RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Неврология, Детска неврология, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 26 май 2015 г
Протокол № 5

Менингит- възпаление на мембраните на главния и гръбначния мозък. Възпалението на твърдата мозъчна обвивка се нарича "пахименингит", а възпалението на меките и арахноидните мембрани се нарича "лептоменингит". Най-често срещаното възпаление на менингите е възпалението и се използва терминът „менингит“. Неговите причинители могат да бъдат различни патогенни микроорганизми: вируси, бактерии, протозои.

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, инфекционисти, невролози, реаниматори, клинични фармаколози, лекари експерти, спешни лекари/фелдшери.

Скала за ниво на доказателства:
Връзка между силата на доказателствата и вида на изследването

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
СЪС	Кохортно или случайно-контролно проучване или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите, които не са, могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация :

1. По етиология:
· бактериални (менингококови, пневмококови, стафилококови, туберкулозни и др.),
· вирусни (остър лимфоцитен хориоменингит, причинен от Coxsackie и ECHO ентеровируси, заушка и др.),
· гъбични (кандидоза, криптококоза и др.),
· протозойни (при токсоплазмоза, малария) и други менингити.

2. По естеството на възпалителния процесв мембраните и промените в цереброспиналната течност се разграничават серозен и гноен менингит. При серозен менингит в цереброспиналната течност преобладават лимфоцитите, при гноен менингит преобладават неутрофилите.

3. По патогенезаМенингитът се разделя на първичен и вторичен. Първичният менингит се развива без предшестваща обща инфекция или инфекциозно заболяване на някой орган, а вторичният менингит е усложнение на инфекциозно заболяване (общо и локално).

4. По разпространениепроцес в мембраните на мозъка, се разграничават генерализирани и ограничени менингити (например в основата на мозъка - базален менингит, на изпъкналата повърхност на церебралното полукълбо - конвекситален менингит).

5. В зависимост от скоростта на поява и протичане на заболяването:
· светкавично бързо;
· остър;
· подостра (вяла);
· хроничен менингит.

6. По тежестподчертаване:
· светлина;
· умерена тежест;
· тежък;
· изключително тежки форми.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания :
· повишаване на телесната температура до 38 С;
· главоболие;
· счупеност;
· световъртеж;
· гадене и повръщане;
· слабост, намалена работоспособност;
Конвулсии със загуба на съзнание;
· сънливост.

Анамнеза:
История - трябва да се обърне специално внимание на:
· определяне на връзката между появата и развитието на симптомите на заболяването с признаци на инфекциозно заболяване, които са прехвърлени или присъстват по време на изследването;
· събиране на епидемиологична анамнеза, а именно като се вземе предвид сезонността на заболяването, географското разпространение на патогена, пътуването, професията на пациента, контакт с инфекциозни пациенти, животни и насекоми, пренасящи инфекции;
· ваксинация и имунен статус на пациента, включително причинени от хронични интоксикации (наркомания, алкохолизъм, токсикомания) и вторични имунодефицитни състояния.

Физическо изследване:

Общо соматично изследванес акцент върху проследяването на функцията на жизненоважни органи и системи (телесна температура, дихателна честота, кръвно налягане, пулс и ритъм).

Неврологичен статус:оценка на нивото на съзнание (ступор, ступор, кома) с помощта на 15-точковата скала на Глазгоу кома;

Общ церебрален синдром:
· определяне на тежестта на церебралния синдром (лека, умерена, тежка);
· замаяност, фотофобия, повръщане, депресия на съзнанието, конвулсии.

Менингеален синдром:наличие на менингеални признаци (скован врат, симптоми на Керниг, Брудзински, Бехтерев, Лесаж, Боголепов);

Фокален неврологичен синдром:
Увреждане на черепните нерви;
· наличието на фокални неврологични симптоми, т.е. свързани с увреждане на определена област на мозъка.

Общ инфекциозен синдром:повишена телесна температура, втрисане.

Лабораторни изследвания:
· Пълна кръвна картина - левкоцитоза, възможна анемия;
· Общ анализ на урината - левкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрохематурия (в тежки случаи в резултат на бъбречно увреждане).

· Компютърна томография на мозъка - признаци на мозъчен оток, огнищни изменения в мозъка;
· Електрокардиография - индиректни признаци на миокардит, ендокардит;
· Рентгенография на гръден кош - признаци на пневмония;

Диагностичен алгоритъм:

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:оценка на данните - ниво на съзнание, характер и продължителност на пристъпа, контрол на кръвното налягане, честотата на дишане, пулс, температура.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво

Оплаквания и анамнеза:вижте амбулаторно ниво.
Физическо изследване: вижте амбулаторно ниво.

Лабораторни изследвания:
· Пълна кръвна картина - за изясняване на възпалителни промени в кръвта (възможна неутрофилна левкоцитоза с изместване на лентата, повишена СУЕ; възможна анемия, тромбоцитопения);
· Общ анализ на урината - за диагностициране на възпалителни промени (възможна протеинурия, левкоцитурия, хематурия при тежки случаи с бъбречно увреждане);
· Общ анализ на цереброспиналната течност - за определяне на естеството на възпалителните промени и тяхната тежест (ниво и характер на цитоза, прозрачност, ниво на протеин);
· Биохимичен кръвен тест – за уточняване на показателите за отпадъчни продукти, електролити, чернодробни тестове, възпалителни маркери (определяне на глюкоза, урея, креатинин, аланин аминотрансфераза (ALaT), аспартат аминотрансфераза (ASaT), общ билирубин, калий, натрий, калций, С-реактивен протеин, тотална катерица);

Инструментални изследвания:
· CT/MRI на мозъка без и с контраст - за изключване на мозъчно увреждане и откриване на мозъчен оток;
· Рентгенография на гръдни органи – за изключване на белодробна патология;
· Електрокардиографско изследване (12 отвеждания) – за оценка на дейността на сърцето);

Диагностичен алгоритъм

Списък на основните диагностични мерки:
· Общ кръвен тест 6 параметъра;
· Общо клинично изследване на урината (общ анализ на урината);
· Общо клинично изследване на цереброспинална течност;
· Определяне на глюкоза в кръвен серум;
· Общ клиничен преглед на изпражненията (копрограма);
· Определяне на креатинин в кръвния серум;
· Определяне на ALT в кръвния серум;

· Определяне на ACaT в кръвен серум;
· Електрокардиографско изследване (12 отвеждания);
· Рентгенография на гръдни органи (1 проекция);
· Компютърна томография на мозъка без и с контраст;

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Определяне на реакцията на Васерман в кръвния серум;
· Преброяване на тромбоцитите в кръвта;
· Изчисляване на левкемия в кръвта;
· Бактериологично изследване на кръвта за стерилност (изолиране на чиста култура);
· Определяне на чувствителността към антимикробни лекарства на изолирани структури;
· Определяне на "С" реактивен протеин (CRP) полуколичествено/качествено в кръвен серум;
· Определяне на общия протеин в кръвния серум;
· Определяне на общия билирубин в кръвния серум;
· Определяне на кръвни газове (pCO2, pO2, CO2);
· Определяне на калий (К) в кръвен серум;
· Определяне на калций (Ca) в кръвен серум;
· Определяне на натрий (Na) в кръвен серум;
· Определяне на времето за съсирване на кръвта;
· Определяне на протромбиновото време (PT) с последващо изчисляване на протромбинов индекс (PTI) и международно нормализирано съотношение (INR) в кръвна плазма (PT-PTI-INR);
· Определяне на Ig M към херпес симплекс вируси тип 1 и 2 (HSV-I, II) в кръвен серум;
· Бактериологично изследване на цереброспинална течност за Neisseria менингит;
· Бактериологично изследване на трансудат и ексудат за стерилност;
· Определяне на Ig M към ранния антиген на вируса Epstein-Barr (HSV-IV) в кръвен серум чрез имунохемилуминесценция;
· Определяне на Ig G към цитомегаловирус (HSV-V) в кръвен серум чрез имунохемилуминесценция;
Определяне на лактат (млечна киселина) в кръвния серум
Определяне на прокалцитонин в кръвен серум
· Ядрено-магнитен резонанс на мозъка без и с контраст;
· Електроенцефалография;
· Рентгеново изследване на параназалните синуси (за изключване на УНГ патология);
· Компютърна томография на пирамидите на темпоралните кости.

Диференциална диагноза

Маса 1. Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Хеморагичен инсулт	хеморагичният инсулт дебютира с развитието на церебрални и менингеални синдроми и може също да бъде придружен от повишаване на телесната температура.	компютърна томография на мозъка, изследване на фундуса, консултация с терапевт, специалист по инфекциозни заболявания.	· остро начало, причинено от физически и/или емоционален стрес на фона на високо кръвно налягане; · наличие на предишна съдова анамнеза; · анамнеза за пароксизми на главоболие; · наличие на признаци на кръвоизлив при компютърна томография; съдова ангиопатия на ретината, хиперемия; · потвърждаване на артериална хипертония от терапевт;
Исхемичен инсулт	исхемичният инсулт дебютира с развитието на церебрални и менингеални синдроми с последващо развитие на фокални симптоми	FAST алгоритъм, компютърна томография	· преобладаване на фокални неврологични симптоми при менингеален синдром;
Обемен процес на мозъка (абсцес, кръвоизлив в мозъчен тумор)	Клиничната картина на обемния процес на мозъка се характеризира с наличието на общ церебрален синдром и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и възможно повишаване на телесната температура и наличие на симптоми на интоксикация.	компютърна томография на мозъка, изследване на очното дъно, консултация с неврохирург, консултация с терапевт, специалист по инфекциозни заболявания.	· подостро развитие на церебрален синдром, липса на инфекциозна и епидемиологична анамнеза; · КТ показва наличието на лезия, заемаща пространството на мозъка; · в очното дъно - признаци на интракраниална хипертония, феномен на конгестивни оптични дискове; · изключване на остро инфекциозно заболяване от инфекционист; · липса на терапевтично заболяване, което има причинно-следствена връзка със състоянието на пациента; · потвърждение от неврохирург за наличието на обемен мозъчен тумор;
Септична тромбоза на церебралните вени	септичната тромбоза на мозъчните вени се характеризира с наличието на менингеални, церебрални синдроми и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и възможно повишаване на телесната температура и наличие на симптоми на интоксикация.	компютърна томография на мозъка с контраст, изследване на фундуса, консултация с неврохирург, специалист по инфекциозни заболявания, терапевт.	· остра поява и развитие на церебрални и фокални неврологични симптоми на фона на общ инфекциозен синдром / интоксикация; · съответствие на фокалните неврологични симптоми с локализацията на венозния синус; · липса на признаци на фокални лезии на мозъчното вещество при КТ; · в очното дъно - признаци на интракраниална хипертония; · изключване от неврохирург на обемен мозъчен тумор; · изключване на остро инфекциозно заболяване от инфекционист; · потвърждаване на наличието на септично състояние от терапевт;
Интоксикация	интоксикацията на нервната система се характеризира с наличието на общ церебрален синдром, явления на менингизъм и симптоми на фокално мозъчно увреждане, както и наличието на симптоми на обща интоксикация.
мигрена	типичен модел в клиничната картина е изразен церебрален синдром	компютърна томография	· липса на соматични разстройства, общи инфекциозни и менингеални синдроми.

Таблица 2. Диференциална диагноза на гноен и серозен менингит.

Основните функции	Гноен менингит					серозен менингит
	менингококова	пневмокок vyy	причинени от H. influenzae	стафилококова	колибактериални	ентеровирусен	заушка		туберкулозен
Преморбиден фон	Не се променя	Пневмония, синузит, отит, прехвърлен ОРВИ	Отслабени деца (рахит, недохранване, чести остри респираторни вирусни инфекции, пневмония и възпаление на средното ухо)	Гнойни лезии на кожата, костите, вътрешните органи, сепсис.	Често перинатална патология, сепсис	Не се променя	Не се променя		Първичен туберкулозен фокус
Начало на заболяването	остра	При по-малките протича подостро, при по-големите е остро, бурно	По-често подостра	Подостра, по-рядко бурна	Подостра	Остра	Остра		Постепенно, прогресивно
Височина на телесната температура, продължителност	Висок (39-40C), 3-7 дни	Висок (39-40C), 7-25 дни	Първо високо (39-40°C), след това нискостепенно до 4-6 седмици	Висок (38-39C), по-рядко субфебрилен, вълнообразен	Субфебрилитет, по-рядко висок, 15-40 дни	Средна надморска височина (37,5-38,5C), 2-5 дни	Средна надморска височина или висока (37,5-39,5C), 3-7 дни		Фебрилна, субфебрилна
Менингеален синдром	Рязко изразено от първите часове на заболяването	Изразен, понякога непълен	Изразен, понякога непълен	Умерено изразено	Слаби или липсващи	Слабо изразени, дисоциирани, липсват в 15-20%	Умерено изразени, дисоциирани,		На 2-рата седмица е умерено изразен, след което постоянно се увеличава
Основен клиничен синдром		Опияняващ, енцефалит	Менингиален, опияняващ	Септична	Интоксикация, хидроцефалия	Хипертоник	Хипертоник		Опияняващ
Симптоми на увреждане на централната нервна система	В първите дни, нарушения на съзнанието, конвулсии. Увреждане на слуха, хемисиндром, атаксия	Картина на менингоенцефалит: от първите дни, нарушено съзнание, фокални конвулсии, парализа, увреждане на черепномозъчния нерв. Хидроцефалия.	Понякога лезии на черепните нерви, пареза	Епилептиформни припадъци, лезии на черепните нерви, парези	Конвулсии, страбизъм, хемипареза, хидроцефалия	Понякога преходна анизорефлексия, Лека лезия на черепномозъчния нерв	Понякога увреждане на лицевите и слуховите нерви, атаксия, хиперкинеза		От 2-ра седмица, конвергентен страбизъм, конвулсии, парализа, ступор
Възможни соматични разстройства	Артрит, миокардит, в смесени форми - хеморагичен обрив	Пневмония, отит, синузит	Трахеит, бронхит, ринит, пемония, артрит, конюнктивит, букален целулит, остеомиелит	Гнойни лезии на кожата, вътрешните органи, сепсис	Ентерит, ентероколит, сепсис	Херпетично възпалено гърло, миалгия, екзантема, диария	Заушка, панкреатит, орхит		Туберкулоза на вътрешни органи, кожа, лимфни възли
Поток	Остра, саниране на цереброспиналната течност за 8-12 дни	При по-големи деца протича остро, при по-малки често е продължително, цереброспиналната течност се санира в рамките на 14-30 дни	Вълнообразна санация на цереброспиналната течност на 10-14 дни, понякога на 30-60 дни	Продължително, склонност към блокиране на пътищата на цереброспиналната течност, образуване на абсцес	Продължително, вълнообразно саниране на цереброспиналната течност на 20-60-ия ден	Остра, саниране на цереброспиналната течност за 7-14 дни	Остър, саниране на цереброспиналната течност за 15-21 дни		Остра, с лечение - подостра, рецидивираща
Кръвна картина		Левкоцитоза, неутрофилия с изместване на левкоцитната формула наляво, повишена ESR	Анемия, левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR	Левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR	Висока левкоцитоза, (20-40*109) неутрофилия, висока СУЕ		Нормална, понякога лека левкоцитоза или левкопения, умерено повишена СУЕ		Умерена левкоцитоза, лимфоцитоза, умерено повишена СУЕ
Характер на алкохола:
Прозрачност	Мътно, белезникаво	Облачно, зеленикаво	Облачно, зеленикаво	Мътно, жълтеникаво	Облачно, зеленикаво	Прозрачен		Прозрачен	Прозрачен, ксантохромен, деликатен филм пада при стоене
Цитоза, *109 /l	Неутрофилни, 0,1-1,0	Неутрофилни, 0,01-10,0	Неутрофилни, 0,2-13,0	Неутрофилни, 1.2-1.5	Неутрофилни, 0,1-1,0	Първо смесен, след това лимфоцитен, 0,02-1,0		Първо смесен, след това лимфоцитен, 0,1-0,5, рядко 2,0 и по-висок	Лимфоцитен, смесен, 0,2-0,1
Съдържание на протеин, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азтреонам

Амикацин

Ампицилин

Амфотерицин Б

Ацетилсалицилова киселина

Бензилпеницилин

Ванкомицин

Гентамицин

Хидроксиетил нишесте

Дексаметазон

Декстроза

Диазепам

Ибупрофен

Калиев хлорид (калиев хлорид)

Калциев хлорид

Кетопрофен

Клиндамицин

Линезолид

Лорноксикам

Манитол

Мелоксикам

Меропенем

Метоклопрамид

Метронидазол

Натриев хидрокарбонат

Натриев хлорид

Оксацилин

парацетамол

Преднизолон

Рифампицин

Сулфаметоксазол

Тобрамицин

триметоприм

флуконазол

Фосфомицин

Фуроземид

Хлорамфеникол

хлоропирамин

Цефепим

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:определя се от естеството на инфекцията, степента на разпространение и тежестта на патологичния процес, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания.

Нелекарствено лечение:
· повдигнато положение на главата спрямо тялото;
· предотвратяване на аспирация на повръщано в дихателните пътища (обръщане на една страна).

Лечение с лекарства:
· Симптоматична терапия :
Лека тежест - амбулаторна терапия не се предоставя; лечението трябва да започне по време на хоспитализацията.
Средна и тежка тежест:

За хипертермия(38 - 39 градуса C)
· парацетамол 0,2 и 0,5 g:
за възрастни 500 - 1000 mg перорално;
за деца на възраст 6 - 12 години - 250 - 500 mg, 1 - 5 години 120 - 250 mg, от 3 месеца до 1 година 60 - 120 mg, до 3 месеца 10 mg / kg перорално;
· ибупрофен 0,2 g за възрастни и деца над 12 години 300 - 400 mg през устата.

При повръщане
· метоклопрамид 2.0 (10 mg):
възрастни интрамускулно или интравенозно бавно (за поне 3 минути) 10 mg.
деца от 1 до 18 години мускулно или венозно бавно (за поне 3 минути) 100 - 150 mcg/kg (макс. 10 mg).

При инфекциозно-токсичен шок
Преднизолон 30 mg или дексаметазон 4 mg
възрастни преднизолон 10 - 15 mg/kg телесно тегло, възможно едновременно
прилагане на до 120 mg преднизолон.
деца преднизолон или дексаметазон 5 - 10 mg/kg (на база
преднизолон).

С епилептичен припадък и/или психомоторна възбуда
· диазепам 10 мг
Възрастни: интравенозно или интрамускулно 0,15 - 0,25 mg/kg (обикновено 10 - 20 mg); дозата може да се повтори след 30 - 60 минути. За предотвратяване на гърчове може да се използва бавна венозна инфузия (максимална доза 3 mg/kg телесно тегло за 24 часа);
Възрастен:дозите не трябва да са повече от половината от обикновено препоръчваните дози;
За деца 0,2 - 0,3 mg/kg телесно тегло (или 1 mg годишно) интравенозно. Дозата може да се повтори при необходимост след 30 - 60 минути.

Детоксикационна терапия
· инфузия на физиологичен разтвор на натриев хлорид 200 ml венозно.

Списък на основните лекарства

лекарства	Еднократна доза	Честота на приложение	UD
парацетамол	0,2 и 0,5 g всяка	за възрастни 500 - 1000 mg; за деца на възраст 6 - 12 години 250-500 mg, 1 - 5 години 120 - 250 mg, от 3 месеца до 1 година 60 - 120 mg, до 3 месеца 10 mg/kg перорално	А
метоклопрамид	2,0 (10 mg)	възрастни: интрамускулно или интравенозно бавно (за поне 3 минути) 10 mg. деца 1 - 18 години, мускулно или венозно бавно (за поне 3 минути) 100 - 150 mcg/kg (макс. 10 mg).	СЪС
преднизолон	30 мг	възрастни преднизолон 10 - 15 mg/kg телесно тегло, възможно едновременно прилагане на до 120 mg преднизолон. деца преднизолон или дексаметазон 5 - 10 mg/kg (на база преднизолон).	IN
диазепам	10 мг	Възрастни: интравенозно или интрамускулно 0,15 - 0,25 mg/kg (обикновено 10-20 mg); дозата може да се повтори след 30 - 60 минути. За предотвратяване на гърчове може да се използва бавна венозна инфузия (максимална доза 3 mg/kg телесно тегло за 24 часа); Пациенти в старческа възраст: Дозите не трябва да бъдат повече от половината от обикновено препоръчваните дози; Деца 0,2 - 0,3 mg/kg телесно тегло (или 1 mg годишно) интравенозно. Дозата може да се повтори при необходимост след 30 - 60 минути.	СЪС

Списък на допълнителни лекарства

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации:

Таблица - 3. Алгоритъм на действие при извънредни ситуации

Синдром	Лекарство	Доза и честота за възрастни	Дозировка и честота за деца
Конвулсивен	Диазепам	10 - 20 mg 2,0 еднократно.	Деца от 30 дни до 5 години - IV (бавно) 0,2 - 0,5 mg на всеки 2 - 5 минути до максимална доза от 5 mg, от 5 години и по-големи 1 mg на всеки 2 - 5 минути до максимална доза от 10 mg ; Ако е необходимо, лечението може да се повтори след 2-4 часа.
Психомоторна възбуда	Диазепам	10 - 20 mg - 2,0 веднъж.	Деца от 30 дни до 5 години IV (бавно) 0,2 - 0,5 mg на всеки 2 - 5 минути до максимална доза от 5 mg, от 5 години и повече - 1 mg на всеки 2-5 минути до максимална доза от 10 mg ; Ако е необходимо, лечението може да се повтори след 2-4 часа.
Диспептичен	Метоклопрамид 5,27 mg	Възрастни и юноши над 14 години: 3 - 4 пъти на ден, 10 mg метоклопрамид (1 ампула) интравенозно или интрамускулно.	Деца от 3 до 14 години: максимална дневна доза - 0,5 mg метоклопрамид на 1 kg телесно тегло, терапевтична доза - 0,1 mg метоклопрамид на 1 kg телесно тегло.
Цефалгични	Кетопрофен Лорноксикам	100 mg, 2 пъти на ден
Хипертермия	парацетамол Ацетилсалицилова киселина	500-1000 mg перорално	Противопоказан при деца под 15 години
Инфекциозно-токсичен шок	преднизолон/дексаметазон	Дози - преднизолон 10 - 15 mg/kg телесно тегло, наведнъж могат да се прилагат до 120 mg преднизолон.	Преднизолон или дексаметазон 5 - 10 mg/kg (на базата на преднизолон).

Други лечения: не.

· консултация с оториноларинголог - за изключване на патологии на УНГ органи;




· консултация с педиатър – за оценка на соматичния статус на децата;
· консултация с офталмолог – преглед на очните дъна;
· консултация с неврохирург - за вземане на решение за оперативно лечение.

Превантивни действия:
Мерките за първична и вторична превенция са:
· своевременно лечение на преморбиден фон - соматични заболявания (отит, синузит, пневмония, сепсис и др.);
· рехабилитация на хронични огнища на инфекция.

Проследяване на състоянието на пациента:
· оценка на животоподдържащите функции - дишане, хемодинамика;
· оценка на неврологичния статус за идентифициране и проследяване на описаните по-горе церебрални, менингеални, общи инфекциозни синдроми с бележки от лекар в съответствие с правилата за водене на медицинска документация на дадено заведение (първична здравна помощ, медицински центрове и др.).

поддържане на стабилни животоподдържащи функции с прехвърляне на пациента в спешния етап за транспортиране до болницата.

Лечение (линейка)

ЛЕЧЕНИЕ В СПЕШЕН СТАДИЙ

Нелекарствено лечение: поставете пациента легнал настрани, предотвратете аспирация на повръщано, предпазете главата от удар по време на атака, откопчайте яката, достъп до чист въздух, подаване на кислород.
Лечение с лекарства:вижте амбулаторно ниво.

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:Изборът на тактика за лечение на менингит ще зависи от неговия тип и причинителя.
− Нелекарствено лечение:
· Режим II, пиене на много течности, поставяне на назогастрална сонда и хранене чрез сонда с риск от аспирация и потискане на съзнанието;
· Повдигнато положение на главата спрямо тялото;
· Предотвратяване на аспирация на повръщано в дихателните пътища (обръщане на една страна).

Лечение на гноен менингит при деца.

Хоспитализация
Всички пациенти с гноен менингит, независимо от клиничната форма и тежестта на заболяването, подлежат на задължителна хоспитализация в специализирано отделение по инфекциозни заболявания. В първия ден от болничния престой детето трябва да лежи настрани, за да се предотврати аспирация.
Децата с признаци на интракраниална хипертония (ICH) и мозъчен оток (CED) трябва да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение или интензивното отделение. Ако има признаци на ICH и / или AMG при пациент, леглото, на което той се намира, трябва да бъде с повдигнат край на главата с 30 °. За да се предотвратят рани от залежаване, е необходимо детето да се обръща на всеки 2 часа.
Мониторингът на състоянието на детето в болницата се извършва от медицинска сестра през първия период на хоспитализация на всеки 3 часа, след това на всеки 6 часа.Лекарят оценява състоянието на детето 2 пъти на ден, ако е необходимо, повече.

Антибактериална терапия

за менингит се използва в случаите, когато етиологията на менингита не може да бъде установена по време на първата хоспитализация, спиналната пункция е отложена или данните от оцветяването по Грам на цереброспиналната течност са били неинформативни.

Възраст на пациентите	Най-вероятният патоген	Препоръчителен антибиотик
От 0 до 4 седмици	Str.agalacticae E.s оли K. pneumoniae Св. ауреус L.monocytogenes	Ампицилин + цефотаксим ± гентамицин или амикацин
От 4 седмици до 3 месеца	H. грип S. pneumoniae N. meningitidis	Ампицилин + цефалоспорин 3-то поколение (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месеца до 18 години	Н. менингит с S. pneumoniae H. influenzae	Цефалоспорини 3-то поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпеницилин
При травма на главата, след неврохирургични операции, цереброспинален байпас, нозокомиален, отогенен менингит	Св. А уреус ул. Р neumoniae Ентерококи Pseudomonas aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим

Етиотропна терапия на гноен менингит, като се вземе предвид изолираният патоген

Патоген	Антибиотик от 1-ва линия	Резервен антибиотик
Str.pneumoniae*	При изолиране на щамове, чувствителни към пеницилин: бензилпеницилин; Ампицилин Ако няма данни за чувствителност или подозирана резистентност към пеницилин: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол (хлорамфеникол сукцинат) Цефепим Меропенем Линезолид
H. influenzae	Цефтриаксон Цефотаксим	Цефепим Меропенем Ампицилин
N. meningitidis	Бензилпеницилин Цефтриаксон Цефотаксим	Хлорамфеникол (хлорамфеникол сукцинат) Ампицилин
Св. Ауреус	Оксацилин	Ванкомицин, Рифампицин Линезолид
Св. епидермидис	Ванкомицин + рифампицин	Линезолид
L. monocytogenes		Меропенем
ул. аgalacticae	Ампицилин или бензилпеницилин + амикацин	Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella).	Цефтриаксон или цефотаксим + амикацин	Ампицилин Меропенем [сулфаметоксазол, триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин	Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
Candida albicans	флуконазол	Амфотерицин Б
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ампицилин + гентамицин или амикацин	Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

Маса - 6. Дози антибиотици при гноен менингит при деца*

Лекарство	Дневни дози на кг телесно тегло в зависимост от възрастта на детето
	0 - 7 дни	8 - 28 дни	Над 1 месец
Бензилпеницилин	100 хиляди единици	200 хиляди единици	250 - 300 хиляди единици.
Ампицилин	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 - 300 мг
Оксацилин	40 - 80 мг	40 - 80 мг	120 - 160 мг
Цефотаксим	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 мг
Цефтриаксон	-	-	100 мг
Цефтазидим	50 мг	50-100 мг	100 мг
Цефепим	-	-	150 мг
Амикацин	15 - 20 мг	20 - 30 мг	20 - 30 мг
Гентамицин	5 мг	7,5 мг	7,5 мг
Хлорамфеникол (хлорамфеникол сукцинат)	50 мг	50 мг	100 мг
Ванкомицин	20 мг	30 мг	50 - 60 мг
Меропенем	-	120 мг	120 мг
Нетилмицин	6 мг	7,5 - 9 мг	7,5 мг
флуконазол	10 - 12 мг	10 - 12 мг	10 - 12 мг
Амфотерицин Б	Първоначална доза 0,25 - 0,5 мг поддържаща доза 0,125 - 0,25 мг	Първоначална доза 0,25 - 0,5 мг поддържаща доза 0,125 - 0,25 мг	1 мг
Линезолид	-	-	30 мг
Рифампицин	10 мг	10 мг	20 мг
Ципрофлоксацин	-	10 мг	15-20 мг
[сулфаметоксазол, триметоприм]	-	-	30 mg**

* Всички лекарства се прилагат интравенозно
**Доза в съотношение 1:5 Ко - тримоксазол е общо - триметоприм и сулфаметаксазол

Таблица - 7. Честота на приложение на антибиотици на ден

Лекарство	новородени	Деца над 1 месец
Бензилпеницилин	2 - 4	6
Ампицилин	4	6
Цефотаксим	4	4 - 6
Цефтриаксон	-	2
Цефтазидим	2	2-3
Цефепим	-	3
Амикацин	2	3
Гентамицин	2	3
Хлорамфеникол (хлорамфеникол сукцинат)	2	4
Ванкомицин	2-3	2-3
Меропенем	3	3
Нетилмицин	2	3
флуконазол	1	1
Амфотерицин Б	1	1
Линезолид	3	3
Рифампицин	2	2
Ципрофлоксацин	2	3 - 4
[сулфаметоксазол, триметоприм]	-	2 - 4

Таблица - 8. Продължителност на антимикробната терапия на гноен менингит при деца

Патоген	Препоръчителна продължителност на антибиотичната терапия в дни
N. meningitidis	7
H. influenzae	10
ул. pneumoniae	10 - 14
ул. аgalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Св. ауреус, Св. епидермидис Ентерококи	28
Pseudomonas aeruginosa	28

След 24-48 часа от началото на терапията се прави контролна лумбална пункция за проследяване ефективността на започнатата терапия. Критерият за неговата ефективност е намаляване на плеоцитозата с поне 1/3.

Резервните антибиотици се използват при липса на ефективност от първоначалната антибиотична терапия в рамките на 48-72 часа или когато микроорганизмът има определена резистентност към предписания антибиотик.
Критерият за прекратяване на антибиотичната терапия при гноен менингит е санирането на цереброспиналната течност. След стабилно нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалния синдром и нормализиране на общата кръвна картина се извършва контролна спинална пункция. Терапията се спира, ако броят на клетките в 1 μl цереброспинална течност не надвишава 50 поради лимфоцити.

Адювантна терапия

Показания за употреба дексаметазон
1. Менингит при деца на възраст от 1 до 2 месеца. Дексаметазон не се предписва на новородени с менингит.
2. Деца, които имат грам-отрицателни бацили, открити в цитонамазка от цереброспинална течност.
3. Пациенти с високо ICP.
4. Пациенти с AGM.
Дексаметазон се предписва в доза от 0,15 mg / kg на всеки 6 часа в продължение на 2-4 дни. Лекарството се прилага 15-20 минути преди първата доза антибиотик или 1 час след това.

Инфузионна терапия
Инфузионната терапия за гноен менингит изисква известна предпазливост поради тенденцията към хиперволемия, която е свързана със синдрома на неадекватно производство на антидиуретичен хормон, нарушена капилярна пропускливост и риск от развитие на ICH и / или OGM.

Като изходни разтвори при гноен менингит се препоръчват 5-10% разтвор на глюкоза (с разтвор на калиев хлорид - 20-40 mmol/l) и физиологичен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1:1. При деца на 1 година това съотношение е 3:1.

При понижаване на кръвното налягане и намаляване на диурезата като изходен разтвор са показани препарати от хидроетил нишесте (HES) от трето поколение (130/0,4) в доза 10-20 ml/kg. Когато кръвното налягане се стабилизира и диурезата се възобнови, се провежда инфузионна терапия с глюкозо-солеви разтвори.

Обемът на интравенозните инфузии през първия ден е ограничен поради заплахата от развитие на ICH и AGM. При стабилна хемодинамика на първия ден тя не трябва да бъде повече от половината от физиологичните нужди, при нормална диуреза и липса на симптоми на дехидратация. Обемът на интравенозните инфузии на ден е приблизително 30-50 ml/kg телесно тегло и не трябва да надвишава диурезата. Общият обем течност (интравенозно и орално) на първия ден се предписва въз основа на физиологичните нужди. При положителна динамика е допустима еднократна инфузия за 6-8 часа.

Манитол (10-20%) като начален разтвор за повишено ICP се използва в случай на заплаха или наличие на остра хипертония, кома или конвулсии, плазмен хипоосмоларитет под 260 mOsmol / l; манитол се прилага като болус, ако е необходимо, 2 -4 пъти на ден. Деца под 2 години - в еднократна доза от 0,25-0,5 g / kg (в рамките на 5-10 минути), по-големи деца - 0,5-1,0 g / kg (в рамките на 15-30 минути). Дневната доза за деца под 2 години не трябва да надвишава 0,5-1,0 g/kg, за по-големи деца - 1-2 g/kg. Повторното приложение на манитол трябва да се извърши не по-рано от 4 часа, но е препоръчително да се избягва това поради способността му да се натрупва в интерстициалното пространство на мозъка, което може да доведе до обратен осмотичен градиент и повишаване на OGM.

4. Бъбречна недостатъчност.
5. Кома.
След инфузията на манитол и 2 часа след нея се предписва фуроземид в доза 1-3 mg/kg. Също така след края на тази инфузия се прилага дексаметазон в доза 1-2 mg/kg, а след 2 часа - отново в доза 0,5-1 mg/kg.
След манитол се прилагат колоидни разтвори (III генерация HES препарати; 130/0,4) в доза 10-20 ml/kg. При деца на 1 година - 5% разтвор на албумин в доза 10-20 ml/kg.

Стандартната поддържаща инфузия се извършва с 5 - 10% разтвор на глюкоза (с разтвор на калиев хлорид - 20 - 40 mmol/l) и физиологичен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1:1. При деца на 1 година това съотношение е 3:1.

Скоростта на приложение на течности при гноен менингит със симптоми на ICH и OGM е 10-15 ml / година при деца от първите 2 години от живота и 60-80 ml / година при по-големи деца, с изключение на манитол.

а) контрол на нормоволемията - централно венозно налягане (CVP) 8-12 mm Hg. Изкуство. или белодробно капилярно клиново налягане (PCP) 8-16 mm Hg. Изкуство.; средно артериално налягане (MAP) 65 mm Hg. Изкуство. и повече, насищане на централната венозна кръв над 70%, стабилизиране на микроциркулацията.
б) контрол на изомоларитета и изоонкотичността на плазмата - хематокрит на ниво 35-40% при деца под 6 месеца, 30-35% при деца над 6 месеца, плазмено ниво на натрий - 145-150 mmol/l, кръвен албумин ниво - 48-52 g/l, Плазмен осмоларитет - до 310-320 mOsmol/kg, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторна подкрепа
за гноен менингит при деца:
1. Нарушено съзнание: сложна кома I и по-дълбоки степени на потискане на съзнанието (по-малко от 8 точки по скалата на Глазгоу), висок ICH, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии.
2. Нарастващи признаци на респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза с концентрация на кислород (FiO2) 0,6, повишена белодробна шунтиране над 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Персистиране на признаци на ITS въпреки инфузия на течности от 60-90 ml/kg телесно тегло.

Респираторната поддръжка трябва да се извършва в съответствие с принципите на белодробната защитна вентилация:
1. Прилагане на забавящ поток.
2. Избор на оптимално положително крайно експираторно налягане (PEEP) - в рамките на 8-15 cm воден стълб.
3. Дихателен обем 6-8 ml/kg телесно тегло, но не повече от 12 ml/kg телесно тегло.
4. Налягането на платото е не повече от 32 cm воден стълб.
5. Използване на техники за набиране и кинетична терапия при липса на противопоказания.
Лечението на деца с гноен менингит, придружено от ITS, се провежда както при менингокоцемия.

Лечение на гноен менингит при възрастни

Хоспитализация

Всички пациенти с гноен менингит, независимо от клиничната форма и тежестта на заболяването, подлежат на задължителна хоспитализация.
Пациентите с мозъчен оток (CED) трябва да бъдат хоспитализирани в интензивно отделение или интензивно отделение.

Антибактериална терапия

Емпирична антибиотична терапияпри менингит се използва в случаите, когато етиологията на менингита не може да бъде установена при първата хоспитализация и спиналната пункция е отложена.

Етиотропна терапия на гноен менингит, като се вземе предвид изолираният патоген
При изследване на култура, изолирана от цереброспиналната течност, се предписва антибактериална терапия, като се вземат предвид спецификата на патогена, неговата чувствителност или резистентност към антибиотици.

Патоген	Средства от първа линия	Агенти от втора линия
Грам-положителни бактерии
Св.. пневмония
чувствителен към пеницилин (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим или цефтриаксон
пеницилинов междинен продукт (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон
устойчиви на пеницилин (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентен (MIC≥ 0,5 μg/ml)	Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин	Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes	Ампицилин + гентамицин	Ванкомицин + гентамицин
S. agalactiae	Бензилпеницилин + гентамицин	Ампицилин + гентамицин
Грам-отрицателни бактерии
Н. менингит
-пеницилин-чувствителен (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим или цефтриаксон
пеницилинов междинен продукт (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Бензилпеницилин	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β-лактамаза положителен	Ванкомицин
H.influenzae
чувствителен към ампицилин	Ампицилин	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампицилин-резистентни	Цефотаксим или цефтриаксон	Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим, меропенем
P. Aeruginosa	Цефтадизим+гентамицин	Цефепим, меропенем
Salmonella spp.	Хлорамфеникол (левомитин сукцинат) гентамицин	Ампицилин
C.albicans	флуконазол	Флуконазол + амфотерецин В

MIC - минимална инхибираща концентрация.

Проследяване на ефективността на антибиотичната терапия

След 48-72 часа от началото на терапията се прави контролна лумбална пункция за проследяване ефективността на започнатата терапия. Критерият за неговата ефективност е намаляване на плеоцитозата с най-малко 1/3.
Когато се установи етиологичната причина за заболяването, началните антибиотици могат да бъдат заменени с други, в съответствие с чувствителността на патогена. Въпреки това, ако има изразена положителна динамика, а именно намаляване на синдрома на интоксикация, нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалните симптоми, значително намаляване на плеоцитозата, намаляване на левкоцитозата, неутрофилна промяна в кръвната картина, препоръчително е да продължите то.

Резервните антибиотици се използват при липса на ефективност от първоначалната антибиотична терапия в рамките на 48 - 72 часа или когато микроорганизмът има определена резистентност към предписания антибиотик.
Критерият за прекратяване на антибиотичната терапия при гноен менингит е санирането на цереброспиналната течност. След стабилно нормализиране на телесната температура, изчезване на менингеалния синдром и нормализиране на общата кръвна картина се извършва контролна спинална пункция. Терапията се спира, ако броят на клетките в 1 μl цереброспинална течност не надвишава 50.
При рецидив на гноен менингит се предписват резервни антибиотици.

Адювантна терапия
Показания за употреба на дексаметазон при гноен менингит при възрастни:
1. Пациенти с високо ICP.
2. Пациенти с AGM.
Дексаметазон се предписва в доза от 4 - 8 mg на всеки 6 часа в продължение на 4 дни. Лекарството се прилага 15-20 минути преди първата доза антибиотик или 1 час след това.

Инфузионна терапия
При понижаване на кръвното налягане и намаляване на диурезата като изходен разтвор са показани препарати от хидроетил нишесте (HES) трето поколение (130/0,4) в доза 10 - 20 ml/kg. Когато кръвното налягане се стабилизира и диурезата се възобнови, се провежда инфузионна терапия с глюкозо-солеви разтвори.
В случай на хиповолемия е необходимо капково интравенозно приложение на изотонични разтвори (натриев хлорид, сложен разтвор (калиев хлорид, калциев хлорид, натриев хлорид)) За коригиране на киселинно-алкалното състояние за борба с ацидозата се прилага 4-5% разтвор венозно се прилага натриев бикарбонат (до 800 ml).С цел деинтоксикация се прилагат венозно плазмозаместващи разтвори, които свързват циркулиращите в кръвта токсини.
Обемът на интравенозните инфузии през първия ден е ограничен поради заплахата от развитие на ICH и AGM. При стабилна хемодинамика на първия ден тя не трябва да бъде повече от половината от физиологичните нужди, при нормална диуреза и липса на симптоми на дехидратация. Обемът на интравенозните инфузии на ден е приблизително 30 - 50 ml/kg телесно тегло и не трябва да надвишава диурезата. Общият обем течност (интравенозно и орално) на първия ден се предписва въз основа на физиологичните нужди. При положителна динамика е допустима еднократна инфузия за 6 до 8 часа.

Дехидратираща терапия
Ако има признаци на повишен ICP или BGM, инфузионната терапия е насочена към регулиране на обема и оптимизиране на церебралната микроциркулация чрез подпомагане на изоволемия, изомоларност и изоонкотичност.
За намаляване на вътречерепното налягане се провежда дехидратираща терапия.
· Главният край на леглото се повдига под ъгъл 30°C, главата на пациента се поставя в средно положение - така се постига намаляване на вътречерепното налягане с 5 - 10 mm Hg. Изкуство.
· Намаляване на вътречерепното налягане в първите дни на заболяването може да се постигне чрез ограничаване на обема на приложената течност до 75% от физиологичните нужди, докато се изключи синдромът на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (може да се появи в рамките на 48 - 72 часа от началото на заболяването). Ограниченията се премахват постепенно с подобряване на състоянието и намаляване на вътречерепното налягане. Предпочитание се дава на изотоничен разтвор на натриев хлорид, с него се прилагат и всички лекарства.
· Можете да използвате форсирана диуреза от дехидратационен тип. Изходният разтвор е манитол (20% разтвор) в доза 0,25 - 1,0 g / kg, прилага се интравенозно за 10 - 30 минути, след което след 60 - 90 минути се препоръчва да се приложи фуроземид в доза 1 - 2 mg/kg телесно тегло. Има различни схеми на дехидратация при повишаване на вътречерепното налягане.

Противопоказания за прилагане на манитол:
1. Нивото на натрий в кръвната плазма е над 155 mmol/l.
2. Плазменият осмоларитет е повече от 320 mOsmol/kg.
3. Сърдечна недостатъчност.
4. Бъбречна недостатъчност.
След инфузията на манитол и 2 часа след нея се предписва фуроземид в доза 1 - 3 mg/kg.
Колоидните разтвори се използват като изходни разтвори за ICH, AGM в комбинация с хиповолемия, артериална хипотония.
Обемът на инфузията през първия ден при гноен менингит от ICH или OGM не трябва да надвишава 50% от физиологичната нужда, при условие че диурезата е запазена, геодинамиката е стабилна и е равномерно разпределена през целия ден. Общият обем на течността е 75% от физиологичните нужди.

При наличие на субарахноиден кръвоизлив или периферен съдов спазъм прилагането на колоидни разтвори е противопоказано.От кристалоидните разтвори се прилага само физиологичен разтвор на натриев хлорид.
От втория ден целта на инфузионната терапия е да се поддържа нулев воден баланс, при който количеството отделена урина трябва да бъде не по-малко от обема на интравенозно приложената течност и не по-малко от 75% от общия дневен обем на приложената течност. .

Мониторинг на инфузионната терапия при тежки форми на гноен менингит:
1. Динамика на симптомите от централната нервна система, контрол на размера на зеницата.
2. Контрол на телесната температура и гърчовете;
3. Проследяване на хемодинамиката, почасова диуреза (поне 0,5 ml/kg/h).
4. Проследяване на нивото на натрий, калий и по възможност магнезий в кръвната плазма, нивата на кръвната захар, осмоларитета на кръвната плазма, киселинно-алкалния баланс на кръвта.
5. Поддържане на нормоволемия, изомоларност и изоонкотичност на плазмата:
Показания за трахеална интубация и започване изкуствена белодробна вентилация (ALV) за гноен менингит при възрастни:
1. Нарушено съзнание: сложна кома I и по-дълбоки степени на депресия на съзнанието, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии.
2. Нарастващи признаци на дихателна недостатъчност, респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза с концентрация на кислород (FiO2) 0,6, увеличаване на белодробния байпас над 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Персистиране на признаците на ITS въпреки вливане на течности от 60 - 90 ml/kg телесно тегло.
4. Левокамерна недостатъчност, заплаха от белодробен оток.

Списък на лекарствата:

лекарства	Ниво на доказателства
Бензилпеницилин	А
Оксацилин	А
Амикацин	А
Тобрамицин	А
Ампицилин	А
Цефотаксим	А
Цефепим
Цефтриаксон	А
Цефтазидим	А
Ванкомицин	А
Фосфомицин	IN
Меропенем	А
Линезолид	СЪС
Клиндамицин	IN
Ципрофлоксацин	IN
Метронидазол	IN
Триметоприм+сулфаметоксазол	СЪС
Рифампицин	СЪС
Азтреони	А
Амфотерацин Б	СЪС
Гентамицин	А
Тилорон	А
флуканазол	IN
Дексаметозон	IN
Манитол	IN
Фуроземид	IN
Диазепам	СЪС
Хлорамфеникол	СЪС
парацетамол	А
Ибупрофен	А
Натриев хлорид	СЪС
Метоклопрамид	СЪС
Мелоксикам	СЪС
хлоропирамин	СЪС

Хирургична интервенция: не.
- Други видове лечение: не се предоставят.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с офталмолог - необходимост от визуализиране на картината на фундуса, за да се изключи едем на папилата;
· консултация с УНГ лекар - за диагностициране на патологии на УНГ органи;
· консултация с пулмолог – за изключване на пневмония;
· консултация с инфекционист - за изключване на инфекциозния характер на менингита;
· консултация с реаниматор - за определяне на индикации за преместване в интензивно отделение;
· консултация с фтизиатър - за диференциална диагноза с туберкулозен менингит (по показания);
· консултация с неврохирург - за диференциална диагноза с обемни процеси в мозъка (абсцес, епидурит, тумор и др.), наличие на признаци на оклузия;
· консултация с кардиолог - при наличие на клинични и електрокардиографски признаци на тежко сърдечно увреждане (ендокардит, миокардит, перикардит);
· консултация с педиатър – за оценка на соматичния статус на децата.

Показания за преместване в интензивно отделение:

Показания за прехвърляне в интензивно отделение при деца:
· нарушение на съзнанието: ступор, ступор, кома I и по-дълбоки степени на потискане на съзнанието (по-малко от 8 точки по скалата на Глазгоу), висок ICH, заплаха от развитие на дислокационни синдроми, повтарящи се конвулсии;
· нарастващи признаци на респираторен дистрес синдром (висока цена на дишането, нарастваща психомоторна възбуда, зависимост от вдишване на високи концентрации на кислород - парциално налягане на кислород (PaO2) 60 mm Hg или цианоза с концентрация на кислород (FiO2) 0,6, повишено белодробно маневриране над 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· персистиране на признаци на ИТС (инфекциозно-токсичен шок) въпреки вливане на течности от 60-90 ml/kg телесно тегло;

Показания за преместване в интензивно отделение при възрастни:
· нарушение на съзнанието: ступор, ступор, кома;
· дихателна недостатъчност;
· признаци на инфекциозно-токсичен шок със симптоми на остра надбъбречна недостатъчност;
· левокамерна недостатъчност, заплаха от белодробен оток.

Индикатори за ефективност на лечението:
Клинични критерии:
· стабилна нормална температура;
· облекчаване на церебралния синдром;
· облекчаване на менингеалния синдром;
· облекчаване на симптомите на ИТС.
Лабораторни критерии:
· саниране на цереброспиналната течност, цитоза на по-малко от 50 клетки в 1 μl.

Допълнително управление:

Диспансерно наблюдение на деца в клиниката по местоживеене

Таблица - 12. Диспансерно наблюдение на деца

н п/п	Честота на задължителните контролни прегледи от инфекционист (педиатър)	Продължителност на наблюдението	Показания и честота на консултации с медицински специалисти
1	2	3	4
1	· След изписване · от болницата. По-нататък - според показанията.	3-5 години в зависимост от тежестта и персистирането на неврологичните симптоми. При хронично протичане - преди прехвърляне в мрежата за възрастни.	· Невролог · 1-ва година - на всеки 1 месец, след това веднъж на 3 месеца; 2-3 години - веднъж на 6 месеца, 4-5 години - веднъж годишно. По показания - по-често. Ортопед, офталмолог - 1 месец след изписване, след това - по показания

н п/п	Списък и честота на лабораторни, рентгенови и други специални изследвания	Терапевтични и превантивни мерки.	Клинични критерии за ефективност на клиничния преглед	Процедурата за приемане на болни хора на работа, предучилищни образователни институции, интернати, летни здравни и затворени институции.
1	2	3	4	5
	ЯМР на главен и/или гръбначен мозък 1,5-2 месеца след острия период (ако има промени в острия период) · Предизвикани мозъчни потенциали - след 3 месеца, 12 месеца. по-нататък - според показанията. · ЕНМГ (само при миелити и енцефаломиелити) - на 60-ия ден, след 12 месеца, след това по показания. · ЕЕГ, дуплексно сканиране - след 3 месеца, 12 месеца, след това - по показания.	Курсове на лекарствена терапия 2-4 пъти годишно в зависимост от тежестта на заболяването. · курсове на физиотерапия, масаж, физиотерапия 2-4 пъти годишно, в зависимост от тежестта на заболяването. · балнеолечение поне веднъж годишно (но не по-рано от 3 месеца след острия период).	· липса на хронично протичане; · липса на рецидиви и при хроничен ход на обостряния на заболяването; подобрение (или пълно възстановяване) двигателен дефицит, когнитивен дефицит и други симптоми	Преболедувалите се приемат без допълнително лабораторно изследване за спорадичен енцефалит. По време на епидемии и в случай на развитие на огнища в отделни групи, решението за преглед се взема от лекар инфекционист

Диспансерно наблюдение на възрастни в клиниката по местоживеене:преболедувалият менингит се регистрира диспансерно, в поликлиника под наблюдението на невролог за период от 2 години, преглежда реконвалесцента веднъж месечно в продължение на 3 месеца след заболяването, последващите посещения са веднъж на 3 месеца за една година, а през следващите - 1 път на 6 месеца. Продължителността на диспансерното наблюдение може да бъде 2 години или повече.

Медицинска рехабилитация

Извършва се в съответствие със Стандарта за организиране на предоставянето на медицинска рехабилитация на населението на Република Казахстан, одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2013 г. № 759.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: не е извършена.

Показания за спешна хоспитализация:
Остро развитие на менингит;
· засилване на церебралните и менингеалните симптоми при пациенти (признаци на мозъчен оток, дислокация на мозъчни структури, нарушено съзнание, серия от епилептични припадъци, епилептичен статус).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
   1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингит.// Неврология. Национално лидерство, Москва, 2009 г. 2. Лобзин Б.С. Менингит и арахноидит.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходи за антибиотична терапия при гноен менингит при деца.// Ежедневни инфекции. 2000, стр.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Преглед на практическите препоръки за лечение на пациенти с бактериален менингит на Американското дружество по инфекциозни болести 6. Fitch M.T., van de Beek D. Спешна диагностика и лечение на менингит при възрастни.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Чаудхури А, Мартинез-Мартин П, Кенеди ПГ, Андрю Сийтън Р, Портеджис П, Бояр М, Щайнер И, Специална група на EFNS. Насоки на EFNS за лечение на бактериален менингит, придобит в общността: доклад на работна група на EFNS за остър бактериален менингит при по-големи деца и възрастни. Eur J Neurol. 2008 юли;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Насоки за рутинен анализ на цереброспиналната течност. Доклад от работна група на EFNS. Eur J Neurol. 2006 септември; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Кортикостероиди за остър бактериален менингит. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Публикувано: 12 септември 2015 г./ 10. Bhimraj A. Остър бактериален менингит, придобит в обществото при възрастни: преглед, основан на доказателства. Cleve Clin J Med. 2012 юни; 79(6):393-400. 11. Кларк Т., Дъфел Е., Стюарт Дж. М., Хейдерман Р. С. Лумбална пункция при лечение на възрастни със съмнение за бактериален менингит - преглед на практиката. J Инфектирайте. май 2006 г.; 52(5):315-9. 12. Schut ES, de Gans J., van de Beek D. Придобит в обществото бактериален менингит при възрастни. Практикувайте Neurol. 2008 февруари;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Придобит в обществото бактериален менингит при възрастни. N Engl J Med. 5 януари 2006 г.; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Остър бактериален менингит, придобит в обществото при възрастни, разпознат от интензивно отделение: клинични прояви, управление и прогностични фактори. Интензивно лечение Med. 2003 ноември; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Бактериален менингит, придобит в обществото: стратификация на риска за неблагоприятен клиничен изход и ефект от времето на антибиотици. Ann Intern Med. 1 декември 1998 г.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Терапия на придобит в общността остър бактериален менингит: часовникът тече. Expert Opin Pharmacother. 2009 ноември;10(16): 2609-23.

Информация

Използвани съкращения в протокола

ВЧГ	-	интракраниална хипертония
OGM	-	мозъчен оток
ЕЕГ	-	електроенцефалография
интензивно отделение	-	отделение по анестезиология и реанимация, интензивно лечение
ADH	-	антидиуретичен хормон
НСПВС	-	нестероидни противовъзпалителни средства
IPC	-	минимална инхибираща концентрация
PV	-	протромбиново време
INR	-	международно нормализирано съотношение
ЦНС	-	Централна нервна система
ИТС	-	инфекциозно-токсичен шок
BSF UD	- -	биосоциални функции ниво на доказателства

Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:

ПЪЛНО ИМЕ.	Длъжност	Подпис
Жусупова Алма Сейдуалиевна	Доктор на медицинските науки, професор, невропатолог от най-висока категория, АД „Медицински университет Астана“, ръководител на катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология, главен невролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, председател на Асоциацията на невролозите на Република Казахстан.
Даирбаева Лейла Оралгазиевна	Изпълнителен директор, НПО Казахска национална лига срещу епилепсията, асистент в Катедрата по неврология, докторант във Висшето училище по обществено здраве.
Елубаева Алтынай Мукашкизи	Кандидат на медицинските науки, невропатолог от най-висока категория, Медицински университет Астана АД, доцент в катедрата по невропатология с курс по психиатрия и наркология, директор на Центъра по неврология и епилептология LLP, Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан.
Кайшибаева Гульназ Смагуловна	кандидат на медицинските науки, Казахски медицински университет за продължаващо обучение АД, ръководител на катедрата по неврология, сертификат за „възрастен невролог“, член на Световната асоциация на невролозите, член на Асоциацията на невролозите на Република Казахстан, член на Лигата на невролозите на Република Казахстан.
Жаркинбекова Назира Асановна	Кандидат на медицинските науки, невролог от най-висока категория, Южноказахстанска регионална клинична болница, началник на неврологичното отделение.
Джумахаева Алия Сериковна	Кандидат на медицинските науки, началник на неврологичното отделение на градска болница № 2 на Астана, невропатолог от най-висока категория, член на Асоциацията на невролозите на Република Казахстан.
Жумагулова Кулпарам Габибуловна	Кандидат на медицинските науки, Казахски медицински университет за продължаващо обучение АД, доцент в катедрата по неврология, член на Световната асоциация на невролозите, член на Асоциацията на невролозите на Република Казахстан, член на Лигата на невролозите на републиката на Казахстан.
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна	Кандидат на медицинските науки, АД Национален научен център за майчинство и детство, невролог - педиатричен неврофизиолог, лекар от най-висока категория, член на Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан.
Лепесова Маржан Махмутовна	Доктор на медицинските науки, професор, Казахски медицински университет за продължаващо обучение АД, ръководител на катедрата по детска неврология, президент на Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан, пълноправен член на Международната, европейската, азиатско-океанската, балтийската асоциация на детските невролози.
Ибатова Сирданкыз Султанхановна	Кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по неврохирургия, невролог, член на Асоциацията на детските невролози на Република Казахстан, член на Асоциацията на неврофизиолозите на Република Казахстан, член на Асоциацията на неврохирурзите на Република Казахстан .
Тулеутаева Райхан Есенжановна	Кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по фармакология и медицина, основана на доказателства, Държавен медицински университет. Г-н Семей, член на Асоциацията на лекарите по вътрешни болести.

17. Индикация за липса на конфликт на интереси:Не.

18. Списък на рецензенти:Дущанова Гулсим Абдурахмановна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по неврология, психиатрия и психология на Южноказахстанската държавна фармацевтична академия.

19. Посочване на условията за разглеждане на протокола:Преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

АВТОРИ:

Баранцевич Е.Р. Ръководител на катедрата по неврология и мануална медицина на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на акад. И.П. Павлова

Вознюк И.А. – заместник-директор по научната работа в Санкт Петербургския научноизследователски институт на СП на името на. И.И. Джанелидзе”, професор в катедрата по нервни болести на V.Med. СМ. Киров.

Определение

Менингитът е остро инфекциозно заболяване, което засяга предимно арахноидните и меките мембрани на главния и гръбначния мозък. При това заболяване могат да се развият ситуации, които представляват заплаха за живота на пациента (появата на нарушения на съзнанието, шок, конвулсивен синдром).

КЛАСИФИКАЦИЯ
Класификацията е разделена според етиологията, вида на протичането, характера на възпалителния процес и др.

1. 
   Според етиологичния принцип те се разграничават:

2. Според характера на възпалителния процес:

Гнойни, предимно бактериални.

Серозен, предимно вирусен менингит.

3. По произход:

Първичен менингит (патогените са тропични към нервната тъкан).

Вторичен менингит (преди развитието на менингит е имало огнища на инфекция в тялото).

4. Надолу по веригата:

• 
  Фулминантен (фулминантен), често причинен от менингококи. Подробна клинична картина се формира за по-малко от 24 часа.
• 
  Пикантен.
• 
  Подостра.
• 
  Хроничен менингит - симптомите продължават повече от 4 седмици. Основните причинители са туберкулоза, сифилис, лаймска болест, кандидоза, токсоплазмоза, HIV инфекция, системни заболявания на съединителната тъкан.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

От първостепенно значение в патогенезата на острите възпалителни процеси е хематогенната или контактна инфекция с бактерии, вируси, гъбички, протозои, микоплазми или хламидии (бактерии, които нямат плътна клетъчна стена, но са ограничени от плазмената мембрана) от лезии, локализирани в разнообразие от органи.

Източникът на менингит, менингоенцефалит, епидурален абсцес, субдурален емпием, мозъчен абсцес, септична тромбоза на церебралните вени и синусите на твърдата мозъчна обвивка могат да бъдат хронични възпалителни заболявания на белите дробове, сърдечните клапи, плеврата, бъбреците и пикочните пътища, жлъчния мехур, остеомиелит на дълги тубуларни кости и таза, простатит при мъжете и аднексит при жени, както и тромбофлебит с различна локализация, рани от залежаване, повърхности на рани. Особено чести причини за остри възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани са хронични гнойни лезии на параназалните синуси, средното ухо и мастоидния процес, както и зъбни грануломи, пустуларни лезии на кожата на лицето (фоликулит) и остеомиелит на костите на черепа. В условия на намалена имунологична реактивност бактериите от латентни огнища на инфекция или патогени, влизащи в тялото отвън, стават причина за бактериемия (септицемия).

При екзогенна инфекция с високопатогенни бактерии (най-често менингококи, пневмококи) или в случаите, когато сапрофитните патогени стават патогенни, се развиват остри заболявания на мозъка и неговите мембрани по механизма на бързо възникваща бактериемия. Източник на тези патологични процеси могат да бъдат и патогенни огнища, свързани с инфекция на имплантирани чужди тела (изкуствени пейсмейкъри, изкуствени сърдечни клапи, алопластични съдови протези). В допълнение към бактериите и вирусите, заразени микроемболи могат да бъдат въведени в мозъка и менингите. По подобен начин възниква хематогенна инфекция на менингите с екстракраниални лезии, причинени от гъбички и протозои. Трябва да се има предвид възможността за хематогенна бактериална инфекция не само през артериалната система, но и по венозния път - развитието на възходящ бактериален (гноен) тромбофлебит на лицевите вени, интракраниалните вени и синусите на твърдата мозъчна обвивка.

Най-често бактериален менингитса наречени менингококи, пневмококи, хемофилус инфлуенца,вирусен – Коксаки вируси,д° СHO, заушка.

IN патогенезаменингит, следните фактори са важни:

Обща интоксикация

Възпаление и подуване на менингите

Хиперсекреция на цереброспиналната течност и нарушена резорбция

Дразнене на менингите

Повишено вътречерепно налягане

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Клинична картина на менингит се състои от общи инфекциозни, церебрални и менингеални симптоми.

Към общи инфекциозни симптоми включват чувство на неразположение, треска, миалгия, тахикардия, зачервяване на лицето, възпалителни промени в кръвта и др.

Менингеални и церебрални симптомивключват главоболие, гадене, повръщане, объркване или депресия и генерализирани гърчове. Главоболието, като правило, има избухващ характер и се причинява от дразнене на менингите поради развитието на възпалителния процес и повишеното вътречерепно налягане (ICP). Повръщането също е резултат от рязко повишаване на ICP. Поради повишеното ICP пациентите могат да проявят триада на Кушинг: брадикардия, повишено систолично кръвно налягане, намалено дишане. При тежки случаи на менингит се наблюдават конвулсии и психомоторна възбуда, периодично последвани от летаргия и нарушения на съзнанието. Възможни са психични разстройства под формата на заблуди и халюцинации.

Действителните менингеални симптоми включват прояви на обща хиперестезия и признаци на рефлексно повишаване на тонуса на дорзалните мускули при дразнене на менингите. Ако пациентът е в съзнание, тогава той проявява непоносимост към шума или повишена чувствителност към него, силен разговор (хиперакузия). Главоболието се влошава от силни звуци и ярка светлина. Пациентите предпочитат да лежат със затворени очи. Почти всички пациенти имат схванати вратни мускули и симптом на Керниг. Ригидността на мускулите на врата се открива, когато шията на пациента е пасивно огъната, когато поради спазъм на мускулите на екстензора не е възможно брадичката да се приведе напълно към гръдната кост. Знакът на Керниг се проверява, както следва: кракът на пациента, лежащ по гръб, е пасивно огънат под ъгъл от 90º в тазобедрените и коленните стави (първата фаза на изследването), след което изследващият се опитва да изправи този крак в колянната става (втора фаза). Ако пациентът има менингеален синдром, е невъзможно да изправи крака си в колянната става поради рефлексно повишаване на тонуса на мускулите на флексора на крака; при менингит този симптом е еднакво положителен и от двете страни.

Пациентите също трябва да бъдат проверявани за признаци на Brudzinski. Горният симптом на Брудзински е, когато главата на пациента е пасивно приведена към гръдната кост, в легнало положение, краката му се огъват в коленните и тазобедрените стави. Среден симптом на Брудзински- същото огъване на краката при натискане пубисна симфиза . Долен знак на Брудзински- при пасивно сгъване на единия крак в коленните и тазобедрените стави, другият крак се сгъва по подобен начин.

Тежестта на менингеалните симптоми може да варира значително: менингеалният синдром може да бъде лек в ранен стадий на заболяването, във фулминантни форми, при деца, възрастни и имунокомпрометирани пациенти.

Най-голямо внимание трябва да се обърне на възможността пациентът да има гноен менингококов менингит, тъй като това заболяване може да бъде изключително тежко и изисква сериозни противоепидемични мерки. Менингококовата инфекция се предава по въздушно-капков път и след като влезе в тялото, менингококът расте известно време в горните дихателни пътища. Инкубационният период обикновено варира от 2 до 10 дни. Тежестта на заболяването варира значително и може да се прояви в различни форми: бактериално носителство, назофарингит, гноен менингит и менингоенцефалит, менингокоцемия. Гнойният менингит обикновено започва остро (или фулминантно), телесната температура се повишава до 39-41º, появява се рязко главоболие, придружено от повръщане, което не носи облекчение. Първоначално съзнанието е запазено, но при липса на адекватни терапевтични мерки се развива психомоторна възбуда, объркване и делириум; с напредването на болестта възбудата отстъпва място на летаргия, преминаваща в кома. Тежките форми на менингококова инфекция могат да бъдат усложнени от пневмония, перикардит и миокардит. Характерна особеност на заболяването е развитието на хеморагичен обрив по кожата под формата на звезди с различни форми и размери, които са плътни на допир и изпъкват над нивото на кожата. Най-често обривът се локализира по бедрата, краката и задните части. Петехии могат да се появят по конюнктивата, лигавиците, ходилата и дланите. При тежки случаи на генерализирана менингококова инфекция може да се развие ендотоксичен бактериален шок. При инфекциозно-токсичен шок кръвното налягане бързо намалява, пулсът е нишковиден или неоткриваем, отбелязват се цианоза и рязка бледност на кожата. Това състояние обикновено е придружено от нарушения на съзнанието (сънливост, ступор, кома), анурия и остра надбъбречна недостатъчност.

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

НА ДОБОЛНИЧНИЯ ЕТАП

На доболничен етап - преглед; идентифициране и корекция на тежки респираторни и хемодинамични нарушения; идентифициране на обстоятелствата на заболяването (епидемиологична анамнеза); спешна хоспитализация.

Съвети за обаждащия се:

• 
  Необходимо е да се измери телесната температура на пациента.
• 
  При добро осветление трябва внимателно да прегледате тялото на пациента за обрив.
• 
  При високи температури можете да дадете на пациента парацетамол като антипиретик.
• 
  На пациента трябва да се дават достатъчно течности.
• 
  Намерете лекарствата, които пациентът приема, и ги подгответе за пристигането на спешния медицински екип.
• 
  Не оставяйте пациента без надзор.

Диагностика (D, 4)

Действия при повикване

Задължителни въпроси, които да зададете на пациента или на обкръжението му

• 
  Имал ли е пациентът наскоро контакт с инфекциозни пациенти (особено пациенти с менингит)?
• 
  Преди колко време се появиха първите симптоми на заболяването? Който?
• 
  Кога и колко се повиши телесната ви температура?
• 
  Имате ли главоболие, особено нарастващо? Главоболието придружено ли е от гадене и повръщане?
• 
  Има ли пациентът фотофобия, свръхчувствителност към шум, силен разговор?
• 
  Имаше ли загуба на съзнание или конвулсии?
• 
  Има ли кожни обриви?
• 
  Има ли пациентът прояви на хронични огнища на инфекция в областта на главата (параназални синуси, уши, устна кухина)?
• 
  Какви лекарства приема пациентът в момента?

Преглед и физикален преглед

Оценка на общото състояние и жизнените функции.

Оценка на психичния статус (дали са налице налудности, халюцинации, психомоторна възбуда) и състоянието на съзнанието (ясно съзнание, сънливост, ступор, кома).

Визуална оценка на кожата при добро осветление (хиперемия, бледност, наличие и местоположение на обрив).

Изследване на пулс, измерване на дихателна честота, пулс, кръвно налягане.

Измерване на телесната температура.

Оценка на менингеалните симптоми (фотофобия, схванат врат, симптом на Керниг, симптом на Брудзински).

При преглед, бдителност за наличието или вероятността от развитие на животозастрашаващи усложнения (инфекциозно-токсичен шок, дислокационен синдром).
Диференциална диагноза на менингит на предболничния етап не се извършва, необходима е лумбална пункция, за да се изясни естеството на менингита.

Основателното подозрение за менингит е индикация за спешна доставка в инфекциозна болница; наличието на признаци на животозастрашаващи усложнения (инфекциозно-токсичен шок, синдром на дислокация) е причина за повикване на специализиран мобилен екип за линейка с последващо доставяне на пациента в болницата в инфекциозна болница.

Лечение (D, 4)

Начин на приложение и дозировка на лекарствата

При силно главоболие можете да използвате парацетамол 500 mg перорално (препоръчително е да се приема с много течност) - максималната еднократна доза парацетамол е 1 g, дневната доза е 4 g.

При конвулсии - диазепам 10 mg интравенозно на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (бавно - за предотвратяване на възможна респираторна депресия).

При най-тежките и бързо протичащи форми на менингит - с висока температура, тежък менингеален синдром, тежка депресия на съзнанието, очевидна дисоциация между тахикардия (100 или повече за 1 минута) и артериална хипотония (систолично налягане 80 mm Hg и по-ниско) - t т.е., ако има признаци на инфекциозно-токсичен шок, преди транспортиране до болницата пациентът трябва да получи интравенозно 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин (или други антихистамини). Прилагането на кортикостероидни хормони, което се препоръчваше в близкото минало, е противопоказано, тъй като според последните данни те намаляват терапевтичната активност на антибиотиците.

ОКАЗВАНЕ НА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА БОЛНИЧНИЯ ЕТАП В СТАЦИОНАРНОТО СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ (СПЕШНА ПОМОЩ)

Диагностика (D, 4)

Извършва се подробен клиничен преглед, консултация с невролог.

Извършва се лумбална пункция, която позволява диференциална диагноза на гноен и серозен менингит. Спешно лумбална пункцияза изследване на цереброспиналната течност е показано за всички пациенти със съмнение за менингит. Противопоказания са само откриването на конгестивни оптични дискове по време на офталмоскопия и изместването на „М-ехото“ по време на ехоенцефалография, което може да показва наличието на мозъчен абсцес. В тези редки случаи пациентите трябва да бъдат прегледани от неврохирург.

Ликворната диагностика на менингит се състои от следните изследователски техники:

1. 
   макроскопска оценка на цереброспиналната течност, отстранена по време на лумбална пункция (налягане, прозрачност, цвят, пролапс на фибринозната мрежа, когато цереброспиналната течност стои в епруветка);
2. 
   микроскопски и биохимични изследвания (брой клетки в 1 μl, техния състав, бактериоскопия, съдържание на протеин, съдържание на захар и хлориди);
3. 
   специални методи за имунологична експресна диагностика (метод на контраимуноелектрофореза, метод на флуоресцентни антитела).

В някои случаи възникват трудности при диференциалната диагноза на бактериален гноен менингит от други остри лезии на мозъка и неговите мембрани - остри мозъчно-съдови инциденти; посттравматични интракраниални хематоми - епидурални и субдурални; посттравматични интракраниални хематоми, които се появяват след „луцидния интервал“; мозъчен абсцес; остро проявяващ се мозъчен тумор. В случаите, когато тежкото състояние на пациентите е придружено от депресия на съзнанието, е необходимо разширяване на диагностичното търсене.

Диференциална диагноза

№ п.п.	диагноза	диференциална характеристика
1	субарахноидален кръвоизлив:	внезапна поява, силно главоболие („най-лошото в живота“), ксантохромия (жълтеникав цвят) на цереброспиналната течност
2	мозъчна травма	обективни признаци на нараняване (хематом, изтичане на цереброспинална течност от носа или ушите)
3	вирусен енцефалит	нарушения на психичния статус (потискане на съзнанието, халюцинации, сензорна афазия и амнезия), фокални симптоми (хемипареза, увреждане на черепните нерви), треска, менингеални симптоми, възможна комбинация с генитален херпес, лимфоцитна плеоцитоза в цереброспиналната течност
4	мозъчен абсцес	главоболие, треска, фокални неврологични симптоми (хемипареза, афазия, хемианопсия), може да има менингеални симптоми, повишена СУЕ, КТ или ЯМР на мозъка разкрива характерни промени, анамнеза за хроничен синузит или скорошна стоматологична интервенция
5	злокачествен невролептичен синдром	висока температура (може да бъде над 40°C), мускулна ригидност, неволеви движения, объркване, свързано с приема на транквиланти
6	бактериален ендокардит	треска, главоболие, объркване или потискане на съзнанието, епилептиформни припадъци, внезапна поява на фокални неврологични симптоми; сърдечни симптоми (анамнеза за вродени или ревматични сърдечни заболявания, сърдечни шумове, клапни вегетации при ехокардиография), повишена СУЕ, левкоцитоза, липса на промени в цереброспиналната течност, бактериемия
7	гигантоклетъчен (темпорален) артериит	главоболие, зрително увреждане, възраст над 50 години, втвърдяване и чувствителност на темпоралните артерии, интермитентно накуцване на дъвкателните мускули (остра болка или напрежение в дъвкателните мускули при хранене или говорене), загуба на тегло, субфебрилна температура

Лечение (D, 4)

Различните антибиотици имат различна способност да проникват през кръвно-мозъчната бариера и да създават необходимата бактериостатична концентрация в CSF. Въз основа на това, вместо пеницилиновите антибиотици, които бяха широко използвани в близкото минало, понастоящем се препоръчва да се предписват цефалоспорини от III-IV поколение за първоначална емпирична антибактериална терапия. Те се считат за лекарства по избор. При липсата им обаче трябва да се прибегне до предписването на алтернативни лекарства - пеницилин в комбинация с амикацин или гентамицин, а при сепсис - комбинация от пеницилин с оксацилин и гентамицин (табл. 1).
маса 1

Лекарства по избор и алтернативни лекарства за начална антибактериална терапия на гноен менингит с неизвестен патоген (според D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
П. В. Мелничук, Д. Р. Щулман, 2001; Ю. В. Лобзин и др., 2003 г.)

Лекарства по избор		Алтернативни лекарства
лекарства; дневни дози (фармацевтични класове)	Честота на приложение IM или IV (веднъж дневно)	лекарства; дневни дози (фармацевтични класове)	Честота на приложение IM или IV (веднъж дневно)
IV поколение цефалоспорини цефметазол: 1-2 g цефпир: 2 g цефокситим (мефоксим): 3 g III поколение цефалоспорини цефотоксим (клафоран): 8–12 g цефтриаксон (роцерин): 2–4 g цефтазидим (Fortum): 6 g цефуроксим: 6 g Меропенем (бета-лактамен антибиотик): 6 гр	2	Пеницилини Ампицилин: 8–12 g Бензилпеницилин: 20–30 милиона единици Оксацилин: 12–16 g Аминогликозидни антибиотици гентамицин: 12–16 g амикацин: 15 mg/kg; се прилага интравенозно в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 60 капки/мин.

Спешно лечение на синдрома на Waterhouse-Friderichsen(синдром на менингококемия със симптоми на вазомоторна колапс и шок).

По същество това е инфекциозно-токсичен шок. Среща се при 10-20% от пациентите с генерализирана менингококова инфекция.

• 
  Дексаметазон, в зависимост от тежестта на състоянието, може да се прилага интравенозно в начална доза от 15-20 mg, последвана от 4-8 mg на всеки 4 часа, докато състоянието се стабилизира.
• 
  елиминиране на хиповолемия - предписва се полиглюкин или реополиглюкин - 400–500 ml IV капково за 30–40 минути 2 пъти на ден или 5% плацентарен албумин - 100 ml 20% разтвор IV капково за 10–20 минути 2 пъти на ден.
• 
  предписването на вазопресори (адреналин, норепинефрин, мезатон) при колапс, причинен от остра надбъбречна недостатъчност при синдрома на Waterhouse-Friderichsen, няма ефект, ако има хиповолемия и тя не може да бъде облекчена с горните методи
• 
  използване на кардиотоници - строфантин К - 0,5–1 ml 0,05% разтвор в 20 ml 40% разтвор на глюкоза бавно интравенозно или коргликон (0,5–1 ml 0,06% разтвор в 20 ml 40% разтвор на глюкоза) или допамин интравенозно .
• 
  допамин - начална скорост на приложение 2-10 капки от 0,05% разтвор (1-5 mcg/kg) за 1 минута - при постоянен хемодинамичен мониторинг (кръвно налягане, пулс, ЕКГ) за избягване на тахикардия, аритмия и бъбречен вазоспазъм.

С признаци на синдром на начална дислокация:

• 
  прилагане на 15% разтвор на манитол 0,5-1,5 g/kg интравенозно капково
• 
  прехвърляне на пациента в интензивното отделение
• 
  наблюдение от невролог, неврохирург.

Приложение

Сила на препоръката (A- д), нивата на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) съгласно схема 1 и схема 2 са дадени при представяне на текста на клиничните препоръки (протоколи).
Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките (Схема 1)

Нива на доказателства	Описание
1++	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
1+	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
1-	Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
2++	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-	Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
3	Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи)
4	Експертни мнения

Сила	Описание
А	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от проучвания с оценка 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриране на цялостна устойчивост на резултатите
IN	Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират обща надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 1++ или 1+
СЪС	Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират обща надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 2++
д	Доказателства от ниво 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

ПРОТОКОЛ

диагностика и лечение на серозен менингит

Код MKH-10

G 02.0 Менингит при вирусни заболявания

Менингит (причинен от вирус):

Ентеровирусен (A 87.0 +)

Заушка (B 26.1+)

Херпес симплекс (B 00.3+)

Варицела (01.0+)

Херпес зостер (B 02.1+)

Аденовирусен (A 87.1 +)

Кори (05.1+)

Рубеола (B 06.0 +)

Инфекциозна мононуклеоза (B 27.-+)

G 03.0 Негнойен менингит (небактериален)

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Клинични:

Общ инфекциозен синдром:

клиничните му прояви зависят главно от естеството и свойствата на патогените

повишаване на телесната температура до 38-39,5°C

силно главоболие, световъртеж

• адинамия

Менингеален синдром:

при 10-15% от пациентите може да липсва при наличие на възпалителни промени в цереброспиналната течност

често се открива дисоциация на менингеалния симптомен комплекс, някои симптоми може да отсъстват

менингеални симптоми - ригидност на мускулите на врата и горния знак на Брудзински. Често се наблюдава зрителна и тактилна хиперестезия

хидроцефално-хипертензивен синдром - главоболие, многократно, понякога повтарящо се повръщане, което не е свързано с приема на храна

Допълнителни клинични критерии:

При ентеровирусен менингит: катарални явления в орофаринкса, херпангина, болка в скелетните мускули (плевродиния); екзантема с полиморфен характер; синдром на диария; пролетно-лятна сезонност.

При аденовирусен менингит: катарални явления под формата на назална конгестия, хрема, кашлица, промени в орофаринкса, увреждане на очите (конюнктивит, склерит); лимфаденопатия, мезаденит, диария.

При паротитен менингит: уголемяване на паротидните слюнчени жлези (субмандибуларни, умствени) сега или преди няколко дни; хиперемичен, подут канал на слюнчената жлеза върху букалната лигавица (симптом на Murson); коремна болка, панкреатит; липса на ваксинация срещу паротит.

Параклинични изследвания

Общ кръвен тест - умерена левкопения, понякога лека лимфоцитоза, изместване на формулата вляво, нормална ESR.

Анализ на гръбначно-мозъчната течност - плеоцитоза в рамките на няколко десетки до стотици лимфоцити, съдържанието на протеин е нормално или леко повишено (0,4-1 g / l), нивото на глюкозата е нормално, с изключение на туберкулозния менингит, при който се наблюдава намаляване на съдържанието на глюкоза патогномоничен признак.

PCR на цереброспинална течност и кръв - наличието на нуклеинова киселина на патогена.

Вирусологични изследвания на кръв, цереброспинална течност - изолиране на патогена от кръв, цереброспинална течност чрез заразяване на лабораторни животни или тъканни култури.

Бактериологични култури от цереброспинална течност, кръв, слуз от назофаринкса, чрез инокулация върху селективни хранителни среди - за изолиране на патогена.

Серологични методи на RNGA, RSK, RN за идентифициране на специфични антитела и повишаване на техния титър 4 или повече пъти; RIF, ELISA за определяне на вирусен антиген.

Етиотропна терапия. При менингит, причинен от вируса на херпес симплекс, варицела и херпес зостер, ацикловир или неговите производни се предписват в единична доза от 10-15 mg / kg 3 пъти на ден, интравенозно в продължение на 5-7 дни.

Режим. Строг пастелен режим до подобряване на общото състояние, понижаване на телесната температура и подобряване на нивото на цереброспиналната течност, средно за 7-10 дни. След това - полупостелен режим за 5-7 дни, последван от свободна почивка.

Хранене. За деца от първата година след стабилизиране на хемодинамиката - изцедено мляко или адаптирани млечни формули с намаляване на количеството храна на първия ден до 1/2-1/3 от възрастовата норма, последвано от увеличаване до нормално над 2 -3 дни. Ако преглъщането е нарушено, хранене през сонда.

За по-големи деца - диета с консумация на храна на пара 5-6 пъти на ден, частично, на малки порции - таблица № 5 по Pevzner.

Питейният режим отговаря на дневната нужда от течности, като се вземат предвид разтворите, прилагани интравенозно - сокове, плодови напитки, минерална вода.

Патогенетична терапия.

Дехидратация (при наличие на хипертензивно-хидроцефален синдром): разтвор на магнезиев сулфат 25% интрамускулно; фуроземид 1% интравенозно или интрамускулно 1-3 mg/kg, ацетазоламид перорално.

Детоксикация. При умерена тежест можете да преминете с ентерален прием на течности в количеството на физиологичните дневни нужди.

При тежки случаи обемът на интравенозната инфузия през първия ден не трябва да надвишава 1/2 FP (физиологична нужда). Общият дневен обем течност е 2/3 от FP, при нормална диуреза и липса на дехидратация. От втория ден поддържайте нулев воден баланс, осигурете диуреза в количество не по-малко от 2/3 от общия обем на получената течност.

Пълна информация

Острият бактериален менингит (АБМ) е животозастрашаващо неврологично заболяване, което изисква спешно лечение. Годишната му честота в западния свят се оценява на 2-5 случая на 100 000 души. Тази цифра в по-слабо развитите страни може да бъде 10 пъти по-висока. ABM в световен мащаб заема едно от първите места в списъка с 10 причини за смърт, свързани с инфекциозни заболявания; 30-50% от оцелелите имат неврологични последици, които продължават дълго време. Микроорганизмите причинители на АБМ могат да се предположат с голяма степен на вероятност в зависимост от възрастта на пациента, предразполагащите фактори, придружаващите заболявания и състоянието на имунната система. СтрептококpneumoniaeИ Нейсерияменингитса двата най-чести етиологични агента на MBP при кърмачета (>4 седмици) с нормална функция на имунната система, по-големи деца и възрастни. Тези микроорганизми представляват приблизително 80% от случаите. Следван от листерияmonocytogenesи стафилококи (Таблица S2). Делът на грам-отрицателните микроорганизми ( Ешерихияколиклебсиела,Enterobacter,Pseudomonasаеругиноза) представляват Haemophilus инфлуенца(Hib) са водеща причина за менингит при новородени и малки деца, но са станали по-рядко срещани след широко разпространената имунизация срещу Hib, с бързо нарастваща тенденция в честотата на менингит, причинен от некапсулирани щамове Хемофилусинфлуенца. При пациенти с недостатъчна имунна система най-честите патогени, причиняващи MBP, са С.пневмония,Л.monocytogenesи грам-отрицателни микроорганизми, включително Пс.аеругиноза.Смесените бактериални инфекции с два или повече микроорганизми обикновено представляват 1% от всички случаи на ABM и се наблюдават при пациенти с имуносупресия, фрактури на черепа или външно комуникиращи дурални фистули и анамнеза за неврохирургия. Нозокомиалният бактериален менингит често се причинява от стафилококи (включително резистентни на метицилин щамове) и грам-отрицателни микроорганизми. Enterobacter са най-честите етиологични агенти на бактериалния менингит след неврохирургични процедури. Това ръководство не обхваща лечението на нозокомиален менингит или менингит при новородени.

Понастоящем С.pneumoniaeизлязоха на първо място сред най-честите отделни причини за менингит, придобит в общността, през постнаталния живот както в развитите, така и в развиващите се страни. С.pneumoniaeчувствителни към пеницилин и цефалоспорини, въпреки че през последните години честотата на цефалоспорин-резистентни С.pneumoniaeувеличена. В същото време, при деца и възрастни, тежестта на заболяването и резултатите от менингит, причинен от чувствителни към пеницилин С.pneumoniae, подобни на тези при менингит, причинен от резистентни на пеницилин щамове.

Навременна терапия за ABM

Навременната диагноза и ефективната антибактериална терапия остават крайъгълните камъни на успешното лечение на ABM. Разбиране на патофизиологичната „графика“ на MBP, обобщена в табл. 1, е необходимо за ефективна и навременна терапия.

Таблица 1. Времеви вектор на MBP

Начални етапи			Междинни етапи	По-късни етапи
Патофизиология
Освобождаване на провъзпалителни цитокини поради бактериална инвазия и последващо възпаление на субарахноидалното пространство	Субпиална енцефалопатия, причинена от цитокини и други химични медиатори	Разрушаване на кръвно-мозъчната бариера, трансендотелна миграция на левкоцити и развитие на мозъчен оток	Нарушение на цереброспиналната течност, повишено вътречерепно налягане и развитие на васкулит	Локализирано увреждане на нервната тъкан
Трескава реакция, главоболие	Менингизъм, объркване, намалена глюкоза в цереброспиналната течност	Нарушено съзнание, повишено налягане на цереброспиналната течност, повишена концентрация на протеин в цереброспиналната течност, локални неврологични симптоми	Тъпост на чувствителността към болка, гърчове, локални неврологични симптоми (например парализа на черепните нерви)	Парализа, кома поради непродуктивни форми на нарушено съзнание; ако не се лекува, е възможна смърт

ОБМ клиника

Подозрението за ABM до голяма степен зависи от ранната диагностика на менингеалния синдром. Проучване на възрастни с менингит, придобит в обществото в Германия, установи, че класическата триада от хипертермия, напрежение на мускулите на врата и нарушено съзнание е рядка, но почти всички пациенти с ABM имат поне два от четирите симптома - главоболие, треска, мускул на врата напрежение, нарушение на съзнанието. При децата ранните симптоми често са раздразнителност, отказ от храна, повръщане и конвулсии. Нивото на съзнание по време на ABM е променливо и може да варира от сънливост, объркване, ступор до кома.

Диференциална диагноза

Диагнозата на ABP изисква висок индекс на съмнение. Списъкът на най-честите заболявания за диференциална диагноза е представен в табл. 2.

Таблица 2. Диференциална диагноза на остър бактериален менингит

Първоначална помощ

Изследването на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция е неразделна част от изследването на пациенти със симптоми на менингит, освен ако манипулацията не е противопоказана от съображения за клинична безопасност. Очевидно в повечето случаи терапията за ABM ще започне в стационарни условия след потвърждаване на диагнозата ABM чрез изследване на цереброспиналната течност, получена чрез лумбална пункция. Но има ситуации, когато терапията може да започне въз основа на подозрение, преди да стане възможно да се потвърди диагнозата ABM чрез изследване на цереброспиналната течност. Подобна ситуация може да възникне в заведенията за първична медицинска помощ, където транспортът до заведенията за вторична помощ вероятно ще отнеме известно време. Дори при хоспитализирани пациенти анализът на CSF може да се забави по клинични и логистични причини.

Няма рандомизирани контролирани проучвания, записващи резултатите от бактериалния менингит в зависимост от времето на започване на употребата на антибиотици. Няма проспективни проучвания случай-контрола за възможните ползи от предболничната употреба на антибиотици. Данните са несъвместими между страните и обобщеният анализ на всички публикувани проучвания не подкрепя предложената полза от доболничната антибиотична терапия за ABM, което може да се дължи на разликите в размера на извадката и пристрастността на докладването в анализа на данните. В проучване случай-контрола на 158 деца (възрастова група 0-16 години) със съмнение за менингококова болест, предболничното лечение с парентерален пеницилин от общопрактикуващи лекари е свързано с повишен коефициент на вероятност за смърт (7,4, 95% доверителен интервал (CI)) 1,5-37,7) и усложнения при оцелелите (5,0 CI 1,7-15,0). Неблагоприятните резултати от доболничната антибиотична терапия се тълкуват като индикация за по-тежко заболяване в тези случаи и липсата на поддържащо лечение преди хоспитализацията. Скорошен мултивариантен регресионен анализ на ретроспективно проучване на 119 възрастни с ABM установи, че интервал от време от започване на антибиотици >6 часа е свързан с 8,4-кратно увеличение на коригирания риск от смърт (95% CI 1,7–40,9). Липсата на класическата триада на менингит и забавяне във веригата диагноза-терапия (транспортиране до медицинско заведение, компютърна томография преди лумбална пункция, започване на антибиотици) в това проучване са причините за забавянето на употребата на антибиотици > 6 часа. Забавянето на употребата на антибиотици > 3 часа и резистентността към пеницилин са два основни рискови фактора за лоши резултати при възрастни с тежък пневмококов менингит. Въпреки относителния недостиг на контролирани проучвания за ефекта от времето на започване на антибиотици върху резултатите от ABM, наличните данни се фокусират върху времеви прозорец от 3-6 часа, след който смъртността нараства значително.

При хоспитализирани пациенти трябва да се има предвид емпирична антибиотична терапия за MBP преди анализ на CSF само в случаите, когато лумбалната пункция е противопоказана (Таблица 3) или бързото изобразяване на мозъка (CT сканиране) не е налично веднага. Нормалното КТ при пациенти с клинични прояви на мозъчна херния не гарантира липсата на риск от лумбална пункция. Във всички случаи на ABM трябва да се вземе кръв за микробиологично изследване, преди да се предпише каквото и да е лечение. Моментът на започване на антибиотичната терапия в идеалния случай трябва да съвпада с употребата на терапия с дексазон при съмнение за пневмококов и хемофилен менингит. Изборът на емпирична антибактериална терапия за ABM може да бъде повлиян от много фактори, включително възраст на пациента, системни симптоми и регионален микробиологичен паспорт. Въпреки това, скорошен преглед на базата данни на Cochrane не откри клинично значима разлика между цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон или цефотаксим) и традиционни антибиотици (пеницилин, ампицилин-хлорамфеникол, хлорамфеникол) като емпирична терапия за ABM.

Таблица 3. Противопоказания за лумбална пункция при съмнение за остър бактериален менингит

Симптоми на повишено вътречерепно налягане (подуване на фундуса, децеребрална ригидност) Локален инфекциозен процес на мястото на пункцията Доказателство за обструктивна хидроцефалия, мозъчен оток или херния при CT (MRI) сканиране на мозъка Относително (преди пункцията са показани подходящи терапевтични мерки и/или изследвания) Сепсис или хипотония (систолично кръвно налягане Болести на системата за кръвосъсирване (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия, брой на тромбоцитите)< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Наличие на локален неврологичен дефицит, особено ако има съмнение за увреждане на задната ямка Скала на Глазгоу Кома Скала 8 точки или по-малко a Епилептични гърчове а

a Във всички тези случаи първата стъпка е да се извърши CT (MRI) сканиране на мозъка. Изолирана парализа на единичен черепномозъчен нерв без оток на фундуса не е непременно противопоказание за лумбална пункция без изобразяване на мозъка

Помирителната комисия препоръчва всички пациенти със съмнение за АБМ да бъдат хоспитализирани възможно най-бързо. Помощта в случаи на съмнение за ABM трябва да се счита за предоставена по спешност с цел бързо изследване и терапия. Предлагаме следния график за лечение на АБМ: хоспитализация в първите 90 минути от момента на контакт със здравната система; преглед и започване на терапия в рамките на 60 минути от хоспитализацията и не повече от 3 часа след контакт със здравната система.

Доболничната антибиотична терапия трябва да започне само когато има основателно подозрение за дисеминирана менингококова инфекция (менингококемия) поради непредсказуемия риск от ранен циркулаторен колапс от адренокортикална некроза (синдром на Waterhouse-Fredricksen). При други пациенти трябва да се има предвид незабавна антибиотична терапия преди хоспитализация само ако очакваното забавяне на транспортирането до болницата надвишава 90 минути.

Лумбалната пункция и анализът на цереброспиналната течност са специални изследвания, необходими за диагностика и лечение на ABM. Следователно, ако се подозира диагноза бактериален менингит и няма противопоказания, е необходимо да се извърши лумбална пункция възможно най-скоро при спазване на правилата за безопасност.

При пациенти със симптоми, предполагащи повишено вътречерепно налягане или висок риск от мозъчна херния по време на лумбалната пункция (доказателства от образна диагностика за вътречерепна масова лезия, обструктивен хидроцефалий или изместване на средната линия), диагностичната лумбална пункция трябва да се отложи.

Ако се подозира ABM поради забавена или забавена лумбална пункция, антибактериалната терапия трябва да започне веднага след вземане на кръвна проба за микробиологично изследване. Емпиричната терапия за ABM трябва да включва бензилпеницилин IV или IM, или цефотаксим или цефтриаксон IV; приложението на лекарството може да започне веднага.

Ако има известна анамнеза за тежка алергия към бета-лактами, трябва да се предпише ванкомицин като алтернатива за пневмококов менингит и хлорамфеникол за менингококов менингит.

В области с известни или предполагаеми резистентни към пеницилин пневмококови щамове трябва да се използва висока доза ванкомицин в комбинация с цефалоспорини от трето поколение.

Пациенти с рискови фактори за листериозен менингит (напреднала възраст, имуносупресия и/или симптоми на ромбенцефалит) трябва да получават IV амоксицилин в допълнение към цефалоспорините от трето поколение като начална емпирична терапия за ABM.

Високите дози дексаметазон могат да бъдат предписани като допълнителна терапия и трябва да се прилагат непосредствено преди или с първата доза антибиотик (вижте допълнителна терапия за MBP).

Помощта на всички пациенти с ABM трябва да се осигури спешно и, ако е възможно, в неврологичното интензивно отделение.

Изследвания в ПРО

Основната цел на изследването в ABM е да потвърди диагнозата и да идентифицира причинителя на микроорганизма. Препоръчителните специфични лабораторни изследвания за пациенти със съмнение за ABM са изброени в табл. 4. При неусложнения менингит резултатите от конвенционалните CT и MRI сканирания често са в нормални граници. Контрастното сканиране може да разкрие необичайно увеличени базални кухини и субарахноидално пространство (включително конвекситалната повърхност, фалкс, тенториалната част, основата на мозъка) поради наличието на възпалителен ексудат; Някои техники за ЯМР може да са по-чувствителни.

Таблица 4. Лабораторни изследвания за остър бактериален менингит

Изследване на микробиологична култура Кръвна формула С-реактивен протеин Гръбначно-мозъчна течност Кръвно налягане (често повишено с кръвно налягане) Макро оценка Биохимия: Глюкоза и връзка с кръвната захар (записана преди лумбална пункция) Ако е възможно: лактат, феритин, хлорид, лактат дехидрогеназа (LDH) микробиология Оцветяване по Грам, култура Други: обратна имуноелектрофореза, радиоимуноанализ, латексна аглутинация, ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), полимеразна верижна реакция (PCR) Култура на телесни течности Петехиална течност, гной, секрети от орофаринкса, носа, ушите

MBM се характеризира с повишено налягане на цереброспиналната течност, голям брой полиморфонуклеарни левкоцити, повишена концентрация на протеин едновременно с намалено съотношение на концентрацията на цереброспинална течност: плазмена глюкоза (

Таблица 5. Сравнение на параметрите на цереброспиналната течност при различни видове менингит

	Остър бактериален менингит	Вирусен менингит/менингоенцефалит	Хроничен менингит (туберкулозен менингит)
Макро оценка	Мътно, флокулентно, гнойно	Прозрачен	Прозрачен, с люспи	Прозрачен
Налягане (mm воден стълб)				180 (горна граница) a
Брой левкоцити (клетки/mm 3)				0 - 5 (0 - 30 при новородени)
Неутрофили (%)
Протеин (g/l)
Глюкоза (mol)
Съотношение CSF/кръвна глюкоза

a Може да достигне 250 mm воден стълб. при възрастни със затлъстяване

b Повече клетки при туберкулозен менингит понякога се наблюдават при нормална функция на имунната система и BCG ваксинация скоро след началото на противотуберкулозната терапия

c Неутрофилният отговор при туберкулозен менингит е известен по време на острото му развитие и при пациенти с HIV. Лимфоцитна плеоцитоза при ABM се наблюдава в случаите, когато пациентът вече е започнал да приема антибиотици

Идентифицирането на причинителя се основава на резултати от оцветяване (Таблица S3) и микробиологично изследване на култури от цереброспинална течност. Винаги е необходимо да се изследват новополучени проби. Оцветяването по Грам е най-широко използваното и има най-голяма прогностична стойност, но вероятно най-малко чувствително.

Откриването на микроорганизъм чрез оцветяване на цереброспиналната течност зависи от концентрацията на микроорганизма и конкретния патоген. Процентът на положително (чувствителност) микробиологично изследване на културите е променлив и за MBP варира от 50-90%. Вариабилността в процента на „позитивните” култури при микробиологичното изследване е свързана с контаминиращи (но не и причинители) микроорганизми в менингеалните инфекциозни процеси. В случаите на ABM вероятността от отрицателно микробиологично изследване на цереброспиналната течност при пациенти, които преди това са получавали антибиотик, се увеличава в сравнение с пациенти без терапия (коефициент на шансове 16; 95% CI 1,45-764,68; P = 0,01). При MBM вероятността от положителен микробиологичен тест е най-голяма преди употребата на антибиотици. Три други полезни прокси диагностични маркера за MBP са: 1. Повишени кръвни концентрации на С-реактивен протеин (количествен метод) при деца (чувствителност 96%, специфичност 93%, отрицателна прогнозна стойност 99%); 2. Повишена концентрация на лактат в цереброспиналната течност (чувствителност 86-90%, специфичност 55-98%, положителна прогностична стойност 19-96%, отрицателна прогностична стойност 94-98%); 3. Висока концентрация на феритин в цереброспиналната течност (чувствителност 92-96%, специфичност 81-100%).

Редица бързи методи за откриване на бактериални компоненти в цереброспиналната течност се основават на откриване на бактериален антиген, противотокова имуноелектрофореза, коаглутинация, латекс аглутинация и метода ELISA. Средната ефективност на тези тестове: чувствителност 60-90%, специфичност 90-100%, положителна прогностична стойност 60-85%, отрицателна прогностична стойност 80-95%. Наличните в момента PCR методи имат чувствителност 87-100%, специфичност 98-100% и могат да бъдат открити в цереброспиналната течност. з.инфлуенцаН.менингит,С.пневмония,Л.monocytogenes. По-малко чувствителен метод е флуоресцентната хибридизация вситу, но в някои случаи методът може да се използва ефективно за идентифициране на бактерии в цереброспиналната течност.

В някои ситуации в динамиката на MBP може да се наложи повторен анализ на цереброспиналната течност: непълна ефективност на терапията; неуточнена диагноза; недостатъчен клиничен отговор при липса на други причини; предписване на дексаметазон на пациенти, получаващи терапия с ванкомицин; менингит, причинен от грам-отрицателни бактерии; менингит, развиващ се като усложнение на байпас операция; интратекална антибактериална терапия.

Антибактериална терапия в специфични ситуациих

Клиничният резултат от бактериалния менингит е пряко свързан с концентрацията на бактерии и бактериални антигени в цереброспиналната течност. През първите 48 часа от адекватна антибактериална терапия ликворните култури при гноен менингит почти във всички случаи стават стерилни. При деца с АБМ менингококите изчезват за 2 часа, пневмококите - за 4 часа Цефалоспорините от трето поколение вече се считат за стандарт в емпиричното лечение на бактериални менингити както при възрастни, така и при деца. Цефтриаксон и цефотаксим са оценени сравнително с меропенем в проучвания за лицензиране. Тези проучвания са рандомизирани, но не са контролирани. Извършвани са на възрастни и деца. Разкрита е сравнима ефективност на лекарствата.

Избор на терапия

Цефалоспорините от трето поколение са идентифицирани като лекарства на избор за емпирично лечение на пневмококов менингит в Европа и Северна Америка. В случай на възможна резистентност към пеницилин или цефалоспорини, към цефалоспорините от трето поколение трябва да се добави ванкомицин. Тази комбинация не е анализирана в рандомизирани проучвания. Има опасения относно преминаването на ванкомицин през кръвно-мозъчната бариера, когато се използват кортикостероиди. Но проспективно проучване на 14 пациенти, лекувани с ванкомицин, цефтриаксон и дексаметазон, потвърди терапевтичната концентрация на ванкомицин в цереброспиналната течност (7,2 mg/L, което съответства на концентрация в кръвта от 25,2 mg/L) след 72 часа терапия. Рифампицин прониква добре през кръвно-мозъчната бариера и в проучване при животни намалява ранната смъртност при пневмококов менингит. Поради това лекарството трябва да се обмисли като допълнение към ванкомицин. Ако менингококовият менингит е потвърден или има силно съмнение (наличие на типичен обрив), за терапевтични цели трябва да се използва бензилпеницилин или цефалоспорини от трето поколение или хлорамфеникол, ако има анамнеза за алергия към бета-лактами. Listeria е резистентна към цефалоспорини. Ако се подозира листериен менингит, трябва да се използват големи дози ампицилин или амоксицилин IV за терапевтични цели, обикновено в комбинация с гентамицин IV (1 - 2 mg/kg 8 часа) през първите 7-10 дни (in vivo синергичен ефект) или големи дози iv котримоксазол, ако има анамнеза за алергия към пеницилин. Дозите на често предписваните антибиотици при деца са представени в табл. S4.

Няма рандомизирани контролирани проучвания за лечение на стафилококов менингит, който обикновено е нозокомиален (напр. инфекция на шънт). Линезолид е използван в редица доклади за случаи с добри резултати. Фармакокинетиката му е убедителна. Лекарството може да бъде опция за лечение на менингит и вентрикулит, причинени от метицилин-резистентен стафилокок. Но линезолидът трябва да се използва с повишено внимание поради странични ефекти и взаимодействия с други лекарства, особено при интензивно лечение при използване на вазоактивни лекарства. Интратекални или интравентрикуларни антибиотици трябва да се обмислят при пациенти, при които конвенционалната терапия е неуспешна. Ванкомицин, приложен интравентрикуларно, може да доведе до по-ефективни концентрации в цереброспиналната течност в сравнение с интравенозния път. Допълнителното приложение на аминогликозиди интратекално или интравентрикуларно е възможен подход при пациенти с менингит, причинен от грам-отрицателни микроорганизми, които не отговарят напълно на монотерапия.

Първоначалната антибиотична терапия за MBP трябва да се прилага парентерално.

Емпирична антибиотична терапия при съмнение за ABM

Цефтриаксон 2 g 12-24 часа или цефотаксим 2 g 6-8 часа

Алтернативна терапия: меропенем 2 g 8 часа или хлорамфеникол 1 g 6 часа

Ако се подозира пеницилин или цефалоспорин-резистентен пневмокок, използвайте цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин 60 mg/kg/24 часа (коригиране въз основа на креатининовия клирънс) след натоварваща доза от 15 mg/kg.

Ампицилин/амоксицилин 2 g 4 часа при съмнение листерия.

Етиотропентерапия

1. Менингит, причинен от чувствителни към пеницилин пневмококи (и други чувствителни щамове на стрептококи): бензилпеницилин 250 000 единици/kg/ден (еквивалентно на 2,4 g 4 часа) или ампицилин/амоксицилин 2 g 4 часа или цефтриаксон 2 g 12 часа или цефотаксим 2 g 6 -8 часа

Алтернативна терапия: меропенем 2 g 8 часа или ванкомицин 60 mg/kg/24 часа като продължителна инфузия (корекция за креатининовия клирънс) след натоварваща доза от 15 mg/kg (целева кръвна концентрация 15-25 mg/L) плюс рифампицин 600 mg 12 часа или

Моксифлоксацин 400 mg дневно.

2 . Пневмококи с намалена чувствителност към пеницилин или цефалоспорини:

Цефтраиксон или цефотаксим плюс ванкомицин ± рифампицин. Алтернативна терапия: моксифлоксацин, меропенем или линезолид 600 mg в комбинация с рифампицин.

3 . Менингококов менингит

Бензилпеницилин или цефтриаксон или цефотаксим.

Алтернативна терапия: меропенем или хлорамфеникол или моксифлоксацин.

4 . Хемофилусинфлуенцатип Б

Цефтриаксон или цефотаксим

Алтернативна терапия: хлорамфеникол-ампицилин/амоксицилин.

5 . Листериозен менингит

Ампицилин или амоксицилин 2 g 4 часа

± гентамицин 1-2 mg 8 часа през първите 7-10 дни

Алтернативна терапия: триметоприм-сулфаметоксазол 10-20 mg/kg 6-12 часа или меропенем.

6. Staphylococcus: флуклоксацилин 2 g 4 часа или

Ванкомицин при съмнение за алергия към пеницилин.

Рифампицин също трябва да се има предвид в допълнение към всяко лекарство и линезолид за менингит, причинен от метицилин-резистентен Staphylococcus aureus.

7. Грам-отрицателни ентеробактерии:

цефтриаксон или цефотаксим, меропенем.

8. Менингит, причинен от Pseudomonas aeruginosa:

Меропенем ± гентамицин.

Продължителност на терапията

Оптималната продължителност на терапията с MBP не е известна. В проспективно обсервационно проучване на менингококова болест при възрастни в Нова Зеландия (повечето случаи са менингит), 3-дневен курс на IV бензилпеницилин е ефективен. В Индия, сред деца с неусложнена ABM, цефтриаксон за 7 дни е еквивалентен на приложение на лекарството за 10 дни; в Чили 4 дни терапия са еквивалентни на 7 дни терапия. В швейцарско многоцентрово проучване на деца, краткосрочната терапия с цефтриаксон (7 дни или по-малко) е еквивалентна на 8-12 дни терапия. При деца в Африка две единични дози от маслен разтвор на хлорамфеникол, разделени от 48 часа, са еквивалентни на парентерално приложен ампицилин за 8 дни. При липсата на контролирани клинични проучвания при възрастни, препоръчителната продължителност на антибиотичната терапия за ABM се основава на настоящите стандарти на практика и в повечето случаи на навременно започване на лечение за неусложнена ABM би била приемлива по-кратка продължителност на терапията.

Бактериален менингит с неуточнена етиология 10-14 дни

Пневмококов менингит 10-14 дни

Менингококов менингит 5-7 дни

Менингит, причинен от Haemophilus influenzae тип b, 7-14 дни

Листериозен менингит 21 дни

Менингит, причинен от грам-отрицателни микроорганизми и Pseudomonas aeruginosa, 21-28 дни.

1. Ръководство на EFNS за лечение на бактериален менингит, придобит в обществото: доклад на работна група на EFNS за остър бактериален менингит при по-големи деца и възрастни // European J. Neurology. - 2008. - Т. 15. - С. 649-659.

Пълна (несъкратена) версия на тази статия: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

проф. Беляев А.В.

Общи подходи към диагностиката.
Диагнозата на менингококовата инфекция се извършва чрез събиране на анамнеза, подробно изясняване на оплакванията, клиничен преглед, допълнителни (лабораторни и инструментални) методи на изследване и е насочена към определяне на клиничната форма, тежестта на състоянието, идентифициране на усложнения и показания за лечение, както и идентифициране на фактори в анамнезата, които възпрепятстват незабавното започване на лечението или изискват корекция на лечението. Такива фактори могат да бъдат:
наличието на непоносимост към лекарства и материали, използвани на този етап от лечението;
неадекватно психо-емоционално състояние на пациента преди лечението;
животозастрашаващо остро състояние/заболяване или екзацербация на хронично заболяване, налагащо участието на специалист по профила на състоянието/заболяването за назначаване на лечение;
отказ от лечение.
2.1 Оплаквания и анамнеза.
МИ може да се появи в различни форми с комбинация от определени синдроми.
(Приложение G2). Генерализираните форми представляват заплаха, поради високия риск от развитие на животозастрашаващи усложнения (Приложение G3-G6, G9).
За навременно идентифициране на деца, изложени на риск от развитие на GMI, се препоръчва да се изясни фактът на възможен контакт с пациенти с менингококова инфекция (носители на менингококи) при събиране на анамнеза.

Коментар.Изясняват се възможни контакти в семейството, в близкия кръг на болния, факти на престой или близък контакт с лица, посетили региони с висока заболеваемост от МИ (страни от „менингитния пояс“ на Субекваториална Африка; Саудитска Арабия). .
Препоръчва се да се съсредоточи вниманието върху оплаквания, показващи висок риск от развитие на GMI, които включват:
персистираща фебрилна треска;
главоболие,.
фотофобия,.
хиперестезия.
повръщане (прекомерна регургитация при деца под 1 година).
виене на свят,.
бързо дишане.
кардиопалмус,.
сънливост,.
немотивирано вълнение.
отказ от хранене.
намаляване на консумацията на течности (повече от 50% от нормалната консумация в рамките на 24 часа - за деца под 1 година),.
монотонен/висок писък (за деца под една година).
промени в цвета и температурата на кожата.
болка в крака.
обрив,.
намалена диуреза.
Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства 2+).
Коментар. GMI се характеризира с рязко покачване на температурата до високи стойности (38,5-40 ° C и повече); често се отбелязва двугърбен характер на температурната крива - при първото повишаване на температурата има краткотраен ефект върху използваните антипиретици, с повторно покачване (след 2-6 часа) - въвеждането на антипиретици няма ефект . Подобен характер на температурната крива се наблюдава не само при GMI, но и при други тежки инфекции, протичащи със синдром на сепсис, с вирусни и бактериални невроинфекции (енцефалит, менингит).
Наличието на хиперестезия при малки деца M. B. Предполага се в така наречения симптом на „ръцете на майката“: когато майката се оплаква, че детето започва да става много тревожно, когато се опитва да го вземе.
В структурата на общия инфекциозен синдром често се отбелязват оплаквания от дифузна и локална болка в мускулите и ставите, но това са оплаквания от интензивна болка в краката и корема (при липса на прояви на чревна инфекция и наличие на хирургична патология ), които се считат за така наречените симптоми на „червен флаг“ за клинична диагноза на сепсис, м. Б. Признаци на развиващ се септичен шок. .
Ако има обрив, се препоръчва да се изясни времето на появата на първите елементи, тяхното естество, местоположение и динамика на промените. Патогномонично за GMI е наличието на хеморагичен обрив, но в повечето случаи появата на хеморагични елементи се предхожда от розелозен или розеолозен-папулозен обрив (т.нар. Обривен обрив), чиито елементи могат да бъдат разположени в различни части на тялото и често се разглеждат като алергични прояви. Появата на широко разпространен хеморагичен обрив без предишен обрив няколко часа след началото на заболяването, като правило, показва изключителна тежест на заболяването. .
Необходимо е да се изяснят особеностите на диурезата: времето на последното уриниране (при кърмачета - последната смяна на пелените). Намаляването / отсъствието на диуреза (повече от 6 часа при деца на 1 година от живота, повече от 8 часа при пациенти на възраст над 1 година) може да бъде признак на развитие на септичен шок. .

2.2 Физикален преглед.

По време на обективен физически преглед се препоръчва активно да се идентифицират признаците на GMI и свързаните с него усложнения. Наличието на GMI трябва да се приеме при идентифициране на:
хеморагичен обрив, който не изчезва при натиск.
хипер/хипотермия.
увеличаване на времето за капилярно зареждане с 2 секунди.
промени в цвета на кожата (мраморност, акроцианоза, дифузна цианоза).
хипотермия на дисталните крайници.
промени в нивото на съзнание.
менингеални симптоми.
хиперестезия.
тахипнея/диспнея.
тахикардия.
понижаване на кръвното налягане.
намалена диуреза.
повишаване на шоковия индекс на Algover (норма: сърдечна честота/систолно BP = 0,54).
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства – 3).
Коментар.В началото на GMI може да се наблюдава възбуда, последвана от депресия от сънливост до дълбока кома. Степента на увреждане на съзнанието се оценява с помощта на скалата за кома на Глазгоу, където 15 точки съответстват на ясно съзнание, ниво от 3 точки или по-малко съответства на екстремна кома (Приложение D10).
Известна помощ при оценката на тежестта на състоянието на пациента е наличието / отсъствието на клинични признаци на системен възпалителен отговор (SIRR) с определяне на нивото на кръвното налягане, честотата и качеството на пулса и дишането. Откриването на 2 или повече признака на SIRS е свързано с висок риск от тежка бактериална (не само менингококова) инфекция. Праговите диагностични стойности за SIRS в зависимост от възрастта са представени в Приложение D4. .
Наличието на патологични видове дишане се открива при изключителна тежест на хода на GMI в случаи на развитие на дислокационен синдром на фона на GMI или в терминалния стадий на заболяването, усложнено от рефрактерен септичен шок.
Най-характерният хеморагичен обрив е под формата на елементи с неправилна форма, плътни на допир, изпъкнали над нивото на кожата. Броят на обривните елементи варира значително - от единични до покриващи цялата повърхност на тялото. Най-често обривът се локализира на задните части, задната част на бедрата и краката; по-рядко - в областта на лицето и склерата и обикновено при тежки форми на заболяването. Roseolous и roseolous-папулозни елементи от предишния обрив (наблюдаван в 50-80% от случаите на GMI) бързо изчезват, без да оставят следи в рамките на 1-2 дни от момента на появата. Признаци на нарушения на микроциркулацията са бледност, цианоза, мраморна кожа, хипотермия на дисталните крайници. .
В първите часове от началото на заболяването менингеалните симптоми могат да бъдат отрицателни, дори при смесени форми и изолиран ММ; максималната тежест на менингеалните симптоми се наблюдава на 2-3 дни. Бебетата се характеризират с дисоциация на менингеалните симптоми; за първата година от живота най-информативните симптоми са постоянното изпъкване и повишена пулсация на големия фонтанел и схванат врат. .

2.3 Лабораторна диагностика.

На всички пациенти със съмнение за MI се препоръчва да преминат клиничен кръвен тест с изследване на левкоцитната формула.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.Откриването на левкопения или левкоцитоза в левкоцитната формула, която надвишава референтните стойности, свързани с възрастта, съгласно таблицата (Приложение D4), може да показва наличието на системна възпалителна реакция, характерна за GMI.
Всички пациенти със съмнение за GMI се препоръчват да преминат общ анализ на урината; биохимични показатели на кръвта: урея, креатинин, аланин аминотрансфераза (ALaT), аспартат аминотрансфераза (ASaT), изследване на кръвни електролити (калий, натрий), билирубин, общ протеин, киселинно-основни киселинни показатели, ниво на лактат.

Коментари.Промените в биохимичните параметри на кръвта и урината позволяват да се диагностицира специфична органна дисфункция, да се оцени степента на увреждане и ефективността на терапията. .
Препоръчително е да се определят нивата на CRP и прокалцитонин в кръвта при всички пациенти със съмнение за GMI.
Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства 2++).
Коментари.Откриването в кръвта на увеличение на С-реактивен протеин 2 стандартни отклонения от нормата и прокалцитонин 2 ng/ml показва наличието на системна възпалителна реакция, характерна за GMI. Оценката на показателите във времето позволява да се оцени ефективността на текущата антибактериална терапия. .
Препоръчва се изследване на показателите за хемостаза при всички пациенти със съмнение за GMI, определяне на продължителността на кървенето, времето на съсирване на кръвта и коагулограмите.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.За диагностика на DIC синдром. Параметрите на хемостазата се променят в зависимост от етапите на DIC; изследването на системата за хемостаза е необходимо за оценка на ефективността на терапията и нейната корекция. .
Етиологична диагноза.
Независимо от формата на заболяването, при всички пациенти със съмнение за МИ се препоръчва бактериологично изследване на назофарингеална слуз за менингококи.

Коментар.Културата на менингококи от лигавиците на назофаринкса позволява да се провери етиологичната диагноза на назофарингит и да се установи носителството на N. Meningitidis За генерализирани форми на GMI, при липса на откриване на N. Meningitidis в стерилни течности (кръв / цереброспинална течност / синовиална течност) не може да бъде основа за поставяне на етиологична диагноза, но е важен фактор за избор на АБТ, който трябва да допринесе както за лечението на системното заболяване, така и за ерадикацията на менингокока от лигавиците на назофаринкса.
На всички пациенти със съмнение за GMI се препоръчва да преминат бактериологично изследване (култура) на кръвта.

Коментари.Изолирането и идентифицирането на менингококова култура от стерилни телесни среди (кръв, цереброспинална течност) служи като „златен стандарт“ за етиологична проверка на заболяването. Кръвните проби трябва да се вземат възможно най-бързо от момента, в който пациентът е приет в болницата преди началото на ABT. Изследването на кръвта е особено важно в ситуации, когато има противопоказания за DSP. Липсата на растеж на патогена не изключва менингококовата етиология на заболяването, особено когато антибактериалната терапия е започнала в предболничния етап. .
Препоръчва се клинично изследване на цереброспиналната течност при всички пациенти със съмнение за смесени форми на GMI или MM.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.Цереброспиналната пункция е възможна само при липса на противопоказания (Приложение D11). Като се има предвид липсата на специфични менингеални прояви при малки деца, CSP е показан за всички пациенти през първата година от живота с GMI. Оценяват се качествените характеристики на CSF (цвят, прозрачност), плеоцитозата се изследва с определяне на клетъчния състав, биохимични показатели за нивата на протеин, глюкоза, натрий, хлориди). ММ се характеризира с наличие на неутрофилна плеоцитоза, повишени протеинови нива, понижени нива на глюкоза. В първите часове на заболяването и по време на спешна медицинска помощ в по-късните етапи, плеоцитоза м. Б. Смесено, намаляване на нивата на глюкозата с повишаване на лактата показва бактериалната природа на мененита при провеждане на диференциална диагноза и вирусни невроинфекции. .
Всички пациенти със съмнение за смесени форми на GMI или MM се препоръчват да преминат бактериологично изследване (култура) на цереброспиналната течност.
Сила на препоръката ниво А (ниво на доказателства –1+).
Коментари.Изследването на CSF е възможно само при липса на противопоказания (Приложение G11).Изолирането на други патогени от кръвта и CSF чрез култура помага да се направи диференциална диагноза, да се провери етиологията на заболяването и да се коригира антимикробната терапия.
При пациенти със съмнение за GMI се препоръчва микроскопия на кръвни петна („дебело петно“) с оцветяване по Грам.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.Откриването на характерни грам-отрицателни диплококи в цитонамазка служи като ориентировъчна оценка и може да бъде основа за започване на специфична терапия, но само въз основа на микроскопия диагнозата МИ не е валидна.
За експресна диагностика на GMI се препоръчва да се проведе тест за латексна аглутинация (RAL) в кръвен серум и CSF, за да се определят антигените на основните причинители на бактериални невроинфекции.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.Тест системите за RAL, използвани в практиката при диагностицирането на бактериални невроинфекции, позволяват откриването на антигени на менингококи A, B, C, Y/W135, пневмококи и Haemophilus influenzae. Откриването на антигени на бактериални патогени в стерилни течности при наличие на клинична картина на GMI или BGM позволява да се провери етиологията на заболяването с висока степен на вероятност. Възможни са фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, поради което в допълнение към RAL е необходимо да се вземат предвид резултатите от културни и молекулярни методи. В случай на несъответствие между данните от RAL и резултатите от PCR или посявка, се дава предимство на последната за верификация на етиологичната диагноза. .
Препоръчва се провеждането на молекулярни методи за изследване за идентифициране на причинителя на GMI.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2+).
Коментари.Амплификацията на нуклеинови киселини на патогени на бактериална невроинфекция се извършва чрез метода на полимеразна верижна реакция. Откриването на менингококови ДНК фрагменти чрез PCR в стерилни течности (кръв, цереброспинална течност, синовиална течност) е достатъчно за определяне на етиологията на заболяването. Използваните в практиката търговски тест системи позволяват едновременно изследване за наличие на пневмококи, Haemophilus influenzae и менингококови инфекции, което позволява диференциална диагностика със заболявания със сходна клинична картина и избор на оптимална антибактериална терапия. .
Критерии за лабораторно потвърждение на диагнозата.
Препоръчва се да се вземат предвид случаи на типични клинични прояви на локализирана или генерализирана форма на MI в комбинация с изолиране на менингококова култура по време на бактериологична култура от стерилни течности (кръв, цереброспинална течност, синовиална течност) или при откриване на ДНК (PCR). ) или антиген (RAL) на менингококи в кръвта като надеждна диагноза на MI или CSF.
Сила на препоръката ниво B (ниво на доказателства –2+).
Коментар.Културата на менингококи от назофарингеална слуз се взема предвид за диагностицирането на локализирани форми на MI (носителство, назофарингит), но не е основа за етиологично потвърждение на диагнозата GMI, ако резултатите от културата, RAL, PCR на CSF и кръв са отрицателни. .
Като вероятна диагноза на GMI се препоръчва да се разглеждат случаи на заболяване с клинични и лабораторни прояви, характерни за GMI, с отрицателни резултати от бактериологично изследване.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).