Прободная язва прогноз. Диета после операции. Диагностика – какие методы используются для определения язвы

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (она же перфоративная язва) - это предельно серьезные и угрожающие жизни состояния (с огромной смертностью), при которых требуется неотложная медицинская помощь (как правило, хирургия). Также стоит отметить, что нередко прободение язвы именуют как «перфорация язвы».

Без своевременно оказанной медицинской помощи перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в кратчайшие сроки приводит к смертельному исходу пациента. Но даже неотложная и адекватная медицинская помощь далеко не всегда может спасти больного, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как по-современному лечится такое заболевание и каковы его первые признаки. Мы также поговорим о том, какие причины имеет прободная язва желудка и, соответственно, двенадцатиперстной кишки.

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Подобные перфоративные заболевания встречаются сравнительно часто. Так на 3,1 миллиона человек с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (примерно столько язвенников имеется в России) приходится 10-15% больных с перфоративной язвой в анамнезе.

Несмотря на то, что современная медицина способна выполнять высокотехничные операции (например, ушивание сквозного дефекта), летальность при данном заболевании очень высока. При запоздалом проведении операции она составляет 60-70%, а при адекватной и своевременно выполненной операции - 5-18%.

Условно благоприятный прогноз (при своевременно начатом лечении) имеют пациенты в возрасте до 45 лет.

Пациенты преклонного возраста попадают в категорию больных с условно неблагоприятным прогнозом. Также неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с хроническими системными заболеваниями (СПИД, диабет, аутоиммунные болезни ЖКТ).

Причины прободения язвы

Причины развития данного заболевания многочисленны. Иногда бывает так, что после развития прободения и его успешного купирования найти причину попросту не удается. И такие случаи нередки (особенно у молодых пациентов).

В целом же прободная язва имеет следующие причины развития :

• механическое повреждение слизистой желудка или ДПК инородным предметом;
• питание жирными, жареными, острыми или копчеными блюдами на фоне обострения язвенной болезни желудка и ДПК;
• развитие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, косвенно влияющая на состояние язвенного дефекта;
• травма живота;
• химическое отравление (в том числе и химический ожог);
• инфекционная инвазия желудочно-кишечного тракта;
• прием большого количества алкоголя на фоне хронической язвенной патологии;
• осложнения приема некоторых лекарственных препаратов (как правило, речь идет об так называемых нестероидных противовоспалительных средствах);
• в редких случаях - физическое перенапряжение брюшной полости (обычно при подъеме тяжестей);
• игнорирование хронического или острого течения язвенной болезни (проще говоря, отсутствие ее лечения или неадекватное лечение);
• наличие сопутствующих язве системных хронических заболеваний (СПИД, рак, диабет, аутоиммунные болезни и так далее).

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (видео)

Симптомы прободения язвы

Симптомы прободения язвы неспецифичны и требуют дополнительной дифференциальной диагностики (нужно исключать острый аппендицит, инфаркт и почечную колику). В целом симптомы прободения ярко выражены и не заметить их невозможно.

Прободная язва имеет следующие симптомы :

• лихорадка (температура может варьироваться от 37 градусов до терминальных 40-41 градусов по Цельсию);
• сильнейшие распирающие и кинжальные боли в области живота, нередко отдающие в конечности и поясницу;
• неукротимая и совершенно не приносящая облегчения рвота кровяными массами;
• диарея с кровяными массами;
• потери сознания, галлюцинации, сопор;
• рефлекторное и неконтролируемое принятие пациентом вынужденной позы (колени согнуты на груди, руки прижаты к ногам, на лице гримаса боли);
• в некоторых случаях возможно неконтролируемое мочеиспускание;
• металлический привкус во рту.

Также при типичном прободении имеются характерные последовательные признаки:

1. Острое начало сильнейших болей, нередко приводящих к шоку и сопору.
2. Спустя некоторое время наблюдается период так называемого мнимого затишья, когда снижается болевая интенсивность и пациент в целом себя ощущает хорошо, считая, что болезнь миновала его.
3. После мнимого затишья наступает третья фаза болезни, сопровождающаяся еще более выраженными симптомами, чем в первой фазе, и развитием гнойного поражения брюшины (перитонизация).

Чем опасно прободение язвы?

Опасность после развития прободной язвы заключается вовсе не в болевом шоке, как могут подумать многие люди.

Главной проблемой становиться массивное кровотечение, дополняющееся проникновением содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное брюшное пространство.

Массивная кровопотеря быстро приводит к серьезным неврологическим отклонениям. Пациент перестает ощущать реальность, у него начинается бред, нередки галлюцинации. Следующей стадией являются кратковременные, а затем и продолжительные потери сознания. После них следует кома, а затем, при отсутствии адекватного лечения, смерть.

Проникновение содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита. Это заболевание вызывает общее заражение крови (сепсис), тромбозы сосудов брюшной полости и другие серьезные осложнения.

Первая помощь при прободении малоэффективна, так как ее попросту нечем проводить (если рассматривать подручные средства и состав обычной домашней аптечки). При первых симптомах такого состояния следует в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи и помочь приехавшему медицинскому персоналу перенести пациента в реанимационный автомобиль.

Лечение прободения возможно только в условиях стационара. Домашнее лечение народными средствами, как и игнорирование симптомов болезни, в 100% случаев приводит к смертельному исходу больного.

Методы лечения прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена - женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы - частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности - в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

• начальный - характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента , кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
• второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
• третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

• этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
• локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК - бульбарные и постбульбарные);
• стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

• классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
• нетипичная - прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
• перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина - инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

• замедленное кровообращение;
• длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
• системные заболевания сосудов - атеросклероз;
• заболевания органов дыхания;
• несоблюдение режима труда и отдыха;
• нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
• длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
• регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
• прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
• генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
• хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

• рецидивом болезни;
• погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
• перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
• повышением уровня кислотности желудочного секрета;
• интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

• болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга - в момент перфорации и в течение последующих 4-6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
• передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
• кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
• понижение артериального давления развивается постепенно;
• повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
• учащение пульса;
• одышка, парадоксальное дыхание;
• болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
• тошнота и обильная многократная рвота;
• язык обложен сероватым налетом;
• нарушение процесса мочевыведения - мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии - гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

• приступом аппендицита;
• холециститом в стадии рецидива;
• приступом острой почечной, печеночной колики;
• расслоением аневризмы в аорте брюшины;
• панкреатитом в острой фазе;
• инфарктом миокарда;
• тромбозом;
• пневмонией нижних отделов легких;
• плевритом;
• пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования - определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

• первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
• общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
• обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
• КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
• эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
• эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
• эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
• лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний - избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
• ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии - сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента - очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

• временной интервал от начала болезни;
• расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
• область распространения перитонита;
• наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий - больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

• обезболивающих путем внутреннего введения;
• антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
• препаратов для подавления секреторных процессов;
• препаратов против хеликобактерной флоры;
• средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах - ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера - ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы - перерождение в злокачественное образование - является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний - крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой - ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

• общее число приемов пищи за день - не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
• консистенция блюд - полужидкая, в виде гомогенного пюре;
• оптимальные способы приготовления блюд - отваривание в воде или на пару;
• соль резко ограничивают;
• ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты - маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения - ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.

Когда на слизистой оболочке желудка возникает дефект – это называют язвенной болезнью. На месте хронической или поврежденной язвы под действием тех или иных причин может образоваться сквозное повреждение желудочной стенки, которое называют перфорацией или прободением. Такое осложнение язвенной болезни опасно для жизни пациента, поскольку ведет к развитию перитонита.

Что такое прободная язва желудка

Прободение не возникает у здорового человека. Перфоративная язва появляется на фоне уже имеющейся в анамнезе у пациента язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки. Исследование в гастроэнтерологии показывают, что желудочное прободение возникает в 3 раза чаще. Постепенное разъедание стенок желудка возникает при отсутствии адекватного лечения и грозит острым воспалением брюшины. Если не проведена операция в течение 12 часов после возникновения первых симптомов, то летальный исход составляет 70%.

Если язвенная болезнь не лечится, соляная кислота, которую продуцирует желудочный сок, разъедает стенки пищеварительного органа до образования сквозного отверстия. Размер прободения может достигать в диаметре до 10 сантиметров. Рецидивирующее воспаление провоцирует обильное кровотечение. Кровь попадает в брюшную полость. Главная опасность заключается в быстром распространении инфекции, поэтому смертность при прободной язве высока.

Причины заболевания

Как уже упоминалось, перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки возникает при наличии хронической язвенной болезни. Возбудителем данного недуга является бактерия Helicobacter pylorus. Это агрессивный штамм спиралевидной формы, в основном обитающий в пищеварительной системе. Патологический микроорганизм вызывает такие заболевания, как антрум гастрит, дисбактериоз, гастродуоденит, язвенную болезнь и другие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Среди других факторов, вызывающих прободение, выделяют:

• слабую иммунную систему;
• тромбоз кровеносных сосудов;
• воздействие токсических веществ;
• депрессивные состояния, психоэмоциональные стрессы;
• курение, неконтролируемый прием алкоголя;
• выраженное ожирение;
• атеросклероз;
• нарушение целостности диафрагмы;
• атония маточных труб;
• длительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (Аспирин, Диклофенак, Нимесулид) и глюкокортикостероидов (Гидрокортизон, Преднизолон), антикоагулянтов (Кливарин, Клексан);
• бессонницу, психические нарушения;
• неправильную организацию питания (еда всухомятку);
• наследственность.

Факторы риска

Самый высокий риск развития прободной язвы у людей, страдающих болезнями желудка и заболеваниями органов пищеварительной системы. Инициировать патологию могут:

• повышенная кислотность желудочного сока, приводящая к развитию агрессивной среды;
• регулярное переедание, поскольку желудок не может справиться с большим объемом пищи;
• нарушение микроциркуляции слизистых из-за чрезмерного увлечения острой пищей;
• воспаления, которые возникают возле очага поврежденной слизистой;

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Комплекс симптомов резкого воспаления брюшной полости называют триадой Мондора в честь известного французского хирурга. Вызывает их прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптомы описываются как совокупность нескольких острых состояний, которые развиваются в верхней части живота:

1. Внезапная нестерпимая «кинжальная» боль, которая не проходит. Отмечается иррадиация болезненности сначала вверху подвздошной зоны, потом переходит в околопупочную область или влево под ребра. Появляется несоответствие температуры тела (высокая) и пульса (редкий). Брадикардия является рефлекторной и сопровождается гипотонией.
2. Доскообразный живот. В области пресса создается эффект площадки из-за попадания в брюшину желудочного содержимого. Скованное состояние живота вызывает спазмы, которые не дают больному нормально дышать.
3. Язвенный анамнез. Симптомы недомогания точно указывают на проблемное место – 12-перстную кишку или живот. Через 4-6 часов болевой синдром стихает, но это мнимое благополучие, которое может указывать на развитие перитонита. Смерть наступает в течение 4 суток после наступления острого периода.

Симптоматика на стадии химического перитонита

Существует три степени развития перфорированной язвы. Первая стадия – период химического перитонита. Длительность ее составляет 3-6 часа, что зависит от объема выделения из желудка и диаметра отверстия. Период химического перитонита сопровождается острой болью правом подреберье и околопупочном сегменте. Впоследствии болезненность охватывает всю брюшину. Артериальное давление у пациента снижено, но пульс находится в норме. Кожа бледнеет, повышается потоотделение, появляется одышка. В брюшной полости скапливаются газы, мышцы живота (передней части) напряжены.

Признаки заболевания на стадии бактериального перитонита

Спустя 6 часов после развития абсцесса начинается период бактериального перитонита. Дыхание становится более глубоким, мышцы живота расслабляются, резкие боли исчезают. Пациент чувствует облегчение, так как вырабатываются нейромедиаторы, облегчающие переносимость боли, но на этом этапе повышается температура тела, учащается пульс, повышается артериальное давление. У больного начинается период интоксикации, который приводит к параличу перистальтики. Поведение человека меняется – он становится некритичным к своему состоянию, не хочет, чтобы беспокоили.

Симптомы прободной язвы желудка в период острой интоксикации

По истечении 12 часов после прободения начинается период острой интоксикации. Основное проявление – неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию. Кожа отличается сухостью и бледностью, пульс доходит до 120 ударов/минуту, артериальное давление понижается до 100 мм, повышенная температура тела понижается до 36,6°. Больной перестает реагировать на внешние раздражители, общее состояние – вялость, апатия. За счет скопления газа и жидкости у пациента увеличен живот. Если человек дошел до этой стадии перитонита, то спасти жизнь уже невозможно.

Классификация перфоративной язвы

Учитывая этиологические факторы, ход и локализацию прободной язвенной болезни, большинство врачей используют следующую их классификацию:

• по клиническим стадиям (шоковая, ложного благополучия, перитонит);
• по течению (прободение в свободную брюшную полость, атипичные перфорации, прикрытые перфорации);
• по локализации язвенного очага (задней/передней стенки, малой кривизны)
• по причинам возникновения.

По клиническому течению заболевания

Классическая форма прободения язвы наблюдается, когда 80-95% содержимого желудка вытекает в полость живота. В ней различают три периода: химическое воспаление, бактериальное и перитонит. При атипичной или прикрытой перфорации, когда отверстие прикрывается органом, находящимся рядом, в брюшную полость вытекает порядка 5-9% содержимого желудка, а остальное попадает в сальник или забрюшинное пространство. Существует неуточненная перфорация с кровотечением в брюшную полость или ЖКТ.

По стадии развития

В зависимости от клинической картины, прободная язва имеет четыре стадии развития:

1. Появление острого болевого шока и развитие химического перитонита. Характеризуется первичным шоком, наступающим внезапно. Стадия имеет острую симптоматику.
2. Стадия бактериального перитонита. Скрытый этап болезни, имеющий серозно-фиброзный перитонит. На месте прободения образуется процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю эпигастральную область.
3. Развитие воспалительного процесса с мнимым затиханием болевого синдрома. Данный этап характеризуется уменьшением болей, исчезновением шумов перистальтики. Данный процесс называется «мертвой тишиной», что указывает на паралич кишечника.
4. Образование гнойного перитонита. Запущенная стадия, при которой наблюдается глубокий абдоминальный сепсис.

По природе (причинам) возникновения

Часто перфорация доходит до критического состояния из-за недостаточно серьезного отношения к лечению самого больного. Пренебрежение к рекомендациям врача, вредным привычкам и режиму питания приводит к необратимым последствиям. Медики отличают несколько основных причин развития болезни:

До 85% случаев перфорации наблюдается на передней стенке луковицы 12-перстной кишки. Существенно реже происходит прободение желудка. У молодых пациентов распространено очаговое поражение слизистой оболочки пилородуоденальной зоны (участок перехода желудка в 12-перстную кишку). У пожилых больных преобладает прободение язвенной болезни желудка.

Как диагностировать прободение язвы

Пациенту с подозрением на перфорацию язвы показаны консультация хирурга и гастроэнтеролога. Цель пальпации, инструментальных и биохимических исследований – выявление газа и свободной жидкости в брюшине, а также перфоративного отверстия и язвенного дефекта. Сначала пациента направляют на обзорную рентгенографию брюшной полости, которая проводится на боку или спине. Это исследование в 80% случаев информативно.

Дополнительно назначают общий анализ крови. Если повышен уровень лейкоцитов, то диагноз подтверждается. Для более точной диагностики направляют на дополнительные обследования:

• эзофагогастродуоденоскопию;
• диагностическую лапароскопию;
• дифференциальную диагностику.

Обзорная рентгенография

Как правило, срочное рентгенологическое исследование выполняется без предварительной подготовки пациента. Сначала осуществляется обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности, затем прибегают к искусственному контрастированию ЖКТ с помощью контрастных веществ, газа или взвеси бария. Выбор и способ введения раствора зависит от состояния пациента, предполагаемого диагноза и целей исследования. При подозрении на перфорацию стенки полого органа или озлокачествление язвы врачи стремятся обнаружить в брюшной полости свободный газ.

УЗИ органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование при перфорации язвы не является популярной процедурой, поскольку визуализирует только внутренний слой гипертрофированного органа. Его назначают, если пациент по какой-либо причине не может пройти эндоскопию. Проводится УЗИ натощак. За несколько дней до процедуры из рациона больного исключаются продукты питания, способствующие газообразованию: сырые овощи и фрукты, бобовые, газированные напитки. Курящим рекомендуется за 5-6 часов на время отказаться от вредной привычки. На УЗИ хорошо видна стенка 12- перстной кишки и циркулярные складки.

Эзофагогастродуоденоскопия

Прободная язва не проходит бессимптомно, а отличается выраженной воспалительной реакцией. Дно у нее отсутствует и имеет вид темной щели, поэтому ее трудно рассмотреть при исследовании. Эзофагогастродуоденоскопия (фиброгастроскопия) позволяет максимально осмотреть слизистую 12-перстной кишки и желудка с помощью гибкого фиброволоконного эндоскопа. Данное исследование убирает необходимость в лапароскопии и помогает выявить очаги поражения, которые нельзя обнаружить на рентгене. Эндоскоп вводится в пищевод, затем продвигается в полость 12-перстной кишки и желудка.

Диагностическая лапароскопия

Проводится для оценки распространенности перитонита, верификации места перфорации, для определения метода и объема оперативного вмешательства. Диагностическая лапароскопия – это малоинвазивный способ хирургического вмешательства, который определяет характер патологического выпота, распространенность его по областям брюшной полости. Такая диагностика не проводится, если у пациента наблюдаются следующие состояния:

• острая боль;
• вздутие живота;
• спайки в брюшной полости;
• геморрагический шок;
• почечная или печеночная недостаточность;
• онкозаболевания.

Дифференциальная диагностика

Проводится, чтобы отличить перфорацию от других острых хирургических заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются схожей симптоматикой (резким болевым синдромом, перитонитом). Прежде всего, это:

• печеночная колика;
• острый панкреатит или гепатит;
• прободной рак желудка;
• спонтанный пневмоторакс;
• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• перфорация опухолевых образований;
• острая кишечная непроходимость;
• инфаркт миокарда;
• аневризма брюшной аорты;
• ишемическая болезнь сердца;
• заворот желудка.

Методика и способы лечения

Существует два метода лечения прободения: консервативная терапия (при определенных условиях) и оперативное вмешательство. Первое сводится к тому, чтобы с помощью зонда очистить желудок пациента от содержимого, после чего проводится интенсивная терапия в течение недели. Питание больного в процессе лечения выполняется парентеральным способом. Консервативное лечение неэффективно, и выполняется, если больной отказывается от операции или при стабильной гемодинамике. Хирургическое лечение осуществляется двумя методами – радикальным и органосохраняющим.

Консервативное лечение

Нехирургическая противоязвенная терапия заключается в применении обезболивания опиодиными анальгетиками (Трамадол), введении антибактериальных лекарственных средств (Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин) и антисекреторных препаратов (Омез), использовании антихеликобактерного (Хелитрикс) и дезинтоксикационного (Метадоксил) лечения. С успехом применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (Омепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин). Консервативная терапия предусматривает физиотерапию, лечебное питание.

Хирургическое вмешательство

Во всех остальных случаях прободение язвы после анализа клинических данных лечится хирургическим путем. Подготовка к операции заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Для выбора метода лечения оценивается:

• время, прошедшее с начала приступа;
• локализация и размеры язвы;
• степень выраженности перитонита;
• возраст пациента;
• отсутствие или наличие сопутствующих патологий;
• технические возможности стационара.

Хирургическое лечение подразделяется на органосохраняющее (ушивание) и радикальное (резекция, иссечение). Другие виды операций проводятся очень редко, поскольку их эффективность намного ниже во время экстренных состояний. Самые распространенные методы лечения перфоративной язвы, проводимые под общим наркозом:

1. Ушивание перфоративного отверстия. Паллиативная операция показана при наличии перитонита или при высоком операционном риске (возраст, тяжелые сопутствующие заболевания). Техника заключается в рассечении краев язвенного очага и последующем сшивании несколькими рядами швов. При такой операции сохраняется форма органа и диаметр просвета. После окончания процедуры устанавливаются временные дренажи, прописывается противоязвенное лечение.
2. Резекция желудка. Вмешательство, при котором иссекается значительная часть органа. После резекции желудка пациенту назначается инвалидность. Показанием для ее проведения является наличие язв большого диаметра, подозрение на онкологию, возраст больного до 65 лет, развитие гнойного перитонита или наличие застарелой или пептической язвы. Иссечение с выполнением пиропластики используют при сочетании прободения со стенозом или кровотечением.

Диета при прободной язве и образ жизни

Существует необходимость строгого соблюдения диеты при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, как при консервативном лечении, так и после операции, поскольку патология снова может открыться и вызвать прободение. Принципы диетического питания:

• кушать надо часто, но порции не должны быть большими;
• нельзя есть чересчур холодную или слишком горящую пищу;
• не разрешается запекать и жарить продукты, нужно есть тушеные, вареные, приготовленные на пару блюда;
• большая часть рациона должна состоять из молочной продукции.

Послеоперационная диета

До и после хирургического вмешательства предусматривается полное голодание, поскольку больного переводят на парентеральное питание. На 2-3 сутки после операции разрешается пить слабые отвары трав и негазированную минеральную воду. На 4-5 сутки можно вводить в рацион яйца всмятку, протертый овощной суп, измельченные полужидкие каши, суфле из взбитого нежирного творога, кисель.

В течение последующих 10-12 суток показана строгая диета. Разрешается употреблять овощные пюре (тыква, морковь, кабачки), некислые молочные продукты (ацидофилин, йогурт), нежирные мясо и рыбу, приготовленные на пару. Хлеб можно употреблять лишь через 30 суток после операции. Кисломолочная продукция для восстановления микрофлоры кишечника вводится только через 60 суток после оперативного вмешательства.

Список запрещенных продуктов

После прободения язвы нужно придерживаться новых правил пищевого поведения, чтобы снова не спровоцировать заболевание. Навсегда из рациона нужно исключить:

• сдобную выпечку;
• простые углеводы (сахар, шоколад);
• субпродукты (легкие, потроха, печенка, почки);
• копчености, маринады;
• колбасные изделия;
• капусту, бобовые культуры;
• грибы, горчицу, чеснок, лук;
• газированные напитки;
• алкоголь.

Профилактика и прогноз

Выздоровление зависит от многих факторов. Значительно повышается риск неблагоприятного исхода после 65 лет, при онкозаболеваниях, наличии иммунодефицита, цирроза печени. В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии. Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.

Видео

Очень часто встречается вопрос, что такое прободная язва желудка. Такая тяжелейшая патология связана с возникновением сквозного отверстия в стенке желудка. Положительный прогноз при патологии возможен только при оказании своевременной медицинской помощи.

Причины

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — опасная патология. Часто можно встретить вопрос, почему она возникает и чем опасна. Прободные язвы на стенках пищеварительных органов наиболее часто возникают на фоне отсутствия правильного лечения.

Иногда нарушение целостности желудка проявляет себя внезапным острым приступом в случаях, когда человек игнорировал имеющиеся проблемы с органом пищеварения и не обращался к доктору.

Кроме этого, прободение язвы желудка может возникать как рецидив, если после хирургического лечения пациентом нарушались правила восстановления. В любом случае, после подтверждения прободения язвы желудка требуется срочное хирургическое лечение, в противном случае прогноз неблагоприятный.

Причины прободной язвы желудка могут быть следующими:

• Несоблюдение предписанной диеты.
• Постоянное нахождение в стрессе.
• Умственные и нервные перенапряжения.

• Несоизмеримые с возможностями физические нагрузки.
• Сбои в работе иммунной системы.

Диета

Операция после прободения может считаться успешной, только если провести правильную реабилитацию. Большое значение для восстановления пациента играет диета. Ее цель — снижение нагрузки на орган пищеварения и восстановление его моторики. Только соблюдая строгую диету в течение не менее полугода можно предотвратить развитие рецидива.

На вторые сутки после операции разрешается в небольшом количестве выпить минеральной воды, слабого чай или сладкого фруктового киселя. На третьи сутки в рацион вводится перетертые разваренные , а также отвар шиповника. В малых количествах разрешается кушать рыбное суфле и паровые котлеты из диетических сортов мяса.

На 10 день в рацион включается малое количество картофельного пюре. С этого времени постепенно следует вводить в меню вареную тыкву и морковь в мягком виде. От соли следует отказаться.

Молочные продукты можно начинать вводить в рацион через полмесяца, но при этом необходимо наблюдать за реакцией организма. При удовлетворительном самочувствии можно регулярно принимать нежирный творог и натуральный йогурт. Хлеб впервые должен появиться в рационе не раньше, чем через месяц.

Прогноз

Прогноз зависит от разных факторов. Основными являются возраст и наличие других патологий. Важным показателем является и состояние больного. По статистике летальный исход у пациентов старше 65 лет после проведения операции достигает 40%.

Но если человек пожилого возраста отказывается от хирургического лечения, то смерть наступает после приступа на 5-7 сутки. Для пациентов молодого возраста показатель летальности не превышает 4%. Поэтому можно с уверенностью утверждать, что в таких случаях прогноз благоприятный.

Безусловно, прободная язва - это очень тяжелое осложнение, которое довольно часто застает врасплох. Но отчаиваться ни в коем случае не стоит, ведь современные методы лечения позволяют полностью восстановиться после сложной операции. Для этого нужно проявить силу воли, соблюдать все рекомендации врача и на протяжении длительного периода реабилитации.

Прободная язва желудка – одно из самых опасных осложнений язвенной болезни. При данной патологии происходит разрыв стенки желудка в месте локализации острой или хронической язвы. При этом желудочное содержимое свободно поступает в полость живота и в забрюшинное пространство.

В редких случаях перфорация язвы сопровождается кровотечением. Частота развития патологии при наличии язвы желудка достигает 20%. У мужчин прободная язва развивается в 10–20 раз чаще чем у женщин. Симптомы прободной язвы желудка описаны ниже.

Заболевание характерно для больных, имеющих латентно протекающую язвенную болезнь желудка. Она может быть не диагностирована, но при расспросе больного выявляются жалобы на боли типичные для ЯБЖ. У 25% людей прободение язвы является первым симптомом ее наличия, это наблюдается в случае «молчащих» ювенильных язв.

Провоцирующими факторами являются:

• нарушение диеты: прием алкоголя, еда, содержащая большое количество специй, переедание, пища с высоким содержанием растительных волокон;
• интенсивная физическая нагрузка, вызывающая резкое напряжение мышц живота, например, подъем тяжестей.

Профилактикой патологии является своевременное и полное лечение ЯБЖ, соблюдение рекомендаций врача по режиму питания и диете.

Стадии развития заболевания

Некоторые пациенты наблюдают продромальные симптомы (предшествующие признаки) болезни: незначительное усиление болей, субфебрильную температуру. Длительность этих симптомов составляет 1–2 дня. Их низкая специфичность и слабая выраженность принимается пациентами за обострение гастрита или ЯБЖ. В развитии прободной язвы желудка выделяют три стадии:

Стадия первичного шока

Больной чувствует резкую, нестерпимую боль в эпигастральной области (над пупком), отдающую в левое плечо и лопатку. Часто пациенты описывают ее как «кинжальную», «словно ножом ударили», «удар хлыста».

При прободной язве желудка наблюдается характерное положение больного: лежа на спине или на боку с прижатыми к животу ногами. В этой позе движение брюшной стенки минимально, что снижает интенсивность болевых ощущений. Человек испытывает резкую слабость, вплоть до обморока. Характерна бледность кожных покровов (вплоть до сероватого оттенка, так называемая пепельная бледность), холодный липкий пот. Длительность этой стадии – 6–10 часов.

При осмотре врач обнаружит:

Стадия ложной (клинической) ремиссии

Человек чувствует снижение интенсивности болевых ощущений. Появляется сильная жажда. Лихорадка 37,3–37,5 0С. Исчезает влажность и бледность кожных покровов, они становятся сухими и горячими. Эти симптомы развиваются на протяжении 6–12 часов. Именно в этот период наиболее вероятна ошибка в постановке правильного диагноза. Часто прободную язву принимают за острый аппендицит или приступ холецистита.

При осмотре врач отметит следующие признаки:

• вздутый, напряженный, не участвующий в акте дыхания живот;
• перистальтика кишечника отсутствует, так называемый симптом «гробовой тишины»;
• низкое артериальное давление;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• положительные признаки раздражения брюшины.

Стадия перитонита

При дальнейшем прогрессировании процесса развивается перитонит – распространённое воспаление брюшины. Больной жалуется на возобновление болей, они принимают жгучий характер. Их интенсивность возрастает до нестерпимой. Появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Растет температура тела. У больного формируется характерное выражение лица, так называемая маска Гиппократа – бледное, со впавшими глазами и щеками. Состояние пациента быстро становится критическим.

Признаки прободения язвы желудка

Для классической формы заболевания характерна устойчивая триада признаков. Основные симптомы прободения язвы желудка:

• характерное положение больного при прободной язве желудка – лежа, с прижатыми к животу ногами;
• острая «кинжальная» боль, возникающая внезапно;
• напряженные мышцы живота, «доскообразный» живот.

У тучных пациентов, с ослабленным мышечным тонусом, напряжение мышц может не наблюдаться. Для больных пожилого возраста, с пониженной реактивностью организма, характерна стертая симптоматика без резко выраженного болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины.

Атипичная картина наблюдается и при так называемой прикрытой перфорации. Эта форма заболевания развивается при образовании вокруг язвенного отверстия спаек, которые отграничивают участок прободения от остальной брюшной полости. В результате развивается только локальная воспалительная реакция. В этом случае первоначальные симптомы (резкая боль, напряжение брюшной стенки) через несколько часов исчезают. Сохраняется лишь локальная болезненность в месте нахождения язвы. В дальнейшем развивается ограниченный абсцесс брюшной полости.