Лабораторная диагностика бактериальной дизентерии. Лабораторная диагностика дизентерии (литературный обзор)
Содержание статьи
Шигеллы
Бактерии рода Shigella являются возбудителями бактериальной дизентерии, или шигеллеза. Дизентерия - полиэтиологическое заболевание. Его вызывают различные виды бактерий, названных шигеллами в честь А.Шига. В настоящее время они отнесены к роду Schigella, который подразделяется на четыре вида. Три из них - S. dysenteriae, S. flexneri и S. boydii - разделены на серовары, а S. flexneri - еще на подсеровары.Морфология и физиология
По своим морфологическим свойствам шигеллы мало отличаются от эшерихий и сальмонелл. Однако они лишены жгутиков и поэтому являются неподвижными бактериями. Многие штаммы шигелл имеют пили. Различные виды шигелл идентичны по своим морфологическим свойствам. Возбудители дизентерии хемоорганотрофы, нетребовательны к питательным средам. На плотных средах при выделении из организма больного образуются, как правило, S-формы колоний. Шигеллы вида Schigella sonnei образуют два типа колоний - S-(I фаза) и R-формы (II фаза). Бактерии I фазы при пересевах образуют оба типа колоний. Шигеллы менее ферментативно активны, чем другие энтеробактерии: при сбраживании глюкозы и других углеводов образуют кислые продукты без газообразования. Шигеллы не расщепляют лактозу и сахарозу, за исключением S. sonnei, которые медленно (на вторые сутки) расщепляют эти сахара. Различить по биохимическим признакам первые три вида невозможно.Антигены
Шигеллы, так же как эшерихии и сальмонеллы, имеют сложную антигенную структуру. В составе их клеточных стенок есть О-, а у некоторых видов (шигеллы Флекснера) и К-антигены. По химической структуре они аналогичны антигенам эшерихии. Отличия заключаются главным образом в структуре концевых звеньев ЛПС, которые обусловливают иммунохимическую специфичность, что дает возможность дифференцировать их от других энтеробактерий и между собой. Кроме того, шигеллы имеют перекрестные антигенные связи со многими серогруппами энтеропатогенных эшерихии, вызывающих главным образом дизентериеподобные заболевания, и с другими энтеробактериями.Патогенность и патогенез
Вирулентность шигелл определяется их адгезивными свойствами. Они прилипают к энтероцитам толстой кишки за счет своей микрокапсулы. Затем проникают в энтероциты с помощью муциназы - фермента, разрушающего муцин. После колонизации энтероцитов шигеллы попадают в подслизистый слой, где фагоцитируются макрофагами. При этом наступает гибель макрофагов и выделяется большое количество цитокинов, которые вместе с лейкоцитами вызывают воспалительный процесс в подслизистом слое. В результате нарушаются межклеточные контакты и большое количество шигелл проникает в активированные ими энтероциты, где они размножаются и распространяются по соседним клеткам без выхода во внешнюю среду. Это приводит к разрушению эпителия слизистой оболочки и развитию язвенного колита. Шигеллы продуцируют энтеротоксин, механизм действия которого сходен с термолабильным энтеротоксином эшерихии. Шигеллы Шига продуцируют цитотоксин, который поражает энтероциты, нейроны и клетки миокарда. Это свидетельствует о наличии у него трех видов активности - эн-теротоксической, нейротоксической и цитотоксической. Вместе с тем при разрушении шигелл освобождается эндотоксин - ЛПС клеточной стенки, который поступает в кровь и оказывает действие на нервную и сосудистую системы. Вся информация о факторах патоген-ности шигелл закодирована в гигантской плазмиде, а синтез токсина Шига - в хромосомном гене. Таким образом, патогенез дизентерии определяется адгезивными свойствами возбудителей, их проникновением в энтероциты толстой кишки, внутриклеточным размножением и продукцией токсинов.Иммунитет
При дизентерии развивается местный и общий иммунитет. При местном иммунитете существенное значение имеют секреторные IgA(SIgA), которые образуются в 1-ю неделю заболевания в лимфоидных клетках слизистой оболочки кишки. Покрывая слизистую оболочку кишки, эти антитела препятствуют прикреплению и пенетрации шигелл в эпителиальные клетки. Кроме того, в процессе инфекции нарастает титр сывороточных антител IgM, IgA, IgG, который достигает максимума на 2-й неделе заболевания. Наибольшее количество IgM обнаруживается в 1-ю неделю болезни. Наличие специфических сывороточных антител не является показателем напряженности местного иммунитета.Экология и эпидемиология
Средой обитания шигелл является толстая кишка человека, в энтероцитах которой они размножаются. Источником инфекции являются больные, люди и бактерионосители. Заражение происходит при приеме инфицированной пищи или воды. Таким образом, основной путь передачи инфекции - алиментарный. Однако описаны случаи контактно-бытовой передачи. Резистентность разных видов шигелл к факторам окружающей среды не одинакова - наиболее чувствительны S. dysenteriae, наименее чувствительны S. sonnei, особенно в R-форме. В фекалиях сохраняются не более 6-10 ч.Дизентерия (шигеллез)
Дизентерия - острая или хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся диареей, поражением слизистой оболочки толстой кишки и интоксикацией организма. Это одно из частых кишечных заболеваний в мире. Его вызывают различные виды бактерий рода Shigella: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. В послевоенные годы в промышленно развитых странах дизентерией чаще вызывают S.flexneri и S.sonne и.В Украине пользуются международной классификации этих бактерий, которая учитывает их биохимические свойства и особенности антигенной структуры. Всего насчитывают 44 серовары шигелл.Основным методом микробиологической диагностики дизентерии является бактериологический. Схема выделения возбудителя классическая: посев материала на среду обогащения и агар Плоскирева, получения чистой культуры, изучения ее биохимических свойств и идентификация с помощью поливалентных и моновалентных агглютинирующих сывороток.Взятие материала для исследования
Положительный результат микробиологического анализа во многом зависит от своевременного и правильного забора исследуемого материала. В хвсюих и бактерщносиив зачастую берут стул, реже - рвотные массы и промывные воды желудка и кишок. Фекалии (1-2 г) принимают стеклянной палочкой с судна или пеленок, включая кусочки слизи и гноя (но не крови). Лучше всего для исследования взять слизь (гной) из мест поражения слизистой оболочки во время колоноскопии. При заборе и посеве материала важно строго придерживаться определенных правил.Бактериологическое исследование по возможности нужно начинать до начала этиотропного лечения. Посуда до взятия фекалий (судна, горшки, банки) ошпаривают кипятком и ни в коем случае не обрабатывают дезинфицирующими растворами шигеллы очень чувствительны. Исследуемый материал нужно быстро (у постели больного) посеять в среду обогащения и параллельно на селективный агар в чашке Петри. Братья стул можно, не дожидаясь дефекации, при помощи ватного тампона или ректальных трубок Цимана.Взятый материал или засеянные среды нужно немедленно доставить в лабораторию. При невозможности посева в больнице и быстрой доставки стул содержатся в консерванте (ЗО% глицерина + 70% фосфатного буфера) при 4-6 ° С не более суток.Возбудители дизентерии очень редко проникают в кровь и мочу, в связи с чем эти объекты обычно не сеют. Бактериологический анализ секционного материала необходимо проводить как можно скорее после смерти (толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, кусочки паренхиматозных органов). При вспышках дизентерии исследуют также пищевые продукты, особенно молоко, сыр, сметану.Бактериологическое исследование
Посевы испражнений проводят параллельно на селективное среду Плоскирева для получения изолированных колоний и обязательно в селенитовый бульон с целью накопления шигелл, если их мало в исследуемом материале. Бактериологической петлей выбирают слизисто-гнойные кусочки, тщательно прополаскивают их в 2-3-х пробирках с изотоническим раствором хлорида натрия, наносят на среду Плоскирева и стеклянным шпателем втирают в агар на небольшом участке. Затем отрывают шпатель от среды и втирают им остаточный материал насухо в остальное незасеянный поверхности. При посеве в 2-3 чашки в каждую из них наносят новую порцию посевного материала. В селенитовый бульон кусочки слизи и гноя сеют без полоскании.При отсутствии слизисто-гнойных кусочков фекалии эмульгируют в 5-10 мл 0,85% раствора хлорида натрия и 1-2 капли надосаду засевают на среду Плоскирева. В селенитовый бульон сеют неэмульгированных стул в соотношении 1:5. При посеве рвотных масс и промывных вод используют селенитовый бульон двойной концентрации и обеспечивают соотношение посевного материала к среде 1:1. Засеяны у постели больного питательные среды непосредственно помещают в термостат. Все посевы выращивают при 37 ° С в течение 18-20 час.На второй день невооруженным глазом или с помощью лупы 5х-10х исследуют характер роста на среде Плоскирева, где шигеллы образуют мелкие, прозрачные, бесцветные колонны. Шигеллы Зонне могут давать колонны двух видов: одни плосковатые с зазубренными краями, другие - круглые, выпуклые, с влажным блеском. 3-4 колонии микроскопируют, дослидттоть вс рухливирть и пересевают на cepeдoвище Олькеницького для выделения чистой культуры. Если на агаре Плоскирева роста нет, или отсутствуют характерные колонии шигелл, делают высев с селенитовый бульона на агар Плоскирева или Эндо. При достаточном количестве типичных колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле со смесью сывороток Флекснера и Зонне.На третий день учитывают характер роста на среде Олькеницького. Шйгелы вызывают характерные изменения трицукрового агара (желтеет столбик, цвет скошенной частицы не меняется, почернение отсутствует). Подозрительную культуру сеют в среде Гисса для определения биохимических свойств, или используют ентеротесты.Серологическая идентификаций выделенных культур производится с помощью реакции агглютинации на стекле сначала со смесью сывороток против видов Флекснера и Зонне, которые часто встречаются, а потом с моновидовимы и монорецепторными сыворотками. В последнее время выпускают коммерческие как поливалентные, так и моновалентная сыворотки против всех видов возбудителей дизентерии.Для определения вида шигелл используют также реакцию коаглютинации. Вид возбудителя устанавливают с помощью положительной реакции с белком А золотистого стафилококка, на котором адсорбированные специфические антитела против шигелл. На типичную колонию наносят каплю сенсибилизированного антителами протеина А, покачивают чашку и через 15 мин под микроскопом наблюдают появление аглютинату. Реакцию коаглютинации можно ставить уже на второй день исследования, если в среде есть достаточное количество лактозонегативных колоний.С целью быстрой и надежной идентификации шигелл ставят также прямую и косвенную реакции иммунофлюоресценции и ензиммичених антител. Последняя при дизентерии является высокоспецифичным и все чаще используется при лабораторной диагностике заболевания.Для выявления антигенов в крови больных, в том числе в составе циркулирующих иммунных комплексов, можно использовать реакцию агрегат-гемагглютинации и метод ИФА (диагностическая тест-система "Шигелапласт"). Антигены шигелл в испражнениях и моче обнаруживают с помощью РНГА, РСК и коаглютинации. Эти методы высокоэффективны, специфические и пригодны для ранней диагностики.Чтобы установить принадлежность выделяемых культур к роду шигелл ставят также кератоконьшииктивауиьну пробу на гвинейских свинкм, В конъюнктивальный мешок вносят петлю агаровой культуры или каплю бульонной. Важно не травмировать при этом роговицу. Свижовидилени шигеллы вызывают выраженный кератит на 2-5 сутки после введения культуры. Сальмонеллы также могут вызвать конъюнктивит, но они не поражают роговицу. Однако следует помнить, что ентероинвазивни кишечные палочки (ЕИКП) особенно серовары 028, 029,0124,0143 и др.. также вызывают экспериментальный кератоконъюнктивит в гвинейских свинок.Бактериологический метод диагностики дизентерии является достоверным, но в разных лабораториях (в зависимости от квалификации бактериологов и лаборантов) он дает лишь 50-70% положительных результатов. Кроме диагностики заболеваний, бактериологическое исследование проводят также для выявления бактерионосителей, особенно среди работников продовольственных предприятий, детских учреждений и лечебных учреждений. С целью установления источников инфекции определяют фаговары и колициновары шигелл.Серологическая диагностика
Серологическую диагностику дизентерии проводят редко. Инфекционный процессне сопровождается значительным антигенным раздражением, потому титры антител в сисыворотке больных и реконвалесцентов невысоки. их обнаруживают на 5-8 сутки заболевания. Больше антител образуется на 2-3-й неделе.Объемный реакцию агглютинации с микробными диагностикумами ставят так же, как и реакцию Видаля при брюшном тифе и паратифах. Сыворотку крови разводят от 1:50 до 1:800. Диагностическим титром антител к S.flexneri у взрослых больных считают 1:200, в S.dysenteriae и S.sonnei - 1:100 (у детей соответственно - 1:100 и 1:50).Более достоверные результаты получаются при постановке РНГА особенно при использовании метода парных сывороток. Диагностическое значение имеет увеличение титра в 4 и более раз. Эритроцитарные диагностикумы изготавливают, в основном, из антигенов S.flexneri и S.sonnei.Вспомогательное значение для диагностики имеет также постановка аллергической внутрикожной пробы с дизентерином Цуверкалова (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Она становится положительной у больных дизентерией, начиная с 4-го дня. Учет реакции проводят через 24 часа. При появлении гиперемии и отека кожи диаметром 35 мм и более реакция оценивается как сильно положительная, при 20-34 мм - умеренная и при 10-15 мм - сомнительна.Специфическая профилактика и лечение
Получение различных вакцин (гретые, формалинизированные, химические) не решило проблему специфической профилактики дизентерии, поскольку все они обладали низкой эффективностью. Для лечения применяют фторхи-нолоны и реже - антибиотики.представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. Дизентерия передается фекально-оральным путем (пищевым или водным). Клинически у больного дизентерией наблюдается диарея, боли в животе, тенезмы, интоксикационный синдром (слабость, разбитость, тошнота). Диагноз дизентерии устанавливают при выделении возбудителя из испражнений пациента, при дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и заключается в регидратации, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
Общие сведения
представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника.
Характеристика возбудителя
Возбудители дизентерии – шигеллы, в настоящее время представлены четырьмя видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), каждый из которых (за исключением шигеллы Зонне) в свою очередь подразделяется на серовары, которых в настоящее время насчитывается более пятидесяти. Популяция S. Sonnei однородна по антигенному составу, но различается по способности продуцировать различные ферменты. Шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, хорошо размножатся на питательных средах, во внешней среде обычно малоустойчивы.
Оптимальная температурная среда для шигелл - 37 °С, палочки Зонне способны к размножению при температуре 10-15 °С, могут образовывать колонии в молоке и молочных продуктах, могут длительно сохранять жизнеспособность в воде (как и шигеллы Флекснера), устойчивы к действию антибактериальных средств. Шигеллы быстро погибают при нагревании: мгновенно - при кипячении, через 10 минут - при температуре более 60 градусов.
Резервуаром и источником дизентерии является человек - больной или бессимптомный носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкой или стертой формой дизентерии, в особенности, имеющие отношение к пищевой промышленности и учреждениям общественного питания. Шигеллы выделяются из организма зараженного человека, начиная с первых дней клинической симптоматики, заразность сохраняется в течение 7-10 дней, после чего следует период реконвалесценции, в который, однако, также не исключено выделение бактерий (иногда может продолжаться несколько недель и месяцев).
Дизентерия Флекснера наиболее склонна к переходу в хроническую форму, наименьшая тенденция к хронизации отмечается при инфекции, вызванной бактериями Зонне. Дизентерия передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно пищевым (дизентерия Зонне) или водным (дизентерия Флекснера) путем. При передаче дизентерии Григорьева-Шиги реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи.
Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения дизентерии формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Переболевшие дизентерией Флекснера могут сохранять постинфекционный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в течение нескольких лет.
Патогенез дизентерии
Шигеллы попадают с пищей или водой в пищеварительную систему (частично погибая под воздействием кислого содержимого желудка и нормального биоценоза кишечника) и достигают толстой кишки, частично внедряясь в её слизистую оболочку и вызывая воспалительною реакцию. Пораженная шигеллами слизистая склонна к образованию участков эрозий, язв, кровоизлияний. Выделяемые бактериями токсины нарушают пищеварение, а также присутствие шигелл разрушает естественный биобаланс кишечной флоры.
Классификация
В настоящее время применяется клиническая классификация дизентерии. Выделяют ее острую форму (различается по преимущественной симптоматике на типичную колитическую и атипичную гатроэнтеритическую), хроническую дизентерию (рецидивирующую и непрерывную) и бактериовыделение (реконвалесцентное или субклиническое).
Симптомы дизентерии
Инкубационный период острой дизентерии может длиться от одного дня до недели, чаще всего составляет 2-3 дня. Колитический вариант дизентерии обычно начинается остро, температура тела поднимается до фебрильных значений, проявляется симптоматика интоксикации. Аппетит заметно снижен, может полностью отсутствовать. Иногда отмечается тошнота , рвота . Больные жалуются на интенсивную режущую боль в животе, первоначально разлитые, позднее концентрирующиеся в правой подвздошной области и внизу живота. Боль сопровождается частой (достигает 10 раз в сутки) диареей , испражнения быстро теряют каловую консистенцию, становятся скудными, в них отмечаются патологические примеси - кровь, слизь, иногда гной («ректальный плевок»). Позывы к дефекации мучительно болезненны (тенезмы), иногда – ложные. Общее количество суточных испражнений, как правило, не велико.
При осмотре язык сухой, обложен налетом, тахикардия , иногда артериальная гипотензия. Острая клиническая симптоматика обычно начинает стихать и окончательно угасает к концу первой недели, началу второй, но язвенные дефекты слизистой полностью заживают обычно в течение месяца. Тяжесть течения колитического варианта определяется интенсивностью интоксикационного и болевого синдрома и продолжительностью острого периода. При тяжелом течении отмечаются вызванные выраженной интоксикацией расстройства сознания , частота стула (по типу «ректального плевка» или «мясных помоев») достигает десятков раз в сутки, боли в животе мучительные, отмечаются значительные нарушения гемодинамики.
Острая дизентерия в гастроэнтеритическом варианте характеризуется коротким инкубационным периодом (6-8 часов) и преимущественно энтеральными признаками на фоне общеинтоксикационного синдрома: тошнотой, многократной рвотой. Течение напоминает таковое при сальмонеллезе или токсикоинфекции. Боль при этой форме дизентерии локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, имеет схваткообразный характер, стул жидкий и обильный, патологические примеси отсутствуют, при интенсивной потере жидкости может отмечаться дегидратационный синдром. Симптоматика гастроэнтеритической формы бурная, но кратковременная.
Первоначально гастроэнтероколитическая дизентерия также напоминает по своему течению пищевую токсикоинфекцию , в последующем начинает присоединяться колитическая симптоматика: слизь и кровянистые прожилки в каловых массах. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы определяется выраженностью дегидратации.
Дизентерия стертого течения на сегодняшний день возникает довольно часто. Отмечается дискомфорт, умеренная болезненность в животе, кашицеобразный стул 1-2 раза в день, в основном без примесей, гипертермия и интоксикация отсутствуют (либо крайне незначительна). Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, признается хронической. В настоящее время случаи хронической дизентерии в развитых странах кране редки. Рецидивирующий вариант представляет собой периодические эпизоды клинической картины острой дизентерии, перемежающиеся периодами ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно благополучно.
Непрерывная хроническая дизентерия ведет к развитию тяжелых нарушений пищеварения, органических изменений слизистой оболочки кишечной стенки. Интоксикационная симптоматика при непрерывной хронической дизентерии обычно отсутствует, имеет место постоянная ежедневная диарея, испражнения кашицеобразные, могут иметь зеленоватый оттенок. Хронические нарушения всасывания ведут к снижению массы тела, гиповитаминозам , развитию синдрома мальабсорбции . Реконвалесцентное бактериовыделение обычно наблюдается после перенесения острой инфекции, субклиническое - бывает при перенесении дизентерии в стертой форме.
Осложнения
Осложнения при современном уровне медицинской помощи встречаются крайне редко, преимущественно в случае тяжело протекающей дизентерии Григорьева-Шиги. Эта форма инфекции может осложниться инфекционно-токсическим шоком, перфорацией кишечника, перитонитом . Кроме того, вероятно развитие парезов кишечника .
Дизентерия с интенсивной длительной диареей может осложниться геморроем , анальной трещиной , выпадением прямой кишки . Во многих случаях дизентерия способствует развитию дисбактериоза .
Диагностика
Максимально специфична бактериологическая диагностика. Выделение возбудителя обычно производят из испражнений, а в случае дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Поскольку нарастание титра специфических антител происходит довольно медленно, методы серологической диагностики (РНГА) имеют ретроспективное значение. Все больше в лабораторную практику диагностирования дизентерии входит выявление антигенов шигелл в испражнениях (обычно производят с помощью РКА, РЛА, ИФА и РНГА с антительным диагностикумом), реакция связывания комплимента и агрегатгемаглютинации.
В качестве общих диагностических мер применяют различные лабораторные методики для определения степени тяжести и распространенности процесса, выявления метаболических нарушений. Проводят анализ кала на дисбактериоз и копрограмму. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) нередко может дать необходимую информацию для дифференциального диагноза в сомнительных случаях. С этой же целью пациентам с дизентерией, в зависимости от ее клинической формы, может понадобиться консультация гастроэнтеролога или проктолога .
Лечение дизентерии
Легкие формы дизентерии лечатся амбулаторно, стационарное лечение показано лицам с тяжело протекающей инфекцией, осложненными формами. Также госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям, в старческом возрасте, имеющих сопутствующие хронические заболевания, и детей первого года жизни. Пациентам назначают постельный режим при лихорадке и интоксикации, диетическое питание (в острый период – диета №4, при стихании диареи – стол №13).
Этиотропная терапия острой дизентерии заключается в назначении 5-7-дневного курса антибактериальных средств (антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда, ампициллина, котримоксазола, цефалоспоринов). Антибиотики назначают при тяжелых и среднетяжелых формах. С учетом способности антибактериальных препаратов усугублять дисбактериоз, в комплексе применяют эубиотики курсом в течение 3-4 недель.
При необходимости производится дезинтоксикационная терапия (в зависимости от тяжести дезинтоксикации препараты назначают орально или парентерально). Коррекцию нарушений всасывания производят с помощью ферментных препаратов (панкреатин, липаза, амилаза, протеаза). По показаниям назначают иммуномодуляторы, спазмолитики, вяжущие средства, энтеросорбенты.
Для ускорения регенеративных процессов и улучшения состояния слизистой в период реконвалесценции рекомендованы микроклизмы с настоем эвкалипта и ромашки, маслом шиповника и облепихи, винилина. Хроническая форма дизентерии лечится так же, как и острая, но антибиотикотерапия обычно менее эффективна. Рекомендовано назначение лечебных клизм, физиотерапевтическое лечение, бактериальные средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Прогноз и профилактика
Прогноз преимущественно благоприятный, при своевременном комплексном лечении острых форм дизентерии хронизация процесса крайне редка. В некоторых случаях после перенесения инфекции могут сохраниться остаточные функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).
Общие меры профилактики дизентерии подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, в пищевом производстве и на предприятиях общественного питания, контроль за состоянием водных источников, очистку канализационных отходов (в особенности дезинфекция сточных вод лечебных учреждений).
Больных дизентерией выписывают из стационара не ранее, чем спустя три дня после клинического выздоровления при отрицательном однократном бактериологическом тесте (забор материала для бактериологического исследования производится не ранее 2 дня после окончания лечения). Работники пищевой промышленности и другие лица, приравненные к ним, подлежат выписке после двукратного отрицательного результата бактериологического анализа.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗЕНТЕРИИ, АМЕБИАЗА И БАЛАНТИДИАЗА
В современных условиях в отдельных случаях или при небольших очаговых вспышках кишечных заболеваний, протекающих нередко с неясной симптоматикой, лабораторные методы исследования приобретают важное практическое значение.
Исследования, проводимые с диагностической целью, должны осуществляться со строгим соблюдением установленных рекомендаций и в возможно ранние сроки.
Сбор каловых масс для исследований производят в чистую посуду (ночные вазы, подкладные судна), не содержащую остатков дезинфицирующих веществ, со слизистой оболочки прямой кишки материал для исследования берут тампонами при ректороманоскопии.
Для бактериологического подтверждения диагноза взятие испражнений у больных дизентерией лучше проводить до лечения антибиотиками и сульфаниламидами, а для определения бактерионосительства - после лечения этими препаратами.
Посев на чашки Петри необходимо производить сразу после взятия материала.
Прежде всего осуществляют макроскопическое исследование кала, при этом могут обнаруживать: пищевые остатки - кусочки мяса, остатки жира, растительной пищи и патологические примеси - слизь вязкой консистенции в виде комков (не прозрачных при дизентерии и прозрачных при амебиазе); кровь, не измененная при дизентерии и язвенном поражении нижнего отдела толстой кишки другой этиологии, и измененного цвета («малиновое желе») при амебиазе, балантидиазе; гной выявляют при тяжелых затяжных формах дизентерии.
Микроскопическое исследование кала применяют для обнаружения клеточных элементов крови, амеб, балантидий и их цист. Нативный препарат готовят следующим образом: петлей наносят на предметное стекло комочек кала и рядом каплю изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Для окрашивания простейших используют раствор Люголя.
Для дифференцирования клеточных элементов крови препараты обрабатывают краской Романовского - Гимзы или азур-эозином. При дизентерии в препарате, приготовленном из слизи, находят много нейтрофильных гранулоцитов (свыше 90% всех клеточных элементов), единичные эозинофильные гранулоциты (эозинофилы) и различное количество эритроцитов; при амебиазе - клеточных элементов мало, главную массу их составляют измененные клетки с пикнотическим ядром и узким ободком протоплазмы. Находят эозинофильные гранулоциты и кристаллы Шарко - Лейдена.
Тканевые формы амебы (Entamoeba histolytica) в неокрашенном препарате бесцветны, подвижны (при помощи псевдоподий), в вытянутом состоянии достигают 50-60 мкм, в эндоплазме их часто обнаруживают эритроциты и к периферии - ядро. Наличие в клетке эритроцитов дает возможность отличить Entamoeba histolutica от непатогенных форм (Е. hartmani, Е. coli.).
Просветная форма амебы меньших размеров (до 20 мкм), малоподвижна и не содержит эритроцитов. Цисты еще меньших размеров (10-12 мкм), округлой формы, неподвижны; на ранних стадиях развития содержат 2 ядра, а зрелые - 4. В препаратах, окрашенных раствором Люголя, ядра амеб и их цист - светло-коричневого цвета (рис. 6).
Балантидии (Balantidium coli) - инфузории крупного размера, достигающие иногда в длину 200 мкм и 50-70 мкм в поперечнике, подвижные, благодаря наличию ресничек, имеют ротовое (перистом) и анальное (цитопиг) отверстия. В эндоплазме видны большое (макронуклеос) и малое (микронуклеос) ядра, вакуоли, захваченные эритроциты. Цисты балантидий неподвижны, округлой формы, диаметром 50-60 мкм, имеют двуконтурную оболочку, внутри содержат макронуклеос и вакуоли (рис. 7).
Бактериологическое исследование испражнений при бактериальной дизентерии лучше производить вскоре после дефекации, при этом нужно брать материал (слизь и гной) из последних порций кала. Исследуемый материал засевают петлей на чашки Петри с элективными средами (Плоскирева, Плоскирева + левомицетин, Левина) и помещают их в термостат на 18-24 ч при температуре +37° С. На другой день подозрительные (бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя и помещают пробирки в термостат на сутки при температуре +370 С. На третий день, получив чистую культуру, готовят мазки для микроскопии и изучения подвижности (шигеллы неподвижны). Ставят реакцию агглютинации на стекле с типоспецифическими сыворотками, вначале ориентировочную с сыворотками против преобладающих в данной местности типов, а затем развернутую и засевают на «пестрый» ряд для определения биохимических свойств выделенной культуры.
Возбудители дизентерии не ферментируют лактозу и сахарозу (кроме Зонне), разлагают глюкозу (до кислоты), не образуют сероводорода.
Окончательный ответ при бактериологическом исследовании дают на 5-й день. Иногда выделяют атипичные штаммы возбудителя, культуры, потерявшие агглютинабельность и с другими особенностями. В таких случаях исследования продолжают более длительные сроки.
Существуют и ускоренные бактериологические методы - пересев подозрительных колоний с чашек Петри через 18-20 ч от начала исследования в 2 пробирки со средой Ресселя (скошенный агар с 1% лактозой и 0,1% глюкозой - в одной и 1 % сахарозой и 0,1 % маннитом - в другой). Через 4 ч уже может появляться рост колоний, из которых готовят мазки, окрашивают по Граму, изучают подвижность и ставят ориентировочную реакцию агглютинации с сыворотками против наиболее часто встречающихся в данной местности возбудителей. Таким образом, уже на вторые сутки можно дать предварительный ответ. Окончательный ответ дают на третьи сутки после учета результатов посева на «пестрый» ряд и развернутой реакции агглютинации.
Высеваемость возбудителей дизентерии не всегда одинакова, она зависит от многих факторов - методики взятия материала для исследования, качества сред и других причин, одной из которых является количество возбудителей в единице объема фекалий. Доказано, что возбудители дизентерии высеваются в тех случаях, когда в одном грамме фекалий находится не менее сотен миллионов микробных тел. В редких случаях удается выделить возбудителя дизентерии из крови.
При наличии люминесцентного микроскопа, специфических сывороток с флюорохромами студентам демонстрируют метод прямой флюоресценции антител.
Можно также произвести реакцию агглютинации с сывороткой крови больного и диагностикумами, однако титры антител у больных дизентерией невысокие и, кроме того, часто встречаются явления параагглютинации, что затрудняет получение достоверных результатов. Более чувствительной является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Вспомогательным методом исследования является внутрикожная аллергическая проба с дизентерином по Д. А. Цуверкалову, которую учитывают через 24 ч по размерам образовавшейся папулы.
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии, ректальные мазки, соскобы со слизистой оболочки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
(схема 13.1.2). Фекалии больного засевают на дифференциально-диагностические среды (агар Эндо, Плоскирева и др.). При наличии в исследуемых испражнениях гнойных или слизисто-кровянистых комочков их выбирают петлей, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия и наносят на поверхность питательной среды, после чего растирают шпателем. На 2-й день лактозоотрицательные (прозрачные бесцветные) колонии пересевают на среду Ресселя или на короткий "пестрый ряд" с лактозой и глюкозой.
Среда Ресселя: питательный агар, 1 % раствор лактозы, 0,1 % раствор глюкозы и индикатор бромтимоловый синий. Среду готовят таким образом, чтобы внизу она была в виде столбика, а верхняя часть имела скошенную поверхность. Исследуемую культуру засевают уколом в столбик и на поверхность среды. При ферментации углеводов происходит изменение цвета среды (желтая окраска); разрывы столбика свидетельствуют о газообразовании. Изменение цвета во всем объеме среды наблюдается при ферментации лактозы, только столбика - при ферментации глюкозы, так как содержание ее в среде в 10 раз меньше, чем лактозы. Вместо среды Ресселя можно использовать трехсахарную среду (в ее состав входят глюкоза, лактоза, сахароза, мочевина, некоторые соли и индикатор феноловый красный) или другие дифференциально-диагностические среды, позволяющие различать бактерии по способности ферментировать лактозу и глюкозу.
Оставшуюся часть колоний используют для постановки ориентировочной реакции агглютинации на стекле со смесью дизентерийных сывороток и смесью сывороток против сальмонелл (для исключения брюшного тифа или сальмонеллеза). Окончательное заключение дают на 4-й день по результатам ферментативных тестов (табл. 13.1.2) и реакции агглютинации. Выделенную чистую культуру используют для определения чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам.
Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.
Таблица 13.1.2. Биохимические признаки бактерий рода Shigella
S.dysenteriae _____ в -
S.flexneri - - + - - в -
S.boydii - - + - в в -
S.sonnei - [+] + [+] в - +
Условные обозначения: (+) -положительная реакция; (^ - отрицательная реакция; [+] - поздняя реакция; в - вариабельная реакция.
Серодиагностика. Применяют для ретроспективного обоснования диагноза дизентерии при стертых и хронических формах. Ставят развернутую реакцию агглютинации по типу реакции Видаля и РИГА с эритроцитарными диагностикумами Флекс-нера и Зонне. Диагностическим титром при дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, считают разведение 1:200, а шигеллами Зонне - 1:100.
Микробиологическая диагностика геликобактериоза
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: биоптат из пораженного участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическое исследование. Обнаружение возбудителя в гистологических препаратах, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, Грама, гематоксилин-эозином и др., а также с помощью фазово-контрастной и электронной микроскопии. Helicobacter pylori - мелкие грамотрицательные изогнутые, S-образные или спиралевидные (2-3 завитка) бактерии. H.pylori имеют 4-6 жгутиков, расположенных на одном из полюсов - лофотрихи.
Бактериологическое исследование. Посев на богатые питательные среды ("шоколадный агар" и др.), содержащие гемоли-зированную кровь, сердечно-мозговой настой, дрожжевой экстракт и антимикробные препараты (ванкомицин, налидиксо-вую кислоту и амфотерицин В) для подавления роста сопутствующей микрофлоры. Инкубация посевов осуществляется при 37 °С в микроаэрофильных условиях (в атмосфере, содержащей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2) при повышенной влажности в течение 7 сут. Рост колоний обычно наблюдается на 3-4-е сутки. Идентификация чистой культуры осуществляется на основании морфологии, подвижности, культуральных, биохими-
ческих признаков, чувствительности к антимикробным препаратам.
Типирование штаммов возбудителей для эпидемиологического анализа проводят методом рестрикционного анализа ДНК.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохимические и молекулярно-биологические исследования: биохимические исследования. Выявление бактериального фермента уреазы.
♦ Определение уреазной активности в биоптате.
Биоптат
помещают в бульон, содержащий мочевину и индикатор.
В положительных случаях происходит изменение цвета
индикатора в результате защелачивания среды при гид
ролизе мочевины с образованием аммиака.
♦ Дыхательный тест на уреазу.
После перорального приема
мочевины, меченной радиоактивным изотопом 14 С, оп
ределяют присутствие меченой двуокиси углерода 14 С0 2
в выдыхаемом воздухе. Появление 14 С0 2 свидетельствует
об активности уреазы (результат гидролиза меченой мо
чевины), что является косвенным признаком присутст
вия в желудке или двенадцатиперстной кишке H.pylori.
Тест используют преимущественно для предварительной
диагностики и контроля результатов лечения.
Молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.
Серодиагностика. Диагностическое значение имеет обнаружение антител к поверхностным антигенам возбудителя и уреа-зе. Используют методы: ИФА, РИА и РИГА.
Микробиологическая диагностика кампилобактериозов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, ректальные мазки, при генерализованной форме инфекции - кровь, спинномозговая жидкость. При необходимости хранения материал помещают в транспортную среду (буферный солевой раствор с добавлением нейтрального угля и метиленово-го синего или тиогликолевый бульон) при температуре 4 "С, что позволяет микробам сохранять жизнеспособность до 4 сут.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическая диагностика. Производят посев на специальные плотные среды, обогащенные аминокислотами с добавлением гемолизированной крови или нейтрального угля (для удаления токсичных метаболитов кислорода) и 3-5 антибиотиков для подавления роста сопутствующей микрофлоры (обычно используют ванкомицин, полимиксин, триметоприм,
Амфотерицин В и др.). Инкубация посевов осуществляется при 42 "С в микроаэрофильных условиях - в атмосфере, содержащей не более 5 % 0 2 и 10 % С0 2 . Рост колоний наблюдается через 48-72 ч. Идентификация чистой культуры осуществляется на основании морфологии: мелкие грамотрицательные S-образно или спиралевидно (2-3 завитка) изогнутые микроорганизмы, моно- или амфитрихи; используют темнопольный и фазово-контрастный методы исследования для выявления характерной подвижности - штопорообразные движения, куль-туральных, биохимических признаков, чувствительности к антимикробным препаратам. Разработаны также биохимические (хемоидентификация) и молекулярно-биологические методы идентификации (см. главу 3).
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохимические и молекулярно-биологические исследования. Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно"поставить предварительный диагноз.
Серодиагностика. Применяют преимущественно для ретроспективной диагностики - антитела определяют в парных сыворотках в реакциях РСК, РИГА и др.
Диагностические, профилактические и лечебные препараты
Агглютинирующие ОВ-сыворотки против патогенных кишечных палочек: ОВ-коли-сыворотка 026:В6, ОВ-коли-сыворотка 0111: В 4 , ОВ-коли-сыворотка 055:В5 и др. Получают путем иммунизации кроликов взвесью эшерихий соответствующего серовара и применяют в реакции агглютинации для идентификации патогенных эшерихий.
Адсорбированные агглютинирующие сыворотки для идентификации шигелл. Различают групповые и моновалентные сыворотки. Получают путем иммунизации кроликов определенными видами и сероварами S.dysenteriae, S.flexnery, S.sonnei и S.boydi с последующей адсорбцией межгрупповых и других лишних антител.
Поливалентный дизентерийный бактериофаг. Содержит фаги, лизирующие шигеллы Флекснера и Зонне. Выпускается в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием. Применяют для экстренной профилактики и лечения.
Дизентерийная вакцина спиртовая, сухая. Содержит шигеллы Флекснера и Зонне. Применяют для лечения хронических форм дизентерии.
Препараты эубиотиков - коли-бактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин. Применяют с лечебно-профилактическими целями (см. тему 13.2).
Антибиотики: полусинтетические пенициллины, цефалоспо-рины 2-4-го поколений, хлорамфеникол, тетрациклины, фторхинолины, сульфаниламиды, полимиксин и др.
Тема 13.2. ВОЗБУДИТЕЛИ БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ И ИЕРСИНИОЗОВ. ДИСБАКТЕРИОЗ
Современная классификация бактерий рода Salmonella. Род
Salmonella включает 2 вида: S.enterica (2307 сероваров) и S.bon-gori (17 сероваров). Вид S.enterica включает 5 подвидов: enterica (I), salamae (II), arizonae (Ilia), diarisonae (Illb), houtenae (IV), indica (V), которые выделены на основании молекулярно-гене-тических признаков (гибридизационного анализа ДНК) и фе-нотипически различаются по биохимическим свойствам. Внутри подвидов сальмонеллы подразделяются на серовары по О-и Н-антигенам согласно классификации Кауфмана-Уайта. Необходимо помнить, что представители разных подвидов могут иметь общие или идентичные антигены. Абсолютное большинство сероваров (1367) относятся к подвиду enterica. Согласно ранее существовавшей классификации, сальмонеллы - представители различных сероваров - рассматривались как самостоятельные виды и имели собственные видовые названия. В настоящее время старые видовые названия используют для обозначения биоваров (сероваров), например S.enterica подвида enterica серовара typhimurium соответствует S.typhimurium, серовара typhi - S.typhi, серовара paratyphi A - S.paratyphi Л и т.д. Природным резервуаром бактерий S.enterica подвида enterica являются теплокровные животные, для остальных - холоднокровные животные и окружающая среда. Возбудители заболеваний человека относятся к подвиду enterica.
С эпидемиологической точки зрения сальмонеллы, вызывающие заболевания человека, относят к трем основным группам. Первая группа включает 3 биовара: typhi, paratyphi А и С, которые являются возбудителями строгих антропонозов (инфицируют только человека и передаются от человека к человеку прямо или опосредованно - через пищу, воду). Вторая группа включает серовары, которые адаптировались к определенному виду животных. Некоторые из этих сероваров патогенны для человека (dublin, gallinarum, schottmulleri и др.). К третьей группе относятся большинство сероваров, не имеющих специфических хозяев и способных инфицировать как человека, так и животных. По клинической классификации сальмонеллы подразделяют на возбудителей брюшного тифа (биовар typhi) и паратифов (биовары paratyphi А, С и schottmulleri) и возбудителей сальмонеллезов, включающих все остальные биовары сальмонелл, патогенных для человека. Большинство возбудителей сальмонеллезов относится к третьей группе по эпидемиологической классификации.
а План
Программа
1. Биологические свойства возбудителей брюшного тифа, паратифов и иерсиниозов. Их патогенность, экология, особенности инфекции и эпидемиология вызываемых заболеваний. Дисбактериоз.
3. Диагностические, профилактические и лечебные препараты.
А Демонстрация
1. Мазки из чистых культур возбудителей кишечных инфекций: Salmonella enterica биоваров typhi, paratyphi A, typhimurium, Proteus vulgaris. Окраска по методу Грама.
2. Диагностические и лечебно-профилактические препараты.
А Задание студентам
1. Микроскопировать и зарисовать мазки из чистых культур возбудителей кишечных инфекций.
2. Лабораторная диагностика кишечных инфекций.
2.1. Диагностика брюшного тифа и паратифов.
А. Бактериологическая диагностика:
2) учесть результаты первичного посева исследуемого материала на среду Раппопорт;
3) учесть результаты пересева бактерий со среды Раппопорт на среду Эндо. Описать и зарисовать колонии, выросшие на среде Эндо, и обосновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего исследования;
4) учесть результаты пересева подозрительных колоний со среды Эндо на среду Ресселя;
5) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;
6) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.
Б. Серодиагностика. Проанализировать результаты реакции Видаля.
2.2. Бактериологическая диагностика сальмонеллезов:
1) выбрать материал для исследования;
2) учесть результаты первичного посева исследуемого материала на висмут-сульфит агар. Описать и зарисовать колонии и обосновать выбор подозрительных колоний для дальнейшего исследования;
3) учесть результаты пересева подозрительных колоний на среду Ресселя;
4) учесть результаты идентификации выделенной чистой культуры по биохимическим свойствам;
5) сделать вывод и наметить план дальнейшего исследования.
3. Ознакомиться с диагностическими и лечебно-профилактическими препаратами.
А Методические указания
Микробиологическая диагностика брюшного тифа и паратифов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особенностей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (получение гемокультуры), со 2-й недели заболевания - из испражнений (получение копрокультуры), мочи или желчи.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическое исследование (схема 13.2.1).
Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5-10 мл крови и засевают в колбу с 50-100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотношения крови и среды необходимы для подавления бактерицидного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 "С в течение 18-20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюдается помутнение и изменение цвета среды. При росте паратифозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в поплавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают мазки и препараты "висячая" капля. При наличии чистой культуры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентификации. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.
На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Ресселя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле. На основании полученных данных дают второй предварительный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают несколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для контроля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды "пестрого" ряда и серотипируют в реакции агглютинации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с
Typhi - К К - К + -
Paratyphi А
- КГ КГ - КГ - -
Schottmuelleri -
КГ КГ - КГ + +
Условные обозначения: К - образование кислоты; КГ - образование кислоты и газа; (+) - обнаружение признака; (-) - отсутствие признака.
Биохимические признаки (развернутый "пестрый" ряд) позволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих с ними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).
Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам
Salmonella ± К(-) К К К - - -
Citrobacter -
К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + -
- К К К(+) - К
Условные обозначения: (+) - положительная реакция; (-) - отрицательная реакция; ± - вариабельная реакция; К - образование кислоты; К(-) - образование кислоты (редко); К(±) - образование кислоты (вариабельно).
Выделенную чистую культуру бактерий используют для определения чувствительности к антимикробным препаратам.
Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi- фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuelleri) дифференцируются на 11 фаготипов и подтипов.
Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-
Товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков суспензию петлей наносят на поверхность агаровой среды - на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпателем по одной, а затем по другой половине чашки для получения изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18-20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2-3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с материалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохимические и молекулярно-биологические исследования. Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.
Серодиагностика. В лабораторной практике широко применяют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител - агглютининов, которые появляются в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя антигенами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы применяют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, причем в довольно высоком титре, поэтому "инфекционный Ви-даль" удается отличить от "прививочного" только по нарастанию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 пробирок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который добавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с
1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диагностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологического исследования реконвалесцентов и выявления бактерионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, представляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz"-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубренными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эритроциты осаждаются на дно пробирки и имеют вид диска с ровными краями ("пуговки"). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рассматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическому обследованию.
Похожая информация.
Лабораторная диагностика бактериальной дизентерии
Дизентерия - антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella, характеризующееся язвенным поражением толстого кишечника и общей интоксикацией организма. Классификация возбудителей дизентерии (шигелл) представлена в таблице 12, методы микробиологической диагностики в схеме 13.
Таблица 13.Классификация шигелл
Схема 12.Микробиологическая диагностика дизентерии
Микроскопический метод при дизентерии не применяется ввиду морфологического сходства шигелл с другими энтеробактериями.
Бактериологический метод является основным методом лабораторной диагностики дизентерии. Исследуемый материалзасевают на среды Плоскирева и Эндо в чашках Петри, а также на селенитовую среду для накопления, с которой через 16- 18 ч делают пересев на указанные плотные питательные среды. Посевы выращивают в термостате при 37 0 С 18 - 24 часов.
На второй день изучают характер колоний. Бесцветные лактозоотрицательные гладкие колонии шигелл пересевают на одну из полиуглеводных сред (Олькеницкого, Ресселя, Клиглера) для накопления чистой культуры. На 3-й день учитывают характер роста на полиуглеводной среде, а также пересевают материал на дифференциальные среды (Гисса и др.) для биохимической идентификации выделенной культуры. Определяют антигенную структуру выделенной культуры с помощью ОРА с целью ее идентификации до уровней вида и серовара. На 4-й день учитывают результаты биохимической активности (табл. 14).
Таблица 14. Биохимические свойства шигелл
Обозначения: «к» – ферментация субстрата с образованием кислоты, «+» - наличие признака, «-« - отсутствие признака, «±» - непостоянный признак.
Шигеллы, в отличие от эшерихий, являются неподвижными микроорганизмами, они не ферментируют лактозу, глюкозу разлагают без образования газа, не декарбоксилируют лизин. Для серотипирования сначала ставят РА на стекле со смесью сывороток против преобладающих в данной местности видов и вариантов шигелл, а затем РА на стекле с монорецепторными видовыми сыворотками. Определяют также чувствительность выделенной культуры к поливалентному дизентерийному бактериофагу и антибиотикам. С эпидемиологической целью определяют фаговар и колициновар выделенных шигелл. Одним из свойств шигелл является их способность вызывать кератит у морских свинок (кератоконъюнктивальная проба)
Серологический метод. Для определения антител в крови больных дизентерией (обычно хронической формой) применяют РНГА с эритроцитарными шигеллезными диагностикумами. Диагностические титры: к шигеллам Флекснера у взрослых - 1:400, у детей до 3 лет - 1:100, у детей старше 3 лет - 1:200, к остальным шигеллам - 1:200. Реакцию ставят, как правило, повторно с сывороткой крови, взятой не менее чем через 7 дней; диагностическое значение имеет нарастание титра антител в четыре и более раз.
Экспресс-методы при дизентерии - прямая и непрямая РИФ, реакция ко-агглютинации, ИФА, РНГА с антительными эритроцитарными диагностикумами для быстрого обнаружения шигелл в исследуемом материале (обычно в фекалиях), а также ПЦР.
Похожие статьи
-
Великая отечественная война Окончательное снятие блокады Ленинграда
Великая Отечественная война - война СССР с Германией и ее союзниками в – годах и с Японией в 1945 году; составная часть Второй мировой войны . С точки зрения руководства нацистской Германии, война с СССР была неизбежна. Коммунистический...
-
Под знаком зодиака Дева, были рождены прославленные люди
Действительное описание — даты календаря 31 августа.Астрологический символ людей родившихся в день 31.08.90 года ›››› Дева (с 22 августа по 23 сентября).Восточный календарь, 1990 год = ››› Белой Металлической Лошади.Стихия знака гороскопа...
-
КВР: расшифровка. Что означает КВР? Какие квр и косгу использовать для госзакупок Квр 243 расшифровка в году
Комбинация КВР - КОСГУ имеет закрытый перечень. Использование иных сочетаний может стать причиной нарушения методологии учета. А значит, и штрафных санкций. Узнайте, как без ошибок увязать КВР и КОСГУ. КВР и КОСГУ по страховым взносам...
-
Значение слова посредник Кто такой посредник
Слово «посредник», наверное, слышали все. Здесь буду говорить о посредниках в торговле. Если вам больше 15 лет, то наверняка вы знаете, что очень редко товары доходят до нас «напрямую» с производства. В 90% случаев между производителем и...
-
Русский консерватизм первой четверти XIX века Идеология консерватизма в 19 веке
Консерватизм возник как непосредственная реак-ция на Великую французскую революцию. В Велико-британии его основоположником стал Эдмунд Бёрк (1729-1797), известный политический деятель и один из самых оригинальных мыслителей своего...
-
Вольфганг Шойбле (Wolfgang Schaeuble) - это Предложение о создании конкурента МВФ
(Wolfgang Schäuble), занимавший в уходящем правительстве пост министра финансов. За его кандидатуру, предложенную главой крупнейшей фракции Христианско-демократического и Христианско-социального союзов (ХДС/ХСС) Фолькером Каудером (Volker...