Koja je razlika između transudata i eksudata? Studija izljevnih (seroznih) tekućina - Fizikalna svojstva pleuritisa kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva

Autori): O.Yu. KAMYSHNIKOV veterinarski patolog, Veterinarski centar za patomorfologiju i laboratorijsku dijagnostiku dr. Mitrokhina N.V.
Časopis: №6-2017

Ključne riječi: transudat, eksudat, izljev, ascites, pleuritis

Ključne riječi: transudat, eksudat, izljev, ascites, pleuritis

anotacija

Proučavanje izljevnih tekućina trenutno je od velike važnosti u dijagnostici patoloških stanja. Podaci dobiveni ovom studijom omogućuju kliničaru da dobije informacije o patogenezi stvaranja izljeva i da pravilno organizira mjere liječenja. No, na putu dijagnoze uvijek se javljaju određene poteškoće koje mogu dovesti do dijagnostičke zamke. Potreba za ovim radom javila se u vezi sa sve većom potrebom za razvojem i primjenom metode proučavanja izljevnih tekućina u klinici od strane liječnika kliničke laboratorijske dijagnostike i citologa. Stoga će se pozornost posvetiti kako glavnim zadaćama laboratorijskih liječnika - razlikovati izljev na transudat i eksudat, tako i najvažnijem zadatku citologa - provjeriti staničnu komponentu tekućine i formulirati citološki zaključak.

Pregled tekućine izljeva trenutno ima veliki značaj u dijagnostici patoloških stanja. Nalazi ovog istraživanja omogućuju kliničaru dobivanje informacija o patogenezi nastanka izljeva i pravilnu organizaciju medicinskih intervencija. Međutim, na putu dijagnoze uvijek postoje određene poteškoće koje mogu dovesti do dijagnostičke zamke. Potreba za ovim radom javila se u vezi sa sve većom potrebom za ovladavanjem i primjenom metode ispitivanja eksudatne tekućine u klinici od strane liječnika kliničke laboratorijske dijagnostike i citologa. Stoga će se posvetiti pozornost, kao i glavnim zadaćama laboranta - razlikovanju izljeva na transudat i eksudat, a najvažniji zadatak citologa je verifikacija stanične komponente tekućine i formuliranje citološkog zaključka.

Kratice: ES – eksudat, TS – transudat, C – citologija, MK – mezotelne stanice.

Pozadina

Istaknuo bih neke povijesne podatke koji su oblikovali suvremenu sliku laboratorijske dijagnostike efuznih tekućina. Proučavanje tekućina iz seroznih šupljina korišteno je već u 19. stoljeću. Godine 1875. H.J. Quincke i 1878. E. Bocgehold ukazali su na takve karakteristične značajke tumorskih stanica kao što su masna degeneracija i velika veličina u usporedbi s mezotelnim stanicama (MC). Uspjeh takvih istraživanja bio je relativno mali, jer još nije postojala metoda za proučavanje fiksiranih i obojenih preparata. Paul Ehrlich 1882. i M.N. Nikiforov je 1888. opisao specifične metode za fiksiranje i bojenje bioloških tekućina, kao što su razmazi krvi, tekućine izljeva, iscjedak itd. J.C. Dock (1897) ukazuje da su znakovi stanica raka značajno povećanje veličine jezgri, promjene u njihovom obliku i položaju. Također je primijetio atipiju mezotela zbog upale. Rumunjski patolog i mikrobiolog A. Babes stvorio je osnovu moderne citološke metode korištenjem azurnih boja. Daljnji razvoj metode dogodio se zajedno s ulaskom u praktičnu medicinu laboratorijske dijagnostike, koja je u našoj zemlji među svoje specijaliste uključila i citologe. Kliničku citologiju u SSSR-u kao metodu kliničkog pregleda pacijenata počeo je koristiti 1938. godine N.N. Schiller-Volkova. Razvoj kliničke laboratorijske dijagnostike u veterinarskoj medicini odvijao se sa značajnim zaostatkom, pa je prvi temeljni rad domaćih liječnika i znanstvenika iz ovog područja znanja objavljen tek 1953.-1954. Bio je to trotomni svezak “Veterinarske istraživačke metode u veterinarskoj medicini” urednika prof. SI. Afonsky, doktor V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, gdje su po prvi puta zorno prikazane laboratorijske dijagnostičke metode, nedvojbeno ekstrapolirane iz područja humane medicine. Od tih davnih vremena do danas metoda proučavanja izljevnih tekućina stalno se usavršavala na temelju prethodno stečenih znanja i danas je sastavni dio svake kliničko-dijagnostičke laboratorijske studije.

U ovom radu nastoje se osvijetliti osnove i bit laboratorijskog proučavanja efuzijskih tekućina.

opće karakteristike

Eksudatne tekućine su komponente krvne plazme, limfe i tkivne tekućine koje se nakupljaju u seroznim šupljinama. Prema općeprihvaćenom mišljenju, izljev je tekućina u tjelesnim šupljinama, a edematozna tekućina se nakuplja u tkivima po istom principu. Serozne tjelesne šupljine su uski razmak između dva sloja serozne membrane. Serozne membrane su filmovi koji potječu iz mezoderma, a predstavljeni su dvama slojevima: parijetalnim (parijetalnim) i visceralnim (organom). Mikrostruktura parijetalnog i visceralnog sloja predstavljena je sa šest slojeva:

1. mezotel;

2. granična membrana;

3. površinski fibrozni kolagenski sloj;

4. površinska neorijentirana mreža elastičnih vlakana;

5. duboka uzdužna elastična mreža;

6. duboki rešetkasti sloj kolagenih vlakana.

Mezotel je jednoslojni skvamozni epitel koji se sastoji od poligonalnih stanica tijesno prislonjenih jedna uz drugu. Unatoč epitelnom obliku, mezotel je mezodermalnog porijekla. Stanice su vrlo raznolike u svojim morfološkim svojstvima. Mogu se uočiti binuklearne i trojezgrene stanice. Mezotel neprestano izlučuje tekućinu koja ima kliznu i amortizersku funkciju, sposoban je za izrazito intenzivnu proliferaciju i ima svojstva vezivnog tkiva. Na površini urinarnog trakta ima mnogo mikrovila, povećavajući površinu cijele membrane serozne šupljine za oko 40 puta. Vlaknasti sloj vezivnog tkiva seroznih membrana određuje njihovu pokretljivost. Opskrba krvlju serozne membrane visceralnog sloja vrši se žilama organa koji pokriva. A za parijetalni list, osnova cirkulacijskog sustava je mreža arterio-arteriolarnih anastomoza široke petlje. Kapilare su smještene neposredno ispod mezotela. Limfna drenaža iz seroznih membrana je dobro razvijena. Limfne žile komuniciraju sa seroznim prostorima zahvaljujući posebnim otvorima - stomama. Zbog toga čak i manja blokada drenažnog sustava može dovesti do nakupljanja tekućine u seroznoj šupljini. A anatomska svojstva opskrbe krvlju dovode do brze pojave krvarenja kada je mezotel nadražen i oštećen.

Klinička laboratorijska dijagnostika izljevnih tekućina

Tijekom laboratorijske studije rješava se pitanje je li izljev transudat ili eksudat i procjenjuju se opća svojstva (makroskopski izgled tekućine): boja, prozirnost, konzistencija.

Tekućina koja se nakuplja u seroznim šupljinama bez upalne reakcije naziva se transudat. Ako se tekućina nakuplja u tkivima, tada imamo posla s edemom ( edem). Transudat se može nakupiti u perikardu ( hidroperikard), trbušna šupljina ( ascites), pleuralna šupljina ( hidrotoraks), između membrana testisa ( hidrokela Transudat je obično proziran, gotovo bezbojan ili žućkasto obojen, rjeđe blago zamućen zbog primjesa deskvamiranog epitela, limfocita, masti itd. Specifična težina ne prelazi 1,015 g/ml.

Stvaranje transudata može biti uzrokovano sljedećim čimbenicima.

1. Povećanje venskog tlaka, koje se javlja kod zatajenja cirkulacije, bolesti bubrega i ciroze jetre. Transudacija je rezultat povećanja propusnosti kapilarnih žila kao posljedica toksičnog oštećenja, hipertermije i poremećaja prehrane.
2. Smanjenjem količine bjelančevina u krvi dolazi do pada osmotskog tlaka koloida kada albumin u plazmi padne na manje od 25 g/l (nefrotski sindrom različite etiologije, teška oštećenja jetre, kaheksija).
3. Blokada limfnih žila. U tom slučaju nastaju hilozni edem i transudati.
4. Kršenje metabolizma elektrolita, uglavnom povećana koncentracija natrija (hemodinamsko zatajenje srca, nefrotski sindrom, ciroza jetre).
5. Povećana proizvodnja aldosterona.

U jednoj frazi, stvaranje transudata može se opisati na sljedeći način: transudat nastaje kada se hidrostatski ili koloidno-osmotski tlak promijeni do te mjere da tekućina filtrirana u seroznu šupljinu premašuje volumen reapsorpcije.

Makroskopske karakteristike eksudata omogućuju njihovu klasifikaciju u sljedeće vrste.

1. Serozni eksudat može biti proziran ili zamućen, žućkast ili bezbojan (što se utvrđuje prisutnošću bilirubina), različitog stupnja zamućenja (slika 1).

2. Serozno-gnojni i gnojni eksudat - mutna, žućkasto-zelena tekućina s obilnim rastresitim sedimentom. Gnojni eksudat javlja se kod empijema pleure, peritonitisa itd. (slika 2).

3. Truli eksudat – mutna tekućina sivo-zelene boje s oštrim mirisom na truljenje. Putridni eksudat karakterističan je za gangrenu pluća i druge procese praćene propadanjem tkiva.

4. Hemoragični eksudat - bistra ili mutna tekućina, crvenkaste ili smeđe-smeđe boje. Broj crvenih krvnih stanica može varirati: od male primjese, kada tekućina ima blijedu ružičastu boju, do obilne, kada izgleda kao puna krv. Najčešći uzrok hemoragičnog izljeva je neoplazma, ali hemoragična priroda tekućine nema veliki dijagnostički značaj, jer se također opaža u nizu netumorskih bolesti (trauma, infarkt pluća, pleuritis, hemoragijska dijateza). Istodobno, kod malignih procesa s opsežnom diseminacijom tumora duž serozne membrane, može doći do seroznog, prozirnog izljeva (slika 3).

5. Hilozni eksudat je mliječna, zamućena tekućina koja sadrži sitne kapljice masti u suspenziji. Kada se doda eter, tekućina postaje bistra. Takav izljev je uzrokovan dolaskom limfe u seroznu šupljinu iz uništenih velikih limfnih žila, apscesa, vaskularne infiltracije tumorom, filarijaze, limfoma itd. (slika 4).

6. Hileoliki eksudat je mliječno-mutna tekućina koja nastaje kao posljedica obilnog raspadanja stanica s masnom degeneracijom. Budući da ovaj eksudat osim masti sadrži i veliki broj masno degeneriranih stanica, dodavanjem etera tekućina postaje zamućena ili je blago bistri. Eksudat sličan chyleu karakterističan je za tekućine izljeva, čija je pojava povezana s atrofičnom cirozom jetre, malignim neoplazmama itd.

7. Kolesterolski eksudat je gusta žućkasta ili smećkasta tekućina sedefaste nijanse sa sjajnim ljuskicama koje se sastoje od nakupina kristala kolesterola. Primjesa uništenih crvenih krvnih stanica može izljevu dati čokoladnu nijansu. Na stijenkama epruvete, navlaženim izljevom, vidljivi su odljevi kristala kolesterola u obliku sitnih iskrica. To je karakter encističnog izljeva koji postoji dugo (ponekad i nekoliko godina) u seroznoj šupljini. Pod određenim uvjetima - reapsorpcija vode i nekih mineralnih komponenti eksudata iz serozne šupljine, kao iu nedostatku priljeva tekućine u zatvorenu šupljinu - eksudat bilo koje etiologije može dobiti karakter kolesterola.

8. Mukozni eksudat – sadrži značajnu količinu mucina i pseudomucina, može se pojaviti kod mezotelioma, tumora koji stvaraju sluz, pseudomiksoma.

9. Fibrinozni eksudat – sadrži značajnu količinu fibrina.

Postoje i miješani oblici eksudata (sero-hemoragični, muko-hemoragični, serozno-fibrinozni).

U nativnoj tekućini izljeva potrebno je provesti studiju citoze. Da biste to učinili, odmah nakon punkcije, tekućina se uzima u epruvetu s EDTA kako bi se spriječilo zgrušavanje. Citoza ili celularnost (u ovoj metodi se određuje samo broj stanica s jezgrom) provodi se prema standardnim metodama u Goryaevljevoj komori ili na hematološkom analizatoru u načinu brojanja pune krvi. Broj nuklearnih stanica je vrijednost WBC (bijelih krvnih stanica ili leukocita) u tisućama stanica po mililitru tekućine.

Nakon što se utvrdi citoza, tekućina se može centrifugirati kako bi se dobio sediment za mikroskopsko ispitivanje. Supernatant, odnosno supernatant, također se može testirati na sadržaj proteina, glukoze itd. Međutim, iz tekućine s EDTA ne mogu se odrediti svi biokemijski parametri, stoga se također preporučuje uz uzimanje izljeva u epruvetu s antikoagulansom, istovremeno uzimanje tekućine u čistu, suhu epruvetu (npr. epruveta za centrifugu ili za biokemijska istraživanja). Iz toga slijedi da je za proučavanje efuzne tekućine u laboratoriju potrebno nabaviti materijal u najmanje dvije posude: epruvetu s EDTA i čistu suhu epruvetu, a tekućinu je potrebno smjestiti odmah nakon evakuacije iz tijela. šupljina.

Sediment laboratorijski pregledava laborant ili citolog. Za taloženje izljevne tekućine potrebno ju je centrifugirati na 1500 okretaja u minuti 15-25 minuta. Ovisno o vrsti izljeva nastaje talog različite količine i kakvoće (može biti sivkast, žućkast, krvav, jednoslojan ili dvoslojan, a povremeno i troslojan). U seroznom prozirnom izljevu može biti vrlo malo sedimenta, sitnozrnastog je karaktera, a boja je sivkastobijela. U zamućenom gnojnom ili hiloznom izljevu s velikim brojem stanica stvara se obilan, krupnozrnasti sediment. U hemoragičnom izljevu s velikom primjesom crvenih krvnih stanica stvara se dvoslojni sediment: gornji sloj u obliku bjelkastog filma, a donji u obliku guste nakupine crvenih krvnih stanica. A kada je sediment podijeljen u 3 sloja, gornji je često predstavljen komponentom uništenih stanica i detritusa. Kod pripreme razmaza na stakalcima, materijal iz sedimenta uzima se iz svakog sloja i pripremaju se najmanje 2 razmaza. Za jednoslojni talog preporuča se napraviti najmanje 4 čaše. Ako je količina taloga oskudna, priprema se 1 razmaz s maksimalnom količinom materijala.

Brisevi osušeni na zraku pri sobnoj temperaturi se fiksiraju i boje azur-eozinom prema standardnoj metodi (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright i dr.).

Diferencijalna dijagnoza transudata i eksudata

Da biste razlikovali transudat od eksudata, možete koristiti nekoliko metoda, koje se temelje na određivanju fizičkih i biokemijskih parametara tekućine. Razlika se temelji na sadržaju proteina, tipu stanica, boji tekućine i njezinoj specifičnoj težini.

Transudat je, za razliku od eksudata, izljev neupalnog podrijetla, a riječ je o tekućini koja se nakuplja u tjelesnim šupljinama kao posljedica utjecaja sistemskih čimbenika regulacije homeostaze na stvaranje i resorpciju tekućine. Specifična težina transudata manja je od one eksudata i manja je od 1,015 g/ml u odnosu na 1,015 ili više za eksudate. Ukupni sadržaj proteina u transudatima manji je od 30 g/l u odnosu na vrijednost veću od 30 g/l za eksudate. Postoji visokokvalitetni test koji vam omogućuje provjeru transudata od eksudata. Ovo je dobro poznati Rivaltin test. Ušao je u laboratorijsku praksu prije više od 60 godina i zauzimao je važno mjesto u dijagnostici efuznih tekućina sve do razvoja biokemijskih metoda i njihovog pojednostavljenja i dostupnosti, što je omogućilo prijelaz s kvalitativne Rivalta test metode na kvantitativne karakteristike sadržaja proteina. . Međutim, sada mnogi istraživači predlažu korištenje Rivalta testa za brzo i prilično točno dobivanje podataka o izljevu. Stoga je potrebno malo opisati ovaj uzorak.

Rivalta uzorak

Ispitna tekućina izljeva dodaje se kap po kap u uski cilindar sa slabom otopinom octene kiseline (100 ml destilirane vode + 1 kap ledene octene kiseline). Ako ova kap, padajući dolje, daje traku zamućenja koja se vuče iza nje, tada je tekućina eksudat. Transudati ne daju pozitivan test ili daju slabo pozitivnu kratkotrajnu reakciju zamućenja.

“Citološki atlas pasa i mačaka” (2001.) R. Raskin i D. Meyer predlažu razlikovati sljedeće vrste seroznih tekućina: transudate, modificirane transudate i eksulate.

Modificirani transudat je prijelazni oblik iz transudata u eksudat, koji sadrži "srednje vrijednosti" koncentracije proteina (između 25 g/l i 30 g/l) i specifične težine (1,015-1,018). U modernoj ruskoj literaturi pojam "modificirani transudat" se ne koristi. Međutim, dopuštene su formulacije „više podataka za transudat” ili „više podataka za eksudat” na temelju rezultata parametara diferencijalnih karakteristika.

U tablici Tablica 1 prikazuje parametre čije određivanje omogućuje provjeru transudata od eksudata.

Stol 1. Diferencijalne karakteristike transudata i eksudata

	Transudati	Eksudati
Specifična težina, g/ml		više od 1.018
Proteini, g/l	manje od 30 g/l	više od 30 g/l
Zgrušavanje	obično nema	obično se događa
Bakteriologija	Sterilni ili sadrže "putnu" mikrofloru	Mikrobiološkim pregledom otkriva se mikroflora (streptokoki, stafilokoki, pneumokoki, E. coli i dr.)
Citologija sedimenta	Mezotel, limfociti, ponekad eritrociti ("putovanje")	Neutrofili, limfociti, plazma stanice, makrofagi i crvene krvne stanice u izobilju, eozinofili, reaktivni mezotel, tumorske stanice
Omjer ukupni izljev proteina/serum
LDH, omjer LDH izljev/LDH serum
Koncentracija glukoze, mmol/l	više od 5,3 mmol/l	manje od 5,3 mmol/l
Koncentracija kolesterola, mmol/l	manje od 1,6 mmol/l	više od 1,6 mmol/l
Citoza (stanice s jezgrom)	manje od 1×10 9 /l	više od 1×10 9 /l

Mikroskopski pregled eksudata

Opis citograma izljevnih tekućina

Na sl. Slika 5 prikazuje mikrofotografiju sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se uočavaju mezotelne stanice, često binuklearne, s obilnom intenzivno bazofilnom citoplazmom i zaobljenim hiperkromatskim jezgrama. Rub citoplazme je neravan, vilozan, često s oštrim prijelazom od bazofilnog do svijetlog oksifilnog obojenja duž ruba stanice. Jezgre sadrže gusti kompaktni heterokromatin; jezgrice nisu vidljive. U mikrookruženju su prisutni makrofagi i segmentirani neutrofili. Pozadina lijeka nije određena.

Na sl. Slika 6 prikazuje mikrofotografiju sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se uočavaju makrofagi (slika prikazuje 2 stanice u neposrednoj blizini). Stanice su nepravilnog oblika i imaju obilnu nehomogenu "čipkastu" citoplazmu s mnogo vakuola, fagosoma i inkluzija. Stanične jezgre su nepravilnog oblika i sadrže nježno mrežasti i petljasti kromatin. U jezgrama su vidljivi ostaci jezgrica. U mikrookruženju su 2 limfocita. Pozadina pripravka sadrži crvene krvne stanice.

Na sl. Slika 7 prikazuje mikrofotografiju sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se uočavaju mezotelne stanice s izraženim znacima reaktivnih promjena: hiperkromija i citoplazme i jezgre, bubrenje citoplazme, mitotičke figure. Makrofagi u mikrookruženju imaju znakove eritrofagocitoze, što se često opaža kod akutnih krvarenja u seroznim šupljinama.

Na sl. Slika 8 prikazuje mikrofotografiju sedimenta reaktivnog upalnog izljeva. U sedimentu se uočavaju makrofagi, limfociti i segmentirani neutrofili sa znakovima degenerativnih promjena. Degenerativne promjene neutrofila smatraju se pokazateljem trajanja upale i aktivnosti upalne reakcije. Što je upala “starija”, to su degenerativni znakovi izraženiji. Što je proces aktivniji, češće se tipične stanice nalaze na pozadini promijenjenih neutrofila.

Veliki problem u interpretaciji citograma stvaraju mezotelne stanice koje su pod utjecajem nepovoljnih čimbenika i iritacije sposobne poprimiti znakove atipije, koji se pogrešno mogu uzeti za znakove malignosti.

Kriteriji malignosti (atipije) stanica u izljevu usporedno su prikazani u tablici. 2.

Stol 2. Posebnosti reaktivnih mezotelnih stanica i stanica maligne neoplazme.

Maligni tumori seroznih ovojnica mogu biti primarni (mezoteliom) i sekundarni, tj. metastatski.

Česte metastaze malignih tumora u seroznim membranama:

1. za pleuralnu i trbušnu šupljinu – karcinom dojke, karcinom pluća, karcinom probavnog sustava, rak jajnika, rak testisa, limfom;

2. za perikardijalnu šupljinu – najčešće karcinom pluća i dojke.

Moguće je da se metastaze karcinoma skvamoznih stanica, melanoma itd. također mogu otkriti u seroznim šupljinama tijela.

Na sl. Slika 9 prikazuje mikrofotografiju sedimenta izljevne tekućine kada je trbušna šupljina zahvaćena metastazama žljezdanog raka. U središtu mikrofotografije vidljiv je višeslojni kompleks atipičnih epitelnih stanica – metastaza žljezdanog karcinoma dojke. Granice između stanica su nerazlučive, hiperkromna citoplazma skriva jezgre. Pozadina pripravka sadrži crvene krvne stanice i upalne stanice.

Na sl. Slika 10 prikazuje mikrofotografiju sedimenta izljevne tekućine kada je trbušna šupljina zahvaćena metastazama žljezdanog raka. U središtu mikrofotografije vizualizirana je sferična struktura atipičnih epitelnih stanica. Kompleks stanica ima žljezdanu strukturu. Granice susjednih stanica se ne razlikuju. Stanične jezgre karakterizira umjereni polimorfizam. Citoplazma stanica je umjerena, intenzivno bazofilna.

Na sl. Slike 11 i 12 prikazuju mikrofotografije sedimenta tekućine izljeva kada je pleuralna šupljina zahvaćena metastazama raka žlijezde. Na slikama su prikazani kompleksi atipičnih polimorfnih stanica epitelnog podrijetla. Stanice sadrže velike polimorfne jezgre s fino zrnatim raspršenim kromatinom i 1 veliku jezgru. Citoplazma stanica je umjerena, bazofilna, sadrži fina oksifilna zrnca – znakove sekrecije.

Na sl. Slika 13 prikazuje mikrofotografiju sedimenta izljevne tekućine kada je trbušna šupljina zahvaćena metastazama žljezdanog raka. Mikroskop je prikazan pri malom povećanju - stanični kompleks je vrlo velik. I na sl. Slika 14 prikazuje detaljniju strukturu stanica raka. Stanice tvore žljezdani kompleks - čistina nestanične komponente u središtu kompleksa okružena je redovima atipičnih tumorskih epitelnih stanica.

Formiranje zaključka o pripadnosti pronađenih tumorskih stanica primarnom žarištu moguće je na temelju podataka iz anamneze i specifične strukture stanica i njihovih kompleksa. S neotkrivenim primarnim tumorskim žarištem, nedostatkom povijesti bolesti, niskom diferencijacijom stanica i teškom atipijom, teško je odrediti tkivnu pripadnost tumorskih stanica.

Riža. Slika 15 prikazuje ogromnu atipičnu stanicu raka u tekućini izljeva. Primarni fokus u ovom slučaju nije identificiran. Stanica sadrži veliku jezgru "bizarnog oblika", umjereno bazofilnu citoplazmu s inkluzijama i fenomenom empiriopoloze.

Kada se limfom proširi duž seroznih membrana, mnoge atipične limfoidne stanice će ući u izljev (slika 16). Te su stanice često tipa blastnih stanica i odlikuju se polimorfizmom i atipijom: sadrže polimorfne jezgrice, imaju neravnu kariolemu s udubljenjima i neujednačen kromatin (slika 17).

Mezoteliom stvara značajne poteškoće u fazi dijagnosticiranja oštećenja seroznih membrana malignim tumorima.

Mezoteliom je primarna maligna neoplazma seroznih ovojnica. Prema statistikama, češća je u pleuralnoj nego u peritonealnoj šupljini. Mezoteliom je izrazito težak za histološku, a još više za citološku dijagnostiku, budući da ga je potrebno razlikovati od reaktivnog mezotela i gotovo svih mogućih vrsta karcinoma koji se nalaze u seroznim šupljinama.

Na sl. Slike 18-19 prikazuju mikrofotografije stanica mezotelioma u izljevu. Stanice se odlikuju teškom atipijom, polimorfizmom i gigantskom veličinom. Međutim, morfološke karakteristike mezotelnih stanica toliko su raznolike da je bez opsežnog praktičnog iskustva citologu gotovo nemoguće “prepoznati” mezoteliom.

Zaključak

Na temelju navedenog možemo zaključiti da je citološki pregled eksudata iz seroznih šupljina jedina metoda za dijagnosticiranje prirode izljeva. A rutinski pregled tekućina izljeva pri utvrđivanju pripadaju li eksudatu treba nadopuniti citološkim pregledom sedimenta.

Književnost

1. Abramov M.G. Klinička citologija. M.: Medicina, 1974.

2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Ispitivanje tekućine

iz seroznih šupljina. L., 1989. (monografija).

3. Volchenko N.N., Borisova O.V. Dijagnostika malignih tumora seroznim eksudatima. M.: GEOTAR-Media, 2017.

4. Dolgov V.V., Shabalova I.P. itd. Eksudatne tekućine. Laboratorijska istraživanja. Tver: Trijada, 2006.

5. Klimanova Z.F. Citološka pretraga eksudata kod metastatskih lezija peritoneuma i pleure rakom: Metodološke preporuke. M., 1968.

6. Kost E.A. Priručnik kliničkih laboratorijskih metoda. M.: Medicina, 1975.

7. Vodič za citološku dijagnostiku humanih tumora. ur. KAO. Petrova, M.P. Ptokhova. M.: Medicina, 1976.

8. Strelnikova T.V. Eksudatne tekućine (analitički pregled literature). Sveučilišni glasnik RUDN, serija: Agronomija i stočarstvo. 2008.; 2.

9. Raskin R.E., Meyer D.J. Atlas citologije pasa i mačaka. W.B. Sanders, 2001. (enciklopedijska natuknica).

Eksudat

Eksudat (exsudatum; lat. exsudare - izlaziti, oslobađati se) je tekućina bogata bjelančevinama koja sadrži tvorničke elemente krvi; nastale tijekom upale. Proces kretanja eksudata u okolna tkiva i šupljine tijela naziva se eksudacija ili znojenje. Potonje se događa nakon oštećenja stanica i tkiva kao odgovor na otpuštanje medijatora.

Ovisno o kvantitativnom sadržaju proteina i vrsti emigriranih stanica, razlikuju se serozni, gnojni, hemoragični i fibrinozni eksudat. Postoje i mješoviti oblici eksudata: serozno-fibrinozni, serozno-hemoragični. Serozni eksudat sastoji se pretežno od plazme i malog broja krvnih stanica. Gnojni eksudat sadrži dezintegrirane polimorfonuklearne leukocite, stanice zahvaćenog tkiva i mikroorganizme. Hemoragični eksudat karakterizira prisutnost značajne primjese eritrocita, a fibrinozni eksudat karakterizira visok sadržaj fibrina. Eksudat se može razriješiti ili podvrgnuti organizaciji.

Transudat

Transudat (latinski trans - kroz, kroz + sudare - curenje, curenje) je neupalni izljev, edematozna tekućina koja se nakuplja u tjelesnim šupljinama i pukotinama tkiva. Transudat je obično bezbojan ili blijedožut, proziran, rjeđe zamućen zbog primjesa pojedinačnih stanica ispuhanog epitela, limfocita i masti. Sadržaj proteina u transudatu obično ne prelazi 3%; to su serumski albumini i globulini. Za razliku od eksudata, transudat ne sadrži enzime karakteristične za plazmu. Relativna gustoća transudata je 1,006-1,012, a eksudata 1,018-1,020. Ponekad kvalitativne razlike između transudata i eksudata nestaju: transudat postaje mutan, količina proteina u njemu raste na 4-5%). U takvim slučajevima važno je za diferencijaciju tekućina proučiti cijeli kompleks kliničkih, anatomskih i bakterioloških promjena (prisutnost boli u bolesnika, povišena tjelesna temperatura, upalna hiperemija, krvarenja, otkrivanje mikroorganizama u tekućini). Za razlikovanje transudata od eksudata koristi se Rivalta test na temelju njihovog različitog sadržaja proteina.

Stvaranje transudata najčešće je uzrokovano zatajenjem srca, portalnom hipertenzijom, stagnacijom limfe, venskom trombozom i zatajenjem bubrega. Mehanizam nastanka transudata je složen i određen nizom čimbenika: povišenim hidrostatskim tlakom krvi i smanjenim koloidno-osmotskim tlakom njezine plazme, povećanom propusnošću stijenke kapilara, zadržavanjem elektrolita, uglavnom natrija i vode, u krvi. tkiva. Nakupljanje transudata u perikardijalnoj šupljini naziva se hidroperikardij, u trbušnoj šupljini - ascites, u pleuralnoj šupljini - hidrotoraks, u šupljini membrana testisa - hidrokela, u potkožnom tkivu - anasarka. Transudat se lako inficira, pretvarajući se u eksudat. Dakle, infekcija ascitesa dovodi do peritonitisa (ascites-peritonitis). Uz dugotrajno nakupljanje edematozne tekućine u tkivima, razvija se degeneracija i atrofija parenhimskih stanica i skleroza. Ako proces napreduje povoljno, transudat se može povući.

Ascites

Ascites je nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini. Mala količina ne mora uzrokovati simptome, ali povećanje tekućine dovodi do distenzije trbušne šupljine i pojave nelagode, anoreksije, mučnine, žgaravice, bolova u bokovima i respiratornih smetnji.

Dijagnostička paracenteza (50–100 ml) daje vrijedne informacije; koristite iglu 22 gauge; punkcija se izvodi duž bijele linije 2 cm ispod pupka ili s pomakom kože u lijevom ili desnom donjem kvadrantu abdomena. Rutinski pregled uključuje pregled, određivanje sadržaja ukupnih bjelančevina, albumina, glukoze u tekućini, broja staničnih elemenata, citološki pregled, kulturu; Ponekad se ispituju amilaza, LDH, trigliceridi, te kultura na Mycobacterium tuberculosis. Rijetko je potrebna laparoskopija ili čak eksplorativna laparotomija. Ascites zbog CHF (konstriktivni perikarditis) može zahtijevati dijagnostičku kateterizaciju desnog srca.

	Ultrafiltrat plazma	Transudat	Eksudat	Plazma
Vaskularna propusnost	Normalan	Normalan	Povećana
Vrste proteina	Albumin	Albumin
				Ne (fibrinogen)
Relativna gustoća
			Upala

Tijekom akutne upale dolazi do trenutnog (ali reverzibilnog) povećanja propusnosti venula i kapilara, zbog aktivne kontrakcije aktinskih filamenata u endotelnim stanicama, što dovodi do širenja međustaničnih pora. Izravno oštećenje endotelnih stanica toksičnim agensima može dovesti do istog rezultata. Velike količine tekućine i velikih molekularnih proteina mogu prodrijeti kroz krvne žile s oštećenom propusnošću. Ove promjene propusnosti uzrokovane su različitim kemijskim medijatorima (Tablica 1).

Eksudacija tekućine: prolazak velike količine tekućine iz krvotoka u intersticijsko tkivo uzrokuje oticanje (upalni edem) tkiva. Povećanje prijenosa tekućine iz mikrovaskulature u tkivo zbog povećanja vaskularne propusnosti naziva se izlučivanje. Sastav eksudata približava se sastavu plazme (tablica 2); sadrži velike količine proteina plazme, uključujući imunoglobuline, komplement i fibrinogen, zbog povećane propusnosti endotela koji više ne sprječava te velike molekule da uđu u tkivo. Fibrinogen u akutnom upalnom eksudatu brzo se pretvara u fibrin pod utjecajem tkivnih tromboplastina. Fibrin se može detektirati mikroskopski u eksudatu u obliku ružičastih niti ili snopića. Makroskopski je fibrin najjasnije vidljiv na upaljenoj seroznoj membrani čija površina varira od normalne sjajne do hrapave, žućkaste, prekrivene filmom i koaguliranim proteinima.

Eksudaciju je potrebno razlikovati od transudacije (Tablica 2). transudacija - To je proces pojačanog prijenosa tekućine u tkiva kroz krvne žile normalne propusnosti. Sila pod kojom tekućina prelazi iz krvotoka u tkiva posljedica je povećanja hidrostatskog tlaka ili smanjenja osmotskog tlaka koloida plazme. Transudat ima sastav sličan ultrafiltratu plazme. U kliničkoj praksi, identifikacija edematozne tekućine (transudat ili eksudat) ima veliku dijagnostičku vrijednost, jer omogućuje identifikaciju uzroka poremećaja, na primjer, u proučavanju peritonealne tekućine (s ascitesom).

Eksudacija smanjuje aktivnost štetnog agensa na:

Uzgoj; - povećanje odljeva limfe; - preplavljenost plazmom koja sadrži brojne zaštitne proteine ​​kao što su imunoglobulini i komplement.

Povećana limfna drenaža olakšava transport štetnih agenasa do regionalnih limfnih čvorova, čime se olakšava zaštitni imunološki odgovor. Ponekad, kada su zaraženi virulentnim mikroorganizmima, ovaj mehanizam može izazvati njihovo širenje i pojavu limfangitisa i limfadenitisa.

Stanične reakcije:

Vrste uključenih stanica: akutnu upalu karakterizira aktivna emigracija upalnih stanica iz krvi u područje oštećenja. U ranoj fazi (u prva 24 sata) dominiraju neutrofili (polimorfonuklearni leukociti). Nakon prvih 24-48 sati na mjestu upale pojavljuju se fagocitne stanice makrofagnog sustava te imunološki aktivne stanice poput limfocita i plazma stanica. Međutim, neutrofili ostaju dominantna vrsta stanica nekoliko dana.

Rubni položaj neutrofila: u normalnoj krvnoj žili, stanični elementi su koncentrirani u središnjem aksijalnom protoku, odvojeni od površine endotela zonom plazme (slika 3). Ovo odvajanje ovisi o normalnom protoku krvi, koji se javlja pod utjecajem fizikalnih zakona, čiji utjecaj dovodi do nakupljanja najtežih staničnih čestica u središtu posude. Budući da je brzina protoka krvi u proširenim žilama tijekom akutne upale smanjena, distribucija staničnih elemenata je poremećena.

Crvena krvna zrnca tvore velike nakupine ( "ruleau) (tzv fenomen “mulja”).

Leukociti pomaknuti se na periferiju i doći u dodir s endotelom (marginacija, rubno stajalište), na kojemu su mnogi od njih pridržavati se . Ovo se događa u proizlaziti povećati izraz (pojava na površini stanice) raznih adhezijske molekule Stanice (SEBE , molekule stanične adhezije) na leukocite i endotelne stanice. Na primjer, ekspresija beta 2 integrina (CD11-CD18 kompleks), koji uključuje antigen funkcije leukocita-1 (LFA-1), povećana je zbog utjecaja kemotaktičkih čimbenika kao što su C5a ("anafilatoksin") komplementa, i leukotrien B 4 LTB 4. Sinteza komplementarnih CAM molekula na endotelnim stanicama na sličan je način regulirana djelovanjem interleukina-1 (IL-1) i TNF-a (čimbenik nekroze tumora, koji se otkriva i izvan tumora); oni uključuju ICAM 1 ICAM 2 i ELAM-1 (adhezijska molekula endotelnih leukocita).

Emigracija neutrofila: adherentni neutrofili aktivno napuštaju krvne žile kroz međustanične praznine i prolaze kroz bazalnu membranu, ulazeći u intersticijski prostor ( emigracije). Penetracija kroz stijenku žile traje 2-10 minuta; u intersticijskom tkivu neutrofili se kreću brzinom do 20 µm/min.

Kemotaktički čimbenici (Tablica 1): aktivna emigracija neutrofila i smjer kretanja ovise o kemotaktičkim čimbenicima. Čimbenici komplementa C3a i C5a (tvore se u kompleksu anafilatoksin) snažna su kemotaktička sredstva za neutrofile i makrofage, poput leukotriena LTB4. Interakcija između receptora na površini neutrofila i ovih "kemotaksina" povećava pokretljivost neutrofila (povećavanjem priljeva iona Ca 2+ u stanicu, što stimulira kontrakciju aktina) i aktivira degranulaciju. Razni citokini imaju aktivirajuću ulogu u razvoju imunološkog odgovora.

Crvene krvne stanice ulaze u upaljeno područje pasivno, za razliku od aktivnog procesa emigracije leukocita. Istiskuju se iz krvnih žila hidrostatskim pritiskom kroz proširene međustanične praznine prateći leukocite koji emigriraju ( dijapedeza). U slučaju teških oštećenja povezanih s poremećenom mikrocirkulacijom, veliki broj crvenih krvnih stanica može ući u mjesto upale (hemoragijska upala).

Imunološka fagocitoza (B) puno je učinkovitija od nespecifične (A). Neutrofili na svojoj površini imaju receptore za Fc fragment imunoglobulina i faktore komplementa. Makrofagi imaju ista svojstva.

1. Prepoznavanje - prvi korak fagocitoze je prepoznavanje štetnog agensa od strane fagocitne stanice, što se događa ili izravno (nakon prepoznavanja velikih, inertnih čestica) ili nakon što je uzročnik obložen imunoglobulinima ili faktorima komplementa (C3b) ( opsonizacija). Fagocitoza potpomognuta opsoninom je mehanizam uključen u imunološku fagocitozu mikroorganizama. IgG i C3b su učinkoviti opsonini. Imunoglobulin, koji ima specifičnu reaktivnost prema štetnom agensu (specifična antitijela) je najučinkovitiji opsonin. C3b nastaje izravno na mjestu upale aktiviranjem sustava komplementa. U ranim stadijima akutne upale, prije nego što se razvije imunološki odgovor, dominira neimuna fagocitoza, no kako se imunološki odgovor razvija, zamjenjuje je učinkovitija imunološka fagocitoza.

2. Apsorpcija - Nakon prepoznavanja od strane neutrofila ili makrofaga, strana čestica je zahvaćena fagocitnom stanicom, u kojoj se formira vakuola omeđena membranom nazvana fagosom, koja, kada se spoji s lizosomima, tvori fagolizosom.

3. Uništavanje mikroorganizama - kada je štetni agens mikroorganizam, on mora biti ubijen prije nego što nastupi smrt fagocitne stanice. Nekoliko je mehanizama uključeno u uništavanje mikroorganizama.

PROLIFERACIJA

Proliferacija(razmnožavanje) stanica je završna faza upale. Na mjestu upale uočava se proliferacija kambijalnih stanica vezivnog tkiva, B- i T-limfocita, monocita, kao i stanica lokalnog tkiva u kojem se odvija proces upale - mezotelnih i epitelnih stanica. Paralelno se promatra stanična diferencijacija i transformacija. Limfociti B dovode do stvaranja plazma stanica, monociti dovode do nastanka histiocita i makrofaga. Makrofagi mogu biti izvor nastanka epiteloidnih i divovskih stanica (stanice stranih tijela i stanice Pirogov-Langhansovog tipa).

Kambijalne stanice vezivnog tkiva mogu se naknadno diferencirati u fibroblaste koji proizvode protein kolagen i glikozaminoglikane. Kao rezultat toga, vrlo često ishod upala, raste fibrozno vezivno tkivo.

REGULACIJA UPALA

Regulacija upale provodi uz pomoć hormonalnih, živčanih i imunoloških čimbenika.

Poznato je da neki hormoni pospješuju upalni odgovor – to su tzv

proupalni hormoni (mineralokortikoidi, somatotropni hormon hipofize, tireostimulin hipofize, aldosteron). Drugi ga, naprotiv, smanjuju. Ovaj protuupalni hormoni , kao što su glukokortikoidi i adrenokortikotropni hormon (ACTH) iz hipofize. Njihovo protuupalno djelovanje uspješno se koristi u terapijskoj praksi. Ovi hormoni blokiraju vaskularni i stanični fenomen upale, inhibiraju pokretljivost leukocita i pojačavaju limfocitolizu.

Kolinergičke tvari , potičući otpuštanje upalnih medijatora, djeluju slično proupalni hormoni, i adrenergički , inhibirajući aktivnost posrednika, ponašati se kao protuupalno hormoni.

Ozbiljnost upalne reakcije, brzina njezina razvoja i priroda su pod utjecajem stanje imuniteta. Posebno brzo dolazi do upale u uvjetima antigenske stimulacije (senzibilizacije). U takvim slučajevima govore o imunološkoj ili alergijskoj upali.

U skladu s postojećom klasifikacijom, izljevne tekućine dijele se na eksudate i transudate. Tekućina iz cističnih formacija izdvaja se zasebno.

Transudati pojavljuju se zbog različitih razloga: promjene u propusnosti vaskularnih zidova; povećan intrakapilarni tlak; poremećaji lokalne i opće cirkulacije (s kardiovaskularnim zatajenjem, cirozom jetre; smanjenim onkotskim tlakom u krvnim žilama; nefrotskim sindromom itd.). Obično je to prozirna, svijetlo žuta tekućina s blago alkalnom reakcijom. Promjene u boji i prozirnosti mogu se uočiti u hemoragičnim i hiloznim transudatima. Relativna gustoća tekućine kreće se od 1,002 do 1,015, protein ima koncentraciju od 5-25 g/l.

Eksudati nastaju kao posljedica upalnih procesa uzrokovanih različitim razlozima. Ovo je tekućina alkalne reakcije, čija je relativna gustoća veća od 1,018, a koncentracija proteina veća od 30 g/l.

Eksudati mogu biti serozni i serozno-fibrinozni (uz reumatski pleuritis, pleuritis i peritonitis tuberkulozne etiologije), serozno-gnojni i gnojni (s bakterijskim pleuritisom i peritonitisom), hemoragijski (najčešće kod malignih neoplazmi, rjeđe kod infarkta pluća, hemoragijske dijateze). , tuberkuloza) , hilozni (s otežanom limfnom drenažom kroz torakalni kanal zbog kompresije tumorom, povećanjem limfnih čvorova, kao i rupturom limfnih žila uzrokovanom ozljedom ili tumorom), kolesterol (stari, ciktični izljevi koji sadrže kristale kolesterola) , trulež (s dodatkom truležne flore).

Eksudatne tekućine dobivaju se punkcijom odgovarajuće šupljine. Dobiveni materijal skuplja se u čistu, suhu posudu. Za sprječavanje zgrušavanja dodajte natrijev citrat u količini od 1 g na 1 litru tekućine ili otopinu natrijevog citrata (38 g/l) u omjeru 1:9. ODREĐIVANJE FIZIKALNIH I KEMIJSKIH SVOJSTAVA

Boja tekućina varira ovisno o prirodi izljeva. Transudati i serozni eksudati su svijetložute boje. Gnojni eksudati obično su žućkastozeleni sa smeđom nijansom zbog prisutnosti krvi. Velika primjesa krvi daje tekućini crveno-smeđu nijansu (hemoragični eksudat). Mliječnobijela boja karakteristična je za hilozne eksudate. Kolesterolski eksudat je žućkasto-smećkast, ponekad sa smeđom nijansom.

Transparentnost tekućina također ovisi o prirodi izljeva. Transudati i serozni eksudati su prozirni. Hemoragični, gnojni, hilozni - mutni.

Definicija relativna gustoća provodi se pomoću urometra, koristeći metode opisane u odjeljku "Pregled urina". Kvantitativno određivanje bjelančevina provodi se na isti način kao u urinu sa sulfosalicilnom kiselinom (30 g/l). Budući da tekućina izljeva uvijek sadrži bjelančevine u mnogo većoj količini od mokraće, priprema se bazično razrjeđenje tekućine izljeva 100 puta, za što se u 0,1 ml izljeva dodaje 9,9 ml otopine natrijeva klorida (9 g/l). tekućina. Ako je sadržaj proteina u eksudatu vrlo visok, razrjeđivanje se može nastaviti korištenjem glavnog razrjeđenja. Izračun se vrši pomoću kalibracijske karte uzimajući u obzir stupanj razrjeđivanja tekućine.

Rivalta uzorak predložen za razlikovanje transudata i eksudata. Eksudat sadrži seromucin (tvar globulinske prirode), što daje pozitivan Rivalta test

Napredak odlučnosti. Dodajte 1-2 kapi ispitivane tekućine u cilindar od 100 ml s destiliranom vodom, zakiseljenom s 2-3 kapi koncentrirane octene kiseline. Ako padajuće kapi tvore bjelkasti oblak (koji podsjeća na dim cigarete) koji se spušta do dna cilindra, test je pozitivan. U transudatu se zamućenje duž kapi ne pojavljuje ili se pojavljuje vrlo slabo i brzo nestaje. Rivalta test ne dopušta uvijek razlikovanje transudata od eksudata s miješanim tekućinama. Mikroskopski pregled je od velike važnosti za njihovo razlikovanje.

Tablica 11

Posebnosti transudata i eksudata

Svojstva	Tekućina eksudata
	transudat	eksudat
	Limun žuta	Limun žuta, zelenkasto žuta, smeđa, žuta, smeđe crvena, krvava, mliječno bijela
Lik	Serous	Serozni, serozno-gnojni, gnojni, truležni, hemoragični
Zamućenost	Prozirno ili malo mutno	Različiti stupnjevi zamućenja
Relativna gustoća	< 1, 015
Zgrušavanje	Ne urušava se	Urušava se
	< 30 g/l
Rivalta uzorak	Negativan	Pozitivan
Stanični sastav	Uglavnom limfociti, mezotelne stanice	Razni leukociti, makrofagi, mezotel, dijelom u stanju proliferacije (razne količine), crvena krvna zrnca, kristali kolesterola, lipofagi, masne kapljice, elementi malignih neoplazmi
Bakterijski sastav	Obično sterilni	Mycobacterium tuberculosis, streptokoki, stafilokoki

MIKROSKOPSKI PREGLED

Mikroskopski pregled tekućine izljeva provodi se nakon centrifugiranja 5-10 minuta na 1500-3000 okretaja u minuti i pripreme pripravaka iz sedimenta. Mikroskopski pregled treba obaviti u nativnim i obojenim preparatima.

Domaći lijekovi. Kap sedimenta nanese se na predmetno staklo i prekrije pokrovnim staklom, mikroskopira se pomoću okulara 7, objektiv 40. Proučavanje nativnih preparata omogućuje grubu procjenu prirode patološkog procesa, broja staničnih elemenata, prevlast raznih oblikovanih elemenata, prisutnost kompleksa stanica tumorske prirode, kristala i drugih elemenata.

Leukociti u malim količinama (do 10-15 po vidnom polju) nalaze se u transudatima, au velikim količinama u tekućinama upalnog podrijetla. crvene krvne stanice prisutni su u različitim količinama u svakoj tekućini. U transudatima i seroznim eksudatima otkrivaju se u malim količinama zbog traumatske primjese krvi (u vrijeme punkcije). Hemoragični eksudati obično sadrže mnogo crvenih krvnih stanica.

Mezotelne stanice - velike stanice veličine do 25 mikrona ili više. Nalaze se u velikom broju u transudatima, smješteni pojedinačno, ponekad u obliku nakupina. Ponekad se otkrivaju izražene degenerativne promjene u obliku vakuolizacije citoplazme (stanice pečatnog prstena).

Tumorske stanice obično smješteni u obliku kompleksa bez jasnih granica s izraženim znakovima polimorfizma u veličini i obliku. Masne kapi u obliku oštro lomljivih okruglih kapljica, obojenih u narančasto po Sudanu III, nalaze se u gnojnim eksudatima s izraženim staničnim raspadanjem i u hiloznim eksudatima.

Kristali kolesterola - bezbojne prozirne ploče sa slomljenim uglovima u obliku stepenica. Nalazi se u starim encističnim eksudatima kolesterola, često tuberkulozne etiologije.

Obojeni pripravci. Mala kap sedimenta stavi se na predmetno staklo. Lijek se priprema na isti način kao krvni razmaz i suši na zraku. Bojanje se vrši nakon fiksiranja razmaza konvencionalnim hematološkim bojama. Stanični elementi eksudata boje se brže od krvnih elemenata, pa se vrijeme bojenja smanjuje na 8-10 minuta. U razmazima se izračunava postotak pojedinih vrsta leukocita, te ispituje morfologija ostalih staničnih elemenata.

Sljedeći stanični elementi nalaze se u obojenim preparatima.

Neutrofili prevladavaju stanice gnojnog eksudata. Morfologija neutrofila može se koristiti za prosuđivanje težine upalnog procesa. Degenerativne promjene na neutrofilima (toksogena granulacija i vakuolizacija citoplazme, hipersegmentacija i piknoza jezgri, karioreksija i karioliza sve do propadanja stanica) uočavaju se u najtežim slučajevima gnojne upale. Neutrofili s fenomenom fagocitoze nalaze se u benignijim procesima.

Limfociti su prevladavajuće stanice seroznog eksudata (do 80-90% svih leukocita). Također se nalaze u malim količinama u transudatima. Njihova morfologija se ne razlikuje od one u perifernoj krvi.

Plazma stanice može se pojaviti kod dugotrajne upale seroznih membrana.

Histiociti – tkivni monociti, stanice različitih veličina s nježnom strukturom jezgre monocitoidnog oblika i sivoplavom citoplazmom. Često se nalazi u gnojnim eksudatima tijekom razdoblja sanacije šupljine.

Makrofagi – polimorfne stanice s nepravilno oblikovanom jezgrom u obliku graha s inkluzijama u citoplazmi. Nalaze se s krvarenjima u pleuralnoj šupljini, tumorima, gnojnim pleuritisom.

Mezotelne stanice obložene seroznim membranama. Veličine do 30 mikrona, okruglog oblika, okrugla jezgra često je središnja i ima široku sivu do tamnoplavu citoplazmu. Ponekad može biti dual ili multi-core. Nalaze se u eksudatima i transudatima u početnoj fazi upalnog precesa, kao iu tumorima. U tekućinama iz davnih vremena bilježe se degenerativne promjene u tim stanicama (vakuolizacija citoplazme, ekscentrično smještena jezgra).

Stanice malignog tumora - velike stanice 40-50 µm s izraženim polimorfizmom (različita veličina, struktura i boja jezgri, poremećaj nuklearno-citoplazmatskog omjera u korist jezgre, hiperkromne jezgre, veliki višestruki nukleoli). Nalazi se kod karcinomatoze pleure i peritoneuma zbog primarnih (mezoteliom) ili sekundarnih lezija (metastaze iz drugih organa).

10. Suvremene ideje o hemostazi. Vaskularno-trombocitne i plazma komponente hemostaze. Biološko djelovanje i mehanizmi aktivacije.Laboratorijske metode za ispitivanje vaskularno-trombocitne i koagulacijske hemostaze.

Sustav hemostaze je kombinacija mnogih bioloških čimbenika i biokemijskih procesa koji održavaju strukturni integritet krvnih žila, tekuće stanje krvi i njezinu fluidnost.

Funkcije:

Osigurava cirkulaciju tekuće krvi u vaskularnom krevetu;

Pomaže u zaustavljanju krvarenja kada je žila oštećena.

Funkcionalne i morfološke komponente:

1) vaskularni endotel,

2) krvne stanice (leukociti, eritrociti, trombociti),

3) sustav zgrušavanja krvi, koji uključuje faktore plazme i trombocita, antikoagulantnu komponentu i fibrinolitički sustav krvi.

Hemostaza uključuje 3 glavne faze:

Primarna hemostaza, u kojoj sudjeluju uglavnom krvne žile i trombociti, završava stvaranjem trombocitnog ugruška,

Sekundarna hemostaza - u kojoj sudjeluju pretežno čimbenici plazme, pumpa se u stvaranje konačnog fibrinskog tromba.

Fibrinoliza, koja dovodi do otapanja krvnog ugruška.

Ovisno o mehanizmu zaustavljanja krvarenja postoje primarne i sekundarne hemostaze.

Primarni hemostaza (mikrocirkulacijska ili vaskularno-trombocitna) provodi se u malim žilama promjera do 200 µm. Nastaje primarni (trombocitni) tromb koji zaustavlja krvarenje iz mikrožila u kojima je krvni tlak nizak. Zdrav, neoštećen endotel ima tromborezistentna svojstva i stoga krv slobodno cirkulira kroz žile, krvne stanice se ne lijepe za vaskularnu stijenku. Kada je vaskularna stijenka oštećena, endotel poprima trombogena svojstva. Vaskularni spazam se refleksno razvija na mjestu ozljede. Glavni stimulatori adhezije trombocita su kolagen, izložen nakon ozljede vaskularnog endotela, i von Willebrandov faktor, sintetiziran od strane endotelnih stanica i koji ulazi u krvotok nakon njihove ozljede. Trombociti se počinju lijepiti za rubove oštećene žile, međusobno se preklapaju, fiksiraju i lijepe zajedno (adhezija i agregacija). Iz trombocita se oslobađaju ADP, serotonin i adrenalin koji dodatno pospješuju vaskularni spazam i agregaciju trombocita. Iz oštećenih tkiva i vaskularnog endotela oslobađa se tkivni tromboplastin, koji u interakciji s faktorima proteina plazme (7,4,10,5,2) stvara određenu količinu trombina. Kao rezultat toga, agregacija postaje nepovratna i nastaje primarni ili trombocitni tromb. Time se zaustavlja krvarenje iz malih žila.

Laboratorijska procjena vaskularno-trombocitne hemostaze.

Istodobno se ispituje stanje kapilara i trombocita: njihova količina i funkcija (adhezija i agregacija).

Trajanje kapilarnog krvarenja određuje se nakon strogo dozirane punkcije kože. Prema Duque metodi, probuši se koža falange nokta prstenjaka, prema Iveyju - 3 uboda (zareza) se nanose na kožu gornje trećine podlaktice uz stvaranje pritiska manšetom od 40-50 mm Hg. Umjetnost.

Normalno, trajanje krvarenja prema Dukeu je 2-4 minute, prema Iveyu - 1-7 minuta.

Vrijeme kapilarnog krvarenja ovisi o stanju kapilara, broju i funkcionalnoj aktivnosti trombocita, njihovoj sposobnosti adhezije i agregacije.

Produljenje vremena krvarenja je od praktične važnosti: u teškim oblicima nedostatka trombocita i teške trombocitopenije, posebno je značajno produljeno u von Willebrandtovoj bolesti. Vrijeme krvarenja produljuje se i kod bolesti jetre, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, malignih tumora, C-hipovitaminoze, hipofunkcije kore nadbubrežne žlijezde, trovanja hepatotoksičnim tvarima itd.

U slučaju poremećaja krvarenja obično ostaje normalno, jer zaustavljanje krvarenja u zoni mikrocirkulacije osiguravaju uglavnom trombociti, a ne hemokoagulacija. Kod nekih poremećaja koagulacije (teški trombohemoragijski sindromi, značajna hiperheparinemija) vrijeme krvarenja može biti produljeno.

Skraćenje samo ukazuje na povećanu spastičnu sposobnost kapilara

Kapilarni otpor ispitati različitim testovima - štipanjem, podvezom itd.

Pinch test – normalno, nakon uštipanja nabora kože ispod ključne kosti, ne bi trebalo biti petehija ili modrica ni odmah ni nakon 24 sata.

Turniquet test - kod zdravih ljudi nakon stiskanja ramena manšetom tonometra (80 mm Hg) tijekom 5 minuta ne stvaraju se petehije ili se ne stvara više od 10 petehija promjera do 1 mm (u krugu promjera od 2,5 cm) - test negativan.

Smanjenje otpora (pozitivni testovi) ukazuje na inferiornost zidova mikroposuda. To može biti posljedica infektivnih toksičnih učinaka, C-hipovitaminoze, endokrinih poremećaja (menstruacija, patološka menopauza) itd. Najčešće se pozitivan test zavoja uočava u bolesnika s trombocitopenijom i trombocitopatijama svih vrsta, sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, s aktivacijom fibrinolize, predoziranjem neizravnih antikoagulansa i s nedostatkom faktora protrombinskog kompleksa.

Broj trombocita (PL, PLT) određuju se fazno-kontrastnom mikroskopijom ili na automatskom analizatoru (norma - 150-450 * 10 9 / l).

Do smanjenja broja trombocita može doći kod hemoragijske dijateze, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, idiopatske nik purpure (Werlhofova bolest), trombotične trombocitopenijske purpure (Moschkowitzeva bolest), imunološke trombocitopenije, akutne leukemije, bolesti nakupljanja (Gaucher, Niemann-Pick, itd.). .), aplastične, B12 i folne anemije, bolesti jetre, kolagenoze. Brojni antibakterijski, antikonvulzivi, diuretici, antireumatici, lijekovi protiv malarije, analgetici i hipoglikemici mogu uzrokovati trombocitopeniju izazvanu lijekovima.

Primarna trombocitoza može biti bitna, a javlja se i kod mijeloproliferativnih bolesti, sekundarna - kod malignih neoplazmi, akutnog gubitka krvi, upalnih procesa, anemije uzrokovane nedostatkom željeza, nakon operacija, nakon intenzivne tjelesne aktivnosti.

Adhezivnost trombocita

Poznate su izravne i neizravne metode za procjenu adhezivnosti trombocita. Izravni podrazumijevaju brojanje trombocita fiksiranih u stupcu sa staklenim perlama uz prolazak određenog volumena krvi standardnom brzinom.Neizravni se temelje na utvrđivanju razlike između broja trombocita u venskoj krvi i krvi koja teče iz rane na koži prst (ljepljivost u nivou). Smanjenje adhezivnosti opaženo je kod brojnih trombocitopatija i kod von Willebrandove bolesti. Normalne vrijednosti su 20-55%.

Smanjenje adhezivnosti do 0% uočeno je kod brojnih kongenitalnih trombocitopatija (Glatsmannova trombastenija, aspirin-like sindrom, Bernard-Soulierov sindrom) i kod von Willebrandove bolesti.

Agregacija trombocita

Proučavanje sposobnosti agregacije trombocita koristi se za:

– dijagnoza nasljednih abnormalnosti trombocita (reakcija očuvanog otpuštanja – Glanzmannova trombastenija; reakcija poremećenog otpuštanja – “aspirin-like syndrome”; bolesti nedovoljne akumulacije bazena – sindrom “sivih trombocita”; bolesti s dominantnim poremećajem prianjanja – von Willebrandova bolest, Bernard- Soulierov sindrom);

– dijagnoza stečenih patologija trombocita (ciroza jetre, uremija, ateroskleroza, ishemijska bolest srca, dijabetes melitus, hiperlipidemija, paraproteinemija, itd.);

– odabir doze i procjena učinkovitosti antiagregacijske terapije;

– procjena funkcionalne aktivnosti trombocita tijekom transfuzije trombocita.

Može biti spontano ili izazvano. Potonji se češće koristi. Kao induktori koriste se ADP, adrenalin, kolagen, goveđi fibrinogen i ristomicin.

Izbor agregata ovisi o svrsi studije.

Za procjenu tromboopasnih stanja najčešće se koristi ADP u malim dozama, a za procjenu antiagregacijske terapije ADP u većim dozama, a ponekad i kolagen. Pri proučavanju hemoragijskih manifestacija koristi se kompleks agregata: ADP, adrenalin (za procjenu stanja membranskih receptora); ristomicin (za procjenu potrebnih kofaktora); ADP, adrenalin, kolagen (procjena sposobnosti trombocita za oslobađanje reakcije).

Princip agregacije određivanje broja trombocita temelji se na mjerenju brzine i stupnja smanjenja optičke gustoće plazme trombocita kada se pomiješa s induktorima agregacije. To se može procijeniti vizualno, pomoću mikroskopa i također pomoću agregometra.

Sekundarna hemostaza (makrocirkulacija, koagulacija).

Provodi se kod krvarenja iz žila srednjeg i velikog kalibra. Omogućuje ga sustav zgrušavanja, koji se sastoji od dva dijela - prokoagulansa i antikoagulansa.

Proces zgrušavanja krvi u plazmi je kaskada enzimskih reakcija u kojima se svaki prethodni faktor pretvara u aktivni enzim koji sekvencijalno aktivira sljedeći proenzim. Krajnji produkt procesa zgrušavanja krvi je fibrin polimer – netopivi protein koji čini mrežu u kojoj se zadržavaju trombociti i druge krvne stanice, nastaje konačni fibrin – trombocitni ugrušak (hemostatski tromb). Cijeli proces je podijeljen u 4 faze:

Prva faza-stvaranje protrombinaze, javlja se na 2 načina - vanjskim i unutarnjim mehanizmom. Unutarnji mehanizam pokreće se aktivacijom faktora 12 u kontaktu s oštećenom vaskularnom stijenkom. Sudjeluju i plazma faktori 11,10,9,8,5,4, Fletcherov faktor, von Willebrandov faktor, proteini C i S, te trombocitni faktor 3. Stvaranje protrombinaze krvi traje glavno vrijeme zgrušavanja od 4 minute 55 sekundi - 9 minuta 55 sekundi. Vanjski mehanizam pokreće se pojavom u krvotoku 3. faktora (tkivnog tromboplastina) iz oštećene vaskularne stijenke (normalno ga nema u plazmi), koji u interakciji s faktorima plazme 7,10,5,4 stvara tkivna protrombinaza. Nastavlja se 2-3 puta brže.

Druga faza- stvaranje trombina. Protrombinaza pretvara protrombin u trombin (2-2a). U ovoj reakciji sudjeluju trombocitni faktori 5,7,10 i 3. Trajanje 2-5sec. Krv nastavlja održavati tekuću konzistenciju.

Treća faza-stvaranje fibrina, traje 2-5 sekundi. Trombin cijepa peptide iz fibrinogena, pretvarajući ga u fibrin monomer. Potonji se polimerizira i ispada u obliku isprepletenih niti fibrina. Ova mreža nosi oblikovane elemente krvi. Nastaje labav crveni krvni ugrušak. Vrlo je labilan i može se otopiti fibrinolizinom i ureom. Trombin u prisutnosti 4. faktora može aktivirati fibrinazu (13. faktor) koja ga, djelujući na labilni crveni tromb, može zbiti i učiniti ga ograničeno topljivim.

Četvrta- postkoagulacijska faza – retrakcija i fibrinoliza. Provodi se sustavom fibrinolize koji uključuje plazminogen, njegove aktivatore i inhibitore. Plazminogen se nakon aktivacije pretvara u plazmin. Plazmin razgrađuje fibrin u zasebne fragmente (produkte razgradnje fibrina), koje uklanja fagocitni sustav. Aktivacija plazminogena normalno se događa na fibrinskom ugrušku kada se na njega fiksiraju aktivirani faktor 12 i prekalikrein. Aktivaciju plazminogena mogu inducirati tkivne proteinaze, bakterijske. Nakon što je ispunio svoju funkciju, plazmin se inaktivira sustavom inhibitora.

Patološki procesi koji se javljaju u tijelu mogu dovesti do nakupljanja tekućine. Njegovo prikupljanje i pregled od velike su važnosti u dijagnostičkoj fazi. Ovdje je cilj otkriti je li ekstrahirani materijal eksudat ili transudat. Rezultati takve analize omogućuju prepoznavanje prirode bolesti i odabir prave taktike liječenja.

Eksudat- tekućina čije je podrijetlo povezano s tekućim upalnim procesima.

Transudat- izljev nastao iz razloga koji nisu povezani s upalom.

Usporedba

Dakle, određivanjem vrste tekućine mogu se izvući važni zaključci. Uostalom, ako je punktat (materijal izvučen iz tijela) eksudat, tada dolazi do upale. Ovaj proces prati, na primjer, reumatizam ili tuberkuloza. Transudat ukazuje na probleme s cirkulacijom, metaboličke probleme i druge abnormalnosti. Upala je ovdje isključena. Ta se tekućina skuplja u šupljinama i tkivima, recimo kod zatajenja srca i nekih bolesti jetre.

Mora se reći da razlika između eksudata i transudata nije uvijek vidljiva. Oba mogu biti prozirna i imati žućkastu nijansu. Međutim, eksudat često ima drugačiju boju i također je mutan. Postoji dosta varijacija ove tekućine. Serous sorta je posebno bliska po svojim karakteristikama transudatu. Ostali uzorci su specifičniji. Na primjer, gnojni eksudat je viskozan i zelenkast, hemoragičan - s crvenom nijansom zbog velikog broja crvenih krvnih stanica, chylous - sadrži mast i nalikuje mlijeku kada se vizualno procjenjuje.

Uspoređujući gustoću eksudata i transudata, niži parametri bilježe se za punktat drugog tipa. Glavni kriterij razlikovanja je sadržaj proteina u tekućinama. U pravilu, eksudat je vrlo zasićen njime, a količina ove tvari u transudatu je mala. Rivalta test pomaže u dobivanju informacija o proteinskoj komponenti. Kapljice ispitivanog materijala dodaju se u posudu sa sastavom octa. Ako se, padajući, pretvore u mutni oblak, onda postoji problem s eksudatom. Druga vrsta biološke tekućine ne daje takvu reakciju.

Detaljnije informacije o razlici između eksudata i transudata prikazane su u tablici:

Prevencija

Dio X. Proučavanje eksudata i transudata Eksudat

Eksudat

Eksudat (exsudatum; lat. exsudare - izlaziti, oslobađati se) je tekućina bogata bjelančevinama koja sadrži tvorničke elemente krvi; nastale tijekom upale. Proces kretanja eksudata u okolna tkiva i šupljine tijela naziva se eksudacija ili znojenje. Potonje se događa nakon oštećenja stanica i tkiva kao odgovor na otpuštanje medijatora.

Ovisno o kvantitativnom sadržaju proteina i vrsti emigriranih stanica, razlikuju se serozni, gnojni, hemoragični i fibrinozni eksudat. Postoje i mješoviti oblici eksudata: serozno-fibrinozni, serozno-hemoragični. Serozni eksudat sastoji se pretežno od plazme i malog broja krvnih stanica. Gnojni eksudat sadrži dezintegrirane polimorfonuklearne leukocite, stanice zahvaćenog tkiva i mikroorganizme. Hemoragični eksudat karakterizira prisutnost značajne primjese eritrocita, a fibrinozni eksudat karakterizira visok sadržaj fibrina. Eksudat se može razriješiti ili podvrgnuti organizaciji.

Transudat

Transudat (latinski trans - kroz, kroz + sudare - curenje, curenje) je neupalni izljev, edematozna tekućina koja se nakuplja u tjelesnim šupljinama i pukotinama tkiva. Transudat je obično bezbojan ili blijedožut, proziran, rjeđe zamućen zbog primjesa pojedinačnih stanica ispuhanog epitela, limfocita i masti. Sadržaj proteina u transudatu obično ne prelazi 3%; to su serumski albumini i globulini. Za razliku od eksudata, transudat ne sadrži enzime karakteristične za plazmu. Relativna gustoća transudata je 1,006-1,012, a eksudata 1,018-1,020.

Diferencijalna dijagnoza eksudata i transudata

Ponekad kvalitativne razlike između transudata i eksudata nestaju: transudat postaje mutan, količina proteina u njemu raste na 4-5%). U takvim slučajevima važno je za diferencijaciju tekućina proučiti cijeli kompleks kliničkih, anatomskih i bakterioloških promjena (prisutnost boli u bolesnika, povišena tjelesna temperatura, upalna hiperemija, krvarenja, otkrivanje mikroorganizama u tekućini). Za razlikovanje transudata od eksudata koristi se Rivalta test na temelju njihovog različitog sadržaja proteina.

Stvaranje transudata najčešće je uzrokovano zatajenjem srca, portalnom hipertenzijom, stagnacijom limfe, venskom trombozom i zatajenjem bubrega. Mehanizam nastanka transudata je složen i određen nizom čimbenika: povišenim hidrostatskim tlakom krvi i smanjenim koloidno-osmotskim tlakom njezine plazme, povećanom propusnošću stijenke kapilara, zadržavanjem elektrolita, uglavnom natrija i vode, u krvi. tkiva. Nakupljanje transudata u perikardijalnoj šupljini naziva se hidroperikardij, u trbušnoj šupljini - ascites, u pleuralnoj šupljini - hidrotoraks, u šupljini membrana testisa - hidrokela, u potkožnom tkivu - anasarka. Transudat se lako inficira, pretvarajući se u eksudat. Dakle, infekcija ascitesa dovodi do peritonitisa (ascites-peritonitis). Uz dugotrajno nakupljanje edematozne tekućine u tkivima, razvija se degeneracija i atrofija parenhimskih stanica i skleroza. Ako proces napreduje povoljno, transudat se može povući.

Ascites

Ascites je nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini. Mala količina ne mora uzrokovati simptome, ali povećanje tekućine dovodi do distenzije trbušne šupljine i pojave nelagode, anoreksije, mučnine, žgaravice, bolova u bokovima i respiratornih smetnji.

Dijagnostička paracenteza (50–100 ml) daje vrijedne informacije; koristite iglu 22 gauge; punkcija se izvodi duž bijele linije 2 cm ispod pupka ili s pomakom kože u lijevom ili desnom donjem kvadrantu abdomena. Rutinski pregled uključuje pregled, određivanje sadržaja ukupnih bjelančevina, albumina, glukoze u tekućini, broja staničnih elemenata, citološki pregled, kulturu; Ponekad se ispituju amilaza, LDH, trigliceridi, te kultura na Mycobacterium tuberculosis. Rijetko je potrebna laparoskopija ili čak eksplorativna laparotomija. Ascites zbog CHF (konstriktivni perikarditis) može zahtijevati dijagnostičku kateterizaciju desnog srca.

Tablica 24

Karakteristike peritonealne tekućine u ascitesu različitog podrijetla

Transudat

Transudat (lat. (gapz - kroz, kroz + zibage - curiti, curiti) - neupalni izljev, edematozna tekućina koja se nakuplja u tjelesnim šupljinama i pukotinama tkiva. Transudat je obično bezbojan ili blijedožut, proziran, rjeđe zamućen zbog primjesa izoliranih deflacioniranih epitelnih stanica, limfocita, masti.Sadržaj proteina u transudatu obično ne prelazi 3%, to su serumski albumini i globulini.Za razliku od eksudata, transudat ne sadrži enzime karakteristične za plazmu.

Razlike između eksudata i transudata

Relativna gustoća transudata je 1,006-1,012, a eksudata 1,018-1,020 Ponekad kvalitativne razlike između transudata i eksudata nestaju: transudat postaje mutan, količina proteina u njemu raste na 4-5%). U takvim slučajevima važno je za diferencijaciju tekućina proučiti cijeli kompleks kliničkih, anatomskih i bakterioloških promjena (prisutnost boli u bolesnika, povišena tjelesna temperatura, upalna hiperemija, krvarenja, otkrivanje mikroorganizama u tekućini). Za razlikovanje transudata od eksudata koristi se Rivalta test na temelju njihovog različitog sadržaja proteina.

Stvaranje transudata najčešće je uzrokovano zatajenjem srca, portalnom hipertenzijom, stagnacijom limfe, venskom trombozom i zatajenjem bubrega. Mehanizam nastanka transudata je složen i određen nizom čimbenika: povišenim hidrostatskim tlakom krvi i smanjenim koloidno-osmotskim tlakom njezine plazme, povećanom propusnošću stijenke kapilara, zadržavanjem elektrolita, uglavnom natrija i vode, u krvi. tkiva. Nakupljanje transudata u perikardijalnoj šupljini naziva se hidroperikardij, u trbušnoj šupljini - ascites, u pleuralnoj šupljini - hidrotoraks, u šupljini membrana testisa - hidrokela, u potkožnom tkivu - anasarka. Transudat se lako inficira, pretvarajući se u eksudat. Dakle, infekcija ascitesa dovodi do peritonitisa (ascites-peritonitis). Uz dugotrajno nakupljanje edematozne tekućine u tkivima, razvija se degeneracija i atrofija parenhimskih stanica i skleroza. Ako proces napreduje povoljno, transudat se može povući.