Объективные методы обследования пациента. Состояние пациента может быть. Методы объективного исследования

Объективное исследование может выявить структурные изменения (расширение сердца, увеличение печени, отеки и т. д.), а также функциональные нарушения (повышение артериального давления, температуры тела и т. д.).

Этапы обследования больного пациента

При обследовании пациента целесообразно придерживаться следующей схемы:

I этап - обследование с использованием основных методов:

1. расспрос (субъективное исследование);
2. объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
3. обоснование предварительного диагноза;

II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики:

1. составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов;
2. обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни).

Обследование больного с использованием основных методов проводится во всех случаях осмотра (первичного или повторного). Только после применения основных методов исследования врач решает вопрос о том, какие из дополнительных методов (лабораторных и инструментальных) необходимы для уточнения диагноза в данной клинической ситуации. В ряде случаев (посев крови на стерильность, данные биопсии и др.) дополнительные методы исследования имеют решающее значение для диагностики.

Основные методов исследования больного пациента

Расспрос

Расспрос (interrogate) - метод исследования, основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также на его воспоминаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам.

Общая схема расспроса включает:

1. паспортные данные;
2. анализ жалоб пациента;
3. анамнез заболевания;
4. анамнез жизни.

Анализ жалоб предусматривает выделение из них основных и дополнительных. Основные жалобы указывают на локализацию патологического процесса, а дополнительные - на его тяжесть.

Основное требование при сборе анамнеза заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Следовательно, анамнез заболевания включает три основных, хронологически связанных раздела:

1. начало;
2. результаты проведения лабораторно-инструмен-тальных исследований;
3. предшествовавшее лечение.

Анамнез жизни включает пять разделов:

1. физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
2. материально-бытовые условия его жизни;
3. экспертно-трудовой анамнез;
4. аллергологический анамнез;
5. наследственный анамнез.

Характерные симптомы (патогномоничные, решающие) свойственны только данному заболеванию и не встречаются при других формах. Так, например, пресистолический шум наблюдается только при митральном стенозе, нахождение плазмодиев малярии в крови и микобактерий туберкулеза в мокроте абсолютно патогномонично для этих заболеваний. Однако следует помнить, что изолированных характерных симптомов существует в патологии не так уж много; часто они выделяются не сразу, а лишь в определенной фазе заболевания. Поэтому диагноз, как правило, ставят на основании сопоставления всех симптомов.

Объективное обследование больного необходимо начинать с общего осмотра.

Затем переходят к исследованию внутренних органов.

Осмотр (inspectio)

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое.

Положение больного. Если больной находится в постели, но может самостоятельно повернуться, сесть, встать, - такое положение называется активным.

Очень слабые или находящиеся в бессознательном состоянии больные обычно неподвижно лежат в постели и без посторонней помощи не могут изменить своего положения; такое состояние называется пассивным положением. При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя более или менее сносно только в определенном, вынужденном положении. Например, при тяжелом заболевании сердца больной вследствие одышки нередко вынужден принимать сидячее положение со свешенными с постели ногами (ортопноэ). При вы-потном перикардите больные сидят, наклонившись вперед; у некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении тела.

Состояние сознания. Наблюдаются различные степени расстройства сознания.

Кома-полная потеря сознания, связанная с поражением жизненно важных центров головного мозга. При коме наблюдается расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители - болевые, световые, звуковые. Кома встречается при кровоизлияниях в мозг, сахарном диабете, тяжелых поражениях печени, хроническом нефрите, отравлениях.

Сопор - состояние спячки. Если больного громким окликом или тормошением вывести из этого состояния, он может отвечать на вопросы, а затем вновь впадает в глубокий сон.

Ступор - состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло и с запозданием.

Наряду с угнетением наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относятся бред, галлюцинации, встречающиеся при высокой температуре тела в случае инфекционных заболеваний, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.

Выражение лица. По выражению лица можно судить о внутреннем состоянии больного. Особое выражение лица наблюдается у лихорадящих больных (febris): покраснение щек, влажный блеск глаз, возбуждение. При тяжелых заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся острым воспалением брюшины, при очень сильном поносе выражение лица у больного резко меняется: глаза западают, нос заостряется, кожа лица становится дряблой, бледной, с синеватым оттенком, покрывается холодным потом. Это выражение впервые было описано Гиппократом и называется (fades Hyppocratica).

Общее строение тела. Конституциональные тины (по М. В. Черноруцкому). По общему виду больного можно судить о строении тела и развитии скелета. Различают людей высоких, низких и среднего роста. В среднем рост мужчин колеблется от 160 до 180 см, женщин-от 150 до 160 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 140 см для мужчин и 130 см для женщин - карликовым.

По строению тела различают три основных конституциональных типа людей: астеников, гиперстеников и нормостеников. Нормостенический, средний, тип характеризуется пропорциональностью в строении тела. Это люди с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой, прямым эпигастральным углом (угол схождения нижних краев ребер у мечевидного отростка). Длина рук, ног и шеи у нормостеников соответствует размерам туловища. Характерной чертой людей астенического типа является преобладание продольных размеров над поперечными. Подкожно-жировая клетчатка и мышечная система развиты слабо. Кожа тонкая, сухая и бледная. Грудная клетка узкая и плоская, ребра направлены косо, эпигастральный угол острый, лопатки отстают от грудной клетки. Шея, руки и ноги длинные.

У лиц гиперстенического типа, наоборот, подчеркнуты поперечные размеры. Они отличаются значительным развитием подкожно-жировой клетчатки и мощной мускулатурой. Грудная клетка короткая, широкая, направление ребер горизонтальное, эпигастральный угол тупой. Живот полный, шея, руки и ноги короткие.

Указанные конституциональные типы различаются по функциональным признакам. У гиперстеников замедлен обмен веществ, они склонны к отложению жировой ткани, к обменным нарушениям. У астеников активно протекают процессы обмена, они не накапливают даже нормальных количеств жировой ткани. Астеники чаще болеют туберкулезом. Были попытки по телосложению определить психические особенности человека (характер, темперамент) и даже предрасположение к определенным психическим заболеваниям (шизофрении, эпилепсии и др.). И. П. Павлов являлся противником подобных определений и убедительно показал, что главным критерием, определяющим физиологические свойства организма, является функциональное состояние центральной нервной системы и в первую очередь ее высшего отдела - коры головного мозга.

Состояние питания. Состояние питания определяется по развитию подкожно-жирового слоя и мускулатуры (у здоровых людей нормального питания толщина кожной складки на животе около 1 см).

При нормальном соотношении веса и роста вес в килограммах примерно равняется росту в сантиметрах минус 100 с поправкой на конституциональный тип (гиперстеники - плюс 10%, астеники - минус 10%).

Состояние пониженного питания, или истощение чаще всего бывает вызвано недостаточным введением пищи в организм (отсутствие аппетита, сужение пищевода, рвота), плохим усвоением пищи, например при воспалении тонкого кишечника; повышенным расходом энергии (усиленная функция щитовидной железы - гипертиреоз, лихорадка) или нарушением обмена веществ.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Осмотр кожи и слизистых оболочек выявляет изменение окраски, пигментацию, сыпь, шелушение, кровоизлияния, рубцы, расчесы, пролежни и т. д. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть связана с кровопотерями острого и хронического характера (язвенная болезнь, маточное кровотечение). Бледность наблюдается также при анемии, обморочном состоянии. Временная бледность.кожи может возникнуть при спазме кожных сосудов во время озноба, при грудной жабе, охлаждении, испуге.

Ненормальная краснота кожи зависит главным образом от расширения и переполнения кровью мелких сосудов кожи. Это наблюдается при психическом возбуждении. У некоторых людей чувство стыда сопровождается появлением красных пятен на лице, шее и груди.

Узелок (papula), бугорок (tuberculum) представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Эти образования встречаются иногда при ревматизме: на конечностях появляются слегка болезненные бугорки величиной с вишню, покрытые покрасневшей кожей (erytema по-dosym).

Кожные кровоизлияния встречаются при ушибах, инфекционных и токсических поражениях мелких сосудов, авитаминозе.

Влажность кожи. Влажность кожи зависит от отделения пота. Чрезмерная сухость кожи говорит об обеднении организма водой (например, при обильных поносах, сахарном и несахарном мочеизнурении), нарушении ее питания, общем истощении, микседеме.

Усиленное потоотделение и повышенная влажность кожи наблюдаются при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни, в случае приема жаропонижающих средств, например аспирина.

Тургор кожи. Под тургором кожи следует понимать ее напряжение. Это свойство кожи определяется в основном ощупыванием, для чего двумя пальцами следует взять кожу в складку и затем отпустить ее. Складка при нормальном тургоре быстро расправляется. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожножировой клетчатки.

Клиническое значение имеет пониженный тургор, который отмечается при резком похудании (кахексия), большой потере жидкости (понос, стеноз привратника или пищевода). При пониженном тургоре кожи складка, взятая на животе или тыльной поверхности кисти, долго не расправляется.

Состояние волос и ногтей. Отсутствие или скудность волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах указывает на пониженную функцию половых желез. Чрезмерный рост волос и расположение их в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует о некоторых эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость отмечаются при базедовой болезни, гнездное выпадение волос на голове- при сифилисе. Раннее облысение может встречаться как семейная особенность и в таком случае диагностического значения не имеет.

Ломкость и расслаивание ногтей наблюдаются при нарушении витаминного обмена. Ногти при грибковых поражениях (эпидермофития, трихофития) становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Исследование лимфатической, мышечной и костной систем. Степень увеличения, консистенцию, подвижность и болезненность лимфатических узлов определяют путем осмотра и пальпации. Увеличение лимфатических узлов может быть регионарным (местным) или носит системный характер. Реактивное увеличение лимфатических узлов развивается при наличии очага инфекции по ходу лимфооттока. Например, подчелюстные и шейные узлы увеличиваются при ангине, стоматитах. Множественное увеличение лимфатических узлов отмечается при лимфаденозе, лимфогранулематозе, туберкулезе. Плотные, бугристые, безболезненные, спаянные с кожей лимфатические узлы пальпируются при метастазах рака. Покраснение кожи в области лимфатических узлов, их флюктуация (зыбление) встречаются при воспалительных процессах в них, при их гнойном расплавлении. Пальпация таких узлов болезненна.

При осмотре мышц определяют степень их развития, а также параличи и атрофии, боли.

В организме здорового человека даже расслабленные мышцы всегда находятся в состоянии некоторого напряжения. Это состояние называется тонусом мышц. Снижение или усиление мышечного тонуса наблюдается при ряде заболеваний центральной нервной системы (параличи, невриты, полиомиелит).

При исследовании костей и суставов следует обратить внимание на такие симптомы, как боли, утолщения, узуры, деформации, припухлость суставов, а также на объем движений.

Методика объективного исследования органов и систем подробно описана в разделах частной патологии. Здесь же приводятся лишь общие сведения.

Ощупывание (пальпация)

Пальпация является одним из важных методов объективного обследования больного. Пальпация позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, ее температуру, болезненность, эластичность, уплотнение тканей, границы органов и т. д. Очень ценные данные для диагноза можно получить при ощупывании области сердца, суставов, грудной клетки и особенно при обследовании органов брюшной полости. Методика пальпации различна в зависимости от исследуемой области, поэтому данные пальпации при заболеваниях различных органов изложены в соответствующих разделах. Пальпировать больного нужно чистыми и теплыми руками.

Выстукивание (перкуссия)

Перкуссия как метод исследования была введена в медицину в 1761 г. Ауэнбругером и широко используется в настоящее время. Перкуссия может осуществляться непосредственно мякотью указательного пальца по исследуемому участку, но лучше производить ее пальцем по пальцу.

Техника выстукивания:

1. Плессиметр (палец левой руки) должен плотно прилежать к участку тела.
2. Молоточек (средний палец правой руки) должен наносить удары, перпендикулярные к пальцу-плессиметру.
3. Удары пальца-молоточка должны быть средней силы, отрывистые; они наносятся всей кистью, которая при этом должна быть расслабленной.

Над телом в норме выявляются три основных звука: ясный, тупой и тимпанический. Они в свою очередь характеризуются степенью громкости и продолжительности. Эти свойства звучания различных тканей зависят от нескольких причин: эластических свойств ткани, содержания воздуха в органах и однородности строения органа.

Ясный звук (громкий, низкий и продолжительный) выявляется над легкими, которые содержат эластическую ткань и воздух. Перкуторный звук над мышцами, наоборот, тихий, высокий и короткий - тупой (однородное строение ткани и отсутствие воздуха).

Над полыми органами с эластическими стенками (кишечник, желудок) в норме выявляется тимпанический звук. Он может иметь различную тональность, быть более высоким или глухим, что зависит от количества содержащегося воздуха и напряжения эластических стенок органа (например, при большом скоплении газов в кишечнике появляется громкий высокого тона тимпанический звук).

Аускультация (выслушивание)

Различают аускультацию посредственную, когда она производится с помощью какого-либо прибора, и непосредственную, когда врач или фельдшер выслушивает больного непосредственно ухом.

Техника аускультации:

1. Узкий конец стетоскопа или головка фонендоскопа должны плотно прилегать к участку тела. Расширенный конец стетоскопа или резиновые трубки фонендоскопа также плотно соединяются с ушной раковиной исследующего.
2. Если дыхание через нос свободное, больной должен дышать носом, если затруднено--ртом.
3. Дыхание не должно быть очень частым и шумным.

В настоящее время применяется в основном аускультация с помощью стетоскопов или фонендоскопов различного устройства. Выслушивают гортань, легкие, аорту и другие крупные сосуды, сердце и область живота. Над этими органами в основном прослушиваются тихие звуки - шумы. В норме над легкими выслушиваются два основных шума: везикулярный, или легочный, и ларинго-трахеальный, или бронхиальный.

Везикулярный шум прослушивается на грудной клетке в месте проекции легочной ткани: в межлопаточном пространстве, над и под ключицами и ниже лопаток. Звук или шум этот проявляется на высоте вдоха и напоминает звук при произнесении буквы «ф». Он возникает при расправлении альвеол воздухом, проникающим в них из бронхиол.

Ларинго-трахеальный, или бронхиальный, шум прослушивается в норме над трахеей или у остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических случаях бронхиальный шум может прослушиваться на месте, где обычно слышен везикулярный шум.

Возникает ларинго-трахеальный шум в области голосовой щели при прохождении воздуха во время выдоха. Это объясняется тем, что во время выдоха голосовая щель сужена. Чем больше сужена голосовая щель или бронх, тем шум длиннее и выше по тональности. Звук бронхиального дыхания обычно сравнивается с произнесением буквы «х», причем во время выдоха этот звук грубее и продолжительнее, чем во время вдоха.

Методы обследования в клинике внутренних болезней

1. Общий план обследования пациента.

2. Субъективное обследование и его роль.

3. Оценка общего состояния пациента.

4. Объективное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

5. Дополнительные методы обследования.

Методы обследования больных разделяются на 2 большие группы: субъективные и объективные .

При субъективном обследовании вся информация исходит от больного при его опросе, т.е. сборе анамнеза.

Объективное обследование – это получение информации с помощью основных и дополнительных методов исследования.

Основные методы – общий и местный (локальный) осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация).

К дополнительным (вспомогательным) методам относятся: лабораторные и инструментальные методы.

Метод расспроса – сбор анамнеза:

1/ паспортная часть;

2/ жалобы;

3/ история заболевания;

4/ история жизни.

Паспортная часть : Ф.И.О., возраст, пол, образование, профессия, должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, название учреждения, направившего больного.

Жалобы : выделить основные и сопутствующие. Правильно будет задать первый вопрос: «Что Вас больше всего беспокоит?» или «Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?» Затем: детализация жалоб (например, «кашель»). Следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?»

Одним из обязательных требований при сборе анамнеза является активное выявление жалоб, когда задаются уточняющие вопросы-подсказки в отношении других органов.

История заболевания (анамнез заболевания ) отражает начало заболевания и дальнейшее его развитие до настоящего времени. Уместен правильный вопрос: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» - если перед вами больной с проявлениями стенокардии. Затем, задавая вопросы, необходимо заставить больного вспомнить всю хронологию заболевания: проводимое лечение, обострение, госпитализации, очередное ухудшение самочувствия и т.д.

История жизни (анамнез жизни ): необходимо установить факторы окружающей среды (бытовые, социальные, экономические, наследственные), которые могли способствовать возникновению и развитию заболевания. Детство, юность; условия труда, быта, жилищные условия, питание, семейный анамнез, наследственность, перенесенные сопутствующие заболевания, вредные привычки.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Объективное обследование больных включает основные методы и вспомогательные (дополнительные).

Основные методы объективного обследования больных : осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

1. Осмотр : выделяют общий и местный (локальный).

Последовательность общего осмотра :

1/ общее состояние;

2/ состояние сознания;

3/ положение больного, походка, осанка;

4/ телосложение и конституция;

5/выражение лица, осмотр головы и шеи;

6/ осмотр кожи и видимых слизистых оболочек;

7/ характер волос, ногтей;

8/ развитие подкожно-жирового слоя; наличие отеков;

9/состояние лимфоузлов;

10/ оценка состояния мышц, костей, суставов.

1/ Общее состояние может быть:

Крайне тяжелое;

Тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное.

Полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и становления степени нарушения функции внутренних органов

2/ Сознание может быть ясное, оглушение, сопор, кома:

Ясное – адекватно реагирует на окружение;

Оглушение – ответы замедленные, но правильные;

Сопор – отсутствие словесного контакта, но жизненные функции и рефлексы сохранены, на боль отвечает защитными движениями;

Кома – полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители.

3/ Положение больного :

а/ активное – сам меняет положение в постели;

б/ пассивное – не может самостоятельно изменить положение;

в/ вынужденное – при котором облегчаются страдания (например, при сердечной недостаточности больной сидит с опущенными ногами, откинув голову назад;

г/ активное в постели – у больных при переломах нижних конечностей со скелетным вытяжением.

Походка в норме твердая, уверенная, движения свободные.

Осанка правильная: больной держит голову прямо, прямо сидит и стоит, размеры отдельных частей тела (голова, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки и других частей тела.

4/ Телосложение : рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета, пропорциональность или гармоничность физического развития.

Рост более 190 см – гигантизм.

Рост менее 100 см – карликовость.

Оценка физического развития по специальным оценочным таблицам (низкое, ниже среднее, среднее, выше среднее, высокое).

Конституция – 3 типа:

Астенический тип (преобладают продольные размеры);

Гиперстенический тип (преобладают поперечные размеры);

Нормостенический тип (среднее значение).

5/ Выражение лица – это зеркало душевного и физического состояния. При некоторых заболеваниях выражение лица является важным диагностическим признаком. Например, при базедовой болезни (при заболеваниях щитовидной железы, увеличении ее функции) - выраженное пучеглазие (экзофтальм). При заболеваниях почек – лицо бледное, одутловатое, «мешки под глазами».

6/ Осмотр кожи и слизистых – цвет, наличие сыпи, рубцов, расчесов, шелушений, язв.

Разновидности цвета кожи: бледность, краснота (гиперемия), синюшность (цианоз), желтушность, землистый оттенок, витиго (или белые пятна).

Сыпь на коже может быть признаком инфекционного или аллергического заболевания.

7/ Ногти – в норме гладкие, розовые.

8/ Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным (толщина кожной складки по наружному краю прямой линии живота на уровне пупка = 2 см – в норме).

Индекс массы тела = масса тела (кг): квадрат роста (м 2). N=18,5-24,9. Окружность талии в норме ровна у мужчин 94 см, у женщин 80 см.

Отеки : патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. Например: отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута и блестит; при надавливании большим пальцем – образуется ямка.

9/ Лимфоузлы в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным) Генерализованное увеличение лимфоузлов бывает при заболеваниях крови, регионарное – при местных (локальных) воспалительных процессах.

Пальпацию лимфоузлов проводят пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Ее осуществляют в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

10/ Мышц ы – тонус (атрофия, гипертрофия).

Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба:

Шейный лордоз – выпуклость вперед;

Грудной кифоз – выпуклость назад;

Поясничный лордоз – выпуклость вперед;

В области крестца и копчика – выпуклость назад.

Горб – это патологический кифоз.

Сколиоз – искривление позвоночника в сторону.

Кифосколиоз – комбинированное поражение (назад и в сторону).

При осмотре костной системы необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), на поверхность, болезненность.

При обследовании суставов: форма (конфигурация) суставов; объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над ними, температура кожи над суставом.

Температура тела в норме 36-36,9 о С.

Измеряют температуру ртутным термометром в подмышечной области в течение 10 минут (иногда в прямой кишке – ректально, где она на 1 о С выше в норме).

Повышение температуры называют лихорадкой.

По степени повышения температуры выделяют:

Субфебрильную – 37-38 о С;

Умеренно повышенную – 38,1-39 о С;

Высокую – 39,1- 40 о С;

Чрезмерно высокую – 40,1-41 о С;

Гиперпиретическую – выше 41 о С.

После общего осмотра приступают к пальпации.

Пальпация – метод исследования при помощи осязания, т.е. ощупывания, в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов.

Правила пальпации:

Положение пальпирующего – справа от пациента;

Руки должны быть теплые, без острых ногтей;

Пальпация должна проводиться мягко, не жестко;

Пальпировать органы брюшной полости в связи с дыханием.

Различают поверхностную, глубокую, скользящую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную пальпацию.

Методика пальпации отдельных органов и систем будет рассмотрена при изучении конкретных заболеваний.

Поверхностная пальпация : пальпация кожи для определения подкожно-жирового слоя, эластичности, взяв ее в складку. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется надавливанием пальцем. Наличие ямки свидетельствует об отеках.

Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной), исследуется пульс.

Лимфоузлы в норме не прощупываются. При патологии они увеличиваются. При пальпации определяют их размеры, болезненность, подвижность, консистенции, спаянность с кожей. Чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Пальпировать лимфоузлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Проводя пальпацию костей, важно определить болезненные участки, деформацию, крепитацию.

На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основание ладони – к грудине, а пальцами – в IV, V, VI межреберьях).

Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек проводят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности сверху вниз.

Пальпация живота начинается с поверхностной пальпации. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на живот плашмя и осторожно ощупывают весь живот, начиная слева направо или от здорового участка к больному. В норме живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая, нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки. Для ощупывания желудка и кишечника используется глубокая скользящая пальпация. Желудок, печень, почки ощупывают в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация печени, селезенки, почек проводится двумя руками – бимануально.

Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации боковых долей щитовидной железы большим пальцем отодвигают в сторону грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю щитовидной железы.

Перкуссия – метод выстукивания.

При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям, воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по громкости (силе), частоте (высоте), оттенку, продолжительности.

При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, почки, кости, мышцы) – перкуторный звук высокий, тихий и короткий.

При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) – звуки будут низкими, громкими и продолжительными.

Основные звуки, полученные при перкуссии :

Легочный – над всей поверхностью легких;

Тупой – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, мышцы, кости, абсолютная сердечная тупость);

Притупленный – где край легкого наслаивается на безвоздушные органы; относительная сердечная и печеночная тупости;

Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

Классификация перкуссии .

По методике проведения перкуссия бывает:

Непосредственная, при которой палец непосредственно ударяет по телу человека (применяется редко);

Посредственная – пальце-пальцевая перкуссия, т.е. удары пальцем по пальцу – применяется в настоящее время во всем мире.

По силе перкуторного звука :

Громкая (сильная, глубокая);

Тихая (слабая, поверхностная);

Тишайшая (предельная, пороговая).

По цели проведения :

Топографическая (для определения границ органа);

Сравнительная (для сравнения звуков над симметричными участками тела).

Правила проведения перкуссии:

Положение больного должно быть удобным, ненапряженным, лучше – сидя или стоя;

В помещении должно быть тепло и тихо;

Медик должен находиться справа от больного;

Третий палец левой кисти (палец-плессиметр) плотно, без сдавления прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже;

Третий палец правой кисти (палец-молоточек) несколько согнут, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца-плессиметра. По одному месту делают 2-3 удара. Кисть с пальцем-молоточком во время удара должна свободно выполнять движения только в лучезапястном суставе.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии (глубокая, поверхностная, тишайшая).

При топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границ делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию проводят строго на симметричных участках легких больного.

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ легких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева в норме определяется одинаковый ясный легочный звук.

Цель перкуссии сердца – выявление границ относительной (прикрытой легкими) и абсолютной (не прикрытой легкими) сердечной тупости.

Печень при перкуссии дает тупой звук.

Измерение границ печени производится по методу М.Г.Курлова. Для этого перкуторно определяют 5 точек Курлова и измеряют расстояние между ними.

Более подробно перкуссию органов и систем рассмотрим в соответствующих темах.

Аускультация – выслушивание возникающих в организме звуковых явлений:

- непосредственная аускультация – выслушивание ухом;

- посредственная аускультация с помощью стетоскопа, изобретенного Рене Лаэннеком в XIX веке.

Просто стетоскоп – из дерева, биаурикулярные стетоскопы, фонендоскопы (имеют мембрану резонансной камеры), стетофонендоскоп, которым пользуются в настоящее время.

Аускультация важна для исследования легких, сердца и сосудов; измерения АД по способу Короткова; в акушерской практике, а также при исследовании органов пищеварения (определения кишечных шумов и т.д.).

Правила аускультации:

В помещении должно быть тихо и тепло;

Больной обнажен до пояса;

Положение больного стоя или сидя на стуле, в постели; тяжелобольного – лежа;

При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову;

При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимаю «на плечо»;

При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином, кремом или, в крайнем случае, сбривают;

В зависимости от ситуации выслушивают больного в различных ситуациях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).

Для измерения артериального давления методов Короткова используется сфигмоманометр. Манжета накладывается на область плеча, на 2-3 см выше локтевого сгиба. При снижении давления в манжете появление первого тона указывает на величину систолического АД. Полное исчезновение тонов – индикатор диастолического АД.

Оптимальное систолическое АД – 120 мм рт.ст.

Оптимальное диастолическое АД – 80 мм рт.ст.

Более подробно аускультацию разберем при рассмотрении соответствующих тем.

Дополнительные методы исследования :

- лабораторные :

Общеклинические;

Биохимические;

Микробиологические;

Иммунологические;

- инструментальные :

Термометрия;

Антропометрия;

Измерение АД;

R-логические;

Эндоскопические;

Ультразвуковые;

Радиоизотопные;

Функциональные.

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

Возраст

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

При проведении исследования объективного статуса необходимо соблюдение определенных условий, способствующих тому, чтобы обследование было как можно более полным, но не усугубляло страдания больного. Помещение, предназначенное для обследования (кабинет врача, палата), должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. Присутствие посторонних (других больных или родственников) допускается только в необходимых случаях. В кабинете врача необходима кушетка, покрытая чистой белой простыней. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем.

Врач проводит обследование в чистом выглаженном белом халате. Желательно надеть шапочку. Руки врача должны быть теплыми, чистыми, сухими, с коротко подстриженными ногтями, без ссадин и гнойничков. Вымыть руки с мылом необходимо как непосредственно перед обследованием, так и сразу после его окончания. Не следует перед обследованием пользоваться одеколоном, духами или дезодорантом, употреблять остропахнущие пищевые продукты (лук, чеснок), курить и т.п.

Для проведения обследования необходимы стетоскоп (стетофонендоскоп), сфигмоманометр, чистый шпатель, мягкая сантиметровая лента для измерений, термометр и неврологический молоток. Полость рта осматривают с помощью лампы с рефлектором или карманного электрического фонаря. В качестве дермографа могут быть рекомендованы цветной мел, шариковая авторучка (фломастер) или игла одноразового пользования в футляре.

Начинают обследование в положении больного стоя, предварительно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. При этом врач стоит либо, если это необходимо, сидит перед больным или позади него. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Стул врача должен быть с твердым сиденьем, расположенным на высоте, одинаковой с высотой постели больного. В ряде случаев возникает необходимость в обследовании больного в положении лежа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных и больных, находящихся в многоместной палате, обследуют в постели, предварительно полностью раздев их.

К исследованию объективного статуса больного приступают после расспроса жалоб, анамнеза болезни и жизни. Проводят обследование по определенной схеме. Начинают с так называемого "общего осмотра", включающего определение сознания, положения, телосложения, питания (упитанности), состояния кожи и ее придатков.

Следующим этапом обследования является "местный осмотр", в процессе которого исследуют лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные (у мужчин - грудные) железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости и суставы).

Для исследования объективного статуса применяют четыре основных метода:

1. осмотр
2. пальпацию
3. перкуссию
4. аускультацию.

Осмотр

Осмотр (inspectio) начинают уже при проведении расспроса. Определяют состояние сознания и положение больного, обращают внимание на его походку, осанку, осматривают лицо. Затем, приступая непосредственно к исследованию объективного статуса, осматривают обнаженное тело при вертикальном и горизонтальном положении, придерживаясь определенной последовательности. Осмотр является основным методом исследования при проведении "общего" и "местного осмотра". Кроме того, именно с осмотра начинается исследование каждой системы органов.

Проводить осмотр по возможности необходимо при естественном дневном освещении. При этом источник света должен находиться за спиной врача. Осматривают поверхность тела со всех сторон при прямом и боковом освещении, что позволяет получить представление о рельефе и контурах его, дыхательных движениях, наличии пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний. Осмотр требует от врача наблюдательности, а также знаний как можно большего числа патологических симптомов и причин их возникновения.

Метод пальпации (palpatio - ощупывание) основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. Наряду с осмотром он имеет важное значение при исследовании кожи и проведении "местного осмотра". Кроме того, пальпацию всегда используют и при исследовании внутренних органов - обычно вслед за осмотром.

Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а ощупывающие движения - легкими, плавными и осторожными. Применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических (подкожных) лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань. Для определения толщины, плотности и эластичности кожи ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов.

Глубокую пальпацию используют, главным образом, для исследования органов брюшной полости и почек. В разработку данного метода наибольший вклад внесли Ф. Гленар (Glenard F., 1885), В. П. Образцов (1887) и Ф. О. Гаусман (1910). В пальпации участвуют преимущественно пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участие не принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация ). Конкретная техника проведения пальпации различных органов изложена в главах 6 и 7.

При скоплении в брюшной полости большого количества свободной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек используют специальный прием - баллотирование (баллотирующая пальпация ): на соответствующий участок брюшной стенки кладут три-четыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган. Для обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания, применяют так называемую проникающую пальпацию. Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двух-трех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела.

Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к ощупываемому органу: стоя, лежа на спине или на боку. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы ощупывания. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер их поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Кроме того, во время ощупывания врач отмечает наличие болезненности в пальпируемой области, в частности, со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям.

Перкуссия

Метод перкуссии (percussio - поколачивалие) введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером (Auenbrugger L., 1761) и Жаном Корвизаром (Corvisart J.N., 1806). Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно, и свойства звука в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.

При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.

Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук).

Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, т.к. он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишок, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным "пузырем" желудка (пространство Траубе).

При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Например, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притупленный или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).

В настоящее время наиболее распространенным является пальце-пальцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри (Рiorry Р.А., 1827), Г. И. Сокольскому (1839) и Герхардту (Gerhardt C.). Суть метода в следующем. Врач кладет левую * кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхностью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помешает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки (рис. 1). Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, какой и предыдущая пара ударов.
_____________________
* Здесь и далее технические приемы перкуссии и пальпации описаны для врачей, лучше владеющих правой рукой; врач-"левша" выполняет приемы, описанные для правой руки, левой рукой, и наоборот.

Не следует допускать таких распространенных ошибок, как проведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе, применение перкуторных ударов разной силы, фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара.

При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования органов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависимости от целей исследования различают сравнительную и топографическую перкуссию.

Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скопление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. При этом сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила перкуторных ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологического очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани (громкая, или глубокая перкуссия). В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, особенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые перкуторные удары (тихая, или поверхностная перкуссия). Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки.

Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкуссия). После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смешают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма, в частности, проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер.

При исследовании некоторых органов, например, костей, желчного пузыря и почек, с целью выявления болезненности применяют метод поколачивания. В одних случаях поколачивание производят кончиками пальцев или неврологическим молотком, а в других - ульнарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверхности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.

Метод аускультации (auscultatio - выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком (Laennec R.Т.Н., 1819). Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследования сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении артериального давления.

Обычно аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мембраной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличие обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы воздуховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резонансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела. Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надавливания на нее.

Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больного, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят, удерживая стетоскоп между поверхностью тела больного и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придерживает его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой.

В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регулируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специальные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушивание, прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.

Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Голова: височные, теменные и затылочная области, сосцевидные отростки, лоб, надбровные дуги, щеки, скуловые области, нос (спинка, боковые поверхности, крылья, преддверья, носовая перегородка), ушные раковины (козелок, наружный слуховой проход), глаза (верхнее и нижнее веки, наружный и внутренний углы глазной щели), рот (верхняя и нижняя губы, красная кайма, углы рта), подбородок (передняя и нижняя поверхности), нижняя челюсть (правый и левый края, углы).

Шея: передняя поверхность (яремная ямка, внутренние и наружные края кивательных мышц - m.sterno-cleido-mastoideus), боковые поверхности, задняя поверхность (наружные края длинных мышц шеи, позвоночная линия, остистый отросток VII шейного позвонка).

Грудная клетка:

1. надплечья - надключичные ямки, передний край трапециевидных мышц, надлопаточные области;
2. передняя поверхность - грудина (правый и левый края, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика, тело, мечевидный отросток), ключицы, грудино-ключичные сочленения, подключичные ямки, соски грудных желез у мужчин, молочные железы у женщин, ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы;
3. боковые поверхности - подмышечные ямки, ребра, межреберные промежутки;
4. задняя поверхность - лопатки (ость, надостная ямка, нижний угол, медиальный и латеральный края), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, подлопаточные области, остистые отростки позвонков.

На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опознавательных линий:

• на передней поверхности (рис. 2):
  1. передняя срединная, непарная (linea media anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка;
  2. грудинная, парная (l. sternalis dextra et sinistra) - проходит по правому и левому краям грудины;
  3. окологрудинная, парная (l. parasternalis d. et sin.) - условная линия, проходящяя посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;
  4. срединно-ключичная, у мужчин - сосковая, парная (l. medioclavicularis seu mamillaris d. et. sin.) - проходит через середину ключицы, у мужчин - через сосок;
• на боковых поверхностях (рис. 3):
  1. передняя подмышечная, парная (l. axillaris anterior d. et sin.) - проходит по переднему краю подмышечной ямки;
  2. средняя подмышечная, парная (l. axillaris media d. et sin.) - проходит через центр(высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече;
  3. задняя подмышечная, парная (l. axillaris posterior d. et sin.) - проходит по заднему краю подмышечной ямки;
• на задней поверхности (рис. 4):
  1. лопаточная, парная (l. scapularis d. et sin.) - проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках;
  2. позвоночная, или задняя срединная, непарная (l. vertebralis seu mediana posterior) - проходах по остистым отросткам позвонков;
  3. околопозвоночная, парная (l. paravertebralis d. et sin.) - условная линия, проходящая посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

     Области: а - надлопаточная область б - межлопаточное пространство в - подлопаточная область

Живот: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опознавательные линии:

• нижняя реберная (l. costalis inferior seu bicostalis) - соединяет наиболее низкие точки реберных дуг;
• пупочная (l. umbilicalis) - проходит через пупок;
• гребешковая (l. biiliaca seu cristarum) - соединяет передневерхние ости подвздошных костей.

Пересечение нижней реберной (a) и гребешковой (б) линий с наружными краями прямых мышц (в) образует области живота (рис. 5):

• области, расположенные между реберной дугой и нижней реберной линией: 2 - эпигастральная область - находится между наружными краями прямых мышц живота верхняя часть этой области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью - 4 1-3 - правая и левая подреберные области - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;
• области, расположенные между нижней реберной и гребешковой линиями: 6 - пупочная область - находится между наружными краями прямых мышц живота; 5-7 - правая и левая боковые области (фланки живота) - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям;
• области, расположенные ниже гребешковой линии: 9 - надлобковая область - находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением; 8-10 - правая и левая подвздошные области - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками.

Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных.

Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передне-верхними остями подвздошных костей.

Поясничная область: свободные XI и XII ребра, крылья подвздошных костей, наружные края длинных мышц спины, остистые отростки позвонков, продолжение вертикальных опознавательных линий задней поверхности грудной клетки: лопаточной, околопозвоночной и позвоночной. Ниже остистого отростка последнего (V) поясничного позвонка расположена крестцово-копчиковая область. Ягодицы отделены друг от друга межъягодичной складкой, которая заканчивается у заднего прохода. Снизу ягодицы отделены от бедер ягодичными складками. Каждую ягодицу условно разделяют на четыре равных квадранта - наружные (верхний и нижний) и внутренние (верхний и нижний). Между задним проходом и наружными половыми органами расположена промежность.

Верхние конечности:

1. плечевой сустав (передняя, латеральная и задняя поверхности, акромиально-ключичное сочленение);
2. плечо - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности разделены латеральной и медиальной бороздами двуглавой мышцы плеча;
3. локоть (локтевой сустав) - локтевая (кубитальная) ямка, локтевой отросток (олекранон), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости;
4. предплечье - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности, лучевой и локтевой края;
5. запястье (лучезапястный сустав) - шиловидные отростки лучевой и локтевой костей;
6. кисть - тыльная поверхность (пястные кости и межостные промежутки), ладонь (тенар, гипотенар, локтевой и лучевой края, основание ладони), пальцы (большой, указательный, средний, безымянный и мизинец, ладонная и тыльная поверхности, локтевой и лучевой края, основная, средняя и концевая, или ногтевая фаланги, пястно-фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки; большой палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

Нижние конечности:

1. бедро - передняя и задняя поверхности;
2. колено (коленный сустав) - коленная чашечка (надколенник), подколенная ямка, медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости;
3. голень - передняя и задняя поверхности;
4. голеностопный сустав - медиальная и латеральная лодыжки, ахиллово сухожилие;
5. стопа - тыльная поверхность (плюсневые кости, межостные промежутки), медиальный и латеральный края, пятка, подошва, I, II, III, IV и V пальцы (тыльная и подошвенная поверхности, медиальный и латеральный края, основная, средняя и концевая, или ногтевая фаланги, плюсне-фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки; I палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела. Обычно указывают две координаты - вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке - ребра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе - горизонтальные опознавательные линии.

Если в точном обозначении месторасположения нет необходимости, можно указать только название данной области. В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира (например, на лице) отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону: медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз). При этом правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного.

В случае, если необходимо обозначить локализацию патологического образования на шее и конечностях (плечо, предплечье, бедро, голень), указывают их поверхность (передняя, задняя, боковые) и уровень (верхняя, средняя и нижняя треть). Счет ребер спереди ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, т. к. расположено за ключицей, поэтому ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указательным пальцем сверху и большим пальцем снизу (рис. 6. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди ).

Таким образом, большой палец исходно расположен в I межреберье. Затем указательный палец переносят к большому пальцу, а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, переступают в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро. Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.

Счет ребер сзади начинают от нижнего угла лопатки, непосредственно под которым расположено VII межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра.

Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от расположенного в нижней части шеи и наиболее выдающегося кзади при наклоне головы вперед остистого отростка VII шейного позвонка. Можно также использовать следующие ориентиры: а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между III и IV поясничными позвонками.

При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади - на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины или ширины фаланг своих пальцев.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

Субъективные методы

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни – анамнез заболевания – нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного – анамнез жизни – часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови – гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры.

Объективные методы

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) – состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица, напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.