Психические расстройства при черепно-мозговых травмах. Психические расстройства после чмт

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психические расстройства, обусловленные травматическим по­вреждением головного мозга, занимают важное место среди психи­ческих заболеваний у детей.

Все травматические повреждения головного мозга принято де­лить на три группы: внутриутробные, родовые и послеродовые. По локализации различают травмы центральной и периферической нервной системы, т. е. головного и спинного мозга. Для психопато­логии наиболее важное значение имеют травмы головного мозга.

По характеру травматического воздействия на головной мозг выделяют открытые и закрытые травмы черепа. Первые характе­ризуются нарушением целостности костей черепа, которые, в свою очередь, подразделяются на проникающие травмы с повреждением мозговых оболочек и вещества мозга и непроникающие. При за­крытой травме кости черепа не повреждены. Встречается она зна­чительно чаще, чем открытая. Поэтому ниже мы рассматриваем психические нарушения при закрытой травме головного мозга у де­тей и подростков.

Травматизация головного мозга может произойти как внутри­утробно, так и в процессе родов. В дальнейшем у детей могут воз­никать бытовые, игровые, уличные, транспортные и другие ее виды.

Наблюдения показывают, что травмы головы у детей чаще встречаются в пятилетием возрасте, потом их кривая падает, поды­маясь снова к десятилетнему возрасту.

Внутриутробная травма, связанная с различными ушибами бере­менной при падении, подъеме тяжестей, прыжках и другими факто­рами, приводит к нарушению внутриутробного развития плода.

Родовая травма (длительные, стремительные роды, акушерско- хирургическое вмешательство) может привести к возникновению внутричерепного кровоизлияния. Установлено, что кровоизлияния могут происходить и в результате асфиксии, наблюдающейся при патологических родах, и при нарушении плацентарного кровооб­ращения матери. Нередко последствием родовой травмы является болезнь Литтла, проявляющаяся парезом черепных нервов, спасти­ческим тетрапарезом, различными подкорковыми симптомами и незначительным снижением интеллекта.

Закрытая травма мозга дифференцируется на сотрясение (ком- моция) и ушиб (контузия). При сотрясении поражается преиму­щественно мозговой ствол (продолговатый мозг, мост, иногда средний мозг). При ушибе страдают в основном полушария большо­го мозга. Наличие этих двух видов травм обосновано не только клиническими, но и анатомическими данными. Может наблюдать­ся сочетание сотрясения и ушиба мозга.

При сотрясении грубо нарушается функция мозга, но в то же время выраженных анатомических изменений не наблюдается. Че­ловек при этом мгновенно теряет сознание и падает: лицо его рез­ко бледнеет, взгляд неподвижен, зрачки расширены, не реагируют на свет, дыхание поверхностное, пульс редкий, сухожильные реф­лексы не вызываются. Иногда наблюдаются рвота и судороги. В тяжелых случаях может наступить смерть в результате пораже­ния продолговатого мозга. При сотрясении легкой степени сознание через несколько минут возвращается, иногда сразу же после трав­мы появляются психомоторное возбуждение и ретроградная амне­зия. Первые дни наблюдаются головная боль, усиливающаяся при резких движениях, головокружение, шум и звон в ушах, тошно­та, лабильность пульса и др. В основе этих явлений лежит нару­шение мозгового кровообращения и функции вестибулярного ап­парата.

В течение длительного периода после травмы могут наблюдаться головная боль, головокружение, повышенная эмоциональная воз­будимость, гипомнезия. В позднем периоде травмы иногда на пер­вый план выступают острые психические расстройства с двигатель­ным возбуждением, спутанностью сознания и последующей амне­зией, которые в дальнейшем приводят к существенным изменениям ядра личности.

Контузия легкой степени клинически проявляется лишь состоя­нием оглушенности, порой нарушение сознания полностью отсут­ствует. В целом же очаговые и общемозговые симптомы при конту­зии выражены более резко, чем при сотрясении. Они зависят прежде всего от локализации поражения и обусловлены возникаю" щим при этом разрушением мозгового вещества в результате про­питывания его излившейся кровью, а также ушибом ткани мозга вследствие контрудара. Более тяжелое течение контузии по сравне­нию с сотрясением мозга вызвано тем, что при контузии помимо мозгового ствола страдают и полушария большого мозга. От ин­тенсивности и локализации повреждения зависит симптоматика психических расстройств.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА

В клинической картине закрытой травмы черепа можно выде­лить три стадии патофизиологических изменений мозга, подвергше­гося травмированию. Для каждой стадии характерны особые как психопатологические, так и неврологические и соматические про­явления.

Первая, острая, стадия возникает непосредственно после трав­мы мозга. При этом в клочках коры большого мозга развивается разлитое охранительное торможение, распространенность и про­должительность которого прямо пропорциональны степени тяжести травмы. Объективно это выражается потерей сознания, нарушени­ем деятельности сердца и дыхания. Постепенно отдельные области коры большого мозга, клетки которых не пострадали, а также под­корковые образования освобождаются от торможения. Сознание восстанавливается, общемозговые симптомы исчезают и появляются признаки очагового поражения головного мозга. Так как слух и речь, особенно в раннем оптогенезе, тесно взаимосвязаны, то в первой стадии закрытой травмы мозга глухота сочетается с немо­той.

В том случае, когда охранительное торможение в коре большо­го мозга длительно не ослабевает, а в подкорке исчезает, разви­вается клиническая картина травматического психоза с делирием или без него. Вне делириозного состояния психические расстрой­ства проявляются усилением моторики, эйфорией, снижением кри­тичности и нелепым поведением типа пуэрилизма. Может также наблюдаться двигательная заторможенность с апатией, вялостью, доходящей до ступора.

В более тяжелых случаях возникают амнезия, очаговые рас­стройства в виде афазии и пареза. У детей делириозное состояние при травматическом психозе наблюдается реже, чем при инфекци­онном. Однако у них чаще наблюдается состояние оглушения и растерянности, недостаточного осмысления окружающего, рас­стройство анализа и синтеза явлений внешней среды: дети жалуются, что окружающие их предметы изменились. В острой стадии закры­той травмы мозга могут наблюдаться различные по тяжести пси­хические расстройства, при наиболее тяжелых ситуациях в первые же дни после травмы наступает смерть. В большинстве же случаев после окончания острой стадии, продолжительность которой в среднем от 3 до 7 недель, начинается постепенное восстановление функций, уменьшение острых явлений.

Вторая, поздняя, стадия патофизиологических изменений разви­вается спустя 3-7 недель после травмы. Характеризуется она, главным образом, ослаблением активного торможения, инертностью и слабостью процессов возбуждения. Клинически это проявляется различными астеническими и энцефалопатическими состояниями, преобладанием функции подкорки, резким понижением работоспо­собности, эмоциональной неустойчивостью в виде повышенной эффективности и лабильности эмоций. По малейшему поводу боль­ной плачет, причем слезы исчезают так же быстро, как и появля­ются. Наблюдаются выраженные вегетативные нарушения: тахи­кардия при малейшем волнении, красный дермографизм, гипере­мия кожи лица, шеи, груди, повышенная потливость и др. К невро­логическим симптомам относятся дрожание век, языка, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов. Неблагопри­ятные биологические микросоциальные факторы среды усиливают эту симптоматику, вплоть до судорог определенных групп мышп, трансформирующихся в эпилептиформные припадки или психиче­ские эквиваленты.

Третья, отдаленная, стадия патофизиологических изменений, обусловленных закрытой травмой черепа, наблюдается спустя 2- 3 года после травмы. Педагогам-дефектологам и медицинскому персоналу вспомогательной школы особенно важно знать психопа­тологическую симптоматику, характерную именно для этой отда­ленной стадии, именуемой периодом остаточных явлений. Он зна­менуется формированием стойких очаговых или общемозговых нарушений, тяжесть которых может быть весьма различной, и опре­деляется степенью травмирования и лечебно-педагогическими ме­роприятиями в первой, острой, стадии. При этом действуют две противоположные тенденции: с одной стороны, пластичность расту­щего организма способствует компенсации нарушенных функций, а с другой - более молодые в онтогенетическом отношении струк­туры нервной системы подвергаются процессам рубцевания, анато- мически-деструктиипым изменениям.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

КАК ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ МОЗГА

Последствиями травм мозга могут быть как незначительные органические изменения в виде церебрастении, так и грубые орга­нические нарушения, вплоть до травматического слабоумия. Сте­пень тяжести стойких психических расстройств в значительной мере определяется локализацией травмы, ее характером, эффективнос­тью лечебных мероприятий, проведенных в момент травмы, в острой и поздней стадиях, а также условиями среды, в которой проживал больной в промежуток времени между травмой и развитием отда­ленных последствий. В значительной мере утяжеляют отдаленные последствия травм даже незначительные повторные травмы черепа, инфекции, интоксикации и другие неблагоприятные воздействия окружающей среды. У большинства детей и подростков, перенесших черепно-мозговую травму, нарушенные функции компенсируются. Дефектологу приходится встречаться со следующими разновид­ностями необратимых резидуальных психических расстройств.

Травматическая церебрастения наблюдается у детей и подрост­ков, перенесших преимущественно сотрясение мозга, и клинически напоминает неврастению либо астеишо. В клинической картине травматической церебрастеппи выражены эмоциональные расстрой­ства. Долгое время, иногда в течение многих лет, эти больные жа­луются па головную боль и головокружение, возникающие спон­танно или при определенных условиях - школьных занятиях, шу­ме, повороте головы. У таких больных отмечаются раздражитель­ность, неустойчивость настроения, склонность к внезапным аффек­тивным вспышкам; для них характерны ослабление памяти, замед­ленный тип мышления, снижение внимания. Возможны изменения характера с более выраженными, чем у взрослых, антисоциальными и истерическими реакциями.

Дети с подобным психическим расстройством отличаются непо­слушанием в школе и дома, агрессивны, склонны к побегам и бро­дяжничеству. Некоторые из них преувеличивают свое болезненное состояние, демонстрируют неестественное заикание, дрожание, со­провождая это плачем, криком, угрозами. Такое патологическое состояние приводит к отрыву ребенка от школьной жизни, обуслов­ливает своеобразное интеллектуальное и социальное снижение, которое не следует отождествлять с истинным слабоумием, несмот­ря на некоторую ущербность интеллекта. Обучение подобных детей представляет известные трудности, осложняет работу педагога и воспитателя.

Дети (подростки), страдающие травматической церебрастенией, особенно в начале обучения в школе, чаще других становятся вто­рогодниками, проявляют ипохондрические идеи с тенденциозным истолкованием окружающего: они утверждают, что к ним плохо относятся, против них производят враждебные действия и поэтому они отказываются посещать школу. Благодаря внимательному от­ношению родителей и педагогов, своевременному лечению, правиль­ному режиму, социальной направленности развития интересов наступает улучшение, больной начинает более критично относиться к окружающему.

Прогноз при подобных психических расстройствах зависит от тяжести травмы и дальнейших условий жизни ребенка после нее. Поскольку указанная патология определяется не столько интеллек­туальным дефектом типа слабоумия, сколько ущербностью эмоци­онально-волевой сферы, то соответствующие лечебно-педагогичес­кие мероприятия несомненно способствуют значительной компен­сации дефекта.

Травматическая энцефалопатия возникает преимущественно вследствие контузии мозга и характеризуется более выраженными неврологическими и психопатологическими симптомами органиче­ского поражения мозга. В этих случаях выражена очаговая (парез черепных нервов, афазия, алексия, аграфия, апраксия) и обгцемоз- говая (необратимые нарушения памяти, мышления, аффективная неустойчивость и др.) неврологическая симптоматика. Прогноз у больных с травматической энцефалопатией более неблагоприятный, чем у больных с травматической церебрастенией, из-за атрофии отдельных участков ткани мозга, рубцовых перерождений, внутрен­ней водянки и других органических изменений. Наблюдаются и вестибулярные расстройства, но они менее выражены, чем при травматической церебрастении.

В одних случаях травматической энцефалопатии в связи с рез­ким ослаблением регулирующего влияния коры большого мозга на подкорковые образования на первый план выступают аффективные расстройства, преобладание примитивных влечений и инстинктов. Больным с этим вариантом травматической энцефалопатии свой­ственны импульсивные действия, вспышки гнева, склонность к конфликтам с окружающими, ссорам, дракам. Критическое отно­шение к своему поведению у них снижено, они расторможены и су­етливы, настойчивы в достижении своих эгоистических желаний, игнорируют общественные нормы поведения, плохо уживаются в коллективе, проявляют грубость, жестокость, наклонность к бро­дяжничеству. Подобная гипердинамичность с нарушением интел­лектуальной деятельности (без выраженного слабоумия), проявля­ясь то раздражительностью со вспышками гнева, то эйфорией, клоунадой и дурашливым поведением, влечет за собой неуспевае­мость в школе, неспособность к усвоению учебного материала, утрату интереса к учебным занятиям. Гипомпезия, ущербность мы­слительных операций, патологический аспект характерологических особенностей, склонность к развитию, при усложнении жизненной ситуации, реактивных психозов, псевдодеменции, ступора и других патологических феноменов приводят к резкому снижению работо­способности таких детей. Семья и школа должны учитывать, что коррекция подобных посттравматических психических расстройств представляет большие трудности. Дети с указанными проявлениями нуждаются в систематическом лечении и обучении специальными методами.

При другом варианте травматической энцефалопатии на первый план в клинической картине выступает неврологическая симптома­тика в сочетании с апатией, вялостью, медлительностью, резким снижением активности и двигательной заторможенностью. В этом случае преобладают признаки поражения коры большого мозга и стойкие психические расстройства в виде снижения памяти, резкой истощаемости, утраты прежних знаний и навыков, трудности сосре­доточения, значительного снижения или утраты работоспособности. Таким образом, этот апатико-адинамический вариант энцефалопа­тии характеризуется значительным снижением интеллектуального уровня.

Травматическая эпилепсия, возникающая в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, характеризуется полиморфностью пато­логических проявлений - судорожными припадками с подкорковым компонентом, вегетативными расстройствами, психическими экви­валентами в виде дисфории, сумеречного состояния сознания. Наблюдаются и истерические припадки с выразительными движе­ниями. Судорожные припадки обусловлены рубцеванием ткани мозга в области моторной и премоторной зон лобной доли полуша­рия. Возможны судорожные припадки типа джексоновских с сохра­нением сознания. Судороги сперва охватывают ограниченную груп­пу мышц, а затем приобретают генерализованный характер и со­четаются с потерей сознания (так же, как при истинной эпилепсии).

В отличие от истинной, при травматической эпилепсии припад­ки возникают, во-первых, под воздействием внешних патогенных факторов, во-вторых, не сопровождаются быстрым нарастанием изменений личности по эпилептическому типу. Длительность забо­левания, частота судорожных припадков, психические эквивален­ты, которые наблюдаются и при травматической эпилепсии, обу­словливают снижение интеллекта, преобладание тоскливости и злобности. Но все же в большинстве случаев травматическая эпи­лепсия не влечет за собой таких выраженных изменений психики, которые характерны для истинной эпилепсии, являющейся само­стоятельным заболеванием. Органический характер поражения мозга при травматической эпилепсии дает основание для примене­ния патогенетического лечения, под влиянием которого судорож­ные припадки у многих больных исчезают.

Травматический паркинсонизм является преимущественно след­ствием травматического поражения основания мозга (мозгового ствола). На фоне вестибулярных и вегетативных расстройств, осо­бенно в раннем детском возрасте, развиваются расстройства, сход­ные с паркинсонизмом, обусловленным энцефалитом, При этом расстройства сна и назойливость выражены не так ярко, как при эпидемическом энцефалите. Со стороны психики, наряду с амимией и скованностью, наблюдаются вялость, апатия, отсутствие иници­ативы, безразличие к окружающему. Неблагоприятные условия окружающей среды способствуют развитию психопатоподобного состояния, ведущими признаками которого являются ограничен­ность интересов и гневливость.

Травматическое слабоумие представляет собой наиболее тяже­лую форму отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, пре­имущественно контузии, особенно при одновременном поражении лобных и теменных долей полушарий большого мозга. Иногда та­кого же рода слабоумие является следствием сильного сотрясения мозга без повреждения вещества мозга. В клинической картине этого слабоумия обнаруживаются значительные изменения лич­ности и стойкие снижения интеллекта в виде различных вариантов олигофрении. Независимо от возраста ребенка отмечаются труд­ность образования новых временных связей, невозможность вос­произведения прошлого опыта, что, собственно, и определяет кар­ тину слабоумия.

Характерно резкое ослабление памяти, особенно способности запоминать текущие события, слабость суждений, снижение сооб­разительности. У больных отсутствуют целенаправленные интере­

сы, снижена критичность, нередко наблюдаются амнестическая афазия и другие формы расстройств речи, письма, счета и др. По мере углубления патологического процесса нарушается осмысле­ние, иногда отмечаются спутанность сознания и галлюцинаторные переживания.

Поздний травматический психоз может возникать через много лет после черепно-мозговой травмы, проявляясь чаще всего в виде эпизодического расстройства сознания по типу делириозного со­стояния. Возможно появление истерической реакции, кратковре­менных деспрессивного, маниакального и гебефренического синд­ромов. Однако у детей они наблюдаются сравнительно редко. Эти острые, эпизодические психические расстройства развиваются в тех случаях, когда больной с остаточными явлениями травмы моз­га подвергается воздействию неблагоприятных микросоциальных или биологических факторов (чрезмерная психическая травма, усложненная жизненная ситуация, острая инфекция).

Психические расстройства могут возникать при поражении ор­ганизма человека (в том числе головного мозга) молнией, электри­ческим током, длительном или интенсивном воздействии солнечно­го и теплового (инфракрасного) излучения.

Прохождение через тело сильного электрического тока вызыва­ет оглушенность или потерю сознания, сопровождающуюся воз­буждением и аффектами страха с последующей амнезией. Иногда в результате травмы электрическим током наблюдаются резиду­альные явления в виде церебрастении, эпилептиформных припад­ков, гипомнезии и головокружения.

Солнечный удар вызывается длительным или интенсивным воз­действием на организм прямых солнечных лучей, тепловой - нару­шением терморегуляции организма в результате длительного воз­действия высокой температуры воздуха или теплового излучения. Предвестниками солнечного и теплового ударов являются голово­кружение, шум в ушах, рвота, шаткая походка. Затем наступает делириознос или коматозное состояние, температура тела повыша­ется до 40 °С и более. Прогноз довольно серьезный, в тяжелых случаях возможен летальный исход. Стойкие последствия: длитель­но наблюдающееся состояние церебрастении, иногда афазия.

Лечение заключается в искусственном дыхании, применении тонизирующих средств (камфары, кофеина, эфира), введении изо­тонического раствора натрия хлорида, кровопускании; при солнеч­ном или тепловом ударе, кроме того, необходимо охлаждение (об­ливание холодной водой, холодный компресс и др.).

ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Прогноз закрытой травмы черепа зависит прежде всего от ее тяжести, характера биологической «почвы», которая травмируется, возраста пострадавшего, объема и характера лечебно-педагогичес­ких мероприятий в острой и поздней стадиях, а также от воздей­ствующих на организм дополнительных болезнетворных факторов.

Неблагоприятные последствия наблюдаются в тех случаях, когда травмируется уже несколько неполноценный в результате остаточ­ных явлений перенесенных заболеваний или онтогенетически еще полностью несформировавшийся мозг. В этом случае травма за­держивает развитие ребенка и приводит к выраженным интеллек­туальным расстройствам. При травме у ребенка старшего возраста последствия ее более благоприятные. Активность лечебного вмеша­тельства, устранение дополнительных вредных факторов также имеют прогностическое значение.

Лечение больных с травмой головного мозга в острой стадии прежде всего состоит в соблюдении полного покоя и строгого по­стельного режима, длительность которого зависит от тяжести по­вреждения: при легкой травме, отсутствии потери сознания, рвоты и тошноты - до 15 дней, при тяжелой - до 2 месяцев. Если больной находится в бессознательном состоянии, он должен лежать на бо­ку. Для усиления функции органов дыхания и кровообращения применяют стимулирующие лекарственные средства - камфору, кофеин, лобелии и др. В этом периоде целесообразно назначать снотворные, общеукрепляющие и тонизирующие препараты.

Больным, перенесшим травму головного мозга, вводят внутри­венно гипертонические растворы и назначают инсулин. При эн­цефалопатии, сопровождающейся гипердинамичностью и растор- моженностью, применяют лекарственные средства, которые усили­вают процесс торможения в коре большого мозга и уменьшают раздражительность. Назначают также препараты, стимулирующие центральную нервную систему (коразол, кордиамин, кофеин и др.). Для снижения внутричерепного давления применяют спинно-моз­говую пункцию, но не сразу после травмы, а спустя некоторое вре­мя.

Лечебно-педагогические мероприятия в отдаленном периоде после травмы определяются характером резидуальных явлений, индивидуальными и возрастными особенностями больного. Стра­дающим травматической церебрастенией назначают гипертоничес­кие растворы, физиотерапевтические процедуры, гидротерапию, небольшие дозы снотворных средств.

При энцефалопатии хорошие результаты дает лечение биохино- лом, препаратами йода, применение диатермии, ультрафиолетово­го облучения: при повышении внутричерепного давления - рент­геновское облучение, спинно-мозговая пункция, умеренные дозы наркотических анальгетиков; при расстройствах речи-введе­ние глюкозы, магния сульфата, гексаметилентетрамина, натрия йодида.

При травматической эпилепсии, сопровождаемой упорной го­ловной болью, эффективно внутривенное введение гипертонических растворов. Наряду с применением противосудорожных средств хо­рошие результаты дает введение воздуха в желудочки мозга (пнев­моэнцефалография), способствующее ликвидации спаек, образо­вавшихся после травмы и восстановлению нормальной циркуляции спинно-мозговой жидкости. При необходимости производят нейро­хирургическое вмешательство. Рекомендуется применение лечебной гимнастики.

Профилактика обострения последствий черепно-мозговой трав­мы заключается в устранении различных факторов, способных уси­ливать болезненную симптоматику. Необходимо оберегать детей, перенесших травму головного мозга, от охлаждения и перегре­вания, инфекций и интоксикаций, переутомления и праздного вре­мяпрепровождения. Одним из важнейших профилактических и ле­чебно-педагогических мероприятий является правильно организо­ванный режим.

Дети и подростки, перенесшие тяжелую травму мозга, должны в течение длительного времени состоять па диспансерном учете и периодически получать предупредительное лечение.

Большое значение имеют педагогические мероприятия, направ­ленные па тренировку способности к интеллектуальному напряже­нию, выработку навыков по сосредоточению внимания, а также постепенное включение такого учащегося в коллектив, работа по индивидуальному плану. Не менее важным является устранение психической травматизации. Учебная нагрузка должна контроли­роваться учителем и врачом с целью своевременного предоставле­ния кратковременного отдыха или переключения на другой вид деятельности, не требующий напряжения.

Для учащихся, перенесших травму мозга, характерна поли- морфность психических нарушений: снижение памяти, неполно­ценность мыслительных операций, расстройства речи, дислексия и др. Настойчивость учащегося в достижении цели далеко не всегда дает необходимые результаты; он начинает ощущать и понимать свою несостоятельность, самолюбие его ущемляется, возникает обида на тех, кто не очень внимателен или очень требователен к нему. Именно в этих случаях важную роль играют психотерапев­тические беседы учителя с учащимся, направляющие его эмоции в нужное русло, мобплнзнрующие его силу воли для выработки компенсатор но-и рпспособитсльных механизмов, увеличивающих возможность включения в учебно-трудовую деятельность. Значи­тельная интеллектуальная ущербность является диагностическим критерием перевода такого учащегося из общеобразовательной во вспомогательную школу.

Одним из лечебно-педагогических мероприятий является выбор будущей профессии. При этом следует учитывать характер травмы мозга, степень выраженности стойких остаточных последствий, компенсаторно-приспособительные возможности организма или, на­оборот, склонность к рецидивам, дальнейшему усугублению пси­хопатологической симптоматики, а также период времени, про­шедший с момента травмы, что при отсутствии грубых деструктив­ных изменений в ткани мозга является положительно действующим фактором.

Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией. Психические нару-шения при травмах мозга носят полиморфный характер и за-висят от характера поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой травмы: начальную (наступает сразу после получе-ния травмы), острую (длительностью до 6 недель), позднюю и отдаленную.

В начальной стадии на первом плане стоят общемоз-говые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выра-женная бледность лица, влажность кожных покровов. Отме-чается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реак-ция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью от-сутствовать.

При травматическом поражении стволовой части моз-га развиваются явления бульбарного паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания).

В острой стадии происходит постепенное восстанов-ление сознания, однако периоды ясного сознания могут сме-няться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, ост-рый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанно-стью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и по-следующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тя-желой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечно-стью, с непониманием тяжести болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тя-жести состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки.

В поздней стадии вышеуказанная симптоматика рег-рессирует, и на первый план выступают симптомы астении с истощаемостью, аффективной неустойчивостью и вегетатив-ными расстройствами, возможны также мнестические нару-шения.

Особого внимания заслуживают психические нару-шения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, ко-торые могут быть определены как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения (церебрастения), травматическая энцефалопатия и иногда как последствие - травматическая эпилепсия, а также трав-матическое слабоумие.

Травматическая астения (церебрастения) . Клини-чески эта форма травматической болезни выражается в го-ловных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голо-ве, резкой утомляемости, снижении работоспособности, на-личии выраженных вегетативных и вестибулярных рас-стройств, нарушении внимания, снижении сна и аппетита, повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транс-порте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при воздействии дополнительных вредно-стей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических забо-леваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствами в виде эксплозивности, сутяжничества, ипохондрических идей, реже идей отношения.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой формы травмати-ческой болезни выражается теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматиче-ская астения, но обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства, которые развива-ются в результате деструкции мозговой ткани при черепно-мозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей ам-незией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффектив-ных нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными или суици-дальными действиями. В целом для больных характерны бо-лее отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение ин-теллекта, а также психопатоподобное поведение.

Выделяют три типа изменений личности при травма-тической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к аг-рессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Больная Ш., 28 лет, инженер. В детстве развивалась правильно, хорошо училась в школе и институте. Замужем. В возрасте 20 лет во вре-мя занятий альпинизмом получила черепно-мозговую травму, сорвалась со скалы. Около месяца находилась в больнице. После выписки из боль-ницы состояние было удовлетворительным, продолжала учиться в инсти-туте, бросила занятия альпинизмом. Спустя три года, уже после оконча-ния института, стала испытывать постоянные головные боли, «укачива-ло» в транспорте, тошнило, особенно плохо себя чувствовала в душном помещении, в жаркую погоду. От маленькой рюмки алкоголя усилива-лись головные боли. Отмечались периоды очень плохого настроения, возникающего без всякой на то причины, тогда могла накричать на со-трудников, оскорбить их, вытолкать из своего кабинета. В дальнейшем сообщила, что ей стоит большого труда не наброситься с кулаками на «обидчика», особенно на тех, кто курит (так как стала плохо переносить запах табачного дыма). Однажды на работе «как бы отключилась», не-сколько секунд сидела, уставившись на собеседника, на вопросы не отве-чала. После выхода из этого состояния ничего не могла понять, не пом-нила, о чем велась беседа. Малые припадки стали повторяться с частотой 1 раз в два-три месяца. Однажды дома (на глазах мужа) внезапно упала на пол, билась в судорогах, отмечалось непроизвольное мочеиспускание, после прекращения судорог «крепко спала» 4 часа, после чего жаловалась на сильную слабость, головную боль, разбитость во всем теле. Была ста-ционирована в психиатрическую больницу.

Физическое состояние. Без особой патологии. Неврологическое состояние. Правая глазная щель уже левой, нистагм при крайних отведениях. Снижение рефлексов в верхних конеч-ностях. Стойкий красный дермографизм. Гипергидроз ладоней. Тремор пальцев вытянутых рук.

Психическое состояние. Вступает в контакт охотно, подробно с излишней детализацией рассказывает о своих занятиях альпинизмом, о том, как сорвалась со скалы. Детали падения не помнит, очнулась уже в альплагере. Отмечает у себя повышенную раздражительность, «даже злобу», часто бывает такое плохое настроение, что «жить не хочется». О своих припадках знает со слов окружающих. Считает себя больной, пунктуально выполняет все назначения врача. Отмечает у себя значи-тельное ухудшение памяти, (что подтверждается объективно при выпол-нении методики «Заучивание 10 слов»). Интересы сохранены, хотя «прежнего увлечения жизнью нет».

Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпи-лептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни они обычно начи-наются без предвестников и ауры. При травматической эпи-лепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наря-ду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Больной М., 50 лет. Инвалид II группы. В прошлом старший на-учный сотрудник, кандидат физико-математических наук. Около 10 лет назад подвергся нападению со стороны преступников, которые ударили его по голове тяжелым предметом. Получил черепно-мозговую травму. Семь дней был в состоянии комы. Вскоре после выписки из Института скорой помощи у больного начались развернутые судорожные припадки, которые повторялись почти каждый день. Постоянно лечился у невропа-тологов и психиатров, в результате лечения припадки хотя и не прошли полностью, но стали относительно редкими (с частотой один раз в 2 ме-сяца). Одновременно часто отмечались дисфории, во время которых он избивал жену и сына. Чтобы снять состояние «тоски и злобы», стал при-бегать к употреблению алкоголя, который, по словам больного, «делал его добрее». Резко ухудшилась память, не мог вспомнить основных по-ложений своей диссертации, во время чтения (особенно специальной ли-тературы) ничего запомнить не может, хотя перечитывает текст десятки раз. В отделении ничем не занят, не читает, изредка смотрит телепереда-чи. В беседе крайне обстоятелен, вязок, с трудом переключается с одной темы на другую. Все вопросы врача записывает в тетрадь, на следующий день дает развернутые ответы с массой ненужных деталей. Периодически отмечается состояние тоскливо злобного настроения. Жалуется на плохую память. Интеллект снижен.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выра-женной астенией, неврологической симптоматикой, вегета-тивными расстройствами, личностными изменениями (экс-плозивный, апатический, эйфорический тип) выявляется зна-чительное снижение интеллекта с грубым нарушением памя-ти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоя-нию.

Больной X., 33 лет. В возрасте 30 лет попал в авиакатастрофу. Отмечалось множественное повреждение костей и тканей черепа. Около месяца находился без сознания. Лечился в госпитале в течение года. По-сле выписки больному была оформлена инвалидность I группы. Спустя два месяца был стационирован в психиатрическую больницу.

Неврологическое состояние. Асимметрия лица, выпадение ко-ленных рефлексов, резко снижены ахилловы рефлексы. Правосторонняя гемиплегия.

Психическое состояние. Контакту практически не доступен из за моторной афазии. Вместо речи выдает какой-то неотчетливый набор зву-ков, пытается дать ответы на вопросы в письменном виде, однако писать не может из-за отчетливого гиперкинеза. В отделении ничем не занят, постоянно сидит в постели, ничем не интересуется, не может найти доро-гу в столовую. В постели неопрятен. В туалет самостоятельно не ходит. Не узнает сотрудников по работе, родителей, жену.

Лечение зависит от стадии заболевания, тяжести, вы-раженности психических нарушений, вегетативных и невро-логических расстройств. В лечении заболевания важное ме-сто занимает дегидратационная терапия (25% раствор магне-зии с 40% раствором глюкозы внутривенно), а также другие дегидратационные средства. Широко используются ноотропные препараты (ноотропил, аминалон).

Значительные психопатоподобные расстройства тре-буют применения транквилизаторов, а в особо тяжелых слу-чаях - нейролептиков. В случае развития эпилептиформных припадков используются противосудорожные средства.

Наряду с этим периодически проводится общеукреп-ляющая терапия.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.

Травмы головного мозга и их последствия остаются одной из наиболее трудных и нерешенных проблем современной медицины и имеют огромное значение в связи с распространенностью и тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. По данным проведенного в начале 90-х гг. XX в. эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, на территории России ежегодно получают только повреждения головного мозга свыше 1,2 млн человек. В структуре инвалидности и причин смерти черепно-мозговые травмы и их последствия длительное время занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. Больные, перенесшие черепно-мозговые травмы, составляют значительное число лиц, находящихся на учете в психоневрологических диспансерах. Среди судебно-психиатрического контингента немалую долю составляют лица с органическими поражениями головного мозга и их последствиями, имеющими травматическую этиологию.

Под травмами головного мозга понимают разнообразные по видам и степени тяжести механические повреждения головного мозга и костей черепа.

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. В отличие от открытой при закрытой травме головы выделяют сотрясение головного мозга (коммоция), ушибы (контузия) и баротравмы. Ушиб головного мозга характеризуется очаговым макроструктурным повреждением мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа, выраженность которых зависит от тяжести контузии. Обычно наблюдается отек и набухание головного мозга, они могут быть локальными и генерализованными.

Патологический процесс, развивающийся в результате механического повреждения головного мозга и характеризующийся при всем разнообразии ее клинических форм единством этиологии, патогенетических механизмов развития и исходов, называется травматической болезнью головного мозга. В результате травмы головы одновременно запускается два противоположно направленных процесса - дегенеративный и регенеративный, которые идут с постоянным или переменным преобладанием одного из них. Это и определяет наличие или отсутствие тех или иных клинических проявлений, особенно в отдаленном периоде травмы головы. Пластическая перестройка мозга после перенесенной травмы головы может длиться долгое время (месяцы, годы и даже десятилетия).

В травматической болезни головного мозга выделяют четыре основных периода: начальный, острый, подострый и отдаленный.

Наибольший интерес представляет отдаленный период травматической болезни, который продолжается несколько лет, а иногда всю жизнь больного. Для него характерна аффективная патология, которая может проявляться неглубокими депрессивными нарушениями в сочетании с более или менее выраженной аффективной лабильностью, когда по незначительному поводу легко возникают колебания настроения в сторону его понижения. Депрессивные расстройства обычно сопровождаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, гневливостью либо мрачностью, угрюмостью, недовольством окружающими, расстройством сна, нарушением трудоспособности. Для большинства больных лиц характерно снижение порога психогенной чувствительности. Это приводит к учащению ситуационно обусловленных истерических реакций и иных примитивных форм выражения протеста (ауто- и гетероагрессия, реакции оппозиции), нарастанию грубости и аффективного реагирования. Формы их поведения в таких случаях определяются кратковременными аффективно-взрывными реакциями с повышенной раздражительностью, возбудимостью, обидчивостью, сензитивностью, неадекватностью реагирования на внешние воздействия.

В редких случаях после тяжелых травм головы развивается травматическое слабоумие. Поведение больных с травматическим слабоумием определяется эмоциональным огрубением, исчезновением семейных привязанностей, снижением морально- этического порога, цинизмом. На этом фоне обычно по незначительному поводу легко возникают эксплозивные и истерические реакции, нередко сменяющиеся депрессивными расстройствами со снижением интересов, вялостью, пассивностью, адинамией. Наступает грубое снижение социальной адаптации.

В процессе травматической болезни возможно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия). Пароксизмальные расстройства возникают как в течение первого года после перенесенной травмы, так и в отдаленном ее периоде через 10-20 и более лет. Иногда наблюдаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. Больные в таком состоянии двигательно возбуждены, агрессивны, по окончании психоза отмечается терминальный сон и амнезия.

Противоправные деяния в таких состояниях всегда направлены против жизни и здоровья окружающих, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживанием чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременные болезненные расстройства психической деятельности в форме сумеречного состояния.

В отдаленном периоде травматической болезни могут возникать травматические психозы, которые обычно наступают спустя 10-15 лет после перенесенной травмы головы. Развитие их проецируется повторными травмами головы, инфекционными заболеваниями, психогенными воздействиями. Протекают в виде аффективных или галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших травмы головы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений болезни. Наиболее сложна экспертная оценка острого периода травматической болезни, поскольку эксперты не наблюдают его лично. Особое значение приобретает экспертная оценка потерпевших.

В отношении лица, совершившего противоправное деяние, наибольшее значение имеют легкая и средняя степени тяжести черепно-мозговой травмы, поскольку сознание в этих случаях помрачено неглубоко. Эти состояния подпадают под понятие временного психического расстройства и свидетельствуют о невменяемости лица в отношении инкриминируемого ему деяния.

Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных последствий травмы головы в основном касается решения вопроса о вменяемости этих лиц. К моменту совершения преступления и производства экспертизы у них обычно имеются незначительные посттравматические расстройства в виде психопатоподобных, неврозоподобных, аффективных и астенических нарушений, что не исключает их вменяемости. При наличии выраженных интел- лекгуально-мнестических нарушений вплоть до травматического слабоумия больные должны признаваться невменяемыми.

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга - 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления - 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или ост­рейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические на­рушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания - комой, со­пором, оглушением; в остром периоде наблюдаются пре­имущественно острые психозы с состояниями помрачения, сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдален­ного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической эн­цефалопатии.

Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацереб­ральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозго­вых процессах.

Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной эк­зогенной формой реакции по К. Бонгофферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессозна­тельным состоянием (кома, сопор) и полным восстановле­нием сознания.

В. Грезингер и П. Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обус­ловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены не­посредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями - физи­ческими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут про­являться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния разви­ваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического де­лирия (В. А. Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью со­знания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблю­даться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны - зрительные и тактильные. В ряде случаев после выхода больного из бессозна­тельного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной ам­незией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клини­ческие проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический син­дром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматрива­ется в картине ретроантероградной амнезии. У таких больных обычно в тот период, который впос­ледствии оценивается как антероградная амнезия, обнару­живаются все признаки корсаковского синдрома. Родствен­ники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т. д. Врачи, озабоченные травмати­ческой, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антеро­градная амнезия в этих случаях непродолжительна и ис­чезает через несколько дней или 1-2 нед.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Психические нарушения отдаленного периода могут квалифициро­ваться как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения, травматическая энцефалопатия, травматичес­кое слабоумие, травматическая эпилепсия.

Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, головными болями, головокру­жением, наличием выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств. Память и мышление, как правило, не нарушены.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина определяется теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматическая астения, кроме того, включает разнообразные очаговые неврологические рас­стройства. В целом для больных характерны отчетливое снижение па­мяти, некоторое снижение интеллекта, а также психопатоподобное по­ведение. Выделяют три типа изменений личности: эксплозивный - со взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и сниже­нием критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологи­ческой симптоматикой, личностными изменениями выявляется значи­тельное снижение интеллекта с грубыми нарушениями памяти и мыш­ления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Травматическая эпилепсия. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвест­ников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстрой­ствами имеют место все клинические проявления травматической эн­цефалопатии.

Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах - антидепрес­санты и т. д.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотносить соответствующими этапами развития травматического заболевая:

• 1) психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
• 2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после травмы головного мола в начальный и острый периоды;
• 3) подострые или затяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы;
• 4) психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдаленные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя несколько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.

Симптомы и течение.

Психичесие нарушения, возникающие во время травмы или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-мозговой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпадение из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а нередко - - и предшествующего травме. Длительность этого периода различна - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в результате лечения. После каждой травмы с нарушением сознания отмечается посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми, чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очаговые неврологические нарушения.

Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы, чаще при ушибах, чем при сотрясениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при соматических болезнях (см.) и проявляются, главным образом, синдромами помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными нарушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является сумеречное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как правило, после кратковременного периода прояснения сознания и действия дополнительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка и др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследовательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружающих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочитость. Состояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на некоторое время вывести больного, но как только раздражитель прекращает действовать, больной опять погружается в сон. Описаны сумеречные состояния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги, правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.

Второй по частоте формой помрачения сознания является делирий, который развивается через несколько дней после восстановления сознания при воздействии дополнительных вредностей (существует мнение, что делирий обычно возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Состояние обычно ухудшается вечером и ночью, а днем появляется ориентировка в месте и времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые промежутки). Длительность психоза от нескольких дней до 2 недель. Ведущими в клинической картине являются зрительные галлюцинации - надвигающиеся толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе, пытается бежать, спасаться или предпринимает оборонительные действия, нападает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз либо закапчивается выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое состояние с грубыми нарушениями памяти - Корсаковский синдром.

Онейроидное состояние встречается сравнительно редко. Онейроид развивается обычно в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездвиженности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в которых фантастические события перемежаются с обыденными. Выражение лица либо застывшее, отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем. Довольно часто наблюдаются расстройства ощущений типа резкого ускорения или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом состоянии сохраняются в большей степени, чем при делирий. По выходе из психоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.

Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психоза, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо после периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нескольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем (см. Корсаковский психоз). Основным содержанием этого синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения запоминания, фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату, месяц, год, день недели. Не знает, где он находится, кто его врач. Пробелы в памяти замещает вымышленными событиями или имевшими место ранее. Сознание при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему состоянию резко снижена.

Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и продолжаются обычно в течение 1-2 недель после травмы. Настроение чаще бывает приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться вялостью и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько измененным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в памяти события этих дней.

Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрачности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.

Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются при ушибах мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с потерей сознания и судорогами, разной тяжести и продолжительности (от нескольких секунд до 3 минут). Встречаются также симптомы "уже виденного" (при попадании в незнакомое место кажется, что здесь уже был, все знакомо) и наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте больной чувствует себя как в совершенно незнакомом, невиденном прежде). Клиническая картина пароксизмов зависит от локализации очага повреждения головного мозга и его величины.

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда, когда после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это зависит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного в тот момент, состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимого лечения и воздействия дополнительных факторов, например, алкоголизации.

Травматическая энцефалопатия- самая распространенная форма психических расстройств в период отдаленных последствий травмы головного мозга. Выделяют несколько ее вариантов.

Травматическая астения (церебрастения) выражается, в основном, в раздражительности и истощаемости. Больные становятся несдержанными, вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми. Легко вступают в конфликт, потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных характерна быстрая утомляемость, нерешительность, неверие в собственные силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость, невозможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, головокружения, усиливающиеся при "плохой" погоде, перемене атмосферного давления.

Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничиваются узким кругом забот о собственном здоровье и необходимых условиях существования. Память обычно нарушена.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией чаще формируется улиц с патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях. У больного с истерическими особенностями личности выражена демонстративность в поведении, эгоизм и эгоцентризм: считает, что все силы близких должны быть направлены на лечение и уход за ним, настаивает, чтобы выполнялись все его желания и прихоти, так как он тяжело болен. У личностей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость, конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие больные склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками. В состоянии опьянения устраивают драки, погромы, потом не могут воспроизвести в памяти содеянное.

Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо с астенией, либо с психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями настроения в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий). Пониженное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью к себе, опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повышенное настроение отличается восторженностью, умиленностью со склонностью к слабодушию. Иногда отмечаются сверхценные идеи переоценки собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.

Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько лет после травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помрачение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном течении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. Эпилепсия).

Травматические психозы в период отдаленных последствий черепно-мозговой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.

Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих депрессий и маний (продолжительностью 1-3 месяца). Маниакальные приступы бывают чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрессии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением, вегетативно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здоровье. Депрессия с тревогой и страхом часто сочетается с помраченным сознанием (легким оглушением, делириозными явлениями). Если депрессии часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние провоцируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение то принимает вид эйфории и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости с напускным слабоумием и детским поведением. При тяжелом течении психоза возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного (см. Соматогенные психозы), что прогностически менее благоприятно. Приступы психозов обычно похожи один на другой по своей клинической картине, как и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.

Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается у мужчин после 40 лет, много лет спустя после травмы. Начало его обычно провоцируется оперативным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается остро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы слуха ("голоса") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в хронический.

Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепенно, в течение многих лет и выражается в бредовой трактовке обстоятельств Получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи отравления, преследования. У ряда лиц, особенно злоупотребляющих алкоголем, формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное, либо с частыми обострениями).

Травматическое слабоумие возникает примерно у 5 % лиц, перенесших черепномозговую травму. Чаще наблюдается как следствие тяжелых открытых черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных долей. Травмы в детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта. Способствуют развитию слабоумия повторные травмы, частые психозы, присоединяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спиртными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения памяти, снижение интересов и активности, расторможенность влечений, отсутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недопонимание ситуации, переоценка собственных возможностей.

Лечение.

В остром периоде травматические нарушения лечат нейрохирурги, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, в зависимости от характера и тяжести травмы (см. соответствующие разделы). Психиатры, в свою очередь, вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения психических нарушений как в остром периоде, так и Ь стадии отдаленных последствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и возможных осложнений. В остром периоде травмы необходим постельный режим, полноценное питание и заботливый уход. С целью снижения внутричерепного давления назначают мочегонные препараты (лазикс, мочевину, маннитол), вводят внутривенно сернокислую магнезию (курсовое лечение), в случае необходимости проводят люмбальную пункцию (в области поясницы) и выводят спинномозговую жидкость. Рекомендуется применение поочередно метаболических препаратов (церебролизина, ноотропов), а также средств, улучшающих циркуляцию крови (трентал, стугерон, кавинтон). При выраженных вегетативно-сосудистых нарушениях используют транквилизаторы (седуксен, феназепам), пирроксан, малые дозы нейролептиков (этаперазин). При сильном возбуждении применяют нейролептики в виде внутримышечных инъекций (аминазин, тизерцин). При галлюцинациях и бреде используют галоперидол, трифтазин и др. При наличии припадков и других эпилептических расстройств необходимо применение противосудорожных средств (фенобарбитал, финлепсин, бензонал и др.). Парадельно с лекарственными методами воздействия назначают физиотерапию, иглорефлексотерапию, различные методы психотерапии. В случаях тяжелых травм и длительного восстановительного периода необходима кропотливая работа по восстановлению трудоспособности и проведению профессиональной реабилитации.

Профилактика

психических нарушений при черепно-мозговых травмах заключается в ранней и правильной диагностике травмы, своевременном и адекватном лечении как острых явлений, так и возможных последствий и осложнений.

См.также:

Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга
В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств...

Психоэндокринные расстройства
Психоэндокринные расстройства - разновидность психосоматических заболеваний. С одной стороны, возникновение эндокринных заболеваний часто провоцируется воздействием психогенных факторов (диабет, тиреотоксикоз). С другой стороны, любая эндокринная патология сопровождается отклонениями в психической сфере, которые составляют психоэндокринный синдpoм или эндокринный психосиндром...

Внимание! Медицинская энциклопедия приведена на сайте исключительно для ознакомительных целей, и не является пособием для самолечения.

• Позвонок.Ру не несет ответственности за возможные последствия от применения информации, приведенной в этом разделе. Лечение должно быть назначено врачом!
• Все, что можно у нас приобрести Вы можете посмотреть по этой ссылке в интернет-магазине . Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.