Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Задачи топографической анатомии. Основные сосудисто- нервные пучки

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг.

1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.

На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.

17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной

впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.

Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:

I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большая грудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 - латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;

II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучок плечевого сплетения; 13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучок плечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 - внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинный грудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв

Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale - соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.

В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.

В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.

В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство, вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.

Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:

1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,

4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы

17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:

Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость

recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область и поддельтовидное пространство.

Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.

17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.

Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;

5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;

9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.

6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и вена плеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечный нерв;

10 - латеральная подкожная вена руки

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.

17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ

Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглый пронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 - возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединный нерв; 19 - локтевой нерв

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.

Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - между суставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).

Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных

Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 - разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 - короткий разгибатель I пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 - длинная мышца, отводящая I палец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинный сгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучевая мышца; 17 - круглый пронатор.

6 - сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;

7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья

кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.

В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.

На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.

Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.

Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.

17.8. КИСТЬ

Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.

Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтевая артерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо- ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокая ладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладонная ветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель I пальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалище сухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 - m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 - запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия I пальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца

Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.

Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.

Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.

Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное

пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым

Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:

1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 - влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 - влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца

Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзное влагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полость синовиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 - собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 - тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилие разгибателя пальца

синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.

На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.

17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.

На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).

Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.

Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 - внутреняя запирательная мышца; 8 - квадратная мышца бедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малое седалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв

Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).

В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.

17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).

Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевой губы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку до межвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра до межвертельной бугристости.

Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулунная поверхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 - хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужной впадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа

Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна, образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямке вертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедра.

Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig. Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этими связками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могут происходить вывихи тазобедренного сустава.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов.

17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА

Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.

Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.

Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные (подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренного нерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 - поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия и вена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена; 10 - большая подкожная вена

Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю.

Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжной мышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов и вплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массу отверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят в подкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатую фасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossa ovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatus saphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным, или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотной наружной и решетчатой внутренней частью фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним, вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри от бедренной вены с глубоким листком, рожками.

Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoas достигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковой дугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости (lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренных сосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной вены сливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство, расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугой делится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13, 17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренные артерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.

Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковая связка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 - наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо с расположенными в нем глубокими лимфатическими узлами

Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны в рыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - это межфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной вены ограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади - глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены. Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала, расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытым внутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны. Бедренное

кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.

Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная

Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышца бедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 - полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышца бедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;

б - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 - седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра

ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.

Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.

Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.

Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию

Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:

I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 - подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищный нерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 - наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;

II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена

и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника (рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -

а б

Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;

1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 - собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхность надколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральный мениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головки малоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостная мембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилия четырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристость большеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена

мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной

Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава

частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.

17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями, проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху и основания лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднюю области.(рис. 17.18).

Кожа голени довольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальной поверхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовой кости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n. cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальной стороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названных нервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени (f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает вид апоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всем протяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницей большеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, она посылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю и заднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на три костно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.

Переднее костно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensor digitorum longus снаружи, и в нижней половине голени между ними располагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.

В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал, затем проходит между

длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.

В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы и пальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голени сливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие (tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняя большеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца, прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижний мышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).

Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняя большеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 - сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловидная мышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.

б - кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задние большеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 - поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвь малоберцового нерва

Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагается голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в котором проходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находится кнаружи от артерии.

17.16. СТОПА

Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.

Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.

Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.

В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.

Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б - подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 - прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 - дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающие ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвенная артерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвенной артерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии

Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseae dorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a . metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или при рассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения раны тампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажим медленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.

Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:

размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойным процессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокая ампутация и т.д.).

Наиболее часто операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы к сосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза к проекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязку одноименной вены по методу Оппеля.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва. Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).

Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в средней трети бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболее поверхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращение осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургической патологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадии гнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягких тканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечивать вскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойного очага.

17.18.1. Операции при флегмонах конечностей

Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняют под местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной

флюктуации или в центре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага ее дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.

Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяются топографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков и клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20). Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием или футлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойной полости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.

Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей

17.18.2. Операции при панарициях

Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных процессов.

Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)

Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором бриллиантового зеленого.

Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.

При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.

Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным

Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):

1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в виде запонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный

Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.

Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце - клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы при сухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу (при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена «запретная зона тенара»

содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.

Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренирование резиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия ленту проводят над сухожилием.

При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.

При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.

Панариции тыльной поверхности пальцев

Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.

17.18.3. Операции при флегмонах кисти

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей. Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.

Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая повреждения ветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозное дренирование.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определение показаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду

физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.

Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).

Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный

Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.

Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении (рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная

Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 - собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическая ампутация

ампутация позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутациях создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости (миопластическая ампутация).

Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются:

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.

Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.

Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.

Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.

Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал

(рис. 17.25).

Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).

Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.

Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:

Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.

Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с целью доступа в полость для последующего оперативного вмешательства.

Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.

Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.

Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.

Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.

17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:

1. Подмышечная артерия.

2. Подмышечная вена.

3. Плечевое сплетение.

17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

1. Медиально, латерально и спереди.

2. Медиально, латерально и сзади.

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:

1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.

2. Клювовидно-плечевой мышцы.

3. Лучевого нерва.

17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:

1. Заднее.

2. Латеральное.

3. Переднее.

17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:

1. Двуглавая мышца плеча.

2. Трехглавая мышца плеча.

3. Клювовидно-плечевая мышца.

4. Круглый пронатор.

5. Плечевая мышца.

17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью

ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции восстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:

1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.

2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.

3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.

17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего в результате повреждения:

1. Артерии, питающей плечевую кость.

2. Глубокой артерии плеча.

3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.

4. Плечевой артерии.

17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатом сдавления:

2. Лучевого нерва.

3. Мышечно-кожного нерва.

4. Срединного нерва.

17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, которая обусловлена:

1. Раздражением кожных рецепторов.

2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.

3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.

4. Раздражением срединного нерва.

17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, III пальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:

2. Поверхностной ветви лучевого нерва.

3. Срединного нерва.

17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:

1. Эпиневрий наружный.

2. Эпиневрий внутренний.

3. Периневрий.

4. Эндоневрий.

A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.

Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.

B. Соединительная ткань между нервными пучками.

Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.

17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.

2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.

3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.

17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.

3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:

1. Двуглавой мышцы бедра.

2. Полуперепончатой мышцы.

3. Полусухожильной мышцы.

4. Седалищного нерва.

17.16. Сосудистая лакуна ограничена:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Снаружи.

4. Изнутри.

A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.

B. Паховой связкой.

Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.

17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Латерально.

4. Медиально.

A. Бедренной веной.

Б. Гребенчатой связкой.

B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.

17.18. Содержимым бедренного канала является:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Бедренная грыжа.

4. Бедренный нерв.

17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Большая подкожная вена.

4. Глубокая артерия бедра.

5. Запирательная артерия.

17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:

1. Передние большеберцовые артерия и вены.

2. Задние большеберцовые артерия и вены.

3. Малоберцовые артерия и вены.

4. Большеберцовый нерв.

5. Глубокий малоберцовый нерв.

6. Поверхностный малоберцовый нерв.

17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картина соответствует повреждению:

1. Большеберцового нерва.

2. Глубокого малоберцового нерва.

3. Общего малоберцового нерва.

4. Поверхностного малоберцового нерва.

17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзных сращений между суставными поверхностями называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечении надкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:

1. По краю рассеченной надкостницы.

2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.

3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.

4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1б, 2А, 3В.

Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографическая анатомия шеи

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативная хирургия шеи

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей

17.1 - 2.

Текущая страница: 1 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]

Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Конспект лекций для ВУЗов

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Отверстия в стенках глазницы:

В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия

Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)

Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).

Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.

Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.

Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

Уважаемые коллеги! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебно му знанию, переступив порог кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии. Вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача, основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.

Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины оперативной хирургии с топографической анатомией.

Основоположником нашей дисциплины был Н.И.Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии.

Как "двуединая" дисциплина кафедра топографическая анатомия и оперативная хирургия в России появились не сразу. Следует различать 4 периода в их становлении и развитии.

Первый период захватывает (1706-1805 гг.) и начинается с момента построения в 1706 г. в Москве по приказу Петра I за рекой Яузой госпиталя (ныне Центральный госпиталь Советской Армии им,Н.Н.Бурденко) и возникновением кафедры анатомии, хирургии и повивального дела. Позже в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I в С.-Петербурге был открыт соответственно военный и Адмиралтейский госпитали, которые и стали школами обучения русских врачей хирургов. Естественно, что топографической анатомии и оперативной хирургии как самостоятельных предметов тогда еще не было. Анатомия и хирургия преподавалась в виде одного общего предмета одними и теми же преподавателями.

Второй период (1806-1835) характеризуется появлением отдельных преподавателей по анатомии и по хирургии в связи с выделением коек для хирургических больных и отделением хирургии от анатомии.

Третий период (1836-1863) качественно отличается от двух предыдущих. Преподавание этих предметов еще велось на различных кафедрах: курс топографической анатомии изучался вместе с нормальной анатомией, а на кафедре практической хирургии уделялось внимание как оперативной хирургии, так и топографо-анатомическим данным, обосновывающим технику операций.

Четвертый период берет свое начало с момента объединения топографической анатомии с оперативной хирургией в виде единого предмета.

Первая самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в Петербурге в 1845 г. и в Москве в 1867 г.

Стремясь подчинить топографическую анатомию требованиям клиники, Н.И.Пирогов дал этому предмету специальное название "хирургическая анатомия" и сам же впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Он говорил, что ни одна новая операция не может быть рекомендована в клинику без предварительного обоснования ее на трупах и в эксперименте.

Н.И.Пирогов оставил глубокий след в мировой медицине, и по целому ряду разделов медицинской науки: в травматологии и ортопедии, анестезиологии, военно-полевой, клинической и экспериментальной хирургии, судебной медицине.

Значительный вклад в развитие топографической анатомии и оперативной хирургии в советский период внесли такие ученные, как В.Н.Шевкуненко, А.Н.Макименков, В.В.Кованов, Г.Е.Островерхов, Б.В.Огнев, Н.А.Куприянов, Ю.М.Лопухин и др.

К упомянутым двум составным частям нашей дисциплины - технике хирургических операций и топографической анатомии тесно примыкает также и третья ее часть - экспериментальная хирургия. Рассмотрим кратко их содержание.

В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является преимущественно прикладной наукой, которая изучает расположение и взаимоотношение органов и тканей человеческого тела по областям.

Таким образом, топографическая анатомия - это анатомия региональная, областная.

Без знаний топографической анатомии немыслимо правильное выполнение хирургического вмешательства, понимание механизмов развития некоторых патологических процессов и осуществление наиболее распространенного приема в клинической практике, каким является топическая диагностика.

Например, известно, что панариций I пальца может перейти на Y? Данное, развитие гнойного процесса в области Y пальца имеет анатомическое обоснование, которое заключается в непосредственном контакте в области лучезапястного сустава синовиальных влагалищ сухожилий большого пальца и мизинца, по которым может распространяться инфекция.

Эта дисциплина имеет отношение к весьма различным специальностям медицины, но ближе всего она стоит к хирургии.

Методы изучения топографической анатомии.

При изучении какой-либо области следует обратить внимание на пять основных моментов:

1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Например, верхнюю границу области шеи проводят по нижнему краю нижней челюсти и далее от угла челюсти по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра; нижняя граница шеи идет по вырезке грудины, ключицам и далее кзади по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка С-YII. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оператиного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.

2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т.п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н.И.Пирогова "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.

3. Скелетотопия - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине (рис.). Если же эти отношения нарушены, то следует думать о патологии: врожденной эктопии, опущении почки или о так называемой блуждающей почке.

4. Синтопию - взаиморасположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса. Например, тесное прилежание левой почки к левому реберно-диафрагмальному плевральному синусу объясняет возникновение выпотного плеврита при левостороннем паранефрите (в зоне треугольника Бохдалека диафрагмы почечная жировая капсула непосредственно соприкасается с плеврой). Язва, расположенная на задней стенке желудка, нередко пенетрирует в поджелудочную железу.

5. Послойная строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А.А.Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхности в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.

Послойная топография - понятие имеет непосредственную связь с оперативным доступом, когда последовательно от поверхности тела вглубь хирург с помощью скальпеля рассекает ткани.

Известно, что при препаровке органы и ткани смещаются, что позволило Н.И.Пирогову предложить методы направленные на их фиксацию в естественном положении. К этим методам следует отнести:

1. метод - "ледяной анатомии", включающей аспилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3-х перпендикулярных друг другу направлениях, с последующим изображением соотношения тканей на рисунке;

2. метод - "анатомической скульптуры", когда с помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый орган, фиксированный в естественном положении.

Преимущество предложенных методов заключается в том, что они позволяют изучать расположение органов во время патологии.

В топографической анатомии также широко используют метод проекционных линий и точек, так например, для обнаружения основания червеобразного отростка используют точку Мак-Бурнея, которая соответствует границе между наружной и средней третью linea bispinalis.

При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов, а также ограниченных полостей широко применяют методы наливок и инъекций.

Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие:

хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия. Что понимать под термином хирургическая анатомия?

Есть два толкования:

согласно первому - это та же топографичесая анатомия, но в условиях патологии; другие полагают, что это не что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.

"Пусть анатом, писал Н.И.Пирогов, - до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание студентов на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения" (1837).

А вот точка зрения С.И.Спосокукоцкого - выдающегося хирурга нашей страны:

"Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но указывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основываясь на данные клинического опыта" (1912).

Итак, хирургическая анатомия (как это следует из вышеприведенных цитат) - это анатомия глазами хирурга.

Термин клиническая анатомия предложил Б.В.Огнев, выдающийся московский топографоанатом и хирург.

По сути, это расширение термина хирургическая анатомия (анатомия - глазами врача-клинициста).

Например, клиницист (реаниматолог, невропатолог, окулист, терапевт), хорошо знающий анатомию зрительного тракта, встретившись с особенностями выпадения поля зрения у пациента, может определить уровень поражения зрительного нерва (тракта) при опухолях или травмах черепа.

Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографоанатомом современности В.Н.Шевкуненко и его большой школой.

Существует ли так называемая "норма" в анатомии? Известно, что любой анатомический признак (рост, длина головы, конечностей и т.д.) при его измерении на достаточно большой статистически значимой выборке располагается по кривой Гауса.

В начале кривой и в конце ее располагаются крайние случаи - например, очень маленький или очень большой рост. В середине кривой расположены средние показатели, в которые входят обычно большинство исследованных. Но ведь все эти формы - и крайние и средние - относятся к нормальным здоровым людям. Значит, усредненной "нормы" как таковой, видимо, не существует. В.Н.Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге "Типовая анатомия человека" (1938).

Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей типографии внутренних органов.

Артериальные стволы имеют две крайних формы - магистральный и рассыпной.

Венозная система также имеет редуцированную (с крупными стволами) или многопет листую, рассыпную формы. К сожалению, как это случалось нередко в прошлом, это учение в 50-х годах было признано реакционным и даже расистским ("совершенный" и "несовершенный" тип) и надолго было вычеркнуто из науки.

Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографо-анатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной и грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгламерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.

В классическом исследовании А.Р.Войнич-Сеножецкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Оказалось, что при спаечном процессе в одной из плевральных мешков передние плевральные границы смещаются в сторону спаек, а при экссудате или опухолях - в противоположенную сторону. Эти закономерности можно считать общими - они четко прослеживаются в брюшной полости (при холециститах, аппендиците, спленомегалии, опухолях разных локализаций), в полости черепа (гидроцефалия, опухоли).

Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н.И.Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном e x folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза и конечностей.

Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.

Вторым разделом дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций.

Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В тот день в Главной больнице Массачуссетса зубной врач W.Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург J.Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли.

Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавщие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Так, напр., L a r r e y, военный хирург Наполеона, в 1812 г., в битве при Бородино, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 300 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. L e n g e n b e c k за 2 минуты провел резекцию н/челюсти.

Поэтому первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван "эрой наркоза".

Второй период развития современной хирургии - это "эраантисептики и асептики", чем человечество обязано деятельности Semmetweis, Paster и Lister.

Гениальная интуиция помогла Semmetweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества студентами медиками в родильные дома вызывает губительную горячку у рожениц и что предупредить ее можно простым мытьем рук в хлорной извести. С тех пор мир наделил Semmetweis почетным званием "спасителя матерей", которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

Между тем во Франции Paster, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения от кислорода воздуха. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа.

Lister в Англии познакомился с работой Paster, которая на него оказало очень сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время, как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы зашищают рану от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит гениальная мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Он искал такой метод обработки ран. Однажды, Lister высказал мысль испытать карболовую кислоту, как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадавших в операционную рану.

О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 г.

Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан Trendelenburg"y, Bergman"у, Schimmelbusch"у и Furberger"у.

В 1882 г. они пришли к мысли о стерилизации паром.

В 1890 г. американец Halstedt (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильныхх резиновых перчаток, а в 1900 г. англичанин Hunter - предложил применение стерильной лицевой маски.

Во-второй половине ХIХ века были достигнуты успехи в разработке методов борьбы с кровотечениями и обескровливанием.

Ж.Пеан внедрил метод окончательной остановки кровотечения с помощью зажима и лигатуры.

В 1873 г. Зсмарх предложил кровоостанавливающий жгут, что имело большое значение для развития хирургии конечности.

Наконец, К.Ландштейнером и Я.Янским были созданы научные основы переливания крови.

В конце XIX века бурно развивается хирургия брюшной полости. В 1879 г. французский хирург Ж.Пеан производит, первую в мире операцию резекции желудка.

XX век является свидетелем развития хирургии грудной полости, начало которой положили Насилов и Добромыслов, разработавшие экстраплевральный и чрезплевральный доступы к грудному отделу пишевода.

В 20-х г. вышла книга Федорова "Хирургия на распутьи". В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Известный советский хирург Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнении любого оперативного вмешательства следующей триадой:

1. анатомической доступностью;

2. техническими возможностями;

3. физиологической дозволенностью.

Анатомическая доступность - возможность произвести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства. В основном хирург в таких случаях руководствуется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхность тела. Так, к шейному отделу пишеводу анатомически обоснован доступ слева, учитывая отклонение последнего влево по отношению к трахеи.

Техническая возможность - пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства, наппример, на сердце и магистральных сосудах с использованием АИК, сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой и лазарной техники, мониторов и т.д.

Физиологическая дозволенность -возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако должна быть операцией, исключительно щадящей для ткани железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность.

Во всяком хирургическом вмешательстве нужно различать 3 этапа:

1. оперативный доступ;

2. оперативный прием;

3. выход из операции.

Под оперативным доступом подразумевают ту часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме рациональный подход и наибольший простор к тому или иному органу или анатомическому образованию. Однако известно, что травматичность способа и величина представляемого им доступа, это два взаимно противоположенных фактора. Задача оперативной хирургии состоит в том, чтобы согласовать эти два противоречивые фактора и выбрать из ряда способов те, которые у данного больного дадут лучший доступ при наименьшей травме.

Так, например, нижний отдел пишевода можно обнажить, либо рассечением плевры по YII межреберью, либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пишевода, чаще применяют правосторонний разрез по YI межреберью.

Таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

В настоящее время оперативные доступы к различным органам могут быть:

1. продольные;

3. поперечные;

4. комбинированные.

Оперативный прием - это методика операции. При одном и том же заболевании (например, язвенной болезни желудка) может применяться несколько вариантов резекции желудка. Например, резекция желудка может производиться по методикам: Бильрот-I, Бильрот -II, Гофмейстер-Финстерер, Габерера и т.д.

При паховых грыжах в зависимости от вида грыжи (косая или прямая) используют пластику передней (применяют методы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского) или задней стенки пахового канала (Бассини, Кукуджанов).

Выход из операции - это этап окончания хирургического вмешательства на органе, когда хирург должен восстановить целостность тканей нарушенную оперативным доступом.

В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии -трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, аппараты сердце-легкое, контрпульсаторы и многое другое значительно расширили возможности современной хирургии и реаниматологии. В вышеназванных новых быстро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых:

В.П.Демихова, разработавшего практически все виды пересадки сердца и легких;

С.С.Чачулина и С.С.Брюхоненко, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое.

Разумеется, вы знаете о вкладе И.И.Мечникова в современную иммунологию. Учение о фагоцитозе, за которое он получил Нобелевскую премию, является основной трансплантационной и так называемой неинфекционной иммунологии.

Наконец, последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию.

Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в 3-х основных областях:

1. физиологии;

2. апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец;

3. в обучении студентов и врачей.

В физиологии при изучении функции органов и систем применяются главным образом 3 типа операций:

1. экстирпация;

2. резекция и

3. создание фистул.

Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И.П.Павлов, который был по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: "Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей". По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человека, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает-бесмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.

Первая кафедра экспериментальной хирургии в бывшем СССР была создана во 2-ом МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова для студентов МБФ на базе 52-ой городской больницы. Возглавил ее, бывший зав. кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией академик АМН СССР Ю.М.Лопухин.

Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург прежде чем он начнет оперировать на людях должен проделать все типовые операции на животных. Более того, если даже опытный хирург возвращается из отпуска, он обязан восстановить свою "форму", проведя не менее месяца в отделении экспериментальной хирургии. Вам будет представлена возможность проделать самостоятельно некоторые операции на животных в условиях, максимально приближенных к клинике. Воспользуйтесь этой возможностью сполна.

Виды хирургических операций.

Хирургические вмешательства обычно направлены на определенные действия, для которых характерна специальная терминология.

1. Incisio - разрез; различают разнообразные разрезы тканей: продольные, поперечные, косые, угловые и др.

2. Tomia - рассечение; примеры: gastrotomia - рассечение желудка, по поводу удаления полипа; craniotomia (трепанация) - вскрытие полости черепа, по поводу эпидуральной гематомы;

3. Stomia - свищ; примеры: gastrostomia - свищ желудка, по поводу неоперабельной опухоли пишевода; cholecystotomia - наложение свища на желчный пузырь по поводу механической обтурации камнем общего желчного протока;

4. Sectio - сечение; примеры: sectio alta - высокое сечение (например,мочевого пузыря) по поводу аденомы предстательной железы; venesectio - сечение вены и др.

5. Punctio - прокол; примеры: punctio pleurae - прокол плевры; punctio fornicis posterioris - прокол заднего свода влагалища;

6. Ectomia - удаление; примеры: сholecyctectomia - удаление желчного пузыря; necroectomia - удаление омертвевших некротических тканей при первичной хирургической обработке раны;

7. Resectio - иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела органа или конечности; примеры: resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу язвы желудка;

8. Аmputatio - отсечение периферической части конечности или органа;примеры: ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки;

9. Еxarticulatio - вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

10. Rrhaphia - шов; примеры: gastrorrhaphia - шов желудка, neurorrhaphia - шов нерва и др.

Операции бывают бескровными и кровавыми. К бескровным операциям относятся различные инструментарные вмешательства, например цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др. и неинструментарные, например, вправление вывиха бедра, плеча, н/челюсти и др.

Кровавые операции по характеру и целям можно разделить на 2 группы: радикальные и паллиативные.

Радикальная операция имеет целью устранить не только вызванные заболеванием расстройства, но и полностью устранить патологический очаг. Так, например, при опухоли, сужающей просвет кишки, радикальная операция будет состоять из удаления опухоли вместе с частью кишки (резекция), после чего концы кишки соединяются друг с другом швом.

Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненых растройств, но не ликвидирует причину заболевания. Так, при той же опухоли для устранения непроходимости кишечника можно наложить между приводящей и отводящей петлями кишки новое соустье (анастомоз), после чего кишечное содержимое будет иметь окольный путь для движения. Опухоль, между тем, остается. Или, при неоперабельном раке пишевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двух-моментными или многомоментными.

Одномоментная операция с начала до конца производится в один этап.

Двухмоментные операции производятся в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, в связи с чем одна часть операции делается в один день, а другая - после того как больной оправится от нанесенной травмы. Так, например, удаление аденомы предстательной железы в тяжелых случаях разделяется на два этапа. В первый этап производится вскрытие мочевого пузыря (sectio alta), после чего больной готовится к следующему этапу операции - удалению измененной железы (adenomectomia).

Многоэтапные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, например, путем перемещения кожного лоскута на ножке (филатовский стебель) для замещения дефекта.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют п о в т о р н ы м и.

В зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства различают операции: экстренные или неот-ложные, срочные или свободного выбора.

Экстренные операции это такие, без которых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время. К числу их относятся остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия при пересечении n.laryngeus, грыжесечение при ущемленной грыже, операция при завороте кишек и т.д. В этих случаях операция должна быть произведена безотлогательно.

Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Например, при некоторых формах аппендицита можно оперировать и не в первые дни болезни.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования и проведения соответствующей подготовки к операции.

Различают еще операцию "выбора", например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишке можно сделать операцию резекцию желудка c выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот II или дуоденопластику с селективной проксимальной ваготомией по В.И.Оноприеву.

Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имееют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся вмешательства, направленные для уточнения диагноза, например, биопсия,проколы плевры и суставов, лапароскопия, вазография, а в некоторых случаях пробная лапаротомия, торакотомия и др.

Разъединение и соединение тканей.

Каждая хирургическая операция складывается из следующих последовательных этапов:

1. послойного разъединения тканей, лежащих на пути к очагу поражения с помощью острого режущего инструмента. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежания их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Лангера, соответствующими по большей части складкам кожи, что позволяет избежать образованию обезображивающих рубцов.

После разъединения тканей производится оперативный прием, т.е.

2. хирургическое вмешательство на пораженном органе или тканях, например, удаление опухолей или гноя и т.д.

Закончив то или иное основное оперативное мероприятие, хирург приступает к:

3. соединению тканей, приближающее к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности. Последнее достигается различными способами, а именно наложением шва на мягкие ткани, скобок на кожу, планшеток с винтами и стальных скобок на кость и т.д.

Наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются щелк, кетгут, леска, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя.

Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

При узловых швах каждый стяжок завязывают отдельно, при непрерывных завязывают только первый стяжок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. При окончании этого шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Непрерывные швы используют везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам.

Непрерывный шов может быть разных видов:

1. непрерывный обвивной, или скорняжный;

2. одиночный матрацный;

3. шов Мультановского или швы в захлестку, где нить каждый

раз захватывает предыдущую петлю шва.

Другими видами непрерывных швов являются:

1. кисетные;

2. непрерывные матрацные.

При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают, после чего лигатуру завязывают простым узлом, который должен быть расположен сбоку от разреза. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга. Особое значение необходимо придавать тщательной адаптации краев кожи, чтобы достичь косметического рубца.

Фасции и мышцы могут быть защиты кетгутом. Первые - узловым, а вторые - П-образным или же матрацным швом, который предупреждает возможность прорезывания лигатуры. Апоневрозы мышц лучше шить щелком.

Различают следующие виды узлов: хирургический, морской и простой.

Хирургический узел характеризуется двухкратным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перекрещиванием. Он является наиболее прочным и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

Простой узел характеризуется однократным перекрещиванием, женский и морской, различия между которыми ясно из таблицы.

В хирургической практике часто используют различные варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллговера и U-образный.

Кожные швы обычно снимают через неделю после операции, лучше несколько раньше (начиная с 4-х суток) для того, чтобы предотвратить развитие инфекции в канале, образуемом нитью и хирургической иглой. Для соединения тканей также могут быть использованы быстроклеящие вещества (тканевой клей), эффект которых заключается в полимиризации жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями и быстрым затвердеванием их.

Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка ран имеет целью восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайшее время.

В книге "Военно-походная медицина" А.А.Чаруковский в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей.

В 1847 г. Н.И.Пирогов, находясь на театре военных действий на Кавказе, при взяте аула Салты обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путем рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благоприятнее, чем ран, оставшихся не обработанными. Таким образом, по существу, идея и основание современной первичной хирургической обработки огнестрельных ран принадлежит Н.И.Пирогову.

П.Фридрих в 1898 г. описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением.

Только рана, полученная в стерильных условиях, может рассматриваться как неинфицированная. Каждая свежая случайная рана считается инфицированной.

Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только в первые 6-8 часов, основанное на опытах П.Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердились.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микробов.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка ран представляет собой первое по счету оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечение раны, иссечении краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей произведенное по первичным показаниям с целью профилактики развития раневой инфекции, т.е.воспаления. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см.

Вторичная хирургическая обработка предпринимается по вторичным показаниям на фоне воспаления, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают полную и неполную (частичную) хирургическую обработку раны.

Полная хирургическая обработка раны подразумевает иссечение стенок и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза. В таком случае производится неполная или частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

В зависимости от сроков проведения различают: раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку раны.

1. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение 24 часов после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 48 часов (опыт американцев в войне во Вьетнаме). Данную хирургическую обработку называют первичной отсроченной.

Несмотря на более поздние сркои вмешательства, первично отсроченная хирургическая обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику развития раневой инфекции. 2. Поздняя хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 48 часов у лиц получавших антибиотики или после 24 часов у лиц, не получавших их. Совершенно очевидно, что возможности ушивания раны швами после поздей хирургической обработки резко ограничены.

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают следующие виды швов:

1. первичный шов;

2. первичный отсроченный шов;

3. ранний вторичный шов;

4. поздний вторичный шов.

1. Первичный шов - это такой шов, который накладывают на свежую рану сразу после ее обработки.

Если же шов накладывается на рану через 24-48 часов, то есть до появления грануляций его уже называют первичным отсроченным швом. Первично отсроченный шов накладывается на рану заживающую первичным натяжением.

2. Вторичный шов - шов гранулирующей раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющий явных признаков воспаления. Так, называемый ранний вторичный шов, накладывается на 2-й недели после хирургической обработки ран. В отличие от первичного отсроченного шва он накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением.

3. Поздний вторичный шов накладывается на рану на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Желаю Вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.

Н. И. Пирогов

(1810-1881)

Изучение и преподавание анатомии в Московском университете находилось на высоком уровне благодаря также исследованиям Е. О. Мухина и X . И. Лоде ра. Е. О. Мухин считал, что залогом успешного хирургического лечения явля ются знания анатомии. Общеизвестен эпиграф к его учебнику «Курс анато мии »: «Врач не анатом не только беспо лезен, но и вреден».

Таким образом, вся последующая дея тельность Н. И. Пирогова была во мно гом подготовлена уже созданной к то му времени русской школой анатомов и хирургов.

В 1828 г., по окончании университета, Н. И. Пирогов был направлен за границу для подготовки к профессорскому зва нию. Работая в Дерпте (ныне Тарту) у профессора И. Ф. Мойера, он подгото вил диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Спустя четыре года после блестящей защиты диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов был назначен профессором теоретической и практической хирургии Дерпт ского университета. Диссертация 22-лет него профессора была одной из первых экспериментальных работ, посвященных окольному (коллатеральному) кровооб ращению. В последующем его исследова ния были положены в основу учения о возникновении сосудов-коллатералей при перевязке основных, магистральных артерий. В развитие этого учения большой вклад внесли ленинградские морфо­логи - В. Н. Тонкое (1872-1954) и его ученики (В. П. Курковский, А. П. Любо мудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесни ков, Б. А. Долго-Сабуров , И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев, А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872-1952).

Работая в Дерпте, Н. И. Пирогов издал книгу «Анналы хирургического от­ деления клиники императорского уни­ верситета в Дерпте», в которой проанализировал истории болезней и описал ошибки, допущенные им в диагностике и ■лечении больных. Он указывал, что по ложил себе за правило ничего не скры вать от своих учеников и незамедлитель­ но вскрывать перед ними сделанную им ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из хирургов не решался на смелое призна ние своих упущений. В 1838 г. вышла в свет книга Н. И. Пирогова «Хирурги ческая анатомия артериальных

стволов и фасций», где изложен материал по строению фасциальных влагалищ и топографии сосудисто-нервных пучков конечностей.

В 1841 г. Н. И. Пирогов получил зва ние профессора Петербургской медико-хирургической академии и возглавил клинику госпитальной хирургии и приданное ей хирургическое отделение 2-го военно-сухупутного госпиталя.В это же время Н. И. Пирогов назначается дирек­тором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода и консультантом трех больниц для не имущих - Градской, Обуховской и Ма- риинской. За 15 лет работы в Петербурге (1841-1856) Н. И. Пирогов отпрепари­ровал и анатомически исследовал 12 тыс. трупов, написал следующие фундамен­ тальные работы по анатомии: «Полный курс прикладной анатомии человече ского тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургиче ская)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через заморожен ное человеческое тело». Последняя была известна в России как «Ледяная анато мия». В этих работах с большой точно стью описаны топографо-анатомические соотношения органов в различных по­ лостях человеческого тела, изученные с помощью послойного препарирования, распилов замороженных трупов. Эти методы использовались также при проведе­ нии экспериментальных исследований на трупах и разработке целесообразных оперативных доступов и приемов.

На основании изучения материалов вскрытий, проведенных Н. И. Пироговым во время вспышки холеры в Петербурге, им была написана монография «Патоло­ гическая анатомия азиатской холеры», которая издавалась в 1849 г. на француз ском языке, а в 1850 г.- на русском. Все работы Н. И. Пирогова по морфоло гии были удостоены Демидовской премии Петербургской академии наук.

Н. И. Пирогов, направленный в июле-августе 1847 г. на кавказский театр военных действий, впервые приме нил обезболивание эфиром на поле сраже ния. Описание применения эфира и «сбе регательного» лечения (первичной хи­ рургической обработки ран и неподвиж ной крахмальной повязки) нашло отра жение в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849). Во время Крымской войны Н. И. Пирогов вел огромную практич скую работу хирурга, непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых. с оздал Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия.

С осени 1856 г. Н. И. Пирогов трудится в области просвещения - вначале в ка­ честве попечителя Одесского, а с 1858 по 1861 г .- Киевского учебного округа. Его огромная общественная деятельность, принципиальность, отстаивание равных прав на образование для представителей всех национальностей и сословий, создание воскресных народных школ для неимущих, забота об улучшении быта учи­ телей явились причиной того, что в 1861 г. он вынужден был уйти в отставку. По этому поводу А. И. Герцен в газете «Ко локол» писал: «Отставка Пирогова - одно из мерзейших дел России дураков против Руси развивающейся» *.

После ухода в отставку Н. И. Пирогов решил уехать из Киева и поселиться в усадьбе Вишня близ Винницы. Вишен ский период (1861 -1881) в жизни и дея­ тельности Н. И. Пирогова - один из наиболее творческих . К этому времени относится написание им таких трудов, как «Отчет о посещении военно-санитар­ ных учреждений в Германии, Лотарин­ гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра­ чебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», «Начала общей военно-полевой хирургии...», «Дневник старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов трижды выезжал за границу: один раз для руководства профессорским инсти­ тутом в Германии (среди профессорских кандидатов под опекой Н. И. Пирогова были будущие видные представители русской науки: естествоиспытатели - И. М. Догель, Н. О. Ковалевский, И. И. Мечников, Н. А. Хржонщевский; физики - Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов; химики - А. А. Вериго, П. П. Алексеев; филолог А. А. Потебня и др.), и дваж­ ды - на театры военных действий со специальными поручениями общества Красного Креста. Во время пребывания за границей Н. И. Пирогов также вы­ езжал в Италию, где консультировал в связи с ранением Джузеппе Гари бальди.

* Герцен А. И. Киевский университет и Н. И. Пи рогов: Собр. соч.- М., 1958.- Т. 15.- С. 103.

Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881 годавусадьбеВишня.Начетвертый день после смерти (26 ноября) тело его было набальзамировано приехавшим из Петербурга доктором Д. И. Выводцевым и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице в небольшой церкви, построенной в 1885 г. по проекту известного академика архи­ тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу же после освобождения Украины от фа­ шистских захватчиков, усадьба Вишня была передана в ведение Главного воен­ но-санитарного управления Красной Ар­ мии для организации музея Н. И. Пирогова. 9 сентября 1947 г. в торжественной обстановке был открыт мемориальный музей-усадьба Н. И. Пирогова.

Непременный участник всех войн, ко­торые в тот период вела Россия или при­ нимала в них участие, Н. И. Пирогов создал ряд положений военной медицины (роль администрации в деле помощи ра неным и больным на театре войны, меди­ цинская сортировка и этапность эвакуа­ ции раненых, введение института сестер милосердия, учение об иммобилизации, шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии (новые хирургические операции - трех моментная конусно-круговая ампутация плеча и бедра, костно-пластические ампутации, щадящие доступы к общей и наружной подвздошным артериям, к со судам шеи и др.), неутративших своего значения и в настоящее время.

На основании богатого клинического опыта и блестящего знания анатомии Н. И. Пирогов пришел к мысли о необхо димости создания дисциплины (предме та), которая была бы анатомическим фундаментом в проведении хирургических операций. Так появилась топогра фическая (прикладная) анатомия и опе ративная хирургия - единая дисциплина, пути развития которой предопреде лил А. А. Бобров. Он писал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр, и хирург-клини­цист, не прошедший анатомической шко лы, не может быть на высоте своего призвания.

Со времен Н. И. Пирогова топографи ческая анатомия и оперативная хирур гия преподаются как одна дисциплина. Первая кафедра топографической ана томии и оперативной хирургии была создана в 1867 г. в Петербургской медико-хирургической академии. В 1868 г. такая же кафедра открывается на меди­цинском факультете Московского уни верситета.

В Киевском университете на медицин ском факультете также была органи- зована,с огласно университетскому уста ву, в числе первых десяти кафедра опе­ ративной хирургии с хирургической ана­ томией, учением о повязках и хирургической клиникой, которую возглавил в 1841 г . первый профессор и декан меди цинского факультета, ученик Н. И. Пи рогова, опытный хирург В. А. Кара ваев (1811 -1892). Научная и педаго гическая работа, подготовка кадров на кафедре осуществлялись под благотвор ным влиянием идей Н. И. Пирогова. Большая заслуга в этом принадлежит В. А. Караваеву, который, как сказал А. А. Бобров, в течение полувека воспи­ тал 40 выпусков врачей.

В. А. Караваев не только талантливый педагог, но и искусный хирург и превос­ ходный врач. Операционная техника не заслоняла у него умения лечить больных до и после операции. Хирургическим мастерством В. А. Караваева восхищались Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович, врачи и студенты, которые знали его и видели во время операций. В. А. Бец считал В. А. Караваева одним из немно гих ученых, в совершенстве знающих топографическую анатомию. С именем В. А. Караваева связано начало развития в Киеве урологии, офтальмологии, аку шерства и гинекологии.

В. А. Караваев был удостоен звания почетного гражданина Киева.

Курс топографической анатомии в Ки евском университете первым начал читать приглашенный в 1861 г. из Гель сингфорского университета на заведова ние кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии без клини ки Ю. К. Шимановский (1829- 1868). К тому времени он уже имел значительный опыт в области пластической хирургии.

Ю. К. Шимановский настоящий по следователь Н. И. Пирогова; в 1861 г. он переработал знаменитое сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», разрабатывал вопросы военно-полевой хирургии, создал известную работу-атлас «Операции на поверхности челове ческого тела».

С 1885 г. преподавание топографической анатомии и оперативной хирур гии с учетом запросов клиники и военно- полевой хирургии, а также заведование кафедрой продолжил П. И. Морозов.

В. А. Караваев (1811-1892)

Ю. К. Шимановский (1829-1868)

Он руководил кафедрой по 1910 г. и с 1917 по 1922 г. С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил профессор В. Д. Д о б р о м ы с л о в, воспитанник Томского университета.

В послевоенный период руководите лем кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Киевского меди цинского института был избран профес сор С. Т. Новицкий, дополнивший учение об анатомии тазобедренного су става и разработавший методику и технику лечения при переломах шейки бед ра, наложения кровоостанавливающего эластического бинта и т. д. Он написал учебник для студентов мединститутов по десмургии, реорганизовал преподава ние топографической анатомии и оперативной хирургии, приблизив его к запро сам клиники.

С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал И. П. Каллистов, ас 1963 г. руково дит профессор К. И. Кульчицкий. Основное научное направление, над ко торым работает в настоящее время кафедра,- биологическое моделирование различных патологических состояний и их последующая хирургическая коррек ция.

Значительную роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии сыграла кафедра медицин­ ского факультета Московского универ­ ситета, которой руководил с 1885 по 1892 г . А. А. Бобров (1850-1904). Его перу принадлежат «Курс оператив­ной хирургии» и «Руководство к хирур­гической анатомии». В дальнейшем ка­ федрой оперативной хирургии и топо графической анатомии заведовал П. И. Дьяконов (1892-1912), который совместно с Ф. А. Рейном, Н. К. Лы сенковым и Н. И. Напалковым издал «Лекции по оперативной хирургии» (4 выпуска, 1901 - 1905 гг.).

В Петербурге в Медико-хирургиче ской академии кафедру оперативной хи­ рургии и топографической анатомии в 1912 г . возглавил В. Н. Шевкунен ко (1872-1952), создавший впослед ствии советскую школу хирургов и топо графоанатомов, к которой относились А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .

А. А. Бобров (1850-1904)

Ф. И . Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золо тарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.

В. Н. Шевкуненко установил корре­ лятивную зависимость между формой телосложения и топографией органов, располагающихся в той или иной области человеческого тела, создал учение о формах индивидуальной изменчивости, на котором основывается диагностика некоторых заболеваний, выработка ра­циональных оперативных доступов и приемов. В. Н. Шевкуненко и его ученики (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изу чали также возрастные особенности формы, положения и взаиморасположе­ния органов. Под руководством В. Н. Шевкуненко вышли в свет и получили широкую известность следующие учеб ники: «Курс топографической анато мии» (1932), «Курс оперативной хирур гии с топографической анатомией» (1934), «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1944), выдержавший два переиздания (1947, 1951), «Атлас периферической нервной системы»(1951).

Известными руководителями кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии были В. И. Разумов ский (Казань), С. И. Спасоку коцкий (Саратов), Э. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Многие выдающиеся отечественные хирурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельни ков, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. А. Герцен) начинали свою деятельность на кафедрах топографической анатомии.

Наибольшее развитие кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии получили после Великой Оте­ чественной войны. В связи с этим акаде­мик АМН СССР В. В. Кованов указывал: «...выработалась новая форма взаимоот ношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиниче скими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении во просов, связанных с разработкой раз­личных диагностических приемов и ме­ тодик, а также в рациональном обосно­ вании методов лечения и операций...».* Интерес к творческому содружеству с кафедрами оперативной хирургии и то­пографической анатомии проявляли та­кие известные хирурги, как А. Н. Баку­ лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Пет ровский, Л. К. Богуш, В. И. Бураков ский, М. И. Кузин и др.

В. Н. Шевкуненко (1872-1952)

Большое значение для дальнейшего развития оперативной хирургии и топо­графическойанатомииимеетдеятель ность кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии московских медицинских институтов. Так, в 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова (до 1930 г.- медицин­ ский факультет Московского университета) кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в советский период руководили Н. Н. Бурденко (1878-1946), П. Н. Обросов (1880- 1940), И. С. Жоров (1903-1976). С 1947 г. и по настоящее время кафедру возглавляет академик АМН СССР В. В. К о в а н о в.

Сотрудники кафедры разработали ряд вопросов по строению фасций и клетча- точных пространств (в 1966 г. издана книга «Фасции и клетчаточные прост ранства человека», подготовленная В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), со судистой системы, по оперативным до ступам к органам средостения (А. А. Тра вин) и др. На кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов меди цинских наук, среди которых такие из вестные хирурги, как Ю. Бредикис , Б. А. Константинов, М. И. Перельман, Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др. Под редакцией В. В. Кованова в 1978 г. издан учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Москов ского государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (заведую щий кафедрой академик АМН СССР Ю. М. Лопухин, профессор кафедры член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхо в) разрабаты вают вопросы по клинической медицине, топографической анатомии органов брюшной полости. Под редакцией про фессора Г. Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который дважды переиздавался, в 1971 г .- «Руководство по эксперимен тальнойхирургии»Ю.М.Лопухина.

Сотрудники кафедры оперативной хи рургии и топографической анатомии Центрального института усовершенствования врачей (член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев и профессор Ю. Е.В ы р е н к о в) раз рабатывают вопросы кровоснабжения и лимфооттока органов -в клиническом ас пекте. На аналогичной кафедре в Уни верситете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (заведующий кафедрой проф. И. Д. Кирпатовский) изучаются вопросыпересадкиоргановитканей.

Ленинградская школа топографоанатомов представлена специалистами Воен но-медицинской академии им. С. М. Ки рова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак- сименков, Н. П. Бисенков), 1-го Ленинградского медицинского ин­ ститута им. акад. И. П. Павлова (М. А. Сресели, О. П. Больша ков) и Ленинградского педиатрического медицинского института (Е. М. Мар го р и н).

Оперативная хирургия и топографическая анатомия как самостоятельная дисциплина успешно развивается в ме дицинских вузах союзных республик, в частности Алма-Аты (В. В. Алек сандрович), Архангельска (С. И. Елизаровский), Горького (И. Ф. Матюшин), Барнаула (Л. А. Та расов), Воронежа (Т. Ф. Лавро ва) и т. д. В Украинской ССР школа топографоанатомов базируется на 17 ка федрах медицинских институтов и ин ститутов усовершенствования врачей. Топографоанатомы Украины разраба тывают экспериментальные вопросы анатомии сердечно-сосудистой системы (Д. Б. Беков, В.Ф.Вильховой, И. Н. Петровский, Н. С. Скрип ников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовис т, М.С.Гнатюк), ведут прикладные иссле дования топографии органов брюшной полости (В. Д. Зинченко-Глад ких, С. И. Корхов, Г.Я.Костюк), забрюшинного пространства (В Н.Круцяк, Г. В. Терентьев,Ю .Т.Ахтемийчук, Э.Г.Топка), продолжая традиции, заложенные Н. И. Пироговым.

Работая в тесном контакте с анатомами и хирургами, топографоанатомы раз вивают актуальные научные направле ния морфологии и хирургии, совершенствуют методику этой дисциплины, что способствует подготовке квалифици рованных кадров врачей, росту научных изысканий и внедрению их в клиническую медицину.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические операции делят на плано­ вые и неотложные. Плановые (несроч ные) операции производят после деталь­ного клинического обследования боль ного и соответствующей предоперацион­ ной подготовки, неотложные (ургент ные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ ного процесса, тем меньше времени оста­ ется на предоперационную подготовку.

Различают операции кровавые и бес­ кровные. Последние, например вправление вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикаль ные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­ тивные. Цель паллиативных операций - облегчение страданий больного, умень шение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­ рых случаях паллиативные операции мо гут закончиться выздоровлением боль­ ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вме шательства, а также локализации и ха рактера патологического процесса оп­ рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одномоментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется восстановление сил больного или выведение