Основные принципы и тактика антибиотикопрофилактики в хирургической практике. Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение Профилактическое назначение антибиотиков показано при

Антибиотики используются не только для лечения инфекций, но и чтобы предотвратить их (профилактически). Чтобы быть эффективным и избежать развития резистентности у бактерий, профилактическая антибиотикотерапия должна использоваться только в течение короткого срока, и антибиотик должен быть мощным против определенного типа участвующих бактерий.

Одним из примеров профилактической терапии приём антибиотиков до или во время поездки в зарубежные страны, чтобы предотвратить диарею. Кроме того, профилактические антибиотики часто используются людьми, подвергшимся воздействию больных с менингитом (вызванной менингококка бактерий) из-за риска инфекции.

Антибиотики также используются, чтобы предотвратить инфекции до, во время, и после хирургии. Люди с нарушениями клапанов сердца регулярно принимают антибиотики до операции, в том числе стоматологической хирургии (или даже стоматологических процедур, таких как очистка). Эти люди будут иметь повышенный риск эндокардита от бактерий, обычно найденных во рту и других частях тела. Такие бактерии могут войти в кровоток во время стоматологической операции и поехать в поврежденный сердечный клапан.

Профилактические антибиотики могут также приниматься людьми, иммунная система которых не полностью функциональна, такова как люди с лейкемией, люди получающие химиотерапию от рака или люди со СПИДом. Иначе говоря здоровые люди, подвергающиеся тем типам хирургии, которые несут высокий риск инфекции (ортопедическая хирургия или хирургия кишечника), могут также принимать профилактические антибиотики.

Подбор антибактериальных препаратов для профилактического назначения проводится с учетом предполагаемой области оперативного вмешательства: полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины при операциях на желчевыводящих путях, тонком кишечнике.

Комбинации аминогликозидов с метронидазолом при операциях на толстом кишечнике. Предоперационная «стерилизация» толстого кишечника является одним из способов профилактики гнойных осложнений в этой области. Основными антибиотиками, применяемыми с этой целью, являются неомицин и эритромицин, налидиксовая кислота (невиграмон), назначаемые внутрь за сутки до операции. Преимущественное назначение комбинации этих антибиотиков связано с тем, что они при выраженном стерилизующем эффекте не применяются в послеоперационном периоде парентерально или внутрь для лечения или профилактики гнойной инфекции.

В связи с возрастающей ролью грамотрицательных анаэробов в этиологии гнойно-септических осложнений после абдоминальных операций (особенно на толстом кишечнике) обязательным компонентом предоперационной подготовки является применение метронидазола или тинидазола за 16-20 ч. до операции в разовой дозе 500 мг. или 250 мг. соответственно.

Основным показанием к лечебному назначению антибиотиков у хирургических больных являются различные послеоперационные пневмонии, перитонит, раневая инфекция, сепсис и т. д. Диагностика этих состояний при тщательном наблюдении за больным не вызывает больших затруднений. Отметим, что умеренная гипертермия (до 37,5 C) в ближайшем послеоперационном периоде является обычным следствием хирургической травмы и не должна рассматриваться как показание к антибактериальной терапии. Однако длительная и высокая лихорадка настораживающий признак, требующий анализа состояния больного, поскольку источники инфицирования хирургического больного многочисленны, и высокая гипертермия может быть проявлением начинающегося инфекционного осложнения, а нередко и сепсиса. Как и при профилактическом назначении антибиотиков необходимо выделить случаи, когда антибиотикотерапия является абсолютно показанной.

Если пневмонии, холангит, перитонит (отграниченный или разлитой) являются абсолютным показанием к активной антибактериальной терапии, то иначе обстоит дело с поверхностными локализованными инфекционными осложнениями (например, при нагноении раны, поверхностных абсцессах). В этих случаях антибиотики либо вообще не показаны (при ограниченных, сформировавшихся гнойниках), либо играют второстепенную роль, лишь препятствуя генерализации инфекции (антисептический барьер), а основным является эффективное дренирование гнойника и декомпрессия тканей.

При лечебном назначении антибиотиков у хирургических больных преследуются следующие цели:

• Лечение локализованных, отграниченных процессов в ранней стадии диффузного воспаления.
• Лечение воспалительных процессов в поздней стадии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептического барьера.
• Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание условий для заживления ран первичным натяжением.
• Лечение инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.

Внимание! Перед применением лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с врачом. Информация предоставлена исключительно для ознакомления.

Применение антибиотиков без должных показаний.

Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

Осложнения антибиотикотерапии:

Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.

Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).

Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).

Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).

Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).

Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).

Тромбообразование (рифампицин)

Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).

Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.

Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.

Антибиотикопрофилактика

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.

Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Вид операции		Доза для взрослого перед операцией
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка
	Высокий риск Цефуроксим или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1-2 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник	Внутрь: неомицин или канамицин + эритромицин Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1 г 1 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Экстренные операции	Гентамицин + Метронидазол или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	80 мг, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1,2 г, в/в 1,5 г, в/в

Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).

»» № 3 "99

Статья посвящена клинической и экономической целесообразности проведения антибиотикопрофилахтики инфекционных осложнений у гинекологических больных, подвергающихся оперативным вмешательствам (выбору антибактериального препарата, определению дозы, времени и кратности его введения). В результате применения изложенных принципов на практике (более 2 тыс. гинекологических операций) наиболее эффективным явилась периоперационная профилактика цефуроксимом при условно "чистых" операциях и цефуроксимом в сочетании с метронидазолом при "загрязненных" вмешательствах. В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РА.МН, проф. В.И. Краснополъский),
кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика . Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности . Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены.

Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) .

Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики

* Профилактика проводится при наличии факторов риска или в случаях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства и значительно увеличить затраты на лечение, а также представлять угрозу для жизни больного.

Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска.

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:

Возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):

Вид бактериальной контаминации:
-- экзогенная,
-- эндогенная;
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы :

Внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
- хронический сальпингоофорит, бесплодие;
- хронический эндометрит;
- эктопия шейки матки;
- ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

Антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом).

Интраоперационные факторы :

Длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.

Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.

Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин . К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных . Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.

Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество. Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз. Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).

К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.

Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
- период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
- антибиотик должен быть малотоксичным;
- препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
- антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
- препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.

Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:

При условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;

При "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч).

При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод, рекам. М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 2-11.
2. Зубков М.Н. // Клин. химиотер. 1999. N1. С. 13-16.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Disease. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.

"Любое лекарственное средство, но особенно

химиопрепарат (антибиотик), если не показан,

то противопоказан."

В.Г. Бочоришвили

Антибактериальные средства давно, упорно и систематически

используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой

подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее

существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и

местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,

имеет место существенная активизация бактериальной флоры.

Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных

осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные

рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку

сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%

больных встречаются очень и очень часто .

Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг

профилактического назначения антибактериальных препаратов, не

только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,

представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически

правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные

практические действия.

В условиях полного здоровья, дыхательные пути,

особенно полость рта и носоглотка, далеко не

стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в

течение многих лет мирно сосуществовать как друг с

другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся

микробные ассоциации характеризуются состоянием

относительного равновесия,которое поддерживается:

а) факторами неспецифической защиты;

б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.

Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,

следовательно, уничтожение одного из членов сообщества

неминуемо приведет к тому, что его естественные

конкуренты получат прекрасные возможности для

размножения, превратясь из условно-патогенных в

смертельно опасных.

Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,

способное обратить свои эффекты против больного.

Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.

В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных

респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.

Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в

отношении первых двух, но практически не действует на

стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае

вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.

Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных

микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не

заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему

палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе

кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,

но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет

закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же

способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической

защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты

сотен научных исследований и практических наблюдений,

свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия

на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа

бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз

увеличивает их вероятность .

Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний

детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.

Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,

искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,

энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой

состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия

значительно более опасна, поскольку способность ослабленного

организма противостоять фармакологической агрессии относительно

невелика.

Сторонники превентивного применения антибактериальных

препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на

"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных

аргументов в пользу профилактической химиотерапии,

рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более

детального рассмотрения этого вопроса очевидна.

Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего

ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального

инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,

контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная

флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник

возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-

менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,

бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего

развития благодаря общению детей между собой, во втором - в

следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки

персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом

вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне

оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат

исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.

В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.

1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.

То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно

бактериальная флора типична для данного стационара или для

соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья

стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих

воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой

стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем

собственная клебсиелла.

2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.

Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в

одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В

подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и

дифференциальной диагностике, но уж никак не в

антибиотикотерапии.

Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной

флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным

крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают

пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к

гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не

остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли

указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении

указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и

кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности

антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить

1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь

1спектр вероятных источников бактериального инфицирования

1практически нереально.

Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев

патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с

ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия

на причину?!

Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение

санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,

своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!

Необоснованное применение антибиотиков представляет собой

исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее

селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже

проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем

на стафилококк.

Даже если признать очевидность того факта, что осуществить

ремонт или выделить больному отдельную палату значительно

сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае

введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных

эффектов мы не добьемся.

Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь

идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой

хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,

холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического

педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят

положительные, что подобный метод "лечения" должен

рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что

антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко

говоря, не особенно велико.

Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация

касается исключительно профилактического (!) использования

антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и

собственно терапию очень важно!

При всей однозначности литературных данных, практическое

решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии

определяется, как правило, не представлениями врача о том, как

надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного

учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят

говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не

сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом

того, что практические результаты говорят сами за себя.

Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют

ничего общего с медицинской наукой.

Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему

не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо

прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем

случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я

могу и дома давать!" - явление весьма типичное.

Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе

в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой

домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно

используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на

взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего

Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,

мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали

занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно

такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко

слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет

лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно

полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,

что оказывает выраженное успокаивающее действие.

Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от

профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и

организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая

убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо

только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно

количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции

сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном

заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой

Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте

удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми

дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,

заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в

стационаре!

Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму

этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.

Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам

профилактической антибактериальной терапии, должно стать

однозначное заключение о ее нецелесообразности.

ВВЕДЕНИЕ

Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного.

В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

В основе патогенеза инфекционных осложнений лежит степень контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами. Известно, что в количественном выражении критический уровень микробов, "необходимый" для развития хирургической инфекции, составляет 10 5 на грамм ткани, однако это довольно вариабельный критерий, который зависит от резистентности тканей, наличия инородных тел (имплантанты), применения тех или иных методов гемостаза (диатермокоагуляция), оперативных пособий, а также вирулентности и патогенности самого микроорганизма.

ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений.

При "чистых" операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему или инфицированные ткани и органы (это ортопедические и плановые травматологические вмешательства, грыжесечения, сердечно-сосудистая хирургия), риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Профилактическое применение антибиотиков при "чистых" вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Например, целесообразно использовать антибиотико-профилактику при операциях на сердце (АКШ, протезирование клапанов), эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искуственных материалов.

Факторы риска развития послеоперационных
гнойно-септических осложнений (V. Рeris, 1995)

Больной

возраст состояние питания (избыточный вес, алиментарная дистрофия) иммунный статус (в т.ч. терапия, влияющая на состояние иммунитета) сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические инфекции, сердечная недостаточность) онкозаболевания курение хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания)

Операция

Факторы предоперационного периода: длительность предоперационного периода антибиотикотерапия в предоперационном периоде подготовка операционного поля (использование антисептиков, методы и время удаления волос) Интраоперационные факторы: длительность операции степень повреждения анатомических барьеров использование диатермокоагуляции адекватность гемостаза использование инородных материалов (лигатуры, протезы) стерильность инструментария и оборудования воздействие эндогенной бактериальной флоры хирургическая техника гемотрансфузии тип повязки на ране использование жидких хлорсодержащих антисептиков дренирование раны

Прочие факторы

Патогенные микроорганизмы количество микробов вирулентность Окружающая среда (операционная) наличие вентиляции и очистки воздуха чистота поверхностей

При "условно-чистых" операциях, некоторых экстренных и срочных операциях, по остальным критериям входящих в группу "чистых" (например, по поводу ущемленной грыжи на ранних сроках ущемления, без признаков инфицирования содержимого грыжевого мешка, спленэктомия при закрытой травме живота), плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях и др. - риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10%. В эту группу большинство специалистов относят операции по поводу рецидивных паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж.

При операциях по поводу травматических повреждений полых органов (закрытых и при проникающих ранениях) и случайных открытых ран, когда с момента травмы прошло не более 4 часов, гранулирующих ранах, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и 12-перстной кишки (без явлений перитонита) - так называемых "загрязненных" , или контаминированных операциях - риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20%. В тех случаях, когда при "условно-чистом" хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочи, а также нарушение асептики, то такую операцию также следует рассматривать как "загрязненную". Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи.

При втором и третьем типах операций периоперационная антибиотико-профилактика является абсолютно показанной, причем при "условно-чистых" операциях применение антибиотиков на этом следует ограничить, а при "контаминированных" вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается исходя из клинической ситуации.

Большое значение приобретает техника вмешательства. Нарушение правил асептики может превратить "чистую" операцию в "условно-чистую", а "условно-чистую" - в "контамированную".

С другой стороны, современная атравматичная и асептичная техника резекции толстого кишечника и наложения анастомозов позволяет с уверенностью отнести плановые операции в колопроктологии к "условно-чистым".

При "грязных" оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, например при перфорации воспаленного желчного пузыря, кист, стенки органов ЖКТ на фоне явлений перитонита (каловый перитонит), при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40% и более. После "грязных" оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако не будет ошибкой, если больному на операционном столе за 15 мин до начала операции внутривенно введут терапевтическую дозу цефалоспоринов I-III поколений (по показаниям, в комбинации с антианаэробным препаратом,например метронидазолом).

Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений.

Существующая шкала оценки состояние пациента перед операцией, предложенная Североамериканским обществом анестезиологов (АSА) позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений.

Шкала оценки риска возможных осложнений, предложенная Американской ассоциацией анестезиологов (АSА)

Балл	Физикальный статус
1	Пациент с отсутствием сопутствующих заболеваний ("здоровый" пациент)
2	Больной с нетяжелыми сопутствующими заболеваниями
3	Больной с тяжелым системным заболеванием, приводящим к ограничению функциональной активности
4	Больной, страдающий тяжелым системным заболеванием, значительно ограничивающим функциональную активность и угрожающим витальному статусу
5	Отрицательный прогноз в ближайшие 24 часа или во время операции, и ближайший послеоперационный период

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным если:

1. есть высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;
2. инфекция, несмотря на относительно невысокий риск развития, представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного

Наиболее вероятные возбудители послеоперационных инфекционных осложнений
Возбудитель	Частота встречаемости (%)
S.aureus	20
E.coli	8
Коагулаза-негативные стафилококки	14
Энтерококки	12
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
Candida albicans	3
Стрептококки группы D	2
Другие грамположительные аэробы	2
Bacteroides fragilis	2

ЭТИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Как правило, чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В ХИРУРГИИ

В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотико-профилактике послеоперационных инфекционных осложнений:

1. антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 1 час до начала операции;
2. предпочтителен внутривенный путь введения;
3. препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
4. продолжительность профилактического использования антибиотиков - не более 24 часов;
5. если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотико-профилактики, и/или кровопотеря составляет более 1 литра, следует вводить повторную дозу антибиотика на операционном столе;
6. препарат не должен вступать в лекарственные взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами. В этой связи следует с настороженностью относиться к использованию гентамицина для периоперационной антибиотико-профилактики, поскольку он потенцирует нейро-мышечную блокаду, вызванную миорелаксантами, что может иметь самые нежелательные последствия для пациента; гентамицин всегда является антибиотиком глубокого резерва и может быть использован как альтернативный выбор, например у пациентов с аллергией на бета-лактамы

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время существуют следующие критерии выбора антибактериального препарата для периоперационной профилактики:

• препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь стафилококков;
• антибиотик по спектру активности должен действовать против других групп эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности полых органов;
• препарат должен обладать бактерицидным действием;
• антибиотик должен иметь сравнительно невысокую стоимость;
• препарат не должен вызывать селекции резистентных микроорганизмов;
• антибиотик должен создавать в тканях бактерицидные концентрации в течении всего периода оперативного вмешательства;
• антибиотик должен быть безопасным для пациента

Естественно, в выборе антибиотика в первую очередь следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I-III поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений ввиду простоты их использования, стабильности к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости, то есть экономической целесообразности использования.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативы предложены антибиотики других групп и разработаны схемы их применения. К ним относятся фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), монобактамы (азтреонам), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид).

ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ

Основная цель антибиотико-профилактики - создать в околораневых тканях, или потенциальном очаге инфекции, бактерицидные концентрации антибактериального препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции, поскольку этот период является решающим для адгезии и размножения попавших в рану микробов.

Оптимальное время для профилактического введения антибиотика - не ранее чем за 1 час до операции (разреза), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации препарата.

ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Исследуя различные пути введения антибиотиков для периоперационной профилактики, специалисты пришли к единому мнению, что оптимальным и предпочтительным является внутривенное введение. Для всех бета-лактамных антибиотиков характерно проявление наибольшей бактерицидной активности при стабильных концентрациях в очаге, превышающих четыре минимальные подавляющие концентрации (4хМПК) в отношении чувствительных бактерий. Следовательно, оптимально было бы вводить препарат путем длительной внутривенной инфузии. К сожалению, иногда просто невозможно спрогнозировать длительность операции для проведения расчета дозы и скорости инфузии. Поэтому самым удобным способом для периоперационной профилактики является болюсное интермиттирующее введение антибиотика.

КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ

По данным литературы, для большинства оперативных вмешательств в общей хирургии, протекающих без технических погрешностей и осложнений, своевременно введенной и адекватной по количеству дозы цефапоспорина с коротким периодом полувыведения, например цефуроксима (Цефурабол), вполне достаточно, чтобы обеспечить надежную защиту от развития раневой инфекции.

Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальная эффективность цефалоспоринов достигается при ДЛИТЕЛЬНОЙ экспозиции в очаге инфекции концентраций антибиотиков, в 4 раза превышающих минимальные подавляющие для определенных возбудителей (4хМПК). Задача, стоящая перед хирургом, - выбрать такой режим введения антибиотика, при котором в потенциальном очаге инфекции, каким является операционная рана, эффективные концентрации препарата, превышающие 4хМПК, сохранялись на протяжении всей оперативной агрессии. При длительных операциях использованием только одной дозы антибиотика эту задачу не решить.

Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции - при закрытии раны. Удлинение хирургической операции и (или) использование антибиотика с коротким периодом полувыведения, например цефазолина (Нацеф), делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата.

На практике существуют следующие способы удержать желаемые концентрации бета-лактамных антибиотиков в сыворотке крови и околораневых тканях:

• увеличить однократно вводимую дозу;
• использовать антибиотик с большим периодом полувыведения, например цефотетан или цефтриаксон (Цефтриабол);
• уменьшить междозовый интервал между основной и дополнительными дозами препарата.

Первый способ не совсем пригоден в практике периоперационной антибиотикопрофилактики: лекарственная нагрузка во время операции на организм больного довольно значительна, а риск получить нежелательные последствия высок.

Второй и третий способы наиболее рациональны, однако при третьем необходимо определить, время введения дополнительной дозы антибиотика. Использование лишь однократной предоперационной инъекции антибиотика с коротким периодом полувыведения фармакокинетически обосновано только для операций с длительностью не более одного периода полувыведения для данного препарата. При продолжительном (например, более 1 часа, если используется цефуроксим) вмешательстве - независимо от характера и типа операций - можно ожидать снижения антибактериальной защиты тканей раны в критический период, что побуждает к интраоперационному введению дополнительной дозы препарата. Будет абсолютно оправданно вводить дополнительные дозы антибиотика через интервал времени, составляющий (пусть примерно) период полувыведения для используемого антибиотика (для цефуроксима и амоксициллина/клавуланата - 1 -1,5 часа, для цефокситина - 1 час, для цефазолина - 2 часа). Интраоперационное введение является предпочтительным.

Кратность интраоперационного введения наиболее часто используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики препаратов
в зависимости от их периода полувыведения a

Антибиотик	Период полувыведения (Т 1/2 , час)	Доза перед операцией (г)	Кратность введения b и доза
цефазолин (Нацеф)	1,8	1-2	1 г в/в через каждые 2 часа операции
цефокситин (Анаэроцеф)	0,6-1	2	2 г в/в через каждый 1 час операции
цефуроксим (Цефурабол)	1,3	1,5	0,75 г в/в через каждый 1 час операции
цефтриаксон (Цефтриабол)	8	1-2	1 раз до операции
амоксициллин/ клавуланат	0,9-1,2	1,2	0,6-1,2 г в/в через каждый 1 час операции
метронидазол	8	0,5	1 раз до операции
ципрофлоксацин	4-6	0,5	1 раз до операции
а - На основании исследований, проведенных в клинике общей хирургии Смоленской медицинской академии совместно с НИИ АХ (г. Смоленск), для большинства вмешательств в абдоминальной хирургии были рекомендованы указанные в таблице режимы введения дополнительных доз антибиотиков с коротким периодом полувыведения. b - При условии, что первая (до операции) доза вводится вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Для абдоминальной хирургии, в частности хирургии желудка и пищевода, особую актуальность приобретают прием Н 2 -блокаторов и других препаратов, снижающих рН желудочного содержимого, антацидные состояния (антацидный гастрит), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ахалазия кардии.

Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости в большинстве случаев существенно усложняют проведение оперативного пособия, поэтому могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития инфекционных осложнений.

В неотложной абдоминальной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5-71,2%. По данным В.И. Стручкова с соавт. (1991), нагноение ран при катаральном аппендиците наблюдается в 3-18% случаев, при деструктивном - в 30-40%, а при операциях на желчных путях - в 9-12%. При оказании помощи больному по поводу ущемленной паховой грыжи такая операция уже заведомо может рассматриваться как "условно-чистая" или "контаминированная", а при флегмоне грыжевого мешка - "грязная", что требует в первых двух случаях проведения антибиотикопрофилактики, а во втором - антибактериальной терапии.

При аппендэктомии, производимой по поводу неперфоративного, негангренозного аппендицита без явлений локального серозного воспаления брюшины, операция относится к "контаминированной". Как правило, в этих случаях ограничиваются одной дозой антибиотика, которую вводят до операции; реже назначают дополнительно дозу препарата после операции. В случае флегмонозного аппендицита, с явлениями негнойного воспаления брюшины вокруг аппендикса (светлый выпот) риск развития послеоперационных инфекционных осложнений возрастает, но при отсутствии перфорации червеобразного отростка, помимо предоперационной антибиотикопрофилактики, обычно продолжают введение антибиотиков 24 часа, реже - 48 часов после вмешательства.

Когда обнаруживается периаппендикулярный абсцесс, гангренозный аппендицит с явлениями перфорации органа, риск инфекционных осложнений резко возрастает ("грязные" операции). Подобная же оценка вероятного риска послеоперационных гнойно-септических осложнений возможна при остром холецистите. При прободной язве желудка оперативное вмешательство, проводимое в первые 4-6 часов, будет "контаминированным", а в более поздние сроки - "грязным".

Пока хирург ad oculus не установит степень повреждения анатомических барьеров и стадию процесса, крайне трудно спрогнозировать тип операции. Поэтому при ургентной абдоминальной патологии антибиотикопрофилактика должна стать неотъемлемой частью пред- и интраоперационного периода.

Многочисленными сравнительными клиническими исследованиями больших популяций больных доказана эффективность профилактического использования антибиотиков при эндоскопических и малоинвазивных вмешательствах: плановых лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа, плановых лапароскопических операциях на протоках печени, поджелудочной железе, гастростомиях, резекциях желудка, билиодигестивных, гастро-энтеро- и межкишечных анастомозах. Частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается в среднем с 1,7-2,5 до 0,2%. Показано превентивное введение одной-двух доз цефапоспоринов и при длительных, сложных малоинвазивных вмешательствах по поводу рецидивных грыж, лапароскопических операциях на пищеводе и кардиальном отделе желудка(например, операции Геллера), операциях на желудке при морбидном ожирении.

При предполагаемом длительном (более 2 часов) вмешательстве целесообразно использовать цефалоспорин с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол).

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Решающую роль в развитии осложнений после интраабдоминальных вмешательствах играют не только грамположительные кокки - представители микрофлоры кожных покровов, но и грамотрицательные аэробные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), а в ряде случаев - анаэробы.

Результаты целого ряда работ показывают, что оптимальный выбор для антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии - это цефалоспорины II поколения цефуроксим (Цефурабол) и цефокситин (Анаэроцеф)	Цефурабол - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Анаэроцеф - 2 г в/в за 15 мин операции Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики
Исходя из высокой клинической эффективности, которую демонстрируют цефалоспорнины с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол) и цефотетан, эти антибиотики можно с уверенностью включать в схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Одной дозы цефтриаксона (Цефтриабол) достаточно, чтобы обеспечить эффективную защиту операционной раны на весь период и в ближайшие 4-6 и более часов после оперативного вмешательства	Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции
Ингибиторзащищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам - препараты выбора для большинства операций на кишечнике, желудке и гепатобилиарной системе. К их преимуществам можно отнести устойчивость к большинству бета-лактамаз, активность против энтерококков и бактероидов (в том числе Bacteroides fragilis), высокую биодоступность, низкую частоту побочных эффектов и токсичность	Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
При выборе препарата для антибиотикопрофилактики в ургентной абдоминальной хирургии нужно помнить как об аэробных бактериях, контаминирующих рану, так и об анаэробах, вероятность попадания которых в рану резко возрастает при аппендэктомии (особенно по поводу деструктивных форм), а также холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита. Цефокситин (Анаэроцеф), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, комбинация цефуроксима (Цефурабол) с метронидазолом или, как демонстрируют контролируемые клинически исследования, цефтриаксон (Цефтриабол) - оптимальные препараты для профилактики осложнений в экстренной хирургии органов брюшной полости. Необходимо помнить, что указанная ниже продолжительность назначения антибиотиков применима при отсутствии признаков деструкции и особенно перфорации органа и/или местного, диффузного или распространенного перитонита; в случаях, когда инфекционный процесс "выходит" за пределы пораженного органа, помимо антибиотикопрофилактики до и в ходе операции, в послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия	Цефурабол - 1 ,5 г в/в за 1 5-30 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы часа после операции по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24
	Анаэроцеф - 2 г в/в за 1 5 мин операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 после операции г в/в через 6, 12 и 18 часов
	Цефтриабол - 1 г в/в за 1 5 мин до операции
	Амоксициллий/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Ампициллин/сульбактам - 1,5 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
Среди прочих групп антимикробных препаратов, применяемых с профилактической целью, в некоторых клиниках с успехом используют фторхинолоны	Офлоксацин - 400 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - повторить в/в инфузию 400 мг через 12 ч после операции
	Левофлоксацин - 500 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции
Комбинации клиндамицина с азтреонамом или клиндамицина с гентамицином - альтернативные схемы профилактики у больных с аллергией на бета-лактамы	Клиндамицин - 900 мг в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 600 мг в/в через 8 и 16 часов после операции азтреонам - 1-2 г в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 1-2 г в/в через 8 и 16 часов после операции

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактика продолжительностью менее 48 часов так же эффективна, как и варианты с продленным превентивным курсом, но при этом риск получить нежелательные реакции от применения антибактериального препарата или негативно воздействовать на экологию больного, отделения или стационара намного ниже. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции и более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза ЖКТ с возможным развитием эндогенной суперинфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенных штаммов через лимфатическую систему толстого кишечника; кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции резистентных штаммов.

Как указано в ведущих руководствах по периоперационной антибиотикопрофилактике, при плановых "чистых" и "условно-чистых" операциях оптимальные концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях следует поддерживать только в критический - интраоперационный - период и на этом назначение пациенту антибактериальных препаратов следует ограничить.

У больных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (например, после "контаминированной" аппендэктомии, или при выполненной с нарушением техники или асептики "условно-чистой" операции, или у больных из соответствующих групп риска) есть основания продолжить профилактическое назначение антибиотиков до 24 часов. В указанных клинических ситуациях только оперирующий хирург может оценить шансы на благоприятное течение послеоперационного периода и выбрать подходящий режим использования антибактериальных препаратов (например, после операции дополнительно назначить 2-3 дозы антибиотика).

Использование антибиотиков с длительным периодом полувыведения, среди которых лидирующие позиции занимает цефтриаксон (Цефтриабол), существенно облегчает "головную боль" хирурга и оптимизирует периоперационную антибиотикопрофилактику - одной, введенной перед операцией (вместе с вводным наркозом), дозы препарата достаточно, чтобы обеспечить больного антибактериальной защитой на весь период оперативной агрессии и в ближайший послеоперационный период.

Литература

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manual on control of infection in surgical patients. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clin. Infect. Dis. - 1994. - vol.18. - P. 422-7.
3. Dellinger E.P. Antibiotic prophylaxis in trauma: penetrating abdominal injuries and open fractures // Rev. Infect. Dis.- 1991. vol. 13(Suppl 10).- P. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999// Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1999. - vol. 20. - P.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infection after minimal invasive surgery //In: Management of bacterial infections. Part 1: Surgical infections. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in high risk gastroduodenal operations // Am. J. Surg. - 1982. - vol.94. - P.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures // In: Dellinger E (ed): Surgical Infections. - Infectious Disease Clinics of North America. - Philadelphia, PA. - W.B. Saunders Company. - 1992.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. A comparison of the prophylactic efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in abdominal surgery // Am. J. Surg. - 2003. - vol.185. - N 1. -P. 45-9.