Определение, цели применения и классификация.
Вакцины - препараты из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности, используемые для создания активного специфического приобретенного иммунитета против определенных видов микроорганизмов или выделяемых ими токсинов.

Рис. 1. Вакцина "Акт-ХИБ" предназначена для профилактики гемофильной В инфекции.

Разрабатываемые вакцины условно разделяют на две категории: традиционные (первого и второго поколения) и новые , конструируемые на основе методов биотехнологии.

К вакцинам первого поколения относятся классические вакцины Дженнера и Пастера, представляющие собой убитые или ослабленные живые возбудители, которые больше известны под названием корпускулярных вакцин .

Под вакцинами второго поколения следует понимать препараты, основу которых составляют отдельные компоненты возбудителей, то есть индивидуальные химические соединения, такие как дифтерийный и столбнячный анатоксины или высокоочищенные полисахаридные антигены капсульных микроорганизмов, например менингококков или пневмококков. Эти препараты больше известны под названием химических вакцин (молекулярные ). По числу антигенов, входящих в вакцину, различают моно - и поливакцины (ассоциированные), по видовому составу - бактериальные, риккетсиозные, вирусные .

Общая характеристика вакцин .
Живые вакцины представляют собой препараты, содержащие наследственно измененные формы микроорганизмов (вакцинные штаммы), утратившие свои патогенные свойства. Но сохранившие способность приживляться и размножаться в организме, вызывая формирование специфического иммунитета.
Живые вакцины получены при использовании двух основных принципов, которые предложены основателями учения о вакцинации Дженнером и Пастером.
Принцип Дженнера - использование генетически близких (родственных) штаммов возбудителей инфекционных заболеваний животных. На основании этого принципа были получены - осповакцина, вакцина БЦЖ, бруцеллезная вакцина.
Принцип Пастера - получение вакцин из искусственно ослабленных (аттенуированных) штаммов возбудителей. Основная задача метода заключается в получении штаммов с наследственно измененными признаками, т.е. низкой вирулентностью и сохранением иммуногенных свойств. Применяются следующие методы получения живых вакцин:
Инактивированные (убитые) вакцины . Убитые вакцины готовят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов.
Химические вакцины . Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами.
Основной способ получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, и очистки этих антигенов от балластных веществ. В настоящее время молекулярные вакцины получают методом биосинтеза или путем химического синтеза.
Анатоксины . Анатоксины готовят из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергают обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность вызывать образование антител (антитоксинов).
Анатоксины выпускают как в виде монопрепаратов (моновакцины ), так и в составе ассоциированных препаратов, предназначенных для одновременной вакцинации против нескольких заболеваний (ди- тривакцины).
Вакцины нового поколения .
Традиционные вакцины не позволили решить вопросы профилактики инфекционных заболеваний, связанных с возбудителями, которые плохо культивируются или не культивируются в системах in vivo и in vitro. Достижения иммунологии позволяют получать отдельные эпитопы (антигенные детерминанты), которые в изолированном виде иммуногенностью не обладают. Поэтому создание вакцин нового поколения требует конъюгации антигенных детерминант с молекулой-носителем, в качестве которой могут выступать как природные белки, так и синтетические молекулы (субъединичные, синтетические вакцины)
С достижениями генной инженерии связано получение рекомбинантных векторны х вакцин - живых вакцин, состоящих из непатогенных микробов, в геном которых встроены гены других (патогенных) микроорганизмов. Таким способом уже давно получена так называемая дрожжевая вакцина против гепатита В, разработаны и проходят испытания вакцины против малярии, ВИЧ-инфекции, а также показана возможность создания по этому принципу многих других вакцин.

Показания для прививок.
Различают прививки плановые и выполняемые по эпидемическим показаниям.
Каждая страна пользуется своим национальным календарем профилактических прививок, который предусматривает проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок, как правило, устанавливается законодательством страны.

Условия хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов.
Соблюдение правил хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов является непременным условием. Нарушение температурного режима хранения ряда препаратов не только сопровождается снижением их эффективности, но может привести и к повышению реактогенности, а это у лиц с высоким уровнем антител ведет к развитию аллергических реакций немедленного типа, к коллаптоидным реакциям.
Транспортирование и хранение должно проводиться при соблюдении специальной системы «холодовой цепи» - бесперебойно функционирующей системы, обеспечивающей оптимальный температурный режим хранения и транспортирования вакцин и других иммунобиологических препаратов на всех этапах их следования от предприятия-изготовителя до вакцинируемого. Оптимальной для хранения и транспортирования большинства вакцин и других иммунобиологических препаратов является температура в пределах 2-8°С .

Уничтожение неиспользованных медицинских иммунобиологических препаратов.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки инактивированных бактериальных и вирусных вакцин, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов человека, гетерологичных сывороток, а также инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, подлежат кипячению в течение 60 мин (сибиреязвенная вакцина 2 ч), или обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 1 ч, или 6% раствором перекиси водорода (срок хранения не более 7 сут) в течение 1 ч, или автоклавируются.
Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подлежащие применению по другим причинам следует направлять на уничтожение в районный (городской) центр госсанэпиднадзора.

Проверка физических свойств иммунобиологических препаратов перед проведением прививок.
Проверить этикетку или маркировку препарата на коробке, ампуле (флаконе), прочесть данные о препарате, сроке годности, проверить целость ампул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, истечения срока годности, нарушения герметичности ампул, изменения внешнего вида (цвета, наличия хлопьев, посторонних включений и т.п.) пременять препараты нельзя.

Рис. 2. Иммунобиологические препараты перед проведением прививок необходимо проверить на соответствие физических свойств.

Проведение прививок.
Прививки должны проводиться в специально выделенном для этой цели помещении (прививочные кабинеты детских поликлиник, медицинские кабинеты ДДУ и школ и т.п.). При невозможности выделить отдельное помещение для проведения плановых прививок должно быть определено строго фиксированное время, в течение которого в нем не должны проводиться другие медицинские процедуры. Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных. Прививки должны проводиться в асептических условиях.
Перед проведением прививок необходимо проверить состояние здоровья прививаемого: опрос, осмотр, термометрия (не допускают при ангине, инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек независимо от локализации).

Рис. 3. Прививки проводят в специальных помещениях в асептических условиях.

Учет прививок.
Для детей - история развития и карта профилактических прививок. Для взрослых - журнал учета прививок. Каждому человеку с момента первой вакцинации выдается «Сертификат о профилактических прививках», который является важным документом и хранится его владельцем пожизненно.
Информация о выполнении прививок, а также сильных реакциях и осложнениях отправляется в центр госсанэпиднадзора и в отдел поствакцинальных осложнений ГИСК (Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов).

Реакции на прививочные препараты.
Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета. Выраженность реакции зависит от свойств препарата и индивидуальных особенностей организма.

Таблица 1.
Характеристика местных реакций

Вопросы для подготовки
Вакцины, их назначение, виды вакцин.
Способы приготовления корпускулярных (живых и убитых), химических вакцин и анатоксинов.
Принципы применения вакцин.
Аллергены, их получение и использование.
Иммунные сыворотки, их назначение.
Способы получения лечебных и диагностических сывороток.
Методы титрования антитоксических и антимик-робных сывороток.
Предупреждения осложнений при введении сывороток.
Стандартизация, контроль и хранение биологиче-ских препаратов, предназначенных для лечения и профилактики инфекционных болезней.
Вакцины
Вакцины. Вакцинами называют препараты, используемые для активной иммунизации людей и животных с профилактическими и лечебными целями. Различают живые, убитые, химические вакцины и анатоксины.
Живые вакцины приготавливают из специально полученных штаммов микроорганизмов с ослабленной вирулентностью и полноценными иммуногенными свойствами. Живые вакцины используют для профилактики бешенства, желтой лихорадки, полиомиелита, гриппа, кори, паротита, сыпного тифа, сибирской язвы, чумы, туляремии и др.
Убитые вакцины представляют собой взвесь убитых (инактивированных) микроорганизмов в изото-ническом растворе хлорида натрия. Их готовят из штаммов микроорганизмов, обладающих максимально выраженными иммуногенными свойствами. Для инактивации вакцин используют разные методы - нагревание, УФ-лучи, ультразвук, химические вещества (формалин, фенол, спирт и др.) - К убитым вакцинам относятся вакцины про- тив брюшного тифа, паратифов, холеры, коклюша, гриппа, клещевого энцефалита, полиомиелита и др.
Химические вакцины готовят из отдельных антигенных фракций микробных клеток с применением различных методов, направленных на разрушение клеток и извлечение из них тех или иных компонентов. Примером химической вакцины может служить брюшнотифозная вакцина, состоящая из О-антигенов (соматических глико-, липопротеинов) возбудителей брюшного тифа, сорбированных на гидрате оксида алюминия. При введении в организм химические вакцины благодаря хорошей растворимости и относительно низкой молекулярной массе быстро метаболизируются и выводятся из организма, не обеспечивая длительного иммуногенного раздражения. Поэтому к ним обычно добавляют вещества, удлиняющие время всасывания: гидроксид алюминия, алюминиево-калиевые квасцы, а также хлорид кальция, минеральные и животные масла и др.
В последние годы привлекают все большее внимание рибосомальные вакцины, представляющие собой фракч цию рибосом, которые получают из разрушенных микробных клеток путем ультрацентрифугирования. Эти вакцины обладают высокой превентивной активностью и менее токсичны по сравнению с соответствующими вакцинами, приготовленными стандартными методами. Однако рибосомальные вакцины, обладающие протектив- ными свойствами, удается получить не из всех патогенных микробов. Хорошие результаты получены с рибосо- мальными вакцинами из шигелл и сальмонелл, напротив, вакцина из чумного микроба оказалась неэффек-тивной.
Анатоксины - обезвреженные микробные экзо-токсины. Для обезвреживания к экзотоксину (фильтрату токсигенной культуры микроорганизма) добавляют 0,3- 0,4% формалина и выдерживают его при 37°С от 18 до 32 дней (метод Рамона). При этом токсин утрачивает токсичность в связи с блокировкой его токсофорных групп, но сохраняет в стабильном состоянии участок молекулы, ответственный за его антигенность и иммуноген- ность. Анатоксины очищают от балластных белков и ад-сорбируют на депонирующих носителях (гидроксид алюминия, фосфат алюминия и др.). В настоящее время выпускают столбнячный, дифтерийный, ботулинический и другие анатоксины, которые используют для создания активного антитоксического иммунитета.
В зависимости от количества входящих в вакцину микробных видов различают моно-, ди-, три- и т. д. и поливакцины. Ассоциированные вакцины готовят из антигенов различных бактерий и анатоксинов. Например, ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) содержит убитые бактерии коклюша, дифтерийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на гидроксиде алюминия.
Вакцины в основном применяют для профилактики инфекционных болезней и лишь иногда используют для лечения, например дизентерии, бруцеллеза. В лечебных целях используют также аутовакцины - особый вид вакцин, который готовят из микроорганизмов, выделенных от определенного больного, и используют для лечения только данного больного. Чаще аутовакцины используют для лечения хронических заболеваний, вызванных стафилококками и другими бактериями.
Консервация вакцин. Убитые вакцины консервируют добавлением 0,25% фенола или мертиолата в соотношении 1: 10 ООО. Живые вакцины стабилизируют путем лио- филизации (высушивания из замороженного состояния в условиях вакуума).
Хранение вакцин. Вакцины хранят в запаянных ампулах или флаконах, снабженных этикетками. На этикетках должны быть указаны институт, изготовивший вакцину, название, серия вакцины, номер государственного контроля, срок годности. Срок годности устанавливают для каждого вида вакцины отдельно. Сухие вакцины (лиофилизированные) имеют больший срок годности, чем жидкие. Например, сухая антирабическая вакцина имеет срок годности 2-3 года, а жидкая - 5 мес. Срок годности анатоксина 1-3 года. Хранят вакцины в сухом, защищенном от света месте при температуре 2-10°С. Перед употреблением сухую вакцину разбавляют изотоническим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой с соблюдением всех правил асептики. Количество жидкости, добавляемой к вакцине, должно быть указано в прилагаемом к вакцине наставлении.
Контроль вакцин
Все вакцины проходят государственный контроль. Убитые, химические вакцины и анатоксины проверяют на стерильность путем посева на питательные среды. От каждой партии вакцины отбирают не менее 10 ампул или 10 флаконов. Флаконы и ампулы вскрывают стерильно. Посев делают с соблюдением всех правил асеп-тики. Вакцину в объеме 0,5 мл засевают на МПБ, сусло и среду Китта - Тароцци. Посевы выдерживают в термостате 5-8 сут. Отсутствие роста на питательных средах свидетельствует о стерильности вакцины.
Проверку безвредности производят на мышах, кото-рым подкожно вводят 0,5 мл вакцины. Выживание животных при наблюдении в течение 3 дней свидетельствует о безвредности вакцины. Результаты проверки вакцин заносят в следующую таблицу.
Схема контроля вакцин Название Характер Внешний вид Морфология Стериль-ность Безвредность Густота по стандарту
Для проверки иммуногенности вакцины производят иммунизацию чувствительных к данному заболеванию животных, после чего их заражают смертельной дозой соответствующей живой культуры. Процент выживших животных указывает на степень иммуногенности (60- 80-100% выживаемости).
Признаки негодности вакцины: изменение нормального внешнего вида (цвета, степени мутности), наличие плесени, посторонних частиц, комочков, не разбивающихся при встряхивании, нарушение целостности ампулы или флакона, отсутствие этикетки. Сухая вакцина, не образующая при растворении равномерной взвеси, также не пригодна к употреблению.
Корпускулярная вакцина должна содержать определенное количество микробных тел в 1 мл. Густоту вакцины проверяют оптическим путем, используя стандарты, содержащие 5 и 10 единиц мутности. В стандартную пробирку вносят 1 мл испытуемой вакцины и добавляют в нее необходимое количество изотонического раствора хлорида натрия, чтобы степень мутности сравнялась с мутностью стандартной взвеси. По объему добавленного
Таблица 10
Схема постановки реакции флоккуляции
Пробирки Ингредиенты, мл і 2 3 4 5 Дифтерийный анатоксин 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Антитоксическая 0,16 0,18 0,20 0,22 0,24 сыворотка, титр.., Водяная баня 40-45°С 45 мин Результат Титр анатоксина
раствора рассчитывают густоту взвеси или титр вакцины, который выражается числом микробных клеток (миллионы, миллиарды) в 1 мл.
Определение активности анатоксина. Активность анатоксина определяют по его способности реагировать со специфической антитоксической сывороткой (табл. 10). Для этой цели применяют реакцию флоккуляции: при смешивании токсина или анатоксина в определенных со-отношениях с антитоксической сывороткой (антитокси-ном) образуется помутнение, а затем выпадает рыхлый осадок (флоккулят). В зоне эквивалентности, т. е. при строгом соответствии количества сыворотки и антигена реакция флоккуляции наступает раньше (так называемая начальная флоккуляция). Эта реакция применяется и для титрования противодифтерийной сыворотки.
Контроль при производстве вирусных вакцин
В связи со спецификой производства вирусных вакцин существуют особые подходы к контролю их качества. Помимо общих для всех вакцин показателей, противови-русные препараты должны контролироваться на отсут-ствие туморогенных свойств. Для этого проверяют отсутствие в них биологически активных макромолекул и посторонних вирусов путем заражения лабораторных животных и куриных эмбрионов. Кроме того, контролируют культуры тканей, применяющиеся для накопления вирус- ного материала. В качестве таких культур используют диплоидные клетки фибробластов, выращенных из тканей легких эмбриона человека. Их культивируют в специальных банках клеток. Банк клеток состоит из ряда ампул, содержащих клетки с установленной генеалогией, ростовыми характеристиками, жизнеспособностью и ка- риологическими показателями; кроме того, должно быть известно, что у них отсутствует признак прививаемости. Помимо клеток человека, используют клетки животных и птиц (кур, кроликов, обезьян). Для этой цели животных разводят в закрытых колониях, свободных от присущих им патогенных агентов. Клетки, полученные от животных из таких колоний, не содержат вирусов-конта- минантов. Важное значение имеет контроль питательных сред, использующихся для культуры тканей. В них дол-жны отсутствовать бактерии, грибы, микоплазмы и по-сторонние вирусы. Для стерилизации этих сред рекомен-дуют использовать гамма-облучение.
Общая схема производства и испытания вирусных вакцин представлена на схеме.
ПРОИЗВОДСТВО И ИСПЫТАНИЯ ВИРУСНЫХ ВАКЦИН

Принципы применения вакцин
Вакцинацию проводят различными путями: накожно (против оспы, туляремии), внутрикожно (БЦЖ), подкожно (против кишечных инфекций), энтерально (живую поливакцину), на слизистую оболочку носа (против гриппа), аэрогенно и комбинированными методами. В последнее время используют безыгольный внутрикож- ный метод. Живые вакцины вводят чаще однократно (против паротита, кори) или с последующей ревакцинацией (БЦЖ, против полиомиелита). Убитые вакцины вводят 2-3 раза с интервалами 7-10 дней. Химические вакцины и анатоксины вводят, как правило, однократно.
Вакцины применяют главным образом для профилак-тики инфекционных болезней. Для лечебных целей вак-цины используют при хронических, вяло протекающих заболеваниях: фурункулез и другие стафилококковые ин-фекции, хроническая гонорея, бруцеллез и др. Лечебный эффект связан со стимуляцией иммунной системы и де-сенсибилизацией организма.
Аллергены
Аллергены - это препараты, которые применяют с целью диагностики соответствующего заболевания, для выявления иммунологической перестройки организма в результате вакцинации или заболевания, а также для определения чувствительности больного к определенным лекарственным средствам. Основные требования к аллергенам- высокая чувствительность и специфичность. Микробные аллергены готовят из фильтратов бульонных культур (туберкулин, бруцеллин, гистоплазмин) или из клеток микроорганизмов аналогично химическим вакцинам. Их контролируют и хранят аналогично другим бактериальным препаратам. Аллергены вводят накожно (проба Пирке) или внутрикожно (проба Манту) в объеме 0,1 мл в ладонную поверхность предплечья. При положительной реакции на месте нанесения аллергена наблюдается покраснение и припухлость.
Самостоятельная работа
1. Приготовление убитой стафилококковой вакцины.Материа- л ы. Суточная агаровая культура микроорганизма; пробирки со средами: МПА, МПБ, сусло-агар, сусло жидкое, среда Китта - Тароцци, бактериальные стандарты, водяная баня.
Постановка опыта. Проверяют чистоту культуры в маз-ке, окрашенном по Граму. Готовят 10 мл взвеси клеток в изотоническом растворе хлорида натрия с содержанием микробных клеток 1 млрд/мл, используя бактериальный стандарт." Прогревают клетки на водяной бане при 70°С. Чтобы проверить стерильность прогретой вакцины, засевают по 0,2 мл вакцины в пробирки со средами (см. с. 117). Посевы на сусле оставляют на 7 дней при 24°С, остальные - при 37°С, после чего оценивают стерильность вакцины.
2. Ознакомление с вакцинами и анатоксинами; титрование дифтерийного анатоксина методом флоккуляции (демонстрация).

Еще по теме Тема 16. МЕДИЦИНСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.ВАКЦИНЫ, ИХ ПОЛУЧЕНИЕ, КОНТРОЛЬ, КОНСЕРВАЦИЯИ ХРАНЕНИЕ. АЛЛЕРГЕНЫ. ИММУННЫЕ СЫВОРОТКИ,ИХ ПОЛУЧЕНИЕ, КОНТРОЛЬ, КОНСЕРВАЦИЯ, ХРАНЕНИЕ,МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ:

Согласно СП 3.3.2.1248-03 хранение МИБП осуществляется в холодильниках, оборудованных термометрами, при t = 0–+8°С. Термометр располагают на нижней полке холодильника. Длительность хранения МИБП не должна превышать 1 месяца.

Согласно СП 3.3.2.1120-02 МИБП хранятся в промышленной упаковке и располагаются таким образом, чтобы к каждой упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха, а препараты одного наименования хранятся по сериям, с учетом срока годности. Возможно хранение вакцин в одном холодильнике на разных маркированных полках. Растворитель для вакцины хранится также в холодильниках.

Хранение в холодильнике иных предметов или лекарственных препаратов не допускается.

МИБП подлежат уничтожению:

– с истекшим сроком годности;

– хранившиеся с нарушением «холодовой цепи»;

– с изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции: наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности и прозрачности;

– в случае повреждения емкости, содержащий вакцинный препарат (стеклянные флаконы, ампулы);

Остатки препаратов во вскрытых ампулах и флаконах после проведения профилактических прививок.

Уничтожение МИБП проводится в том же помещении, где они хранятся. Ампулы и флаконы с инактивированными (вакцины против бешенства, брюшного тифа, гепатита А, герпеса, гриппа (Ваксигрипп, Флюарикс, Инфлювак, Бегривак, Агриппал S1, Инактивированная гриппозная вакцина, Гриппол), клещевого энцефалита, коклюша, лептоспироза, холеры, японского энцефалита) и рекомбинантными (против гепатита В) вакцинами, иммуноглобулинами, гетерологическими сыворотками, живой коревой, паротитной и краснушной вакцинами вскрываются, содержимое выливается в раковину, стекло выбрасывается в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания.

Ампулы и флаконы с другими живыми вакцинами (против бруцеллеза, желтой лихорадки, полиомиелита, сибирской язвы, сыпного тифа, туберкулеза, туляремии, чумы) после вскрытия помещают в 3% раствор хлорамина на 1 час. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М – в 5% или 3% раствор перекиси водорода, затем выливают в раковину, стекло выбрасывают в емкость для мусора.

Мебель или участки пола, загрязненные вакцинными препаратами, обрабатываются 3% раствором хлорамина или другими дезинфектантами.

1. В одном холодильнике возможно хранение разных МИБП, но они должны храниться на разных маркированных полках. Расстояние 3-4 см между упаковками вакцин является достаточным, т.к. обеспечивает доступ охлажденного воздуха. Хранение медикаментов для оказания неотложной медицинской помощи в этом же холодильнике является нарушением правил хранения МИБП. вакцины БЦЖ и АКДС, полученные 1,5 месяца назад просрочены и должны быть уничтожены, т.к. длительность хранения МИБП не должна превышать 1 месяца.

2. Коревую вакцину и вакцину АКДС медсестра уничтожила правильно, а полиомиелитную вакцину нужно было поместить в 3% раствор хлорамина на 1 час, затем вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора.

3. Медсестра поступила правильно, т.к. все вакцины стандартизированы, имеют сертификат качества, следовательно, к одному и тому же виду вакцинного препарата, одного производителя инструкции одинаковы. Медсестра имела право воспользоваться инструкцией другой партии вакцин.

4. Медсестра поступила не правильно, просто выбросив ампулу с трещиной вакцины против кори в ведро для сбора бытового мусора: предварительно нужно было ампулу вскрыть, содержимое вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания. Ампулу с неясной маркировкой в коробке с вакциной БЦЖ нужно было уничтожить как вакцину БЦЖ: ампулу вскрыть, затем поместить в 5% или 3% раствор перекиси водорода на 1 час, затем вылить в раковину, а стекло выбросить в емкость для мусора.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №

В дет­скую по­ли­кли­ни­ку при­гла­ше­ны ро­ди­те­ли с де­тьми для ре­ше­ния во­про­са о про­ве­де­нии оче­ред­ных при­ви­вок. Уча­ст­ко­вый пе­ди­атр по­сле ос­мот­ра де­тей и из­ме­ре­ния тем­пе­ра­ту­ры дал сле­дую­щие ре­ко­мен­да­ции:

1. Ре­бе­нок 18 ме­ся­цев при­вит в со­от­вет­ст­вии с На­цио­наль­ным ка­лен­да­рем про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок до 6 ме­сяч­но­го воз­рас­та. Вак­ци­на­ция про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи в 12 ме­ся­цев про­пу­ще­на – про­жи­вал на да­че. В день ос­мот­ра ре­бе­нок здо­ров, тем­пе­ра­ту­ра те­ла нор­маль­ная. Ре­ко­мен­до­ва­но про­вес­ти ре­вак­ци­на­цию АКДС-вак­ци­ной и жи­вой по­лио­мие­лит­ной вак­ци­ной в со­от­вет­ст­вии со сро­ка­ми ка­лен­да­ря и до­пол­ни­тель­но вве­сти вак­ци­ну про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи (вак­ци­на ММR‑II, «Мерк Шарп До­ум», Ни­дер­лан­ды). Мать воз­ра­жа­ет про­тив про­ве­де­ния двух инъ­ек­ций.

2. Ре­бё­нок 6 ме­ся­цев. При­вит при ро­ж­де­нии про­тив ге­па­ти­та В и ту­бер­ку­лё­за, в 1,5 ме­ся­ца бы­ла сде­ла­на вто­рая при­вив­ка про­тив ге­па­ти­та В. В 3,5 ме­ся­ца вак­ци­ни­ро­ван про­тив диф­те­рии, кок­лю­ша, столб­ня­ка, по­лио­мие­ли­та. По сло­вам ма­те­ри, по­сле при­вив­ки у ре­бён­ка под­ни­ма­лась тем­пе­ра­ту­ра до 38°С, от­ме­ча­лись не­зна­чи­тель­ные су­до­ро­ги, об­ра­ща­лась к ча­ст­но­му вра­чу, ко­то­рый не ре­ко­мен­до­вал в даль­ней­шем при­ви­вать ре­бён­ка. Пе­ди­атр убе­дил мать про­кон­суль­ти­ро­вать ре­бён­ка в ре­гио­наль­ном от­де­ле­нии кон­суль­та­тив­но-ди­аг­но­сти­че­ско­го цен­тра по им­му­но­про­фи­лак­ти­ке.

3. Ре­бё­нок Л. 6‑ти лет, све­де­ний о при­вив­ках нет. Ре­бё­нок из се­мьи бе­жен­цев. В день прие­ма ре­бе­нок здо­ров. На­зна­че­на при­вив­ка про­тив диф­те­рии и столб­ня­ка (АДС-ана­ток­син), про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та, крас­ну­хи и про­тив ге­па­ти­та В. Ре­бен­ка к вра­чу при­вел 17‑лет­ний брат.

4. Ре­бе­нок 1 год 8 мес., вак­ци­ни­ро­ван в со­от­вет­ст­вии с На­цио­наль­ным ка­лен­да­рем про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок. При ос­мот­ре от­ме­че­ны ка­та­раль­ные яв­ле­ния, тем­пе­ра­ту­ра 37,3°С. Вак­ци­на­ция про­тив по­лио­мие­ли­та от­ло­же­на до нор­ма­ли­за­ции тем­пе­ра­ту­ры.

5. Ре­бё­нок 3 г. 7 мес. Вак­ци­ни­ро­ван про­тив ту­бер­ку­лё­за в ро­диль­ном до­ме, на ле­вом пле­че име­ет­ся руб­чик. Вак­ци­ни­ро­ван АКДС вак­ци­ной в 2 г. 3 мес., пе­ре­нёс па­ра­кок­люш в 2 г. 6 мес., ре­вак­ци­ни­ро­ван в 3 г. АДС‑М вак­ци­ной. В се­мье боль­на ко­рью се­ст­ра. На­зна­че­на при­вив­ка про­тив ко­ри, эпи­де­ми­че­ско­го па­ро­ти­та и крас­ну­хи, про­тив по­лио­мие­ли­та.

За­да­ние

1. Ука­жи­те фак­то­ры, оп­ре­де­ляю­щие ка­че­ст­во и эф­фек­тив­ность им­му­но­про­фи­лак­ти­ки.

2. Ис­поль­зуя офи­ци­аль­ные ин­ст­рук­тив­но-ме­то­ди­че­ские до­ку­мен­ты, оце­ни­те пра­виль­ность так­ти­ки им­му­но­про­фи­лак­ти­ки в ка­ж­дом кон­крет­ном слу­чае.

3. Обос­нуй­те оцен­ку дей­ст­ви­ям пе­ди­ат­ра, ука­жи­те по­ря­док при­ня­тия управ­лен­че­ских ре­ше­ний.

ОТВЕТ

1. Факторы, определяющие качество и эффективность иммунопрофилактики:

1. Качество вакцин – соблюдение условий хранения и транспортировки МИБП.

2. Все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, доза и метод введения).

3. Правильный отбор лиц на профилактическую прививку:

Вакцинация при отсутствии острых или обострении хронических заболеваний;

Осмотр перед прививкой и термометрия;

Учет противопоказаний к каждому вакцинному препарату, патологических реакций на прививки в анамнезе, а также учет состояний, не являющихся противопоказаниями к вакцинации, но требующие особого подхода (вакцинация детей с гемофилией, с хроническими заболеваниями, детей, получавших препараты крови, пациентов, после оперативных вмешательств).

Требования к хранению иммунных препаратов.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней – это система организационных и медицинских мероприятий, осуществляемых с целью предупреждения возникновения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней.

Иммунопрофилактика направлена на третье звено элементарной ячейки эпидемического процесса и ее задачей является создание или повышение невосприимчивости к инфекционным болезням. Осуществляется иммунопрофилактика путем проведения профилактических (предохранительных) прививок или искусственной иммунизации (вакцинации и ревакцинации), т.е. медицинского вмешательства с однократным или многократным введением в организм иммунобиологических препаратов (иммунопрепаратов).

Иммунопрофилактические препараты – это лекарственные средства (вакцина, анатоксин, иммунная сыворотка, иммуноглобулин), вводимые в организм для создания невосприимчивости к определенным инфекционным болезням.

Иммунизация может быть активной, пассивной и комбинированной.

Активная иммунизация – это введение в организм препарата (вакцина, анатоксин), содержащего ослабленный возбудитель, его антигены или токсины (корь, дифтерия, полиомиелит, сибирская язва, туляремия). Активная иммунизация сопровождается выработкой активного иммунитета.

Пассивная иммунизация (серопрофилактика) – это введение препарата, содержащего готовые специфические антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Формируемый иммунитет не стойкий, не продолжительный, но быстро образуемый (столбняк, ВГА, корь).

Комбинированная иммунизация представляет собой последовательное введение иммуноглобулина (сыворотки) для быстрого формирования иммунитета и вакцины для закрепления иммунного эффекта, создание стойкого длительного иммунитета (например, бешенство).

На территории РФ проводят плановые профилактические прививки (включенные в «национальный календарь профилактических прививок») и прививки по эпидпоказаниям.

«Национальный календарь профилактических прививок» - документ, включающий обязательные прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, ВГВ, краснухи, эпидемического паротита. Календарь устанавливает перечень, сроки и схемы проведения прививок.

Профилактические прививки по эпидпоказаниям проводят при угрозе возникновения или распространения определенных инфекционных болезней на конкретных территориях. Перечень таких прививок определяется Минздравом РФ. В него входят чума, брюшной тиф, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, клещевой энцефалит, желтая лихорадка, лихорадка Ку, грипп).

Профилактические прививки по эпидпоказаниям проводят и лицам, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском заражения и заболевания определенными инфекционными болезнями.

Препараты, применяемые для иммунопрофилактики, подразделяют на три группы:

1. Создающие активный иммунитет.

2. Обеспечивающие пассивную защиту.

3. Стимулирующие развитие иммунитета и задерживающие развитие и размножение возбудителя в зараженном организме.

Различают следующие виды иммунных препаратов:

Вакцины (анатоксины);

Сыворотки и иммуноглобулины;

Иммуномодуляторы.

Вакцины :

Живые – представляют собой взвеси специально выращенных живых штаммов микроорганизмов, они подразделяются на аттенуированные, дивергентные, рекомбинантные.

Аттенуированные (ослабленные) вакцины изготавливают из живых штаммов апатогенных микробов, в которых инактивирован ген, ответственный за образование фактора вирулентности.

Дивергентные – это вакцины, изготавливаемые против какой-либо инфекции на основе природно-непатогенного для человека микроба.

Рекомбинантные – это вакцины, получаемые генно-инженерными способами, они представляют собой вакцинные штаммы, несущие ген чужеродного антигена.

Живые вакцины: против туберкулеза, туляремии, сибирской язвы, лихорадки Ку; вирусные вакцины против натуральной оспы, бешенства, полиомиелита, гриппа, желтой лихорадки, эпидемического паротита, краснухи.

Неживые (убитые) вакцины представляют собой взвеси специально отобранных штаммов микроорганизмов, инактивированных нагреванием, воздействием излучений или химических веществ (формалин, фенол, спирт, ацетон, мартиолят, ультрафиолетовые и другие виды излучений).

Неживые вакцины подразделяются на корпускулярные и молекулярные.

Корпускулярные вакцины могут быть цельноклеточными (цельновирионные), т.е. состоящие из цельных микроорганизмов или субклеточные (субвирионные, сплит-вакцины, вакцины из сложных антигенных комплексов).

Молекулярные вакцины могут быть биосинтетическими (синтетическими, полусинтетическими), т. е. полученные путем биосинтеза; химическими, т.е. полученные путем химического синтеза (вакцина против менингококковой инфекции, брюшного тифа, холеры); генно-инженерными, т.е. созданные методом генной инженерии (против ВГВ).

К молекулярным относятся анатоксины, которые представляют собой инактивированные компоненты токсинов, продуцируемые микробными клетками (дифтерийный, столбнячный, ботулинический), и способные вызывать образование антитоксинов.

Эффективность неживых вакцин ниже, чем живых; длительность создаваемого поствакцинального иммунитета невелика, поэтому необходимо их многократное введение.

Неживые вакцины: бактериальные (против сыпного тифа, коклюша, лептоспироза) и вирусные вакцины (против клещевого энцефалита, герпеса, бешенства, гриппа).

Комбинированные вакцины содержат комплекс, как живых, так и неживых вакцинных микроорганизмов или их отдельных антигенов.

Вакцины применяют в виде монопрепаратов (моновакцины) для создания иммунитета против какой-либо одной инфекции и в виде ассоциированных поливалентных препаратов (поливакцины), обеспечивающих иммунитет одновременно против нескольких инфекций, например, АКДС, АДС, дивакцина: брюшной тиф + паратифы А и В.

Пассивную защиту против воздействия патогенных инфекционных агентов создают иммуноглобулины, иммунные сыворотки, иммунная плазма крови.

Иммунные сыворотки (антитоксические, антибактериальные, антивирусные) – это сыворотки венозной и плацентарной крови гипериммунных животных или иммунных людей, содержащие защитные антитела.

Иммуноглобулины – это активные, очищенные и концентрированные фракции иммунных сывороток. Они представляют собой гликопротеиды, продуцируемые лимфоцитами и плазматическими клетками.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют для экстренной профилактики и лечения инфекционных заболеваний: противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная сыворотки; иммуноглобулины против клещевого энцефалита, противокоревой, противосибиреязвенный.

Из иммуномодуляторов, корректирующих иммунные реакции и тем самым способствующих задержке размножения и развития возбудителей инфекции в зараженном организме, наиболее широко применяются цитокины (интерлейкины, интерфероны).

Интерфероны это- низкомолекулярные белки (протеины и гликопротеиды), в естественных условиях вырабатываемые эукариотическими клетками в ответ на внедрение в них биологических агентов.

К иммуностимуляторам, применяемым при первичном и вторичном иммунодефицитных состояниях, относятся также синтетический препарат левамизол, препараты, получаемые из вилочковой железы (тималин, вилозен, тактивин).

Концепция « холодовой цепи »

Эта концепция означает последовательность мероприятий, обеспечивающих надлежащую температуру при транспортировке и хранении иммунопрепаратов на всем пути их движения от производителя до введения пациенту в ЛПУ.

Звенья «холодовой цепи»:

Завод-изготовитель;

Областной или краевой аптечный склад;

Городской аптечный склад;

Особое внимание на всех звеньях « холодовой цепи » уделяется температурному режиму при длительной промежуточной транспортировке. Хранить препараты в ЛПУ необходимо в бытовом холодильнике, ежедневно регистрируя температуру, оптимальной для хранения и транспортировки.

Оптимальной температурой хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов является 0-8 град. Цельсия, транспортировка вакцин в ЛПУ должна осуществляться в термоконтейнерах, разгрузку проводят в течение 5-10 минут; при необходимости длительного хранения живых вирусных вакцин (против кори, эпидемического паротита, полиомиелита) рекомендуется их содержание при температуре, равной 20 град. Цельсия и не более 48 часов; Категорически не допускается замораживание адсорбированных препаратов (вакцин АКДС, АДС-анатоксин и др.).

Транспортировка вакцин со второго на третий и с третьего на четвертый уровень Холодовой цепи должна осуществляться в течение одного дня в многоразовых термоконтейнерах.

В ЛПУ хранение иммунных препаратов осуществляется в холодильнике. Морозильные отделения холодильников должны использоваться только для замораживания холодильных элементов; в ЛПУ хранится месячный запас иммунных препаратов. Двери холодильника должны быть всегда плотно закрыты.

Каждый тип вакцины должен занимать строго определенное, заранее промаркированное место. АКДС и другие сорбированные препараты не должны храниться вблизи испарителя, в противном случае они могут быть заморожены, это недопустимо! На первой полке можно разместить вакцину БЦЖ в специальной коробке.

Вновь поступающие запасы иммунных препаратов хранятся в холодильнике справа. Между рядами коробочек с вакциной необходимо оставлять промежутки в 1-2 см для циркуляции воздуха; Решетчатые полки не застилаются, поддоны не используются!

Хранить флаконы с вакциной, которые уже вынимались из холодильника для проведения вакцинации, но не были открыты хранятся в специальной коробке с надписью « Использовать в первую очередь».

Никогда не хранить вакцину на полках в двери холодильника.

Холодильник должен быть установлен на определенном расстоянии от стены (не менее 10 см) для того, чтобы обеспечить вокруг него свободную циркуляцию воздуха. Через каждые 3-2 недели проводится уборка холодильника. Иммунные препараты при этом помещаются в термоконтейнеры (сумки-холодильники) максимально быстро (не более 10 мин). Если загрузка сумок-холодильников происходит на областном складе, мероприятия осуществляется в холодильной камере.

Замороженные холодильные элементы помещают вдоль внутренних стенок во избежание замораживания вакцин, холодовые элементы следует помещать в сумку-холодильник не сразу после извлечения из морозильных камер, а подержав на столе при комнатной температуре в течение 5-10 минут до появления капелек конденсата, после этого их вытирают и укладывают в сумку. Коробки с адсорбированными препаратами прокладывают упаковочным материалом, чтобы они не соприкасались с поверхностью хладоэлементов. Поверх вакцин и растворителя укладывают холодильные элементы.

Организация прививочной работы

В целях реализации Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 19.09.1998г. № 157-ФЗ и обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской федерации по инфекциям, управляемыми средствами специфической профилактики, 27 июня 2001 года издан приказ № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпид. показаниям».

Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства. Зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

Национальные календарь прививок включает обязательные прививки против ВГВ, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита.

Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

Методы иммунизации и правила проведения прививок

Применяют различные методы иммунизации: парантеральная (подкожный внутрикожный, накожный или скарификационный, внутримышечный) и непарантеральные (пероральный. интриназальный, аэерозольный).

Подкожный метод используют для введения всех убитых и некоторых живых вакцин. Накожный применяют при иммунизации некоторыми живыми вакцинами против туляремии, бруцилезе, лахорадки Ку, сибирской язвы, натуральной оспы) и постановки диагностических аллергических проб.

Внутремышечно вводят вакцины АКДЧ, АДС, АДС-М, АД-М-анатонин, иммуноглобулин, антирабические препараты.

Пероральный метод применят для вакцинации (ревакцинации) живой полиомиелитной вакциной, таблетированными формами вакцин против чумы, холеры.

Интриназально вводят вакцины против гриппа.

В соответствие с порядком проведения прививок иммунизацию проводят в специально оборудованном профилактическом кабинете ЛПУ, медицинских кабинетах, ДДУ и школ.

Для прививок используют только одноразовые инструментарии. Перед прививкой обязательно проводят медицинский осмотр с термометрией. После иммунизации обеспечивают медицинское наблюдение за привитыми.

Проведенные профилактические прививки, реакция на них и осложнения, а также факт отказа от них регистрируются в карте профилактических прививок ф.63 и в истории развития ребенка ф.112.

Отчетность о профилактических прививках представляется в форме «Отчет о профилактических прививках» с приложением «Отчета о контингентах детей, привитых против инфекционных болезней».

В 1993 году на территории РФ бы введен единый для детей и взрослых «Сертификат о профилактических прививках».

Основным подразделением, осуществляющим планированные прививки, учет и отчетность является прививочный кабинет детской поликлиники. За планированием, проведением прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра. Учет детей проводят участковые педиатры 2 раза в год (весной и осенью); дополнительно в списки вносят вновь прибывших и новорожденных детей. Проведение вакцинации на следующий год планирует персонал прививочного кабинеты, при этом учитывают всех детей, подлежащих профилактическим прививкам по возрасту и непривитых в срок. Карты профилактических прививок (формы 063у) раскладывают по месяцам года в соответствии со сроками вакцинации, формы детей, не подлежащих вакцинации в течение года, хранят в отдельной ячейке, на организованных детей выделяют отдельную картотеку.

При завершении планирования подсчитывают общее число детей, подлежащих вакцинации в следующем году, составляют сводный план, который направляют в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Подготовительный период является основой для определения потребности каждого региона в вакцинных препаратах.

Ответственность за организацию и проведение прививок несут главный врач детской поликлиники территориального центра Госсанэпиднадзора, ЦРБ.

При получении поликлиникой новой серии вакцины проводят проверку соответствия физических свойств препарата требованиям инструкции по его применению.

Послепрививочные реакции

Принято подразделять на общие и местные. К общим реакциям относят такие субъективные и объективные показатели, как повышение температуры, чувство недомогания, головная боль, расстройство сна, боли в суставах, мышцах, тошнота.

Местные реакции – развиваются в месте введения препарата (болезненность в месте введения, гиперемия, отек, развитие специфических элементов).

Поствакцинальные осложнения

В отдельных случаях после иммунизации могут возникать поствакцинальные осложнения при которых могут быть тяжелые нарушения фунций организма, подчас угрожающие жизни человека.

Выделяют следующие группы:

1. Собственно поствакцинальные осложнения, развитее которых явилось следствием проведения прививок – поствакцинальный энцефалит, амфилактический шок, генерализация вакцины.

2. Осложнения, связанные с нарушением правил вакцинации.

Противопоказания к вакцинации

Каждая страна определяет свой перечень патологических состояний, которые являются основанием для отвода людей от прививок. В России список противопоказаний значительно сокращен и соответствует рекомендациям ВОЗ.

Существует лишь необходимое число постоянных медицинских противопоказаний. В среднем по стране не более 1 % детей имеют такие противопоказания (t°С более 40, отек и гиперемия более 8 см в диаметре, или осложнения – анафилаксия, энцефалит и энцефалопатия нефибриляция, судороги) –на предыдущую дозу вакцины.

Временные противопоказания – острые проявления заболевания и обострения хронических заболеваний. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При ОРВИ и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Вывод по 3 вопросу.

1. Можно выделить следующие методы сбора данных при проведении опросов с участием интервьюеров или самостоятельном заполнении ан­кет респондентами: интервью, осуществляемое на дому у респондента; интервьюирование посетителей крупных магазинов; интервью в офисах; традиционное телефонное интервью; телефонное интервью из специально оборудованного помеще­ния, в котором параллельно работают несколько интервьюеров, к теле­фонам которых могут подсоединяться контролеры; телефонное интервью с помощью компьютера; полностью компьютеризованное интервью; групповое самостоятельное заполнение анкет; самостоятельное заполнение оставленных анкет; обследование по почте.

Выводы

1. Опрос заключается в сборе первичной информации путем прямого задавания людям вопросов относительно уровня их знаний, отношений к продукту, предпочтений и покупательского поведения. Опрос может но­сить структуризованный и неструктуризованный характер; в первом слу­чае все опрашиваемые отвечают на одни и те же вопросы, во втором - интервьюер задает вопросы в зависимости от полученных ответов.

2. Панель - выборочная совокупность опрашиваемых единиц, под­вергаемых повторяющимся исследованиям, причем предмет исследования остается постоянным. Членами панели могут быть отдельные потребите­ли, семьи, организации торговли и промышленности, эксперты, которые с определенными оговорками остаются постоянными.

3. Можно выделить следующие методы сбора данных при проведении опросов с участием интервьюеров или самостоятельном заполнении ан­кет респондентами: интервью, осуществляемое на дому у респондента; интервьюирование посетителей крупных магазинов; интервью в офисах; традиционное телефонное интервью; телефонное интервью из специально оборудованного помеще­ния, в котором параллельно работают несколько интервьюеров, к теле­фонам которых могут подсоединяться контролеры; телефонное интервью с помощью компьютера; полностью компьютеризованное интервью; групповое самостоятельное заполнение анкет; самостоятельное заполнение оставленных анкет; обследование по почте.

1. Понятие об иммунопрофилактике, иммунотерапии.

2. Вакцинные препараты: понятие, свойства, классификация, общая хар-ка, применение, правила хранения.

3. Краткая характеристика анатоксинов.

4. Сыворотки: определение, назначение, принципы изготовления, классификация, способы введения, побочные реакции, осложнения.

Д.з. по уч. Прозоркиной стр.121-127,

Черкес с.224-228.

1. ИММУНИЗАЦИЯ - введение препаратов для создания искусственного активного иммунитета.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА - предупреждение инфекционных болезней путём создания специфической невосприимчивости к ним.

ВАКЦИНОТЕРАПИЯ - применение вакцин с лечебной целью.

Иммунокоррекция или иммунотерапия-это комплекс мероприятий, предусматривающих активное воздействие на иммунологическую реактивность организма.

Вакцинация – метод получения искусственного активного им-та при помощи вакцин.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ - возникает после вакцинации.

Бактерийные, вирусные и сывороточные препараты входят в состав медицинских биологических препаратов (МБП), к которым относятся - вакцины, анатоксины, иммуноглобулины человека, сыворотки и иммуноглобулины гетерологичные, бактериофаги, эубиотики, аллергены.
МБП предназначены для профилактики, лечения и аллергодиагностики инфекционных заболеваний человека. Определенная группа аллергенов используется для диагностики и лечения аллергических заболеваний неинфекционной природы. Отличительной чертой всех вышеперечисленных видов препаратов (за исключением эубиотиков) является их специфичность, что отличает МБП от других лекарственных средств.

2. ВАКЦИНЫ - препараты, создающие активный искусственный иммунитет.

Разрабатываемые вакцины условно разделяют на две категории: традиционные (первого и второго поколения) и новые , конструируемые на основе методов биотехнологии.

Вакцины - препараты из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности, используемые для создания активного специфического приобретенного иммунитета против определенных видов микроорганизмов или выделяемых ими токсинов.

К вакцинам первого поколения относятся классические вакцины Дженнера и Пастера, представляющие собой убитые или ослабленные живые возбудители, которые больше известны под названием корпускулярных вакцин .

Под вакцинами второго поколения следует понимать препараты, основу которых составляют отдельные компоненты возбудителей, то есть индивидуальные химические соединения, такие как дифтерийный и столбнячный анатоксины или высокоочищенные полисахаридные антигены капсульных микроорганизмов, например менингококков или пневмококков. Эти препараты больше известны под названием химических вакцин (молекулярные ). По числу антигенов, входящих в вакцину, различают моно - и поливакцины (ассоциированные), по видовому составу - бактериальные, риккетсиозные, вирусные .

СВОЙСТВА ВАКЦИН:

1. Высокая иммуногенность обеспечивает противоинфекционную защиту.

2. Ареактивность без выраженных побочных действий.

3. Безвредность для макроорганизма.

4. Минимальное сенсибилизирующее действие.

Готовят и получают вакцины в специальных медицинских учреждениях, лабораториях и заводах. Большинство их выпускается в лиофилизированном виде, т.е. высушенном под вакуумом. Национальный календарь № 229 от 27.06.01 по профилактическим прививкам.

Хранят препараты при температуре +3-10°С. После замораживания жидких они не пригодны. При введении вакцин может быть местная и общая аллергическая реакция.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ОРЗ, лихорадка, острые формы ТБС, эндокринные болезни, нарушения функций печени и почек, аллергия, женщинам во второй половине беременности.

Иммунобиологич-е пр-ты имеют свой паспорт:

1) этикетка: название пр-та; учр-ние, где выпущен препарат; доза; серия; гос.контроль; срок годности; общее количество; титр;

2) инструкция по применению: основные сведения, показания и противопоказания к его применению, способы введения, кратность и длительность введения, возможные местные реакции на введение, срок годности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВАКЦИН:

1. По назначению:

· Профилактические

· Лечебные

2. По характеру м/о, из которых они созданы:

· Бактериальные

· Вирусные

· Риккетсиозные

3. По способу приготовления – типы по природе (Воробьёв А.А.):

Живые вакцины представляют собой препараты, содержащие наследственно измененные формы микроорганизмов (вакцинные штаммы), утратившие свои патогенные свойства, но сохранившие способность приживляться и размножаться в организме, вызывая формирование специфич-го иммунитета.
Живые вакцины получены при использовании двух основных принципов, которые предложены основателями учения о вакцинации Дженнером и Пастером.
Принцип Дженнера - использование генетически близких (родственных) штаммов возбудителей инфекционных заболеваний животных. На основании этого принципа были получены - осповакцина, вакцина БЦЖ, бруцеллезная вакцина.
Принцип Пастера - получение вакцин из искусственно ослабленных (аттенуированных) штаммов возбудителей. Основная задача метода заключается в получении штаммов с наследственно измененными признаками, т.е. низкой вирулентностью и сохранением иммуногенных свойств. Живые вакцины различают:

а) Аттенуированные. Их получают из ослабленных в своей вирулентности м/о при сохранении иммуногенных свойств. Для получения аттенуированных культур микробов используют методы:

· М/о выращивают на питательных средах, неблагоприятных для их роста и размножения или добавляют некоторые вещества, например, желчь.

· Действие физических и химических веществ - метод длительного пассирования.

· Селекция и отбор маловирулентных штаммов.

б) Дивергентные штаммы из неполноценных м/о, близкородственных возбудителю в антигеном отношении.

в) Рекомбинатные (генноинженерные) содержат векторные штаммы непатогенных бактерий. В геном известного вакцинного штамма вводятся гены, отвечающие за его главные антигенные маркеры.

Рекомбинантные вакцины. С помощью методов генной инженерии гены, контролирующие синтез наиболее значимых иммуногенных детерминант, встраивают в самореплицирующиеся генетические структуры (плазмиды, вирусы). Если носителем (вектором) является вирус осповакцины, то данная вакцина будет в организме индуцировать иммунитет не только против оспы, но и против того возбудителя, чей ген был встроен в его геном (если ген HBs антигена - против вируса гепатита В).

Если вектором является плазмида, то при размножении рекомбинантного клона микроорганизма (дрожжей, например) нарабатывается необходимый антиген, который и используется в дальнейшем для производства вакцин.

Синтетические олигопептидные вакцины . Принципы их конструирования включают синтез пептидных последовательностей, образующих эпитопы, распознаваемые нейтрализующими антителами.

Кассетные или экспозиционные вакцины . В качестве носителя используют белковую структуру, на поверхности которой экспонируют (располагают) введенные химическим или генно- инженерным путем соответствующие определенные антигенные детерминанты. В качестве носителей при создании искусственных вакцин могут использовать синтетические полимеры- полиэлектролиты.

Липосомальные вакцины. Они представляют собой комплексы, состоящие из антигенов и липофильных носителей (пример - фосфолипиды). Иммуногенные липосомы более эффективно стимулируют выработку антител, пролиферацию Т-лимфоцитов и секрецию ими ИЛ- 2.

Антиидиопатические вакцины. Антиидиотипические антитела содержат “внутренний” специфический портрет антигенной детерминанты. Получают моноклональные антиидиотипические антитела, содержащие “внутренний образ” протективного антигена. Для оптимальных результатов (защиты в отношении возбудителя) необходимо иметь набор МКА против различных антигенных детерминант возбудителя.

Компонентные (субъединичные) вакцины состоят из главных (мажорных) антигенных компонентов, способных обеспечить протективный иммунитет. Ими могут быть:

- компоненты структур клетки (антигены клеточной стенки, Н - и Vi - антигены, рибосомальные антигены);

- анатоксины - препараты, содержащие модифицированные химическим путем экзотоксины, лишенные токсических свойств, но сохранившие высокую антигенность и иммуногенность. Эти препараты обеспечивают выработку антитоксического иммунитета (антитоксических антител - антитоксинов). Наиболее широко используются дифтерийный и столбнячный анатоксины. АКДС - ассоциированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина. Полученные химическим путем вакцинные препараты (пример - анатоксины, получаемые обработкой экзотоксинов формалином) называют химическими вакцинами;

- конъюгированные вакцины - комплекс малоиммуногенных полисахаридов и высокоиммуногенных анатоксинов - например, сочетание антигенов Haemophilus influenzae и обеспечивающего иммуногенность вакцины дифтерийного анатоксина;

- субъединичные вакцины. Вакцину против вируса гепатита В готовят из поверхностных белков (субъединиц) вирусных частиц (HBs антиген). В настоящее время эту вакцину получают на рекомбинантной основе- с помощью дрожжевых клеток с плазмидой, кодирующей HBs антиген.

ТРЕБОВАНИЯ К ЖИВЫМ ВАКЦИНАМ:

1. Наличие остатков патогенности и вирулентности.

2. Достаточная иммуногенность.

3. Отсутствие возможного возврата к патогенным свойствам возбудителя.

4. Изготовление методом лиофилизации.

Живые вакцины обычно вводятся однократно парентеральным путём: накожно (оспенная), подкожно (от ТБС) БЦЖ-ВСG (бациллы Кальметта-Герена) на 4-7 день жизни в роддоме, интраназально – от гриппа, перорально – от полиомиелита (вакцина Сэбина).

Применяются следующие методы получения живых вакцин:
Инактивированные (убитые) вакцины . Убитые вакцины готовят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов.
Химические вакцины . Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами.
Основной способ получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, и очистки этих антигенов от балластных веществ. В настоящее время молекулярные вакцины получают методом биосинтеза или путем химического синтеза.

2) Убитые «неживые»: содержат взвесь бактерий или вирусов, инактивированных действием повышенной температуры или химическими веществами. Бывают:

а) Корпускулярные и молек-е,

б) Субклеточные и цельноклеточные,

в) Цельновирионные.

Их готовят из м/о, инактивированных прогреванием (гретая 1 час при + 58°С), УФЛ, химическими веществами, формалином -формоловая. «+»: относит-я простота получения.

Убитые вакцины обычно вводят однократно более простым способом (через нос, рот), но чаще двукратно с интервалом в 1-2 недели.

Применяют для лечения хронического бруцеллёза и гонореи; для профилактики кишечных инфекций: брюшного тифа, паратифа А и В, холеры, дизентерии, в детском возрасте от коклюша – АКДС (ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная).

3) Химические вакцины. Содержат наиболее активные по иммунологическим свойствам антигены, извлекаемые из микробных клеток различными методами.

Для них характерно краткое антигенное раздражение, но зато они подвергаются стандартизации. Например, вакцина ТАВtе.

4) Искусственные (комбинированные). Представляют собой препараты, состоящие из микробного антигенного компонента и синтезированных полиионов - стимуляторов иммунного ответа.

Например, первая отечественная вакцина «Гриппол».

Вакцины нового поколения .
Традиционные вакцины не позволили решить вопросы профилактики инфекционных заболеваний, связанных с возбудителями, которые плохо культивируются или не культивируются в системах in vivo и in vitro. Достижения иммунологии позволяют получать отдельные эпитопы (антигенные детерминанты), которые в изолированном виде иммуногенностью не обладают. Поэтому создание вакцин нового поколения требует конъюгации антигенных детерминант с молекулой-носителем, в качестве которой могут выступать как природные белки, так и синтетические молекулы (субъединичные, синтетические вакцины)
С достижениями генной инженерии связано получение рекомбинантных векторны х вакцин - живых вакцин, состоящих из непатогенных микробов, в геном которых встроены гены других (патогенных) микроорганизмов. Таким способом уже давно получена так называемая дрожжевая вакцина против гепатита В, разработаны и проходят испытания вакцины против малярии, ВИЧ-инфекции, а также показана возможность создания по этому принципу многих других вакцин.

Создание «депо» для продления время всасывания вакцины - к ней добавляют неспецифические вещества: фосфорнокислый кальций, алюминиево-калиевые квасцы. АДЪЮВАНТЫ–вещества, задерживающие антигены в месте введения и повышающие синтез антител.

4. Виды вакцин по составу:

1) Моновакцина – в её состав входит только 1 вид м/о.

2) Дивакцина – приготовлена из двух микробов.

3) Поливакцина (три-, тетра-, пента-, гекса-) содержит смесь возбудителей.

4) Ассоциированные – состоят из микробных клеток (коклюш) и токсинов бактерий (дифтерия и столбняк). АКДС (ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) – вводится трехкратно с интервалом в 1,5 мес.

5) Аутовакцины – приготовлены из культур убитых бактерий, выделенных от больного и предназначены для его лечения (стаф-ки).

3. АНАТОКСИНЫ – препараты, полученные из экзотоксинов, полностью лишённые токсических свойств, но сохранившие свою антигенность.

Анатоксины готовят из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергают обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность вызывать образование антител (антитоксинов).

Силу анатоксина определяют методом флоккуляции и обозначают в ИЕ – иммуногенных единицах (АЕ), ЕС – единицах связывания, в 1 мл их 50-60. В настоящее время чаще применяют очищенные анатоксины. Вводят п/к или в/м.

Анатоксины используют чаще для профилактики, реже лечения токсинемических инфекций: дифтерии, газовой гангрены, ботулизма, столбняка и заб-ний, вызванных стафилококками.

4. СЫВОРОТКИ – средства иммунотерапии инфекционных больных, содержащие готовые антитела.

Используют при необходимости быстрого создания иммунитета или лечения какой-либо инфекционной болезни.

Показания для прививок.
Различают прививки плановые и выполняемые по эпидемическим показаниям .
Каждая страна пользуется своим национальным календарем профилактических прививок, который предусматривает проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок, как правило, устанавливается законодательством страны.

Для специфического лечения и экстренной специфической профилактики применяют сыворотки искусственно иммунизированных животных.

ПОЛУЧЕНИЕ: 1. Путём вакцинации животных.

2. От вакцинированных людей или ранее переболевших.

Реакции на прививочные препараты.
Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета. Выраженность реакции зависит от свойств препарата и индивидуальных особенностей организма.

Условия хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов.
Соблюдение правил хранения и транспортирования иммунобиологических препаратов является непременным условием. Нарушение температурного режима хранения ряда препаратов не только сопровождается снижением их эффективности, но может привести и к повышению реактогенности, а это у лиц с высоким уровнем антител ведет к развитию аллергических реакций немедленного типа, к коллаптоидным реакциям.
Транспортирование и хранение должно проводиться при соблюдении специальной системы «холодовой цепи» - бесперебойно функционирующей системы, обеспечивающей оптимальный температурный режим хранения и транспортирования вакцин и других иммунобиологических препаратов на всех этапах их следования от предприятия-изготовителя до вакцинируемого. Оптимальной для хранения и транспортирования большинства вакцин и других иммунобиологических препаратов является температура в пределах 2-8°С .

Вводят подогретыми до температуры тела внутримышечно , реже - подкожно, специальные препараты можно использовать внутривенно.
Перед введением сывороточные препараты осматривают. В норме они представляют собой прозрачную или слегка опалесцирующую желтоватого цвета жидкость. Сыворотки, содержащие осадок, хлопья, частицы, поврежденное стекло, не имеющие этикеток, с истекшим сроком годности, к употреблению непригодны.
Поскольку препараты гетерологичных сывороток , являясь чужеродными для человека антигенами, вызывают у него образование антител, у 10-15% привитых лиц может развиться сывороточная болезнь , а у лиц с аллергией к лошадиному белку в анамнезе или получавших ранее препараты гетерологичных сывороток - анафилактический шок .
Для профилактики последнего перед введением любой гетерологичной сыворотки обязательна постановка внутрикожной пробы с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой, которая находится в коробке с препаратом.

Уничтожение неиспользованных медицинских иммунобиологических препаратов.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки инактивированных бактериальных и вирусных вакцин, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов человека, гетерологичных сывороток, а также инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, подлежат кипячению в течение 60 мин. (сибиреязвенная вакцина 2 ч.) или обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 1 ч, или 6% раствором перекиси водорода (срок хранения не более 7 сут.) в течение 1 ч., или автоклавируются.
Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подлежащие применению по другим причинам следует направлять на уничтожение в районный (городской) центр госсанэпиднадзора.

Проверка физических свойств иммунобиологических препаратов перед проведением прививок.
Проверить этикетку или маркировку препарата на коробке, ампуле (флаконе), прочесть данные о препарате, сроке годности, проверить целость ампул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, истечения срока годности, нарушения герметичности ампул, изменения внешнего вида (цвета, наличия хлопьев, посторонних включений и т.п.) применять препараты нельзя.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины обеспечивают пассивную иммунизацию, содержат антитела против бактерий (антибактериальные), вирусов (противовирусные), экзотоксинов (антитоксические), ядов змей, пауков и др.
Как известно, антитела играют защитную роль при многих инфекциях. Однако, как правило, накопление достаточного титра антител в сыворотке крови происходит через 2-3 недели после начала заболевания, то есть довольно поздно. В связи с этим важным является искусственное введение антител в составе иммунных сывороток или в виде иммуноглобулинов, то есть создание искусственного пассивного иммунитета, что может проводиться для:
1) экстренной профилактики заболевания при непосредственной угрозе его возникновения - серопрофилактика ;
2) лечения заболевания - серотерапия .
КЛАССИФИКАЦИЯ СЫВОРОТОК:

1. По месту получения:

· Гетерогенные (чужеродные) – из крови жив-ных. Им-тет до 2-х недель, могут быть аллергич-е р-ции.

· Гомологичные – из крови чел-ка. Циркулируют в крови более продолжит-е время, нет побочных р-ций.

2. По составу:

· Моновалентные

· Поливалентные

3. По направленности действия:

· Антитоксические – полученные путём иммунизации животных анатоксинами (сыворотки против дифтерии, столбняка, газовой гангрены).

Антитоксические сыворотки нейтрализуют бактериальные экзотоксины и применяются для лечения и профилактики токсинемических инфекций. К ним относятся противодифтерийная, противоботулиническая, противостолбнячная, антигангренозная и антистафилококковая сыворотки.
Антимикробные сыворотки обезвреживают бактерии и вирусы. Лучшими из них являются вируснейтрализующие , в частности антикоревая, противооспенная, антирабическая, противоэнцефалитная, противополиомиелитная и противогриппозная сыворотки.

· Антимикробные–полученные путём многократной иммунизации бактериями (сыворотки, содержащие агглютинины, преципитины и другие антитела к возбудителям таких болезней, как сиб.язва, брюшной тиф, дизентерия, чума). Не нашли широкого применения для создания пассивной искусственной им-ции.

· Антивирусные–содержат вирус нейтрализующие антитела.

Противовирусные сыв-ки, полученные из крови чел-ка, наз-ся иммуноглобулины – Ig - иммуноглобулины человека (ИГЧ ). Вводят в/м 3-6 мл.

Виды по свойствам:

1) Ig направленного действия. Из сыв-ки крови добровольцев, кот-х иммунизируют против бешенства (антирабический Ig), оспы, столбняка.

2) Противокоревые Ig – нормальные. Содержат АТ против вирусов кори, гриппа, гепатита.

Пассивная иммунизация, основанная на введении в организм человека препаратов, содержащих специфические антитела, широко применяется при проведении экстренной профилактики тех инфекционных болезней, при которых ведущим фактором невосприимчивости является гуморальный иммунитет (антитоксический, противовирусный, антибактериальный), а также для специфической терапии этих заболеваний.
Пассивная иммунизация осуществляется двумя видами сывороточных препаратов: иммуноглобулинами человека (ИГЧ) и гетерологичными сыворотками, полученными от гипериммунизированных животных, в основном лошадей. Экстренная профилактика сывороточными препаратами проводится лицам, не привитым против соответствующей инфекции и ранее не болевшим ею в возможно более ранние сроки после вероятного инфицирования.
По своим свойствам ИГЧ подразделяют на 2 группы - ИГЧ нормальный (старое название противокоревой гамма-глобулин) и специфические ИГЧ .
Помимо вышеуказанных препаратов выпускаются иммунные сыворотки, нейтрализующие яд змей (гюрзы, эфы, кобры) и паука каракурта.
Для профилактики анафилактического шока перед введением любой лошадиной сыворотки обязательна постановка внутрикожной пробы с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой.

Проведение прививок.
Прививки должны проводиться в специально выделенном для этой цели помещении (прививочные кабинеты детских поликлиник, медицинские кабинеты ДДУ и школ и т.п.). При невозможности выделить отдельное помещение для проведения плановых прививок должно быть определено строго фиксированное время, в течение которого в нем не должны проводиться другие медицинские процедуры. Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных. Прививки должны проводиться в асептических условиях.
Перед проведением прививок необходимо проверить состояние здоровья прививаемого: опрос, осмотр, термометрия (не допускают при ангине, инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек независимо от локализации).

Учет прививок.
Для детей - история развития и карта профилактических прививок. Для взрослых - журнал учета прививок. Каждому человеку с момента первой вакцинации выдается «Сертификат о профилактических прививках», который является важным документом и хранится его владельцем пожизненно.
Информация о выполнении прививок, а также сильных реакциях и осложнениях отправляется в центр госсанэпиднадзора и в отдел поствакцинальных осложнений ГИСК (Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов).

Иммунопрофилактика гепатита В
Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая отечественной фирмы «Комбиотех» представляет собой препарат на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей (Saccharomyces cerevisiae), трансформированный путем включения в их геном гена, кодирующего поверхностный антиген вируса гепатита В (НВsAg), сорбированный на алюминия гидроксиде. Проведение курса вакцинации вызывает образование специфических антител к вирусу гепатита В более, чем у 90% вакцинированных.
Мутная жидкость при отстаивании разделяющаяся на два слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.
Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу взрослым в разовой дозе 20 мкг (1мл), новорожденным и детям до 10 лет - 10мкг (0,5 мл) в передне-боковую сторону бедра. Введение в другие места нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации. Перед употреблением вакцину встряхивают.
Календарь предусматривает прививку всех детей в первые часы жизни.
Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций вакцины по двум схемам: стандартной схеме (0 - 1- 6 мес. ) или экстренной схеме (0 - 1 - 2 - 12 мес.)