Повреждения черепно-мозговых нервов. Исследование черепных нервов

Сложность строения головного мозга человека способна повергнуть в панику и уныние даже специалиста. Обыватель редко задумывается о таких высоких материях, однако иногда в этом возникает острая необходимость. Одна из составляющих ЦНС (центральной нервной системы) – это 12 пар черепно-мозговых нервов (ЧМН).

Каждый нерв (справа и слева) отвечает за выполнение определенных двигательных и чувствительных функций. Черепной нерв располагается внутри головного мозга, завершаясь в определенной анатомической зоне. Воспаление нерва в мозге может быть спровоцировано самыми различными причинами и развиваться у человека в любом возрасте. Воспаление каждого черепно-мозгового нерва – это определенные симптомы нарушения двигательных и чувствительных функций, которые являются ключом для установления диагноза.

Воспаление любых черепно-мозговых нервов требует обязательной консультации специалиста и соответствующего лечения.

Необходимо понимать, что самопроизвольное излечение наступает крайне редко, выраженность нарушений двигательных и чувствительных функций может только нарастать. Если необходимая терапия отсутствует, возникшие изменения могут сохраниться у человека на всю оставшуюся жизнь.

Несколько условно выделяют первичный и вторичный варианты воспаления черепно-мозгового нерва. Первичный вызван воздействием внешнего фактора, такого как низкая температура, сильный ветер, высокая влажность. Иногда такой вариант воспаления имеет свое название, например, паралич Белла – это воспаление лицевого черепно-мозгового нерва.

Вторичное воспаление черепно-мозгового нерва – это результат системного процесса. К наиболее значимым относят такие:

• вирусные и бактериальные инфекционные заболевания (чаще всего отмечаются поражения тройничного нерва);
• травматические повреждения;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• сосудистая патология (атеросклероз);
• различные заболевания носа, горла и уха;
• патология зубов и десен.

Если возникают симптомы, которые могут свидетельствовать о поражении черепно-мозгового нерва, необходимо установить причину этого состояния. Именно это будет определять дальнейшую лечебную тактику для конкретного пациента. Например, воспалительный процесс тройничного нерва, вызванный вирусом герпеса, требует применения противовирусных средств, а в случае посттравматического воспаления необходимы совершенно другие лекарственные средства.

Классификация

В клинической практике воспаление определенных нервных окончаний называют в соответствии с номером пары ЧМН. Согласно анатомической классификации, известны 12 пар:

Воспаление может развиваться в любой вышеуказанной паре, однако чаще всего диагностируется поражение тройничного и лицевого нерва.

Обонятельный нерв

Как понятно из названия, это чувствительный нерв, отвечающий за восприятие различных запахов человеческим носом. Он располагается внутри головного мозга и выходит на поверхность только в области слизистой оболочки носовой полости. Симптомы его поражения просты и понятны не только специалисту, но и обычному человеку, так как «выпадает» один из органов чувств. Человек перестает различать запахи полностью или же гамма ощущений значительно уменьшается по своей выраженности. Никаких двигательных нарушений, а также болевых ощущений при этом не наблюдается.

Зрительный (оптический) нерв

Это также чувствительный нерв, поэтому не отмечается двигательных нарушений и боль также не возникает. Симптомы поражения оптического нерва достаточно серьезные – это снижение остроты зрения и цветовосприятия. Среди возможных признаков наиболее часто встречаются такие:

• выпадение полей зрения (некоторые предметы человек не видит с любого расстояния);
• наличие цветных пятен в поле зрения;
• размытость и нечеткость предметов;
• двоение в глазах;
• невозможность прочитать текст, особенно мелкий, с близкого расстояния.

Воспаление оптических нервных окончаний требует скорейшего назначения терапии. Зрительный нерв может подвергнуться необратимым изменениям, а значит, человек полностью и навсегда лишится зрения.

Воспаление оптического нерва нередко провоцируется серьезными изменениями головного мозга. Например, растущая опухоль или абсцесс головного мозга определенной локализации сдавливают участки нервных окончаний, провоцируя воспаление. Именно поэтому необходима тщательная диагностика состояния пациента, направленная на выяснение причины снижения зрения.

Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Эти нервы целесообразно объединить в одну группу в соответствии с выполняемыми ими функциями. Эти пары ЧМН отвечают за движение глазного яблока в необходимом направлении, а также за изменение кривизны хрусталика при рассматривании близких и далеких предметов. Кроме нервных окончаний, в патологический процесс могут вовлекаться ядра этих ЧМН, которые регулируют процесс выработки слюны и ее количество.

Таким образом, при поражении эти трех пар ЧМН могут наблюдаться следующие симптомы:

• внезапно возникшее косоглазие (расходящееся или сходящееся);
• нистагм;
• опущение века;
• дальнозоркость или близорукость;
• двоение в глазах.

Вышеописанные симптомы в определенной степени сходны с таковыми при поражении зрительного нерва и некоторых других участков головного мозга. Чтобы детально разобраться в ситуации, необходима консультация невропатолога и окулиста.

Тройничный нерв

Поражение тройничного нерва, как правило, протекает тяжело. Этот нерв сочетает двигательные и чувствительные функции, поэтому симптомы достаточно разнообразны.

Для поражения чувствительной ветви тройничного нерва характерны такие проявления:

• онемение определенных участков кожи на лице;
• наоборот, повышенная чувствительность отдельных участков тела, когда раздражитель не болевой воспринимается как болевой;
• повышенная слезоточивость;
• уменьшение слюноотделения.

Нарушения чувствительной сферы тройничного нерва могут быть самостоятельным процессом, а, бывает, сочетаются с изменениями двигательной функции. Для поражения двигательных ветвей тройничного нерва типичны такие признаки:

• выраженные болевые ощущения в соответствующей половине лица обычно стреляющего или колющего характера;
• боль может быть периодической или же носить постоянный характер;
• судорожные подергивания отдельных мышц.

Поражение тройничного нерва, а именно, нарушения его двигательной функции, часто называют невралгией. Этот вариант может приобретать хронический характер, доставляя человеку массу неудобств на протяжении многих лет, существенно снижая качество жизни.

Лицевой нерв

Воспаление этого нерва не может остаться незамеченным, так как все изменения в буквальном смысле этого слова отражаются на лице. Поражение этих нервных окончаний проявляется парезом или параличом мимической мускулатуры. Симптомы воспалительных изменений лицевого нерва следующие:

• асимметричность лица в результате уменьшения тонуса мышц с одной стороны;
• невозможность нахмурить брови, улыбнуться;
• при попытке надуть щеки на пораженной стороне кожа западает внутрь («синдром паруса»).

Такие изменения, в отличие от поражения тройничного нерва, не сопровождаются какими-либо болезненными ощущениями.

Вестибуло-кохлеарный нерв

Этот нерв является чувствительным, выполняет одну из важнейших функций головного мозга – восприятие и распознавание звуков. Возможно появление таких симптомов воспаления этой пары ЧМН:

• звон в ушах и другие посторонние, не существующие в реальности звуки;
• снижение слуха;
• неспособность различать слова, сказанные шепотом.

Снижение слуха требует немедленного обращения к врачу так же, как и в случае изменений зрения. Чем раньше будет установлена причина воспалительного процесса и назначено соответствующее лечение, тем успешнее будет результат.

Языкоглоточный и подъязычный нервы

Их самостоятельное поражение встречается достаточно редко, так как эти ЧМН расположены глубоко внутри тканей головного мозга. Они ответственны за двигательные и чувствительные функции глотки, надгортанника, языка, твердого и мягкого неба. При их воспалительном поражении отмечаются такие проявления:

• гнусавость голоса;
• поперхивание твердой и жидкой пищей;
• затекание воды и других жидкостей в носовые ходы;
• ощущение постороннего тела в горле (комка).

Такие симптомы свидетельствуют о тяжелых изменениях тканей головного мозга, поэтому необходима срочная консультация специалиста.

Блуждающий нерв

Его воспаление как самостоятельное заболевание практически не встречается. Этот нерв отвечает за множество функций в человеческом организме: от иннервации мускулатуры кишечника до частоты сердечных сокращений. Поэтому симптомы при его поражении достаточно вариабельны.

Становится понятным, что воспаление ЧМН – это серьезное заболевание головного мозга, требующее консультации и наблюдения невропатолога.

Невралгия - боль в зоне иннервации определенного периферического нерва. Наиболее часто встречаемыми являются невралгия тройничного и лицевого нервов.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Причиной невралгии тройничного нерва является воздействие механических факторов, связанных с процессом старения или компрессией со стороны пульсирующей сосудистой петли, которая контактирует с нервом.

Симптомы. Обычно болеют лица от 50 лет и старше. Боль локализуется чаще в зоне верхней и нижней челюсти. Поэтому пациенты часто обращаются в первую очередь к стоматологу. Боль в начале заболевания бывает односторонней и имеет постоянную локализацию. Она возникает молниеносно и бывает чрезвычайно интенсивной. Приступы повторяются каждые несколько минут -до 100 раз в сутки. Если в начале заболевания в межприступный период боль полностью прекращается, то при длительном течении между приступами сохраняется тупая боль, а сами приступы продолжаются дольше. Боль провоцируется жеванием, разговором, прикосновением к определенным точкам лица. Период частых приступов может чередоваться с периодом ремиссии, которые длятся месяцами, а иногда и годами.

Лечение. Санация очагов инфекции, медикаментозное лечение противоэпилептическими средствами, ненаркотическими противовоспалительными средствами, периневральные блокады, препараты, улучшающие микроциркуляцию, витамины группы В.

При неэффективности консервативного лечения показано нейрохирургическое.

ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

При воспалении тройничного нерва вначале можно воспользоваться простыми народными средствами, приносящими облегчение.

• Для приготовления холодного настоя взять 4 ч. ложки корней алтея на стакан кипяченой воды комнатной температуры, настаивать не менее 8 ч, лучше ночь. Утром заварить чай из 1 ч. ложки ромашки лекарственной на стакан крутого кипятка, выдержать в теплом месте в течение 30 мин, процедить. Набрать полный рот чая и подержать как можно дольше возле больной щеки. Снаружи наложить компресс из нескольких слоев марли, смоченной в алтейном настое. Поверх марли положить слой полиэтиленовой пленки и повязать теплый шарф или платок. Держать компресс 1 ч 30 мин. После снятия компресса голову укутать платком и лечь спать.
• Если под рукой нет корня алтея, его могут заменить собранные летом цветы и листья. 2 ст. ложки смеси залить 1 стаканом кипятка. Настоять в течение 1 ч. Перед сном сделать компресс с настоем алтея.
• Одновременно можно применять герань обыкновенную. Сорванные листья завернуть в чистую ткань, приложить к проблемному месту и повязать поверх пуховый платок. Боль успокоится через 2 ч. Процедуру следует повторять в течение нескольких дней 2-3 раза в день.
• Можно принимать ромашку аптечную. Взять 1 л кипяченой воды, засыпать 5 ст. ложек сухой ромашки. Настоять в течение 2 ч и пить по 1/2 стакана после еды.
• Взять 4 ст. ложки листьев смородины и 3 ст. ложки мелиссы. Натереть цедру 1,5 лимона. Смешать ингредиенты и залить 500 мл кипятка. Настаивать в течение 6 ч. Пить настойку по 100 мл за 30 мин до еды.

Помогают растирания и прикладывания

Для настойки золотого уса взять 20 суставчиков растения, растереть в ступке, залить 500 мл водки и настаивать в теплом темном месте 10 дней. Готовую настойку профильтровать через марлю и хранить в холодильнике.

Можно 3 раза в день на 10 мин прикладывать к болезненным местам ошпаренные кипятком листья золотого уса.

Стакан гречневой крупы раскалить на сковородке, насыпать в мешочек из хлопчатобумажной ткани и приложить к больному месту. Держать до тех пор, пока крупа не остынет. Делать такие процедуры 3 раза в день.

ГОМЕОПАТИЯ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Гомеопатические препараты нужно сочетать с указанными методами лечения фитотерапией. Одним из основных средств при лечении невралгии тройничного нерва является спигелия.

• Снять болевые ощущения помогает отвар арники горной. Принимать отвар по 100 мл 3-4 раза в день и во время приступа.
• Также можно каждые 10 мин принимать гомео­патический препарат арника.
• Также помогут азотное серебро, гельземиум, лукоподиум и токсикодендрон, их можно принимать каждые 3 ч, пока не подобран подходящий для конкретного случая препарат.
• Основное лечение - прием 2 раза в неделю на протяжении 1,5 месяца таких препаратов, как агарику-30 ежедневно утром, спигелия-200 ежедневно днем, ксантоксилюм- 30 ежедневно вечером. Препараты использовать по инструкции. Дополнительно применять мезериум и вербаскум.
• Совместить фитотерапию и растительную гомеопатию с приемом лецитина (по 1000 мг с каждым приемом пищи), комплекса витаминов группы В, фолиевой кислоты (400 мг) и отдельно витамина В ± , все в течение недели.
• 2 раза в день принимать двойную (по отношению к дневной норме) дозу поливитаминного комплекса группы В.
• 3 раза в день вместе с пищей можно принимать хром (разделенными порциями из расчета 40 мг на 30 см роста).
• Экстракт обычного овса принимается в виде жидкости - 1ч. ложка жидкого овсяного экстракта, разведенная водой, через каждые 3 ч.

Верьте, что сочетание фитотерапии, гомеопатии, массажа принесет значительное облегчение и боли отступят!

САМОМАССАЖ

Существенным дополнением в комплексном лечении синдрома лицевой боли является массаж. Массаж в таком случае применяют при стихании острых явлений, между курсами других физиотерапевтических процедур.

Однако эффективность массажа при невралгии тройничного нерва ограниченна. Обязательным условием его применения в области шеи и лица является начало процедуры массажа с отдаленных областей (крестец и другие) для профилактики отрицательных реакций. Курс лечения - от двенадцати до пятнадцати процедур, время первых процедур 20-25, а последующих 45-60 мин. Повторные курсы возможны не раньше чем через 2 месяца.

Самомассаж лица выполняется вначале на здоровой стороне, а затем на больной.

Кончики среднего и безымянного пальцев поместить на 1-2 см ниже скуловой кости. Выполнить ряд коротких движений под ней до наружного слухового прохода. По той же линии и в том же направлении выполнить длинные движения, обладающие выраженным расслабляющим эффектом. Повторить по нескольку раз.

Затем от наружного слухового прохода вверх вдоль границы волосистой части головы проводить длинные движения до верхнего края виска. Повторить по нескольку раз.

От середины передней границы волосистой части головы до верхнего края виска выполнить короткие, а затем длинные движения с повторением 3-5 раз.

От внутреннего конца брови до наружного, отступя от надбровной дуги на 1-2 см, выполнить короткие движения. Они проводятся по направлению сверху вниз (к брови).

К массажу надбровных дуг тесно примыкают линии в височной области, включаемые по мере необходимости. Направление движений от наружного угла глаза косо вверх до волосистой части головы.

В височной области возможно осуществлять 3-4 полудлинных движения средним и безымянным пальцами, при этом свободная рука фиксирует мягкие ткани у наружного угла глаза.

Показаниями к включению области лба в процедуру массажа являются головные боли, сопровождающиеся бессонницей, раздражительностью, тревогой, страхом.

При наличии кожной гиперестезии массаж лица и шеи противопоказан

ДИЕТА ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Во всех случаях необходимо соблюдать диетический режим. Длительное голодание или даже несколько голоданий являются абсолютно необходимыми для проведения лечения. Следует воздерживаться от приема всех углеводов в течение нескольких месяцев. Сладости, приправы, стимуляторы всех видов полностью исключаются. Диета должна быть нераздражающей, чтобы избежать рефлекторного возбуждения чувствительных желудочной и кишечной слизистых оболочек. Надо употреблять пищу, состоящую из всех необходимых базовых органических солей и витаминов в должных сочетаниях.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Причины. Вирусная инфекция (вирус простого герпеса), ишемия нерва в месте прохождения его через соответствующий канал (фаллопиев канал), сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, увеличение возраста, артериальная гипертензия , черепно-мозговая травма (перелом основания черепа, перелом пирамиды височной кости), постинфекционное поражение (наиболее часто при герпесзостерной инфекции), патологические процессы среднего уха (гнойные отиты и опухоли), базальный менингит.

Симптомы. В большинстве случаев в течение нескольких часов (реже 1-3 дней) развивается односторонняя слабость всех мышц, иннервируемых лицевым нервом. Часто слабость мышц выявляется утром, после пробуждения. Явная причина обычно отсутствует. Во многих случаях нарушается вкус на передних долях языка с одной стороны. Часто отмечается боль за ушной раковиной на пораженной стороне. Полное восстановление при благоприятном развитии происходит в течение 4-6 недель. В других случаях улучшение наступает спустя 3-6 месяцев и бывает лишь частичным. Благоприятный исход отмечается примерно в 80 % случаев, значительные остаточные явления - только в 5-8% случаев.

Лечение. Обычно проводят лечение гормональным препаратом. В связи с возможностью инфицирования вирусом простого герпеса дополнительно назначают противовирусный препарат.

НАРОДНАЯ МЕДИЦИНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Соплодия хмеля в пропорции 1:4 настоять на водке в течение 14 дней, принимать по 10 капель перед обедом и перед сном. Биологически активные вещества хмеля расслабляют нервную систему, служат хорошим снотворным, поэтому можно ис­пользовать подушки, набитые сухим хмелем. Листья и стебли малины залить водкой из расчета 1:3, настоять в течение 9 дней. Принимать от 20 до 50 капель 3 раза в день за 30 мин до еды на протяжении 3 месяцев.

В термосе настоять в течение ночи 2 ст. ложки сухих листьев иван-чая (кипрея), залитые 500 мл горячей воды. Выпить за сутки.

2 ч. ложки сухой сон-травы (прострела раскрытого) настоять сутки в 1 стакане кипяченой воды.

Пить в течение дня по 50 мл. Одновременно на больное место делать компрессы из пропаренного чабреца.

Прикладывать к больному месту 3 вечера подряд лепешки из глины, замешанные на столовом уксусе.

Во время приступа приложить к больному месту разрезанное пополам сваренное вкрутую горячее яйцо.

К икрам ног приложить горчичники или натертый корень хрена, на ночь выпить стакан огуречного рассола со столовой ложкой меда - отличное средство от бессонницы.

МАССАЖ И ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

В первые дни выполняют только нежное поглаживание. В последующие дни растирают и разминают мышцы лица, а в местах с повышенным тонусом включают нежную вибрацию подушечкой указательного (или среднего) пальца болезненных точек болевой иррадиации. Вначале массируют затылочную область, места выхода затылочных нервов и воротниковую область. Продолжительность массажа 5-10 мин. Курс 15-20 процедур. Исключаются приемы рубления, поколачивания и глубокого разминания мышц лица.

Массаж лица и воротниковой области проводится ежедневно по 5-8 мин. Курс 10- 15 процедур. Вначале выполняют массаж воротниковой области мышц шеи и надплечья, затем проводят вибрацию в местах выхода затылочных нервов. Приемы: поглаживание, растирание, мягкое разминание и нежная вибрация парализованных мышц. По мере восстановления мимической мускулатуры включается вибрационный массаж парализованных мышц и точек выхода нервов.

Лечебная гимнастика включает упражнения для мимической мускулатуры, произношение некоторых звуков («П», «Б», «М», «В», «Ф», «У», «О»).

По мере восстановления функции мимической мускулатуры делать лейкопластырные повязки на 30-90 мин.

ЛИЦЕВОЙ ГЕМИСПАЗМ

Симптомы. Волнообразные, толчкообразные сокращения лицевой мускулатуры, обычно возникающие вокруг глаза, в дальнейшем распространенные. Спазмы провоцируются движениями мимической мускулатуры. Синдром возникает при микроваскулярной компрессии нерва, а также при структурных

нарушениях в области задней черепной ямки, мостомозжечкового угла, основания черепа.

Лечение. Эффективным является местное введение препарата в гиперактивную лицевую мышцу.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Причины. Системная инфекция вирусом варицеллзостер.

Симптомы. Часто появлению признаков местного воспаления предшествуют общие симптомы, такие как утомляемость, боли в конечностях, лихорадка. Затем развивается поражение нервной системы, прежде всего спинномозговых ганглиев. Сначала возникают локальные односторонние боли, и лишь спустя 3-5 дней появляются характерные пузырьковые высыпания на коже. Они распространяются по ходу дерматома. Боль приобретает более острый характер и четко ограничивается зоной иннервации корешка. Одновременно могут развиваться двигательные расстройства (слабость в руке при наличии высыпаний на шее), мимической мускулатуры (при высыпаниях на шее или ушном опоясывающем герпесе). Иногда развиваются признаки поражения головного мозга, вызванные непосредственным воздействием вируса (энцефалит).

Лечение. После острой стадии заболевания может длительно сохраняться интенсивная боль - постгерпетическая невралгия. Она наблюдается обычно у пожилых и плохо поддается лечению. Иногда положительный эффект оказывают противоэпилептические средства или высокие дозы трициклических антидепрессантов. В некоторых случаях временный эффект дает локальный вибромассаж и ношение сдавливающей повязки. Среди других методов лечения следует упомянуть втирание мазей, содержащих местноанестезирующие средства или раздражающие вещества. Иногда прибегают к хирургическому лечению.

НАРОДНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА

• Помогает купание в морской воде.
• Смазывать пораженные герпесом участки кожи мазью, состоящей из 100 г меда, 1 ст. ложки золы и 3 долек чеснока.
• Смачивать места поражения герпесом отваром травы мяты перечной. Залить 1 ст. ложку травы мяты перечной 1 стаканом воды, кипятить в течение 15 мин на водяной бане, процедить и смачивать места поражения.

Взять по 20 г семени пажитника, корневища лапчатки и травы руты. Залить 1 л воды и кипятить в течение 30 мин, процедить и смачивать места поражения.

Смешать 4 ст. ложки кашицы чеснока, 2 ст. ложки кашицы листьев ясеня и 6 ст. ложек меда. Смазывать пораженные участки кожи 3 раза в день, держать мазь по 2 ч.

Смазывать места поражения герпесом маслом горького миндаля.

При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Среди симптомов - диплопия, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз, возможен мидриаз. При изменениях зрачка или нарастании угнетения сознания пациента показана срочная КТ.

Причины

Параличи III пары черепных нервов с вовлечением зрачка часто возникают при аневризмах и транстенториальном вклинении, реже при менингите с вовлечением ствола мозга (например, туберкулезном). Частой причиной параличей с сохранением зрачковых функций является ишемия III пары черепных нервов или среднего мозга.

Симптомы и признаки

Среди клинических проявлений - диплопия и птоз. Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).

Диагностика

• Клиническое обследование.
• КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз проводят с ограничивающими подвижность глаза интраорбитальными структурными поражениями, затрагивающие путь глазодвигательного нерва (симптом Клода, симптом Бенедикта), лептоменингеальной опухолью или инфекцией, заболеванием кавернозного синуса (например, гигантская аневризма, фистула или тромбоз), интраорбитальными поражениями (например, мукормикоз глазницы), которые ограничивают подвижность глазного яблока, глазными миопатиями (например, при гипотиреозе, митохондриальных нарушениях или полимиозите). Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или анофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз и нормальным зрачком.

Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно вклинение мозга), показано неотложное проведение КТ. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, MP- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.

Лечение

Лечение зависит от причины заболевания.

Поражение IV пары черепных нервов

При параличе IV пары черепных нервов страдает верхняя косая мышца глаза, что проявляется парезом взора в вертикальной плоскости, особенно при приведении.

Среди причин пареза черепных нервов IV пары (блокового нерва) - идиопатическое поражение и черепно-мозговые травмы, приводящие к уни- или билатеральным нарушениям, и инфаркты в связи с патологией мелких артерий, реже - аневризмы, опухоли (например, текториальная менингиома, пинеалома) и рассеянный склероз.

Паралич верхней косой мышцы глаза препятствует нормальному приведению. Изображение раздваивается по вертикали и слегка по диагонали; соответственно пациент испытывает затруднения в тех случаях, когда требуется посмотреть вниз и внутрь, например при подъеме по лестнице.

При обследовании можно выявить легкое ограничение подвижности глаза.

Упражнения мышц глаз помогают восстановить бинокулярное зрение.

Поражение VI пары черепных нервов

При параличе VI пары черепных нервов страдает латеральная прямая мышца глаза, что нарушает отведение глаза. При взгляде прямо глаз может быть немного приведен. Паралич обычно идиопатический или является следствием инфаркта, энцефалопатии Вернике, травмы, инфекции или повышения ВЧД. Для выяснения причины поражения необходимо проведение МРТ и, часто, люмбальной пункции и исследований на предмет васкулита.

Причины

Паралич отводящего нерва часто развивается при окклюзии мелких сосудов, в частности при сахарном диабете как компонент множественной мононевропатии. Он может быть результатом компрессии нерва при поражении кавернозного синуса (например, назофарингеальные опухоли), глазницы или основания черепа. Паралич также может развиваться вследствие повышения ВЧД и/или черепно-мозговой травмы. Среди других причин - менингит, менингеальный карциноматоз, менингеальные опухоли, энцефалопатия Вернике, аневризмы, васкулит, рассеянный склероз, инсульт в мосту и, в редких случаях, головная боль, связанная со снижением ВЧД. У детей к рецидивирующему параличу может приводить инфекция дыхательных путей. Иногда причина паралича VI пары остается неизвестной.

Симптомы и признаки

Среди симптомов - бинокулярная диплопия в горизонтальной плоскости. При взгляде прямо глаз несколько приведен, что связано с отсутствием компенсации действия медиальной прямой мышцы. Глаз лишь слегка отводится и даже при максимальной абдукции виден боковой участок склеры. При полном параличе глаз не отводится за среднюю линию.

Парез развивается вследствие компрессии нерва за счет гематомы, опухоли или аневризмы кавернозного синуса, что сопровождается тяжелой головной болью, хемозом (отек конъюнктивы), анестезии в зоне иннервации первой ветви V пары, сдавлением зрительного нерва с потерей зрения и параличом III, IV и IV пар черепных нервов. Поражение обычно развивается с 2 сторон, но не является симметричным.

Диагностика

Диагноз паралича VI пары черепных нервов обычно очевиден, а причина обычно устанавливается в ходе обследования. Если при офтальмоскопии на сетчатке видна пульсация вен, то повышение ВЧД маловероятно. Обычно проводится КТ, как более доступный метод, хотя МРТ более информативная в плане оценки состояния глазницы, кавернозного синуса, задней черепной ямки и черепных нервов. Если при нейровизуализации не было выявлено никаких нарушений, но есть подозрения на менингит или повышение ВЧД, то нужно выполнить люмбальную пункцию.

При подозрении на васкулит необходимо определить СОЭ, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора. У детей, если нет повышения ВЧД, предполагается наличие респираторной инфекции.

Лечение

Нередко паралич VI пары черепных нервов уменьшается в ходе лечения основного заболевания.

/ 79
ХудшийЛучший

Поражение черепных нервов может наблюдаться практически при всех заболеваниях головного мозга – инсультах и опухолях, энцефалитах и менингитах, травмах и абсцессах. Поражение черепных нервов может наблюдаться также при всех видах полинейропатий, включая такие угрожающие жизни, как острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и дифтерийная. Бульбарный синдром, возникающий при поражении 9й, 10й и 12й пар черепных нервов, является синдромом, угрожающим жизни больного. Таким образом, знание симптоматики поражения черепных нервов и умение выявлять ее является одной из основ топической диагностики заболеваний нервной системы.

Клиническая анатомия черепных нервов.

Глазодвиательный нерв (III пара).

А) Анатомия и физиология:

Ядро глазодвигательного нерва расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия в ножке мозга. Из черепа нерв выходит вместе с отводящим, блоковым и 1ой ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних (гладких) мышцы.

Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5ти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро Перлеа. Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: поднимающей верхнее веко, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнутри, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнаружи, двигающей глазное яблоко кнутри, двигающей глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза – суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для цилиарной мышцы.

Б) Симптомы поражения:

• Птоз – глаз закрыт опущенным верхним веком;
• Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз – расходящееся косоглазие;
• Диплопия при поднятом верхнем веке;
• Мидриаз – расширен зрачок;
• Паралич аккомодации – ухудшается зрение на близком расстоянии;
• Нарушена конвергенция;
• Экзофтальм – глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза.

Блоковый нерв (IY пара).

А) Анатомия и физиология:

Ядро расположено в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из ядра совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Б) Симптомы поражения:

• Сходящееся косоглазие, диплопия только при взгляде вниз (симптом лестницы).

Отводящий нерв (YI пара).

А) Анатомия и физиология:

Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту, в дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Б) Симптомы поражения:

Невозможность поворота глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы, сходящееся косоглазие, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

Методика исследования функции нервов-глазодвигателей.

Исследуется ширина глазных щелей, движения глазных яблок во все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию, выстояние глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом (консультация нейроофтальмолога, окулиста).

Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей.

• Синдром Вебера – патологический процесс в ножке мозга: паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся параличом противоположных конечностей.
• Синдром Бенедикта – паралич глазодвигательного нерва и мозжечковая атаксия противоположных конечностей (в патологический процесс вовлечены красные ядра).
• Синдром Фовилля – паралич отводящего и лицевого нервов с параличом противоположных конечностей (патологический процесс в варолиевом мосту).
• Офтальмоплегия полная – движения глазного яблока отсутствуют, зрачковых реакций нет (явления стойкого мидриаза). Офтальмоплегия наружная - движения глазного яблока отсутствуют, зрачковые реакции сохранены. Офтальмоплегия внутренняя – движения глазного яблока не нарушены, зрачковые реакции отсутствуют.

Тройничный нерв (Yпара).

Смешанный черепно-мозговой нерв, выполняющий и двигательную, и чувствительную функции. Иннервирует жевательную мускулатуру и передает чувствительные импульсы с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа и глаза.

Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту.

В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок – это совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазная, верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток.

Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа:

• глазничный нерв – верхняя глазничная щель,
• верхнечелюстной нерв – круглое отверстие,
• нижнечелюстной нерв – овальное отверстие.

Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно.

Чувствительные волокна тройничного нерва отвечают за проприоцептивную чувствительность жевательных, глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны.

Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых нейронов чувствительного пути. Аксоны вторых нейронов, перейдя на другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна глубокой чувствительности), частью к спинноталамическому тракту (волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до таламуса, где расположены тела третьих нейронов.

Методика исследования: состояние жевательных мышц, нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей и вкусовой) на передних 2/3 языка.

Лицевой нерв (YIIпара).

А) Анатомия и физиология лицевого нерва:

Лицевой нерв является смешанным. Двигательное ядро нерва располагается в мосту, аксоны клеток огибают ядра отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва. Парасимпатическим ядром, является nucl. salivatorius sup., осуществляющее иннервацию подчелюстной и подязычной слюнных желез, а также слёзной железы. Чувствительная порция нерва представлена отростками клеток коленчатого узла (гомолог спинальных ганглиев), дендриты которых через chorda tympani анастомозируют с ветвями тройничного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами на передних 2/3 языка. Аксоны клеток коленчатого узла в составе лицевого нерва входят в ствол мозга и направляются к nucl. traсtus solitarii от языкоглоточного нерва. На основании мозга нерв выходит в мосто-мозжечковом углу и далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесь нерв образует наружное колено. Из полости черепа он выходит через шилососцевидное отверстие и, пройдя через околоушную слюнную железу, инервирует мимические мышцы лица, некоторые мышцы головы и шеи (околоушные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, платизму).

Центральные нейроны для лицевого нерва располагаются в нижнем отделе предцентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица кортико-нуклеарные волокна подходят к ядру своей и противоположной стороны, а нижние – только с противоположной.

Б) Симптомы поражения:

При поражении ядра или нерва (периферический паралич) парализуются все мимические мышцы одноименной половины лица (лагофтальм, феномен Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, асимметрия оскала, наличие изменений эдектровозбудимости). Кроме того в зависимости от уровня поражения (отошли или нет большой каменистый нерв, стремечковый нерв и барабанная струна) могут наблюдаться сухость глаза (ксерофтальмия), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка.

При поражении центральных нейронов (центральный паралич) развивается паралич не всей, а только нижней мимической мускулатуры противоположной очагу поражения стороны.

В) Методы исследования:

Осмотр лица, больному предлагают наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки и т. д.

Языкоглоточный нерв (IX пара).

А) Анатомия и физиология:

Это смешанный нерв, в основном чувствительный. Двигательные клетки его располагаются в "объединенном" ядре (общем с X парой), которое находится в продолговатом мозге. Аксоны этих клеток покидают полость черепа через яремное отверстие и подходят к шилоглоточной мышце. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах прецентральной извилины, аксоны их идут в составе пирамидного пути и заканчиваются у двигательных ядер с обеих сторон.

Первые чувствительные нейроны расположены в двух яремных узлах – верхнем и нижнем. Дендриты этих клеток разветвляются в задней 1/3 языка, мягком небе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника, слуховой трубе и барабанной полости. Аксоны заканчиваются во вкусовом ядре в продолговатом мозге. От вышеуказанного ядра аксоны переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, в составе которой направляются к зрительному бугру, где заложены клетки 3го нейрона. Волокна 3го нейрона заканчиваются в коре височной доли, при этом вкусовые импульсы достигают обеих корковых зон.

В составе IX пары черепных нервов содержатся секреторные (вегетативные) волокна для околоушной железы. Слюноотделительное ядро (общее с X парой) находится в продолговатом мозге. Секреторные клетки околоушной железы получают импульсы как от вкусового ядра, так и от корковых отделов вкусового анализатора (височная доля).

Б) Симптомы поражения:

Затруднение при глотании твердой пищи, расстройство вкуса и чувствительности на задней трети языка (агейзия, гипогейзия, парагейзия). Кроме того, наблюдается сухость полости рта, невралгия в зоне иннервации IX пары.

Блуждающий нерв (X пара).

А) Анатомия и физиология:

Блуждающий нерв имеет многообразные функции. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мышц в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом для большинства внутренних органов. С точки зрения неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого неба, глотки, гортани.

Двигательные волокна начинаются от клеток объединенного ядра. Аксоны этих клеток в составе X пары покидают полость черепа через яремное отверстие и инервируют мышцы мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых связок (возвратный нерв). Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины, отростки их проходят в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются у обоих объединенных ядер.

В составе X пары содержатся двигательные волокна для гладкой мускулатуры внутренних органов и секреторные для железистой ткани внутренних органов. Они начинаются от n. dorsalis n. vagi (парасимпатическое ядро).

Периферические чувствительные нейроны располагаются в двух узлах – верхнем и нижнем, которые находятся на уровне яремного отверстия. Дендриты клеток этих узлов заканчиваются в затылочных отделах мягкой мозговой оболочки, наружном слуховом проходе, на задней поверхности ушной раковины, в мягком небе, глотке и гортани. Некоторые из дендритов достигают и более дистальных отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др. внутренних органов. Аксоны клеток верхнего и нижнего узла входят в продолговатый мозг и заканчиваются во вкусовом ядре. Осевоцилиндрические отростки клеток этого ядра (вторые нейроны) переходят на противоположную сторону и вместе с медиальной петлей направляются к зрительному бугру, где находятся клетки 3го нейрона. Аксоны третьего нейрона идут в составе заднего бедра внутренней капсулы к клеткам нижней части задней центральной извилины.

Б) Симптомы поражения:

При поражении X пары у больного наблюдаются:

• изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота и ослабление силы фонации вплоть до афонии);
• нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием);
• отклонение языка в здоровую сторону, снижается чувствительность мягкого неба, глотки, гортани, небного и глоточного рефлексов;
• нарушение сердечного ритма, расстройства дыхание и другие вегетативно-висцеральные функции.
• Полный перерыв нервов с двух сторон не совместим с жизнью больного.

Подъязычный нерв (XII пара).

А) Анатомия и физиология:

Двигательный нерв. Ядро XIIой пары располагается в продолговатом мозге. Аксоны клеток этого ядра сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины. Аксоны этих нейронов проходят в составе кортиконуклеарного пучка через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва т. о. осуществляя, полный перекрест.

Б) Симптомы поражения:

При одностороннем повреждении ядра или нерва наблюдается периферический паралич языка (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в больную сторону). При поражении ядра может страдать, в легкой степени, функция круговой мышцы рта. Это связано с тем, что часть аксонов клеток ядра XIIой пары переходит в лицевой нерв и участвует в иннервации этой мышцы.

При двухстороннем поражении подъязычного нерва наблюдается глоссоплегия.

При поражении кортиконуклеарного пучка развивается центральный паралич подъязычного нерва, для клиники которого характерно:

• нет атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка,
• язык при высовывании отклоняется в противоположную очагу поражения сторону.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич.

Бульбарный паралич.

Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. В связи с этим, эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов: нарушается голос, глотание, мягкое небо на стороне поражения свисает, при фонации перетягивается в здоровую сторону, снижается чувствительность на задней трети языка и мягком небе, исчезают рефлексы с глотки и мягкого неба (дисфагия, дисфония, дизартрия).

Псевдобульбарный паралич.

При поражении центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов с двух сторон развивается псевдобульбарный паралич, который клинически проявляется следующими симптомами: расстройство глотания, фонации и артикуляции речи. При этом у больных не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка, глоточный и с мягкого неба рефлексы сохранены, нет чувствительных расстройств. Появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.)

Добавочный нерв (XI пара).

А) Анатомия и физиология:

Добавочный нерв является чисто двигательным нервом. Тела периферических двигательных нейронов расположены в основании передних рогов I–YI шейных сегментов. Аксоны этих клеток выходят на боковую поверхность спинного мозга, поднимаются вверх и через большое отверстие затылочной кости входят в полость черепа. В полости черепа волокна XIой пары присоединяют к себе чувствительные волокна от блуждающего нерва (церебральная часть этого нерва) и выходят из полости черепа через яремное отверстие, после чего делятся на две ветви: наружную и внутреннюю.

Внутренняя присоединяется к блуждающему нерву, а наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Центральные нейроны располагаются в средней части кортиконуклеарного пучка, совершают частичный перекрест и спускаются до клеток ядра XI пары.

Б) Симптомы поражения: атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх, ограничена подвижность руки выше горизонтальной линии. Двухстороннее поражение этого нерва вызывает опускание головы вниз.

При раздражении ядра XI пары у больных наблюдается подергивание головы в противоположную сторону, тикообразное подергивание плеча, кивательные движения головы. Тоническая судорога в вышеуказанных мышцах вызывает кривошею.

Страница 72 из 114

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва - заболевание, проявляющееся повторяющимися короткими приступами интенсивной боли стреляющего характера в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Этиология . Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) формы невралгии тройничного нерва. Идиопатическая невралгия тройничного нерва чаще всего возникает в среднем и пожилом возрасте и в части случаев обусловлена сдавлением корешка нерва удлиненным или расширенным сосудом. Причиной симптоматической невралгии могут быть опоясывающий герпес, аневризма или артериовенозная мальформация, рассеянный склероз, опухоли ствола и основания черепа, заболевания зубочелюстной системы, черепномозговая травма, воспалительные поражения околоносовых (придаточных) пазух носа или височно-челюстного сустава, васкулиты, диффузные заболевания соединительной ткани и др.
Клиническая картина . Идиопатическая невралгия тройничного нерва проявляется короткими приступами односторонних, очень интенсивных стреляющих болей, чаще всего в зоне иннервации верхнечелюстного (зубы верхней челюсти, верхняя челюсть, скуловая область) и нижнечелюстного (зубы нижней челюсти, нижняя челюсть) нервов (вторая и третья ветви тройничного нерва). Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут и многократно повторяются (до 100 раз в сутки), иногда образуя короткие серии. Они возникают спонтанно или провоцируются жеванием, разговором, гримасой, встряхиванием головы, прикосновением к лицу, бритьем, чисткой зубов. Боль может быть столь сильной и внезапной, что больной вздрагивает (отсюда термин - «болевой тик»). При осмотре обычно не выявляется снижения чувствительности, но обнаруживаются курковые (триггерные) точки в области крыла носа, щеки, десны, прикосновение к которым провоцирует приступ боли.
Симптоматическую невралгию следует заподозрить в тех случаях, когда заболевание начинается до 40 лет, боль не имеет типичной локализации, в частности наблюдается в области глазного (область лба, глаза) нерва (первая ветвь тройничного нерва), сохраняется в межприступном периоде, а при осмотре выявляются снижение чувствительности на лице, похудание, слабость жевательных мышц и другие очаговые неврологические симптомы. Одностороннее онемение подбородка и нижней губы является грозным симптомом, который может указывать на опухолевую инфильтрацию подбородочного нерва (например, при раке молочной железы, предстательной железы, миеломной болезни).

Лечение.

Прием противоэпилептических средств, прежде всего карбамазепина (финлепсина) в дозе от 200 до 1200 мг/сут подавляет болевые приступы у большинства больных. Препарат не обладает непосредственным анальгетическим действием и эффективен лишь при систематическом применении. Появление головокружения, атаксии, нарушения зрения, тошноты, сонливости, головной боли указывает на передозировку препарата и требует снижения дозы. При возникновении симптомов идиосинкразии, в частности лейкопении, тромбоцитопении нарушения функции печени, атриовентрикулярной блокады препарат следует отменить. При неэффективности или непереносимости карбамазепина используют другие противоэпилептические средства (дифенин, клоназепам, вальпроевую кислоту), а также баклофен и пимозид (орап). Со временем эффективность противоэпилептических средств снижается, что заставляет прибегать к увеличению их дозы.
Дополнительно назначают анальгетики, антидепрессанты (например, амитриптилин), наружно - препараты стручкового перца (на область триггерных зон). Эффект блокад ветвей нерва, физиотерапевтических процедур (например, диадинамических токов или ультразвука на область пораженных ветвей тройничного нерва, но не на курковые зоны), рефлексотерапии обычно бывает кратковременным. При неэффективности указанных средств прибегают к нейрохирургическому вмешательству (освобождению нерва от сдавления, химической, механической или термической деструкции гассерова - тройничного - узла, пересечению ветвей нерва и т.д.).

Невропатия лицевого нерва

Невропатия лицевого нерва - острое поражение лицевого нерва (VII), проявляющееся односторонним парезом мимических
мышц.

Этиология и патогенез.

В подавляющем большинстве случаев причина поражения лицевого нерва остается неизвестной (идиопатическая невропатия лицевого нерва, или паралич Белла). Однако обнаруживаемые в сыворотке больных повышенные титры антител к вирусам простого герпеса, гриппа, аденовирусам и др. свидетельствуют о важной роли вирусной инфекции в генезе этой формы невропатии. Провоцирующим фактором в подобных случаях нередко является переохлаждение. Запущенные инфекцией воспаление и отек приводят к сдавлению и ишемии нерва. Сдавлению нерва способствует узость костного канала, через который проходит нерв в пирамиде височной кости. У большинства больных сдавление нерва приводит лишь к повреждению миелиновой оболочки (демиелинизации), что вызывает блокаду проведения, но оставляет сохранным аксоны. Это обычно позволяет надеяться на полный и относительно быстрый регресс симптомов по мере восстановления миелина. При нарушении целостности аксонов восстановление происходит более медленно, путем регенерации поврежденных аксонов или ветвления соседних сохранившихся аксонов, берущих на себя функцию поврежденных, и часто бывает неполным. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся также артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность, положительный семейный анамнез.
Редкими причинами невропатии лицевого нерва бывают бактериальные инфекции (например, нейроборрелиоз, сифилис и др.), средний гнойный отит, воспаление околоушных желез, опухоли, лимфомы, саркоидоз и т.д. Поражение нерва возможно при черепно-мозговой травме, рассеянном склерозе (в этом случае страдает внутристволовая часть нерва), герпетическом поражении коленчатого узла, находящегося в одном из колен костного канала лицевого нерва.

Клиническая картина.

При идиопатической невропатии лицевого нерва примерно у половины больных развитию паралича предшествуют боли в околоушной области. Слабость мимических мышц нарастает на протяжении нескольких часов, иногда в течение 1-3 сут. Лицо становится асимметричным, кожные складки на стороне поражения сглаживаются, угол рта опускается, больной не может поднять бровь, наморщить лоб, зажмурить глаз, надуть щеку, свистнуть; при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. На пораженной стороне глазная щель шире, при зажмуривании веки не смыкаются, и в результате того, что глазное яблоко отводится кверху, остается видна белая полоска склеры (лагофтальм - «заячий глаз»). В случае легкого пареза круговой мышцы глаза при сильном зажмуривании ресницы не полностью «прячутся» в глазную щель (симптом ресниц). Из-за пареза мимических мышц речь становится невнятной. Во время жевания больной может прикусывать щеку, пища застревает между щекой и десной, жидкая пиша выливается из угла рта.
Общее состояние больного не страдает. Нередко больные жалуются на неприятные ощущения в парализованной половине лица, но объективно изменений чувствительности не выявляется. В большинстве случаев отмечается слезотечение, которое объясняется тем, что из-за слабости круговой мышцы глаза и редкого моргания слезная жидкость скапливается в нижнем конъюнктивальном мешке, а не распределяется равномерно по поверхности глазного яблока. У небольшой части больных возникает сухость глаза - при поражении нерва до отхождения от него волокон к слезным железам. Почти у половины больных отмечается снижение вкуса на передних двух третях языка в результате поражения волокон вкусовой чувствительности, идущих в составе лицевого нерва. У части больных развивается гиперакузия - обостренный слух, болезненная чувствительность к звукам, объясняющиеся парезом стремянной мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
При параличе Белла в 80 % случаев происходит полное спонтанное восстановление функций и лишь у 3 % больных симптомы поражения не регрессируют, что обычно предполагает наличие опухоли или других причин возникновения заболевания. Прогноз в решающей степени зависит от глубины повреждения нервных волокон. При поражении миелиновой оболочки можно ожидать восстановления в течение 3-6 нед, при повреждении аксонов регенерация нерва может продолжаться 3-6 мес. В последнем случае восстановление может быть неполным и резко возрастает вероятность осложнений - синкинезий, контрактуры, синдрома «крокодиловых слез». Во время регенерации аксоны образуют отростки, прорастающие к денервированным мышцам. Прямым результатом этого процесса являются патологические синкинезии - одновременное сокращение нескольких мышц, иннервированных отростками от одного аксона (примером может служить закрывание глаза при попытке улыбнуться). «Крокодиловы слезы» - слезотечение во время приема пищи - представляют собой вегетативную синкинезию, возникающую в результате прорастания слюноотделительных волокон к слезным железам.

Лечение.

Паралич Белла не угрожает жизни больного, однако его следует признать неотложным состоянием ввиду угрозы обезображивания лица. В острой стадии больных целесообразно госпитализировать. Лечение невропатии направлено прежде всего на снятие отека и восстановление микроциркуляции в стволе нерва. Для этого используют кортикостероиды, которые при раннем назначении способны улучшить исход заболевания. Гормоны следует назначать лишь в первые дни заболевания (но не позже 1-й недели), при этом чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. Чаще всего применяют преднизолон, 60-80 мг/сут, внутрь в течение 5-10 дней с последующей быстрой отменой препарата в течение одной недели. Одновременно внутривенно капельно вводят реополиглюкин и пентоксифиллин (трентал). В тяжелых случаях прибегают к пульс-терапии, предусматривающей применение высоких доз метилпреднизолона (1-2 г/сут в течение 3-5 дней).
Вследствие неполного закрытия и сухости глаза возникает угроза изъязвления роговицы, в связи с этим рекомендуются ношение очков, закапывание увлажняющих глазных капель (например, визина) в течение дня, на ночь - закрывание глаза повязкой и закладывание специальной глазной мази. При появлении боли в глазу необходимы консультация окулиста и осмотр роговицы с помощью щелевой лампы. С конца 1-й недели рекомендуется гимнастика мимических мышц (упражнения перед зеркалом), лейкопластырное вытяжение, предотвращающее перерастяжение паретичных мышц, парафиновые аппликации, со 2-й недели - точечный массаж и рефлексотерапия.
Через 12 мес при отсутствии восстановления или неполном восстановлении проводят реконструктивные операции. При контрактуре применяют массаж с разминанием локальных мышечных узелков, методы постизометрической релаксации, инъекции ботулотоксина. Некоторого эффекта можно добиться и с помощью противоэпилептических средств (карбамазепина, клоназепама, дифенина) или баклофена.

Лицевой гемиспазм

Лицевой гемиспазм - состояние, проявляющееся приступами непроизвольных клонических и тонических сокращений мышц, которые иннервируются лицевым нервом.

Этиология и патогенез.

В большинстве случаев гемиспазм связан со сдавлением лицевого нерва в зоне его выхода из ствола мозга небольшой артерией или веной, реже - опухолью, аневризмой, артериовенозной мальформацией. В отдельных случаях гемиспазм обусловлен поражением внутристволовой части нерва (например, при рассеянном склерозе).

Клиническая картина.

Чаще всего болеют лица среднего возраста. Спазм обычно начинается с круговой мышцы глаза, а затем распространяется на среднюю и нижнюю части лица. Между спазмами лицо остается симметричным, но иногда выявляется легкая слабость мимической мускулатуры на стороне спазма. Гемиспазм обычно сохраняется в течение всей последующей жизни, с годами постепенно прогрессируя. Но изредка отмечаются спонтанные ремиссии. Для уточнения диагноза проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) с контрастированием.
Лечение проводится большей частью амбулаторно. У части больных противоэпилептические средства (карбамазепин, дифенин, клоназепам, вальпроевая кислота) уменьшают гиперкинез. При их неэффективности возможно хирургическое лечение (декомпрессия нерва), а также повторные инъекции ботулотоксина в вовлеченные мышцы.

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит - поражение периферических вестибулярных нейронов и вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, проявляющееся остро возникающим головокружением, повторной рвотой, вестибулярной атаксией с последующим постепенным восстановлением.
Этиология и патогенез остаются неясными. В некоторых случаях за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания. Предполагают, что в патогенезе заболевания важную роль играет аутоиммунный процесс, спровоцированный инфекцией.
Клиническая картина Характерны внезапно возникающее сильное вращательное головокружение, тошнота, повторная рвота. Снижение слуха и другие неврологические симптомы отсутствуют. Малейшее движение головой усиливает головокружение, поэтому больные иногда специально поддерживают голову рукой. Сильное головокружение с повторной рвотой обычно продолжается не более 3-4 дней, но полное восстановление происходит в течение нескольких недель, хотя у пожилых людей может затянуться на несколько месяцев. Изредка спустя несколько месяцев или лет возникают рецидивы.

Лечение.

В легких случаях возможно амбулаторное лечение, в тяжелых - больных госпитализируют. В первые дни применяют препараты, уменьшающие вестибулярную симптоматику, в частности:

• холинолитики, например скополамин;
• антигистаминные средства, например димедрол, дипразин (пипольфен), меклизин (бонин), дименгидринат (дедалон);
• бензодиазепины, например диазепам (реланиум), лоразепам (мерлит), клоназепам (антелепсин);
• нейролептики, например этаперазин, метеразин, тиэтилперазин (торекан);
• противорвотные препараты, в том числе метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум).

Сразу после улучшения состояния (обычно через несколько дней) эти препараты отменяют и основой лечения становится вестибулярная гимнастика. Серьезной ошибкой является длительное и нерациональное использование указанных средств, замедляющих процессы компенсации. Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики, благодаря которому у больного вырабатывается способность контролировать свои движения с помощью зрения. Упражнения выполняются вначале
в постели, а затем, по мере регресса симптоматики, в положении стоя или в движении. Выполнение движений, вызывающих легкое головокружение, также ускоряет компенсационные процессы. Координированные движения глазных яблок, головы, туловища, которые больной вначале выполняет лежа, затем сидя, стоя и, наконец, при ходьбе, способствуют перенастройке вестибулярной системы и ускоряют выздоровление.

Невралгия языкоглоточного нерва

Невралгия языкоглоточного нерва (IX) - редкое заболевание, проявляющееся приступами интенсивной боли в глубине полости рта, корне языка, области миндалин.

Этиология и патогенез.

Причина в большинстве случаев остается неясной (идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва). Одной из возможных причин является сдавление нерва удлиненным извитым сосудом. Иногда сходный болевой синдром наблюдается при опухоли глотки (в том числе носоглотки), языка, задней черепной ямки, тонзиллите и перитонзиллярном абсцессе, гипертрофии шиловидного отростка. В последнем случае боль усиливается при повороте головы. Невринома языкоглоточного нерва наблюдается исключительно редко. Симптоматическую невралгию следует заподозрить у молодых больных с постоянными болями и симптомами выпадения.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется кратковременными приступами боли в глубине полости рта, корне языка, области миндалин. Иногда боль иррадиирует в ухо и шею. Часто приступ провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости), кашлем, жеванием, разговором или зевотой. Боль можно также вызвать прикосновением к мягкому небу или миндалинам, иногда давлением на козелок. Приступ продолжается несколько секунд или минут и может сопровождаться брадикардией, падением АД, иногда обмороком. Снижения чувствительности и парезов не выявляется. Часто наблюдаются спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет.
Лечение проводят противоэпилептическими средствами, как и при невралгии тройничного нерва. При неэффективности медикаментозной терапии прибегают к оперативному вмешательству (микроваскулярной декомпрессии, чрескожной термокоагуляции или пересечению корешка нерва).