Как происходит лечение открытой раны

Laceration Repair (Wound Repair)

Описание

Рваная рана - рана, которая возникает, когда кожа, ткани, и/или мышцы порваны или разрезаны. Раны могут быть глубокие или поверхностные, длинные или короткие, широкие или узкие. Лечение рваных ран - очистка, подготовка и закрытие раны.

Причины проведения процедур

Незначительные раны и порезы (мелкие, малые, не кровоточивые и чистые) не требуют медицинского вмешательства. Достаточно обработать рану антибиотиком и наложить повязку. Некоторые требуют обращения к врачу. Причинами являются:

• Повреждение мышц, сухожилий, костей;
• В ране видна грязь и инородные предметы, оставшиеся после промывания и обработки;
• Ощущения инородного тела в глубине, даже если при осмотре ничего не видно;
• Риск развития столбняка (например, глубокая, рваная рана, ожог, попадание в рану фекалий, грязи или слюны);
• Развиваются симптомы проявления столбняка через 3-21 дней после травмы: спазм или жесткость мышц челюсти, шеи, живота, или в районе недалеко от раны;
• Кровотечение, продолжающееся после прижимания раны в течении 10-15 минут;
• Края раны рваные или неровные;
• Рана более чем 2 см, расположена в районе сустава и/или около него (колено, запястье, лодыжка);
• Края раны разошлись и не могут быть сдвинуты вместе;
• Рана расположена в области приложения высоких нагрузок (суставы, руки, ноги, грудь);
• Чтобы уменьшить риск возникновения рубцов.

Возможные осложнения лечения рваной раны

Если планируется лечение рваной раны, врач рассмотрит список возможных осложнений, которые могут включать:

• Инфекция;
• Кровотечение;
• Заметные рубцы;
• Плохое заживление раны;
• Аллергическая реакция на анестезию.

Анестезия

Тип применяемой анестезии зависит от типа раны, например:

• Местная анестезия - обезболивает только определенную, обычно небольшую область. Применяется в виде инъекций, используется для мелких рваных ран;
• Общая анестезия - блокирует боль и погружает пациента в состояние сна. Применяется для тяжелых рваных ран.

В некоторых случаях обработка и лечение ран проводится без анестезии.

2

Описание процедуры лечения рваной раны

Проводится подготовка раны:

• Очистка:
  • Волосы, которые будут препятствовать доступу и заживлению раны удаляются;
  • Рана промывается стерильной водой, что позволит смыть грязь и мусор;
  • Также могут быть использованы антисептик или мыло, если рана глубокая и сильно загрязненная;
• Подготовка раны:
  • Рваные края могут быть срезаны. Это снизит вероятность появления шрамов;
  • Поврежденные или мертвые ткани будут удалены, чтобы предотвратить инфекцию;
• Закрытие раны:
  • Процедура проводится после очистки и обеззараживания раны;
  • Врач выбирает один из нескольких способов закрытия раны:
    • Кожный клей Dermabond;
    • Специальный пластырь, например Steristrips;
    • Хирургические скобы.

Дермабонд - Dermabond

Дермабонд - специальный клей, который позволяет соединить вместе края раны. Дермабонд используется для обработки ран на лице, руках, ногах и туловище. Он также может быть использован для рваных ран меньше, чем 1-3 сантиметра.

Дермабонд не применяется для губ, рваных ран около суставов, глубоких рваных ран, и рваных ран на руках и ногах. Врач сводит вместе края раны. Затем он наносит тонкий слой клея. При нанесении клея может ощущаться тепло. Дермабонд наносится в в три слоя. Рана фиксируется в неподвижном положении в течение 60 секунд. Врач может наложить на рану повязку. В некоторых случаях нужно дополнительное наложение швов.

Примечание : клей действует как защитное покрытие. Он не наносится непосредственно на рану или между ее краями. Никогда не пытайтесь самостоятельно наносить Дермабонд на дому. Попадание клея внутрь раны может помешать правильному заживлению.

Пластырь Steristrips

Эту клейкую ленту используют для небольших рваных ран, которые:

• Чистые;
• Имеют относительно ровные края;
• Края можно легко закрыть;

Врач сводит вместе края раны, после чего накладывает поверх полоску пластыря.

Швы

Швы используются для лечения глубоких, кровоточащих ран, которые имеют неровные края, или повреждения жировой ткани или мышц. Область раны обрабатывается йодом, после чего может быть наложена хирургическая защитная пленка. Это позволит сохранить стерильность.

Если рана глубокая и имеются повреждения мышц, может быть необходима операция по их сшиванию. Это позволит восстановить мышцы и ткани. Швы, используемые под кожей, рассасываются организмом. Их не нужно удалять.

Если рана не глубокая, или наложение швов под кожей закончено, края раны сшивают. Как только рана зашита, область операции обрабатывается солевым раствором. Может применяться также антисептическая мазь. На шов может быть наложена повязка или эластичный бинт.

Скобы

Скобы лучше всего подходят для кожи головы, шеи, рук, ног, туловища и ягодиц. Кожу вокруг раны обрабатывают йодом. Края раны будут соединены вместе и выровнены. Вдоль раны размещаются скобы.

Врач использует солевой раствор, чтобы очистить область вокруг раны, после чего обрабатывает ее мазью с антибиотиком. Рекомендуется поверх обработанной раны наложить прозрачную пленочную повязку, например Tegaderm, или обычную марлевую повязку. Повязка будет использоваться для защиты раны.

3

Сколько времени займет обработка раны?

Это зависит от типа рваной раны. Процедура может занять от 15 минут до часа и больше.

Будет ли это больно?

Болезненность также зависит от типа раны. Тяжелые рваные раны будут очень болезненным. Решение о применении анестезии принимает врач.

Уход за раной

В больнице

После процедуры персонал может предоставить следующую помощь:

• Предоставляет обезболивающие и антибиотики;
• Проводится анализ крови. Это делается чаще всего после укуса или попадания грязи в рану;
• Вводится вакцина против столбняка.

Уход на дому

Когда вы вернетесь домой, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Обязательно следуйте указаниям врача, таким как:
  • Избегайте напряженной деятельности;
  • Принимайте антибиотики и обезболивающие по назначению;
• Нужно спросить врача о том, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды:
  • Если нужно сохранить область раны сухой, оберните ее полиэтиленовым пакетом, принимая душ;
  • После душа или ванны, протрите рану насухо, не натирая ее. Кроме того, не нужно применять перекись водорода или йод. Это приведет к повреждению тканей и медленному заживлению.

Удаление материала, закрывающего рану зависит от его типа:

• Dermabond отстает сам через 5-10 дней;
• Steristrips как правило,снимается через 5-10 дней;
• Швы будут сняты через 5-14 дней;
• Скобы удаляются через 5-10 дней.

Примечание : Не пытайтесь удалить материал, закрывающий рану. Его самостоятельное снятие может привести к инфекции, рубцам, или открытию раны.

После заживания рваных ран могут остаться шрамы. Степень рубцевания зависит от следующего:

• Предрасположенность к образованию шрамов (келоидов);
• Расположение, тип и размер раны;
• Мастерство врача.

Плохая обработка раны, царапины, инфекции могут привести к плохому заживлению. Если появляется заметный шрам, для уменьшения внешнего вида рубца может быть использована пластическая операция.

Связь с врачом после обработки рваной раны

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Рана вновь открывается;
• Покраснение, тепло, отек, выделения или сильное кровотечение в месте раны;
• Признаки инфекции, включая лихорадку, озноб, или красные полосы, появившиеся на руках или ногах;
• Любые другие вопросы.

Рваная рана характеризуется неправильной формой и неровными краями. Такие раны обычно возникают после укуса собаки или диких животных, после глубоких царапин различными острыми предметами. Несмотря на то, что сильное кровотечение при такой травме встречается нечасто, сильные повреждения могут привести к серьезным осложнениям. Лечение рваной раны направлено на остановку кровотечения и наложение повязки. Однако, перед наложением повязки рану необходимо обработать. О том, как правильно обработать рваную рану, поговорим в данной статье.

Если место ранения не обработать, то кровотечение усилится, потеря крови существенно возрастет, что может даже угрожать жизни пострадавшего. Кроме этого, различные бактерии так и ждут возможности проникнуть в наш организм, а открытая рана для них – отличная возможность добиться своей цели. При обработке раны вероятность проникновения бактерий в наш организм многократно снижается.

Итак, основные цели при обработке рваной раны:

• Остановка кровотечения для препятствования большой кровопотери.
• Недопущение проникновения болезнетворных бактерий.
• Снижение боли, отеков.

Первая помощь при рваной ране:

1. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение. Для этого нажмите с небольшим усилием на рану рукой (не забудьте перед этим тщательно вымыть руки с мылом). Если рана глубокая, то руками остановить кровь вряд ли получится, потребуется жгут или любая ткань, которую можно завязать как жгут. Если место повреждения на руке или на ноге, то завязываем жгут выше раны – достаточно туго.
2. Когда кровотечение уменьшилось или даже полностью остановлено, следует осмотреть рану для оценки повреждения тканей, наличия посторонних предметов, одежды и т.д. Аккуратно удаляем одежду, а вот доставать из раны занозы, осколки стекла и другие острые предметы самостоятельно не стоит, иначе можно усилить кровотечение, что увеличит кровопотерю. Извлекать острые предметы из раны должен специалист, поэтому лучше не рисковать и доверить это дело врачу.
3. Очень важный этап – дезинфекция. Необходимо обработать место повреждения антисептиком, чтобы убить всех микробов. Прежде всего, промойте рану и участки вокруг нее кипяченой теплой водой с мылом – это смоет грязь, очистит кожу вокруг раны. Затем начинайте промывание антисептиком – перекисью водорода, раствором фурацилина или слабеньким раствором марганца. Промываем рану от верхнего края к нижнему. Движения должны быть осторожными, без сильного нажима на место ранения.
4. При сильной боли даем пострадавшему обезболивающее – подойдет обычный анальгин.
5. Наложите мазь. Лучше всего подойдет мазь-антибиотик, например, бацитрацин. Если под рукой такого средства не оказалось, то нужно смазать края раны йодом или зеленкой, или хотя бы водкой или спиртом (думаю, не стоит напоминать о том, что этими средствами обрабатываем края раны, а не заливаем в саму рану, иначе боль будет неимоверная). Обработку нужно делать в направлении от раны, чтобы средство не попадало внутрь.
6. Накладываем марлевую повязку. Вату не используем, поскольку ее ворсинки прилипнут, а отдирать потом их будет очень больно. Не нужно повязку накладывать слишком туго. Если кровь все равно сочится сквозь повязку, то просто наматываем дополнительные слои марли или бинта.
7. Не забудьте померять пострадавшему температуру. Если температура все же повысилась, то, очевидно, инфекция таки была занесена. Это может быть чревато серьезными осложнениями. Обязательно нужно обратиться в больницу.
8. В травмпункте специалист осмотрит травмированный участок, расспросит об обстоятельствах получения травмы и оказанных мерах первой помощи. Если рана глубокая, то придется накладывать швы. В тяжелых случаях обычно требуется операция. При высокой температуре для борьбы с инфекцией назначаются антибиотики.

При отсутствии осложнений лечение рваной раны длится не более 8-10 дней. Это и курс препаратов, и перевязки, и ежедневная обработка. Если все же возникли осложнения, то сроки восстановления предсказать достаточно трудно – зависит от состоянии пациента и самих последствий.

В любом случае, при получении рваной раны не стоит все пускать на самотек. Пострадавший нуждается в первой помощи, которая заключается в остановке кровотечения, обработке раны, транспортировке в травмпункт. Теперь вы знаете, чем обработать такую рану и сможете оказать первую помощь себе и своим близким.

Рваная рана представляет собой вид травматического повреждения мягких тканей в результате разрывающего воздействия какого-либо тупого механического повреждающего фактора.

Для большинства людей, каких либо существенных различий между ранами не существует. Однако, с точки зрения медицины, и травматологии в частности, между различными ранами существует огромная разница. Эта разница в первую очередь зависит от того, как долго рана будет заживать, и какие потенциальные осложнения предвидятся в период ее заживления.

Немного отвлекаясь от темы, хотелось бы отметить одну очень важную вешь, поняв которую становится ясно, почему одна рана заживает быстро, а другая неделями, а то и месяцами.

Существует два основных вида заживления ран: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - это такой, наиболее благоприятный вид заживления ран, при котором края раны ровные, находятся близко друг у другу и при соприкосновении плотно прилегают друг к другу. В ране нет сгустков крови, инфекции и кровотечения. При этом края раны как бы склеиваются сами. Заживление раны первичным натяжением происходит в течение 7-10 дней с момента ее получения. После ее заживления нет грубого рубца и каких-либо серьезных осложнений. Типичный пример такого заживления- резаная рана, например ножом или лезвием.

Заживление раны вторичным натяжением - это вид заживления раны, при котором края раны неровные, далеко отстоят друг от друга. Заживление таких ран обычно происходит как бы изнутри путем постепенного заполнения молодой тканью. Эта ткань подробно рассмотрена в статье грануляция раны . Длительность заживления таких ран длительное и очень сильно варьирует от размеров ран. Оно может достигать нескольких недель и даже месяцев и в большинстве случаев заканчивается образованием грубого келоидного рубца. Типичный пример такого заживления - любая рваная рана.

Что же такое рваная рана, и каковы ее особенности заживления?

Раной называется механическая травма, при которой происходит повреждение либо кожи, либо слизистых оболочек. В подавляющем большинстве случаев рана характеризуется именно нарушением целостности кожных покровов человеческого организма. Типичным примером рваной является разрыв кожи и глублежащих тканей при их перерастягивании, например тогда, когда конечность застревает в каких либо механизмах или разрыв промежности при родах и прочее.

Как правило, рана при этом имеет неровные края с множеством кровоизлияний и омертвлением краев кожи. Без лечения такая рана заживает вторичным натяжением, т.е. в течение длительного времени, часто сопровождается нагноением и в большинстве случаев оставляет после себя грубый рубец.

Существует два основных метода лечения рваных ран

1) Консервативный метод - он заключается в выполнении банальных перевязок до полного заживления раны. Рана при этом заживает вторичным натяжением. Такой вид лечения допустим лишь при небольших рваных ранах. При этом рана чаще всего обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, края ее смазываются йодом или спиртом, а на саму рану накладывается повязка с мазью на антибактериальной основе, например мазь «Левомеколь». Более подробно об этом сказано в публикации о мазях для быстрого заживления ран . При обширных рваных ранах длительность лечения затягивается и чревато вышеописанными осложнениями. Вот почему для лечения таких ран применяется другой вид лечения, такой как:

2) Хирургическая обработка раны . Суть этого метода лечения сводится к следующему. В зависимости от размеров раны либо под местным обезболиванием, либо под наркозом рваные и неровные края раны при помощи скальпеля как бы вырезаются (или правильнее сказать - иссекаются) в пределах здоровых тканей. При этом края раны становятся гладкими и ровными, при их сближении края раны плотно прилегают друг к другу. За дополнительной информацией обратитесь к материалу ПХО раны (первичная хирургическая обработка). Чаще всего после хирургической обработки рваных ран, они ушиваются швами, накладываемыми на кожу, после чего при отсутствии осложнений заживают гораздо быстрее, в среднем за 7-10 дней (заживление раны после хирургической обработки происходит первичным, а не вторичным натяжением).

В заключении хотелось бы отметить, что в не зависимости от размеров рваной раны, за исключением очень маленьких, наиболее благоприятный метод лечения в плане выздоровления и профилактики осложнений - хирургическая обработка раны. Причем вероятность осложнений напрямую зависят от сроков ее выполнения. Перефразируя вышесказанное можно сказать следующее- чем раньше произведена хирургическая обработка раны, тем меньше осложнений ожидается в будущем и тем большая вероятность ее заживления в сроки до 10 дней без образования грубых рубцов.

Вот почему, при наличии любой рваной раны необходимо в первые же сутки с момента ее получения необходимо обратиться либо в травматологический пункт, либо к дежурному хирургу или травматологу, в зависимости от профиля лечебного учреждения в которое вы обращаетесь.

– повреждение кожи или слизистой оболочки, образующееся в результате воздействия, превышающего способность тканей к растяжению. Причиной возникновения является контакт с твердым тупым предметом, «зацепляющимся» за кожу и мягкие ткани. Рваная рана имеет неровные края, часто наблюдаются значительные отслойки и скальпирование кожи. Сопровождается кровотечением, возможно повреждение мышц, нервов и сосудов. Диагноз выставляется с учетом анамнеза и клинической картины. Лечение хирургическое.

Рваная рана – нарушение целостности кожи, слизистых оболочек и мягких тканей, возникшее в результате разрыва под действием твердого предмета. Может образовываться при несчастных случаях в быту, автодорожных происшествиях, криминальных инцидентах, падениях с высоты и промышленных катастрофах. У дачников, как правило, возникает при неосторожной работе с садовыми инструментами. Часто страдают велосипедисты, мотоциклисты, охотники, рыбаки и работники тяжелого физического труда. Нередко наблюдается у детей, особенно – в летнее время.

В большинстве случаев располагается в пределах кожи и подкожной клетчатки. Иногда наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов. Нарушение целостности внутренних органов встречается чрезвычайно редко. Рваная рана может быть изолированной травмой или сочетаться с другими повреждениями: переломами костей конечностей, переломом позвоночника, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря и тупой травмой живота. Лечение свежих рваных ран осуществляют травматологи, инфицированных – хирурги.

Патологическая анатомия рваных ран

Отличительными особенностями рваных ран являются лоскутные края неправильной формы, значительное повреждение тканей в стенках раневого канала, отслоения тканей, участки скальпирования кожи. Возможно образование дефекта тканей вследствие их полного отрыва. Глубина раневого канала, как правило, незначительная, при этом область поражения может достигать больших размеров в длину и ширину. Кровотечение меньше, чем при резаных ранах. Ткани нередко обильно загрязнены, чему способствует механизм травмы: повреждение грязным садовым инструментом, падение с велосипеда или мотоцикла на асфальт или гравий, падение на куски угля при работе в шахте и т. д.

Разновидностями рваных ран являются размозженные, ушибленные и скальпированные повреждения. При размозженных и ушибленных ранах наблюдается обширное разрушение и некроз тканей. Для скальпированных ран характерен частичный или полный отрыв кожи от подлежащих тканей без ее существенного разрушения. Скальпированные повреждения волосистой части головы могут возникать при попадании волос в движущиеся механизмы, скальпированные раны нижних и верхних конечностей – при попадании под колеса автомобильного транспорта или во вращающиеся механизмы. При травмах, обусловленных контактом с движущимися механизмами, также могут возникать открытые переломы и травматические ампутации.

Из-за большой зоны повреждения и некроза тканей рваные раны хуже заживают и чаще нагнаиваются в сравнении с резаными. Характерно заживление вторичным натяжением или под струпом. Заживление первичным натяжением возможно в благоприятных обстоятельствах: при небольшом объеме повреждения, относительно малой площади некроза, отсутствии грубых дефектов кожи и мягких тканей, незначительной микробной загрязненности и хорошем состоянии иммунной системы.

Инфекция в рваных ранах развивается быстрее, чем в колотых или резаных. Первые признаки инфицирования (отек, гиперемия краев, сукровичное или слизистое отделяемое) могут выявляться уже через несколько часов после травмы, тогда как в резаных ранах инфекция обычно развивается примерно через сутки с момента повреждения. Это обуславливает необходимость раннего обращения за медицинской помощью и еще больше ухудшает прогноз.

Раневой процесс протекает в три стадии. На стадии воспаления некротизированные ткани разрушаются и удаляются из раны вместе с гноем. Вначале окружающие ткани отекают, просвет канала сужается или исчезает, а сгустки крови и омертвевшие участки «выдавливаются» наружу. Затем воспаление приобретает характер гнойного. Оставшиеся мертвые ткани расплавляются. Вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал, отделяющий некротические ткани от здоровых.

После полного очищения начинается фаза регенерации (восстановления), в ходе которой на стенках канала образуется грануляционная ткань. Грануляции постепенно заполняют весь дефект и становятся более плотными. Затем наступает фаза эпителизации, завершающаяся формированием рубца. При обширных дефектах мягких тканей самостоятельное заживление становится невозможным, приходится закрывать грануляции при помощи кожной пластики. Продолжительность каждой фазы заживления зависит от размера повреждения, степени бактериального загрязнения, количества некротизированных тканей, наличия других травматических повреждений и соматических заболеваний и т. д.

Симптомы рваной раны

При повреждении возникает боль. Степень нарушения функции зависит от размера, локализации и особенностей раны. При внешнем осмотре обнаруживается дефект неправильной формы с неровными, часто раздавленными краями. На дне дефекта видна жировая клетчатка, реже – мышцы и обрывки сухожилий. Возможно обильное загрязнение землей, гравием, углем и другими компонентами, контактировавшими с тканями в момент травмы. Иногда в ране видны кусочки одежды, металла, дерева и т. д.

В некоторых случаях образуются большие скальпированные кожные лоскуты (кожа свисает с края раны), наблюдается отслойка, полное раздавливание или отрыв отдельных участков. Вокруг рваной раны часто образуются кровоизлияния и гематомы. Кровотечение, как правило, капиллярное или смешанное, незначительное из-за раздавливания тканей. При повреждении крупных сосудов кровотечение обильное, кровь может изливаться не только наружу, но и в область отслойки.

При повреждении сухожилий выявляется выпадение функции соответствующих пальцев. При сдавлении или (реже) нарушении целостности нервов отмечаются расстройства чувствительности и движений. При открытых переломах обнаруживается деформация и патологическая подвижность, в ране иногда видны костные отломки. Особенно тяжелая картина наблюдается при травматических ампутациях: дистальная часть оторванного сегмента имеет неровные края со свисающими кусками кожи, торчащими фрагментами костей, мышц и сухожилий.

Общее состояние пациента зависит от характера рваной раны. При небольших травмах состояние остается удовлетворительным, при обширных повреждениях возможно развитие травматического шока, обусловленного как кровопотерей, так и связанным с травмой нервно-психическим стрессом, а также сильной болью, возникшей при повреждении значительных участков кожи. Характерно возбуждение, сменяющееся вялостью и апатией. Вначале больной тревожен, испуган, иногда агрессивен, плачет, кричит, жалуется на боль. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия, учащенное дыхание, липкий пот, тремор и подергивания мышц. Затем пациент становится заторможенным, сонливым, безразличным. Кожа бледная, губы с синюшным оттенком, при сохранении тахикардии отмечается падение АД. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.

Лечение рваных ран

Лечение небольших повреждений осуществляется в условиях травмпункта или амбулаторного хирургического приема. Свежие раны обильно промывают, по возможности иссекают нежизнеспособные ткани, накладывают швы и дренируют. При благополучном заживлении швы снимают на 8-10 день. Инфицированные раны промывают, при необходимости расширяют или вскрывают, удаляют гной и нежизнеспособные ткани и дренируют без накладывания швов.

Пациентов с обширными свежими рваными ранами госпитализируют в травматологическое отделение. При травматическом шоке проводят противошоковые мероприятия. Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения. Если это возможно, проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом, если невозможно – промывают и накладывают повязки с фурацилином. Скальпированные участки кожи сшивают, предварительно нанеся перфорационные отверстия для лучшего оттока жидкости. При значительном натяжении краев по бокам выполняют послабляющие разрезы. Рану дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики.

При обширном нагноении показана госпитализация в хирургический стационар. Рану обрабатывают, при необходимости вскрывают гнойные затеки, иссекают некротические ткани, промывают и дренируют. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Для стимуляции некролиза применяют протеолитические ферменты, которые также обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Для ускорения очищения раны используют вакуумирование, обработку лазером и ультразвуком, криогенное воздействие и другие методы.

В фазе заживления назначают общеукрепляющее лечение, осуществляют бережные перевязки с применением антибактериальных и индифферентных мазей, улучшающих трофику тканей. При наличии большого дефекта после очищения раны и появления грануляций накладывают вторичные швы и осуществляют свободную кожную пластику или пластику перемещенным лоскутом.