العلاج المضاد للصدمات. تنظيم العلاج المضاد للصدمات. تدابير الرعاية

لا يمكن نجاح العلاج المضاد للصدمات إلا من خلال التنفيذ الأنسب للتدابير العلاجية العديدة التي يتم النظر فيها بشكل منفصل. إذا انتبهنا إلى الآليات المختلفة التي تسبب الصدمة وتحافظ عليها، فإن نتيجتها هي التدابير العلاجية القائمة على الفيزيولوجيا المرضية، والتي يمكن تخيلها على أنها سلم علاجي متعدد المراحل. بالإضافة إلى ذلك، إذا أخذنا في الاعتبار أن جميع أشكال الصدمة تندمج في مسار مماثل من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية (الشكل 4.2)، يصبح من الواضح أن هذا النوع من العلاج الشبيه بالخطوة يمكن استخدامه بشكل أساسي لجميع أشكال الصدمة. يتم تحديد مؤشرات الاستخدام والجرعة من حلول استبدال الحجم والأدوية الدوائية بناءً على قياس معلمات الدورة الدموية (انظر الشكل 4.8). وتتمثل ميزة هذا التخطيط في أن العلاج يعتمد على أفكار محددة ويمكن التحكم فيه باستخدام قياسات بسيطة وفي أي وقت. وأيضًا، في أي وقت، يمكن تعديل العلاج بمرونة وفقًا لمتطلبات ديناميكا الدم، وبالتالي القضاء على خطر "العلاج الدائري" غير المخطط له وغير الفعال.

تدابير الرعاية

لا ينبغي أن تؤدي التكاليف المرتفعة للمراقبة والعلاج إلى إهمال الرعاية الأساسية للمرضى. بالنسبة لجميع المرضى في وحدة العناية المركزة والمرضى الذين يعانون من الصدمة، يظل شرط إجراء العلاج اللازم في جو هادئ وثقة ساريًا. إن عملية العمل الشاقة والفوضى والمناقشات الحية تسبب الخوف لدى المرضى. نظرًا لحقيقة أنه في حالة الصدمة الطويلة والمعقدة، غالبًا ما يتعرض المرضى لعدد كبير من التدخلات التشخيصية والعلاجية، يجب على كل من الطبيب والممرضات تحقيق الثقة والعمل الجماعي مع المريض. وهذا يتطلب مرة أخرى، إلى جانب الرعاية والرعاية، قدرًا معينًا من التوعية والنهج الفردي.

يجب وضع المريض على سرير مسطح على مرتبة غير ذات نوابض. في حالة الصدمة، يتم تغيير أغطية السرير أكثر من مرتين في اليوم. يتم تسهيل رعاية المرضى والتدخلات اللازمة على الأوعية الدموية من خلال سرير خاص مثبت على ارتفاع كافٍ. عند اختيار مثل هذه الأسرة، من الضروري الانتباه إلى التأكد من أن حامل آلة الأشعة السينية يمكن أن يقترب منها بسهولة.

في حالة المريض المستيقظ، يجب تجنب خفض الرأس لفترة طويلة، لأنه بسبب زيادة تدفق الدم إلى الصدر، يصبح تنفس المريض صعبًا. إن فكرة زيادة الدورة الدموية الدماغية اعتمادًا على وضعية المريض لم تثبتها أي دراسة. في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية وفشل القلب الأيسر الخفي، بعد استقرار ضغط الدم، يجب أن تكون نهاية الرأس مرتفعة قليلاً لتسهيل التنفس وتقليل الجهد المبذول عليه. وفي هذه الحالة ينبغي الاهتمام بضبط نقطة الصفر وفقاً لذلك. وإذا كان النصف العلوي من الجسم مرتفعاً، يتم تحديد نقطة الصفر عند تقاطع الخطين. يقسم السطر الأول، كما هو الحال في مريض مستلقٍ على متن طائرة، القطر السهمي للصدر إلى 2/5 و3/5. يمتد الخط الثاني على مستوى الفضاء الوربي الرابع على طول الخط المجاور للقص بشكل غير مباشر عبر الصدر. في الوضع الجانبي بزاوية 90 درجة، يتم تعيين نقطة الصفر في منتصف الصدر ويتم وضع علامة عليها على القص أو على النتوء الخنجري.

يجب الحفاظ على درجة حرارة الغرفة باستمرار في حدود 23-25 ​​درجة مئوية. يتم تغطية الجذع والأطراف ببطانية من الكتان، ولكن مواقع ثقب الشريان وخاصة في المنطقة أ. الفخذلا ينبغي تغطيتها بحيث يمكن مراقبتها باستمرار.

العلاج الأساسي (المرحلة العلاجية الأولى)

تجديد الحجم . وفقا للذي هو مبين في الشكل. 4.3. وفقًا للمخطط، يبدأ علاج الصدمة دائمًا باستبدال الحجم. تعتمد جرعة محاليل الاستبدال الحجمية على نتائج قياس الضغط الوريدي المركزي. يجب أن يستمر استبدال الحجم حتى يتم الوصول إلى الحد الأعلى - 12-15 سم من الماء. فن. باستثناء الصدمة النزفية والحساسية، والتي، كقاعدة عامة، مطلوبة نقل سريع، في حالات أخرى، يتم تبرير التسريب بمعدل 250 مل لكل 15 دقيقة. وفي الوقت نفسه، زيادة الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى خطر التحميل الزائد على القلب. اعتمادًا على نتائج القياس التي تم الحصول عليها، يجب إبطاء استبدال الحجم في مثل هذه الحالات أو إيقافه تمامًا (الشكل 4.4). يجب التخلي عن استبدال الحجم الأولي إذا تجاوز CVP قبل العلاج 15 سم ماء. فن. في هذه الحالة، عليك أن تبدأ باستخدام محاكيات الودي (انظر الخطوة العلاجية الثانية).

العلاج بالأوكسجين . إذا لم يكن المريض يعاني من اضطرابات في وظائف الرئة، فيمكنك البدء بنفخ 4 لتر/دقيقة من الأكسجين من خلال مسبار يتم إدخاله في الأنف. تعتمد جرعة الأكسجين الإضافية، بالإضافة إلى مؤشرات استمرار العلاج بالأكسجين التنفسي، على قيم غازات الدم والصورة السريرية لمسار الصدمة.

تصحيح الحماض الاستقلابي . يتم ذلك باستخدام محلول بيكربونات الصوديوم 1 متر أو 0.3 متر من محلول Tris المنظم (TNAM) في وقت واحد مع حلول الاستبدال الحجمي. تعتمد الجرعة على الحالة الحمضية القاعدية ويتم حسابها باستخدام الصيغ القياسية. متوسط ​​معدل التسريب الموصى به هو 100 مل من البيكربونات على مدى 30 دقيقة (انظر الشكل 4.4).

إدارة السوائل والكهارل . فيما يتعلق بإعطاء المواد العازلة للمريض في حالة صدمة، من الضروري ضخ السوائل في شكل محلول كربوهيدرات متساوي التوتر (5٪). تعتمد كمية السوائل ومكملات الإلكتروليت المقدمة على توازن الإلكتروليت. كما سبقت الإشارة في الفصل الخاص بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية، فإن الحاجة إلى السوائل في حالة الصدمة غالبًا ما تتجاوز المتطلبات الطبيعية.

يتضمن العلاج الأساسي، إلى جانب إعطاء الأكسجين، إدخال محاليل الاستبدال الحجمية والمحاليل المنظمة ومحاليل الكربوهيدرات التي تحتوي على إلكتروليتات (الشكل 4.5). تعتمد الجرعة على الضغط الوريدي المركزي لغازات الدم وحالة القاعدة الحمضية والهيماتوكريت. إذا استمرت الصدمة، على الرغم من هذه التدابير، أو ارتفع الضغط الوريدي المركزي في البداية، فسيتم استكمال العلاج بمقلدات الودي.

العلاج الدوائي (المرحلة العلاجية الثانية)

إذا لم يكن من الممكن القضاء على الصدمة باستخدام التدابير العلاجية المذكورة أعلاه، فمن الضروري التأثير النشط على تنظيم الأوعية المحيطية من خلال محاكيات الودي. نظرًا لاستحالة التأثير الدوائي على المناطق الفردية من قاع الأوعية الدموية (الشرينات والشعيرات الدموية والأوردة) يجب أن يؤخذ في الاعتبار التأثير التراكمي بمعنى تضييق عام أو توسع الأوعية الدموية. يتم التحكم في جرعة محاكيات الودي من خلال عوامل الدورة الدموية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. نظرًا لتأثيره الانتقائي على أجزاء مختلفة من الدورة الدموية للأعضاء، يعتبر الدوبامين الخيار الأول لمحاكي الودي. وبما أن مفعوله يبدأ بسرعة ولا يستمر طويلاً، فمن المستحسن إعطاء الدواء باستخدام مضخة حقن مثبتة لتوصيل المحلول على مراحل. بهذه الطريقة، يمكنك بسهولة تغيير الجرعة بغض النظر عن حجم ضخ المحاليل الأخرى والتحكم بسهولة في جرعة الدوبامين المعطاة حسب الحاجة. كقاعدة عامة، يوصى بجرعة أولية تبلغ 200 ميكروجرام/دقيقة. يمكن زيادة الجرعة تدريجيا. إذا لم يكن من الممكن، على الرغم من زيادة كمية الدوبامين المُعطى إلى 1200 ميكروغرام / دقيقة، رفع ضغط الدم إلى المستوى المطلوب، فيمكنك اللجوء إلى إدخال محاكي الودي الثاني (انظر الشكل 4.3).

في اختيار محاكي الودي الثاني، تلعب قيمة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية دورًا مهمًا، والتي يتم حسابها من خلال معدل ضربات القلب ومستوى ضغط الدم أو تقييمها من خلال حالة تدفق الدم إلى الجلد وإدرار البول. يتم إيلاء اهتمام خاص لمعدل ضربات القلب، ومع ارتفاع مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وعدم وجود اضطرابات في ضربات القلب، يتم إضافة أورسيبرينالين (بدءًا من 5-10 ميكروجرام / دقيقة). إذا كانت المقاومة المحيطية طبيعية أو منخفضة، فمن المستحسن وصف النورإبينفرين (بدءًا من 10 ميكروغرام / دقيقة). يوصى أيضًا باستخدام النورإبينفرين إذا كان العلاج بالأوركيبرينالين موانعًا بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية بسبب عدم انتظام دقات القلب أو اضطرابات الإيقاع الأخرى. إذا تم اكتشاف عجز مخفي في الحجم أثناء العلاج بمقلدات الودي، والذي تم الكشف عنه من خلال انخفاض كبير في الضغط الوريدي المركزي، فيجب التخلص منه وفقًا للمبادئ المذكورة (انظر الشكل 4.3).

إذا استمرت علامات فشل عضلة القلب، على الرغم من العلاج بمقلدات الودي، (يتم التعرف عليها من خلال زيادة كبيرة في الضغط الوريدي المركزي)، فيتم الإشارة إلى علاج إضافي بأدوية مؤثرة في التقلص العضلي الإيجابية (ديجيتاليس، الجلوكاجون).

وبالتالي، فإن الخطوة العلاجية الثانية تشمل الأدوية الدوائية الفعالة في الأوعية ذات التأثير الإيجابي في التقلص العضلي، والتي تستخدم بشكل منفصل أو بالاشتراك مع أدوية أخرى، اعتمادًا على قيمة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في هذه الحالة، من الضروري وصف أدوية إضافية ذات تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي (انظر الشكل 4.5).

تدابير علاجية إضافية

كقاعدة عامة، نتيجة لتطبيق تدابير الخطوات العلاجية الأولى والثانية، من الممكن القضاء على اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة. في حالة المعاناة الكامنة الشديدة والتي لا رجعة فيها مع مسار الصدمة المتأخر، من الضروري، بمساعدة تدابير علاجية خاصة، التأثير على الأسباب المعروفة للصدمة وأشكالها المحددة (انظر الشكل 4.5).

التدابير التي تهدف إلى القضاء على أسباب الصدمة هي دعم الدورة الدموية الميكانيكية وجراحة القلب لأشكال معينة من الصدمة القلبية. وسيتم وصفها في قسم منفصل. العلاج الخاص الموجه ضد الصدمة نفسها وضد عواقبها يشمل استخدام الستيرويدات والهيبارين والستربتوكيناز ومدرات البول. وينبغي أيضًا اعتبار استخدام جهاز التنفس الصناعي لتصحيح صدمة الرئة علاجًا خاصًا.

منشطات . في الجرعات العالية والمتكررة، تمت تجربة الستيرويدات في جميع أشكال الصدمة التجريبية والسريرية. تأثيرها العلاجي في حالة الصدمة لدى البشر ليس له تفسير واحد. ومع ذلك، فقد ثبت أن الستيرويدات مفيدة في الصدمة الإنتانية. أما بالنسبة للصدمة القلبية وصدمة نقص حجم الدم، فإن التقديرات هنا مختلفة تمامًا. يجب أن يكون للستيرويدات أيضًا تأثير مفيد في علاج صدمة الرئة. يعد الاستخدام المبكر لجرعات كبيرة (30 ملغ من بريدنيزولون لكل 1 كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد) أمرًا حاسمًا. تم تفسير التأثير الإيجابي لاستخدام أدوية الكورتيزون من خلال توسع الأوعية الدموية الناتج في البداية مع زيادة لاحقة في MOS. حاليًا، يميلون إلى الاعتقاد بأن المنشطات تعمل بشكل مباشر على أغشية الخلايا والعضيات الخلوية. ومن المفترض أن يكون لها تأثير وقائي على بنية الخلية، وبالتالي منع خلل الخلية في حالة الصدمة.

الهيبارين والستربتوكيناز . من المعروف أنه أثناء الصدمة يتم تنشيط تخثر الدم، مما قد يؤدي إلى ترسب الفيبرين في الأوعية الدموية الدقيقة وتكوين جلطات دموية صغيرة. إن أهمية هذا التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في تطور الصدمة ومسارها ليست مفهومة تمامًا. من المحتمل جدًا أن يلعب التخثر داخل الأوعية دورًا مهمًا في ظهور خلل في الأعضاء بعد الصدمة، مثل صدمة الكلى أو صدمة الرئة. بناءً على ذلك، في حالة الصدمة، ينبغي للمرء أن يتوقع تأثيرًا إيجابيًا من قمع التخثر داخل الأوعية الدموية. إن مادة التخثر المفضلة في معظم العيادات هي الهيبارين. يتم استخدامه كجزء لا يتجزأ من العلاج المضاد للصدمة، خاصة في حالات الصدمة الإنتانية والصدمة، والتي من المحتمل أن يلعب فيها التخثر المنتشر داخل الأوعية دورًا مهمًا بشكل خاص، لذلك يجب وصف الهيبارين في جميع الحالات التي لا توجد فيها موانع خاصة للعلاج المضاد للتخثر. . من الأفضل إعطاء الهيبارين بشكل مستمر باستخدام مضخة التسريب. في حالات الصدمة التقدمية، التي يبدأ فيها بالفعل تكوين الخثرات الدقيقة، بعد دورة طويلة، يبدو من المستحسن محاولة إذابة هذه الخثرات، على الأقل من وجهة نظر نظرية. من وجهة النظر هذه، يتم إدخال الستربتوكيناز في العلاج المضاد للصدمات. ومع ذلك، لم يتم إثبات فعالية العلاج المذيب للخثرة في المرحلة المتأخرة من الصدمة بشكل كامل، لذلك لا يوجد حكم نهائي حول هذا الموضوع.

مدرات البول . يشار إلى استخدام مدرات البول عندما لا يتم استعادة إدرار البول تلقائيًا أثناء العلاج المضاد للصدمات، على الرغم من تطبيع ضغط الدم. بمساعدة مدرات البول الحديثة، من الممكن منع تطور الفشل الكلوي الحاد. تشمل مدرات البول الأكثر فعالية محاليل فرط الأسمولية من الكحوليات السداسية (مانيتول والسوربيتول) والفوروسيميد بجرعات كبيرة (0.25-1 جم). يجب إعطاء المانيتول والسوربيتول بالتسريب السريع (250 مل/دقيقة) (الشكل 4.6). بسبب فرط حجم الدم على المدى القصير والحمل الزائد المرتبط به على القلب الأيسر، يُمنع استخدام محاليل فرط الأسمولية في حالة الصدمة القلبية وفي جميع الحالات مع زيادة كبيرة في الضغط الوريدي المركزي.

التنفس في حالة صدمة . في حالة الصدمة التدريجية مع زيادة تصريف الدم من خلال التحويلات في الرئتين، فإن نفخ الأكسجين وحده لا يمكن أن يؤثر بشكل فعال على نقص الأكسجة في الدم. في هذه الحالة، العلاج التنفسي ضروري. الضغط المفرط أثناء الاستنشاق قادر على منع انهيار الحويصلات الهوائية، وإعادة فتح المناطق الانتقائية من الحويصلات الهوائية ومنع ميكانيكيًا الوذمة الرئوية التي تحدث أثناء الصدمة. كما أن تحويل المريض إلى التنفس باستخدام جهاز التنفس يقلل أيضًا من استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون في الجسم. العلاج التنفسي المبكر يجعل من الممكن منع تطور الفشل الرئوي الحاد (صدمة الرئة).

هناك عدة أنواع من العلاج بالتسريب معروفة: داخل العظم (احتمال محدود للإصابة بالتهاب العظم والنقي)؛ عن طريق الوريد (الرئيسي) ؛ داخل الشرايين (مساعد لتوصيل الأدوية إلى موقع الالتهاب).

خيارات الوصول الوريدي:

• ثقب الوريد - يستخدم للتسريب على المدى القصير (من عدة ساعات إلى يوم واحد)؛
• الفصد - إذا كان تناول الأدوية بشكل مستمر ضروريًا لعدة (37) يومًا؛
• قسطرة الأوردة الكبيرة (الفخذية، الوداجية، تحت الترقوة، الوريد البابي) - مع الرعاية المناسبة والتعقيم، توفر علاجًا بالتسريب يستمر من أسبوع إلى عدة أشهر. القسطرة بلاستيكية، يمكن التخلص منها، 3 مقاسات (القطر الخارجي 0، 6، 1، 1.4 ملم) وطولها من 16 إلى 24 سم.

بالنسبة للحقن النفاث للأدوية، يتم استخدام المحاقن ("Luer" أو "Record") المصنوعة من الزجاج أو البلاستيك؛ وتعطى الأفضلية للحقن التي يمكن التخلص منها (تقل احتمالية إصابة الأطفال بالعدوى الفيروسية، وخاصة فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الفيروسي).

في الوقت الحالي، تُصنع أنظمة العلاج بالتسريب بالتنقيط من مواد بلاستيكية خاملة وهي مخصصة للاستخدام مرة واحدة. يتم قياس معدل إعطاء المحاليل بعدد القطرات في الدقيقة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن عدد القطرات في 1 مل من المحلول يعتمد على حجم القطارة في النظام وقوة التوتر السطحي الناتجة عن المحلول نفسه. لذلك، 1 مل من الماء يحتوي في المتوسط ​​على 20 قطرة، 1 مل من مستحلب الدهون - ما يصل إلى 30، 1 مل من الكحول - ما يصل إلى 60 قطرة.

توفر المضخات التمعجية والمحقنة الحجمية دقة عالية وتوحيدًا في إدارة المحلول. تحتوي المضخات على تحكم ميكانيكي أو إلكتروني في السرعة، والذي يتم قياسه بالملليلتر في الساعة (مل/ساعة).

حلول للعلاج بالتسريب

تشمل حلول العلاج بالتسريب عدة مجموعات: استبدال الحجم (الحجمي)؛ أساسي، أساسي؛ تصحيحية؛ الاستعدادات للتغذية الوريدية.

تنقسم الأدوية البديلة للحجم إلى: بدائل البلازما الاصطناعية (40 و 60٪ محلول ديكستران، محاليل النشا، الهيموديز، إلخ)؛ بدائل البلازما الطبيعية (الذاتية) (أصلية، طازجة مجمدة - FFP أو بلازما جافة، محاليل 5 و10 و20% من الألبومين البشري، والراسب البردي، والبروتين، وما إلى ذلك)؛ الدم نفسه أو كتلة كريات الدم الحمراء أو تعليق كريات الدم الحمراء المغسولة.

تستخدم هذه الأدوية للتعويض عن حجم البلازما المنتشرة (CVP)، أو نقص خلايا الدم الحمراء أو مكونات البلازما الأخرى، لامتصاص السموم، لضمان الوظيفة الريولوجية للدم، للحصول على تأثير مدر للبول.

السمة الرئيسية لعمل الأدوية في هذه المجموعة: كلما زاد وزنها الجزيئي، طالت فترة دورانها في قاع الأوعية الدموية.

يتوفر نشا هيدروكسي إيثيل على شكل محلول 6 أو 10% في محلول فسيولوجي (HAES-steril، infukol، Stabizol، إلخ)، وله وزن جزيئي مرتفع (200-400 كيلو دالتون) وبالتالي يدور في قاع الأوعية الدموية لمدة وقت طويل (حتى 8 أيام). يستخدم كدواء مضاد للصدمات.

يحتوي البوليجلوسين (ديكستران 60) على محلول ديكستران 6% بوزن جزيئي يبلغ حوالي 60.000 د. محضر بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9%. عمر النصف (T|/2) هو 24 ساعة، ويبقى في الدورة الدموية لمدة تصل إلى 7 أيام. نادرا ما يستخدم عند الأطفال. عقار مضاد للصدمات.

يحتوي ريوبوليجلوسين (ديكستران 40) على 10% محلول ديكستران بوزن جزيئي 40.000 د و0.9% محلول كلوريد الصوديوم أو 5% محلول جلوكوز (مشار إليه على الزجاجة). T1/2 - 6-12 ساعة، مدة التأثير - ما يصل إلى يوم واحد. لاحظ أن 1 جم من محلول ديكستران 40 الجاف (10 مل) يربط 20-25 مل من السائل الذي يدخل الوعاء من القطاع الخلالي. دواء مضاد للصدمات، أفضل واقي للروماتيزم.

يحتوي هيموديز على محلول 6% من كحول البولي فينيل (بولي فينيل بيروليدون)، 0.64% كلوريد الصوديوم، 0.23% بيكربونات الصوديوم، 0.15% كلوريد البوتاسيوم. الوزن الجزيئي هو 8000-12000 د.T1/2 - 2-4 ساعات، وقت العمل - ما يصل إلى 12 ساعة.تتمتع المادة الماصة بإزالة سموم معتدلة وخصائص مدرة للبول.

في السنوات الأخيرة، تم تحديد ما يسمى بمتلازمة ديكستران، والتي تسببها بعض المرضى بسبب الحساسية الخاصة للخلايا الظهارية في الرئتين والكلى وبطانة الأوعية الدموية للديكستران. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أنه مع الاستخدام طويل الأمد لبدائل البلازما الاصطناعية (خاصة الهيموديز)، قد يتطور الحصار على البلاعم. ولذلك، فإن استخدام هذه الأدوية للعلاج بالتسريب يتطلب الحذر ومؤشرات صارمة.

يعتبر الألبومين (محلول 5 أو 10%) عاملًا مثاليًا تقريبًا لاستبدال الحجم، خاصة أثناء العلاج بالتسريب للصدمة. بالإضافة إلى ذلك، فهو أقوى مادة ماصة طبيعية للسموم الكارهة للماء، وينقلها إلى خلايا الكبد، حيث تحدث عملية إزالة السموم في الميكروسومات نفسها. يتم حاليًا استخدام البلازما والدم ومكوناتهما وفقًا لمؤشرات صارمة، وذلك بشكل أساسي لأغراض الاستبدال.

بمساعدة الحلول الأساسية (الأساسية)، يتم تقديم الأدوية والمواد المغذية. محاليل الجلوكوز 5 و 10٪ لها الأسمولية 278 و 555 ملي أسمول / لتر، على التوالي؛ الرقم الهيدروجيني 3.5-5.5. يجب أن نتذكر أن أسمولية المحاليل يتم توفيرها عن طريق السكر، الذي يؤدي استقلابه إلى الجليكوجين بمشاركة الأنسولين إلى انخفاض سريع في أسمولية السائل المحقون، ونتيجة لذلك، خطر الإصابة بنقص الأسمولية. متلازمة.

محاليل رينجر، رينجر لوك، هارتمان، لاكتاسول، أسيسول، ديزول، تريسول، وما إلى ذلك هي الأقرب في تركيبها إلى الجزء السائل من البلازما البشرية وهي مناسبة لعلاج الأطفال، فهي تحتوي على الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلور، وأيونات اللاكتات. يحتوي محلول Ringer-Locke أيضًا على 5٪ جلوكوز. الأسمولية 261-329 ملي أوسمول/لتر؛ الرقم الهيدروجيني 6.0-7.0. متساوي الأقطاب.

يتم استخدام الحلول التصحيحية لاختلال التوازن الأيوني وصدمة نقص حجم الدم.

محلول كلوريد الصوديوم 0.85% الفسيولوجي ليس فسيولوجيًا بسبب المحتوى الزائد من الكلور ولا يستخدم أبدًا عند الأطفال الصغار. حامِض. متساوي الأقطاب.

نادراً ما تستخدم المحاليل مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم (5.6 و 10٪) في شكلها النقي - في حالات النقص الشديد في الصوديوم (

تستخدم محاليل بيكربونات الصوديوم (4.2 و8.4%) لتصحيح الحماض. يتم إضافتها إلى محلول رينجر، المحلول الفسيولوجي لكلوريد الصوديوم، وفي كثير من الأحيان إلى محلول الجلوكوز.

برنامج العلاج بالتسريب

عند إعداد برنامج العلاج بالتسريب، من الضروري تسلسل معين من الإجراءات.

1. لتشخيص اضطرابات VEO، مع الانتباه إلى حجم الدم، وحالة القلب والأوعية الدموية، والجهاز البولي، والجهاز العصبي المركزي (CNS)، لتحديد درجة وخصائص النقص أو زيادة الماء والأيونات.
2. مع الأخذ في الاعتبار التشخيص، تحديد:
   1. غرض وأهداف العلاج بالتسريب (إزالة السموم، معالجة الجفاف، علاج الصدمة، الحفاظ على توازن الماء، استعادة دوران الأوعية الدقيقة، إدرار البول، إدارة الأدوية، وما إلى ذلك)؛
   2. طرق (تيار، بالتنقيط)؛
   3. الوصول إلى سرير الأوعية الدموية (ثقب، قسطرة)؛
3. معدات العلاج بالتسريب (القطارة، مضخة الحقنة، وما إلى ذلك).
4. قم بإجراء حساب استباقي للخسائر المرضية الحالية لفترة زمنية معينة (4، 6، 12، 24 ساعة) مع الأخذ في الاعتبار التقييم النوعي والكمي لشدة ضيق التنفس وارتفاع الحرارة والقيء والإسهال وما إلى ذلك.
5. تحديد النقص أو الزيادة في حجم الماء والإلكتروليتات خارج الخلية الذي تطور خلال الفترة الزمنية المماثلة السابقة.
6. حساب حاجة الطفل الفسيولوجية للماء والكهارل.
7. تلخيص أحجام الطلب الفسيولوجي (PD)، والعجز الحالي، والخسائر المتوقعة من الماء والكهارل (أيونات البوتاسيوم والصوديوم في المقام الأول).
8. تحديد ذلك الجزء من الحجم المحسوب للمياه والكهارل الذي يمكن إعطاؤه للطفل خلال فترة زمنية معينة، مع مراعاة الظروف المشددة المحددة (فشل القلب أو الجهاز التنفسي أو الكلوي، وذمة دماغية، وما إلى ذلك)، وكذلك نسبة الطرق المعوية والحقنية للإعطاء.
9. اربط الحاجة المقدرة للماء والإلكتروليتات بكميتها في المحاليل المخصصة للعلاج بالتسريب.
10. اختر محلولًا أوليًا (اعتمادًا على المتلازمة الرائدة) ومحلولًا أساسيًا، والذي غالبًا ما يكون محلول جلوكوز 10%.
11. تحديد الحاجة إلى إعطاء أدوية ذات غرض خاص بناءً على تشخيص المتلازمات المحدد: الدم، والبلازما، وبدائل البلازما، ومضادات الأكسدة، وما إلى ذلك.
12. حل مشكلة عدد الحقن النفاثة والتنقيط مع تعريف الدواء وحجم ومدة وتكرار الإدارة والتوافق مع العوامل الأخرى وما إلى ذلك.
13. تفصيل برنامج العلاج بالتسريب، مع وصف (على بطاقات الإنعاش) ترتيب المواعيد، مع مراعاة وقت وسرعة وتسلسل إعطاء الدواء.

حساب العلاج بالتسريب

يتيح لنا الحساب المحتمل للعلاج بالتسريب والخسائر المرضية الحالية (TPL) للمياه بناءً على قياسات دقيقة للفقد الفعلي (عن طريق وزن الحفاضات، وجمع البول والبراز، والقيء، وما إلى ذلك) خلال الـ 6 و12 و24 ساعة السابقة تحديد مدى تأثيرها. حجم الفترة الزمنية القادمة. يمكن أيضًا إجراء الحسابات تقريبًا وفقًا للمعايير الحالية.

من السهل أن يؤخذ في الاعتبار نقص أو زيادة الماء في الجسم إذا كانت ديناميكيات العلاج بالتسريب مع مرور الوقت (12-24 ساعة) معروفة. في كثير من الأحيان، يتم تحديد النقص (الزائد) في الحجم خارج الخلية (ECV) بناءً على التقييم السريري لدرجة الجفاف (الجفاف) والنقص الملحوظ (الزائد) في MT. مع درجة الجفاف الأولى تكون 20-50 مل/كجم، مع II - 50-90 مل/كجم، مع III - 90-120 مل/كجم.

لإجراء العلاج بالتسريب لغرض معالجة الجفاف، يتم أخذ نقص وزن الجسم الذي تطور خلال اليوم أو اليومين الأخيرين في الاعتبار فقط.

يعتمد حساب العلاج بالتسريب عند الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية وسوء التغذية على وزن الجسم الفعلي. ومع ذلك، عند الأطفال الذين يعانون من تضخم (السمنة)، تكون كمية الماء الإجمالية في الجسم أقل بنسبة 15-20٪ منها عند الأطفال النحيفين، ونفس فقدان وزن الجسم لديهم يتوافق مع درجة أعلى من الجفاف.

على سبيل المثال: طفل "سمين" يبلغ من العمر 7 أشهر يبلغ وزنه 10 كجم، وقد فقد 500 جرام خلال اليوم الماضي، وهو ما يمثل 5٪ من نقص وزن الجسم ويتوافق مع الدرجة الأولى من الجفاف. ومع ذلك، إذا أخذنا في الاعتبار أن 20٪ من وزن الجسم يمثله دهون إضافية، فإن وزن الجسم "الخالي من الدهون" يبلغ 8 كجم، ونقص وزن الجسم بسبب الجفاف هو 6.2٪، وهو ما يتوافق بالفعل مع الدرجة الثانية.

يجوز استخدام طريقة السعرات الحرارية لحساب العلاج بالتسريب الحاجة إلى الماء أو من حيث سطح جسم الطفل: للأطفال أقل من سنة - 150 مل / 100 سعرة حرارية، أكثر من سنة - 100 مل / 100 سعرة حرارية أو ل الأطفال أقل من سنة - 1500 مل لكل 1 م2 من سطح الجسم، أكثر من سنة - 2000 مل لكل 1 م2. يمكن تحديد سطح جسم الطفل باستخدام المخططات البيانية ومعرفة مؤشرات نموه ووزن الجسم.

حجم العلاج بالتسريب

يتم حساب الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب في اليوم الحالي باستخدام الصيغ:

• للحفاظ على توازن الماء: سائل التبريد = FP، حيث FP هو الحاجة الفسيولوجية للمياه، المبرد هو حجم السائل؛
• أثناء الجفاف: CO = DVO + TPP (في أول 6 و12 و24 ساعة من الإماهة النشطة)، حيث DVO هو العجز في حجم السائل خارج الخلية، TPP هو فقدان الماء المرضي الحالي (المتوقع)؛ بعد التخلص من DVO (عادة من اليوم الثاني من العلاج)، تأخذ الصيغة الشكل: OB = AF + TPP؛
• لإزالة السموم: OB = AF + OVD، حيث OVD هو حجم إدرار البول اليومي المرتبط بالعمر؛
• في حالة الفشل الكلوي الحاد وقلة البول: سائل التبريد = FD + OP، حيث FD هو إدرار البول الفعلي خلال اليوم السابق، وOP هو حجم العرق يوميًا؛
• مع الصف الأول AHF: سائل التبريد = 2/3 AF؛ الدرجة الثانية: سائل التبريد = 1/3 AF؛ الدرجة الثالثة: سائل التبريد = 0.

القواعد العامة لوضع خوارزمية العلاج بالتسريب:

1. تحتوي المستحضرات الغروية على ملح الصوديوم وتنتمي إلى المحاليل الملحية، لذا يجب أخذ حجمها بعين الاعتبار عند تحديد حجم المحاليل الملحية. في المجموع، يجب ألا تتجاوز المستحضرات الغروية 1/3 من سائل التبريد.
2. عند الأطفال الصغار، تكون نسبة الجلوكوز ومحاليل الملح 2:1 أو 1:1، وعند الأطفال الأكبر سنًا تتغير نحو غلبة المحاليل الملحية (1:1 أو 1:2).
3. يجب تقسيم جميع المحاليل إلى أجزاء، لا يتجاوز حجمها عادة 10-15 مل/كجم للجلوكوز و7-10 مل/كجم للمحاليل المالحة والغروية.

يتم تحديد اختيار الحل الأولي من خلال تشخيص اضطرابات VEO وحجم الدم ومهام المرحلة الأولية من العلاج بالتسريب. لذلك، في حالة الصدمة، من الضروري إدارة الأدوية الحجمية بشكل رئيسي في أول ساعتين، في حالة فرط صوديوم الدم - محاليل الجلوكوز، وما إلى ذلك.

بعض مبادئ العلاج بالتسريب

عند العلاج بالتسريب لغرض الجفاف هناك 4 مراحل:

1. تدابير مضادة للصدمة (1-3 ساعات)؛
2. التعويض عن DVO (4-24 ساعة، للجفاف الشديد لمدة تصل إلى 2-3 أيام)؛
3. الحفاظ على VEO في ظروف فقدان السوائل المرضية المستمرة (2-4 أيام أو أكثر)؛
4. PN (كامل أو جزئي) أو العلاج بالتغذية المعوية.

تحدث الصدمة اللامائية مع التطور السريع (من ساعات إلى أيام) للجفاف من الدرجة الثانية إلى الثالثة. في حالة الصدمة، يجب استعادة ديناميكا الدم المركزية خلال 2-4 ساعات عن طريق إعطاء سائل بحجم يساوي تقريبًا 3-5% من وزن الجسم. في الدقائق الأولى، يمكن إعطاء المحاليل في تيار أو بسرعة بالتنقيط، ولكن يجب ألا يتجاوز متوسط ​​السرعة 15 مل/(كجم*ساعة). عندما تكون الدورة الدموية لا مركزية، يبدأ التسريب بإدخال محاليل بيكربونات الصوديوم. ثم يتم إعطاء محلول الألبومين بنسبة 5٪ أو بدائل البلازما (ريوبوليجلوسين، هيدروكسي إيثيل النشا)، ثم أو بالتوازي معه، المحاليل الملحية. في حالة عدم وجود اضطرابات كبيرة في الدورة الدموية الدقيقة، يمكن استخدام محلول ملحي متوازن بدلا من الألبومين. بالنظر إلى وجود متلازمة نقص الأسمولية الإجبارية في الصدمة اللامائية، فإن إدخال المحاليل الخالية من الإلكتروليت (محاليل الجلوكوز) في العلاج بالتسريب لا يمكن تحقيقه إلا بعد استعادة المعلمات الديناميكية الدموية المركزية المرضية!

مدة المرحلة الثانية عادة ما تكون من 4 إلى 24 ساعة (حسب نوع الجفاف وقدرات جسم الطفل على التكيف). يتم إعطاء السائل عن طريق الوريد و (أو) عن طريق الفم (OJ = DVO + TPP) بمعدل 4-6 مل / (كجم · ساعة). في حالة الجفاف بدرجة أولى يفضل إعطاء كل السائل داخليا.

بالنسبة للجفاف مفرط التوتر، يتم إعطاء محلول الجلوكوز بنسبة 5% ومحاليل كلوريد الصوديوم منخفضة التوتر (0.45%) بنسبة 1:1. بالنسبة لأنواع الجفاف الأخرى (متساوي التوتر، منخفض التوتر)، يتم استخدام محلول الجلوكوز بنسبة 10٪ والتركيز الفسيولوجي لـ NaCl (0.9٪) في المحاليل الملحية المتوازنة بنفس النسب. لاستعادة إدرار البول، استخدم محاليل كلوريد البوتاسيوم: 2-3 مليمول/(كجم يوم)، وكذلك الكالسيوم والمغنيسيوم: 0.2-0.5 مليمول/(كجم يوم). من الأفضل إعطاء محاليل أملاح الأيونين الأخيرين عن طريق الوريد، ولكن دون خلطها في زجاجة واحدة.

انتباه! يتم التخلص من نقص أيون البوتاسيوم ببطء (خلال عدة أيام، وأحيانًا أسابيع). تضاف أيونات البوتاسيوم إلى محاليل الجلوكوز وتحقن في الوريد بتركيز 40 مليمول/لتر (4 مل من محلول كلوريد الصوديوم 7.5% لكل 100 مل من الجلوكوز). يُحظر الحقن السريع، وخاصة النفاث، لمحاليل البوتاسيوم في الوريد!

تنتهي هذه المرحلة بزيادة في وزن جسم الطفل لا تزيد عن 5-7% مقارنة بالمرحلة الأولى (قبل العلاج).

تستمر المرحلة الثالثة أكثر من يوم واحد وتعتمد على استمرار أو استمرار فقدان الماء المرضي (مع البراز والقيء وما إلى ذلك). صيغة الحساب: سائل التبريد = FP + TPP. خلال هذه الفترة، يجب أن يستقر وزن الجسم لدى الطفل ويزيد بما لا يزيد عن 20 جم/اليوم. يجب أن يتم العلاج بالتسريب بالتساوي طوال اليوم. معدل التسريب عادة لا يتجاوز 3-5 مل / (كجم ساعة).

تتم إزالة السموم باستخدام العلاج بالتسريب فقط مع الحفاظ على وظيفة الكلى وتشمل:

1. تخفيف تركيز السموم في الدم وECF.
2. زيادة معدل الترشيح الكبيبي وإدرار البول.
3. تحسين الدورة الدموية في الجهاز الشبكي البطاني (RES)، بما في ذلك الكبد.

يتم ضمان تخفيف (تخفيف) الدم عن طريق استخدام المحاليل الغروية والمالحة في وضع التخفيف الطبيعي أو المعتدل بفرط حجم الدم (NC 0.30 لتر / لتر، BCC > 10٪ من الطبيعي).

لا ينبغي أن يكون إدرار البول لدى الطفل في ظل ظروف ما بعد الجراحة أو العدوى أو الصدمة أو غيرها من الضغوطات أقل من المعيار العمري. عندما يتم تحفيز التبول عن طريق مدرات البول وإعطاء السوائل، يمكن أن يزيد إدرار البول بمقدار مرتين (وهذا أمر نادر الحدوث)، وقد تزيد الاضطرابات في الرسم الأيوني. في هذه الحالة، يجب ألا يتغير وزن جسم الطفل (وهو أمر مهم بشكل خاص عند الأطفال الذين يعانون من تلف في الجهاز العصبي المركزي والجهاز التناسلي). يبلغ معدل التسريب في المتوسط ​​10 مل/كجم*ساعة)، ولكنه قد يكون أعلى عندما يتم إعطاء كميات صغيرة في وقت قصير.

إذا كانت إزالة السموم عن طريق العلاج بالتسريب غير كافية، فلا ينبغي زيادة حجم السوائل ومدرات البول، ولكن يجب تضمين طرق إزالة السموم الفعالة وتنقية الدم خارج الجسم في مجمع العلاج.

يتم علاج الجفاف مع الأخذ في الاعتبار درجاته: I - زيادة في وزن الجسم حتى 5٪، II - في حدود 5-10٪ و III - أكثر من 10٪. يتم استخدام الطرق التالية:

• تقييد (وليس إلغاء) إدخال الماء والملح؛
• استعادة حجم الدم (الزلال، بدائل البلازما)؛
• استخدام مدرات البول (مانيتول، لاسيكس)؛
• إجراء غسيل الكلى، الترشيح الدموي، الترشيح الفائق أو الترشيح الفائق منخفض التدفق، غسيل الكلى البريتوني للفشل الكلوي الحاد.

بالنسبة لفرط الإماهة الناتج عن نقص التوتر، قد يكون من المفيد إعطاء كميات صغيرة مسبقًا من المحاليل المركزة (20-40٪) من الجلوكوز أو كلوريد الصوديوم أو بيكربونات، بالإضافة إلى الألبومين (في حالة نقص بروتينات الدم). من الأفضل استخدام مدرات البول الأسموزي. في حالة وجود فشل كلوي حاد، تتم الإشارة إلى غسيل الكلى في حالات الطوارئ.

في حالة فرط الإماهة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، تكون مدرات البول (Lasix) فعالة على خلفية الإعطاء الوريدي الدقيق لمحلول الجلوكوز بنسبة 5٪.

بالنسبة لفرط الإماهة متساوي التوتر، يتم وصف تقييد السوائل والصوديوم، ويتم تحفيز إدرار البول باستخدام Lasix.

أثناء العلاج بالتسريب من الضروري:

1. تقييم فعاليته باستمرار من خلال التغيرات في حالة ديناميكا الدم المركزية (النبض) ودوران الأوعية الدقيقة (لون الجلد، الأظافر، الشفاه)، وظائف الكلى (إدرار البول)، الجهاز التنفسي (RR) والجهاز العصبي المركزي (الوعي، السلوك)، وكذلك تغيرات في العلامات السريرية للجفاف أو الجفاف.
2. مطلوب المراقبة الآلية والمخبرية للحالة الوظيفية للمريض:

• قياس معدل ضربات القلب كل ساعة، ومعدل التنفس، وإدرار البول، والأحجام المفقودة مع القيء، والإسهال، وضيق التنفس، وما إلى ذلك، وفقا للمؤشرات - ضغط الدم؛
• يتم تسجيل درجة حرارة الجسم وضغط الدم والضغط الوريدي المركزي 3-4 مرات (أحيانًا أكثر) خلال اليوم؛
• قبل بدء العلاج بالتسريب، بعد مرحلته الأولية ثم يوميًا، مؤشرات كلوريد الصوديوم، ومحتوى البروتين الكلي، واليوريا، والكالسيوم، والجلوكوز، والأوسمولية، والأيونوجرام، ومعلمات CBS وVEO، ومستوى البروثرومبين، ووقت تخثر الدم (BCT)، النسبي يتم تحديد كثافة البول (RUD).

1. يخضع حجم التسريب وخوارزميته للتصحيح الإلزامي اعتمادًا على نتائج العلاج بالتسريب. إذا تفاقمت حالة المريض، يتم إيقاف العلاج بالتسريب.
2. عند تصحيح التغيرات الكبيرة في VEO، يجب ألا يزيد أو ينقص مستوى الصوديوم في بلازما دم الطفل بشكل أسرع من 1 مليمول/لتر) (20 مليمول/لتر في اليوم)، ومؤشر الأسمولية - بمقدار 1 ملي أسمول/ساعة) (20 ملي أسمول/لتر في اليوم).يوم).
3. عند علاج الجفاف أو فرط الجفاف يجب ألا يتغير وزن جسم الطفل يومياً بنسبة تزيد عن 5% من وزنه الأصلي.

يجب ألا تحتوي حاوية التنقيط في نفس الوقت على أكثر من % من سائل التبريد المحسوب لليوم.

عند إجراء العلاج بالتسريب، من الممكن حدوث أخطاء: تكتيكي (حساب غير صحيح لسائل التبريد وحجم السائل وتحديد مكونات العلاج بالتسريب؛ برنامج علاج بالتسريب تم إعداده بشكل غير صحيح؛ أخطاء في تحديد معدل العلاج بالتسريب، في قياس معلمات ضغط الدم ، الضغط الوريدي المركزي، وما إلى ذلك؛ التحليلات المعيبة؛ التحكم غير المنهجي وغير الصحيح في تنفيذ تكنولوجيا المعلومات أو غيابها) أو التقنية (اختيار غير صحيح للوصول؛ استخدام أدوية منخفضة الجودة؛ عيوب في رعاية أنظمة نقل المحاليل؛ الخلط غير السليم من الحلول).

§ تطبيع التنفس الخارجي وتبادل الغازات.

يظهر على الجميع استنشاق الأكسجين المرطب (من خلال القسطرة الأنفية، قناع الوجه) بمعدل 4-8 لتر/دقيقة.

§ تخدير.

من الأفضل إجراء التخدير منبهات الخصوممجموعة المورفين. لديهم ما يكفي مسكنتأثير ولا تثبط التنفس: نالبوفين 2 مل (10 ملغ في 1 مل)، قطيع 0.2% - 1 مل، ترامادول 1 مل (50 مجم). لتعزيز تأثير مسكن وتوليف كتلة انزيمات الأكسدة الحلقيةمقدمة مبينة كيتونال على شكل تسريب وريدي مستمر (100-200 مجم في 500 مل من محلول التسريب) لمدة 8 ساعات (مع إمكانية تكرار التسريب بعد 8 ساعات).

من الممكن الجمع بين الأدوية (في مجموعات مختلفة): 1 مل من محلول 2٪بروميدول أو 1 مل omnopona , 2 مل 1% حلديفينهيدرامين أو 1-2 مل من محلول 2.5%بيبولفينا , 2 مل 50% حل ميتاميزول الصوديوم (أنالجين) ، 2 مل 0.5% حلالديازيبام (com.seduxen إلخ)، 10.0 مل من محلول 20%هيدروكسي بوتيرات صوديوم.

لتسكين الألم العصبي، استخدم 1-2 مل من محلول 0.005%الفنتانيل مع 1-2 مل من محلول 0.25٪دروبيريدول .

§ التسريبمُعَالَجَة.

خوارزمية استخدام الوصول الوريدي هي: القسطرة الطرفية في منطقة الجلد السليم، والقسطرة الطرفية من خلال السطح المحروق، والوصول الوريدي المركزي من خلال الجلد السليم، وأخيرًا، قسطرة الوريد المركزي من خلال جرح الحروق.

أولاًبعد ساعات من الإصابة، يهدف العلاج بالتسريب إلى تجديد حجم الدورة الدموية وإعادة ترطيب المساحة الخلالية. يوصى ببدء التسريب بالإدارة الجلوكوز بالكهرباءحلول. يرجع هذا الاختيار إلى عدم فعالية المستحضرات الغروية في الفترة المبكرة من صدمة الحروق. في المرحلة الأولى استخدم:

· حل قارع الأجراس لوك (لاكتوسول، أسيسول، ديزول) 5-7.5 مل/كجم؛

· حل الجلوكوز 5% 5-7.5 مل/كجم.

بعد ذلك، يتضمن برنامج التسريب ما يلي:

· بوليجلوسين 5-7.5 مل/كجم عن طريق الوريد (نسبة البلورات والغرويات في حالة الصدمةأنا -ثانيا الدرجة 2 و1 مل لكل 1% حرق و1 كجم من وزن الجسم في حالة الصدمةالثالث - الرابع درجة - 1.5 و 1.5 مل، على التوالي)؛

· ريبوليجلوسين 5-7.5 مل/كجم؛

· المخدرات نشا الهيدروكسي إيثيل (com.refortan ستابيزول) 10-20 مل/كجم بالتسريب الوريدي.

يمكن حساب حجم العلاج بالتسريب في اليوم الأول باستخدام صيغة باركلاند المعدلة:

الخامس = 2 مل × مساحة الحرق (%) × وزن الجسم (كجم).

يجب إعطاء حوالي 50% من القيمة المحسوبة في أول 8 ساعات بعد الإصابة. بعد 8 ساعات، مع استقرار ديناميكا الدم، يوصى بتقليل معدل التسريب والبدء في إعطاء الأدوية للتصحيح نقص بروتينات الدم(البلازما الطازجة المجمدة، ألبومين المصل). حصة الموصى بها تحتوي على البروتينوتتراوح نسبة المحاليل في التوازن اليومي للسوائل المعطاة من 20 إلى 25%.

§ مؤثر في التقلص العضلييدعم.

في بعض الأحيان، في حالة صدمة الحروق الشديدة للغاية (أو مع بدء العلاج بالتسريب في وقت متأخر)، يكون من المستحيل الحفاظ على ضغط الدم عند مستوى التروية (أعلى من 80-90 ملم زئبق). في مثل هذه الحالات، يُنصح بإدراج أدوية مؤثرة في التقلص العضلي في العلاج حمية:

· الدوبامينبجرعة 2-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة (الجرعة "الكلية") أو 5-10 ميكروجرام/كجم/دقيقة؛

· الدوبوتامين (400 مجم في 250 مل محلول ملحي) بمعدل 2-20 ميكروجرام/كجم/دقيقة.

§ تصحيح نزيف الدم.

منذ الساعات الأولى، يشار إلى إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ( فراكسيبارين ، كليكسان، فراجمينا) أو غير مجزأةالهيبارين لتصحيح الحالة التجميعية للدم:

· فراكسيبارين IV 0.3 مل 1 أو 2 مرات في اليوم؛

· الهيبارينمع بلعة أولية من 5 إلى 10 آلاف وحدة ثم تسريب في الوريد بمعدل 1 إلى 2 ألف وحدة في الساعة (أو 5 إلى 6 آلاف وحدة كل 4 إلى 6 ساعات) تحت مراقبة APTT وعدد الصفائح الدموية.

لتقليل تجمع خلايا الدم نستخدم:

· ترينتال 200-400 مجم بالتنقيط الوريدي في 400 مل من المحلول الملحي 1-2 مرات في اليوم؛

· الزانثينول نيكو inat 2 مل من محلول 15٪ عن طريق الوريد 1-3 مرات في اليوم؛

· أكتوفيجين 20-50 مل بالتنقيط الوريدي في 200-300 مل من المحلول الفسيولوجي.

§ الحماية العضوية.

لتقليل نفاذية جدار الأوعية الدموية يوصى بما يلي:

· الجلايكورتيكويدات (بريدنيزولون 3 ملغم/كغم أو ديكساميثازون 0.5 ملغم/كغم يومياً)؛

· حمض الاسكوربيك محلول 5% 250 مجم 3-4 مرات يومياً؛

· خليط الاستقطاب بجرعة 5-7.5 مل/كجم.

للوقاية من الفشل الكلوي الحاد، يتم إعطاء 4٪ محلول بيكربونات الصوديوم(3 مل بيكربونات الصوديوم × وزن الجسم (كجم)/بط). يخضع جميع المرضى لقسطرة المثانة للتحكم في إدرار البول. عن الخير دوران الأوعية الدقيقةفي الكلى يقول إخراج البول بمبلغ 0.5-1.0 مل/كجم/ساعة. متوشالح ومالات الرنين– المستحضرات التي تحتوي على أحماض السكسينيك والماليك – يمكن أن تقلل بعد التأكسجالحماض الأيضي، وزيادة تخليق ATP، وتحقيق الاستقرار في بنية ووظيفة الميتوكوندريا، والحث على تخليق عدد من البروتينات، ومنع تثبيط تحلل السكر وزيادة تكوين السكر. بيرفترورانفي حالة صدمة الحروق، يتم استخدامه كبديل للدم مع وظيفة نقل الغاز، والتي تتميز بديناميكية الدورة الدموية، والريولوجية، استقرار الغشاء, حماية القلب، خصائص مدرة للبول وامتصاص.

الجرعة وتكرار إعطاء البرفرترون اعتمادًا على شدة صدمة الحروق (وفقًا لـ E.N. Kligulenko et al.، 2004)

مؤشر شدة الآفة	وقت الإدارة
	يوم 1	2 أيام	3 أيام
ما يصل إلى 30 وحدة	1.0-1.4 مل/كجم
31-60 وحدة	1.5-2.5 مل/كجم	1.0-1.5 مل/كجم	1.5-2.0 مل/كجم
61-90 وحدة	2.5-5.0 مل/كجم	2.5-4.0 مل/كجم	1.5-2.0 مل/كجم
أكثر من 91 وحدة	4.0-7.0 مل/كجم	2.5-5.0 مل/كجم	2.5-4.0 مل/كجم

§ تخفيف الغثيان والقيء 0.5 مل محلول 0.1٪الأتروبين .

§ حماية سطح الحرق.

يتم تطبيق ضمادة معقمة على المناطق المصابة.

§ معايير كفاية العلاج.

تعتبر معايير الخروج من حالة الصدمة هي استقرار ديناميكا الدم، واستعادة حجم الدم المنتشر، وإدرار البول (على الأقل 0.5-1.0 مل / كجم / ساعة)، ومدة أعراض البقعة الشاحبة.(الضغط على سرير الظفر - يظل سرير الظفر شاحبًا)أقل من ثانية واحدة، زيادة في درجة حرارة الجسم، انخفاض في شدة اضطرابات عسر الهضم.

في إصابات القتال الحديثة، يتطور TS في 20-25٪ من الجرحى. تحت صدمة مؤلمةيشير إلى شكل حاد من رد الفعل العام للجسم تجاه الصدمة أو القتال أو الطلقات النارية أو الصدمات المتفجرة. يعد TS أحد المفاهيم الأساسية وهو عنصر مهم في تشخيص الأضرار القتالية، وتحديد طبيعة التدابير العلاجية والتشخيصية في نظام العلاج المرحلي للجرحى مع الإخلاء وفقًا للتوجيهات.

طريقة تطور المرض:

فقدان الدم الحاد: انخفاض حجم الدم، انخفاض اللجنة الأولمبية الدولية، انخفاض ضغط الدم وانخفاض تروية الأنسجة، مصحوبًا بزيادة نقص الأكسجة. تم اكتشاف فقدان دم يتجاوز 1000 مل في 50٪، و 1500 مل - في 35٪ من المرضى الجرحى الذين يصلون في حالة صدمة. في حالة الصدمة من الدرجة الثالثة من الشدة، يحدث فقدان دم هائل يتجاوز 30٪ من حجم الدم (1500 مل) لدى 75-90٪ من الجرحى.

انخفاض في ضغط الدم الانقباضي: غير كاف. تأثير. وظيفة ضخ القلب، والتي قد تكون ناجمة عن نقص الأكسجة في الدورة الدموية لعضلة القلب، وكدمة القلب بسبب صدمة الصدر المغلقة أو المفتوحة، وكذلك تسمم الدم الداخلي المبكر بعد الصدمة. يرتبط انخفاض ضغط الدم أثناء TS أيضًا بعامل الدورة الدموية والأوعية الدموية.

النبضات المرضية.

الاضطرابات الوظيفية المرتبطة بمكان معين من الضرر.

يمكن عرض الآليات التعويضية الطبيعية الرئيسية بالتسلسل التالي:

زيادة في حجم الدورة الدموية الدقيقة على خلفية انخفاض حجم الدم المنتشر بسبب زيادة معدل ضربات القلب.

مركزية الدورة الدموية عن طريق زيادة قوة الأوعية المحيطية وإعادة التوزيع الداخلي لحجم الدم المحدود لصالح الأعضاء التي تعاني من أكبر حمل وظيفي في الحالات القصوى؛

زيادة عمق وتواتر التنفس الخارجي كآلية للتعويض عن نقص الأكسجة.

تكثيف عملية التمثيل الغذائي للأنسجة من أجل تعبئة موارد الطاقة الإضافية.

شدة الصدمة	المعايير السريرية	تنبؤ بالمناخ
درجة أولى (صدمة خفيفة)	الضرر معتدل الخطورة، وغالبًا ما يكون معزولًا. الحالة العامة معتدلة أو شديدة. خمول معتدل، شحوب. معدل ضربات القلب = 90-100 في الدقيقة، وضغط الدم الانقباضي لا يقل عن 90 ملم زئبق. فن. فقدان الدم يصل إلى 1000 مل (20% مخفية)	إذا تم تقديم المساعدة في الوقت المناسب - مواتية
الدرجة الثانية (صدمة متوسطة)	ويكون الضرر واسع النطاق، وغالبًا ما يكون متعددًا أو مجتمعًا. الحالة العامة خطيرة. يتم الحفاظ على الوعي. الخمول الشديد، والشحوب. معدل ضربات القلب 100-120 في الدقيقة، وضغط الدم الانقباضي 90-75 ملم زئبق. فقدان الدم يصل إلى 1500 مل (30% مكعب)	مشكوك فيه
الدرجة الثالثة (صدمة شديدة)	تكون الإصابات واسعة النطاق ومتعددة أو مجتمعة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بأضرار في الأعضاء الحيوية. الحالة خطيرة للغاية. ذهول أو ذهول. شحوب شديد، أديناميا، نقص المنعكسات. معدل ضربات القلب 120-160 في الدقيقة، الامتلاء ضعيف، ضغط الدم الانقباضي 70-50 ملم زئبق. فن. انقطاع البول ممكن. فقدان الدم 1500-2000 مل (30-40% مكعب)	خطيرة جدا أو غير مواتية

في الحالة النهائية، يتم التمييز بين مرحلتها السابقة والعذاب والموت السريري. تتميز الحالة السابقة بغياب النبض في الأوعية المحيطية وانخفاض ضغط الدم الانقباضي أقل من 50 ملم زئبق. فن، ضعف الوعي إلى مستوى الذهول أو الغيبوبة، نقص المنعكسات، التنفس المؤلم. أثناء الألم، لا يتم تحديد النبض وضغط الدم، وتكون أصوات القلب مكتومة، ويفقد الوعي (غيبوبة عميقة)، ويصبح التنفس سطحيًا وله طابع مؤلم. يتم تسجيل الموت السريري من لحظة التوقف التام للتنفس وتوقف نشاط القلب. إذا لم يكن من الممكن استعادة واستقرار الوظائف الحيوية خلال 5-7 دقائق، يحدث موت خلايا القشرة الدماغية الأكثر حساسية لنقص الأكسجة، ثم الموت البيولوجي.

يجب أن يكون علاج الصدمة المؤلمة مبكرًا وشاملاً وكافيًا. الأهداف الرئيسية للعلاج:

1) القضاء على ضائقة التنفس الخارجية، ويتم ذلك عن طريق استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي، والقضاء على استرواح الصدر المفتوح، وتصريف استرواح الصدر التوتري والصدر المدمى، واستعادة الإطار العظمي للصدر في حالة الكسور المتعددة، أو استنشاق الأكسجين أو النقل إلى التهوية الميكانيكية.

2) وقف النزيف الخارجي أو الداخلي المستمر.

3) تجديد فقدان الدم واستعادة حجم الدم مع القضاء لاحقًا على العوامل الأخرى للديناميكا الدموية غير الفعالة. يتم استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية الدموية والمؤثرات القلبية وفقًا لمؤشرات صارمة بعد تجديد حجم الدم أو (إذا لزم الأمر) بالتوازي مع تجديده. يهدف العلاج بالتسريب أيضًا إلى القضاء على الاضطرابات في الحالة الحمضية القاعدية والتوازن الأسمولي والهرموني والفيتاميني.

4) إنهاء النبضات المرضية الواردة من الآفات، ويتم ذلك عن طريق استخدام المسكنات أو التخدير العام المناسب، وتوصيل حاصرات نوفوكائين، وتثبيت أجزاء الجسم المتضررة.

5) إجراء التدخلات الجراحية الطارئة المدرجة في مجموعة التدابير المضادة للصدمة والتي تهدف إلى وقف النزيف والقضاء على الاختناق وتلف الأعضاء الحيوية.

6) القضاء على تسمم الدم الداخلي من خلال استخدام طرق مختلفة لإزالة السموم خارج الجسم وداخل الجسم.

8) العلاج المبكر بالمضادات الحيوية، بدءاً من المراحل المتقدمة من الإخلاء الطبي. يشار إلى هذا العلاج بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من جروح نافذة في البطن وكسور العظام المفتوحة وتلف الأنسجة الرخوة الشديد.

9) تصحيح الاضطرابات الجسدية العامة المحددة في الديناميكيات، مما يعكس الخصائص الفردية لرد الفعل العام للجسم تجاه الصدمة الشديدة.

الإسعافات الطبية الأولى:الجرحى الذين يصلون في حالة صدمة، خاصة في حالة الصدمة من الدرجة الثانية إلى الثالثة، من الضروري تنفيذ مجموعة من التدابير لضمان القضاء على التهديد المباشر للحياة ونقلهم لاحقًا إلى المرحلة التالية من الإخلاء. إذا كانت هناك مؤشرات، يتم اتخاذ تدابير إضافية للقضاء بشكل موثوق على اضطرابات الجهاز التنفسي الخارجية: التنبيب الرغامي، بضع الغشاء الحلقي أو بضع القصبة الهوائية، استنشاق الأكسجين باستخدام الأجهزة القياسية، بزل الصدر مع جهاز صمام لاسترواح الصدر التوتري. يتم التحكم في العاصبة، وإذا أمكن، يتم إيقاف النزيف الخارجي في الجرح مؤقتًا. يتم تصحيح تجميد النقل باستخدام الوسائل القياسية. يتم إعادة تقديم الأدوية المسكنة. في حالة الإصابات المشتركة للجهاز العضلي الهيكلي، تتم الإشارة إلى حصار التوصيل باستخدام التخدير الموضعي. إذا كانت هناك علامات واضحة لفقدان الدم الحاد، فقم بإجراء العلاج بالتسريب أو نقل الدم بحجم 500-1000 مل. في حالة وجود الظروف المناسبة، يستمر العلاج بالتسريب أثناء النقل الإضافي. يتم إعطاء ذوفان الكزاز لجميع الجرحى، ويتم استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف عند الحاجة.

عند تقديم رعاية طبية مؤهلة ومتخصصةيجب تنفيذ التدابير المضادة للصدمة بالكامل، الأمر الذي يتطلب أطباء التخدير والجراحين وجميع العاملين في المجال الطبي المؤهلين تأهيلا عاليا.

استعادة وظيفة الجهاز التنفسي. الشرط الذي لا غنى عنه لفعالية التدابير في هذا المجال من الرعاية المضادة للصدمات هو القضاء على الأسباب الميكانيكية لاضطرابات الجهاز التنفسي - الاختناق الميكانيكي، استرواح الصدر، تدمي الصدر، الحركات المتناقضة لجدار الصدر أثناء تكوين الصمام الساحلي، الشفط من الدم أو القيء إلى الشجرة الرغامية القصبية.

جنبا إلى جنب مع هذه التدابير، اعتمادا على مؤشرات محددة، يتم تنفيذ ما يلي:

التخدير عن طريق إجراء الحصار القطاعي المجاور للفقرة أو المبهم الودي.

استنشاق مستمر للأكسجين المرطب.

التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في المرحلة الثالثة من فشل الجهاز التنفسي (معدل التنفس 35 أو أكثر في الدقيقة، إيقاعات التنفس المرضية، الزرقة والتعرق، الشعور بنقص الهواء).

في حالة فشل الجهاز التنفسي بسبب كدمات الرئة يشترط ما يلي:

الحد من حجم العلاج بالتسريب في الوريد إلى 2-2.5 لتر مع تحويل الحجم الإضافي المطلوب إلى الحقن داخل الأبهر ؛

تسكين طويل الأمد متعدد المستويات من خلال الحصار خلف الجنبة (إدارة 15 مل من محلول ليدوكائين 1٪ كل 3-4 ساعات من خلال قسطرة مثبتة في الفضاء خلف الجنبة)، تسكين مركزي بالفنتانيل في الوريد 4-6 مرات يوميًا، 0.1 ملغ، والحصار العصبي النباتي مع الحقن العضلي من دروبيريدول 3 مرات في اليوم.

استخدام الأدوية النشطة ريولوجياً في وضع تخفيف الدم (0.8 لتر من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪، 0.4 لتر من ريوبوليجلوسين)، المفرزات (Trental)، مضادات التخثر المباشرة (ما يصل إلى 20000 وحدة من الهيبارين يوميًا)، أمينوفيلين (10.0 مل من محلول 2.4٪) عن طريق الوريد 2-3 مرات في اليوم)، أدوية السالوريتيك (لازيكس 40-100 ملغ يومياً حتى 50-60 مل من البول في الساعة)، ومع وظيفة إفراز كافية للكلى - مدرات البول (مانيتول 1 جم / كجم من وزن الجسم يومياً) ) أو مدرات البول (الزلال 1 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا) وكذلك الجلايكورتيكويدات (بريدنيزولون 10 مجم / كجم من وزن الجسم) وحمض الأسكوربيك 5.0 مل من محلول 5٪ 3-4 مرات يوميًا.

في حالة تطور متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين أو الانسداد الدهني، فإن التهوية الميكانيكية مع زيادة ضغط الزفير النهائي حتى 5-10 سم ماء لها أهمية رائدة في علاج اضطرابات الجهاز التنفسي. فن. بجهاز من النوع "المرحلة 5" على خلفية التدابير الموصى بها لكدمة الرئة. ولكن في الوقت نفسه، يتم زيادة جرعة الجلايكورتيكويدات إلى 30 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميًا.

استعادة وظيفة الدورة الدموية.الشرط الأساسي لفعالية تدابير العناية المركزة هو وقف النزيف الخارجي أو الداخلي، وكذلك القضاء على الأضرار ودكاك القلب.

يتم التعويض اللاحق عن فقدان الدم بناءً على المبادئ التالية: لفقد الدم حتى 1 لتر - محاليل استبدال الدم البلورية والغروانية بحجم إجمالي قدره 2-2.5 لتر يوميًا؛ لفقد الدم حتى 2 لتر - استبدال خلايا الدم الحمراء بخلايا الدم الحمراء وبدائل الدم بنسبة 1:1 بحجم إجمالي يصل إلى 3.5-4 لتر يوميًا؛ في حالة فقدان الدم الذي يتجاوز 2 لتر، يتم استبدال حجم الدم بشكل أساسي بخلايا الدم الحمراء بنسبة 2:1 مع بدائل الدم، ويتجاوز الحجم الإجمالي للسوائل المحقونة 4 لترات؛ في حالة فقدان الدم الذي يتجاوز 3 لترات، يتم تجديد الخلايا المخفية باستخدام جرعات كبيرة من خلايا الدم الحمراء (من حيث الدم - 3 لترات أو أكثر)، ويتم نقل الدم بوتيرة سريعة إلى عروقين كبيرتين، أو إلى الشريان الأورطي عبر الشريان الفخذي. يجب أن نتذكر أن الدم المسكوب في تجويف الجسم يخضع لإعادة التسريب (إذا لم تكن هناك موانع). يكون تعويض الدم المفقود أكثر فعالية في اليومين الأولين. يتم الجمع بين التعويض المناسب لفقد الدم مع استخدام الأدوية التي تحفز توتر الأوعية الدموية الطرفية: الدوبمين بجرعة 10-15 ميكروغرام / كغ في الدقيقة أو النورإبينفرين بجرعة 1.0-2.0 مل من محلول 0.2٪ في 400.0 مل من محلول جلوكوز 5٪ بسرعة 40-50 نقطة في الدقيقة.

بالإضافة إلى ذلك، من أجل تثبيت ديناميكا الدم، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات والمفرزات والأدوية النشطة ريولوجيًا بالجرعات المحددة في القسم الفرعي 1.

يتم تحديد تصحيح نظام تخثر الدم من خلال شدة متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC): في حالة DIC من الدرجة الأولى (فرط تخثر الدم، تخثر الدم)، الهيبارين 50 وحدة / كجم 4-6 مرات يوميًا، بريدنيزولون 1.0 مجم / كجم 2 يستخدم ثلاث مرات في اليوم، ترينتال، ريوبوليجلوسين. في المرحلة الثانية من DIC (نقص تخثر الدم دون تنشيط انحلال الفيبرين)، يتم استخدام الهيبارين حتى 30 وحدة / كجم (لا يزيد عن 5000 وحدة يوميًا)، والبريدنيزولون 1.5 مجم / كجم مرتين يوميًا، والألبومين، والبلازما، والريوبوليجلوسين، وخلايا الدم الحمراء. كتلة لمدة لا تزيد عن 3 أيام الحفظ؛ في حالة DIC من الدرجة الثالثة (نقص تخثر الدم مع بداية تنشيط انحلال الفيبرين)، بريدنيزولون 1.5 ميلي غرام لكل كيلوغرام مرتين في اليوم، 60.000 وحدة قابضة في اليوم، الألبومين، البلازما، كتلة خلايا الدم الحمراء لفترات قصيرة من الحفظ، الفيبرينوجين، الجيلاتين، يتم استخدام ديسينون. في المرحلة الرابعة من DIC (انحلال الفيبرين المعمم)، يتم استخدام بريدنيزولون حتى 1.0 جرام يوميًا، و100000 وحدة قابضة يوميًا، ويتم استخدام البلازما والفبرينوجين والألبومين والجيلاتين والديسينون والمحاليل القلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتم حقن خليط محلياً من خلال المصرفات في التجاويف المصلية لمدة 30 دقيقة: محلول 5٪ من حمض إبسيلون-أمينوكابرويك 100 مل، 5.0 مل من الأدروكسون، 400-600 وحدة من الثرومبين الجاف.

في حالة فشل القلب الناجم عن تلف القلب، من الضروري الحد من العلاج بالتسريب في الوريد إلى 2-2.5 لتر يوميًا (يتم حقن الحجم المطلوب المتبقي في الشريان الأورطي من خلال الشريان الفخذي). بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام مخاليط الاستقطاب في وسط التسريب (400 مل من محلول الجلوكوز 10٪ مع إضافة 16 وحدة من الأنسولين، 50 مل من محلول كلوريد البوتاسيوم 10٪، 10 مل من محلول كبريتات المغنيسيوم 25٪)، جليكوسيدات القلب هي يتم إعطاؤه (1 مل من محلول كورجليكون 0.06% أو 0.5 مل من محلول ستروفانثين 0.05% 2-3 مرات يوميًا)، ولعلاج قصور القلب التدريجي، يتم توفير الدعم المؤثر في التقلص العضلي باستخدام الدوبامين (10-15 ميكروجرام/كجم في الدقيقة) أو الدوبوتريكس (2.5 -5.0 ميكروغرام/كغ في الدقيقة)، بالإضافة إلى إدخال النتروجليسرين (1 مل من محلول 1% مرتين في اليوم، مخفف ببطء بالتنقيط). يتم إعطاء الهيبارين تحت الجلد بجرعة 5000 وحدة 4 مرات في اليوم.

استعادة وظيفة الجهاز العصبي المركزي.تقتصر المساعدة الجراحية للجروح وإصابات الرأس في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة على وقف النزيف الخارجي من الأنسجة الغشائية واستعادة التنفس الخارجي من خلال التنبيب الرغامي أو ثقب القصبة الهوائية. بعد ذلك، تتم الاستعدادات لإخلاء الجرحى إلى قاعدة المستشفى، حيث يتم إجراء التدخل الجراحي على مستوى متخصص بطريقة شاملة.

في حالة اعتلال الدماغ من أصول مختلفة (عواقب نقص الأكسجة، ضغط الدماغ) أو النبضات الواردة المفرطة من آفات متعددة، يتم تنفيذ تدابير العناية المركزة التالية:

العلاج بالتسريب في حالة الجفاف المعتدل بحجم إجمالي يصل إلى 3 لترات يوميًا باستخدام المحاليل البلورية أو محلول الجلوكوز بنسبة 30٪ (38 وحدة من الأنسولين لكل 250 مل بحجم إجمالي 500-1000 مل) أو ريوبوليجلوسين أو ريوجلومان. مع تطور الوذمة الدماغية، يتم الجفاف بسبب المملحات (لازيكس 60-100 ملغ)، مدرات البول (مانيتول 1 جم / كجم من وزن الجسم في شكل محلول 6-7٪)، مدرات البول (الألبومين 1 جم / كجم). وزن الجسم)؛

تسكين مركزي كامل عن طريق الحقن العضلي للفنتانيل 0.1 ملغ 4-6 مرات في اليوم، دروبيريدول 5.0 ملغ 3-4 مرات في اليوم، إعطاء هيدروكسي بويترات الصوديوم 2.0 غرام 4 مرات في اليوم عن طريق الوريد؛

الإدارة الوريدية للأدوية التالية: بيراسيتام 20% 5.0 مل 4 مرات يومياً عن طريق الوريد، سيرميون (نيسيروجولين) 4.0 ملغ 3-4 مرات يومياً في العضل، سولكوسيريل 10.0 مل بالتنقيط في الوريد في اليوم الأول، 6 أيام في اليوم التالي. 8.0 مل؛

تناول حمض الجلوتاميك عن طريق الفم 0.5 جم 3 مرات في اليوم؛

الاستنشاق المستمر للأكسجين المرطب.

في حالة تطور فشل الأعضاء المتعدد المبكر، تتخذ تدابير العناية المركزة طابعًا متلازميًا.

أهم عنصر في علاج الصدمة هو تنفيذ التدخلات الجراحية الطارئة والعاجلة التي تهدف إلى وقف النزيف الخارجي أو الداخلي المستمر، والقضاء على الاختناق، والأضرار التي لحقت بالقلب أو الأعضاء الحيوية الأخرى، وكذلك الأعضاء المجوفة في البطن. في هذه الحالة، يتم تنفيذ تدابير العناية المركزة كإعداد ما قبل الجراحة، ودعم التخدير للعملية نفسها وتستمر في فترة ما بعد الجراحة.

العلاج المناسب للصدمة لا يهدف فقط إلى القضاء على هذه النتيجة الرهيبة للصدمات القتالية الشديدة. فهو يضع الأساس للعلاج في فترة ما بعد الصدمة قبل تحديد النتيجة المباشرة للإصابة. وفي الوقت نفسه، تم في السنوات الأخيرة النظر في العملية المرضية برمتها حتى شفاء الجريح من وجهة نظر مفهوم المرض المؤلم.

ويتحقق مفهوم المرض المؤلم بشكل كامل في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المتخصصة، حيث يتم علاج العواقب الوخيمة للإصابة والمضاعفات، بما في ذلك إعادة تأهيل الجرحى، اعتمادًا على موقع الإصابات وطبيعتها حتى النهاية النهائية. حصيلة.

الهدف الرئيسي من العلاج بالصدمة هو تحسين نقل الأكسجين.يتم تنفيذ هذا الاتجاه من العلاج بمساعدة الدورة الدموية ودعم الجهاز التنفسي . يجب أن يشمل علاج الصدمة مجموعة واسعة من التدابير العلاجية المكثفة التي تهدف إلى تصحيح الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية الكامنة وراء تطور الصدمة: نقص حجم الدم المطلق أو النسبي، واضطرابات وظيفة ضخ القلب، والتفاعل الودي ونقص الأكسجة في الأنسجة. ينبغي تنفيذ تدابير لمنع انخفاض حرارة الجسم والعواقب المرتبطة به في جميع المرضى.

يجب أن تهدف الإجراءات العلاجية للصدمة إلى:

• القضاء على سبب الصدمة.
• استعادة الدورة الدموية المركزية الفعالة.
• زيادة انقباض عضلة القلب وتنظيم لهجة الأوعية الدموية.
• القضاء على نقص الأكسجة في الأعضاء والأنسجة.
• تصحيح عمليات التمثيل الغذائي المضطربة.
• الوقاية والعلاج من المضاعفات المختلفة.

عند علاج الصدمة، من الضروري أولاً إجراء تقنيات الإنعاش القلبي الرئوي الأساسية: التأكد من سالكية مجرى الهواء والتهوية الكافية والدورة الدموية. ينتمي دور مهم أيضًا إلى القضاء على سبب الصدمة - وقف النزيف، وتخفيف الآلام بشكل فعال، واستنزاف التركيز القيحي، وما إلى ذلك. وهو مثالي عندما يحدث القضاء على سبب الصدمة في وقت واحد مع التدخلات التي تهدف إلى تحسين نشاط نظام القلب والأوعية الدموية.

أساس علاج جميع أنواع الصدمات هو زيادة ثاني أكسيد الكربون واستعادة تروية الأنسجة في الوقت المناسب، خاصة في الأوعية الدموية التاجية والدماغية والكلوية والمساريقية. من الممكن تحسين الدورة الدموية بسرعة في الدماغ والقلب مع انخفاض حاد في ضغط الدم عن طريق إعادة توزيع الدم من الأطراف السفلية التي تحتوي أوعيتها على 15-20٪ من إجمالي حجم الدم، إلى الدورة الدموية المركزية. ولذلك فإن رفع الأطراف السفلية بمقدار 30 درجة يجب أن يكون الإجراء الأول والفوري بمجرد اكتشاف انخفاض في ضغط الدم الانقباضي أقل من 80 ملم زئبقي. فن. تتيح لك هذه التقنية البسيطة والمفيدة زيادة عودة الدم الوريدي إلى القلب بسرعة. في الوقت نفسه، لا ينبغي وضع المريض في وضع Trendelenburg، لأن هذا قد يسبب ارتجاع محتويات المعدة إلى الشعب الهوائية، وتعطيل تبادل الغازات في الرئتين، وإعاقة تدفق الدم الوريدي من الدماغ.

عند علاج الصدمة، يوصى بالحفاظ على ضغط الدم الانقباضي لا يقل عن 100 ملم زئبقي. فن. , CVP - 5 - 8 سم ماء. فن. , أبا - 12-15 ملم زئبق. فن. ، SI - أعلى من 3.5 لتر / دقيقة / م 2، تشبع الأكسجين في الدم الوريدي المختلط - أعلى من 70٪، الهيماتوكريت عند مستوى 0.30-0.35 لتر / لتر، الهيموجلوبين - عند مستوى 80-100 جم / لتر، إدرار البول - عند مستوى 40-50 مل/ساعة، PaO2 - أعلى من 60 ملم زئبق. فن. ، تشبع الدم - أعلى من 90٪، مستوى الجلوكوز - 4-5 مليمول / لتر، البروتين - أعلى من 50 جم / لتر، الضغط الغروي الأسموزي لبلازما الدم - في حدود 20-25 ملم زئبق. فن. ، الأسمولية البلازما عند مستوى 280-300 ملي أوسمول / لتر.

العلاج بالتسريب

يحتل العلاج بالتسريب مكانًا مركزيًا في علاج الصدمة. إنه يؤثر على الروابط الرئيسية في التسبب في الصدمة ويسمح بما يلي:

• الحفاظ على المستوى الأمثل لحجم الدم واستقرار ديناميكا الدم.
• تحسين دوران الأوعية الدقيقة، وتوصيل الأكسجين إلى الخلايا والحد من الأضرار ضخه.
• استعادة التوزيع الطبيعي للسوائل بين قطاعات المياه، وتحسين عملية التمثيل الغذائي في الخلايا ومنع تفعيل أنظمة تتالي.

تعتبر زيادة حجم الدم إجراءً عاجلاً وحيويًا في جميع أشكال الصدمة، باستثناء الصدمات القلبية.فقط في ظل هذه الحالة يتم ضمان تدفق الدم الأمثل إلى بطينات القلب، ويزيد ثاني أكسيد الكربون بشكل مناسب، ويرتفع ضغط الدم، ويتحسن توصيل الأكسجين إلى الأنسجة، ويتم استعادة عمليات التمثيل الغذائي الضعيفة ويمكن إخراج المريض من حالة حرجة.

يجب أن يتم تجديد حجم الدم بسرعة من خلال القسطرة ذات القطر الكبير التي يتم إدخالها في الأوردة الطرفية أو المركزية الكبيرة. إذا لم تكن هناك علامات على قصور القلب الاحتقاني، يتم إعطاء أول 500 مل من المحلول كبلعة. ثم يستمر التسريب حتى يتم الوصول إلى ضغط دم مناسب، والضغط الوريدي المركزي، وضغط ملء البطين، ومعدل ضربات القلب، وإخراج البول.

حلول التسريب

يستخدم معظم المتخصصين المعاصرين مجموعة من المحاليل البلورية والغروانية عند علاج الصدمة. يتيح لك ذلك تجديد حجم الدم بسرعة وفعالية، والقضاء على نقص السائل خارج الأوعية الدموية والمساعدة في الحفاظ على التدرجات السرطانية الطبيعية بين المساحات داخل الأوعية الدموية والفراغات الخلالية. يعتمد اختيار نسبة المحاليل البلورية والغروانية عند إجراء العلاج بالتسريب في مريض مصاب بالصدمة على الحالة السريرية المحددة وتقييم درجة الضعف والفهم الواضح لآلية عمل الدواء والغرض من العلاج.

تعمل المحاليل البلورية (المالحة) (محاليل رينغر لوك، رينغر لاكتات، لاكتاسول، محلول ملحي، إلخ) على تجديد حجم الدم داخل الأوعية وحجم وتكوين السائل الخلالي والسائل داخل الخلايا. يجب أن نتذكر أن ثلاثة أرباع حجم المحاليل البلورية يترك بسرعة قاع الأوعية الدموية ويزيد من حجم السائل خارج الخلية. هذه الآثار الضارة المحتملة للمحاليل البلورية لا يتم تعويضها دائمًا عن طريق زيادة التدفق الليمفاوي، ويمكن أن تؤدي إلى اكتظاظ الفضاء بين الخلايا. إن استقرار الدورة الدموية الذي يتم تحقيقه من خلال ضخ كمية كبيرة من المحاليل البلورية سوف يكون مصحوبًا دائمًا بزيادة في تسرب السوائل وتشكيل وذمة الأنسجة. وهذا واضح بشكل خاص في ظل ظروف "التسرب الشعري". وذمة الأنسجة المعممة تعيق نقل الأكسجين إلى الخلايا وتزيد من خلل الأعضاء. وفي هذه الحالة تكون الرئتان والقلب والأمعاء هي الأكثر تضرراً. هذا هو السبب في ضرورة التسريب المتوازي للعوامل الغروية.

من الممكن تقليل خطر الإصابة بفرط تميؤ الأنسجة عند استخدام البلورات وزيادة ضغط الدم بسرعة عند استخدام محلول ملحي مفرط التوتر. ومع ذلك، هناك خطر عدم توازن الكهارل، وفرط صوديوم الدم، وغيبوبة فرط الأسموزي، وتدهور التمثيل الغذائي الخلوي.

يرتبط استخدام المحاليل الغروية بانخفاض خطر التسرب وتطور وذمة الأنسجة، فهي تحافظ بشكل فعال على الضغط الاسموزي الغروي للبلازما وتثبت ديناميكا الدم بشكل أسرع مقارنة بالمحاليل البلورية. نظرًا لأن الغرويات تدور في قاع الأوعية الدموية لفترة أطول، يلزم وجود حجم أصغر من السائل المحقون لتحقيق استقرار ديناميكا الدم مقارنة بحجم المحاليل البلورية. هذا يقلل بشكل كبير من خطر التحميل الزائد للسوائل.

ومع ذلك، فإن المحاليل الغروية أكثر تكلفة، ويمكن أن تربط وتقلل الجزء المتأين من الكالسيوم في البلازما، وتقلل من مستوى الغلوبولين المناعي المنتشر، وتقلل من إنتاج البروتين الداخلي وتؤثر على نظام مرقئ. يؤدي تسريب المحاليل الغروية إلى زيادة الضغط الجرمي للبلازما ويمكن أن يؤدي إلى حركة السائل الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. وهذا يشكل خطرًا محتملاً لزيادة العجز في حجم السائل الخلالي. للوقاية من مثل هذه الاضطرابات والحفاظ على التدرج السرطاني الطبيعي بين المساحات داخل الأوعية الدموية والفراغات الخلالية، فمن المستحسن إدارة المحاليل الغروية والبلورية في وقت واحد.

لا تلبي جميع المحاليل الغروية بشكل متساوٍ المتطلبات الحديثة لعلاج الصدمات. تقليديا، لا تزال البلازما المجمدة الطازجة تستخدم كمصدر للغرويات. لكن اليوم، يشكل نقل البلازما خطرا كبيرا على المتلقي، لأنه يمكن أن يكون ملوثا بالتهاب الكبد وفيروسات نقص المناعة البشرية. ردود الفعل التحسسية والحساسية، والأضرار الحادة المحتملة للرئتين والكلى، ونقص المناعة وغيرها من الحالات تكمل الصورة. ولذلك، لا ينصح حاليا باستخدام البلازما كبديل للدم الغروي. يجب أيضًا الحد من الاستخدام المفرط لمستحضرات الألبومين في علاج الصدمة. وقد أظهرت الدراسات أن استخدام الألبومين في الحالات الحرجة يزيد من معدل وفيات المرضى. لقد ثبت أن الزيادة في الضغط الاسموزي الغروي للبلازما بعد إعطاء الألبومين تكون قصيرة المدى، ثم تتسرب إلى الفضاء الخلالي. ولذلك، فإن إعطاء الألبومين لتصحيح نقص ألبومين الدم يسمى "سوء فهم استقلابي كبير". البديل المعقول لمستحضرات الألبومين هو محاليل هيدروكسي إيثيل النشا والدكسترانس.

تقلل محاليل نشا الهيدروكسي إيثيل من نفاذية الجدار البطاني للأوعية الشعرية، وتحسن الخواص الريولوجية للدم، وتتميز بتأثير حجمي مستمر، واستقلاب سريع، ولها أيضًا تأثير أقل بكثير على وظائف الكلى. يؤدي القضاء على نقص حجم الدم الحاد بمحلول هيدروكسي إيثيل النشا إلى تحسن سريع في ديناميكا الدم المركزية ودوران الأوعية الدقيقة ونقل الأكسجين، مما يؤدي في النهاية إلى استعادة عمليات الطاقة الحيوية على المستوى الخلوي. على عكس المحاليل الغروية الأخرى، فإن مستحضرات هيدروكسي إيثيل النشا لا تمنع تخليق البروتين وليس لها آثار جانبية على وظائف الجهاز المناعي واللمفاوي. تساعد جزيئات النشا على تقليل تنشيط الخلايا البطانية وتقليل تسرب الشعيرات الدموية.

تشير النتائج السريرية إلى أن مستحضرات النشا للصدمة لها مزايا كبيرة مقارنة بمحاليل الألبومين:

• زيادة محتوى السوائل في الرئتين بدرجة أقل.
• تعطيل تبادل الغازات في الرئتين بدرجة أقل.
• يمكن استخدامه دون مخاطر خاصة لدى مرضى الجهاز التنفسي
• متلازمة الضائقة
• لا تتداخل مع انقباض عضلة القلب.
• تقليل التورم والأضرار التي لحقت أنسجة المخ.

كشف تحليل للخبرة السريرية واسعة النطاق وطويلة الأمد عن ميزات ومزايا المحاليل الغروية القائمة على نشا الهيدروكسي إيثيل، وخاصة الجيل الثاني منها. بادئ ذي بدء، يتعلق هذا بسلامة الاستخدام والانخفاض الاستثنائي في حدوث ردود الفعل السلبية مقارنة بمحاليل التسريب الغروية الأخرى. ويرجع ذلك إلى التشابه الهيكلي لنشا الهيدروكسي إيثيل مع الجليكوجين. تتيح لنا الخبرة المتراكمة حتى الآن في استخدام المحاليل الغروية أن نوصي باستخدام محاليل النشا الهيدروكسي إيثيل من الجيل الثاني كأدوية الاختيار الأول لاستبدال BCC في المرضى الذين يعانون من الصدمة.

مكافحة نقص الأكسجة

الشيء الرئيسي في حالة الصدمة هو القضاء على نقص الأكسجة في الأنسجة، لأن هذا هو الرابط المركزي في التسبب في هذه الحالة المرضية. يعتمد استهلاك الأكسجين على الاحتياجات الأيضية ويصعب تعديله. من الممكن تقليل حاجة الجسم للأكسجين فقط عن طريق القضاء على ارتفاع الحرارة أو القضاء على نشاط العضلات المشاركة في التنفس وإسناد وظيفتها لجهاز تهوية ميكانيكية.

يتم تحديد توصيل الأكسجين إلى الأنسجة بشكل أساسي من خلال قيمة ثاني أكسيد الكربون وقدرة الأكسجين في الدم. يمكن الحفاظ على المستويات المثلى لتشبع الأكسجين في الدم (أعلى من 90%) وأكسجة الأنسجة باستخدام طرق مختلفة للعلاج بالأكسجين - استنشاق الأكسجين من خلال قناع الوجه أو القسطرة الأنفية. إذا استمر فشل الجهاز التنفسي أثناء استنشاق الأكسجين، فيجب إجراء التهوية الميكانيكية، والتي يمكن إجراؤها من خلال قناع عريض أو أنبوب داخل الرغامى. يُفضل التنبيب الرغامي في حالات الانسداد والتلف في المسالك الهوائية، وكذلك عند الحاجة إلى تهوية ميكانيكية طويلة الأمد. مؤشرات لاستخدام التهوية الميكانيكية: تسرع النفس الشديد (معدل التنفس أكثر من 35 في الدقيقة)، زرقة الجلد والأغشية المخاطية، مشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس، تغيرات في الحالة العقلية للمريض، انخفاض في توتر الأكسجين في الدم الشرياني أقل من 70 ملم زئبق. فن. وزيادة في توتر ثاني أكسيد الكربون فوق 50 ملم زئبق. فن. عند تنفس الأكسجين.

زيادة انقباض عضلة القلب وتنظيم لهجة الأوعية الدموية

أساس استراتيجية العلاج لجميع أشكال الصدمة هو تنظيم حجم الدم، ومستوى المقاومة الوعائية العامة وانقباض عضلة القلب. في البداية، عادةً ما يتم تصحيح قيمة BCC. إذا لم يكن هناك تأثير إيجابي للعلاج بالتسريب، فمن الضروري الاستخدام الفوري للأدوية الأدرينالية.

الأدوية الأدرينالية

تختلف الأدوية التي تؤثر على قوة الأوعية الدموية وانقباض عضلة القلب بدرجات متفاوتة من التأثير على مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية والدوبامينية، ولها تأثيرات وتأثيرات زمنية مختلفة على استهلاك عضلة القلب للأكسجين. وتشمل هذه الدوبامين والدوبوتامين والإيبينفرين والنورإبينفرين وأدوية أخرى. دواء الخط الأول للصدمة هو الدوبامين.

الدوبامين- أمين متعاطف داخلي المنشأ، هو مقدمة التخليق الحيوي للأدرينالين ويعمل كناقل عصبي مركزي ومحيطي. في الجرعات المنخفضة (1-3 ملغم/كغم/دقيقة) فإنه يحفز مستقبلات الدوبامين ويسبب توسعًا انتقائيًا للشرايين الكلوية والمساريقية. في الوقت نفسه، يزداد تدفق الدم الكلوي وإدرار البول وإفراز الصوديوم، كما يتحسن التروية المعوية، ويتم التخلص من نقص التروية واستعادة وظيفة الحاجز للغشاء المخاطي المعوي. في الجرعات المعتدلة (5 ملغم/كغم/دقيقة)، يحدث تحفيز لمستقبلات بيتا القلبية، مما يؤدي إلى زيادة انقباض عضلة القلب وزيادة ثاني أكسيد الكربون. وفي الوقت نفسه، يتغير معدل ضربات القلب وضغط الدم قليلاً. مع زيادة الجرعات (من 5 إلى 10 ملغم/كغم/دقيقة)، لا تزال تأثيرات بيتا الأدرينالية هي السائدة، ولكن الزيادات الإضافية في ثاني أكسيد الكربون تكون مصحوبة بزيادة في معدل ضربات القلب وضغط الدم. عند تناول جرعات أعلى (أكثر من 10 ملغم/كغم/دقيقة)، يحدث تحفيز تفضيلي لمستقبلات ألفا الأدرينالية ويتطور تضيق الأوعية المحيطية بشكل واضح، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في مقاومة الأوعية الدموية وضغط الدم.

الدوبوتامينهو كاتيكولامين اصطناعي يستخدم بشكل أساسي لتأثيرات بيتا الأدرينالية. بالمقارنة مع الدوبامين، فإنه يسبب تضيق الأوعية الدموية الطرفية واستجابة أضعف للإيقاع الزمني بدرجة أقل. ولذلك، يفضل استخدام الدوبوتامين في الحالات التي يكون فيها هدف العلاج هو زيادة ثاني أكسيد الكربون دون زيادة كبيرة في ضغط الدم.

النورإبينفرينله تأثير ألفا الأدرينالي في الغالب، مما يؤدي إلى انقباض الأوعية المحيطية، وبدرجة أقل - تأثير إيجابي على عضلة القلب ومؤثر في التقلص العضلي. يزيد النوربينفرين من ضغط الدم ويحسن وظائف الكلى دون استخدام جرعات منخفضة من الدوبامين والفوروسيميد.

الإبينفرين، وهو كاتيكولامين داخلي المنشأ تفرزه الغدد الكظرية استجابة للإجهاد، وله مجموعة واسعة من التأثيرات الجهازية السلبية، بما في ذلك التأثيرات المضيق للأوعية على الأوعية الكلوية، وتأثيرات عدم انتظام ضربات القلب على القلب، وزيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. ولذلك فإن استخدام الإبينفرين يقتصر على حالات المقاومة الكاملة للكاتيكولامينات الأخرى والصدمة التأقية.

يشار إلى استخدام الأدوية الأدرينالية لزيادة ضغط الدم في حالة الصدمة القلبية والصدمة التأقية الحقيقية، وكذلك في حالة الصدمة المقاومة للعلاج بالتسريب المكثف.

موسعات الأوعية الدموية

يؤدي القضاء على تشنج الأوعية الدموية الطرفية إلى تقليل الحمل على القلب بشكل كبير، ويزيد من ثاني أكسيد الكربون ويحسن تروية الأنسجة. لكن موسعات الأوعية الدموية (نيتروبروسيد الصوديوم، النتروجليسرين، وما إلى ذلك) لا يمكن استخدامها إلا بعد تصحيح حجم الدم وعلاج الاكتئاب القلبي، عندما يتجاوز ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق. فن. المؤشر الرئيسي هو تضيق الأوعية على المدى الطويل مع قلة البول وارتفاع الضغط الوريدي المركزي أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي والوذمة الرئوية. يجب التأكيد على أنه لا يمكن استخدام موسعات الأوعية الدموية في حالة الصدمة إلا وفقًا لمؤشرات صارمة ومع التحكم الكامل في الدورة الدموية، لأن توسع الأوعية المفاجئ في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو الجفاف يمكن أن يكون مصحوبًا بانخفاض كارثي في ​​ضغط الدم. يجب إعطاء هذه الأدوية فقط بجرعات صغيرة عن طريق الوريد أو بالحقن وفقط حتى يعود التبول إلى طبيعته، وتصبح الأطراف دافئة ووردية، وتتوسع الأوردة وتمتلئ جيدًا.

نيتروبروسيد الصوديوم- موسع للأوعية الدموية متوازن يعمل مباشرة على العضلات الملساء لجدران الشرايين والأوردة. يؤدي انخفاض مقاومة طرد الدم إلى زيادة ثاني أكسيد الكربون، كما يؤدي انخفاض عودة الدم الوريدي إلى القلب إلى تقليل الضغط الوريدي في الدورة الدموية الرئوية والضغط الوريدي المركزي. يعمل Nitroprusside بسرعة، ولكن على المدى القصير. مدة تأثيره من 1 إلى 3 دقائق، لذلك من الضروري ضخ الدواء بشكل مستمر. بما أن نيتروبروسيد الصوديوم يحتوي على السيانيد، فإن استخدامه المستمر لأكثر من 72 ساعة بمعدلات إدارة تتجاوز 3 ملغم / كغم / دقيقة يمكن أن يؤدي إلى التسمم.

النتروجليسرينوالنترات العضوية المرتبطة، على عكس نيتروبروسيد الصوديوم، تعمل في الغالب على الجزء الوريدي من مجرى الدم، مما يقلل من عودة الدم إلى القلب، وبالتالي تقليل الحمل على عضلة القلب في قصور القلب.

تصحيح الاضطرابات الأيضية

إذا لزم الأمر، يتم إجراء تصحيح طارئ لاضطرابات الإلكتروليت، وخاصة مستويات البوتاسيوم والكالسيوم، وكذلك ارتفاع السكر في الدم. بعد الاستقرار الأولي للمرضى، يتم الحفاظ على مستويات الجلوكوز أقل من 8.3 مليمول / لتر. يتم استخدام التسريب المستمر للأنسولين والجلوكوز. حتى تستقر مستويات الجلوكوز، يلزم إجراء المراقبة كل 30-60 دقيقة، وبعد ذلك يجب إجراء المراقبة كل 4 ساعات.

على الرغم من أن الحماض الاستقلابي يقلل من فعالية الأدوية المثبطة للأوعية، إلا أن تصحيحه بمحلول بيكربونات الصوديوم يجب أن يتم فقط عندما تكون درجة الحموضة في الدم أقل من 7.2. يؤدي تناول بيكربونات الصوديوم بشكل غير مبرر إلى انخفاض إمدادات الأكسجين إلى الأنسجة وزيادة الحماض في الدم. الجهاز العصبي المركزي.

بالنسبة لجميع أنواع الصدمات تقريبا، يتم استخدام جرعات صغيرة من الجلايكورتيكويدات، ومع علامات قصور الغدة الكظرية وانخفاض مستويات الكورتيزول، فإن استخدامها إلزامي. توصف المضادات الحيوية واسعة الطيف للصدمة تجريبيًا للجروح المفتوحة أو التي يحتمل أن تكون مصابة بالعدوى، وإصابات البطن المتعددة، وفي الحالات التي يشتبه فيها بالإنتان. للوقاية من تجلط الأوردة العميقة، يتم استخدام جرعات منخفضة من الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي، والضغط المرن والضغط الهوائي المتقطع للأطراف السفلية.

في حالة الصدمة، غالبا ما تكون هناك حاجة لعلاج المتلازمات المرضية الأخرى. العواقب الأكثر شيوعًا للصدمة هي الفشل القلبي والكلوي والكبد الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية ونزيف الجهاز الهضمي الثانوي الناتج عن التآكلات الحادة.

اختلالات الأعضاء أثناء الصدمة ومبادئ علاجها

الأعضاء التي تعاني أكثر من غيرها من الصدمة الناجمة عن ضعف التروية تسمى عادة "أعضاء الصدمة" أو الأعضاء المستهدفة. بادئ ذي بدء، هذه هي الرئتين والكلى، والأضرار التي تلحق بها هي السمة الأكثر تميزا لأي صدمة. الحلقة الضعيفة هي أيضًا عضو تالف حتى قبل حدوث الصدمة. وترد المعايير التشخيصية الرئيسية لخلل في الأجهزة والأنظمة في طاولة 15.3.

الكلى

الكلى هي واحدة من أول من يعاني من الصدمة. يتطور تضيق الأوعية الكلوية في المراحل المبكرة من هذه الحالة المرضية، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في الترشيح الكلوي والتبول حتى انقطاع البول. يتطور الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي. آليات التنظيم الذاتي قادرة على الحفاظ على تدفق الدم الكلوي المستمر فقط عندما يكون ضغط الدم الجهازي أعلى من 80 ملم زئبق. فن. يؤدي الانخفاض المطول في التروية الكلوية إلى تلف الظهارة الأنبوبية وموت بعض النيفرونات وضعف وظيفة الإخراج في الكلى. مع متلازمة الضغط لفترات طويلة وصدمة نقل الدم، يحدث أيضًا انسداد الأنابيب الكلوية عن طريق سقوط رواسب البروتين. والنتيجة هي الفشل الكلوي الحاد.

تبقى إمكانية التطور العكسي لاضطرابات الكلى عند التخلص من الصدمة فقط في الساعات الأولى. إذا لم يكن الانخفاض في ضغط الدم حلقة قصيرة الأجل، ولكنه يستمر لفترة طويلة، فحتى تطبيع ديناميكا الدم غير قادر على إيقاف سلسلة التغيرات المرضية ومنع نخر الظهارة الأنبوبية. التغيرات التنكسية في الأنابيب الكلوية غالبا ما تؤدي إلى وفاة المريض.

يتجلى اختلال وظائف الكلى أثناء الصدمة من خلال انخفاض حاد في حجم البول الذي يتم إفرازه حتى انقطاع البول، وزيادة تركيز الكرياتينين واليوريا والبوتاسيوم في الدم، والحماض الأيضي. عند علاج الصدمة، يجب أن تسعى جاهدة للتأكد من أن إدرار البول كل ساعة لا يقل عن 40 مل / ساعة. على خلفية العلاج بالتسريب المستمر واستعادة الـ BCC، يمكن استخدام فوروسيميد وجرعات صغيرة من الدوبامين لتحفيز إدرار البول، وتحسين الدورة الدموية الكلوية وبالتالي تقليل خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد. إذا لم يكن هناك تأثير لمدرات البول والدوبامين، يتم استخدام غسيل الكلى.

رئتين

تتضرر الرئتان دائمًا أثناء الصدمة. يستجيب الجهاز التنفسي بشكل قياسي لكل من الضرر المباشر للرئتين (شفط محتويات المعدة، كدمة الرئة، استرواح الصدر، استرواح الصدر)، وكذلك الصدمة والعوامل المرضية الأخرى. للسموم الداخلية والسكريات الدهنية تأثير ضار مباشر على الخلايا البطانية الرئوية، مما يزيد من نفاذيتها. الوسطاء النشطون الآخرون، مثل عامل تنشيط الصفائح الدموية، وعامل نخر الورم، والليكوترين، والثرومبوكسان A2، والعدلات المنشطة، لديهم أيضًا تأثيرات مرضية على الرئتين.

تدخل المستقلبات العدوانية والوسطاء الالتهابيين ومجموعات خلايا الدم المتكونة أثناء الصدمة إلى الدورة الدموية الجهازية، وتؤدي إلى إتلاف غشاء الحويصلات الشعرية وتؤدي إلى زيادة مرضية في نفاذية الشعيرات الدموية الرئوية. علاوة على ذلك، حتى في حالة عدم وجود زيادة الهيدروستاتيكي الشعري أو انخفاض الضغط الجرمي، ليس فقط الماء، ولكن أيضا بروتين البلازما يخترق بشكل مكثف من خلال جدار الشعيرات الدموية الرئوية. وهذا يؤدي إلى فيضان الفضاء الخلالي بالسوائل، وترسب البروتين في ظهارة الحويصلات الهوائية وبطانة الشعيرات الدموية الرئوية. تتقدم التغيرات في الرئتين بسرعة خاصة أثناء العلاج غير الكافي بالتسريب ونقل الدم. تؤدي هذه الاضطرابات إلى وذمة رئوية غير قلبية المنشأ، وفقدان الفاعل بالسطح وانهيار الحويصلات الهوائية، وتطور تحويلة داخل الرئة ونضح الحويصلات الهوائية سيئة التهوية وغير جيدة التهوية مع نقص الأكسجة اللاحق. تصبح الرئتان "قاسيتين" وغير قابلتين للتمدد. هذه التغيرات المرضية لا يتم تحديدها على الفور ولا يتم تحديدها دائمًا بالأشعة. قد تكون صور الأشعة السينية للصدر طبيعية نسبيًا في البداية، وغالبًا ما تتأخر نتائج الأشعة السينية عن التغيرات الفعلية في الرئتين لمدة 24 ساعة أو أكثر.

كان يشار إلى مثل هذه التغييرات في الرئتين في الأصل باسم "الرئة الصدمة" ويشار إليها الآن باسم "متلازمة إصابة الرئة الحادة" (ALI) و"متلازمة الضائقة التنفسية الحادة" (ARDS). تختلف هذه المتلازمات عن بعضها البعض فقط في درجة شدة فشل الجهاز التنفسي. في الممارسة الجراحية، غالبا ما تتطور في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية والصدمة والبنكرياس، وكذلك مع انسداد الدهون، والالتهاب الرئوي الحاد، بعد عملية جراحية واسعة النطاق وعمليات نقل الدم على نطاق واسع، مع طموح محتويات المعدة واستخدام استنشاق الأكسجين المركز. تتميز متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بالأعراض التالية:

• فشل تنفسي حاد مع نقص شديد في الأكسجة في الدم حتى عند استنشاق خليط يحتوي على تركيز عالٍ من الأكسجين (paO2 أقل من 50 ملم زئبق)؛
• ارتشاح منتشر أو بؤري دون تضخم القلب وزيادة في نمط الأوعية الدموية على الأشعة السينية للصدر؛
• انخفاض امتثال الرئة.
• الوذمة الرئوية خارج القلب.

في المتلازمات التنفسية الحادة، من الضروري تحديد وعلاج المرض الأساسي وتوفير الدعم التنفسي الذي يهدف إلى أكسجة الدم بشكل فعال وتوفير الأكسجين للأنسجة.

مدرات البول وتقييد السوائل في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ليس لها أي تأثير على درجة الوذمة الرئوية ولا يكون لها تأثير إيجابي. في ظروف النفاذية المرضية للشعيرات الدموية الرئوية، فإن إدخال المحاليل الغروية مثل الألبومين لا يقلل بشكل فعال من الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. لم يتغير معدل حدوث إصابة الرئة الحادة مع استخدام الأدوية المضادة للالتهابات (الإيبوبروفين) والعلاج المضاد للسيتوكينات (مضادات مستقبلات IL-1 والأجسام المضادة وحيدة النسيلة لعامل نخر الورم).

يمكن تقليل التغيرات المرضية في الرئتين إذا تم الحفاظ على الحد الأدنى من الضغط الشعري الرئوي، وهو ما يكفي فقط للحفاظ على كمية كافية من ثاني أكسيد الكربون، ويتم تجديد BCC بمستحضرات النشا، مما يقلل من "تسرب الشعيرات الدموية". وفي الوقت نفسه، يجب أن يظل مستوى الهيموجلوبين في الدم 100 جم / لتر على الأقل لضمان توصيل الأكسجين المطلوب إلى الأنسجة.

تسمح التهوية الرئوية الاصطناعية (ALV) مع ضغط زفير نهائي إيجابي معتدل بالحفاظ على مستوى PaO 2 أعلى من 65 ملم زئبق. فن. عندما يكون تركيز الأكسجين في الخليط المستنشق أقل من 50%. يمكن أن يؤدي استنشاق تركيزات أعلى من الأكسجين من خلال أنبوب داخل الرغامى إلى إزاحة النيتروجين من الحويصلات الهوائية ويسبب انهيارها وانخماصها. يمكن أن يسبب تسمم الأكسجين في الرئتين، ويضعف الأوكسجين، ويؤدي إلى تكوين ارتشاح رئوي منتشر. يمنع ضغط الزفير الإيجابي انهيار القصيبات والحويصلات الهوائية ويزيد من التهوية السنخية.

معدل الوفيات في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة مرتفع للغاية ويتجاوز في المتوسط ​​60٪، وفي الصدمة الإنتانية - 90٪. مع تحقيق نتيجة إيجابية، من الممكن الشفاء التام وتشكيل التليف الرئوي مع تطور الفشل الرئوي المزمن التدريجي. إذا تمكن المرضى من البقاء على قيد الحياة خلال الفترة الحادة من إصابة الرئة، فإن العدوى الرئوية الثانوية تصبح تهديدًا خطيرًا لهم. في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، من الصعب تشخيص الالتهاب الرئوي المرتبط بها. لذلك، إذا كانت النتائج السريرية والإشعاعية تشير إلى الالتهاب الرئوي، تتم الإشارة إلى العلاج النشط المضاد للميكروبات.

الجهاز الهضمي

تؤدي إعادة توزيع تدفق الدم الناتج عن الصدمة إلى نقص تروية الغشاء المخاطي في المعدة وتدمير الحاجز الوقائي الذي يحميه من عمل حمض الهيدروكلوريك. يؤدي الانتشار العكسي لأيونات الهيدروجين إلى الغشاء المخاطي في المعدة إلى تقرح وغالبًا ما يكون مصحوبًا بنزيف معدي ثانوي. لمنع النزيف، من الضروري وقف تدمير الحاجز الواقي للغشاء المخاطي عن طريق علاج الصدمة وتحسين توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي زيادة الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة. مستوى هذا المؤشر أعلى من 4 يمنع بشكل فعال نزيف المعدة، وعند درجة حموضة أعلى من 5، لا يحدث نزيف المعدة أبدًا. لهذا الغرض، يتم وصف حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون.

يتم الحفاظ على سلامة الغشاء المخاطي، دون تغيير حموضة محتويات المعدة، بواسطة أجهزة الحماية الخلوية. يتم إعطاء تعليق سوكرالفات (يذوب 1 جرام من الدواء في 10-20 مل من الماء المعقم) في المعدة من خلال أنبوب أنفي معدي كل 6-8 ساعات. سوكرالفات مشابه في فعاليته لحاصرات H2 ومضادات الحموضة، وفي الوقت نفسه، لا يؤثر الدواء على نشاط مبيد الجراثيم لعصير المعدة، والذي يعتمد على قيمة الرقم الهيدروجيني. تلعب التغذية المعوية الأنبوبية دورًا رئيسيًا في منع تكون قرح التوتر في المعدة، خاصة عندما يتم إدخال الأدوية مباشرة إلى الأمعاء.

يؤدي نقص تروية الجهاز الهضمي إلى تلف الخلايا المعوية وفشل الأمعاء الوظيفي. نتيجة الحركة المكبوتة هي ضعف الإخلاء وتراكم كميات كبيرة من السوائل والغازات في تجويف الأمعاء. يترافق التباطؤ في مرور الكيموس مع تغير حاد في تكوين البكتيريا المعوية والتكوين المكثف للمنتجات السامة. يؤدي التمدد الزائد لجدار الأمعاء إلى تفاقم الاضطرابات الناجمة عن نقص تروية الخلايا المعوية ويصاحبه زيادة نفاذية الأمعاء وانتقال البكتيريا والسموم عبر غشاء الكأس السكري إلى الدم والليمفاوية. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي ترسب السوائل في تجويف الأمعاء إلى انخفاض حجم الدم، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية المميزة للصدمة. وبالتالي، تلعب الأمعاء دورًا مهمًا بشكل خاص في التسبب في تطور اختلال وظائف الأعضاء المتعددة وفشلها لدى المرضى الذين يعانون من الصدمة.

الوظيفة الرئيسية للأمعاء - امتصاص العناصر الغذائية - تضعف في الحالات الشديدة إلى حد الغياب التام. في ظل هذه الظروف، لا تؤدي التغذية المعوية إلى دخول المواد الضرورية إلى الدم فحسب، بل تؤدي إلى تفاقم التمدد الزائد لجدار الأمعاء ونقص الأكسجة.

المبادئ الأساسية لعلاج الفشل المعوي الوظيفي:

• تطبيع توازن الماء والكهارل.
• تحفيز المخدرات من حركية الأمعاء.
• الامتصاص المعوي.
• التغذية الوريدية؛
• إذا كان هناك تهديد بتعميم النباتات المعوية - التطهير الانتقائي للأمعاء.

الكبد

يؤدي الضرر الإقفاري لخلايا الكبد أثناء الصدمة إلى انحلال الخلايا، ومن علاماته زيادة نشاط إنزيمات المؤشر - هيدروجيناز اللاكتات، ألانين أمينوترانسفيراز، ناقلة أمين الأسبارتات. تتميز الصدمة الإنتانية أيضًا بالضرر السام لخلايا الكبد. يتعطل استقلاب البيليروبين، وتتدهور وظيفة إزالة السموم، وينخفض ​​تخليق الألبومين والسيرولوبلازمين والكولينستراز وعوامل تخثر الدم. وهذا يؤدي إلى اليرقان وزيادة التسمم ونقص بروتينات الدم واعتلال التخثر. نتيجة لعمل السموم التي لا يتم تحييدها بواسطة الكبد، يتطور اعتلال الدماغ حتى الغيبوبة. غالبًا ما يتطور فشل الكبد الحاد أثناء الصدمة في وجود أمراض الكبد السابقة، والتي على خلفية نقص التروية يؤدي بسرعة إلى موت خلايا الكبد وتشكيل بؤر نخر في حمة الكبد.

المبادئ الأساسية لعلاج فشل الكبد:

• وصفة طبية لحماية الكبد ومضادات الأكسدة.
• انخفاض امتصاص المنتجات السامة من الأمعاء - eubiotics، اللاكتولوز، والتطهير الانتقائي. في حالة نزيف الجهاز الهضمي، من الضروري تحرير الأمعاء من الدم المسكوب باستخدام حقنة شرجية مطهرة؛
• استخدام طرق الترشيح لإزالة السموم.

دم

يتضرر الدم والأنسجة أيضًا بسبب الصدمة. يتم تعطيل وظائف النقل والعازلة والمناعة، وتتأثر أنظمة التخثر وانحلال الفيبرين. في حالة الصدمة، يتطور فرط تخثر الدم دائمًا ويحدث تكوين مكثف لجلطات الدم داخل الأوعية الدموية، والتي تتشكل بشكل رئيسي في الأوعية الدموية الدقيقة. في هذه الحالة يتم استهلاك عدد من عوامل تخثر الدم (الصفائح الدموية، الفيبرينوجين، العامل الخامس، العامل الثامن، البروثرومبين) وينخفض ​​محتواها في الدم، مما يؤدي إلى تباطؤ كبير في تخثر الدم. بالتزامن مع هذه العملية، تبدأ العملية الأنزيمية لتحلل الفيبرينوجين في جلطات مشكلة بالفعل مع تكوين منتجات تحلل الفيبرينوجين (FDP)، والتي لها تأثير قوي في تحلل الفيبرين. يتوقف الدم تمامًا عن التجلط، مما قد يسبب نزيفًا كبيرًا من مواقع الثقب وحواف الجرح والأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي.

يلعب انخفاض في تركيز مضاد الثرومبين III والبروتين C دورًا مهمًا في اضطرابات تخثر الدم، لذا يُنصح بتصحيح نقصهما. يتم تصحيح اعتلال التخثر عن طريق إعطاء البلازما الطازجة المجمدة أو عوامل التخثر الفردية. تتطلب قلة الصفيحات (أقل من 50 × 109/ لتر) نقل الصفائح الدموية.

يجب أن يكون الانخفاض التدريجي في محتوى الفيبرينوجين والصفائح الدموية مع زيادة في مستوى منتجات تحلل الفيبرينوجين ومونومرات الفيبرين القابلة للذوبان، بالإضافة إلى الأعراض السريرية المقابلة، أساسًا لتشخيص متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC) و بدء العلاج الخاص. من الصعب جدًا التخلص من متلازمة مدينة دبي للإنترنت ويموت أكثر من 50٪ من المرضى بسبب النزيف المستمر. ارتفاع معدل الوفيات بسبب هذه الظاهرة يجعل من الضروري إجراء العلاج الوقائي المضاد للتخثر لدى المرضى الذين يعانون من الصدمة. تم توضيح مبادئ علاج متلازمة مدينة دبي للإنترنت في فصل منفصل.

الجهاز العصبي المركزي.

في جميع المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة، يلاحظ الأضرار التي لحقت بوظائف الجهاز العصبي المركزي - اضطرابات الوعي بدرجات متفاوتة، والأضرار التي لحقت مركز التنظيم الحراري، والتنفس، والمحرك الوعائي وغيرها من المراكز اللاإرادية. المعيار الرئيسي لخلل الدماغ هو مستوى الوعي على مقياس غلاسكو أقل من 14 نقطة. يستخدم العلاج الأدوية التي تزيد من مقاومة خلايا الدماغ لنقص الأكسجة.

قلب

في حالة الصدمة، يكون القلب أحد الأعضاء التي تتحمل عبئًا متزايدًا للتعويض عن الاضطرابات النامية. تتطلب زيادة شدة نشاط القلب زيادة في تدفق الدم التاجي وتوصيل الأكسجين إلى عضلة القلب نفسها. وفي الوقت نفسه، يؤدي انخفاض ضغط الدم لفترات طويلة وعدم انتظام دقات القلب الشديد دائمًا إلى تدهور التروية في الشرايين التاجية، وهذا، بالاشتراك مع الحماض الاستقلابي وإطلاق مثبطات قلبية معينة، يؤدي إلى تفاقم انقباض عضلة القلب ويسبب مزيدًا من الانخفاض في وظيفة ضخ القلب. وتطور صدمة لا رجعة فيها. يتطور هذا بسرعة أكبر في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية المصاحبة. يتطلب تطور قصور القلب استخدام دعم التقلص العضلي.

متلازمة فشل الأعضاء المتعددة

في أغلب الأحيان، مع الصدمة، هناك خلل خطير في "الجهاز المستهدف"، ولكن عدة في وقت واحد. تسمى المتلازمة التي تتطور عند تلف عضوين حيويين أو أكثر بمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة. يشير هذا المصطلح إلى خلل في الأعضاء الحيوية، حيث يكون من المستحيل الحفاظ على التوازن بشكل مستقل دون تصحيح الدواء. يتم تمثيل مظاهره السريرية والمختبرية من خلال مجموعة من علامات تلف الأعضاء الفردية الموصوفة أعلاه. ومع ذلك، فإن فشل الأعضاء المتعددة ليس مجرد مجموع فشل الأعضاء المختلفة. تؤدي الاضطرابات في نشاط الأعضاء والأنظمة الفردية إلى تفاقم بعضها البعض، وتشكل "دوائر مفرغة" جديدة وتسريع عملية التعويض. إن اضطرابات التوازن في فشل الأعضاء المتعددة تصبح بسرعة كبيرة غير قابلة للإصلاح، وبالتالي فإن تطور هذه المتلازمة يكون دائمًا علامة على المرحلة النهائية لأي نوع من الصدمة.

تختلف الاحتياطيات الحرجة للأعضاء الفردية. يبقى المريض على قيد الحياة مع 15% من وظائف الكبد الطبيعية، و25% من وظائف الكلى، و35% من عدد خلايا الدم الحمراء، و45% فقط من أنسجة الرئة. يكون الشخص حساسًا جدًا لفقدان البلازما: ففقدان أكثر من 30٪ من حجمه الأولي يؤدي إلى الوفاة. ولذلك، فإن حقن السوائل مهم بشكل خاص في المراحل المبكرة من علاج الصدمة.