Първичен хипералдостеронизъм - преглед на информацията. Първичен хипералдостеронизъм Прогноза и профилактика на хипералдостеронизъм

Алдостеронизмът е клиничен синдром, свързан с повишено производство на надбъбречния хормон алдостерон в организма. Има първичен и вторичен алдостеронизъм. Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn) възниква при тумор на надбъбречната жлеза. Проявява се с повишено кръвно налягане, промени в минералния метаболизъм (съдържанието в кръвта рязко намалява), мускулна слабост, гърчове и повишена екскреция на алдостерон в урината. Вторичният алдостеронизъм се свързва с повишено производство на алдостерон от нормалните надбъбречни жлези поради прекомерни стимули, регулиращи секрецията му. Наблюдава се при сърдечна недостатъчност, някои форми на хроничен нефрит и цироза на черния дроб.

Нарушенията на минералния метаболизъм при вторичен алдостеронизъм са придружени от развитие на оток. При увреждане на бъбреците алдостеронизмът се увеличава. Лечението на първичния алдостеронизъм е хирургично: отстраняването на надбъбречния тумор води до възстановяване. В случай на вторичен алдостеронизъм, заедно с лечението на заболяването, което е причинило алдостеронизма, се предписват алдостеронови блокери (алдактон 100-200 mg 4 пъти на ден перорално в продължение на една седмица) и диуретици.

Алдостеронизмът е комплекс от промени в организма, причинени от повишена секреция на алдостерон. Алдостеронизмът може да бъде първичен или вторичен. Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn) се причинява от свръхпроизводство на алдостерон от хормонално активен тумор на надбъбречната жлеза. Клинично се проявява с хипертония, мускулна слабост, гърчове, полиурия, рязко намаляване на съдържанието на калий в кръвния серум и повишена екскреция на алдостерон в урината; По правило няма подуване. Отстраняването на тумора води до понижаване на кръвното налягане и нормализиране на електролитния метаболизъм.

Вторичният алдостеронизъм е свързан с дисрегулация на секрецията на алдостерон в гломерулната зона на надбъбречните жлези. Намаляването на обема на вътресъдовото легло (в резултат на хемодинамични нарушения, хипопротеинемия или промени в концентрацията на електролити в кръвния серум), повишаване на секрецията на ренин, адреногломерулотропин, ACTH води до хиперсекреция на алдостерон. Вторичен алдостеронизъм се наблюдава при сърдечна недостатъчност (конгестия), цироза на черния дроб, едематозни и едематозно-хипертонични форми на хроничен дифузен гломерулонефрит. Повишеното съдържание на алдостерон в тези случаи причинява повишена реабсорбция на натрий в бъбречните тубули и по този начин може да допринесе за развитието на оток. В допълнение, повишаването на секрецията на алдостерон при хипертонична форма на дифузен гломерулонефрит, пиелонефрит или оклузивни лезии на бъбречните артерии, както и при хипертония в по-късните етапи на нейното развитие и злокачествената версия на курса води до преразпределение на електролитите. в стените на артериолите и до повишена хипертония. Потискането на действието на алдостерона на нивото на бъбречните тубули се постига чрез използване на неговия антагонист, алдактон, 400-800 mg на ден per os за една седмица (под контрола на екскрецията на електролити в урината) в комбинация с конвенционални диуретици. За потискане на секрецията на алдостерон (при едематозни и едематозно-хипертонични форми на хроничен дифузен гломерулонефрит, чернодробна цироза) се предписва преднизолон.

Алдостеронизъм. Има първичен (синдром на Кон) и вторичен хипералдостеронизъм. Първичният хипералдостеронизъм е описан от J. Conn през 1955 г. Водещата роля в появата на този клиничен синдром принадлежи на производството на излишък на алдостерон от надбъбречната кора.

При по-голямата част от пациентите (85%) причината за заболяването е аденом (синоним на "алдостерома"), по-рядко двустранна хиперплазия (9%) или карцином на надбъбречната кора на zona glomerulosa и zona fasciculata.

По-често синдромът се развива при жени.

Клинична картина (симптоми и признаци). При заболяването се наблюдават периодични пристъпи на крампи в различни мускулни групи при нормални нива на калций и фосфор в кръвта, но с наличие на алкалоза извън клетките и ацидоза вътре в клетките, положителни симптоми на Trousseau и Chvostek, остри главоболия, понякога пристъпи на мускулна слабост с продължителност от няколко часа до три седмици. Развитието на това явление се свързва с хипокалиемия и изчерпване на запасите от калий в организма.

При заболяването се развива артериална хипертония, полиурия, полидипсия, никтурия, тежка неспособност за концентриране на урината при сухоядене, резистентност към антидиуретици и др. Нивото на антидиуретичния хормон е нормално. Отбелязват се също хипохлоремия, ахилия, алкална реакция на урината, периодична протеинурия и понижени нива на калий и магнезий в кръвта. Съдържанието на натрий се увеличава, по-рядко остава непроменено. По правило няма подуване. ЕКГ показва промени в миокарда, характерни за хипокалиемия (виж Синдром на Hegglin).

Нивата на 17-хидроксикортикоиди и 17-кетостероиди в урината са нормални, както и плазмените нива на ACTH.

Децата със синдром на Кон имат забавяне на растежа.

Съдържанието на кислород в артериалната кръв е намалено. Съдържанието на уропепсин при пациентите е повишено.

Диагностични методи. Супрапневморено-рентгенография и томография, определяне на алдостерон и калий в урината и кръвта.

Лечението е оперативно, извършва се адреналектомия.

Прогнозата е благоприятна, но само докато се развие злокачествена хипертония.

Вторичен хипералдостеронизъм. Симптомите са същите като при синдрома на Conn, който се развива при редица състояния под формата на хиперсекреция на алдостерон в отговор на стимули, произхождащи извън надбъбречните жлези и действащи чрез физиологични механизми, които регулират секрецията на алдостерон. Вторичният хипералдостеронизъм, свързан с едематозни състояния, води до: 1) застойна сърдечна недостатъчност; 2) нефротичен синдром; 3) цироза на черния дроб; 4) "идиопатичен" оток.

Загубата на значителни количества течности поради нелекуван безвкусен диабет и захарен диабет, нефрит със загуба на сол, ограничение на натрий в диетата, употреба на диуретици и прекомерен физически стрес също причиняват вторичен хипералдостеронизъм.

Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn) е алдостеронизъм, причинен от автономното производство на алдостерон от надбъбречната кора (поради хиперплазия, аденом или карцином). Симптомите и признаците включват от време на време слабост, повишено кръвно налягане и хипокалиемия. Диагнозата включва определяне на плазмените нива на алдостерон и активността на плазмения ренин. Лечението зависи от причината. Туморът се отстранява, ако е възможно; в случай на хиперплазия, спиронолактон или подобни лекарства могат да нормализират кръвното налягане и да причинят изчезването на други клинични прояви.

Алдостеронът е най-мощният минералкортикоид, произвеждан от надбъбречните жлези. Регулира задържането на натрий и загубата на калий. В бъбреците алдостеронът предизвиква прехвърлянето на натрий от лумена на дисталните тубули в тубулните клетки в замяна на калий и водород. Същият ефект се наблюдава в слюнчените и потните жлези, клетките на чревната лигавица и обмена между вътреклетъчната и извънклетъчната течност.

Секрецията на алдостерон се регулира от системата ренин-ангиотензин и в по-малка степен от ACTH. Ренинът, протеолитичен ензим, се натрупва в юкстагломерулните клетки на бъбреците. Намаляването на обема и скоростта на кръвния поток в аферентните бъбречни артериоли индуцира секрецията на ренин. Ренинът превръща чернодробния ангиотензиноген в ангиотензин I, който се превръща в ангиотензин II от ангиотензин-конвертиращия ензим. Ангиотензин II предизвиква секрецията на алдостерон и в по-малка степен секрецията на кортизол и дезоксикортикостерон, които също имат пресорна активност. Задържането на натрий и вода, причинено от повишена секреция на алдостерон, увеличава обема на циркулиращата кръв и намалява секрецията на ренин.

Синдромът на първичен хипералдостеронизъм е описан от J. Conn (1955) във връзка с аденом, произвеждащ алдостерон на надбъбречната кора (алдостерома), отстраняването на което води до пълно възстановяване на пациента. Понастоящем общата концепция за първичен хипералдостеронизъм обединява редица заболявания, които са сходни по клинични и биохимични характеристики, но различни по патогенеза, които се основават на прекомерно и независимо (или частично зависимо) от системата ренин-ангиотензин производство на алдостерон от надбъбречна кора.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Първичен хипералдостеронизъм

Какво причинява първичен алдостеронизъм?

Първичният алдостеронизъм може да бъде причинен от аденом, обикновено едностранен, на гломерулния слой на надбъбречната кора или, по-рядко, от карцином или надбъбречна хиперплазия. При надбъбречна хиперплазия, която се наблюдава по-често при възрастни мъже, двете надбъбречни жлези са свръхактивни и няма аденом. Клиничната картина може да се наблюдава и при вродена надбъбречна хиперплазия поради дефицит на 11-хидроксилаза и при доминантно наследствен хипералдостеронизъм, потиснат от дексаметазон.

Симптоми на първичен алдостеронизъм

Клиничен случай на първичен хипералдостеронизъм

Пациент М., 43-годишна жена, е приета в ендокринологичния отдел на Казанската републиканска клинична болница на 31 януари 2012 г. с оплаквания от главоболие, замаяност, когато кръвното налягане се повиши до максимум 200/100 mm Hg. Изкуство. (с комфортно кръвно налягане 150/90 mm Hg), генерализирана мускулна слабост, крампи на краката, обща слабост, умора.

История на заболяването. Заболяването се развива постепенно. В продължение на пет години пациентката отбелязва повишаване на кръвното налягане, за което е наблюдавана от терапевт по местоживеене и е получила антихипертензивна терапия (еналаприл). Преди около 3 години започнах да изпитвам периодични болки в краката, крампи и мускулна слабост, които се появяваха без видими провокиращи фактори и изчезваха от само себе си в рамките на 2-3 седмици. От 2009 г. 6 пъти е била на стационарно лечение в неврологичните отделения на различни лечебни заведения с диагноза Хронична демиелинизираща полиневропатия, развиваща подостро генерализирана мускулна слабост. Един от епизодите включва мускулна слабост на врата и увисване на главата.

С вливането на преднизолон и поляризираща смес подобрението настъпи в рамките на няколко дни. Според кръвните изследвания калият е 2,15 mmol/l.

От 26.12.11 г. до 25.01.12 г. е хоспитализирана в Републиканска клинична болница, където е приета с оплаквания от генерализирана мускулна слабост и периодични крампи на краката. Извършен е преглед, който показва: кръвен тест на 27.12.2011 г.: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, креатинин - 53 µmol/L, калий 2,8 mmol/L, урея - 4,3 mmol/L , общо Белтък 60 g/l, билирубин общ. - 14.7 µmol/l, CPK - 44.5, LDH - 194, фосфор 1.27 mmol/l, калций - 2.28 mmol/l.

Анализ на урината от 27.12.11 г.; специфично тегло - 1002, белтък - следи, левкоцити - 9-10 на клетка, епит. pl - 20-22 в p/z.

Хормони в кръвта: T3sv - 4.8, T4sv - 13.8, TSH - 1.1 μmE/l, кортизол - 362.2 (норма 230-750 nmol/l).

Ехография: Леви бъбреци: 97x46 mm, паренхим 15 mm, повишена ехогенност, FLS - 20 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Десен 98х40 мм. Паренхимът е 16 mm, ехогенността е повишена, CL е 17 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Около пирамидите от двете страни се визуализира хиперехогенен ръб. Въз основа на физическия преглед и лабораторните данни се препоръчва допълнително изследване, за да се изключи ендокринна патология от надбъбречен произход.

Ехография на надбъбречни жлези: в проекцията на лявата надбъбречна жлеза се визуализира изоехогенна кръгла формация 23х19 мм. В проекцията на дясната надбъбречна жлеза патологичните образувания не се визуализират надеждно.

Урина за катехоламини: Диуреза - 2,2 l, адреналин - 43,1 nmol/ден (норма 30-80 nmol/ден), норепинефрин - 127,6 nmol/l (норма 20-240 nmol/ден). Тези резултати изключват наличието на феохромоцитом като възможна причина за неконтролирана хипертония. Ренин от 01/13/12-1.2 µIU/ml (N вертикално - 4.4-46.1; хоризонтално 2.8-39.9), алдостерон 1102 pg/ml (норма: легнало 8-172, седнало 30 -355).

RCT от 18.01.12 г.: RCT признаци на формация в лявата надбъбречна жлеза (в медиалното стъбло на лявата надбъбречна жлеза равноплътна формация с овална форма с размери 25*22*18 mm, хомогенна, с плътност от 47 НУ се определя.

Въз основа на анамнезата, клиничната картина, данните от лабораторните и инструменталните методи на изследване е установена клинична диагноза: първичен хипералдостеронизъм (алдостерома на лявата надбъбречна жлеза), първоначално идентифициран под формата на хипокалиемичен синдром, неврологични симптоми и синусова тахикардия. Хипокалиемични периодични конвулсии с генерализирана мускулна слабост. Хипертония, етап 3, етап 1. CHF 0. Синусова тахикардия. Инфекцията на пикочните пътища е в етап на разрешаване.

Синдромът на хипералдостеронизъм протича с клинични прояви, причинени от три основни симптомокомплекса: артериална хипертония, която може да има кризисен курс (до 50%) или персистираща; нарушение на нервно-мускулната проводимост и възбудимост, което е свързано с хипокалиемия (в 35-75% от случаите); нарушена бъбречна тубулна функция (50-70% от случаите).

На пациента е препоръчано оперативно лечение за отстраняване на хормонопродуциращ тумор на надбъбречната жлеза - лапароскопска адреналектомия вляво. Извършена е операция - лапароскопска адреналектомия вляво в отделението по коремна хирургия на РЦБ. Следоперативният период протича безпроблемно. На 4-ия ден след операцията (02/11/12) нивото на калий в кръвта е 4,5 mmol/l. Кръвно налягане 130/80 mm Hg. Изкуство.

, , , , , ,

Вторичен алдостеронизъм

Вторичният алдостеронизъм е повишено производство на алдостерон от надбъбречните жлези в отговор на нехипофизни, екстра-надбъбречни стимули, включително стеноза на бъбречната артерия и хиповолемия. Симптомите са подобни на тези на първичния алдостеронизъм. Лечението включва коригиране на основната причина.

Вторичният алдостеронизъм се причинява от намаляване на бъбречния кръвен поток, което стимулира механизма ренин-ангиотензин с последваща хиперсекреция на алдостерон. Причините за намален бъбречен кръвен поток включват обструктивни заболявания на бъбречната артерия (например атерома, стеноза), бъбречна вазоконстрикция (със злокачествена хипертония), заболявания, придружени от оток (например сърдечна недостатъчност, цироза с асцит, нефротичен синдром). Секрецията може да е нормална при сърдечна недостатъчност, но чернодробният кръвен поток и метаболизмът на алдостерон са намалени, така че циркулиращите нива на хормона са високи.

Диагностика на първичен алдостеронизъм

Диагнозата се подозира при пациенти с хипертония и хипокалиемия. Лабораторното изследване се състои в определяне на плазмените нива на алдостерон и активността на плазмения ренин (PRA). Тестовете трябва да се извършват, когато пациентът е спрял лекарства, които влияят на системата ренин-ангиотензин (напр. тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин антагонисти, блокери) в продължение на 4-6 седмици. ARP обикновено се измерва сутрин, когато пациентът е легнал. Обикновено пациентите с първичен алдостеронизъм имат плазмени нива на алдостерон над 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) и ниски нива на ARP, със съотношение на плазмения алдостерон (в нанограми/dL) към ARP [в нанограми/(mLh) ] по-голямо от 20 .

– патологично състояние, причинено от повишено производство на алдостерон, основният минералкортикоиден хормон на надбъбречната кора. При първичен хипералдостеронизъм се наблюдава артериална хипертония, главоболие, кардиалгия и нарушения на сърдечния ритъм, замъглено зрение, мускулна слабост, парестезия и конвулсии. При вторичен хипералдостеронизъм се развива периферен оток, хронична бъбречна недостатъчност и промени в фундуса. Диагностиката на различни видове хипералдостеронизъм включва биохимичен анализ на кръв и урина, функционални стрес тестове, ултразвук, сцинтиграфия, ЯМР, селективна венография, изследване на сърцето, черния дроб, бъбреците и бъбречните артерии. Лечението на хипералдостеронизъм при алдостерома, рак на надбъбречната жлеза и бъбречен ренином е хирургично, при други форми - медикаментозно.

МКБ-10

E26

Главна информация

Хипералдостеронизмът включва цял комплекс от синдроми, различни по патогенеза, но сходни по клинични признаци, възникващи при прекомерна секреция на алдостерон. Хипералдостеронизмът може да бъде първичен (причинен от патология на самите надбъбречни жлези) и вторичен (причинен от хиперсекреция на ренин при други заболявания). Първичен хипералдостеронизъм се диагностицира при 1-2% от пациентите със симптоматична артериална хипертония. В ендокринологията 60-70% от пациентите с първичен хипералдостеронизъм са жени на възраст 30-50 години; Описани са няколко случая на хипералдостеронизъм при деца.

Причини за хипералдостеронизъм

В зависимост от етиологичния фактор се разграничават няколко форми на първичен хипералдостеронизъм, от които 60-70% от случаите са синдром на Conn, чиято причина е алдостерома - аденом, произвеждащ алдостерон на надбъбречната кора. Наличието на двустранна дифузна нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора води до развитие на идиопатичен хипералдостеронизъм.

Съществува рядка фамилна форма на първичен хипералдостеронизъм с автозомно-доминантен тип унаследяване, причинена от дефект в ензима 18-хидроксилаза, който е извън контрола на системата ренин-ангиотензин и се коригира от глюкокортикоиди (среща се при млади пациенти с чести случаи на артериална хипертония в семейната анамнеза). В редки случаи първичният хипералдостеронизъм може да бъде причинен от надбъбречен рак, който може да произвежда алдостерон и дезоксикортикостерон.

Вторичният хипералдостеронизъм възниква като усложнение на редица заболявания на сърдечно-съдовата система, чернодробни и бъбречни патологии. Вторичен хипералдостеронизъм се наблюдава при сърдечна недостатъчност, злокачествена хипертония, чернодробна цироза, синдром на Barter, дисплазия и стеноза на бъбречната артерия, нефротичен синдром, бъбречен ренином и бъбречна недостатъчност.

Повишената секреция на ренин и развитието на вторичен хипералдостеронизъм се причиняват от загуба на натрий (поради диета, диария), намаляване на обема на циркулиращата кръв поради загуба на кръв и дехидратация, прекомерна консумация на калий и продължителна употреба на определени лекарства (диуретици, КОК, лаксативи). Псевдохипералдостеронизмът се развива, когато отговорът на дисталните бъбречни тубули към алдостерон е нарушен, когато въпреки високото му ниво в кръвния серум се наблюдава хиперкалиемия. Екстранадбъбречният хипералдостеронизъм се наблюдава доста рядко, например при патологии на яйчниците, щитовидната жлеза и червата.

Патогенеза

Първичният хипералдостеронизъм (нисък ренин) обикновено се свързва с тумор или хиперпластична лезия на надбъбречната кора и се характеризира с комбинация от повишена секреция на алдостерон с хипокалиемия и артериална хипертония.

В основата на патогенезата на първичния хипералдостеронизъм е ефектът на излишъка на алдостерон върху водно-електролитния баланс: повишена реабсорбция на натриеви и водни йони в бъбречните тубули и повишена екскреция на калиеви йони в урината, което води до задържане на течности и хиперволемия, метаболитни алкалоза, намалено производство и активност на плазмения ренин. Има хемодинамично нарушение - повишена чувствителност на съдовата стена към действието на ендогенни пресорни фактори и резистентност на периферните съдове към кръвния поток. При първичен хипералдостеронизъм тежкият и продължителен хипокалиемичен синдром води до дистрофични промени в бъбречните тубули (калиопенична нефропатия) и мускулите.

Вторичният (висок алдостеронизъм) хипералдостеронизъм възниква компенсаторно в отговор на намаляване на обема на бъбречния кръвен поток при различни заболявания на бъбреците, черния дроб и сърцето. Вторичният хипералдостеронизъм се развива поради активиране на системата ренин-ангиотензин и повишено производство на ренин от клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, които осигуряват прекомерно стимулиране на надбъбречната кора. При вторичната форма не се срещат тежки електролитни нарушения, характерни за първичния хипералдостеронизъм.

Симптоми на хипералдостеронизъм

Клиничната картина на първичния хипералдостеронизъм отразява нарушения във водно-електролитния баланс, причинени от хиперсекреция на алдостерон. Поради задържането на натрий и вода, пациентите с първичен хипералдостеронизъм изпитват тежка или умерена артериална хипертония, главоболие, болки в сърцето (кардиалгия), нарушения на сърдечния ритъм, промени в дъното на окото с влошаване на зрителната функция (хипертонична ангиопатия, ангиосклероза). , ретинопатия).

Недостигът на калий води до бърза умора, мускулна слабост, парестезия, гърчове в различни мускулни групи, периодична псевдопарализа; в тежки случаи - до развитие на миокардна дистрофия, калипенова нефропатия, нефрогенен безвкусен диабет. При първичен хипералдостеронизъм при липса на сърдечна недостатъчност не се наблюдава периферен оток.

При вторичен хипералдостеронизъм се наблюдава високо кръвно налягане (с диастолно кръвно налягане > 120 mm Hg), което постепенно води до увреждане на съдовата стена и тъканна исхемия, влошаване на бъбречната функция и развитие на хронична бъбречна недостатъчност, промени в фундус (кръвоизливи, невроретинопатия). Най-честият признак на вторичен хипералдостеронизъм е оток; в редки случаи се наблюдава хипокалиемия. Вторичният хипералдостеронизъм може да възникне без артериална хипертония (например със синдром на Бартер и псевдохипералдостеронизъм). Някои пациенти изпитват асимптоматичен хипералдостеронизъм.

Диагностика

Диагнозата включва диференциране на различни форми на хипералдостеронизъм и определяне на тяхната етиология. Като част от първоначалната диагноза се извършва анализ на функционалното състояние на системата ренин-ангиотензин-алдостерон с определяне на алдостерон и ренин в кръвта и урината в покой и след стрес тестове, калиево-натриев баланс и ACTH, които регулират секрецията на алдостерон.

Първичният хипералдостеронизъм се характеризира с повишаване на нивото на алдостерон в кръвния серум, намаляване на активността на плазмения ренин (PRA), високо съотношение алдостерон/ренин, хипокалиемия и хипернатриемия, ниска относителна плътност на урината, значително увеличение на дневния екскреция на калий и алдостерон в урината. Основният диагностичен критерий за вторичен хипералдостеронизъм е повишеното ниво на ARP (за ренином - повече от 20-30 ng / ml / h).

За разграничаване на отделните форми на хипералдостеронизъм се провежда тест със спиронолактон, тест с натоварване с хипотиазид и "марширащ" тест. За да се идентифицира фамилната форма на хипералдостеронизъм, се извършва геномно типизиране с помощта на PCR. При хипералдостеронизъм, коригиран с глюкокортикоиди, диагностично значение има пробното лечение с дексаметазон (преднизолон), което елиминира проявите на заболяването и нормализира кръвното налягане.

За да се определи естеството на лезията (алдостерома, дифузна нодуларна хиперплазия, рак), се използват локални диагностични методи: ултразвук на надбъбречните жлези, сцинтиграфия, CT и MRI на надбъбречните жлези, селективна венография с едновременно определяне на нивата на алдостерон и кортизол в кръвта на надбъбречните вени. Също така е важно да се установи заболяването, което е причинило развитието на вторичен хипералдостеронизъм, чрез изследване на състоянието на сърцето, черния дроб, бъбреците и бъбречните артерии (ЕхоКГ, ЕКГ, ултразвук на черния дроб, ултразвук на бъбреците, доплер ултразвук и дуплексно сканиране на бъбречните артерии , мултисрезова КТ, MR ангиография).

Лечение на хипералдостеронизъм

Изборът на метод и тактика за лечение на хипералдостеронизъм зависи от причината за хиперсекрецията на алдостерон. Пациентите се преглеждат от ендокринолог, кардиолог, нефролог и офталмолог. Медикаментозно лечение с калий-съхраняващи диуретици (спиролактон) се провежда при различни форми на хипоренинемичен хипералдостеронизъм (надбъбречна хиперплазия, алдостерома) като подготвителен етап за операция, която помага за нормализиране на кръвното налягане и премахване на хипокалиемия. Показана е диета с ниско съдържание на сол с повишено съдържание на храни, богати на калий, както и прилагане на калиеви добавки.

Лечението на алдостерома и рак на надбъбречната жлеза е хирургично и се състои в отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза (адреналектомия) с предварително възстановяване на водно-електролитния баланс. Пациентите с двустранна надбъбречна хиперплазия обикновено се лекуват консервативно (спиронолактон) в комбинация с АСЕ инхибитори, антагонисти на калциевите канали (нифедипин). При хиперпластични форми на хипералдостеронизъм пълната двустранна адреналектомия и дясна адреналектомия в комбинация със субтотална резекция на лявата надбъбречна жлеза са неефективни. Хипокалиемията изчезва, но желаният хипотензивен ефект отсъства (АН се нормализира само в 18% от случаите) и съществува висок риск от развитие на остра надбъбречна недостатъчност.

В случай на хипералдостеронизъм, който може да бъде коригиран чрез глюкокортикоидна терапия, се предписват хидрокортизон или дексаметазон за отстраняване на хормонални и метаболитни нарушения и нормализиране на кръвното налягане. В случай на вторичен хипералдостеронизъм, комбинираната антихипертензивна терапия се провежда на фона на патогенетичното лечение на основното заболяване при задължително проследяване на ЕКГ и нивата на калий в кръвната плазма.

В случай на вторичен хипералдостеронизъм, дължащ се на стеноза на бъбречната артерия, за нормализиране на кръвообращението и бъбречната функция са възможни перкутанна рентгенова ендоваскуларна балонна дилатация, стентиране на засегнатата бъбречна артерия или отворена реконструктивна хирургия. Ако се открие бъбречен ренином, е показано хирургично лечение.

Прогноза и профилактика на хипералдостеронизъм

Прогнозата на хипералдостеронизма зависи от тежестта на основното заболяване, степента на увреждане на сърдечно-съдовата и пикочната система, навременността и лечението. Радикалното хирургично лечение или адекватната лекарствена терапия осигуряват висока вероятност за възстановяване. Ракът на надбъбречната жлеза има лоша прогноза.

За да се предотврати хипералдостеронизъм, е необходимо постоянно клинично наблюдение на лица с артериална хипертония, чернодробни и бъбречни заболявания; спазване на медицинските препоръки относно приема на лекарства и диета.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Първичен хипералдостеронизъм (E26.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

PGA- колективна диагноза, характеризираща се с повишени нива на алдостерон, които са относително независими от системата ренин-ангиотензин и не намаляват с натоварване с натрий. Повишените нива на алдостерон причиняват сърдечно-съдови нарушения, понижени плазмени нива на ренин, артериална хипертония, задържане на натрий и ускорено отделяне на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са надбъбречен аденом, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия и в редки случаи наследствена GPH.

УВОДНА ЧАСТ

ICD код(ове):

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.).

Използвани съкращения в протокола:

АГ	-	артериална хипертония
ПО дяволите	-	артериално налягане
APA	-	аденом, произвеждащ алдостерон
АПРА	-	ренин-чувствителен аденом, произвеждащ алдостерон
APF	-	ангиотензин конвертиращ ензим
ARS	-	съотношение алдостерон-ренин
GZGA	-	глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм GPGA - глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм
IGA	-	идиопатичен хипералдостеронизъм
PGA	-	първичен хипералдостеронизъм
PGN	-	първична надбъбречна хиперплазия
RCC	-	директна концентрация на ренин
Ултразвук	-	ехография

Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, ендокринолози, интернисти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация
СЪС	Кохортно или случайно-контролно проучване или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпространени сред съответното население
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение
GPP	Най-добра клинична практика

Класификация

Етиопатогенетични и клинико-морфологични признаци на PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
· алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (APA) - алдостерома (синдром на Conn);
Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA, непотисната хиперпродукция на алдостерон);
- недефиниран хипералдостеронизъм (селективно потиснато производство на алдостерон);
- глюкокортикоидно потиснат хипералдостеронизъм (SHHA);
· алдостерон-продуциращ, глюкокортикоид-подтиснат аденом;
· карцином на надбъбречната кора;
· екстранадбъбречен хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза

: главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в мускулите на прасеца, крампи, парестезии в краката, полиурия, никтурия, полидипсия. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, най-често се диагностицират през 3-4-то десетилетие от живота.

Физическо изследване:
· хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.

Лабораторни изследвания:
Определяне на калий в кръвния серум;
· определяне на нивата на алдостерон в кръвната плазма;
· определяне на съотношението алдостерон-ренин (ARR).
При пациенти с положителен APC, преди диференциална диагноза на форми на PHA, се препоръчва провеждането на един от 4 потвърдителни PHA теста (A).

Тестове, потвърждаващи PHA

Потвърждавам PGA тест	Методика	Интерпретация	Коментари
Натриев тест натоварване	Увеличете приема на натрий >200 mmol (~6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрол на ежедневната екскреция на натрий, постоянно наблюдение на нормокалиемия, докато приемате калиеви добавки. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя сутрин на 3-ия ден от теста.	PGA е малко вероятно, когато дневната екскреция на алдостерон е по-малка от 10 mg или 27,7 nmol (с изключение на случаите на хронична бъбречна недостатъчност, при които екскрецията на алдостерон е намалена). Диагнозата PHA е много вероятна, когато дневната екскреция на алдостерон е >12 mg (>33,3 nmol) според Mayo Clinic и >14 mg (38,8 nmol) според Cleveland Clinic.	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмия или тежка хипокалиемия. Ежедневното събиране на урина е неудобно. Диагностичната точност е намалена поради лабораторни проблеми с радиоимунологичния метод (18-оксо-алдостерон глюкуронидът е метаболит, нестабилен в кисела среда). Понастоящем е налична и най-предпочитана HPLC тандемна масспектрометрия. При хронична бъбречна недостатъчност може да не се наблюдава повишена секреция на 18-оксоглюкуронид алдостерон.
Тест с физиологичен разтвор	Легнало положение 1 час преди началото на сутринта (от 8:00 - 9,30) 4-часова венозна инфузия на 2 литра 0,9% NaCI. Кръв на рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и след 4 часа. Проследяване на кръвното налягане и пулса по време на изследването.	PGA е малко вероятно да се появи при ниво на алдостерон след инфузията от 10 ng/dL. Сива зона между 5 и 10 ng/dL	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмия или тежка хипокалиемия.
Каптоприлов тест	Пациентите получават 25-50 mg каптоприл перорално не по-рано от час след сутринта издигам се. Вземането на кръв за ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това времето, когато пациентът седи)	Обикновено каптоприл намалява нивата на алдостерон с повече от 30% от първоначалното ниво. При PHA алдостеронът остава повишен с нисък ARP. При IHA, за разлика от APA, може да има леко понижение на алдостерона.	Има съобщения за значителен брой фалшиво отрицателни и двусмислени резултати.

Инструментални изследвания:

· Ехография на надбъбречните жлези (но чувствителността на този метод е недостатъчна, особено при малки образувания с диаметър под 1,0 см);
· CT сканиране на надбъбречните жлези (точността на откриване на туморни образувания с този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и измиването на контраста (потвърждава или изключва адренокортикален рак). Критерии: доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността им е ниска, контурите им са ясни;
· сцинтиграфия с 131 I-холестерол - критерии: алдостерома се характеризира с асиметрично натрупване на радиофармацевтици (в една надбъбречна жлеза), за разлика от двустранната дифузна дребнонодуларна хиперплазия на надбъбречната кора;
· селективна катетеризация на надбъбречните вени и определяне нивото на алдостерон и кортизол в кръвта, изтичаща от десния и левия надбъбречни жлези (кръвни проби се вземат от двете надбъбречни вени, както и от долната празна вена). Критерии: Счита се, че петкратно увеличение на съотношението алдостерон/кортизол потвърждава наличието на алдостерома.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с кардиолог за избор на антихипертензивна терапия;
· консултация с ендокринолог за избор на тактика на лечение;
· консултация със съдов хирург за избор на метод за оперативно лечение.

Диагностичен алгоритъм:(схема)




ARS в момента е най-надеждният и достъпен метод за скрининг на PHA. При определяне на APC, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. ARS се разглежда като тест, използван при първична диагностика, в случай на съмнителни резултати поради различни външни влияния (прием на лекарства, неспазване на условията за вземане на кръвни проби). Ефектите на лекарствата и лабораторните условия върху ARS са показани в таблица 2.

Таблица 2. Лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон, които могат да се използват за контролиране на кръвното налягане по време на диагностиката на PHA

Група лекарства	Международно непатентовано наименование на лекарството	Начин на приложение	Коментар
недихидропиридин калциев блокер канали	Верапамил, дългодействаща форма	90-120 мг. два пъти дневно	Използва се самостоятелно или с други лекарства от тази таблица
вазодилататор	* Хидралазин	10-12,5 мг. два пъти на ден с титриране на дозата до постигане на ефект	Предписан след верапамил, като стабилизатор на рефлексна тахикардия. Предписването на ниски дози намалява риска странични ефекти (главоболие, тремор)
α-адренергичен блокер рецептори	* Празозин хидрохлорид	0,5-1 mg две - три пъти на ден с титриране на дозата за ефект	Контрол на постуралната хипотония!

Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
А. Подготовка за определяне на APC

1. Необходима е корекция на хипокалиемията след измерване на плазмения калий. За да се изключат артефакти и надценяване на реалното ниво на калий, кръвната проба трябва да отговаря на следните условия:
· извършва се чрез метод на спринцовка (вакутейнерът е нежелателен);
Избягвайте да свивате юмрук;
· вземете кръв не по-рано от 5 секунди след свалянето на турникета;
· отделяне на плазмата най-малко 30 минути след събирането.
2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.
3. Прекратете приема на лекарства, които влияят на параметрите на APC, поне 4 седмици предварително:
· спиронолактон, триамтерен;
· диуретици;
· Продукти от корен от женско биле.
4. Ако резултатите от ARS по време на приема на горепосочените лекарства не са диагностични и ако хипертонията се контролира с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (вижте Таблица 2), преустановете за поне 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят нивата на ARS :
· бета-блокери, централни алфа-агонисти (клонидин, а-метилдопа), НСПВС;
· АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, ренин инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали.
5. При необходимост от контрол на хипертонията, лечението се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерона (виж таблица 2).
6. Необходимо е да имате информация за приема на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместителна терапия, т.к. Естроген-съдържащите лекарства могат да намалят директните концентрации на ренин, което води до фалшиво положителен резултат от ARS. Не отменяй OK, в този случай използвай нивото на ARP, а не нивото на RCC.

Б. Условия за събиране:
· вземане сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение за 2 часа, след като е бил в седнало положение за около 5-15 минути.
· вземане на проби в съответствие с параграф А. 1, стазата и хемолизата изискват повторно вземане на проби.
· преди центрофугиране дръжте епруветката на стайна температура (а не върху лед, тъй като студените условия повишават АРР); след центрофугиране бързо замразете плазмения компонент.

C. Фактори, влияещи върху тълкуването на резултатите:
· възраст > 65 години влияе върху намаляването на нивата на ренин, ARS се повишава изкуствено;
· време на деня, хранителна (солна) диета, времеви период на постурално положение;
· лекарства;
· нарушения на техниката за вземане на кръв;
· ниво на калий;
· ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителен APC).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Таблица 3. Диагностични тестове за PHA

Диагностичен тест	Надбъбречен аденом		Надбъбречна хиперплазия
	APA	АПРА	IGA	PGN
Ортостатичен тест (определяне на алдостерон в плазмата след оставане в изправено положение за 2 часа	Намаляване или без промяна	Нараства	Нараства	Намаляване или без промяна
18-хидрокортикостеронов серум	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Екскреция на 18-хидроксикортизол	> 60 mcg/ден	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/ден
Екскреция на тетра-хидро-18-хидрокси-кортизол	> 15 mcg/ден	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компютърна томография на надбъбречните жлези	Възел от едната страна	Възел от едната страна	Двустранна хиперплазия, ± възли	Едностранчив хиперплазия, ± възли
Катетеризация на надбъбречните вени	Латерализация	Латерализация	Без латерализация	Без латерализация

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО: само в случай на предоперативна подготовка (вижте схемата стъпка по стъпка за управление на пациента):
1) предписване на алдостеронов антагонист - спиронолактон в начална доза от 50 mg 2 пъти на ден с по-нататъшно увеличение след 7 дни до средна доза от 200 - 400 mg / ден в 3 - 4 дози. При неефективност дозата се повишава до 600 mg/ден;
2) за понижаване на кръвното налягане до нормализиране на нивата на калий могат да се предписват дихидропиридинови блокери на калциевите канали в доза от 30-90 mg/ден;
3) корекция на хипокалиемия (калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки);
4) спиронолактон се използва за лечение на IHA. При еректилна дисфункция при мъже може да се замени с амилорид* в доза 10 - 30 mg / ден в 2 приема или триамтерен до 300 mg / ден в 2 - 4 приема. Тези лекарства нормализират нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, поради което е необходимо да се добавят салуретици, калциеви антагонисти, ACE инхибитори и ангиотензин II антагонисти;
5) в случай на PHPA, дексаметазон се предписва в индивидуално избрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, възможно в комбинация с антихипертензивни лекарства.
*кандидатства се след регистрация на територията на Република Казахстан

Нелекарствено лечение:
· режим: щадящ режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозно лечение(предоперативна подготовка)

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

Група лекарства	Международно непатентовано наименование на лекарството	Показания	Ниво на доказателства
Алдостеронови антагонисти	спиронолактон	предоперативна подготовка	А
Калциеви антагонисти	нифедипин, амлодипин	намаляване и корекция на кръвното налягане	А
Блокери на натриевите канали	триамтерен амилорид	корекция на нивата на калий	СЪС

Списък с допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба): няма.

Допълнително управление:
· насочване към болница за оперативно лечение.

Хирургична интервенция: не.

стабилизиране на нивата на кръвното налягане;
· нормализиране на нивата на калий.

Лечение (стационарно)

ТАКТИКАСТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

хирургия(насочване на пациента)

Нелекарствено лечение:
· режим: щадящ режим;
Диета: ограничаване на трапезната сол до< 2 г/сут.

Лечение с лекарства:

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба):

По-нататъшно управление: контрол на кръвното налягане за изключване на рецидиви на заболяването, употреба на антихипертензивни лекарства през целия живот при пациенти с IHA и HPHA, наблюдение от терапевт и кардиолог.

Индикатори за ефективност на лечението:
· контролирано кръвно налягане, нормализиране на нивата на калий в кръвта.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ, ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:

· за оперативно лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
· хипертонична криза/инсулт;
· тежка хипокалиемия.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Първичен хипералдостеронизъм. клинични препоръки. Ендокринна хирургия № 2 (3), 2008, стр. 6-13. 2) Клинична ендокринология. Ръководство / Ред. Н. Т. Старкова. - 3-то изд., преработено. и допълнителни - Санкт Петербург: Питър, 2002. - С. 354-364. - 576 стр. 3) Ендокринология. Том 1. Болести на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. SpetsLit., 2011. 4) Ендокринология. Под редакцията на Н. Лавин. Москва. 1999. стр.191-204. 5) Функционална и топична диагностика в ендокринологията. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов, Г.Е. Труфанов. Страница 211-216. 6) Вътрешни болести. Р. Харисън. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Ендокринология по Уилямс. Болести на надбъбречната кора и ендокринна артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194. 8) Клинични препоръки „Инциденталома на надбъбречните жлези (диагностика и диференциална диагноза).“ Методически препоръки за лекарите от първичната медицинска помощ. Москва, 2015 г. 9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Насоки за клинична практика на ендокринното общество 10) Джон У. Фъндър, Робърт М. Кери, Франко Мантеро, М. Хасан Мурад, Мартин Райнке, Хиротака Шибата , Майкъл Стоуасър, Уилям Ф. Йънг, младши; Управлението на първичен алдостеронизъм: Откриване на случаи, диагностика и лечение: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM и MacDonald TM. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и данни за първичен алдостеронизъм. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Лекарствени ефекти върху съотношението активност на алдостерон/плазмен ренин при първичен алдостеронизъм. Хипертония. 2002 декември;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE консенсус относно първичен алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ann Endocrinol (Париж). 2016 юли;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14 юни.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Лаура Бахитжановна Данярова - кандидат на медицинските науки, ендокринолог, ръководител на отделението по ендокринология на RSE в Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2) Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, ръководител на терапевтичния отдел на RSE в Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клинична фармакология на Западноказахстанския държавен медицински университет на името на М. Оспанов.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.

Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на АО „Казахстански медицински университет за продължаващо обучение“.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:преглед на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Повишените нива на алдостерон (хипералдостеронизъм) са една от причините за повишено кръвно налягане, сърдечно-съдови усложнения, намалена бъбречна функция и промени в електролитните съотношения. Първичният и вторичният хипералдостеронизъм се класифицират въз основа на различни етиологични фактори и патогенетични механизми. Най-честата причина за развитието на първичния тип патология е синдромът на Кон.

Покажи всички

Синдром на Кон

Синдром на Кон– заболяване, което възниква поради повишено производство на алдостерон от тумор на надбъбречната кора. В структурата на първичния алдостеронизъм (PGA) честотата на тази патология достига 70% от случаите, така че някои хора комбинират тези понятия. Според последните данни, при пациенти с артериална хипертония, която е трудно да се лекува с лекарства, синдромът на Кон се среща в 5-10% от случаите. Жените се разболяват 2 пъти по-често, докато началото на патологията е постепенно, симптомите се появяват след 30-40 години.

Концепцията и причините за първичен и вторичен хипералдостеронизъм:

	Първичен хипералдостеронизъм	Вторичен хипералдостеронизъм
Определение	Синдром, който се развива в резултат на прекомерно производство на алдостерон от надбъбречната кора (рядко алдостерон-продуциращ тумор с извъннадбъбречна локализация), чието ниво е относително независимо от системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и е не се потиска от натоварването с натрий	Синдром в резултат на намаляване на колоидно-осмотичното кръвно налягане и стимулиране на RAAS (като усложнение на редица заболявания)
причини	Заболяването е свързано с патология на надбъбречните жлези: алдостерон-продуциращ аденом (синдром на Conn) – 70%; двустранна хиперплазия на зоната гломерулоза на надбъбречната кора (идиопатичен хипералдостеронизъм) - до 30%; редки заболявания (алдостерон-продуциращ карцином, едностранна хиперплазия на зона гломерулоза на надбъбречната кора, фамилен хипералдостеронизъм тип I, II, III, MEN – I).	Свързани с патология на други органи и системи: бъбречни заболявания (нефротичен синдром, стеноза на бъбречната артерия, бъбречни тумори и др.); сърдечно заболяване (застойна сърдечна недостатъчност); други причини (хиперсекреция на ACTH, прием на диуретици, цироза на черния дроб, гладуване)

Етиология

Най-честата локализация на алдостерон-продуциращия аденом е лявата надбъбречна жлеза. Туморът е единичен, не достига големи размери (до 3 см), има доброкачествен характер (злокачествените алдостероми се срещат изключително рядко).



КТ на корема. Надбъбречен аденом



Патогенеза

Алдостеронът е минералкортикоиден хормон, произвеждан от надбъбречната кора. Синтезът му се осъществява в гломерулната зона. Алдостеронът играе водеща роля в регулирането на водно-електролитния баланс в организма. Секрецията му се контролира основно от PAA системата.

Излишъкът на алдостерон играе основна роля в патогенезата на синдрома на Conn. Той насърчава повишеното отделяне на калий от бъбреците (хипокалиемия) и реабсорбцията на натрий (хипернатриемия), което води до алкализиране на кръвта (алкалоза). Натриевите йони натрупват течност в тялото, увеличавайки обема на циркулиращата кръв (CBV), което води до повишаване на кръвното налягане. Високият кръвен обем потиска синтеза на ренин от бъбреците. Дългосрочната загуба на калиеви йони впоследствие води до дистрофия на нефрона (калиев-пеничен бъбрек), аритмии, миокардна хипертрофия и мускулна слабост. Отбелязва се, че рискът от внезапна смърт от сърдечно-съдови инциденти се увеличава рязко при пациентите (средно 10-12 пъти).






Клиника

Симптомите на първичен хипералдостеронизъм се развиват постепенно. Пациентите със синдром на Conn са диагностицирани с:

• постоянно повишаване на кръвното налягане, резистентно на лекарствено лечение в медицинската история;
• главоболие;
• нарушения на сърдечния ритъм поради дефицит на калий, брадикардия, поява на U вълна на ЕКГ;
• невромускулни симптоми: слабост (особено в мускулите на прасеца), крампи и парестезия в краката, може да се появи тетания;
• бъбречна дисфункция (хипокалиемичен нефрогенен безвкусен диабет): увеличен обем на урината на ден (полиурия), преобладаване на нощната диуреза над деня (никтурия);
• жажда (полидипсия).

Вторичният алдостеронизъм се изразява в прояви на основното заболяване, артериална хипертония и хипокалиемия може да липсват, наличието на оток е характерно.

Диагностика

Диагнозата на синдрома на Conn се препоръчва при лица с артериална хипертония, която не се поддава на лекарствена терапия, с комбинация от повишено кръвно налягане и хипокалиемия (идентифицирана от клинични симптоми или резултати от кръвни изследвания), с начало на хипертония преди 40-годишна възраст, с фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, както и ако роднините имат потвърдена диагноза PHA. Лабораторната диагноза е доста трудна и изисква потвърждение с помощта на функционални тестове и инструментални методи на изследване.

Лабораторни изследвания

След формиране на рискова група пациентите се определят:

• ниво на алдостерон в кръвната плазма (повишено със 70%);
• калий в кръвта (намаление при 37-50% от пациентите);
• активност на плазмения ренин (PRA) или неговата директна концентрация (PCR) (намаление при повечето пациенти);
• Съотношението алдостерон-ренин (ARR) е задължителен метод за скрининг.

Получаването на надеждни резултати от нивото на APC зависи от подготовката на пациента преди анализа и спазването на условията за вземане на кръв съгласно протокола. Пациентът трябва да елиминира Veroshpiron и други диуретици, лекарства от женско биле поне месец предварително и други лекарства, които влияят на нивото на алдостерон и ренин около 2 седмици предварително: бета-блокери, ACE инхибитори, AR I блокери, централни a-адренергични агонисти, НСПВС, инхибитори на ренин, дихидропиридини. Контролът на хипертонията трябва да се извършва с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (верапамил, хидралазин, празозин хидрохлорид, доксазозин, теразозин). Ако пациентът има злокачествен ход на хипертония и оттеглянето на антихипертензивни лекарства може да доведе до сериозни последици, ARS се определя на фона на тяхната употреба, като се вземе предвид грешката.

Лекарства, които повлияват резултатите от ARS:

В допълнение към приемането на различни лекарства има и други фактори, които влияят върху тълкуването на резултатите :

• възраст > 65 години (нивата на ренин намаляват, което води до надценяване на стойностите на APC);
• време на деня (изследването се провежда сутрин);
• количеството консумирана сол (обикновено не е ограничено);
• зависимост от позицията на тялото (при събуждане и преместване във вертикално положение нивото на алдостерон се повишава с една трета);
• изразено намаляване на бъбречната функция (ARS се повишава);
• при жени: фазата на менструалния цикъл (изследването се провежда във фоликуларната фаза, тъй като физиологичната хипералдостеронемия възниква в лутеалната фаза), приемане на контрацептиви (намален плазмен ренин), бременност (намален APC).

Ако APC е положителен, се препоръчва един от функционалните тестове. Ако пациентът има спонтанна хипокалиемия, ренин не се открива и концентрацията на алдостерон е над 550 pmol/l (20 ng/dl), диагнозата PHA не е необходимо да се потвърждава чрез стрес тест.

Функционални тестове за определяне на нивата на алдостерон:

Функционални тестове	Методика	Тълкуване на резултатите от теста
Тест за натоварване с натрий	В рамките на три дни приемът на сол се увеличава до 6 g на ден. Необходимо е да се контролира ежедневната екскреция на натрий и да се нормализират нивата на калий с помощта на лекарства. Ежедневната екскреция на алдостерон (DAE) се определя на третия ден от изследването сутрин	PGA е малко вероятно – SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA е много вероятно – SEA >12 mg (>33,3 nmol)
Тествайте с 0,9% разтвор на натриев хлорид	Сутрин направете интравенозна инфузия на 2 литра 0,9% разтвор в продължение на 4 часа (при условие, че сте в легнало положение един час преди това). Кръвен тест за алдостерон, ренин, кортизон, калий в началото на изследването и след 4 часа. Следете кръвното налягане и пулса. Вариант 2: пациентът заема седнало положение 30 минути преди и по време на инфузията	PHA е малко вероятно при нива на алдостерон след инфузията< 5 нг/дл; Съмнителни - от 5 до 10 ng/dl; PGA е вероятно при нива > 10 ng/dL (седене > 6 ng/dL)
Каптоприлов тест	Каптоприл в доза 25-50 mg един час след събуждане. Алдостерон, ARP и кортизол се определят преди приема на Каптоприл и след 1-2 часа (през цялото това време пациентът трябва да е в седнало положение)	Нормата е намаляване на нивата на алдостерон с повече от една трета от първоначалната стойност. PHA - алдостеронът остава повишен с нисък ARP
Тест за потискане с флудрокортизон	Приемане на 0,1 mg флудрокортизон 4 пъти на ден в продължение на 4 дни, калиеви добавки 4 пъти на ден (целево ниво 4,0 mmol/l) с неограничен прием на сол. На 4-ия ден в 7.00 сутринта се определя кортизолът, в 10.00 - алдостеронът и ARP в седнало положение, кортизолът се повтаря	За PHA – алдостерон > 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; Кортизолът в 10:00 не е по-нисък от 7:00 (с изключение на влиянието на кортизола)

Инструментални изследвания

Извършете на всички пациенти след получаване на резултатите от лабораторните изследвания:

• Ехография на надбъбречните жлези - откриване на тумори с диаметър над 1,0 см.
• Компютърна томография на надбъбречни жлези - с точност до 95% определя размера на тумора, формата, локалната локализация, диференцира доброкачествени новообразувания и рак.
• Сцинтиграфия - с алдостерома има едностранно натрупване на 131 I-холестерол, с надбъбречна хиперплазия - натрупване в тъканта на двете надбъбречни жлези.
• Катетеризация на надбъбречните вени и сравнително селективно вземане на проби от венозна кръв (CVBS) - ви позволява да изясните вида на първичния алдостеронизъм, е предпочитаният метод за диференциална диагноза на едностранна секреция на алдостерон при аденом. Въз основа на съотношението на нивата на алдостерон и кортизол от двете страни се изчислява градиентът на латерализация. Индикацията за това е да се изясни диагнозата преди хирургичното лечение.
Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на синдрома на Conn се извършва с идиопатична хиперплазия на надбъбречната кора, с вторичен хипералдостеронизъм, есенциална хипертония, ендокринни заболявания, придружени от повишено кръвно налягане (синдром на Itsenko-Cushing, феохромоцитом), с хормонално неактивна неоплазма и рак. Злокачественият алдостерон-продуциращ тумор на КТ може да достигне големи размери и се характеризира с висока плътност, нехомогенност и замъглени контури.

Диференциална диагноза:

	Синдром на Conn (алдостерон-продуциращ аденом)	Идиопатичен хипералдостеронизъм	Вторичен хипералдостероннизост
Лабораторни показатели		алдостерон, ↓↓ренин, ARS, ↓калий	алдостерон, ренин, - APC, ↓калий
Ортостатичен (марш) тест - изследване на нивата на алдостерон при събуждане в хоризонтално положение, повторно изследване след престой във вертикално положение (ходене) в продължение на 3 часа	Първоначално високи нива на алдостерон, някои намаляват при повторно изследване или на същото ниво	Повишени нива на алдостерон (поддържана чувствителност към AT-II)	Повишени нива на алдостерон
CT	образуване на малка маса на една от надбъбречните жлези	надбъбречните жлези не са променени или има малки нодуларни образувания от двете страни	Надбъбречните жлези не са увеличени, размерът на бъбреците може да бъде намален
Катетеризация на надбъбречните вени със селективно вземане на кръв	Латерализация	-	-

Лечение

При алдостерома се извършва лапароскопска адреналектомия (след 4 седмици предоперативна подготовка на амбулаторна база). Лечението с лекарства се провежда за противопоказания за операция или за други форми на хипералдостеронизъм:

• Основното патогенетично лечение е алдостеронови антагонисти - Veroshpiron 50 mg 2 пъти дневно с увеличаване на дозата след 7 дни до 200 - 400 mg / ден в 3-4 дози (максимум до 600 mg / ден);
• За понижаване нивата на кръвното налягане - дихидропиридини 30–90 mg/ден;
• Корекция на хипокалиемия - калиеви добавки.



Спиронолактон се използва за лечение на идиопатична НА. За да се намали кръвното налягане, е необходимо да се добавят салуретици, калциеви антагонисти, ACE инхибитори и ангиотензин II антагонисти. Ако диференциалната диагноза разкрие хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоидите, се предписва дексаметазон.