Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечения у новорожденного: что надо делать, если у ребенка кровотечение. Кровотечения у новорожденного: однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети вы­глядят здоровыми

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением

Хирург высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отде­лениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробирован­ный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распро­страненных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся па­тофизиологии, читатель может найти в других сообщениях

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоци­тов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых бел­ков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.

Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тром­боцитов или свертывающих белков.

В периоде новорожден­ности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предраспо­ложенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.

Например, содержание в пуповинной крови вита­мин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содер­жания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В те­чение первых дней жизни концентрация витамина К-зависи­мых факторов еще больше уменьшается, но это постнаталь­ное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.

Однако у недоношенных детей реакция на введение ви­тамина К может быть снижена вследствие транзиторной не­зрелости печени. Содержание факторов свертывания, «ак­тивация» которых не зависит от витамина К, либо нормаль­но (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недо­ношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определя­ется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр

При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анам­нез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значе­ние, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.

Важно установить, был ли ребенок к началу кро­вотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморраги­ческие нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой сто­роны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нор­мальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов систем­ного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической ге­моррагической болезнью новорожденных (дефицит витами­на К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровото­чивости.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на пред­лежащих участках тела вследствие венозного застоя и трав­мы в родах.

Эти петехии видны сразу же после рождения.

Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотече­нием. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых обо­лочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наи­более часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишеч­ное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обыч­но связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.

Лабораторные показатели

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с по­мощью простых диагностических тестов.

1. Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредствен­но или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из име­ющихся простых лабораторных тестов, поскольку у боль­шинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из цирку­лирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образо­вания тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в пе­риод новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
2. Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний кас­кад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
3. Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является по­казателем, характеризующим внутреннюю систему сверты­вания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
4. Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лаборатор­ным исследованиям, таким, как определение продуктов рас­щепления фибрина и оценка активности отдельных факто­ров, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.

Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.

Плазма, замороженная тот­час после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вы­звано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концент­рата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.

Больным с дефици­том фактора VIII (классическая гемофилия) или с недоста­точностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жид­костью, показано применение концентрированных препаратов фактора.

Свежая цельная кровь. Используется для заменного пе­реливания, а также для возмещения кровопотери при тяже­лом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения со­держатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факто­ров свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эрит­роцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)

РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различ­ным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.

Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выра­женная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не под­дающиеся коррекции путем парентерального введения вита­мина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриноге­на, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагмен­тированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепле­ния фибрина или расход факторов.

Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.

Важны ле­чебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.

Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, мо­жет ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эф­фект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть не­обходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без изле­чения основного заболевания. Детям, у которых и после пе­реливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно явля­ется рациональным мероприятием, которое обеспечивает по­ступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсиче­ских факторов, вызывающих РВК.

Кроме того, эритро­циты крови взрослых обладают меньшим сродством к кис­лороду, чем эритроциты новорожденных, и это может умень­шить повреждение тканей вследствие гипоксии.

Положитель­ный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект мо­жет быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажет­ся, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недо­статочной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживае­мость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у кото­рых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангре­нозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсатор­ным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоян­но в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных

Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормаль­ных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кро­вотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является след­ствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоци­тов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтеро­колит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериаль­ная септицемия может сопровождаться кровотечением и тром­боцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их рас­ходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к крово­точивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени

Печень синтезирует почти все факторы свертывания кро­ви, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагиче­ской болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тя­желого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно подда­ется терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.

Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно сниже­но. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ре­бенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловлен­ную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.

Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тром­боциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время бере­менности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антиге­на PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрица­тельная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основы­ваться на клинических данных и простых лабораторных те­стах. Основным диагностическим признаком является изоли­рованная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.

Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться зна­чительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).

При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособ­ностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного доно­ра обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по анти­гену PLA-1), против которого направлены материнские ан­титела. Раньше с целью удаления антител применялись вве­дение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).

В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбо­цитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тром­боцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.

При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью пред­упреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, ко­торое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.

Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания ма­тери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень пора­жения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцита­ми плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же ва­риабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопе­ния, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном со­стоянием матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюда­лась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время ко­личество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.

С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоци­топении у новорожденного. Клинические проявления изоим­мунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных иден­тичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за ис­ключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Де­тям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, на­значают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Дли­тельность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при ле­чении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» анти­генов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует по­пытаться сделать переливание тромбоцитной массы или об­менное переливание крови, а затем переливание тромбо­цитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных

Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздейство­вать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костно­го мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследствен­ные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыду­щим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.

Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен зна­чительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморраги­ческая болезнь новорожденного в классических случаях про­является на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети вы­глядят здоровыми.

Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нару­шение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном вве­дении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных насту­пает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание све­жезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лече­нию приходится прибегать редко.

Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как пра­вило, можно предупредить профилактическим внутримы­шечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У но­ворожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также мо­жет появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добав­ления витамина К, но его можно предупредить профилакти­ческим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еже­недельно).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.

Гемо­филия А (дефицит коагуляционной активности VIII факто­ра), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фак­тора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При бо­лезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по дан­ным Baehner и Strauss, кровотечения в период ново­рожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрос­лых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.

Однако если кровотечение обнаружива­ется у внешне здорового новорожденного, особенно мальчи­ка, и единственным нарушением коагуляции является удли­нение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорож­денности, так как факторы свертывания матери не прохо­дят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которо­му дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотече­ние в период новорожденности наблюдается после обреза­ния.

При незначительном кровотечении обычно достаточ­но ввести свежезамороженную плазму и осуществить мест­ное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных фак­торов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состоя­ния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ

Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых но­ворожденных является действие местных сосудистых фак­торов; при этом гемостатические отклонения не определя­ются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и об­ширные кровопотери при видимом кровотечении из желудоч­но-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие ис­тинного кровотечения от выведения проглоченной материн­ской крови можно с помощью простого теста Ашпа.

1. Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объе­мами воды.
2. Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
3. К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.

Через 2 мин после смешения можно определить, как из­менился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устой­чив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).

Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% слу­чаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нару­шениями коагуляции.

Следует также остановиться на нескольких редких нару­шениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ран­ка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хо­тя казалось, что гемостаз не нарушен.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением ди­агноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка рас­творим в 5 М растворе мочевины.

При нетяжелом кро­вотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назна­чают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровоте­чения в период новорожденности. На такой диагноз ука­зывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.

Для дифференциальной диагностики кровотечений у но­ворожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В не­которых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.

Запись на прием к хирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее - к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотече­ния с возрастом ребенка. В первую очередь должен четко представ­лять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.

Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей

Геморрагическая болезнь новорожденного характеризует­ся самопроизвольным продолжительным кровотечением со сто­роны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом про­тромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, ко­торый образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - мелена новорожденного. Причиной этих крово­течений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочно­го содержимого. Он отмечается у детей с , укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Началь­ным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое по­ступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. У ново­рожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвен­ного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма воз­никновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.

Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недо­статочное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.

Во-вторых, в стрессовом изъязвлении же­лудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.

В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвен­ных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.

В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% - в двенадцатиперстной кишке и в 30% - со­четанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки - 56%.

Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или ки­шечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причи­ной кровотечения может быть задержка желудочного содержимо­го с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцати­перстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте сред­ней кишки.

Язвенно-некротический энтероколит новорожденных . При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.

Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая обо­лочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая обо­лочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки

Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловле­ны сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кро­воснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наибо­лее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровоте­чение, которое может быть массивным.

Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой обо­лочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но мо­жет развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующе­му выделению крови в рвотных массах.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух ти­пов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют призна­ки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, хими­ческие и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизи­стой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.

В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.

В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и две­надцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протека­ют очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект про­никает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрес­сом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).

Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те от 1 до 3 лет служат полипы кишечника . Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювениль­ные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы - это узловые образования, которые возникают из-за наруше­ния эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная локализация ювенильных полипов - прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручива­ние ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.

Причиной кровотечения из варикозных вен пище­вода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) из­менений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,

Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кро­вотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усили­вается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «ко­фейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вы­зывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвот­ных массах содержится неизмененная кровь.

Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.

Эозинофильная гастроэнтеропатия - хроническое рецидиви­рующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупно­клеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические проявления зависят от протяженности эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины по­ражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто - желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопрово­ждается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой , а также высокая чув­ствительность к иммуноглобулину Е).

Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, в животе, отставание в физическом разви­тии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное за­болевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричне­вой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содер­жащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.

Толстой кишки характеризуется разраста­нием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множе­ственных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома

Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкож­ными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костны­ми опухолями челюстей и костей черепа.

Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота - вариант семей­ного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачествен­ной опухоли центральной нервной системы - медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический - заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.

Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообраз­ными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки - общая сла­бость, анемия, истощение, задержка физического развития.

Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокров­на, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы - участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.

Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике забо­леваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: и сосудистые мальформации.

Гемангиомы - сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, кото­рые не подвергаются обратному развитию.

Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рож­дения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологи­чески они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на ве­нозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфати­ческие мальформации.

Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хрониче­ским кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальфор­мации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.

Артериовенозные мальформации - патологические коммуника­ции между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вслед­ствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей

В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.

Является ли это действительно кровотечением и проис­ходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую киш­ку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно яв­ляется хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты пита­ния и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.

Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или ки­шечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «ко­фейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кро­вотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на пораже­ние анального канала или прямой кишки.

Настоящее кровотечение у ребенка острое или хрониче­ское? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кро­вообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выра­женных гемодинамических нарушений.

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагиче­ской сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации сли­зистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.

Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, ар­териального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.

Лабораторная диагностика

Включает исследование концен­трации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо вы­полнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.

Назогастральная интубация служит важным диагностическим ме­тодом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.

Позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диа­гностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения

Помогает диагностировать источник кровотече­ния из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состоя­ний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, со­судистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический , синдром Гарднера, аденокар­цинома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В период новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Геморрагическая болезнь

Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0 – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 – мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.

Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
2. Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное применение антибиотиков;
• патологии печени;
• продолжительное внутривенное питание.

Эзофагит

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.

ДВС-синдром

Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая болезнь;
• анемия.

Гемофилия

Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.

Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
• иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции и локализованные тромбозы;
• очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.

Болезни печени

Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении трансаминаз.

Синдром проглоченной крови матери

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Мелена.

Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

1. Гематомезис – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота, поскольку кислотность в желудке невысока.
2. Мелена – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
3. Алая кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии, локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.

Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:

• бледность, мраморность кожи;
• холодный липкий пот;
• вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное артериальное давление;
• потеря сознания.

Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:

• петехиальная сыпь;
• длительно кровоточащие ранки после забора крови;
• большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые кровотечения.

Диагностика

Необходимыми критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество тромбоцитов;
• время свертывания крови;
• протромбиновое время;
• АЧТВ;
• продукты деградации фибрина;
• другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.

Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
4. При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
5. Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
6. Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
8. Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.

Среди детей кровотечения не редкость. Причем этиология кровотечений разнообразная. В зависимости от этиологических факторов кровотечения подразделяются на различные группы.

Существуют, к примеру, внезапные кровотечения. То есть они происходят неожиданно под влиянием определенных факторов. Причем факторы, связанны с влиянием механического воздействия.

Также рассматривается группа кровотечений, связанных с различными заболеваниями. Например, с врожденной патологией кроветворной системы, которая связана с нарушением свертываемости крови. Это могут быть заболевания органов дыхания.

Патология различных органов ведет к развитию повторяющихся кровотечений. Кровотечения возникают не единожды, а могут снова и снова беспокоит ребенка. Что ведет к массивной потере крови.

Что это такое?

Кровотечения у детей – процесс нарушения свертываемости крови или состояние массивной кровопотери. Массивная кровопотеря у детей может быть следствием травм. Причем травмы различного характера.

Но следует отметить, что кровотечения, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта наблюдаются редко. Именно у детей. Носовые кровотечения у детей встречаются часто.

Чем же именно вызваны носовые кровотечения у детей? Носовые кровотечения у детей связаны с патологией или с воздействием инородных тел. Но предрасположенность к носовым кровотечениям зависит от ряда факторов. К данным факторам относят:

• высокая температура воздуха;
• определенное положение тела ребенка;
• активные игры.

Нередко кровотечения из носа у детей возникают как следствие влияния инфекционных агентов. Данными инфекционными агентами являются инфекции. Например, сифилис.

Причины кровотечения

Каковы же основные причины возникновения кровотечений у детей? Причины кровотечений у детей различны. Но чаще всего прослеживаются следующие этиологические факторы:

• травмы;
• острые инфекционные заболевания;
• заболевания органов дыхания.

Причинами кровотечений у детей может стать гипертония. То сеть повышенное артериальное давление. У детей с повышенным артериальным давлением возможно развитие кровотечений. В том числе при повышенном артериальном давлении носовые кровотечения не редкость.

Существует и наследственная патология кровотечений. В данном случае причинами кровотечений является гемофилия. Но гемофилия встречается преимущественно у мальчиков.

Вызвать кровотечение при гемофилии может любой сопутствующий фактор. К сопутствующим факторам при гемофилии у детей относят:

• ранения кожи;
• повреждение слизистой носа и рта;
• кровоизлияния.

Причиной кровотечения может стать тромбопеническая пурпура. Но при этом имеют место отдельные симптомы. Что касается кровотечений из легких, то они возникают как следствие туберкулеза. Носовым кровотечениям у детей способствуют следующие заболевания:

• аденоиды;
• телеангиэктазии слизистой оболочки носовой перегородки;
• инородные тела.

Симптомы кровотечения

При кровотечениях у детей возникают определенные симптомы. Чаще симптомы зависят от причин и вида заболеваний, вызвавшего кровотечение. При травмах кровотечения носят временный характер. Достаточно в данном случае осуществить гемостаз.

При полученных травмах кровотечения могут носить артериальный и капиллярный характер. В зависимости от поврежденной части тела. При наличии длительного кровотечения у детей возникают следующие симптомы:

• головокружение;
• слабость;
• бледность;
• потеря сознания;
• геморрагический шок.

Но кровотечения могут быть не значительными. Что в данном случае сопровождается проявлением болевого порога и истечением крови. Если кровотечения вызвала инфекция, то симптоматика может носить острый характер.

Наиболее опасны повторяющиеся кровотечения. Именно повторяющиеся кровотечения ведут к развитию массивной кровопотери, а также могут вызвать анемию. При злокачественной патологии заболевание имеет следующие симптомы:

• астения;
• нарушение состояния ребенка.

При тромбопенической пурпуре симптоматика кровотечений связана с кровотечением из слизистых оболочек. В том числе возможны кровотечения из носа. Но кровотечением болезнь не ограничивается. Кроме кровотечений могут наблюдаться кровоизлияния.

Кровоизлияния происходят в кожу. Но чаще кровоизлияния наблюдаются на пораженном участке. При туберкулезе наблюдаются легочные кровотечения. Причем характерно кровохарканье.

У детей ранней возрастной категории может прослеживаться кровотечение из носа. При этом нередко на фоне заболевания или влияния не благоприятных факторов. При наличии инородного тела в перегородке наблюдаются определенные симптомы:

• нарушение носового дыхания;
• отделение слизи;
• кровотечение;
• наличие припухлости в области перегородки.

Если вас заинтересовал данная информация, то читаем далее на сайте: сайт

Обязательно обратитесь к специалисту!

Диагностика кровотечений

Для диагностики кровотечений у детей необходимо провести осмотр. Врачебный осмотр предполагает наличие определенных клинических признаков. Например, при наличии травмы определяется кровотечение.

Если кровотечение вызвано инфекционным заболеванием, то следует выявить инфекцию. Для определения инфекционного агента достаточно провести исследование с помощью применения лабораторной диагностики:

• картина крови;
• бактериологическое исследование кала;
• исследование мочи.

Для определения наследственного заболевания достаточно воспользоваться данными анамнеза. Ведь анамнез позволяет выявить патологию, опираясь на сведения из истории болезни ребенка. Для определения порока сердца, вызвавшего заболевания необходимо исследование с помощью кардиограммы.

Именно кардиограмма и эхограмма способны определить пороки сердца. Также актуально проведение рентгенографии. Рентгенография легких позволяет определить наличие туберкулезных очагов.

При измерении артериального давления можно определить гипертонию. Измерение давления проводится с помощью тонометра. При наличии кровоизлияний можно подтвердить диагноз гемофилии.

Если кровотечение вызвало наличие тромбопенической пурпуры, то целесообразно провести клиническое исследование. При этом обнаруживается следующая картина:

• снижение количества тромбоцитов;
• увеличение селезенки.

Для определения важно провести исследование мокроты. Мокрота позволяет определить микобактерию туберкулеза. При исследовании, а именно, рентгенографии перегородки носа можно определить инородное тело.

Профилактика кровотечений

Профилактика кровотечений представляет собой комплекс предупреждающих мероприятий. Чаще всего необходимо предупредить получение ребенком травм различного характера. При наличии гемофилии необходимо:

• исключить получение ранений;
• исключить повреждение слизистой оболочки носа и рта.

Также важно предупредить развитие инфекционных заболеваний. Или следует вылечивать их вовремя. При пороках сердца целесообразно провести профилактические мероприятия, направленные на хирургическое вмешательство.

При наличии повышенного артериального давления важно применить профилактические средства. Данные средства должны быть направлены на нормализацию давления. Необходимо также лечить вовремя тромбопеническую пурпуру.

При наличии злокачественной патологии кроветворения, например, при необходимо провести химиотерапию. Химиотерапия позволяет исключить наличие кровотечений. При наличии инородного тела важно срочно оказать ребенку помощь по извлечению инородного тела.

Если ребенок гипертоник и склонен к кровотечениям, то необходимо исключить влияние жаркой погоды. Необходимо избегать высоких температур. Также следует исключить сидячее положение при умственной деятельности.

Длительные утомительные игры также противопоказаны детям. Поэтому следует заниматься боле спокойными играми для профилактики носового кровотечения. Необходимо своевременно вылечивать следующие заболевания:

• сифилис;
• геморрагический диатез.

Лечение кровотечений

При кровотечениях у детей необходимо проводить комплекс лечебных мероприятий. Важно создать комфортную психологическую обстановку для ребенка. То есть ребенка необходимо успокоить. Но также целесообразно определить этиологический фактор.

При наличии носового кровотечения существуют определенные лечебные мероприятия. К данным лечебным мероприятиям относят:

• ребенка положить в приподнятое состояние;
• голову закинуть назад;
• исключить высмаркивание ребенка;
• исключить ковыряние в носу.

Обязательно поставить ребенку ватный тампон. Но тампон должен быть смочен следующими растворами:

• раствор перекиси водорода;
• раствор столового уксуса;
• кусочки сырого мяса.

Если кровотечения из носа обильные, то лечение направлено на придавливание крыльев носа к перегородке. Целесообразно положить холодные примочки на переносицу и затылок. Для повышения функции свертывания крови проделывают следующие мероприятия:

• дают ребенку пить раствор поваренной соли;
• десяти процентный раствор хлористого кальция;
• глюконат кальция внутрь.

Поваренную соль разводят с помощью следующих действий. Одна чайная ложка поваренной соли на стакан воды. Принимают по одной десертной ложки каждые полчаса. Раствор глюконата кальция применяют по одной десертной ложке несколько раз в день.

Широко используют в лечении кровотечении у детей витамин К. Также необходимо применить грелку при похолодании конечностей. При легочном кровотечении больному ребенку придают сидячее или полусидящее положение.

Внутрь при легочном кровотечении дают поваренную соль. Также используют для лечения, витамин К. На грудь накладывают пузырь со льдом. При кровохарканье накладывают жгуты для гемостаза. Также показаны медикаментозные средства:

• камфары;
• сердечные препараты.

При желудочных кровотечениях необходимо создать покой и лежачее положение на спине. Целесообразно положить на живот пузырь со льдом. При сердечной недостаточности применяют сердечные грелки к ногам.

При любых кровотечениях необходимо обеспечить переливание крови. Но кроме этого необходимо сделать инъекции. Инъекционное введение желатина наиболее показано.

Прогноз врачей при кровотечении

При незначительных кровотечениях прогноз хороший. То есть ни что не угрожает жизни, если кровотечение незначительное. Играет роль и терапия при кровотечениях.

Терапия, направленная на остановку кровотечений должна быть комплексной. Только в этом случае прогноз наилучший. Особенно при наследственном характере заболевания.

При приобретенной патологии лечение также должно быть комплексным. Иначе возможно проявление последствий. Последствия сводятся к развитию шоковых ситуаций.

Исход кровотечений

При кровотечениях возможен и смертельный исход. Например, при массивном истечении крови и нарушении свертываемости. Поэтому не оказанная должным образом помощь приводят к летальным исходам.

При остановке кровотечения исход хороший. Это связано с непосредственным гемостазом. Но в некоторых случаях кровотечения могут повторяться.

При повторных кровотечениях исход не благоприятный. Могут развиться состояния, граничащие с терминальными реакциям. В том числе геморрагический шок.

Продолжительность жизни при кровотечениях

При кровотечениях длительность жизни либо нарушается, либо увеличивается. Но это зависит от причин, повлекших заболевание. Если не устранить причину кровотечения могут повториться.

Повторные кровотечения приводят к необратимым процессам. В основе их лежит развитие анемии. Причем тяжелого характера. В данном случае качество жизни нарушается.

Нарушается и длительность жизни при кровотечениях, вызванных злокачественными патологиями. Например, при лейкозах. В данном случае однозначно развитие летального исхода.

Неотложная помощь детям при кровотечениях

Кровь – это уникальная жидкая ткань, количество которой строго ограничено. Объем крови новорожденного ребенка -500 мл, взрослого человека – около 5 литров и каждая капля этого объема - бесценна. Любая кровопотеря небезразлична для человека: небольшое кровотечение – это стресс для организма, массивное – угроза для жизни и здоровья. Особенно тяжело переносят кровотечения дети и подростки - именно у них даже сравнительно небольшая кровопотеря может обернуться большой бедой. Как не пропустить кровотечение у ребенка и правильно остановить его? Давайте разберемся…

Причиной развития кровотечения является нарушение целостности кровеносного сосуда – артерии, вены или капилляра. Причем к повреждению сосуда не обязательно приводят травмы или ранения – причиной кровотечения может стать разрыв сосуда под действием высокого кровяного давления (носовые кровотечения), повреждение сосудов растущей опухолью, воздействие лекарственных средств (желудочно-кишечное кровотечение). Объем кровопотери зависит от вида и калибра сосуда (кровотечения из артерий более обильные, чем кровотечения из вен и капилляров), а также от продолжительности потери крови. Иногда повреждение сравнительно небольшого сосуда приводит к развитию анемии и других тяжелых осложнений в связи с поздним выявлением кровотечения. Характер первой помощи при кровотечениях зависит от расположения кровоточащего сосуда (наружное или внутреннее кровотечение), вида сосуда (артерия, вена, капилляр, сосуды внутренних органов) и интенсивности кровопотери. Распознать и остановить наружное кровотечение всегда проще, чем внутреннее, поскольку при внутреннем кровотечении крови, как правило, не видно, видны лишь симптомы кровопотери.

Капиллярное кровотечение . Самой частой причиной капиллярных кровотечений становятся небольшие травмы – порезы, царапины и ссадины. Для взрослого человека такая травма и связанное с ней кровотечение – незначительны, на них даже не всегда обращают внимание. А вот для организма ребенка несущественных травм и кровотечений не бывает – поэтому даже в такой «несерьезной ситуации» следует оказать пострадавшему первую помощь.

Первая помощь.

Независимо от локализации - ссадину промывают перекисью водорода, кожу вокруг ранки обрабатывают антисептиком (йодом, зеленкой) и для остановки кровотечения к ранке на некоторое время прижимают стерильную салфетку. Если ссадина локализуется на коже живота, груди или головы – необходимо исключить внутреннее кровотечение, повреждения головного мозга и внутренних органов - для этого ребенка необходимо показать специалисту.

Венозное кровотечение . Как следует из названия, этот вид кровотечений возникает при повреждении вен. Для тех, кто не знает: вены – это сосуды, несущие кровь от внутренних органов и разных частей тела к сердцу. Венозная кровь бедна кислородом и богата углекислым газом, поэтому ее цвет – темно-красный. Давление крови в вене сравнительно невелико (значительно меньше, чем давление в артерии), поэтому венозная кровь относительно медленно вытекает из сосуда, растекаясь по коже. Однако это не говорит о безобидности венозного кровотечения – при повреждении крупной вены кровопотеря может в течение нескольких минут достигнуть опасной для жизни величины.

Первая помощь.

Самым простым способом остановки венозного кровотечения является давление на поврежденный сосуд – в результате вена пережимается, кровотечение уменьшается или прекращается. Прижимать кровоточащую вену и, соответственно, рану, нужно стерильной салфеткой или валиком стерильного бинта, за неимением которых можно использовать чистый носовой платок или любой другой кусок чистой ткани. При отсутствии другого выхода прижать рану можно ладонью или пальцами. Прижатие сосуда для остановки кровотечения, можно использовать только как временную меру – при первой же возможности на рану необходимо наложить давящую повязку.

Начиная накладывать давящую повязку, берут несколько стерильных салфеток или валик стерильного бинта, плотно прижимают их к ране и, не ослабляя давления, прочно прибинтовывают к телу несколькими тугими турами бинта. Если повязка наложена правильно – кровотечение значительно уменьшается или прекращается.

В качестве дополнительных мер по остановке венозного кровотечения из сосудов конечности используется временное пережатие сосуда ниже (!) раны и приподнятое расположение конечности.

При повреждении вен шеи наложение обычной давящей повязки невозможно, так как подобная мера грозит удушением. В этой ситуации руку ребенка со стороны, противоположной расположению раны, запрокидывают вверх, к голове, и накладывают давящую повязку на шею, захватывая руку со здоровой стороны и используя ее в качестве опоры.

Даже если действия по остановке венозного кровотечения увенчались полным успехом – ребенка необходимо показать врачу. Для профилактики инфицирования раны и рецидива кровотечения врач обработает рану и наложит швы.

Артериальное кровотечение . Артериальное кровотечение – самый опасный вид кровотечений. Его характеризует ярко алый цвет крови, выброс крови из раны под давлением (пульсирующей струей или фонтаном), быстрые темпы кровопотери и высокий риск развития шока. Чаще всего артериальные кровотечения сопровождают ранения конечностей, в том числе – отрыв конечности.

Первая помощь.

Действовать нужно быстро и четко – темпы кровопотери при артериальном кровотечении не дают времени на вторую попытку. Первым делом необходимо приподнять и сильно сдавить конечность выше (!) раны – давить придется действительно сильно, так как артерии расположены глубоко в тканях и защищены мышцами. При ранении голени, стопы, предплечья или кисти добиться временной остановки кровотечения поможет максимальное сгибание ноги или руки в коленном или локтевом суставе и фиксация конечности в этом положении. Продолжая оказывать давление на артерию, следует наложить давящую повязку по тем же правилам, что и при венозном кровотечении (обычно повязку накладывает второй спасатель).

После того, как повязка наложена – постепенно снижаем давление на сосуд и смотрим, что будет. Если повязка остается сухой или количество крови на ней не увеличивается – меры по остановке кровотечения были успешны, дальнейшие действия – за врачом. Если после наложения давящей повязки кровотечение не останавливается – необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Смысл наложения жгута – прижатие пораженного сосуда к кости, поэтому жгут накладывается на ту часть конечности, где имеется одна кость- бедро, плечо. Накладывать жгут на голень или предплечье нет смысла – сосуд не будет передавлен, кровотечение продолжится.

При ранении артерии жгут всегда накладывают выше места травмы. Давление должно быть достаточным, но не чрезмерным, в противном случае возникнет травматическое повреждение нервов, и как следствие, нарушение функции конечности. Жгут на конечности затягивают до исчезновения пульса на запястье или стопе (при условии, что вы умеете определять пульс) или до остановки кровотечения из поврежденного сосуда. В качестве жгута может выступить любой длинный, прочный и эластичный предмет – широкая веревка, брючный ремень, пояс, галстук, косынка. Жгут не рекомендуется накладывать на голое тело - обязательно подложите под него любую материю, полотенце, деталь одежды. Наложив жгут, зафиксируйте время наложения – временной фактор в данном случае очень важен. Жгут не должен пережимать конечность в течение длительного времени, поскольку это может привести к необратимым изменениям в тканях конечности. Зимой безопасный период не превышает 30 минут, летом – 1,5 часов. При этом не зависимо от времени года, через каждые 15 минут давление жгута надо немного ослаблять - до восстановления кровообращения, после чего снова затягивать.

Обычно наложение кровоостанавливающего жгута требуется в следующих ситуациях: травматическая ампутация (отрыв) конечности; большое количество пострадавших и нет времени на применение других способов остановки кровотечения; травма конечности значительна настолько, что определить тип кровотечения невозможно; другие способы остановки кровотечения неэффективны.

После остановки кровотечения, ожидая приезда скорой помощи, пострадавшего необходимо уложить, если он в сознании, успокоить, согреть и напоить горячим чаем. Для поддержки нормального кровоснабжения головного мозга и внутренних органов пострадавших с большим объемом кровопотери рекомендуется уложить на спину, без подушки, с приподнятыми на 115-20 см ногами. Если ранена рука - следите, чтобы травмированная конечность также находилась в возвышенном положении.

Скажем несколько слов об особенностях оказания помощи ребенку с совместимой с жизнью травматической ампутацией (отрывом) конечности или какой-то части тела. Мероприятия по оказанию первой помощи в такой ситуации сводятся к остановке кровотечения любыми доступными методами: сдавлением крупных сосудов, кровоснабжающих пораженный участок тела, наложением давящей повязки или кровоостанавливающего жгута. На рану накладывается стерильная повязка, конечность фиксируется. После того, как состояние больного перестает внушать опасения – надо обязательно найти оторванный участок тела, для того, чтобы в последствии микрохирурги смогли пришить его обратно (это особенно актуально для детей и подростков). Отторгнутую часть тела (ампутат) необходимо очистить от видимых загрязнений или промыть, на место отрыва наложить стерильную повязку, положить ампутат в полиэтиленовый пакет, который надо разместить в другом пакете, наполненном льдом, снегом, холодной водой. Такие меры позволят сохранить ткани жизнеспособными в течении, примерно, 18 часов. В первый пакет обязательно положите записку с указанием точного времени травмы и началом охлаждения. Не замораживайте отторгнутую часть в холодильнике, морозильной камере.

Внутренние кровотечения, кровотечения из внутренних органов . Внутреннее кровотечение может быть вызвано повреждением сосудов, расположенных вне органов или повреждением самых внутренних органов. Чаще всего внутреннее кровотечение сопровождает травмы живота, поясницы, грудной клетки и головы, но может являться и осложнением некоторых заболеваний – эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочно-кишечное кровотечение), туберкулеза легких (легочное кровотечение). Общими симптомами внутренних кровотечений являются слабость, учащенное сердцебиение, холодный липкий пот, нарушение сознания, бледность, болевые ощущения в месте локализации поврежденного сосуда (не всегда). При кровотечении в брюшную полость ребенок принимает вынужденное положение - лежа на боку с согнутыми в коленках и прижатыми к животу ногами. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта появляются рвота кровью (рвотные массы могут быть красными или бурыми – из-за контакта крови с желудочным соком) и кровавый понос (обычно – черного цвета). Кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением легкого, что проявляется одышкой, посинением губ, ребенок старается принять сидячее или полусидячее положение. Подозрительным на повреждение почек симптомом является появление крови в моче.

Первая помощь.

Прежде всего, ребенку надо обеспечить покой – без особой необходимости старайтесь не перемещать пострадавшего. При травме груди помогите ребенку принять полусидящее положение, при травме живота подозрении на желудочно-кишечное кровотечение – положение на спине. На место травмы – грудь, живот или поясницу – положите холод, не поите и не кормите ребенка. Обеспечьте доступ свежего воздуха и одновременно, согрейте ребенка. Скорая помощь должна быть вызвана сразу после получения травмы - чем скорее ребенок получит квалифицированную помощь, тем больше у него шансов на выздоровление.

Носовое кровотечение . Причинами носового кровотечения становятся травмы, болезни носа (искривление носовой перегородки, полипы, опухоли) и системные заболевания (артериальная гипертония). Носовое кровотечение часто возникает внезапно, может быть различным по интенсивности и продолжительности.

Первая помощь.

Ребенка необходимо усадить, наклонить голову вперед, прижать ноздри пальцами, положить холод на переносицу и оставить в таком положении на 10 минут. Нельзя заставлять ребенка запрокидывать голову – кровь из носа может попасть в гортань и трахею, что нежелательно. Если перечисленные мероприятия не привели к остановке носового кровотечения или через некоторое время кровотечение повторилось – срочно покажите ребенка врачу.

Кровохарканье . Кровохарканье – это выделение крови вместе с мокротой или без нее во время кашля. Самыми частыми причинами кровохарканья являются туберкулез легких, бронхит, пневмония, опухоли органов дыхания, инородные тела, попавшие в дыхательную систему. Основа кровохарканья – легочное кровотечение, поэтому кровохарканье часто сопровождается типичными признаками кровопотери: слабостью, сонливостью, бледностью кожных покровов, холодным потом, учащенным сердцебиением, одышкой.

Первая помощь.

Оказывая помощь ребенку с кровохарканьем, необходимо его усадить, упокоить, обеспечить доступ свежего воздуха. На грудь следует положить грелку со льдом, параллельно давать ребенку пить маленькими глотками холодную воду или глотать очень маленькие кусочки льда. Скорейшая консультация врача в данном случае жизненно необходима.

В заключение

Обильное кровотечение является самой опасной ситуацией, в которую только может попасть ребенок, и вся надежда в этом случае – на ближайшего к месту травмы взрослого. Массивное наружное кровотечение обычно производит сильное впечатление на окружающих, и, несмотря на это, действовать необходимо быстро и четко. Ни в коем случае не поддавайтесь панике и помните, что от ваших действий в течение ближайших минут зависит жизнь раненого ребенка. Берегите здоровье!