Психические нарушения при инфекционных заболеваниях. При инфекционных заболеваниях

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ - группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Не все психозы, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, являются симптоматическими; нередки случаи, когда инфекция провоцирует эндогенное психическое заболевание (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др.). В зависимости от продолжительности и интенсивности действующей на организм интоксикации И. и. могут протекать различно.

Различают острые инфекционные (симптоматические) психозы, в большинстве случаев протекающие с помрачением сознания, и Протрагированные, или промежуточные, инфекционные (симптоматические) психозы с преобладанием эндоформных картин.

При длительном и интенсивном воздействии интоксикации на мозг может развиться картина органического психоза (см.).

Клиническая картина

Острые инфекционные (симптоматические) психозы протекают с клин, картинами оглушения (см.), делирия (см. Делириозный синдром), аменции (см. Аментивный синдром), эпилептиформного возбуж дения, острого галлюциноза (см. Галлюцинации) и онейроида (см. Онейроидный синдром).

Эпилептиформное возбуждение - внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, бежит от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит, на лице - выражение страха, ужаса. Психоз заканчивается так же, как и возникает - внезапно. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон; иногда психоз может перейти в картину аменции, что следует считать прогностически неблагоприятным признаком. Нередко эпилептиформное возбуждение может предшествовать развернутой картине инфекционного заболевания, возникая в течение начального периода болезни; в этот период до появления эпилептиформного возбуждения может развиваться делирий.

Острый вербальный галлюциноз развивается внезапно с появлением вербальных галлюцинаций различного содержания. Сопровождаются галлюцинации растерянностью, страхом, тревогой. Под влиянием галлюцинаций, особенно императивного содержания, могут совершаться те или иные опасные действия в отношении окружающих лиц или своей собственной личности.

Вербальный галлюциноз имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Продолжительность описываемого состояния - от нескольких дней до месяца и более.

Для онейроидных состояний характерна полная отрешенность больных от окружающего, драматическое содержание возникающих в воображении больных нередко фантастических событий, активное участие в них. Двигательное беспокойство в большинстве случаев проявляется растерянно-суетливым возбуждением. Аффект крайне изменчив. Преобладает экстаз, страх, тревога.

В ряде случаев у больных развивается картина, напоминающая онейроид - онейроидноподобное состояние с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, аспонтанностыо, отрешенностью. При этом больные обнаруживают правильную ориентировку в месте и времени, окружающих лицах, собственной личности. Такое состояние может быть прервано внешним воздействием: окликом, прикосновением.

Возможно развитие делириозно-онирических (сновидных) состояний, при которых на первый план выступают то сновидные расстройства со сказочной, фантастической или обыденной тематикой, причем больные являются активными участниками событий, то обильные красочные, nari о рами чес ки e сценоподобные зрительные галлюцинации, когда больные ощущают себя зрителями или жертвами. Больные обычно испытывают тревогу, страх, ужас.

После инфекционных заболеваний с картиной острых симптоматических психозов наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света и т. д. В ряде случаев такое состояние предшествует возникновению острых И. п., развитие его в продроме болезни свидетельствует о тяжелом характере развивающегося инфекционного заболевания.

Протрагированные инфекционные (симптоматические) психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного состояния, с картиной маниакальных расстройств, конфабулеза (см.), транзиторного корсаковского синдрома (см.).

Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и внешне напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза (см.), отличаясь от него постоянной, усиливающейся к вечеру астенией. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие заключается в постепенном ослаблении возбуждения, в астении, слезливости. В вечернее и ночное время нередки эпизоды делирия. Смена описанных состояний расстройствами депрессивно-параноидного характера является признаком нарастающей тяжести инфекционного заболевания.

Депрессивно-параноидные состояния характеризуются наличием вербальных галлюцинаций, бреда осуждения, нигилистического бреда. При этом всегда наблюдаются астенические расстройства, слезливость, делириозные эпизоды.

Возможна смена депрессивно-параноидного состояния состоянием галлюцинаторно-параноидным, что является показателем ухудшения соматического состояния больных.

Галлюцинаторно-параноидные состояния по клин, картине близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями. Особенностью этих галлюцинаторно-бредовых состояний является астения и нередкое исчезновение расстройств при перемене обстановки. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического ступора.

Апатический ступор - состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождаемое чувством апатии, безразличия, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Картину апатического ступора необходимо отличать от состояния депрессии с заторможенностью.

Маниакальные состояния проявляются непродуктивными веселыми маниями с бездеятельностью, нередко с развитием на высоте их псевдопаралитических состояний с эйфорией.

Конфабулез - психоз, выражающийся вымышленными рассказами больных о подвигах, приключениях, невероятных событиях, но не сопровождающийся расстройствами памяти, помрачением сознания. Типично повышенное настроение, однако рассказ о якобы имевших место событиях больные ведут спокойно, тоном «хроникера».

Транзиторный Корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождающимися явлениями дезориентировки в окружающем (амнестическая дезориентировка), при относительной сохранности памяти на события прошлого. Особенностью его является преходящий характер расстройства памяти, к-рая затем полностью восстанавливается.

Все описанные расстройства не только сопровождаются, но и оставляют после себя длительную астению. В ряде случаев после протрагированных (инфекционных) психозов наблюдаются органические изменения личности, выраженные в той или иной степени,- психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром.

Психозы при различных инфекционных заболеваниях

При гриппе острые симптоматические психозы протекают в виде делирия или эпилептиформного возбуждения, Протрагированные - в виде затяжных депрессивных состояний с астенией и слезливостью. В тяжелых случаях могут наблюдаться психопатоподобные состояния и возможно развитие органического психосиндрома. При вирусных пневмониях характерно возникновение Протрагированные психозов в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой и галлюцинаторно-бредовых психозов.

Нередко психические расстройства наблюдаются при сыпном тифе. В остром периоде болезни обычно возникают психозы, протекающие с помрачением сознания. В случаях с тяжелым течением наблюдаются депрессивно-параноидные состояния, галлюцинаторно-параноидные расстройства, а также картины конфабулеза. После сыпного тифа с психическими нарушениями всегда остается выраженная астения, могут наблюдаться психопатоподобные изменения личности, а в ряде случаев - органический психосиндром.

Психические расстройства при других инфекционных заболеваниях - см. Бешенство , Бруцеллез , Гепатит вирусный , Дизентерия , Корь , Малярия , Менингит , Рожа , Скарлатина , Токсоплазмоз , Туберкулез органов дыхания , Энцефалит .

К И. п. относятся психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами. Они имеют сходную клин, картину с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, провоцированными родами. Часто наблюдаются аментивные состояния с кататоническими расстройствами и маниакальные состояния со спутанностью. Наличие делириозные эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния говорят об инфекционном психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении.

Наблюдаются случаи пуэрперальных психозов, сопровождающихся гиперазотемией, альбуминурией, повышением АД с летальным исходом.

Возникновение психоза спустя две недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде ставит под сомнение диагноз инфекционного психоза.

Этиология и патогенез

Одна и та же причина может вызывать острые и Протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев вести к органическому психосиндрому.

Получила распространение точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как Протрагированные психозы, приближающиеся по клин, проявлениям к эндогенным, возникают при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Большое значение имеет возрастной фактор: у пожилых больных, напр., И. п. протекают абортивно. Определенное значение в развитии И. п. имеет и конституциональногенетический фактор.

В результате эволюции взаимоотношений возбудителя и организма человека и появления эффективных методов лечения изменилось течение инфекционных заболеваний и инфекционных психозов. Это проявляется уменьшением числа острых психотических состояний, протекающих с помрачением сознания, и преобладанием эндоформных психозов (в первую очередь депрессий, депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний).

Диагноз

Диагноз возможен в том случае, если у больного диагностировано инфекционное заболевание, а также если клин, картина психоза типична для экзогенных типов реакций (острых или протрагированных инфекционных психозов). Для острого течения инфекционного заболевания характерны острые И. п., проявляющиеся в большинстве случаев тем или иным видом помрачения сознания, в то время как подострое и хрон, течение инфекционных болезней, как правило, сопровождается развитием психозов протрагированного характера.

Дифференциальный диагноз И. п. вызывает определенные трудности. Их следует отличать от эндогенных психозов (чаще всего приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза), провоцированных инфекцией. В этих случаях начало психоза может быть сходно с картиной острого симптоматического психоза, однако по мере развития приступа психического заболевания эндогенная структура психоза выявляется все отчетливее. Нередко необходима дифференциация И. п. с фебрильными приступами шизофрении, которые начинаются во всех случаях состоянием кататонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для И. п. При инфекциях также возможно развитие субступорозных и ступорозных состояний, но они возникают, как правило, в поздних стадиях инфекционных заболеваний и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния больных. Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также не типична для инфекционных заболеваний, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.

Лечение

Больные с острыми и протрагированными инфекционными психозами подлежат госпитализации в инфекционные отделения психиатрических б-ц или должны находиться в стационарах инфекционного профиля под наблюдением инфекциониста и психиатра. За ними необходимо обеспечить круглосуточный надзор. Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей психотическое состояние, т. е. следует лечить основное заболевание, а также проводить активную дезинтоксикационную терапию (см.). Лечение психоза определяется психопатол. картиной болезни.

Психозы, протекающие с помрачением сознания, а также картиной галлюциноза, лечат аминазином.

Протрагированные психозы лечат в зависимости от особенностей клин, картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также картинах конфабулеза назначают, помимо аминазина, и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Следует избегать применения таких средств, как трифтазин (стелазин), мажептил, галоперидол, триперидол, тизерцин (нозинан), т. к. они вызывают у больных гипертермическую реакцию.

Если тяжелые инфекционные заболевания сопровождаются падением АД или нарушением функции печени, то назначают небольшие дозы френолона или седуксена внутримышечно.

Прогноз

Как правило, острые И. п. проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности. Течение психоза и его исход зависят также от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Библиография: Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, М., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов, М., 1956, библиогр.; Полищук И. А. Современные проблемы токсико-инфек-ционных и других соматогенных психозов, Врач, дело, № 9, с. 1, 1974; Порт-н о в А, А., Б о г а ч e н к о В. П. и Л ы с-ков Б. Д. Катамнез больных, лечившихся по поводу инфекционных психозов, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 735, 1967; С н e ж н e в с к и й А. В. О поздних симптоматических психозах, Труды Ин-та психиат, им. П. Б. Ганнушкина, в. 5, с. 156, М., 1940; F 1 e с k U. Sympto-matische Psychosen, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 28, S. 1, 1960; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962.

А. С. Тиганов.

Инфекционные психозы представляют собой группу психических заболеваний, причиной возникновения которых являются разнообразные инфекции.
Нарушения психического статуса больного при инфекционном заболевании зависят от его природы, особенностей реактивности центральной нервной системы и от локализации патологического процесса. Психические нарушения возникают не только при общих инфекциях, но также и при инфекционном поражении центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционном заболевании на симптоматические – при общих инфекциях и органические – при интракраниальных, непосредственно поражающих головной мозг инфекциях, является весьма относительным. Данный факт обусловлен тем, что общие инфекции при неблагоприятном их течении на определенном этапе способны поражать головной мозг и приобретать таким образом клиническую картину интракраниальных инфекций.

Клиническая картина при общих инфекционных заболеваниях
В основе инфекционных психозов лежат прежде всего, психопатологические расстройства, относящиеся согласно К. Бонгефферу к так называемым экзогенным типам реакции. К ним относятся: делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение и галлюциноз. Данные состояния могут протекать по типу:
1) транзиторных психозов. В таком случае они исчерпываются синдромами помрачения сознания, такими как делирий, оглушение, аменция, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и онейроид;
2) затяжных (протрагированных или пролонгированных) психозов. В этом случае вышеуказанные состояния протекают без нарушения сознания, а только с переходными, промежуточными синдромами, к которым относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, а также конфабулез; 3) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы. К таким расстройствам психики относят корсаковский и психоорганический синдромы.
Транзиторные психозы – скоропроходящие и не оставляющие никаких последствий.
Делирий представляет собой один из синдромов нарушения сознания, являющийся самым распространенным типом реагирования центральной нервной системы на инфекцию, что особенно выражено в детском и молодом возрасте. Делирий может протекать со своими особенностями, характер которых зависит от типа инфекции, возраста пациента, а также от состояния его центральной нервной системы.
При развитии инфекционного делирия нарушается сознание больного, он не может ориентироваться в окружающем пространстве. Однако в некоторых случаях удается на короткое время привлечь внимание больного. На фоне инфекционного делирия рождаются многочисленные зрительные переживания в виде иллюзий и галлюцинаций, страхов, идеи преследования. Проявления делирия усиливаются ближе к вечеру. В это время больные «видят» сцены пожара, гибель большого числа людей, повсеместные разрушения. Им начинает казаться, что они совершают путешествия, попадают в жуткие аварии. В такие моменты их речь и поведение обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, в формировании которых при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах, а именно: больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок. В ходе развития инфекционного психоза у пациента может возникнуть симптом двойника. При этом ему кажется, что рядом находится его двойник. Нередко у больных развивается профессиональный делирий, при котором они выполняют действия, привычные для их профессиональной деятельности.
Инфекционный делирий при неодинаковых типах инфекционного процесса имеет свои особенности клиники и течения.
Аменция проявляется глубоким помрачением сознания, при этом нарушается ориентировка в окружающем пространстве, потеря собственной личности, являясь непосредственной реакцией высшей нервной системы на инфекционное заболевание, развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. Клинической картине аменции свойственны: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Также для аменции характерна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.
Состояние онейроида характеризуется отрешенностью больных от окружающего, драматизацией возникающих в собственном воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных возникает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяется как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) состояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активными участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.
Значительно реже к транзиторным психозам относятся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-гиперестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы
Ряд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства нередко с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагиро-ванные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев – корсаковским или психоорганическим синдромом.
Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью. В основном формируются следующие психические расстройства: ипохондрический бред, идеи преследования, галлюцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства
В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.
В последние десятилетия наряду с инфекционными заболеваниями существенный патоморфоз претерпели и психические нарушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аффективная патология проявляется в виде преобладания депрессивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.
При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые могут являться диагностическими.
Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей в первые 3–4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнообразное течение с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины психоз может развиться на 4-5-ой неделе.
Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможны развитие эпилептиформного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменения личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.
Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиться транзиторный психоз в виде абортивного, обычно гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. В случае длительного течения болезни возможно развитие психозов без нарушения сознания.
Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.
При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны возможно кататоноформное состояние.
Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный.
При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.
Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессонницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, нередко тревогой, страхом.
Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.
Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание, иногда при нормальной температуре, что может закончиться смертью спустя несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже – после эпилептиформных припадков.
Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важными признаками для диагностики этой формы болезни являются ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, моноплегия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.
Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия, при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.
При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.
Психозы развиваются на высоте инфекции через 2–7 дней, реже – через 2 недели после падения температуры тела. При развитии психоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зрительными галлюцинациями. При постгриппозном психозе развиваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с расстройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, болью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое возбуждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.
При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, криком. При кори, так же как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых. При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спячка. Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.
Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тяжелым оглушением, ступором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи.
При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдолическими иллюзиями.
У больных хроническим алкоголизмом пневмония может способствовать развитию белой горячки.
Психические нарушения при ревматизме более 100 лет привлекают к себе внимание. В. Гризингер описал меланхолию и ступор при этом заболевании.
Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Г. А. Сухарева). К особенностям ревматической церебрастении относится триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.
Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам – насильственным движениям.
Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий: раздвоение предметов, изменение их размеров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и полос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близкими, большими или маленькими. Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.
К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи, зачастую возникают расстройства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при ревматизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.
В случае длительного течения заболевания развиваются сумеречные расстройства сознания, эпилептиформные синдромы. К тяжелым нервно-психическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работоспособности. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.
Хронические психозы характеризуются делириозными состояниями. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неустойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия. Изредка возможно развитие тревожно-депрессивного либо маниакального состояния.

Психические нарушения вследствие остры х мозговьх инфекций Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Такое разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от места действия патологических факторов – в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты – гнойные и серозные, энцефалиты – альтернативные и пролиферативные).

Энцефалиты
К энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии.
Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.
Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества – полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, – панэнцефалиты.
Клиническая картина расстройств психики при энцефалитах включает в себя острые психозы с помрачением сознания. Данные психозы протекают по типу «экзогенного типа реакций», (так называемых переходных синдромов) в сочетании с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями. Кроме того, психоз при энцефалите может сочетаться с психоорганическим и корсаковским синдромом.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.
Эпидемический энцефалит протекает в две стадии: острая и хроническая. Встречаются случаи, при которых острая стадия заболевания проходит бессимптомно, а сама патология проявляется только симптомами, характерными для хронической стадии. Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется внезапной манифестацией либо развивается после кратковременных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. В таком периоде отмечается нарушение сна, в большинстве случаев наблюдается сонливость, в результате чего эпидемический энцефалит называют сонным, либо летаргическим. По большей части сонливость превалирует с самого начала, хотя чаще следует за делириозными или гиперкинетическими нарушениями. Сонливость необходимо отличать от оглушения, возникшего на фоне повышения внутричерепного давления.
Иногда, наоборот, можно отметить стойкую бессонницу. Острая стадия эпидемического энцефалита продолжается от 3–5 недель до нескольких месяцев и зачастую сопровождается психотическими расстройствами в делириозной, аментивно-делириозной и маниакальной формах.
При делириозной форме психотического расстройства нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям, к которым на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и отводящего нервов, диплопия и птоз. К особенностям течения делирия при данной патологии относятся галлюцинации. Галлюцинации могут носить характер грезоподобных или устрашающих, могут быть элементарными (например, молния или свет). Помимо зрительных, иногда развиваются элементарные слуховые галлюцинации, при возникновении которых больной может говорить, что он слышит музыку или звон. В более редких случаях возникают вербальные и тактильные обманы (например, жжение).
Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делириозная форма заболевания довольно часто развивается на фоне других довольно выраженных токсических проявлений, таких как повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы. При тяжелом течении энцефалита возможен мусситирующий делирий. В ряде случаев делириозная форма заболевания может принимать злокачественный характер с проявлением синдрома острого бреда. При таком развитии событий возбуждение достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.
Аментивно-делириозная форма эпидемического энцефалита характеризуется первоначальным появлением картины делирия, которая спустя несколько дней сменяется аментивным синдромом. Данная форма продолжается до 3-4-х недель и заканчивается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией. Реже у пациентов развивается онейроидное состояние.
Маниакальная форма патологии проявляется признаками маниакального синдрома.
Исход острой стадии может быть различным. В период эпидемии около трети больных погибают на данном этапе энцефалита. Однако имеет место и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как по прошествии нескольких месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии заболевания.
Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.
Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны – ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия. На данной стадии заболевания все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения». Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства
(судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского-Клерамбо, а также затяжные ката-тонические формы.
В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодовыми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также нейротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания.
В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В. М. Бехтерева).
Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии.
Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).
Начало второй стадии сопровождается повышением температуры тела, а также появлением головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия). Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередкисудороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.
В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при развитии паралича дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.
Лейкоэнцефалит (описанный П. Шильдером в 1912 г.) – «диффузный периаксиальный склероз». Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.
В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются гиперкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.
Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.
Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах.
Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга. Наиболее часто встречается лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит развивается у детей раннего возраста.
Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.
В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.
В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже – интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).
У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды, также привлекает внимание приступообразное течение психозов.
Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.
При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 недели до 3-х месяцев.

Особенности течения инфекционных психозов у детей
У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предделириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.
Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментальных делириозных состояниях, иллюзиях.
У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.
При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышенное влечение к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.

Классификация психических расстройств согласно Между народной классификации болезней-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестический синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное расстройства и нарушения поведения).

Этиология и патогенез
Психозы в течение общих инфекционных заболеваний и внутримозговых инфекций возникают не всегда. Развитие психоза определяется особенностями инфекции. Например, при таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда. Другие инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами. Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных факторов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Э. Крепелин). Важную роль в развитии психоза играет возраст больного. У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются большой остротой. Женщины чаще подвержены инфекционным психозам. Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменениями в головном мозге.
Клиническая картина психических расстройств отражает степень интенсивности и прогредиентности поражения головного мозга. В основе эпидемического энцефалита лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В основе лейкоэнцефалита лежит атрофия белого вещества больших полушарий мозга.
Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты.

Диагностика
Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакций – острых и пролонгированных.
Острые психозы с синдромами нарушенного сознания развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний. Протрагированные психозы характерны для подострого течения.
Дифференциальный диагноз. Инфекционные психические нарушения необходимо отличать от других психических заболеваний. Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Кроме того, ряд психопатологических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности.
Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает аментивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, которое необходимо дифференцировать с кататоническим синдромом при шизофрении. Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность содержания высказываний больных, причудливость речи, аллегоричность. При успокоении в случае кататонии появляются негативистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлений.
Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели. Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности. Речь при аменции бессвязная. Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим. Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамиче-ской депрессией (Е. Странский).
Не меньшую сложность представляет дифференциация переходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндогенным психозам.
Астенический синдром, на фоне которого возникает психоз, развитие последнего вслед за одним из синдромов нарушенного сознания либо смена психоза к вечеру делирием дают основание диагностировать переходный синдром инфекционного происхождения.
Утяжеление психического расстройства при улучшении соматического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушений на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в наличии инфекционного психоза.
Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует дифференциации неврозо– и психопатоподобных расстройств при инфекциях от психогений и психопатий. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференцировать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлений инфекционного заболевания. Для диагноза психопатии должны быть данные о наличии психопатии до начала инфекционного заболевания.

Распространенность инфекционных психозов
Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40–60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые проводились статистические исследования, и от взглядов на диагностику этой патологии. В последние десятилетия в результате значительного снижения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальнейшее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфекционными психозами.

Прогноз
Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры тела. Протрагированные психозы приводят к изменениям личности по органическому типу. Так, токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефалитом или менингитом. Особенности течения психоза и его исход зависят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.
Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный. Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения. Иногда отмечается шизофреноподобная симптоматика.
При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподобных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы.

Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами
Реабилитация больных с инфекционными психическими нарушениями включает в себя своевременную диагностику и адекватное лечение.
Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала. Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезинтоксикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.
Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно.
Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики. Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием: френолон, хлорпротиксен. В некоторых источниках рекомендуется избегать использования таких препаратов, как галоперидол, трифтазин (стелазин), ма-жептил, тизерцин в связи с их гипертермическим свойством.
При депрессивных состояниях наиболее широко используются амитриптилин, азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются.
При необратимых психических расстройствах в виде кор-саковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.
В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики: рисполепт, сероквель (кветиапин).
При терапии депрессивных состояний рациональнее использовать: коаксил, селективные ингибиторы захвата серотонина, такие как золофт, леривон, ремерон.
К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов.

Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми. При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определяется тяжестью изменений психической деятельности.
Трудовая экспертиза. Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом (и нередко менингитом) трудоспособность снижается.

Развитие психиатрии в течение последних десятилетий почти не коснулось столь важной проблемы, как психозы при инфекционных заболеваниях. В центре внимания психиатрических исследований уже давно находятся иные проблемы. Когда в 1912-1917 гг. немецкий психиатр Бонхоэффер создал свою теорию об "экзогенном типе реакции", все попытки классификации специфических психопатологических синдромов при различных инфекционных болезнях, казалось, уже утратили свой научный и практический интерес.

Однако проблемы патогенеза этих психозов возникают вновь и пока еще не находят достаточного разъяснения. Еще и теперь многочисленные гипотезы заполняют пробелы в наших знаниях об этой, безусловно очень сложной и требующей углубленного исследования, проблеме психиатрии. Сама по себе психиатрия сделала для изучения этого вопроса очень немного, кроме расшифровки некоторых специфических понятий, и весь прогресс в этой области связан со сведениями из других областей медицины. Нужно отметить два фактора, различных по содержанию, но сыгравших одинаково важную роль в развитии психиатрии инфекционных и тропических болезней. Первый фактор - это опыт второй мировой войны, второй фактор - успехи терапии.

Во время второй мировой войны и в тяжелые послевоенные годы многие инфекционные заболевания получили неожиданно широкое распространение. Сыпной тиф, который уже в годы первой мировой войны унес миллионы человеческих жизней, а в России после революции приобрел на некоторое время размеры огромной эпидемии, свирепствовал и во вторую мировую войну. Огромный практический опыт этих лет обогатил уже имеющиеся знания в области клиники и, в частности, психопатологии эпидемического сыпного тифа.

Бурное развитие терапии, особенно применение сульфаниламидов и антибиотиков, оказало существенное влияние на психиатрию инфекционных болезней. Более или менее эффективные новые методы лечения изменили характер многих инфекционных болезней. Под влиянием новой терапии многие заболевания утратили некоторые из своих опасных "драматических" симптомов, в связи с чем и психические нарушения встречаются теперь гораздо реже, а психиатрия инфекционных заболеваний стала "беднее".

Однако существует и другая сторона вопроса. Прогресс в области терапии привел к некоторому "выравниванию". Бактериальные инфекции, не вызывавшие ранее интереса психиатров, так как они протекали очень бурно, часто лишь с незначительными психическими отклонениями и имели, как правило, летальный исход, изменили свой характер и сопровождаются довольно значительными психопатологическими синдромами.

Ярким примером того может служить туберкулезный менингит . При многих инфекционных заболеваниях курс лечения антибиотиками начинается иногда до установления твердого диагноза. Поэтому во многих случаях симптоматология и течение заболевания существенно изменяются. Например, при инфекционных заболеваниях могут преобладать психопатологические нарушения, и тогда возникает подозрение на шизофрению или циклотимию, хотя в действительности речь может идти, например, о септическом эндокардите. Современный психиатр должен быть знаком с такими, часто трудно распознаваемыми, картинами заболевания, чтобы незамедлительно назначить соответствующую терапию. Подобное развитие психиатрии, не имевшей ранее специальных терапевтических задач, наложило на психиатра новую и большую ответственность.

Определение понятий . Инфекционные психозы относятся к соматически обусловленным психозам в понимании Шнайдера. От некоторых других, также принадлежащих к этой группе психозов, инфекционные психозы отличаются тем, что их этиология, несмотря на существующую в отдельных случаях неопределенность, известна. Обычно речь идет о возбудителях инфекционных заболеваний, вызывающих более или менее типичные соматические и психопатологические синдромы. Такие психозы, являющиеся симптомами основного заболевания, называются также симптоматическими психозами. Определение "соматические психозы" в понимании Шнайдера носит описательный характер и меньше связано с недоказанными еще гипотезами. Поэтому понятие "соматически обусловленные психозы" следует считать более приемлемым, чем "симптоматические" или "экзогенные" психозы.

Психиатрия инфекционных заболеваний изучает не только острые, но и хронические психические расстройства, например прогрессивный паралич. Однако, поскольку это поражающее мозг заболевание отличается от других инфекционных заболеваний своими клиническими признаками, его можно выделить в особую группу. Ввиду того что клиника и морфология эпидемического энцефалита достаточно изучены и известны, эта проблема не получает в настоящей работе детального освещения.

Психопатологические синдромы . 1. Психозы . Инфекционные психозы характеризуются такими же психопатологическими синдромами, как и прочие соматически обусловленные психозы иного происхождения. Следует различать:

А) Осевой синдром расстройства сознания является типичным для непродолжительного, иногда наблюдающегося в течение нескольких дней и даже недель, однако обратимого по своей природе психоза с определенными психопатологическими синдромами. Особо следует выделить делирий, аменцию и сумеречное состояние сознания. Однако практика учит, что "чистые" синдромы в такой форме, как их описал Бонхоэффер в 1912 г., почти не встречаются. В большинстве случаев психозы обнаруживают черты нескольких форм, а между типичными синдромами существуют переходы. Довольно частым явлением можно считать состояние спутанности, известное из симптоматики мозгового артериосклероза. Больные в таком состоянии не узнают окружающую их обстановку, близких им людей, отказываются лежать в постели, не могут вести связную беседу. Однако они не галлюцинируют. В подобной психопатологической картине можно обнаружить и черты слабо выраженного делирия, а также сумеречного состояния и аменции.

Расстройство сознания означает не определенную степень помрачения сознания, а определенный его тип. Расстройства сознания различны и по своей интенсивности и структуре. При наличии синдрома оглушения расстройство сознания может достигать степени коматозного состояния.

К реже встречающимся психопатологическим явлениям этой группы психозов относятся амнестические картины и состояния аспонтанности. Нужно также указать на существование так называемых псевдопсихопатических картин, при которых иногда трудно обнаружить расстройства сознания. Беспокойное, аффективное поведение больных, затрудняющее уход за ними, характерно для психозов при контузии, интоксикациях таллием и при инфекциях.

Совершенно различные психопатологические синдромы могут сменять друг друга, переходить один в другой. Состояние больного может меняться в течение дня: состояние оглушенности может смениться к вечеру галлюцинациями, затем типичным делирием с возрастающим возбуждением. Еще позже может возникнуть аспонтанность или депрессивное состояние.

Б) Под названием "переходного" синдрома объединяются психопатологические синдромы, развивающиеся в течение соматически обусловленных психозов, т. е. и при инфекционных заболеваниях. В таких случаях наблюдаются картины, напоминающие описанную форму. При наличии "переходных" синдромов расстройство сознания, однако, всегда отсутствует. Другим характерным признаком этого синдрома является его обратимость. Этим он резко отличается от психопатологических картин другой группы психозов, а именно от деменции и необратимых изменений личности.

Особую окраску "переходному" синдрому могут придать иногда мнестическне расстройства. Нередко наблюдаются корсаковские психозы . В других случаях синдром характеризуется слуховыми галлюцинациями. Особую роль в психиатрии инфекционных болезней играют аффективные "переходные" синдромы. Классический сыпной тиф или брюшной тиф могут стать причиной появления особых, эйфорически окрашенных экспансивных психозов типа конфабуляторных, причем это происходит после исчезновения нарушения сознания. Однако значительно чаще инфекционные болезни порождают аффективные "переходные" синдромы депрессивно-ипохондрического характера.

В) Необратимые синдромы с признаками органического изменений личности и деменции являются довольно редкими последствиями инфекционных болезней. В основе таких психопатологических резидуальных синдромов лежат тяжелые необратимые морфологические изменения. Последние могут быть обусловлены непосредственно энцефалитом, вызванным возбудителем болезни, или церебральными нарушениями вторичного характера. Если последствиями инфекционного заболевания являются мозговые органические нарушения, то неизбежно появление прогрессирующих психопатологических симптомов дефекта.

2. Другие типы психопатологических синдромов . Далеко не всякое психическое расстройство, развивающееся в течение инфекции, следует рассматривать как психоз. Безусловно необходимо провести резкую границу между этими явлениями, но на практике это, как правило, сделать очень трудно. Описанные здесь психопатологические синдромы, не относящиеся к группе психозов, имеют самое различное происхождение. Иногда они носят полиэтиологический характер; классификация их в этих случаях связана со многими трудностями.

А) Первопричина переживаемого, по Шнайдеру, изменяется в большинстве случаев в течение болезни или после нее. Например, немотивированное депрессивное состояние и особая сенситивность могут быть первым, но еще не распознанным признаком начинающегося туберкулезного менингита у ребенка. Такие изменения основного фона
настроения очень часто определяют психическое состояние и у взрослого человека. Нужно сказать, что депрессивные состояния наблюдаются гораздо чаще, чем состояние повышенного жизненного тонуса. В период выздоровления у больного преобладает основанное на изменении основного фона печально-плаксивое настроение с некоторой долей мраздражительности, особой восприимчивости, а иногда со склонностью к астеническим реакциям. Некоторые больные обнаруживают совершенно неожиданно несвойственные им черты, характерные для определенных типов психопатов.

Б) Непосредственно или опосредованно переживаемые проявления болезни воспринимаются в некоторых случаях больными особым образом. Наиболее типичная форма такого рода проявлений во время инфекционного заболевания - это астенические реакции. Иногда у больного наблюдаются примитивные реакции на инфекционное заболевание типа "паники".

В процессе выздоровления могут возникать астено-ипохондрические переживания. В этом повинны и различные вегетативные расстройства. Очень часто больные, даже не страдающие психопатией, высказывают в период выздоровления самые странные ипохондрические идеи. Изменения основного фона настроения влияют на интенсивность подобных реакций.

Сознание наличия тяжелой инфекционной болезни порождает у больного неправильные формы реакции. Например, заболевание тяжелой тропической инфекцией может вызвать депрессивно-ипохондрические переживания.

К инфекционным психозам Бонхоэффер относит и гиперестетически эмоциональную слабость. Это понятие довольно употребительно и в наши дни, хотя под ним понимаются теперь несколько иные явления. Бонхоэффер наблюдал у больных определенные симптомы: головную боль, чувство слабости, повышенную восприимчивость по отношению к свету и звуку, некоторую неуверенность в ориентировке, нарушения внимания и хода мыслей. При этом больные были подавлены, слабодушны. Все это заставляло предположить, что мнестические, аффективные и смешанные мнестически-аффективные "переходные" синдромы следует рассматривать как гиперестетически-эмоциональную слабость. В настоящее время под этим многозначным понятием объединяются совершенно различные явления, например некоторые "переходные" синдромы, психопатологические явления с изменением основного фона настроения и, наконец, астенические состояния другого происхождения.

Женский журнал www.

Показатель заболеваемости нейроинфекциями составляет около одного случая на 1 тыс. Примерно пятая часть пациентов с последствиями нейроинфекции ежегодно госпитализируется в психиатрические стационары, а из больных с инфекционными психозами - около 80%. Летальность в последней группе достигает 4–6%.

​	Существует мнение, что и некоторые вызваны именно вирусными инфекциями

Психические нарушения при вирусных инфекциях

Указанные заболевания составляют преобладающую часть нейроинфекций, так как большинство вирусов обладает высокой нейротропностью. Вирусы могут персистировать, т. е. какое-то время пребывать в организме бессимптомно. При «медленной инфекции» длительный период болезнь протекает бессимптомно и только затем проявляется и медленно прогрессирует. Открытие медленных вирусов в конце ХХ в. имело важное значение и для психиатрии: клиническая картина таких болезней часто определяется именно психическими нарушениями. С медленными вирусами связывают развитие и некоторых форм деменции. При медленных инфекциях наблюдаются в основном дегенеративные изменения ЦНС и нерезко выраженные воспалительные реакции на фоне иммунного дефицита (СПИД, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалия).

В последние 20 лет из группы медленных инфекций стали выделять прионные болезни, при которых обнаружен прионовый белок. Это, например, болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, синдром Герстманна-Штроусслера-Шайнкера, фатальная семейная инсомния. При вирусных заболеваниях в некоторых случаях одновременно воздействует несколько разных вирусов - это «виpусaсcоцииpoвaнные» формы заболеваний. Вирусные энцефалиты разделяют на первичные и вторичные. Первичные обусловлены первой встречей с новым вирусом. Вторичные связаны с активацией персистирующего вируса. Решающую роль в развитии вирусного энцефалита играет наследственная иммунная недостаточность. Наряду с диффузными при энцефалитах, особенно вирусных, часто наблюдаются и локальные поражения. Так, при энцефалите Экономо это поражение подкорковых структур (отсюда картина паркинсонизма), при бешенстве - нейронов ножек гиппокампа и клеток Пуркинье мозжечка, при полиомиелите - передних рогов спинного мозга, при герпетическом энцефалите - нижних отделов височных долей с симптоматикой опухоли мозга той же локализации.

1.Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Это сезонное заболевание, вызываемое арбовирусом. Заражение происходит при укусе клещом и алиментарным путем. Отмечается диффузное поражение серого вещества мозга воспалительного и дистрофического характера; встречаются и изменения сосудов. Острый период болезни проявляется в трех вариантах: энцефалитическом, энцефаломиелитическом и полиомиелитическом. Последние два варианта отличаются от первого большей выраженностью неврологической симптоматики. В очагах клещевого энцефалита распространен и клещевой системный боррелиоз, или болезнь Лайма (вызывается особым возбудителем).

При энцефалитическом варианте энцефалита в начале болезни наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, головокружение. На вторые сутки нарастают температура и общетоксические явления: гиперемия лица, зева, слизистых оболочек, катаральные явления в трахее и бронхах. Появляются менингеальные симптомы. Выражены вялость, раздражительность, аффективная лабильность, гиперестезия. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома.

При уменьшении оглушенности могут быть делирий, страх, психомоторное возбуждение. В период реконвалесценции и в отдаленный период могут возникать церебрастения, неврозоподобные, реже - мнестико-интеллектуальные нарушения, а нередко - и эпилептические припадки. Из неврологических нарушений основными являются вялые атрофические параличи мышц шеи и плечевого пояса, нередко с бульбарными явлениями. Реже возникают спастические моно- и гемипарезы. Может быть и Кожевниковская эпилепсия. При своевременном начале лечения к 7–10-му дню наступает улучшение: психические и неврологические нарушения претерпевают обратное развитие. При бульбарных нарушениях 1/5 больных погибает.

Прогредиентные формы болезни обусловлены персистированием вируса. Они протекают как бессимптомно, так и подостро. В первом случае выявляется затяжной астеноневротический синдром с фиксацией внимания на болезнь. На отдаленных этапах болезни описаны галлюцинаторно-параноидные психозы. Чаще выявляются резидуальные психопатоподобные, пароксизмальные, другие нарушения.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия, антихолинестеразные препараты, витамины, симптоматические средства; в остром периоде проводится в инфекционной больнице. Профилактика: вакцинация.

2.Японский энцефалит. Вызывается вирусом японского (комариного) энцефалита. В СССР после 1940 г. отмечены лишь спорадические случаи на Дальнем Востоке. Острую стадию болезни характеризуют спутанность сознания и моторное возбуждение. Психоз развивается после нормализации температуры. Иногда психические нарушения опережают появление неврологических, общемозговых и очаговых. На отдаленных этапах болезни могут быть галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, рассеянная органическая симптоматика (Лукомский, 1948). Органическая деменция развивается редко.

3.Вилюйский энцефалит. Установлено, что возникает гнездный энцефаломиелит с дис- и атрофическими изменениями паренхимы мозга; выявляются изменения периваскулярных пространств и оболочек мозга. Острый период болезни напоминает грипп. Более типична хроническая стадия энцефалита; постепенно развиваются деменция, речевые расстройства и спастические парезы. Выделяется и психотическая форма энцефалита (Тазлова, 1974). При этом наблюдаются разнообразные психотические нарушения (от навязчивостей до аменции), постепенно формируется психоорганический синдром. Важно, что существует возможность обратного развития последнего.

4.Эпидемический энцефалит, или летаргический энцефалит Экономо. Вызывается особым вирусом, который передается капельным и контактным путем. Острая стадия болезни начинается спустя 4–15 дней после заражения. На фоне общемозговых и общетоксических проявлений часто наблюдаются делирий, другие психотические синдромы и возбуждение. Одновременно обнаруживаются разнообразные гиперкинезы и симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации. Постепенно делирий сменяется нарушением сознания (сомнолентность), вывести из которого больных не удается. При хронической форме болезни на фоне паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств выявляются такие психические нарушения, как патология влечений, брадифрения, галлюцинации, бред, депрессии, метаморфопсии и мн. др.

На отдаленных этапах течения болезни доминируют явления паркинсонизма. Специфического лечения не существует. В острой стадии болезни рекомендуют сыворотку реконвалесцентов, дезинтоксикацию, кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме назначают артан, циклодол и т. п. Психотропные препараты используют по показаниям и с большой осторожностью (опасность усиления экстрапирамидных симптомов!).

5.Бешенство. Спорадическое заболевание. Переносчиками вируса бешенства являются собаки, реже - кошки, барсуки, лисицы и др. животные. Продромальный период болезни начинается через 2–10 недель и позже после заражения. Снижается настроение, появляются раздражительность, дисфории, короткие эпизоды помрачения создания с галлюцинациями, но чаще - иллюзиями. Бывают страх, беспокойство. В месте укуса иногда возникают парестезии и боли с иррадиацией в соседние зоны тела. Повышаются рефлексы, мышечный тонус, температура. Состояние пациентов ухудшается, возникают головная боль, тахикардия, одышка, усиливаются потои слюноотделение.

В стадии возбуждения доминируют психические нарушения: возбуждение, агрессия, импульсивность и нарушения сознания (оглушенность, делирий, спутанность). Типичны гиперкинезы гладкой мускулатуры - спазмы гортани и глотки с нарушениями дыхания и глотания, одышкой. Развиваются общемозговые нарушения с общей гиперестезией. Характерным является страх пить воду - гидрофобия. Нарастание гиперкинеза и усиление спазма сменяются параличами, судорожными припадками, грубыми нарушениями речи, явлениями децеребрационной ригидности. Центральные нарушения витальных функций приводят больных к гибели. У привитых от бешенства лиц с истерическим характером могут развиваться конверсионные нарушения, напоминающие симптомы бешенства (парезы, параличи, нарушения глотания и др.).

6.Герпетические энцефалиты. Вызываются вирусами простого герпеса типов 1 и 2. Первый из них чаще ведет к поражению мозга. При этом возникает отек мозга, появляются точечные геморрагии, очаги некроза и признаки дистрофии, набухания нейронов. Энцефалиты широко распространены и очень часто сопровождаются психическими нарушениями. Последние могут возникать уже в начале болезни и предшествовать развитию неврологической симптоматики. В типичных случаях начало болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Спустя несколько дней следует новый подъем температуры. Развивается общемозговая симптоматика: головные боли, рвота, менингеальные симптомы, судорожные припадки.

Сознание оглушено, вплоть до комы. Состояние оглушения временами прерывается делирием с возбуждением и гиперкинезами. На высоте болезни развивается кома, нарастают неврологические нарушения (гемипарезы, гиперкинезы, мышечная гипертония, пирамидные знаки, децеребрационная ригидность и др.). У выживших после длительной комы могут развиваться апаллический синдром и акинетический мутизм. Этап восстановления длится до двух лет и более. На фоне постепенного восстановления психических функций иногда обнаруживается синдром Клювера-Бьюсси: агнозия, склонность брать предметы в рот, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, утрата стыда и страха, деменция, булимия; нередки акинетический мутизм, аффективные колебания, вегетативные кризы.

У людей, подвергшихся операции двустороннего удаления височных долей мозга, впервые описан Тертьеном в 1955 г. В отдаленном периоде болезни наблюдаются резидуальные симптомы энцефалопатии с астеническими, психопатоподобными и судорожными проявлениями. Известны случаи с биполярными аффективными и шизофреноподобными расстройствами. Полное восстановление отмечается у 30% пациентов. Шизофреноподобные нарушения могут наблюдаться и на ранних этапах течения болезни. Иногда возникают состояния, сходные с фебрильной шизофренией. При лечении нейролептиками у некоторых пациентов развиваются мутизм, кататонический ступор, а далее - аменция, приводящая к смерти. В диагностике болезни важны лабораторные исследования, указывающие на нарастание титров антител к вирусу герпеса. Лечение: назначаются видарабин, ацикловир (зовиракс), кортикостероиды, с большой осторожностью - психотропные препараты для симптоматической терапии. При отсутствии лечения летальность может достигать 50–100%.

7.Гриппозные энцефалиты. Респираторные вирусы гриппа передаются воздушно-капельным путем; возможна и плацентарная передача от матери плоду. Грипп может протекать очень тяжело, приводить к развитию энцефалита. Нейротоксикоз с гемо- и ликвородинамическими явлениями сочетается при этом с воспалением в оболочках хориоидальных сплетений и паренхимы мозга. Идентификация гриппозных энцефалитов основана на выявлении высоких титров антител к вирусам в крови и ликворе. В острой стадии болезни на 3–7-е сутки появляются двигательные, чувствительные расстройства, оглушение сознания, иногда до комы. Оглушение может сменяться возбуждением с обманами восприятия, а далее - колебаниями настроения, дисмнезией, астенией. При сверхострых формах энцефалита отек мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут повлечь смерть. Лечение: антивирусные препараты (ацикловир, интерферон, ремантадин, арбидол и др.), мочегонные, дезинтоксикационные средства, симптоматические, включая психотропные медикаменты. При активном лечении прогноз благоприятный; это не относится, однако, к сверхострому гриппу.

В отличие от упомянутых вирусных заболеваний, приуроченных обычно к определенному времени года, встречаются и наблюдающиеся в разные сезоны года. Это полисезонные энцефалиты. Укажем основные из них.

8.Энцефалиты при парагриппе. Это спорадическая, возникающая в виде локальных вспышек болезнь с поражением верхних дыхательных путей. Могут быть, однако, гемо- и ликвородинамические нарушения, воспаление мягкой мозговой оболочки и эпендимы желудочков мозга, в остром периоде заболевания наблюдаются общемозговые и менингеальные явления, симптомы токсикоза с судорожными припадками, делирием, галлюцинациями, иллюзиями. Восстановительному периоду свойственны преходящие астенические, вегетативные и мнестические нарушения. Прогноз благоприятный.

9.Энцефалиты при эпидемическом паротите. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Чаще встречается у детей. Обычно наблюдается воспаление в слюнных и околоушных железах («свинка»), но бывает и в мозге, яичках, щитовидной, поджелудочной и молочных железах. При поражении мозга возникает серозный менингит, реже - менингоэнцефалит. Для верификации диагноза требуются серологическое и вирусологическое исследования. На высоте развития менингоэнцефалита отмечаются общемозговые явления и нарушения сознания, в частности делирий. Бывают эпилептические припадки с постиктальным сумеречным помрачением сознания. Кома случается редко; по выходе из нее возможны психоорганические явления. Заболевание в раннем детстве может повлечь задержку психического развития, в возрасте постарше - патохарактерологические реакции и психопатоподобное поведение.

10.Коревые энцефалиты. Встречается часто и в разных возрастных группах. В белом и сером веществах мозга находят множественные геморрагии, очаги демиелинизации; бывают поражения ганглиозных клеток. Серозные менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и энцефалопатии возникают у 0,1% больных. Встречаются также полирадикалоневритический синдром, миелиты с пара- и тетрапарезами, тазовыми и трофическими нарушениями, расстройствами чувствительности. На высоте развития энцефалита возможны помрачения сознания, возбуждение, зрительные обманы, агрессия. В период восстановления наблюдаются снижение внимания, памяти, мышления, а также расторможенность влечений и насильственные явления. Если в остром периоде была кома, в резидуальной стадии остаются гиперкинезы, судорожный и астеноневротический синдромы, отклонения в поведении. Прогноз в целом благоприятный.

11.Рубеолярный энцефалит. Встречается в основном у детей. Вирус краснухи передается воздушно-капельным и трансплацентарным путями. В остром периоде болезни на фоне токсических и общемозговых явлений могут быть кома, сопор, неврологические симптомы. На выходе из острого состояния отмечаются эпизоды возбуждения со страхом и агрессией, несколько позже выявляются гипомнезия, насильственные феномены, булимия, а также нарушения речи и затруднения в письме и счете. Некоторые из этих расстройств сохраняются и в резидуальном периоде. После болезни в раннем детстве может быть задержка психического развития.

12.Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы. У взрослых вирус ветряной оспы вызывает опоясывающий лишай. Энцефалит протекает относительно легко. Обычно преобладают статико-координационные нарушения. Иногда же бывают нарушения сознания, судорожные припадки, возбуждение и импульсивные действия, а также неврологические симптомы (гемипарезы и др.). В дальнейшем иногда выявляется снижение памяти и мышления. Без лечения в резидуальном периоде могут сохраняться судорожные припадки, задержка психического развития, психопатоподобное поведение.

13.Поствакцинальные энцефалиты. Развиваются через 9–12 дней при вакцинировании от натуральной оспы обычно у детей 3–7 лет. В 30–50% протекают тяжело, с летальным исходом. На высоте развития болезни наблюдаются нарушения сознания до тяжелой комы. Оглушенность перемежается с помрачением сознания, возбуждением, зрительными обманами. Часты судорожные припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия, выпадение чувствительности, тазовые расстройства. При адекватном лечении наблюдается полное или частичное восстановление психических функций.

Как упоминалось, в настоящее время стали актуальными медленные вирусные инфекции.

14.К их числу в первую очередь относится синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает поражение иммунной системы, а далее присоединяются разные вторичные или «оппортунистические» инфекции, а также злокачественные опухоли. ВИЧ является нейротропным ретровирусом, передается половым и шприцевым путями. Описаны случаи передачи ВИЧ через почечные трансплантаты и при пересадке костного мозга.

Доказана и «вертикальная» передача - от матери плоду. Инкубационный период длится до пяти лет. Характерными для СПИДа являются значительная частота и разнообразие вторичных инфекций и заболеваний, таких как пневмонии, криптококкоз, кандидоз, атипичный туберкулез, цитомегалия и герпес, грибки, гельминты, опухоли (например, саркома Капоши), часто токсоплазмоз (в 30%) и др. С самого начала возникают длительная лихорадка, анорексия, истощение, диарея, диспноэ и др., и все это на фоне резчайшей астении. Дистрофия мозга с атрофией, губчатостью и демиелинизацией часто сочетается с воспалительными изменениями в результате герпетического энцефалита, менингита и др. Вирус обнаруживается в астроцитах, макрофагах, ликворе. В начале болезни доминируют астения, апатия и аспонтанность.

Постепенно развиваются симптомы когнитивного дефицита (ухудшение внимания, памяти, умственной продуктивности, замедленность психических процессов). Могут быть делириозные эпизоды, кататонические проявления, отдельные бредовые идеи. В период развернутых нарушений типична деменция. Возникают также недержание аффекта, регресс поведения с расторможенностью влечений. Деменция с мориоподобным поведением характерна для поражения лобной коры, наблюдаются также различные неврологические симптомы (скованность, гиперкинезы, астазия и др.). Спустя несколько месяцев появляются глобальная дезориентировка, кома, а затем наступает смерть. Многие больные не доживают до деменции. Психозы с галлюцинациями, бредом, манией отмечены у 0,9% ВИЧ-инфицированных.

Очень часты психогенные депрессии с суицидными тенденциями; обычно это реакции на болезнь и остракизм. Этиотропное лечение сводится к назначению азидотимедина, дидезоксициллина, фосфонофомата и др. препаратов. Применяется также генцикловир. В первые 6–12 месяцев рекемендуют зидовудин (ингибитор репликации ВИЧ). Симптоматическое лечение состоит в назначении ноотропов, вазоактивных и седативных средств, антидепрессантов, нейролептиков (последних - для коррекции поведения). Реализуются, кроме того, специальные программы социальной, психологической и психотерапевтической помощи, терапии соматической патологии.

15.Подострый склерозирующий панэнцефалит. Другие его названия: лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона. Возбудитель болезни сходен с вирусом кори. В мозговой ткани может персистировать. В мозге больных находят глиозные узелки, демиелинизацию в подкорковых структурах, особые ядерные включения. Болезнь обычно развивается в возрасте 5–15 лет. Первая ее стадия длится 2–3 месяца. Наблюдаются раздражительность, нарушения сна, тревога, а также психопатоподобные явления (уходы из дому, бесцельные поступки и др.).

К концу стадии нарастает сонливость. Выявляются дизартрия, апраксия, агнозия, теряется память, снижается уровень мышления. Вторая стадия представлена различными гиперкинезами, дискинезиями, генерализованными припадками и приступами типа клевков. Выражена деменция. Третья стадия наступает через 6–7 месяцев и характеризуется гипертермией, тяжелыми нарушениями дыхания и глотания, а также насильственными явлениями (крика, смеха, плача). В четвертой стадии возникают опистотонус, децеребрационная ригидность, слепота, сгибательные контрактуры. Больные живут не более двух лет. Подострые и тем более хронические формы болезни встречаются реже, развитие деменции происходит на фоне апраксии, дизартрии, гиперкинезов и других неврологических симптомов.

16.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия . Развивается на фоне других заболеваний с иммунодефицитом. Вызывается двумя штаммами вирусов группы папова. В латентном состоянии они имеются у 70% здоровых людей, активируясь при снижении иммунитета чаще у лиц старше 50 лет. В мозге больных находят дегенеративные изменения и признаки демиелинизации. Заболевание характеризует быстро развивающееся слабоумие с афазией. Могут быть атаксия, гемипарезы, выпадение чувствительности, слепота и судороги. При КТ-исследовании выявляются очаги пониженной плотности мозгового, особенно белого вещества.

Отдельную группу составляют прионные болезни.

17.Особенно актуальной из них является болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Вызывается инфекционным белком - прионом, может возникать при употреблении в пищу мяса коров, овец и коз, ставших носителями этого белка. Заболевание редкое (одно на 1 млн человек). Проявляется быстро развивающимся слабоумием, атаксией, миоклониями. Типичны трехфазные волны на ЭЭГ. В начальной стадии болезни могут быть эйфория, галлюцинации, бред, кататонический ступор. В течение года больные погибают. В зависимости от топики поражения мозга различают несколько форм болезни. Классической является дискинетическая - с деменцией, пирамидными и экстрапирамидными симптомами.

Куру или «хохочущая смерть» - исчезнувшее теперь прионное заболевание с деменцией, эйфорией, насильственными криками и смехом, ведущее спустя 2–3 месяца к смерти. Впервые выявлено у папуасов Новой Гвинеи. Встречающийся в среднем возрасте с частотой один случай на 10 млн человек синдром Герстмана-Штреусслера-Шайнкера проявляется в основном неврологическими симптомами. Деменция развивается не всегда. Фатальная семейная инсомния проявляется некурабельной бессонницей, нарушениями внимания и памяти, дезориентировкой и галлюцинациями. Наблюдаются, кроме того, гипертермия, тахикардия и гипертензия, гипергидроз, атаксия и другие неврологические симптомы. Как и обе последние формы болезни, связана с наследственной предрасположенностью.

Психические нарушения при инфекционных заболе­ваниях весьма различны. Это связано с природой инфекци­онного процесса, с особенностями реагирования на инфек­цию центральной нервной системы.

Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим.

Психические на­рушения имеют место и при так называемых интракраниаль­ных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообраз­ные психопатологические явления, относящиеся к так назы­ваемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер, 1910): син­

дромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический и корсаковский синдромы.

Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:

1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающих­ся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, ог­

лушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформ- ное возбуждение), онейроид;

2) в форме затяжных (протрагированных, пролонги­

рованных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, ката- тоноформное, депрессивно-параноидное, маниакально­

эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.

Так называемые транзиторные психозы - скоропре­ходящие и не оставляют после себя никаких последствий.

Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в дет­ском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенно­сти, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного на­рушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцина­торные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обу­словлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Больно­му кажется, что рядом с ним находится его двойник.

Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выражен­ным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохра­нение подобного состояния при падении температуры.

Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и соб­ственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым

соматическим состоянием. В картину аменции входят: нару­

шение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлю­цинаторные переживания. Аменции свойственна бессвяз­ность мышления (инкогеренция) и растерянность. Возбужде­ние довольно однообразное, ограниченное пределами посте­ли. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (як- тация), вздрагивает, вытягивается, иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну, испытывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худе­ют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции.

Значительно реже к транзиторным психозам относят­ся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии - на какое-то вре­мя из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болез­ни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая оп­ределяется как эмоционально гиперстеническая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью,

плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при небла­гоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у

больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже ука­зывалось, эта форма психоза также является обратимой. За­канчиваются они обычно длительной астенией.

Клиническая картина протрагированных инфекцион­ных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредо­выми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно­бредовое состояние, может смениться маниакально­эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, гал­люцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические рас­стройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздра­жительной слабости, а также нередко депрессивно­ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при ин­тракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, со­провождающихся церебральным поражением.

При ряде инфекций психические нарушения имеют не­которые особенности, которые, в свою очередь, могут яв­ляться диагностическими. В течение одних инфекций психи­ческие нарушения довольно часты, например, при сыпном тифе, малярии, при некоторых - редки или вообще отсутст­вуют.

В качестве примера приводится описание психиче­ских нарушений при малярии и ряде других инфекций.

Наиболее тяжелой формой этого заболевания является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая р1а§тойшт ГаЫратат, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к це­ребральной форме малярии. Церебральная форма малярии не имеет резких отличий от обычной формы. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких- либо неврологических симптомов принято говорить о цереб­ральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоп­лексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек вне­

запно теряет сознание. Иногда в этом случае возникает по­дозрение на инфаркт или солнечный удар. Более того, не все­гда при этом поднимается температура. Смерть может насту­пить через несколько часов. Нередко коматозному состоя­нию предшествуют различные симптомы инфекционного за­болевания (температура, головная боль, слабость, вялость, мышечные боли, отсутствие аппетита) или же только усиле­ние головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже - после эпилеп­тических припадков. Судорожный синдром представляет со­бой существенное проявление церебральной малярии. Важ­ным для диагностики этой формы болезни признаком явля­ется ригидность мышц затылка. Клиническую картину могут дополнять такие симптомы, как паралич глазных мышц, дру­гие формы поражения черепно-мозговых нервов, монопле- гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гипер- кинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия при церебральной форме маля­рии могут возникать сумеречное помрачение сознания и

аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько

дней и даже недель.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за возможным кратковре­менным возбуждением развивается астеническая симптома­

тика с сонливостью, вялостью, снижением настроения. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у де­тей в первые 3-4 дня сочетается с легкой оглушенностью. Больные с трудом понимают смысл вопроса, не могут сосре­доточиться, отвечают после паузы, односложно, плохо вос­принимают и не запоминают прочитанное, быстро устают. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психо­зов преимущественно в виде делирия и онейроида. При этом психоз имеет волнообразное течение, с быстрой сменой на­строения.

У ослабленных, часто болеющих детей при стер­тых атипичных формах скарлатины развитие психоза воз­можно на 4-5-й неделе.

В клинической картине преобладает помрачение соз­нания ближе к онейроиду с периодически усиливающимися галлюцинаторными расстройствами. Галлюцинации имеют фантастическое, сказочное содержание, при этом больные остаются пассивными. Психоз заканчивается астеническим состоянием.

Астенические расстройства после скарлатины явля­ются почвой для формирования у детей невротических реак­ций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилептиформного синдрома, снижения памяти, интеллекта, изменений личности с нарас­танием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септиче­ская форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемипле­гии. Исход психических нарушений при скарлатине чаще всего благоприятный. Психическое состояние нормализуется по мере выздоровления. Психические нарушения при скарла­тине следует дифференцировать от психических заболева­ний, манифестирующих или обостряющихся на ее фоне, а также органических заболеваний головного мозга, в частно­сти нейроревматизма.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровож­дается развитием психических расстройств. Последние, как и при других острых инфекционных заболеваниях, делятся на острые, так называемые транзиторные психозы, протекаю­щие с нарушением сознания, протрагированные, или проме­жуточные, и, наконец, затяжные необратимые психозы с кар­тиной органической психической патологии.

Клиническая картина психических нарушений зависит от течения инфекции, выраженности общесоматических и местных проявлений, а также локализации очага гнойной инфекции. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиваться транзиторный психоз и виде абортивного, обычно гипнаго- гического делирия. При вялом или затяжном течении рожи­стого воспаления может развиться аментивное состояние с резко выраженной спутанностью, возбуждением и бессвяз­ностью речи. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфори­ей. При затяжном течении болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных, или переходных, синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипо- хондрический, гипоманиакальный; в случае тяжелого тече­ния инфекции, развития флегмоны возможно кататоноформ- ное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный. При улучшении общего состояния психопатологическая симптоматика полностью исчезает. По­сле выздоровления некоторое время может сохраняться сме­нившая психоз эмоционально-гиперестетическая слабость. Необратимые психические расстройства в виде психооргани­ческого и корсаковского амнестических синдромов при роже практически не встречаются.

Инфекционные психические расстройства при роже

следует дифференцировать от обострений или манифестаций других психических заболеваний (шизофрения, маниакаль­

но-депрессивный психоз и др.).

Лечение. При инфекционных психозах в первую оче­редь должно проводиться лечение основного заболевания, дезинтоксикация, седативная терапия; при выраженных пси­хотических состояниях показаны нейролептики: аминазин,

нозинан (или тизерцин), галоперидол.

При выраженной астении, а также при необратимых психических нарушениях используются препараты группы ноотропов (ноотропил, аминалон и др.).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание СПИД в силу своих особенностей требует изу­чения специалистами многих биологических и медицинских специальностей, в том числе и психиатрами.

Психические нарушения при СПИДе весьма разнооб­разны и могут включать в себя весь спектр психических рас­стройств, в частности развитие психоорганического синдро­ма и последующей деменции. Вирус СПИДа, как известно, поражает непосредственно клетки центральной нервной сис­темы, что может приводить к появлению психических рас­стройств задолго до снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько месяцев или даже лет до появления основной симптоматики отмечаются апатия, чувство изоляции и одиночества, а также другие психические расстройства, чаще на субклиническом уровне. Уже много позже появляются симптомы собственно СПИДа в виде ли­хорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфоаденопатии. Серьезной причиной появления психических расстройств при СПИДе является реакция личности на сам факт заболе­вания. Она варьирует от адаптивной до выраженной патоло­гической, в формировании которой принимают участие мно­гочисленные факторы.

Психические нарушения в рамках реакции личности на болезнь (тревога, ипохондрические переживания, фобии) часто сочетаются с выраженной апатией, обусловленной ор­ганическим поражением мозга.

Из функциональных психических нарушений чаще всего встречаются симптомы тревоги и депрессии, нередко с суицидальными мыслями, выраженная ипохондрия, кратко­временные реактивные психозы, включая паранойю и ши- зофреноформный психоз. Тревога, как правило, сопровожда­ется ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей а также

чувством безысходности и гнева, нередко направленного на

врачей. Необходимо отметить, что депрессия нередко бывает первым симптомом СПИДа. Хотя суицидальные мысли у этих больных бывают довольно часто, реализуются они

главным образом у больных с психопатическими чертами характера. Описаны также больные со сложной психопатоло­гической картиной, требующей дифференциальной диагно­стики с эндогенными заболеваниями: шизофреноподобными

психозами, острыми и параноидными психозами, паранойей, депрессивными психозами, а также стойкими гипоманиа- кальными или маниакальными состояниями.

Симптоматика при этом весьма разнообразна и вклю­чает в себя бред, галлюцинации, параноидную подозритель­ность, идеи собственной переоценки, вербигерацию, асоци- альность, уплощение аффекта. Подобные психотические со­стояния могут длиться месяцами и непосредственно предше­ствовать органическому поражению мозга и деменции. Если же психопатологическая симптоматика развивается уже на

фоне длительно текущего заболевания, то она чаще всего выражается в органическом поражении центральной нервной системы.

Характерно, что психотическая депрессия чаще раз­вивается у больных, уже имевших в анамнезе аффективные колебания различной степени выраженности. При этом суи­цидальные попытки чаще совершаются теми больными, кто был свидетелем смерти от СПИДа близких или друзей. Зна­чительно реже при этом заболевании встречается невротиче­ская депрессия.