Ove su informacije namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim djelatnicima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.

Kronične boli

Mathew Lefkowitz, M.D.
Klinički izvanredni profesor anesteziologije
Državno sveučilište u New Yorku
Zdravstveni znanstveni centar u Brooklynu
Brooklyn, New York
(adresa za slanje: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Kronična bol je bolni sindrom koji uzrokuje nelagodu pacijentu kroz određeno vremensko razdoblje. Trajanje ovog vremenskog intervala je uvjetna vrijednost, koja nam ne dopušta točno naznačiti trenutak kada akutna bol prelazi u kroničnu. Kronična bol krajnji je rezultat niza fizioloških, psiholoških i društvenih procesa. Ove biopsihosocijalne komponente kronične boli međusobno djeluju i utječu jedni na druge.

Nociceptivna stimulacija dovodi do neurofizioloških odgovori, što zauzvrat može pokrenuti lanac psihičkih reakcija, a nastale psihičke promjene mogu utjecati na neurofiziološki sustav tijela, ubrzavajući ili usporavajući provođenje nociceptivnih impulsa. Društveni čimbenici Okolinski čimbenici, kao što su stres, pažnja i briga drugih, financijska naknada za troškove boravka u bolnici, mogu značajno utjecati na razinu intenziteta boli koju pacijent percipira. Stres i trauma uvelike utječu na percepciju boli i mogu pogoršati bolne osjećaje. 1

Sindrom kronične boli

Bolesnik s kroničnim bolnim sindromom često prestaje obraćati pozornost na bol, počinje je doživljavati kao nešto ispravno i neizbježno te nastavlja obavljati svoje normalne dnevne aktivnosti. U mnogim slučajevima, pacijenti s kroničnim bolnim sindromom, naprotiv, postaju pretjerano podređeni i ovisni: zahtijevaju više pažnje na sebe, osjećaju se ozbiljno bolesnima, počinju se više odmarati i oslobađaju se odgovornosti za obavljanje određenih dužnosti. To ometa proces ozdravljenja i usporava ga. Dodatni karakteristični znakovi sindroma kronične boli (CPS) bit će navedeni u nastavku: 1) njegova / njezina pozornost je stalno usmjerena na bol, 2) on / ona se stalno žali na bol, 3) pacijent dramatizira svoje osjećaje boli i demonstrira cijelim svojim izgled da je bolestan ( Na primjer, grimase, stenje, stenje, šepa), 4) koristi veliki broj različitih lijekova, 5) počinje češće tražiti liječničku pomoć i 6) odnosi u njegovoj obitelji se mijenjaju na gore. Supružnik osobe sa KBS također doživljava tjeskobu, depresiju i strah. 2

Pregled bolesnika s kroničnim bolnim sindromom

Za procjenu multifaktorijalnog bolnog sindroma najčešće se koristi posebno razvijen McGill upitnik. 3 Ovaj upitnik sadrži 20 skupina pridjeva koji opisuju bol. Od bolesnika se traži da podvuče po jednu riječ iz svake skupine koja najtočnije odražava njegove/njezine osjećaje boli. McGillova ljestvica mjeri osjetilne, emocionalne i kvantitativne komponente boli; Dobiveni podaci, iako nisu izraženi u apsolutnim vrijednostima (tj. nisu parametarski), ipak su podložni statističkoj interpretaciji. Poteškoće u procjeni McGill upitnika nastaju samo kada pacijent tek poznaje jezik. 4

Za procjenu psihološke komponente kronične boli u bolesnika s kroničnim bolnim sindromom najčešće se koristi Minnesota Multiphasic Personalized Inventory (MMPI). 5 Bolesnici s KBS-om imaju povišene rezultate u sljedeće tri kategorije MMPI ljestvice: hipohondrija, histerija i depresija. Kombinacija ovih patoloških stanja, koja se naziva neurotična trijada, dosta dobro odražava psihološki status bolesnika s kroničnim bolnim sindromom.

Tijekom početnih faza procjene bolesnika sa sindromom kronične boli ponekad se procjenjuju razine depresije (koristeći Beckov inventar i ljestvicu depresije) i anksioznosti (koristeći Spielbergerov inventar i inventar anksioznosti). 6,7 Kada se procjenjuju pacijenti s KBS-om, posebna se pozornost pridaje takvim kliničkim znakovima kao što je pretjerana pozornost pojedinca na njegovo fizičko stanje, depresivno raspoloženje i bespomoćan/beznadan pogled na život. Dolje su navedene neke specifične karakteristike boli koje ukazuju na lošu psihološku toleranciju na nociceptivne podražaje: 1) bol ne dopušta osobi da obavlja svoje svakodnevne obveze, ali je ipak ne sprječava da mirno ode u krevet, 2) pacijent živo i živo opisuje proživljene bolne osjećaje i svim svojim ponašanjem pokazuje da je bolestan, 3) stalno osjeća bol, bolni osjećaji se ne mijenjaju, 4) tjelesna aktivnost pojačava bol, a povećana pažnja i njega drugih ublažava.

Otprilike polovica centara za liječenje boli nema anesteziološke usluge. Bolesnika s kroničnim bolnim sindromom trebaju liječiti stručnjaci različitih profila, jer je kronična bol polietiološka. 8,9 Ako uzmemo minimalno, tim za liječenje i rehabilitaciju trebao bi biti zastupljen od anesteziologa, psihologa, medicinskog osoblja i socijalnog radnika; U većim bolničkim centrima u timu su i neurolog, ortoped, neurokirurg, akupunkturolog i ovlašteni stručnjak za profesionalnu rehabilitaciju. Ako je potrebno, može biti potrebna pomoć drugih stručnjaka.

Najčešći bolni sindromi

Bol u donjem dijelu leđa

60-90 posto ljudi barem jednom u životu susreće se s tako neugodnim problemom kao što je lumbalna bol, a svake godine još 5 posto ljudi počinje patiti od toga. Devedeset posto pacijenata koji su prvi put osjetili bol u donjem dijelu leđa ne zahtijeva liječničku pomoć. Među pacijentima koji prvi put dožive bol u donjem dijelu leđa, 40-50 posto će nestati unutar 1 tjedna, 50-80 posto će nestati unutar 1 mjeseca, a 92 posto će nestati unutar 2 mjeseca. Samo 2-10 posto pacijenata osjeća bolove u donjem dijelu leđa u težim oblicima. Životni stil igre veliki značaj na razvoj lumbalnog bolnog sindroma. Pušenje je čimbenik rizika, osobito kod osoba mlađih od 50 godina. Ostali čimbenici rizika uključuju rad u proizvodnji na pokretnoj traci, sjedilački način života (znanstveni radnici) i naporan rad povezan s izloženošću vibracijama i torzijskim silama. 10

Nociceptori na stražnjoj površini ljudskog tijela u leđima su lokalizirani u sljedećim anatomskim strukturama: prednji i stražnji uzdužni ligamenti; vanjska vlakna annulus fibrosus; korijeni živaca; mišići i fascije; supraspinoznih, interspinoznih i intertransverzalnih ligamenata; i fasetnih (ili intervertebralnih) zglobova. Vertebrae i ligamentum flavum obično nemaju nociceptore. jedanaest

Boden i sur. proučavali su snimke nuklearne magnetske rezonancije 67 pacijenata koji nikada nisu patili od križobolje, išijasa (bol duž išijadičnog živca) ili neurogene klaudikacije. Kod 24 posto dijagnosticirana je hernija nucleus pulposus, kod četiri posto stenoza spinalnog kanala, a kod još 20 posto pacijenata u dobi od 20 do 59 godina na slikama je otkrivena jedna ili druga patologija. 12 Ova studija nam omogućuje da ustvrdimo da se lumbalna bol razvija ne samo u pozadini određenih anatomskih poremećaja, već je rezultat složenog djelovanja fizioloških, psiholoških i mehaničkih čimbenika.

Nedavne studije o patofiziologiji lumbalne boli potvrdile su da kemijski medijatori nisu neurogene prirode, utječući kemijski nociceptori započinju upalni proces. Dokazano je da središnji dio intervertebralnog diska sadrži veliki broj enzim fosfolipaza A 2 (PLA 2), koji je uključen u metabolizam arahidonske kiseline, što rezultira stvaranjem medijatora boli kao što su prostaglandini i leukotrieni. 13 Osim toga, osjetilna vlakna koja okružuju dorzalni rog leđne moždine mogu otpuštati neurogene medijatore boli kao što su supstanca P, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) i peptid reguliran genom kalcitonina (CGRP), koji uzrokuju bol. 14 Supstance P i VIP povećavaju enzimsku aktivnost proteaza i kolagenaza i mogu pospješiti degenerativne procese u trozglobnom kompleksu (intervertebralni disk, vertebra i fasetni zglob).

Anesteziolog se bavi sljedećim najčešćim uzrocima lumbalne boli: lezijama lumbalnog intervertebralni diskovi, stenoza spinalnog kanala, spondiloliza, spondilolisteza, miofascijalna patologija. 15

Kod oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova pulpozna (pulpozna) jezgra diska kroz pukotine u fibroznom prstenu protrudira u obliku kile u posterolateralnom smjeru prema posterolateralnom ligamentu koji je najslabiji, pritišćući korijene spinalne živce. Nucleus pulposus diska također može protrudirati prema spinalnom kanalu, što dovodi do lumbalne boli, ali obično ne dolazi do kompresije korijena živaca. Međutim, u ovom slučaju postoji određeni rizik od sindroma kompresije kaude ekvine, koji je karakteriziran tupom boli u gornjim sakralnim dijelovima i parastezijama u području stražnjice, genitalija ili bedara uz istodobnu disfunkciju crijeva i mokraćnog mjehura.

Nedavne studije su pokazale da radikularna lumbalna bol uzrokovana hernijom diska potpuno nestaje ili se značajno smanjuje unutar 6-18 mjeseci kod većine pacijenata (slika 1). 16

Sindrom miofascijalne boli karakterizira kronična bol koja se javlja u različitim područjima mišićnog i fascijalnog tkiva. U tom slučaju, pacijenti se žale na oštru bol duž lokalnih područja boli, koja često zrači. Ova se patologija ponekad miješa s radikulopatijom (radikularna bol). Područja trigger pointa najčešće su smještena u gornjem trapeziusnom mišiću, na površini mišića ekstenzora leđa, u mišićnom tkivu donjih paravertebralnih mišića te u glutealnim mišićima. Fibromijalgiju bi najvjerojatnije trebalo smatrati zasebnim nosološkim oblikom s primarnim oštećenjem mišića. Literatura pokazuje da fibromijalgija može biti kongenitalna, češća je u žena i može se razviti zbog fizičke ili emocionalne traume. Kod fibromijalgije bolesnici se žale na difuznu bol, bolna područja prepoznaju se palpacijom, a takvi simptomi traju najmanje 3 mjeseca. Dvadeset pet posto pacijenata koji pate od fibromialgije mogu doživjeti različite psihičke poremećaje.

Spinalna stenoza je suženje spinalnog kanala koje dovodi do ishemije korijena živaca i pridonosi razvoju neurogene klaudikacije. Osteoartropatija fasetnih zglobova i intervertebralnih diskova dovodi do suženja spinalnog kanala. Prekomjerno opterećenje funkcionalno neispravnih intervertebralnih diskova može doprinijeti stvaranju velikih osteofita. Intervertebralni zglobovi hipertrofiraju, rastući osteofiti ih deformiraju, a ligamentum flavum zadeblja. Uslijed ovih promjena dolazi do sužavanja spinalnog kanala i vertebralnih foramena. Pacijenti se žale na stalnu bol u lumbalnoj regiji, koja ponekad poprima dosadnu prirodu i zrači dolje u nogu (lažna hromost). Bolovi se pojačavaju pri stajanju i hodu (slika 2).

Spondilolisteza je pomak kralješka prema naprijed u odnosu na donji kralježak (obično je kralježak L 5 pomaknut prema naprijed u odnosu na kralježak S 1). Stupanj pomaka varira. Pacijenti se žale na bolove koji su lokalizirani u lumbalnoj regiji, na stražnja površina kukova i ispod, duž donjeg uda. Tjelesna aktivnost povećava bol. Spondilolisteza je vrlo čest uzrok bolova u leđima kod pacijenata mlađih od 26 godina i može se lako dijagnosticirati običnom radiografijom. Spondiloliza je jedan od oblika spondilolisteze, kod kojeg dolazi do defekta interartikularnog dijela luka kralješka bez pomaka kralješka prema naprijed. Vjeruje se da je ovaj defekt uzrokovan kršenjem procesa osteosinteze i može se otkriti kod mladih sportaša (slika 3).

Drugi česti uzroci boli u donjem dijelu leđa

Neki drugi česti uzroci bolova u donjem dijelu leđa su išijas, distrofija fasetnih (intervertebralnih) zglobova, patologija sakroilijakalnog zgloba, sindrom piriformisa, metabolički poremećaji u kostima, tumori, herpes zoster, osteomijelitis i trauma lumbalne regije.

Sudjelovanje anesteziologa u liječenju lumbalne boli

Injekcije u trigger point

Terapija injekcijama u tzv. triger točke mišićnog ili fascijalnog tkiva temelji se na blokadi aferentnog dijela luka patoloških refleksa koji povećavaju toničnu mišićnu napetost, čime se sprječava ulazak nociceptivnih impulsa u središnje regije živčanog sustava. . Male koncentracije lokalnih anestetika blokiraju nemijelinizirana Ad vlakna, koja provode dolazne nociceptivne impulse u stanjima praćenim mišićnim spazmom. Ako se pojavi upala mekih tkiva, otopini lokalnog anestetika mogu se dodati kortikosteroidi (triamcinolon ili metilprednizolon). Trigger točke se palpiraju i u njih se ubrizga 2-3 ml otopine lokalnog anestetika, na primjer 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina. Nakon završetka injekcija, pacijent se podvrgava raznim metodama fizioterapije, na primjer, toplinskim tretmanima, postupcima masaže i električnoj stimulaciji živaca. Ako bol potraje, injekcije se ponavljaju u razmacima od tjedan dana, uz istovremeno provođenje rehabilitacijskih postupaka.

Liječenje miofascijalnog bolnog sindroma

Sindrom miofascijalne boli može se liječiti ponovljenim injekcijama otopine lokalnog anestetika (2% lidokaina ili 0,5% bupivakaina) uz istovremenu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova kao što su Motrin (400-600 mg 3 puta na dan), Naprosyn (375-500 mg 3 puta dnevno) ili ketorolak (10 mg 3 puta dnevno tijekom 5 dana). Ove aktivnosti treba kombinirati s raznim fizioterapijskim mjerama.

Sindrom miofascijalne boli može se liječiti ponovljenim injekcijama otopine lokalnog anestetika uz: 1) kortikosteroide poput metilprednizolona (ukupna doza 20-40 mg) ili triamcinolona (ukupna doza 25-50 mg), ili 2) ketorolaka (ukupna doza 30-60 mg). Istovremeno Dugo vrijeme propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi i provodi se fizioterapija.

Osim toga, u plan liječenja mogu se uključiti lijekovi iz skupine mišićnih relaksansa, kao što su ciklobenzapin (10 mg 2-3 puta dnevno) ili Parafon forte DS 2-3 puta dnevno, kao i amitriptilin (25-50 mg / dan), nortriptilin (10-50 mg/dan) ili doksepin (25-100 mg/dan). U tom slučaju potrebno je pažljivo pratiti psihološki status bolesnika.

Injekcija steroida u epiduralni prostor

Kortikosteroidi se primjenjuju u epiduralni prostor kada su pokušaji konzervativnog liječenja sindroma kompresije korijena lumbalnog živca bili neuspješni (Tablica 1). Ova metoda je učinkovita dopuna programu terapije lumbalne boli, a koristi se samo u kombinaciji s drugim mjerama aktivne rehabilitacije. Metoda ubrizgavanja steroida u epiduralni prostor posebno je učinkovita u slučajevima kada je bol u leđima uzrokovana hernijom diska. Ako je lumbalna bol povezana sa spondilolistezom, spondilolizom, traumom ili degeneracijom leđne moždine zbog suženja kralježničnog kanala, tada je učinkovitost ovu metodučini se kontroverznim, osobito kada se ne zna jesu li korijeni živaca uključeni u patološki proces. Progresivno pogoršanje neuroloških simptoma zbog hernije intervertebralnog diska indikacija je za prekid injekcija steroida u epiduralni prostor. 17

Vjeruje se da je terapeutski učinak steroida ubrizganih u epiduralni prostor posljedica nekoliko čimbenika. Primjenom steroida smanjuje se otok i intenzitet upalnog procesa u korijenu živca, a istovremeno se smanjuje otok intervertebralnog diska. Osim toga, ubrizgavanje tekućine u epiduralni prostor mehanički mijenja odnos između intervertebralnog diska i korijena živca. Lokalni anestetik prekida lanac patoloških refleksa kao odgovor na bol. Dugoročni ishod bolesti uz epiduralnu primjenu steroida gotovo se ne razlikuje od onog uz samo konzervativnu terapiju, no patološki simptomi se smanjuju ili nestaju ranije. 20.21

Po mom mišljenju, željeni učinak može se postići nakon tri epiduralne injekcije steroida s razmakom između injekcija od najmanje 2-3 tjedna. Ako nakon prve injekcije nema vidljivo poboljšanje ne dogodi, tada se druga injekcija napušta i provode se dodatni dijagnostički postupci. Međutim, ako se primijeti čak i minimalni pozitivan učinak, ponavlja se epiduralna primjena steroida. 22

Steroidni “koktel” namijenjen za primjenu u epiduralni prostor sastoji se od sljedećih komponenti: 1) 40-80 mg metilprednizolona, ​​2) 2-3 ml 0,25% lokalnog anestetika, 3) bupivakaina ili 1% lidokaina, 4) 50 mcg fentanila (svrbež!), i 5) fiziološka otopina ukupnog volumena do 10 ml. U slučaju arahnoiditisa ili fibroze, volumen fiziološke otopine se povećava tako da ukupni volumen ubrizgane otopine bude 20-30 ml.

Komplikacije epiduralnih injekcija steroida

Epiduralna primjena steroida može dovesti do određenih komplikacija. To uključuje duralnu punkciju, glavobolju nakon duralne punkcije, formiranje fistule između dura mater i kože, epiduralni apsces, aseptični meningitis, kroničnu supresiju aktivnosti ACTH i smanjene koncentracije kortizola u plazmi te jatrogeni Cushingov sindrom.

Facet sindrom (artritis koji zahvaća zglobne površine kralježaka, najčešće lumbalnog)

Facet sindrom, koji uzrokuje lumbalni bol, poznat je znanosti od 19. stoljeća. Degenerativni procesi u fasetnim (intervertebralnim, fasetnim) zglobovima dovode do boli uglavnom u donjem dijelu leđa i kuku. Bol je nespecifična i može oponašati bol u kili u slučajevima kada zrači u područje prepona, femoralno područje i posterolateralnu površinu noge. Bol koja se širi u područja ispod koljena nije tipična za sindrom izolirane fasete. Što se tiče simptoma, izolirano oštećenje lumbalnih fasetnih zglobova rijetko se opaža, budući da se obično brzo prati jedna ili druga segmentna patologija.

Čak i kod zdrave osobe, fasetni zglob je podložan značajnom stresu. U sjedećem položaju zdravi fasetni zglob preuzima 16 posto kompresijskog opterećenja, a kod artritisa u zglobu ta se brojka povećava na 47 posto. Istezanje leđa značajno povećava kompresijsko opterećenje zgloba i dovodi do boli koja je karakteristična za fasetni sindrom, a ta se bol obično primjećuje na zahvaćenoj strani.

Postoje dvije vrste injekcija u fasetni zglob: 1) intraartikularna blokada, koja anestetizira sinoviju i, manje vjerojatno, zglobnu čahuru, i 2) injekcija u medijalni dorzalni korijen, koja anestetizira cijelu zglobnu čahuru.

Izvođenje ovih blokada značajno olakšava stanje bolesnika, omogućujući mu aktivno sudjelovanje u rehabilitacijskom programu.

Indikacije za injekcije u područje fasetnog zgloba navedene su u nastavku:

lokalna osjetljivost u području fasetnog zgloba

lumbalni bol koji nije povezan s radikulopatijom

postlaminektomijski sindrom bez znakova arahnoiditisa ili rekurentnih lezija intervertebralnog diska

posterolumbalna bol nakon posterolateralne vertebralne artrodeze

osteoartritis fasetnog zgloba i povezana lumbalna bol, koja nije popraćena neurološkim poremećajima.

Epiduralni blok koji se izvodi kroz intervertebralni foramen (selektivni blok korijena živca)

Selektivna blokada korijena živaca prikladna je kada su epiduralni steroidi neuspješni ili kada se sumnja da je pacijentova radikulopatija povezana s upalni procesi u strukturama lateralnije od linije kralježnice koje se ne mogu blokirati prilikom izvođenja epiduralne blokade (slika 4). 23

Indikacije za selektivnu blokadu korijena živaca navedene su u nastavku:

1. velika diskus hernija

2. stenoza intervertebralnog foramena

3. hernija diska u vertebralni foramen

4. sindrom previše bočnog uklještenja korijena živca

5. nemogućnost punkcije epiduralnog prostora na lumbalnoj ili kaudalnoj razini.

Osim toga, selektivna blokada korijena živaca može se koristiti 1) u kombinaciji s epiduralnom blokadom na lumbalnoj ili sakralnoj razini, jer u potonjem slučaju ubrizgana otopina, šireći se u epiduralnom prostoru, također dolazi do intervertebralnih otvora, izlazi kroz njih i pojačava učinak selektivne blokade (i obrnuto) i 2) kao dijagnostički postupak koji omogućuje procjenu gdje je korijen živca uklješten (upaljen) (Tablica 2).

Stimulacija stražnjih stupova leđne moždine za lumbalnu bol

Električni stimulator implantiran u leđnu moždinu šalje električni signal u leđnu moždinu, čime se potiskuje impuls boli na segmentnoj razini; Mehanizam ovog fenomena temelji se na teoriji "vrata". Stimulacija dorzalnih stupova leđne moždine pomoću elektrode učinkovito potiskuje nociceptivnu aktivnost u nociceptivnim neuronima dorzalnog roga leđne moždine.

Indikacije za primjenu metode posterior column stimulation (PSC) za kroničnu križobolju su sljedeće: intratrabilni lumbalni bolni sindrom, intratrabilna bol nakon arahnoiditisa i fibroza epiduralnog prostora.

North je proučavao 62 pacijenta s križoboljom kojima je elektroda ugrađena u leđnu moždinu i pratio ih je nekoliko godina. 24 Istraživanje je pokazalo da je nakon 2 godine 66 posto pacijenata bilo zadovoljno svojom razinom ublažavanja boli, 55 posto ih je izjavilo da je stimulacija omogućila dugoročno ublažavanje boli, 15 posto nije bilo sigurno da im je stimulacija omogućila ublažavanje boli, a 13 posto je izjavilo da pojačana bol. Komplikacije su uključivale infekciju (11 posto), migraciju olova (2 posto), potrebu za revizijom olova (23 posto) i zamor metala olova (13 posto). Pedeset pet posto pacijenata nije zahtijevalo nikakvu reviziju elektroda. Pacijenti za takvu operaciju biraju se s najvećom pažnjom, a SZS se ugrađuje tek nakon što su ispitane sve druge metode liječenja (uključujući i metode psihoterapijskih utjecaja).

Neuropatska bol

Izrazito intenzivna neuropatska bol može pacijentu pretvoriti život u pakao. U normalnim uvjetima, oštećenje živaca koji prenose nociceptivne informacije uzrokuje da pacijent više ne osjeća bol. Međutim, kada su osjetni putovi oštećeni, u mnogim se slučajevima opaža paradoksalna reakcija. Osjetljivost na bolne podražaje se ne smanjuje, naprotiv, bilježi se spontana bol. To je zbog činjenice da u takvoj situaciji oštećenje uzrokuje deaferentaciju (prekid aferentne inervacije) spinalnih neurona koji provode bolne impulse, te na određeni način pojačava aktivnost tih neurona. Dakle, pacijent može osjetiti bol u denerviranim područjima. Tipično, neuropatska bol je po prirodi žareća ili probadajuća. Bolesnici se žale na čudne osjećaje pod kožom, kao da ih nešto trga, svrbi ili kao da su pod kožom "bockalice". Uz to, bilježe se parestezije i paroksizmi oštrih "električnih šokova". Pacijenti često prepoznaju da je bol koju osjećaju abnormalna i patološka. Klinički primjeri neuropatske boli uključuju simpatički održavanu bol (SSP), refleksnu simpatodistrofiju (RSD), postherpetičku neuralgiju, fantomsku bol u udovima i avulziju brahijalnog pleksusa. 25

Simpatički održavana bol

Izraz "simpatički održavana bol" (SPS) odnosi se na bol koja je uzrokovana disfunkcijom simpatičkih eferentnih vlakana. Refleksna simpatodistrofija je posttraumatski bolni sindrom koji se ostvaruje i održava uz sudjelovanje autonomnog živčanog sustava. Međutim, u nekim slučajevima, anamneza može ukazivati ​​na samo minimalnu traumu ili je uopće nema, a možda i ne postoji oštećenje živca (kauzalgija).

Devedeset do devedeset pet posto slučajeva SPB-a posljedica je traume ( Na primjer, kirurške traume ili ozljede nastale kompresijom ili rupturom). Među ostalim razlozima za razvoj SP sindroma, ističemo kao što su jatrogeno oštećenje živaca ( Na primjer, uski gips); venepunkcija ili intramuskularna injekcija; opekline; infektivni proces; vađenje zuba; ili cerebrovaskularni inzult.

SPB nakon ozljede javlja se u 0,5-15 posto slučajeva. Pacijenti mlađi od 16 godina rijetko obolijevaju od SPB-a, zatim vrhunac incidencije postupno raste i doseže vrhunac u 50-godišnjih bolesnika. Žene obolijevaju od SPB-a 3 puta češće od muškaraca. SPB je češći među pušačima i osobama s labilnom psihom.

Do danas, patofiziologija simpatodistrofija ostaje nejasna.

Mnogi autori povezuju SPB s povećanjem aktivnosti eferentnih simpatičkih vlakana, ali to nije u potpunosti dokazano. Međutim, jasno je da aktivnost simpatičkih eferentnih vlakana utječe na aktivnost senzornih aferentnih vlakana, a taj se proces odvija negdje između perifernog i središnjeg živčanog sustava. Neki dokazi sugeriraju da se duplikacija postganglijskih simpatičkih vlakana i primarnih aferentnih neurona događa na periferiji. 26

Perifernia-adrenergička aktivnost u simpatički održavanom bolnom sindromu

Nakon određenih vrsta ozljeda dolazi do povećanja 1-adrenergičke osjetljivosti kožnih nociceptora, a ujedno oni počinju jače reagirati na aktivnost simpatičkih eferentnih vlakana. Simpatički eferentni impulsi održavaju ove kožne nociceptore u stalnom stanju povećane aktivnosti, a to dovodi do činjenice da su središnji neuroni koji signaliziraju bol u stanju trajne hipersenzibilizacije. S tim u vezi, stimulacija mehanoreceptora s niskim pragom ekscitabilnosti dovodi do pojave boli, što se ne događa u normalnim uvjetima.

Dolazni nociceptivni impulsi iz kožnih nociceptora, koji su uzrokovani eferentnom simpatičkom aktivnošću, održavaju stanje središnje senzibilizacije. Kada impulsi koji potječu iz mehanoreceptora dođu do senzibiliziranih središnjih neurona, javlja se bol. U kasnijim stadijima SPB sindroma nociceptori su čak i tada u stanju senzibilizacije, razina otpuštanja neurotransmitera u simpatičkom živčani sustav ne prelazi normalne vrijednosti.

Mehanizam povećane α-adrenergičke aktivnosti u SP ostaje nejasan. Injekcija norepinefrina uzrokuje bol i hiperalgeziju u bolesnika sa SPB-om, a α-adrenergički antagonisti poput fenoksibenzamina ili prazosina mogu smanjiti bol. Klonidin (klonidin), agonist α2-adrenergičkih receptora, može smanjiti ozbiljnost hiperalgezije kod SPB-a, budući da smanjuje aktivnost postsinaptičkog α1 receptora. Osim toga, klonidin inhibira otpuštanje norepinefrina iz završetaka simpatičkog živčanog sustava i uklanja hiperaktivnost nociceptora, kao i središnju senzibilizaciju neurona koji provode bol.

Kod SPB-a različiti pacijenti imaju različite tegobe, koje se također mogu mijenjati. Javljaju se alodinija, hiperestezija ili hiperalgezija. Tipično, pacijenti primjećuju goruću bol. Postoje autonomni i vazomotorni poremećaji.

Postoje tri stadija SPB sindroma (tablica 3). Akutni stadij, koji se javlja nekoliko dana ili mjeseci nakon ozljede, karakteriziran je žarećom ili tupom boli, hiperestezijom s hiperpatijom ili alodinijom kao odgovorom na mehaničke ili hladne podražaje. Sve to može biti u kombinaciji s oticanjem mišića i mišićnim spazmom. Bol se obično javlja u perifernim dijelovima tijela. Koža može biti topla, suha i crvena, ali je češće hladna i blijeda. Pacijent štedi zahvaćeni dio tijela. U ovoj fazi liječenje daje maksimalan učinak. Metoda trofaznog skeniranja ima dijagnostičku vrijednost u ovoj fazi, i karakteristične promjene može se otkriti 7-10 dana od početka bolesti.

Drugi, distrofični stadij SPB-a manifestira se 3-6 mjeseci nakon početka bolesti. Postoje gorući bolovi i osjećaji hiperestezije. Koža poprima sivu, cijanotičnu boju i hladna je na dodir jer u ovoj fazi simpatička hiperaktivnost postaje izraženija. Tkiva edema poprimaju sjajan izgled. Rast kose i noktiju se usporava. Spontana goruća bol može pokriti cijeli ud. Pacijent štedi zahvaćena područja tijela, zbog čega dolazi do propadanja mišića i zglobova, a rendgenski se otkrivaju područja osteoporoze. Treći, atrofični, stadij SPB-a manifestira se 6-12 mjeseci od početka bolesti. U ovoj fazi bol može biti manje intenzivna. Postoje nepovratni atrofične promjene tkanine. Ud postaje hladan na dodir, a primjetno je smanjenje protoka krvi. Nastaju kontrakture mekih tkiva i kostiju koje dodatno pojačavaju bol. Rendgenski snimak otkriva tešku osteoporozu. U ovoj fazi SPB, mnoge metode liječenja koje donose uspjeh za više rani stadiji bolesti su neučinkovite. U atrofičnom stadiju SPB-a najveći uspjeh treba očekivati ​​od primjene različitih metoda fizioterapije. 27

Liječenje

Liječenje SPB-a započinje temeljitim ispitivanjem somatskog i psihološkog statusa bolesnika. U ovom slučaju moraju se identificirati sve popratne medicinske patologije.

Liječenje se temelji na pretpostavci da će prekid putova cirkulacije boli smanjiti bol. U tom smislu, terapijske mjere trebaju biti usmjerene na smanjenje eferentne simpatičke aktivnosti i prekid putova cirkulacije boli. U početnim fazama liječenja SPB-a potrebno je kombinirati farmakoterapiju s blokadom simpatičkih živaca.

Farmakoterapija simpatički održavane boli

U početnim fazama liječenja pacijentima sa SPB-om propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi, triciklički antidepresivi i antagonisti α-adrenergičkih receptora (ili agonisti α2-adrenergičkih receptora). Preporučljivo je provoditi simpatičke blokade. Kao jedna od dijagnostičkih metoda može se provesti fenoksibenzaminski test.

Tablica 4 prikazuje neke lijekove koji se mogu koristiti za liječenje SPB-a. Propisivanjem navedenih lijekova uz istovremenu provedbu simpatičkih blokada može se značajno povećati učinkovitost liječenja.

Serije blokova simpatičkih ganglija izvode se u razmacima od jednog ili dva dana. Blokada zvjezdastih (cervikotorakalnih) ganglija obično se izvodi pomoću 5-10 ml 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina. 28 Zabilježeno je da se 25 mg triamcinolona dodaje ubrizganoj otopini. Lumbalna simpatička blokada provodi se blokadom simpatičkih ganglija L2-L3 posterolateralnim pristupom s jednom ili dvije igle uz injekciju 5 ml 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina (Slika 5). Epiduralni blok s 5-10 ml 0,125% bupivakaina također postiže lumbalni simpatički blok (Slika 6).

Mogu se pokušati s drugim metodama anestezije, uključujući intravenski regionalni blok (Bierov blok). Ova blokada je često bolna. Tehnika se sastoji od intravenske primjene dvadeset do četrdeset mililitara 0,5% lidokaina, bilo kao monotopina, bilo uz dodatak različitih blokatora adrenergičkih receptora, poput bretilija (1 mg/kg) ili gvanetidina (10-20 mg). 29

Posebno treba naglasiti da se svaka regionalna blokada mora nužno kombinirati s različitim metodama fizioterapije, što može povećati motoričku aktivnost i poboljšati reparativne procese u zahvaćenim tkivima; Metoda električne stimulacije živaca u takvoj je situaciji sasvim prihvatljiva.

Osim toga, blokatori kalcijevih kanala mogu se uključiti u program liječenja SPB-a, Na primjer nifedipin; antikonvulzivi kao što su Tegretol, fenitoin ili valproična kiselina; kapsaicinska pasta; EMLA pasta; ili čak nitroglicerinska mast. Metoda elektrostimulacije stražnjih stupova leđne moždine pokazala je dobre rezultate kod nekih bolesnika. 30-34 (prikaz, stručni).

Tablica 5 prikazuje režim liječenja za različite stadije SPB-a.

Postherpetička neuralgija

Postherpetička neuralgija je složena patologija u kojoj bol uzrokuje herpes zoster. Ovo stanje karakteriziraju bolovi u područjima gdje herpes zoster perzistira ili bolovi koji se ponavljaju unutar 1 mjeseca od akutne infekcije i traju dugo nakon što je osip na koži nestao. Specifični mehanizam patogeneze postherpetičke neuralgije još uvijek ostaje nejasan. Virus leži latentno u živčanim ganglijima (trigeminalni gangliji, genikulatni gangliji ili gangliji dorzalnog korijena) i kada se infekcija ponovno aktivira, kreće se uzduž osjetnih živčanih vlakana prema koži, uzrokujući kompleks simptoma herpes zostera ili "šindre". Kliničke manifestacije herpes zoster sindrom karakteriziraju segmentne hemoragijske upalne reakcije kože i sluznica (leđne moždine, mekih i arahnoidni), na pozadini kojih se pojavljuju bolni jednostrani kožni osipi, lokalizirani unutar jednog dermatoma. 35

Postherpetička neuralgija nakon herpes zostera razvija se u 9-14 posto bolesnika. Vjeruje se da je nesavladiva bol u starijih osoba najčešće povezana s postherpetičnom neuralgijom; Osim toga, postherpetička neuralgija vodeći je uzrok samoubojstava među osobama starijim od 70 godina. Postherpetička neuralgija nakon herpes zostera razvije se u približno 4 posto bolesnika mlađih od 20 godina, au osoba starijih od 70 godina razvije se u 35-65 posto bolesnika. Najčešće zahvaćeni dermatomi su torakalni dermatomi (45 posto), osobito na razini T5-T6, i orbitalni dio trigeminalnog živca (7 posto). Postherpetička neuralgija je nešto češća u žena i bolesnika s dijabetesom. 36

Kod postherpetičke neuralgije dolazi do upalnih promjena na perifernim osjetnim živcima i dorzalnim korijenima leđne moždine, gdje je upala najintenzivnija. Uz dorzalne korijene i periferni živci povećavaju se fibrozne i sklerotične promjene. Vjeruje se da bol zbog postherpetičke neuralgije ima i periferni i središnji mehanizam. 37 Periferni mehanizam je taj da se broj velikih inhibicijskih živčanih vlakana smanjuje dok se broj ekscitacijskih vlakana povećava, što ukazuje na promjenu u prirodi dolazeće senzorne informacije. Središnji mehanizam je poremećaj procesa periferne deaferentacije i oštećenje ulazne zone dorzalnog korijena (DREZ zona). 38 Širenje zone hiperalgezije i alodinije ukazuje na to da središnji neuroni šire svoja receptorska polja i počinju reagirati kao odgovor na nereceptorske ulaze.

Modulator boli kod postherpetičke neuralgije je simpatički živčani sustav, budući da simpatička aktivnost može senzibilizirati periferne receptore. Većina studija pokazuje da rana simpatička blokada tijekom akutne faze herpes zostera može smanjiti učestalost postherpetičke neuralgije, ali provođenje simpatičke blokade nakon akutne faze vjerojatno neće spriječiti postherpetičku neuralgiju. 39

Kod postherpetičke neuralgije mogući su i pozitivni i negativni senzorni znakovi. Mogući su senzorni poremećaji jednog ili dva dermatoma, kao i poremećaji osjetljivosti kao odgovor na taktilne podražaje. Snažan pritisak u zahvaćenom području ne povećava bol; međutim, uz to, zabilježena je hiperpatija i zračenje boli izvan dermatoma. U akutnom stadiju herpes zostera, veća mijelinizirana vlakna uništavaju se mnogo brže od malih nemijeliniziranih (C-vlakna) ili malih mijeliniziranih (A-vlakna) vlakana. U tom smislu, dolazna nocicepcijska informacija kontinuirano ulazi u dorzalne rogove leđne moždine i gotovo nikada nije inhibirana na svom putu. S godinama dolazi do fiziološkog smanjenja broja velikih mijeliniziranih vlakana, što djelomično objašnjava veću prevalenciju postherpetičke neuralgije među starijim osobama. 40.41

Bolovi na površini tijela kod postherpetičke neuralgije stalno su žareće prirode, praćeni hipopatijom ili disestezijom, ali se pacijenti mogu žaliti i na dublju kompresivnu ili svrbežnu bol. Neki se pacijenti žale na rezanje bolova u zahvaćenim dijelovima tijela. Sindrom boli obično se kombinira s općom depresijom i funkcionalnim oštećenjem. Ispunjavajući McGillov upitnik (McGillova skala boli), bolesnici s postherpetičnom neuralgijom bol koju osjećaju karakteriziraju pridjevima: bolna, žaruća, grickajuća, treperava, oštra, pucajuća, probadajuća, osjetljiva.

Iako je etiologija postherpetičke neuralgije još uvijek nejasna, jasno je da će rano agresivno liječenje akutne postherpetičke neuralgije eliminirati većinu uzročnih čimbenika ove bolesti i smanjiti vjerojatnost intenzivne boli. Program liječenja postherpetičke neuralgije uključuje lijekove iz skupine tricikličkih antidepresiva, poput amitriptilina, nortriptilina ili dezipramina, koji blokiraju neuronski unos norepinefrina i serotonina, čime inhibiraju spinalne neurone uključene u percepciju boli. 42,43 Pokazalo se da je terapeutski učinak antidepresiva desipramina u postherpetičkoj neuralgiji posljedica njegove sposobnosti da selektivno blokira ponovnu pohranu norepinefrina bez utjecaja na ponovnu pohranu serotonina. Za postherpetičnu neuralgiju propisani su antikonvulzivi - karbamazepin, valproična kiselina i fenitoin; kao i lokalne anestetike kao što je etil klorid u spreju, lokalni lidokain i EMLA pasta. 44 Možete koristiti kapsaicinsku pastu koja ne samo da potiče pojačano otpuštanje supstance P iz citoplazme stanica i živčanih završetaka u središnjem i perifernom živčanom sustavu, već također sprječava ponovno nakupljanje ovog medijatora u tim istim anatomskim strukturama. Za pucanje neuropatske boli uzrokovane postherpetičnom neuralgijom mogu se propisati antiaritmici poput meksiletina i tokainida, kao i antispazmodici poput baklofena. 45 Sustavna primjena aciklovira u ranim fazama bolesti može smanjiti vjerojatnost postherpetičke neuralgije. Sustavna primjena steroida, kao što su prednizolon i ACTH, može spriječiti postherpetičku neuralgiju, ali njihova uporaba može biti komplicirana zatajenjem srca, hiperglikemijom, psihijatrijskim poremećajima ili hipotalamo-adrenokortikalnom depresijom. 46,47 Smatra se da novi selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), kao što su fluoksimesteron, sertralin i paroksetin, imaju terapeutski učinak kod postherpetičke neuralgije. Klonidin ima potencijalni analgetski učinak (daje se transdermalno). Propisivanje opojnih lijekova za sindrom kronične boli koji prati postherpetičnu neuralgiju mora biti opravdano; uključuju se u program liječenja tek nakon što druge terapijske mjere nisu donijele poboljšanje. Opioidi, kao što je metadon, imaju neke korisne učinke; lijekovi koji oslobađaju morfin sulfat tijekom dugog vremenskog razdoblja, kao što su Oramorph i MS-Contin; kao i ljepljivi kožni flasteri koji sadrže narkotički analgetik.

Blokovi živaca indicirani su u najranijim fazama postherpetičke neuralgije. Alternativa živčanim blokadama je supkutana infiltracija zahvaćenih područja pomoću 0,25% bupivakaina i 0,2% triamcinolona. Klinička učinkovitost epiduralne injekcije steroida u različitih bolesnika nije isto. Simpatičke blokade [blokada stelatnog (cervikotorakalnog) ganglija ili lumbalna simpatička blokada], kao i blokade živčanih debla [osobito jasno poboljšanje nastupa nakon blokade brahijalnog pleksusa, lumbalnih paravertebralnih živčanih korijena i interkostalnih živaca], imaju određenu pozitivnu vrijednost. posljedica. 48.49 Efektivno i razne metode neurostimulacija (terapeutska kontrairitacija, električna stimulacija živaca, stimulacija leđne moždine i akupunktura). 50,51 Rezistentni oblici postherpetičke neuralgije indikacija su za neurokiruršku intervenciju, pri čemu je destrukcija ulazne zone dorzalnog korijena (DREZ) najučinkovitija kirurška tehnika. Ostale operacije, kao što su ekscizija dijela živca, presjecanje korijena spinalnih ili kranijalnih živaca, simpatektomija, presjecanje putova leđne moždine, samo privremeno poboljšavaju stanje bolesnika.

Ako je bol stalna, tada se u početnim fazama liječenja pacijentu propisuju triciklički antidepresivi, nesteroidni protuupalni lijekovi, paste s lokalnim anestetikom ili kapsacinska pasta, a izvode se blokade živaca. Ako se pacijent žali na rezanje ili pucanje boli, tada se mogu propisati antikonvulzivi, antispazmodici, tokainid ili meksiletin. Posebno treba naglasiti da je uz farmakoterapiju i blokade živaca potrebno provoditi fizioterapijske mjere, jer se time povećava učinkovitost liječenja. Psihoterapija je također neophodna jer poboljšava fiziološke funkcije i pomaže u ublažavanju boli. 52

Potpuni režim liječenja postherpetičke neuralgije prikazan je u tablici 6.

Generalizacija

Ovo poglavlje opisuje različite sindrome kronične boli s kojima se susreću anesteziolozi u specijaliziranim klinikama za bol. Predstavlja programe liječenja stanja kao što su križobolja, simpatički održavana bol i postherpetička neuralgija. Ovo poglavlje sadrži preporuke za injekcije u trigger point, opisuje različite blokove (fasetni blok, selektivni blok živčanog korijena, simpatički blok), kao i metodu stimulacije stražnjih stupova leđne moždine. Prikazani su i podaci o farmakoterapiji.

Stol 1. Procjena učinkovitosti epiduralne primjene steroida u križoboljnom sindromu 18,19

Ruptura fibroznog anulusa	Ubrzava oporavak
Kronični degenerativni procesi u lumbosakralnoj kralježnici	Privremeno poboljšanje
Lumbalna bol bez neuroloških simptoma	Privremeno poboljšanje
Lumbalna bol uzrokovana iritacijom korijena živaca	Terapeutski učinak
Lumbalna bol uzrokovana kompresijom korijena živaca	Terapeutski učinak
Spondiloliza	Neučinkovito
Spondilolisteza	Terapeutski učinak u slučajevima kada su korijeni živaca uključeni u patološki proces
Facetni sindrom	Učinak se opaža samo kada se steroidi ubrizgavaju izravno u fasetni zglob
	Terapeutski učinak samo u slučaju uklještenja korijena živaca
Ankilozantna spondiloza	Neučinkovito
Spinalna stenoza	Privremeno poboljšanje
Funkcionalna lumbalna bol	Neučinkovito

Tablica 3. Tri stupnja simpatički održavanog sindroma boli

1. faza Spaljivanje ili Tupa bol Dodirivanje ekstremiteta uzrokuje bol Alodinija i hiperpatija Edem Krutost Koža je vlažna (znoj) i hladna Ubrzanje rasta kose i noktiju Faza 2 Bol je konstantno intenzivna i pojačava se pri najmanjem dodiru uda Sjajni izgled edematoznih tkiva Koža cijanotičan hladno i prehidrirano suha i atrofična nokti postaju lomljivi i lomljivi Rigidnost se povećava Rtg pokazuje osteoporozu Faza 3 Bol je konstantno intenzivna i zrači proksimalno Koža postaje tanka i sjajna Kontrakture kostiju i mekih tkiva (Sudekova atrofija)

Tablica 4. Lijekovi koji se koriste za liječenje simpatički održavane boli

Nesteroidni protuupalni lijekovi	Triciklički antidepresivi	a-adrenergički blokatori
Ibuprofen 400-800 mg 3-4 puta/dan	Amitriptilin 25-100 mg/dan	Prazosin 1-2 mg 2-3 puta/dan
Naproksen 250-500 mg 2 puta/dan	Nortriptilin 10-50 mg/dan	benzamin 20-40 mg 2-3 puta/dan
Ketorolac 30-60 mg 3-4 puta/dan	Imipramin 25-100 mg/dan	2-agonist Klonidin 0,1-0,3 mg
Mg-trisalicilat 1000-1500 mg 2 puta/dan	Desipramin 25-100 mg/dan
Piroksikam 20 mg 4 puta/dan	Doxepin 25-100 mg/dan
Silindak 150-200 mg 2 puta/dan

Tablica 5. Liječenje simpatički održavane boli

1. faza

Farmakoterapija

antagonisti α-adrenergičkih receptora

Prazosin

fenoksibenzamin

Triciklički antidepresivi

Oralni steroidi

Agonisti A2-adrenergičkih receptora

Klonidin (clonidine) flaster

Vazodilatatori

Blokatori kalcijevih kanala (Procardia 10-30 mg 3 puta dnevno)

Lokalni tretman

Lidokain

Kapsaicin

Mast s nitroglicerinom

Regionalne blokade

Simpatičke blokade

Zvjezdasti ganglijski blok

Epiduralni blok

Intravenozni regionalni blok (Bierov blok)

Rehabilitacijske aktivnosti

Zaštita zglobova

Fizioterapija

Desenzitizacija

Psihoterapija

Faza 2

Farmakoterapija

Povećavaju se doze lijekova ili se prelazi na primjenu drugih lijekova iz iste skupine

Regionalne blokade

Ako je potrebno, provode se blokade živčanih debla, jer potencira učinak fizioterapeutskih mjera.

Blokada brahijalnog pleksusa

Blokovi perifernih živaca

Epiduralni blok

Intravenozni regionalni blok

Rehabilitacijske aktivnosti

Fizioterapija

Električna stimulacija živaca

Aktivni pokreti u zglobovima

Faza 3

Farmakoterapija

Riješiti pitanje svrsishodnosti primjene narkotičkih analgetika

Regionalne blokade

Isto + riješiti pitanje mogućnosti korištenja metode električne stimulacije stražnjih stupova leđne moždine.

Rehabilitacijske aktivnosti

Usmjeren na prevenciju kontraktura

Tablica 6. Liječenje postherpetičke neuralgije

Korak 1

Farmakoterapija

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Triciklički antidepresivi (za upornu bol)

Antikonvulzivi (za akutnu bol)

Lokalni tretman

Kapsaicin 0,25%-0,75%

Lidokain

Regionalna anestezija

Simpatičke blokade

Zvjezdasti ganglijski blok

Lumbalna simpatička blokada

Epiduralni blok

Blokade živaca

Lokalna infiltracija pomoću lokalnog anestetika

Blokovi perifernih živaca

Epiduralni blok uz korištenje lokalnog anestetika

Rehabilitacijske aktivnosti

Fizioterapija

Električna stimulacija živaca

Psihoterapija

Korak 2

Ako bol potraje

Farmakoterapija

1. Prepišite drugi nesteroidni protuupalni lijek

Prepišite drugi triciklički antidepresiv

Prepišite drugi antikonvulziv

2. U program liječenja uključiti baklofen 5-15 mg 3 puta dnevno

Parafon-forte (hlorzoksazon) 1 tableta 3-4 puta dnevno

3. Meksiletin 150-200 mg 3 puta dnevno

Tokainid 400 mg 3 puta/dan

4. Fenotiazini

Regionalna anestezija

Epiduralni i periferni blokovi živaca izvode se pomoću steroida

Lokalna infiltracija se provodi pomoću ketorolaka

Rehabilitacijske aktivnosti

Provedite u istom volumenu

3. korak

Farmakoterapija

Terapijski program uključuje narkotički analgetik i po potrebi povećava njegovu dozu

Ljepljivi flaster za kožu s narkotičkim analgetikom - 25 mcg

Lijekovi koji oslobađaju morfin sulfat tijekom dugog vremenskog razdoblja

Oramorph ili MS Contin 30-60 mg svakih 12 sati

Korak 4

Implantacija električnog stimulatora stražnjih stupova leđne moždine

Korak 5

Neurokirurške mjere: destrukcija DREZ zona

Ne može se zamijeniti ni s jednim drugim osjećajem. To može biti osjećaj žarenja koji se javlja sekundu nakon što prst dotakne vruću površinu, ili tupa bol koja se ugnijezdila negdje iza obrva nakon napornog dana punog stresa, oštra režuća bol u leđima nakon nošenja teškog predmeta ili iscrpljujuća napada., kao u .

Bolni osjećaji poznati su svakoj osobi. U najblažem obliku, bol nas upozorava da u organizmu postoje neki poremećaji, što znači da je potrebno uzeti lijek ili posjetiti liječnika. U najgorem slučaju, bol može dovesti do invaliditeta, nemogućnosti jasnog razmišljanja, potpunog prekida normalnog života i, u konačnici, smrti. Bol je vrlo složen signal koji se očituje apsolutno individualno kod svakog pacijenta - čak iu prisutnosti identičnih bolesti i ozljeda.

Godine 1931. francuski liječnik misionar dr. Albert Schweitzer napisao je: “Bol je još strašnija kazna za čovječanstvo od smrti.” Bol je danas ozbiljan (i za rješavanje kojeg su potrebna velika ulaganja) zdravstveni problem, a često i golema poteškoća, kako za samog bolesnika, tako i za svu rodbinu i prijatelje bolesnika koji osjeća intenzivnu bol.

Akutna i kronična

Što se točno smatra boli? Međunarodna definicija je: "Neugodni osjetilni i emocionalni osjećaji koji su povezani sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisani u terminima takvog oštećenja."

Postoje dvije bitno različite vrste boli: akutan I kronični.

Akutna bol

U pravilu je takva bol uzrokovana nekom bolešću, upalom ili oštećenjem tkiva. Ova vrsta boli, u većini slučajeva, javlja se iznenada - na primjer, nakon ozljede ili operacije. Uzrok akutne boli obično se lako dijagnosticira i liječi, što dovodi do nestanka boli. U prilično rijetkim slučajevima akutna bol postaje kronična.

Kronične boli

Opće je prihvaćeno da je kronična bol (bolni sindrom) samostalna bolest. Ovo stanje mogu uzrokovati psihološki i okolišni čimbenici. Kronična bol traje značajno dulje od akutne boli i otporna je na većinu tretmana. To može - iu većini slučajeva - dovesti do ozbiljnih poteškoća za pacijenta. Jedna osoba često može iskusiti nekoliko koegzistirajućih uzroka kronične boli u isto vrijeme, na primjer, endometrioza, kronični umor, upalna bolest crijeva, fibromijalgija, disfunkcija temporomandibularnog zgloba, intersticijski cistitis i vulvodinija.

Vrste

Spektar boli uključuje stotine sindroma ili poremećaja. Postoje najbenigniji, prolazni bolovi - na primjer, kao od uboda iglom. Postoje porođajni bolovi, bolovi tijekom srčanog udara, fantomska bol nakon amputacije ekstremiteta. Postoje bolovi koji prate rak i bolovi koji nastaju nakon teških ozljeda povezanih s oštećenjem mozga i leđne moždine.

Dolje su navedeni neki uzroci boli abecednim redom:

• Arahnoiditis. Stanje u kojem arahnoidna membrana, jedna od tri membrane koje prekrivaju leđnu moždinu i mozak, postaje upaljena. Ova upala može imati različite uzroke (uključujući traumatsku ozljedu ili infekciju). Arahnoiditis može dovesti do invaliditeta i progresivne ili kronične boli;
• Artritis. Milijuni ljudi pate od artritičnih bolesti kao što su ankilozantni spondilitis ili giht. Takve poremećaje karakteriziraju bolovi u zglobovima. Mnogi drugi upalne bolesti zglobovi (na primjer, tendinitis i burzitis) utječu na meka tkiva;
• Lumbago(). Visoka cijena koju čovječanstvo plaća za prihvaćanje moderno društvoŽivotni stil. Bol u lumbalnoj regiji danas nevjerojatno često postaje uzrok invaliditeta, pogađajući i ljude koji vode aktivan stil života i one koji većinu vremena provode sjedeći ili ležeći. Bol u donjem dijelu leđa koja se proteže dolje do noge naziva se išijas– to je vrlo nespecifično stanje (vidi dolje). Još opći tip lumbalni bol povezan s diskovima kičmeni stup– fibrokartilaginozne tvorbe smještene između koštanih elemenata kralježnice. Diskovi štite kralježnicu apsorbirajući udarne vibracije, međutim s godinama se troše, au nekim slučajevima može i doći do (puknuće vanjskog sloja m/n diska). – bolest leđa koja se javlja kada jedan kralježak dođe u izravan kontakt s drugim, što dovodi do kompresije živaca i, kao rezultat, boli. Osim toga, može doći do oštećenja korijena živaca. Ovo ozbiljno kršenje tzv radikulopatija – Ovaj problem može uzrokovati vrlo intenzivnu bol. Liječenje oštećenog intervertebralnog diska uključuje (lijekove protiv bolova, steroide, mišićne relaksanse), tjelovježbu ili odmor (ovisno o individualnim karakteristikama bolesnika), kao i odgovarajuću potporu - steznik ili poseban madrac. U nekim slučajevima potrebna je kirurška intervencija: ili laminektomija;
• Opekline. Ona može biti vrlo intenzivna, što značajno otežava liječenje takvih bolesnika. Ovisno o težini rane, bol koja prati opeklinu može biti toliko nesnosna da čak i nakon završetka liječenja pacijent može osjetiti kroničnu bol lokaliziranu u području opekline;
• Bol zbog raka. Rast tumora, liječenje bolesti ili kronični poremećaji povezan s utjecajem na tijelo može uzrokovati bol u značajnoj mjeri. Srećom, većina boli koja prati patologije raka reagira na liječenje, što smanjuje stres i nelagodu koju doživljava pacijent;
• Bol u mišićima. Može biti uzrokovan različitim poremećajima - od umora ili spazma do jake spastičnosti mišića, koja je praćena paralizom. Polimiozitis i dermatomiozitis uzrokuju podvrste boli koje su uzrokovane upalom mišića. Mogu biti povezani s autoimunom disfunkcijom, infekcijom i, u nekim slučajevima, bolestima vezivnog tkiva kao što su reumatoidni artritis ili lupus;
• Bol tijekom kirurških intervencija. U pravilu se izravnavaju lokalnom anestezijom ili općom anestezijom;
• Glavobolja. Od njih pate milijuni ljudi. Najčešći tipovi takve boli su migrene, cluster bol i tenzijska bol. Svaki od ovih podtipova ima jedinstven obrazac boli:
  • Migrena . Pulsirajuća bol, koja je u nekim slučajevima popraćena drugim simptomima - na primjer, poremećajima vida ili mučninom. Žene češće pate od migrene nego muškarci. Migrene mogu biti uzrokovane stresom. Ova bol jedan je od čimbenika rizika za moždani udar;
  • Cluster bol . Probadajući bolovi lokalizirani na jednoj strani glave - češće pogađaju muškarce nego žene;
  • Tenzijske glavobolje . Pacijenti ih često opisuju kao osjećaj stegnutog pojasa oko glave.
• Glavobolja i bol u licu. Pacijent može patiti od ovog poremećaja kao posljedica problema sa zubima ili kranijalne neuralgije. Drugi uzrok takve boli može biti neuralgija trigeminusa, koja zahvaća najveći par kranijalnih živaca i karakterizira je oštra, režuća bol;
• Išijas. Stanje uzrokovano pritiskom na išijatični živac. Obilježena bolom u stražnjici, može biti posljedica različitih čimbenika: pretilosti, lošeg držanja, pretjeranog napora (na primjer, pri dizanju utega). Jedan od čestih uzroka išijasa je;
• Miofascijalni bolni sindromi. Utječu na osjetljiva područja (trigger zone) koja se nalaze u mišićnom tkivu. U nekim slučajevima takva bol može biti izuzetno iscrpljujuća. Ova kategorija boli uključuje fibromijalgija;
• Neuropatska bol. Bol uzrokovana oštećenjem živaca u perifernom ili. Neuropatska bol može biti lokalizirana u bilo kojem dijelu tijela, a pacijent je često opisuje kao peckanje. Ovaj poremećaj može biti uzrokovan bolestima koje zahvaćaju živce (na primjer, dijabetes), traumatske ozljede, kemoterapija ili liječenje bolesti raka. Među osjećajima boli koji pripadaju ovoj kategoriji, treba napomenuti dijabetička neuropatija(nastaje uslijed sekundarnog oštećenja živaca uzrokovanog patološkim stanjem krvnih žila), sindrom simpatičke refleksne distrofije(vidi dolje, ovo stanje može biti uzrokovano traumom), fantomska bol, koja se u nekim slučajevima pojavljuje nakon amputacije uda, postherpetička neuralgija(javlja se nakon izbijanja herpes zostera) i sindrom središnje boli uzrokovana oštećenjem mozga ili leđne moždine;
• Herpes zoster, itd. poremećaji koji zahvaćaju kožu. Bol je čest simptom za mnoga stanja kože, uključujući najčešće osipe. Jedan od najčešćih i uznemirujućih neuroloških poremećaja je šindre– infekcija koja često uzrokuje nepodnošljivu bol koja je otporna na liječenje. Brzo liječenje ove patologije, temeljeno na primjeni antivirusnih lijekova, vrlo je važno kako bi se pravovremeno zaustavilo širenje infekcije – u inače, može se razviti postherpetička neuralgija. Drugi bolni poremećaji koji zahvaćaju kožu uključuju:
  • Vaskulitis - upala krvne žile;
  • Herpes, A također i druge infekcije;
  • i ciste ;
  • Neurofibromatoza – neurogeni poremećaj koji dovodi do pojave tumora
• Sindrom simpatičke refleksne distrofije. Praćena akutnom boli i preosjetljivošću na promjene temperature, često se javlja zbog ozljeda ili oštećenja živaca. Karakterističan znak je nezdravi sjaj zahvaćenog područja;
• Vaskularne bolesti poput upale krvnih žila, vaskulitisa, bolesti koronarnih arterija ili problema s cirkulacijom. Vaskularna bol pogađa milijune ljudi i javlja se kada je komunikacija između živaca i krvnih žila poremećena. Spazmi, rupture, začepljenje ili sužavanje krvnih žila - sve to dovodi do pojave takve boli. Osim toga, jedan od uzroka vaskularne boli je ishemija.
• Sportske ozljede. Uganuća, iščašenja, modrice, prijelomi - sve je to normalan dio svakog sportskog natjecanja. U nekim slučajevima sportske ozljede može utjecati na leđnu moždinu i mozak, što zauzvrat može uzrokovati iznimno intenzivnu bol i invaliditet;
• Spinalna stenoza. Sužavanje kanala leđne moždine prirodan je proces tijekom starenja. dovodi do slabosti i boli u donjim ekstremitetima. Bol se pojačava pri ustajanju s ležeći položaj i hodanje;
• Temporomandibularni poremećaji. Javlja se kod oštećenja temporomandibularnog zgloba (temporomandibularnog zgloba) i/ili žvačni mišići. Karakterizira bol u mišićima čeljusti, lica i/ili vrata;
• Ozljede uzrokovane stalnim stresom. Mišićni poremećaji uzrokovani ponavljajućim pokretima koje pacijent izvodi tijekom rada ili drugih dnevnih aktivnosti. Ova kategorija uključuje:
  • Spisateljski grč. Utječe na glazbenike, pisce itd.;
  • Neuropatije kompresije ili uklještenja. Ova kategorija uključuje sindrom karpalnog odjeljka, koji je uzrokovan kroničnim prekomjernim istezanjem ručnog zgloba;
  • Tendinitis. Poremećaj koji zahvaća jednu ili više tetiva
• Traumatska ozljeda. Svaka ozljeda može dovesti do invaliditeta i teške boli. Neki pacijenti s ozljedom leđne moždine osjećaju intenzivnu bol od gotovo svakog dodira ili promjene temperature. Taj se poremećaj naziva centralni bolni sindrom, a ako je oštećenje lokalizirano u talamusu (moždani centar odgovoran za obradu fizičkih osjeta) - sindrom talamusne boli. Opaža se kod pacijenata s amputiranim udovima i ozljedama leđne moždine. Bol je izuzetno intenzivna i vrlo ju je teško liječiti. U sklopu terapijskog tečaja koriste se analgetici, antikonvulzivi, antidepresivi i električna stimulacija;
• Središnji bolni sindrom. Vidi Traumatske ozljede;

Je li materijal bio koristan?

Za ponudu: Antipenko E.A. Mogućnosti terapije bolnog sindroma u neurologiji // RMJ. 2013. br. 10. Str. 537

Sindrom boli jedan je od najčešćih razloga posjeta neurologu, ali i liječnicima drugih specijalnosti. Prevalencija bolnih sindroma u populaciji, prema različitim autorima, kreće se od 30 do 78,6%. Unatoč činjenici da se bol u općeprihvaćenom shvaćanju povezuje s bolešću, ona u tijelu igra ne samo patološku, već prije svega fiziološku ulogu. PC. Anokhin opisuje bol kao "psihofiziološko stanje osobe, koje odražava najvažniju integrativnu funkciju tijela, koja mobilizira širok raspon funkcionalnih sustava za njegovu zaštitu od učinaka štetnog čimbenika". Stoga bol ima najvažniji adaptivni značaj, omogućavajući održati cjelovitost tijela.

Prema Međunarodnom udruženju za proučavanje boli (1986), bol je neugodan osjećaj ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja. Podjela boli na fiziološku i patološku prilično je proizvoljna. Međutim, u većini slučajeva akutna bol ima signalnu, adaptivnu funkciju. Upravo se s njom češće susreću liječnici opće prakse.
Kronična bol dobiva karakter neovisne patologije, a uključena je ne samo receptorska razina percepcije, već i komponente nociceptivnog sustava kao što su emocionalno iskustvo boli i ponašanje boli. Mnogi čimbenici doprinose kroničnosti boli, uključujući: trajanje štetnog učinka, pridonoseći senzibilizaciji komponenti nociceptivnog sustava; nedostatnost vlastitih antinociceptivnih mehanizama; neadekvatno ublažavanje boli u fazi akutne boli.
Pristupi liječenju akutne i kronične boli su različiti. Za ublažavanje akutne boli koriste se narkotički i nenarkotički analgetici te lokalni anestetici. Za kroničnu bol učinkovita je primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, antidepresiva, slabih opijata, benzodiazepina i kognitivne bihevioralne terapije.
I akutna i kronična bol mogu biti nociceptivna, neuropatska i psihogena. Nociceptivna bol je češća u akutnoj patologiji i ne traje dugo. Neuropatska priroda boli podrazumijeva uključenost struktura perifernog i središnjeg živčanog sustava u patološki proces, takva je bol sklonija kronizaciji. Stoga je u liječenju neuropatskih bolnih sindroma nužan integrirani pristup neuroprotektivnom terapijom, kao i psihološka korekcija ljekovita i nemedicinska sredstva. Smatra se da se fenomen psihogene boli formira nakon prolaska kroz stadije nociceptivne i neuropatske boli. Kronološki se primarno javlja nociceptivna bol, koja kod nepovoljnog tijeka patološkog procesa, kao i kod neadekvatnog ublažavanja boli, može prijeći u neuropatsku i psihogenu inačicu bolnog sindroma. Stoga je ublažavanje akutne boli iznimno važno za prevenciju kroničnosti i transformacije boli.
Trostupanjski analgetski režim koji predlaže WHO uključuje upotrebu nenarkotičkih analgetika u prvom stupnju (NSAID, paracetamol), slabih opioidnih analgetika u drugom stupnju i jakih opioidnih analgetika u trećem. Ako je učinak nedovoljan, moguće je dodati tzv. koanalgetike (gabapentin, pregabalin, flupirtin) i adjuvantne lijekove (mišićne relaksante i antikonvulzive).
Za liječenje neuropatske boli koriste se tri skupine lijekova: antikonvulzivi, antidepresivi i lokalni anestetici. Osim toga, oštećenje neurona zahtijeva upotrebu lijekova s ​​nespecifičnim neuroprotektivnim učinkom.
Pravovremeno i adekvatno ublažavanje boli nije samo ključ uspješna terapija akutni bolni sindrom, ali i prevencija kronične boli, kao i važna komponenta u liječenju kroničnih bolnih sindroma različite etiologije.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su lijekovi prvog izbora dokazane učinkovitosti i koriste se u prvoj fazi terapije boli. Trenutno je poznato oko stotinu NSAIL-a različitih klasa. Svi nesteroidni protuupalni lijekovi imaju analgetski učinak kao rezultat potiskivanja djelovanja ciklooksigenaze (COX), ključnog enzima u sintezi prostaglandina. Kao što je poznato, oštećenje tkiva prati stvaranje tvari koje potiču bol: prostaglandini, bradikinin, neuropeptidi (tvar P), histamin, acetilkolin, serotonin. Postoje dva izoforma COX-a, slična u slijedu aminokiselina, ali različita u distribuciji u tijelu. COX-1 se konstantno izražava i sudjeluje u fiziološkim odgovorima organizma, a COX-2 induciraju citokini tijekom upale ili oštećenja tkiva. Postoje dokazi da COX-1 može sudjelovati u upalnim reakcijama, a COX-2 djeluje kao "konstitutivni" enzim u tkivima mozga, bubrega i koštanog tkiva.
Većina NSAID inhibira oba izoforma enzima COX u većoj ili manjoj mjeri. Međutim, postoje selektivni i neselektivni NSAIL. Neselektivni potiskuju oba izoenzima u istoj mjeri, selektivni - pretežno COX-1 ili COX-2. Neselektivni NSAIL uključuju lijekove kao što su ibuprofen, ketoprofen, naproksen, piroksikam, lornoksikam, diklofenak, aceklofenak, indometacin, acetilsalicilna kiselina u dozi od 1-3 g/dan. i drugi. Njihova popularnost objašnjava se prvenstveno visokim analgetskim i protuupalnim djelovanjem. Acetilsalicilna kiselina V dnevna doza 0,1-0,2 g je selektivni COX-1 inhibitor. Meloksikam, nimesulid i nabumeton su selektivni COX-2 inhibitori. Postoji i skupina visoko selektivnih COX-2 inhibitora (celekoksib, rofekoksib, parekoksib).
Glavno ograničenje pri primjeni NSAIL su nuspojave, među kojima je gastroduodenopatija na prvom mjestu. NSAID gastroduodenopatija može se pojaviti u bolesnika koji uzimaju NSAID bilo koje skupine. Nefrotoksičnost je druga najčešća nepoželjan učinak kada uzimate NSAID. Neželjeni učinci na hematopoetski sustav (hipokromna mikrocitna anemija, hemolitička anemija) češće se razvijaju pri uzimanju derivata pirazolona (metamizol, amidopirin), indometacina i fenacetina. Hepatotoksičnost i alergijske reakcije češće su kod uzimanja derivata pirazolona.
Dakle, izbor lijeka za uklanjanje boli određen je omjerom "učinkovitosti i sigurnosti". U tom smislu, zanimljiv je lijek lornoksikam Xefocam (farmaceutska tvrtka Takeda). Lornoksikam pripada klasi oksikama NSAIL i uravnotežen je inhibitor COX-1/COX-2. Lornoksikam potiskuje stvaranje slobodnih radikala iz aktiviranih leukocita i leukotriena, sprječavajući senzibilizaciju nociceptivnog sustava, a također aktivno stimulira proizvodnju endogenih opioida, pojačavajući učinke antinociceptivnog sustava.
Osobitosti kemijska struktura lornoksikam, koji se razlikuje od ostalih oksikama, ima kratko vrijeme poluraspada (4 sata), što smanjuje rizik od nakupljanja lijeka i razvoja nuspojava. Lijek se metabolizira pomoću izoenzima citokroma P450 (uglavnom CYP2C9), ali ne utječe na aktivnost drugih mikrosomalnih enzima jetre, što ukazuje na nisku razinu interakcija lijekova. Uz očuvanu funkciju jetre i bubrega u bolesnika starijih od 65 godina nema potrebe mijenjati režim doziranja, budući da se farmakokinetika lornoksikama (Xefocam) u starijih osoba ne razlikuje od one u mlađoj i srednjoj dobi. U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega i jetre, farmakokinetički parametri Xefocama se ne mijenjaju, međutim maksimalni preporučeni dnevna doza lijeka u ovih bolesnika iznosi 12 mg.
Povoljan sigurnosni profil u kombinaciji s visokim analgetičkim i protuupalnim potencijalom poslužio je kao osnova za primjenu lijeka za akutne bolne sindrome različite etiologije.
Izraženo protuupalno djelovanje Xefocama omogućuje njegovu uspješnu primjenu u liječenju reumatskih bolesti.
Postoje izvješća da Xefocam može stimulirati sintezu proteoglikana, kao i oslabiti destruktivne učinke koji se javljaju kod reumatoidnog artritisa. U 10 dvostruko slijepih, placebom kontroliranih randomiziranih studija, koje su uključivale ukupno više od 2 tisuće pacijenata, pokazalo se da uzimanje čak 2 mg Xefocama 2 puta dnevno. bio učinkovitiji od placeba. Istodobno je primijećen učinak Xefocama ovisan o dozi, a pozornost je privukla postojanost analgetskog učinka (do 9 mjeseci).
Xefocam se koristi za ublažavanje postoperativne boli. Korištenje Xefocama omogućuje značajno smanjenje doze opioida, a ponekad ih čak i potpuno napustiti. Protuupalni učinak lijeka ima pozitivan učinak na tijek reparativnih procesa u postoperativno razdoblje.
Kod primjene metode analgezije kontrolirane od strane pacijenta nakon laminektomije ili diskektomije, kada pacijent sam regulira davanje lijekova pomoću posebnog uređaja, intramuskularna primjena 16 mg Xefocama bila je učinkovitija od intramuskularne primjene 100 mg tramadola nakon kirurškog zahvata na prednjoj križni ligament.
Placebom kontrolirane studije pokazuju učinkovitost Xefocama u dozi od 8 i 16 mg tijekom stomatološke operacije, usporedivu s primjenom morfija u dozi od 20 mg.
Xefocam se koristi za ublažavanje bolova visokog intenziteta tijekom ginekoloških operacija. U tim je slučajevima Xefocam u dozi od 8 mg pri intravenskoj primjeni bio učinkovitiji od tramadola u dozi od 50 mg.
Jedan od najčešćih bolnih sindroma u neurologiji je bol u leđima ili dorzalgija. NSAIL su učinkoviti i za akutnu i za kroničnu bol u leđima s prilično visokom razinom dokaza (ne nižom od razine B). To je zbog činjenice da je primjena NSAID-ova temelj nekoliko sanogenetskih smjerova analgetske terapije: ublažavanje edema i upale, smanjenje radikuloishemije, uklanjanje patoloških iritativnih i simpatičkih impulsa. Kod akutne dorzalgije Xefocam u dozi od 16 mg oralno imao je analgetski učinak u 94% bolesnika 1 sat nakon uzimanja lijeka, a prosječno trajanje ovog učinka je bilo 8-9 sati. Uspoređujući analgetski učinak Xefocama sa „zlatnim standardom” NSAID diklofenakom, utvrđeno je da Xefocam u dozi od 8 mg 2 puta dnevno. ima analgetski učinak usporediv s učinkom diklofenaka u dozi od 50 mg 3 puta dnevno. i pacijenti ga dobro podnose.
Stimulacija antinociceptivnih mehanizama pri primjeni Xefocama čini se osobito važnom, jer se time sprječava kronizacija bolnog sindroma. Prema studiji međuregionalnog centra za bolove u Novosibirsku uz sudjelovanje bolesnika s sindromom vertebrogene boli, učinak Xefocam-a u dozi od 8 mg 2 puta dnevno. u roku od 3 tjedna. Što se tiče učinkovitosti i sigurnosti, bio je značajno bolji od učinka indometacina u dozi od 75 mg 3 puta dnevno. .
Prednost Ksefokama je prisutnost tri oblika oslobađanja: Ksefokam - tablete od 4 i 8 mg (u pakiranjima od 10 tableta iu novim većim pakiranjima od 30 tableta), Ksefokam za injekcije - liofilizat za pripremu otopine za intravensku i intramuskularnu primjenu. injekcije (8 mg u bočici, pakiranja od 5 bočica), Xefocam Rapid - tablete s brzim otpuštanjem od 8 mg (12 tableta u pakiranju). Istodobno, vrijeme postizanja maksimalne koncentracije Xefocam Rapida u krvnoj plazmi usporedivo je s intramuskularnom primjenom (Tablica 1). U obliku koji se brzo oslobađa, Xefocam Rapid je zatvoren u granulama koje sadrže natrijev bikarbonat, koje stvaraju blago alkalno mikrookruženje u želucu i potiču brzo otapanje.
Treba napomenuti da u slučajevima kada je dorzalgija u prirodi radikulopatije, ona nosi sva obilježja neuropatske boli, što zahtijeva neuroprotektivnu terapiju. Vitamini B skupine tradicionalni su predstavnici skupine neurotropnih lijekova koji stimuliraju neuromuskularno provođenje i regeneraciju živčanih vlakana. B kompleks vitamina (B1, B6, B12) inhibira prolazak bolnih impulsa na razini dorzalnog roga i u talamusu, a također pojačava učinak glavnih antinociceptivnih medijatora. U liječenju boli kombinacija vitamina B1, B6 i B12 učinkovitija je od monoterapije bilo kojim od ovih vitamina [Danilov A.B., 2012].
Jedan od preparata koji sadrži vitamine B kompleksa je Neurobion. Neurobion je jedini kombinirani pripravak vitamina B koji sadrži vitamin B12 u obliku tableta i injekcija. Pojačani analgetski i protuupalni učinak pri kombinaciji vitamina B1, B6, B12 (Neurobion) s nesteroidnim protuupalnim lijekovima potvrđen je u dvostruko slijepim randomiziranim studijama u liječenju neuropatske boli u bolesnika s dorzalgijom.
Proveli smo studiju učinkovitosti i podnošljivosti lijeka Xefocam Rapid za akutnu vertebrogenu dorzalgiju u usporedbi s intramuskularnom primjenom diklofenaka. Promatrano je 60 bolesnika u dobi od 22 do 65 godina (prosječna dob 45,6±5,3 godine). Diskogenu radikulopatiju (DR) imalo je 30 bolesnika, a vertebrogenu lumboishialgiju (VL) 30 bolesnika. Trajanje bolesti bilo je od 2 do 10 tjedana, što je odgovaralo sindromu akutne boli. Pacijenti su primili kompleksnu terapiju, uključujući fizioterapiju, ortopedske mjere, relaksante mišića i vazoaktivne lijekove. Pacijenti su nasumično podijeljeni u dvije skupine. Glavnu skupinu činilo je 30 bolesnika (14 s VL i 16 s DR), koji su primali Xefocam Rapid oralno 8 mg 2 puta dnevno kao dio kompleksne terapije. u roku od 5 dana. 30 bolesnika (16 bolesnika s VL i 15 bolesnika s DR) u usporednoj skupini primalo je diklofenak intramuskularno, 3 ml 2,5% otopine jednom dnevno, kao dio kompleksne terapije. Kriteriji učinkovitosti liječenja bili su: jačina boli na vizualno analognoj ljestvici (VAS) od 10 stupnjeva, procjena jačine boli na verbalnoj ljestvici od 6 stupnjeva, procjena sposobnosti samozbrinjavanja na 6 stupnjeva. -ljestvica bodova, trajanje tolerancije statičkih opterećenja - od 1 do 6 bodova, učinak boli na spavanje - od 1 do 6 bodova. Procjena učinkovitosti provedena je 14. dana liječenja. Također je analizirana podnošljivost liječenja. Rezultati su prikazani u tablici 2.
Kao rezultat liječenja, u glavnoj skupini došlo je do smanjenja težine boli u prosjeku za 5,3 boda prema VAS. Valja napomenuti da je kod 16 od 30 bolesnika bolni sindrom potpuno nestao. U usporednoj skupini jačina boli prema VAS-u smanjila se u prosjeku za 3,2 boda. Samo su dva pacijenta u kontrolnoj skupini uspjela potpuno ublažiti sindrom boli.
Dakle, rezultati istraživanja ukazali su na visoku učinkovitost lijeka Xefocam Rapid u liječenju akutne dorzalgije, usporedivu s učinkom primjene injekcijskog oblika diklofenaka. Prednost je mogućnost oralne primjene lijeka. To je osobito važno za bolesnike kod kojih je teško primijeniti intramuskularne injekcije zbog sklonosti stvaranju apscesa, kao iu izvanbolničkoj praksi. Valja napomenuti da se Xefocam Rapid dobro podnosio: samo u dva slučaja zabilježena je prolazna gastralgija, koja nije zahtijevala promjenu terapije.
Dakle, skupina NSAID ostaje prvi izbor za akutni bolni sindrom, jer omogućuje utjecaj na glavne karike u patogenezi boli i sprječavanje njezine kroničnosti uz pravodobnu primjenu i odabir odgovarajuće doze. Xefocam je visoko učinkovit NSAID, koji se može preporučiti za upotrebu u sindromima boli različitih etiologija, uklj. u ambulantnoj praksi. Povoljan profil podnošljivosti omogućuje korištenje Xefocama u skupini starijih bolesnika i bolesnika s popratnim somatskim patologijama.

Književnost
1. Pavlenko S.S., Denisov V.N., Fomin G.I. Organizacija zdravstvene skrbi bolesnika s kroničnim bolnim sindromom. - Novosibirsk: Državno poduzeće "Novosibirska tiskara", 2002. 221 str.
2. Bonica J.J. Upravljanje boli. - Philadelphia: Lea i Febiger, 1990. 215 str.
3. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Opća patologija boli. - M.: Medicina, 2004. 144 str.
4. Bolni sindromi u neurološku praksu/ Ed. prof. V.L. Golubeva. - 3. izdanje, revidirano. i dodatni - M.: MEDpress-inform, 2010. 336 str.
5. Alekseev V.V. Terapija akutnih bolnih sindroma // Consilium Medicum. 2011. br. 2. str. 27-30.
6. Tsegla T., Gottschalk A. Liječenje boli: priručnik; prijevod s njemačkog; pod općim izd. A.N. Barinova.- 3. izd. - M.: MEDpress-inform, 2012. 384 str.
7. Danilov A.B., Davydov O.S. Neuropatska bol. - M.: Borges, 2007. 198 str.
8. Lori L. Warford-Woolgar, Claudia Yu-Chen C.Y. Peng, Jamie J. Shuhyta et al. Selektivnost aktivnosti izoforme ciklooksigenaze i proizvodnje prostanoida u normalnom i bolesnom Han: bubrezi štakora SPRD-cy // Am. J. Renal. Physiol. 2006. Vol. 290(4). P. 897-904.
9. Champion G.D., Feng P.H., Azuma T. et al. Oštećenje probavnog sustava izazvano NSAID-om // Lijekovi. 1997. br. 53. str. 6-19
10. Zhuravleva M.V. Aktualnosti u primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova: mogućnosti primjene aceklofenaka // Farmateka. 2011. br. 9. str.33-38.
11. Karateev A.E. “Tradicionalni” nesteroidni lijekovi: oživljavanje // Consilium medicum. Neurologija. Reumatologija. 2011. Broj 1. Str. 13-20.
12. Helin-Salmivaara A., Saarelainen S., Gronroos J. et al. Rizik od događaja u gornjem dijelu probavnog sustava uz korištenje različitih NSAID-a: studija slučaja-kontrole u općoj populaciji // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. broj 4. R. 403-408.
13. Verlan N.A. O pitanju sigurnosti nesteroidnih protuupalnih lijekova // Journal of Neurology and Psychiatry named after. S.S. Korsakov. 2012. br. 4. str. 96-98.
14. Nasonov E.L., Chichasova N.V. Perspektive primjene neselektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova (na primjeru ketoprofena) i selektivnih COX-2 inhibitora u klinička praksa// RMJ. 2002. T. 322. str. 1014-1017.
15. Warrington S.J., Lewis Y., Dawnay A. et al. Bubrežna i gastrointestinalna podnošljivost lornoksikama i učinci na hemostazu i mikrosomalnu oksidaciju jetre // Postgrad. Med. J. 1990. br. 6 (Supl. 4). Str. 35-40.
16. Pruss T.P., Stroissnig H., Radnofer-Welte S. et al. Pregled farmakoloških svojstava, farmakokinetike i procjene sigurnosti lornoksikama za životinje. //Postgrad. Med. J. 1990. Vol. 66 (Dodatak 4). Str.18-21.
17. Fisenko V. Nesteroidni lijekovi mogu postati glavni u liječenju boli // Medical Courier. 1998. str. 53-54.
18. Zbornik radova okruglog stola o lornoksikamu. - Beč, 1998. (monografija).
19. Balabanova R.M. Liječenje bolnog sindroma u reumatologiji novim nesteroidnim protuupalnim lijekom Xefocamom // Bol i njegovo liječenje. 1999. br. 10. str. 15.
20. Dolgaleva A.A., Kudryavtseva I.V. Iskustvo s primjenom lijeka lornoksikam u reumatoidnom artritisu i deformirajućem osteoartritisu, kompliciranom sinovitisom. // Klin. Pharmacol. ter. 1993. br. 10. str. 18-19.
21. Krimmer J. Prospektivna, dvostruko slijepa, mjestom kontrolirana studija za pronalaženje raspona doza s lornoksikamom u pacijenata s aktivnim reumatoidnim artritisom (RA) (anatomski stadij II) korištenjem fiksnog režima doziranja u paralelnim skupinama liječenja s 4 dana ispiranja i faza aktivnog uzimanja lijekova od 3 tjedna (CT 60) // Data on File. Nycomed. 1995. br. 6. str. 2.
22. Krimmer J. Multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa studija paralelnog grupnog dizajna koja uspoređuje učinke višestrukih doza lornoksikama naspram piroksikama u bolesnika s reumatoidnim artritisom tijekom tromjesečnog razdoblja nakon čega je slijedio nastavak liječenja u otvorenom dizajnu u onih pacijenata koji su primali lornoksikam u razdoblju od deset mjeseci (ct 28) // Data on File. Nycomed. 1993. br. 22. str. 3.
23. Osipova I. Preventivno liječenje ublažava ozbiljnost boli // Medicinski kurir. 1998. broj 58.
24. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen UT et al. Učinkovitost i podnošljivost lornoksikama u odnosu na tramadol kod postoperativne boli // J. Clin. Pharmacol. 1999. br. 39(8). P. 834-841.
25. Norholt S. E., Sindet-Pedersen S., Larsen U. et al. Kontrola boli nakon stomatološke operacije: dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje lornoksikama u odnosu na morfij // Bol. 1996. Vol. 67(2-3). Str. 335-343.
26. Cooper S. A., Fielding A. F., Lucyk D. et al. Lornoksikam: Analgetska učinkovitost i sigurnost novog derivata oksikama // ​​Adv. Ther. 1996. Vol. 13(1). Str. 67-77.
27. Ilias W., Jansen M. Kontrola boli nakon histerektomije: slijepo, randomizirano ispitivanje lornoksikama u odnosu na tramadol // Br. J. Clin. Vježbajte. 1996. Vol. 50(4). Str. 197-202.
28. Neurologija: nacionalni vodič / Ed. E.I. Guseva, V.I. Skvorcova, A.B. Hecht. - M.: GEOTAR-Media, 2010. 1040 str.
29. Rumyantseva S.A. Suvremeni koncepti terapije Xefocamom za sindrome radikularne boli // Rak dojke. 2003 (11). broj 25 (197). str. 1385-1389.
30. Rainer F., Klein G., Mayrhofer F. et al. Prospektivna, multicentrična, otvorena, nekontrolirana studija II. faze lokalne tolerancije, sigurnosti i učinkovitosti intramuskularnog klortenoksikama u bolesnika s akutnom boli u donjem dijelu leđa // Eur. J. Clin. Res. 1996. br. 8. str. 1-13.
31. Branebjerg P.E. Lornoksikam kod boli kod raka: Procjena analgetske učinkovitosti lornoksikama u bolesnika s rakom u više studija // Data on File. Nycomed. 1995. br. 7. str. 7.
32. Kullich W., Klein G. Utjecaj nesteroidnog protuupalnog lijeka lornoksikama i.v. na izlučivanje endogenih opijatnih peptida dinorfina i beta-endorfina. // Aktuelle Rheumatol. 1992. br. 17 (Supl. 4). Str. 128-132.
33. Pavlenko S.S. Liječenje kronične boli nesteroidnim protuupalnim lijekovima (prikaz) // Bol i njegovo liječenje. 1999. br. 10. str. 4-8.
34. Tretyakova E.E. Neurotropna terapija vertebrogenih radikulopatija // Medicinski bilten. 2012. br. 11. str.11.

Pacijenti s akutnim i kroničnim bolnim sindromom često se obraćaju neurolozima u bolnici Yusupov. Liječnici na neurološkoj klinici koriste suvremene metode studije za utvrđivanje uzroka boli. Za liječenje pacijenata koriste se najnovije tehnologije učinkoviti lijekovi, koji imaju minimalan raspon nuspojava.

Kandidati i liječnici rade u bolnici Yusupov medicinske znanosti, koji su vodeći stručnjaci u području neurologije. Imaju individualiziran pristup liječenju bolesnika s kroničnom boli. Kompleksna terapija uključuje ne samo lijekove protiv bolova. Usmjeren je na uklanjanje uzroka boli. Osim podrška lijekovima, naširoko koriste liječnici u bolnici Yusupov metode bez lijekova liječenje (fizioterapijski postupci, fizikalna terapija, manualna terapija, akupunktura).

Uzroci kronične boli

Pacijenti se često žale na bolove u leđima. Dorzopatije su skupina bolesti vezivnog i mišićno-koštanog sustava čiji je vodeći simptomatski kompleks bol u udovima i trupu. Definirajući simptom dorzalgije je pojava jake boli povezane s iritacijom živčanih završetaka koji se nalaze u mekim tkivima kralježnice.

Izvori bolnih impulsa za bol u leđima su:

• fascije, ligamenti, mišići;
• fasetni zglobovi;
• spinalni čvorovi, živci;
• kralješci, intervertebralni disk, dura mater.

Primarni uzrok bolova u leđima je degenerativne promjene strukture kralježnice. Sekundarna bol javlja se u prisutnosti drugih patoloških stanja. Prilikom pregleda bolesnika s kroničnim bolnim sindromom, neurolozi bolnice Yusupov provode diferencijalnu dijagnozu mišićno-koštane boli od bolnih sindroma povezanih s rakom ili somatskom patologijom.

Sindromi kronične boli u leđima

Ovisno o tome koje su strukture kralježničnog stupa uključene u patološki proces, u kliničkoj slici bolesti prevladavaju kompresijski ili refleksni sindromi. Ako promijenjene strukture kralježnice deformiraju ili stisnu korijene, leđnu moždinu ili krvne žile, razvijaju se kompresijski sindromi. Refleksni vertebrogeni sindromi nastaju kao posljedica iritacije različitih struktura kralježnice.

Vertebrogeni sindromi prema lokalizaciji razlikuju se na cervikalnoj, lumbosakralnoj i torakalnoj razini. U području vrata, žile, leđna moždina ili korijeni živaca podložni su kompresiji. Kod kompresije korijena trećeg spinalnog živca pacijenti se žale na bolove u odgovarajućoj polovici vrata. Kompresija četvrtog korijena živca uzrokuje sljedeće simptome:

• bol u ramenom pojasu i ključnoj kosti;
• atrofija spleniusa, trapeziusa i longissimus mišić glava i vrat;
• bol u srcu.

Kompresija petog korijena vratni živac praćena boli u vratu, ramenom obruču, bočnoj površini ramena, slabošću i atrofijom deltoidnog mišića. S kompresijom šestog živca, pacijenti se žale na bol u vratu, ramenom pojasu, lopatici, koja zrači duž radijalnog ruba ruke do palca. U njima neurolozi određuju slabost i hipotrofiju mišića biceps brachii, smanjenje refleksa iz tetive ovog mišića. Kompresija korijena sedmog cervikalnog živca očituje se bolom u vratu i lopatici, koja se širi duž vanjske površine podlaktice do II i III prsta, slabošću i atrofijom mišića triceps brachii i smanjenjem refleksa iz svoje tetive. Kod kompresije osmog živčanog korijena bol se iz vrata širi duž unutarnjeg ruba podlaktice do petog prsta šake, a karporadijalni refleks se smanjuje.

Cervikalni refleksni sindromi klinički se očituju lumbagom ili kroničnom boli u vratu s iradijacijom u zatiljak i rameni obruč. Tijekom palpacije, neurolozi određuju bol u području fasetnih zglobova na bolnoj strani.

Sindrom kronične boli u torakalnoj kralježnici često se javlja kod upalnih i upalno-degenerativnih bolesti (spondilitis, ankilozantni spondilitis). Neurolozi definiraju sljedeće sindrome lumbalne kompresije:

• kompresija korijena drugog lumbalnog živca očituje se boli i gubitkom osjetljivosti duž prednje i unutarnje površine bedra, smanjenim refleksima koljena;
• kompresija četvrtog lumbalnog živca očituje se bolovima u prednjem unutarnja površina kukovi, smanjena snaga s naknadnom atrofijom mišića kvadricepsa femorisa i gubitkom refleksa koljena;
• Kada je korijen petog lumbalnog živca pritisnut, pacijente muči bol u donjem dijelu leđa koja zrači duž vanjske površine bedra, prednje površine noge, unutarnje površine stopala i nožnog palca. Bolesnici imaju smanjenu snagu dorzalnih mišića pregibača palca, hipotoniju i gubitak tibijalnog mišića.

Refleksni sindromi lumbalne boli

Sindrom kronične boli u slabinska regija kralježnice manifestira se tupom, bolnom boli u donjem dijelu leđa. Tijekom palpacije, neurolozi određuju bol u spinoznim procesima, interspinoznim ligamentima i fasetnim zglobovima. Kretanje u lumbalnoj kralježnici je ograničeno.

Kod lumbalne osteohondroze dolazi do napetosti piriformis mišića i kompresije živca. Pacijenti su zabrinuti Oštra bol u subglutealnoj regiji s zračenjem duž stražnje površine donjeg ekstremiteta. Ahilov refleks je smanjen.Addukcija kukova uzrokuje bol. Sindrom boli popraćen je regionalnim vazomotornim poremećajima.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza kroničnog bolnog sindroma

Bolnica Yusupov koristi sljedeće suvremene metode za dijagnosticiranje dorzopatije:

• X-ray pregled;
• spondilografija;
• računalna i magnetska rezonanca.

Nakon analize rezultata istraživanja, neurolozi provode diferencijalnu dijagnozu kompresijskih i refleksnih vertebrogenih sindroma. Sindrome vertebrogene kompresije karakteriziraju sljedeće značajke:

• bol je lokalizirana u kralježnici, zrači niz ud do nožnih prstiju ili ruke;
• bol se povećava s kihanjem, kašljanjem, naprezanjem i pokretima u kralježnici;
• utvrđuje se oštećenje osjetila, smanjeni refleksi tetiva i gubitak mišića. Kod refleksnih vertebrogenih sindroma bol je lokalna, tupa, duboka, bez iradijacije. Pojačava se opterećenjem grčevitog mišića, njegovim istezanjem ili duboka palpacija. Nema simptoma gubitka.

Liječenje kroničnog bolnog sindroma u neurologiji

Temelj kronične boli su promjene u središnjem i perifernom živčanom sustavu, koje bol “odvajaju” od temeljnog uzroka bolesti, čineći je samostalnom bolešću. Brzo, učinkovito ublažavanje akutne boli pomaže u sprječavanju sindroma kronične boli. U tu svrhu neurolozi bolnice Yusupov koriste nesteroidne protuupalne lijekove. Učinkoviti su u početnoj fazi liječenja. Kako biste spriječili kronični bolni sindrom, ograničite opterećenje zahvaćenog dijela kralježnice fiksiranjem posebnim ortopedskim pomagalima (reclinator, steznik, Shantsova udlaga).

U slučaju sindroma neuropatske boli koristi se kombinirana terapija. Uključuje nesteroidne protuupalne lijekove i kompleks vitamina B, koji imaju patogenetski učinak u slučajevima oštećenja perifernih živaca. Ako sindrom boli ne prestane unutar tjedan dana, neurolozi bolnice Yusupov preispituju taktiku liječenja. Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu biti neučinkoviti zbog slabe opskrbe krvlju mjesta upale. U ovom slučaju medicinski proizvod ubrizgava se izravno u epicentar boli i upale blokadom lokalnim anesteticima pod kontrolom ultrazvuka ili fluoroskopa.

U prisutnosti trajnog spazma paravertebralnih mišića, formira se ponavljajući krug "bol-grč-bol". U ovom slučaju nesteroidni protuupalni lijekovi nisu učinkoviti kao monoterapija. Nisu u stanju “smiriti” dezinhibirane dijelove živčanog sustava. Za ublažavanje kronične boli koja je posljedica grčenja mišića koriste se mišićni relaksansi. Ovi lijekovi inhibiraju ekscitaciju motornog neurona kao odgovor na bolne podražaje. Povećani tonus mišića se normalizira. Ako kombinirano liječenje nesteroidni lijekovi u kombinaciji s relaksantima mišića nije dovoljno učinkovit, neurolozi u bolnici Yusupov propisuju kratki tijek slabih narkotičkih analgetika (tramadol).

U nedostatku kontraindikacija, liječenje se nadopunjuje terapijom bez lijekova: ručnom terapijom, toplinskom fizioterapijom, vakuumskom i ručnom masažom. Najučinkovitija konzervativna metoda liječenja sindroma kronične boli u neurologiji je lokalna injekcija kortikosteroida u žarište degenerativnog procesa ili upale. Glukokortikoidi se daju foraminalno, epiduralno, paraartikularno u fasetne zglobove i u miofascijalne triger točke. Blokade u bolnici Yusupov provode se pod kontrolom ultrazvučni skener ili rentgenska instalacija s elektronsko-optičkim pretvaračem.

Za sindrom kronične boli u bolesnika s lumbosakralnom radikulopatijom koriste se psihotropni lijekovi iz kategorije antidepresiva i antikonvulziva. Najnovija generacija antikonvulziva uključuje gabapentin. Lijek ne samo da smanjuje ozbiljnost boli, već i poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Kako bi stimulirali pacijente i vratili im želju za borbom protiv bolesti, psiholozi u bolnici Yusupov koriste bihevioralnu i kognitivno bihevioralnu psihoterapiju. Rehabilitacijski terapeuti koriste tretmane usmjerene na smanjenje straha povezanog s boli. Temelji se na metodi izlaganja - postupnom predstavljanju podražaja u sigurnom okruženju.

Kako bi normalizirali stanje bolesnika s kroničnim bolnim sindromom, neurolozi u bolnici Yusupov koriste integrirani pristup koji kombinira metode farmakoterapije, psihoterapije, refleksologije i fizikalne terapije. Zakažite termin kod neurologa telefonom.

Bibliografija

• ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti)
• Bolnica Yusupov
• Abuzarova G.R. Sindrom neuropatske boli u onkologiji: epidemiologija, klasifikacija, značajke neuropatske boli u malignim neoplazmama // Russian Journal of Oncology. - 2010. - br. 5. - str. 50-55.
• Alekseev V.V. Osnovna načela liječenja sindroma boli // Russian Medical Journal. - 2003. - T. 11. - Broj 5. - P. 250-253.
• Bolni sindromi u neurološkoj praksi / Ed. prije podne Veina. - 2001. - 368 str.

Cijene liječenja kroničnog bolnog sindroma u neurologiji

*Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na web mjestu nisu javna ponuda, utvrđene odredbama čl. 437 Građanski zakonik Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku. Popis pruženih usluga plaćene usluge navedeno u cjeniku bolnice Yusupov.

*Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, definirana odredbama čl. 437 Građanski zakonik Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku.

Sindrom kronične boli (CPS)- ovo je neovisno neurološka bolest karakterizira dugotrajna bol. CHD se obično javlja zbog bolesti ili ozljede.

Potrebno je razlikovati bol uzrokovanu izravno bolešću od kroničnog bolnog sindroma koji je kompleksan poremećaj funkcioniranja niza organa i sustava. "Normalan" fiziološka bol je zaštitne prirode. Smiruje se istodobno s patološkim procesom koji je uzrokovao bol, dok se simptomi CHD-a pojavljuju neovisno o osnovnoj bolesti. Zato moderna neurologija kronični bolni sindrom smatra zasebnim problemom čije je uspješno rješavanje moguće samo uz sudjelovanje stručnjaka u liječenju kronične boli primjenom Kompleksan pristup do bolesti.

Razlozi za razvoj

Najčešće se sindrom kronične boli razvija kao komplikacija bolesti mišićno-koštanog sustava. Najčešći uzroci KBS - bolesti zglobova (osteoartritis, reumatoidni artritis) i fibromialgija. Bolesnici sa spinalnom tuberkulozom i raznim tumorima često pate od kronične boli.

Smatra se da za razvoj sindroma kronične boli prisutnost jedne dijagnoze nije dovoljna - potrebna je druga dijagnoza. posebna vrsta organizacija živčanog sustava. U pravilu, CHD se razvija kod ljudi sklonih depresiji, hipohondriji i teškom stresu, prejedanju.

Važno je razumjeti da je kod takvih pacijenata sindrom kronične boli manifestacija depresije, njezina "maska", a ne obrnuto, iako sami pacijenti i njihovi bližnji obično depresivno raspoloženje i apatiju smatraju posljedicom bolnih osjeta. .

Međutim, sindrom kronične boli ne treba smatrati problemom isključivo psihičke prirode. Psihogena bol, o kojoj smo već govorili, doista igra veliku ulogu u razvoju kronične boli, ali upalni, neurogeni (uzrokovani poremećajima u radu živaca odgovornih za prijenos impulsa boli) i vaskularni mehanizmi nastanka kronične boli također su podjednako važni. važno. Čak i problemi koji se čine daleko od medicine, kao što je socijalna izolacija pacijenata, mogu pogoršati tijek CHD-a. Stvara se začarani krug: bolesnik se ne može naći s prijateljima jer mu bolovi u koljenu ili leđima ne daju izaći iz kuće, a nedostatak neformalne komunikacije dovodi do još većeg pojačanja boli.

Poseban problem je sindrom kronične boli u bolesnika s rakom. U pravilu se razvija u kasnijim stadijima raka, ali vrijeme početka boli i njezin intenzitet ovise ne samo o položaju tumora i proširenosti tumorskog procesa, već io individualna osjetljivost pacijentov odgovor na bol, karakteristike njegove psihe i konstitucije.

Dijagnoza kroničnog bolnog sindroma

Polazna točka u dijagnosticiranju KBS je razgovor liječnika i bolesnika te temeljito uzimanje anamneze. Važno je da se razgovor ne svede na formalno nabrajanje prošlih i postojećih bolesti: događaji poput smrti voljenih osoba, gubitka posla ili čak preseljenja u drugi grad zaslužuju spomenuti ništa manje od pretrpljene artroze ili uganuća prije godinu dana.

Za procjenu intenziteta boli, pacijent se može pitati verbalna skala ocjenjivanja (ShVO) ili vizualna analogna ljestvica (TVOJ). Korištenje ovih ljestvica omogućuje liječniku da shvati kako ozbiljan problem boli za određenog pacijenta, te izabrati najviše prikladna opcija terapija.

Važna faza u dijagnostici kroničnog bolnog sindroma je utvrđivanje mehanizma koji ima ključnu ulogu u nastanku kroničnog bolnog sindroma. Ovisi hoće li se pokazati psihogena, neurogena ili neka druga strategija liječenja.

Bol u bolesnika s rakom

Kod pacijenata oboljelih od raka, bol može biti povezana ne samo sa samom bolešću, već i s procesom njenog liječenja. Tako kirurški zahvati često dovode do razvoja fantomske boli i priraslica, kemoterapija oštećuje živčani sustav i izaziva razvoj bolova u zglobovima. Osim toga, samo ozbiljno stanje i potreba za mirovanjem u krevetu čimbenici su rizika za razvoj KBS: ležeći pacijenti često razvijaju dekubituse. Utvrđivanje uzroka pojačane boli kod teškog onkološkog bolesnika prvi je korak ka ublažavanju njegovog stanja i poboljšanju kvalitete života.

Liječenje kroničnog bolnog sindroma

HBS je složena bolest, koji se temelji na nekoliko mehanizama odjednom.

Učinkovitost tradicionalnih lijekova protiv bolova (prvenstveno nesteroidnih protuupalnih lijekova, NSAID) u liječenju sindroma kronične boli je niska: samo malo smanjuju intenzitet boli ili uopće ne pomažu. Činjenica je da NSAID mogu utjecati samo na neke mehanizme razvoja sindroma kronične boli, na primjer, upalu.

Da bi se utjecalo na procese koji se odvijaju izravno u središnjem živčanom sustavu, pacijentima se prvenstveno propisuju lijekovi iz drugih skupina antidepresivi .

Terapija lijekovima samo je jedno od područja kompleksnog liječenja CHD-a. Aktivno se koristi u borbi protiv kronične boli fizio- I psihoterapija , tehnike auto-treninga I opuštanje. Borba protiv osnovne bolesti, na primjer, osteoartritisa, igra važnu, ali ne i odlučujuću ulogu u liječenju CHD-a.

Strategija liječenja sindroma kronične boli kod pacijenata s rakom je nešto drugačija. Osim lijekova i psihoterapijskih metoda borbe protiv boli, također su prikazani palijativna skrb : skup mjera usmjerenih na poboljšanje kvalitete života i minimiziranje štete koju tumorski proces uzrokuje organizmu. Na primjer, čišćenje krvi od tumorskih toksina ili kirurško uklanjanje dijela tumorske mase može poboljšati zdravlje i, kao rezultat, stabilizirati emocionalno stanje, što će prirodno dovesti do smanjenja jačine boli.

Osim toga, za pacijente s rakom, posebne sheme lijek za ublažavanje bolova , omogućujući vam učinkovito ublažavanje boli i povećanje, koliko je to moguće, kvalitete života.