Менингеальный синдром: почему возникает и как проявляется. Менингеальные симптомы. Техника выявления менингеальных знаков

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, затрагивающее мягкие паутинные ткани и циркулирующий между ними ликвор (цереброспинальная жидкость). Также развитие патологии способно поразить корешки черепных нервов. Инфекционное заболевание широко распространено в мире, особенно в географической зоне с умеренным климатом.

Аномалия передается через носоглотку, поэтому зима и ранняя осень являются более опасным временем года для заражения. Ход болезни может иметь форму спорадической (нерегулярной) или эпидемической эндемии. Чаще всего возникает на первом году жизни, после четырех отступает. Очередной рост инфекции приходится на окончание юношеского возраста.

Этиология заболевания

В основе патологии могут лежать различные возбудители, которые начинают развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Ответственны за бактериальный менингит у детей:

пневмо- и менингококки;
стрепто- и стафилококки;
гемофильная палочка;
туберкулез;
энтеробактерии;
спирохеты;
риккетсии.

Асептический вид болезни вызывают вирусы:

энтеровирусная инфекция;
микроорганизм Коксаки;
эпидемический паротит, или так называемая свинка;
полиомиелит;
укус энцефалитного клеща;
ветряная оспа;
краснуха;
корь;
адено- и ECHO-вирусы;
герпес.

Симптоматика проявляется через несколько часов после атаки, в редких случаях - через сутки. А также детский менингит может быть вызван патогенными грибками, малярийным плазмодием или различного вида гельминтами.

Перенос инфекции происходит прямым путем через фрагменты слизи при чихании или кашле. В организм возбудители патологии попадают через носоглотку. Болезнь имеет инкубационный период, когда симптоматика еще не проявилась, а человек является контагиозным. А также причиной возникновения менингита может стать ряд патологий:

воспалительные инфекции в органах дыхания;
отит, аденоидит;
аномальное строение черепа, искривление носовой перегородки, синусит;
фурункулез с локализацией на лицевой части, кариес;
авитаминоз.

Развитие патологии у младенцев провоцируется:

внутриутробными инфекциями;
недоношенностью плода;
гипоксией при осложненных родах.

В раннем возрасте способствует болезни плохой уход, переохлаждение, смена климата и чрезмерные физические нагрузки. Аномалия возникает на фоне несформированной иммунной системы и слабой сопротивляемости гематоэнцефалического барьера.

Классификация и характерные симптомы

Различается заболевание по месту локализации, времени течения и причине возникновения:По периодичности определяют первичную и вторичную формы патологии, в основе начальной - нейровирусные и бактериальные причины. Повторная является осложнением гриппа, сифилиса или туберкулеза.
Состояние спинномозговой жидкости характеризуется гнойным, геморрагическим, серозным менингитом.
Период течения: реактивный, острый и хронический.
Форма инфицирования: гематогенная, контактная, периневральная, лимфогенная, черепно-мозговая травма.
По границе пораженного участка определяют генерализованные и ограниченные.

Лихорадочное заболевание проходит с рядом признаков, совокупность которых называется менингеальный синдром. Сопровождается повышением внутричерепного давления, раздражением спинномозговых корешков. Может протекать одновременно с патологией вегетативной нервной системы. Основные проявления у детей:

гипертермия (высокая температура тела);
светобоязнь;
реакция на громкие звуки (вздрагивание, плач);
рвота, не связанная с приемом пищи;
высыпание на кожном покрове;
не исключаются приступы эпилепсии.

Симптомы менингита у ребенка зависят от вида патологии и возраста пациента.

У грудничков

Основные случаи развития заболевания приходятся на первый год жизни. Диагностика затрудняется из-за слабовыраженных проявлений, некомпетентности матери, которая не придает значения первым признакам. Серозная форма в младенчестве не проявляется. Вирусный менингит, поражающий оболочки головного мозга, у детей грудного возраста выражается следующими симптомами:

отказ от пищи и воды, срыгивание, диарея;
периодически возникающая рвота;
пожелтение кожных покровов, сыпь;
затылочные мышцы находятся в тонусе;
слабость, сонливость, гипотония (вялость);
повышение температуры;
судороги;
натяжение черепного родничка;
гидроцефальный крик.

Также симптомы менингита у ребенка характеризуются возбуждением при касании, проявлением раздражения, постоянным плачем. При поднятии грудничка за подмышки непроизвольно запрокидывается назад голова и поджимаются ноги (симптом Лессажа).

У малышей

От года до 5 лет инфекция может быть бактериальной или вызванной вирусами ЕСНО, Коксаки. Клиническая картина сопровождается ярко выраженными признаками, болезнь развивается быстро. Если во время воспалительного процесса образуется гнойная жидкость в головном мозге, определяется серозный менингит с характерными симптомами:

Резкий скачок температуры тела до 40 градусов, озноб.
Затрудненный акт глотания.
Высыпание на слизистой оболочке рта.
Сильные колющие или давящие ощущения в голове с фазами болевых кризов.
«Мозговая» рвота, не связанная с приемом пищи без предшествующей тошноты.

Симптомы менингита у детей дополняются бледностью кожных покровов, патологическими рефлексами мышц на определенные движения.

В подростковом периоде

Дети школьного возраста могут словесно описать свое состояние, что облегчает постановку диагноза. Воспаление мозговой оболочки проявляется быстро, с характерными признаками, гипертермией до 40 градусов и токсическим синдромом (рвотой). Затем присоединяются следующие симптомы менингита у подростков:

покраснение слизистой горла;
затруднен глотательный акт;
нарушение сознания, сопровождающееся бредом;
онемение конечностей, судороги;
ладьевидный живот вследствие болезненного сокращения брюшных мышц;
в тяжелых случаях сильное изгибание тела назад из-за генерализованного спазма в области спины;
покраснение и отек лица, сыпь на коже и слизистых;
желтый цвет кожи и белков глаз;
боль в суставах, увеличение лимфатических узлов;
изменение ритма дыхания и пульса.

Заболевание сопровождается сильной головной болью, нарушением двигательных функций, которые выражаются тоническими спазмами отдельных мышечных групп, непроизвольными движениями или частичным параличом из-за пареза черепных нервов.

Существующие диагностические исследования

Определить заболевание не составляет особого труда: надо проверить, есть ли у пациента характерные симптомы. Необходимо провести мониторинг, ссылаясь на менингеальные знаки. Методика проведения отображена на фото.

Анализ проводится по следующим критериям:

Наклон головы вперед встречает сопротивление со стороны затылка (ригидность мышц).
В положении лежа на спине согнутая в колене нога сопротивляется выпрямлению (синдром Кернига).
При сгибании нижней конечности действию синхронно подвергается вторая (по Брудзинскому).

Основные менингеальные симптомы являются поводом для дальнейшего исследования. Мероприятия по диагностике включают:

люмбальную пункцию спинного и головного мозга;
цитологию ликвора;
компьютерную томографию;
анализ крови для обнаружения антител (иммунологический);
соскоб со слизистой на диплококк.

При необходимости проводится гипсаритмия на ЭЭГ (электроэнцефалограмма).

Лечение

Если есть подозрение на проявление заболевания, помощь должна быть неотложной. Для предотвращения осложнений в виде эпилепсии, слабоумия, потери слуха и других негативных явлений терапия проводится в стационарных условиях. Пациенту предписан постельный режим, для снятия интоксикации применяют капельницу. Лечение проводится препаратами:

Антибактериального действия: «Мернем», «Цефтриаксон», «Хлорамфеникол».
Против вирусной природы: «ДНК-аза», «Интерферон», «РНК-аза» и литическая смесь.
Обезболивающие и жаропонижающие: «Ацетилен», «Парацетамол», «Панадол».
Седативные: «Седуксен», «Дикам», Диазепам».
Кортикостероидные гормоны: «Новометазон», «Дексаметазон», «Метилпреднизолон».
Противогрибковые: «Дифлюкан», «Фунголон», «Флюкостат».

Терапия проводится с индивидуальной дозировкой и курсом лечения под наблюдением врача.

При любой форме острого менингита имеются симптомы общемозговые и локальные, объединяемые в менингеальный синдром. В менингеальный синдром включают также и изменения спинномозговой жидкости. Головная боль - основной и постоянный симптом менингита; особенно резкой она бывает при туберкулезном менингите. Головные боли чаще носят диффузный характер, но нередко больные локализуют их в области лба, висков, затылка. Вторым кардинальным симптомом менингита является рвота. Температура при менингите обычно повышена. При гнойных менингитах она доходит до 40° и выше, при вирусном и туберкулезном менингите обычно субфебрильная.

Часто при менингите наблюдаются контрактуры в конечностях, которые поддаются выправлению. Ранним симптомом менингита является ригидность мышц затылка: голова больного запрокинута назад, движения головы затруднены. Характерны также симптомы Кернига и Брудзинского - верхний и нижний, или контралатеральный. Симптом Кернига заключается в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Верхний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании головы больного к груди происходит непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании в коленном больной непроизвольно сгибает другую ногу. У детей раннего возраста наблюдается также симптом подвешивания Лесажа: если поднять, держа под мышки, ребенка, страдающего менингитом, он сгибает ноги в коленном и тазобедренном суставах и фиксирует их в таком положении; здоровый ребенок при этой пробе свободно сгибает и разгибает ноги.

Из двигательных явлений раздражения при менингите отмечаются судороги и эпилептиформные припадки, особенно у детей. Реже наблюдаются двигательные явления выпадения в виде парезов и параличей. Значительно чаще наблюдаются расстройства функции черепно-мозговых нервов, особенно глазодвигательных, что проявляется двоением в глазах, косоглазием и птозом; эти глазодвигательные расстройства чаще всего встречаются при туберкулезном и сифилитическом менингите. Нередко отмечаются также паралич лицевого нерва, изменения зрения и слуха.

Для острого менингита характерна общая гиперестезия кожи на высоте менингеального процесса. Очень мучительны для больных гиперестезии органов чувств: шум, резкий свет, громкий разговор сильно раздражают больных. Вовлечение в процесс корешков спинного мозга вызывает корешковые боли и гиперестезии в начале болезни и анестезии в более позднем периоде; по этой же причине сухожильные рефлексы могут быть вначале повышены, а затем постепенно снижаются. Брюшные рефлексы обычно снижены. При остром менингите могут встречаться патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма.

Вегетативные нарушения сопровождают острый менингит на протяжении всего заболевания. Отмечаются аритмия сердца, диссоциация между пульсом и температурой. Нарушаются ритм и глубина дыхания, в тяжелых случаях развивается чейн-стоксово дыхание. Наблюдаются анизокория и нарушение зрачковых реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию. При острых менингитах, особенно у детей, наблюдаются кожные высыпания на животе, груди и конечностях. Часто отмечается герпес, особенно на губах. Обращает на себя внимание лабильность вазомоторов: в ответ на надавливание или прикосновение к коже появляются красные и белые пятна, больной то краснеет, то бледнеет (пятна Труссо). Тазовые расстройства не характерны для менингита; только в тяжелых случаях отмечается недержание мочи и кала; у детей раннего возраста в начале заболевания отмечаются поносы, а позднее запоры. Психические нарушения при остром менингите постоянны.

Для менингеального синдрома характерны изменения спинномозговой жидкости; на основании данных ее исследования окончательно устанавливается не только диагноз острого менингита, но и определяется его форма, что имеет значение для прогноза и лечения. Давление спинномозговой жидкости при острых менингитах повышено; жидкость в одних случаях мутная (гнойные менингиты), в других только опалесцирует (туберкулезный менингит), в третьих прозрачна (серозный менингит). При некоторых формах острого менингита (туберкулезный, острый лимфоцитарный) в жидкости при стоянии образуется пленка.

Плеоцитоз в спинномозговой жидкости особенно характерен для острых менингитов. При гнойных менингитах он достигает 2000-3000 в 1 мм 3 и выше - вначале полинуклеары, а затем лимфоциты; при туберкулезном менингите плеоцитоз варьирует от почти нормальных цифр до 100-300 (Д. С. Футер) - 800 (Д. А. Шамбуров) в 1 мм 3 ; клетки - в основном лимфоциты. При серозных менингитах плеоцитоз, главным образом лимфоцитарный, подвержен большим колебаниям-от 50 до 1500 в 1 мм 3 (Д. А. Шамбуров). Количество белка при острых менингитах также увеличивается, при серозных менингитах - от 0,4 до 1,0‰. Глобулиновые реакции (Панди и Нонне - Апельта) резко положительны при гнойном и туберкулезном менингите, менее резко при серозном менингите. В настоящее время применяется метод электрофореза белков крови и спинномозговой жидкости, который дает более точное представление об альбуминах и об отдельных фракциях глобулинов.

Содержание сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости снижается особенно резко при туберкулезном менингитом, менее резко при гнойных менингитах. Коллоидные реакции почти при всех формах менингита дают менингеальный тип кривой. Нередко в жидкости обнаруживаются патогенные микроорганизмы (менингококки, туберкулезные палочки и др.). Выделен также вирус лимфоцитарного хориоменингита.

Характер менингеального синдрома может меняться в зависимости от локализации процесса. При локализации процесса преимущественно на выпуклой поверхности полушарий мозга преобладают явления раздражения в виде судорог и припадков,)! дальнейшем развиваются парезы и параличи; при преимущественной локализации процесса на основании мозга рано поражаются черепно-мозговые нервы, что вызывает снижение зрения и слуха, птоз, косоглазие, а при вовлечении в процесс дна III желудочка могут иметь место гипоталамические расстройства.

Менингит встречается чаще у детей, чем у взрослых. Отдельные клинические формы менингита, например подострая форма эпидемического менингита, встречаются чаще у детей грудного и раннего возраста. У стариков менингеальный синдром редуцирован. В патогенезе менингеального синдрома имеет значение ряд факторов. Воспалительный процесс поражает рецепторы и сосуды мягких мозговых оболочек; при всех формах менингита развивается гиперсекреция спинномозговой жидкости, а вследствие поражения периневральных пространств и пахионовых грануляций уменьшаются всасываемость и отток жидкости. Все это приводит к образованию водянки мозга, повышению внутричерепного давления, что вызывает головную боль, рвоту, изменения на глазном дне, неврит слухового нерва и нарушения высшей нервной деятельности.

При вовлечении в процесс вещества головного мозга течение острого менингита осложняется. Судороги, припадки, гемипарезы являются результатом раздражения и угнетения коры и подкорки. Поражение ствола вызывает ряд тонических и лабиринтных рефлексов, а также бульбарные нарушения. Гиперестезии возникают в результате раздражения задних корешков спинного мозга и черепно-мозговых нервов.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раздражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности.

Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового симптома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибателей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки.

Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекционистом В.М. Кернигом (1840-1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.

Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а - ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б - симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте.

Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется значительное количество других симптомов этой же группы, которые могут способствовать уточнению синдроматического диагноза.

Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским врачом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых

других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей интоксикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и своеобразная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус - напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоночного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согнутыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла - тенденция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).

Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной системе являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна-Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866-1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953).

Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выраженной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным тоническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором - о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874-1946).

Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехтерев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением головной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне.

Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и выраженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876- 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), соответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва - надглазничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающаяся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.).

Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном

сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропатологом Е. Flatau (I869-1932).

Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы подбородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона).

Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтанным разгибанием большого пальца стопы.

Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874-I917):

1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;

2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16).

Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследующего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скрещенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906-1979).

Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 - 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разгибание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежащего на спине с вытянутыми ногами больного менингитом - это менингеальный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925).

Французский невролог G. Guillain (1876-1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900-1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у больного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разгибание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявление раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939).

Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытянутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги - это симптом Неттера - возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается

назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол - менин-] сальный симптом Мейтуса.

Американский хирург G. Simon (I866-1927) обратил внимание на возможное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными движениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона).

У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предметом возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявление туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 - 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев описал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева).

Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опереться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положителен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» ногами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.

Французский врач P. Lesage-Abrami обратил внимание, что у детей, больных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхудание и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа-Абрами).

Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с последующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем - в процессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация может служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участвовать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий понимать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей других специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапевтического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутренних органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него соматической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзогенных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового кровообращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления неврологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефалопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряжены с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обстоятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появлению и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако суженная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалистов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных клинических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изучаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют достижения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологического, биохимического, физиологического, генетического аспектов патогенеза различных заболеваний нервной системы, информированности о достижениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, является периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практической деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начинающему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечественным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относительно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

– симптомокомплекс, характерный для поражения церебральных оболочек. Может иметь инфекционную, токсическую, ликворно-гипертензионную, сосудистую, травматическую, карциноматозную этиологию. Проявляется головной болью, мышечной ригидностью, рвотой, гиперестезией, алгическими феноменами. Диагностический базис составляют клинические данные, результаты исследования спинномозговой жидкости. Лечение осуществляется соответственно этиологии антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, антипротозойными средствами, включает симптоматическую терапию, снижение внутричерепного давления.

Общие сведения

Менингеальный (оболочечный) синдром - распространённая патология, с которой сталкиваются неврологи , инфекционисты , педиатры , терапевты , отоларингологи и многие другие специалисты. Своё название синдром получил от латинского термина «менингеа», обозначающего оболочки мозга. В случаях, когда менингеальный синдром обусловлен раздражением церебральных оболочек без их воспалительных изменений, в медицинской практике используется определение менингизм. Пик активного изучения патологии пришелся на конец XIX века, различными авторами были предложены многочисленные специфические симптомы заболевания, применяемые по настоящее время. Менингеальный синдром наблюдается в любом возрасте без гендерных предпочтений. У пожилых пациентов имеет стёртую клиническую картину.

Причины менингеального синдрома

Этиофакторами выступают многие внутричерепные и полисистемные патологические процессы. Наиболее часто менингеальный синдром провоцирует воспаление мозговых оболочек (менингит), субарахноидальное кровоизлияние , черепно-мозговая травма . В соответствии с воздействием на церебральные оболочки этиологические причины разделяют на две основные группы – воспалительные и невоспалительные поражения.

Воспалительные поражения:

Бактериальные . Неспецифические – обусловленные менингококковой инфекцией, гемофильной палочкой, стрептококками, пневмококками, у новорожденных – сальмонеллами, кишечной палочкой. Специфические – возникающие при проникновении в оболочки возбудителей туберкулеза , сифилиса .
Вирусные . В 75% случаев провоцируются энтеровирусами, реже – вирусом Эпштейна-Барр, аренавирусом, герпетической инфекцией , вирусом клещевого энцефалита .
Грибковые . Основные возбудители – криптококки, кандиды, аспергиллы, гистоплазма. Вызывают серозное воспаление оболочек с петехиальными кровоизлияниями.
Протозойные . Наблюдаются при токсоплазмозе , малярии .

Невоспалительные поражения:

Кровоизлияния в оболочки мозга . Могут возникать вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, выраженной артериальной гипертензии, ЧМТ, церебрального васкулита .
Внутричерепная гипертензия . Развивается вследствие гидроцефалии , объёмных образований (опухоли головного мозга , интракраниальной кисты , абсцесса, внутримозговой гематомы).
Интоксикации . Экзогенные – лакокрасочное производство, токсикомания , алкоголизм . Эндогенные – уремия , гипопаратиреоз .
Нейротоксикоз при общих инфекционных заболеваниях (гриппе , сыпном тифе , дизентерии , ОРВИ).
Карциноматоз – инфильтрация церебральных оболочек опухолевыми клетками при различных онкопроцессах, в том числе лейкоцитарная инфильтрация при нейролейкозе .

Патогенез

Менингеальный синдром имеет два механизма развития. Первый – воспалительный процесс – реализуется в ответ на проникновение инфекционных агентов. Инфицирование церебральных оболочек происходит контактным (при открытой ЧМТ, остеомиелите костей черепа), лимфогенным, периневральным, гематогенным путём. Занос возбудителей с током крови чаще наблюдается при наличии очагов гнойной инфекции (синусита , гнойного отита, мастоидита). При энцефалите воспаление в веществе головного мозга распространяется на ткани оболочек с развитием менингоэнцефалита. Второй патогенетический механизм – раздражение мозговых оболочек. Раздражающее действие оказывают скопления крови при субарахноидальном кровоизлиянии, повышение интракраниального давления, токсические вещества, поступающие в организм извне или образующиеся в результате дисметаболических процессов, жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, тканевого распада при онкологических заболеваниях.

Симптомы менингеального синдрома

Оболочечный симптомокомплекс формируют общемозговые проявления и собственно менингеальная симптоматика. Типична интенсивная диффузная цефалгия (головная боль), рвота без предшествующей тошноты. Рвота не сопровождается облегчением общего состояния больного. В тяжёлых случаях наблюдается возбуждение, сменяющееся апатией, возможны эпилептические приступы, галлюцинации, угнетение сознания до сопора, комы . Характеризующая менингеальный синдром патогномоничная симптоматика включает три группы симптомов: признаки гиперестезии, мышечно-тонические проявления, болевые феномены.

Гиперестезия проявляется повышенной восприимчивостью звуков (гиперакузией), света (светобоязнью), прикосновений. Наиболее распространённым мышечно-тоническим симптомом выступает ригидность (гипертонус) затылочных мышц, выявляемая при попытке пассивного сгибания головы пациента. Повышение мышечного тонуса обуславливает типичное положение: лежа на боку с выгнутой спиной, запрокинутой головой, согнутыми и приведёнными к телу конечностями («поза легавой собаки»). Реактивные алгические симптомы включают болезненность глаз при движении и надавливании на веки, боли в триггерных точках тройничного нерва, точках Керера на затылке, в области скул.

Диагностика

Менингеальный синдром диагностируется специалистами в области инфектологии, педиатрии , неврологии , терапии. При осмотре обращают внимание на наличие менингеальной позы, гиперестезии, болевых и тонических феноменов. Гипертонус менингеального генеза дифференцируют от мышечного напряжения, сопровождающего миозит , радикулит . В неврологическом статусе определяют характерные изменения рефлекторной сферы: оживление рефлексов, сменяющееся их неравномерным снижением. Если менингеальный синдром связан с поражением вещества мозга, то обнаруживается соответствующий очаговый неврологический дефицит (пирамидная недостаточность, афазия , мозжечковая атаксия , парез лицевого нерва). Существует более 30 клинических симптомов, помогающих диагностировать оболочечный синдром. Наиболее широко среди неврологов и врачей общей практики применяются следующие:

Симптом Кернига – в положении больного лёжа на спине пассивно сгибают нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе. Последующие попытки врача разогнуть ногу в колене оказываются невозможными вследствие тонического сокращения сгибающих голень мышц.
Симптомы Брудзинского – в положении на спине отмечается непроизвольное подтягивание нижних конечностей к животу при сгибании головы пациента (верхний), надавливании на лобок (средний), проверке симптома Кернига (нижний).
Симптом Эдельмана – разгибание большого пальца на стопе при исследовании по методу Кернига.
Симптом Неттера – в положении сидя с вытянутыми в постели ногами нажатие на колено одной ноги вызывает сгибание другой.
Симптом Холоденко – сгибание коленей при попытке врача приподнять пациента за плечи.
Симптом Гийена – в положении пациента на спине с выпрямленными ногами сжатие мышц передней поверхности одного бедра приводит к сгибанию второй ноги.
Симптом Лессажа – при удержании ребёнка в воздухе в вертикальном положении за подмышки происходит подтягивание ножек к животу. Характерен для детей раннего возраста.

Важнейшую роль в диагностике оболочечного синдрома играет люмбальная пункция . Она противопоказана при выраженной интракраниальной гипертензии, опасности масс-эффекта, проводится после исключения этих состояний по данным офтальмоскопии и эхоэнцефалографии . Исследование цереброспинальной жидкости помогает установить этиологию синдрома. Мутный ликвор с преобладанием нейтрофилов свидетельствует о гнойном, опалесцирующий с повышенным содержанием лимфоцитов – о серозном характере воспаления. Примесь крови наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, раковые клетки – при онкологическом поражении.

Менингеальный синдром дифференцируют по этиологии. Верификация окончательного диагноза достигается при помощи бактериологического и вирусологического исследования ликвора, бакпосева крови, ПЦР-исследований, электроэнцефалографии, МРТ головного мозга .

Лечение менингеального синдрома

Развёрнутый менингеальный симптомокомплекс требует лечения в условиях стационара. Терапия осуществляется дифференцировано с учетом этиологии и клинических проявлений, включает следующие направления:

Этиотропное лечение . При бактериальной этиологии назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, вирусной – противовирусными средствами, грибковой – антимикотиками. Производится дезинтоксикация, лечение основного заболевания. До установления возбудителя этиотропная терапия осуществляется эмпирически, после уточнения диагноза – в соответствии с этиологией.
Противоотёчная терапия . Необходима для предупреждения отёка головного мозга , направлена на снижение интракраниального давления. Проводится мочегонными, глюкокортикостероидами.
Симптоматическая терапия . Направлена на купирование возникающей симптоматики. Гипертермия является показанием к применению антипиретиков, артериальная гипертензия – гипотензивных средств, многократная рвота – противорвотных. Психомоторное возбуждение купируют психотропные препараты, эпилептический пароксизм – антиконвульсанты.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев своевременно начатое корректное лечение приводит к выздоровлению пациента. Несколько месяцев могут наблюдаться остаточные явления: астения , эмоциональная лабильность , цефалгии, интракраниальная гипертензия. Неблагоприятный исход имеет менингеальный синдром, сопровождающий тяжёлое заболевание ЦНС, молниеносное течение инфекционного процесса, онкопатологию. Профилактика оболочечного синдрома включает повышение иммунитета, предупреждение инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций, своевременную терапию цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Специфическая профилактика возможна в отношении менингококковой, пневмококковой инфекции.

Менингит – демиелинизирующие заболевания нервной системы, приводящее к разрушению миелиновой оболочки нейронов. Лечение в домашних условиях запрещается. Важно своевременно определить симптомы и получить срочную медицинскую помощь. Сложность диагностирования – в идентичности признаков болезни с гриппом. Распространенная форма болезни – бактериальный менингит. Он не разрушает организм, но ослабляет его. При обнаружении следующих симптомов, срочно обратитесь к врачу.

Какие существуют менингеальные знаки и симптомы

Заболевание протекает в двух формах: вирусной и бактериальной. В зависимости от типа у пациентов проявляются характерные признаки. К основным менингеальным симптомам у взрослых:

резкая слабость у ребенка и взрослого;
повышение температуры до 39 градусов;
ломота, особенно в области поясницы;
нарушение ритма дыхания, учащение сердцебиения;
могут появляться тромбы.

Менингеальные симптомы у детей следующие:

сильная головная боль, отдающая в шею, спину;
рвота на фоне нестерпимых болях головы;
повышенная чувствительность к прикосновениям;
судороги, гиперестезия;
поза легавой собаки – менингеальный симптом развития тяжелой формы болезни.

Все эти симптомы врачи объединяют одним синдромом. Комбинация признаков заболевания у каждого больного индивидуальная. Основными и часто проявляющимися раздражениями мозговых оболочек считаются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Инкубационный период болезни составляет 2-10 дней. Болезнь сопровождается сопутствующими сигналами, которые часто приводят в заблуждение врачей. Диагностирование проводится при госпитализации больного. Лечение включает тонические мероприятия, направленные на укрепление организма.

Проба в позе Ромберга

Простой диагностический тест – проба Ромберга – выявляет нарушения работоспособности систем органов, которые участвуют поддержании равновесия. К ним относятся: вестибулярный аппарат, система проприорецепции (глубокой чувствительности), мозговые функции коры мозга. Проведение: пациент стоит ровно, сдвинув ноги, с закрытыми глазами вытягивает руки вперед. Покачивания, отклонения вправо или влево и т.д. указывают на повреждения мозжечка, неврологические отклонения.

Симптом Кернига

Один из важных признаков нарушения мозговых оболочек оболочки – симптом Кернига. Назван честь русского терапевта Кернига В.М. Метод проведения: больному, лежащему на спине, сгибается нога в суставах на 90 градусов. Далее врач осуществляет попытку разогнуть ногу. При менингите это сделать невозможно. Анализ положительный равной степенью с обеих сторон проведения. Возникает на ранних стадиях развития менингита.

Рефлекс Бабинского и асинергия

Проводится асинергия Бабинского следующим образом: больному, лежащему на спине, скрещивают руки и предлагают сесть. На стороне поражения у больного подымаются нижние конечности. Другая интерпретация: при толчке назад или падении больной при повреждении мозжечка падает назад. Сгибание коленных суставов для удержания равновесия отсутствует. Асинергия – обозначает трудности проведения сочетанных движений. Происходит на начальном этапе развития менингита и прочих заболеваний.

Симптом Брудзинского

Сочетание признаков, образующихся по причине поражения головного мозга – симптом Брудзинского. Возникает сразу при нескольких заболеваниях. Выделяют следующие типы:

Верхний. Проявляется как непроизвольные сгибания ног, подтягивания к животу при подвешивании (опускании) головы вниз.
Средний. При давлении на лобок ноги сгибаются.
Нижний. При проверке выявляется симптом Кернинга с одной стороны, с другой – нога, сгибаясь, подтягивается к животу.
Щечный. При нажатии на скуловую дугу подымаются плечи, сгибаются руки.

Ригидность мышц

Проявляется практически в 80% случаев. Указывает на раздражение оболочек головного мозга, нарушений центральной нервной системы. Ригидность затылочных мышц определяется у пациента в лежачем положении. При пассивном сгибании головы происходит напряжение мышц шеи и затылочных. Они препятствуют приведению подбородка к груди. Мышечная ригидность шейного отдела часто сопровождается зажатием мышц спины и конечностей. Также возникает ложная ригидность при наличии спондилоартроза, спондилеза шейного отдела позвоночника.

Симптом Россолимо

Пальцевой рефлекс вызывается ударами пальцев по фалангам 2-5 пальцев стопы больного. Реакция больного заключается в сгибании подошвы или в редких случаях их отведении. Обследуется больной в положении лежа. В движении могут участвовать все пальцы или 2 и 5, один большой. У здоровых лиц симптомы отсутствует. Симптом относится к патологическим сгибательного типа, проявляющиеся при поражении пирамидального пути. Второй вариант: определение симптома проводится на кистях больного.

Симптом Оппенгейма

При проведении анализа наблюдается разгибание большого пальца стопы во время раздражения медиальной поверхности голени. Методика проведения: фалангой большого или указательного пальца врач с силой проводит скользящие движения сверху вниз по медиального поверхности голени. Нормой считается сгибание пальцев. При менингите возникает разгибание пальцев с небольшим разворотом стопы. Симптом Оппенгейма схож с рефлексом Бабинского. Рефлекс встречается при большинстве поражений общемозговой деятельности.