Признаки и лечение компрессии спинного мозга. Компрессия спинного мозга (синдром): что это такое, симптомы, лечение

Самые серьезные — это те, которые воздействуют на спинной мозг. Они могут приводить к очень серьезным, быстро развивающимся и непредсказуемым последствиям. Симптомы, развивающиеся в результате компрессии спинного мозга, называются миелопатией . Какие же именно болезни провоцирует миелопатию?

Стать причиной сдавливания могут:

• Дискогенная дорсопатия:
  • большого размера
  • и выпадение диска
• Травмы позвоночника, приводящие к его повреждению либо отеку
• Инфекционный эпидуральный абсцесс
• Экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли
• Метастазы от первичных опухолей

Типы КСМ

Компрессия спинного мозга может появиться за считанные часы, приняв острую форму, а также перейти в подострый или хронический процесс.

Острая форма часто наблюдается при :

• оскольчатых травмах
• позвонков, сопровождающихся смещением его фрагментов
• спонтанной эпидуральной гематоме

Причины подострой формы :

• Метастатические опухоли
• Абсцессы и гематомы
• Повреждение межпозвоночного диска

Развиться подострый тип компрессии может в течение нескольких дней или недель

Хроническая компрессия развивается медленно: порой этот период растягивается на многие месяцы и даже годы .
Основой формирующейся патологии становятся :

• Протрузии, грыжи, и остеофиты на фоне стеноза позвоночного канала
• Опухоли спинного мозга и медленно растущие образования за его переделами
• Патологические соединения артерий и вен (мальформации)

Хронические компрессии чаще свойственны для пояснично-крестцового отдела.
В шейном же отделе встречаются обычно все три типа (хроническая, подострая и острая)

Помимо стандартных причин, привести к миелопатии в шейном отделе могут :

• Смещение атланта
• Сращение атланта, зубовидного отростка второго шейного позвонка с затылочной костью
• Уплощение основания черепа и другие аномалии краниовертебрального перехода

Симптомы компрессии спинного мозга

Компрессия спинного мозга часто сопровождается сдавливанием нервного корешка и кровеносных сосудов, что может привести к :

• Инфаркту спинного мозга

Первый симптом, на который обыкновенно обращают внимание пациенты, это боль. Однако боль сама по себе не свойственна для миелопатии:
Болевой синдром бывает только в том случае, если наряду с оболочками или веществом мозга, компрессии подвергается и спинномозговой нервный корешок

В этом случае наблюдаются уже знакомые нам симптомы боли и парестезии, иррадиирующие в конечности:

• Верхние — при сдавливании корешков шейного отдела
• Нижние — корешков поясничного отдела

Обязательный признак — болевое проявление при пальпации и перкуссии (постукивании) позвонков и остистых отростков.

Миелопатические симптомы проявляются сенсорными, двигательными и рефлекторными нарушениями :

• Частичными и полными выпадениями чувствительности
• Пара- и тетрапарезами (параличами двух или всех четырех конечностей)
• Мышечной слабостью
• Нарушенной координацией в движениях
• Патологиями в органах, расположенных ниже участка компримирования спинного мозга :
  Характерный признак миелопатии — атония сфинктеров мочевого канала и прямой кишки, приводящие к потере контроля за важными физиологическими актами
• Пирамидными симптомами :
  Так называются признаки поражении пирамидных путей, связывающих центральные и двигательные нейроны коры головного и спинного мозга .
  При этом возникают:
  • Патологические кистевые и стопные сгибательные и разгибательные рефлексы
    Например, один из рефлексов:
    При ударе молоточком по ладонной или подошвенной поверхности пальцы кисти или стоп сгибаются
  • Клонусы :
    Рефлекторное ритмичное сокращение мышцы как ответная реакция на растяжения
  • Синкинезии :
    • Движения здоровой конечности приводят к их произвольным повторениям в парализованной
    • Попытки движения в парализованных конечностях ведут к усилению контрактур:
      Сгибательной — в руке
      Разгибательной — в ноге

Как диагностировать компрессию спинного мозга

Лучший способ диагностики КСМ — это .

Если МРТ сделать затруднительно, то тогда прибегают к КТ-миелографии.

КТ — миелография делается при помощи люмбальной и цервикальной пункций путем введения в спинномозговой канал неионного низкоосмолярного йодосодержащего препарата

Лечение КСМ

Лечение КСМ часто оказывается очень непростым. При острой компрессии, возникшей в результате травмы или эпидурального абсцесса счет может идти на часы, и за это время нужно принять все меры, чтобы уменьшить абсцесс или отек.

Лечить КСМ можно консервативно и хирургическим путем:

• Для обезболивания используют глюкокортикостероиды (в основном, дексаметазон)
• Назначаются мочегонные, противоотечные средства
• К радикальному способу прибегают при дальнейшем развитии функциональных расстройств и малой эффективности консервативного лечения

Оперативные способы удаления КСМ :

• Обездвижение больного сегмента при помощи пластины
• Удаление патологического участка
• Кифопластика и вертебропластинка
• Ламинопластика (операция по расширению позвоночного канала)
• Дискэктомия (удаление пораженного диска) и т. д.

Лечение компрессии при опухолях

В львиной доли случаев компримирование спинного мозга происходит по вине опухолевых и метастатических образований позвоночника .

В почти 80% причиной метастазов в спинной мозг является карцинома. Чаще всего в позвоночник метастазируют карциномы молочной, предстательной желез, легочные и почечные, а также миеломы

Схема введения дексаметазона при опухолях :

• Экстренно внутривенно вводится разовая доза — 100 мг
• Затем каждые 6 часов — по 25 мг

После проведенной терапии производится срочная операция или ЛТ (лучевая терапия) .

Показания для операции

Основанием для хирургического вмешательства являются :

• Нарастание сенсорных, двигательных и рефлекторных нарушений
• Рецидив после ЛТ
• Нестабильность позвоночника
• Наличие абсцесса или гематомы

Показания к лучевой терапии

Лучевая терапия назначается в случае :

• Радиочувствительности опухоли (такими опухолями являются рак молочной железы, миелома, нейробластома)
• Если противопоказана операция
• При множественных компрессионных очагах
• При медленно развивающемся процессе компрессии

Примерная схема лучевой терапии такова :

• Проводится 15 — 20 сеансов с дозой 2 — 3 Гр
• Суммарная доза облучения — 45 Гр

Система Кибер-нож

Для удалении сегодня используется радиохирургическая система Кибер-нож, которая при помощи роботизированных технологий и программного обеспечения определяет .

Самой мобильной частью позвоночного столба является шейный отдел. Грыжа межпозвоночных дисков здесь образуется чуть реже, чем в области поясницы. Но последствия могут быть более выраженными. Поражение шейного отдела позвоночника может отразиться на функционировании головного мозга и на состоянии всех нижележащих частей тела. Поэтому следует внимательно относиться к появляющимся симптомам и вовремя обращаться к врачу.

Коротко о строении

Принципиально шейный отдел позвоночника не отличается по строению от других отделов. Основными анатомическими образованиями являются позвонки, соединенные друг с другом межпозвоночными дисками, дуго-отростчатыми суставами и связками.

Спинной мозг является продолжением продолговатого мозга и располагается внутри позвоночного канала. На нем есть шейное утолщение, откуда берут начало спинно-мозговые нервы для рук и плечевого пояса. Они выходят через отверстия, ограниченные 2 соседними позвонками и межпозвоночным диском. Рядом с позвоночником именно на шейном уровне располагаются нервные узлы (ганглии), относящиеся к симпатической части вегетативной нервной системы.

Поперечные отростки шейных позвонков образуют каналы, в которых сбоку от позвоночника снизу вверх идут позвоночные артерии, питающие часть головного мозга.

Наиболее уязвимой частью позвоночного столба является межпозвоночный диск. Его постепенное разрушение приводит к развитию протрузии и затем к грыже. Она может сдавливать спинной мозг, деформировать отверстия для спинно-мозговых нервов или приводить к синдрому позвоночной артерии.

Причины появления грыжи

Что такое грыжа диска? Она появляется при разрушении наружной фиброзно-волокнистой оболочки межпозвоночного диска. Позвонки сближаются. Внутреннее округлое ядро принимает эксцентричное положение и затем выбухает через дефект оболочки. Это и называют грыжей. А при полном выпадении ядра образуются кусочки (секвестры), которые способны мигрировать и сдавливать нервные образования на некотором расстоянии от грыжевого выпячивания.

• возрастные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника;

• последствия травм, в том числе в виде резких чрезмерных движений в этом отделе (хлыстовая травма);

• наличие других заболеваний позвоночника, в том числе врожденных аномалий;

• неравномерная нагрузка из-за неправильной осанки, при шейном сколиозе и кривошее, вследствие профессиональных вредностей;

• избыточные физические нагрузки на фоне недостаточно развитого мышечного корсета и гиподинамии;

• врожденная патология соединительной ткани;

• нарушения обмена веществ, в том числе при избыточной массе тела.

Патологический изгиб в шейном отделе позвоночника может появиться и вторично, в виде компенсации имеющимся деформациям нижнегрудного и поясничного уровня. При этом давление на разные участки позвонков и дисков становится неодинаковым, что приводит к преждевременному изнашиванию этих структур.

Почему болезнь проявляется по-разному

Признаки, характерные для грыжи шейного отдела позвоночника, могут иметь различные механизмы появления. Они связаны со следующими процессами:

• изменение мобильности шейного отдела из-за снижения высоты дисков, появления деформаций и компенсаторных шиповидных разрастаний по краям позвонков;

• компрессия корешков спинно-мозговых нервов;

• сдавливание спинного мозга;

• развитие мышечно-тонического синдрома;

• компрессия позвоночной артерии;

• нечасто вовлекаются шейные симпатические узлы или отходящие от них нервные ветви, что обычно дает неспецифическую картину нестабильности артериального давления.

Выраженность симптомов зависит от размера грыжи диска и направления выпячивания. На доклинической стадии она обнаруживается при инструментальных методах обследования, хотя человек еще не предъявляет каких-либо жалоб. По мере увеличения и сдавливания разных структур появляется и усиливается боль, присоединяются другие проявления.

В зависимости от направления выпячивания и его расположения преобладают симптомы повреждения определенных соседних структур. По комплексу выявляемых признаков можно предположить локализацию грыжи. Для обозначения уровня поражения пользуются латинской буквой С (от слова cervix, шея) и двумя цифрами, обозначающих номера соседних позвонков.

Основные симптомы

В целом клиническая картина складывается из болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений. Возможны различные комбинации и локализация этих проявлений.

Боль беспокоит практически всех пациентов. Она ощущается в шее, часто отдает в затылок, надплечье, руку. Характерно усиление неприятных ощущений при резких движениях головы, чихании.

При деформации и сужении позвоночной артерии возникает одноименный синдром . Беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах и нарушение зрения при повороте головы. Это иногда сопровождается обморочными состояниями и признаками нарушения кровообращения в задних отделах головного мозга.

Чаще всего в шейном отделе выявляются грыжи С5-С6 и С6-С7, возможно появление С4-С5. Другие локализации являются гораздо более редкими. Сдавливание корешков спинно-мозговых нервов сопровождается:

• односторонними болями в шее, отдающими в плечо, лопатку и руку.

• развивается периферический парез определенных групп мышц, что проявляется слабостью в руке и плечевом поясе, нарушениями чувствительности.

• появляются онемение, чувство ползанья мурашек или покалывание, похолодание пальцев рук.

Иногда меняется сосудистый рисунок на коже.

• При поражении диска С5-С6 боль ощущается по передней поверхности руки до большого пальца кисти, выявляется слабость бицепса и сгибателей кисти и пальцев.

• Грыжа диска С6-С7 дает боль по разгибательной поверхности руки до среднего пальца кисти, слабость трицепса и разгибателей пальцев рук.

• Компрессия корешка С4-С5 приводит к слабости дельтовидной мышцы, из-за чего становится трудно поднимать руку выше горизонтального уровня. Беспокоит боль в плече.

При сдавливании 3 и 4 шейных корешков может нарушиться работа диафрагмы, так как именно на этом уровне начинается двигательный диафрагмальный нерв. Это проявляется дыхательной и реже сердечно-сосудистой недостаточностью.

Если грыжа выпячивается внутрь позвоночного канала, она сдавливает спинной мозг. Это грозное осложнение, часто требующее принятия решения об удалении.

Может ли привести к инвалидности?

Если компрессия нервных структур вызывает в них необратимые прогрессирующие изменения, это снижает активность человека и становится причиной потери им трудоспособности.

Причинами установления инвалидности могут быть:

• длительный стойкий выраженный болевой синдром;

• развитие выраженных прогрессирующих двигательных нарушений, приводящих к невозможности выполнять профессиональные обязанности или даже самостоятельно передвигаться и обслуживать себя;

• развитие нарушения кровообращения головного мозга со стойкими необратимыми последствиями.

Грыжа шейного отдела позвоночника при компрессии позвоночной артерии может приводить к ишемии ствола , мозжечка, затылочных долей больших полушарий.

Другим серьезным последствием является сдавливание спинного мозга . К этому приводит задняя (дорзальная) локализация выпячивания, когда содержимое диска выпадает внутрь позвоночного канала.

При компрессии спинного мозга клиническая картина зависит от области и глубины его сдавливания. На поперечном срезе спинного мозга видно, что в его отделах проходят разные пути, которые могут быть как двигательными, так и чувствительными. Некоторые из них перекрещиваются, другие имеют промежуточные «переключения» между нейронами, а третьи идут непрерывно вдоль оси тела. Поражение каждого из них дает типичную комбинацию признаков.

Все нарушения возникают ниже уровня компрессии спинного мозга. Иногда (за счет перекреста нервных путей) они отмечаются на противоположной стороне тела относительно расположения грыжи. Чаще всего возникают:

• параличи конечностей,

• тазовые нарушения,

• разнообразные изменения чувствительности.

Грыжа может длительное время практически не иметь проявлений или же давать симптоматику при определенных провоцирующих ситуациях. Но следует помнить о возможных осложнениях. Поэтому необходимо не только вовремя выявлять патологию, но и регулярно контролировать динамику их развития. Это позволит вовремя скорректировать лечение и сохранить трудоспособность и возможность самообслуживания.

Диагностика

Диагностикой, контролем состояния и лечением пациентов с этой патологией занимаются неврологи , нейрохирурги и вертебрологи . На первичное обследование могут направить и врачи других специальностей, а к лечению нередко привлекаются физиотерапевты, мануальные терапевты.

Клинический осмотр, обязательно включающий тщательное неврологическое обследование, предваряет все остальные методы диагностики. Не всегда размер выявленной грыжи строго соотносится с выраженностью симптомов у разных пациентов. Поэтому при назначении лечения учитывают в первую очередь клиническую картину , а не полученные результаты дополнительных исследований.

Обычно при подозрении на заболевание назначают рентгенографию. Этот способ показывает косвенные признаки, дополнительные симптомы дегенеративно-дистрофических процессов в позвонках, позволяет исключить многие заболевания позвоночника и околопозвоночных структур.

Гораздо более точными являются КТ и МРТ шейного отдела позвоночника . Они могут проводиться как в базовых режимах, так и с использованием контраста.
При синдроме позвоночной артерии оценивают ход и степень сужения этого сосуда при помощи контрастирования. Также возможно проведение МРТ головного мозга для оценки состояния нервной ткани в области кровоснабжения позвоночными артериями.

При двигательных нарушениях дополнительно используют ЭМГ, что дает возможность дифференцировать центральные и периферические параличи.

Своевременная диагностика грыж шейного отдела позвоночника, регулярный контроль и соблюдение рекомендаций врача позволят компенсировать имеющиеся изменения, существенно снизить скорость прогрессирования патологического процесса и остаться активным трудоспособным человеком. Так что не стоит затягивать обращение к специалистам или пренебрегать его назначениями.

Острое сдавление спинного мозга - неотложное неврологическое состояние, прогноз которого напрямую зависит от своевременных диагностики и лечения. Причиной патологии может быть: метастатическая опухоль - иногда сдавление спинного мозга является первым проявлением онкологического заболевания, травма, лимфома, миеломная болезнь, эпидуральный абсцесс или гематома, протрузия межпозвоночного диска в шейном или грудном отделах, спондилёз или спондилолистез, подвывих в атлантоаксиальном сочленении (ревматоидный артрит).

Симптомы сдавления спинного мозга

Больные обычно жалуются на боль в спине , парестезии ног (онемение, покалывание), учащённое мочеиспускание, слабость в ногах, запоры. Ранним симптомом сдавления спинного мозга является снижение или извращение болевой чувствительности на ногах. Обычно удаётся определить верхнюю границу нарушения болевой чувствительности, однако, в некоторых случаях она отсутствует. Можно также определить уровень нарушения температурной чувствительности и потоотделения. Проявляется нарушение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в нижних конечностях.

Отмечается лёгкое оживление сухожильных рефлексов ног по сравнению с рефлексами рук. Однако, на ранней стадии острого сдавления спинного мозга патологические стопные знаки обычно не выявляются, а сухожильные рефлексы бывают угнетены. Локальная болезненность позвоночника помогает примерно определить уровень локализации поражения спинного мозга.

Поздними симптомами сдавления являются: парез, выраженная гиперрефлексия, разгибательные стопные знаки, задержка мочи , снижение тонуса анального сфинктера. Значение имеет определение уровня нарушения болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Границу вибрационной чувствительности определяют, прикладывая камертон к отросткам позвонков. Необходимо также определить уровень нарушения потоотделения. Снижение тонуса анального сфинктера, выпадение бульбо-кавернозного и брюшных рефлексов.

Лечение сдавления спинного мозга

Лечение зависит, главным образом, от уровня сдавления спинного мозга и этиологии процесса. Лечение проведённое на ранней стадии заболевания всегда оказывается более эффективным. В некоторых случаях, например, при метастазах рака предстательной железы или лимфогранулематозе, предпочтение отдаётся лучевой терапии, в других (при одиночных экстрадуральных опухолях, резистентных к лучевой терапии) - хирургической декомпрессии. Иногда применяются оба метода.

В позвоночнике находится спинной мозг, который выполняет жизненно важные функции. Он передает нервные импульсы по всему телу. Его травмирование влечет за собой неблагоприятные последствия для здоровья.

Несмотря на то, что спинной мозг тщательно скрыт и защищен позвонками, иногда в системе происходит сбой: позвонки ослабевают, что приводит к поражению спинного мозга и развитию патологии, которая требует серьезного лечения. Пациенту необходимо знать, что такое компрессия спинного мозга, какая терапия назначается при таком диагнозе.

Причины компрессии спинного мозга могут быть самыми разнообразными. Чаще всего к компрессии спинного мозга приводят травмы или переломы при авариях, а также заболевания.

Перечислим основные причины:

• повреждения межпозвоночных дисков (из-за травм);
• компрессионные переломы позвоночника;
• злокачественная опухоль;
• абсцесс;
• спондилез или остеофит;
• гематомы;
• подвывихи;
• возрастной остеоартрит.

Типы КСМ

В медицине выделяют три формы патологии:

• хроническая;
• подострая;
• острая.

Хронический вид заболевания характерен для такой патологии, как остеохондроз. На лечение уходит достаточно много времени, так как зачастую больной несвоевременно обращает внимание на развитие болезни.

Подострый тип формируется весьма медленно, на протяжении 2-3 недель. Выявляется он при образовании гематом, развитии абсцесса, а также при нарушении целостности межпозвоночного диска. Кроме того, данная форма возникает, когда происходит паралич нижних конечностей при сдавливании спинного мозга опухолью.

Самый опасный вид – острый , так как он возникает быстро и приводит к серьезным последствиям. Не исключено, что при таком недуге человек может умереть. Травмирование возникает по причине резкого удара, на позвоночник оказывается сильная физическая нагрузка. Чаще всего это происходит во время аварии. Кроме того, острая компрессия спинного мозга возникает после инфаркта или абсцесса. Также влияет на формирование расстройства наличие новообразований или карцином, которые без лечения прогрессируют.

А в этой статье мы разобрались какие мази помогают

Симптомы

Симптоматика зависит от множества факторов: влияет место поражения, сказывается форма развития патологии. Так, например, симптомы сдавливания спинного мозга в шейном отделе характеризуются нарушением работы органов слуха и зрения.

Человек при таком диагнозе ощущает головокружение, сознание становится спутанным, в глазах появляется пелена, а все окружающие предметы сливаются.

Когда поражение происходит в пояснично-крестцовом отделе, симптомы немного отличаются. У больного пропадает чувствительность в ногах, при этом состояние сопровождается сильными болевыми ощущениями. Если человеку не оказать своевременную помощь, через некоторое время наступает полный паралич.

Вне зависимости от формы и места поражения, больного возникает боль в паховой области. У некоторых людей отмечалось, что чувствительность полностью присутствовала, однако они ощущали чувство раны или пореза в спине, при этом признаки болезни сопровождались жжением.

Диагностика

Самостоятельно определить зону поражения и поставить диагноз невозможно. Для комплексных диагностических мероприятий требуется обратиться в больницу. Врач проведет предварительный осмотр и назначит необходимые анализы.

На сегодняшний день распознать компрессию спинного мозга помогут такие диагностические меры, как:

• пункция;
• рентгенография;

Наибольшей популярностью пользуется МРТ, так как такой вид исследования позволяет разглядеть поврежденный спинной мозг со всех сторон. Таким образом, доктор получает больше информации, а значит, невозможно ошибиться с диагнозом и назначением комплексной медикаментозной терапии.

Лечение

Лечение больного с диагнозом «компрессия спинного мозга» зависит от разных обстоятельств. Важную роль играют стадия развития болезни и длительность формирования расстройства.

Для начала доктору требуется понять, какой фактор спровоцировал развитие патологии, так как главная задача – не устранить болевую симптоматику, а вылечить заболевание . После этого уже устанавливаются тип компрессии и тяжесть развития патологии.

Только проведя все необходимые обследования, врач сможет назначить грамотную терапию. Бывают случаи, когда медикаментозное лечение не приносит должного эффекта, что обусловлено различными причинами. В первую очередь на это влияет индивидуальное строение организма.

При компрессии больному вводится препарат «Дексаметазон» в дозировке, которая не превышает 100 мг. После заметного улучшения самочувствия врачи снижают установленный показатель до 25 мг.

Совместно с этим медикаментозным средством прописывают препараты, которые обладают мочегонным и противоотечным действием (например, «Фуросемид»). При необходимости назначаются обезболивающие средства (например, или ). Медикаментозное лечение эффективно только на ранней стадии.

При компрессии в большинстве случаев используется хирургический метод лечения, так как прием антибиотиков не всегда дает хорошие результаты. Решение об операции принимается быстро, так как при такой травме возрастает риск наступления инвалидности.

Цель операции – быстро отреагировать и остановить нарастание сенсорных и двигательных нарушений. Мера вмешательства подбирается индивидуально, чтобы снизить риски ответных патологий спинного мозга.

Заключение

Восстановление после компрессии спинного мозга длится продолжительное время: от 6 месяцев до года. Пациенту требуется ежедневно проводить лечебную гимнастику. Она будет способствовать улучшению циркуляции крови, укрепит костную ткань. Кроме того, существуют специальные санатории, где человек с таким диагнозом может пройти курс реабилитации.

Стоит внимательно относиться к своему здоровью, при первых признаках боли в спине требуется обращаться за врачебной помощью. Многие недооценивают всю серьезность данного недуга и затягивают поход к врачу, что в большинстве случаев приводит к инвалидности (параличу).

Е.В. Подчуфарова

ММА имени И.М. Сеченова г. Москва

Среди болевых синдромов боль в пояснице занимает лидирующее положение. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Анализ социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы.

В зависимости от причины болей выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. При этом к вертеброгенным нарушениям относится поражение поясничных и крестцовых корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе центрального и латерального позвоночного канала, спондилолистез и нестабильность, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов. К вертеброгенным причинам боли в спине относятся также относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в т.ч. анкилозируюший спондилит) и инфекционные его поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез 0,7. 0,3 и 0,01% случаев острой боли в спине соответственно), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза (3,10|.
Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов (гинекологическая, почечная и другая ретроперитонеальная патология). Основными причинами радикулопатии, не связанной с дистрофическими изменениями позвоночника (менее 1% случаев боли в спине с иррадиацией в ногу), являются первичные и метастатические опухоли, карциноматоз мозговых оболочек; врожденные аномалии (арахноидальные и синовиальные кисты); инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, болезнь Лайма, ВИЧ инфекция); воспалительные заболевания: (саркоидоз, васкулиты); эндокринные и метаболические расстройства: (сахарный диабет, болезнь Педжета. акромегалия: артерио- венозные мальформации).
Среди структурных повреждений, связанных с болью в пояснице , можно выделить следующие: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала); нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии; миофасциальный болевой синдром (МФБС). Клинически перечисленные факторы позволяют выделить компрессионную радикулопатию, прогрессирование которой приводит к инвалидизации. и скелетно-мышечные болевые синдромы (люмбалгия, люмбоишиалгия), в основном ухудшающие качество жизни пациентов.
Локальную боль в пояснично-крестцовой области принято обозначать термином «люмбалгия»; боль , отраженную в ногу - «люмбоишиалгия» и иррадиируюшую боль , связанную с вертеброгенным поражением поясничных и/или крестцовых корешков - «компрессионная радикулопатия».
Компрессионные радикулопатии наиболее часто отмечаются при компрессии поясничного или крестцового корешка грыжей межпозвоночного диска, а также при поясничном стенозе. Радикулярная (иррадиируюшая) боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль . Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или условия, приводящие к увеличению давления спинномозговой жидкости (например, кашель, натуживание).
Компрессия грыжей межпозвоночного диска

Одной из основных причин формирования компрессионной радикулопатии является грыжа межпозвоночного диска. При образовании грыжи диска вначале страдает твердая мозговая оболочка, затем периневрий спинномозговых ганглиев и корешков конского хвоста. Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков
компрессии корешков нет. Заболевают чаше мужчины старше 40 лет. Боль , связанная с компрессией пояснично-крестцовых корешков грыжей межпозвоночного диска, носит
неоднородный характер. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокатывающей, реже жгучей боли и парестезии («ползание мурашек», покалывание), сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств, характерно развитие слабости в так называемых «индикаторных» мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего рефлекса. Характерные чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения при
наиболее часто встречающихся вариантах компрессионной радикулопатии пояснично-крестцовых корешков приведены в таблице I. Кроме этого, при корешковой компрессии
нередко отмечается усиление боли при повышении внутри-брюшного давления (при кашле, чихании, смехе) в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном положении. Примерно у половины пациентов с дисковой патологией формируется наклон туловища в сторону (сколиоз), исчезаюший и положении лежа, что в основном обусловлено сокращением квадратной мышцы поясницы . Тест подъема прямой ноги (симптом Ласега) с ограничением угла подъема до 30 -50″ практически патогномоничен для повреждения диска |1]. Важно иметь в виду, что иной бывает клиническая картина компрессии корешка (чаще L5) на уровне соответствующего межпозвоночного отверстия. У таких пациентов боль отмечается как при ходьбе, так и в покое, не усиливается при кашле и чихании и носит монотонный характер на протяжении суток. Наклоны вперед ограничены меньше, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией.
Узкий позвоночный канал
Помимо наличия собственно дисковой патологии, возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. Синдром, при котором происходит поражение корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей позвоночного канала, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Основными факторами стенозирования позвоночного канала являются гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых суставов, протрузии межпозвоночных дисков, задние остеофиты и спондилолистез. Выделяют стеноз центрального канала позвоночника (центральный поясничный стеноз) и латеральные стенозы с уменьшением размеров корешкового канала или межпозвоночного отверстия (фораминальный стеноз). Наименьший допустимый переднезадний диаметр позвоночного канала на поясничном уровне составляет 10,5 мм. В ряде случаев сагиттальный диаметр позвоночного канала остается нормальным, а сужение происходит в корешковом канале, который ограничен спереди заднебоковой поверхностью тела позвонка, а сзади верхним суставным отростком. Латеральный стеноз диагностируется при уменьшении сагиттального размера корешкового канала до 3 мм. Факторами компрессии при стенозе корешковых каналов являются гипертрофия верхнего суставного отростка и утолщение желтой связки. В 20-30% случаев отмечается сочетание центрального и латерального поясничного стеноза. Чаше других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне LV-SI. Ущемление корешков может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок. Развитие корешковой компрессии может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). Абсолютный размер корешковых канатов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии: имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка

Характерным проявлением

стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (клаудикация). Наиболее часто она отмечается у мужчин в возрасте 40-45 лет, занятых физическим трудом.

возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, обычно локализуется выше или ниже уровня колена, иногда распространяясь на всю конечность. В покое

не выражена. Для нейрогенной перемежающейся хромоты характерно нарастание парезов, ослабление сухожильных рефлексов и снижение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов спинного и головного мозга с ног после ходьбы («маршевая проба»). Пройденное до возникновения

ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Характерно уменьшение

при наклоне вперед. Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компремируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма в корешках конского хвоста вследствие их ишемии при физической нагрузке. Наличие спинального стеноза на одном уровне или сужения латеральных каналов недостаточно для возникновения хромоты. Чаще наблюдается многоуровневый стеноз в сочетании с уменьшением размеров корешковых каналов. Надо отметить, что у пациентов с узким позвоночным каналом изолированное нарастание интенсивности

при ходьбе, часто нетипичной для корешкового поражения локализации, обычно обусловлено сопутствующими поясничному стенозу скелетно -мышечными нарушениями и дегенеративным поражением суставов позвоночника и ног. Поэтому необходимо дифференцировать синдром каудогенной клаудикаиии с другими причинами вертеброгенной

Которые могут сопровождать клинически незначимый

стеноз. При подозрении на сужение позвоночного канала необходимо проведение

(иногда в сочетании с миелографией)

отдела позвоночника. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы - соматосенсорные вызванные потенциалы и

Наиболее часто в клинической практике встречаются скелетно-мышечные

синдромы, не связанные с поражением

корешков (около 85% больных с

в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений (рефлекторные

синдромы).

В момент физического напряжения или при неловком движении часто возникает люмбаго резкая, часто простреливаюшая

длительностью от минут до часов. Больной, как правило, застывает в неудобном положении, не может изменить положения тела, если приступ возник в момент поднятия тяжести.

отдел позвоночника остается фиксированным (естественная иммобилизация) и при попытке пассивного смешения ноги (разогнутой в коленном суставе) в тазобедренном суставе,

может и не возникать.

Люмбалгия

В настоящее время общепринято,что локализованная
боль в спине (люмбалгия) наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. Причиной локализованной миогенной
боли в поясничной и крестцовой области может являться
МФБС квадратной мышцы поясницы , мышцы. выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц вращателей поясницы . Для МФБС характерно формирование
триггерных точек (ТТ) - зон локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которых выявляется тугой тяж область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль |2|.
МФБС квадратной мышцы поясницы часто является причиной глубокой ноющей боли в нижней части спины, которая при наличии поверхностно расположенных ТТ иррадиирует в зону крестцово- подвздошных сочленений и в ягодичную область, а при ТТ в глубине мышцы в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область . В квадратной мышце поясницы наиболее часто активные ТТ формируются при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами, уборкой помещений или вождением автомобиля. Боль обычно локализуется в области, ограниченной вверху реберной дугой, снизу гребнем подвздошной кости, медиально- остистыми отростками поясничных позвонков, латерально задней подмышечной линией. Болевые ощущения возникают или усиливаются при ходьбе, наклонах, поворотах в постели, вставании со стула, при кашле и чихании. Нередко отмечается интенсивная боль в покое, нарушающая сон. Поскольку квадратная мышца лежит под мышцей, выпрямляющей позвоночник, для выявления в ней ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. Как правило, отмечается ограничение латерофлексии в поясничном отделе позвоночника в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы. МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Еще одним частым миогенным источником боли в спине является МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль , связанная с ним, локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Как правило, ТТ в этой мышце активирует «неподготовленное» движение с наклоном и ротацией в поясничном отделе.
Дегенеративный спондилолистез (смещение позвонков по отношению друг к другу) наиболее часто образуется на уровне LIV -LV. что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большой высотой диска, преимущественно сагиттальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию дегенеративного спондилолистеза также способствуют: 1) снижение механической прочности субхондряльной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению взаимоотношения суставных поверхностей); 2) уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, попрежденною дегенеративным процессом, и, как следствие, повышение нагрузки на дугоотростчатые суставы для противостояния усилию переднего сдвига; 3) усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата; 4) слабость мышц туловища; 5) ожирение. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной нестабильности позвоночника. Появление неврологических расстройств при этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. Возможно развитие симптоматики, сходной с нейрогенной хромотой, компрессией корешков и спинномозговых нервов, чаще на уровне I.IV- LV.
Сегментарная нестабильность позвоночника (смешение тел позвонков по отношению друг к другу, величина которого меняется при движениях позвоночника) проявляется болью в спине, усиливающейся при длительной нагрузке, стоянии; нередко возникает ощущение усталости, вызывающее необходимость отдыха лежа. Типично развитие нестабильности у женщин среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с эпизодами боли в спине в анамнезе, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики необязательно. Сгибание не ограничено. При разгибании пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе». Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами (сгибанием, разгибанием).

Люмбоишиалгия

Причиной люмбоишиалгии могут являться артропатические нарушения (дисфункция дугоотростчатых суставов и крестцово -подвздошных сочленений), а также мышечно-тонический и МФБС большой и средней ягодичной, грушевидной, подвздошно реберной мышцы и подвздошно- поясничной мышцы.
Артропатический синдром. Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично -крестцовой области составляет от 15 до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль , обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик. Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дутоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава }