Эпидуральная анестезия у детей. Спинальная анестезия. Техника эпидуральной анестезии. Сакральная анестезия (каудальная), показания и техника выполнения

Реферат

Тема: "Проведение анестезии у детей"

Аппаратура и оснащение для общей анестезии

Наркозные аппараты

Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)

В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки

Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).

Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм) при интубации		№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
		Через рот	через нос
Новорожденные	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 мес	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0А-0	16–17ё
1 год	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 года	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3»	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 лет	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9»	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура

Общие принципы проведения анестезии

Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.

Подготовка к анестезии

Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.

Проблемы анестезии новорожденных связаны прежде всего с незрелостью органов и систем. Особое внимание следует уделять поддержанию оптимальной температуры тела на всех этапах - при транспортировке и проведении анестезии. Большинству новорожденных требуется специальная предоперационная подготовка к оперативному вмешательству. Как правило, она включает:
инфузионную терапию;
респираторную терапию, зачастую ИВЛ;
инотропную поддержку.
В связи с опасностью развития ретролентальной фиброплазии следует по возможности ограничивать вдыхаемую концентрацию кислорода.
В операционную ребенок поступает без седации. В состав премедикации входит стандартная доза атропина* (0,1 мг). Для индукции чаще используют ингаляционную анестезию. Интубацию обычно проводят без суксаметония«3.
Для поддержания анестезии используют комбинированную анестезию с ингаляцией галотана (0,4-0,6 об.%) с кислородом и внутривенное введение тримепе- ридина (от 1,5 до 3 мг/кг) или фентанила* (0,01 мг/кг в час). В течение анестезии часто используют внутривенно 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 100 мг/кг. Миоплегия поддерживается с помощью недеполяризующих релаксантов.
Использование анальгетического компонента является обязательным компонентом анестезии. До начала 1980-х гг. анестезию у новорожденных редко проводили адекватно, поскольку предполагали, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли.
Однако в ряде исследований эти представления были изменены. В них показано, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции, определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, глюкокортикоидов, у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших адекватную анестезию.
Благодаря новым методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровнях и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. С учетом незавершенных процессов миелинизации можно предположить, что новорожденный, а тем более недоношенный ребенок испытывает боль плохолокализованную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления. На основе этого был сделан вывод, что незрелость новорожденных касается не отсутствия способности переживать боль, а неспособности сообщить о ней.
Инфузионную терапию проводят из расчета 15-20 мл/кг в час при продолжительности оперативного вмешательства 45-60 мин. В качестве основных инфузи- онных средств используют 5 и 10% растворы глюкозы*, 5% раствор альбумина, 6% раствор инфукола*, в исключительных случаях - свежезамороженную плазму* и эритроцитарную массу.
При респираторных расстройствах после операции ребенку проводят продолженную ИВЛ. У новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода, ее проводят обычно в течение 2-3 сут, по поводу диафрагмальной грыжи и гастро- шизиса - в течение 5-8 сут.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Противорвотные препараты используют у детей старше 7 лет.
Протокол назначения ондансетрона*
Таблетка ондансетрона* с премедикацией 4 мг (масса тела тела >40 кг).
При невозможности приема препарата внутрь - 100 мкг/кг внутривенно при
индукции анестезии до назначения опиоидных анальгетиков.
Ондансетрон* 100 мкг/кг внутривенно через 8 ч по показаниям назначают у больных, находящихся на постоянной внутривенной инфузии наркотических анальгетиков или получающих опиаты в эпидуральное пространство. Если больной испытывает тошноту, ему следует назначить ондансетрон* и повторять введение каждые 8 ч до момента прекращения внутривенного или эпидурального назначения опиоидных анальгетиков. Однако при отсутствии жалоб на тошноту ондансетрон* не следует использовать рутинно у всех больных, получающих опио- идные анальгетики.
У детей младше 7 лет вначале используют метоклопрамид*, при отсутствии эффекта назначают ондансетрон* в дозе 50-100 мкг/кг каждые 8 ч.
Таблица 42-16. Противорвотные препараты в педиатрической анестезиологии Препарат Форма выпуска Доза Комментарии Дроперидол* Ампулы 5 мг/мл 0,010-0,015 мг/кг в/в Максимальная частота через 8 ч Метоклопрамид» Парентерально 10 мг в 2 мл Элексир пероральный 1 мг/мл Таблетки 10 мг 120-150 мкг/кг в/м или в/в (максимальная доза 15 мг) 0,2-0,4 мг/кгper os(максимальная доза 20 мг) Минимальный интервал 6-8 ч Ондансетрон** Таблетки 4, 8 мг Ампулы 2 мг/мл 50-100 мкг/кг 50-100 мкг/кг в/в За 1"ч до операции Прохлорперазин Ампулы 12,5 мг/мл Таблетки 2,5; 5 мг Сироп 1 мг/мл 0,18-0,25 мг/кг в/м, 150-250 мкг/кг - ректально Не назначают детям с массой тела ОБЩАЯ СХЕМА ИНФУЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо всё строже подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови следует рассматривать как трансплантацию со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Именно поэтому сегодня все шире используется опыт кровесберегающих технологий. В дооперационном периоде у детей с анемией используют курс терапии рекомбинантным эритропоэтином* в течение 1-2 нед в дозах от 100 до 300 ЕД/кг.
В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.
Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:
Гт б. - Гт ж.
ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК - объем эксфузируемой крови; ОЦК - объем циркулирующей крови пациента; Гт б. - начальный гематокрит ребенка; Гг ж. - желаемый показатель гематокрита.
С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.
В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.
При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений. Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) - трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).
При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости - кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).
При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.
Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП + ... и т.д., где ФП - часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП - потери в «третье» пространство; КП - объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:
интраабдоминальные операции - 6-10 мл/кг в час;
интраторакальные операции - 4-7 мл/кг в час;
поверхностные операции, нейрохирургия - 1-2 мл/кг в час.
Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*.
Длительные операции с большими или средними потерями в ТП:
о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*;
о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП.
Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП:
5% глюкоза* + Рингер-лактат*;
5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП).
Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК):
МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн,
где РОЦК - рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. - исходный гематокрит больного; Гг ндг. - наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно - 26-30%); Гт средн. - среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови):
недоношенный новорожденный - 90-100 мл/кг;
доношенный новорожденный - 80-90 мл/кг;
дети младше 1 года - 75-80 мл/кг;
старше 1 года - 70-75 мл/кг.
Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную ИВЛ. Показания для нее следующие:
неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);
нестабильность гемодинамики;
выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.
Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up - the tube comes oufi- когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.

Анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N2O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях.

Проведение анестезии у детей

Как проводится анестезия новорожденных?

Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала аппаратно-масочной анестезии.

Кроме этого, опять же до начала проведения анестезии у детей, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз.

В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

Особенности анестезии у детей

Поддержание наркоза начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.

При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства новорожденного малыша, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к. последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации. При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии - эпидуральной или спинальной.

Как поддерживается анестезия новорожденных?

Из наркотических анальгетиков, для проведения и поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты - опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила. На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан - 1,0-1,5 об.% и N20+02 (2:1), либо фторотан - 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1)+ промедол - 0,3-0,5 мг/кг/час.

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист - опиатных рецепторов - фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.

У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N2O+O2+фторотан до 0,6 об.%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких - в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

Эпидуральная анестезия у детей

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов - 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови "секвестрируемым" в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh6, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровне L3, что обеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

При необходимости обезболить крестцовый отдел (аноректальная зона, промежность) пациенту вводится каудальная (сакральная) анестезия. Иногда используют другой термин – . Это один из видов местного обезболивания при проведении хирургических вмешательств.

Пояснично-крестцовая зона имеет множество нервных окончаний, к которым бывает сложно подступиться для произведения обычной инъекции. Поэтому анестезиолог чаще решает обезболить весь отдел, чтобы полностью лишить пациента чувствительности и позволить медицинской бригаде спокойно провести операцию.

Принцип действия каудальной анестезии

Место укола – эпидуральное пространство позвоночника, где заканчивается спинной мозг. С помощью специальной иглы к спине прикрепляют катетер, а уже через него вводят нужное количество анальгетика. Это может быть лидокаин или его производные. Местный анальгетик блокирует нервные импульсы, которые подают болевые сигналы в головной мозг, поэтому пациент перестает чувствовать боль, оставаясь при этом в сознании.

Техника проведения процедуры

Т.к. игла вводится в область спины, пациент должен лежать на животе либо на боку. Анестезиолог пальпирует копчик с целью определения местонахождения сакрального канала. Когда зона будущего укола определена, она обрабатывается антисептиком.

Первый укол – для обезболивания кожи. Его введение пациент ощущает. Затем вводится полая игла Туохи, через которую будет проходить катетер. Как только игла попадает в эпидуральное пространство (анестезиолог ощущает сопротивление), можно вставлять катетер и извлекать иглу Туохи.

К катетеру присоединяют специальный фильтр и вводят тестовую дозу. В зависимости от реакции организма, врач определяет, можно ли вводить анальгетик полноценно.

Сакральная анестезия – очень ответственная процедура, производить которую должен профессионал. Во время ее проведения нужно наблюдать за пациентом, а при необходимости контролировать его артериальное давление и работу сердца.

Действие каудальной анестезии наступает примерно через 20 минут. Пациент может ощущать приятное тепло, которое разливается по пояснично-крестцовому отделу и ногам.

Эпидуральная анестезия в акушерском деле

Такой вид местного обезболивания нашел применение в различных областях медицины. В частности, это акушерско-гинекологическое дело. Женщина во время схваток и родов испытывает два вида боли.

• Висцеральная. Это ноющая боль, связанная с давлением на расположенные близ живота внутренние органы. Спазмы могут ощущаться во всем теле, но они вполне терпимы.
• Соматическая. Более сильная боль, связанная с растянутостью или даже разрывами тканей влагалища или промежности. Именно этот вид боли может помешать женщине нормально родить, потому она понимает, что именно выход ребенка и провоцирует острые болезненные ощущения.

Если у женщины высокая чувствительность к боли, она не может сосредоточиться на родах и мучает ребенка. В таком случае роженице требуется местная анальгезия, и чаще всего это именно каудальное обезболивание.

Однозначно оправдана при родах, потому что она позволяет мамочке родить самостоятельно. Важно, что анальгезия блокирует все болезненные ощущения, кроме схваток, поэтому женщина понимает, когда следует тужиться, и осознает все происходящее.

Строгих медицинских показаний при проведении каудальной анестезии при родах нет. Роженица сама принимает решение.

Где еще используют каудальную анестезию

Эпидуральная анальгезия часто проводится при хирургическом вмешательстве в зоне ниже пупка. Это могут быть операции на промежности (удаление кист, миом), аноректальной области (удаление геморроидальных узлов). Также каудальную анестезию иногда используют для послеоперационного обезболивания или в качестве метода лечения спины.

не проводится в следующих случаях:

• самовольный отказ пациента;
• воспалительные процессы в зоне инъекции;
• прием антикоагулянтов;
• киста копчика;
• аномалии позвоночника;
• низкое АД (ниже 100/60).

Кто-то считает, что каудальное обезболивание вредно для здоровья и может вызывать серьезные осложнения. Но отказ от такой анестезии может оказаться еще более опасным, т.к. сильные боли – это стресс для организма.

А проведение оперативного вмешательства в стрессовом режиме чревато более тяжелыми последствиями. Поэтому иногда есть смысл прислушаться к рекомендациям анестезиолога.

Эпидуральное пространство окружает спинной мозг и мозговые оболочки на протяжении от большого затылочного отверстия (foramen magnum) до крестцовой щели (sacral hiatus). Ограничиваясь снаружи позвоночной пластиной (vertebral laminae) и желтой связкой (ligamenta flava), оно совершенно свободно сообщается с обоими паравертебральными пространствами и оболочками спинномозговых корешков. В области дуральных манжет, рядом со спинальными ганглиями оно тесно связано с субарахноидальным пространством, чему способствуют выступы арахноидальных грануляций, через которые легко проникают местные анестетики. Эпидуральное пространство содержит кровеносные и лимфатические сосуды, при этом у младенцев и детей в возрасте до 6-8 лет оно заполнено рыхлой жировой тканью.

Важно учитывать, что до 1 года жизни линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (линия Тюфье), в месте пересечения с линией остистых отростков, соответствует уровню L5-S1, а не L4-L5, как у старших детей и взрослых. Кроме того, при сгибании позвоночника (что необходимо для выполнения процедуры эпидуральной блокады) у 58,3% пациентов наблюдается изменение уровня пересечения позвоночника линией Тюфье. В результате эпидуральных инъекций происходят значительные изменения давления. Vas и колл. отметили следующие изменения у 30 новорожденных после установки эпидурального катетера 20 G:

изменение давления в ответ на пенетрацию эпидурального пространства: 1 ± 10 ммрт. ст. (в крайних случаях: от -17 до +16 мм рт. ст.)

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 1 мл/мин: 27,8 ± 18,6 мм рт. ст. с остаточным давлением 12 ± 5,5 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции;

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 0,5 мл/мин: 15,2 ± 9,5 мм рт. ст. с остаточным давлением 14,8 ± 5,4 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции.

Как ранее упоминалось, маленькие дети хорошо переносят эпидуральную анестезию, без каких-либо значительных изменений артериального давления или брадикардии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия рекомендована при проведении всех больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и грудной клетки, включая реконструктивную операцию при воронкообразной деформации грудной клетки и хирургию сколиозов, предпочтительно с применением двухкатетерного способа. В некоторых учреждениях эта методика используется при проведении операций на сердце, но такое показание является весьма спорным, и большинство авторов из-за антикоагулянтной терапии, сопутствующей данному хирургическому вмешательству, считают ее противопоказанной.

Межпозвонковый уровень подхода к эпидуральному пространству является предметом дискуссий и зависит как от возраста больного, так и от опыта анестезиолога. При планировании однократной техники исполнения для проведения операции ниже пупочной области у младенцев и маленьких детей наиболее часто выбирают каудальный подход, а у более старших пациентов используют поясничный (люмбальный) подход. Рассматривая процедуру постановки катетера, для всех больных, с целью снижения риска развития бактериального заражения из-за близости анального отверстия, предпочтительнее выбирать люмбальный доступ, хотя это случается редко.

Для обеспечения сенсорной блокады высоких грудных дерматомов самым надежным подходом является торакальная эпидуральная блокада, при выполнении которой, из-за существующего риска повреждения спинного мозга, требуется опыт у оператора. Если же анестезиолог не применяет у младенцев торакальную эпидуральную блокаду, некоторые авторы рекомендуют использовать каудальный подход с введением катетера на большое расстояние в краниальном направлении до достижения торакальных уровней. Однако этот метод так же требует навыков; даже при выполнении опытным специалистом почти в 30% случаев отмечается неправильное положение катетера. Кроме того, существует риск развития серьезных осложнений (в т.ч. травма спинного мозга/сосудов во время продвижения иглы, бактериальное заражение, повреждение или перекручивание катетера вокруг нервного корешка при попытках удаления).

Специфические противопоказания для выполнения эпидуральной анестезии включают в себя:

тяжелые пороки развития позвоночника и спинного мозга (за исключением расщелины позвоночника без спинномозговой грыжи spina bifida occulta);

интраспинальные поражения или опухоли;

В большинстве случаев проведение эпидуральной анестезии следует избегать детям с диагнозом гидроцефалия, повышенным внутричерепным давлением или нестабильной эпилепсией, но эти расстройства не являются абсолютными противопоказаниями. Кроме того, наличие предыдущих операций на позвоночнике обычно делает проведение эпидуральной (и спинальной) анестезии технически трудным или невозможным, хотя при отсутствии основных поражений спинного мозга, это не служит противопоказанием.

Пункцию поясничного эпидурального пространства обычно выполняют у анестезированных пациентов по средней линии ниже уровня промежутка L2-L3, в проекции нижней границы мозгового конуса спинного мозга (conus medullaris). При имеющейся аномалии остистых отростков или деформации позвоночника может быть использован парамедианный (боковой) доступ. Ребенка укладывают в положение, промежуточное между положением лежа на животе и положением на боку, при этом оперируемая сторона должна находиться снизу, затем для увеличения межостистых пространств сгибают позвоночник. У пациентов, находящихся в сознании, процедуру можно выполнять в положении сидя.

Выбор способа для определения признаков потери сопротивления (the loss of resistance (LOR)) был предметом значительных дискуссий. У младенцев наибольшее доверие вызывает использование газа (воздуха или, предпочтительнее, CO 2), тогда как у детей старше 8-10-летнего возраста, как и у взрослых, возможно применение физиологического раствора.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства коррелирует с возрастом и размерами, но в возрасте между 6 месяцами и 10 годами приблизительный расчет составляет 1 мм/кг. Использование ультразвука позволяет точно измерить расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ligamenta flava).

После проникновения кончика иглы в эпидуральное пространство, шприц «утраты сопротивления» (LOR) отсоединяют: при этом в центре павильона иглы не должно наблюдаться рефлюкса биологической жидкости (крови или ЦСЖ). Следующий шаг процедуры заключается в медленной инъекции местного анестетика либо через эпидуральную иглу, либо через катетер. У младенцев в возрасте до 2 лет прогрессирующее смещение твердой мозговой оболочки во время введения препарата можно увидеть на ультразвуковой картинке, если разместить ультразвуковой датчик рядом с линией остистых отростков. При установке катетера для предотвращения перегиба, завязывания в узел и латерализации блокады или неустойчивой миграции, не рекомендуется продвигать его более, чем на 3 см. Туннелирование катетера уменьшает количество инцидентов, связанных с непреднамеренным удалением или бактериальным заражением. Контроль за расположением катетеров, введенных на значительно большую длину, должен осуществляться таким же образом, как и за каудальными катетерами.

Объем вводимого раствора анестетика зависит от обеспечения максимального уровня аналгезии, необходимого до окончания хирургического вмешательства; около 0,1 мл на год жизни, при необходимости блокады 1 нейромера. Обычно объемы вводимых препаратов составляют от 0,5 до 1 мл/кг (макс. до 20 мл), что обеспечивает верхнюю границу сенсорной блокады между Th9 и Th6 более чем у 80% пациентов.

Для большинства педиатрических операций возможно проведение однократной эпидуральной блокады, особенно при комбинации с такими адъювантами, как клонидин (1-2 мкг/кг), кетамин, не содержащий консервантов (0,25-0,5 мг/кг), и, при соответствующих показаниях, морфин (30 мкг/кг). С целью купирования длительной послеоперационной боли после больших хирургических вмешательств требуется постановка эпидурального катетера и послеоперационная инфузия местных анестетиков.

У детей старшего возраста при возможности проведения пациент-контролируемой аналгезии и желание ее использовать интересным выбором может явиться пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (ПКЭА). Результаты проспективного исследования с привлечением 128 детей в возрасте старше 5 лет в 90,1% случаев показали успешный результат. Из-за развития побочных эффектов у 6,1% детей ПКЭА была остановлена, и только у 3,8% пациентов наблюдалась недостаточная аналгезия. В роли местного анестетика выступал бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанилом (от 2 до 10 мкг/мл); фоновая инфузия проводилась со скоростью 0,2 мл/кг/ч или меньше, при этом от 1 до 3 мл болюсных доз были разрешены каждые 15-30 мин с максимум 0,4 мг/кг/ч дозой бупивакаина.

В другом проспективном исследовании с привлечением 58 детей (в возрасте от 7 до 12 лет), перенесших ортопедические операции на нижних конечностях, сравнивалась продленная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (0,2 мл/кг/ч) и ПКЭА с фоновой инфузией 1,6 мл/ч и 2 мл болюс-дозами (lock-out интервал: 10 мин) подобного раствора. В обеих группах применялись идентичные болевые шкалы, по результатам которых определилось, что детям из группы с ПКЭА требовалась половина почасовой дозы ропивакаина по сравнению с группой продленной инфузии.

Сакральная эпидуральная анестезия

В связи с тем, что вплоть до юношеского периода крестцовые промежутки не срастаются, сакральная эпидуральная анестезия у детей может быть выполнена доступом кзади от пространства S2-S3, которое определяется при пальпации уровня от 0,5 до 1 см ниже линии, соединяющей два задних верхних подвздошных гребня, но может быть выбран и любой другой крестцовый промежуток. Процедура осуществляется так же, как и при люмбальном подходе. Из-за атрофии крестцовых остистых отростков игла Туохи может быть ориентирована краниально или, предпочтительнее, каудально, для контактирования твердой мозговой оболочки с наружным изгибом кончика иглы, что снижает опасность случайной пенетрации. Также должно быть уделено внимание большей близости от поверхности кожи до эпидурального пространства, по сравнению с поясничным подходом. При необходимости для обеспечения длительного послеоперационного обезболивания может быть введен эпидуральный катетер (используя такую же методику, как и при постановке люмбального эпидурального катетера).

Сакральная эпидуральная анестезия выступает в роли альтернативной методики либо у младенцев с наличием противопоказаний к выполнению каудального подхода из-за поражений кожи, либо у детей в возрасте старше 6-7 лет, у которых проведение каудальной анестезии становится более трудным и менее надежным. При этом назначаются такие же объемы и дозы местных анестетиков, как и для каудальной анестезии. Методика ультразвуковой визуализации может быть использована для точной оценки расстояния от кожи до эпидурального пространства и, в основном у младенцев, для контроля как за продвижением иглы или катетера, так и за распространением местного анестетика.

Торакальная эпидуральная анестезия

Торакальные эпидуральные блокады показаны для обеспечения пролонгированного купирования боли при проведении массивных хирургических вмешательств, при этом для выполнения повторных инъекций или продленной инфузии местного анестетика требуется постановка эпидурального катетера. У детей эта методика не имеет широкого распространения в связи с тем, что показания к ее применению ограничены торакальной хирургией и вмешательствами на верхнем отделе живота, а также из-за опасности повреждения спинного мозга. Проведение процедуры детям до 1 года такое же, как и при люмбальном доступе, с введением иглы перпендикулярно линии остистых отростков в связи с присутствием единственного изгиба позвоночника, особенно выраженного при сгибании. С возрастом этот изгиб увеличивается, и техника выполнения постепенно становится такой же, как при торакальном подходе у взрослых, с краниальной ориентацией иглы Туохи под углом 45° к поверхности кожи. Вместо этого может быть выполнен парамедианный подход, но в педиатрической практике он применяется редко.

У младенцев ультразвук позволяет визуализировать твердую мозговую оболочку, продвижение иглы Туохи и, во многих случаях, продвижение и конечное положение кончика эпидурального катетера.

Эпидуральная анестезия шейного отдела

У детей хирургических показаний для выполнения эпидуральной блокады шейного отдела не существует. В редких случаях эта методика может быть выполнена у больных с хронической болью или перед проведением операции по поводу ампутации плеча на уровне лопатки (при остеосаркоме плечевой кости), которая осуществляется исключительно в подростковом возрасте. Процедура блокады такая же, как и у взрослых.

Специфические побочные эффекты и осложнения

Специфические осложнения такие же, как и у взрослых пациентов, но при этом реже случаются и менее тяжелые.

Спинальная анестезия

Анатомия и физиология

Спинной мозг и дуральный мешок у младенцев в возрасте до 1 г. жизни оканчивается на более низком уровне, чем у пациентов старшего возраста. Кроме того, в зависимости от возраста объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) значительно варьирует – более чем 10 мл/кг у новорожденных, до 4 мл/кг у младенцев с весом менее 15 кг, до 3 мл/кг в периоде детства и от 1,5 до 2,0 мл/кг у подростков и взрослых пациентов. Спинальное/церебральное распределение ЦСЖ также изменяется с возрастом: половина объема ЦСЖ находится в спинальном субарахноидальном пространстве, у взрослых только 25%. Это имеет значительные фармакокинетические последствия и объясняет, почему для проведения спинальной анестезии у младенцев и в раннем детском периоде требуются большие дозы местных анестетиков.

У младенцев в положении лежа на спине гидростатическое давление ЦСЖ ниже и во время общей анестезии имеет тенденцию к снижению. При выполнении спинальной блокады необходимо медленно продвигать иглу, чтобы своевременно определить рефлюкс ЦСЖ до того момента, пока игла не прошла дальше.

Дети старше 5-летнего возраста после выполнения спинальной анестезии ведут себя подобно взрослым, в то время как более маленькие пациенты остаются гемодинамически стабильными, без существенных проявлений признаков гипотензии или брадикардии, даже при наличии пороков развития сердца. Однако существуют сообщения о понижении среднего артериального давления в течение первых 10 мин после введения 0,8 мг/кг 0,5% раствора бупивакаина у младенцев в возрасте от 1,5 до 5 месяцев. Это снижение было кратковременным, хорошо переносимым и быстро корригируемым внутривенной инфузией растворов. Подобные результаты с сопутствующим снижением мозгового кровотока были получены у родившихся недоношенными детей в возрасте 41 недели постконцептуального развития.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике спинальная анестезия имеет ограниченные показания. Одним из них является пластика паховой грыжи у недоношенных младенцев до 60 недели постконцептуального возраста, склонных после общей анестезии или даже легкой седации к развитию послеоперационного апноэ. Однако при спинальной анестезии в послеоперационном периоде (как и до операции) возможно развитие апноэ, что делает необходимым наблюдение в стационаре младенцев из этой группы риска. Остальные показания встречаются редко, в основном при элективной хирургии в нижнем отделе живота, операциях на нижней конечности и иногда при хирургических вмешательствах на сердце или катетеризации сердца, но эти показания являются спорными.

Методика

Методика спинальной анестезии такая же, как при проведении люмбальной пункции. Она может быть выполнена в положении пациента на боку или сидя.

В настоящее время из местных анестетиков наиболее широко применяются гипербарический тетракаин и бупивакаин. Как альтернативу можно использовать изобарический бупивакаин. Возможно, в дальнейшем ропивакаин и левобупивакаин смогут стать препаратами выбора, но на данный момент у педиатрических больных они не имеют одобрения к интратекальному введению.

Побочные эффекты и осложнения

У новорожденных детей и младенцев выполнение спинальной анестезии технически более сложно. Общий процент неудач при проведении процедуры колеблется от 10% до 25%. Важнейшими факторами, ограничивающими ее использование, являются небольшая продолжительность блокад и отсутствие остаточной аналгезии: зачастую рассматриваются альтернативные методы (каудальная анестезия, проводимая бодрствующему ребенку) или дополнительные методики (подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный блок). У детей младше 8 лет постпункционная головная боль встречается довольно редко, хотя и не является исключением, и ее появление может быть снижено применением спинальных игл с карандашной заточкой. Все осложнения, о которых сообщалось после проведения люмбальной эпидуральной блокады, могут присутствовать и после спинальной анестезии.