Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Особенности течения, причины возникновения и тактика лечения язвенной болезни у детей

Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, которое сопровождается язвенным поражением в двенадцатиперстной кишке. Встречается данный недуг как у детей, так и у взрослых. Язва имеет вид ранки, которая кровоточит и болит. Важно вовремя начать лечение, чтобы не усугубить ситуацию и не спровоцировать осложнения.

Язва двенадцатиперстной кишки является хроническим недугом, от которого страдают взрослые и дети.

Причины

У детей язвы 12-перстной кишки возникают по следующим причинам:

• психотравмы и частые стрессы, которым подвергается ребенок;
• инфекция Хеликобактер пилори;
• неправильная дозировка принимаемых лекарственных препаратов;
• употребление спиртосодержащих напитков;
• токсикомания;
• аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания;
• раннее курение;
• наследственная предрасположенность.

Симптомы

Пораженная 12-перстная кишка у детей проявляется в следующих симптомах:

• постоянное чувство голода, даже после приема пищи;
• частая отрыжка;
• боли выше пупка, под грудиной;
• тошнота вследствие голодного состояния;
• метеоризм;
• постоянное вздутие живота.

Диагностика

Перед тем, как назначить лечение, врачу следует провести диагностику заболевания. Первым делом специалист изучает анамнез, анализирует факторы риска, осматривает ребенка и оценивает клиническую картину. При необходимости врач может назначить рентгенологическое исследование, гистологическое и гистродуоденофиброскопию. Специалист может назначить пациенту лабораторные обследования, которые включают:

• коагулограмму;
• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с печеночными пробами;
• анализ содержимого желудка;
• анализ дуоденального содержимого.

После того как результаты получены, врач оценивает их и ранее изученные, назначает соответствующее лечение.

Лечение

Терапия язвы двенадцатиперстной кишки заключается в первую очередь в подавлении инфекции Хеликобактер. Медицина предлагает несколько видов лечения: хирургическое, медикаментозное, народными средствами и соблюдение лечебной диеты.

Медикаментозное

Язвенные поражения поддаются медикаментозному воздействию следующими лекарственными препаратами:

• антибиотики, которые поражают главную инфекцию - Хеликобактер. К ним относятся: «Амоксициллин», «Кларитромицин»;
• антациды, которые предназначены для усиления действия антибиотиков. Это препараты «Омепразол», «Денол»;
• спазмолитические лекарственные средства, способные ослабевать болевые ощущения: «Но-шпа», «Спазмолгон».

Хирургическое

Применяется хирургическое вмешательство у детей в случае, когда язва имеет осложнения и сопровождается кровотечениями и перфорацией. Тогда кровь наблюдается при рвоте и в каловых массах. Резкое исчезновение симптомов при ухудшении состояния больного говорит об обострении недуга, призывает к срочной госпитализации.

Остро появляющееся и склонное к рецидивирующему хроническому течению заболевание с изъязвленным дефектом слизистой желудочно-кишечного тракта принято называть язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и/или верхнего отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Данная патология способна развиваться в любом возрасте, в том числе у детей дошкольного периода и даже младенцев, но это случается гораздо реже. В среднем величина язвы составляет 0,5-1,3 см, но бывают и такие, размер которых больше 3 см в диаметре.

В основе воспалительных и дегенеративных изменений стенки желудка и начала тонкой кишки лежит потеря равновесия между их агрессивными и защитными веществами. К первым относят 2 элемента желудочного сока: фермент пепсин и соляную кислоту. Но также отрицательное воздействие оказывать могут желчные кислоты, выделяемые печенью и попадающие в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Факторами защиты непосредственно являются:

1. секретин – пептидный гормон, ингибирующий выделение соляной кислоты париетальными (обкладочными) клетками и стимулирующий продукцию бикарбонатов;

2. желудочная слизь – органический компонент пищеварительного сока, являющийся преградой для обратной диффузии (распространения) ионов водорода из полости; нарушение слизистого слоя ведет к повреждению внутренней поверхности органа по причине аутолиза – самопереваривания;

3. гастрин – сложное биохимическое вещество, которое тонизирует моторику не только кишечника, но и желчного пузыря;

4. гидрокарбонаты – агенты, обеспечивающие формирование естественного слизисто-щелочного барьера;

5. липопротеиновый слой – это цилиндрические эпителиальные клетки и энтероциты, способные противостоять небольшой степени закисленности благодаря механизму ионного обмена.

Процесс растворения слоя слизи и деполимеризации (разрушения) запускается специфическими ферментами – протеазой, гиалуронидазой, муциназой и липазой, которые вырабатывает патоген и основной провокатор ЯБЖ – бактерия Хеликобактер Пилори. Получая таким образом полный доступ к незащищенным внутренним поверхностям органа и верхней части тонкого кишечника, агрессивно воздействовать на них начинают как раз собственные продукты пищеварительного сока – соляная кислота и пепсин, что приводит в последствии к ожогам и язвам.

ЯБЖ и ЯБДК у детей и взрослых

Главной причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является грамотрицательный спиралеобразный микроорганизм Хеликобактер Пилори. Эта вредоносная бактерия за счет своей особенной формы способна проникать в оболочку пищеварительных органов и свободно двигаться в слизистом геле. При этом она обладает высокой степенью живучести, что делает позволительным выживать ей даже в сильно кислой среде.

Патогенный микроорганизм активно влияет и на иммунные агенты: избегая обнаружения со стороны системы защиты организма, тем самым обуславливаются его частые воспаления. Однако не у всех людей, инфицированных данной бактерией, образуется язва. Толчком для этого являются следующие факторы:

1. психо-эмоциональное перенапряжение, наблюдающееся на протяжении долгого времени;

2. генетическая предрасположенность – основная причина развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у ребенка раннего возраста; возможна передача не только бактериальных штаммов с генами, но и большего количества клеток, отвечающих за выработку соляной кислоты;

3. табакокурение и злоупотребление спиртосодержащими, безалкогольными энергетическими напитками;

4. недосыпы, работа с ночным графиком увеличивают риск формирования язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;

5. наличие хронических патологий желудочно-кишечного тракта, в частности простой гастрит;

6. погрешности в режиме питания (поспешная еда, сухомятка, длительные интервалы между приемами пищи), а также увлечение кислыми, острыми блюдами, стимулирующими производство соляной кислоты, повышают восприимчивость к изъязвлению;

7. иммунные расстройства, по причине которых бактерии могут беспрепятственно травмировать стенки пищеварительных органов;

8. бесконтрольное употребление некоторых лекарств, к примеру, нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофена, Аспирина, Напроксена), антикоагулянтов (Кумадина/Варфарина), медикаментов химиотерапевтического значения (Спиронолактона), противоопухолевых препаратов (Авастина/Бевацизумаба).

Симптомы и признаки

Клиническая картина язвенной болезни характеризуются наличием 2-х синдромов:

• диспепсического;
• болевого.

Диспепсия проявляется раздутостью живота, отрыжкой с возможным чувством кислоты в горле, ощущением пустоты в желудке уже через 1-2 часа после кушанья, изжогой, обусловленной забросом желудочного содержимого в пищевод. Присутствие сильной тошноты и рвоты – чуть ли не обязательный признак начала воспалительно-дегенеративного процесса в системе пищеварения, и связывают его как с гиперсекрецией соляной кислоты и усилением моторики желудочно-кишечного тракта, так и с повышением тонуса вагуса – блуждающего нерва.

После выхода рвотной массы у больного отмечается заметное облегчение состояния в целом, но при этом важно обращать внимание на ее цвет, поскольку вид кофейной гущи может свидетельствовать о скрытом кровотечении. Это считается крайне опасным для жизни человека, поэтому требуется незамедлительное лечение желудка или кишечника. Из нарушений дефекации чаще наблюдаются обстипации (запоры), при этом черный кал, как и рвота с кровью, считается симптомом серьезного кровоизлияния.

Потребность в пищи у пациентов с язвой поначалу не отличается от здоровых людей, а порой бывает и повышенной. Однако в период обострения болезни, когда после еды возникают мучительные боли, они стараются меньше кушать. В последствии развивается ситофобия – навязчивый страх относительно приема пищи, и именно в эту пору замечается резкое снижение веса заболевшего.

Что касается болевого синдрома при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, то данный симптом может носить различный характер – ноющий, колющий, жженый, режущий, но в основном «острого живота». При чувстве голода интенсивность боли усиливается, как и через 1-1,5 часа после еды (при изъязвлении двенадцатиперстной кишки чуть позже – спустя 2-3 часа после трапезы).

Практически у всех больных отмечаются ночные приступы – нестерпимые болевые ощущения, возникающие во время сна. Специалисты объясняют появление такого «феноменального» симптома резким увеличением содержания соляной кислоты в пищеварительном органе: повышение концентрации агрессивного вещества наблюдается вследствие плотного ужина, а также по причине активного выделения его желудком примерно после 2-х часов ночи.

Боль при язве желудочно-кишечного тракта иногда расходится по всей брюшной полости, но чаще локализуется в одном месте, и тогда можно говорить о поражении конкретного отдела органов. При воспалении кардиального (нижнего пищеводного) и субкардиального сфинктера резь присутствует в области мечевидного отростка – дистальной части грудины, образующей ее свободный конец. В случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и повреждении привратниковой (пилорической) зоны – в правой стороне от срединной линии эпигастрия. Если у больного отмечается местное разрушение внутренней полости желудка, то боль, как выраженный симптом этого, располагается немного слева подложечной зоны.

Запутать и осложнить постановку диагноза могут явления, которые, как многие думают, не связаны с ЯБЖ. К примеру, иррадиацию болевого синдрома в спину или грудную клетку большинство язвенников воспринимают, как признак сердечной патологии, в то время как это еще один симптом изъязвления. Другой неспецифической симптоматикой заболевания могут быть урежение пульса из-за высокого влияния парасимпатической нервной системы (отдыха и усвоения) и анемия, являющаяся также вторичным симптомом кровоточащей язвы.

При продолжительном течении болезни развивается астения – повышенная утомляемость, нарушение сна, нервно-психическая слабость, перепады настроения. У 8 % пациентов, согласно статистике, язва двенадцатиперстной кишки или желудка вообще протекает без клинических симптомов. В особенности это свойственно людям пожилого возраста с несварением и низкой кислотностью.

Первыми признаками самого страшного осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – перфорации (прободения) в брюшную полость – являются:

• болевой шок (возникновение «кинжальной» боли в правом подреберье длительностью от 3-х до 5 часов с возможным перетеканием по всему животу);
• бледность кожного покрова и выступ холодного пота;
• низкое артериальное давление;
• жесткое дыхание в верхней части живота (симптом Кинегсберга);
• напряжение брюшной стенки.

Затем наступает временное улучшение состояния (как правило, всего лишь на несколько часов). Такое мнимое благополучие обуславливается адаптированием организма к патогенному действию. Однако через 10-12 часов с момента прободения начинается фаза прогрессирующего перитонита. Его основные признаки:

• сухость слизистых полости рта, языка, внешней оболочки;
• повышение температуры вплоть до 40°;
• сильное учащение пульса;
• снижение выраженности болевого синдрома, его разлитие;
• нарастание метеоризма;
• ослабление мышц живота;
• резкое усиление боли при отдергивании пальпирующей руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

Диагностика язвы

Определяют наличие у пациента язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки по комплексу клинических проявлений, лабораторным показателям и инструментальным исследованиям. Эти методики позволяют не только поставить верный диагноз, но и выработать дальнейшую грамотную тактику лечения.

Общий анализ крови с такими данными, как: уменьшение эритроцитов и повышение скорости их оседания, низкое гематокритное число, увеличение лейкоцитов – может указывать на обострение ЯБЖ. Изучение сыворотки крови проводится для подтверждения/исключения в организме патогенного агента Хеликобактер Пилори. Выявить бактерию также помогает исследование соскоба со слизистой. С целью определения уровня кислотности делается анализ желудочного сока. Тесты для оккультной (скрытой) крови основываются на изучении кала (реже рвотной массы).

К диагностическим инструментальным способам относятся:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – процедура, оценивающая состояние желудочно-кишечного тракта за счет использования эндоскопа;
• контрастная рентгенография;
• манометрия – измерение давления в просвете органов пищеварения при помощи катеторов (твердотельных или водно-перфузионных датчиков);
• УЗИ брюшной полости;
• лапароскопическое обследование (в случае прободной язвы).

Особенности лечения и профилактика

Лечение язвенной болезни в зависимости от ее степени тяжести может осуществляться оперативно и медикаментозно. Хирургическое вмешательство применяется в крайне опасных для жизни пациента обстоятельствах – при непрекращающемся кровотечении из язвы, перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, малигнизации (развитии опухоли). Виды операции, которые могут использоваться в данных ситуациях, – это:

1. антрэктомия – удаление нижней части полого органа, отвечающей за выработку гормона-стимулятора желудочного сока;

2. ваготомия – оперативное лечение на основе разрезания блуждающего нерва с целью уменьшения секреции кислоты;

3. пилоропластика – создание более широкого выхода из желудка для свободного передвижения его содержимого;

4. гастрэктомия (резекция, экстирпация) – практически полная ампутация пищеварительного органа.

Стандартная схема лечения больных при язве желудка медикаментами базируется на комбинировании 2-х антибиотиков (к примеру, Амоксициллина, Биаксина/Кларитромицина, Тетрациклина (редко), Метронидазола) и лекарств, угнетающих выделение желудочных кислот (Асифекс/Рабепразол, Омепразол, Нексиум, Превасид/Лансопразол). Обязательно назначается строгая диета.

При лечении желудка и двенадцатиперстной кишки с изъязвленными дефектами, появление которые спровоцировал прием нестероидных противовоспалительных препаратов, могут использоваться:

• антациды (Альмагель, Маалокс, Гестид);
• ингибиторы протонного насоса (Эзомепразол, Пантопразол);
• Н2-блокаторы (Зантак/Ранитидин, Циметидин, Фамотидин, Низатидин).

Детям, исходя от клиникоэндоскопической фазы заболевания, лечение проводится поэтапно:

1. В период обострения терапия проходит в условиях стационарного режима. Назначаются антисекреторные средства, полиферментные препараты, неадсорбируемые антациды, диета по Певзнеру.

2. Фаза стихания ЯБЖ характеризуется диспансерным наблюдением, а также сезонными профилактическими мерами.

Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки или тела желудка у ребенка и взрослого заключаются в:

• рациональной организации труда и отдыха; ограничении школьной нагрузки у детей;
• выдерживании режима питания (согласно возрастной категории) и диеты;
• соблюдении общей гигиены, в частности полости рта;
• отказе от приема ульцерогенных средств (лекарств, способных образовывать дефекты в слизистом слое, к примеру, цитостатики, кортикостероиды);
• ведении здорового образа жизни;
• обеспечении благоприятной психоэмоциональной обстановки (дома, на работе, в школе).

Особенности питания

Поскольку употребление большого количества пищи за раз неизбежно ведет к растяжению желудка, вздутию живота и болевому синдрому, то питаться необходимо небольшими порциями, но часто (5-6 раз в день). Обязательно следует акцентировать диету на прием только щадящих продуктов, например, обладающих слабым/умеренным (но не сильным) сокогонным действием (питьевая вода, молоко, пюре из овощей, супы на основе круп, отварное нежирное мясо или рыба, каши). Эти провианты способны быстро выводится, смягчать и увлажнять пораженный участок слизистой оболочки.

В фазу обострения и до выздоровления применение соли в приготовлении блюд нужно ограничивать по причине ее негативного влияния на воспалительные процессы. Непременному исключению из рациона подлежит продукция, раздражающая полость желудка и стимулирующая его секреторную деятельность. Это консервы, маринады, черный хлеб, фрукты с кожурой, мучные изделия грубого помола, пряности, все жареное, наваристые первые блюда, квас, спиртные напитки, газировка, кофе.

Прогноз и возможные осложнения

При ЯБЖ или ЯБДК прогноз устанавливается индивидуально, исходя из характера их клинического течения, пола и возраста больного, присутствия иных патологий. Но в большинстве случаев можно говорить о благоприятном исходе. Трудоспособность излечившегося сохраняется, однако ему не рекомендуются виды работ, где отмечается повышенная физическая нагрузка, эмоциональное перенапряжение и нерегулярное питание.

При несвоевременном лечении желудка и двенадцатиперстной кишки с острым изъязвлением последствие для пациента может быть самым худшим – смерть.

Какие осложнения язвы способны привести к такому последствию? Во-первых, это перфорация – сквозное отверстие в стенке пищеварительного органа, через которое его содержимое попадает в брюшную полость (в последствии развивается перитонит). Во-вторых, непрекращающееся внутреннее кровотечение. В-третьих, пенетрация – распространение язвенного процесса за пределы двенадцатиперстной кишки или желудка (как правило, в окружающие органы и ткани). И, в-четвертых, малигнизация – перерождение дефекта в рак.

Во всех этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с целью избегания летального исхода. Самостоятельные лечебные мероприятия строго противопоказаны. До прибытия скорой помощи допускается лишь принятие позы, в которой больному несколько легче переносить острые болевые ощущения.

Язвенная болезнь - одно из самых распространённых среди взрослого населения заболеваний. По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает каждый 10-й житель европейских стран. В настоящее время на учёте у гастроэнтерологов находится более 3,5 млн больных этой патологией.

Распространённость язвенной болезни у детей в различных странах мира различна, точной статистики нет. Так, по данным Детской больницы Британской Колумбии (Канада), ежегодно из 4 млн пациентов у 4-6 детей диагностируют новые случаи язвенной болезни. По данным Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии в России распространённость язвенной болезни составляет 1,6±0,1 на 1000 детского населения. Последние данные свидетельствуют, что язвенный процесс у детей в 99% локализован в луковице двенадцатиперстной кишки, в 0,5-0,75% - в желудке, а в 0,25% случаев диагностируют сочетанную локализацию. Язвенный процесс в желудке у детей чаще носит острый характер различной этиологии (стресс, травма, инфекция, лекарственные поражения и т.д.). Данные подтверждены результатами длительного (более 3 лет) регулярного планового клинико-эндоскопического наблюдения, позволившего исключить хронический язвенный процесс в желудке.

Эпидемиологические исследования, основанные на тщательном изучении анамнестических данных, клинико-эндоскопических и функциональных параллелей, позволяют установить частоту язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста и пола ребёнка. Зафиксированы случаи обнаружения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей первого года жизни, в дошкольном возрасте заболеваемость составляет 0,4 на 1000, а у школьников - 2,7 на 1000 детского населения. При этом язвенная болезнь у девочек чаще обнаруживают в возрасте 10-12 лет. а у мальчиков - в 12-15 лет. Половых различий до 4-8 лет не отмечают, однако с возрастом формируется тенденция к преобладанию числа мальчиков, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, над девочками в соотношении 3:1, достигающем к 18 годам 5:1.

Каждое заболевание, появляющееся у ребенка, является предметом тревоги для родителей. Особое место занимает язвенная болезнь, поскольку иммунитет у детей еще недостаточно крепкий, и появление язвы может негативно отразиться на формировании других органов и систем организма.

Очень важно не упустить первые симптомы заболевания, выявить причины его появления и начать соответствующее лечение.

Появление язвенной болезни у ребенка не является приговором на всю оставшуюся жизнь. Детский организм быстро реагирует на своевременные меры, и вероятность полного излечения язвы при этом достаточно велика.

Однако следует помнить, что без участия врача-гастроэнтеролога добиться положительного результата просто невозможно.

Язвенная болезнь – это нарушение целостности внутренних стенок желудка или двенадцатиперстной кишки в виде язв разных размеров. Они являются результатом воздействия на стенки желудка кислот, пищеварительных ферментов, бактерий и многих других факторов.

Локализация этих изъязвлений может быть в различных отделах пищеварительного тракта. Такое заболевание отличается длительным и упорным протеканием, что особенно тяжело для организма ребенка.

Появление язв на оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки у детей (даже очень маленьких) уже не является редким явлением. Поэтому родителям следует вооружиться информацией, касающейся этой патологии.

Классификация

Лечение любого заболевания у ребенка требует тщательного обследования. Особенно это касается такой болезни как язва; ее запущенная форма у детей может стать серьезной проблемой в его дальнейшей жизни. Существует медицинская классификация язвенной болезни по различным параметрам.

По месту локализации:

• желудок;
• двенадцатиперстная кишка;
• двойная локализация (в обоих органах).

По фазе протекания болезни:

• стадия обострения;
• фаза неполной клинической ремиссии;
• этап клинической ремиссии.

По форме протекания болезни:

• неосложненная;
• с осложнениями.

При выборе способа лечения необходимо изучить и принять во внимание каждый из этих факторов. От этого во многом зависит конечный результат борьбы с болезнью.

Причины язвенной болезни у детей

Выявление причин любого заболевания имеет решающее значение в определении методики его лечения. Не является исключением и язва желудка; причины ее появления у детей аналогичны причинам появления у взрослых.

Еще в недавнем прошлом основными факторами развития хронической язвы желудка считались условия жизни и режим питания (нервное перенапряжение и еда всухомятку). Однако дальнейшие медицинские исследования показали, что существует много других причин для развития воспалительного процесса в ЖКТ. Ими являются:

1. Бактерия хеликобактер пилори. Представляет собой уникальный патогенный микроорганизм, живущий и размножающийся в органах ЖКТ. Образование большинства язв связывают с воздействием на стенки желудка именно этой бактерии.
2. Хронический гастрит. Появление его у ребенка нельзя оставлять без внимания и лечения. В дальнейшем он способен спровоцировать ослабление защитных функций желудка и, как следствие, − появление язвенной болезни.
3. Нарушение процесса желудочной секреции. При определенных обстоятельствах в детском организме происходит сбой механизмов, участвующих в процессе образования желудочного секрета. В этом случае начинается повышенное выделение кислоты, раздражающей стенки желудка. Вероятность появления язвы при этом очень велика.
4. Нерегулярное питание и большие перерывы между приемами пищи. Отсутствие режима питания нарушает способность желудка защищать себя от агрессивного воздействия пищеварительных ферментов.
5. Нестероидные противовоспалительные средства. На фоне их бесконтрольного применения у ребенка часто возникает та или иная патология в ЖКТ. Продолжение необоснованного приема таких препаратов (Аспирина, Ибупрофена, Напроксена) может привести к образованию язвы.
6. Хронические заболевания. Сахарный диабет, заболевания желчного пузыря могут вызвать повышение или понижение моторики желудка. Такие нарушения работы ЖКТ способствуют появлению язвенной болезни.

Существуют и другие факторы, провоцирующие ослабление слизистого слоя желудка. Ими могут быть курение, употребление алкоголя, кофеиносодержащие напитки, длительные физические нагрузки, травмы. Для того чтобы сохранить детское здоровье, родители должны исключить их появление в жизни ребенка.

Симптомы

Главный настораживающий симптом при язвенной болезни у ребенка – это боли в любой области живота (в зависимости от места локализации язвы). Они не носят постоянный характер: некоторое время боль может отсутствовать.

Болевые приступы, как правило, имеют схваткообразный вид, поэтому ребенок при этом старается поджать ноги к животу. Его стремление при таких болях принять «позу зародыша» должно быть поводом для внимания родителей.

В большинстве случаев болевые приступы появляются непосредственно после приема пищи (хотя бывают варианты и «голодных» болей), особенно если еда была несоответствующей и съедена второпях.

Иногда болезненные ощущения при наличии язвы у ребенка не наблюдаются. Это характерно для скрытого протекания болезни, которое может быть фактором риска для кровотечений ЖКТ или других осложнений.

Кроме болевого симптома язва желудка сопровождается и другими признаками; у детей ими могут быть:

• изжога;
• кислая отрыжка;
• приступы тошноты или рвоты;
• обложенный язык;
• снижение веса тела и аппетита;
• нарушение работы кишечника (как правило, это запоры);
• черный стул – при развитии осложнений.

Задача родителей – не оставить без внимания ни один из этих факторов, если он появился у ребенка. При этом ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Только консультация специалиста и проведенное обследование смогут подтвердить или опровергнуть их опасения.

Осложнения

К числу наиболее опасных заболеваний относится язвенная болезнь желудка; вероятность появления осложнений у детей при этом достаточно велика. Они способны спровоцировать нарушение дальнейшего развития организма ребенка. Распространенными осложнениями являются:

1. Кровотечение (чаще всего сопровождающееся рвотой). При этом также наблюдаются общие симптомы потери крови: слабость, головокружение, низкое давление, стул черного цвета жидкой консистенции. На фоне такого состояния появление рвоты с примесью крови явно указывает на желудочно-кишечное кровотечение у ребенка.
2. Пенетрация. При такой патологии язва врастает в близлежащие органы. Появление болей при этом не связывается ни с какой другой причиной, сопровождается сильной изжогой и имеет постоянный характер.
3. Перфорация. Происходит прорыв стенок желудка на месте локализации язвы. Все содержимое изливается в полость брюшины. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство; каждый час промедления может стоить жизни ребенку.
4. Сужение или непроходимость. Отек и образовавшиеся рубцы могут сузить или совсем закрыть проходимость кишечника. Это может вызвать необходимость хирургического вмешательства.

Родителям следует иметь в виду, что осложнения при таком заболевании способны нанести непоправимый урон детскому организму.

Диагностика

Первым этапом при проведении диагностики заболеваний ЖКТ у ребенка является выявление жалоб (путем опроса родителей и ребенка). Затем проводится тщательный осмотр маленького пациента.

Для правильного установления диагноза назначается исследование органов пищеварения. Наиболее точную картину дает обследование с помощью эндоскопа. Применяются и другие дополнительные методы диагностики:

• рН-метрия секрета желудка за сутки;
• анализы крови (общий и биохимия);
• копрограмма кала;
• анализ кала на предмет обнаружения скрытой крови;
• при необходимости – обследование на аллергию.

Сопоставление всех данных проведенной диагностики поможет выбрать правильный метод лечения язвы у детей.

Лечение язвенной болезни у ребенка

Обеспечение многих факторов требует лечение язвенной болезни; при выявлении такого заболевания у детей эти условия ложатся на плечи родителей. Они должны помнить, что игнорирование детских жалоб и симптомов может спровоцировать обострение заболевания. Бесконтрольный прием лекарственных препаратов также способен усугубить ситуацию.

При наличии язвы у ребенка только детский гастроэнтеролог может выбирать и изменять методику лечения. Терпеливое и тщательное следование всем медицинским рекомендациям дает шанс полного излечения. В зависимости от тяжести и вида заболевания его можно вылечить, применяя различные методы лечения.

Корректировка режима питания в определенных случаях может дать положительный результат. В основном, она применима на начальной стадии болезни. При этом может использоваться как самостоятельный метод, так и как часть комплексного лечения. Диета при язве должна учитывать все нюансы болезни и особенности детского организма.

Родители должны придерживаться частого (до 6 раз в день) питания, но маленькими порциями. При этом исключаются продукты, вызывающие выделение желчи, – все жирное, острое, кислое, соленое. Предпочтение должно отдаваться вареной, тушеной, паровой пище. Ребенку желательно употреблять еду в протертом виде, особенно в период обострения.

Важно также соблюдать температурный режим детских блюд. Еда не должна быть ни горячей, ни холодной – чтобы исключить любую травму на воспаленные ткани слизистой оболочки.

Точный перечень разрешенных продуктов по каждой конкретной диете дает лечащий врач. Возрастные и индивидуальные параметры ребенка находят отражение в рекомендованном режиме питания.

Лекарственные препараты

В более сложной стадии болезни назначается медикаментозная терапия. Ее первостепенная задача – остановить прогрессирование заболевания и всех сопутствующих процессов воспаления. Устанавливаются причины, вызвавшие болезнь; для этого применяются препараты следующих видов действия:

• антибактериальные;
• блокаторы кислоты;
• Н2-блокаторы;
• обволакивающие (для защиты слизистой оболочки);
• препараты, способствующие регенерации слизистой и заживлению язв.

В качестве дополнения могут назначаться успокоительные средства (пустырник, валериана).

В заключительной стадии процесса медикаментозной терапии применяются лекарства, способные восстановить функции органов ЖКТ. В состав комплексной терапии в дальнейшем также могут входить:

• физиотерапия;
• препараты растительного происхождения для заживления и рубцевания язв;
• лечебные минеральные воды.

Все эти мероприятия назначают, ориентируясь на степень заболевания, возраст и особенности организма ребенка.

Хирургическое вмешательство

Если изменение режима питания и медикаментозное лечение не дали результата, то врачи применяют оперативное лечение. В зависимости от ситуации могут быть проведены операции:

• ваготомия (делается для уменьшения образования кислоты в пределах желудка и для заживления язв);
• резекция (удаление пораженной части желудка);
• гастроэнтеростомия (искусственное соединение желудка и тонкого кишечника);
• локальное иссечение (удаление язвенных очагов);
• паллиативное ушивание отверстия (выполняется при прободной язве; отверстие в стенке желудка ушивается с помощью рассасывающей нити).

В случае возникновения определенных осложнений хирургическое вмешательство должно быть незамедлительным, поскольку является единственным способом лечения.

В настоящее время хирургические вмешательства в большинстве случаев выполняются лапароскопическим методом – через несколько небольших проколов. При отсутствии противопоказаний он рекомендуется как малотравматичный и эффективный способ проведения операций.

Профилактика

При наследственной предрасположенности к этой болезни родители должны относиться к профилактическим мерам с особым вниманием. Для этого следует придерживаться следующих правил:

1. Детское питание должно быть регулярным и сбалансированным.
2. Пищевой рацион – соответствующий возрасту ребенка.
3. Правильный образ жизни: исключить курение, алкоголь; привлекать к занятиям спортом.
4. В семье должна царить комфортная психологическая атмосфера − без стрессов и конфликтов.

Правильно организованный родителями режим питания и жизни в целом поможет избежать появления опасной болезни у ребенка.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ.

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки.

Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни.

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori.

При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект.

У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация

В педиатрической практике используют классификацию язвенной болезни, предложенную профессором Мазуриным А.В. (табл. 2) с дополнениями .
Отечественная медицинская школа разделяет язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. Например, язвы при стрессах, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» (peptic ulcer) для обозначения собственно язвенной болезни и симптоматического поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина

-Болевой синдром
Обычно боль локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда она разлита по всему животу.
В типичном случае боль возникает регулярно, становится интенсивной, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. При ЯБ ДПК появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод — боль — прием пищи — светлый промежуток — голод – боль).
— Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспепсических симптомов возрастает. Аппетит снижен у части больных. У них может быть задержка физического развития (похудание). У больных с ЯБ часто отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.
— Астенический синдром. По мере развития ЯБ усиливается эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Может наблюдаться гипергидроз ладоней и стоп, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда брадикардия, что свидетельствует о нарушении деятельности вегетативной нервной системы, с преобладанием активности парасимпатического отдела.

Осложнения ЯБ в детском возрасте

отмечаются у7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК

В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) .
Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), черным дегтеобразным стулом.

При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула

Диагностика

При осмотре часто выявляется белый налет на языке, при пальпации — болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей. В фазе обострения определяется положительный симптом Менделя
Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.
Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

План обследования при язве желудка и двенадцатиперстной кишки:

Анамнез и физикальное обследование.
Обязательные лабораторные исследования
 общий анализ крови;
 общий анализ мочи;
 общий анализ кала;
 анализ кала на скрытую кровь;
 уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
 группа крови и резус-фактор;

Обязательные инструментальные исследования
 ФЭГДС. При локализации язвы в желудке — взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых);
 УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.
 определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
Дополнительные лабораторные исследования
 определение уровня сывороточного гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)
 внутрижелудочная рН-метрия;
 эндоскопическая ультрасонография;
 рентгенологическое исследование желудка;
 компьютерная томография.

Лабораторное обследование
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения — общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки
 ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления.
Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения:
Фаза обострения:
І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии:
III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
Ремиссия:
Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
 Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
 Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранѐнную кислотообразующую функцию желудка.
 УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Инвазивная диагностика:
 Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
 Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Этот наиболее объективный метод диагностики H. pylori, так как позволяет не только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса
 Бактериологический метод — определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам, мало используется в рутинной клинической практике.
 Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.
 Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой H. pylori.
 Выявление H.pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью.
Неинвазивная диагностика:
 Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B). Валидированное серологическое исследование может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B, экспертное мнение (5D).
 Уреазный дыхательный тест (УДТ) — определение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака после пероральной нагрузки мочевиной в результате метаболической активности H.pylori.
 Изотопный уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе больного СO2, меченного изотопом 14С или 13С, который выделяется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
 Определение антигена H. pylori в кале с применением моноклональных антител. Диагностическая точность антигенового стул-теста равна уреазному дыхательному тесту при валидации первого моноклональным лабораторным тестом (уровень доказательности: 1а, степень рекомендации: А).
У пациентов, которых лечат с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП):1) Если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале (уровень доказательности:1b, степень рекомендации: А);
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серологическая диагностика (уровень доказательности: 2b, степень рекомендации: B).
В педиатрической практике следует отдавать предпочтение неинвазивным методам выявления H.pylori.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определѐнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (табл.3). Клиническая картина обострения этих язв стѐрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии:
 Эрадикация H. pylori (при наличии).
 Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
 Достижение стойкой ремиссии.
 Предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение
1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
2. Диета.
Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК.
В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета №1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет). изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния – непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а,1б.
Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица), соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые.
Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши (кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье . Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием — нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока.
Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori Показано проведение эрадикационной терапии.
По последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г., табл.4, табл.5), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия:
ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут
или
ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.
Продолжительность терапии 10-14 дней.
С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.
Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол + тетрациклин + висмутa субцитрат 8 мг/кг/сут – 7-14 дней – в России у детей не применяется.
При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы:
Терапия первой линии.
 ИПП + амоксициллин + кларитромицин
 ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
 ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
Возможно применение «последовательной» схемы.
 В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
 висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
 висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней .
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин — 5дней . Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей .
Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим показано назначение антисекреторных препаратов.
Препаратами выбора в настоящее время являются ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК .
Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия .
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед.
Дальнейшая тактика медикаментозной терапии: Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при:  осложнениях ЯБ;  наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП;  сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию:
Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов — проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка - осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Показания к госпитализации:
 ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
 Признаки осложнений ЯБ.
 ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
 ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
 Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.
Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.
Дети с неосложнѐнным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях (табл.7).
Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет