمينها؛ يأخذ الرحم شكل الساعة الرملية. Chukalov-Kustner - عند الضغط بحافة اليد على منطقة فوق العانة. في المنطقة التي تنفصل فيها المشيمة، يرتفع الرحم، لكن الحبل السري لا يتراجع إلى المهبل، بل على العكس يخرج أكثر. ألفلد هو رباط يوضع على الحبل السري عند الشق التناسلي للمرأة أثناء المخاض، وعندما تنفصل المشيمة، فإنها تنحدر بمقدار 8-10 سم أو أقل من حلقة الفرج. دافجينكو - إذا لم يتراجع الحبل السري إلى المهبل مع نفس عميق، فهذا يعني أن المشيمة قد انفصلت. كلاين - تدفع المرأة في المخاض، إذا لم تنفصل المشيمة، يتم سحب الحبل السري إلى المهبل.

الطرق الخارجية لإزالة المشيمة المنفصلة: أبولادز - بعد إفراغ المثانة، يتم إمساك جدار البطن الأمامي في ثنية بكلتا اليدين، مع شبك عضلات البطن المستقيمة بأصابعك بإحكام. يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. تولد الولادة. Crede-Lazarevich - 1. إفراغ المثانة باستخدام القسطرة 2. إحضار قاع الرحم إلى الموضع المتوسط ​​3. تمسيد الرحم بخفة 4. أمسك قاع الرحم بفرشاة بحيث تكون الأسطح الراحية لأصابعه الأربعة توجد على الجدار الخلفي للرحم، وتكون راحة اليد في أسفل الرحم، و إبهامعلى جداره الأمامي 5. اضغطي في نفس الوقت على الرحم بكل اليد في اتجاهين (الأصابع - من الأمام إلى الخلف، راحة اليد - من الأعلى إلى الأسفل) باتجاه العانة حتى تولد المشيمة.

تعريف النزاهة ما بعد الولادة - ما بعد الولادةمواجهة سطح الأم لأعلى، ضعه على صينية ناعمة وافحص المشيمة بعناية أولاً، ثم الأغشية، بحثًا عن وجود عيوب في الفصيص أو جزء من الفصيص وسلامة الأغشية.

20. شرائح الرأس (الكبيرة والصغيرة).شرائح أكبر الرأس - ذلك المحيط الأكبر الذي يمر عبر مستويات مختلفة من الحوض الصغير. اعتمادًا على شكل الجنين، يختلف محيط الرأس الأكبر الذي يمر عبر مستوى الحوض الصغير. عندما ينحني الرأس (العرض القذالي)، يتجلى الجزء الكبير منه. دائرة تمر في مستوى ذو حجم مائل صغير. مع الامتداد المعتدل (المجيء الرأسي الأمامي)، يمر محيط الرأس في مستوى البعد المستقيم، مع أقصى امتداد (مجيء الوجه) - في مستوى البعد الرأسي.

أي جزء رأس أصغر حجمًا من الجزء الكبير يكون صغيرًا.

رأس الجنين ذو القطعة الكبيرة عند مدخل الحوض يعني مرور الطائرة من خلاله شريحة كبيرةالرأس يتزامن مع مستوى مدخل الحوض.

يكون رأس الجنين بلا حراك في جزء صغير عند مدخل الحوض، ويقع معظمه فوق مدخل الحوض، وجزء صغير من الرأس يقع أسفل مستوى مدخل الحوض.

21. المخططات. تسلسل الإجراءات أثناء تخفيف الألمأثناء الولادة: 1. في بداية المخاض (المرحلة الكامنة من المخاض، توسع عنق الرحم بمقدار 3-4 سم) مع تقلصات أقل إيلاما نسبيا، واستخدام المهدئات (تريوكسازين - 0.6 جم أو إلينيوم - 0.05 جم، سيدوكسين - 0.005 جم) 2. مع تطور انتظام المخاض وظهور التعبير عنه. يشار إلى تقلصات مؤلمة، والاستخدام المشترك أو المستقل للأدوية المستنشقة أو المخدرة. المسكنات بالاشتراك مع المهدئات أو مضادات التشنج. 3. في حالة عدم فعالية هذه الأساليب أو في وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية، تسمم الحمل، فمن المستحسن استخدام التخدير فوق الجافية (فوق الجافية). يمكننا أن نوصي بما يلي. تركيبات: 20-40 ملغ بروميدول + 40 ملغ نو-شبا؛ 20-40 ملغ بروميدول + 40 ملغ بابافيرين. 2 ملغ مورادول + 10 ملغ سيدوكسين + 40 ملغ نو-سبا؛ 50-100 ملغ ميبيريدين + 25 بروميثازين.

ويجب البدء بتسكين الألم بالمسكنات في حالة التعبير. انقباضات مؤلمة، وتتوقف قبل 2-3 ساعات من لحظة الولادة المتوقعة بسبب احتمال اكتئاب الجنين المخدر.

22. فقدان الدم الفسيولوجي 300-500 مل؛ 0.5% من وزن الجسم. يعتبر فقدان الدم الذي يتجاوز 0.5٪ من وزن الجسم (250-400 مل) مرضيًا، ويعتبر أكثر من 1000 مل أو أكثر (1٪ أو أكثر من وزن الجسم) هائلاً. أسباب النزيف في الدورة الثالثة هي: انتهاك انفصال المشيمة وخروج المشيمة من الرحم؛ إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. الاضطرابات الوراثية والمكتسبة من الإرقاء. نزيف من الجهاز التناسلي في فترة ما بعد الولادة المبكرة: احتباس جزء من المشيمة في تجويف الرحم. انخفاض ضغط الدم وني الرحم. عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة. تمزق الرحم والأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

23. يوضع الطفل المولود على جهاز مطهر- صينية دافئة مغطاة بحفاضة معقمة. يُمسح الطفل بمناديل معقمة. بعد الولادة، يبدأون في علاج عيون الطفل والوقاية من السيلان (محلول 1٪ من نترات الفضة، أو محلول 30٪ من سلفاسيل الصوديوم). أولاً، امسح الجفون بقطعة قطن جافة. ثم يتم رفع الجفون العلوية والسفلية وتقطير قطرة واحدة من المحلول على الغشاء المخاطي. يتم مسح ما تبقى من الحبل السري على جانب الطفل بمسحة معقمة مبللة بمحلول 0.5٪ من غلوكونات الكلورهيكسيدين في 70٪ كحول إيثيلي، ثم يتم ضغط الحبل السري بين الإبهام والسبابة. في الخاص يقوم الملقط المعقم بإدخال دعامة معدنية معقمة للقرنية ووضعها على الحبل السري، على بعد 0.5 سم من حافة الجلد للحلقة السرية؛ أغلق الملقط بالدبابيس حتى يتم قرصها. يتم قطع الجزء المتبقي من الحبل السري بمقدار 0.5-0.7 سم فوق حافة الدعامة. الجرح السريتعامل بمحلول 5٪ برمنجنات البوتاسيوم. بعد تطبيق الدبابيس على الحبل السري، يمكن استخدام الأدوية المكونة للفيلم. يتم علاج الجلد باستخدام قطعة قطن معقمة أو منديل ورقي يمكن التخلص منه ومبلل بمادة معقمة زيت نباتيمن زجاجة فردية يمكن التخلص منها. قم بإزالة مواد التشحيم التي تشبه الجبن والدم المتبقي.

تحديد حالة الوليد على مقياس أبغار (0/1/2 نقطة، على التوالي): ضربات القلب - غائبة / أقل من 100 في الدقيقة / 100-140 في الدقيقة؛ التنفس – وحدات غائبة/نادرة. يتنفس الحركة/الخير، الصراخ؛ استثارة منعكسة - لا يوجد رد فعل على تهيج باطن القدم/تكشيرة أو ظهور حركات/حركات، صرخة عالية؛ قوة العضلات – حركات غائبة/منخفضة/نشطة؛ لون الجلد أبيض أو مزرق بشكل حاد/وردي، والأطراف زرقاء/وردية.

24. المجيء المقعديمقسمة إلى الألوية (الثني) والساق (الباسطة)

الألوية: الألوية البحتة - تواجه الأرداف مدخل الحوض: الأرجل ممتدة على طول الجسم - مثنية عند الوركين وممتدة عند الوركين مفاصل الركبةوتقع القدمين في منطقة الذقن والوجه. ياج مختلط. عرض - تواجه الأرداف مدخل الحوض الصغير مع ثني الساقين عند مفاصل الورك والركبة، ممتدة قليلاً إلى الداخل مفاصل الكاحل. عرض الساق: عرض ساق غير مكتمل - يتم عرض ساق واحدة ممدودة عند مفاصل الورك والركبة، والأخرى مثنية عند مفصل الورك والركبة، وتقع أعلى. ساق كاملة - تظهر ساقا الجنين عند مدخل الحوض، وممتدة قليلاً عند مفاصل الورك ومثنية عند مفاصل الركبة. عرض الركوع - تمديد الساقين مفاصل الوركوثني عند الركبتين، وتكون الركبتان عند مدخل الحوض.

العوامل المفترضة للمجيء المقعدي: تشوهات الرحم لدى الأم، أورام الرحم، ضيق الحوض، ندبة الرحم. الجنين - الخداج، الولادات المتعددة، التشوهات الخلقية للجنين. المشيمة – المشيمة المنزاحة، موقعها في قاع وزوايا الرحم، قلة السائل السلوي، كثرة السوائل المائية.

التشخيص: 4 مناورات ليوبولد، الفحص المهبلي، الفحص بالموجات فوق الصوتية، تنظير السلى.

25. هناك 6 لحظات لآليات الولادة أثناء المجيء المقعدي: 1 – الدوران الداخلي للأرداف – يبدأ عندما تنتقل الأرداف من الجزء العريض إلى الجزء الضيق، وعند الدوران عند مخرج الحوض يتبين أن الحجم العرضي للأرداف هو الحجم المباشر للحوض. 2 – الثني الجانبي للجزء القطني من العمود الفقري للجنين – حيث تتدحرج الأرداف الخلفية فوق العجان، يليها ولادة الأرداف الأمامية أخيرًا من تحت مفصل العانة. تتلاءم الأكتاف مع حجمها العرضي مع الحجم المائل لمدخل الحوض. 3- الدوران الداخلي للأكتاف والدوران الخارجي للجسم - ينتهي بتثبيت الكتفين في الحجم المباشر للمخرج 4- الثني الجانبي للجزء العنقي الصدري من العمود الفقري - ولادة حزام الكتف والذراعين 5- الدوران الداخلي للرأس (القفا إلى الأمام) - أثناء الانتقال من الجزء العريض إلى الجزء الضيق من الحوض، يقوم الرأس بدوران داخلي، حيث يكون الدرز السهمي في الحجم المباشر للمخرج، والحفرة تحت القذالية تحت الارتفاق العانة. 6- انثناء الرأس – يبرز الرأس بحجم مائل صغير (في كثير من الأحيان مائل متوسط).

يختلف الأمر مع عرض الساق - تظهر الساقين أولاً من فتحة الأعضاء التناسلية بدلاً من الأرداف (مع عرض كامل). في الحالة الأخيرة، عادة ما تكون الساق المستقيمة (المقدمة) هي الأمامية. عندما تصل الساق إلى الركبة، تدخل الأرداف إلى الحوض.

26. تكتيكات التسليم للعرض المقعدييجب تحديده قبل الولادة: - بداية المخاض التلقائي والولادة عبر قناة الولادة الطبيعية؛ - تحريض المخاض في الموعد المحدد أو قبله؛ - الولادة المخطط لها بعملية قيصرية.

في الفترة الأولى، يجب أن تبقى المرأة في السرير. يتم وضع المرأة في المخاض على الجانب الذي يواجه الجزء الخلفي من الجنين، مما يساعد على إدخال الجزء المتواجد من الجنين، وتعزيز النشاط، ومنع هبوط حلقات الحبل السري.مراقبة نشاط قلب الجنين وانقباضه مطلوب نشاط الرحم. في الفترة الثانية مع الهدف الشخصي، يوصى بالتنقيط في الوريد من العوامل المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين). لمنع تشنج عنق الرحم، يوصى بإعطاء 1.0 مل من محلول كبريتات الأتوربين 0.1٪ أو أي عامل مضاد للتشنج آخر. المساعدة اليدوية مطلوبة. أثناء الولادة في الحوض يتم التمييز بين 4 مراحل: 1- ولادة الجنين حتى السرة 2- من السرة إلى الزاوية السفلية من لوحي الكتف 3- ولادة أكتاف الحزام والذراعين 4- ولادة الرأس .

27. دليل تسافيانوفالهدف الرئيسي هو إبقاء الساقين ممتدتين ومضغوطتين على جسم الجنين خلال فترة الطرد، مما يساعد في الحفاظ على الوضع الطبيعي للجنين. التقنية - بعد أن تنفجر الأرداف، أمسك بها بيدي بحيث تكون إبهام كلتا اليدين على ورك الجنين مضغوطًا على المعدة، والأصابع الأربعة الأخرى من كلتا اليدين على سطح العجز. مع تقدم الولادة، يتم الضغط على ساقي الجنين بالإبهام إلى المعدة، وتحريك الأصابع المتبقية إلى أعلى الظهر، وتحريك اليدين تدريجيًا نحو الشق التناسلي، مما يمنع سقوط الساقين وإلقاء الذراعين فوق الرأس. يجب توجيه أرداف الجنين إلى الخلف إلى حد ما لتسهيل ولادة الذراع الأمامية للجنين من تحت قوس العانة. ولولادة الذراع الخلفية، يتم رفع الجنين إلى الأمام ويولد الذراع الخلفي من التجويف العجزي. بعد ذلك يظهر ذقن الجنين وفمه وأنفه في أعماق الشق التناسلي المتسع.

في نهاية الحمل، تعاني العديد من النساء من شد غير منتظم ثم آلام تشنجية في أسفل الظهر وأسفل البطن. هذه ما يسمى بالتقلصات الأولية، فهي ليست علامة على بداية عملية المخاض. تبدأ المرحلة الأولى من المخاض بفتح عنق الرحم وتطور تقلصات منتظمة. هذا هو وقت تحضير قناة الولادة لمرور الجنين، وينتهي بالفتحة النهائية (التوسع) لعنق الرحم.

فسيولوجيا الفترة الأولى

تصبح الانقباضات (تقلصات عضلات الرحم) منتظمة وتحدث 3-4 مرات خلال الساعة. إنها ضرورية حتى تصبح الرقبة أقصر وتبدأ في الانفتاح. متوسط ​​مدة المرحلة الأولى من المخاض عند النساء اللاتي يلدن للمرة الأولى هو 10-12 ساعة، وفي الولادات المتكررة تستمر من 7 إلى 9 ساعات.

الآليات التي تضمن توسع عنق الرحم

ينفتح عنق الرحم نتيجة عمليتين رئيسيتين:

• خلال فترة المخاض الأولى، تزداد شدة تقلصات عضلات الرحم – التقلصات –؛
• يتم الضغط على الجزء الداخلي من بلعوم الرحم بواسطة الكيس السلوي، ثم بواسطة رأس الجنين أو حوضه (حسب العرض).

ينقسم الرحم تقليديًا إلى جزء علوي، حيث تتشابك ألياف العضلات بزاوية وفي الاتجاه الطولي، وجزء سفلي، حيث يكون الاتجاه الرئيسي لحزم العضلات دائريًا، حول عنق الرحم. تبدأ إثارة الرحم أثناء انقباضه (انقباضه) في الجزء العلوي، حيث يكون أقوى وأطول لضمان مرور الجنين إلى الأسفل. وتبلغ سرعة مرور هذه الموجة عبر الرحم في المتوسط ​​2.5 سم/ثانية، بحيث تغطي العضو بأكمله خلال 15-20 ثانية. في هذا الوقت تشعر المرأة بألم في أسفل البطن.

انقباض الجزء العلوي أقوى بكثير. تتشابك ألياف العضلات مع بعضها البعض وتتحرك للأعلى والأعلى (يحدث تراجعها). يتكاثف قاع الرحم وينقبض أكثر فأكثر. في الوقت نفسه، "تتجه" العضلات من القسم السفلي إلى الأعلى، وتمتد الرقبة. هذه العملية تسمى الهاء.

يؤدي الجمع بين هذه العمليات العضلية إلى تمدد العضلات الدائرية حول الرقبة وفتحتها.

يصاحب مسار المرحلة الأولى من المخاض ضغط موحد على الجنين من جدران الرحم. في هذه الحالة، يندفع السائل الأمنيوسي إلى الأجزاء السفلية من المثانة، حيث لا يجد في منطقة البلعوم الداخلي مقاومة للأنسجة. ضغط السائل الجزء السفلي بويضةينفصل عن الجدران ويشكل المثانة الجنينية ويخترق قناة عنق الرحم ويوسعها بشكل أكبر.

تساهم هاتان الآليتان في مزيد من تقسيم الرحم إلى قسمين، تظهر بينهما حلقة انكماش - المنطقة التي تبدأ فيها العضلات القوية المتقلصة بشدة في قاع الرحم وجسم الرحم. مع الافتتاح التدريجي لعنق الرحم، تتحرك هذه الحلقة أعلى وأعلى، ويحددها أطباء التوليد فوق الارتفاق العاني. التوسع الكامل هو حجم الرحم، وهو حوالي 10 سم.

الميزات خلال الولادات الأولى واللاحقة

المرحلة الأولى من المخاض عند النساء البكر تكون مصحوبة أولاً بفتح البلعوم الداخلي. ثم تصبح الرقبة أرق تدريجياً أي أنها تنعم. فقط بعد هذا يفتح الجزء الخارجينظام التشغيل الرحم.

في النساء متعددات الولادات، هناك تقريبًا فتحة متزامنة لقناة عنق الرحم بأكملها وتقصير عنق الرحم. لذلك، يستغرق الأمر وقتًا أقل ويتم تحمله بشكل أفضل بشكل عام.

نزوح المياه

ومع الفتح التدريجي لعنق الرحم، يبدأ رأس الجنين في التحرك نحو الأسفل. أثناء الانقباضات، يتم الضغط على الرأس على عظام الحوض الصغير ويمر فيه. بحلول نهاية المرحلة الأولى، عادة ما يكون الجزء التقديمي موجودًا بالفعل في الحوض الصغير.

إذا كان الرأس متصلا، فإنه يتناسب بإحكام مع القاعدة العظمية للحوض ويقسم المياه المحيطة بالجنين إلى أمامية (تحت حلقة التلامس) وخلفية (في الأعلى، أي غسل جسم الطفل). بحلول نهاية الفترة الأولى، يجب أن يكون الكيس الأمنيوسي فارغًا (مفتوحًا). اعتمادًا على التوقيت ، يتم تمييز تدفق المياه:

• في الوقت المناسب - عندما يفتح عنق الرحم من 8 إلى 10 سم؛
• سابق لأوانه - قبل بداية المخاض.
• مبكرًا - في الفترة الأولى، ولكن قبل التوسع بمقدار 8 سم؛
• متأخر - بعد الفتح النهائي (يحدث هذا إذا كانت جدران المثانة قوية جدًا؛ إذا لم يتم فتح المثانة بشكل مصطنع في هذا الوقت، أي أنه لم يتم إجراء بضع السلى، فقد يولد الطفل "في قميص")؛
• تمزق عالي في المثانة - فوق نقطة ملامسة الرأس للحوض حتى لا يتدفق الماء.

بعد انقطاع الماء، يبدأ العمل على رأس الطفل. الضغط الجوي. وهو أصغر من داخل الرحم. ولذلك، فإن تدفق الدم من الأوردة على الرأس أسفل حلقة الاتصال منزعج. الأقمشة الناعمةفي هذا المكان ينتفخون ويتشكل ورم الولادة.

وبهذا تنتهي الفترة الأولى من المخاض وتبدأ مرحلته الثانية - فترة الطرد.

خلال الفترة الأولى

تتميز هذه المرحلة بالتنفس السريع والسطحي أثناء الانقباضات. يتم تحديد العلامات الأخرى للمرحلة الأولى حسب مرحلتها.

هناك 3 مراحل: مرحلة كامنة ونشطة ومرحلة التباطؤ.

1. المرحلة الكامنة

ويبدأ عندما تظهر الانقباضات، والفاصل الزمني بينهما حوالي 20 دقيقة. في هذا الوقت، يتوسع عنق الرحم بسرعة 3.5 ملم في الساعة. وفي نهاية هذه المرحلة يبلغ قطرها حوالي 4 سم.

لا تحتاج معظم النساء إلى مسكنات الألم للانقباضات في هذا الوقت. عدد قليل منهم فقط، مع ضعف وسرعة الانفعال الجهاز العصبي‎تشعر بألم شديد.

تصل مدة هذه المرحلة في الولادة الأولى إلى 8 ساعات، وفي الولادات المتكررة – 4-6 ساعات.

2. المرحلة النشطة

في هذا الوقت، يزداد معدل التوسع بشكل ملحوظ - ما يصل إلى 2 سم في الساعة عند الولادة الأولى وما يصل إلى 2.5 سم أثناء الولادات المتكررة. وتستمر هذه المرحلة حتى يبلغ التمدد 8 سم، وفي هذا الوقت تزداد قوة الانقباضات ومدتها، وتصبح الفترات الفاصلة بين هذه الانقباضات أقل فأقل.

في نهاية المرحلة، تحدث الانقباضات بعد دقيقتين. خلال إحداها، يتم فتح الكيس الأمنيوسي، ويتم سكب ما يصل إلى 300 مل من السائل.

3. مرحلة التباطؤ

بعد نزول الماء، يغطي الرحم الجنين بإحكام، ويتحرك عنق الرحم تدريجياً خلف الرأس. خلال هذه المرحلة، تتراكم قوة عضلات الرحم قبل ولادة الطفل. في بعض الأحيان يعتبر بمثابة ضعف ثانوي للقوى العامة. ومع ذلك، يستمر عنق الرحم في التوسع بمعدل حوالي 1 سم في الساعة.

تصرفات المرأة الحامل والطاقم الطبي

تتم إدارة المرحلة الأولى من المخاض في جناح ما قبل الولادة.

ما يمكن للمرأة أن تفعله:

• يتجول في الجناح
• استلقي على جانبك.
• إذا لم يتم التخطيط للتخدير، اشرب الماء والشاي وتناول بعض الشوكولاتة؛
• خذ حماما؛
• التبول مرة واحدة على الأقل كل 3 ساعات (إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم إفراغ المثانة باستخدام القسطرة).

ما يجب على طبيب التوليد القيام به:

• مراقبة حالة المرأة أثناء المخاض؛
• تقييم حالة قناة الولادة.
• مراقبة تقدم المخاض.
• مراقبة حالة الجنين.

للإدارة الشاملة للفترة الأولى، يتم استخدام تسجيل رسومي لعملية الولادة - مخطط المخاض. ويعكس جميع المؤشرات المسجلة.

تقييم الحالة العامة

تسأل القابلة أو الطبيب المرأة بانتظام عن صحتها، وتقيس نبضها، وضغط الدم، وتقيم لون الجلد والأغشية المخاطية.

تحديد حالة قناة الولادة

يتم إجراؤه باستخدام الفحص الخارجي والجس. يقوم العامل الصحي بتقييم كثافة الأنسجة وألمها وحالة أربطة الرحم والجزء السفلي من العضو.

جزء مهم من هذه المرحلة هو تحديد موضع حلقة الانكماش - الحد بين الأجزاء العلوية والسفلية. عندما ينفتح عنق الرحم فإنه يرتفع إلى أعلى، وتعتمد شدة هذا الإزاحة بشكل مباشر على حجم الفتحة. لذلك، إذا وصل عنق الرحم إلى 3 سم، فإن حلقة الانقباض سترتفع فوق العانة بمقدار 3 سم وهكذا، وبحلول نهاية هذه الفترة ستكون موجودة على ارتفاع 8-10 سم فوق ارتفاق العانة.

تقييم نشاط العمل

يتم إجراؤه عن طريق الفحص المهبلي. ويتم ذلك أثناء الفحص الأول للمرأة، وكذلك بعد تصريف الماء. في المستقبل، يتكرر إذا كان هناك اشتباه في الانحراف عن القاعدة أثناء العمل.

أثناء الفحص المهبلي، يتم تحديد حالة المهبل وحجم توسع عنق الرحم والكيس الأمنيوسي وطبيعة حركة الجزء الظاهر (الرأس والحوض). المهمة الرئيسية للحفاظ على الفترة الأولى هي تحديد موضع الرأس:

• متنقل ويقع فوق مدخل الحوض.
• الضغط على عظام الحوض.
• تقع في الجزء العلوي من الحوض، أولاً بجزءها الصغير (الحجم)، ثم بجزءها الكبير؛
• يقع أولا في منطقة واسعة، ثم في الجزء الضيق من الحوض، وفي نهاية الفترة قيد النظر - عند مخرج الحوض الصغير.

يعكس هذا التسلسل نشاط العمل الطبيعي.

تتضمن إدارة المرحلة الأولى من المخاض، بالإضافة إلى الفحص المهبلي، مراعاة تواتر الانقباضات وقوتها ومدتها. يمكن تحديد هذه الخصائص باستخدام التصوير الطبوغرافي. في كثير من الأحيان، في نفس الوقت، يتم تسجيل نبضات قلب الجنين ورد فعله على الانكماش.

المؤشرات الرئيسية للتصوير:

تقييم الجنين

يتم إجراؤه باستخدام تخطيط القلب و/أو التسمع (الاستماع إلى أصوات قلب الجنين). قبل خروج الماء، يتم التسمع بعد 15 دقيقة، ثم بعد 5 دقائق. يتم تقييم إيقاع وتكرار وصوت تقلصات القلب. معدل ضربات قلب الجنين الطبيعي هو 130-150 في الدقيقة.

من المريح جدًا مراقبة حالة الجنين باستخدام مراقبة الشاشة. فهو يسمح لك بالتخلي عن العد المستمر لنبضات القلب، ويوفر تسجيلًا مستمرًا لوظيفة القلب لدى الطفل حديث الولادة. هذا يجعل من الممكن الاستجابة فورًا لأي تغييرات سلبية.

المضاعفات المحتملة وعلاجها

في الفترة الأولى، من الممكن حدوث مضاعفات خطيرة على الأم والجنين:

1. إطلاق السائل الأمنيوسي قبل المرحلة النشطة من الفترة الأولى. في هذه الحالة، تعتمد التكتيكات على حالة عنق الرحم والجنين. أولاً، تتم مراقبة المرأة: إذا مرت أكثر من ساعتين منذ التمزق (الولادة الأولى) أو أكثر من 4 ساعات (الولادة المتكررة)، ولم يبدأ المخاض النشط، يتم تحفيزها عن طريق إعطاء مقويات الرحم - وهي أدوية تسبب تقلصات الرحم. عضلات الرحم. إذا لم تبدأ المرحلة النشطة حتى بعد 4 ساعات من تناول مقويات الرحم، فمن المرجح أن يكتمل المخاض بحلول.
2. ضعف القوى العامة. قد يكون أوليًا أو يتطور بعد مرور بعض الوقت على المسار الطبيعي للفترة الأولى. ويصاحب هذا المرض تباطؤ وإضعاف الانقباضات. بعد تشخيصه، يوصف تحفيز المخاض عن طريق إعطاء مقويات لتوتر الرحم.
3. اضطراب العمل هو تعطيل للعملية الطبيعية للانقباضات. يملكون فترات مختلفةمؤلمة، وتكرارها لا يتوافق مع توسع عنق الرحم. هناك تناقض بين الانقباضات النشطة ولكن غير المنسقة لعضلات الرحم وعنق الرحم غير المجهز بشكل كامل. يتكون العلاج من تخفيف الألم باستخدام التخدير فوق الجافية.
4. يتطور تجويع الأكسجين لدى الجنين على خلفية فقر الدم المزمن، وكثرة السائل السلوي، والالتهابات. في بعض الأحيان يتم وصف إدارة الجلوكوز والأدوية الأخرى التي تعمل على تحسين الدورة الدموية، ولكن في أغلب الأحيان يلجأون إلى العملية القيصرية.
5. غالبًا ما يرتبط النزيف في المرحلة الأولى من المخاض بأضرار في عنق الرحم. هذا ممكن في حالة المخاض النشط للغاية أو عدم تنسيق المخاض أو تحفيز المخاض. اعتمادًا على شدة النزيف، يتم استخدام طرق مختلفة لإيقافه - من الطبية إلى الجراحية.
6. تمزق الرحم شديد للغاية مضاعفات خطيرةتتطلب جراحة فورية.
7. سابق لأوانه، ناجم عن تمزق الماء السريع بشكل مفرط أو الولادة السابقة لأول التوائم. في كثير من الأحيان تتطلب هذه المضاعفات جراحة فورية.

المرحلة الثانية من المخاض هي فترة الطرد. في النساء البكريات، يستمر من 1 إلى 1.5 ساعة، وفي النساء متعددات الولادة من 15 دقيقة إلى ساعة واحدة.

في ديناميكيات مراقبة المرأة أثناء المخاض، من الضروري:

1. يقيم الحالة العامةالنساء في المخاض (درجة الحرارة والنبض وضغط الدم)
2. تحديد طبيعة المخاض (التكرار والقوة ومدة الانقباضات والدفع)
3. تحديد حالة الجزء السفلي من الرحم (سواء كان متمددًا أو مؤلمًا)
4. تحديد ارتفاع حلقة الانكماش
5. تحديد شد أربطة الرحم المستديرة
6. تقييم حالة الأعضاء التناسلية الخارجية (سواء كانت منتفخة)، وتقييم طبيعة الإفرازات المهبلية
7. تقييم نشاط قلب الجنين. بعد كل محاولة، تحتاج إلى الاستماع إلى نبضات قلب الجنين. مباشرة بعد الدفع، هناك انخفاض واضح في معدل ضربات قلب الجنين، والذي سرعان ما يستقر وعادة لا يتجاوز 132-144 نبضة في الدقيقة.

   إذا لم يستقر معدل ضربات قلب الجنين بعد وقت قصير من انتهاء الدفع وكان أقل من 110 نبضة في الدقيقة، فيجب اعتبار هذه الحالة مرضية، ويشير حدوثها إلى انخفاض حاد في المركز الحركي الوعائي بسبب زيادة نقص الأكسجة.

   يمكن تقييم نبضات قلب الجنين باستخدام تخطيط كهربية القلب المباشر متبوعًا بتحليل المرحلة الدورة القلبية. عدم انتظام ضربات قلب الجنين هو مؤشر للولادة العاجلة.

8. مراقبة ديناميكيات تقدم الرأس بانتظام باستخدام فحص التوليد الخارجي. في المسار الطبيعي للمخاض، بحلول الوقت الذي يتم فيه فتح عنق الرحم بالكامل، لا يتم تحديد الرأس عند معظم النساء أثناء المخاض بالطرق الخارجية أو يتم ملامسة جزء صغير منه على جانب الوجه. إذا كانت فترة الطرد مصحوبة بشكل مفاجئ الأحاسيس المؤلمةويطول، فمن الضروري إجراء فحص مهبلي. يحدد الفحص المهبلي حالة قناة الولادة وموضع الرأس. من خلال موضع اليافوخ وغرز الرأس، يمكن الحكم على الآلية الحيوية لإدخال الرأس (درجة انثناء أو امتداد الرأس ونوع الجنين). يتم الاهتمام بدرجة النزوح العلوي لعنق الرحم وسمك حوافه وقابليته للتمدد. قد يكون سبب الانقباضات والدفعات المؤلمة هو الضغط على الشفة الأمامية للرقبة، والتي يجب أن تكون مدسوسة خلف الرأس.
9. إذا واجهت أي دفع، استخدم طريقة Piskacek لتحديد موقع الرأس في تجويف الحوض

   طريقة بيسكاشيك

   1. امرأة في المخاض تستلقي على ظهرها على سرير ما قبل الولادة
   2. الأرجل مثنية عند الركبتين ومفاصل الورك ومتباعدة
   3. الجلوس عن يمين المرأة في المخاض
   4. لف الإصبعين الثاني والثالث بشاش معقم
   5. ضعي طرفي الإصبعين الثاني والثالث على طول الحافة الجانبية للشفرين الكبيرين الأيمن
   6. مارس ضغطًا عميقًا، موازيًا للأنبوب المهبلي، حتى يلتقي بالرأس.

   ملحوظة:

   • تأكد من أن أصابعك لا تخترق تجويف المهبل
   • وتصل الأصابع إلى الرأس إذا كانت في تجويف الحوض أو مخرجه
10. إذا كانت نتيجة اختبار بيسكاشيك إيجابية، قومي بإدخال المرأة أثناء المخاض إلى المرحاض، وغيري الحفاضات والملابس الداخلية

    مرحاض الأمومة.

    1. ضع وعاء السرير تحت حوض الأم
    2. علاج يديك مع واحدة من الأساليب المتسارعة: اغسل يديك تحت الماء الجاري لمدة 1-2 دقيقة بالصابون، وجففها بقطعة قماش معقمة (منفصلة لكل يد)، وعالج يديك بأحد المطهرات - محلول الكلورهيكسيدين 0.5٪ - مرتين (2-3 دقائق) أو 2.4% محلول بيرفومور (دقيقة واحدة) أو 30% ديجيمين - مرتين لمدة 3 دقائق أو 4 جرام من السيريجيل فرك لمدة 10 ثواني أو أوكتنيديرم ضعي 3 مل على اليدين الجافتين (من 3 إلى 6 مرات) وافركي لمدة 5 دقائق، مع الحفاظ على جلد اليدين رطب
    3. ارتداء القفازات المعقمة
    4. خذ قطعة قطن باستخدام ملقط معقم واغسلها بمحلول مطهر دافئ بالترتيب التالي: العانة، الشفرين، الفخذين الداخليين، الأرداف وبحركة واحدة العجان والشرج من الأعلى إلى الأسفل.
    5. جفف الأعضاء التناسلية بقطعة قطن معقمة بنفس التسلسل.

    علاج الأعضاء التناسلية قبل الولادة 1% محلول مائياليودون في نفس التسلسل.

11. قم بإعداد سرير رحمانوف، وقم بتغطيته بملاءة معقمة يمكن التخلص منها، ثم انقل المرأة أثناء المخاض إلى سرير رحمانوف. ساعد على الاستلقاء على سرير راخمانوف، وارتداء أغطية الأحذية للمرأة أثناء المخاض، وشرح الوضع والسلوك الصحيحين على سرير الولادة أثناء الدفع.

    بمجرد أن تشعر المرأة في المخاض باقتراب المحاولة، فمن الضروري:

    • يتصل الثديين الكاملينالهواء (خذ نفسا عميقا من خلال فمك)
    • أرح قدميك على حاملي الساق
    • أمسك المقابض ("الزمام") بيديك واسحبها نحوك قدر الإمكان
    • ارفع حزام الكتف قليلاً (انظر إلى السرة)
    • حاول توجيه الهواء المتجمع إلى قاع الحوض
    • ادفع لمدة 20 ثانية
    • الزفير بسلاسة من خلال فمك
    • خذ نفسا كاملا من الهواء مرة أخرى وكرر كل شيء مرة أخرى.

    لدفعة واحدة تحتاج إلى الدفع 3 مرات. في فترات التوقف بين المحاولات، استرخِ واستريح قدر الإمكان. وهذا يخلق أقصى قدر من القوة، ونتيجة لذلك يتحرك الجنين على طول قناة الولادة.

    يمكن تنظيم الدفع والتأثير بشكل كبير على تقدم الجنين عبر قناة الولادة. ومن المهم أن المحاولات

    • يتزامن مع توسع الرحم بشكل كامل. يجب إيقاف المحاولات الكاذبة التي تحدث قبل أن يتم فتح الرحم بشكل كامل للحفاظ على قوة المرأة في المخاض. إن تنظيم الدفع حسب توجيهات القابلة يسمح بالاستخدام الرشيد لقوة المرأة في المخاض.
    • تزامنت مع بداية انقباضات الرحم. المحاولات المتكررة خارج مرحلة انقباض الرحم تؤدي إلى استهلاك غير ضروري لقوة الأم وإطالة فترة الطرد.
12. تحضير كل ما تحتاجه للولادة
    • لمنع النزيف، قم بإعداد حقنة سعة 5-10 مل، واسحب 1 مل من محلول 0.02٪ من ميثيلرغوميترين المخفف في محلول جلوكوز 40٪.
    • قم بإعداد محلول 0.5% من الكلورهيكسيدين أو المطهرات الأخرى المستخدمة لعلاج اليد السريع.
    • بالنسبة لطاولة تغيير الطفل، قم بإعداد: قضيب به ملقط في محلول مطهر، صينية على شكل كلية، زوج واحد من القفازات، زيت الفازلين المعقم، محلول 5٪ برمنجنات البوتاسيوم، 96٪ كحول، شريط قياس، كيس. للعلاج الثانوي للحبل السري، حقيبة لحديثي الولادة.
13. منذ لحظة قطع الرأس، يجب أن تكون القابلة مستعدة لولادة الطفل.
    • يتم أولاً غسل الأعضاء التناسلية الخارجية للمرأة أثناء المخاض بمحلول مطهر، ثم بالكحول ومحلول اليود بنسبة 3٪ بالتسلسل التالي: العانة، والشفرين، والفخذين الداخليين، والأرداف، والعجان، وبحركة واحدة فتحة الشرج من الأعلى إلى الأسفل . يتم وضع حفاضات معقمة تحت المرأة أثناء المخاض.
    • يقومون بالتحضير للولادة وإعداد المجموعة اللازمة من المواد والأدوات اللازمة لتواليت الجنين وربط الحبل السري وفصله عن الأم.

    إعداد القابلة للولادة

    • ارتداء قناع وقبعة معقمة.
    • ارتدي مئزرًا من القماش الزيتي
    • اغسل يديك تحت الماء الجاري والصابون السائل في اتجاه واحد: من أطراف الأصابع إلى المرفق. أولاً، اغسل كتائب الأظافر والمساحات بين الأصابع والأصابع. ثم الراحي، السطح الخلفي لليدين. ثم السطح الداخلي والخارجي للساعد حتى المرفق. عند غسل يديك، ابق يديك مرفوعتين. جفف يديك بنفس تسلسل الغسيل، باستخدام منديل منفصل لكل يد. نظف يديك بمحلول مطهر
    • ارتداء ثوب معقم
    • ارتداء القفازات المعقمة.
    • خذ صينيتين مُجهزتين (للمرأة في المخاض والمولود الجديد) وضعيهما على الجزء القابل للسحب من سرير راخمانوف. ضعي حفاضة معقمة في صينية المولود الجديد.
    • تحضير طاولة معقمة للولادة
    • خذ حفاضة لحماية العجان.
14. عندما ينفجر الرأس، ابدأ الولادة - توفير رعاية التوليد

    بمجرد إدخال الحفرة تحت القذالية تحت الرحم وتحدث لحظة ولادة الوجه من العجان، يجب أن يتوقف أي جهد من جانب المرأة أثناء المخاض. وللقيام بذلك، عليها أن تضع يديها على صدرها، ولا تدفعه، وتأخذ نفساً عميقاً. إذا كان هناك الكثير من التوتر في العجان بحلول وقت انفجار الرأس وبدأت حواف حلقة الفرج في التحول إلى اللون الشاحب، فمن أجل منع تمزق العجان، يجب قطعه عن طريق إجراء بضع العجان أو بضع الفرج. في نهاية المخاض قطع الجرحفمن الأسهل خياطته وسيكون شفاءه أفضل من الجرح الممزق.

    تتكون المساعدة التوليدية أثناء الولادة من 5 نقاط:

    1. الوقاية من التمديد المبكر للرأس
    2. إزالة الرأس وحماية العجان من التمزقات (جوهر الحماية: يجب إزالة الرأس أصغر حجم، والذي يتم تحقيقه من خلال الإدخال القذالي عن طريق زيادة انحناءه إلى الحد الأقصى واستخدام حد قابلية تمدد الأنسجة بشكل كامل)
       يتم تحقيق الحماية عن طريق إزالة الرأس ببطء من قناة الولادة واستعارة الأنسجة في فترات توقف بين المحاولات. فقط في حالة اختناق الجنين داخل الرحم، يجب إجبار ولادته.
    3. تنظيم الدفع
    4. إزالة الرأس بعناية (التحقق من تشابك الحبل السري)
       عند انفجار الحديبات الجدارية، يتم إعطاء ميثيلرغوميترين 0.02% 1 مل في محلول جلوكوز 40% عن طريق الوريد لمنع النزيف في الفترة الثالثة والمبكرة بعد الولادة.
    5. الافراج عن حزام الكتف

    تقنية الولادة (المساعدة التوليدية)

    • الوقوف على يمين المرأة في المخاض
    • ضع راحة يدك اليسرى على مفصل العانة، ضع 4 أصابع (مضغوطة بقوة ضد بعضها البعض) بشكل مسطح على رأس الجنين (طريقة واحدة) أو ضع الأسطح الراحية المكونة من 1، 2، 3 أصابع على رأس الجنين (الطريقة الثانية) ) ومنع التمديد المبكر للرأس
    • ضع يدك اليمنى على العجان من خلال الحفاض لحماية العجان بحيث: 4 أصابع تتناسب بإحكام مع منطقة الشفرين الكبيرين الأيسر؛ الإبهام إلى منطقة الشفرين الكبيرين الأيمن. كانت الطية بين الإبهام والسبابة موجودة فوق الحفرة الزورقية
    • قم بإحضار الأنسجة إلى الأسفل، نحو العجان، الموجود في الخارج وعلى طول الشفرين الكبيرين
    • ادعم العجان براحة اليد نفسها
    • في فترات التوقف بين المحاولات، استعارة الأنسجة - القضاء على الأنسجة الممتدة في الأجزاء الخلفية الوحشية من حلقة الفرج (يتم إنزال أنسجة البظر، والشفرين الصغيرين من القفا الناشئ، والأنسجة الأقل تمددًا القسم الأمامييتم إرجاع حلقة الفرج إلى أقصى حد ممكن باتجاه العجان)
    • بمجرد ولادة الجزء الخلفي من الرأس، وتقع منطقة الحفرة تحت القذالية تحت الحافة السفلية للارتفاق، تمنع المرأة أثناء المخاض من الدفع (التنفس بعمق وبشكل إيقاعي من خلال الفم).
    • أعط الأمر بإعطاء 1 مل من محلول 0.02٪ من ميثيلرغوميترين عن طريق الوريد مخفف في 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪
    • حرر الدرنات الجدارية من أنسجة حلقة الفرج
    • استمر في حماية العجان بيدك اليمنى
    • باتباع الآلية الحيوية للولادة، قومي بتوجيه الرأس للأمام وللأعلى بيدك اليسرى، ضعيها على رأس الجنين بحيث يكون الإبهام على جانب واحد، والأصابع الأربعة الأخرى على الجانب الآخر من الرأس
    • بيدك اليمنى، قم بإزالة أنسجة العجان بعناية من وجه الجنين
    • تأكد من أن الحبل السري متشابك حول رقبة الجنين
    • حرر أنف وفم الجنين من المخاط بواسطة بالون أو قسطرة موصولة بشفط كهربائي
    • إذا تأخر الدوران الداخلي للكتفين، ضع يديك على الرأس بحيث تكون راحتا يديك مسطحتين على الأذنين والمناطق الصدغية اليمنى واليسرى من الجنين (ثنائي الجدار)
    • باتباع الآلية الحيوية للولادة، قم بتوجيه الرأس إلى الأسفل، مع توجيهه نحو فخذ الأم في الوضع المعاكس للجنين
    • إذا كان من الصعب اقتراب الكتف الأمامي من مفصل العانة، فقم بتوجيه الرأس للخلف، للأسفل من محور الحوض حتى يأتي الكتف الأمامي تحت مفصل العانة، ثم قم بتوجيه رأس الجنين للأعلى، للأمام
    • بعد ولادة حزام الكتف، تقوم كلتا اليدين بتغطية صدر الجنين بعناية، وتوجيه الجذع إلى أعلى نحو بطن الأم (طريقة الكنغر)
15. بعد الولادة، يتم وضع المولود الجديد على حفاضة معقمة وعلى الفور، قبل التنفس الأول، تتم إزالة المخاط من الفم والممرات الأنفية.

    أثناء الولادة، يعاني الطفل دائمًا من نقص الأكسجين. يحدث هذا بسبب تقلصات الرحم، مما يؤدي إلى تفاقم الدورة الدموية المشيمية، يحدث ضغط الرأس (التكوين) في قناة الولادة. في الحالات المرضية، يؤدي انتهاك تبادل الغازات بين الأم والجنين إلى تراكم مثل هذا التركيز من ثاني أكسيد الكربون في دمه، مما قد يسبب تهيج مركز الجهاز التنفسي. ونتيجة لذلك، فإن الجنين داخل الرحم يفعل ذلك حركات التنفس، يستنشق الماء والمخاط والدم الموجود في قناة الولادة. وأحياناً يكون هذا الشفط صغيراً وليس له تأثير ملحوظ على الجنين، وأحياناً يكون أحد أسباب ولادته اختناقاً. لذلك لا يجب وضع الطفل في وضع أفقي ومحاولة تحقيق أول صرخة عالية بعد الولادة مباشرة. ولأغراض وقائية ينصح بوضعه في وضع عمودي لمدة 15 ثانية مع توجيه الرأس للأسفل لتسهيل وتسريع تدفق الماء المستنشق من أعماق الجهاز التنفسي. من الأفضل إعطاء الطفل وضعية أفقية تقريباً مع إمالة الرأس قليلاً إلى الأسفل ورفع الحوض. فقط بعد ذلك يمكن تنفيذ جميع إجراءات التنشيط إذا كان الطفل بحاجة إليها. ومع ذلك، لا ينبغي تطبيق الطريقة المقترحة (وضعية قصيرة الأمد للمولود مع توجيه الرأس إلى الأسفل) دون مراعاة حالة الطفل. من المحتمل جدًا ألا يكون هذا الحكم مناسبًا للأطفال المصابين بجروح خطيرة.

    يأخذ المولود الجديد نفسًا عميقًا لأول مرة، وعادةً ما يبدأ في البكاء بصوت عالٍ. البكاء بصوت عالٍ يعزز توسع الرئتين وتبادل الغازات الطبيعي. يعد التوسع الكامل للحويصلات الهوائية وإدراجها في عملية تبادل الغازات شرطًا يضمن الدورة الدموية الرئوية التي كانت غائبة في فترة الرحم.

16. يجب تدفئة الطفل المولود. إذا لم تكن هناك مؤشرات على الانفصال السريع للطفل عن الأم، فلا ينبغي الاستعجال في ربط الحبل السري أثناء نبض الأوعية السنخية. لن يكون الجزء الاحتياطي من الدم الذي يزود به الجنين من المشيمة والذي يمكن أن يصل إلى 100 مل زائداً عن الحاجة.

    يتم ربط الحبل السري في مكانين. رباط واحد على مسافة 10 سم من الحلقة السرية، والثاني على مسافة ما من فتحة الأعضاء التناسلية للمرأة في المخاض. ربط الحبل السري في مكانين ضروري في حالة التوائم غير المعترف بها. إذا كان التوأم متطابقين، ويمكن أن تكون المشيمة لكلا الجنينين مشتركة، فإن الجنين الثاني المتبقي في الرحم يمكن أن ينزف من خلال الحبل السري غير المقيد للجنين الأول.

    قبل الربط، قم بإجراء العلاج الأولي للحبل السري

    العلاج الأولي للحبل السري

    1. يتم مسح الحبل السري بالكحول بنسبة 96٪ على مسافة 10-15 سم من الحلقة السرية
    2. ضع مشبك كوشر على مسافة 10-12 سم من الحلقة السرية
    3. يتم تطبيق مشبك Kocher الثاني أسفل الأول بمقدار 2 سم
    4. تتم معالجة الحبل السري بين المشابك بمحلول اليود بنسبة 5٪
    5. باستخدام مقص معقم، يتم قطع الحبل السري بين اثنين من ملقط كوشر.
    6. يتم معالجة جزء من جذع الطفل بمحلول اليود 5%
    7. يتم وضع المشبك الأول بالقرب من الشق التناسلي (على مستوى فتحة المهبل)

    بعد فصل الطفل عن أمه

    • تغيير القفازات
    • انقل المولود الجديد إلى طاولة منفصلة
    • تنفيذ الوقاية من مرض السيلوليت العيني (وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 345 بتاريخ 26 نوفمبر 1997 "بشأن تحسين تدابير الوقاية من العدوى داخل المستشفيات في مستشفيات التوليد" - 30٪ محلول ألبوسيد أو 1٪ محلول اللازورد مرة أخرى بعد ساعتين.
      إذا تم استخدام محلول 20٪ من البوسيد، يتم الوقاية من نزيف العين بعد 10 دقائق، 3 مرات)؛

    الوقاية من نزف العين

    1. اغسل يديك وعالجها بالكحول وارتدي قفازات معقمة
    2. امسح عيون المولود الجديد في وقت واحد باستخدام مناديل شاش معقمة (قطنية) منفصلة من الزاوية الخارجية إلى الزاوية الداخلية للعين.
    3. خذ قطعة من الشاش المعقم، واسحب الجفن السفلي للخلف، ثم قم بوضع قطرة واحدة من محلول 30% من البوسيد (سلفاسيل الصوديوم) أو محلول 1% من اللازورد في كيس الملتحمة.
    4. يتم التعامل مع العين الثانية بنفس الطريقة.
    5. بالنسبة للفتاة، قم بإسقاط 2-3 قطرات في الشق التناسلي.
    6. بعد ساعتين، أعد تقطير محلول سلفاسيل الصوديوم في أكياس الملتحمة وفي الشق التناسلي.

    اصنع مرحاضًا لحديثي الولادة

    • امسح الجلد بقطعة قطن (شاش) مبللة بالفازلين المعقم. قم بإزالة مواد التشحيم الشبيهة بالجبن والدم المتبقي والمخاط من الوجه والرأس والصدر والبطن والظهر والأطراف (خاصة مسح الجلد بعناية خلف الأذنين وتحت الرقبة والإبطين والكوع والأربية والطيات المأبضية).
    • عرض أمي
    • نقل المولود الجديد إلى طاولة التغيير تحت العاكس (يتم تشغيله قبل 30 دقيقة من لحظة الولادة المتوقعة)
    • العودة إلى المرأة أثناء المخاض وإجراء قسطرة المثانة
    • تغيير القفازات
    • إجراء علاج ثانوي للحبل السري (وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 345 بتاريخ 26 نوفمبر 1997 "بشأن تحسين تدابير الوقاية من العدوى داخل المستشفى في مستشفيات التوليد" - يمكن علاج الجذع بمحلول 5٪ من برمنجنات البوتاسيوم أو الهباء الجوي المكون للفيلم Lifusol) ؛

    علاج الحبل السري الثانوي

    1. تغسل القابلة يديها بالصابون، وتعالجهما بالكحول، وتلبس قفازات معقمة.
    2. تتم معالجة جذع الحبل السري في اتجاه الحلقة السرية بالكحول بنسبة 96٪
    3. يتم الضغط على جذع الحبل السري بإحكام بقطعة قماش جافة بين السبابة والإبهام
    4. ضع التيلة روجوفين في الدباسة باستخدام الملقط
    5. يتم وضع الحافة السفلية للدبابيس على بعد 0.5-0.7 سم من جلد الحلقة السرية، ويتم إغلاق فكي الدباسة
    6. يتم قطع الحبل السري بمقص معقم على مسافة 2-2.5 سم إلى الخارج من الحامل.
    7. عالج جذع وقاعدة الحبل السري بمحلول 5٪ من برمنجنات البوتاسيوم
    8. يتم تغطية جذع الحبل السري بمنديل معقم يتم إزالته بعد 5-6 ساعات

    في بعض مستشفيات الولادة، يتم تغطية ما تبقى من الحبل السري مع دبوس مثبت عليه في ثلاث طبقات باستخدام Lifusol (دواء مطهر مكون للفيلم في علبة رذاذ)، مع معالجة أولية للجرح السري بمحلول 0.5٪ من غلوكونات الكلورهيكسيدين في 70٪ كحول إيثيلي. الشفاء يحدث بطريقة مفتوحة.

    • وزن المولود الجديد وقياس الطول بشريط سنتيمتر من الرأس إلى أخمص القدمين؛ محيط الرأس - يتم وضع شريط قياس على طول خط الأقواس الهدبية واليافوخ الصغير؛ محيط الصدر - على طول الخط الذي يمر عبر الحلمتين.
    • املأ الأساور، الميدالية (اذكر رقم تاريخ الميلاد، الاسم الكامل للأم التي ولدت، الجنس، الوزن، ارتفاع المولود، الوقت (ساعة، دقائق)، تاريخ (يوم، شهر، سنة) ولادة المولود الجديد) ; تثبيت الأساور على ذراعي المولود الجديد؛
    • قومي بلف المولود الجديد واتركيه لمدة ساعتين في جناح الولادة تحت إشراف القابلة. ثم ينقل إلى قسم حديثي الولادة.

يتم تقييم حالة المولود الجديد باستخدام مقياس أبغار عند 1 و 5 دقائق.

مع ولادة الجنين، تنتهي المرحلة الثانية من المخاض.