Какво представляват антикоагулантите, кои от тях се класифицират като лекарства с пряко и непряко действие. Антикоагуланти: механизъм на действие на лекарствата, показания и противопоказания за употреба Антикоагулантни лекарства с директно действие

ЛЕКЦИЯ 50

АНТИКОАГУЛАНТИ

Антикоагулантите предотвратяват образуването на фибринови кръвни съсиреци. Те се класифицират на директни и индиректни антикоагуланти.

Директно действащите антикоагуланти инактивират коагулационните фактори, циркулиращи в кръвта, и са ефективни при изследвания в витроИ в v" lvo, използва се за консервиране на кръвта, лечение и профилактика на тромбоемболични заболявания и усложнения.

Индиректните антикоагуланти (орални) са антагонисти на витамините ДА СЕи нарушават активирането на коагулационните фактори в черния дроб, зависими от този витамин, са ефективни само " в vivo, се използват за терапевтични и профилактични цели.

ДИРЕКТНО ДЕЙСТВУЩИ АНТИКОАГУЛАНТИ (тромбинови инхибитори)

Директните антикоагуланти намаляват ензимната активност на тромбина (коагулационен фактор IIa) в кръвта. Има две групи антикоагуланти в зависимост от механизма на инхибиране на тромбина. Първата група са селективни, специфични инхибитори, независими от антитромбин III (олигопептиди - хирудин, аргатробан). Те неутрализират тромбина, като блокират неговия активен център. Другата група е хепарин, активатор на антитромбин 111.

ХИРУДИН-полипептид (65-66 аминокиселини) от слюнката на пиявицата (Хирудо медици- налис) с молекулно тегло около 7 kDa. В момента хирудинът се получава чрез генно инженерство. Хирудин селективно и обратимо инхибира тромбина, образувайки стабилен комплекс с неговия активен център и не засяга други фактори на кръвосъсирването. Хирудинът елиминира всички ефекти на тромбина - превръщането на фибриноген във фибрин, активиране на факторите V (проацелерин, Ac-плазмен глобулин), VIII (антихемофилен глобулин), XIII (ензим, който причинява преплитане на фибринови нишки), тромбоцитна агрегация.

Рекомбинантен препарат на хирудин - ЛЕПИРУДИН(REFLUDAN) се получава от култура от клетки на дрожди. Когато се прилага във вена, лепирудин удължава активираното парциално тромбопластиново време (aPTT) с 1,5-3 пъти. Елиминира се чрез бъбреците (45% под формата на метаболити). Периодът на полуелиминиране в първата фаза е 10 минути, във втората фаза - 1,3 часа. Използва се като допълнително средство при тромболитична терапия на остър миокарден инфаркт, за лечение на нестабилна стенокардия и профилактика на тромбоемболични усложнения при ортопедични пациенти.

През 1916г Американският студент по медицина J. McLean изследва етерноразтворим прокоагулант, изолиран от черния дроб. В този експеримент е открит неизвестен досега антикоагулант от фосфолипидна природа. През 1922г Howell получава хепарин, водоразтворим гуанилат, сулфатиран гликозаминогликан. Дж. Маклийн по това време е служител на лабораторията, ръководена от Хауъл.

ХЕПАРИН(лат. хепар - черен дроб) се състои от остатъци от N-ацетил-D-глюкозамин и D-глюкуронова киселина (или нейния изомер L-идуронова киселина), отложени в секреторните гранули на мастните клетки. В една гранула към ядрото на протеина са прикрепени 10-15 вериги, включително 200-300 монозахаридни субединици (молекулно тегло на пептидогликана - 750-1000 kDa). Вътре в гранулите монозахаридите претърпяват сулфатиране. Преди секреция хепаринът се разцепва на фрагменти с молекулно тегло 5-30 kDa (средно 12-15 kDa) от ензима ендо--D-глюкуронидаза. Не се открива в кръвта, тъй като бързо се разрушава. Само при системна мастоцитоза, когато настъпи масивна дегранулация на мастоцитите, полизахаридът се появява в кръвта и значително намалява нейната коагулация.

На повърхността на клетките и в извънклетъчния матрикс има гликозаминогликани, подобни на хепарина (хепариноиди), -хепаран сулфат и дерматан сулфат. Имат слаби антикоагулантни свойства. Когато злокачествените туморни клетки се разпадат, хепаран и дерматан се освобождават в кръвта и причиняват кървене.

Активният център на хепарина е представен от пентазахарид със следния състав:

N-ацетилглюкозамин-b-O-сулфат - D-глюкуронкиселина -N-сулфатиранглюкозамин-3,6-0-дисулфат - L-идуронкиселина-2"О-сулфат - N-сулфатиранглюкозамин-6-О-сулфат.

Този пентазахарид се намира в приблизително 30% от молекулите на хепарин, в по-малък брой молекули на хепаран и отсъства в дерматан.

Хепаринът има силен отрицателен заряд, който му се придава от етерсулфатните групи. Той се свързва с хепаритиновите рецептори на съдовия ендотел и се адсорбира върху тромбоцитите и други кръвни клетки, което е придружено от нарушена адхезия и агрегация поради отблъскването на отрицателните заряди. Концентрацията на хепарин в ендотела е 1000 пъти по-голяма, отколкото в кръвта.

През 1939г K. Brinkhouse и неговите колеги откриха, че антикоагулантният ефект на хепарина се медиира от ендогенен полипептид в кръвната плазма. Тридесет години по-късно този антикоагулантен фактор е идентифициран като антитромбин III. Синтезира се в черния дроб и представлява гликозилиран едноверижен полипептид с молекулно тегло 58-65 kDa, хомоложен на протеазния инхибитор (X|-антитрипсин.

Само 30% от хепариновите молекули, имащи пентазахариден активен център, имат афинитет към антитромбин III и биологичен ефект.

Хепаринът служи като шаблон за свързване на антитромбин 111 с коагулационните фактори и променя стереоконформацията на неговия активен център. В комбинация с хепарин, антитромбин III инактивира коагулационните фактори от групата на серин протеазите - Na (тромбин), IXa (автопротромбин II), Xa (автопротромбин III, фактор на Stewart-Prower), Xla (плазмен прекурсор на тромбопластин). HPa (фактор на Хагеман), както и каликреин и плазмин. Хепаринът ускорява протеолизата на тромбина 1000-2000 пъти.

За да инактивира тромбина, хепаринът трябва да има молекулно тегло 12-15 kDa. За разрушаването на фактор Xa е достатъчно молекулно тегло от 7 kDa. Разрушаването на тромбина е придружено от антитромботични и антикоагулантни ефекти, разграждането на фактор Xa е придружено само от антитромботични ефекти.

При липса на антитромбин III възниква резистентност към хепарин. Има вродени и придобити (при продължителна терапия с хепарин, хепатит, чернодробна цироза, нефротичен синдром, бременност) дефицит на антитромбин III.

Хепаринът във висока концентрация активира втория тромбинов инхибитор, хепаринов кофактор II.

Хепаринът има антиатеросклеротични свойства:

Активира липопротеин липаза (този ензим катализира хидролизата на триглицеридите в състава на хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност);

Инхибира пролиферацията и миграцията на ендотелни и гладкомускулни клетки на съдовата стена.

Други фармакологични ефекти на хепарина също са от клинично значение:

Имуносупресивен ефект (нарушава взаимодействието на Т- и фи-лимфоцитите, инхибира системата на комплемента);

Свързване на хистамин и активиране на хистаминаза;

Инхибиране на хиалуронидазата с намаляване на съдовата пропускливост;

Инхибиране на излишния синтез на алдостерон;

Повишена функция на паратироидина (функционира като тъканен кофактор на този хормон);

Аналгетично, противовъзпалително, коронароразширяващо, хипотензивно, диуретично, калий-съхраняващо, хипогликемично действие.

През 80-те години на миналия век беше установено, че хепаринът и хепариноидите се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт чрез пасивна дифузия, но подлежат на частична десулфатизация в лигавицата, което намалява антикоагулантния ефект. В кръвта хепаринът се свързва с хепарин-неутрализиращите протеини (гликопротеини, тромбоцитен фактор 4), както и с рецепторите на ендотела и макрофагите. В тези клетки той деполимеризира и губи своите естерни сулфатни групи, след което в черния дроб продължава да се деполимеризира от хепариназа. Нативните и деполимеризираните хепарини се отстраняват от органичната материя чрез йонообменна и афинитетна хроматография, мембранна филтрация и частична деполимеризация на UFH.

LMWH има молекулно тегло от около 7 kDa, така че е в състояние да инактивира само фактор Xa, но не и тромбин. Съотношението на активността на LMWH спрямо фактор Xa и тромбин е 4:1 или 2:1. за UFH е 1: 1. Както е известно, тромбогенният ефект на фактор Xa е 10-100 пъти по-голям от тромбина. Фактор Xa, заедно с фактор V, калциеви йони и фосфолипиди, образува ключовия ензим за превръщането на протромбина в тромбин-протромбокиназа; 1 единица фактор Xa участва в образуването на 50 единици тромбин.

LMWH не намалява агрегацията на тромбоцитите, повишава еластичността на еритроцитите, инхибира миграцията на левкоцитите към мястото на възпалението, стимулира секрецията на тъканен тип плазминогенен активатор от ендотела, което осигурява локален лизис на тромба.

Характеристиките на фармакокинетиката на LMWH са както следва:

Бионаличността при подкожно инжектиране достига 90% (за UFH препарати - 15-20%);

Малък контакт с хепарин-неутрализиращи кръвни протеини, ендотел и макрофаги;

Полуживотът на елиминиране е 1,5-4,5 часа, продължителността на действие е 8-12 часа (прилага се 1-2 пъти на ден).

Лекарствата с LMWH имат молекулно тегло 3,4-6,5 kDa и се различават значително по отношение на антикоагулантния си ефект (Таблица 50.1).

Таблица 50.1

Сравнителни характеристики на нискомолекулни хепаринови препарати

Лекарство	Търговско име	Молекулно тегло, kDa	Съотношение на активност срещу фактор Ха и срещу тромбин	Време на полуразпад, мин
Еноксапарин натрий
Надропарин-калций	Фраксипарин
Далтепарин натрий
Ревипарин натрий	Кливарин
Логипарин
Сандопарин
Парнапарин
Ардепарин

LMWH се използва за профилактика на венозна тромбоза при ортопедични, хирургични, неврологични, терапевтични пациенти и спешно лечение на остра белодробна емболия. LMWH се прилага подкожно без редовно проследяване на параметрите на кръвосъсирването.

LMWH е по-малко вероятно да причини кървене и тромбоцитопения.

Новите лекарства с гликозаминогликан включват сулодексид и данапароид. СУЛОДЕКСИД(WESSEL) съдържа два гликозаминогликана от чревната лигавица на прасета, -дерматан сулфат (20%) и бързата фракция на хепарина (80%).Хепариновата фракция, която бързо се движи по време на електрофореза, има молекулно тегло от около 7 kDa, но за разлика от LMWH е богат на естерни сулфатни групи. Лекарството е ефективно, когато се приема перорално, прилага се в мускулите и вените (под контрола на aPTT и протромбиновото време). Показан за профилактика на белодробна емболия при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници, вторична профилактика след остър инфаркт на миокарда, лечение на облитерираща атеросклероза на долните крайници. След остър инфаркт на миокарда сулодексидът намалява смъртността с 32% и честотата на рецидивиращ инфаркт с 28%.Сулодексидът причинява хеморагични усложнения само при 0,5-1,3% от пациентите.

ДАНАПАРОИД(ЛОМОПАРИН. ОРГАРАН) - смес от гликозаминогликани от чревната лигавица на прасета: НМХ, хепаран сулфат (80%), дерматан сулфат и хондроитин. Средното молекулно тегло на danaparoid е 6,5 kDa, съотношението на активност срещу фактор Xa и тромбин е 20: 1. Когато се прилага подкожно, лекарството има 100% бионаличност, неговият полуживот е 14 часа. Същите ли са показанията за употреба на данапароид? като сулодексид. Терапията протича без хеморагични и тромбоцитопенични усложнения.

АНТИКОАГУЛАНТИ С НЕПРЯКО ДЕЙСТВИЕ

Индиректните антикоагуланти (перорални антикоагуланти) елиминират активиращия ефект на мастноразтворимия витамин ДА СЕвърху факторите на кръвосъсирването.

Антикоагулантният ефект на кумарините е открит случайно. В началото на 20-ти век в Северна Америка се появява ново заболяване при говедата, което се характеризира със силно кървене. През 1924г Канадският ветеринарен лекар Ф. Шофийлд установява връзка между кървенето при кравите и храненето им със сено с плесенясала детелина. През 1939г К. Линк и неговите служители изолират вещество от групата на кумарините, дикумарин, и доказват, че то е причината за кървене при „болест на сладка детелина“. От 1941г Дикумаринът се използва в медицинската практика.

витамин ДА СЕ - сборно име за група производни на нафтохинон:

витамин ДА СЕнамира се в растения (спанак, карфиол, шипки, борови иглички, зелени домати, портокалова кора, зелени листа от кестен, коприва), продава се под името фитоменадион;

витамин ДА СЕсинтезиран от микрофлората на дебелото черво;

витамин ДА СЕ - синтетично съединение (бисулфитното му производно е водоразтворимото лекарство викасол).

витамин ДА СЕнамира се в черния дроб под формата на хидрохинон, епоксид и хинон. В момента на окисление на хидрохинон в епоксид се активира ензимът на ендоплазмения ретикулум на хепатоцитите, карбоксилирайки остатъците от глутаминова киселина. По време на карбоксилирането се активират коагулационните фактори - II (протромбин), VII (проконвертин, автопротромбин I), IX (автопротромбин II) и X (автопротромбин III, фактор на Stewart-Prower). Витамин епоксид ДА СЕсе редуцира до хинон от ензима NAD-H-зависима епоксидна редуктаза, след което хинонът се редуцира до хидрохинон с участието на хинонова редуктаза (фиг. 50.1).

При недостиг на витамини коагулационните фактори се синтезират, но остават неактивни (декарбоксифактори II. VII, IX, X).Декарбоксифактор II е антагонист на протромбина и се нарича ПИВКА - протеин индуциран от витамин К отсъствие.

витамин ДА СЕТой също така карбоксилира факторите на антикоагулантната система - протеини C и S. Комплексът от тези протеини инактивира коагулационните фактори V (проакселерин, плазмен глобулин) и VIII (антихемофилен глобулин) и засилва фибринолизата.

По този начин, витамин ДА СЕнеобходими за активиране на факторите на коагулационните и антикоагулационните системи. Витамин /Cy има антихипоксичен ефект, тъй като насърчава транспорта на водород от NAD*H към /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Индиректните антикоагуланти са стереоструктурни аналози на вит ДА СЕ.По конкурентен принцип те блокират NAD-H-епоксид редуктазата и евентуално хинон редуктазата. В този случай редукцията на неактивния окислен витамин епоксид е нарушена /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

По време на латентния период коагулацията на кръвта може дори да се увеличи поради бързо възникващия дефицит на ендогенни антикоагуланти - протеини С и S, тъй като техният полуживот е по-кратък от този на коагулационните фактори. След спиране на индиректните антикоагуланти коагулацията на кръвта се връща до първоначалното си ниво след 24-72 часа.

Индиректните антикоагуланти са производни на 4-хидроксикумарин и фенилиндандион (Таблица 50.2).

Индиректните антикоагуланти се абсорбират добре (80-90%) от червата, до голяма степен (90%) се свързват с албумин, окислен от цитохром R-450черен дроб с образуването на неактивни метаболити, които се екскретират от тялото с урината. Варфаринът е рацемична смес от равни количества R- и S-изомери. S-варфаринът е 4-5 пъти по-активен от R-изомера, окислява се в черния дроб и се екскретира в жлъчката; R-варфарин се екскретира чрез бъбреците. Полуживотът на 5-варфарин е 54 часа, R-варфарин е 32 часа.

Индиректните антикоагуланти са лекарствата на избор за профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и свързаните с нея тромбоемболични усложнения; предотвратяване на тромбоемболизъм след протезиране на сърдечна клапа и предсърдно мъждене; вторична профилактика на исхемична болест

Таблица 50.2

Индиректни антикоагуланти

лекарства	Търговски имена	Период на полуелиминиране. гледам	Начало на действието? гледам	Продължителност на действието след анулиране, часове
4-хидроксикумаринови производни
ВАРФАРИН	КУМАДИН ПАНВАРФИН
СИНКУМАР (АЦЕНО-КУМАРОЛ)	НИТРОФАРИН ТРОМБОСТОП
НЕОДИКУМАРИН (ЕТИЛ БУКУМЦЕТАТ)	ПЕЛЕНТАН ТРОМЕКСАН
Производни на фенилиндандион
(FENINDION)
АНИЗИНДИОН

нито сърцето при пациенти, претърпели миокарден инфаркт с висок риск от системен тромбоемболизъм. Лекарствата намаляват смъртността при постинфарктни пациенти с 24-32%, честотата на повторния инфаркт с 34-44%, честотата на исхемичния инсулт с 55%.

Има два подхода за предписване на индиректни антикоагуланти. Ако няма спешна нужда от антикоагулантна терапия (например с постоянна форма на предсърдно мъждене), антикоагуланти се предписват в средна поддържаща доза, осигуряваща стабилно удължаване на протромбиновото време след 4-7 дни. В началото на терапията протромбиновото време се определя ежедневно, докато се повиши до терапевтично ниво, след това 3 пъти седмично в продължение на 1-2 седмици.

В спешни случаи, когато е необходимо да се постигне бърз антикоагулантен ефект, се използват хепарин и индиректни антикоагуланти в големи дози. След като протромбиновото време се увеличи до желаното ниво, хепаринът се прекратява.

Резултатите от определянето на протромбиновото време се изразяват като протромбинов индекс - съотношението на средното протромбиново време на нормалната плазма (11-14 секунди) към протромбиновото време на пациента. За да се предотврати венозна тромбоза, протромбиновото време трябва да се увеличи 1,5-2,5 пъти, за да се предотврати артериална тромбоза - 2,5-4,5 пъти. Протромбиновият индекс се намалява до 30-50%.

По време на лечение с индиректни антикоагуланти трябва да се избягват колебания в кръвосъсирването. За да направите това, изключете от диетата храни, богати на витамини. ДА СЕ,не предписвайте лекарства, които отслабват ефекта на антикоагуланти (витаминни препарати ДА СЕ,индуктори на метаболизма на ксенобиотиците, адсорбенти) и такива, които усилват ефекта им (инхибитори на метаболизма, широкоспектърни антибиотици). Антикоагулантният ефект на антикоагулантите намалява при хипотиреоидизъм, хиперлипидемия, синдром на малабсорбция и, напротив, се увеличава при чернодробни заболявания, нарушена жлъчна секреция, треска, тиреотоксикоза и хронична сърдечна недостатъчност. злокачествени тумори.

При лечение с индиректни антикоагуланти кървене се появява при 3-8% от пациентите, докато при 1% от пациентите те стават фатални. Антикоагулантите също причиняват диспептични разстройства, синдром на пурпурен пръст, хеморагична кожна некроза и хепатит. При приемане на неодикумарин пациентите отбелязват неприятния му вкус. 1,5-3% от хората изпитват повишена чувствителност към фенилин под формата на обрив, треска, левкопения, главоболие, зрително увреждане и токсично увреждане на бъбреците.

При кървене използвайте вит ДА СЕ(ФИТОМЕНАДИОН)перорално, в мускулите или във вената за повишаване на протромбиновия индекс до 40-60%.В случай на масивно кървене и при пациенти с тежка чернодробна дисфункция, когато вит. ДА СЕне е много ефективен, прилага се прясно замразена плазма. витамин ДА СЕ 1-2 mg перорално могат да се използват за предотвратяване на кървене.

ВИКАСОЛима тромбогенен ефект, когато се приема перорално след 12-24 часа, след интрамускулно инжектиране - след 2-3 часа, тъй като първо се превръща във витамин в черния дроб.Vicasol има свойствата на силен окислител и може да причини хемолиза и образуване на метхемоглобин, особено с дефекти в метхемоглобин редуктазата. глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и глутатион редуктаза. Фитоменадионът не причинява подобни нарушения.

Противопоказанията за употребата на индиректни антикоагуланти са същите като при хепарин. Трябва да се обърне внимание на недопустимостта на приема на индиректни антикоагуланти по време на бременност. Варфарин и други лекарства от тази група могат да причинят "фетален варфаринов синдром" в 5% от случаите. Нейните признаци са изпъкналата форма на челото. седловиден нос. запушване на горните дихателни пътища поради недоразвитие на хрущяла на трахеята и бронхите, калцификация на епифизите. Лечението с индиректни антикоагуланти е най-опасно за жените на 6-9 седмици от бременността.

Сърдечно-съдовите заболявания заемат водещо място сред патологиите, водещи до инвалидност и ранна смъртност сред населението. Поради тази причина съвременната фармакология обръща специално внимание на лекарствата, насочени към разреждане на кръвта и предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове и артериите. В тази връзка лекарствата от групата на антикоагулантите заслужават специално внимание. Какво е антикоагулантна терапия, какви са нейните плюсове и минуси, ще научим от тази публикация.

Същността на антикоагулантното лечение

Антикоагулантната терапия е ефективен метод за борба с разширени вени, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, инфаркти и инсулти. Активните вещества на антикоагулантите перфектно разреждат кръвта и предотвратяват нейното съсирване, поради което се постига терапевтичен и превантивен ефект. Такива лекарства са много ефективни и могат да се използват дълго време без вреда за здравето, което допринася за тяхната широка популярност сред лекарите и пациентите.

На кого се предписва антикоагулантна терапия?

Лекарствата от групата на антикоагулантите се предписват за профилактика и лечение на тромбоза, причинена от следните патологични състояния:

• развитие на аневризма на лявата камера;
• операции на сърцето или кръвоносните съдове;
• облитериращ тромбангиит;
• облитериращ ендартериит;
• белодробна емболия;
• тромбофлебит на повърхностните вени на краката;
• флебюризъм;
• ангина пекторис;
• инфаркт на миокарда;
• предсърдно мъждене.

Често кръвни съсиреци се появяват в дълбоките вени на краката, причинявайки зачервяване и подуване на долните крайници. Това обаче не е най-големият проблем, свързан с образуването на кръвен съсирек. Много по-опасно е, когато отделен кръвен съсирек премине през кръвния поток в белите дробове. В този случай се развива белодробна емболия. Това състояние води до остра липса на въздух и спадане на кръвното налягане. Белодробната емболия изисква спешна медицинска помощ, тъй като може да застраши живота на пациента. Приемът на антикоагуланти помага за предотвратяване на този проблем, като предотвратява развитието на емболия.

Друга индикация за употребата на антикоагуланти е да се предотврати развитието на тромбоза в съдовете на сърцето. Това важи особено за хора, страдащи от сърдечни аритмии, т.е. предсърдно мъждене. И накрая, отделен фрагмент от кръвен съсирек може да навлезе в мозъчните съдове, причинявайки развитието на инсулт. Правилно подбраните разредители на кръвта също могат да ви избавят от подобни тежки последствия.

Видове антикоагуланти

Във всички тези случаи лекарите предписват антикоагуланти, като в зависимост от съществуващото заболяване могат да бъдат предписани директни антикоагуланти или антагонисти на витамин К (индиректни антикоагуланти). Нека разгледаме и двата вида.

Индиректно действащи лекарства

Индиректните антикоагуланти нарушават производството на вещества, отговорни за съсирването на кръвта. Такива продукти започват да действат след няколко дни, тъй като имат кумулативен ефект и продължителността им на действие варира от 5 дни до 15 дни.

Най-популярните индиректни разредители на кръвта са лекарствата на основата на варфарин натрий, предимно лекарството Варфарин. Започва да действа поне 7 дни след първата доза от лекарството. Вярно е, че не можете да приемате такова лекарство без лекарско предписание, защото само специалист ще може да изчисли точната доза на лекарството, като по този начин спаси пациента от много странични ефекти. Недостатъците на това лекарство включват необходимостта от постоянно наблюдение на състоянието на кръвта и, въз основа на резултатите от теста, коригиране на дозата. Също така отбелязваме, че днес Варфарин е най-доброто лекарство за борба с исхемичния инсулт.

Други индиректни антикоагуланти включват кумаринови производни, като дикумарол, синкумар и аценокумарол. Тези лекарства са по-малко популярни от Варфарин, въпреки че принципът им на действие е абсолютно идентичен.

Между другото, докато приемате антагонисти на витамин К, трябва да избягвате да ядете храни, богати на този витамин (киселец и водорасли, спанак и зелен чай, леща и лук), за да не попречите на действието на лекарството.

Лекарства с директно действие

До 2010 г. Warfarin и неговите аналози бяха единствените лекарства, одобрени за употреба от СЗО. През последните няколко години обаче на фармакологичния пазар се появи достойна алтернатива на тези лекарства. Те се наричат ​​DOA, тоест директни перорални антикоагуланти.

Популярността на тези лекарства нараства с всеки изминал ден и всичко това, защото антикоагулантите с директно действие имат много предимства пред своите предшественици. В частност:

• започват да действат веднага след употреба (което е много по-ефективно от приемането на варфарин, чийто ефект се проявява само след седмица, но за предотвратяване на венозна тромбоза е необходимо много дълго време);
• имат специфични антидоти (което дава положителен ефект при лечението на остър исхемичен инсулт);
• имат фиксирана дозировка, която не е необходимо да бъде специално подбирана и постоянно коригирана;
• храната, която ядете, не влияе на дозировката на лекарството;
• не е необходимо редовно проследяване на кръвта.

Директните антикоагуланти включват лекарства, чиято активна съставка е хепарин (Fraxisparin и Fragmin, Troparin и Klivarin) или хирудин (Arixtra, Exanta и Melagatran).

Очевидно приемането на такива лекарства е по-лесно и освен това няма нужда от постоянен контрол на кръвта. Пропускането на приема на такива антикоагуланти обаче е изключително опасно, тъй като в този случай съществува висок риск от развитие на тромбоза или неадекватна антикоагулация.

Възможно ли е да се комбинират два вида антикоагуланти?

Както може да се разбере от горното, антикоагулантите са истинско спасение за човек в случай на ангина пекторис, инфаркт, съдова емболия, разширени вени или тромбофлебит. Освен това при остро състояние се предписват лекарства с директно действие, които дават незабавен ефект. Ако терапията даде положителен резултат, след няколко дни лечението се допълва с лекарства с индиректно действие.

В допълнение, комбинации от тези лекарства се предписват на пациентите за подготовка за кръвопреливане, съдови и сърдечни операции, както и за предотвратяване на тромбоза. Вярно е, че специалистите трябва постоянно да наблюдават състоянието на пациента, по-специално да проверяват степента на съсирване на кръвта, наличието на утайка в урината и нивото на протромбина.

Недостатъци на антикоагулантната терапия

Основният недостатък на тази терапия е, че увеличава риска от кървене. Освен това кървенето може да се развие не само по кожата (където могат да бъдат забелязани навреме), но и в стомашно-чревния тракт или в мозъка (което излага живота на пациента на риск). Особено изложени на риск са пациентите, които приемат антикоагуланти във високи дози или които едновременно приемат лекарства, които повишават ефекта на антикоагуланти.

Поради това пациенти, които са склонни към кървене, имат неконтролирана хипертония или са на възраст над 75 години, не трябва да приемат антикоагуланти поради високия риск от кървене.

Друг недостатък на лекарствата от тази група е тяхната цена. Най-евтините лекарства са лекарствата на основата на варфарин. Използването им обаче изисква редовни лабораторни изследвания за оценка на ефекта на лекарството върху кръвта. И продуктите на базата на хепарин, като правило, се използват само в болнични условия.

И накрая, недостатъците включват специфичните странични ефекти на някои антикоагуланти. Например, лекарствата на базата на хепарин провокират тромбоцитопения, а лекарствата с варфарин причиняват кожни проблеми, включително тъканна некроза. В допълнение, всеки антикоагулант може да предизвика тежка алергична реакция или дори аналифилактичен шок при пациенти, склонни към тях.

Противопоказания за антикоагуланти

Струва си да се каже, че при някои заболявания лечението с лекарства за разреждане на кръвта е строго противопоказано. Те включват:

• ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, които са придружени от риск от кървене;
• тежка бъбречна дисфункция, включително развитие на бъбречна недостатъчност;
• появата на дефицит на витамин С или К;
• хроничен хепатит, цироза на черния дроб, както и други сериозни заболявания, които са придружени от нарушена жлъчна функция;
• заболявания на кръвта;
• септичен ендокардит;
• откриване на кръвни примеси в цереброспиналната течност;
• период на бременност (това противопоказание се дължи на риска от следродилен кръвоизлив).

Лекарствата от групата на индиректните антикоагуланти не се използват по време на бременност и поради това, че могат да доведат до нарушаване на ембрионалното развитие на плода. Това лечение също не е подходящо за хора с мозъчни травми, поради възможното развитие на летаргия.

Как да се определи ефективността на антикоагулантната терапия?

Както вече забелязахме, директните антикоагуланти в много отношения превъзхождат индиректните. Има обаче функция, която поставя лекарствата с индиректно действие в приоритет. Факт е, че ефективността на тяхното въздействие върху тялото е лесно измерима. За тази цел е разработен специален индикатор, наречен INR.

В този план:

• пациент, който не приема индиректни антикоагуланти, има INR по-малко от 1,0;
• при пациент, приемащ варфарин и неговите аналози, INR се колебае на 2,0–3,0 (тези показатели са предупреждение за възможно развитие на кървене);
• стойност на INR в диапазона 1,0–2,0 показва, че пациентът е изложен на риск от исхемичен инсулт;
• в случай на INR над 4,0, рискът от несъсирване на кръвта и следователно от развитие на хеморагичен инсулт е най-висок.

Но ефективността на приема на директни антикоагуланти не може да бъде оценена и това се превръща в сериозен проблем за лекарите, които предписват такива лекарства. Например, необходимостта от оценка на антикоагулантния ефект възниква, когато пациентите се приемат в безсъзнание. И ако медицинската карта на такъв пациент не съдържа информация за приемането на директни антикоагуланти, е доста трудно да ги идентифицирате в тялото. В този случай въвеждането на антикоагуланти може лесно да провокира предозиране.

Какво да направите в случай на предозиране

Лекарите са загрижени, че досега не е разработен антидот, който може бързо и ефективно да нормализира състоянието на пациент, претърпял предозиране от прием на антикоагуланти. Ако възникне кървене, лекарите прилагат на пациента концентрат на протромбинов комплекс, прясно замразена плазма и лекарството фитонадион (една от формите на витамин К).
Пази се!

Антикоагулантите са химикали, които могат промяна на вискозитета на кръвта, по-специално, инхибират процесите на съсирване.

В зависимост от групата антикоагуланти, той влияе върху синтеза на определени вещества в организма, които са отговорни за вискозитета на кръвта и нейната способност да образува кръвни съсиреци.

Има антикоагуланти пряко и непряко действие. Антикоагулантите могат да бъдат под формата на таблетки, инжекции или мехлеми.

Някои антикоагуланти са в състояние да действат не само in vivo, тоест директно в тялото, но и in vitro - да демонстрират способностите си в епруветка с кръв.

Антикоагуланти в медицината

Какво представляват антикоагулантите в медицината и какво място заемат?

Антикоагулантът като лекарство се появява след 20-те години на ХХ век, когато е открит индиректният антикоагулант дикумарол. Оттогава започнаха изследвания на това вещество и други, които имат подобен ефект.

В резултат на това, след определени клинични изследвания, лекарства, базирани на такива вещества, започнаха да се използват в медицината и се наричат ​​антикоагуланти.

Употребата на антикоагуланти не е предназначена само за лечение на пациенти.

Тъй като някои антикоагуланти имат способността да упражняват своя ефект in vitro, те се използват в лабораторната диагностика за предотвратяване на съсирването на кръвни проби. При дератизация понякога се използват антикоагуланти.

Ефектът на груповите лекарства върху тялото

В зависимост от групата антикоагуланти, ефектът му леко варира.

Директни антикоагуланти

Основният ефект на директните антикоагуланти е инхибиране на образуването на тромбин. Настъпва инактивиране на факторите IXa, Xa, XIa, XIIa, както и калекрейн.

Активността на хиалуронидазата се инхибира, като в същото време се увеличава пропускливостта на кръвоносните съдове в мозъка и бъбреците.

Също така, в същото време нивото на холестерола и бета-липопротеините намалява, активността на липопротеин липазата се повишава и взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите се потиска. Много директни антикоагуланти изискват проследяване на INR и други тестове за способността за съсирване на кръвта, за да се избегне вътрешно кървене.

Индиректно действащи лекарства

Индиректните антикоагуланти имат свойството инхибират синтезапротромбин, проконвертин, Крисмас фактор и Стюарт протеинов фактор в черния дроб.

Синтезът на тези фактори зависи от нивото на концентрация на витамин К1, който може да се превърне в активната си форма под въздействието на епоксидна редуктаза. Антикоагулантите могат да блокират производството на този ензим, което води до намаляване на производството на горните фактори на кръвосъсирването.

Класификация на антикоагуланти

Антикоагулантните лекарства се делят на две основни подгрупи:

• прав:
• непряк.

Тяхната разлика е, че индиректните антикоагуланти действат върху синтеза на странични ензими, които регулират съсирването на кръвта; такива лекарства са ефективни само in vivo. Директните антикоагуланти могат да действат директно върху тромбина и да разреждат кръвта във всеки носител.

От своя страна, директни антикоагуланти се разделят на:

• хепарини;
• хепарини с ниско молекулно тегло;
• хирудин;
• натриев хидроген цитрат;
• лепирудин и данапароид.

Индиректните антикоагуланти включват: вещества като:

• монокумарини;
• индандиони;
• дикумарини.

Те водят до конкурентен антагонизъм с витамин К1. В допълнение към нарушаването на цикъла на витамин К и инхибирането на активността на епоксид редуктазата, те също се смята, че инхибират производството на хинон редуктаза.

Има и вещества, подобни на антикоагуланти, които намаляват кръвосъсирването по други механизми. Например натриев цитрат, ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат.

Класификация на индиректни и директни антикоагуланти

Показания за употреба

Антикоагуланти се използват в почти всички случаи, когато има риск от образуване на кръвни съсиреци, при сърдечни заболявания и съдови заболявания на крайниците.

В кардиологията се предписват в:

• застойна сърдечна недостатъчност;
• наличие на механични сърдечни клапи;
• хронична аневризма;
• артериална тромбоемболия;
• париетална тромбоза на сърдечните кухини;
• широкоогнищен миокарден инфаркт.

В други случаи антикоагулантите са предназначени за предотвратяване на тромбоза:

• следродилна тромбоемболия;
• продължителен престой в леглото след операция;
• загуба на кръв (над 500 ml);
• кахексия,
• предотвратяване на реоклузия след ангиопластика.

Можете да разберете какво означава това и какви методи и методи се използват от нашата статия.

Ако ви е предписано лекарството Vasobral, инструкциите за употреба трябва да бъдат проучени. Всичко за лекарството - противопоказания, прегледи, аналози.

Противопоказания за употребата на лекарства от тази група

Преди да започнете да приемате антикоагуланти, на пациента се предписва серия от изследвания.

Той трябва да премине общ кръвен тест, общ анализ на урината, тест за урина по Нечипоренко, тест за скрита кръв в изпражненията, биохимичен кръвен тест, както и коагулограма и ултразвуково изследване на бъбреците.

Антикоагулантите са противопоказани в следните случаи: заболявания:

• интрацеребрална аневризма;
• стомашно-чревна язва;
• хиповитаминоза на витамин К;
• портална хипертония;
• тромбоцитопения;
• левкемия;
• злокачествени тумори;
• бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• високо кръвно налягане (над 180/100);
• алкохолизъм;
• Болест на Крон.

Директни антикоагуланти

Основният представител на директните антикоагуланти е хепарин. Хепаринът съдържа вериги от сулфатирани гликозаминогликани с различни размери.

Бионаличността на хепарина е достатъчно ниска за адекватно дозиране на лекарството. Това зависи преди всичко от факта, че хепаринът взаимодейства с много други вещества в тялото (макрофаги, плазмени протеини, ендотелиум).

Следователно лечението с хепарин не изключва възможността за образуване на кръвни съсиреци. Трябва също така да се има предвид, че кръвен съсирек върху атеросклеротична плака не е чувствителен към хепарин.

Също така има хепарини с ниско молекулно тегло:еноксапарин натрий, делтапарин натрий, надропарин калций.

В същото време те имат висок антитромботичен ефект поради високата бионаличност (99%), такива вещества са по-малко склонни да причинят хемороидални усложнения. Това се дължи на факта, че молекулите на хепарин с ниско молекулно тегло не взаимодействат с фактора на фон Вилебранд.

Учените са се опитали да пресъздадат синтетичен хирудин, вещество, намиращо се в слюнката на пиявици, което има директен антикоагулантен ефект, който продължава около два часа.

Но опитите бяха неуспешни. Въпреки това е създаден лепирудин, рекомбинантно производно на хирудин.

Данапароид- смес от гликозаминогликани, която има и антикоагулантно действие. Веществото се синтезира от чревната лигавица на свинете.

Лекарства, представляващи перорални антикоагуланти и мехлеми пряко действие:

• Инжекции с хепарин;
• клеварин;
• Venolife;
• Xarelto;
• Клексан;
• Fluxum;
• Венитан N;
• Trombless;
• Fragmin;
• Долабене.

Индиректни антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти се делят на три основни вида:

• монокумарини;
• дикумарини;
• индандиони.

Последната група в момента не се използва в медицината по света поради висока токсичност и сериозни странични ефекти.

Използват се индиректни антикоагуланти от този тип за намаляване на съсирването на кръвтаВ продължение на дълго време.

Една от подгрупите на тези лекарства има своя ефект чрез намаляване на К-зависимите фактори в черния дроб (витамин К антагонисти). Те включват фактори като: протромбин II, VII, X и IX. Намаляването на нивото на тези фактори води до намаляване на нивата на тромбина.

Друга подгрупа индиректни антикоагуланти има свойството да намалява образуването на протеини на антикоагулантната система (протеини S и C). Особеността на този метод е, че ефектът върху протеина настъпва по-бързо, отколкото върху K-зависимите фактори.

Ето защо тези лекарства се използват, когато е необходим спешен антикоагулантен ефект.

Основните представители на антикоагулантите непряко действие:

• Синкумар;
• неодикумарин;
• Фениндион;
• фепромарон;
• пелентан;
• аценкумарол;
• Тромбостоп;
• Етил бискумацетат.

Антиагреганти

Това са вещества, които могат да намалят агрегацията на тромбоцитите, участващи в образуването на тромби. Те често се използват заедно с други лекарства, като засилват и допълват ефекта им. Ярък представител на антиагрегантите е ацетилсалициловата киселина (аспирин).

Към тази група спадат и лекарствата против подагра и съдоразширяващите лекарства, спазмолитиците и кръвозаместителят реополиглюкин.

Основен лекарства:

Характеристики на приложението

В медицинската практика антиагреганти използва се успоредно с други антикоагуланти, например с хепарин.

За да се постигне желания ефект, дозировката на лекарството и самото лекарство се избират така, че да неутрализират или, напротив, да засилят ефекта на друго антикоагулантно лекарство.

Началото на действие на антиагрегантите настъпва по-късно от това на простите антикоагуланти, особено тези с директно действие. След прекратяване на приема на такива лекарства, те не се елиминират от тялото за известно време и продължават ефекта си.

заключения

От средата на ХХ век в практическата медицина се използват нови вещества, които могат да намалят способността на кръвта да образува съсирек.

Всичко започна, когато в едно селище кравите започнаха да умират от неизвестна болест, при която всяко нараняване на добитъка водеше до смъртта му поради кървене, което не спираше.

По-късно учените установили, че са използвали вещество, наречено дикумарол. Оттогава започва ерата на антикоагулантите. По време на което са спасени милиони хора.

В момента продължава разработването на по-универсални продукти, които имат минимален брой странични ефекти и имат максимална ефективност.

Патологичната тахикардия изисква медикаментозно или хирургично лечение

Усложненията, причинени от съдова тромбоза, са основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо в съвременната кардиология се отдава голямо значение на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (запушване) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата си форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - коагулационни фактори, под влиянието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетени във фибринови нишки.

За предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци се използват две групи лекарства: антиагреганти и антикоагуланти. Антиагрегантите предотвратяват образуването на тромбоцитни съсиреци. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, водещи до образуването на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, показанията и противопоказанията за тяхното използване и страничните ефекти.

В зависимост от мястото на приложение се разграничават директни и индиректни антикоагуланти. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин и инхибират образуването на фибрин от фибриноген в кръвта. Индиректните антикоагуланти инхибират образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни инхибитори на тромбина, както и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

Антагонисти на витамин К

Индиректните антикоагуланти са основата за предотвратяване на тромботични усложнения. Таблетните им форми могат да се приемат продължително време амбулаторно. Доказано е, че употребата на индиректни антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболичните усложнения (инсулт) при наличие на изкуствена сърдечна клапа.

Phenyline в момента не се използва поради високия риск от нежелани ефекти. Sinkumar има дълъг период на действие и се натрупва в тялото, така че се използва рядко поради трудностите при проследяване на терапията. Най-често срещаният антагонист на витамин К е варфарин.

Варфаринът се различава от другите индиректни антикоагуланти по ранния си ефект (10-12 часа след приложението) и бързото прекратяване на нежеланите ефекти при намаляване на дозата или спиране на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на някои фактори на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес се нарушава.

Варфарин се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия при предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези състояния значително се увеличава рискът от инфаркти и инсулти, свързани със запушване на кръвоносните съдове от отделени частици кръвни съсиреци. Употребата на варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след миокарден инфаркт за предотвратяване на повторен коронарен инцидент.

След смяна на сърдечна клапа варфаринът е необходим поне няколко години след операцията. Това е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци върху изкуствени сърдечни клапи. Трябва да приемате това лекарство редовно за някои тромбофилии, по-специално антифосфолипиден синдром.

Според статистиката различни тромбоемболични усложнения (белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза) заемат едно от водещите места в структурата на смъртността на руското население. В медицината за лечение на такива състояния се използват антикоагуланти - вещества, които предотвратяват образуването на тънки фибринови нишки под въздействието на коагулационни фактори, инхибират растежа на вече образуван кръвен съсирек и повишават активността на вътрешните фибринолитични (насочени към разтваряне на кръвта) съсирек) ензими.

• Покажи всички

  Класификация на лекарствата

  В момента класификацията на антикоагулантите се основава на точките на приложение на тяхното влияние в организма. Лекарствата са:

  • Директно действие (например хепарин). Те действат бързо, ефектът им е свързан с директен ефект върху системата за кръвосъсирване чрез образуване на комплекси с различни коагулационни фактори и инхибиране на трите фази на кръвосъсирването.
  • Индиректно действие (антагонисти на витамин К). Те действат дълго време, но след латентен („тих“) период спират активирането на ензима, участващ в превръщането на витамин К, като по този начин спират производството на витамин-зависими плазмени коагулационни фактори (II, VII, IX, Х).

  

  Директни антикоагуланти

  Нефракционираният хепарин (UFH) е естествено срещащо се вещество, получено от органите на домашни животни. Механизмът на неговото действие се основава на способността да се свързва с антитромбина и по този начин да повишава способността му да дезактивира коагулационните фактори IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Тромбинът (фактор IIa) е особено чувствителен към ефектите на хепарин-антитромбиновия комплекс.

  Хепаринът действа изключително при парентерално приложение: след интравенозно приложение активността се проявява веднага, при подкожно приложение - след 20-60 минути с бионаличност от 10-40% (т.е. само този процент от веществото достига системния кръвен поток). Тъй като нефракционираният хепарин се свързва с плазмените протеини, това лекарство често проявява непредвидими антикоагулантни ефекти. За да се създаде и поддържа необходимата терапевтична концентрация на хепарин в кръвта, е необходимо неговото постоянно интравенозно приложение или редовни подкожни инжекции, като се вземе предвид бионаличността. За проследяване на лечението е необходимо да се определи активираното частично тромбопластиново време (aPTT), чиито стойности трябва да останат в рамките на 1,5-2,3 контролни стойности.

  Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) са химически или ензимно обработен нефракциониран хепарин. Механизмът на действие е подобен на UFH, но LMWH са значително по-активни срещу коагулационния фактор Ха, отколкото тромбина. При интравенозно приложение максималната активност се проявява в рамките на 5 минути, при подкожно приложение - след 3-4 часа с бионаличност над 90%, следователно, за да се поддържа стабилно ниво на плазмена антикоагулантна активност, не е необходимо да се извършва постоянно интравенозна инфузия, за разлика от UFH. Дозирането на лекарството се извършва индивидуално под контрола на анти-Ха кръвната активност.

  Фондапаринукс натрий е лекарство, което селективно инактивира коагулационния фактор Xa. Бионаличността на веществото при подкожно приложение е 100%, а активността се поддържа в продължение на 17-21 часа, така че еднократна подкожна инжекция е достатъчна за постигане на терапевтична концентрация.

  Бивалирудин е вещество, което директно инхибира активността на тромбина, това е единственото лекарство с подобно действие, регистрирано в Русия за парентерално приложение. Неговото действие е насочено не само към циркулиращия в кръвта тромбин, но и към тромбина вътре в образувания тромб. Лекарството се прилага изключително интравенозно, а времето му на действие е само 25 минути. Предписаните дози са фиксирани и не изискват проследяване на параметрите на кръвосъсирването.

  

  

  Нови лекарства

  Новите перорални антикоагуланти (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) са насочени към селективно инхибиране на всеки коагулационен фактор.

  Ефективността и безопасността им са доказани от мащабни проучвания и не се изисква лабораторен контрол при употреба.

  Дабигатран етексилат се превръща в организма в активното вещество дабигатран, действа върху тромбина, 80% се екскретира през бъбреците и причинява храносмилателни разстройства в 10% от случаите. Апиксабан и ривароксабан първоначално принадлежат към активни лекарства, които не изискват трансформация след приемане, те действат върху коагулационния фактор Xa. Средната перорална бионаличност е повече от 50%, а приемането на ривароксабан на празен стомах я повишава до почти 100%. Лекарствата не предизвикват стомашно-чревна непоносимост.

  

  Индиректни антикоагуланти

  Антагонистите на витамин К (VKA) са лекарства, които блокират преминаването на витамин К в активната форма, необходима за образуването на протромбин, VII, IX и X коагулационни фактори в черния дроб. Действията на лекарствата от тази група са свързани с отстраняването на функциониращия протромбин от кръвния серум. VKA се използва перорално в таблетки, като тяхната бионаличност е повече от 90%. Варфарин е лекарството на избор, тъй като осигурява най-траен антикоагулантен ефект. Възможно е да има трудности при избора на дозировката на лекарството: те изискват стриктно регулиране според международното нормализирано съотношение (INR), а ефектът от първата доза се проявява само 5 дни след употреба. Предозирането на VKA се лекува с прием на витамин К, антидот.

  

  Показания, противопоказания и странични ефекти

  Показания, противопоказания и странични ефекти на директните антикоагуланти. са представени в таблицата:

  Списък на лекарствата	Показания	Противопоказания	Странични ефекти
  Нефракциониран хепарин	1. Първоначално лечение на остър коронарен синдром (миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия). 2. Профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. 3. Профилактика и лечение на усложнения при наличие на изкуствени сърдечни клапи, интраваскуларни манипулации, хемодиализа, изкуствено кръвообращение. 4. Предотвратяване на тромбоза на интраваскуларни катетри	1. Свръхчувствителност. 2. Тромбоцитопения под 100*10 9 /l. 3. Имунна форма на тромбоцитопения, като усложнение на хепаринова терапия в анамнезата. 4. Неконтролирано активно кървене (освен свързано с DIC). 5. Съмнение за вътречерепен кръвоизлив	кървене; алергични реакции; хиперкалиемия; главоболие, треска, втрисане; периферна невропатия; повишени ALT, AST;
  Хепарини с ниско молекулно тегло	Същото като нефракционирания хепарин	Същото като нефракциониран хепарин, както и алергии към продукти от свинско месо	кървене; алергични реакции; остеопороза; хиперкалиемия; гадене, диария; повишени ALT, AST; локални реакции при подкожни инжекции
  Фондапаринукс натрий	1. Ранно лечение на остър коронарен синдром (миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия). 2. Профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. 3. Лечение на тромбоза на сафенозните вени на долните крайници	2. Хеморагична диатеза. 4. Активно кървене. 5. Бактериален ендокардит	кървене; алергични реакции; хипокалиемия; стомашни болки; повишени ALT, AST; локални реакции при подкожни инжекции
  Бивалирудин	1. Перкутанна коронарна интервенция (PCI), включително в комплекса от първични процедури при остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента. 2. Терапия на имунната тромбоцитопения като усложнение на лечението с хепарин	1. Алергия или свръхчувствителност. 2. Хеморагична диатеза. 3. Тежка бъбречна недостатъчност. 4. Обилно активно кървене. 5. Подостър бактериален ендокардит. 6. Възраст до 18 години. 7. Тежка артериална хипертония	кървене; алергични реакции
  Нови перорални антикоагуланти (дабигатран, апиксабан, ривароксабан)	1. Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия по време на планирана смяна на тазобедрена и колянна става. 2. Профилактика на инсулти и тромбоемболии при предсърдно мъждене	1. Свръхчувствителност. 2. Продължаващо кървене. 2. Хеморагична диатеза. 4. Анамнеза за хеморагичен инсулт. 5. Тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност. 6. Бременност и кърмене. 7. Възраст до 18 години	кървене; повишени ALT и AST; хипербилирубинемия; диспепсия (с дабигатран етексилат)

  Показания за употребата на антагонисти на витамин К са:

  • профилактика и лечение на венозна тромбоза и белодробна емболия;
  • лечение на тромбоемболични събития при високорискови пациенти (при наличие на изкуствени клапи, предсърдно мъждене);
  • профилактика на коронарни усложнения при исхемична болест на сърцето;
  • предотвратяване на тромботични събития при антифосфолипиден синдром (повишен лупусен антикоагулант).

  

  Противопоказания за варфарин:

  Тип антикоагулантПример за търговско наименование (производител) АпиксабанДиректен инхибитор на фактор XaEliquis (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) АценокумаролАнтагонист на витамин КСинкумар (ICN Polfa Rzeszow) БивалирудинДиректен инхибитор на тромбинаAngiox (Ben Venue Laboratories Inc.) ВарфаринАнтагонист на витамин КWarfarex (Гриндекс АД) Хепарин натрийДиректно действиеTrombless (NIZHFARM OJSC), Lyoton (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Хепарин (Sintez OJSC) Дабигатран етексилатДиректен инхибитор на тромбинаEliquis (Bristol-Myers Squibb Company), Pradaxa (Boehringer Ingelheim Pharma) РивароксабанДиректен инхибитор на фактор XaXarelto (Bayer Pharma AG) ФениндионАнтагонист на витамин КФенилин (Фармацевтичен завод в Талин) Фондапаринукс натрийДиректен инхибитор на фактор XaArixtra (Glaxo Wellcome Production) Еноксапарин натрийДиректно действащ хепарин с ниско молекулно теглоClexane (Sanofi-Winthrop Industrie)