Понятие об искусственном питании больных. Кормление тяжелобольных. Последствия метаболических нарушений

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

Пассивное питание

При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-

сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская

сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-

душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-

ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-

ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-

Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).

1. Проветрить помещение.

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).

3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой

6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-

пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-

вание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной

трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-

реть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение.

Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-

ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-

дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-

ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-

мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей

организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-

вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь

введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-

ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-

ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-

живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-

логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод

называют питательной клизмой.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-

ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-

роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный

психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые

формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-

кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное

кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-

щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-

ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-

ных смесей.

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и

двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-

кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-

ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-

дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-

рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в

день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),

минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,

овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-

лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-

ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-

ролит», «Регидрон».

2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-

ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-

чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic

Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.

3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-

дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением

пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.

4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные

питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-

ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-

лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-

элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного

рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-

мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти

смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не

являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-

ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-

стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и

иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого

белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,

при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного

белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые

формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных

Основные показания.

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-

вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного

отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-

щённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-

колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «

Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.

Жиры – жировые эмульсии.

Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-

Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-

рального питания.

1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт

даже воду.

2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,

белки и углеводы).

3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-

дение ряда питательных веществ.

Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-

рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их

вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят

пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.

II. Индивидуальное добавочное питание

Наименование палат (отделений)	Фамилии больных	Продукты питания
Палата 203	Зверев И.И.

Заведующий отд. ________________ Диет.сестра _________________

Ст.мед.сестра ___________________ Проверено

Ст.мед.сестра приемного

отделения __________________

Медстатистик _______________

(для сводного порционника)

Виды искусственного питания.

Когда нормальное кормление пациента естественным путем (через рот) невозможно или затруднено (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка) – пищу вводят в желудок или кишечник (редко) искусственным путем.

Искусственное питание можно осуществить:

При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо через гастростому.

Вводить питательные растворы при помощи клизмы (после очистительной клизмы).

Вводить питательные растворы парентеральным путем (внутривенно капельно).

ЗАПОМНИТЕ!

При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов 1: 1: 4.

Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.

Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально.

Показания к применению искусственного питания:

Затруднение глотания.

Сужение или непроходимость пищевода.

Стеноз привратника.

Послеоперационный период (после операции на пищеводе и ЖКТ).

Неукротимая рвота.

Большие потери жидкости.

Бессознательное состояние.

Психозы с отказом от приема пищи.

Основные питательные смеси и растворы.

Рецепты питательных смесей:

Жидкая питательная смесь: 200 – 250 мл воды + 250 г сухого молока + 200 г сухарей + 4 – 6 г соли.

Смесь Спасокукоцкого: 400 мл теплого молока + 2 сырых яйца + 50 г сахара + 40 мл спирта + немного соли.

Водно-солевые растворы:

Концентрация солей в них такая же, как и в плазме крови человека.

Простейший раствор водно-солевой 0,85%-ного изотонического натрия хлорида.

Раствор Рингера-Локка: NaCl – 9 г + KC – 0,2 г + СaCl – 0,2 г + HCO 3 – 0,2 г + глюкоза – 1 г + вода – 1000 мл.

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением.

Провести первичную оценку реакции пациента при кормлении (в том числе и искусственном).

Оказать психологическую поддержку пациенту методами разъяснения, убеждения, бесед, таким образом, чтобы пациент смог сохранить свое достоинство.

Помочь пациенту справиться со своими чувствами, дать возможность высказать свои чувства, эмоции по поводу кормления.

Убедиться в наличии информированного согласия на кормление пациента.

Организовать кормление, подготовить все необходимое.

Оказать помощь во время приема пищи.

Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении.

Организовать обучение пациента и его родственников, если это необходимо, предоставить информацию о правилах питания, кормления.

Оценивать реакцию пациента на кормление.

Установить наблюдение за пациентом после кормления.

Кормление пациента через желудочный зонд, введенный в рот или нос (назогастральный).

В качестве зондов для искусственного питания применяют легкие тонкие трубки :

а) пластмассовые

б) резиновые

в) силиконовые

Их диаметр 3 – 5 – 8 мм, длина 100 – 115 см, на слепом конце два боковых овальных отверстия, и на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца – метки, которые служат ориентиром для определения длины введения зонда.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки.

Оснащение :

тонкий резиновый зонд диаметром 0,5 – 0,8 см

полотенце

салфетки

чистые перчатки

• питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С)

  вода кипяченая 100 мл

Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).

Предупредить его за 15 мин. о том, что предстоит прием пищи.

Проветрить помещение.

Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

Вымыть руки, надеть перчатки.

Обработать зонд вазелином.

Через нижний носовой ход ввести назогастральный зонд, на глубину 15 – 18 см.

Пальцем левой руки (в перчатке) определить положение зонда в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.

Голову пациента слегка наклонить вперед и правой рукой придвинуть зонд до средней трети пищевода.

ВНИМАНИЕ! Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос пациента сохранен, значит, зонд в пищеводе.

Соединить свободный конец зонда с воронкой.

Медленно наполнить воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательной смесью (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газа, бульон, сливки и др.).

Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.

Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.

Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.

Налить в воронку 50 – 100 мл кипяченой воды для промывания зонда.

Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.

Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

Помочь пациенту занять комфортное положение.

Вымыть руки.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жанэ.

Оснащение :

шприц Жанэ емкостью 300 мл

шприц 50 мл

фонендоскоп

питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С)

вода кипяченая теплая 100 мл

Перевести пациента в положение Фаулера.

Проветрить помещение.

Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38 0 – 40 0 С.

Вымыть руки (можно надеть перчатки).

Ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее).

Набрать в шприц Жанэ питательную смесь (назначенное количество).

Наложить зажим на дистальный конец зонда.

Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх.

Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.

ЗАПОМНИТЕ! 300 мл питательной смеси следует вводить в течение 10 минут!

После опорожнения шприца пережать зонд зажимом (чтобы не вытекала пища).

Над лотком отсоединить шприц от зонда.

Присоединить к зонду шприц Жанэ емкостью 50 мл с кипяченой водой.

Снять зажим и промыть зонд под давлением.

Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

Помочь пациенту занять комфортное положение.

Вымыть руки (снять перчатки).

Сделать запись о проведении кормления.

Кормление пациента с помощью зонда, введенного в желудок, через гастростому.

Назначают при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. В этих случаях к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую вначале малыми порциями (по 50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250 – 500 мл , а число кормлений сокращают до 4 раз .

Иногда пациенту разрешается самостоятельно разжевывать пищу, затем ее разводят в стакане жидкостью, и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции. Кормление через гастростому используется как в больничных, так и домашних условиях. В последнем случае нужно обучить родственников технике кормления и промывания зонда.

Кормление через гастростому.

Оснащение :

воронка (шприц Жанэ)

емкость с пищей

вода кипяченая 100 мл

Протереть прикроватный столик.

Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

Проветрить помещение.

Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это), можно надеть перчатки.

Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

Помочь пациенту занять положение Фаулера.

Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.

ВНИМАНИЕ! Желательно начать кормление с чая (воды), чтобы освободить зонд от скопившейся между кормлениями слизи, пищи.

Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями.

Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жанэ (50 мл) или сразу через воронку.

Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).

Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

Вымыть руки.

Полезные практические советы.

После применения – зонд промойте в емкости для промывания с одним из дезинфицирующих растворов, затем замочите в другой емкости с дез.раствором не менее чем на 60 минут, после чего промойте зонд проточной водой и прокипятите в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания. Чтобы стерильные зонды не высыхали и не растрескивались, их хранят в 1% растворе борной кислоты, но перед употреблением вновь ополаскивают водой.

После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа не менее 30 минут.

Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользоваться только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применять для этой цели вату или марлевые салфетки.

Для удобства пациента наружный конец назогастрального зонда можно укрепить (подвязать) на его голове так, чтобы он не мешал ему (зонд можно не извлекать в течение всего периода искусственного кормления, около 2 – 3 недель).

Проверить правильность положения назогастрального зонда в желудке можно:

над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда (чтобы не вытекало содержимое желудка);

снять заглушку с зонда;

набрать в шприц 30 – 40 мл воздуха;

присоединить шприц к дистальному концу зонда;

снять зажим;

надеть фонендоскоп, приставить его мембрану к области желудка;

ввести через зонд воздух из шприца и выслушать звуки в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд).

Парентеральное питание.

Назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10%-ный раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно . Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37–38 0 С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60.

Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10% раствор) вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 ч.

Контрольные вопросы для самостоятельной работы студентов

Контрольные вопросы

Авторитарным 4) игнорирующим 2. Обмен информацией в процессе педагогического общения составляет... питание . 55. Значение витаминов и микроэлементов в питании ... Тематический план самостоятельной работы: № п/п Темы для самостоятельного изучения Кол-во часов...

Методические указания для самостоятельной работы по учебной дисциплине оп. 03. «Возрастная анатомия, физиология и гигиена» по специальности среднего профессионального образования (спо) 050144 «Дошкольное образование» (углубленной подготовки) заочное.

Методические указания

ГИГИЕНА» 4.Комплекс лекций для самостоятельного изучения Дисциплина ПМ.01. «МЕДИКО... регенерации, размножению, передаче генетической информации , приспособлению к условиям внешней... смешанное и искусственное питание - организация питания детей от года...

Методические рекомендации для самостоятельной подготовки курсантов и слушателей по дисциплине «Физическая подготовка» Краснодар

Методические рекомендации

Она обеспечивает постоянную информацию организма обо всех... . Кроме рационального питания и специальных питательных... для самостоятельного изучения боевых приемов борьбы ………………………………...………………………… 79 5. Методические рекомендации для самостоятельной ...

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии. Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Существует несколько способов искусственного питания : через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт. Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Показания к энтеральному питанию:

Введение зонда в желудок через нос или через рот для искусственного питании применяют обычно после травмы полости рта (например, при переломах челюстей), при расстройствах глотания после тяжелых черепно-мозговых травм или нарушений мозгового кровообращения, при коматозных (длительных бессознательных) состояниях, при некоторых психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от приема пищи.

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и глотки.

Противопоказания к энтеральному питанию :

Абсолютные:

Ишемия кишечника.

Полная кишечная непроходимость (илеус).

Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные :

Частичная обструкция кишечника, парез кишечника)

Тяжелая неукротимая диарея.

Наружные тонкокишечные свищи.

Острый панкреатит и киста поджелудочной железы.

В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси , содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Один из способов искусственного энтерального питания - питательная клизма , с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных бульонов, сливок и аминокислот, - в настоящее время утратил свое значение. Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введения воды, физиологического раствора и т.д. (такая необходимость может, например, возникнуть при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма), то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой.

Показания к парентеральному питанию

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание. Необходимость в его применении часто возникает у больных с обширными полостными операциями как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.

Противопоказания к проведению парентерального питания :

Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.

Возможность адекватного энтерального и перорального питания.

Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.

Отказ больного (или его опекуна).

Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот (например, вамин, содержащий 14 или 18 аминокислот, аминосол, аминостерил), а также жировые эмульсии, содержащие триглицериды полиненасыщенных жирных кислот (интралипид).

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного применения производят катетеризацию вен.

Естественное питание (через рот) при некоторых заболеваниях бывает недостаточно или невозможно, и в таких случаях приходится временно применять искусственное питание больных в качестве дополнительного, а иногда и единственного способа питания. Вводить питательные вещества можно через тонкий зонд или фистулу в желудок или тонкую кишку, через клизму в прямую кишку и парентерально - подкожно и внутривенно.

Кормление больного через зонд . Показания:

1. обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани и пищевода;
2. нарушения акта глотания вследствие паралича или пареза глотательных мышц при заболеваниях нервной системы;
3. бессознательное состояние больного;
4. отказ от пищи при психических заболеваниях.

При всех этих заболеваниях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, так как может привести к инфицированию ран или попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких.

Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые и овощные соки, распущенное масло, кофе, чай, какао.

Для кормления приготавливают:

1. тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачную полихлорвиниловую трубку диаметром 8-10 мм;
2. воронку емкостью 200 мл с диаметром трубки, соответствующим диаметру зонда, или шприц Жане;
3. 3-4 стакана пищи. На зонде заранее следует сделать метку, до которой его собираются ввести: в пищевод - 30-35 см, в желудок - 40-45 см, в двенадцатиперстную кишку - 50-55 см. Инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Зонд обычно вводит врач. После введения зонда к его наружному концу присоединяют воронку, вливают в нее приготовленную пищу и вводят небольшими порциями. Затем так же вводят питье. После кормления воронку удаляют, а зонд при возможности оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

Кормление больного через операционный свищ . При непроходимости пищи через пищевод вследствие его сужения делают желудочный свищ. При сужении привратника желудка делают свищ в тонкую кишку. В свищ вводят резиновую трубку - дренаж - и оставляют ее там постоянно или вводят каждый раз перед введением пищи и извлекают после окончания кормления. Наружный конец дренажной трубки соединяют с воронкой, в которую вливают питательную смесь.

Для искусственного питания больных через операционный свищ или фистулу, так же как и для питания через зонд, используют жидкую и полужидкую пищу. Кроме того, предложено много рецептов питательных смесей, содержащих молоко, яйца, сахар, спирт, растительное масло, дрожжи и т. д.

Объем каждой порции смеси и частота кормления зависят от времени, прошедшего после наложения свища. Первый раз кормят больного через 5-6 ч после операции, вводя 50-100 мл питательной смеси. В течение первой недели вводят такие же количества пищи каждые 2 ч. На второй неделе объем каждой порции увеличивают до 150 -200 мл, а промежутки - до 3 ч, на третьей неделе вводят по 250-500 мл питательной смеси через каждые 4 ч (4 кормления в сутки).

При введении пищи через свищ выпадает рефлекторное возбуждение. желудочной секреции со стороны ротовой полости и исключается ферментативное действие слюны. Это можно восполнить, предложив больному тщательно разжевывать кусочки твердой пищи и сплевывать ее в воронку, соединенную с дренажной трубкой фистулы. В воронку добавляют жидкость, и пищевая смесь поступает в желудок. Можно обучить больного самостоятельно проводить кормление и расширить ассортимент продуктов и блюд, переведя ёго на стол № 15.

Питание через свищ нужно проводить аккуратно, так, чтобы пища не загрязняла края пищевого отверстия. После каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лaccapa и накладывают сухую стерильную повязку.

Парентеральное питание - введение питательных веществ минуя желудочно-кишечный тракт: подкожно, внутривенно и внутримышечно. Этот метод используют чаще как дополнительное питание, реже - как-единственно возможное. Оно не может полностью заменить естественное питание, но на срок 10-20 дней может удовлетворительно обеспечить потребности организма в жидкости и основных питательных веществах.

Необходимость применения парентерального питания возникает при непроходимости кишечника, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся неукротимой рвотой и профузным поносом, и послеоперационном периоде после операций на пищеводе, желудке и кишечнике.

Для парентерального питания используют растворы солей, витаминов, глюкозы (5-10-20-40%), плазму и препараты из нее (альбумин и протеин), гетерогенную сыворотку, кровь, белковые гидролизаты, аминопептид, аминокровин, высококалорийные жировые эмульсии (интралипид, липофундин).

Солевые растворы вводят капельно, внутривенно и подкожно в количестве до 2 л в сутки, самостоятельно или вместе с глюкозой, кровью и кровезаменителями.

Растворы белковых гидролизатов и аминокислот вводят чаще внутривенно, реже - подкожно медленно, капельно, по 20 капель в 1 мин, подогретыми до температуры тела.

Используя перечисленные выше растворы, можно ввести больному в течение суток достаточное количество жидкости и солей, 50-70 г белка, 100-200 г глюкозы.

Питательные клизмы. В прямой кишке всасываются только изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор очищенного спирта. Введение этих растворов используют в случаях, когда невозможно ввести жидкость через рот, например при неукротимой рвоте.

Чаще всего вводят капельным методом первые два раствора в количестве до 2 л в сутки. Можно эти жс растворы вводить одномоментно резиновым баллоном по 100-150 мл 2-3 раза в сутки. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, нужно добавить к нему 5 капель настойки опия. Больной должен лежать спокойно, пока раствор не всосется.

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально, т. е. через желудочно-кишечный тракт, и парентерально - минуя желудочно-кишечный тракт.

Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желудочный зонд, с помощью питательных клизм или парентерально. Можно выделить основные показания для искусственного питания больных: обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани, пище-вода; бессознательное состояние; непроходимость верхних отделов желудочно-кишечною тракта (опухоли пищевода, глотки и т.д.); отказ от пищи при психических заболеваниях, терминальная стадия кахексии.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционной

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».

Элементные, химически точные питательные смеси - для питания больных с выраженными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот - валяна, лейцина, изолейцина) и пр.

Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Pcptamen» и др.

Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещества): сухие питательные смеси «Оволакт», «Уни- пит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреблению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭН- ПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пептамин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребностях и сохранности функций ЖК"Г назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях - питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции ночек - питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот. При нс- функционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

При кормлении больного через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, кисель, чай и т. д.

Для кормления необходимы: 1) стерильный желудочный зонд диаметром 8-10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.

Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Перед введением конец желудочного зонда смазывают глицерином. Зонд вводят через нос, продвигая его медленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15-17 см зонда пройдет в носоглотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. Если зонд попадает вместо пищевода в гортань, то у больного начинается резкий кашель. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под контролем пальца, введенного в рот. После введения проверяют, не попал ли зонд в трахею, для этого к наружному краю зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колышется ли она при дыхании. При необходимости зонд продвигают дальше - в желудок. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу небольшими порциями. После кормления зонд, в случае необходимости, можно оставить до следующего искусственного кормления. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

Иногда производят кормление больных с помощью шлэтельных капельных клизм. Питательные клизмы ставят только после освобождения прямой кишки от содержимого. В прямую кишку для лучшего всасывания обычно вводят растворы, подогретые до 36-40°С - 5% раствор глюкозы, 0,85% раствор натрия хлорида. В современной медицине этот метод применяют редко, т. к. доказано, что в толстой юш1ке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее в ряде случаев, например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты, методика применяется. Вводят капельно одномоментно по 100-200 мл раствора 2-3 раза в день. Небольшие количества жидкости можно ввести грушевым резиновым баллоном.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.

Основные показания:

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи.

Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов:

Белки - белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Амино- сол», полиамин и др.

Жиры - жировые эмульсии (липофундин).

Углеводы - 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.

Препараты крови, плазма, плазмозаменители.

Различают три основных вида парентерального питания.

Полное - все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.

Частичное (неполное) - используют только основные питательные вещества (например, белки, углеводы).

Вспомогательное - питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное введение ряда питательных веществ.

За сутки вводят около 2 л растворов.

Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37- 38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении "названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин вводят растворы со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 ч. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

При непроходимости пищи через пищевод осуществляют кормление больного через свищ (гастростому), создаваемый оперативным путем. В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введенного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250-500 мл, а количество кормлений уменьшаю! до 4 раз. При этом нужно следить, чтобы края, гастростомы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укрепляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом и накладывают стерильную сухую повязку.

Для соблюдения режима лечебного питания в каждом отделении должен быть организован контроль за пищевыми продуктами, которые приносят посетители. В каждом отделении в палатах должны находиться холодильники для хранения продуктов. Врач и средний медицинский персонал систематически проверяют качество на-ходящихся в холодильниках иди прикроватные тумбочках продуктов.