Медицинско досие на дентален пациент: правила за регистрация и съхранение. III. стандарти за лечение и образци за попълване на медицински картон на дентален пациент при лечение на основни стоматологични заболявания.

От създаването на съвременната структура на денталната помощ медицинската карта на денталния пациент е неин основен елемент. Съществуваше, когато нямаше следа от други документи, без които е невъзможно да си представим работата на съвременна клиника (договор, протокол за доброволно информирано съгласие, застрахователна полица и др.).

В същото време много дентални клиники напълно или частично пренебрегват ролята на медицинското досие на денталния пациент: те или не го използват изобщо, или модернизират, модифицират или измислят свои собствени версии. И ако използването на различни вариации по темата за медицинското досие на стоматологичния пациент може да бъде разбрано (в много отношения съществуващата форма вече изостава от изискванията на времето), тогава пълната липса на медицинско досие е напълно неприемлива.

Какво е медицинското досие на дентален пациент?

Медицинският картон на дентален пациент е документ, който правилно идентифицира пациента и съдържа информация, характеризираща характеристиките на състоянието и промените в състоянието на неговото здраве, установени от лекаря и потвърдени от лабораторни, инструментални и инструментални изследвания, както и етапите и характеристиките на лечението.

Регистрация на медицинска карта на дентален пациент –

Медицинският картон на стоматологичен пациент се съставя в съответствие със заповеди на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 4 октомври 1980 г. и № 1338 от 31 декември 1987 г. В същото време министерствата на здравеопазването на СССР и Руската федерация успяха да създадат голямо объркване с медицинското досие. През 1988 г. е издадена заповед на Министерството на здравеопазването на СССР (№ 750 от 10.05.1988 г.), съгласно която Заповедта на Министерството на здравеопазването № 1030 става невалидна. Друго, по-ново Министерство на здравеопазването, сега Руската федерация, от 1993 г. насам започна редовно да се позовава на разпоредбите на Заповед № 1030 на Министерството на здравеопазването на СССР, като въвежда съответните промени и допълнения към него.

Няма по-късни основни заповеди или други актове на руското Министерство на здравеопазването, установяващи формата на медицинския картон. Следователно, въпреки че много разпоредби на Заповед № 1030 са загубили сила, новите регулаторни документи периодично съдържат препратки към онези части от заповедта, които се отнасят до поддържането на медицинска документация. По-специално, остава изискването всички лечебни заведения (забележете, независимо от тяхната форма на собственост) да поддържат медицинска документация в установената форма. В стоматологията това е формуляр № 043/у „Медицинско досие на стоматологичен пациент“.

Какво включва медицинската карта?

Медицински лист № 043/у съдържа три основни раздела.

1) Първи раздел– паспортна част. Включва:

• номер на карта;
• дата на регистрацията му;
• фамилия, собствено име и бащино име на пациента;
• възраст на пациента;
• пол на пациента;
• адрес (място на регистрация и място на постоянно пребиваване);
• професия;
• диагностика при първоначално посещение;
• информация за минали и придружаващи заболявания;
• информация за развитието на настоящото (което стана причина за първоначалното лечение) заболяване.

Този раздел може да бъде допълнен с паспортни данни (серия, номер, дата и място на издаване) за лица над 14 години и данни от удостоверение за раждане за лица под 14 години.

2) Втори раздел– данни от обективни изследвания. Той съдържа:

• данни от външен преглед;
• данни от преглед на устната кухина и таблица на състоянието на зъбите, попълнена с официално приети съкращения (отсъства - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтит - Pt, запълнен - ​​P, пародонтално заболяване - A, подвижност - I, II, III (степен), коронка - К, изкуствен зъб - I);
• описание на ухапване;
• описание на състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето;
• Рентгенови и лабораторни данни.

3) Трети раздел- обща част. Състои се от:

• план за преглед;
• план за лечение;
• характеристики на лечението;
• записи на консултации, консултации;
• изяснени формулировки на клинични диагнози и др.

Някои характеристики на медицинския картон

Материалът и видът на медицинското досие на денталния пациент няма голямо значение. Може да се произвежда в клинични условия или чрез печат и като правило е тетрадка А5. Основното изискване е то да е на хартиен носител и да има записи в утвърдения от закона вид. Паспортната част се изготвя от медицински регистратор, администратор на клиника или медицинска сестра.

Всички останали вписвания в медицинския картон се правят само от лекаря, четливо, без корекции (възможна е печатна (компютъризирана) възможност за вписване), като се използват само общоприети съкращения. Формулировките на диагнозите, анатомичните образувания, наименованията на инструментите и лекарствата са посочени изцяло, без съкращения, като се вземе предвид официално използваната терминология. Направеното вписване се потвърждава с подпис и личен печат на лекаря.

В допълнение към записите, в медицинското досие трябва да бъдат включени (залепени) следното:

• резултати от изследвания (ако има такива) - оригинали или копия;
• извлечения от други лечебни заведения, където е предоставена стоматологична помощ, особено ако предоставянето на стоматологична помощ в други институции е станало след като пациентът е подал за първи път (започнал да бъде наблюдаван) в тази стоматологична клиника;
• медицински доклади, експертизи, консултации, получени във връзка със заболяванията, за които пациентът се наблюдава в тази клиника;
  медицински доклади, експертизи, консултации, получени във връзка с други заболявания, чието протичане може да повлияе върху характеристиките на зъбното заболяване;
• информация за онкологичните изследвания (въз основа на заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За мерките за подобряване на организацията на онкологичните грижи за населението на Руската федерация“ № 270 от 12 септември 1997 г.);
• информация за дозите на радиация, получени от пациента по време на рентгенови изследвания (въз основа на заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За въвеждане на държавно статистическо наблюдение на дозите на радиация на персонала и населението“ № 466 от 31 декември , 1999);
• Рентгенови снимки на зъбите и лицево-челюстната област на пациента, направени в тази дентална клиника.

Нека разгледаме по-отблизо последната точка. От цялата доказателствена база, която се използва от страните при разглеждане на потребителски искове в съда във връзка с качеството на предоставяните услуги, рентгеновите изображения са от най-голямо значение. Защо? Като пример, нека да разгледаме спорна ситуация, която възниква най-често.

Пациентът е лекувал зъбите си в няколко клиники и е взимал рентгенови снимки отвсякъде след приключване на лечението. В същото време, разбира се, във всички клиники имаше определени документи, потвърждаващи факта на лечението (споразумения за услуги, записи в медицинския картон, разписки за плащане, чекове и др.). В една от клиниките по време на лечение се отчупи инструмент в канал на зъб. Пациентът обаче съди не клиниката, в която е счупен инструментът, а най-богатата от тези, в които се е лекувал.

В същото време е почти невъзможно да се докаже липсата на вина на клиниката, посочена в иска, ако клиниката не може да представи рентгенова снимка, направена след приключване на лечението. Ето защо клиниката е изключително заинтересована да запази всички снимки, направени на пациента. Тук обаче възникват определени правни трудности.

Факт е, че рентгенографията обикновено се включва от клиниките в ценовата листа като отделен вид услуга. И въз основа на Гражданския кодекс на Руската федерация и Закона „За защита на правата на потребителите“ пациентът има право да разглежда извършената рентгенова снимка като платена от него услуга, материалното изражение (резултат) от които е рентгенова снимка. Съответно пациентът придобива пълното право да вземе това изображение за себе си.

Разбира се, тази ситуация изобщо не отговаря на клиниката. Следователно клиниката обикновено използва следното опции за изход:

1. включи в Договора за предоставяне на дентална услуга клауза, според която рентгеновите снимки, направени в клиниката, са неразделна част от медицинското досие на денталния пациент. В този случай всички изображения, направени в клиниката, остават нейна собственост въз основа на договор, сключен с пациента.
2. Те дават на пациента не самото изображение, а изображението му на хартия или друг носител - например копие от визиограф или разпечатка на сканирано изображение.

Въпреки това, всичко по-горе се отнася за медицинския картон на стоматологичен пациент, формуляр № 043/u. Ако една дентална клиника използва своя собствена форма на медицинска документация, тогава тя може да се сблъска със сериозни проблеми в съдебното производство. Факт е, че пациентът може да подаде искане клиниката да предостави доказателство за медицинско досие на дентален пациент във формата, установена от закона (формуляр № 043/u).

В този случай предоставянето на медицинска карта от различна форма от денталната клиника може да се тълкува от съда като формално основание за признаване на тази форма за неотговаряща на изискванията на закона и на това основание картата може да не бъде приети като писмени доказателства. И това ще ви позволи да игнорирате всички записи, направени в картата, и ще дадете на пациента основание да обвини клиниката в неправилно водене на документация.

Тъй като тази форма на карта е наистина остаряла и не отразява напълно както промените в гражданското законодателство, така и новите стандарти за диагностика и лечение, нейната известна модернизация става неизбежна. Ето защо, в стоматологията, като изход от тази ситуация, те използват свободен лист за медицинския картон (информационен лист), като се вземат предвид специфичните особености на конкретна клиника. Много по-лошо е за денталната клиника, ако медицинското досие на денталния пациент изобщо не се поддържа.

ЧЗВ -

1. Кой прави вписвания в медицинския картон?
   Паспортната част се попълва от регистратора, администратора или медицинската сестра, всички останали записи се правят само от лекаря.
2. Как се въвеждат записи в медицинското досие?
   Четливо, само с общоприети съкращения, без корекции, ръкописни или печатни, заверени с подпис и личен печат на лекаря.
3. Защо ви е необходима медицинска карта?
   За разумна защита на интересите на денталната клиника, на първо място, в съда.
4. Може ли стоматологията да издаде медицинска карта на пациент?
   Формално да, всъщност не.
5. Какви проблеми може да има при използване на грешни опции за карта?
   Неправилна версия на картата може да не бъде призната от съда за писмено доказателство и произтичащата от това липса на изисквана от закона документация може да стане причина за съдебни искове.
6. Има ли право пациентът да взема рентгенови снимки?
   Да, поне копия на снимки на хартия или друг носител.
7. Как зъболекарите актуализират медицинските досиета?
   Използвайте вложката за медицинско досие – информационен лист.

ВАРИАНТИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА АНАМНЕЗАТА НА ПАЦИЕНТИ, НА КОИТО СЕ ПРЕДЛАГА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБ И ДРУГИ ОРТОПЕДИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Пример 1.

Локални промени. При външен преглед няма промяна. Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени вляво, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 27 под пломба, цветът е променен, перкусията му е болезнена. В областта на върха на корените 27 се открива леко подуване на лигавицата на венците от вестибуларната страна; палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенова снимка 27 палатиналния корен е запечатан до върха, букалните корени са запечатани до 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има загуба на костна тъкан с неясни контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен периодонтит на 27-ия зъб".

а) При туберална и палатинална анестезия с 2% разтвор на новокаин - 5 mm или 1% разтвор на тримекан - 5 mm плюс 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без него), извършена е екстракция (посочете зъб), кюретаж на гнездото ; дупката се напълни с кръвен съсирек.

б) При инфилтрация и палатинална анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж на гнездото; дупката се напълни с кръвен съсирек.

в) При инфилтрация и палатинална анестезия (анестетиците, вижте вписването по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване ( 5 4 | 4 5 ). Кюретаж на гнездото(ята), гнездото(ята) се напълни с кръвен съсирек(и).

г) Под инфраорбитална и палатинална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняване (5 4 | 4 5).

e) Под инфилтрационна и инцизивна анестезия (вижте анестетиците по-горе, посочете наличието на адреналин) е извършено отстраняване 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

е) Под инфраорбитална и инцизална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

Остър гноен периодонтит

Пример 2.

Оплаквания от болка в областта на 32, излъчваща се към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за „израснал“ зъб. Общото състояние е задоволително; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година болката се появи за първи път на 32 години и беше особено неприятна през нощта. Пациентът не отиде на лекар; постепенно болката отшумя. Преди около 32 дни болката се появи отново; се консултира с лекар.

Локални промени. При външен преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени и безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, подвижна е, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в зона 32 е леко хиперемирана и оточна. На рентгенова снимка 32 няма промени.

Диагноза: „остър гноен периодонтит 32 г.”

а) При мандибуларна и инфилтрационна анестезия (вижте анестетиците по-горе, посочете наличието на адреналин) е извършено отстраняване на (посочете зъб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; кюретаж на дупките, те се компресират и пълнят с кръвни съсиреци.

b) При торусална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняване на 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

в) Под двустранна мандибуларна анестезия (виж анестетиците по-горе) бяха отстранени 42, 41, 31, 32. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

г) Под инфилтрационна анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин), бяха отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Пример 3.

Оплаквания от подуване на дясната буза, болка в тази област, повишена телесна температура.

Предходни и съпътстващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни се появи болка в 3 |; два дни по-късно се появи подуване в областта на венците, а след това и в областта на бузите. Пациентът не се консултира с лекар, приложи нагревателна подложка на бузата си, направи топли интраорални содови вани и аналгия, но болката се увеличи, подуването се увеличи и пациентът се консултира с лекар.

Локални промени. При външен преглед се установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над него не е променена на цвят, нагъва се безболезнено. Подмандибуларните лимфни възли вдясно са увеличени, уплътнени и леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 3 | - венецът е разрушен, перкусията му е умерено болезнена, подвижността е II – III степен. Изпод гингивалния ръб на преходната гънка в областта се отделя гной 4 3 2| изпъква значително, болезнено е при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: „остър гноен периостит на горна челюст вдясно в областта 4 3 2| »

Пример 4.

Оплаквания от подуване на долната устна и брадичката, разпространяващи се в горната субментална област; остра болка в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появиха спонтанни болки при лекуваните преди това 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба значително намаля, но се появи оток на меките тъкани на долната устна, който постепенно нарастваше. Пациентът не е лекуван, той отиде в клиниката на 4-ия ден от заболяването.

Предишни и съпътстващи заболявания: грип, възпалено гърло, непоносимост към пеницилин.

Локални промени. При външен преглед се определя подуване на долната устна и брадичката, меките й тъкани не са променени в цвят и са свободно нагънати. Субменталните лимфни възли са леко увеличени и леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта на 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата й е оточна и хиперемирана. Палпацията разкрива болезнен инфилтрат в тази област и положителен симптом на флуктуация. Коронка 41 е частично разрушена, перкусията е слабо болезнена, подвижността е I степен. Перкусията на 42, 41, 31, 32, 33 е безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта на 42, 41, 31, 32."

Протокол за ортопедична интервенция при остър гноен периостит на челюстите
Под инфилтрационна (или проводна - в този случай посочете каква) анестезия (вижте упойката по-горе, посочете наличието на адреналин) е направен разрез по преходната гънка в областта 43,42,41.

(посочете формулата на зъбите) 3 см (2 см) дължина до костта. Получава се гной. Раната се дренира с гумена лента. Предписани (посочете лекарствата, предписани на пациента и тяхната дозировка).

Пациентът е неработоспособен от _______ до _________ г., издаден е болничен лист № ______. Външен вид ______за обличане.

Медицински картон на дентален пациент

Такъв документ съдържа цялата необходима информация за пациента, състоянието на зъбите му, захапка, методи на лечение, видове заболявания, точно като медицински картон. Рентгеновите показания също са включени в картата.

Това е специален нов документ. Всяка дентална клиника трябва да издава такава карта за всеки пациент. Администраторът попълва личните данни на клиента, а зъболекарят прави съответните записи в самата карта.

Формуляр за медицинско досие на дентален пациент

Законодателството на Руската федерация е установило специален формуляр 043u за карта на стоматологичен пациент. Всички други видове записи се считат за неофициални и нямат правна сила.

Извлечение от медицинското досие на дентален пациент

За да получите такъв екстракт, ще трябва да посетите дентална клиника, да напишете заявление и да попълните заявка. След това ще отнеме време за попълване на документа. Ами ако спешно се нуждаете от извлечение? Няма време за чакане? Ние сме готови да ви помогнем.

При нас можете да закупите извлечение от епикриза, епикриза на болничен. Ние ще направим това бързо, документът ще бъде истински и ще можете да го представите във всяка институция.

Купете медицинска карта на дентален пациент

Предлагаме закупуване на дентална пациентска карта. Такава карта ще има всички степени на защита, подписана от истински лекари. Може да се представи във всяко лечебно заведение. Ако имате такъв тип карта, ще можете да продължите лечението, което сте започнали по-рано.

Попълване на медицински картон за дентален пациент

Само лечебно заведение, предоставящо стоматологични услуги, има право да попълни такъв документ. Предната страна на картата се изготвя от администратора, всички последващи записи се правят от лекари. Всяка бележка трябва да бъде написана четливо и потвърдена с подпис и печат на лекаря.

Медицински картон на дентален пациент 2015

Тази година официално могат да се използват само карти, които отговарят на образец 043u. Всички други опции нямат правна сила. За всеки пациент трябва да се създаде стоматологичен медицински картон, формуляр 043u.

Ново медицинско досие за дентален пациент

В живота има непредвидени ситуации, когато спешно се изисква определен документ. Например, медицинско досие на пациент със зъболечение, отпуск по болест. Ние предлагаме изработка на автентичен документ за всяко лице. Тази услуга се извършва бързо, изготвеният документ се доставя с куриер и се предава лично.

Медицинска карта на стоматологичен пациент в Москва

При нас можете да поръчате епикриза на дентален пациент. Можете да подадете заявката си по телефон, имейл или да дойдете при нас. Ние самостоятелно ще издадем медицинска карта за стоматологичен пациент, формуляр 043u. Когато документът бъде издаден, оформен и одобрен от настоящи лекари, нашият администратор ще ви се обади обратно. Ние сами организираме доставка в Москва, вие избирате всяко удобно място.

Купете сертификат 043у

Дете, което отива на лагер, ще се нуждае от такъв сертификат 043u, както и сертификат за лагера (формуляр 079/u). За да го получите, вие и вашето дете трябва да посетите зъболекар. Но струва ли си да нараните бебето?

Ние предлагаме да закупите сертификат 043у много евтино. Трябва да ни се обадите и да направите поръчка. На същия ден куриерът ще достави документа на посоченото от вас място.

Нашият екип се състои от опитни зъболекари, които винаги са готови да ви помогнат. Следователно изготвените от нас епикризи, извлечения и удостоверения са истински, заверени с печати и подписи на съществуващи лекари. Можете спокойно да ги представите на всяка държавна агенция.

Препоръки за студенти за попълване на медицинска карта на дентален пациент с дефекти на твърди зъбни тъкани

В ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Медицински картон на дентален пациент

Основният документ за записване на работата на зъболекар от всяка специалност е медицинската карта на стоматологичен пациент, формуляр 043-u, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 4 октомври 1980 г.

Медицинска карта (амбулаторна карта или медицинска история) е задължителен документ за амбулаторен прием, който изпълнява следните функции:

• 
  е план за обстоен преглед на пациента;
• 
  записва данни от анамнеза, клинични и параклинични методи на изследване на пациента, отразяващи състоянието на органите и тъканите на устната му кухина;
• 
  записва плана и етапите на лечението, промените в състоянието на пациента;
• 
  дава възможност за сравняване на резултатите от проучвания, проведени по различно време;
• 
  предоставя данни за научни изследвания;
• 
  е правен документ, разглеждан в различни конфликтни ситуации, включително в съдилищата.

Медицинският картон на одобрен формуляр се издава по правило чрез отпечатване. В момента клиниките практикуват използването на формализирана компютърна версия на амбулаторната карта, но с условието за задължително копиране на хартия.

Медицинска карта (регистрационен формуляр 043–у) включва:

• 
  паспортна част, който се попълва на регистратурата при първоначалното посещение на пациента в клиниката;
• 
  медицинско звено, който се попълва директно от лекаря и включва:

- анамнестична информация (оплаквания, анамнеза, предишни и съпътстващи заболявания, анамнеза за живота, анамнеза за алергии);

- зъбен статус (външен преглед, преглед на устната кухина);

- данни от допълнителни изследвания (например електроодонтометрия, радиография);

- диагноза ( основни стоматологични,отразяващи морфологични и функционални нарушения на зъбната система; съпътстваща стоматология; съпътстващи соматични);

- план за лечение, включително, ако е необходимо, подготвителни мерки (хигиенични и специални) и действителните методи на ортопедично лечение;

- дневник за лечение.

Писането на медицинска история на пациенти в клиника по ортопедична стоматология трябва да се основава на последователно, достатъчно подробно, компетентно и точно попълване на всички колони от амбулаторната карта на дентален пациент, така че всеки, който я чете, да може да разбере съдържанието на записите.

Характеристики на писане на медицинска история на пациента

с дефекти на твърди зъбни тъкани

1. 
   ^ ОБОСНОВКА НА ДИАГНОЗАТА
   1. 
      ИЗСЛЕДВАНЕ

В колоната "Жалби" медицинската документация записва данни от думите на пациента. Естеството на оплакванията на пациента се определя в повечето случаи от това дали зъбът с патология на твърдите тъкани принадлежи към определена функционална група:

• 
  при дефекти в твърдите тъкани на предната група зъби - проблеми от естетичен характер, причинени от вродени или придобити дефекти в повърхността и цвета на зъбните тъкани, промени във формата или положението им в зъбната редица, разрушаване или пълна липса на коронната част и др.;
• 
  когато короните на дъвкателната група зъби са унищожени, дъвкателната функция е нарушена;
• 
  със значително разрушаване на голям брой зъби - промени във външния вид (промени в пропорциите на лицето), болка в темпоромандибуларната става;
• 
  в някои случаи - повишена чувствителност на зъбите (например, с повишена абразия на твърди зъбни тъкани, с клиновидни дефекти).

Броя « Развитие на настоящото заболяване" Посочва се времето на поява на първите признаци на заболяването, причините, динамиката на развитие, предишното лечение и резултатите от него.

Броя "Предишни и придружаващи заболявания" - въвеждат се данни за обща соматична патология: заболявания на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, ендокринна патология, минали инфекциозни заболявания и др. Изброените патологични състояния могат да повлияят на избора на материали за производство на протези, времето за започване на протезирането , етапите на планираното лечение, избор на анестетични средства по време на подготовката на зъбите. По този начин, за прилагане на анестезия на пациенти с патологии на сърдечно-съдовата система, анестетикът не трябва да съдържа адреналин.

Броя "Алергологична история" Пациентът се пита дали е имало алергични реакции към лекарства, домакински химикали, хранителни продукти и др., дали преди това е използвана анестезия и дали са отбелязани някакви усложнения след нея.

За да се диагностицира патологичното състояние на зъбната система, трябва да се извърши задълбочено изследване зъбен статус на пациента последвано от подробно описание на това в медицинския картон.

В концепцията "зъбен статус" включва данни от външен преглед на пациента и преглед на устната му кухина.

При описване на резултатите от външен преглед трябва да се обърне специално внимание на:

• 
  признаци на промени в пропорциите - намаляване на височината на долната част на лицето, което може да се дължи на значително разрушаване на голям брой дъвкателни зъби, повишена абразия на твърди зъбни тъкани;
• 
  естеството на движенията на долната челюст;
• 
  естеството на движенията на главите на темпоромандибуларните стави (определено чрез палпация).

Пример: ^ Лицето е симетрично и пропорционално. Пълно отваряне на устата. Движенията на долната челюст са свободни и равномерни.

Когато описвате резултатите от изследване на устната кухина на пациента, попълнете зъбна формула, която е двуцифрена система, в която квадрантите (сегментите) на челюстите и всеки зъб на челюстта са номерирани последователно (отдясно наляво на горната челюст и отляво надясно на долната челюст). Зъбите са номерирани от средната линия. Първото число показва квадрант (сегмент) на челюстта, второто число показва съответния зъб.

^ Пример:

П с Р ЩЗ П К К

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P p K K

В зъбната формула, в съответствие със символите, са отбелязани всички зъби ( ^P– запечатани; СЪС– с кариозни кухини, R –със значително или напълно разрушена коронална част); степен на подвижност на зъбите ( 1, П, Ш, 1У), зъби с ортопедични конструкции ( ДА СЕ– изкуствени коронки, ShtZ– щифтов зъб) и др.

Под зъбната формула се записват допълнителни данни относно зъбите, които подлежат на възстановяване по ортопедични методи: степента на разрушаване на коронарната част, наличието на пломби и тяхното състояние, промените в цвета и формата, положението в зъбната редица и отн. към оклузалната повърхност на зъбната редица, експозиция на шийката, стабилност (или степен на подвижност), резултати от сондиране и перкусия. Състоянието на маргиналния пародонт се описва отделно, по-специално промените в гингивалния ръб (възпаление, рецесия), наличието на гингивален джоб, неговата дълбочина и съотношението на екстра- и интра-алвеоларната част на зъба.

Пример:

16 – има пломба на дъвкателната повърхност, маргиналната пломба е нарушена, шийката на зъба е оголена, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

14 – на медиалната повърхност има малка кариозна кухина, сондирането на кухината е безболезнено.

13 – има пълна липса на коронковата част на зъба, коренът излиза над нивото на венеца с 0,5-1,0 mm, стените на корена са достатъчно дебели, плътни, без пигментация, коренът е стабилен, перкусията е безболезнена, маргинална дъвка без признаци на възпаление, плътно покрива шийката на зъба.

11 – изкуствена металопластична корона, пластмасовата облицовка е обезцветена, забелязва се хиперемия на маргиналния ръб на венците.

21 – коронарната част е обезцветена, медиалният ъгъл на инцизалния ръб е нащърбен, зъбът е стабилен, разположен в зъбната дъга, перкусията е безболезнена.

26, 27, 37, 36 – изкуствени изцяло метални коронки в задоволително състояние, плътно обхващащи шийките на зъбите, маргинални венци без признаци на възпаление.

31, 32, 41, 42 – зъбна плака, лека хиперемия на гингивалния ръб.

45 – пълнежът на оклузалната повърхност е със задоволително качество, маргиналното прилягане на пълнежа не е нарушено, перкусията е безболезнена.

46 – върху оклузалната повърхност има голяма пломба, променена в цвят; сондирането разкрива нарушение на маргиналното уплътнение, отчупване на медиалния езиков туберкул, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

В колоната "Хапя" запис на данни за естеството на връзката на зъбната редица в позицията на централна оклузия, дълбочината на припокриване в предната част и идентифицираната деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица.

Пример:Захапката е ортогнатична. Короните на горните предни зъби застъпват долните с повече от 1/3. Нарушаване на повърхността на затваряне на зъбната редица поради напредъка на 46-ия зъб спрямо оклузалната повърхност с 1,5 mm (или с ¼ от височината на короната). Има хипертрофия на алвеоларния израстък в областта на 46, оголване на шийката на зъба.

В колоната " Данни от допълнителни методи на изследване » резултатите от рентгеновите изследвания се записват с подробно описание на рентгеновите снимки на всеки зъб, подложен на ортопедично лечение. При „разчитане” на рентгенови снимки се оценява и описва състоянието на зъбната сянка по следната схема:

• 
  състояние на коронката - наличие на кариозна кухина, пломба, съотношение между дъното на кариозната кухина и кухината на зъба;
• 
  характеристики на зъбната кухина - наличие на сянка от материал за пълнене, инструменти, зъбци;
• 
  състояние на корените: брой, форма, големина, контури;
• 
  характеристики на кореновите канали: ширина, посока, степен и качество на запълване;
• 
  оценка на периодонталната празнина: равномерност, ширина;
• 
  състояние на компактната пластина на гнездото: запазена, разрушена, изтънена, удебелена;
• 
  състоянието на периапикалните тъкани, анализ на патологичната сянка, определяне на нейното местоположение, форма, размер и естество на контура;
• 
  оценка на околните тъкани: състояние на междузъбните прегради - височина, състояние на компактната крайна плочка.

^ Пример:

На интраорални рентгенови снимки със задоволително качество:

16 – установява се промяна в позицията на зъба спрямо съседните (изпреварване с 1,5 mm спрямо оклузалната повърхност), в коронарната част на зъба има интензивна сянка от пълнежния материал, близо до кухината на зъба , нарушено маргинално прилягане на пломбата, атрофия на междузъбните прегради до 1/3 от дължината на корените

13 – липса на коронкова част; в кореновия канал по цялата дължина на канала до върха на корена има равномерна, интензивна сянка от пломбировъчния материал. Пародонталната междина не е разширена, няма промени в периапикалните тъкани.

11 – в областта на коронарната част се проектира интензивна сянка от металната рамка на изкуствената корона, в кореновия канал до ½ от дължината му се проследява интензивна сянка от щифт от метална тел. В апикалната трета на кореновия канал сянката на пълнежния материал не се вижда. Равномерно разширяване на пародонталната фисура. В областта на върха на корена има огнище на разреждане на костната тъкан с неясни контури под формата на "езици на пламъка".

21 – отчупване на медиалния ъгъл на режещия ръб на коронарната част; в кореновия канал има интензивна сянка от пломбировъчен материал с дефекти на пломбирането. Не са открити промени в периапикалните тъкани.

46 – в областта на короната на зъба има сянка от пълнежния материал, разположен близо до кухината на зъба, нарушено е маргиналното прилягане на пълнежа, кореновите канали са свободни от пломбировъчен материал. Няма промени в периапикалните тъкани.

32, 31, 41, 42 – не беше открита патология на твърдите тъкани, междузъбните прегради бяха намалени до 1/3 от дължината на корените, липсваха компактни крайни пластини, върховете имаха "нагруб" вид.

В същата колона са описани данните от електроодонтодиагностиката и други методи на изследване (например резултатите от томографията на темпоромандибуларните стави при пациенти с признаци на намаляваща оклузия).

Въз основа на данните от клиничния преглед и резултатите от допълнителните изследователски методи, a диагноза . Съответно колоната "диагноза" в медицинския картон се попълва само след пълен преглед на пациента.

При поставяне на диагноза е необходимо да се подчертае:

• 
  основно заболяване на зъбната система и усложнение на основното заболяване;
• 
  свързани зъбни заболявания;
• 
  чести съпътстващи заболявания.

Основната диагноза трябва да бъде подробна, описателна и да съответства на международната класификация на нозологичните форми на стоматологичните заболявания, базирана на МКБ-10 С.

При формулирането на основната диагноза на първо място се разграничават морфологичните промени в зъбната система, показващи етиологичния фактор (напр. частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход).

В някои случаи основното заболяване (в дадения пример) частичен дефект на коронковата част на 46 зъб) може да бъде придружено от усложнения, по-специално под формата на деформации на оклузалната повърхност на зъбната редица (промяна в позицията на 16-ия зъб - дентоалвеоларно удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб),което също трябва да бъде отразено в диагнозата.

В дадения пример морфологична част от основната диагноза се формулира по следния начин:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPD над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъб с травматичен произход Частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горна челюст - дентоалвеоларна удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб."

Вторият компонент на основната диагноза е функционална част, характеризиращи дисфункция и движение на долната челюст. Например, „Естетична недостатъчност на съзъбието на горна челюст”, « Функционална недостатъчност на съзъбието на долната челюст», "Блокиране на движенията на долната челюст."

В дадения пример пълната формулировка основна диагноза както следва:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPD над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21-ви зъб с травматичен произход Частичен дефект на коронковата част на 46-ти зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - - дентоалвеоларна удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб. Функционална и естетична недостатъчност на зъбната редица, блокираща движенията на долната челюст при предна оклузия.”

IN съпътстваща стоматологична диагноза Отстраняват се всички идентифицирани зъбни патологии, чието лечение ще се извършва от дентални терапевти, дентални хирурзи, ортодонти (например кариес, хроничен пародонтит, гингивит, пародонтит, заболявания на устната лигавица и др.).

Пример: « ^ Дълбоко инцизално припокриване. Хроничен локализиран катарален гингивит в областта на зъби 11, 32, 31, 41, 42. Зъбен кариес 14, 47.”

IN съпътстваща соматична диагноза отбелязват се соматични заболявания на сърдечно-съдовата, ендокринната, нервната системи, дихателните органи, стомашно-чревния тракт и др.

В зависимост от формулировката на диагнозата, а план за лечение , което освен същинското ортопедично лечение на дефект в твърдите тъкани на зъба може да включва предварителна подготовка на устната кухина за протезиране. Подготовката на устната кухина за ортопедично лечение включва са често срещани(рехабилитация) и специаленмерки (терапевтични, хирургични, ортопедични, ортодонтски).

Санитарни мерки се извършват, ако съпътстващата дентална диагностика показва наличие на зъби за лечение (кариес, хроничен пародонтит), заболявания на пародонталните тъкани (зъбни отлагания, гингивит, пародонтит в остър стадий), заболявания на устната лигавица и др.

Пример: „Пациентът се изпраща за саниране на устната кухина преди протезиране: лечение на зъби 14, 17, отстраняване на зъбна плака, лечение на гингивит. Препоръчва се професионална орална хигиена.”

Специална подготовка на зъбите Извършва се по протетични показания и е необходима за по-ефективно ортопедично лечение и за елиминиране на възможността от развитие на усложнения след лечението.

Преди ортопедично лечение на дефекти в твърдите зъбни тъкани, специални терапевтични мерки подготовка на зъбите, сред които трябва да се отбележи:

• 
  запълване на коренови канали;
• 
  депулпация на зъби, планирани за ортопедична конструкция (например, ако е необходимо радикално препариране на зъби с широка кухина, с накланяне или вертикално движение на зъбите);
• 
  подготовка на коренови канали за щифтови конструкции (разпечатване на коренови канали).

Крайната цел на ортопедичното лечение на дефекти на твърдите тъкани е да възстанови:

• 
  анатомична форма на зъбната корона;
• 
  единство на зъбната редица;
• 
  загубени функции и естетика.

В тази връзка в руб "План за лечение" Трябва да се посочат дизайните на протезите, с помощта на които ще се постигне целта на ортопедичното лечение.

^ Пример:

„Възстановете анатомичната форма на коронарната част

зъб 16 – лята изцяло метална корона;

зъби 13, 11 – металокерамични коронки върху ляти сърцевини

щифтове;

зъб 21 – металокерамична коронка;

зъб 46 – лята изцяло метална коронка върху лята вложка за щифт за пънче.

Ако е необходимо да се извърши специална подготовка на зъб за протезиране, планираните дейности също трябва да бъдат описани подробно в колоната „План за лечение“.

Пример:

1. 
   За да се елиминира деформацията на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст, се препоръчва депулпиране на 16 зъб, последвано от изпиляване (скъсяване) и възстановяване на формата му с лята изцяло метална корона.
2. 
   Възстановяване на анатомичната форма на короната на 13-ти зъб с лят щифт за пънче и металокерамична корона с предварителна подготовка на кореновия канал за щифта за лят щифт (разпломбиране на 2/3 от дължината).
3. 
   Възстановяване на анатомичната форма на коронковата част на 11-ти зъб с лят щифт за пънче и металокерамична коронка с предварителна ревизия, запълване и подготовка на кореновия канал за щифта за лято пънче.
4. 
   Възстановете анатомичната форма на коронковата част на 21 зъб с металокерамична коронка с предварително запълване на кореновия канал с щифт от фибростъкло.
5. 
   Възстановете анатомичната форма на короната на 46-ия зъб с лята вложка на щифта и лята изцяло метална корона с предварителна депулпация на зъба и подготовка на канали за вложката на щифта.

Пациентът трябва да бъде информиран от лекаря за всички възможни възможности за зъбопротезиране и най-оптималния метод на лечение в дадена клинична ситуация, за планирането на лечението (включително необходимостта от подготовка на устната кухина за протезиране по ортопедични показания). В медицинската история трябва да се направи подходящо вписване (за предпочитане от самия пациент и с неговия подпис) със следната формулировка: „ Запознат съм с възможностите за протезиране и съм съгласен с плана за протезиране (вкл. плана за подготовка за протезиране).

В глава „Дневник » описва клиничните етапи на ортопедичното лечение, като посочва датата на приемане на пациента и датата на следващия преглед. Ето примери за пълнене "дневник" в зависимост от дизайна на протезата при ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите.

дата	Дневник	Фамилия на лекуващия лекар
^ Ортопедично лечение с щампована метална коронка
27.02.09	Препариране на 27 зъб за щампована метална коронка. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex) и спомагателен отпечатък от долната челюст с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан). Избирателна активност 01.03.09г.	Подпис
01.03.09	Поставяне на метална щампована коронка за 27 зъба. Без коментари. Избирателна активност 02.03.09г	Подпис
02.03.09	Окончателно напасване и фиксиране на щампована метална коронка за 27 зъб с фосфатен цимент (напр. Unicem). Дадени са препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с помощта на пластмасова корона
27.02.09	Препариране на 21 зъб за пластмасова коронка. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex Кромопан) от долната челюст. Избор на цвят на пластмасата според цветовата скала на пластмасата Sinma (например цвят № 14). Избирателна активност 01.03.09г	Подпис
01.03.09	Поставяне на пластмасова коронка с корекция на оклузалните съотношения и фиксирането й върху 21 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с комбинирана металопластична корона по Белкин
27.02.09	Под инфилтрационна анестезия с 0,5 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е препариран 11 зъб за щампована метална коронка. Получаване на двуфазен отпечатък със силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 01.03.09г	Подпис
01.03.09	Поставяне на метална щампована коронка за 11 зъба. Под инфилтрационна анестезия с 0,7 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е извършена допълнителна подготовка на режещия ръб на вестибуларната и апроксималната повърхност на 11 зъб. Получаване на отпечатък от пънчето на 11 зъб в коронка, запълнена с восък. Получаване на еднофазен отпечатък от зъбната редица на горна челюст с метална коронка, оборудвана със силиконова отпечатъчна маса (напр. Speedex). Избор на цвят на пластмасовата облицовка според пластмасовата цветова скала Sinma (например цвят № 14 + 19). Избирателна активност 03.03.09г.	Подпис
03.03.09	Окончателно напасване на металопластична коронка и фиксирането й върху 11 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с лята изцяло метална коронка
27.02.09	Под обща анестезия с 1,0 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин е препариран 37 зъб за лята изцяло метална корона. Ретракция на венците по механохимичен метод с помощта на ретракционна връв, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Избирателна активност 04.03.09г.	Подпис
04.03.09	Проверка на качеството на лята изцяло метална корона, напасването й към пънчето на 37 зъб с корекция на оклузалните съотношения в централната, предната и латералната оклузии. Без коментари. Избирателна активност 06.03.09г.	Подпис
06.03.09	Окончателно напасване на лятата изцяло метална коронка и нейното фиксиране върху 37 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с металокерамична коронка
27.02.09	Под инфилтрационна анестезия с 1,3 ml 4% разтвор на артикаин с епинефрин се препарират зъби 11 и 21 за поставяне на металокерамични корони. Ретракция на венците с помощта на импрегнирани ретракционни корди. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст. Поставяне и фиксиране на стандартни временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.	Подпис
04.03.09	Поставяне на ляти метални капачки върху опорни зъби 11, 21. Избор на цвят на керамичното покритие според цветовата скала на Chromascope. Фиксиране на временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 06.03.09г.	Подпис
06.03.09	Проверка на дизайна и монтаж на металокерамични корони за зъби 11 и 21. Корекция на оклузални съотношения при централни, предни и латерални оклузии. Без коментари. Фиксиране на временни провизорни корони върху пънчето на 11, 12 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 07.03.09г.
07.03.09	Окончателно напасване и фиксиране на металокерамични коронки върху опорните зъби 11, 21 със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.
^ Ортопедично лечение с помощта на изкуствена корона върху лята инкрустация на щифт на пънче, направена по директен метод
27.02.09	Препариране на пънчето на 13-ти зъб. Подготовка на кореновия канал. Моделиране на вложка за карфица с восък Лавакс. Временна пломба от дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.	Подпис
04.03.09	Поставяне и фиксиране на вложката на лятия щифт в кореновия канал на 13-ти зъб с фосфатен цимент (напр. Uniface). Избирателна активност 05.03.09г.	Подпис
05.03.09	Допълнителна подготовка на пънчето на 13 зъб. Ретракция на венците с помощта на ретракционна връв, импрегнирана с епинефрин. Получаване на работещ двуфазен отпечатък с помощта на силиконова смес за отпечатване (напр. Speedex) от горната челюст и спомагателен отпечатък с алгинатна отпечатъчна маса (напр. Кромопан) от долната челюст за изработка на металокерамична коронка за 13 зъб. Поставяне и фиксиране на стандартна временна провизорна корона върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 09.03.09г.	Подпис
09.03.09	Проверка на дизайна и монтиране на лятата метална капачка към пънчето на 13-ти зъб. Избор на цвят на керамичното покритие според цветовата скала на Chromascope. Фиксиране на временна коронка върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 03/12/09.
12.03.09	Проверка на дизайна и монтаж на металокерамична коронка за 13 зъб. Корекция на оклузални съотношения при централни, предни и латерални оклузии. Без коментари. Фиксиране на временна провизорна коронка върху пънчето на 13 зъб с дентин на водна основа. Избирателна активност 13.03.09г.
13.03.09	Окончателно напасване и фиксиране на металокерамичната коронка върху пънчето на 13 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.	Подпис
^ Ортопедично лечение с използване на изкуствена корона върху лята инкрустация на щифт на пънче, направена индиректно
27.02.09	Препариране на пънчето на 26 зъб. Подготовка на коренови канали. Въвеждане на коригираща силиконова отпечатъчна маса (напр. Speedex) в кореновите канали с помощта на канален пълнител. Получаване на двуфазен отпечатък с отпечатъци от коренови канали с помощта на силиконови отпечатъчни компаунди Speedex.Временна пломба от дентин на водна основа. Избирателна активност 04.03.09г.	Подпис
04.03.09	Поставяне на разглобяема вложка на щифта с плъзгащ се щифт в кореновите канали на 26-ия зъб, фиксирането му със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Избирателна активност 05.03.09г.	Подпис
05.03.09	Допълнителна подготовка на пънчето на 26 зъб. Ретракция на венците с помощта на импрегнирана ретракционна корда. Получаване на работещ двуфазен отпечатък от горна челюст със силиконов отпечатъчен материал (напр. Speedex), спомагателни – с по-ниска алгинатна отпечатъчна маса (напр. Ортопечат) за изработка на лята изцяло метална коронка за пънчето на 26 зъб. Избирателна активност 06.03.09г.	Подпис
09.03.09	Проверка на дизайна и напасване на лятата изцяло метална коронка върху пънчето на 26 зъб. Корекция на оклузални съотношения. Без коментари. Избирателна активност 07.03.09г.
11.03.09	Окончателно напасване и фиксиране на лятата изцяло метална коронка върху изкуственото пънче на 26 зъб със стъклойономерен цимент (напр. Фуджи). Дадени са препоръки.

Последният раздел от медицинската история на дентален пациент "Епикриза" попълва се по определен образец:

Пациент (пълно име) 27.02.09 отиде в клиниката по ортопедична стоматология с оплаквания от _______________________________________.

Въз основа на данните от прегледа е поставена следната диагноза: _________________________________________________________________.

Извършено е ортопедично лечение _______________________________________

____________________________________________________________

Възстановена е анатомичната форма на зъбните корони, целостта на зъбната редица на горната челюст, загубени функции и естетически стандарти.

Медицинската история се попълва с подписа на лекаря и, за предпочитане, на началника на отделението.

Медицинската карта е задължителен документ за всяко лечебно заведение. Той обобщава информацията за здравословното състояние на клиента, като е неразделна част от документооборота на клиниката.

Правилното му попълване гарантира запазването на информацията за здравето, лечението и резултатите от него. Медицинското досие на дентален пациент има важни характеристики, така че трябва да знаете какво представлява и как се попълва.

Какво е това, какво го отличава от обикновения медицински картон?

Амбулаторната карта е стандартен документ, който включва основна информация за клиента, медицинска история, диагноза и курс на лечение. Това е един от основните първични документи в медицинска институция, който ви позволява да систематизирате информация. Освен това има важно правно значение, което позволява да се докаже случаят в спорни ситуации.

Важна характеристика на денталното медицинско досие и неговата разлика е тясно специализираната му насоченост - тя отразява състоянието на човека.

Законодателна рамка: разбиране на заповедите

Формуляр 043/у е създаден със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030. С писмо от 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация препоръча този формуляр за използване от зъболекари. Той е единен както за обществените стоматологични клиники, така и за търговските.

Тъй като формуляр 043/у е одобрен на законодателно ниво, той е отчетен документ.

Образец на формуляр 043/у:

Промените във формуляр 043/у са нежелателни, тъй като в спорни ситуации, например при съдебни спорове, доказателствата ще бъдат взети предвид от амбулаторната карта на стоматологичния пациент съгласно установения образец.

При необходимост в картата, отпечатана по установения шаблон, се поставят информационни раздели, които допълват съдържанието, без да променят самата форма.

Съдържание - без криптиране

Формуляр 043/у има три части. Първият съдържа паспортна информация:

• номер и дата;
• Пълно име, дата на раждане на пациента;
• адрес;
• длъжност;
• диагностика от зъболекар;
• хронични болести.

Втората част на медицинския картон уточнява диагнозата и подробностите за изследването:

• преглед от зъболекар;
• характеристики на състоянието на зъбите;
• характеристики на захапка;
• резултати от лабораторни изследвания и данни от рентгеново изследване.

Третата част съдържа:

• инструкции и препоръки;
• мнения на други високоспециализирани специалисти.

Шаблони за някои страници с карти:

Примерен план за лечение на дентален пациент:

Ето как изглежда удостоверението за стоматологичен преглед:

Попълва се от кой и как - никой не се отклонява

Формулярите за стоматологични карти съществуват в електронен вид, които могат да бъдат отпечатани директно в клиниката или поръчани отпечатани от специализирана организация. Амбулаторната карта се попълва от персонала на клиниката.

Паспортната информация в първата част се попълва от администратора на денталната клиника при първоначалното посещение на клиента или от медицинската сестра при първоначалния преглед на денталния пациент.

Втората и третата част са пряко свързани с диагнозата и режима на лечение, медицинската история, поради което само зъболекар има право да ги попълва.

Като част от автоматизацията на процеса се създават електронни услуги, които дават възможност за електронно записване на данни за медицински интервенции, дентално лечение и реакции на анестезия, дати на заявки и записвания, резултати от рентгенови изследвания. Електронните стоматологични досиета на пациента могат да се попълват заедно с хартиените медицински досиета. Ако дентална клиника поддържа електронен документооборот, това не отменя задължението й да попълни формуляр 043/у на хартиен носител.

Каква информация се въвежда и каква се прехвърля?

След като зъболекарят проведе преглед и се появят резултатите от теста, информацията се въвежда в колоната „диагноза“. Датата е посочена.

Изисквания към диагностиката: подробна и описателна по отношение на състоянието на зъбите и устната кухина като цяло.

Описвайки заболяването, лекарят посочва времето на първите признаци, хода, оплакванията на пациента, какво лечение е проведено и с какъв резултат.

Болестите могат да бъдат отбелязани върху специална вложка, която е a. Когато пациентът се върне отново, трябва да се направят записи в дневника на картата.

Записите трябва да бъдат направени с четлив почерк; петна и корекции са изключени. Попълването може да се извърши както на ръка, така и на пишеща машина - отпечатани листове се поставят в медицинското досие.

Лекуващият лекар записва датите на прием, хода на заболяването и ефективността на лечението, предписаните лекарства и процедури. Използват се общоприети имена и съкращения. Цялата необходима информация се въвежда след приемането на пациента.

В допълнение към необходимите данни може да се въведе следната информация:

• становища на стоматолози от други лечебни заведения;
• резултати и данни за степента на облъчване при това изследване;
• Резултати от тестовете.

Сега пациентите имат възможност да поддържат лично медицинско досие и да общуват с лекуващия си лекар с помощта на платформата Medkarta24. Има подобна платформа за читатели от Украйна.

Къде се съхранява, къде може да се скрие?

Медицинското стоматологично досие на този пациент съдържа лични здравни данни, тяхната безопасност е гарантирана от закона. Когато клиент за първи път се свърже със стоматологията, той подписва съгласие за съхранение, запис и обработка на лична информация и негови лични данни. Само ако има съгласие, съхраняването на такава информация от клиниката ще се счита за законно. Предоставянето на лични данни на пациента на други лица е възможно само ако той е дал разрешение за това или ако има съдебно разпореждане.

Амбулаторната карта на дентален пациент се съхранява в денталната клиника 5 години, които се считат от датата на последното посещение на клиента. След това се предава в архива.

Писмо на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 04.04.2005 г. N 734/MZ-14 позволява издаването на карта на пациента - но само с разрешение на главния лекар на институцията. Отказът може да бъде мотивиран с факта, че тази медицинска документация е собственост на стоматологията, както и документ за строга отчетност.

В същото време клиентът има право да получи информация за своето здравословно състояние. Има право да се запознае с картата си. При поискване могат да му бъдат предоставени извлечения и копия, съдържащи информация за видовете медицинска намеса, лечение и преглед. По този начин клиентът ще може да получи пълна информация, без да изнася епикризата извън прага на лечебното заведение.

Примерно извлечение от картата:

Ако пациент организира преместване от една клиника в друга по полица за задължителна медицинска застраховка, не е необходимо да се изисква лично издаване на картата на пациента - клиниката, която приема пациента, сама ще поиска документация от клиниката, която преди е обслужвала пациента . Прехвърлянето на болничния лист на пациента се извършва от ръководството на клиниката в рамките на три дни.