Разрыв пищевода: почему возникает и как восстановить его слизистую. Восстановление слизистой желудка

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна: расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП – наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 суток) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривазальным или паравазальным (что безопаснее) введением склерозантов – 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианокрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрил, цианокрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутсвующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной ЭГДС являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозирования вен на фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже – 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП – эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием оно позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7%.

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные, мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операцийчастота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой, больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистального спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка

(синдром Мэллори-Вейса)

наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит

возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные

(после резекции желудка) язвы

являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы ДПК, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:

Продолжающееся кровотечение

А) профузное (струйное);

В) подтекание крови.

II. Состоявшееся кровотечение:

А) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд);

В) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).

III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп, применением моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера – карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка – её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве ДПК – экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) – ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией.

Редкими проблемами с желудком считаются его повреждения. Статистика показывает, что только 0,9-5,1% всех травм брюшины приходится на желудок. Но проблема часто сочетается с повреждением поджелудочной, селезенки, печени, толстокишечного отдела, 12-перстного отростка кишки. Основные локализации ранений - передняя часть органа, кардия, антрум, большая/малая кривизна. Возможные сквозные раны - редкость прободной деструкции объясняется защищенностью органа ребрами.

Причины возникновения разрыва желудка

Закрытое травмирование желудка предполагает такую форму деструкции, при которой в результате тупого удара не нарушилась цельность кожных покровов живота.

Повреждение желудка по типу закрытого травмирования возникает, когда:

• производится сильный удар вверх живота твердым предметом;
• органы придавливаются к позвоночнику большим травмирующим элементом;
• происходит резкое, неожиданное смещение желудка с места его фиксации связочным аппаратом, что обычно происходит после приземления в результате случайного или намеренного падения с высоты.

Причины открытых ран:

• проблемы, возникшие при оперативном вмешательстве по поводу других внутренних патологий;
• авиакатастрофы, ДТП, когда живот разрезается травмирующими элементами.

Виды повреждений

Тяжесть и величина нанесенных желудку повреждений различается от случая к случаю, и зависит от направленности, силы воздействия травмирующим элементом, заполненности желудка (полный орган повреждается сильнее). В зависимости от характера травмы различают:

• ушибы и гематомы, локализованные внутристеночно;
• стеночные надрывы (чаще передней стенки);
• полный разрыв органа;
• размозжение (часто задней стороны);
• полный отрыв органа от ЖКТ (наблюдается редко и вызывается падением с высоты и при заполненном желудке);
• отрывы привратника, кардии или ДПК.

При полном и частичном разрыве желудка повреждаются серозный и/или мышечный пласт, а слизистая сохраняется. Частичные разрывы и межсерозные гематомы чаще провоцируют вторичный некроз (отмирание тканей) с развитием прободений и полной деструкции. Масштабные разрывы часто влекут за собой травмирование передней стороны по малой кривизне и привратниковой зоны, реже наблюдаются отрывы кардии и задней стороны. Сильные разрывы сопровождаются кровоточивостью и выпячиванием слизистой. В обоих случаях возможно обнаружение разрывов и гематом связочного аппарата. Ушиб желудка сопровождается подсерозным или подслизистым кровоизлиянием, разрывом слизистой.

Симптомы

Проявление проблемы зависит от вида деструкции желудка и времени, прошедшего с момента травмирования. Так как основной признак - шок, то клиника смазывается. Резкие приступы боли в животе, напряжение мышц («дискообразный живот») могут появиться уже значительно позже. При прослушивании и простукивании живота звук определяется как короткий и глухой за счет накопления свободной жидкости в брюшине. В зоне печени слышится громкий, но гулкий звук, который объясняется присутствием газов, проникших в брюшную полость из травмированного пищеварительного органа.

Проявление проблемы зависит от вида травмы желудка и времени.

Характер развития состояния разнится в зависимости от периода течения:

1. Шок. Наступает сразу после ушиба и различается по интенсивности, так как зависит от порога чувствительности отдельного организма.
2. Мнимое благополучие. Этап характеризуется слабыми болями и дискомфортом в животе, возможно раздражение передней брюшной стенки. Симптомы имеют тенденцию к усилению после еды, возможно появление рвоты с кровью.
3. Усиление симптоматики. Этап проявляется выраженными симптомами развития стеноза желудка с грубым рубцеванием и изъязвлением слизистой. Возможна перфорация в месте ушиба. Впоследствии наблюдается сращивание желудка с ближайшими органами после рассасывания серозных гематом.

Клиническая картина разрывов серозного слоя, гематом и надрыва связочного аппарата проявляется симптоматикой кровотечения. Ушибы с надрывами желудочных стенок сперва проявляются шоковым состоянием, а картина острого живота выявляется по мере развития воспаления. Когда стенки разрываются полностью, появляется интенсивный, кинжальный болевой синдром. Размозжение заднего пласта характеризуется жгучей болезненностью, резкими приступами дискомфорта в животе, отдающими в поясницу. При комбинировании с повреждениями других органов симптоматика травмы желудка отступает на задний план, что существенно осложняет диагностику проблемы.

Диагностические процедуры

В основной массе случаев травмы пищеварительного органа закрытого типа выявляются непосредственно во время проведения операции. Правильно поставить диагноз и определить степень тяжести полученного дефекта помогут:

• лапароскопия;
• лапароцентез;
• модификация абдоминальной пункции с применением метода «шарящего» катетера для определения сгустков крови;
• рентгеноскопия с контрастом, применяемая после прохождения острого периода и снятия болевых симптомов.

Как лечиться?

Так как ткани стенок желудка отличаются прочностью и крепостью, обычно применяют классический метод зашивания. Если обнаружена тенденция к некрозу (обычно при размозжении), подозрительные участки иссекают.

Лечение зависит от характера, вида повреждений и осложнений после травмирования. При разрывах, обрывах, размозжениях показана операция. Ушибы и надрывы лечатся консервативно с применением выжидательной техники. При этом обеспечиваются полный покой, голодание первые 2-е суток, строжайшая диета 1,5 недели, лед на живот и лечение антибиотиками. При развитии осложнений с признаками прободения, кровотечения в брюшину показана операция, которая может завершиться иссечением желудка.

Перед проведением оперативного вмешательства проводится подготовка больного. Назначаются сердечные медпрепараты, вливаются противошоковые растворы или свежая плазма, если диагностированы анемичные признаки или состояние тяжелого шока. Важно полностью опустошить желудок, но промывание запрещено ввиду высокого риска разрыва надорванной части, заражения промывочными жидкостями брюшины через имеющееся перфорированное отверстие.

По ходу операции тщательно осматривается весь желудок и ближайшие органы. Выявленные разрывы ушиваются двухрядным швом с освежением краев разорванных тканей. При масштабном размозжении производится резекция. Если сильно повреждена 12-перстная кишка, делается гастроэнтероанастомоз (операция по соединению желудка с тонкой кишкой), что ускоряет заживление ушитой раны и разглаживает рубцы.

Внезапные продольные разрывы стенки пищевода и желудка в области пище-водно-желудочного перехода со стороны слизистой оболочки, осложненные кровотечением, именуются по имени описавших их авторов синдромом Мэллори- Вейсс. Существует огромное число публикаций, касающихся этиологии, патогенеза, классификации, частоты встречаемости этого заболевания и т. д. В нашей стране фундаментальные работы, посвященные этому заболеванию, принадлежат В. В. Румянцеву и его учителю М. И. Лыткину - 513 личных наблюдений. Весомый вклад в изучение данной проблемы внесли Б. И. Мирошников и сотрудники его клиники - 212 наблюдений . В данном разделе руководства нет необходимости углубляться в детали этой сложной проблемы, коснемся только узловых вопросов патогенеза, клинического проявления, диагностики и лечения этих несчастных, как правило, отравленных алкоголем больных. В этих заключительных словах фразы уже заложена частая причина заболевания.

Патогенез синдрома Мэллори-Вейсс в соответствии с этой причиной сводится к внезапному резкому повышению внутрижелудочного давления вследствие дис-корреляции замыкательной функции кардиального и пилорического жомов при рвоте у пьяного человека до 150-170 мм рт. ст. . Однако внутрипросветное давление в желудке может неожиданно повышаться при надсадном кашле, родах, поднятии тяжестей и т. д.

Разрыву слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищевода и желудка способствуют скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и на этой почве развивающиеся атрофические и дистрофические процессы в стенках пищевода и кардии . В. В. Румянцев у ряда больных с синдромом Мэллори-Вейсс обнаружил начальные проявления портальной гипертензии, которая, по его мнению, способствует возникновению заболевания. Такого же мнения придерживаются другие авторы . Сосуды под слизистого слоя ва-рикозно изменены с признаками периваскулярного некроза и фиброза в мышечном слое. Эти морфологические изменения в стенке пищевода и желудка снижают устойчивость слизистой оболочки и подлежащих слоев к внезапному повышению внутрибрюшинного и внутрижелудочного давления . В ряде случаев причину развития заболевания установить не удается.

Отмечено, что у многих больных с синдромом Мэллори-Вейсс обнаруживаются признаки острой печеночной недостаточности, желтухи, что нередко завершается делирием и смертью больного.

Как уже было сказано, морфологическим субстратом синдрома Мэллори- Вейсс являются трещины слизистой оболочки и подслизистого слоя пищеводно-кардиальной области, однако наблюдаются и более глубокие повреждения. Длина разрывов от 3 до 8 см и более, ширина 3-8 мм. Единичные трещины наблюдаются у 53 % больных, две - у 14 %, множественные - у 6 %. Изолированная пищеводная локализация трещин встречается в 8 % случаев, желудочная - в 44 %, и почти в половине всех случаев синдрома Мэллори-Вейсс трещины переходят с желудка на пищевод.

Наиболее частая локализация трещин встречается на малой кривизне и задних стенках желудка и пищевода .

Кардиопищеводные разрывы являются ведущими не только по частоте, но и по степени тяжести острой кровопотери. В 63 % случаев средняя и в 70 % тяжелая кровопотери приходятся на трещины такой локализации .

В основу классификации синдрома Мэллори-Вейсс положена глубина повреждения пищевода и желудка . I степень характеризуется разрывом только слизистой оболочки, II - повреждением слизистого и под слизистого слоев, III - разрывом всех слоев стенки желудка или пищевода.

Такая морфологическая характеристика таит в себе клиническое проявление и даже исход заболевания. Так, если при I степени заболевания возможно даже самоизлечение, то при II степени часто наблюдаются массивные кровотечения, а при разрыве всех слоев желудка или пищевода развиваются перитонит, медиастинит или пневмоторакс.

Диагностика синдрома Мэллори-Вейсс в наше время проста, если знать об этом заболевании в деталях, и сложна. Сложна по двум причинам. Во-первых, не все лечебные учреждения, куда поступают эти больные, оснащены должной эндоскопической аппаратурой, во-вторых, рентгенологическая и эндоскопическая диагностика, как бы это ни казалось парадоксальным, сложна.

Рентгенологический метод диагностики полезен тем, что позволяет подтвердить или исключить варикозное расширение вен пищевода, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. По данным М. И. Лыткина и соавт. , прямыми рентгенологическими признаками синдрома Мэллори-Вейсс являются стойкая задержка бария в виде "депо" округлой, линейной или неправильной формы, остроконечная конфигурация "депо", отек слизистой оболочки в области разрыва, обрыв складок слизистой оболочки на границе с "депо", кратковременный спазм пищевода на уровне трещины или над ней.

Наиболее информативным методом исследования при синдроме Мэллори- Вейсс считается эзофагогастроскопия, позволяющая установить правильный диагноз в 94-98 % случаев .

Эндоскопическая картина при этом заболевании довольно характерная. На высоте кровотечения в кардиоэзофагеальной зоне обнаруживается продольная трещина. Края разрывов отечные, пропитаны кровью, прикрыты сгустком крови и фибрином. Дном их часто является мышечный слой, из-под сгустков крови иногда отмечается подтекание свежей крови.

Как рентгенологический, так и эндоскопический методы исследования не гарантируют от ошибок. Особенно диагностические ошибки вероятны в случаях сочетания синдрома Мэллори-Вейсс с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Сущность таких ошибок сводится к тому, что при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также других заболеваний этих органов, трещина кардиоэзофагеальной области может быть пропущена. Сложно бывает обнаружить ее и при заполненном кровью желудке.

В связи со сказанным следует подчеркнуть важность выяснения анамнеза: острое начало заболевания, которому часто предшествуют рвоты на фоне алкогольного опьянения, после поднятия тяжести и др. При этом в рвотных массах присутствует "свежая" кровь.

В последнее время в хорошо оснащенных лечебных учреждениях для распознавания синдрома Мэллори-Вейсс применяется селективная ангиография посредством введения контрастирующего вещества в левую желудочную артерию, что может превратиться в лечебную процедуру путем эмболизации сосудов кардии . Лечение больных с синдромом Мэллори-Вейсс за многие годы претерпело коренные изменения. Вначале большинство больных подвергались хирургическому лечению, и летальность при этом доходила до 50 % и более. В 80-е годы хирургическое лечение стало проводиться у 30-35 % больных с летальностью до 14 % . В настоящее время около 85-90 % больных с этим заболеванием лечатся консервативными методами с летальностью до 3 %. В то же время операционная летальность держится на уровне 15 %, что объясняется более тяжелым контингентом больных, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной. Вид лечения синдрома Мэллори-Вейсс определяется глубиной повреждения стенки желудка и пищевода, тяжестью кровотечения и состоянием гемостаза.

В большинстве случаев лечение больных с синдромом Мэллори-Вейсс начинают с консервативной терапии, которая включает гемостатические и кровезаме-щающие средства, питье 5 % раствора питьевой соды, викасол внутримышечно, холод на живот, антациды, обволакивающие средства, а также гемостатическое воздействие на источник кровотечения через эндоскоп.

Следует считать ошибкой применение некоторыми авторами при синдроме Мэллори-Вейсс зонда Сенгстекена-Блейкмора . Применение такого зонда может оказаться вредным, так как его раздутые манжеты способствуют разрыву слизистой оболочки. Этот зонд применен нами у 4 больных с продолжающимся кровотечением. Ни в одном случае гемостатического эффекта не получено, а 2 из этих больных умерли от продолжающегося кровотечения .

Ситуация с лечением синдрома Мэллори-Вейсс изменилась коренным образом с появлением эндоскопических гемостатических методов воздействия на источник кровотечения. Предложены многочисленные способы остановки кровотечения из определенного (солитарного) источника. А. М. Гранов и соавт. , С. К. Айсханов с целью гемостаза обкалывали источник кровотечения масляными препаратами (майодил, аевит, йодлипол и др.), сдавливающими за счет создания плотного инфильтрата кровоточащий сосуд. В последующем по мере рассасывания инфильтрата и замещения его соединительной тканью трещина стенки желудка рубцуется. В последующем большим авторитетом и спросом стали пользоваться аппликационные методы гемостаза. Так, С. Б. Пинский и соавт. с успехом применили для гемостаза у больных с синдромом Мэллори-Вейсс синтетический препарат феракрил, коагулирующий животные белки.

В нашей клинике, как и других клиниках, использованы различные методы эндоскопического гемостаза при синдроме Мэллори-Вейсс. Под нашим наблюдением находились 111 больных с этим синдромом, которым проводилась эндоскопическая диатермокоагуляция с целью остановки или предупреждения кровотечения . Таким способом удалось остановить активное кровотечение у 100 больных. У 11 (9,9 %) больных причинами неэффективности манипуляции были: массивное кровотечение при глубоких разрывах пищеводно-желудочного перехода (6 больных), наличие большого рыхлого сгустка в области трещины с продолжающимся кровотечением из-под него (3 больных), наличие распространенной подслизистой гематомы (1 больной) и двигательное возбуждение (1 больной). Следовательно, при наличии указанных моментов следует чаще склоняться к хирургическому вмешательству и не надеяться на остановку кровотечения с помощью диатермокоагу-ляции. У каждого 10-го больного неудача диатермокоагуляции приходится на продолжающееся кровотечение в момент вмешательства.

В литературе совершенно не изучены отдаленные результаты гемостаза у больных с синдромом Мэллори-Вейсс с помощью диатермокоагуляции.

Из 81 больного с синдромом Мэллори-Вейсс, подвергшегося эффективной эндоскопической диатермокоагуляции и выписанного из клиники, мы проследили судьбу 77 больных в сроки от 1 года до 9 лет. Рецидив заболевания наступил у

5 (7 %) пациентов вследствие повторной рвоты на фоне алкогольного опьянения, 3 из которых излечены консервативными методами, 2 оперированы с благоприятным исходом.

В последнее время из консервативных эндоскопических методов лечения синдрома Мэллори-Вейсс наибольшее применение приобретает орошение кровоточащей трещины гемостатическим препаратом "капрофер" .

А. П. Карицким на базе нашей клиники и НИИ СП им. И. И. Джанелидзе этот препарат при синдроме Мэллори-Вейсс на фоне кровотечения или неустойчивого гемостаза был применен у 51 больного. Рецидив кровотечения наступил у

6 (11,8 %) больных.

Нами установлено, что при рецидиве кровотечения после эндоскопических методов гемостаза необходима контрольная фиброгастродуоденоскопия, так как источник кровотечения иногда бывает другим. В случае рецидива кровотечения из трещины кардиоэзофагеальной области после неудачного эндоскопического гемостаза обязательны повторные попытки остановки кровотечения через эндоскоп. Многие из этих попыток оказываются успешными, особенно при сочетании диатермокоагуляции с орошением слизистой оболочки капрофером.

Хирургическое лечение при синдроме Мэллори-Вейсс показано больным, у которых при эзофагогастроскопии обнаруживается массивное кровотечение, а ге-мостатическая терапия, в том числе повторные попытки эндоскопического гемостаза, не дает положительного результата.

По нашим данным , в настоящее время только 10 % больных с синдромом Мэллори-Вейсс нуждаются в хирургическом лечении.

В случаях, когда речь идет об изолированном синдроме Мэллори-Вейсс, хирургическое вмешательство большого труда не представляет. Операция выполняется из верхнесрединного доступа. При осмотре желудка в 10-15 % случаев обнаруживаются субсерозные гематомы на передней стенке кардиального отдела и в малом сальнике, свидетельствующие о глубоком повреждении стенки желудка или пищевода (III стадия). Среди наших 69 больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу синдрома Мэллори-Вейсс на высоте кровотечения, субсерозная гематома обнаружена у 5.

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой оболочки и других слоев стенок желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образ-ными швами из нерассасывающегося материала. Для удобства оперирования первой лигатурой прошивается стенка желудка, исключая серозную оболочку, на 0,5 см ниже трещины, при потягивании за которую постепенно смещается слизистая оболочка желудка вместе с трещиной вниз, и поэтапно шов за швом трещина ушивается до верхнего конца.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недостаточно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Замечено, что у многих больных (до 20 %) с синдромом Мэллори-Вейсс к началу хирургического вмешательства развивается пред- или даже делириозное состояние с тахикардией и повышением артериального давления. Для предупреждения белой горячки рекомендуется при введении больного в наркоз применять виадрил в дозе 500-1000 мг с последующим введением 500 мг этого препарата через 40-50 мин оперирования.

Послеоперационная летальность среди больных с синдромом Мэллори-Вейсс остается высокой и достигает 15-20 %. Из 69 наших больных умерли 6 (8,7 %). Среди причин смерти у этих больных доминируют острая печеночная недостаточность, хроническая алкогольная интоксикация и перитонит на почве несостоятельности швов гастротомического отверстия.

Значительно сложнее решается вопрос хирургического лечения синдрома Мэллори-Вейсс, сочетающегося с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне продолжающегося кровотечения, иногда одновременно из двух источников.

Когда речь идет о сочетании синдрома Мэллори-Вейсс с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, то в первом случае при стабильном состоянии больного ушивание трещин кардиоэзофагеальной зоны целесообразно сочетать с резекцией желудка с последующим гистологическим исследованием препарата.

При наличии язвы двенадцатиперстной кишки оптимальным дополнительным вмешательством является ваготомия с дренирующей желудок операцией . Такое сочетание хирургических вмешательств целесообразно выполнять при диффузном кровотечении на почве эрозивного гастрита, а также при повышенной желудочной секреции. О пользе такой рекомендации свидетельствуют наш многолетний опыт и большое число наблюдений.

Значительная часть неудач падает на неадекватную эндоскопическую гемостатическую терапию, отказ от повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве кровотечения, на несоблюдение техники эндоскопического гемостаза, а также на несовершенную методику оперирования.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Синдром Мэллори-Вейсс и другие материалы по гастроэнтерологии.

Комментариев:

• Кровотечения в желудке: как появляются и почему происходят
• Помощь окружающих и методы лечения
• Кровотечение при разрыве слизистой оболочки
• Кровотечение при язве желудка

Врачи в последние несколько лет бьют тревогу по поводу того, что к ним обращается все больше пациентов, у которых появляется кровь в желудке, причины этого кроются в различных заболеваниях.

Одновременно с этим растет и число летальных исходов от кровопотери.

Кровотечения в желудке: как появляются и почему происходят

Появление крови в желудке — это не болезнь. Это проявление или осложнение какого-то заболевания, которое таким образом сигнализирует о своем присутствии в организме. Самому больному и окружающим необходимо помнить, что в таком случае нужна срочная медицинская помощь. Последствия при промедлении могут стать необратимыми.

Как правило, желудочные кровотечения проявляются из-за повреждения стенок этого важного внутреннего органа человека. Причины кроются в различных недугах, а именно:

• онкологическое заболевание ЖКТ;
• гастрит с проявлениями эрозии;
• кровоточащая язва желудка;
• полипоз и др.

Как верхние, так и нижние отделы желудочно-кишечного тракта могут кровоточить. К верхним как раз и относятся кровотечения из желудка. Это так называемая классификация по месту возникновения. По длительности кровотечения бывают однократные, то есть эпизодические, и рецидивирующие — повторяющиеся. А их форма возможна острая и хроническая. Делятся они также на скрытые и явные, то есть по тому, как проявляется их характер.

Если внутреннее кровотечение явное, то симптомы проявляются так:

• головокружение;
• слабость во всем организме;
• одышка;
• шум в голове и ушах;
• темные пятна в глазах;
• бледность кожных покровов;
• учащенное сердцебиение и пульс;
• возможна потеря сознания.

При кровотечении из желудка возможна рвота, напоминающая кофейную гущу. Это происходит из-за действия соляной кислоты, находящейся в этом органе.

Явные кровотечения видны, поэтому с ними бороться легче. А у скрытых какие-либо признаки практически отсутствуют, поэтому они диагностируются только с помощью лабораторных исследований, которым подвергается желудочный сок. При всех кровотечениях усиливаются признаки анемии.

Вернуться к оглавлению

Помощь окружающих и методы лечения

При явном кровотечении из желудка окружающие должны оказать больному первую помощь. Конечно, без врачебной помощи не обойтись, но просто наблюдать за муками больного нельзя. Поэтому необходимо:

• позвонить по телефону 03 в скорую помощь и вызвать медицинскую бригаду;
• уложить человека в постель и запретить ему подниматься;
• не советовать принимать какие-то лекарства, не поить и не кормить больного, чтобы не ухудшить его состояние;
• облегчить боль поможет холод — можно положить на живот лед (например, из холодильника);
• обеспечить свежий воздух (открыть окна);
• не оставлять больного без надзора;
• собрать вещи больного для госпитализации.

Лечение прописывается только после определения источника, вызвавшего кровотечение.

Вполне возможно, что оно будет оперативным, так как именно такие заболевания требуют хирургического вмешательства. Если больной отказывается от операции, то врачи его предупреждают, что возможен рецидив. Случается и так, что операция проводится немедленно. Все зависит от состояния пациента и тяжести приступа.

Если степень тяжести низкая, то пациенту рекомендуют:

• принимать измельченную пищу, это меньше травмирует слизистую оболочку желудка;
• инъекции викасола;
• таблетки с содержанием кальция и витамины.

Средняя тяжесть предполагает следующее:

• назначается лечение: механическими или химическими способами воздействуют на те участки ЖКТ, которые вызвали в желудке кровотечение;
• если есть показания к переливанию крови, то его проводят.

Высокая степень тяжести в обязательном порядке предусматривает лечение в стационаре. В этом случае вполне вероятны реанимационные процедуры и хирургическое вмешательство.

Кровоточащий желудок — патология, опасная для жизни. Серьезные последствия, если вовремя не принять меры, обеспечены. Даже если кровотечение незначительное, то оно все равно может привести к большой потере крови. А если оно длится долгое время, то возможен и летальный исход.

При любой степени тяжести больному необходима строгая диета.

Бывает и так, что кровотечение прекращается без лечения. Но это явление временное, в любой момент оно может возобновиться. Лечение необходимо в обязательном порядке.

Вернуться к оглавлению

Кровотечение при разрыве слизистой оболочки

Одной из частых причин кровотечения из желудка является разрыв слизистой оболочки. Название этой болезни — синдром Мэллори-Вейсса.

На слизистую желудка приходится огромная нагрузка. Она очень чувствительна к различным воздействиям. При сильной рвоте или просто сильных рвотных потугах иногда происходит ее разрыв. После этого и начинается в желудке кровотечение с последующим попаданием крови в организм. Рвота кровью — еще один симптом этого недуга. Разумеется, этот разрыв происходит не у всех людей даже при сильной рвоте. Чаще всего этому заболеванию подвержены любители крепких спиртосодержащих напитков из-за истончения слизистой под воздействием алкоголя.

Если произошел не полный разрыв оболочки, а лишь надрыв, то он может зажить самостоятельно без лечения. В ином случае оказываются медицинские приемы для остановки кровотечения. Это и баллонные тампонады, и специальное хирургическое прижигание. После остановки кровотечения оболочка постепенно восстанавливается. В особых случаях применяют открытое хирургическое вмешательство — кровоточащие сосуды прошивают.

Самостоятельно не стоит справляться с этим недугом. Врач установит причину заболевания и обеспечит профессиональное лечение. В качестве профилактических мер медики советуют не злоупотреблять алкоголем.

Разрыв слизистой желудка представляет собой патологическое состояние, которое в большинстве случаев требует незамедлительного вмешательства хирургов. Если травмированный своевременно не получит помощь, то для него все закончится плачевно.

Причины

Разрыв слизистой оболочки желудка чаще всего происходит по следующим причинам:

1. В область живота, а точнее в его верхний отдел, был нанесен сильный удар.
2. Повреждение слизистой желудка произошло во время операции.
3. Пациент попал в аварию и получил травму живота.
4. Произошло падение человека с приличной высоты.

Также разрыв слизистой могут спровоцировать следующие факторы:

• многочисленные рвотные позывы;
• сильный кашель, во время которого постоянно происходит напряжение желудка;
• икота, которая не прекращается длительное время;
• реанимационные мероприятия;
• развитие грыжи диафрагмальной;
• исследования, при которых задействуется эндоскоп и т. д.

Картина повреждений зависит от интенсивности оказанного патологического воздействия:

• может появиться гематома, которая будет локализироваться внутри желудка, на его стенках;
• может случиться размозжение задних стенок;
• может случиться частичный либо полный разрыв;
• может случиться отрыв (обычно это случается либо во время падения с приличной высоты, либо при дорожных происшествиях).

Симптоматика

Человек после травмы некоторое время находится в шоковом состоянии. В это время он не может дать объективную оценку своим ощущениям. В результате клиническая картина проявляется гораздо позже.

Пациенты должны обращать внимание на следующую симптоматику:

• появляются резкие болевые ощущения;
• сильно напрягаются мышцы брюшины;
• из-за скопления крови в брюшной полости появляется глухой и короткий звук при постукивании;
• область живота надувается и становится твердой как камень;
• из-за кровопотери появляются перед глазами мушки;
• человек может находиться в прострации;
• кожные покровы приобретают бледно-сероватый оттенок;
• нарушается координация движений, нижние конечности становятся ватными и подкашиваются.

Клиническая картина

После того как человек получил сильную травму, у него может наблюдаться симптоматика:

1. Шок. Длительность такого патологического состояния зависит порога чувствительности присутствующего у травмированного, а также от тяжести полученного повреждения. На протяжении всего этого времени пациент не будет испытывать болевых ощущений.
2. Мнимое благополучие. В это время у травмированного человека появляются в области брюшной полости несильные болевые ощущения. Из-за этого он испытывает незначительный дискомфорт. Если он решит потрапезничать или попить воды, то симптоматика разрыва слизистой приобретет ярко выраженный картина. После употребления пищи сразу начнется рвота, в примесях которой будут кровяные прожилки либо сгустки.
3. Ярко выраженная клиническая картина. Хирурги по проявившейся симптоматике предполагают развитие стеноза, при котором на месте грубо зарубцованых тканей возникают язвенные очаги.

При массивном внутреннем кровотечении у человека будет наблюдаться симптоматика:

1. Возникает рвота (присутствуют кровяные прожилки либо сгустки).
2. Испражнения приобретают черный цвет.
3. В области живота появляются невыносимые, разрывающие боли.
4. Пациент становится вялым, постепенно теряет силы.
5. Начинается кружиться голова.
6. Может случиться потеря сознания.

Диагностические мероприятия

Согласно статистике, большинству пациентов, которые были доставлены в больничное учреждение с такой симптоматикой, проводят незамедлительное оперативное лечение. Как правило, во время операции и хирурги и выявляют разрыв слизистой, его место и размер.

В том случае, когда пациента доставили в больничное учреждение в удовлетворительном состоянии, то хирурги будут проводить следующие диагностические мероприятия:

1. Назначаются анализы (крови, испражнений, мочи).
2. Проводится рентгенография с контрастной жидкостью. Данная процедура назначается больным только после того, как было снято обострение и купирован болевой синдром.
3. Проводится процедура под названием «лапароцентез».
4. Выполняется эндоскопия, во время которой и хирурги проводят не только диагностику, но и лечебные манипуляции.
5. Проводится лапароскопия. Данная хирургическая операция выполняется под общей анестезией. Больному делается несколько проколов в брюшной полости. Через эти отверстия хирург вводит специальный инструмент, на кончик которого зафиксирована микрокамера. Благодаря лапароскопии можно не только визуально, через монитор, оценить тяжесть поражения, но и провести необходимые хирургически манипуляции.
6. Задействуется метод «щадящего катетера» и т. д.

Медикаментозная терапия

В таких ситуациях и хирурги применяют следующие тактики:

1. Проводятся необходимые мероприятия, направленные на остановку кровотечения.
2. Выполняются действия, направлены на восстановление нарушений гемодинамического плана.
3. Проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пострадавшего.
4. Выполняются действия, предупреждающие развитие серьезных осложнений.

В том случае, когда состояние пациента стабильное, и хирурги могут принять решении о проведении консервативной терапии:

1. На живот прикладывается холод.
2. Больной должен соблюдать постельный режим.
3. В течение 2-х суток ему противопоказан прием пищи.
4. После завершения лечебного голодания необходимо перейти на очень жесткую диету, которую следует соблюдать в течение полутора недель.
5. Проводится медикаментозная терапия.

1. Лекарственные средства, входящие в категорию антацидов. Например, таблетки «Гавискона», «Де-Нола», «Вентер», «Алмагель».
2. Блокираторы процесса выработки соляной кислоты. Например, таблетки «Эзомепразола», «Омепразола», «Пантопразола» и другие ингибиторы протонной помпы.
3. Гемостатические препараты, например, таблетки «Дицинона», «Аминокапроновая кислота».
4. Противорвотные медикаменты, например, таблетки «Церукала», «Метоклопрамида».
5. Вводятся специальные растворы внутривенно, которые восполняют объем утраченной жидкости, например, «Лактасол», «Рингера», глюкоза 5,0%.
6. При необходимости выполняется переливании крови.
7. Для остановки кровотечения может применяться зонд «Блэкмора».

Оперативное вмешательство

Если и хирурги заметят признаки ухудшения состояния больного, то его начнут готовить к незамедлительному вмешательству.

Перед операцией проводится обязательная подготовка:

• опустошается желудок;
• вводятся внутривенно лекарственные средства, которые поддерживают работу сердца;
• при сильнейшем механическом повреждении проводится антишоковая терапия;
• если врачи подозревают сильное кровотечение, то пациенту внутривенно начинают вводить плазму.

Во время операции хирург ушивает места разрыва. При выявлении сильного размозжения органа, проводится резекция. Если врач заметит обрыв 12-ти перстной кишки, то он соединит с желудком этот орган.

Прогноз

Если пострадавший человек своевременно обратится за медицинской помощью (в течение 3-х часов после травмирования), то для него будет прогноз вполне благоприятным. При несильном повреждении разрывы на слизистой могут самостоятельно затянуться в течение 3-хсуток, при условии приема назначенных врачами медикаментов и выполнения их рекомендаций. Если больной обратится в больничное учреждение спустя 5-ть часов после происшествия (не позднее 65-ти часов), то у него уже могут начаться серьезные осложнения.

Согласно данным статистики, при полном отрыве желудка уровень смертности достигает 85%. Прободение стенок органа, приведшее к развитию перитонита, заканчивается летальным исходом в 40% случаев. Уровень смертности среди пациентов, у которых при травмах не произошло нарушения стенок органа, достигает 3%.

В том случае, когда к разрыву слизистой привела сильная рвота, то пациенту следует в дальнейшем соблюдать меры предосторожности:

• не переедать;
• прекратить либо свисти к минимуму употребление алкоголесодержащих напитков;
• заниматься своевременным лечением заболеваний ЖКТ, у которых в числе симптомов числится рвота.