Туляремия - причины и симптомы, лечение и профилактика туляремии. Туляремия: симптомы у человека, лечение

Острое инфекционное природно-очаговое заболевание, для которого характерна лихорадка, поражение лимфоузлов и кожных покровов — это туляремия. Что это такое?

Если дословно, то название произошло от Tulare - региона в штате Калифорния, где ее впервые выделили.

История и этиология

Возбудитель — Francisella tularensis. Впервые его выделили в 1911 году сотрудники противочумной станции G. Mc-Coy и Ch. Chapin от больных сусликов в Калифорнии. Позже, в 1921 году, заболевание было выявлено у человека. Е. Francis назвал его туляремией.

Туляремия в СССР

В Советском Союзе впервые была диагностирована туляремия у человека в 1926 г. при выявлении С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой возбудителя от больных в очаге в дельте Волги. В СССР туляремийные природные очаги зафиксированы повсеместно, в том числе на Чукотке, Камчатке, Сахалине и в Приморском крае. Самый северный очаг обнаружен на реке Пясина (Таймырский полуостров), а самый южный — в Азербайджане. От туляремии свободен лишь Киргызстан.

Неблагополучные по туляремии зоны расположены в северо-западном направлении, в центральном регионе, в европейском южном и юго-восточном регионе Советского Союза, а также в лесостепи Западной Сибири, в Алтае, Алатау и Тянь-Шане. В других регионах инфекция фиксирутеся в основном в речных долинах, а в Закавказье — в предгорных и горных регионах.

В ВОВ и до 1949 года по причине увеличения количества грызунов (из-за оставшихся неубранных полей по причине военных действий) заболеваемость туляремии значительно выросла.

В следующие годы, благодаря профилактическим мерам, в основном прививкам, заболеваемость людей снизилась, и в 1967-1976 гг. она составила ежегодно около 125 заражений. В США в этот период зафиксирован 161 случай.

Географическая характеристика

Туляремийные природные очаги расположены в основном в регионах северного полушария с умеренным климатом. Южнее они фиксируются в Мексике, Венесуэле, а на Севере — за полярным кругом. В Европе туляремия выявлена повсеместно в большинстве стран, в Азии — в Иране, Турции, Китае, Монголии и Японии; на американском континенте — в Мексике, Венесуэле, США и Канаде.

Эпидемиология

Источниками заражения из числа позвоночных животных в естественных условиях являются грызуны и зайцы. В Советском Союзе естественный резервуар возбудителя установлен у диких позвоночных (82 вида). Все животные по степени восприимчивости и чувствительности к туляремии делятся на три группы. Она создается некоторыми мелкими млекопитающими, особо чувствительными к этому заболеванию (млекопитающие I группы): полёвка, домовая мышь, ондатра, заяц, хомяк и др. Внутренние органы, кровь и выделения больных или павших млекопитающих имеют много туляремийных микроорганизмов.

Млекопитающие II группы — мелкие животные (суслик, белка, крысы, полевая мышь, дальневосточные полёвки), которые менее чувствительны к заболеванию.

Млекопитающие III группы — наименее восприимчивы к этому заболеванию хищные: лиса, енотовидная собака, хорёк, из домашних — кот и собака. Они практически не имеют значения как источники туляремийного возбудителя.

Передача этого возбудителя среди млекопитающих осуществляется посредством трансмиссивных членистоногих, особенно иксодовых клещей, комаров, в меньшей степени — блох и гамазовых клещей. Вместе с кровяным путём второстепенную роль играет пищевой, контактное инфицирование (кожа и слизистые оболочки), с помощью воды, в которую попали выделения инфицированного животного.

Патогенез

В развитии инфекционного процесса определяют следующие этапы: проникновение и первичная адаптация микроорганизма, распространение при помощи лимфы, первичную регионарно-очаговую и общую реакцию организма, распространение и генерализацию с кровью, вторичные очаги, изменения реактивно-аллергического характера, обратное преобразование и процесс выздоровления. В месте его проникновения часто развивается первичный процесс с регионарным лимфаденитом или бубоном. Воспаление вокруг лимфоузла выражено умеренно. Возбудитель и его токсины попадают в кровяное русло, что ведет к бактериемии и распространению процесса и развитию вторичных очагов.

Туляремия: симптомы

Инкубационный период продолжается от 1 до 14 дней. Болезнь имеет острое начало, больные часто отмечают даже четкое время начала. Появляется озноб и лихорадка, температура повышается до 38-40 градусов С. Больной жалуется на чувство боли в голове, слабость, головокружение, боли в мышцах, отсутствие аппетита, рвоту. Глаза и кожа лица красного оттенка. При тяжелой степени имеет место бредовое состояние, возбуждение, заторможенность проявляется крайне редко. В зависимости от клинических форм отмечаются глазные боли, боли при глотании, загрудинные боли, боли в месте развития бубона. Начальный период характеризуется локальными изменениями, связанными с входными воротами. Без антибактериальной терапии лихорадка продолжается до двух-трех недель. Заболевания затяжной и хронической формы может протекать несколько месяцев. К концу первой недели увеличиваются печень и селезенка. Инкубационный период по своей продолжительности зависит от индивидуального состояния иммунной системы.

Туляремия — что это такое? В клинической картине отмечаются следующие формы течения:

Кожно-бубонная. Это самая распространенная форма — в 50—70% случаев.

Глазобубонная. Такая форма регистрируется редко — в 1—2% случаев.

Ангинозно-бубонная. Фиксируется в 1% .

Абдоминальная.

Легочная.

Генерализованная (тифоподобная, септическая). Эта форма самая сложная в диагностировании.

Подлежат дифференциальной диагностике болезни с характерным увеличением лимфатических узлов и туляремия, симптомы которой могут копировать иные похожие заболевания, и не только инфекционные. Это болезнь кошачьей царапины, которая характеризуется наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита с увеличением лимфоузла и частыми нагноениями.

Осложнения развиваются в виде менингитов, менингоэнцефалитов, легочных абсцессов, перикардитов, перитонитов. Однако регистрируются случаи обострения и рецидивов.

Лечение

Следует отметить, что только в условиях инфекционного стационара лечится туляремия. Что это такое и как осуществляется этот процесс? Препаратами при туляремии являются антибиотики. Кожно-бубонная форма не опасна для человека и может пройти спонтанно, однако этиотропная терапия позволяет ускорить процесс выздоровления. Легочная форма требует комплексного лечения с обязательным контролем за состоянием больного со стороны специалистов, поскольку может привести к печальным последствиям, вплоть до смерти. В случае хронического течения используют комплексную терапию антибиотиками и вакциной. Применяется убитая прививка, вводимая разными способами в дозе 1-15 млн микроорганизмов с интервалами 3-6 дней, курс терапии— 6-10 инъекций.

Профилактика

В природных очагах осуществляют борьбу с грызунами и клещами. Промысел на зайцев, водяную крысу, хомяков и др. снижает популяцию животных и предотвращает возникновение эпизоотий.

Профилактика туляремии предусматривает: санитарный надзор за источником водоснабжения, пищевым объектом, складами и жильем, предотвращение попадания в них грызунов, проведение вакцинации людей, которые подверглись возможному инфицированию.

Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

При эпизоотии прививают невакцинированное население. В жилых зданиях, на складах, предприятиях общепита осуществляют дератизацию. При трансмиссивном заражении устанавливают карантин на посещение предположительного места инфицирования людей, осуществляют истребление кровососущих насекомых, используют препараты, отпугивающие насекомых — репелленты, СИЗ, сетки Павловского и т. д. При инфицировании людей на промысле, при заготовке шкурок грызунов усиливают контроль за соблюдением санитарно-ветеринарных требований. При водной вспышке туляремии тотчас же прекращают использование воды из обсемененного источника, колодцы дезинфицируют.

Специфическая профилактика туляремии, или вакцинация, является эффективным методом профилактики заболевания. Туляремийную вакцину разработали Н. А. Гайский и Б. Я. Эльберт. Живая сухая накожная прививка от туляремии выпускается в ампулах в лиофилизированном виде, она пригодна для продолжительного хранения. В энзоотичных районах прививка проводится как плановое мероприятие.

Существует ассоциированная вакцина против туляремии и бруцеллёза, а также туляремии и других инфекций. Иммунный уровень у вакцинированных оценивают по аллергическому ответу после накожной туляриновой пробы. Своевременная вакцинация населения в очагах в комплексе с другими профилактическими мерами привела к ощутимому результату, было отмечено резкое снижение заболеваемости. В настоящее время фиксируются только спорадические случаи.

На современном этапе к особо опасным инфекциям относится туляремия. Что это такое? Таким вопросом задаются ученые-медики, поскольку эта инфекция представляет интерес из-за своей выраженной природной очаговости и недостаточной изученности.

Возбудитель туляремии – франциселлы – очень мелкие полиморфные бактерии. Входят в отдел Cracilicutes , секцию 4 (грамотрицательные аэробные палочки и кокки). Род Francisella представлен двумя видами, один из них – Francisella tularensis – патогенный. Этот вид вызывает природно-очаговую инфекционную болезнь животных – туляремию – характеризующуюся лихорадкой, параличами у молодняка, увеличением лимфатических узлов, абортами.

Бактерию туляремии выделили в 1912 г. Мак-Кой и Чепин при изучении чумоподобного заболевания у сусликов в округе Туляре (Калифорния). Род Francisella назван в честь Френсиса, впервые изучившего биологию этого микроба. Внутри вида F . tularensis различают три географические расы: голарктическую, среднеазиатскую и неарктическую, отличающиеся некоторыми биологическими особенностями.

Морфология. В окрашенных мазках возбудитель туляремии имеет кокковидную или палочковидную форму 0,3-0,7 мкм в длину и 0,2-0,4 мкм в ширину, встречаются более мелкие клетки (0,15 мкм и меньше), способные проходить через бактериальные фильтры. Кокковидные формы чаще находят в культурах, палочковидные – в организме животных. Для бактерии характерен полиморфизм, выявляемый при росте на питательных средах: в препаратах из культур наряду с типичными бактериями могут встречаться шаровидные и нитевидные формы.

Микроб неподвижен, спор не образует, имеет небольшую капсулу; в культурах продуцирует слизь, легко обнаруживаемую при изготовлении мазков.

Возбудитель окрашивается всеми анилиновыми красками, но заметно бледнее других бактерий, грамотрицательный. В мазках-отпечатках из органов павших животных хорошо красится по Романовскому-Гимзе, приобретая сиреневый цвет. В тканях бактерии биполярно не окрашиваются, чем и отличаются от пастерелл.

Культивирование. Бактерия не растет на универсальных питательных средах. Для ее культивирования применяют свернутую желточную среду Мак-Коя (60 % желтка куриных яиц и 40 % физиологического раствора). Используют также среду Френсиса (2,5 % мясопептонного агара, 0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % дефибринированной кроличьей крови), полужидкую желточную среду Дрожевкиной (10% куриного желтка и 90 % стерильного физиологического раствора), кровяной рыбно-дрожжевой агар с глюкозой и цистином и др.

Туляремийная бактерия – строгий аэроб, оптимум температур 36-37 0 C, рН среды 7,2-7,0. На свернутой желточной среде при обильном росте микробы растут в виде блестящего тонкого налета с извилистой («шагреневой») поверхностью; при скудном росте вырастают небольшие блестящие выпуклые колонии или группы колоний. На среде Френсиса культура имеет вид небольших (1-2 мм) круглых, выпуклых, гладких, блестящих, с ровными краями колоний беловатого цвета с голубоватым оттенком; рост отмечается через 2-3 суток. Колонии патогенных штаммов имеют S-форму. В жидких питательных средах туляремийный микроб растет значительно хуже (только на поверхности среды). Бактерии хорошо размножаются также в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона.

Биохимические свойства. Бактерия туляремии не обладает выраженной биохимической активностью. Способность сбраживать углеводы и спирты ограничена и может быть достоверно выявлена лишь на специальных плотных средах с пониженным содержанием белка и с определенным рН. Среды Гисса для этой цели непригодны. Микроб ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, мальтозу, в ряде случаев – левулезу и маннозу; не сбраживает лактозу, сахарозу, рамнозу, маннит; образует сероводород и редуцирует тионин, метиленовый голубой, малахитовый зеленый.

Антигенная структура. Патогенные варианты возбудителя туляремии (S-форма) имеют два антигенных комплекса, локализованные на поверхности клетки. Первый из них – Vi-антиген – содержит липиды и белки, определяет вирулентность и иммуногенность микроба; второй – О-антиген – расположен в клеточной стенке и капсулоподобном слое бактерии, термостабильный гликопротеид. Оба эти комплекса обладают аллергенными и антигенными свойствами, индуцируют образование агглютинирующих, преципитирующих и комплементсвязывающих антител, а также гиперчувствительность замедленного типа. Функцию аллергена у этой бактерии выполняет полисахаридно-полипептидный комплекс. Vi-антиген патогенных вариантов возбудителя туляремии обладает сходством с аналогичным антигеном бруцелл.

Устойчивость. В воде или влажной почве при 4 0 С сохраняется без снижения вирулентности свыше 4 месяцев, в воде при 20-25 0 С – 10-15 суток, в зерне и соломе при температуре ниже 0 0 С – до 6 месяцев, при 8-12 0 С – 56 суток, при 20-30 0 С – не более 20 суток. В замороженном мясе возбудитель жизнеспособен до 93 суток, в молоке и сливках при 8-10 0 С – не менее 3 недель, в замороженном молоке – до 104 суток. В замороженных трупах животных, павших от туляремии, – свыше 3 месяцев, в их шкурах при 8-12 0 С – более месяца, при 32-33 0 С – 1 неделю. Микроб устойчив к высушиванию.

Особенно чувствителен к этиловому спирту (погибает через 0,5-1 минут). Чувствителен к дезинфектантам – лизолу, фенолу, креолину, но наиболее к хлорной извести. Неустойчив ко многим антибиотикам – стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, неомицину, канамицину; устойчив к пенициллину.

Патогенность. Бактерия патогенна для зайцев, полевок, домовых мышей, сусликов, крыс. Сельскохозяйственные животные относительно устойчивы к туляремии, заболевают спорадически, болезнь часто протекает в скрытой форме. Наиболее восприимчивы ягнята и поросята, болеют лошади, ослы. У крупного рогатого скота болезнь сопровождается увеличением лимфатических узлов и маститом. Чувствительны буйволы, верблюды, северные олени. Взрослые овцы устойчивы к заболеванию, еще более резистентны козы. Восприимчивы кролики, болезнь у которых протекает без характерных признаков и может иметь сходство с псевдотуберкулезом и хронической формой пастереллеза. Из птиц восприимчивы куры, особенно цыплята. К заражению чувствительны морские свинки и белые мыши.

Туляремией болеет и человек, однако заболевание протекает относительно доброкачественно и больной не представляет опасности для окружающих.

Истинный экзотоксин у этого микроба не выделен, но он синтезирует патогенные ферменты: аспарагиназу, гиалуронидазу, глутациназу, дезаминазу, трансамидазу, уронидазу, фибринолизины. Уронидазу обнаруживают только у вирулентных штаммов. Считают, что патогенное действие туляремийного микроба в основном обусловлено эндотоксином.

Патогенез. Заражение происходит алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным путями. Бактерии могут проникать в организм через неповрежденные кожные покровы, конъюнктиву, Дыхательные пути. Возбудитель, размножаясь на месте внедрения, сначала попадает в лимфатические узлы, затем проникает в кровь и вызывает септицемию. Симптомокомплекс определяется видовой и возрастной устойчивостью животных, а также способностью возбудителя размножаться в органах, богатых ретикулоэндотелиальными элементами.

Эпизоотологические данные. Болезнь регистрируется на территории Америки, Европы, Азии и Африки, а также в России. Наиболее часто туляремия возникает в годы массового размножения грызунов. К туляремии восприимчивы грызуны (полевые, домашние мыши, серые и водяные крысы, ондатры и др.), зайцы, кролики и др., они создают резервуар возбудителя в природе. Болеют и сельскохозяйственные животные, особенно часто овцы, и наиболее тяжело болеют ягнята. Из лабораторных животных восприимчивы белые мыши и крысы, морские свинки и кролики. Малочувствительны к возбудителю собаки и кошки. Очень чувствителен человек.

Болезнь у сельскохозяйственных животных регистрируется спорадически, а у грызунов, особенно у ондатр, проявляется как эпизоотия. Вспышки туляремии регистрируются сезонно (обычно весной и осенью) в период массового размножения и интенсивной миграции грызунов, а также в период активности кровососущих насекомых. Природные очаги туляремии, сохраняющие активность до 50 лет и более, приурочены к зонам обитания грызунов. Вспышкам туляремии у овец предшествуют эпизоотии этой болезни у зайцев.

Предубойная диагностика. Клиническое проявление наблюдается только у овец. У остальных животных протекает латентно. У овец отмечают повышение температуры до 41,6 0 С, угнетение, шаткость походки, а позже – волочение зада, параличи, диарею, анемию слизистых, кому.

Послеубойная диагностика. Явления бактериемии с поражением сосудов легких, селезенки, сердца, лимфоузлов. Лимфоузлы резко увеличены, с некротическими узелками или абсцессами.

Лабораторная диагностика. При взятии, доставке в лабораторию и исследовании материала на туляремию соблюдают меры предосторожности, предусмотренные правилами работы с особо опасными инфекциями. Материалом для исследования служат печень почки, селезенка, увеличенные лимфатические узлы, взятые от трупов крупных животных; трупы грызунов направляют целиком.

Схема исследования материала включает бактериоскопию, выделение чистых культур, биологическую пробу.

Мазки-отпечатки из органов животных окрашивают по Романовскому-Гимзе; учитывают большие скопления коккобактерий сиреневого цвета. Бактериоскопию следует рассматривать как ориентировочный метод.

Для индикации бактерий используют реакцию прямой иммунофлюоресценции, однако этот метод является сигнальным, и положительные результаты должны подтверждаться выделением культуры возбудителя. Для этой цели проводят посев патологического материала на специальных питательных средах (свернутая желточная среда Мак-Коя, среды Дрожевкиной и Емельяновой). Одновременно делают контрольные посевы на МПА и в МПБ, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях при температуре 37 0 С. При обильном посеве рост туляремийных бактерий на свернутой желточной среде появляется в виде сплошного налета уже через 18-24ч и достигает максимума через 2-3суток; при скудном посеве отдельные колонии заметны на 3-5-е сутки и позднее. Поэтому посеянные среды рекомендуют инкубировать 10-14суток. На среде Дрожевкиной микроб растет диффузно и наличие микробов контролируется микроскопическим исследованием мазков. Свежевыделенную культуру идентифицируют по морфологическим (неподвижные коккобактерий), тинкториальным (грамотрицательные бактерии) свойствам, характеру роста на свернутой желточной среде, отсутствию роста на универсальных питательных средах, а также по результатам пробирочной РА со специфической агглютинирующей сывороткой.

Биологическая проба. Самый чувствительный и надежный метод для обнаружения туляремийных бактерий в любом материале. Заражают белых мышей, реже морских свинок. Суспензию из кусочков органов и лимфатических узлов вводят в дозе 0,5 мл подкожно или интраперитонеально или втирают в свеже-выстриженный участок кожи. Белые мыши погибают через 3-4 суток, иногда через 8-12 суток, морские свинки – на 4-6 сутки, при слабой инфицированности материала – в течение 8-20 суток.

Серологический диагноз. Осуществляют с помощью реакций агглютинации, преципитации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации антител.

РА – достаточно точный метод исследования на туляремию. Антигеном служит туляремийный диагностикум, приготовленный из микробных клеток, убитых формалином. РА ставят двумя способами: пробирочным и кровяно-капельным. Диагностическими титрами при туляремии следует считать: для овец – 1:25, для крупного рогатого скота и свиней – 1:100.

Реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) ставят с эритроцитами, сенсибилизированными туляремийным антигеном или с антительным эритроцитарным диагностикумом. В первом случае его применяют для исследования сывороток сельскохозяйственных и диких животных на наличие специфических антител, во втором – для определения антигена в трупах животных. Реакция преципитации обладает относительно небольшой чувствительностью, и ее применяют в основном при исследовании трупов грызунов.

Аллергический метод. Гиперчувствительность замедленного типа у животных при туляремии развивается рано (до пятого дня болезни) и сохраняется длительное время, поэтому аллергический метод может быть использован для ранней и ретроспективной диагностики. Аллергеном служит тулярин; препарат вводят внутрикожно, реакцию учитывают дважды – через 24 и 48 ч.

Специфическая профилактика. У переболевших животных создается стойкий и длительный иммунитет, имеющий в своей основе тканевые и гуморальные механизмы. В сыворотках переболевших животных обнаруживают агглютинины, довольно рано формируются клеточные реакции защиты.

Для профилактической иммунизации человека применяют сухую живую вакцину против туляремии, предложенную в 1946 г. Н. А. Гайским и Б. Я. Эльбертом.

Для сельскохозяйственных животных вакцина не разработана.

Ветеринарно-санитарная оценка и мероприятия. Больных животных к убою не допускают. При обнаружении туляремии после убоя все продукты убоя со шкурой уничтожают. Туши и органы, подозреваемые в обсеменении возбудителями туляремии, направляют на утилизацию.

О всех случаях выявления перед убоем или после него больных животных туляремией ветеринарная служба предприятия обязана сообщить (в установленном порядке) ветеринарному отделу областного (краевого) управления сельского хозяйства, Министерству сельского хозяйства РФ или главному управлению ветеринарии министерства и местным органам здравоохранения по месту нахождения данного предприятия.

Для дезинфекции мест убоя применяют 2 % раствор едкого натра или калия (70 0 С), 3 % раствор ксилонафита-5, 2 % раствор формальдегида.

Содержание статьи

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) был выделен в 1911 -1912 гг. Мак-Коем и Чепиным в местности Туляре (Калифорния, США). В дальнейшем была установлена его патогенность для многих животных и человека. Болезнь стала называться туляремией. Начиная с 20-х годов XX века туляремию описывали во многих странах Европы, Северной Америки, Азии. Ретроспективное изучение ряда вспышек в XIX веке, известных под названиями «доброкачественная чума», «климатические бубоны» и т. п., убеждает в том, что это были вспышки туляремии, неправильно диагностированные.Природные очаги туляремии выявлены на многих территориях нашей страны. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечена в первые годы Великой Отечественной войны. Созданная советскими учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским в 1941 -1942 гт. эффективная вакцина дала возможность резко снизить заболеваемость туляремией в войсках и среди гражданского населения. В последующие годы систематически проводимая в очагах туляремии вакцинация в сочетании с другими мероприятиями позволила в послевоенный период свести заболеваемость туляремией до единичных случаев. Однако отсутствие достаточно эффективных мероприятий по ликвидации природных очагов туляремии не позволяет рассчитывать на полное искоренение этой инфекции в ближайшем будущем.

Этиология туляремии

Известно две разновидности туляремийного микроба: американская и европейско-азиатская. Первая характеризуется более высокой патогенностью для человека.Туляремийные микробы имеют форму мелких коккобактерий. Спор не образуют, неподвижны, грамотрицательны.Возбудители туляремии довольно устойчивы во внешней среде, особенно при низких температурах. Так, в воде, влажной почве он сохраняется до 9 мес, в зерне, соломе - до 6 мес, шкурках животных, погибших от туляремии,- до 1 мес, в замороженном молоке - до 3 мес.Прямые солнечные лучи убивают туляремийный микроб за 30 мин, рассеянный солнечный свет - за 3 дня. Нестоек возбудитель туляремии к высокой температуре и обычным дезинфицирующим средствам, в частности хлорсодержащим.

Патогенез и клиника туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Инкубационный период 3-7 дней, в редких случаях до 3 нед.Клинические проявления зависят от входных ворот. Различают формы с поражениями кожи, наружных слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная), с преимущественным поражением внутренних органов (абдоминальная, легочная), в редких случаях у ослабленных лиц возможна первично-септическая форма. Туляремия протекает как острое лихорадочное заболевание с интоксикацией и избирательным поражением лимфатических узлов. Продолжительность заболевания 1.5-3 мес.

Источники инфекции

Туляремия - облигатный зооноз, заражения человека от человека неизвестны.Инфекция поражает многих диких животных - грызунов, зайцеобразных, насекомоядных и др., к ней восприимчивы многие домашние и сельскохозяйственные животные (особенно овцы). Зараженность туляремией в естественных условиях известна более чем у 70 видов (помимо членистоногих), среди них выделяют основных носителей: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, ондатры, хомяки и зайцы. Важную роль в формировании природных очагов имеют водяные крысы.У большинства грызунов, насекомоядных, зайцев туляремия протекает тяжело с высокой летальностью.Передача инфекции между животными осуществляется через зараженную воду, пищу и трансмиссивно - посредством различных кровососущих насекомых (в том числе летающих) и клещей. Особо нужно отметить роль иксодовых клещей в распространении возбудителей в природных очагах. У этих членистоногих возбудитель туляремии передается в процессе метаморфоза (личинка-нимфа-имаго), а так как развитие их может задерживаться на ряд лет, то следует признать иксодовых клещей одним из резервуаров инфекции в природе.Механизмы передачи инфекции от животных людям разнообразны. Большое значение имеет передача инфекции прямым контактом, например при снятии шкурок с погибших грызунов, забое овец. Реже встречаются контактно-бытовые заражения. Существенное место занимают водные заражения при употреблении зараженной воды для питья и купании в зараженном водоеме. Передача туляремии через пищевые продукты возможна при употреблении мяса, полученного от больных животных, а также продуктов, инфицированных выделениями больных животных (часто грызунов). Важным путем заражения человека является инфицирование при укусах членистоногих - комаров, слепней, блох, клещей.Воздушно-пылевые заражения происходят при вдыхании пыли, содержащей возбудителей.Иммунитет. Туляремия оставляет стойкий и продолжительный иммунитет, о котором судят по пробе с тулярином (положительная реакция свидетельствует об иммунитете).

Особенности эпидемиологии

Туляремия - природно-очаговое заболевание. Очаги формируются там, где имеется достаточно высокая плотность основных носителей. Поскольку важнейший источник инфекции - водяная крыса заселяет пойменные районы, то и природные очаги туляремии локализуются обычно по берегам пресноводных водоемов. Выделяют несколько типов природных очагов: пойменно-болотный, предгорно-ручьевой, лугополевой, степной, тугайный (долины рек в пустынной зоне), тундровый (лемминговый). Каждому типу очага присущи определенные животные - источники инфекции и членистоногие - ее переносчики.Разнообразие источников инфекции и путей ее передачи усложняет изучение эпидемиологии туляремии. Принято выделять ряд ситуаций, при которых могут возникать вспышки туляремии определенного типа.Промысловые вспышки наблюдаются среди охотников за водяными крысами и ондатрами. Люди заражаются обычно при снятии шкурок, соприкосновении с тушками. Преобладают бубонные, кожно-бубонные формы. Массовая охота за водяными крысами приурочена к периоду паводка, в это же время возникают и вспышки среди людей. Сходно возникновение вспышек, связанных с охотой за зайцами. Заболевают охотники и члены их семей, разделывающие тушки. Вспышки приурочены к зиме - периоду охоты на зайцев.В настоящее время часто наблюдают вспышки, связанные с укусами летающих кровососущих насекомых. Заражаются люди, посещающие поймы водоемов для сенокошения или других хозяйственных работ, для отдыха (рыбная ловля, купание). Источники инфекции - водяная крыса, ондатра. Клинически преобладают бубонные, кожно-бубонные, глазобубонные формы. Сезонность - летняя.В годы Великой Отечественной войны и ближайщие послевоенные годы, когда ввиду нехватки работающих и недостаточного количества техники имела место запоздалая и неполная уборка урожая, создавались условия для обильного размножения полевых грызунов (обыкновенных полевок). Большое число грызунов скапливалось в скирдах, они загрязняли выделениями обмолачиваемое зерно. Вдыхание инфицированной пыли приводило к заражению висцеральными формами инфекции с поражением дыхательных путей, при этом заболевали лица, работавшие на обмолоте.С наступлением холодов мышевидные полевые грызуны мигрировали в населенные пункты («мышиная напасть»), заражая домовых мышей. Зараженные грызуны проникали в помещения, инфицировали пищевые продукты. При этом возникали бытовые вспышки и заболевали люди разного возраста и обоего пола, преобладали абдоминальные формы. Эти вспышки возникали зимой. На фоне бытовых (домовых) заражений возможно возникновение водных («колодезных») вспышек при заражении воды колодцев, при этом наблюдались ангинозно-бубонные формы.«Производственные» вспышки возникают на элеваторах и сахарных заводах, если зараженные грызуны или возбудители заносятся на предприятия с инфицированным зерном и корнеплодами. При вспышках, возникающих на мясокомбинатах, источниками инфекции являются овцы, кролики и зайцы.Перечисленные варианты заражений людей туляремией не исчерпывают всех ситуаций, при которых возможны заражения, а лишь дают представления о самых частых вспышках этой инфекции.Из приведенных данных видно, что каждый тип вспышек имеет определенные сезонность, возрастной, половой и профессиональный состав больных.

Профилактика туляремии

Противотуляремийные мероприятия проводят комплексно органы здравоохранения и ветеринарная служба.Важное место занимает эпизоотологическое обследование территории природных очагов: наблюдение за численностью источников и переносчиков инфекции, бактериологическое исследование на туляремию.Мероприятия, направленные на источники инфекции, предусматривают снижение численности грызунов. В очагах лугополевого типа, где основной источник инфекции - обыкновенная полевка, основное значение имеет правильное и своевременное проведение агротехнических мероприятий (уборка урожая без потерь, уничтожение бурьяна на межах, около дорог и в лесополосах). В населенных пунктах следует защищать складские и жилые помещения от проникновения грызунов.Истребительные мероприятия проводятся химическим, механическим и биологическим методами.Мероприятия, направленные на предупреждение передачи туляремии от животных людям , разнообразны. Они включают борьбу с членистоногими - переносчиками инфекции. Борьба с клещами ведет к оздоровлению природных очагов, так как они являются длительными хранителями возбудителей. Борьба с кровососущими двукрылыми проводится с целью перерыва путей передачи инфекции. Во всех случаях, помимо инсектицидов, применяют и средства индивидуальной защиты (защитные сетки, репелленты).Для профилактики заражений через воду необходимо защищать водоисточники от заражения грызунами. По берегам открытых водоемов истребляют водяных крыс; колодцы должны иметь возвышающиеся над землей срубы, глиняные «замки», наледи зимой следует скалывать. Дезинфекцию воды проводят путем хлорирования или кипячением.Пищевые продукты также следует защищать от грызунов, а для обеззараживания подвергать термической обработке.Предупреждение контактных и контактно-бытовых заражений достигается соблюдением личной гигиены и правил по технике безопасности на производстве.Для профилактики «производственных» вспышек предусмотрены специальные мероприятия, запрещающие вывоз зараженного сырья из очагов. Так, шерсть может быть вывезена только после 4-месячной выдержки. Вывозимое из очага зерно должно быть просушено при температуре 70° С в течение 1 ч. Сахарную свеклу, поступившую на заводы из пораженных туляремией районов, моют водой с добавлением хлорной извести. Шкурки грызунов обрабатывают хлорпикрином, скот должен быть освобожден от клещей.В настоящее время основным методом защиты угрожаемых контингентов является активная иммунизация живой вакциной.Прививки проводят в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.Плановую иммунизацию осуществляют в районах, где были заболевания туляремией, выделены культуры возбудителя, а также в смежных с ними районах. На остальных территориях прививкам подлежат только определенные профессиональные группы или живущие в местах обитания водяных крыс и ондатр.По эпидемиологическим показаниям иммунизацию проводят в районах, считавшихся ранее благополучными по туляремии, при массовом размножении грызунов или выявлении больных людей или животных.Плановые прививки делают с 7-летнего возраста, а при особенно неблагоприятной обстановке - с 2 лет, вакцину применяют накожно.Иммунитет у привитых возникает через 2 нед после прививки и надежно гарантирует от заболеваний в течение 5-6 лет. Ревакцинации в плановом порядке проводят каждые 5 лет.В более ранние сроки ревакцинацию в природных очагах могут проводить при ухудшении эпидемиологического прогноза и снижении иммунной прослойки ниже 80%.

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Коды по МКБ -10

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
А21.1. Окулогландулярная туляремия.
А21.2. Лёгочная туляремия.
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
А21.8. Другие формы туляремии.
А21.9. Туляремия неуточнённая.

Этиология (причины) туляремии

Возбудитель - Francisella tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растёт на питательных средах с добавлением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезёнки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.

Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности - эндотоксин.

F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при –300 °С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе - до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 °С - до 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 °С до 9 мес, в почве - до 2,5 мес, в молоке - до 8 сут, на зерне и соломе при –5 °С - до 192 сут, при температуре 20–30 °С - до 3 нед. В то же время F. tularensis весьма чувствительна к инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, высокой температуре и дезинфицирующим средствам (под действием растворов лизола, хлорамина, хлорной извести, сулемы погибают за 3–5 мин).

Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.

Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология туляремии

Туляремия - классическая природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек, других гидробионтов. На территории России основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и водные, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путём. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих.

Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в природных очагах, - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни).

В организм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожного покрова и неповреждённую слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз.

Различают четыре механизма передачи возбудителя:

• контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья);
• алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды;
• аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы;
• трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании.

Лёгочная форма туляремии возникает при аэрозольном заражении, ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном, язвенно-бубонная и глазобубонная - при трансмиссивном и контактном заражении.

Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летне-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладают жители городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов.

Лица, перенёсшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.

Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории Российской Федерации заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших - в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.

Патогенез туляремии

F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не повреждённую) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путём для развития болезни достаточно пятидесяти жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном заражении - более 108 микробных клеток.

В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в лёгких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина (ЛПС-комплекс), усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.

В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезёнка, лёгкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфическая сенсибилизация и аллергизация организма.

Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистенцией возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с незавершённым фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующего подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма.

Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершённого фагоцитоза. Гранулёмы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах (обычно в печени и селезёнке) из эпителиальных клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному составу туляремийные гранулёмы напоминают таковые при туберкулёзе. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. В местах скопления гранулём возможно образование абсцессов. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых - признаки реактивного воспаления.

Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.

При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулём наблюдают в трахеобронхиальных лимфатических узлах и лёгочной паренхиме. В сердце и почках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике - поражение пейеровых бляшек и мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническая картина (симптомы) туляремии

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

В соответствии с классификацией Г.П. Руднева (1960) различают несколько форм заболевания (табл. 17-27).

Табл. 17-27. Формы туляремии и механизм заражения

* В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).

По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до 38–40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального периода 2–3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы, но общие симптомы для всех форм - лихорадка, характерный внешний вид больного и интоксикация.

Продолжительность лихорадочного периода 2–3 нед (от 5–7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.

Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях - синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны.

На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через 2–3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, лимфатические узлы достигают максимального размера к 5–8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели) и самопроизвольное вскрытие бубона с последующим рубцеванием. При этом кожа над ним краснеет, лимфатический узел спаивается с кожей и становится более болезненным, возникает флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием лимфатического узла. В связи с этим при нагноении и чёткой флюктуации рекомендуется вскрывать узел: это ускоряет заживление.

Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять 3–4 мес и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5–7 мм) язву. Края её приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остаётся незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени).

Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. Язва заживает под коркой довольно медленно - в течение 2–3 нед и дольше. После отторжения корочки остаётся депигментированное пятно или рубчик.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма туляремии возникает при заражении пищевыми продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфическая ангина характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отёчностью миндалины, серовато-белым островчатым или плёнчатым налётом. Налёты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налётом через несколько дней возникает одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катаральной ангины. Нередко возникают петехии. Одновременно с развитием ангины наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда образование бубона не совпадает по времени с развитием процесса на миндалинах, лимфаденит формируется позднее. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.

Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжёлых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма , также как ангинозно-бубонная, возникает при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжёлых форм заболевания. Для неё характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определённой области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налётом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма туляремии возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязнённые руки, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но её наблюдают сравнительно редко (1–2% случаев).

Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит (воспаление слёзного мешка), флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёгких регистрируют в 11–30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно- пылевым путём (при вдыхании инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ).

Выделяют два варианта лёгочной формы - бронхитический и пневмонический.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10–14 дней.

Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков.

Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.

Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.

Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3–5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры поражённого лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА - с 10–15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3–5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза.

Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии. ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем - чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулёз, сепсис, малярию, бруцеллёз, паротит, доброкачественный лимфоретикулёз, инфекционный мононуклеоз.

Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечёткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме - область паховых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.

Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.

Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит; налёты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии; после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2–3 сут).

В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфебрильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии.

Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тканей.

Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением.

Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза), также как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов). Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90–95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация не выражена.

Показания к консультации других специалистов

При нагноении бубона - консультация хирурга, при пневмонической форме - фтизиатра, при окулогландулярной форме - офтальмолога.

Пример формулировки диагноза

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия средней тяжести, острое течение болезни.

Лечение туляремии

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции.

В остром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств.

Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).

Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгочной или генерализованной форме - по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин - по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.

При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Тетрациклины не назначают беременным, детям младше восьми лет, людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией.

Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии.

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует.

Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно-сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобубонная форма) их необходимо 2–3 раза в день промывать и закапывать 20–30% раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, слабым раствором перманганата калия.

Больного можно выписать из стационара в течение недели при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациентов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.

Прогноз туляремии

Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч- ной и генерализованной формах - серьёзный. Летальность не превышает 0,5–1% (по данным американских авторов, 5–10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

Диспансеризация

По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В действующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекомендуют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5–2 года.

Меры профилактики туляремии

Специфическая профилактика

Основа специфической профилактики - вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским. На 5–7-й и 12–15-й день оценивают напряжённость иммунитета. Если результат отрицательный, проводят повторную вакцинацию. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через пять лет после прививки и в последующем - один раз в два года. Ревакцинацию проводят при отрицательных результатах иммунологических (аллергических или серологических) реакций. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на подведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию.

Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологических методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% - в пойменно-болотных очагах, а также по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.

Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.

Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не заразны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.

Туляремия (лат. tularaemia) — острая бактериальная инфекционная болезнь. Её вызывает малая полиморфная грамотрицательная бацилла Francisella tularensis. Характерная особенность недуга — набухание лимфатических узлов и риск сепсиса. Болеть могут животные и люди. Инфекция передается только от животных и продуктов их жизнедеятельности, контакт с зараженным человеком не опасен.

Существует несколько форм туляремии с разной симптоматикой. Но во всех разновидностях есть несколько общих признаков – это увеличение лимфатических узлов (лимфаденит, бубоны) и гриппоподобные симптомы. Во многих случаях тело покрывается язвами. Диагноз ставит врач-инфекционист, опираясь на клиническую картину и результаты лабораторных тестов.

Туляремия успешно лечится антибиотиками в условиях стационара, уровень смертности не превышает 4%. Для того, чтобы организм быстрее восстановился после перенесенной болезни, рекомендуем воспользоваться рецептами народной медицины.

Туляремия - что это за болезнь?

Туляремию фиксируют на всем северном полушарии, встречаются случаи заболевания в странах Африки и Южной Америки. По данным Министерства Здравоохранения, в России ежегодно диагностируется около 30 случаев этого недуга.

Мы имеем дело с зоонозным заболеванием, — то есть, таким, которое передается от животного к человеку. Другие его названия — чума грызунов и заячья лихорадка. Существуют различные формы туляремии, из-за различных путей заражения и симптомов. Некоторые из них могут развиваться очень быстро и приводить к летальному исходу, особенно, если не применяется своевременное лечение. Поэтому туляремию наряду с холерой, чумой сибирской язвой и прочими инфекциями относят к самым опасным заболеваниям.

Характеристика возбудителя, механизм заражения

Мы уже говорили о том, что возбудитель туляремии – бактерия Francisella tularensis. Она подразделяется на три подвида – неарктический, среднеазиатский и голарктический. Туляремийная палочка демонстрирует хорошую жизнеспособность. Она может прожить в воде до одного месяца (при температуре 4 °С), а в зерне или соломе – до полугода (при нулевой температуре). В теплой среде (20-30 °С) срок жизнеспособности уменьшается до 2-3 недель. Следует помнить, что микроорганизм сохраняется свою активность даже в шкурах убитых животных. Уничтожается бактерия под влиянием дезинфекторов или высоких температур.

Источником инфицирования чаще всего выступают дикие грызуны, собаки, зайцы, птицы и другие звери, но у домашних животных тоже были выделены эти бактерии (обычно это мелкий рогатый скот и собаки). Основную роль в распространении и поддержании инфекции играют грызуны и кровососущие насекомые. Зараженный человек не опасен.

Существует множество вариантов передачи бациллы.

1. Возбудитель туляремии передается от клещей и кровососущих насекомых к животным. Далее человек, контактируя с этими зверями (например, снимая шкуры с трупа или собирая павших грызунов), заражается туляремийной палочкой.
2. Существует и алиментарный путь – инфицирование через воду и продукты.
3. Укус кровососущих переносчиков также может послужить причиной болезни.
4. Возможен вариант передачи респираторным путём – через вдыхание пыли от зараженного зерна, овощей и соломы.
5. В редких случаях регистрируются случаи заболевания при переработке инфицированного природного сырья (на производствах сахара, водки, патоки, на элеваторах, мясокомбинатах и других предприятиях).
6. Возможен завоз инфекции из зараженных районов при транспортировке продовольствия и сырья.

Следует помнить, что человек имеет высокую восприимчивость к возбудителю туляремии, контакт с ним практически в 100% случаев гарантирует развитие болезни.

Факторы риска

Среди пациентов преобладает взрослое население. В группу риска входят охотники, рыбаки, работники ферм, водных хозяйств, других сельскохозяйственных предприятий, а также предприятий, перерабатывающих зерно и другое сырье. Мужчины заражаются в 2-3 раза чаще женщин.

Раньше туляремия считалась инфекцией, которая распространена только в сельской местности, но в последнее время бацилла мигрирует и в города. Это осуществляется в случае, если заражённые грызуны покидают привычные места обитания, переселяются в город и заражают местных грызунов.

Заболеть можно в любое время года, но около 80% всех случаев приходится на летне-осенний период. Увеличение числа пациентов наблюдается на период сенокоса и уборки урожая. Опишем все возможные типы вспышек.

1. Трансмиссивный тип связан с передачей туляремийной палочки от кровососущих насекомых к грызунам. Может встречаться в период с июня по октябрь.
2. Промышленные вспышки обусловлены отловом ондатр и водяных крыс. Они стартуют весной или в первый месяц лета, когда в природе начинается половодье, а заканчиваются вместе с прекращением периода заготовки шкур животных. Обычно заражение происходит через кожные поражения на руках, поэтому бубоны локализуются в области подмышечных лимфоузлов.
3. Водные вспышки возникают по причине попадания инфекции в открытый водоём. Бациллу могут принести водяные полёвки – грызуны, обитающие на берегах рек и озер. Пик заболеваемости припадает на июле, когда во время полевых работ люди используют питья воду из непроверенных колодцев и прочих водоёмов.
4. Сельскохозяйственные вспышки – их причиной становится вдыхание зараженной пыли при работе с зерном, соломой, кормами и прочим сырьем. Это сырье заражается через мочу больных грызунов. Сельскохозяйственные вспышки чаще всего приводят к развитию лёгочной формы туляремии, хотя другие разновидности тоже не исключены.
5. Бытовые вспышки – как понятно из названия, они появляются в бытовых условиях (заражение на даче, дома и пр.). Иногда бацилла проникает в организм человека при подметании помещений, работе с сельскохозяйственными продуктами, кормлении домашних животных, употреблении зараженных продуктов.

Патогенез

Болезнь начинается с проникновения возбудителя туляремии в тело человека. Как мы уже говорили, это может произойти через кожные покровы (даже при отсутствии повреждений), дыхательные пути, пищеварительную систему и слизистую оболочку глаз. В зависимости от того, каким путем проникла инфекции, развивается та или иная форма заболевания (читайте ниже).

На месте проникновения инфекции может развиться первичный кожный аффект (покраснение, сыпь, папула), но не всегда. Далее бактерии туляремийной палочки по лимфотоку попадают в ближайшие лимфатические узлы. Доля бацилл погибает, в результате чего высвобождается эндотоксин и развивается местное . Эти органы перестают выполнять свою барьерную функцию, в результате чего токсины вместе с возбудителем туляремии попадают в кровь. Возникает общая интоксикация организма и бактериемия.

Характерная особенность заболевания – формирование так называемых туляремийных гранулём в лимфоузлах и во внутренних органах. Эти гранулёмы состоят из гигантских, лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток, и подвержены некрозу. Они по своей структуре напоминают туберкулёмы. В некоторых случаях лимфоузлы начинают отмирать (некроз) или гноиться. У пациента увеличиваются печень и селезенка (в ней, кстати, тоже обнаруживаются гранулемы), возможны проблемы с работой сердца, печени и головного мозга.

Первые признаки

Инкубационный период длится от нескольких часов до 20 дней. Первые симптомы общие для всех форм туляремии. Вот они:

• повышенная температура тела (38-40 °С);
• гриппоподобные симптомы — , миалгия, отсутствие аппетита, общая слабость;
• отек лица, слизистой оболочки рта и конъюнктивы;
• понижение артериального давления;
• относительная брадикардия (уреженный пульс).

Бубонные формы дают заметный (увеличение и покраснение лимфатических узлов). В ряде случаев может наблюдаться покраснение кожи, на пятнах развиваются везикулы или папулы. Характерно, что повышенная температура держится долго – в среднем 2-3 недели. Другие симптомы зависят от клинических форм, ниже приводим подробное описание.

Клинические формы

Различают семь клинических форм туляремии:

• бубонная;
• язвенно-бубонная;
• глазо-бубонная;
• ангинозно-бубонная;
• лёгочная;
• абдоминальная;
• генерализованная.

Язвенно-бубонная форма

Наблюдается в 60-85% всех случаев данного недуга. На коже в месте внедрения туляремийной палочки сначала появляется пятно, которое в течение 48 часов увеличивается на 1-2 см, а затем трансформируется в пустулу и неглубокую язву. На дне язвы прослеживается тёмная корочка, напоминающая по своей форме кокарду. Наравне с этим развиваются гриппоподобные симптомы:

• озноб;
• лихорадка;
• ломота в мышцах и суставах;
• головная боль;
• общая усталость.

В месте внедрения возбудителя туляремии развивается лимфаденит (воспаление и увеличение лимфатических узлов). Сами язвы заживаются и рубцуются медленно.

Глазо-бубонная форма

Данная форма развивается в случае, если бацилла проникает через глазную конъюнктиву. Симптомы: слизистые оболочки глаза воспалены (конъюнктивит), вены отекают, регионарные лимфатические узлы воспаляются, появляются эрозии и язвы. В редких случаях может поражаться роговица. Заболевание протекает тяжело, лечение длится долго.

Ангинозно-бубонная форма

Развивается чаще всего после приема зараженной воды или пищи. Данная разновидность приводит к появлению экссудативного фарингита с тенденцией к изъязвлению. У пациента развиваются следующие симптомы:

• лихорадка;
• озноб;
• боли в мышцах;
• увеличение и отек миндалин, спаивание их с окружающей клетчаткой;
• серовато-белый некротический налёт на миндалинах (он с трудом отделяется);
• отек языка и нёба;
• в некоторых случаях — ;
• увеличение и воспаление шейных лимфатических узлов.

По мере развития болезни ткани миндалин разрушаются, на них образовываются язвы, которые плохо заживают. Со временем они зарубцуются.

Абдоминальная форма

Эта форма туляремии, как и предыдущая, развивается вследствие употребления зараженной пищи или воды. Поражаются мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к таким симптомам;

• тошнота;
• острые боли в животе;
• потеря аппетита;
• иногда – рвота;
• в тяжелых случаях изъязвляется кишечник, развивается и диарея.

При пальпации пациент жалуется на болезненность в области пупка, иногда появляются признаки раздражения брюшины. Увеличение лимфатических узлов редко удается пальпировать, но такую патологию видно на УЗИ.

Лёгочная форма

Одна из самых тяжелых форм туляремии. Заражение происходит при вдыхании бактерии. Болезнь проявляется такими признаками:

• лихорадка;
• боли в мышцах;
• головные боли;
• озноб;
• покашливание;
• боль в груди.

Дальнейшие симптомы зависят от того, какой облик примет болезнь — бронхитический или пневмонический. При бронхитическом варианте поражаются бронхиальные, медиастинальные, паратрахеальные лимфоузлы. Интоксикация организма умеренна, наблюдается сухой кашель и боль в области грудины. Недуг легко поддается лечению и проходит за 10-12 дней.

При пневмоническом варианте наблюдается острое начало. Пациент жалуется на изнуряющий кашель и высокую температуру, общее состояние неудовлетворительно. Через несколько дней развивается очаговая пневмония с тяжёлым и ацикличным течением, во многих случаях появляются осложнения (диссеминированная, сегментарная или лобулярная пневмония, абсцессы, плевриты, гангрена лёгких, бронхоэктаз). Региональные лимфатические узлы увеличены.

Генерализованная форма

Данная форма туляремии по клинической картине напоминает тяжелый сепсис, тиф или тифо-паратифозные инфекции. Температура тела повышается до критических показателей, такое состояние длится долго и становится угрозой для жизни. Симптомы интоксикации организма выражены остро, пациент жалуется на сильную головную и мышечную боль, слабость, озноб. У некоторых возникают бредовые состояния, галлюцинации, спутанность сознания. Артериальное давление падает, пульс лабилен, в большинстве случаев возникает гепатолиенальный синдром. На теле могут появиться пятна и симметричная сыпь на конечностях, лице, шее. Иногда развиваются вторичные бубоны и пневмония.

Вот что говорит Елена Малышева о туляремии:

Осложнения

Чаще всего осложнения встречаются у пациентов с генерализованной формой заболевания. В таком случае есть риск вторичной туляремийной пневмонии, тяжелого токсического шока, артритов, менингита, менингоэнцефалита, воспаления миокарда и прочих патологий.

Диагностика

Диагностика туляремии представляет некоторые трудности, так как ее нужно дифференцировать от других инфекционных заболеваний. При общении с пациентом врач должен учесть эпидемиологические предпосылки (был ли пациент в природных очагах инфекции, контактировал ли с грызунами, не входит ли в зону риска и пр.). Характерная симптоматика также поможет распознать, что перед нами туляремия. Особое значение в диагностике имеет появление бубонов. Но и в этом случае болезнь необходимо дифференцировать от других патологий, при которых происходит значительное увеличение лимфоузлов. Например, при доброкачественном лимфоретикулезе (болезнь кошачьей царапины) также воспаляются региональные лимфатические узлы и возникает первичный аффект в зоне проникновения инфекции. Но перед этим пациент контактировал с кошкой, получил царапину или укус, это поможет в дифференциации.

Также врач должен исключить вероятность заражения бубонной чумой – эта болезнь изредка может встречаться на Алтае и в других регионах. Бубонная чума начинается более резко, бубон формируется резко и демонстрирует резкую болезненность. Чтобы отличить туляремию от гнойного лимфаденита, необходим более тщательный осмотр лимфоузла на предмет наличия гнойного поражения — абсцесса, кисты, остеомиелита и пр. Если причина кроется в опухоли, то лимфоузлы отличаются высокой плотностью и прогрессирующим ростом.

Диагностика туляремии невозможна без лабораторных исследований – кожной аллергической пробы на тулярин и серологических тестов. Наиболее эффективна аллергопроба, ее можно делать уже на 3-5 день болезни, результаты будут через 24-48 часов. Остальные тесты имеют второстепенное значение.

Лечение и прогноз

Лечение проводится исключительно в условиях стационара и длится до полного выздоровления пациента. Основной метод – антибиотикотерапия. Врач может назначить стрептомицин или другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность такой терапии – до тех пор, пока нормальная температура не будет держаться 5 дней подряд (но курс не может длиться менее 8-10 дней).

В запущенных, рецидивирующих и затяжных формах недуга антибиотики сочетаются со специфической вакциной, состоящей из микробных тел. Курс: от 6 до 12 инъекций, которые делаются с интервалом в 5 дней. Вакцины вводятся под строгим наблюдением, так как после инъекции часто возникает местная или общая реакция организма.

В ряде случаев проводится дезинтоксикационная терапия, а также лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Если есть такая необходимость, назначаются сердечно-сосудистые лекарства и витамины. Бубоны и кожные язвы лечатся мазями, лазерным облечением и другими местными средствами. Если узел нагноился, необходимо хирургическое вмешательство (вскрытие лимфоузла и дренаж).

Прогноз в большинстве случаев положительный, случаи смертности фиксируются у 4% пациентов (как правило, при слишком позднем обращении к врачу или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как СПИД). После того, как человек переболеет туляремией, у него появляется пожизненный иммунитет. Но следует учитывать, что работоспособность после недуга восстанавливается очень медленно.

Народные средства

Туляремия лечится в больничных условиях, но для поддержания организма, быстрого заживления кожи и облегчения общего состояния можно и нужно использовать народные средства. Мы уже писали, что период реабилитации затягивается надолго. Так вот, с помощью проверенных снадобий вы быстрее встанете на ноги и наберетесь сил.

Средства для внутреннего применения

Всевозможные отвары, продукты питания и другие домашние лекарства помогают организму бороться с бактериями, устраняют интоксикацию и помогают предотвратить осложнения.

Лечение глиной

Глина – уникальный природный антибиотик, биотоник, универсальное лекарство от любых болезней. Терапевтический эффект возникает за счет большого количества биологически активных веществ. Кроме того, этот препарат обладает небольшой радиоактивностью. Это помогает воздействовать на больные клетки. Дело в том, что излучение больных клеток отличается от излучения здоровых. Радиоактивные молекулы глины помогают распознавать «неправильное» излучение и заставлять клетки работать правильно. Вот полезные советы, как проводить лечение глиной.

1. Подойдут любые виды глины – розовая, голубая, зеленая, желтая и пр. Но наибольшим лечебным эффектом обладает голубая.
2. Несколько дней продукт нужно подержать под прямыми лучами солнца, чтобы он стал радиоактивным (глина начинает излучать радий).
3. Измельченную в порошок глину принимают по одной чайной ложке каждое утро после пробуждения. Запить можно чистой водой. После этого полчаса не есть.
4. Со временем можете увеличить дозировку до одной столовой ложки.
5. Курс лечения – 14 дней. После 5-тидневного перерыва его можно повторить.
6. Начинайте лечение, когда туляремия уже не в острой фазе (на второй или третьей неделе), а лучше – после выписывания из больницы.

Вот и все нюансы, пробуйте, и вам обязательно поможет данный рецепт.

Растения с антибактериальным эффектом

Они помогут быстрее вывести инфекцию и устранить воспаления в суставах, бронхах и других органах (частое осложнение после туляремии).

Лидером по антибактериальным свойствам является чеснок. Его можно употреблять просто так, по одному зубчику трижды в день, закусывая хлебом, либо добавлять в соусы (но без термической обработки). При абдоминальной форме заболевания полезным будет такой рецепт: в стакан кефира добавьте раздавленный зубчик чеснока, перемешайте и выпейте на пустой желудок. Курс лечения – один месяц.

Цветки календулы тоже обладают антибактериальным действием, дополнительно они выводят из организма токсины, повышают иммунитет, улучшают самочувствие. Готовьте чай из расчета 1 ч.л. сухих лепестков на стакан кипятка. Накройте, пять минут подождите и выпейте маленькими глотками. В день рекомендуется принимать 2-3 кружки такого чая.

Подорожник также помогает бороться с инфекцией. Он очень горький на вкус, поэтому рекомендуем добавлять в отвары или настои большое количество мёда. Для приготовления отвара прокипятите столовую ложку растения в 500 мл воды, через 5 минут снимите с огня и остудите. Разделите на 3 части и выпейте в течение дня, но перед употреблением обязательно подогрейте. Для приготовления настоя заварите чайную ложку листьев подорожника в стакане горячей воды, через 10 минут процедите и выпейте.

Рецепты для борьбы с интоксикацией

Туляремия приводит к серьезной интоксикации, и как следствие – к нарушению работы всех органов и систем. Чтобы ускорить выведение бактериальных токсинов, соблюдайте адекватный питьевой режим и не переедайте. Хорошо помогают клизмы – с обычной водой, подсоленной водой, а также с отварами ромашки, дягиля, чистотела.

Вспомните и о таком чудесном средстве, как активированный уголь. Если врач не запрещает, принимайте его из расчета одна таблетка на 10 кг веса, но курс лечения не должен превышать трех дней.

Одно из лучших растений для детоксикации – крапива. Подойдет и сок, и отвар, и настой этого растения. Можно даже употреблять молодые листья в свежем виде (добавлять в салаты). Особенно полезен сок, его принимают по одной чайной ложке утром и вечером перед едой. Если нет возможности делать сок, готовьте настой (чайная ложка сухих листьев на стакан кипятка, подождать 20 минут и процедить). Принимайте по стакану утром и вечером через час после еды.

Ромашка также идеально подойдет в нашем случае. Чай из нее можно пить в неограниченном количестве. Если в результате болезни сильно пострадал желудочно-кишечный тракт, советуем принимать масло ромашки – по одной столовой ложке каждое утро натощак.

Средства для внешнего применения

Язвы и воспаленные лимфоузлы доставляют много беспокойства пациентам с диагнозом туляремия. Но проблема легко решается с помощью народных средств.

Березовый дёготь

Если бубоны нагноились, наносите на ночь на эту зону березовый дёготь, сверху прикрывайте клеенкой и приматывайте бинтом. Он хорошо справляется с воспалением и выводит гной наружу, а также дезинфицирует.

Печёный лук

С этой же целью к бубонам прикладывают лук, предварительно запечённый в духовке. На утра гнойник прорвет, уйдет боль и другие неприятные моменты.

Облепиховое масло

Для быстрого заживления язв пригодится облепиховое масло. Смазывайте им пораженные области несколько раз в день, до полного выздоровления. Если бы добавите в пузырек с данным средством несколько капель жидкого витамина Е, то эффект усилится.

Сок алоэ

Смешайте сок алоэ с таким же количеством дистиллированной воды и добавьте немного мёда. Полученным лосьоном протирайте язвы и увеличенные лимфоузлы для улучшения состояния организма.

Скипидаровая мазь

Быстро снять воспаление и увеличение лимфоузлов поможет скипидаровая мазь. Она очень просто готовится: смешайте скипидар с таким же количеством сливочного масла. Храните средство в холодильнике. Наносите на больные места 2-3 раза в день.

Розовое варенье

Если у вас поражены слизистые оболочки рта и ротоглотки, то для быстрого заживления рассасывайте варенье из чайной розы. Оно быстро снимает воспаление и стимулирует затягивание язвочек. Это одно из самых эффективных средств при данной проблеме.

Медовые капли

При конъюнктивной форме туляремии очень важно вовремя вылечить глаза. Для этого применяются медовые капли – отличное антибактериальное, сосудосуживающее и противовоспалительное средство. Чтобы приготовить лекарство, понадобится жидкий майский мед и кипяченая вода. Смешайте 1 часть мёда с 2- частями воды, полученную жидкость закапывайте в глаза 2-3 раза в день. Внимание: будет печь! Капли могут храниться не более суток, так что делайте небольшие порции.

Профилактика

Профилактикой должны заниматься органы санитарно-эпидемиологического надзора. Для этого обеззараживаются источники инфекции и пресекаются пути ее передачи. Владельцы пищевых, сельскохозяйственных и перерабатывающих предприятий также обязаны уделять особое значение профилактическим мероприятиям – следить за санитарией и гигиеной помещений, проводить дератизацию и дезинсекцию.

Люди, входящие в зону риска, обязаны позаботиться об индивидуальных мерах защиты — например, охотники при разделывании диких животных должны пользоваться перчатками. То же самое касается лиц, которые занимаются сбором трупов потравленных грызунов. Помните, что нельзя пить необработанную воду из непроверенных источников.

При высокой вероятности инфицирования проводят экстренную профилактику – она заключается во внутривенном введении порции антибиотиков. Если человек уже заболел, необходимо дезинфицировать все вещи, которые использовались при контакте с зараженным сырьем.

(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)