Кардиогенен шок по МКБ 10. Кардиогенен шок. Истински кардиогенен шок. Патогенеза на развитието

Кардиогенният шок е патологичен процес, при който контрактилната функция на лявата камера е нарушена, кръвоснабдяването на тъканите и вътрешните органи се влошава, което често завършва със смърт на човек.

Трябва да се разбере, че кардиогенният шок не е самостоятелно заболяване и причината за аномалията може да бъде друго заболяване, състояние или други животозастрашаващи патологични процеси.

Състоянието е изключително животозастрашаващо: ако не се предостави правилна първа помощ, настъпва смърт. За съжаление, в някои случаи дори помощта на квалифицирани лекари не е достатъчна: статистиката е такава, че в 90% от случаите настъпва биологична смърт.

Усложненията, които възникват независимо от етапа на развитие на състоянието, могат да доведат до сериозни последици: нарушава се кръвообращението на всички органи и тъкани, може да се развие мозъчно, остро и в храносмилателните органи и т.н.

Съгласно Международната класификация на болестите, десета ревизия, състоянието се намира в раздела „Симптоми, признаци и аномалии, които не са класифицирани другаде“. Кодът по МКБ-10 е R57.0.

Етиология

В повечето случаи кардиогенният шок се развива по време на инфаркт на миокарда като усложнение. Но има и други етиологични фактори за развитието на аномалията. Причините за кардиогенен шок са следните:

• усложнение след;
• отравяне със сърдечни вещества;
• белодробна артерия;
• интракардиално кървене или излив;
• лоша помпена функция на сърцето;
• тежък;
• остра клапна недостатъчност;
• хипертрофичен;
• разкъсване на междукамерната преграда;
• травматично или възпалително увреждане на перикардната торбичка.

Всяко състояние е изключително животозастрашаващо, така че ако имате диагноза, трябва внимателно да следвате препоръките на лекаря и ако не се почувствате добре, спешно потърсете медицинска помощ.

Патогенеза

Патогенезата на кардиогенния шок е следната:

• в резултат на определени етиологични фактори настъпва рязко намаляване на сърдечния дебит;
• сърцето вече не може напълно да осигури кръвоснабдяване на тялото, включително мозъка;
• също се развива ацидоза;
• патологичният процес може да се влоши от камерна фибрилация;
• настъпва асистолия и спиране на дишането;
• Ако реанимационните мерки не дадат желания резултат, пациентът умира.

Проблемът се развива много бързо, така че практически няма време за лечение.

Класификация

Сърдечната честота, кръвното налягане, клиничните признаци и продължителността на анормалното състояние определят три степени на кардиогенен шок. Има няколко други клинични форми на патологичния процес.

Видове кардиогенен шок:

• рефлексен кардиогенен шок - лесно облекчаващ се, характеризиращ се със силна болка;
• аритмичен шок - свързан с или причинен от нисък сърдечен дебит;
• истински кардиогенен шок - класификацията разглежда такъв кардиогенен шок като най-опасен (смъртта настъпва в почти 100%, тъй като патогенезата води до необратими промени, които са несъвместими с живота);
• ареактивен - според механизма на развитие всъщност е аналог на истинския кардиогенен шок, но патогенетичните фактори са по-изразени;
• кардиогенен шок поради руптура на миокарда - рязко спадане на кръвното налягане, сърдечна тампонада в резултат на предходни патологични процеси.

Независимо от това каква форма на патологичния процес е налице, пациентът трябва спешно да получи първа помощ за кардиогенен шок.

Симптоми

Клиничните признаци на кардиогенен шок са подобни на тези на инфаркт и подобни патологични процеси. Аномалията не може да бъде безсимптомна.

Симптоми на кардиогенен шок:

• слаб, нишковиден пулс;
• рязко понижаване на кръвното налягане;
• намаляване на дневното количество отделена урина – под 20 мл/час;
• летаргия на човек, в някои случаи възниква кома;
• бледа кожа, понякога се появява акроцианоза;
• белодробен оток със съответните симптоми;
• понижена температура на кожата;
• плитко, хриптящо дишане;
• повишено изпотяване, лепкава пот;
• чуват се приглушени сърдечни звуци;
• остра болка в гърдите, която се разпространява в областта на лопатките и ръцете;
• ако пациентът е в съзнание, има паника, тревожност и евентуално състояние на делириум.

Липсата на незабавно лечение на симптомите на кардиогенен шок неизбежно ще доведе до смърт.

Диагностика

Симптомите на кардиогенния шок са изразени, така че няма проблеми с поставянето на диагнозата. На първо място се провеждат реанимационни мерки за стабилизиране на състоянието на човека и едва след това се извършва диагностика.

Диагностиката на кардиогенния шок включва следните процедури:

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• ангиография;
• ехокардиография;
• електрокардиография
• химия на кръвта;
• вземане на артериална кръв за анализ на газовия състав.

Диагностичните критерии за кардиогенен шок се вземат предвид:

• сърдечните звуци са заглушени, долавя се трети тон;
• бъбречна функция - диуреза или анурия;
• пулс - нишковиден, малък пълнеж;
• индикаторите на кръвното налягане са намалени до критичен минимум;
• дишане - повърхностно, затруднено, с високо повдигане на гърдите;
• болка - остра, в целия гръден кош, излъчваща се към гърба, врата и ръцете;
• човешкото съзнание - полуделириум, загуба на съзнание, кома.

Въз основа на резултатите от диагностичните мерки се избират тактики за лечение на кардиогенен шок - избират се лекарства и се изготвят общи препоръки.

Лечение

Шансовете за възстановяване могат да бъдат увеличени само ако пациентът получи навременна и правилна предлекарска помощ. Наред с тези дейности трябва да се обадите на екип за спешна медицинска помощ и ясно да опишете симптомите.

Осигурете спешна помощ при кардиогенен шок съгласно следния алгоритъм:

• поставете човека върху твърда равна повърхност и повдигнете краката му;
• разкопчайте яката и колана на панталона;
• осигурете достъп до чист въздух, ако това е стая;
• ако пациентът е в съзнание, дайте таблетка нитроглицерин;
• ако има видими признаци на сърдечен арест, започнете непряк масаж.

Екипът на Бърза помощ може да извърши следните животоспасяващи мерки:

• инжекции с болкоуспокояващи - лекарство от групата на нитратите или наркотични аналгетици;
• с - бързодействащи диуретици;
• лекарството "Допамин" и адреналин за кардиогенен шок - ако настъпи сърдечен арест;
• за стимулиране на сърдечната дейност лекарството "Добутамин" се прилага в разредена форма;
• осигуряване на кислород с помощта на цилиндър или възглавница.

Интензивното лечение при кардиогенен шок значително увеличава шансовете човек да не умре. Алгоритъмът за оказване на помощ е приблизителен, тъй като действията на лекарите ще зависят от състоянието на пациента.

Лечението на кардиогенен шок поради инфаркт на миокарда и други етиологични фактори директно в лечебно заведение може да включва следните мерки:

• за провеждане на инфузионна терапия се вкарва катетър в субклавиалната вена;
• диагностично се определят причините за развитието на кардиогенен шок и се избира лекарство за отстраняването им;
• ако пациентът е в безсъзнание, лицето се прехвърля на изкуствена вентилация;
• инсталиране на катетър в пикочния мехур за контрол на количеството произведена урина;
• прилагат се лекарства за повишаване на кръвното налягане;
• инжектиране на лекарства от групата на катехоламините ("Допамин", "Адреналин"), ако настъпи сърдечен арест;
• За възстановяване на нарушените коагулационни свойства на кръвта се прилага хепарин.

В процеса на провеждане на мерки за стабилизиране на състоянието могат да се използват лекарства със следния спектър на действие:

• аналгетици;
• вазопресори;
• сърдечни гликозиди;
• инхибитори на фосфодиестераза.

Невъзможно е самостоятелно да се дават на пациента хемодинамични лекарства и други лекарства (с изключение на нитроглицерин).

Ако инфузионната терапия за кардиогенен шок не доведе до желания резултат, се взема спешно решение за хирургична интервенция.

В този случай може да се извърши коронарна ангиопластика с по-нататъшно инсталиране на стент и решение на проблема с байпас. Най-ефективният метод за такава диагноза може да бъде спешна трансплантация на сърце, но това е практически невъзможно.

За съжаление в повечето случаи кардиогенният шок води до смърт. Но предоставянето на спешна помощ при кардиогенен шок все още дава шанс на човек да оцелее. Няма превантивни мерки.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Кардиогенен шок (R57.0)

Главна информация

Кратко описание

Кардиогенен шок- крайна степен на левокамерна недостатъчност, характеризираща се с рязко намаляване на контрактилитета на миокарда (намаляване на удара и сърдечния дебит), което не се компенсира от повишаване на съдовото съпротивление и води до неадекватно кръвоснабдяване на всички органи и тъкани, предимно жизненоважни органи. Когато критично количество левокамерен миокард е увредено, помпената недостатъчност може да бъде разпозната клинично като белодробна недостатъчност или системна хипотония, или и двете. При тежка помпена недостатъчност може да се развие белодробен оток. Комбинацията от хипотония с помпена недостатъчност и белодробен оток е известна като кардиогенен шок. Смъртността варира от 70 до 95%.

Код на протокола: E-010 "Кардиогенен шок"
Профил:спешен случай

Кодове по МКБ-10:

R57.0 Кардиогенен шок

I50.0 Застойна сърдечна недостатъчност

I50.1 Левокамерна недостатъчност

I50.9 Сърдечна недостатъчност, неуточнена

I51.1 Разкъсване на сухожилията на хордата, некласифицирано другаде

I51.2 Разкъсване на папиларен мускул, некласифицирано другаде

Класификация

Класификация по поток:истински кардиогенен.

Рискови фактори и групи

1. Обширен трансмурален миокарден инфаркт.

2. Повтарящи се инфаркти на миокарда, особено инфаркти с ритъмни и проводни нарушения.

3. Зона на некроза, равна или по-голяма от 40% от масата на миокарда на лявата камера.

4. Намаляване на контрактилната функция на миокарда.

5. Намалена помпена функция на сърцето в резултат на процеса на ремоделиране, който започва в първите часове и дни след началото на острата коронарна оклузия.

6. Сърдечна тампонада.

Диагностика

Диагностични критерии

Истински кардиогенен шок

Пациентът се оплаква от тежка обща слабост, замайване, "мъгла пред очите", сърцебиене, усещане за прекъсвания в областта на сърцето, болка в гърдите, задушаване.

1. Симптоми на недостатъчност на периферното кръвообращение:

Сива цианоза или бледоцианотична, "мраморна", влажна кожа;

акроцианоза;

Свити вени;

Студени ръце и крака;

Тест на нокътното легло за повече от 2 s (намалена скорост на периферния кръвен поток).

2. Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда.

3. Олигурия (намаляване на диурезата под 20 mm/час, в тежки случаи - анурия).

4. Намаляване на систоличното кръвно налягане под 90 - 80 mmHg.

5. Намаляване на пулсовото кръвно налягане до 20 mm Hg. и по-долу.

Перкусия: разширяване на лявата граница на сърцето; при аускултация - заглушени сърдечни тонове, аритмии, тахикардия, протодиастолен ритъм на галоп (патогномоничен симптом на тежка левокамерна недостатъчност). Дишането е повърхностно и учестено.

Най-тежкото протичане на кардиогенния шок се характеризира с развитие на сърдечна астма и белодробен оток. Има задушаване, бълбукащо дишане и обезпокоителна кашлица с розови пенести храчки. При перкусия на белите дробове се определя тъпота на перкуторния звук в долните части. Тук също се чуват крепитация и фини мехурчета. С прогресирането на алвеоларния оток се чуват хрипове върху повече от 50% от белодробната повърхност.

Диагнозата се основава на идентифициране на понижение на систоличното кръвно налягане под 90 mmHg, клинични признаци на хипоперфузия (олигурия, умствена тъпота, бледност, изпотяване, тахикардия) и белодробна недостатъчност.

А. Рефлекторен шок(колапс на болката) се развива в първите часове на заболяването, по време на период на силна болка в сърдечната област поради рефлексен спад на общото периферно съдово съпротивление.

1. Систоличното кръвно налягане е около 70-80 mm Hg.

2. Периферна циркулаторна недостатъчност - бледност, студена пот.

3. Брадикардията е патогномоничен симптом на тази форма на шок.

4. Продължителността на хипотонията не надвишава 1-2 часа, симптомите на шок изчезват сами или след облекчаване на болката.

5. Развива се с ограничен миокарден инфаркт на задно-долните отдели.

6. Характерни са екстрасистоли, атриовентрикуларен блок, ритъм от AV връзката.

7. Клиничната картина на рефлекторния кардиогенен шок съответства на I степен на тежест.

Б. Аритмичен шок

1. Тахисистоличен (тахиаритмичен вариант на кардиогенен шок).

По-често се развива в първите часове (по-рядко - дни на заболяването) с пароксизмална камерна тахикардия, също и с суправентрикуларна тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Общото състояние на пациента е тежко.

Всички клинични признаци на шок са изразени:

Значителна артериална хипотония;

Симптоми на недостатъчност на периферното кръвообращение;

олигоанурия;

30% от пациентите развиват тежка остра левокамерна недостатъчност;

Усложнения: камерно мъждене, тромбоемболизъм в жизненоважни органи;

Рецидиви на пароксизмална тахикардия, разширяване на зоната на некроза, развитие на кардиогенен шок.

2. Брадисистоличен (брадиаритмичен вариант на кардиогенен шок).

Развива се с пълен атриовентрикуларен блок с проводимост 2: 1, 3: 1, бавни идиовентрикуларни и нодални ритми, синдром на Фредерик (комбинация от пълен атриовентрикуларен блок с предсърдно мъждене). Брадисистоличен кардиогенен шок се наблюдава в първите часове от развитието на екстензивен и трансмурален миокарден инфаркт.

Протичането на шока е тежко;

Смъртността достига 60% или повече;

Причините за смъртта са тежка левокамерна недостатъчност, внезапна сърдечна асистолия, камерно мъждене.

Има 3 степени на тежест на кардиогенния шок в зависимост от тежестта на клиничните прояви, хемодинамичните параметри и отговора на предприетите мерки:

1. Първа степен:

Продължителност не повече от 3-5 часа;

Систолично кръвно налягане 90 -81 mm Hg;

Пулсово кръвно налягане 30-25 mm Hg;

Симптомите на шок са леки;

Сърдечна недостатъчност липсва или е лека;

Бърз и устойчив отговор на пресора към терапевтичните мерки.

2. Втора специалност:

Продължителност 5-10 часа;

Систолично кръвно налягане 80-61 mm Hg;

Пулсово кръвно налягане 20-15 mm Hg;

Симптомите на шок са изразени;

Тежки симптоми на остра левокамерна недостатъчност;

Бавен, нестабилен отговор на пресора към терапевтичните мерки.

3. Трета степен:

Повече от 10 часа;

Систолично кръвно налягане под 60 mm Hg, може да падне до 0;

Пулсово кръвно налягане под 15 mm Hg;

Протичането на шока е изключително тежко;

Тежка сърдечна недостатъчност, тежък белодробен оток;

Няма пресорна реакция към лечението, развива се ареактивно състояние.

Списък на основните диагностични мерки:

1. ЕКГ диагностика.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Измерване на нивото на CVP (за реанимационни екипи).

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на медицинска помощ:

1. При рефлексен шок основната мярка за лечение е бързо и пълно облекчаване на болката.

2. При аритмичен шок се прави кардиоверсия или кардиостимулация по здравословни причини.

3. При шок, свързан с руптура на миокарда, ефективна е само спешната хирургична интервенция.

Програма за лечение на кардиогенен шок:

1. Общи дейности:

1.1. анестезия.

1.2. Кислородна терапия.

1.3. Тромболитична терапия.

1.4. Корекция на сърдечната честота, хемодинамичен мониторинг.

2. Интравенозно приложение на течности.

3. Намаляване на периферното съдово съпротивление.

4. Повишен контрактилитет на миокарда.

5. Интрааортна балонна контрапулсация.

6. Оперативно лечение.

Спешното лечение се извършва на етапи, като бързо се преминава към следващия етап, ако предишният е неефективен.

1. При липса на изразена задръствания в белите дробове:

Поставете пациента да легне с повдигнати долни крайници под ъгъл от 20º;

Провеждане на кислородна терапия;

Облекчаване на болката: морфин 2-5 mg IV, отново след 30 минути. или фентанил 1-2 ml 0,005% (0,05 - 0,1 mg с дроперидол 2 ml 0,25% IV диазепам 3-5 mg при психомоторна възбуда;

Тромболитици по показания;

Хепарин 5000 единици интравенозно;

Правилен пулс (пароксизмалната тахикардия с пулс над 150 в минута е абсолютна индикация за кардиоверсия).

2. При липса на изразен застой в белите дробове и признаци на повишено централно венозно налягане:

200 ml 0,9; натриев хлорид венозно за 10 минути, проследяване на кръвно налягане, централно венозно налягане, дихателна честота, аускултаторна картина на бял дроб и сърце;

При липса на признаци на трансфузионна хиперволемия (CVP под 15 cm H2O), продължете инфузионната терапия, като използвате реополиглюкин или декстран или 5% разтвор на глюкоза със скорост до 500 ml / час, като наблюдавате показанията на всеки 15 минути;

Ако кръвното налягане не може да се стабилизира бързо, преминете към следващия етап.

3. Ако интравенозното приложение на течности е противопоказано или неуспешно, периферните вазодилататори - натриев нитропрусид - се прилагат със скорост 15-400 mcg/min. или изокет 10 mg в инфузионен разтвор интравенозно.

4. Инжектирайте допамин(допамин) 200 mg в 400 ml 5% разтвор на глюкоза като интравенозна инфузия, като скоростта на инфузия се увеличава от 5 mcg/kg/min. докато се постигне минимално достатъчно кръвно налягане;

Няма ефект - допълнително предписвайте норепинефрин хидротартарат 4 mg в 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, като увеличите скоростта на инфузия от 5 mcg / min. докато се постигне минимално достатъчно кръвно налягане.

3.*Диазепам 0,5% 2 мл, амп.

5.*Изосорбид динитрат (изокет) 0,1% 10 мл, амп.

6.*Норепинефрин хидротартарат 0,2% 1 мл, амп.

Индикатори за ефективността на медицинската помощ:

1. Облекчаване на болковия синдром.

2. Облекчаване на ритъмни и проводни нарушения.

3. Облекчаване на остра левокамерна недостатъчност.

4. Стабилизиране на хемодинамиката.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28 декември 2007 г.)
   1. 1. Диагностика на заболяванията на вътрешните органи, том 3, кн. 6, А.Н. Окороков, Москва, 2002 г., 2. Препоръки за предоставяне на спешна медицинска помощ в Руската федерация, 2-ро издание, изд. А.Г. Мирошниченко, В.В. Ruksina, St. Petersburg, 2006 3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, превод от английски, E.K. Сисенгалиев, Алмати PDF създаден с пробна версия на pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработване на клинични ръководства и диагностични и лечебни протоколи, съобразени със съвременните изисквания. Насоки. Алмати, 2006, 44 с. 5. Заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 22 декември 2004 г. № 883 „За одобряване на списъка на основните (жизненоважни) лекарства.“ 6. Заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 30 ноември 2005 г. № 542 „За внасяне на изменения и допълнения в заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 7 декември 2004 г. № 854 „За утвърждаване на Указанията за формиране на Списъка на основните (жизненоважни) лекарства.“

Информация

Ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2, Казахски национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова - доктор на медицинските науки, професор Турланов К.М.

Служители на катедрата по линейка и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2 на Казахския национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова: кандидат на медицинските науки, доцент Воднев В.П.; кандидат на медицинските науки, доцент Дюсембаев Б.К.; Кандидат на медицинските науки, доцент Ахметова Г.Д.; кандидат на медицинските науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати - кандидат на медицинските науки, доцент Рахимбаев Р.С.

Служители на Катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати: кандидат на медицинските науки, доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Кардиогенен шок (R57.0)

Спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 29 ноември 2016 г
Протокол No16

ДА СЕардиогенен шок- животозастрашаващо състояние на критична органна хипоперфузия, дължащо се на намаляване на сърдечния дебит, което се характеризира с:
- Намаляване на SBP<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- Признаци на белодробен застой или повишено налягане на пълнене на лявата камера;
- Признаци на органна хипоперфузия, поне наличието на един от следните критерии:
· нарушение на съзнанието;
· студена влажна кожа;
· олигурия;
· повишаване на плазмения серумен лактат > 2 mmol/l.

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Име	Код	Име
R57.0	Кардиогенен шок	-	-

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2016 г

Потребители на протокола: кардиолози, реаниматори, интервенционалисти
кардиолози/рентгенови хирурзи, кардиохирурзи, терапевти, общопрактикуващи лекари, спешни лекари и фелдшери, лекари от други специалности.

Скала за ниво на доказателства:

Препоръчителни класове	Определение	Предложено формулировка
клас I	Доказателство и/или общо съгласие, че определено лечение или интервенция полезни, ефективни, имат предимства.	Препоръчва се/показва се
Клас II	Противоречиви данни и/или различия в мненията относно ползите/ефективносттаспецифично лечение или процедура.
Клас IIa	Повечето данни/мнение казват относно ползите/ефективността.	Препоръчително е Приложи
Клас IIб	Данните/мнението не са толкова убедителни относно ползите/ефективност.	Може да се използва
Клас III	Доказателство и/или общо съгласие, че определено лечение или интервенция не е от полза или ефективност и в някои случаи може да бъде вредно.	Не се препоръчва

Класификация

Класификация:

Поради развитието:
· исхемичен произход (остър миокарден инфаркт) - (80%).
· механичен произход по време на ОМИ (руптура на междукамерната преграда (4%) или свободна стена (2%), остра тежка митрална регургитация (7%).
· механичен произход при други състояния (декомпенсирана клапна болест на сърцето, хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна тампонада, обструкция на изходния тракт, травма, тумори и др.).
· миогенен генезис (миокардит, кардиомиопатии, цитостатици и др.).
· аритмогенен генезис (тахи-брадиаритмия).
Остра деснокамерна недостатъчност.

В 2/3 от случаите клиничният шок липсва при приемане и се развива в рамките на 48 часа след появата на клиничните прояви на инфаркт на миокарда.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии:
- намаляване на SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;


· нарушение на съзнанието;
· студена влажна кожа;
· олигурия;
· повишаване на плазмения серумен лактат > 2 mmol/l (1.2).

Оплаквания


· възраст >65 години;
· Пулс над 75 удара/мин;



· МИ на предна локализация.

Физическо изследване: обръща внимание на наличието на признаци на периферна хипоперфузия:
сива цианоза или бледо цианотична, "мраморна", влажна кожа;
акроцианоза;
свити вени;
студени ръце и крака;
тест на нокътното легло за повече от 2 s. (намалена скорост на периферния кръвен поток).
Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда. Олигурия (намаляване на отделянето на урина по-малко от<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).

Лабораторни изследвания на доболничния етап:не е предоставено.

.
1. ЕКГ диагностика- възможни признаци на ОКС, пароксизмални ритъмни нарушения, проводни нарушения, признаци на структурно сърдечно увреждане, електролитни нарушения (вижте съответните протоколи).
2. Пулсова оксиметрия.

Диагностичен алгоритъм:
Алгоритъм за диагностика на кардиогенен шок в доболничния етап.

Пациентът трябва да бъде транспортиран до центрове с 24-часови интервенционални и кардиохирургични услуги с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. Ако това не е възможно, доставка до най-близката спешна клиника с кардиологично интензивно отделение.

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП СПЕШНА ПОМОЩ**

Диагностични мерки:
Дефиниране на диагностични критерии за CABG:
1.намаляване на SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2. признаци на белодробен застой или повишено налягане на пълнене на лявата камера;
3. признаци на органна хипоперфузия, поне наличието на един от следните критерии:
· нарушение на съзнанието;
· студена влажна кожа;
· олигурия;
· повишаване на серумния плазмен лактат > 2 mmol/l (1.2).

Оплаквания: възможни са симптоми на ОКС (подробно описани в съответните протоколи) или признаци на неисхемично сърдечно увреждане, заедно с появата на признаци на остра хемодинамична недостатъчност и хипоперфузия: тежка обща слабост, замайване, „мъгла пред очите“, сърцебиене, усещане за прекъсвания в сърцето, задушаване.

Прогностични критерии за развитие на исхемичен кардиогенен шок:
· възраст >65 години,
· Сърдечна честота над 75 удара/мин,
анамнеза за захарен диабет,
анамнеза за миокарден инфаркт, CABG,
наличие на признаци на сърдечна недостатъчност при приемане,
· МИ на предна локализация.

Физическо изследване:обръща внимание на наличието на признаци на периферна хипоперфузия: сива цианоза или бледо цианотична, „мраморна“, влажна кожа; акроцианоза; свити вени; студени ръце и крака; тест на нокътното легло повече от 2s. (намалена скорост на периферния кръвен поток). Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда. Олигурия (намаляване на отделянето на урина по-малко от<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Перкусия: разширяване на лявата граница на сърцето; при аускултация - заглушени сърдечни тонове, аритмии, тахикардия, протодиастолен ритъм на галоп (патогномоничен симптом на тежка левокамерна недостатъчност).
Дишането е повърхностно и учестено. Най-тежкото протичане на кардиогенен шок се характеризира с развитие на сърдечна астма и белодробен оток, появява се задушаване, бълбукащо дишане и обезпокоителна кашлица с розова пенлива храчка. При перкусия на белите дробове се определя тъпота на перкуторния звук в долните части. Тук също се чуват крепитация и фини мехурчета. С прогресирането на алвеоларния оток се чуват хрипове върху повече от 50% от белодробната повърхност.

Инструментални изследвания:.
· ЕКГ диагностика - възможни признаци на ОКС, пароксизмални ритъмни нарушения, проводни нарушения, признаци на структурно увреждане на сърцето, електролитни нарушения (виж съответните протоколи).
· Пулсова оксиметрия.

Алгоритъм за диагностика на кардиогенен шок в доболничния етап

Ако има клиничен шок, който се е развил без очевидна причина, е необходимо да се подозира кардиогенен шок и да се направи стандартна ЕКГ.
Високото диастолно налягане предполага намален сърдечен дебит.
Пациентът трябва да бъде транспортиран до центрове с 24-часови интервенционални и кардиохирургични услуги с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. Ако това не е възможно, доставка до най-близката спешна клиника с кардиологично интензивно отделение.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО**

Диагностични критерии:
- намаляване на SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- признаци на белодробен застой или повишено налягане на пълнене на лявата камера;
- признаци на органна хипоперфузия, поне наличието на един от следните критерии:
· нарушение на съзнанието;
· студена влажна кожа;
· олигурия;
· повишаване на плазмения серумен лактат > 2 mmol/l) (1,2).

Оплаквания: възможни симптоми на ACS (подробно описани в съответните протоколи) или признаци на неисхемично сърдечно увреждане, заедно с това, появата на признаци на остра хемодинамична недостатъчност и хипоперфузия: тежка обща слабост, замайване, „мъгла пред очите“, сърцебиене , чувство на прекъсвания в сърцето, задушаване .

Прогностични критерии за развитие на исхемичен кардиогенен шок:
· възраст >65 години;
· Пулс над 75 удара/мин;
· анамнеза за захарен диабет;
· анамнеза за миокарден инфаркт, CABG;
· наличие на признаци на сърдечна недостатъчност при постъпване;
· МИ на предна локализация.

Физическо изследване: Физикален преглед: обърнете внимание на наличието на признаци на периферна хипоперфузия: сива цианоза или бледоцианотична, „мраморна“, влажна кожа; акроцианоза; свити вени; студени ръце и крака; тест на нокътното легло повече от 2s. (намалена скорост на периферния кръвен поток). Нарушено съзнание: летаргия, объркване, по-рядко - възбуда. Олигурия (намаляване на отделянето на урина по-малко от<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Перкусия: разширяване на лявата граница на сърцето; при аускултация - заглушени сърдечни тонове, аритмии, тахикардия, протодиастолен ритъм на галоп (патогномоничен симптом на тежка левокамерна недостатъчност).
Дишането е повърхностно и учестено. Най-тежкото протичане на кардиогенния шок се характеризира с развитие на сърдечна астма и белодробен оток. Има задушаване, бълбукащо дишане и обезпокоителна кашлица с розови пенести храчки. При перкусия на белите дробове се определя тъпота на перкуторния звук в долните части. Тук също се чуват крепитация и фини мехурчета. С прогресирането на алвеоларния оток се чуват хрипове върху повече от 50% от белодробната повърхност.

Лабораторни критерии:
· повишение на плазмения лактат (при липса на епинефринова терапия) > 2 mmol/l;
· повишен BNP или NT-proBNP>100 pg/mL, NT-proBNP>300 pg/mL, MR-pro BNP>120 pg/mL;
метаболитна ацидоза (pH<7.35);
Повишено ниво на креатинин в кръвната плазма;
· парциално налягане на кислорода (PaO2) в артериалната кръв<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 mmHg (> 6 kPa).

Инструментални критерии:
· Пулсова оксиметрия - намаляване на насищането с кислород (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
· Рентгенография на белите дробове - признаци на левокамерна недостатъчност.
· ЕКГ диагностика - признаци на ОКС, пароксизмални ритъмни нарушения, проводни нарушения, признаци на структурно увреждане на сърцето, електролитни нарушения (виж съответните протоколи).
· Катетеризация на горна куха вена за периодичен или продължителен мониторинг на насищането на венозната кръв с кислород (ScvO2).
· Ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална) трябва да се използва за идентифициране на причината за кардиогенен шок, за последваща хемодинамична оценка и за идентифициране и лечение на усложнения.
· При исхемичен кардиогенен шок е необходима спешна коронарна ангиография, последвана от коронарна реваскуларизация с ангиопластика или в изключителни случаи CABG, независимо от времето от началото на болката.
Няма нужда да се мониторира централното венозно налягане поради ограничения като маркер за преди и след натоварване.

Диагностичен алгоритъм за развитие на CABG клиника в стационарен стадий

Списък на основните диагностични мерки
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
· биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, ALT, AST, кръвен билирубин, калий, натрий);
· кръвна захар;
· сърдечни тропонини I или Т;
газове в артериалната кръв;
· плазмен лактат (при липса на терапия с епинефрин);
· BNP или NT-proBNP (ако има такива).

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Тиреоид-стимулиращ хормон.
· Прокалцитонин.
· INR
· D-димер.
· При рефрактерен на емпирична терапия кардиогенен шок е необходимо проследяване на сърдечния дебит, сатурацията на смесена венозна кръв (SvO2) и централна венозна кръв (ScvO2).
· Катетеризация на белодробната артерия може да се извърши при пациенти с рефрактерен кардиогенен шок и дисфункция на дясната камера.
· Транспулмонална термодилуция и изследване на параметрите на венозна (SvO2) и централна (ScvO2) венозна сатурация могат да бъдат извършени в случай на рефрактерен на първоначалната терапия кардиогенен шок, причинен предимно от дяснокамерна дисфункция.
· Артериална катетеризация може да се извърши за проследяване на диастоличното кръвно налягане, флуктуацията на налягането по време на камерна контракция.
· КТ или МСКТ с контраст, за да се изключи ПЕ като причина за шок.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Аортна дисекация	- Болков синдром - Артериална хипотония	- ЕКГ в 12 отвеждания	. Болката е много интензивна, често вълнообразна. . Началото е светкавично, често на фона на артериална хипертония или по време на физически или емоционален стрес; наличие на неврологични симптоми. . Продължителността на болката варира от няколко минути до няколко дни. . Болката е локализирана в ретростерналната област с ирадиация по протежение на гръбначния стълб и по клоните на аортата (до врата, ушите, гърба, корема). . Липса или намален пулс
ТЕЛА	- Болков синдром - Артериална хипотония	- ЕКГ в 12 отвеждания	. Недостиг на въздух или влошаващ се хроничен задух (RR по-голям от 24/min) . Кашлица, хемоптиза, плеврално триене . Наличие на рискови фактори за венозен тромбоемболизъм
Вазовагален синкоп	- Артериална хипотония - липса на съзнание	12-канална ЕКГ	. обикновено се предизвиква от страх стрес или болка. .Най-често сред здрави млади хора

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение.
Нелекарствено лечение:не е предоставено.

Медикаментозно лечение (вижте Приложение 1):
Течна инфузия (NaCl или разтвор на Рингер >200 ml/15-30 min) се препоръчва като терапия от първа линия при липса на признаци на хиперволемия .

Решение на Рингер

:

· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg/kg/min; вазопресорна доза >

Алгоритъм на терапевтични действия при кардиогенен шок в доболничния етап.

1. При липса на признаци на белодробен оток или претоварване на дясната камера е необходимо внимателно заместване на обема с течност.
2. На доболничния етап вазопресорът на избор е норепинефрин.
3. Неинвазивна вентилация се извършва само при наличие на клинична диагноза респираторен дистрес синдром.
4. Пациентът трябва да бъде транспортиран до центрове с 24-часови интервенционални и кардиохирургични услуги с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. Ако това не е възможно, доставка до най-близката спешна клиника с кардиологично интензивно отделение.

Други видове доболнично лечение:
· кислородна терапия - < 90%);
· неинвазивна вентилация -извършено при пациенти с респираторен дистрес синдром (RR >25/min, SpO2<90%);
· електроимпулсна терапия

Съвременни изследвания не разкри ефективностпоставяне на пациента в позиция на Тренделенбург (хоризонтална позиция с повдигнат край на крака) за устойчиво подобряване на сърдечния дебит и повишаване на кръвното налягане.

Показания за консултация със специалисти на този етапне е предоставено.

Превантивни действия -поддържане на основни хемодинамични параметри.

Проследяване на състоянието на пациента в предболничния етап:
Неинвазивен мониторинг:
· пулсоксиметрия;
· измерване на кръвно налягане;
· измерване на дихателната честота;
· оценка на електрокардиограмата. ЕКГ трябва да се запише в рамките на първата минута от контакта с пациента и отново в линейката.

облекчаване на симптомите;
предотвратяване на увреждане на сърцето и бъбреците.

Лечение (линейка)

ЛЕЧЕНИЕ НА СПЕШЕН СТАДИЙ**

Медикаментозно лечение (вижте Приложение 1):
Течна инфузия (NaCl или разтвор на Рингер > .
· Добутамин и левосимендан се използват за инотропни цели (за увеличаване на сърдечния дебит) (употребата на левосимендан е особено показана за развитие на CABG при пациенти със ЗСН, приемащи β-блокери) Инфузията на добутамин се извършва в доза 2-20 mg/kg/мин. Левосимендан може да се прилага в доза от 12 mcg/kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1 mg/kg/min, като дозата се намалява до 0,05 или се повишава, ако е неефективна, до 0,2 mg/kg/min. Важно е пулсът да не надвишава 100 удара/мин. Ако се развие тахикардия или сърдечни аритмии, дозата на инотропите трябва да се намали, ако е възможно.
· Вазопресори трябва да се използват само ако е невъзможно да се постигнат целеви стойности на САН и да се елиминират симптомите на хипоперфузия по време на терапия с инфузионни разтвори и добутамин/левосимендан.
· Вазопресорът на избор трябва да бъде норепинефрин. Норепинефринът се прилага в доза 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Бримкови диуретици - използвани с повишено внимание, когато клиничният кардиогенен шок се комбинира с остра левокамерна недостатъчност, само на фона на нормализиране на стойностите на кръвното налягане. Началната доза на бримков диуретичен болус е 20-40 mg.
· Медикаментозно лечение в зависимост от причината за CABG (ACS, пароксизмални аритмии и други състояния съгласно протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан).

Списък на основните лекарства:
· Добутамин* (бутилка 20 ml, 250 mg; ампули 5% 5 (инфузионен концентрат).
· Норепинефрин хидротартарат* (ампули 0,2% 1 ml)
· Физиологичен разтвор 0,9% разтвор 500 мл
Решение на Рингер
За други основни лекарства вижте съответните диагностични и лечебни протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ACS, пароксизмални аритмии и други състояния)

Списък на допълнителни лекарства:
Левосимендан (2,5 mg/ml, флакон от 5 ml)
· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg/kg/min; вазопресорна доза >5 mg/kg/min (само при липса на добутамин, тъй като според актуализираните препоръки не се препоръчва употребата му при кардиогенен шок.
· Адреналин хидрохлорид (ампули 0,1% 1 ml), ако норепинефринът е неефективен. Интравенозно се прилага болус от 1 mg. по време на реанимация, повторно приложение на всеки 3-5 минути. Инфузия 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Фуроземид - 2 ml (ампула) съдържа 20 mg - при наличие на клинични признаци на белодробен оток, след елиминиране на тежка хипотония.
· Морфин (инжекционен разтвор в ампула 1%, 1,0 ml) при наличие на болка, възбуда и тежък задух.
За други допълнителни лекарства вижте съответните диагностични и лечебни протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ACS, пароксизмални аритмии и други състояния).

Алгоритъм на терапевтични действия при кардиогенен шок в доболничния етап

При липса на признаци на белодробен оток или претоварване на дясната камера е необходимо внимателно заместване на обема с течност.
- В доболничния стадий вазопресорът на избор е норепинефринът.
- Неинвазивна вентилация се извършва само при наличие на клинична диагноза респираторен дистрес синдром.
- Пациентът трябва да бъде отведен в центрове с 24-часови интервенционални и кардиохирургични услуги с възможност за използване на устройства за подпомагане на кръвообращението. Ако това не е възможно, доставка до най-близката спешна клиника с кардиологично интензивно отделение.

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ**

Тактика на лечение
Нелекарствено лечение:не е предоставено.

Медикаментозно лечение(Вижте Приложение 1.) :
Течна инфузия (NaCl или разтвор на Рингер >200 ml/15-30 min) се препоръчва като терапия от първа линия при липса на признаци на хиперволемия .
· Добутамин и левосимендан се използват за инотропни цели (за увеличаване на сърдечния дебит) (употребата на левосимендан е особено показана за развитие на CABG при пациенти със ЗСН, приемащи β-блокери). Инфузията на добутамин се извършва в доза 2-20 mg/kg/min. Левосимендан може да се прилага в доза от 12 mcg/kg за 10 минути, последвана от инфузия от 0,1 mg/kg/min, като дозата се намалява до 0,05 или се повишава, ако е неефективна, до 0,2 mg/kg/min. Важно е пулсът да не надвишава 100 удара/мин. Ако се развие тахикардия или сърдечни аритмии, дозата на инотропите трябва да се намали, ако е възможно.
· Вазопресори трябва да се използват само ако е невъзможно да се постигнат целеви стойности на САН и да се елиминират симптомите на хипоперфузия по време на терапия с инфузионни разтвори и добутамин/левосимендан. Вазопресорът на избор трябва да бъде норепинефрин. Норепинефринът се прилага в доза 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Бримкови диуретици - използвани с повишено внимание, когато клиничният кардиогенен шок се комбинира с остра левокамерна недостатъчност, само на фона на нормализиране на стойностите на кръвното налягане. Началната доза на бримков диуретичен болус е 20-40 mg.
· Предотвратяване на тромбоемболични усложнения с хепарин или други антикоагуланти при липса на противопоказания.
· Медикаментозно лечение в зависимост от причината за CABG (ACS/AMI, пароксизмални аритмии и други състояния съгласно протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан).

Списък на основните лекарства:
· Добутамин* (20 ml бутилка, 250 mg; ампули 5% 5 (инфузионен концентрат)
· Норепинефрин хидротартарат* (ампули 0,2% 1 ml)
· Физиологичен разтвор 0,9% разтвор 500 мл
Решение на Рингер
Фондапаринукс (0,5 ml 2,5 mg)
Еноксапарин натрий (0,2 и 0,4 ml)
· UFH (5000 IU)
За останалите основни лекарства вижте съответните диагностични и лечебни протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ACS, пароксизмални аритмии и други състояния)

Списък на допълнителни лекарства:
Левосимендан (2,5 mg/ml, флакон от 5 ml)
· Допамин (ампули 0,5% или 4%, 5 ml) инотропна доза допамин - 3-5 mg/kg/min; вазопресорна доза >5 mg/kg/min (само при липса на добутамин, тъй като според актуализираните препоръки не се препоръчва употребата му при кардиогенен шок.
· Адреналин хидрохлорид (ампули 0,1% 1 ml), ако норепинефринът е неефективен. Интравенозно се прилага болус от 1 mg. по време на реанимация, повторно приложение на всеки 3-5 минути. Инфузия 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Фуроземид - 2 ml (ампула) съдържа 20 mg - при наличие на клинични признаци на белодробен оток, след елиминиране на тежка хипотония.
· Морфин (инжекционен разтвор в ампула 1%, 1,0 ml) при наличие на болка, възбуда и тежък задух.
За други допълнителни лекарства вижте съответните диагностични и лечебни протоколи, одобрени от ES на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (ACS, пароксизмални аритмии и други състояния)

Проследяване на кръвното налягане и сърдечния дебитв интензивно отделение за CABG
· Трябва да се постигне средно кръвно налягане най-малко 65 mm Hg. Изкуство. с инотропно лечение или вазопресори или по-високи, ако има анамнеза за хипертония. Целевото средно артериално налягане трябва да се коригира до 65-70 mmHg. rt. чл., тъй като по-високите числа не влияят на резултата, с изключение на пациенти с анамнеза за артериална хипертония.
· При пациент без брадикардия ниското ДАН обикновено е свързано със спадане на артериалния тонус и налага употребата на вазопресори или увеличаване на дозировката им, ако средното артериално налягане<65 мм. рт.
· При кардиогенен шок трябва да се използва норепинефрин за възстановяване на перфузионното налягане.
· Епинефринът може да бъде терапевтична алтернатива на комбинацията от добутамин и норепинефрин, но е свързан с по-голям риск от аритмия, тахикардия и хиперлактатемия.
· Добутамин при кардиогенен шок трябва да се използва за лечение на нисък сърдечен дебит. Добутаминът трябва да се използва в най-ниската възможна доза, като се започне от 2 mcg/kg/min. Титрирането трябва да се основава на сърдечния индекс и насищането на венозна кръв (SvO2). Допаминът не трябва да се използва при кардиогенен шок.
· Фосфодиестеразните инхибитори или левосимендан не трябва да се използват като лекарства от първа линия. Въпреки това, тези класове лекарства, и по-специално левосимендан, могат да подобрят хемодинамиката на пациенти с кардиогенен шок, рефрактерен на катехоламини. Има фармакологична обосновка за използването на тази стратегия при пациенти, хронично приемащи бета-блокери. Перфузията на инхибитори на фосфодиестераза или левосимендан подобрява хемодинамичните параметри, но само левосимендан изглежда подобрява прогнозата. При кардиогенен шок, рефрактерен на катехоламини, трябва да се обмисли използването на циркулаторна подкрепа, а не повишаване на фармакологичната подкрепа.

Алгоритъм за диагностика и лечение на исхемичен кардиогенен шок в стационарен стадий.

Хирургична интервенция:
1. Спешна реваскуларизираща PCI или CABG се препоръчва при кардиогенен шок, причинен от ACS, независимо от времето на началото на клиничното коронарно събитие.
2. В случай на кардиогенен шок, причинен от наличието на тежка аортна стеноза, е вероятно да се извърши валвулопластика, ако е необходимо, с помощта на ECMO.
3. Транскатетърната имплантация на аортна клапа понастоящем е противопоказана при пациенти с CABG.
4. В случай на кардиогенен шок, причинен от тежка аортна или митрална недостатъчност, трябва незабавно да се извърши сърдечна операция.
5. При кардиогенен шок, дължащ се на регургитация на митралната клапа, могат да се използват интрааортна балонна помпа и вазоактивни/инотропни лекарства за стабилизиране на състоянието в очакване на операция, която трябва да се извърши незабавно (<12 ч).
6. Ако се развие интервентрикуларна комуникация, пациентът трябва да бъде прехвърлен в експертен център за обсъждане на хирургично лечение.
7. Милринон или левосимендан могат да се използват като алтернатива на добутамин като терапия от втора линия за кардиогенен шок след сърдечна операция. Левосимендан може да се използва като първа линия терапия за CABG след коронарен артериален байпас.
8. Левосимендан е единственото лекарство, за което рандомизирано проучване показва значително намаляване на смъртността при лечение с операция след CABG в сравнение с добутамин.
9. Milrinone може да се използва като първа линия терапия за инотропен ефект при кардиогенен шок, дължащ се на деснокамерна недостатъчност.
10. Левосимендан може да се използва като терапия от първа линия за кардиогенен шок след операция (слабо съгласие).

Други видове лечение:
- Кислородна терапия -в случай на хипоксемия (насищане на артериалната кръв с кислород (SaO2)< 90%).
- Неинвазивна вентилация -извършено при пациенти с респираторен дистрес синдром (RR > 25/min, SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 mmHg (6,65 kPa) и ацидоза (pH< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- Електроимпулсна терапияако има признаци на пароксизмални нарушения на ритъма (вижте съответния протокол).

Настоящите изследвания не показват, че поставянето на пациента в позиция на Тренделенбург (хоризонтална позиция с повдигнат край на крака) е ефективно за постоянно подобряване на сърдечния дебит и кръвното налягане.

1. Не се препоръчва рутинна употреба на интрааортна балонна контрапулсация за CABG.
2. Методите за асистирана циркулация при пациенти с CABG могат да се използват за кратко време, а показанията за тяхното използване се определят от възрастта на пациента, неговия неврологичен статус и наличието на съпътстваща патология.
3. Ако е необходимо временно подпомагане на кръвообращението, за предпочитане е използването на периферна екстракорпорална мембранна оксигенация.
4. Устройството Impella® 5.0 може да се използва при лечение на инфаркт на миокарда, усложнен от кардиогенен шок, ако хирургичният екип има опит в поставянето му. Въпреки това, устройството Impella® 2.5 не се препоръчва за подпомагане на кръвообращението по време на кардиогенен шок.
5. При транспортиране на пациент с кардиогенен шок до център на високо ниво се препоръчва създаването на мобилно устройство за подпомагане на кръвообращението чрез инсталиране на вено-артериален ECMO.

Препоръки за общ CABG:
1. При пациенти с кардиогенен шок и аритмия (предсърдно мъждене) е необходимо да се възстанови синусовият ритъм или да се забави сърдечната честота, ако възстановяването е неефективно.
2. В случай на кардиогенен шок трябва да се използват антитромботични лекарства в обичайната доза, но имайте предвид, че хеморагичният риск е по-висок в тази ситуация. Единственото изключение е, че антиагреганти като клопидогрел или тикагрелор трябва да се предписват само след като са изключени хирургични усложнения, т.е. не на предболничния етап.
3. Нитровазодилататорите не трябва да се използват при кардиогенен шок.
4. Когато кардиогенният шок се комбинира с белодробен оток, могат да се използват диуретици.
5. Бета блокерите са противопоказани при кардиогенен шок.
6. При исхемичен кардиогенен шок се препоръчва поддържане на нивото на хемоглобина около 100 g/l в острата фаза.
7. При неисхемичен генезис на кардиогенен шок нивото на хемоглобина може да се поддържа над 80 g/l.

Характеристики на лечението на пациенти с кардиогенен шок, причинен от употребата на кардиотоксични лекарства (6):
1. Познаването на механизма на причината (хиповолемия, вазодилатация, намален контрактилитет) е важно за избора на лечение. Задължителна е спешната ехокардиография, последвана от непрекъснато измерване на сърдечния дебит и SvO2.
2. Необходимо е да се прави разлика между хипокинетичен кардиогенен шок и вазоплегичен (вазодилатация). Последното обикновено може да се лекува с вазопресори (норепинефрин) и увеличаване на обема. Не трябва да се пренебрегва възможността за смесени форми или вазоплегични форми, прогресиращи до хипокинезия.
3. При наличие на кардиотоксични ефекти по време на развитието на шок е необходима спешна ехокардиография за идентифициране на хипокинетично състояние.
4. При кардиогенен шок, дължащ се на кардиотоксичния ефект на лекарства (блокери на натриевите канали, калциеви блокери, бета-блокери), е необходимо пациентът да бъде преведен в експертен център с опит в работата с ECMO, особено ако ехокардиографията показва хипокинетика. състояние. В случаите на рефрактерен или бързо прогресиращ шок, развил се в център без ЕКМО, е необходимо използването на мобилно устройство за подпомагане на кръвообращението. В идеалния случай ECMO трябва да се извърши преди началото на многоорганно увреждане (черен дроб, бъбрек, RDSS) и във всички случаи преди сърдечен арест. Само изолираният вазоплегичен шок не е индикация за ЕКМО.
5. Използването на добутамин, норепинефрин или използването на епинефрин е необходимо, като се вземат предвид възможните странични ефекти (лактатна ацидоза).
6. Възможно е прилагането на глюкагон (за токсичните ефекти на бета-блокерите), инсулинова терапия (за ефектите на калциевите антагонисти), липидна емулсия (за кардиотоксичния ефект на локалните мастноразтворими анестетици) в комбинация с вазопресори/инотропи. агенти.
7. Медицинското поддържащо лечение не трябва да бъде забавяне на ECMO за рефрактерен шок.
8. Възможно е прилагането на моларен разтвор на натриев бикарбонат (в доза от 100 до 250 ml до максимална обща доза от 750 ml) при токсичен шок с нарушена интравентрикуларна проводимост (широк QRS комплекс), заедно с други видове лечение.

Характеристики на лечението на пациенти с CABG като усложнение на крайната сърдечна болест
1. Пациентите с тежко хронично сърдечно заболяване трябва да бъдат оценени дали отговарят на изискванията за сърдечна трансплантация.
2. ECMO се счита за терапия от първа линия в случаи на прогресиращ или рефрактерен шок (персистираща лактатна ацидоза, нисък сърдечен дебит, високи дози катехоламини, бъбречна и/или чернодробна недостатъчност) и сърдечен арест при пациенти с хронично тежко сърдечно заболяване без никакво Противопоказания за сърдечна трансплантация.
3. При постъпване в центъра на пациент с декомпенсирана сърдечна недостатъчност без циркулаторна подкрепа е необходимо да се използва циркулаторна подкрепа от мобилен апарат за осъществяване на венозно-артериална ЕКМО с последващо преместване на пациента в експертен център.

Показания за консултация със специалисти:кардиолог, интервенционален кардиолог, аритмолог, кардиохирург и други специалисти по показания.

Показания за преместване в интензивно отделение:
Пациентите с клиничен шок се лекуват в интензивни отделения до пълното облекчаване на клиничния шок.

Показатели за ефективност на лечението
Подобряване на хемодинамичните параметри и органната перфузия:
· постигане на целево средно артериално налягане 65-70 mmHg;
· възстановяване на оксигенацията;
облекчаване на симптомите;
· Предотвратяване на увреждане на сърцето и бъбреците.

По-нататъшно лечение на пациент, който е претърпял CABG:
- След като острата фаза на кардиогенния шок бъде овладяна, трябва да се започне подходящо перорално лечение на сърдечна недостатъчност под внимателно наблюдение.
- Веднага след спиране на вазопресорните лекарства трябва да се предписват бета-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим/сартани и алдостеронови антагонисти, за да се подобри преживяемостта чрез намаляване на риска от аритмии и развитие на сърдечна декомпенсация.
- След като шокът отзвучи, лечението на пациента трябва да бъде в съответствие с най-новите препоръки за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Лечението трябва да започне с минимални дози след спиране на вазопресорите и постепенно да се повишава до оптимални дози. Ако поносимостта е лоша, е възможно връщане към вазопресорите.

Медицинска рехабилитация

рехабилитационни мерки, предоставени в зависимост от причината за CABG (миокарден инфаркт, миокардит, кардиомиопатии и др. (вижте съответните протоколи).

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ**

Показания за планирана хоспитализация:Не

Показания за спешна хоспитализация:
клиниката на кардиогенен шок е индикация за спешна хоспитализация.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
   1. Препоръки за предболнично и ранно болнично лечение на остра сърдечна недостатъчност: консенсусен документ от Асоциацията за сърдечна недостатъчност на Европейското дружество по кардиология, Европейското дружество по спешна медицина и Обществото на академичната спешна медицина (2015 г.). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. Управление на кардиогенен шок. European Heart Journal (2015)36, 1223–1230doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. Кардиогенен шок, усложняващ инфаркт на миокарда: актуализиран преглед. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4. Настоящи концепции и нови тенденции в лечението на кардиогенен шок, усложняващ остър миокарден инфаркт. Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10 . 5.2013 ACCF/AHA Ръководство за лечение на инфаркт на миокарда с ST-елевация: Доклад на фондацията на Американския колеж по кардиология/Специалната група на Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки. 6. Експертни препоръки за лечение на възрастни пациенти с кардиогенен шок. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7. Shammas, A. & Clark, A. (2007). Позиционирането на Trendelenburg за лечение на остра хипотония: полезно или вредно? Специалист по клинична медицинска сестра. 21 (4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност на Европейското дружество по кардиология (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Информация

Използвани съкращения в протокола

AHL	ангиографска лаборатория
ПО дяволите	артериално налягане
CABG	аорто-коронарен байпас
VABK	интрааортна балонна контрапулсация
DBP	диастолично кръвно налягане
ИБС	сърдечна исхемия
ТЯХ	инфаркт на миокарда
KMP	кардиомиопатия
CBS	киселинно-алкално състояние
KS	кардиогенен шок
AMI	остър миокарден инфаркт
ОК	остър коронарен синдром
PMK	първи медицински контакт
Полша	пароксизмални нарушения на ритъма
ГРАДИНА	систолично кръвно налягане
ТЕЛА	белодробна емболия
CHF	хронична сърдечна недостатъчност
BH	честота на дишане
PCI	перкутанна интервенция
Сърдечен ритъм	сърдечен ритъм
EIT	електроимпулсна терапия
ЕКГ	електрокардиография
ЕКМО	екстракорпорална мембранна оксигенация

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Жусупова Гулнар Кайрбековна - доктор на медицинските науки, АД „Медицински университет Астана“, ръководител на катедрата по вътрешни болести, Факултет за продължаващо професионално развитие и допълнително образование.
2) Сауле Раймбековна Абсеитова - доктор на медицинските науки, доцент, АО Национален научен медицински център, главен изследовател, главен кардиолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.
3) Загоруля Наталия Леонидовна - АД Медицински университет Астана, магистър по медицински науки, асистент в катедрата по вътрешна медицина № 2.
4) Юхневич Екатерина Александровна - магистър по медицински науки, д-р, RSE в Държавния медицински университет в Караганда, клиничен фармаколог, асистент в катедрата по клинична фармакология и медицина, основана на доказателства.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък на рецензенти:
- Капишев Т. С. - началник на отделението по реанимация и интензивно лечение на Националния научен кардиохирургичен център АД.
- Лесбеков Т.Д. - Началник отделение по кардиохирургия 1 АД Национален научен кардиохирургичен център.
- Арипов M.A. - Началник отделение по интервенционална кардиология на Национален научен кардиохирургичен център АД.

Условия за разглеждане на протокола:преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1

Избор на лекарствено лечение при пациенти с ОСН/АКБ и ОКС след начална терапия a

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Кардиогенният шок се характеризира с продължително спадане на кръвното налягане. Горното налягане пада под 90 mmHg. В повечето случаи тази ситуация възниква като усложнение на инфаркт на миокарда и човек трябва да бъде подготвен за появата му, за да помогне на сърцевината.

Улеснява се появата на кардиогенен шок (особено левокамерен тип), при който страдат много миокардни клетки. Помпената функция на сърдечния мускул (особено на лявата камера) е нарушена. В резултат на това започват проблеми в целевите органи.

На първо място се появяват бъбреците (кожата ясно побледнява и влажността й се повишава), централната нервна система и белодробен оток. Продължителното персистиране на състояние на шок неизменно води до смърт на ядрото.

Поради важността си, кардиогенният шок МКБ 10 е отделен в отделен раздел - R57.0.

Кардиогенният шок е животозастрашаващо състояние, характеризиращо се със значително понижение на кръвното налягане (артериалната хипотония трябва да продължи най-малко тридесет минути) и тежка тъканна и органна исхемия в резултат на хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване). По правило шокът се комбинира с кардиогенен белодробен оток.

внимание.Истинският кардиогенен шок е най-опасната проява на ОСН (остра сърдечна недостатъчност) от левокамерен тип, причинена от тежко увреждане на миокарда. Вероятността от смърт при това състояние варира от 90 до 95%.

Кардиогенен шок - причини

Повече от осемдесет процента от всички случаи на кардиогенен шок са значително понижение на кръвното налягане по време на миокарден инфаркт (МИ) с тежко увреждане на лявата камера (LV). За да се потвърди появата на кардиогенен шок, повече от четиридесет процента от миокардния обем на LV трябва да бъде увреден.

Много по-рядко (около 20%) се развива кардиогенен шок поради остри механични усложнения на MI:

• остра недостатъчност на митралната клапа поради разкъсване на папиларните мускули;
• пълно отделяне на папиларните мускули;
• разкъсвания на миокарда с образуване на IVS дефект (интервентрикуларен преграда);
• пълно разкъсване на IVS;
• сърдечна тампонада;
• изолиран миокарден инфаркт на дясната камера;
• остра сърдечна аневризма или псевдоаневризма;
• хиповолемия и рязко намаляване на преднатоварването на сърцето.

Честотата на кардиогенен шок при пациенти с остър МИ варира от 5 до 8%.

Разглеждат се рискови фактори за развитието на това усложнение:

• предна локализация на инфаркта,
• пациентът има анамнеза за инфаркти,
• напреднала възраст на пациента,
• наличие на съпътстващи заболявания:
  • диабет,
  • хронична бъбречна недостатъчност,
  • тежки аритмии,
  • хронична сърдечна недостатъчност,
  • LV систолна дисфункция (лява камера),
  • кардиомиопатия и др.

Видове кардиогенен шок

Кардиогенният шок може да бъде:

• вярно;
• рефлекс (развитие на болка колапс);
• аритмогенен;
• Ареактивен.

Истински кардиогенен шок. Патогенеза на развитието

За развитието на истински кардиогенен шок е необходима смъртта на повече от 40% от миокардните клетки на LV. В този случай останалите 60% трябва да започнат да работят при двойно натоварване. Критичното намаляване на системния кръвен поток, което настъпва веднага след коронарна атака, стимулира развитието на реактивни, компенсаторни реакции.

Поради активирането на симпатоадреналната система, както и действието на глюкокортикостероидните хормони и системата ренин-ангиотензин-алдостерон, тялото се опитва да повиши кръвното налягане. Благодарение на това в първите етапи на кардиогенния шок се поддържа кръвоснабдяването на коронарната система.

Въпреки това, активирането на симпатоадреналната система води до появата на тахикардия, повишена контрактилна активност на сърдечния мускул, повишена нужда от кислород на миокарда, спазъм на микроциркулаторните съдове и повишено сърдечно следнатоварване.

Появата на генерализиран микроваскуларен спазъм повишава кръвосъсирването и създава благоприятен фон за появата на DIC синдром.

важно.Силната болка, свързана с тежко увреждане на сърдечния мускул, също влошава съществуващите хемодинамични нарушения.

В резултат на нарушено кръвоснабдяване бъбречният кръвоток намалява и се развива бъбречна недостатъчност. Задържането на течности в тялото води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв и увеличаване на преднатоварването на сърцето.

Лечение на кардиогенен шок. Кардиогенният шок е сериозно усложнение на миокардния инфаркт, чиято смъртност достига 80% или повече. Лечението му е сложна задача и включва набор от мерки, насочени към защита на исхемичния миокард и възстановяване на неговите функции, премахване на микроциркулаторните нарушения и компенсиране на нарушените функции на паренхимните органи. Ефективността на лечебните мерки до голяма степен зависи от времето на тяхното започване. Ранното лечение на кардиогенния шок е ключът към успеха. Основната задача, която трябва да се реши възможно най-скоро, е стабилизирането на кръвното налягане на ниво, което осигурява адекватна перфузия на жизненоважни органи (90-100 mm).
Последователността на мерките за лечение на кардиогенен шок:
1. Облекчаване на болковия синдром. Тъй като синдромът на интензивна болка, възникващ по време на инфаркт на миокарда, е една от причините за понижаване на кръвното налягане, трябва да се вземат всички мерки за бързото и пълно облекчаване. Най-ефективното използване на невролептаналгезия.
2. Нормализиране на сърдечния ритъм. Стабилизирането на хемодинамиката е невъзможно без елиминиране на сърдечните аритмии, тъй като остър пристъп на тахикардия или брадикардия в условията на миокардна исхемия води до рязко намаляване на удара и сърдечния дебит. Най-ефективният и безопасен начин за облекчаване на тахикардия с ниско кръвно налягане е електроимпулсната терапия. Ако ситуацията позволява медикаментозно лечение, изборът на антиаритмично лекарство зависи от вида на аритмията. За брадикардия, която обикновено се причинява от остър атриовентрикуларен блок, почти единственото ефективно лекарство е ендокардната стимулация. Инжекциите на атропин сулфат най-често не осигуряват значителен и траен ефект.
3. Укрепване на инотронната функция на миокарда. Ако след елиминиране на синдрома на болката и нормализиране на честотата на вентрикуларното свиване кръвното налягане не се стабилизира, това показва развитието на истински кардиогенен шок. В тази ситуация е необходимо да се увеличи контрактилната активност на лявата камера, стимулирайки останалия жизнеспособен миокард. За тази цел се използват симпатикомиметични амини: допамин (Dopamine) и добутамин (Dobutrex), които селективно действат върху бета-1 адренергичните рецептори на сърцето. Допаминът се прилага интравенозно. За да направите това, 200 mg (1 ампула) от лекарството се разреждат в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза. Дозата във всеки отделен случай се избира емпирично в зависимост от динамиката на кръвното налягане. Обикновено се започва с 2-5 mcg/kg за 1 min (5-10 капки за 1 min), като постепенно се увеличава скоростта на приложение, докато систоличното кръвно налягане се стабилизира на 100-110 mm Dobutrex се предлага в бутилки от 25 ml, съдържащи 250 mg добутамин хидрохлорид в лиофилизирана форма. Преди употреба сухото вещество в бутилката се разтваря чрез добавяне на 10 ml разтворител и след това се разрежда в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза. Интравенозната инфузия започва с доза от 5 mcg/kg за 1 минута, като се увеличава до поява на клиничен ефект. Оптималната скорост на приложение се избира индивидуално. Рядко надвишава 40 mcg/kg на минута, ефектът на лекарството започва 1-2 минути след приложението и престава много бързо след приключването му поради краткия му (2 минути) полуживот.
4. Неспецифични противошокови мерки. Едновременно с прилагането на симпатикомиметични амини се използват следните лекарства за повлияване на различни звена в патогенезата на шока:
1. Глюкокортикоиди: преднизолон - 100-120 mg венозно;
2. Хепарин - 10 000 единици венозно;
3. Натриев бикарбонат - 100-120 ml 7,5% разтвор;
4. Реополиглюкин - 200-400 ml, ако не е противопоказано приемането на големи количества течност (например при съчетаване на шок с белодробен оток); Освен това се извършват кислородни инхалации.
Въпреки разработването на нови подходи за лечение на кардиогенен шок, смъртността от това усложнение на инфаркта на миокарда варира от 85 до 100%. Следователно най-доброто „лечение“ на шока е неговата превенция, която се състои в бързо и пълно облекчаване на болката, нарушенията на сърдечния ритъм и ограничаване на зоната на инфаркта.