Ингибиторы карбоангидразы препараты. Глазные капли при глаукоме. Ингибиторы карбоангидразы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы

Место действия Преимущественно проксимальный каналец. Механизм действия В норме Фермент карбоангидраза ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты. Эта реакция необходима для поддержания кислотно-основного состояния. Реабсорбция Na + при участии карбоангидразы протекает в несколько этапов. В апикальной мембране нефроцитов происходит антипорт – вход в клетки Na + в обмен на выход в первичную мочу Н + . В моче образуется угольная кислота. Карбоангидраза щеточной каемки катализирует дегидратацию угольной кислоты с освобождением углекислого газа. Углекислый газ как липофильное вещество реабсорбируется в нефроциты и в их цитоплазме при участии цитоплазматического изофермента карбоангидразы присоединяет воду . Угольная кислота в клетках диссоциирует на ионы . Катионы Н + выходят в первичную мочу антипортом с Na + Анионы НСО 3 - выводятся в кровь через базальную мембрану симпортом с Na + . Реакция мочи становится кислой, а в кровь поступает щелочной буфер для поддержания кислотно-щелочного равновесия. Ингибирует активный центр карбоангидразы различных тканей. При блокаде карбоангидразы диакарбом нарушаются: Дегидратация угольной кислоты в первичной моче и ее образование в цитоплазме нефроцитов, поэтому снижаются реабсорбция Na + , НСО 3 - и выход в мочу Н + . Не происходит возврата бикарбонатного аниона в кровь, что сопровождается развитием гиперхлоремического ацидоза. Щелочной резерв крови снижается. Реакция мочи смещается в щелочную сторну. Следствием снижения активности фермента является Ограничение образования из угольной кислоты ионов водорода и Их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий. Нарушается реабсорбция натрия . Диакарб оказывает слабый мочегонный эффект т. к. реабсорбция Na + компенсаторно возрастает в восходящей части петли, дистальных извитых канальцах и начале собирательных трубочек. Практически более значимым является способность этих препаратов ингибировать карбоангидразу в других тканях. 1) Блокирование фермента сосудистых сплетений в желудочках мозга снижает секрецию цереброспинальной жидкости и внутричерепное давление. 2) В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды. 3) В цилиарном теле глазного яблока диакарб угнетает продукцию внутриглазной жидкости. 4) В париетальных клетках желез желудка диакарб нарушает образование соляной кислоты. Скорость и длительность действия Максимальная концентрация в крови уже через 2 часа. Действие до 24 часов. Выраженность действия Слабый диуретик. Изменение кислотно-основного состояния в крови Гиперхлоремический ацидоз. Основные эффекты 1. Снижение внутриглазного и внутричерепного давления. 2. Снижение возбудимости нейронов мозга. 3. Увеличение экскреции калия с мочой . 4. Незначительное увеличение диуреза. Применение Самостоятельного значения в терапии отёков сейчас не имеет Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день. Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов. 1. Глаукома . Лечение глаукомы и купирование глаукоматозного криза. Можно использовать местно в виде глазных капель. Ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции камерной влаги. 2. Снижение внутричерепного давления . Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга. 3. Эпилепсия . (petit mal) В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды. При этом заболевании чаще применяют особый режим дозирования – препарат назначают через каждые 8 часов для получения метаболического ацидоза, способствующего снижению судорожной готовности нейронов. 4. Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности. Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают возбудимость дыхательного центра. 5. Острая горная болезнь . Патологическое состояние, развивающееся в условиях высокогорья в связи с пониженным атмосферным давлением, гл. образом парциальным давлением кислорода. Характеризуется сосудистыми, дыхательными и нервно-психическими нарушениями. 7. Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их выведения из организма. Побочные эффекты 1. Гипокалиемия . 2. Гиперхлоремический ацидоз . 3. Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путя х за счёт уменьшения выделения цитратов. 4. Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы). Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней. 5. Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость. Взаимодействие Для усиления диуретического эффекта их комбинируют с тиазидами , при этом резко возрастает выведение калия и опасность развития гипокалиемии. Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими диуретиками из-за развития тяжёлого системного ацидоза. Сдвигая реакцию мочи в щелочную сторону, препараты уменьшают экскрецию лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями (хинидин, эфедрин). Действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при одновременном приёме солей калия.

Патогенез глаукомы независимо от ее разновидности включает два механизма.

Один из них действует в переднем отделе глаза и приводит в конечном итоге к повышению внутриглазного давления.

Другой механизм, локализующийся в заднем отделе глазного яблока, служит причиной атрофии зрительного нерва.

Глаукоматозный процесс начинается в переднем отделе глаза, изменения в зрительном нерве являются следствием действия на него повышенного ВГД.

Ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса.

Повышенное ВГД вызывает механическую деформацию решетчатой пластинки склеры, ущемление в ее канальцах пучков нервных волокон и нарушение микроциркуляции крови в этой зоне.

В связи с этим основные методы лечения направлены на снижение ВГД до уровня, который предотвращает дальнейшую атрофию волокон зрительного нерва.

Карбоангидраза – фермент, являющийся цинкопротеидом.

Наличие этого фермента дает организму возможность освобождаться от избытка СО2.

Как правило, КА сосредоточена в клеточных элементах, она не обнаруживается в тканевых жидкостях.

В организме человека данный фермент встречается в эритроцитах, клетках поджелудочной железы, слизистой оболочки желудка, околоушной слюнной железы, почек, ресничного тела глаза.

Карбоангидраза катализирует превращение карбоксида в угольную кислоту (СО2 + H2O = H2CO3). Угольная кислота впоследствии диссоциирует (H+ + HCO3–).

Эта реакция – ключ к секреторным физиологическим процессам во многих тканях, в том числе и в глазу.

В результате угнетения активности карбоангидразы в почках происходит уменьшение образования угольной кислоты и снижение реабсорбции бикарбоната и Na+ эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выделение воды. При этом наблюдается повышение pH мочи и потеря ионов калия.

В процессе образования водянистой влаги глаза ионы бикарбоната активно транспортируются в заднюю камеру из цитоплазмы беспигментных клеток, чтобы компенсировать градиент положительных ионов, обусловленный активным транспортом ионов Na+. Ингибиторы КА блокируют образование угольной кислоты, таким образом снижая продукцию HCO3–. В отсутствие достаточного количества ионов HCO3– увеличивается позитивный ионный градиент, что вызывает снижение секреции водянистой влаги.

Однако применение пероральных ИКА, таких как ацетазоламид и метазоламид, сопровождается побочными явлениями. Побочные эффекты включают симптомы недомогания, парестезии, желудочно–кишечные расстройства (тошнота, рвота и другие симптомы), потерю веса, депрессию, анорексию и потерю либидо.

Возникновение побочных эффектов системного характера ограничивает применение пероральных ингибиторов карбоангидразы для длительного лечения глаукомы.

В основном они используются для лечения острого приступа глаукомы, купирования реактивного повышения ВГД после лазерных вмешательств или в течение короткого времени для подготовки больного перед антиглаукоматозной операцией.

Местные ингибиторы КА, специфически подавляя КА II цилиарного тела, не оказывают других значимых фармакологических эффектов.

В настоящее время ЛС этой группы имеют ограниченное применение в качестве диуретических средств

Механизм действия, фармакологические эффекты и особенности фармакокинетики

Ацетазоламид ингибирует мембранную и цитоплазматическую формы фермента карбоангидразы, которая катализирует реакцию образования водородных ионов в цитоплазме эпителиальных клеток канальцев. Водородные ионы, поступая в просвет канальца, обмениваются на ионы натрия, которые поступают из просвета канальцев внутрь эпителиальной клетки. В просвете канальца карбоангидраза катализирует диссоциацию гидрокарбоната на углекислый газ и гидроксильный ион. В результате ингибирования карбоангидразы снижается реабсорбция ионов натрия (из-за недостатка ионов водорода) и одновременно повышается выведение гидрокарбонатов (из-за блокады их диссоциации), сопровождающееся повышением рН мочи до 8 и развитием метаболического ацидоза.

Дополнительным местом действия ацетазоламида является система собирательных трубочек, где ЛС блокирует карбоангидразу, участвующую в секреции титруемых кислот и аммония, что также вносит свой вклад в повышение рН мочи. Снижение реабсорбции натрия уменьшает реабсорбцию воды, обратное всасывание которой в проксимальном отделе идет в соответствии с осмотическим градиентом концентраций. Повышение концентрации натрия, а также ионов хлора в ультрафильтрате, поступающем в дистальные отделы канальца, стимулирует компенсаторное усиление реабсорбции электролитов в этих отделах, поэтому общие потери натрия и хлора невелики. Повышенная концентрация ионов натрия в собирательных трубочках вызывает усиление его объема на ионы калия, что вторично приводит к значительным потерям калия с мочой. Ацетазоламид повышает экскрецию фосфатов, но мало влияет на экскрецию кальция и магния. Диуретический эффект ингибиторов карбоангидразы носит самоограничивающийся характер: он снижается по мере нарастания метаболического ацидоза во внеклеточной жидкости. Это происходит примерно после 4 дней регулярного приема ЛС. При прекращении приема ацетазоламида щелочные резервы восстанавливаются через 1-2 дня. Такая особенность действия ингибиторов карбоангидразы обусловливает необходимость прерывистого лечения этими ЛС.

Ингибиторы карбоангидразы повышают сопротивление афферентных артериол, снижают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.

Фермент карбоангидраза имеется и в других тканях организма, но блокада ее действия имеет клиническое значение только (кроме почек) в тканях глаза и в ЦНС. Снижение образования гидрокарбоната приводит к уменьшению секреции жидкости в передней камере глаза и уменьшению внутриглазного давления. Эффективность ацетазоламида при эпилепсии частично обусловлена развитием метаболического ацидоза, а частично прямым противосудорожным действием.

Ацетазоламид практически полностью всасывается из ЖКТ. В плазме крови до 95% ЛС связывается с белком. Ацетазоламид не метаболизируется в организме и полностью экскретируется почками в неизмененном виде. Его T 1/2 составляет 6-9 ч.

Место в терапии

Хотя ингибиторы карбоангидразы можно применять для лечения отечного синдрома при застойной СН, основными показаниями к их применению является открытоугольная глаукома, вторичная глаукома и предоперационное снижение внутриглазного давления при острой форме закрытоугольной глаукомы. При приеме внутрь действие ЛС начинается через 1-1,5 ч, достигает наибольшей выраженности через 2-4 ч и продолжается в течение 6-12 ч. Быстрое развитие толерантности ограничивает применение ацетазоламида в качестве противосудорожного средства. Ацетазоламид может быть использован для коррекции метаболического алколоза, вызванного другими диуретиками.

Побочные эффекты, противопоказания и предостережения

Большая часть побочных эффектов ингибиторов карбоангидразы вызваны ощелачиванием мочи и развитием метаболического ацидоза. Среди них: усиление явлений энцефалопатии у больных с циррозом печени (снижение выведения аммония), камнеобразование и развитие почечной колики вследствие преципитации фосфатов в щелочной моче, усиление метаболического или дыхательного ацидоза у больных с гиперхлоремическим ацидозом или тяжелой дыхательной недостаточностью. ЛС могут вызывать гипокалиемию и гипонатриемию. Тяжелые токсические реакции (подавление костномозгового кроветворения, поражение почек) развиваются редко. Возможно появление кожной сыпи как реакции на сульфаниламидную структуру ЛС. Высокие дозы ацетазоламида могут вызывать парестезии и сонливость, что объясняется ингибированием карбоангидразы в тканях ЦНС.

Основными противопоказаниями к назначению являются заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся ацидозом (уремия, декомпенсированный СД, тяжелая дыхательная недостаточность).

Ацетазоламид.

Карбоангидраза (КА–за) представлена в различных частях нефрона, но преобладает в проксимальном отделе. КА–за–фермент катализирующий процесс гидратации углекислого газа в клетках канальцевого эпителия и реакцию дегидратации угольной кислоты в просвете канальцев. Работа фермента связана с поддержанием кислотно- щелочного равновесия т.к. реабсорбируется НСО 3 - и выводятся из крови кислые валентности в виде Н + .

В клетках эпителия Н 2 СО 3 диссоциирует на Н + и НСО 3 - . Протон поступает в просвет канальцев и обменивается на ионы натрия. Ионы натрия и НСО 3 - из эпителиальных клеток с помощью специфических транспортеров переносятся через мембрану и далее в кровь.

Ацетазоламид (диакарб) является ингибитором КА-зы, а по химической структуре относится к сульфаниламидам. Сульфаниламидной группой ацетазоламид связывается с атомами цинка, которые входят в активный центр КА-зы. Это приводит к блокаде фермента, а значит уменьшению продукции атомов водорода, который необходим для обмена с ионами натрия. Натрий остается в просвете канальцев и выводится из организма, происходит повышение диуреза.

Ингибирование активности КА-зы подавляет реабсорбцию бикарбонатов в проксимальном канальце, они выводятся из организма в значительном количестве, моча приобретает выраженный щелочной характер, а в крови развивается ацидоз.

Задержка ионов водорода сопровождается компенсаторным выведением ионов калия, а истощение бикарбонатов повышает реабсорбцию хлорида натрия. Использование диакарба в течении нескольких дней приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза, на фоне которого активность препарата резко снижается.

Диакарб хорошо всасывается из ЖКТ. После однократного приема внутрь максимальный эффект развивается через 2 часа и сохраняется в течение 12 часов. Экскретируется вещество с мочей.

По силе мочегонного действия диакарб относится к слабым диуретикам. Учитывая сильный сдвиг КЩР и гипокалиемию под его влиянием, в настоящее время он не имеет самостоятельного значения в терапии отеков. Основное клиническое применение диакарба связано с коррекцией алкалоза и влиянием на процессы, зависимые от КА-зы в других органах, помимо почек.

Угнетая КА-зу в ресничной мышце (цилиарной мышце) диакарб изменяет рН и количество образующийся глазной влаги, улучшает ее отток. Это ведет к снижению внутриглазного давления и используется для лечения различных форм глаукомы (аналог ацетазоламида – дорзоламид – препарат для местного использования при глаукоме).

Сходным образом уменьшается образование спинномозговой жидкости (снижается внутричерепное давление и возбудимость нейронов). Ингибиторы КА–зы могут использоваться как вспомогательные средства при нетяжелых формах эпилепсии. Предполагают, что накопление в головном мозге угольной кислоты и изменения рН способствует повышению концентрации ГАМК в тканях мозга.

Диакарб используют при отечном синдроме с алкалозом при хронической сердечной и сердечно-легочной недостаточности, при гипохлоремическом алкалозе, вызванном другими лекарствами.

За счет ощелачивания мочи диакарб способствует более быстрому выведению из организма барбитуратов, аспирина, мочевой кислоты и других веществ. Наиболее серньезными осложнениями при лечении диакарба являются ацидоз и гипокалиемия. К другим побочным эффектам относятся общая слабость, головные боли, кожные аллергические реакции и повышенная чувствительность к препарату, снижение кислотности желудка.

Препараты:

Ацетазоламид (диакарб) – таблетки 0,025 граммов

Калийсберегающие диуретики.

Спиронолактон, триамтерен, амилорид .

Препараты данной группы действуют в конечной части дистальных канальцев и в собирательных трубках. Они отличаются низким натрийуретическим и диуретическим эффектами по сравнению с тиазидными и петлевыми средствами. Усиливают выведение с мочей всего 2-3% профильтрованного натрия.

По механизму действия калийсберегающие диуретики можно поделить на две группы.

Антагонисты альдостерона.

В дистальном отделе и собирательных трубках реабсорбция ионов натрия и сопряженная с ней секреция ионов калия регулируются альдостероном. Гормон повышает активность ионных каналов и работу натрийкалиевой АТФ-азы, стимулирует синтез АТФ.

Спиронолактон является синтетическим стероидом и благодаря сходству в структуре, может вступать в конкурентные взаимоотношения с альдостероном. Он связывается с цитопламатическими минералокортикоидными рецепторами и предупреждает перемещение рецептурного комплекса в ядро клетки–мишени. Снижается проницаемость и количество натриевых каналов, функция Na/K-АТФ-азы и ее энергетическое обеспечение. Результатом является выведение ионов натрия и задержка в организме ионов калия. Выводятся вода, кальций, хлор, задерживается магний, ионы водорода. Действие спиронолактона зависит от концентрации альдостерона.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, но Биодоступность при приеме внутрь 30%, т.к. спиронолактон подвергается пресистемной элиминации. Связывается с белками на 90%, подвергается энтерогепатической циркуляции, выводится в низменном виде и в виде метаболита. Мочегонное действие развивается постепенно. При курсовом приеме начало эффекта наступает через 1-2 дня. Максимальное действие через 3-5 дней. Эффект сохраняется 2-3 дня после отмены препарата.

Назначают спиронолактон 2-4 раза в сутки во время еды, т.к.пища повышает его липофильность. Данное средство можно использовать при умеренных отеках, связанных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, отеках на почве цирроза печени, нефротическом синдроме. Но в настоящее время, как правило, выделяют два направления к применению:

а) отеки, связанные с избытком альдостерона;

б) коррекция гипокалиемии.

Кроме этого спиронолактон может находить применение при сердечной недостаточности в комплексном лечении гипертонической болезни, вместе с тизидными диуретиками, при гиперандрогении у женщин.

Побочные эффекты : головокружения, сонливость, кожные сыпи, тошнота, рвота, гиперкалиемия. За счет стероидной структуры возможны гормональные нарушения – гинекомастия, нарушение цикла, импотенция. Спиронолактон является индуктором микросомальных ферментов печени и может ускорять распад других лекарственных средств.

Блокаторы натриевых каналов

Триамтерен и амилорид о казывают свой эффект независимо от альдостерона. Они прямо влияют на вход натрия через натрийселективные ионные каналы апикальной мембраны собирательных трубочек. Так как секреция ионов калия в этом отделе нефрона сопряжена со входом ионов натрия, данные вещества так же являются эффективными калийсберегающими диуретиками. Они уменьшают выведение ионов магния, кальция, водорода и несколько повышают выведение мочевой кислоты.

Назначают диуретики внутрь. Триамтерен активно метаболизируется в печени, Т ½ у него около 12 часов. Амилорид выводится с мочей в неизменном виде, Т ½ до 24 часов. Побочные эффекты наблюдаются редко в виде тошноты, рвоты, головной боли, иногда – гипотензии. Наиболее значимым является гиперкалиемия (по сравнению со спиронолактоном калийзадерживающий эффект более выражен).

Используют триамтерен и амилорид для коррекции гипокалиемии в том числе и в составе комбинированных препаратов. «Триампур композитум» включает в себя гидрохлортиазид и триамтерен.

Калий сберегающие Диуретики противопоказаны при гиперкалиемии, острой почечной недостаточности, уремии, рекомендуется осторожно назначать при неполярной атриовентрикулярной блокаде.

Препараты:

Спиронолактон (верошпирон) – таблетки 0,025 и 0,05 г

Триамтерен – капсулы 0,05 г

Амилорид – таблетки 0,0025 г.

Осмотические диуретики.

Маннитол.

Действуют в проксимальном канальце и нисходящей части петле Генле, которые свободно проницаемы для воды.

Усиливают водный диурез в то время как все остальные мочегонные усиливают салурез.

Эти препараты хорошо фильтруются в клубочках, но очень плохо или совсем не реабсорбируются в проксимальном отделе нефрона. Поэтому при введении их гипертонических растворов, в просвете канальцев создается высокое осмотическое давление, что делает невозможным пассивный переход воды из канальцев в кровь. В проксимальном отделе и нисходящей части петли Генле будет удерживаться большое количество первичной мочи, в результате наблюдается мощный диурез.

Процессы активного транспорта ионов натрия хлорида не угнетаются. Но увеличение скорости тока мочи уменьшает время контакта жидкости с канальцевым эпителием, что уменьшает реабсорбцию ионов: Na + , K + , Ca +2 , Mg +2 , CL - , HCL 3 - .

Маннитол – шестиатомный спирт из группы сахаров. Не метаболизируется, его выведение регулируется клубочковой фильтрацией. После парентерального введения начало эффекта наступает через 15-20 минут, максимальное действие 30-60 минут, длительность 4-5 часов. Используют 10-20% растворы, внутривенно (струйно или капельно). Растворы готовят extemporo. Выделяется большое количество воды, ионы натрия и хлора, но моча изотонична, а на высоте диуретического эффекта, даже гипотонична в связи с преимущественным выделением воды.

Применяют маннитол для экстренной помощи и дегидратационной терапии. Показаниями к применению являются:

а) отек мозга (уменьшается внутричерепное давление, при черепно–мозговых травмах и в других случаях);

б) острая почечная недостаточность (лечение и профилактика);

в) тяжелые интоксикации (для форсированного диуреза);

г) острая застойная глаукома.

Маннитол не следует назначать при нарушении выделительной функции почек, сердечной недостаточности, циррозе печени.

Осмотические диуретики способны притягивать воду из внутриклеточного сектора во внеклеточный. Этот эффект может осложнить застойную сердечную недостатточность и способствовать отеку легких. У больных, получающих осмотические диуретики, часто наблюдаются головная боль, тошнота и рвота. Чрезмерное применение маннитола без адекватного возмещения потери воды может в конечном счете привести к серьезной дегидратации, потере воды и солей. Передозировка сопровождается артериальной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическимт расстройствами и галлюцинациями.

Препараты:

Маннитол (маннит) – порошок во флаконах по 30,0 г., флаконы по 200, 400 и 500 мл с 1,5% раствором.

Влияние диуретиков на экскреции ионов и мочевой кислоты

– повышение; ↓ – понижение; – данные отсутствуют.

Мочегонные средства (диуретики), оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Они находят применение для лечения отеков, артериальной гипертензии, ускорения элиминации ядов при отравлениях. В амбулаторной практике США ежегодно выписывают 45 млн рецептов на мочегонные средства.
Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплений жидкости в полостях сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечнососудистую недостаточность, гормональные дисфункции. Соли и вода быстро перемещаются из сосудистого русла в интерстициальную жидкость и затем в клетки (общая поверхность капилляров составляет 20 000 м2).
Далеко не все лекарственные препараты, увеличивающие диурез, относятся к группе мочегонных средств. Например, мочегонным эффектом обладают препараты, улучшающие кровоснабжение почек в результате усиления сердечных сокращений (сердечные гликозиды) и расширения почечной артерии (вазодилататоры). Их применяют для устранения отеков при сердечной недостаточности.
В почках находится около 1 млн нефронов, в которых происходят фильтрация, реабсорбция и секреция.
В сосудистых клубочках фильтруется плазма крови через мембраны капилляров и капсулы нефрона со скоростью 120 мл/мин. Через поры мембран проходит почти вся плазма крови, за исключением белков с большой молекулярной массой, веществ, связанных с белками, и липидов.
В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 65% ультрафильтрата - возвращаются в кровь Na+, К+, Са2+ (70 %), Мg2+ (20 - 25 %), НСО3-, фосфаты (80%), аминокислоты, глюкоза, витамины, по осмотическому градиенту всасывается вода. Первичная моча в конечном отделе проксимальных канальцев напоминает простой раствор натрия хлорида, изоосмотический интерстициальной жидкости и плазме крови. В среднем сегменте проксимальных канальцев расположены системы секреции органических кислот (мочевая, n-аминогиппуровая кислоты, мочегонные средства, антибиотики группы р-лактамов). В начальном и среднем сегментах секретируются органические основания (креатинин, холин, новокаинамид). В механизмах секреции участвуют белки-транспортеры органических анионов.
В нисходящем колене петли нефрона реабсорбируется вода по осмотическому градиенту в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.
В тонком сегменте восходящего колена петли происходит реабсорбция Na+, СГ и мочевины.
В толстом сегменте восходящего колена петли реабсорбируются Na+, K+, СГ, Са2+(20%) и Мд2+ (70 - 75%). Первичная моча - сначала изоосмотическая, а затем, по мере продвижения по восходящему колену и всасывания ионов, приобретает гипоосмотический характер. При этом интерстициальная жидкость мозгового слоя становится гиперосмотической, что необходимо для реабсорбции воды в нисходящем колене. Всего в петле нефрона реабсорбируется 25% первичной мочи.
В дистальных извитых канальцах реабсорбируются Na+, Ca2+ и СГ без поступления в кровь воды, происходит секреция К+ и Н+. Первичная моча сохраняет гипоосмотичность, возникшую в восходящем колене петли.
В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:

• минералокортикоид альдостерон повышает реабсорбцию Na+ и стимулирует секрецию К+ и Н+;
• паратиреодин увеличивает реабсорбцию Са2+ через каналы апикальной мембраны и обмен Na+/Са2+

в базолатеральной мембране.
В собирательных трубочках под влиянием вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода в гиперосмотическую среду мозгового слоя почки, продолжаются зависимые от альдостерона реабсорбция Na+, секреция К+ и Н+, всасывается Мд2+ (5%). Моча становится гиперосмотической.
Образование мочи регулирует канальцево-клубочковая обратная связь. При увеличении концентрации NaCI в первичной моче раздражаются рецепторы плотного пятна, что стимулирует секрецию аденозина. Этот медиатор, суживая приносящую артериолу клубочков, ограничивает фильтрацию.
В нефроцитах различают следующие мембраны:

• апикальная (люменальная) мембрана - обращена в просвет канальцев к первичной моче;
• базальная мембрана - обращена к интерстициальной жидкости;
• латеральные мембраны - создают межклеточные щели.

ТИПЫ ТРАНСПОРТА ВЕЩЕСТВ В ПОЧКАХ

1. Пассивная диффузия

• Фильтрация воды через поры клеток и по межклеточным щелям в среду с более высоким осмотическим давлением.
• Простая диффузия липофильных веществ по градиенту концентрации.
• Диффузия ионов через специфические каналы по электрохимическому градиенту.
• Облегченная диффузия (унипорт) по электрохимическому градиенту с участием белков- переносчиков.
• Симпорт (котранспорт) - облегченная диффузия катиона и аниона в одном направлении при участии общего белка-переносчика (симпортер).
• Антипорт (противотранспорт) - облегченная диффузия ионов с одинаковым зарядом в противоположных направлениях при участии общего белка-переносчика (антипортер).

Системы симпорта и антипорта функционирует в апикальной и базальной мембранах нефроцитов.
В процессе симпорта катионы Na+ проходят через апикальную мембрану по электрохимическому градиенту и, нейтрализуя отрицательный заряд внутри клеток, создают условия для входа СГ и НСО3" . Затем анионы поступают по электрохимическому градиенту через базальную мембрану в интерстициальную жидкость, снижают ее положительный заряд, что облегчает выход Na+.
Для антипорта необходимо снижение положительного заряда первичной мочи после реабсорбции Na+ в нефроциты через апикальную мембрану. Это образует электрохимический градиент для выхода Н+ в просвет канальцев. В базальной мембране происходит первичный транспорт анионов НСО3" по электрохимическому градиенту в интерстициальную жидкость, сопряженный с входом в нефроциты СГ (рис. 8).

1. Активная диффузия в базальной мембране нефроцитов

• Удаление 3Na+ против электрохимического градиента в интерстициальную жидкость в обмен на возврат в клетки 2К+ при участии Na+, К -АТФ-азы.

А А А А А

КЛАССИФИКАЦИЯ
По характеру мочегонного эффекта:

• гидруретики, вызывающие преимущественно водный диурез, - осмотические диуретики;
• салуретики, первично тормозящие реабсорбцию ионов, - ингибиторы карбоангидразы, сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики.

По локализации мочегонного действия в нефроне:

• диуретики, преимущественно повышающие фильтрацию в клубочках, - диметилксантины;
• диуретики, подавляющие реабсорбцию

• в проксимальных извитых канальцах - ингибиторы карбоангидразы;
• в петле нефрона - осмотические диуретики;
• в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона - сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта Na+ - К+ - 2СГ);
• в дистальных извитых канальцах - тиазиды, тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта Na+ - СГ);
• в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках - калийсберегающие диуретики. По силе мочегонного действия

(в скобках указана экскретируемая фракция ионов натрия):

• сильные диуретики - сильнодействующие диуретики (15 - 25 %);
• диуретики средней силы - осмотические диуретики (5 - 8 %), тиазиды, тиазидоподобные диуретики (5 - 10 %);
• слабые диуретики - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики (3 - 5 %).

По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия:

• диуретики, вызывающие быстрый и непродолжительный мочегонный эффект, - осмотические и сильнодействующие диуретики;
• диуретики средней скорости и продолжительности действия - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид);
• диуретики с отсроченным и продолжительным мочегонным эффектом - тиазидоподобные диуретики, калийсберегающие диуретики (спиронолактон).

По влиянию на кислотно-основное равновесие крови:

• диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз, - ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид;
• диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, - калийсберегающие диуретики;
• диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз, - сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики.

По влиянию на экскрецию ионов калия:

• сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) - ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, тиазидоподобные диуретики;
• средние калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,75) - сильнодействующие диуретики;
• малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) - осмотические диуретики;
• калийсберегающие диуретики.

По влиянию на экскрецию ионов кальция:

• диуретики, повышающие экскрецию Са2+, - сильнодействующие диуретики;
• диуретики, снижающие экскрецию Са2+, - тиазиды, тиазидоподобные диуретики.

Влияние диуретиков на экскрецию ионов, мочевой кислоты и гемодинамику почек представлено в

табл. 56 и 57.

Группа диуретиков	Na+	К+	Н+	Са2+	Мg2+	Cl-	НСО3	НРО43-	Мочевая кислота
									однокр.	длит.
Ингибиторы карбоангидразы	Т	ТТ	4	0	В	Т	ТТ	ТТ	?	4
Осмотические	ТТ	Т	?	Т	ТТ	Т	Т	Т	Т	?
Сильнодействующие	ТТТ	Т	Т	ТТ	ТТ	ТТ	Т*	Т*	Т	4
Тиазиды и тиазидопо-добные	Т	ТТ	Т	4	Т	Т	Т*	Т*	Т	4
Антагонисты альдостерона	Т	4	4	0	4	Т	0	?	?	4
Блокаторы натриевых каналов	Т	1	4	4	4	Т	0	0	?	4

Таблица 56. Влияние диу

ретиков на экскрецию ионов и мочевой кислоты

Примечание. В табл. 56 и 57 Т - повышение; 4 - снижение; 0 - отсутствие изменений; В - действие вариабельное;? - данные отсутствуют.
Примечание к табл. 56. * - только для диуретиков, содержащих сульфонамидную группу. Однокр. - однократное применение. Длит. - длительное применение.

Таблица 57. Влияние диуретиков на гемодинамику почек и показатели фильтрации

ДИУРЕТИКИ, ПОВЫШАЮЩИЕ ФИЛЬТРАЦИЮ В КЛУБОЧКАХ Диметилксантины
К диметилксантинам относят:

• ТЕОФИЛЛИН - 1,3-Диметилксантин;
• ЭУФИЛЛИН (АМИНОФИЛЛИН) - растворимый теофиллин, 80 % теофиллина + 20 % этилендиамина;
• ТЕОБРОМИН - 3,7 -диметилксантин.

В качестве мочегонного средства применяют препарат теофиллина - эуфиллин. Теофиллин, блокируя А1 -рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. В больших дозах теофиллин, ингибируя изоферменты фосфодиэстеразы III, IV и V, задерживает инактивацию циклических нуклеотидов. Таким образом, при применении эуфиллина в клетках возрастает уровень цАМФ.
Эуфиллин оказывает слабое мочегонное действие (повышает экскрецию Na+ до 3 - 5 %):

• увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердечную деятельность и расширяет почечную артерию);
• стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток, в большей степени расширяет приносящую артериолу, чем выносящую);
• сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам;
• тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона (способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек через расширенные сосуды в кровоток, что уменьшает осмотический градиент между первичной мочой и интерстициальной жидкостью);
• подавляет реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах (цАМФ ингибирует симпорт Na+ - HCO3" в базальной мембране).

Эуфиллин принимают внутрь и вводят в вену при недостаточности левого желудочка, артериальной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, а также комбинируют с мочегонными средствами, ухудшающими почечный кровоток. Мочегонный эффект развивается через 15 - 30 мин и продолжается 2 - 3 ч.
Побочное действие эуфиллина при приеме внутрь - диспепсические расстройства, при введении в мышцы - местная болезненность, при быстром вливании в вену - головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, артериальная гипотензия. При сенсибилизации к этилендиамину возникают эксфолиативный дерматит и лихорадка.
Назначение эуфиллина противопоказано при значительной артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, стенокардии, инфаркте миокарда, эпилепсии.
ДИУРЕТИКИ. ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ Ингибиторы карбоангидразы
ДИАКАРБ (АЦЕТАЗОЛАМИД, ДИАМОКС, ФОНУРИТ) с помощью сульфонамидной группы ингибирует цинксодержащий активный центр карбоангидразы различных тканей. В отличие от противомикробных сульфаниламидов у диакарба сульфонамидная группа присоединена не к ароматическому кольцу, а к гетероциклу тиадиазина.
Карбоангидраза ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты. В щеточной каемке апикальной мембраны проксимальных канальцев функционирует изофермент II карбоангидразы, в цитоплазме находится изофермент IV.
Реабсорбция Na+ при участии карбоангидразы протекает в несколько этапов:

• в апикальной мембране нефроцитов происходит антипорт - вход в клетки Na+ в обмен на выход в первичную мочу Н+;
• в моче образуется угольная кислота:

Н+ + НСО3" ^ Н2СО3;

• карбоангидраза щеточной каемки катализирует дегидратацию угольной кислоты с освобождением углекислого газа:

Н2СО3^Н2О+СО2;

• углекислый газ как липофильное вещество реабсорбируется в нефроциты и в их цитоплазме при участии цитоплазматического изофермента карбоангидразы присоединяет воду:

СО2 + Н2О ^ Н2СО3;

• угольная кислота в клетках диссоциирует на ионы:

Н2СО3 ^ Н+ + НСО3-;

• катионы Н+ выходят в первичную мочу антипортом с Na+;
• анионы НСО3" выводятся в кровь через базальную мембрану симпортом с Na+.

Реакция мочи становится кислой, а в кровь поступает щелочной буфер для поддержания кислотноосновного равновесия.
При блокаде карбоангидразы диакарбом нарушаются дегидратация угольной кислоты в первичной моче и ее образование в цитоплазме не-фроцитов, поэтому снижаются реабсорбция Na+, НСО3" и выход в мочу Н+. Реакция мочи смещается в щелочную сторону (рН = 8,0).
Диакарб повышает экскрецию Na+ до 3 - 5 %, К+ - до 70 %, НСО3- - до 35%, значительно увеличивает выведение фосфатов (в щелочной моче образуются плохо реабсорбируемые двухзамещенные фосфаты), слабо стимулирует выведение СГ, не влияет на экскрецию Са2+, Mg2+, при длительном применении нарушает секрецию мочевой кислоты, ухудшает кровоток в почках.
Диакарб оказывает слабый мочегонный эффект, так как реабсорбция Na+ компенсаторно возрастает в восходящем колене петли, дистальных извитых канальцах и начале собирательных трубочек. Небольшая часть бикарбоната реабсорбируется без участия карбоангидразы. NaHCO3, увеличивая отрицательный электрический потенциал на апикальной мембране дистального отдела нефрона, стимулирует секрецию К+.
Диакарб повышает экскрецию НСО3" больше, чем выведение СГ. Ресурсы бикарбоната постепенно истощаются, что вызывает метаболический гиперхлоремический ацидоз. Через несколько дней
терапии наступает привыкание из-за гиперхлоремического ацидоза и усиления канальцевоклубочковой обратной связи.
Диакарб блокирует карбоангидразу помимо почек и в других тканях:

• в ресничном (цилиарном) теле глазного яблока тормозит секрецию внутриглазной жидкости;
• в мягкой мозговой оболочке подавляет продукцию ликвора (снижаются внутричерепное давление и возбудимость нейронов);
• в париетальных клетках желез желудка нарушает образование соляной кислоты.

Диакарб хорошо всасывается из кишечника. Мочегонное действие наступает через 2 ч, достигает максимума спустя 6 ч и длится 12 ч. Препарат выводится из организма почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации - 6 - 9 ч.
Диакарб назначают курсами по 3 - 5 дней с перерывом на 2 - 3 дня для восполнения щелочных резервов крови и ликвидации гиперхлоремического ацидоза.
В настоящее время диакарб применяют для курсового лечения глаукомы и купирования глаукоматозного криза, терапии гидроцефалии, абсансов при эпилепсии, острой горной болезни. Его назначают также при сердечно-легочной недостаточности, эмфиземе легких, для коррекции гипохлоремического алкалоза, гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Диакарб, создающий щелочную реакцию мочи, можно использовать для растворения цистиновых камней в почках и терапии нетяжелых отравлений лекарствами-кислотами - салицилатами, барбитуратами (в щелочной среде органические кислоты диссоциируют, утрачивают растворимость в липидах и способность реабсорбироваться простой диффузией).
Побочные эффекты диакарба следующие:

• сильная гипокалиемия;
• гиперхлоремический ацидоз;
• образование в почках камней из фосфата и цитрата кальция;
• снижение кислотности желудочного сока;
• аллергические реакции, агранулоцитоз.

Гипокалиемия проявляется сонливостью, нарушением ориентации, парестезией, паралитической непроходимостью кишечника, нефропатией, сердечной аритмией. Для ее коррекции ограничивают потребление поваренной соли (2 - 2,5 г в сутки); назначают диету, обогащенную калием; используют препараты калия (панангин, аспаркам) или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При тяжелом гиперхлоремическом ацидозе вводят в вену натрия гидрокарбонат.
Диакарб противопоказан при тяжелой дыхательной недостаточности, уремии, сахарном диабете, недостаточности надпочечников, гипокалиемии, склонности к ацидозу, в первые три месяца беременности. У больных циррозом печени терапия диакарбом усиливает гипокалиемию, создает опасность печеночной энцефалопатии (увеличивается реабсорбция аммиака).
Создан ингибитор карбоангидразы для местного действия на глаз при открытоугольной глаукоме

• ДОРЗОЛАМИД. Он подавляет продукцию внутриглазной жидкости на 50 % через 2 ч после применения в глазных каплях. Длительность гипотензивного эффекта - 12 ч. Привыкание к дорзоламиду не развивается в течение года постоянного употребления. Побочное действие - кратковременное жжение в глазу (у 80 % людей), чувство горечи во рту (у 15 %), аллергический конъюнктивит, поверхностный точечный кератит, повышение контрастной чувствительности. Реже возникают резорбтивные токсические эффекты - головная боль, повышенная утомляемость, эпидермальный некролиз, агранулоцитоз, апластическая анемия. Дорзоламид противопоказан при непереносимости сульфаниламидов, заболеваниях печени и почек, беременности, грудном вскармливании.

ДИУРЕТИКИ, ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПЕТЛЕ НЕФРОНА Осмотические диуретики
Осмотические диуретики являются высокополярными веществами (маннит, мочевина, изосорбид, глицерин). В медицинской практике используют несколько препаратов:

• МАННИТ (МАННИТОЛ)
• МОЧЕВИНА (КАРБАМИД)

Шестиатомный спирт маннит не проникает через гистогематические барьеры (за исключением гломерулярного фильтра), мочевина обладает слабой способностью поступать в интерстициальную жидкость.
При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток в кровь. Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается. Осмотические диуретики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пептида.
В качестве мочегонного средства используют гидруретик маннит. Он улучшает кровоснабжение почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов - простагландина Е2 и простациклина в эндотелии почечной артерии. Хорошо фильтруется в клубочках, но как полярное вещество не реабсорбируется. Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек в кровоток. В результате этих эффектов ликвидируется осмотический градиент, необходимый для реабсорбции воды из нисходящего колена петли нефрона. В восходящее колено поступает разбавленная моча с низкой концентрацией NaCl, что снижает градиент реабсорбции ионов.
Маннит повышает экскрецию Na+ до 5 - 8 %, умеренно увеличивает выведение К+, Н+, Са2+, Mg2+, Cl", НСО3" и фосфатов, вариабельно изменяет кислотно-основное равновесие крови - вызывает как ацидоз, так и алкалоз.
Маннит вводят в вену в виде 10 - 20 % растворов. Диурез усиливается через 15 - 20 мин и сохраняется на повышенном уровне 4 - 5 ч. Период полуэлиминации маннита - 0,25 - 1,7 ч.
Маннит применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям:

• острый приступ глаукомы и подготовка больных глаукомой к операции;
• отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером (снижает внутричерепное давление на 60 - 80 % и отек - набухание нейронов, стабилизирует лизосомы, подавляет перекисное окисление липидов);
• острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, гемолитической реакции и интоксикациях (улучшает кровоснабжение почек и фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, снижает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов);
• профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением;
• необходимость гемодилюции и форсированного диуреза при отравлениях (до наступления стадии анурии).

Передозировка осмотических диуретиков сопровождается сильной дегидратацией, артериальной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическими расстройствами и галлюцинациями. При травматическом отеке мозга диуретики, проникая через поврежденный гематоэнцефалический барьер, привлекают за собой воду.
Мочевина оказывает раздражающее влияние на вены, создавая опасность тромбофлебита. При попадании мочевины под кожу развивается некроз.
Осмотические диуретики противопоказаны при отеке легких у больных сердечной недостаточностью, так как они увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и вследствие этого - преднагрузку и постнагрузку на сердце. Осмотические диуретики не назначают в стадии анурии при почечной недостаточности, отеке мозга с поврежденным гематоэнцефалическим барьером, внутричерепном кровотечении. Мочевина противопоказана при уремии и печеночной недостаточности.

Основной целью лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления для предотвращения повреждения и сохранения функций зрительного нерва.

Как правило, лечение глаукомы начинают с назначения капель, снижающих внутриглазное давление. Эти капли необходимо капать постоянно, строго по инструкции врача.

Регулярность их закапывания – это, в определённой степени, гарантия успешности лечения. При неэффективности одних капель в поддержании нормального внутриглазного давления, доктор может вам усилить режим, назначив дополнительно капли другой химической группы, тем более, что одни капли могут усиливать действие других.

Все глазные капли всасываются через поверхностные сосуды в глазной кровоток и, пусть в небольшом количестве, но всё же попадают в системный кровоток. Активно действующие химические вещества некоторых капель от глаукомы имеют побочные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы организма, поэтому врачу-офтальмологу очень важно знать ваши общие хронические заболевания.

Если пациент по общему состоянию или каким-то другим причинам не способен регулярно закапывать капли от глаукомы, то лучше ему предложить другие методы лечения.

Виды капель для снижения внутриглазного давления

На сегодняшний день существует много различных препаратов от лечении глаукомы в форме глазных капель, которые классифицируются:

• по активно действующему химическому веществу: простагландины, бета-блокаторы, холиномиметики и др.,
• по механизму снижения внутриглазного давления: уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, улучшающие отток внутриглазной жидкости и препараты комбинированного механизма действия.

Аналоги простагландинов

Простагландины – это высокоэффективные и безопасные препараты от глаукомы. Внутриглазное давление снижается через 2 часа после закапывания, максимальный эффект достигается через 12 часов.

Эти препараты: Траватан (Alcon), Ксалатан (Pfizer), Тафлупрост и др., - появились относительно недавно. Тем не менее, благодаря их высокой эффективности и длительности действия (их необходимо закапывать всего 1 раз в сутки), они зарекомендовали себя как препарат выбора в лечении глаукомы.

Механизм их действия основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости через дополнительный путь оттока.

Но у препаратов группы простагландина имеется ряд побочных эффектов: преходящее покраснение глаз (из-за расширенных поверхностных сосудов), изменение цвета радужки (она становится более тёмной) и усиление роста ресниц (они становятся более густыми, длинными и тёмными).

Последний побочный эффект простагландинов, который радует некоторых пациенток, нашел применение и у косметических компаний.

Бета-блокаторы

Это группа препаратов снижает продукцию внутриглазной жидкости. Они начинают действовать через 30 минут после применения с максимальным эффектом через 2 часа, поэтому кратность их закапывания, как правило, 2 раза в день. Их часто назначают в комбинации с простагландинами для усиления эффекта.

Тимолол, Арутимол, Окумол, Окупресс, Окумед – это неполный перечень существующих бета-блокаторов, применяемых в лечении глаукомы. Как правило, действующее химическое вещество у них одно, поэтому они взаимозаменяемы.

Но у этих препаратов есть ряд побочных эффектов: снижение частоты сердечных сокращений, спазм бронхов и др. Поэтому эти препараты противопоказаны людям с некоторыми заболеваниями сердца, бронхиальной астмой, эмфиземой легких.

Существует высокоселективные бета-блокаторы Бетоптик и Бетоптик С (Alcon), их побочные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную систему менее выражены, чем у других препаратов этой группы.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы: Азопт (Alcon) , Трусопт, - снижают продукцию внуриглазной жидкости. Это высокоэффективные и безопасные препараты, которые не имеют побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, но должны с осторожностью применяться у людей с некоторыми заболеваниями почек.

Ингибиторы карбоангидразы назначаются, как правило, 2 раза в день и могут при необходимости назначаться в комбинации с другими каплями, например, бета-блокаторами или простагландинами.

Таблетированный препарат Диакарб имеет то же действующее вещество, что и Азопт, и также может применяться в лечении глаукомы, особенно при острых и подострых приступах глаукомы.

Холиномиметики

Эти препараты (Пилокарпин, Карбохолин) улучшают отток внутриглазной жидкости путём сужения зрачка и сокращения определённых групп внутриглазных мышщ, что приводит к облегчению прохождения внутриглазной жидкости через угол передней камеры.

Пилокарпин, как основной представитель этой группы, чаще всего назначается при узкоугольной или закрытоугольной глаукоме с целью приоткрыть дренажную сеть от корня радужки. Назначаются в среднем 1-2 раза в день. При необходимости пилокарпин назначают в комбинации с другими препаратами, например, бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы, аналогами простагландинов.

Побочные эффекты пилокарпина обусловлены узким зрачком, что может ограничивать поле зрения и вызывать неприятные болевые ощущения в области лба, бровей, виска.

Комбинированные препараты

Разработаны капли, содержащие несколько действующих химических веществ в одном флаконе. При назначении нескольких препаратов одновременно, а это происходит довольно часто, применение комбинированных капель позволяет уменьшить количество пузырьков и иногда уменьшает кратность закапывания.

Такими препаратами являются:

• Ксалаком (Pfizer) = Ксалатан + Тимолол.
• Косопт (Merck) = Трусопт + Тимолол
• Фотил = Пилокарпин + Тимолол

Нейропротекторы в лечении глаукомы

Нейропротекторное лечение, т.е. лечение, направленное на улучшение питания, кровоснабжения зрительного нерва, играет важную роль в прогнозе и течении глаукомы. Исследования, изучающие изменения в зрительном нерве при глаукоме, доказывают целесообразность и необходимость нейропротекторного лечения при любой форме глаукомы, особенно при развитых и далекозашедших стадиях.

Важно отметить, что имеются исследования, доказывающие некоторое нейропротективное действие противоглаукомных капель: аналогов простогландинов,бета-блокаторов и др. Но этого, как правило, бывает недостаточно.

На сегодняшний день известно много препаратов, разного происхождения и химического состава, имеющих определённые нейропротективные свойства. Основные группы нейропротекторов:

• Средства, улучшающие кровообращение: гинко билоба, трентал, дицинон и др.
• Средства, улучшающие регенерацию нервной ткани: пикамелон, циннаризин, ноотропил, фезам и др.
• Средства, активирующие питание нервной ткани: ретиналамин, кортексин, семакс, церебролизин, нобен и др.
• Антиоксиданты и витамины: эмоксипин, мексидол, аевит, рутин, аскорбиновая кислота, витамин Е, витамины группы В, рибоксин, лютеин-комплекс, мертилен форте, гистохром, эрисод и др.

ДИАКАРБ (Diacarb)

Синонимы: Ацетазоламид, Фонурит, Ацетамок, Ани-кар, Дегидратин, Диламокс, Дилуран, Диурамид, Эдерен, Эумиктон, Глаукомид, Глауконокс, Глаупакс, Ледиамокс, Натрионекс, Нефрамид, Ренамид, Сульфадиурин и др.

Фармакологическое действие. Активное диуретическое (мочегонное) средство, подавляющее активность карбоангидразы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции (обратного всасывания) бикарбоната и Na+ эпителием почечных канальцев (тканью, выстилающей полость канальцев); повышается выведение с мочой Na+, НСОз", в связи с чем значительно увеличивается выделение воды; рН (снижается кислотность мочи) мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выводятся в большем количестве. Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выведением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз (закисление).

Показания к применению. Отеки сердечного происхождения, нефрозы (заболевание почек), циррозы печени,

глаукома (для понижения внутриглазного давления), эпилепсия.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,125-0,25 г принимают как мочегонное 1 раз в день каждый день или через день курсами по 2-4 дня с промежутком несколько дней.

При глаукоме диакарб назначают по 0,125-0,25 г на прием от 1 до 3 раз в день, иногда 2 раза в день (утром и вечером) через день. После каждых 5 дней приема диакарба делают перерыв на 2 дня.

Длительность применения диакарба при глаукоме зависит от характера заболевания и эффективности лечения.

Побочное действие. При длительном применении сонливость, парестезии (чувство онемения) в конечностях, которые исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата.

Противопоказания. Болезнь Аддисона (недостаточная функция надпочечников), повышенное выделение из организма ионов натрия и калия, склонность к ацидозу (закислению), острые заболевания печени и почек.