Саркоидоза - симптоми, диагностика и лечение. Саркоидоза: международни консенсусни документи и препоръки. Видео за саркоидоза

саркоидоза, наричан още саркоид, е заболяване, включващо необичайни колекции от възпалителни клетки (грануломи), които могат да образуват възли в различни органи. Грануломите най-често се откриват в белите дробове или свързаните с тях лимфни възли, но всеки орган може да бъде засегнат. Саркоидозата изглежда се причинява от имунен отговор на инфекция или някакъв друг тригер (наречен антиген, който може да идва от околната среда), който продължава дори след като първичната инфекция или друг антиген се изчисти от тялото. В повечето случаи може да бъде излекувано без медицинска намеса, но в някои случаи причинява дълготрайни последици или става животозастрашаващо и изисква медицинска намеса, най-често с лекарства. 1 алфа, 25(OH)2 витамин D3 е основната причина за високи нива на калций в кръвта при саркоидоза и се произвежда в излишък от саркоидни грануломи. Интерферон гама, произвеждан от активирани макрофаги и лимфоцити, играе важна роля в синтеза на 1 алфа, 25(OH)2 витамин D3.

...описани същите кожни промени, но не свързани с измръзване. В редица трудове през 1914-1917г. Шауман показа системния характер на това заболяване. (Beck's, доброкачествена лимфогрануломатоза, доброкачествен гранулом) През 1889 г. Besnier описва кожни промени, локализирани...

Лечението обикновено има за цел да облекчи симптомите и по този начин не променя директно хода на заболяването. Такова лечение обикновено се състои от противовъзпалителни лекарства като ибупрофен или аспирин. Когато състоянието се развие до такава степен, че е прогресивно и/или животозастрашаващо, лечението най-често включва стероиди като преднизон или преднизолон. В допълнение могат да се използват лекарства, които най-често се използват за лечение на рак и потискане на имунната система, като метотрексат, азатиоприн и лефлуномид. Средната смъртност е по-малко от 5% при нелекувани случаи.

В Съединените щати заболяването най-често засяга хора от северноевропейски (особено скандинавски или исландски) или афро/афроамерикански произход на възраст 20-29 години, въпреки че могат да бъдат засегнати хора от всяка раса или възрастова група. Япония има по-ниска честота на саркоидоза, отколкото Съединените щати, въпреки че при тези хора заболяването има тенденция да бъде по-агресивно и сърцето често е засегнато. При японците пикът на заболеваемостта е на различна възраст - 25-40 години. Заболяването се развива приблизително 2 пъти по-често при жените, при които често протича по-агресивно. Саркоидът в развиващите се страни често се диагностицира погрешно като туберкулоза, тъй като симптомите му често приличат на туберкулоза.

Знаци и симптоми

Саркоидозата е системно възпалително заболяване, което може да засегне всеки орган, въпреки че може да бъде асимптоматично и се открива случайно в приблизително 5% от случаите. Характерните симптоми обикновено са неясни и включват умора (която не се облекчава от съня; присъства в 66% от случаите), загуба на тегло, липса на енергия, болки в ставите и болки (които се срещат в приблизително 70% от случаите), артрит (14-38% на индивиди) ), сухи очи, подути колене, замъглено зрение, задух, суха натрапчива кашлица или наранена кожа. В по-редки случаи хората могат да изкашлят кръв. Кожните симптоми варират от обриви и възли (малки подутини) до еритема, пръстеновиден гранулом или лупус пернио. Саркоидозата и ракът могат да имитират взаимно, което затруднява разграничаването.

Комбинацията от еритема нодозум, двустранна хиларна лимфаденопатия и болка в ставите се нарича синдром на Löfgren, който има относително благоприятна прогноза. Тази форма на заболяването се среща много по-често при скандинавските пациенти.

Въздушни пътища

Днес локализацията в белите дробове се счита за най-честата проява на саркоидоза. Най-малко 90% от жертвите имат белодробно засягане. Като цяло почти 50% от случаите развиват трайни белодробни нарушения и 5-15% развиват прогресивна фиброза на белодробния паренхим. Белодробната саркоидоза е основно интерстициално белодробно заболяване, при което възпалението обхваща алвеолите, бронхите и малките кръвоносни съдове. Физикалният преглед при остри и подостри случаи обикновено разкрива сухи хрипове. Най-малко 5% от хората страдат от белодробна артериална хипертония. По-рядко може да има смущения в горните дихателни пътища (включително ларинкса, фаринкса, параназалните синуси), което се среща в 5-10% от случаите.

Белодробната саркоидоза може да бъде разделена на четири етапа. Стадий 0 – без интраторакално засягане. Стадий I – двустранни хиларни лимфни възли. II стадий – белодробен паренхим. Стадий III – белодробни инфилтрати с фиброза. Етап IV е краен стадий на белодробно заболяване с белодробна фиброза и образуване на празнини.

Кожа

Заболяването засяга кожата при 9-37% от индивидите. След белите дробове кожата е вторият най-често засяган орган. Най-често срещаните кожни лезии включват еритема нодозум, плаки, макулопапулозни изригвания, лупус пернио и подкожни възли. Не се изисква лечение, тъй като лезиите обикновено изчезват спонтанно в рамките на 2-4 седмици. Въпреки че може да бъде грозна, кожната саркоидоза рядко причинява сериозни проблеми. Саркоидозата на скалпа се проявява като дифузна или фокална загуба на коса.

очи

Увреждането на очите възниква в приблизително 10-90% от случаите. Офталмологичните прояви включват увеит, увеопаротит и възпаление на ретината, което може да доведе до загуба на зрителна острота или слепота. Най-честата проява на офталмологична саркоидоза е увеитът. Комбинацията от преден увеит, заушка, парализа на VII черепномозъчен нерв и треска се нарича увеопаротидна треска или синдром на Heerford. Наблюдава се развитие на склерален нодул, свързан със саркоидоза.

сърце

Разпространението на сърдечно засягане при това заболяване варира и до голяма степен зависи от расата. Така в Япония повече от 25% от хората със саркоидоза изпитват симптоматично сърдечно засягане, докато в Съединените щати и Европа само около 5% от случаите имат сърдечно засягане. При аутопсии в САЩ честотата на сърдечно засягане е около 20-30%, докато в Япония е 60%. Проявите на сърдечна саркоидоза могат да варират от асимптоматични нарушения на проводимостта до фатални камерни аритмии. Проводните нарушения най-често възникват като сърдечни прояви на саркоидоза и могат да включват пълен сърдечен блок. В допълнение към нарушенията на проводимостта често се развиват камерни аритмии, които се срещат при приблизително 23% от индивидите със сърдечно заболяване. Внезапната сърдечна смърт поради камерна аритмия или пълен сърдечен блок е рядко усложнение на сърдечната саркоидоза. Кардиосаркоидозата може да причини фиброза, образуване на грануломи или натрупване на течност в сърдечния интерстициум или комбинация от първите две.

Нервна система

Заболяването може да засегне всяка част от нервната система. Саркоидозата, която засяга нервната система, е известна като невросаркоидоза. Краниалните нерви са най-често засегнати, което представлява около 5-30% от случаите на невросаркоидоза, а периферната парализа на лицевия нерв, често двустранна, е най-честата проява на саркоид на нервната система. Това се случва внезапно и обикновено е временно. Засягането на ЦНС е налице в 10-25% от случаите. Други често срещани прояви на невросаркоидоза включват дисфункция на зрителния нерв, палатинална дисфункция, оток на папилата, невроендокринни промени, увреждане на слуха, нарушения на хипоталамуса и хипофизата, хроничен менингит и периферна невропатия. Миелопатията, лезия на гръбначния мозък, се среща в приблизително 16-43% от случаите на невросаркоидоза и често е свързана с лоша прогноза на подвидове невросаркоидоза. От своя страна парализата на лицето и острия менингит, причинени от саркоидоза, обикновено имат най-благоприятна прогноза. Друга често срещана находка при саркоидоза с неврологично засягане е невропатия на малките автономни или сензорни влакна. Невроендокринната саркоидоза представлява около 5-10% от случаите на невросаркоидоза и може да причини безвкусен диабет, промени в менструалния цикъл и хипоталамична дисфункция. Последното може да доведе до промени в телесната температура, настроението и нивата на пролактин.

Ендокринна и екзокринна системи

При саркоид нивата на пролактин често се повишават и в 3-32% от случаите се отбелязва хиперпролактинемия. Това често води до аменорея, галакторея или непуерперален мастит при жените. Също така често води до повишаване на 1,25-дихидрокси витамин D, активен метаболит на витамин D, който обикновено се хидролизира в бъбреците, но при пациенти със саркоидоза хидроксилирането на витамин D може да се случи извън бъбреците, по-специално в имунните клетки открити в грануломи, образувани от бъбрека.с болест. 1 алфа, 25(OH)2D3 е основната причина за хиперкалцемия при саркоидоза и се произвежда в излишък от саркоидни грануломи. Интерферон гама, продуциран от активирани макрофаги и лимфоцити, играе важна роля в синтеза на 1 алфа, 25(OH)2D3. Хиперкалциурия (прекомерно отделяне на калций в урината) и хиперкалциемия (повишен калций в кръвта) се наблюдават при<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Уголемяването на паротидната жлеза се среща при приблизително 5-10% от индивидите. По правило участието е двупосочно. Жлезата най-често не е болезнена, но еластична и гладка. Възможна сухота в устата; заболяването рядко засяга други екзокринни жлези. Очите, техните жлези или паротидните жлези са засегнати в 20-50% от случаите.

Стомашно-чревна и пикочно-полова системи

Симптоматично стомашно-чревно засягане се среща при по-малко от 1% от индивидите (с изключение на черния дроб) и състоянието най-често засяга стомаха, въпреки че тънките или дебелите черва също могат да бъдат засегнати в малък процент от случаите. Изследванията при аутопсията са открили гастроинтестинално засягане при по-малко от 10% от хората. Тези случаи вероятно имитират болестта на Crohn, по-често срещано грануломатозно заболяване, засягащо червата. При аутопсията почти 1-3% от хората имат данни за засягане на панкреаса. Симптоматично бъбречно засягане се среща само в 0,7% от случаите, въпреки че доказателство за бъбречно засягане при аутопсия се открива при 22% от хората и това се случва изключително в случаи на хронично заболяване. Симптоматичното засягане на бъбреците обикновено се проявява под формата на нефрокалциноза, последвано от грануломатозен интерстициален нефрит, който се проявява под формата на намален креатининов клирънс и намалена протеинурия. По-рядко могат да бъдат засегнати епидидимисът, простатата, яйчниците, фалопиевите тръби, матката или вулвата, като във втория случай може да се появи сърбеж на вулвата. В 5% от случаите аутопсията разкрива засягане на тестисите. При мъжете саркоидозата може да доведе до безплодие.

Около 70% от хората имат грануломи в черния дроб, въпреки че само 20-30% от случаите показват абнормни чернодробни функционални тестове, които отразяват този факт. При 5-15% от хората се открива хепатомегалия, т.е. увеличен черен дроб. Само 5-30% от случаите на чернодробно увреждане са симптоматични. Обикновено тези промени отразяват холестатичен модел и включват повишени нива на алкална фосфатаза (най-честият анормален тест за чернодробна функция при саркоидоза), докато билирубинът и аминотрансферазата са само леко повишени. Жълтеницата е рядка.

Хематологични и имунологични промени

Анормалните ТГС са чести, представляват повече от 50% от случаите, но не са диагностични. Лимфопенията е най-честата хематологична аномалия при саркоидоза. Анемията се среща при около 20% от хората със саркоид. Левкопенията е по-рядко срещана и се среща при още по-малко хора, но рядко е сериозна. Тромбоцитопенията и хемолитичната анемия са доста редки. При липса на спленомегалия, левкопенията може да отразява засягане на костния мозък, но най-честият механизъм е преразпределението на кръвните Т клетки към местата на заболяването. Други неспецифични находки включват моноцитоза, която се среща в повечето случаи на саркоид, и повишени чернодробни ензими или алкална фосфатаза. Хората със саркоидоза често имат имунологични аномалии, като алергии към тестови антигени като Candida или пречистен протеинов продукт (PPD). Поликлоналната хипергамаглобулинемия също е доста често срещана имунологична аномалия при това заболяване.

Увеличените лимфни възли са чести при саркоидоза и се срещат при 15% от пациентите. Размерът на интраторакалните възли се увеличава при 75-90% от хората. Това обикновено включва хиларните възли, но най-често се включват паратрахеалните възли. Периферната лимфаденопатия е много честа, особено засягаща цервикалните (обикновено главата и шията), аксиларните, епитрохлеарните и ингвиналните възли. Около 75% от случаите протичат с микроскопско засягане на далака, като само в 5-10% от случаите се проявява спленомегалия.

Кости, стави и мускули

Засягане на костите при саркоидоза се отбелязва в 1-13% от случаите. В 5-15% от случаите заболяването засяга костна, ставна или мускулна тъкан.

Видео за саркоидоза

Причини за саркоидоза

Точната причина за заболяването остава неясна. Настоящата работна хипотеза е, че при индивиди с генетична предразположеност, саркоидозата се причинява от промени в имунния отговор след излагане на околната среда, професионален или инфекциозен агент. В някои случаи може да се започне лечение с TNF инхибитори като етанерцепт.

Генетичен

Наследствеността на саркоидозата варира според расата; например, около 20% от афро-американците с болестта имат член на семейството с нея, докато процентът за белите американци е около 5%. Проучванията за генетична чувствителност са идентифицирали много кандидат-гени, но само няколко са потвърдени в по-нататъшни проучвания, а надеждните генетични маркери остават неизвестни. В момента най-интересният кандидат е генът BTNL2. Проучват се и редица HLA-DR рискови алели. При персистираща саркоидоза, HLA хаплотипът HLA-B7-DR15 е свързан с болестта или е свързан друг ген между тези два локуса. При нестабилно заболяване е отбелязана силна генетична връзка с HLA-DR3-DQ2.

Инфекциозни

Няколко инфекциозни агенти изглежда са значително свързани със саркоидозата, но нито една от известните асоциации не може да се счита за достатъчно специфична, за да предложи пряка причинна роля. Основните участващи инфекциозни агенти включват микобактерии, гъбички, борелии и рикетсии. Неотдавнашен мета-анализ, изследващ ролята на микобактериите при саркоидоза, установи, че те присъстват в 26,4% от случаите, но мета-анализът също така идентифицира възможно пристрастие на публикацията, така че резултатите се нуждаят от допълнително потвърждение. Mycobacterium tuberculosis каталаза пероксидаза е идентифицирана като възможен саркоидозен антигенен катализатор. Съобщава се и за предаване на болестта чрез трансплантация на органи.

Автоимунни

Връзката на автоимунни заболявания е наблюдавана многократно. Точният механизъм на тази връзка не е известен, но някои доказателства подкрепят хипотезата, че това е следствие от изобилието на Th1 лимфокини. Тестовете за забавена кожна свръхчувствителност са използвани за измерване на прогресията.

Патофизиология

Грануломатозното възпаление се характеризира предимно с натрупване на моноцити, макрофаги и активирани Т-лимфоцити, с повишено производство на основните възпалителни медиатори, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 и TGF-p, което показва Th1-медииран имунен отговор. Саркоидозата има парадоксален ефект върху възпалителните процеси. Характеризира се с повишено активиране на макрофаги и CD4 хелперни Т клетки, което води до ускорено възпаление, но имунният отговор към антигенна стимулация като туберкулин се потиска. Това парадоксално състояние на едновременна хипер- и хипофункция предполага състояние на анергия. Анергията също може да е отговорна за повишения риск от инфекции и рак.

Регулаторните Т клетки в периферията на саркоидните грануломи изглежда потискат секрецията на IL-2, което вероятно предизвиква състояние на анергия, предотвратявайки антиген-специфичните реакции на паметта. Телцата на Шауман, открити при саркоидоза, са калциеви и протеинови включвания в гигантските клетки на Langhans, като част от гранулом.

Въпреки че TNF изглежда играе важна роля в образуването на грануломи (подкрепено от откритието, че при животински модели на образуване на микобактериални грануломи, инхибирането на производството на TNF или IFN-γ инхибира образуването на грануломи), саркоидозата може и все още се появява при хора, лекувани с TNF антагонисти. като етанерцепт. Вероятно В-клетките също играят роля в патофизиологията на това заболяване. Серумните нива на разтворими HLA клас I антигени и ACE са по-високи при индивиди със саркоидоза. По подобен начин съотношението CD4/CD8 Т клетки в бронхоалвеоларен лаваж има тенденция да бъде по-високо при индивиди с белодробен саркоид (обикновено >3,5), въпреки че може да бъде нормално или дори необичайно ниско в някои случаи. Установено е, че нивата на ACE като цяло корелират с общото натоварване с грануломи.

Съобщава се и за саркоидоза като част от синдрома на ХИВ имунна реконституция, т.е. когато хората получават лечение за ХИВ, тяхната имунна система се възстановява и в резултат на това тя започва да атакува опортюнистични инфекциозни антигени, уловени преди споменатото възстановяване, и произтичащата от това имунна реакция причинява увреждане на здравата тъкан.

Диагностика

Диагнозата саркоидоза се поставя чрез изключване, тъй като няма специфични тестове за това състояние. За да се изключи саркоидоза, когато се представя с белодробни симптоми, може да се използва рентгенография на гръдния кош, КТ на гръдния кош, КТ биопсия, PET сканиране, медиастиноскопия, отворена белодробна биопсия, бронхоскопия с биопсия, ендобронхиален ултразвук и ендоскопски ултразвук с FNC на медиастиналните лимфни възли. Тъкан от биопсии на лимфни възли се подлага както на поточна цитометрия, за да се изключи рак, така и на специално оцветяване (AFB оцветяване и оцветяване със сребро Gomori methenamine), за да се изключат микроорганизми и гъбички.

Серумните маркери за саркоидоза включват серумен амилоид А, разтворим интерлевкин 2 рецептор, лизозим, ангиотензин-конвертиращ ензим и гликопротеин KL-6. Ангиотензин конвертиращият ензим в кръвта се използва при наблюдение на саркоидоза. BAL течността може да покаже повишено (поне 3,5 пъти) съотношение на CD4/CD8 Т клетки, което предполага (но не и доказателство) за белодробен саркоид. В поне едно проучване, съотношението на индуцираните нива на CD4/CD8 и TNF в храчките корелира със съотношението в промивната течност.

Диференциалните диагнози включват метастатично заболяване, лимфом, септична емболия, ревматоидни възли, грануломатоза с полиангиит, варицела, туберкулоза и атипични инфекции като микобактериален комплекс, цитомегаловирус и криптококи. Саркоидозата най-често се бърка с неопластични заболявания, като лимфом, или с нарушения, също характеризиращи се с грануломатозно възпаление на мононуклеарни клетки, като микобактериални и гъбични заболявания.

Промените на рентгенография на гръдния кош се разделят на четири етапа:

• Етап 1: хиларна лимфаденопатия
• Етап 2: хиларна лимфаденопатия и ретикулонодуларни инфилтрати
• Етап 3: двустранни белодробни инфилтрати
• Етап 4: фиброкистозна саркоидоза, обикновено с ретракция на гърдите, кистозни и булозни промени

Въпреки че хората с рентгенови находки в стадий 1 обикновено имат остри или подостри обратими форми на заболяването, хората с етапи 2 и 3 често имат хронично, прогресиращо заболяване; тези модели не представляват последователни "етапи" на саркоидоза. В това отношение, освен за епидемиологични цели, тази рентгенова класификация представлява предимно исторически интерес.

При саркоидоза при бели, торакалната лимфаденопатия и еритема нодозум са най-често съобщаваните начални симптоми. При тази популация биопсията на стомашно-чревния мускул е полезен инструмент за правилна диагноза. Наличието на неказеозни епителиоидни грануломи в пробите от гастрокнемиус мускул е окончателно доказателство за саркоидоза, както и други туберкулоидни и гъбични заболявания, които изключително рядко присъстват в този мускул хистологично.

Класификация

Експертите идентифицират следните видове саркоидоза:

• пръстеновиден
• еритродермичен
• ихтиозоформ
• хипопигментирани
• Синдром на Löfgren
• лупус pernio
• морфеаформен
• лигав
• невросаркоидоза
• папулозен
• белег саркоидоза
• подкожно
• системен
• язвен

Лечение на саркоидоза

Повечето хора (>75%) се нуждаят само от симптоматично лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като ибупрофен или аспирин. При лица с белодробни симптоми, освен ако респираторният компромис не е опустошителен, белодробната саркоидоза се наблюдава активно, обикновено без терапия за 2 до 3 месеца; ако възпалението не отшуми спонтанно се започва терапия. Кортикостероидите, обикновено преднизолон или преднизолон, са стандартно лечение от много години. При някои пациенти такова лечение може да забави или да обърне прогресията на заболяването, но други хора не отговарят на стероидната терапия. Употребата на кортикостероиди при леко заболяване е противоречива, тъй като в много случаи заболяването преминава спонтанно. Въпреки широкото им използване, доказателствата в подкрепа на употребата на кортикостероиди са в най-добрия случай слаби.

Тежките симптоми обикновено се лекуват с кортикостероиди, въпреки че като алтернатива често се използват щадящи стероиди агенти като азатиоприн, метотрексат, микофенолова киселина и лефлуном. От тях метотрексатът е най-широко използваният и изследван. Метотрексатът се счита за лечение от първа линия за невросаркоидоза, често в комбинация с кортикостероиди. Дългосрочното лечение с това лекарство е свързано с увреждане на черния дроб при 10% от хората и следователно може да бъде значителен проблем при хора с увреждане на черния дроб, което изисква редовно наблюдение чрез чернодробни функционални тестове. В допълнение, метотрексатът може да причини белодробна токсичност (белодробно увреждане), въпреки че това е доста рядко и може по-често да обърква левкопения, дължаща се на саркоидоза. Поради тези съображения за безопасност, често се препоръчва метотрексат да се комбинира с фолиева киселина, за да се предотврати токсичност. Лечението с азатиоприн може също да причини увреждане на черния дроб. Лефлуномид се използва като заместител на метотрексат, вероятно поради неговата предполагаема намалена белодробна токсичност. Микофеноловата киселина се използва успешно при съдова форма на заболяването, невросаркоидоза (особено със засягане на централната нервна система; минимално ефективна при миопатия) и белодробна саркоидоза.

Тъй като грануломите се причиняват от натрупвания на клетки на имунната система, особено Т клетки, има известен успех с имуносупресори (циклофосфамид, кладрибин, хлорамбуцил, циклоспорин), имуномодулиращи средства (пентоксифилин и талидомид) и антитуморен некрозис фактор (напр. инфликсимаб). , етанерцепт), голимумаб и адалимумаб).

В клинично изпитване циклоспорин в комбинация с преднизон не показва значителна полза спрямо преднизон самостоятелно при хора с белодробна саркоидоза, въпреки че има доказателства за повишена токсичност поради добавянето на циклоспорин към стероиди, включително инфекции, злокачествени заболявания (рак), хипертония, и бъбречна дисфункция. По същия начин, хлорамбуцил и циклофосфамид рядко се използват при лечението на саркоидоза поради тяхната висока степен на токсичност, особено техния потенциал да причинят злокачествено заболяване. В клинични проучвания инфликсимаб е успешно използван за лечение на белодробна саркоидоза при няколко души. Etanercept, от друга страна, не успя да демонстрира значителна ефикасност при хора със съдова саркоидоза в двойка клинични изпитвания. По същия начин голимумаб не показва полза при индивиди с белодробна саркоидоза. Едно клинично изпитване на адалимумаб показа отговор на лечението при около половината от пациентите, което може да се наблюдава и при инфликсимаб, но тъй като адалимумаб се понася по-добре, той може да бъде за предпочитане пред инфликсимаб.

Урсодезоксихолевата киселина се използва успешно за лечение на случаи, засягащи черния дроб. Талидомид също е успешно тестван като лечение на рефрактерен лупус пернио в клинично изпитване, което може да е свързано с неговата анти-TNF активност, въпреки че неговата ефективност срещу белодробна саркоидоза не е наблюдавана в клинично изпитване. Кожното заболяване може да се лекува успешно с антималарийни средства (като хлорохин и хидроксихлорохин) и тетрациклиновия антибиотик миноциклин. Антималарийните лекарства също са показали ефективност при лечение на свързана със саркоидоза хиперкалцемия и невросаркоидоза. Въпреки това, дългосрочната употреба на антималарийни лекарства е ограничена от техния потенциал да причинят необратима слепота и следователно от необходимостта от редовен офталмологичен преглед. Тази токсичност обикновено е по-малка при хидроксихлорохин, отколкото при хлорохин, въпреки че хидроксихлорохинът може да повлияе на глюкозната хомеостаза.

Наскоро селективни инхибитори на фосфодиестераза 4 (PDE4), като апремиласт (производно на талидомид), рофлумиласт и по-малко селективен за подтип инхибитор на PDE4, пентоксифилин, са тествани за лечение на саркоидоза. Бяха постигнати успешни резултати при лечението на кожна саркоидоза с апремиласт в малко отворено проучване. Пентоксифилинът се използва успешно за лечение на остри заболявания, въпреки че употребата му е до голяма степен ограничена от стомашно-чревната му токсичност (главно гадене, повръщане, диария). Докладите за случаи подкрепят ефективността на ритуксимаб, анти-CD20 моноклонално антитяло, и в момента се провежда клинично изпитване на аторвастатин като лечение на саркоидоза. Съобщава се, че АСЕ инхибиторите предизвикват ремисия на кожната саркоидоза и подобрения в белодробната форма, включително подобрена белодробна функция, ремоделиране на белодробния паренхим и предотвратяване на белодробна фиброза в една серия от случаи. Установено е, че никотиновите пластири имат противовъзпалителни ефекти при пациенти със саркоидоза, въпреки че модифициращите заболяването ефекти изискват допълнително проучване. Антимикобактериалните лечения (лекарства, които убиват микобактериите, причинителите на туберкулоза и проказа) също са показали, че са ефективни при лечението на хронична кожна саркоидоза в едно клинично изпитване. Едно малко проучване също изпробва кверцетин за лечение на белодробен саркоид с известен ранен успех.

Поради необичайния си характер, лечението на саркоидозата на мъжкия репродуктивен тракт е противоречиво. По този начин диференциалната диагноза включва рак на тестисите, така че някои експерти препоръчват орхиектомия, дори ако има данни за саркоидоза в други органи. Новият подход предполага биопсия на тестиса, аднексите и резекция на най-голямата лезия.

Прогноза

Заболяването може да премине спонтанно или да стане хронично, с обостряния и ремисии. При някои индивиди може да прогресира до белодробна фиброза и смърт. Около половината от случаите изчезват без лечение или могат да бъдат разрешени в рамките на 12-36 месеца, а повечето в рамките на 5 години. В някои случаи обаче заболяването може да продължи няколко десетилетия. Две трети от хората със заболяването постигат ремисия в рамките на 10 години от поставянето на диагнозата. Когато е засегнато сърцето, прогнозата обикновено е по-малко благоприятна, въпреки че кортикостероидите изглеждат ефективни за подобряване на атриовентрикуларната проводимост. Прогнозата обикновено е по-малко благоприятна за афро-американците в сравнение с белите американци. За хората с това заболяване рискът от развитие на рак е значително повишен, по-специално рак на белия дроб, лимфом и други органи, които са засегнати от саркоидоза. При синдрома на саркоидоза-лимфом саркоидът е придружен от развитие на лимфопролиферативни заболявания като неходжкинов лимфом. Това може да се отдаде на основните имунологични аномалии, които възникват при саркоидоза. Може също да последва рак или да се появи едновременно с рака. Съобщава се, че косматоклетъчна левкемия, остра миелоидна левкемия и остра миелоидна левкемия са свързани със саркоидоза.

Епидемиология

Саркоидозата най-често засяга млади възрастни и от двата пола, въпреки че проучванията съобщават за повече случаи при жени. Заболеваемостта е най-висока при лица под 40 години и достига пик във възрастовата група 20-29 години; вторият пик се наблюдава при жени над 50 години.

Саркоидът се среща по целия свят при всички раси със средна честота от 16,5 на 100 000 мъже и 19 на 100 000 жени. Заболяването е най-разпространено в скандинавските страни, а най-високата годишна заболеваемост (60 на 100 000) се открива в Швеция и Исландия. В Обединеното кралство разпространението е 16 на 100 000. В САЩ болестта е по-често срещана при хора от африкански произход, отколкото при бели, с годишни нива на заболеваемост съответно от 35,5 и 10,9 на 100 000. Саркоидозата е по-рядко срещана в Южна Америка, Индия, Испания, Канада и Филипините. Може да има по-висока чувствителност към саркоидоза при пациенти с целиакия. Предполага се връзка между двете разстройства.

Освен това се наблюдава сезонно групиране при индивиди, засегнати от саркоидоза. В Гърция около 70% от случаите се диагностицират през март и май всяка година, в Испания около 50% се диагностицират между април и юни, а в Япония заболяването се диагностицира главно през юни и юли.

Разликите в разпространението в световен мащаб може поне отчасти да се дължат на липсата на програми за скрининг в някои региони на света и са затъмнени от наличието на други грануломатозни заболявания като туберкулоза, които могат да попречат на диагностицирането на саркоидоза, където са чести. Освен това може да има разлики в тежестта на заболяването между хора от различни националности. Някои проучвания предполагат, че симптомите на заболяването могат да бъдат по-тежки и дифузни при хората от африкански произход, отколкото при белите, които са по-склонни да имат асимптоматично заболяване. Проявите се различават леко в зависимост от расата и пола. Еритемата се среща много по-често при мъжете, отколкото при жените и при белите, отколкото при другите раси. Японците са по-склонни да имат очни и сърдечни лезии.

Саркоидозата е по-често срещана сред определени професии, включително пожарникари, преподаватели, военен персонал, хора, които работят в индустрии, които използват пестициди, правоприлагащи органи и медицински персонал. През годината след атаките от 11 септември разпространението на саркоидозата се учетвори (до 86 случая на 100 000).

История

Заболяването е описано за първи път през 1877 г. от дерматолог Джонатан Хътчинсън като състояние, причиняващо червен, надигнат обрив по лицето, ръцете и ръцете. През 1888 г. друг дерматолог, Ърнест Бесние, въвежда термина „влошен лупус“. По-късно през 1892 г. е определена хистологията на lupus pernio. През 1902 г. костните лезии са описани за първи път от група от трима лекари. Между 1909 и 1910г Увеитът е описан за първи път при саркоидоза, а след това през 1915 г. д-р Шауман отбелязва, че това е системно състояние. През същата година е описано и белодробно засягане. През 1937 г. за първи път е описана увеопаротидна треска, а през 1941 г. синдромът на Löfgren. През 1958 г. в Лондон се провежда Първата международна конференция по саркоидоза, а през 1961 г. подобно събитие се провежда в САЩ във Вашингтон. Нарича се още болест на Бесние-Бек или болест на Бесние-Бек-Шауман.

Саркоидоза в обществото и културата

Световната асоциация по саркоидоза и други грануломатозни заболявания (WASOG) е организация от лекари, участващи в диагностиката и лечението на това заболяване и свързаните с него състояния. WASOG публикува списание Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. В допълнение, Фондацията за изследване на саркоидозата (FSR) е посветена на подкрепата на научните изследвания на болестта и възможните лечения за нея.

Имаше опасения, че спасителите, работещи в развалините на Световния търговски център, са изложени на повишен риск от саркоидоза.

През 2014 г. в писмо до британското медицинско списание Lancet се отбелязва, че лидерът на френската революция Максимилиен Робеспиер страда от саркоидоза и се предполага, че състоянието му е причинило забележимо влошаване по време на времето му като ръководител на Царството на терора.

Етимология

Думата саркоидоза идва от гръцката дума sarcο, „плът“, наставката -eidos, което означава „вид“, „прилича“ или „подобно“, и -sis, често срещана наставка на гръцки, означаваща „състояние“. Така цялата дума означава "състояние, наподобяващо сурова плът". Първите случаи на саркоидоза, разпознати в Скандинавия в края на 19 век. като нова патологична единица, проявяваща се като кожни възли, наподобяващи кожни саркоми, откъдето идва и оригиналното име.

Бременност

Саркоидозата обикновено не пречи на успешната бременност и раждане; повишаването на нивата на естроген през този период може дори да има лек положителен имуномодулиращ ефект. В повечето случаи протичането на заболяването е независимо от бременността, с подобрение в някои случаи и влошаване на симптомите в много редки случаи, въпреки че трябва да се отбележи, че редица имуносупресивни лекарства (като метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн), използвани в резистентната на кортикостероиди саркоидоза са тератогенни.

За оферта:Визел А.А., Визел И.Ю. Саркоидоза: международни помирителни документи и препоръки // RMJ. 2014. № 5. С. 356

Саркоидозата в съвременното й разбиране е мултиорганна грануломатоза на епителни клетки с неизвестна природа. Саркоидозата се среща във всички страни по света, засягайки хора от всяка възраст, раса и пол, но по-често се наблюдава при възрастни на възраст 20-40 години, при афро-американци и жители на скандинавските страни. Симптомите и тежестта варират според пола и расата, като саркоидозата е по-тежка при афро-американците, отколкото при кавказците. Извънбелодробните прояви варират между популациите: афроамериканците са по-склонни да имат хроничен увеит, северноевропейците са по-склонни да имат болезнени кожни лезии, а японците са по-склонни да имат сърдечни и очни лезии. В Русия не са отбелязани етнически характеристики на хода на саркоидозата, преобладават интраторакалните прояви на заболяването.

Първото международно споразумение за саркоидозата, публикувано през 1999 г., остава актуално и днес. Съвременните диагностични методи позволяват да се установи диагноза с доста висока точност. Лечението на това заболяване обаче е обект на постоянен дебат, резултатът от който е едно общо обобщение: ако не знаем причината за болестта и не можем да й повлияем, тогава лечението трябва да е насочено към предотвратяване или контролиране увреждане на органи, облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот на пациентите. При предписване на лечение е необходимо да се претеглят очакваните ползи с възможните нежелани реакции (НЛ) и дългосрочни последици.

Грануломатозното възпаление в белите дробове може да възникне по много причини, сред които е наличието на специфичен антиген, който предизвиква грануломатозен отговор. Парадоксално, прототипът на такава реакция е белодробната туберкулоза, при която микроорганизмът е провокиращият антиген. Няма съмнение, че целта на лечението на туберкулозата е да унищожи патогена и да очисти макроорганизма от него. Малко вероятно е лечението на грануломатозно възпаление при туберкулоза с антигрануломатозни имуносупресивни лекарства да бъде успешно. Реалната опасност от развитие на туберкулоза при пациенти, получаващи инфликсимаб, потвърждава тази позиция.

Лечението на пациенти със саркоидоза обикновено се извършва с участието на пулмолог, а в случай на извънбелодробни прояви изисква мултидисциплинарен подход. Пациентът трябва да се консултира с офталмолог за увреждане на очите, кардиолог за увреждане на сърцето, невролог за засягане на нервната система, нефролог за увреждане на бъбреците и т.н. Днес международните експерти по саркоидоза признават, че значителна част от пациентите със саркоидоза не се нуждаят от лечение , докато има пациенти, които определено се нуждаят от терапия.

При оценката на ефективността на лечението е важно правилно да изберете параметрите, на които ще разчитаме, когато оценяваме активността на процеса и прогнозираме вероятни обостряния и рецидиви. Като обективни критерии за оценка се използват влошаване на радиационната картина и дихателната функция (форсиран витален капацитет и дифузия на въглероден окис), повишен задух и повишена нужда от системна терапия. При преустановяване на имуносупресивната терапия честотата на рецидивите на саркоидоза варира от 13 до 75%. Повечето проучвания не дефинират ясно екзацербацията. Съществува висок риск обострянето на саркоидозата да бъде сбъркано с рецидив.

Наскоро беше публикувана обзорна статия, в която авторите посочиха, че екзацербациите на саркоидозата може да не са истински рецидиви на саркоидоза, а по-скоро ситуация, при която заболяването действително персистира и клиничният отговор е само временно подобрение в отговор на продължаващата имуносупресивна терапия. Тъй като не знаем кой антиген причинява саркоидоза, е трудно да се определи дали този антиген е бил елиминиран от тялото и дали болестта действително е преминала в ремисия. Същата работа подчертава, че наличните по-рано маркери на активно грануломатозно възпаление при саркоидоза, включително серумен ангиотензин-конвертиращ ензим, резултати от сканиране с галий-67, анализ на бронхоалвеоларна промивна течност, често се променят под влияние на ефективна терапия и не могат да бъдат предиктори за рецидив, особено галий -67.67, който бързо се потиска от употребата на глюкокортикостероиди (GCS), независимо от ефекта върху самата саркоидоза.

Като съвременни и надеждни критерии за активността на процеса и ефективността на терапията се предлага да се оцени нивото на разтворимия интерлевкин (IL)-2 рецептор в кръвния серум и резултата от позитронно-емисионна томография (PET) с 18F-флуородезоксиглюкоза (FDG). Наскоро публикувано проучване демонстрира осъществимостта на наблюдение на пациенти със саркоидоза чрез оценка на нивата на разтворим IL-2 рецептор и FDG PET. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези точки, но техните резултати може да имат по-голямо клинично и финансово значение. FDG PET е скъпо изследване, но разумното използване на този метод ще позволи на клиницистите да ограничат използването на други по-скъпи или по-потенциално вредни схеми на лечение. Нещо повече, постоянно повишените нива на разтворимия IL-2 рецептор и промените на FDG PET сканирания подкрепят идеята, че много екзацербации на саркоидозата всъщност са проява на хронична саркоидоза, която е частично потисната от имуносупресивна терапия и не се постига действителна ремисия на заболяването .

През 2013 г. Международната асоциация по саркоидоза и белодробна грануломатоза (WASOG) разработи консенсусни насоки за лечение на саркоидоза, ключовите позиции на които са представени по-долу.

Лекарства, използвани за лечение на саркоидоза

GCS се считат за лекарства от първа линия за пациенти със саркоидоза, за които е показано лечение. При повечето пациенти пероралните кортикостероиди намаляват системното възпаление, като по този начин забавят, спират и дори предотвратяват увреждането на органите. GCS може да се предписва като монотерапия или в комбинация с други лекарства. Препоръчителната дневна доза варира от 3 до 40 mg/ден (и само при пулсова терапия 1000 mg еднократно) с редукция за поне 9-12 месеца. Последиците от употребата на GCS могат да бъдат захарен диабет, артериална хипертония, наддаване на тегло, катаракта и глаукома. При продължителна употреба на GCS се препоръчва да се идентифицира и лекува остеопороза и да се подложи на преглед от офталмолог. Също така е необходимо да се следи кръвното налягане, телесното тегло, кръвната захар и костната плътност. При кожни лезии се препоръчват локални кортикостероиди или инжекции в засегнатата област; при увеит се предписват капки за очи. Инхалаторните кортикостероиди могат да бъдат полезни в случаи на доказана бронхиална хиперреактивност и кашличен синдром.

Хидроксихлорохин. При лечението на саркоидоза това антималарийно лекарство е най-ефективно при кожни, ставни лезии и хиперкалцемия в доза от 200-400 mg/ден. При приемане на хидроксихлорохин са възможни зрителни увреждания, чернодробни и кожни промени. Поради окулотоксичност (макулотоксичност) на всеки 6 месеца. Показан е преглед от офталмолог. Друг антималарийно лекарство, хлорохин, се използва за лечение на кожна и белодробна саркоидоза. По-вероятно е от хидроксихлорохина да причини стомашно-чревни и очни нежелани реакции и поради това се използва по-рядко.

Понастоящем метотрексатът е един от най-проучваните и често предписвани стероидни заместители за саркоидоза. В сравнение с други цитотоксични агенти, използвани при саркоидоза, това лекарство е много ефективно, ниско токсично и ниска цена. Метотрексатът е структурен антагонист на ензимите, свързани с фолиевата киселина. Най-важният ензим е дихидрофолат редуктазата. Фолат-зависимите ензими участват в синтеза на ДНК и РНК. Пътят на влияние на метотрексат върху възпалителни заболявания е само частично известен (механизмите на действие са противовъзпалителни, имуномодулиращи и антипролиферативни). През 2013 г. експертите на WASOG разработиха насоки за употребата на метотрексат при саркоидоза и не само ги публикуваха, но и създадоха мобилно приложение за смартфони и таблети, което ви позволява да използвате насоките и да ги допълвате със собствени клинични случаи.

1) лекарство от втора линия:

• когато е рефрактерен на стероиди;
• за нежелани реакции, причинени от стероиди;
• като средство за намаляване на дозата на стероид;

2) лекарство от първа линия като моно- или комбинирана терапия със стероиди.

Това лекарство особено често се препоръчва от експерти за невросаркоидоза. При саркоидоза метотрексат се приема перорално в доза от 2,5-15 mg веднъж седмично. При невросаркоидоза и саркоидоза на сърцето и очите дозите могат да бъдат до 25 mg 1 път седмично. Може да се препоръча подкожно приложение в случаи на непоносимост или неадекватен отговор. При стомашно-чревни нежелани реакции, включително мукозит, се препоръчва пероралната доза да бъде разделена на 2 части за период от 12 часа. Лекарството е токсично за черния дроб и кръвоносната система и може да причини белодробна фиброза. Екскретира се главно с урината. На всеки 1-3 месеца. Необходимо е да се проведе общ клиничен кръвен тест, чернодробни и бъбречни функционални тестове. Необходима е корекция на дозата или преминаване към друго лекарство в случай на бъбречна недостатъчност (серумен креатинин >1,5; скорост на гломерулна филтрация<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Азатиоприн. Експертите на WASOG отбелязаха, че има ограничен брой проучвания, които показват, че азатиопринът е толкова ефективен, колкото метотрексатът при лечението на саркоидоза. Използва се при противопоказания за лечение с метотрексат, като бъбречна или чернодробна дисфункция. Лекарството се предписва в доза от 50-200 mg / ден. При приема на азатиоприн могат да се появят следните нежелани реакции: реакции от страна на кръвта и стомашно-чревния тракт, диспепсия, язви в устната кухина, миалгия, слабост, жълтеница и замъглено зрение. Доказано е, че азатиопринът е по-вероятно от метотрексат да доведе до опортюнистични инфекции и склонност към злокачествено заболяване. Някои клиницисти препоръчват оценка на нивото на тиопирин S-метилтрансфераза преди първото предписване на азатиоприн, тъй като неговият дефицит увеличава риска от развитие на токсични реакции. Други препоръчват извършване на пълна кръвна картина на 2 и 4 седмици. след започване на лечението. На всеки 1-3 месеца. Трябва да се направи общ клиничен кръвен тест, чернодробни и бъбречни функционални тестове.

Микофенолат мофетил е разработен за предотвратяване на отхвърлянето на трансплантант и в момента се предписва за редица автоимунни и възпалителни заболявания, включително ревматоиден артрит и лупусен нефрит. Някои наблюдения показват неговата ефективност при лечението на саркоидоза. Препоръчителните дози са 500-1500 mg 2 пъти дневно. Нежеланите реакции, свързани с микофенолат мофетил, включват диария, левкопения, сепсис и повръщане. В сравнение с азатиоприн, употребата му е по-често придружена от опортюнистични инфекции и злокачествени заболявания. Препоръчва се поне на всеки 3 месеца. проведе общ клиничен кръвен тест, чернодробни и бъбречни функционални тестове.

Лефлуномид е цитотоксичен агент, използван като монотерапия или в комбинация с метотрексат за лечение на ревматоиден артрит. При саркоидоза индикациите за употребата му включват лезии на очите и белите дробове. Препоръчителните дози са 10-20 mg/ден. Възможни са реакции от страна на кръвоносната система и хепатотоксичност. Въпреки че опитът с това лекарство е ограничен, той може да бъде алтернатива за пациенти с непоносимост към метотрексат. За проследяване на толерантността се препоръчва провеждането на общ клиничен кръвен тест, тестове за чернодробна и бъбречна функция на всеки 1-3 месеца. Ако се развие тежка токсична реакция, се предписва холестирамин.

Поради високата си токсичност, циклофосфамидът обикновено е запазен за пациенти с тежка саркоидоза, рефрактерна на метотрексат и азатиоприн. Някои наблюдения показват, че циклофосфамидът е ефективен при тежка невросаркоидоза, която е резистентна на други видове лечение, включително интравенозни кортикостероиди и терапия с лекарства, които потискат активността на тумор некротизиращия фактор (анти-TNF). Нежеланите реакции включват гадене, повръщане, анорексия, алопеция, акне, левкопения, орални язви, кожна хиперпигментация и слабост. По-рядко се срещат по-тежки ефекти като хеморагичен цистит и повишен риск от рак. В сравнение с ежедневното перорално приложение на лекарството, периодичното интравенозно приложение е по-малко токсично. Както при употребата на други имуносупресори, наблюдението трябва да включва пълна клинична кръвна картина, чернодробни и бъбречни функционални тестове на всеки 1-3 месеца. Анализ на урината се извършва ежемесечно поради риск от рак на пикочния мехур.

Инфликсимаб. TNF-α инхибиторът за инфузия инфликсимаб е одобрен за употреба при определени възпалителни заболявания, включително ревматоиден артрит и болест на Crohn. Малък брой краткосрочни проучвания показват, че инфликсимаб намалява симптомите на саркоидоза при пациенти, рефрактерни на други лечения. Препоръчвам

3-5 mg/kg първоначално след 2 седмици, след това на всеки

4-8 седмици Инфликсимаб може да причини алергични реакции, повишен риск от инфекции, особено туберкулоза, влошаване на застойна сърдечна недостатъчност и повишен риск от злокачествено заболяване. Може да възникне тежка реакция на инфузията, включително анафилаксия. Инфликсимаб също повишава риска от развитие на инфекции и някои видове рак, автоимунни заболявания и демиелинизиращи заболявания. Преди започване на употребата на инфликсимаб се препоръчва кожен туберкулинов тест на Mantoux, който не се използва при признаци на активна инфекция. При лечение на пациенти със саркоидоза с инфликсимаб, спирането на лекарството е много вероятно да доведе до рецидив.

Амалимумаб. TNF инхибиторът адалимумаб (подкожно инжектиране) е одобрен за употреба при ревматоиден и някои други форми на артрит. Ограничен брой наблюдения показват, че adalimumab намалява проявите на саркоидоза. Препоръчителните дози са 40-80 mg на всеки 1-2 седмици. Адалимумаб може да причини различни нежелани реакции, включително коремна болка, гадене, диария, диспепсия, главоболие, обрив, сърбеж, фарингит, синузит, възпалено гърло, алергични реакции, повишен риск от инфекции, особено туберкулоза, влошаване на застойна сърдечна недостатъчност, повишен риск от злокачествено заболяване. Описани са локални реакции на мястото на инжектиране. Адалимумаб също повишава риска от развитие на някои видове рак, автоимунни заболявания и демиелинизиращи заболявания. Адалимумаб може да се предписва на пациенти, които са били успешно лекувани с инфликсимаб и са развили антитела. Преди да започнете употребата на адалимумаб, се препоръчва туберкулинов кожен тест, ако има признаци на активна инфекция, той не се използва.

Пентоксифилин. Лекарството е регистрирано за лечение на интермитентно накуцване, а при саркоидоза в доза от 1200-2000 mg / ден може да се използва за намаляване на дозата на GCS. Основното нежелани реакции е гадене, което е често срещано при дози, използвани за лечение на саркоидоза.

Тетрациклинови производни. Миноциклин и доксициклин са показали положителни свойства при лечението на кожна саркоидоза. Не са дадени точни препоръки. И двете лекарства могат да причинят гадене, а миноциклинът може да причини хепатит и световъртеж.

Макролиди. Редица проучвания показват ефективността на азитромицин при продължителна употреба (3 месеца или повече). Проучва се комбинация от азитромицин, левофлоксацин, рифампицин и етамбутол („режим CLEAR“), но проучванията не са завършени.

Характеристики на лечението на саркоидоза на различни локализации

Саркоидоза на белите дробове. Подходът за лечение на пациенти с белодробна саркоидоза зависи от наличието на симптоми на заболяването и тежестта на техните прояви и функционални увреждания. Асимптомни пациенти с радиационни стадии на саркоидоза 0 или I не се нуждаят от лечение. Чуждестранни експерти отбелязват, че няма достатъчно причина да се използва GCS при пациенти със саркоидоза II-IV стадий без задух. Ако пациентите имат нормална или леко намалена дихателна функция, те могат да останат под наблюдение. Около 70% от тези пациенти остават стабилни или се подобряват спонтанно. При пациенти със саркоидоза стадий 0 и I със задух се препоръчва извършване на ехокардиография, за да се определят причините за задух, включително сърдечни причини. Рентгеновата компютърна томография с висока разделителна способност може да открие промени в белодробния паренхим, които не се виждат на рентгенова снимка на гръдния кош. Ако наличието на застойна сърдечна недостатъчност или белодробна хипертония не е доказано, трябва да се обмисли използването на GCS.

GCS остават лекарства на първи избор за признаци на увреждане на белодробния паренхим с дихателна недостатъчност. Началната доза е 20-40 mg преднизолон или негов еквивалент. Пациентът, получаващ GCS, трябва да бъде под наблюдението на лекар всеки път

1-3 месеца В зависимост от състоянието на пациента при тези посещения дозата може да бъде намалена. След 3-6 месеца. дозата на GCS трябва да бъде намалена до физиологично ниво - например преднизолон до 10 mg / ден или по-малко. Ако такова намаление не е достатъчно за ефективен контрол или са се развили токсични реакции от употребата на кортикостероиди, трябва да се обмисли допълнително лечение със стероидни заместители като метотрексат или азатиоприн. И двете лекарства се използват до 6 месеца. за оценка на тяхната ефективност, която обикновено е висока (2/3 от пациентите). Съществуват определени основания за комбиниране на 2 цитостатика. Лефлуномид може да се използва и в комбинация с метотрексат. Ако няма отговор към преднизолон в комбинация с цитотоксични агенти, клиницистът трябва да прецени дали фазата на белодробната лезия е обратима (гранулом или фиброза).

В допълнение, клиницистът трябва да е наясно с наличието на белодробна хипертония като причина за диспнея. Има и извънбелодробни причини за задух, като анемия, сърдечна недостатъчност, затлъстяване, други системни заболявания и синдром на умората. 6-минутен тест за ходене или тест за кардиопулмонално натоварване може да помогне да се определи какво точно се случва по време на тренировка. Необходимо е да се идентифицират пациентите, които са показани за кислородна подкрепа.

Всички тези лекарства са ефективни при лечение на възпалителни процеси в белите дробове, но не водят до обратно развитие на фиброзата. Обикновено ефектът е видим в рамките на 3-6 месеца. от момента на предписване на едно от лекарствата.

Сърдечната саркоидоза се среща в 5-20% от случаите на саркоидоза. Преживяемостта на тези пациенти пряко корелира със запазването на нормалната левокамерна функция. Няма разлика в преживяемостта на пациентите над 5 години при лечение с преднизолон в доза над 30 mg/ден или по-ниска от тази доза. Много пациенти с напреднала кардиомиопатия и хронична саркоидоза се нуждаят от терапия за намаляване на прогресията на сърдечната дисфункция. Цитотоксичните агенти често се използват за намаляване на дозата на кортикостероидите при пациенти с намалена фракция на изтласкване на лявата камера (по-малко от 50%), които се нуждаят от дневна доза преднизолон над 10 mg за стабилизиране на сърдечната функция. Ролята на инхибиторите на TNF-α остава неясна, тъй като този тип терапия може да влоши застойната сърдечна недостатъчност и несаркоидната кардиомиопатия. Въпреки това, проучвания, проведени върху малки групи пациенти, показват положителен ефект на тези лекарства при сърдечна саркоидоза. В момента се разработват индикации за профилактично имплантиране на дефибрилатор или пейсмейкър. Ефективността на радиочестотната аблация за превенция на сърдечни аритмии при саркоидоза не е определена и опитът с нейното използване е ограничен. Тъй като сърдечното засягане от саркоидоза често е дифузно, определянето на мястото за аблация често е невъзможно. Постоянните пейсмейкъри се препоръчват при тежък сърдечен блок.

Сърдечна трансплантация е показана при пациенти с тежка сърдечна саркоидоза; осигурява добра преживяемост в сравнение с трансплантациите за други сърдечни лезии, въпреки че е възможен рецидив на грануломатозния процес в трансплантираното сърце.

Очното засягане представлява 11% от всички случаи на саркоидоза. Саркоидозата засяга всяка част на окото, включително слъзните жлези, очната повърхност, предния и задния сегмент. Лечението зависи от конкретните прояви и тяхната тежест.

Увеитът се лекува от офталмолог в сътрудничество с пулмолог или ревматолог, който лекува системна саркоидоза. Предният увеит често се лекува с капки за очи с кортикостероиди за потискане на възпалението, капки, водещи до парализа на акомодацията, за облекчаване на болката и предотвратяване на развитието на вътреочни белези. В някои случаи се използват периокуларни инжекции на кортикостероиди и вътреочни дългодействащи кортикостероидни импланти. Използването на импланти обаче по-често е придружено от развитие на катаракта и глаукома и в момента е в процес на проучване. В тежки случаи инфликсимаб може да бъде ефективен.

При задния увеит и панувеит обикновено се използва системна терапия. Системните кортикостероиди са ефективни при контролиране на възпалението както в началния, така и в късния етап. Ако за контролиране на заболяването са необходими повече от 10 mg преднизолон, трябва да се използват стероидни заместители: метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил. Скорошният опит показва, че анти-TNF моноклоналните антитела инфликсимаб или адалимумаб също са ефективни. За всеки увеит, включително саркоидоза, и двете лекарства са ефективни, когато не са устойчиви на други видове лечение.

Невросаркоидозата представлява приблизително 5-15% от случаите на саркоидоза. Неврологичните прояви на саркоидоза включват черепна невропатия, менингеални лезии (остър и хроничен менингит), хидроцефалия, паренхимни лезии на ЦНС (ендокринопатии, масови лезии, енцефало/васкулопатия, гърчове и аномалии на гръбначния мозък), периферни невропатии и миопатия.

Системните кортикостероиди се препоръчват като терапия от първа линия. За да се избегнат усложнения при продължителна употреба на GCS, се препоръчва да се допълни лечението с цитостатици в ранните етапи на лечението за тези пациенти, които най-вероятно се нуждаят от дългосрочна терапия. При пациенти с остро и тежко заболяване се прилагат високи дози метилпреднизолон интравенозно в продължение на 3 дни или се прилага анти-TNF терапия. Инфликсимаб се използва и за лечение на хронична невросаркоидоза или като „мост” до постигане на ефекта от противовъзпалителната терапия, което обикновено е 2-3 месеца. Инфузии на инфликсимаб се прилагат на всеки 2-8 седмици. или на по-дълги интервали според клиничните показания. Микофенолатът и циклофосфамидът са показали своята ефективност при избрани случаи на невросаркоидоза, рефрактерна на кортикостероиди.

Кожни лезии се срещат при 25% от пациентите със саркоидоза. Въпреки че кожната саркоидоза не е животозастрашаваща, тя може да причини значителни козметични проблеми, които оказват значително влияние върху качеството на живот. Ако пациентът има малко локални промени, тогава използването на GCS крем или GCS инжекции в засегнатата област е ефективно. Ако лезиите не реагират на локално лечение или кожното заболяване е по-обширно, може да е необходима системна терапия. За постигане на бърз ефект обикновено се използват системни кортикостероиди. Но поради риск от нежелани реакции, трябва да се обмислят други лекарства за дългосрочно лечение. Хидроксихлорохинът често е лекарството на първи избор за понижаване на стероидите. Сред цитостатиците най-добрият отговор може да се постигне с употребата на метотрексат. В някои леки случаи тетрациклиновите производни са ефективни.

При изключително тежки случаи на кожна саркоидоза може да се използва инфликсимаб. В някои случаи се използват хлорохин и талидомид. Подходите за лечение на различните форми на кожна саркоидоза са различни. При lupus pernio, според големи ретроспективни проучвания, анти-TNF терапията е значително по-ефективна от цитостатиците и антималарийните средства и те трябва да се разглеждат като лекарства от втора линия при лечението на тази специална форма на кожна саркоидоза. Въпреки това, анти-TNF терапията е свързана с по-голяма токсичност и съотношението риск/полза трябва да се претегли при лечението на този хроничен процес.

Чернодробната саркоидоза се среща с честота, варираща от 11% (въз основа на симптоми) до 80% (въз основа на чернодробна биопсия). Повечето пациенти с чернодробна саркоидоза не се нуждаят от лечение. Това са пациенти без симптоми или с леко повишени чернодробни функционални тестове, без признаци на холестаза (нормални стойности на билирубина) и нормална чернодробна синтетична функция, без хепатомегалия при физикален и/или радиологичен преглед. Обосновката за започване на системна терапия за чернодробна саркоидоза е, когато стойностите на чернодробните функционални тестове се повишат до повече от 3 пъти над горната граница на нормата, дори при липса на симптоми. Лекарствата от първа линия обикновено са системни кортикостероиди. Ако отговорът на GCS е недостатъчен, тогава се използват цитостатици. Най-изследваната употреба в тази ситуация е азатиоприн. Метотрексат и лефлуномид са по-склонни да причинят хепатотоксични реакции. Въпреки това азатиопринът има и хепатотоксичност, което изисква чернодробни функционални тестове и мониториране. За лечение на симптоми на холестаза, като жълтеница и сърбеж, може да се използва урсодехолева киселина в доза от 10 mg/kg/ден. За съжаление, въпреки лечението, цирозата може да прогресира и дори да доведе до необходимостта от чернодробна трансплантация.

Спленомегалията е по-честа при саркоидоза, отколкото хепатомегалия, но често не изисква лечение, когато бъде открита и може да изчезне спонтанно. Данните, на които да се базират препоръките за лечение, са ограничени, но показанията за започване на лекарствена терапия включват хиперспленизъм с цитопения или инфаркт на далака. Системните кортикостероиди водят до добри резултати. Обикновено спленектомия не се извършва.

Нефропатията при саркоидоза най-често се проявява като интерстициален нефрит, грануломатозно възпаление или други патологични признаци като мембранна нефропатия, пролиферативен или сърповиден гломерулонефрит, фокална гломерулосклероза и дори IgA нефропатия.

Тъй като има малка обосновка за терапевтичните препоръки, когато се открие бъбречна недостатъчност, преднизолон се започва с 40 mg/ден с постепенно намаляване на дозата, както се препоръчва при саркоидоза на други органи. Бъбречната функция обикновено се подобрява, въпреки че не винаги може да се постигнат нормални нива на креатинин. В редки случаи може да се наложи трансплантация на бъбрек.

Повишеното производство на 1,25-(OH)2-витамин D3 от белодробни макрофаги и грануломи може да причини повишена абсорбция на калций. В резултат на това това води до хиперкалцемия при приблизително 5% от пациентите със саркоидоза, хиперкалциурията е малко по-честа. Нефрокалцинозата може да се развие поради персистираща хиперкалцемия и/или хиперкалциурия и да доведе до бъбречна недостатъчност. При по-тежка хиперкалцемия (Ca >11 mg/dl) или нефролитиаза обикновено се предписва преднизолон в доза от

20-40 mg/ден. Намаляването на нивото на хиперкалцемия обикновено се случва бързо и след 1-2 месеца. можете да започнете да намалявате дозата на GCS. При хиперкалциемия и хиперкалциурия трябва да се избягват добавки и предписания на витамин D. Кетоконазол няма пряк ефект върху саркоидния гранулом, но потиска метаболизма на витамин D и може да се използва като допълнителна терапия при хиперкалциемия и хиперкалциурия.

Качеството на живот на пациентите със саркоидоза е намалено не само поради увреждане на определени органи, но и поради умора, психологически стрес и болка, особено когато станат хронични. Специфична терапия за тези състояния не е разработена, но лечението на процеса на основната локализация, като правило, подобрява състоянието на пациента. В същото време някои проучвания показват, че умората може да бъде свързана с употребата на преднизолон. Преди това необясними симптоми като умора, болка и намалена когнитивна функция можеха - поне отчасти - да бъдат обяснени с невропатия на малките влакна. Парадоксът е, че противовъзпалителните лекарства могат да бъдат неефективни при това състояние, докато определен ефект се постига с употребата на габапентин.

Представените данни отразяват чуждия подход към лечението на пациенти със саркоидоза, който в редица отношения може да се различава от вътрешния. Руските клинични насоки за лечение на пациенти със саркоидоза в края на 2013 г. са изготвени от експерти на Руското респираторно общество и са свободно достъпни на уебсайта www.pulmonology.ru.

Литература

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Изявление за саркоидоза // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160 (2). Р. 736-755.
2. Рамиро С., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. и др. Безопасност на синтетични и биологични DMARDs: систематичен преглед на литературата, информиращ за актуализацията от 2013 г. на препоръките на EULAR за лечение на ревматоиден артрит // Ann. Rheum. дис. 2014. том. 73 (3). Р. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Насоки за лечение на саркоидоза // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02/06/2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Рецидиви на саркоидоза: какви са те и можем ли да предвидим кой ще ги получи? //Евро. Respira. J. 2014. Том. 43(2). Р. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. и др. Прогноза за рецидив след прекратяване на терапията с инфликсимаб при тежка саркоидоза // Eur. Respira. J. 2014. Том. 43(2). Р. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeire D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Многонационални, базирани на доказателства препоръки на Световната асоциация по саркоидоза и други грануломатозни заболявания за употребата на метотрексат при саркоидоза: интегриране на систематични литературни изследвания и експертно мнение на саркоидолози по света // Curr. мнение пулм. Med. 2013. том. 19(5). Р. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Стероид-съхраняващи ефекти на пентоксифилин при белодробна саркоидоза // Sarcoidosis Vasc. Дифузен бял дроб. дис. 2009. том. 26(2). Р. 121-131.

Саркоидоза (D86), Белодробна саркоидоза (D86.0)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Руското респираторно общество

Диагностика и лечение на саркоидоза(Федерални консенсусни клинични насоки)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

саркоидозае системно възпалително заболяване с неизвестен произход, характеризиращо се с образуване на неказеозни грануломи, мултисистемно засягане с определена честота на засягане на различни органи и активиране на Т клетки на мястото на грануломатозно възпаление с освобождаване на различни хемокини и цитокини , включително фактор на туморна некроза (TNF-алфа). Клиничните признаци на саркоидоза са разнообразни и липсата на специфични диагностични тестове затруднява неинвазивната диагностика. Вариациите в представянето на това заболяване предполагат, че саркоидозата има повече от една причина, което може да допринесе за различен клиничен ход (фенотипове) на заболяването.

Класификация

Фенотипове (специални варианти на курса) на саркоидоза
1. По локализация
а. Класически, с преобладаване на интраторакални (белодробни) лезии
b. С преобладаване на извънбелодробни лезии
° С. Генерализиран
2. Според характеристиките на потока
а. При остро начало на заболяването (синдроми на Löfgren, Heerfordt-Waldenström и др.)
b. С първоначално хроничен ход.
° С. Рецидив.
д. Саркоидоза при деца под 6 години.
д. Саркоидоза, рефрактерна на лечение.

В момента саркоидозата на гръдния кош е разделена на 5 етапа (от 0 до IV). Тази класификация се използва в повечето чуждестранни и някои местни произведения и е включена в международното споразумение.

сцена	Рентгенова снимка	Честота възникване
ЕТАП 0	На рентгенографията на гръдния кош няма промени.	5%
ЕТАП I	Лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли; белодробният паренхим не е променен.	50%
ЕТАП II	Лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли; патологични промени в белодробния паренхим.	30%
ЕТАП III	Патология на белодробния паренхим без лимфаденопатия на хиларните лимфни възли.	15%
ЕТАП IV	Необратима белодробна фиброза.	20%

Концепцията за етапите на респираторната саркоидоза е доста произволна, рядко се наблюдава последователен преход на заболяването от етап на етап. Етап 0 показва само липсата на увреждане на белите дробове и интраторакалните лимфни възли, но не изключва саркоидоза с друга локализация. В тази връзка трябва да се разграничат клиничните и радиологични форми на саркоидоза: саркоидоза на горните лимфни възли, саркоидоза на горните лимфни възли и белите дробове, белодробна саркоидоза, както и саркоидоза на дихателната система, комбинирана с единична лезия на други органи и генерализирана саркоидоза. За описание на хода на заболяването се използват понятията активна фаза (прогресия), фаза на регресия (спонтанна или под влияние на лечението) и фаза на стабилизиране (стационарна фаза). Усложненията включват бронхиална стеноза, ателектаза, белодробна и белодробно-сърдечна недостатъчност. Пневмосклероза, белодробен емфизем, вкл. булозни, фиброзни промени в корените.

За характеризиране на хода на заболяването се използва концепцията за прогресивна, стационарна (стабилна) и рецидивираща саркоидоза. Оставена на естествения си ход, саркоидозата може да регресира, да остане стационарна, да прогресира в рамките на началния стадий (форма) или с преход към следващия стадий или с генерализация и да протича на вълни.

В Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, саркоидозата се класифицира като заболяване на кръвта, хематопоетичните органи и имунологични нарушения:

МКБ-10:

д50- дКЛАС 89III. Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм

D86 Саркоидоза
D86.0 Белодробна саркоидоза
D86.1 Саркоидоза на лимфните възли.
D86.2 Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли
D86.3 Саркоидоза на кожата
D86.8 Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации
Иридоциклит при саркоидоза +(H22.1*)
Множествена парализа на черепните нерви при саркоидоза +(G53.2*)

саркоидоза:
атропатия +(M14.8*)
миокардит +(I41.8*)
миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоза, неуточнена.

Етиология и патогенеза

МОРФОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Морфологичният субстрат на саркоидозата е епителиоидноклетъчен гранулом - компактно натрупване на мононуклеарни фагоцити - макрофаги и епителиоидни клетки, със или без наличието на гигантски многоядрени клетки, лимфоцити и гранулоцити. Процесите на клетъчна трансформация и диференциация се регулират от цитокини - нискомолекулни протеини, произведени от клетките на имунната система.

По-често от други органи саркоидозата засяга белите дробове и интраторакалните лимфни възли (до 90% от случаите). Всеки гранулом при саркоидоза преминава през няколко етапа на развитие: 1) ранен - ​​натрупване на макрофаги, понякога с примес от хистиоцити, лимфоцити, неутрофили, 2) гранулом с натрупване на епителни клетки в центъра и макрофаги по периферията, 3) епителиоидно-лимфоцитен гранулом 4) появата на гигантски многоядрени клетки (първо клетки на "чуждо тяло", а впоследствие клетки на Пирогов-Ланханс), 5) ранна клетъчна некроза в центъра на гранулома поради пикноза на ядрата, появата на апоптотични тела, некроза на епителни клетки, 6) централна фибриноидна, гранулирана, коагулационна некроза, 7) гранулом с частична фиброза, понякога напомнящ на амилоид; при оцветяване със сребро се откриват ретикулинови влакна, 8) хиалинизиращ гранулом. Въпреки това, биопсичните проби почти винаги разкриват грануломи в различни стадии на развитие и няма съответствие между клиничните, рентгенологичните и морфологичните стадии на процеса при саркоидоза.

Процесът на организиране на грануломите започва от периферията, което им придава ясно дефиниран, „щампован“ вид. Местните автори разграничават три етапа на образуване на грануломи - пролиферативен, грануломатозен и фиброзно-хиалинозен. Грануломите при саркоидоза обикновено са по-малки по размер, отколкото при туберкулоза и не се характеризират със сливане. При саркоидоза централната некроза може да се развие в 35% от случаите, но обикновено е точкова и слабо визуализирана. В този случай в центъра на гранулома може да има натрупване на клетъчен детрит и некротични гигантски клетки. Малки некробиотични огнища или единични апоптотични клетки не трябва да се разглеждат като фиброза. В началния етап на образуване на некроза могат да бъдат открити неутрофили. Саркоидните грануломи заздравяват или чрез характерна концентрична фиброза, или като хомогенни хиалинни тела. За разлика от саркоидозата, туберкулозните грануломи зарастват под формата на линейни или звездовидни белези или на тяхно място остават лимфохистиоцитни натрупвания.

Моноцитите, тъканните макрофаги и епителните клетки имат общ произход и принадлежат към мононуклеарната фагоцитна система. Епителните клетки са по-големи от макрофагите, техният размер е 25-40 µm, имат централно или ексцентрично разположено ядро ​​с нуклеоли и хетерохроматин. Значителен брой лимфоцити в белодробната тъкан при саркоидоза са представени предимно от Т-клетки. Лимфоцитите обикновено са многобройни и ясно видими в хистологичните срезове по периферията на грануломите.

Гигантските клетки се образуват чрез сливането на мононуклеарни фагоцити, но тяхната фагоцитна активност е ниска. Първоначално гигантските клетки съдържат произволно разположени ядра - клетки от типа "чуждо тяло", впоследствие ядрата се изместват към периферията, което е характерно за клетките на Пирогов-Ланханс. Понякога гигантските клетки могат да съдържат включвания в цитоплазмата, като астероидни тела, тела на Шауман или кристалоидни структури.

Астероидни включвания се откриват и в цитоплазмата на гигантски клетки при различни грануломатози. При саркоидните грануломи те се откриват при 2-9% от пациентите. Телцата на Hamazaki-Wesenberg се срещат и при саркоидоза. Тези тела се намират в грануломи, в областите на периферните синуси на лимфните възли вътре в гигантски клетки и извънклетъчно. Те се наричат ​​още жълти или спираловидни тела. Това са овални, кръгли или продълговати структури с размери 0,5-0,8 микрона, съдържащи липофусцин. Подобни на процеп (игловидни) кристалоидни структури, които представляват холестеролни кристали, се срещат при повече от 17% от пациентите със саркоидоза. Също така при саркоидоза се описва наличието на центросфери - дефинирани клъстери от вакуоли в цитоплазмата на гигантски клетки. Когато се оцветят с хематоксилин и еозин, тези структури могат да наподобяват гъби.

При изследване на биопсични проби от бронхите и белите дробове при грануломатозни заболявания, като правило, се открива дисеминирана лезия с васкулит, периваскулит и перибронхит; грануломите най-често се локализират в междуалвеоларните прегради; понякога диагнозата се усложнява от развитие на фиброза. Грануломатозните лезии на бронхите и бронхиолите при саркоидоза са чести и се описват при 15-55% от пациентите. В този случай лигавицата на бронхите може да не се промени, в редица наблюдения тя се удебелява, възниква оток и хиперемия. Изследване на бронхобиопсии потвърждава наличието на грануломи в бронхиалната стена в 44% с непроменена лигавица и в 82% с ендоскопски видими промени. Грануломатозните лезии на бронхите могат да доведат до бронхоконстрикция с последващо развитие на ателектаза. Бронхоконстрикцията може също да бъде свързана с развитието на фиброза и изключително рядко с компресия на бронхите от увеличени лимфни възли.

Съдовото засягане на белодробната циркулация е често срещана находка; честотата на грануломатозния ангиит може да достигне 69%. При някои наблюдения появата на грануломи в съдовата стена се дължи на растежа на грануломи от периваскуларната белодробна тъкан, но в повечето случаи грануломите първоначално се образуват в съдовата стена. В редки случаи се откриват саркоидни грануломи в интимата на съда.
Смята се, че развитието на алвеолит предшества образуването на грануломи. Алвеолитът при саркоидоза се характеризира с наличието на възпалителна инфилтрация в интерстициума на белия дроб, като 90% от клетъчния състав е представен от лимфоцити.

ЕТИОЛОГИЯ НА САРКОИДОЗАТА
Понастоящем няма указания, които дават точна информация за етиологията на това заболяване, което ги ограничава до редица хипотези.

Хипотези, свързани с инфекциозни фактори. Инфекционният фактор при саркоидоза се счита за отключващ фактор: постоянната антигенна стимулация може да доведе до дисрегулация на производството на цитокини при генетично предразположен индивид. Въз основа на резултатите от проучвания, публикувани по целия свят, тригерите за саркоидоза могат да включват:
- миокобактерии (класически и филтрируеми форми)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- причинител на Лаймска болест;
- Propionibacterium acnesкомменсални бактерии на кожата и червата на здрав човек;
- някои видове вируси: вирус на хепатит С, херпесен вирус, JC вирус (John Cunningham).
Значението на тригерната теория се потвърждава от възможността за предаване на саркоидоза от животно на животно в експерименти по време на трансплантация на органи при хора

Екологични хипотези.Вдишването на метален прах или дим може да причини грануломатозни промени в белите дробове, подобни на саркоидоза. Прахове от алуминий, барий, берилий, кобалт, мед, злато, редкоземни метали (лантаниди), титан и цирконий имат способността да стимулират образуването на грануломи. Международното проучване ACCESS установи повишен риск от саркоидоза сред хората, заети в индустрии, изложени на органичен прах, особено тези с бяла кожа. Повишен риск от саркоидоза е отбелязан сред работниците, които работят със строителни и градински материали, както и сред учителите. Рискът от саркоидоза също е по-висок сред хората, които работят в контакт с деца. Има изолирани проучвания, свързващи саркоидоза с вдишване на тонер на прах. Американски изследователи отбелязват, че има доста убедителни проучвания, които показват, че селскостопанският прах, мухълът, работата в пожари и военната служба, свързани с контакт със смесен прах и дим, са рискови фактори за развитието на саркоидоза.

Пушенето при саркоидоза има два различни ефекта. Като цяло саркоидозата е значително по-рядко срещана сред пушачите, но пушачите, страдащи от саркоидоза, имат по-ниски стойности на белодробната функция, интерстициалните промени са по-чести и нивото на неутрофилите в BAL течността е по-високо. При заклетите пушачи диагнозата се поставя късно, тъй като саркоидозата е скрита от други симптоми.

Хипотези, свързани с наследствеността.Предпоставки за възможна наследствена чувствителност към саркоидоза включват фамилни случаи на това заболяване, първият от които е описан в Германия при две сестри през 1923 г. Членовете на семейството на хора със саркоидоза са няколко пъти по-склонни да развият саркоидоза, отколкото други хора от същата популация. Многоцентровото проучване ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) показа, че сред роднините от първо и второ ниво на пациент със саркоидоза рискът от заболяването е значително по-висок, отколкото в общата популация. В Съединените щати фамилната саркоидоза се среща в 17% от случаите сред афро-американците и 6% сред белите. Феноменът на фамилната саркоидоза допуска наличието на специфични генетични причини.

Най-вероятните наследствени фактори са:
- хромозомни локуси, отговорни за левкоцитни антигени на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост (HLA);
- полиморфизъм на гени на тумор некротизиращ фактор - TNF-алфа;
- полиморфизъм на гена на антиотензин-конвертиращия ензим (ACE);
- полиморфизъм на гена на рецептора на витамин D (VDR);
- други гени (все още има отделни публикации).

Ролята на макрофагите и лимфоцитите, ключови цитокини.Основата на имунопатогенезата на белодробната саркоидоза е реакция на свръхчувствителност от забавен тип (DTH). Този тип имунно възпаление представлява ефекторната фаза на специфичен клетъчен отговор. Класическата ХЗТ реакция включва следните процеси на имунореактивност: активиране на съдовия ендотел от цитокини, набиране на моноцити и лимфоцити от кръвния поток и тъкани към мястото на ХЗТ, активиране на функциите на алвеоларните макрофаги от лимфокини, елиминиране на причинния антиген и тъканно увреждане от продукти на секреция на активирани макрофаги и лимфоцити. Най-честият ефекторен орган на възпаление при саркоидоза са белите дробове; могат да се наблюдават и лезии на кожата, сърцето, черния дроб, очите и други вътрешни органи.

В острата фаза на развитие на ХЗТ, антиген, който персистира в тялото и е трудно да се унищожи, стимулира секрецията на IL-12 от макрофагите. Активирането на Т-лимфоцитите от този цитокин води до потискане на цитокин-секретиращата функция на Th2 лимфоцитите и до повишена секреция на IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF от Th1 лимфоцитите, които активират макрофагите/моноцитите, допринасяйки за не само за стимулиране на производството им, но и за миграцията им от кръвния поток към мястото на възпалението. Неуспехът да се елиминира антигенният стимул кара макрофагите да се диференцират в епителни клетки, които секретират TNF-α. Впоследствие някои епителни клетки се сливат, за да образуват многоядрени гигантски клетки.
Грануломатозният тип възпаление, който се основава на реакцията на ХЗТ, се характеризира с активиране на тип 1 Т хелперни клетки. Един от ключовите цитокини за индуциране на клетъчен имунен отговор в белите дробове е IL-12. Взаимодействието на IL-12 със специфични рецептори на повърхностната мембрана на лимфоцитите води до активиране на синтеза на g-INF и развитие на Th1 клетъчен клон.

Прогресивният ход на саркоидозата се характеризира със следните показатели:

1. Високи нива на хемокини в BALF и в супернатантите на BALF клетки - CXC хемокини (MIP-1, MCP-1, RANTES), както и CC хемокин - IL-8. Именно тези хемокини са отговорни за набирането на възпалителни ефекторни клетки в белодробната тъкан.
2. Повишени нива на експресия на IL-2 и INF-g, както и на CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R от CD4+ лимфоцити на BALF.
3. Нивото на синтез на TNF-a от алвеоларните макрофаги има най-голяма прогностична стойност. Използвайки този критерий, е възможно да се идентифицира група пациенти, при които заболяването ще прогресира в близко бъдеще и може да влезе в етапа на образуване на пневмофиброза.

Епидемиология

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Откриването на саркоидоза е тясно свързано с нивото на познаване на лекарите за признаците на това заболяване, тъй като саркоидозата се счита за „великият имитатор“. Интраторакалните форми на заболяването най-често се откриват по време на флуорографско и радиографско изследване, след което пациентът незабавно се изпраща на фтизиатър (за изключване на туберкулоза) и / или на пулмолог за по-нататъшно изследване и наблюдение. При постъпване с оплаквания най-често се откриват ставни, кожни, очни, неврологични (други локализации - по-рядко) прояви на саркоидоза. Процесът на диагностициране на саркоидоза далеч не е перфектен и до 2003 г., когато всички пациенти със саркоидоза бяха под наблюдението на фтизиатри, всеки трети пациент беше подложен на пробна противотуберкулозна терапия и почти всички получиха превантивна терапия с изониазид. В момента тази практика се признава за нерационална.

заболеваемостсаркоидозата в Русия не е достатъчно проучена, според наличните публикации тя варира от 2 до 7 на 100 хиляди възрастно население.

Разпространениесаркоидоза в Русия варира от 22 до 47 на 100 хиляди възрастно население и зависи от наличието на центрове и специалисти. В Казан през 2002 г. е извършен първият активен скрининг на тези пациенти, разпространението е 64,4 на 100 000. Разпространението на саркоидоза сред афро-американците достига 100 на 100 000, в скандинавските страни - 40-70 на 100 000 население, а в Корея, Китай, африканските страни, Австралия - саркоидозата е рядка. Има етнически характеристики на проявата на заболяването - чести кожни лезии сред чернокожи пациенти, високо разпространение на сърдечна саркоидоза и невросаркоидоза - в Япония. Разпространението на фамилната саркоидоза е 1,7% в Обединеното кралство, 9,6% в Ирландия и до 14% в други страни, 3,6% във Финландия и 4,3% в Япония. Най-големият риск от развитие на саркоидоза е открит при братя и сестри, следвани от чичовци, след това от баби и дядовци, след това от родители. В Татарстан случаите на фамилна саркоидоза са 3%.

Смъртните изходи от саркоидоза в Русия са сравнително редки - от 0,3% от всички наблюдавани и до 7,4% от хронично болните пациенти. Причината за тях е предимно белодробна сърдечна недостатъчност, невросаркоидоза, сърдечна саркоидоза, а при имуносупресивна терапия - следствие от присъединяване на неспецифична инфекция и туберкулоза. Смъртността от саркоидоза е не повече от 5-8%. В САЩ смъртността от саркоидоза е 0,16-0,25 на 100 хиляди възрастни. Смъртността от саркоидоза в референтните проби достига 4,8%, което е повече от 10 пъти, отколкото в популационната извадка (0,5%). В референтната извадка кортикостероидите се предписват 7 пъти по-често, отколкото в популацията, и този фактор е силно свързан със смъртността. Това доведе до заключението, че прекомерната употреба на стероиди при саркоидоза може да повлияе неблагоприятно на прогнозата на това заболяване.

Диагностика

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА

Анамнеза (излагане на фактори на околната среда и работа, симптоми)
Физическо изследване
Обикновена рентгенова снимка на гръдни органи във фронтална и странична проекция
RCT на гръдните органи
Изследване на дихателната функция: спирометрия и DLco
Клиничен кръвен тест: бяла кръв, червена кръв, тромбоцити
Съдържание на кръвен серум: калций, чернодробни ензими (ALAT, AST, ALP), креатинин, уреен азот в кръвта
Общ анализ на урината
ЕКГ (холтер мониторинг, ако е показано)
Преглед от офталмолог
Туберкулинови кожни тестове

Събиране на анамнеза, оплаквания. Пациентите с остра саркоидоза най-ярко описват състоянието си: Синдром на Löfgren, което лесно се разпознава въз основа на остра треска, еритема нодозум, остър артрит на глезените и двустранна хиларна лимфаденопатия, ясно видима на директна и странична обикновена рентгенография на гръдния кош.

Слабост. Честотата на умората и отпадналостта варира от 30% до 80% в зависимост от възрастта, пола, расата и може да няма пряка връзка с увреждането на определени органи, участващи в грануломатозния процес.

Болка и дискомфортв гърдите са чести и необясними симптоми. Болката в гърдите при саркоидоза няма пряка връзка с естеството и степента на промените, открити дори при RCT. Пациентите често отбелязват дискомфорт в гърба, парене в интерскапуларната област и тежест в гърдите през целия активен период на заболяването. Болката може да бъде локализирана в костите, мускулите, ставите и няма характерни признаци.

диспнеяможе да има различни причини – белодробен, централен, метаболитен и сърдечен произход. Най-често е признак на нарастващи рестриктивни нарушения и намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове. При детайлизиране на оплакването пациентът обикновено характеризира задуха като усещане за липса на въздух, а лекарят уточнява дали е инспираторен, експираторен или смесен.

кашлицапри саркоидоза обикновено е суха. Когато интраторакалните лимфни възли са увеличени, това може да бъде причинено от компартмент синдром. В същото време в по-късните етапи кашлицата е следствие от обширни интерстициални промени в белите дробове и сравнително рядко - следствие от увреждане на плеврата.

Треска- характеристика на острия ход на синдрома на Löfgren или синдрома на Heerfordt-Waldenström - "увеопаротидна треска", когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицевия нерв (парализа на Бел). Честотата на треската при саркоидоза варира от 21% до 56%.

Ставен синдромнай-изразен при синдрома на Löfgren, но може да се появи като независим симптом. Болка и подуване могат да се появят в глезените, пръстите на ръцете и краката и по-рядко в други стави, включително гръбначния стълб. Ставният синдром се разделя на остър, който може да премине без последствия, и хроничен, който води до деформация на ставите.

Намалена зрителна острота и/или замъглено зрение- могат да бъдат важни признаци на саркоиден увеит, който изисква задължителен офталмологичен преглед и активно лечение.

Неприятни усещания от сърцетосърцебиене или брадикардия, усещане за нередности - може да е признак на сърдечно увреждане от саркоидоза, което е една от най-сериозните прояви на това заболяване, водещо до внезапна сърдечна смърт. Според клиничните прояви на саркоидозата на сърдечно-съдовата система се разграничават три основни синдрома: болка (кардиалгичен), аритмичен (прояви на ритъмни и проводни нарушения) и синдром на циркулаторна недостатъчност. Описани са също инфарктоподобни и миокардни варианти на хода на сърдечната саркоидоза. Диагнозата сърдечна саркоидоза се основава на резултатите от инструменталните изследвания и, ако е възможно, биопсия.

Неврологични оплакванияразнообразен. Парализата на Bell, едностранна парализа на лицевия нерв, се счита за патогномонична за саркоидозата, което се счита за признак на благоприятна прогноза. Церебралните нарушения се проявяват в напредналите стадии на саркоидоза, тъй като невросаркоидозата може да бъде асимптоматична за доста дълго време. Оплакванията са неспецифични: усещане за тежест в тилната област, намалена памет за текущи събития, засилващо се с времето главоболие, менингеална симптоматика без температура, умерена пареза на крайниците. При саркоидоза с "обемно" мозъчно увреждане се развиват епилептични припадъци и психични промени. Има случаи на удароподобно начало, последвано от тежки неврологични дефицити. Обемът на неврологичното увреждане се определя от смъртта на нервните клетки и разрушаването на интерневронните връзки между оцелелите неврони.

инспекцияе критичен аспект от диагностицирането на саркоидоза, тъй като кожата се засяга доста често и може да бъде биопсирана. Еритема нодозум е важен, но неспецифичен признак, неговата биопсия няма диагностична стойност. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Проявите на кожна саркоидоза е вероятно да се появят в участъци от кожата, където може да са попаднали чужди тела (белези, белези, татуировки и др.). Откриването на кожни промени и тяхното хистологично изследване понякога може да избегне ендоскопски или открити диагностични операции. Откриването на увеличени слюнчени жлези (паротит) е от голямо клинично значение при саркоидоза на по-малки деца.

Физическо изследванеможе да не открие белодробна патология дори при изразени промени в рентгенографията на гръдния кош. При палпация могат да се открият неболезнени, подвижни, увеличени периферни лимфни възли (обикновено цервикални и ингвинални), както и подкожни бучки - саркоиди на Дарие-Руси. Стето-акустични промени се наблюдават при приблизително 20% от пациентите със саркоидоза. Важно е да се оцени размера на черния дроб и далака. Явни клинични признаци на дихателна недостатъчност се откриват при саркоидоза на дихателните органи сравнително рядко, като правило, в случай на развитие на изразени пневмосклеротични промени и IV стадий.

Увреждане на органи и системи при саркоидоза

Увреждане на белите дробове при саркоидозае най-честата, нейните прояви са в основата на тези препоръки.

Кожни промени при саркоидозасе срещат с честота от 25% до 56%. Кожните промени при саркоидозата могат да се разделят на реактивни - еритема нодозум, която се появява в острото и подострото протичане на заболяването и самата кожна саркоидоза - специфични полиморфни нарушения, които трудно се разпознават визуално и изискват биопсия.
Еритема нодозум ( Еритема нодозум ) е васкулит с първично деструктивно-пролиферативно увреждане на артериоли, капиляри и венули. В дермата се наблюдава периваскуларна хистиоцитна инфилтрация. Наблюдават се признаци на септален паникулит. Подкожните мастни прегради са удебелени и инфилтрирани от възпалителни клетки, които се простират до перисепталните области на мастните лобули. Удебеляването на преградите се причинява от оток, кръвоизлив и неутрофилна инфилтрация. Хистопатологичният маркер на еритема нодозум е наличието на така наречените радиални грануломи на Miescher - вид necrobiosis lipoidica - които се състоят от добре дефинирани нодуларни клъстери от малки хистиоцити, разположени радиално около централна цепнатина. Еритема нодозум не съдържа саркоидни грануломи, биопсията на неговите елементи няма диагностично значение. При саркоидоза еритема нодозум често се проявява като част от синдрома на Löfgren, което го прави препоръчително провеждане на директна обикновена рентгенография във фронтални и странични проекции за идентифициране или изключване на хиларна лимфаденопатия.
Обикновено възлите на еритема нодозум регресират спонтанно в рамките на няколко седмици и често просто почивката и почивката в леглото са достатъчно лечение. Аспиринът, НСПВС и калиевият йодид помагат за облекчаване на болката и разрешаване на синдрома. Системните кортикостероиди могат бързо да премахнат проявите на еритема нодозум. Не трябва да забравяме за високата вероятност от спонтанна ремисия на саркоидозата, а самата еритема нодозум не е индикация за предписване на SCS за саркоидоза.

Саркоидоза на кожатасе среща с честота 10-30% или почти всеки 3-ти пациент със системна саркоидоза, което прави обстойното изследване на кожата на пациент със саркоидоза изключително важно. Кожните лезии могат да бъдат първата забележима проява на заболяването. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Редките прояви включват лихеноидни, псориазиформни, язви, ангиолупоидни, ихтиоза, алопеция, хипопигментирани макули, лезии по ноктите и подкожна саркоидоза. Саркоидозата може да се прояви и като пръстеновидни, индуративни плаки - granuloma annulare. Различават се следните форми на кожна саркоидоза: клинично типична - кожен саркоид на Бек - едронодуларен, дребнонодуларен и дифузно-инфилтративен; лупус пернио на Besnier-Thenesson, Broca-Pautrier angiolupoid; подкожни саркоиди на Дарие-Руси и атипични форми - петнисти, лихеноидни, псориазис-подобни саркоиди, както и смесени форми - дребнонодуларни и едронодуларни, дребнонодуларни и субкутанни, дребнонодуларни и ангиолупоидни, дифузно-инфилтриращи и подкожни.
Саркоидозни плакиобикновено локализирани симетрично по кожата на торса, седалището, крайниците и лицето, представляват неболезнени, ясно очертани, релефни зони на уплътняване на кожата с лилаво-синкав цвят по периферията и атрофични, по-бледи в центъра. Плаките са една от системните прояви на хроничната саркоидоза, съчетана със спленомегалия, увреждане на белите дробове и периферните лимфни възли, персистират дълго време и изискват лечение. Хистологичното изследване на плаката има висока диагностична стойност.
Хистологичната картина на кожната саркоидоза най-често се характеризира с наличието на "гол" епителиоиден клетъчен гранулом, т.е. без възпалителна реакция около и вътре в гранулома, без казеизация (възможна е фибриноидна некроза); наличието на различен брой гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангханс и вида на чужди тела; непроменен или атрофичен епидермис. Всички тези признаци се използват при диференциалната диагноза на кожна саркоидоза и туберкулозен лупус.
Лупус pernio (Лупус pernio) - хронични лезии на кожата на носа, бузите, ушите и пръстите. Най-честите промени са по кожата на носа, бузите и ушите и по-рядко по челото, крайниците и задните части, причиняват сериозни козметични дефекти и с това причиняват значителни психологически страдания на пациентите. Засегнатите участъци от кожата са удебелени и оцветени в червено, лилаво или виолетово поради големия брой кръвоносни съдове в областта на промяната. Заболяването е хронично, обикновено с рецидиви през зимата. Lupus pernio, като правило, е един от компонентите на хроничната системна саркоидоза с увреждане на белите дробове, костите и очите; не изчезва спонтанно, често е резистентен на терапевтични и хирургични интервенции и може да се използва като маркер за ефективността на лечението на системна саркоидоза.
Острата кожна саркоидоза обикновено преминава спонтанно, докато хроничната кожна саркоидоза причинява естетични увреждания и изисква лечение. Локалното приложение на GCS под формата на мехлеми, кремове и интрадермални инжекции на триамсинолон ацетонид (3-10 mg / ml) е ефективно при ограничени кожни лезии без изразени системни прояви, когато не се използват системни GCS или тяхната доза трябва да бъде намалена. Тежките кожни лезии и генерализираната саркоидоза, засягаща кожата, са индикации за системна терапия, включително системни стероиди, метотрексат и антималарийни средства.

Увреждане на органа на зрението при саркоидозасе считат за най-опасните, изискващи вниманието на лекарите и лечението, тъй като неадекватната оценка на състоянието и ненавременната предписана терапия могат да доведат до значително намаляване и дори загуба на зрение. Очите са засегнати при саркоидоза в приблизително 25-36% от случаите. 75% от тях имат преден увеит, 25-35% имат заден увеит. Има лезии на конюнктивата, склерата и ириса. Увреждането на очите изисква активна терапия, локална и системна. Нелекуваните очни лезии могат да доведат до слепота. Саркоидозата е възможна причина за дълготрайни възпалителни процеси в съдовия тракт на очите. 1,3-7,6% от пациентите с хроничен увеит и увеоретинит имат саркоидна етиология. 13,8% от хроничните грануломатозни увеити са саркоидни. При очна саркоидоза 80% имат системни нарушения (паротидни и субмандибуларни жлези, лимфни възли на корените на белите дробове, патология на скелетната система, черен дроб, далак, кожа и лигавици). Увеитът е компонент на синдрома на Heerfordt-Waldenström или „увеопаротидната треска“, характерна за саркоидозата, когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).
При откриване на увеит от всякакво естество е необходимо дългосрочно наблюдение на пациента, тъй като системната саркоидоза може да бъде открита през следващите 11 години. Освен това, ако увеитът предшества диагнозата саркоидоза с 1 година или повече, саркоидозата трябва да се разглежда като хронична. Пациентите със саркоидоза се препоръчват да се подлагат на ежегоден преглед от офталмолог с определяне на зрителната острота и изследване с прорезна лампа. Деца под 5-годишна възраст се характеризират с клинична триада от увеит, кожни лезии и артрит. Засягането на зрителния нерв от саркоидоза е необичайно, но е индикация за продължително лечение с кортикостероиди.

Саркоидоза на периферните лимфни възли (LN),достъпна палпация се среща при всеки четвърти пациент. По-често процесът обхваща задните и предните цервикални лимфни възли, супраклавикуларни, лакътни, аксиларни и ингвинални. Лимфните възли са плътно еластични, не се размекват и не образуват фистули. Появата на саркоидоза в периферните лимфни възли или включването им в процеса е лош прогностичен белег. Ходът на заболяването в този случай може да бъде рецидивиращ. Хистологичното изследване на отстранения лимфен възел и откриването на грануломи от епителни клетки в него изисква сравнение с клиниката и увреждането на други органи за диференциална диагноза на саркоидоза и саркоидна реакция.

Увреждане на далака при саркоидоза.При саркоидоза се наблюдават спленомегалия - уголемяване на далака и хиперспленизъм - уголемяване на далака с увеличаване на броя на клетъчните елементи в костния мозък и намаляване на формените елементи в периферната кръв (червени кръвни клетки, левкоцити или тромбоцити). Честотата на засягане на далака варира от 10% до 40%. Промените се откриват чрез ултразвук, MRI и CT изследвания и са основа за диференциална диагноза с неопластични и инфекциозни заболявания. Промените в далака имат характер на огнища или огнища, размерът на органа се увеличава (хомогенна спленомегалия).
Спленомегалията може да се прояви клинично с коремен дискомфорт и болка. Системните ефекти могат да включват тромбоцитопения с пурпура и агранулоцитоза. Саркоидозата може да засегне далака и костите на черепа без интраторакална патология; описани са случаи на спленомегалия и хиперспленизъм при пациенти с многоорганна саркоидоза.
Иглената биопсия на далака (информативността достига 83%) под контрола на компютърна томография или ултразвуково изображение е трудна, ако размерът на променените области е малък. Може да бъде опасно, ако лезията е разположена близо до хилуса или е локализирана по периферията. При масивна спленомегалия с изразени системни прояви се извършва спленектомия. Понякога спленектомията има благоприятен ефект върху хода на саркоидозата. Лезиите на далака при саркоидоза най-често са чувствителни към лечение с SCS.

Саркоидоза на хемопоетичната система.Грануломите са необичайна находка при биопсия на костен мозък и могат да бъдат свързани с широк спектър от инфекциозни и неинфекциозни заболявания. В този контекст саркоидозата е най-вероятната причина за грануломи в костния мозък. Грануломите могат да възникнат и вторично, причинени от приема на лекарства (токсична миелопатия), както и с миелопатия, причинена от HIV инфекция. В тези случаи грануломите са малки, свързани с основното заболяване и трудни за разпознаване. За идентифициране на микроорганизми е необходимо специално оцветяване. Фибриновите пръстеновидни грануломи (пръстеноподобни грануломи) са типични за Ку-треска, но могат да се появят при реактивни състояния, след лекарствена терапия и по време на други инфекциозни заболявания като Лаймска болест. Една от проявите на неказеозни грануломи на костния мозък може да бъде треска с неизвестен произход в комбинация с лимфопения. Най-често увреждането на хемопоетичната система се открива при множествена органна саркоидоза.

Бъбречно уврежданесъс саркоидоза се среща при 15-30% от пациентите. Спектърът от клинични признаци, свързани с бъбречното засягане при саркоидоза, е доста широк - от субклинична протеинурия до тежък нефротичен синдром, тубулоинтерстициални нарушения и бъбречна недостатъчност. Увреждането на бъбреците при саркоидоза се причинява от промени, дължащи се на образуването на грануломи и неспецифични реакции, подобни на саркоид, включително електролитен дисбаланс и преди всичко нарушения на калциевия метаболизъм. Грануломите в бъбреците най-често се локализират в кората.
Важен принос за развитието на нефропатия при саркоидоза имат нарушенията на калциевия метаболизъм, хиперкалциемията и хиперкалциурията. Калциевата нефролитиаза се открива при 10-15% от пациентите със саркоидоза; при някои пациенти калцификациите изчезват, когато калциевият метаболизъм се нормализира.
Трябва да се има предвид, че откриването на епителни клетъчни грануломи в бъбреците само по себе си не потвърждава окончателно диагнозата саркоидоза, тъй като може да се появи и при други заболявания, например инфекции, лекарствена нефропатия и ревматични заболявания.

Увреждане на опорно-двигателния апаратпри саркоидоза често се среща, предимно под формата на ставен синдром, докато лезиите на костите и мускулите се диагностицират много по-рядко.
Увреждане на ставитепри саркоидоза е включена в комплекса от симптоми на синдрома на Löfgren. Честотата на ставния синдром при остра саркоидоза достига 88%. Най-често артритът се локализира в областта на глезените, коленете и лактите, като често артритът е придружен от еритема нодозум. Клиничните прояви изчезват в рамките на няколко седмици, хроничните или ерозивни промени са изключително редки и винаги са придружени от системни прояви на саркоидоза. Ревматичните прояви на саркоидоза, заедно с артрита, могат да бъдат придружени от подуване на меките тъкани, съседни на ставата, теносиновит, дактилит, увреждане на костите и миопатия. Има 2 вида артрит, които се различават по клинично протичане и прогноза. Острият артрит при саркоидоза често преминава спонтанно и без последствия. Хроничният артрит, макар и по-рядко срещан, може да прогресира и да причини ставни деформации. В този случай настъпват пролиферативни и възпалителни промени в синовиума, а при половината от пациентите се появяват неказеозни грануломи. Диференциална диагноза най-често се извършва с ревматоиден артрит.
Саркоидоза на коститесе среща с различна честота в различните страни – от 1% до 39%. Най-честият е асимптоматичният цистоиден остеит на малките кости на ръцете и краката. Литичните лезии са редки, локализирани в телата на прешлените, дългите кости, таза и лопатката и обикновено са придружени от висцерални лезии. При диагностицирането радиографията, рентгеновата CT, MRI, PET, радиоизотопното сканиране са информативни, но само костната биопсия ни позволява уверено да говорим за наличието на грануломатоза. Увреждането на костите на пръстите се проявява чрез костни кисти на крайните фаланги и дистрофия на ноктите; най-често тази комбинация е признак на хронична саркоидоза. Сцинтиграфската картина е подобна на множество костни метастази.
Увреждане на костите на черепаСреща се рядко и се проявява като кистообразни образувания на долната челюст, изключително рядко - под формата на разрушаване на костите на черепа.
Лезии на гръбначния стълбпроявява се с болки в гърба, литични и деструктивни промени в прешлените и може да бъде подобен на анкилозиращ спондилит.
Мускулна саркоидозапроявява се чрез образуване на възли, грануломатозен миозит и миопатия. Диагнозата се потвърждава чрез електромиография. Мускулната биопсия разкрива наличието на мононуклеарна клетъчна инфилтрация с образуване на неказеозни грануломи.

Саркоидоза на УНГ органи и устната кухинапредставлява 10-15% от случаите на саркоидоза.
Синоназална саркоидозасе среща по-често от други локализации на саркоидоза в УНГ органи. Увреждането на носа и параназалните синуси при саркоидоза се среща в 1-4% от случаите. Саркоидозата на носа се проявява с неспецифични симптоми: назална конгестия, ринорея, образуване на корички по лигавицата, кървене от носа, болка в носа и нарушено обоняние. При ендоскопско изследване на носната лигавица най-често се установява картина на хроничен риносинузит с възли по септума и/или в носните раковини, с образуване на крусти, могат да се открият малки саркоидни възли. Най-типичната локализация на промените в лигавицата е носната преграда и горната носна раковина. В редки случаи при саркоидоза се наблюдава деструкция на носната преграда, синусите и небцето, което създава сериозни диференциално-диагностични проблеми и изисква задължителна хистологична проверка на диагнозата.
Саркоидоза на сливицитевъзниква като проява на генерализирана саркоидоза, много по-рядко като независима патология. Може да се прояви като асимптоматично едностранно или двустранно увеличение на палатинните тонзили, в чиято тъкан след тонзилектомия са открити неказеозни грануломи, характерни за саркоидоза.
Саркоидоза на ларинкса(0,56-8,3%) често е проява на мултиорганна, системна саркоидоза и може да доведе до симптоми като дисфония, дисфагия, кашлица и понякога учестено дишане поради обструкция на горните дихателни пътища. Саркоидозата на ларинкса може да се открие чрез директна или индиректна ларингоскопия: тъканите на горната част на ларинкса са симетрично променени, тъканта е бледа, подута и подобна на тъканта на епиглотиса. Можете да откриете подуване и еритема на лигавицата, грануломи и възли. Окончателната диагноза се потвърждава чрез биопсия. Саркоидозата на ларинкса може да доведе до животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища. Първоначално могат да бъдат предписани инхалаторни и/или системни стероиди, но ако симптомите продължават и/или възникнат проблеми с горните дихателни пътища, кортикостероидите могат да бъдат инжектирани в засегнатата област. В тежки случаи се използва трахеотомия, ниска доза лъчева терапия и хирургична ексцизия.
Саркоидоза на ухотосе отнася до редки локализации на заболяването и обикновено се комбинира с други локализации на заболяването. Саркоидозата на ухото се проявява със загуба на слуха, звънене в ушите, глухота и вестибуларни нарушения. Увреждането на ухото може да се комбинира с увреждане на слюнчените жлези, често придружено от пареза и парализа на лицевия нерв. Саркоидозата може да причини сензорна загуба на слуха с различна тежест. Докладвани са случаи с увреждане на средното ухо и кондуктивна загуба на слуха. Грануломите се идентифицират в средното ухо по време на диагностична тимпанотомия. Грануломатозният процес причинява некроза на инкуса на вътрешното ухо и обгражда нерва chorda tympani. Засягането на ухото при саркоидоза може да бъде подобно на много други ушни заболявания. Не се подозира саркоидоза и интраторакалните прояви на заболяването може да отсъстват или да останат незабелязани. Комбинацията от увреждане на няколко органа помага да се подозира саркоидоза на ухото.
Саркоидоза на устата и езикаНе е често срещано и може да се прояви като подуване и разязвяване на лигавицата на устата, езика, устните и венците. Орофарингеалната саркоидоза може да причини обструктивна сънна апнея като единствена проява на заболяването. Както при саркоидозата на други локализации, увреждането на устната кухина и езика може да бъде изолирано или проява на системно заболяване. Саркоидозата на устната кухина и езика създава диференциално-диагностични проблеми. В случай на хистологично потвърждение на саркоидоза на устната кухина и езика е необходимо допълнително изследване на пациента, насочено към търсене на други локализации на саркоидоза или източник на саркоидоподобна реакция. В случай на тежко увреждане на множество органи, като правило, е необходимо прилагането на системни кортикостероиди; в случай на изолирано увреждане може да е достатъчно локално приложение на противовъзпалителни лекарства.

Саркоидоза на сърцетое една от животозастрашаващите прояви на заболяването, срещаща се при 2-18% от пациентите със саркоидоза. Протичането на сърдечната саркоидоза се характеризира с известна автономност, която не съвпада с фазите на процеса в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Има фулминантни (внезапна сърдечна смърт, инфаркт-подобен вариант, кардиогенен шок), бързо прогресиращи (с увеличаване на тежестта на проявите до критично ниво в рамките на максимум 1-2 години) и бавно прогресиращи (хронични, с рецидиви и подобрения) варианти на сърдечна саркоидоза. Независими предиктори на смъртността са функционалният клас на циркулаторна недостатъчност (NC, според класификацията на Ню Йорк), крайният диастоличен размер на лявата камера (LV) и наличието на продължителна камерна тахикардия. Лабораторни маркериПонастоящем няма специфични лекарства за сърдечна саркоидоза. Обсъжда се ролята на повишените натриуретични пептиди тип А и В при пациенти с нормална фракция на изтласкване. Нивото на специфичните за сърцето ензими и тропонини се повишава изключително рядко. При пациенти със сърдечна саркоидоза е описано повишаване на титъра на антителата към миокарда без уточняване на количествения диапазон. Честота на откриване на ЕКГ патологиязначително зависи от естеството на грануломатозата в сърцето: 42% за микроскопичния тип и 77% за обширната грануломатозна инфилтрация. За да изясните диагнозата, извършете миокардна сцинтиграфияс перфузионни радиофармацевтици, ЯМР на сърцето със забавено усилване на контраста с гадолиниев диетил пентаацетат, PET.

невросаркоидоза
Лезиите на нервната система се срещат в 5-10% от случаите. Различават се следните клинични прояви на невросаркоидоза:
1. Увреждане на черепномозъчните нерви.
2. Увреждане на мембраните на мозъка.
3. Хипоталамична дисфункция.
4. Лезии на мозъка.
5. Лезии на тъканите на гръбначния мозък.
6. Конвулсивен синдром.
7. Периферна невропатия.
8. Миопатия.
Грануломатозният процес при саркоидоза обхваща всички части на централната и периферната нервна система, поотделно или в различни комбинации. Пациентите се оплакват от хронично главоболие с тъп, много по-малко остър и понякога мигренозен характер; умерено, рядко интензивно, замайване, обикновено в изправено положение; люлеене при ходене, понякога в продължение на няколко години; постоянна сънливост през деня. Доминиращо място в обективните неврологични симптоми заема дисфункцията на анализаторите: вестибуларен, вкусов, слухов, зрителен, обонятелен. При прегледа на пациенти водещо значение имат КТ и ЯМР изследванията. Саркоидозата на хипофизната жлеза може да се прояви като дисфункция и импотентност. Много неспецифични симптоми при саркоидоза могат да показват увреждане на малки нервни влакна (невропатия на малките влакна), чиято проява в 33% от случаите е импотентност. Клиничните данни, количественото изследване на чувствителността и кожните биопсии предполагат, че невропатията на малките влакна е често срещана находка при саркоидоза. По правило пациентите с невросаркоидоза изискват активно лечение със СКС и имуносупресори.

Саркоидоза в гинекологията

Саркоидоза на пикочните пътища. Саркоидозата на уретрата при жените се среща в отделни случаи и се проявява чрез намаляване на силата на струята на урината.

Саркоидоза на външните полови органие много рядко състояние, което се проявява като нодуларни промени във вулвата и кожата на перианалната област

Саркоидоза на яйчниците и матката. Най-опасната проява на саркоидоза на матката е кървенето в постменопаузата. Диагнозата обикновено се поставя случайно след хистологично изследване на материал, получен при кюртаж или отстраняване на матката.

Увреждане на фалопиевите тръбипри саркоидоза е изключително рядко при жени с множество органни увреждания.

Саркоидоза на гърдатачесто се открива по време на преглед за съмнение за рак на гърдата. Диагностицира се чрез биопсия на плътно, безболезнено образувание в млечната жлеза въз основа на идентифициране на множество неказеозни грануломи.
По този начин, саркоидозата не трябва да се разглежда като състояние, което често и сериозно уврежда репродуктивната функция на жената. В повечето случаи бременността може да бъде спасена, но във всеки случай проблемът трябва да се решава индивидуално и патронажът на бременната жена трябва да се извършва както от лекари в предродилна клиника, така и от специалисти по саркоидоза.

Саркоидоза в урологията.
Саркоидоза на тестисите и придатъцитеможе да възникне както с интраторакални лезии, с други екстраторакални прояви, така и без тях. Саркоидозата на тестиса и придатъците може да се комбинира с онкопатология на същата локализация или грануломатозна реакция може да придружава туморния процес, без да е признак на саркоидоза.
Саркоидоза на простататасъздава трудности при диференциалната диагноза с рак на простатата, тъй като може да бъде придружен от повишени нива на PSA.
Становището за активното лечение на урогенитална саркоидоза при мъжете е двусмислено: от ранното използване на глюкокортикостероиди за предотвратяване на развитието на мъжко безплодие до много години наблюдение без лечение и сериозни последствия; импотентността при пациенти със саркоидоза е много вероятно следствие от увреждане на хипофизната жлеза и невропатия на малките влакна.

Увреждане на храносмилателната система при саркоидоза

Саркоидоза на слюнчените жлези(6%) трябва да се диференцират от промените при хроничен сиаладенит, туберкулоза, болест на котешка драскотина, актиномикоза и синдром на Sjogren. Проявява се като двустранно подуване на паротидните слюнчени жлези, което обикновено е придружено от увреждане на други органи. Възниква като част от характерен синдром - Хеерфорд-Валденстрьом) , когато пациентът има треска, уголемени паротидни жлези, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).

Саркоидоза на хранопроводаизключително рядка и трудна за диагностика локализация. Тракционните дивертикули са по-чести при грануломатозно възпаление на медиастиналните лимфни възли; описана е вторична ахалазия, дължаща се на саркоидоза на хранопровода.
саркоидозастомахавъзниква по-често като грануломатозен гастрит, може да причини образуване на язви и стомашно кървене, образувания, подобни на полипи по време на гастроскопия. При всички пациенти хистологичното изследване на биопсични проби разкрива неказеозни грануломи от епителиоидни клетки.
Саркоидоза на черватакакто тънките, така и дебелите са представени в литературата чрез описания на отделни случаи, потвърдени от хистологични изследвания на биопсични проби. Може да се комбинира с ограничена и масивна абдоминална лимфаденопатия.
Саркоидоза на черния дробсе нарича честа (66-80% от случаите) локализация на заболяването, често протичаща латентно. Множество фокални промени с намалена плътност са описани в черния дроб и далака при RCT на коремните органи, дори при нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Хепатопулмоналният синдром (HPS), характеризиращ се с триада от тежка чернодробна патология, артериална хипоксемия и интрапулмонална съдова дилатация, е рядък при саркоидоза. Чернодробната саркоидоза води до цироза и портална хипертония само в 1% от случаите.
ПанкреасРядко се засяга и промените могат да наподобяват рак. Болка в корема се среща при 2/3 от пациентите с панкреатична саркоидоза, а хиларна лимфаденопатия се среща при 3/4 от случаите. Хронично повишените нива на липаза могат да бъдат един от основните признаци за изключване на саркоидоза. В някои случаи захарният диабет може да се развие в резултат на саркоидна инфилтрация на панкреаса.

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Задължителен и доста информативен метод е спирометрия. От целия комплекс от спирометрични изследвания трябва да се използва форсирана експираторна спирометрия с определяне на обеми (FVC, FEV 1 и тяхното съотношение FEV 1 / FVC%) и обемни скорости - пикови (POV), и моментни на ниво от 25%, 50% и 75% от началото на принудителното издишване (MOE 25, MOE 50 и MOE 75). Освен това е препоръчително да се определи средната обемна скорост в областта от 25% до 75% FVC (SOS 25-75). Спирометрията трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца по време на активната фаза на процеса и ежегодно по време на проследяването.

Вторият важен метод е измерването дифузионен капацитет на белите дробовеметод на еднократно вдишване за оценка на степента на абсорбция на въглероден окис ( DLco). Тази техника обикновено се предлага в белодробни или диагностични центрове.
Оценката на белодробния комплайънс, базирана на измерване на интраезофагеално и трансдиафрагмално налягане, не се препоръчва за широко приложение, но може да се използва в центрове, занимаващи се с диагностика на саркоидоза, за оценка на динамиката на състоянието на пациенти с изразен интерстициален процес в белите дробове .

Резултати от изследванията на белодробната респираторна функция (RPF) при саркоидозамного разнородни. В етап I състоянието на дихателния апарат остава непокътнато за дълго време. С напредването на саркоидозата настъпват промени, които са характерни както за интерстициални белодробни лезии, така и за хиларна лимфаденопатия. Повечето пациенти с прогресираща саркоидоза развиват рестриктивни нарушения, но ендобронхиално разположените грануломи могат да доведат до развитие на необратима бронхиална обструкция. Видът на увреждането не корелира строго със стадия на саркоидоза (с изключение на стадий IV). Така при пациенти със саркоидоза в III стадий са описани и двата вида дисфункция на външното дишане - с преобладаване на обструкция и с преобладаване на ограничение.

Ограничителни променис прогресивна интраторакална саркоидоза, те се дължат предимно на нарастваща фиброза на белодробната тъкан и образуването на "пчелна пита". Намаляването на VC (FVC) по време на динамично изследване показва необходимостта от активна терапия или корекция на лечението. За точното диагностициране на рестриктивен синдром е необходимо да се проведе телесна плетизмография с оценка на общия белодробен капацитет (TLC) и остатъчния обем (RR).

Обструктивен синдромв ранните етапи се проявява с намаляване само на MOS 75 . Приблизително половината от пациентите са намалили MOC 50 и MOC 75 в комбинация с понижение на DLco. Класическият тест с краткодействащ бронходилататор при пациенти със саркоидоза е отрицателен; използването на SCS не подобрява отговора към бронходилататора. Някои пациенти може да получат подобрение на обструкцията след лечение със SCS или метотрексат. Бронхиалната хиперреактивност, доказана с метахолинов тест, често придружава ендобронхиалната саркоидоза.
За да се оцени безопасността и обратимостта на функционалното състояние на белите дробове по време на наблюдение и лечение, FVC (VC) и DLco са най-информативни

Дифузионен капацитет на белите дробове (DLco) - показател, който е включен в стандарта за задължително изследване за интерстициални (дифузни, дисеминирани) белодробни заболявания. При саркоидоза DLco е силно информативен и динамичен параметър. Клетъчната инфилтрация може да деформира капилярното легло и да доведе до обратими смущения в газообмена. По-често нарушенията на дифузионния капацитет при пациенти се появяват в стадий II, III и IV на заболяването, с разпространение на саркоидни огнища и развитие на пневмофиброза.

Нарушения на газообмена при саркоидозаможе да се открие чрез измерване на насищането на кръвта с кислород (сатурация, Sa0 2) по време на 6-минутен тест за ходене (6MWT). При пациенти със стадий II или по-висока саркоидоза, 6MWD може да бъде намалена. Фактори, ограничаващи това разстояние, са FVC, насищане по време на тренировка и самооценен респираторен здравен статус.

Нарушения на централната дихателна функция и мускулни нарушения. Белите дробове са засегнати в повечето случаи на саркоидоза, но дихателната недостатъчност не е непременно следствие от увреждане на самите бели дробове. Нарушената респираторна регулация с хипоксемия, изискваща вентилационна поддръжка, може да се дължи на невросаркоидоза (това трябва да се има предвид, когато сатурацията е намалена при пациенти със саркоидоза). Намаляването на параметрите на спирометрията може също да бъде следствие от мускулно увреждане от саркоидоза. Максималното орално налягане по време на вдишване (PImax) и по време на издишване (PEmax) се намалява при всеки трети пациент със саркоидоза.

Кардиопулмонални стрес тестовеса по-чувствителни индикатори за ранно откриване на белодробно заболяване, отколкото тестовете за белодробна функция при пациенти със саркоидоза. Промените в газообмена по време на тренировка може да са най-чувствителният метод за отразяване на разпространението на саркоидозата в нейните ранни стадии. При саркоидоза се наблюдава намаляване на максималния аеробен капацитет (VO2max) с 20-30%. Това е отбелязано при пациенти както с нормална, така и с увредена дихателна функция, което прави механизма на това явление неясен. Обясненията за хиповентилация могат да включват мускулна слабост или намален стимул от централната нервна система.

МЕТОДИ ЗА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Поради трудностите при клиничното и лабораторно разпознаване на саркоидозата в различни органи, решаваща роля в нейната диагностика принадлежи на методите за образна диагностика, които включват традиционни рентгенови техники, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI), радионуклидни методи. , ултразвук ( ултразвук), включително ендоскопски ултразвук с тънкоиглена биопсия на лимфни възли.

Традиционни рентгенови техникиважни в първичната диагноза на интраторакалната саркоидоза са проверката на флуорографията и обикновената рентгенография в две проекции. Рентгенографията запазва своето значение при динамично наблюдение и оценка на ефективността на лечението. Специалните рентгенови техники, като линейна томография, контрастни техники и рентгенови функционални техники, вече са загубили своето практическо значение и са заменени от компютърна томография (КТ). Рентгенова снимка на пациент с интраторакална саркоидоза разкрива симетрично увеличение на лимфните възли на корените на белите дробове и / или двустранни фокални интерстициални промени в белите дробове. Има характерно несъответствие между относително задоволителното състояние на пациента и разпространението на патологичния процес на снимките. Трябва да се помни, че е възможна атипична рентгенова картина на саркоидозата - едностранно увеличение на горните медиастинални лимфни възли или лимфни възли, едностранна дисеминация, огнища, инфилтрати, кухини, були. В 5-10% от случаите на саркоидоза изобщо няма промени в белите дробове на рентгенови снимки.
Рентгеновият метод, запазвайки водещо място в първичното откриване на белодробна патология, постепенно губи значението си за характеризиране на белодробната болест. Освен това, така наречените радиологични етапи, които са в основата на класификацията на саркоидозата, не отразяват хронологията на процеса, те са по-точно наречени видове или варианти на хода на процеса. Това стана особено очевидно, когато рентгеновата компютърна томография стана широко използвана в диагностиката и наблюдението на пациенти със саркоидоза.

компютърна томографияв момента е най-точният и специфичен метод за диагностициране на интраторакална и екстрапулмонална саркоидоза.
Понастоящем при диагностицирането на саркоидоза се използват две КТ технологии. Първият от тях е традиционно поетапно изследване, при което отделни тънки томографски срезове (1-2 mm) се разделят един от друг на разстояние 10-15 mm. Такова изследване може да се извърши на всеки томограф. Позволява ви да получите подробно изображение на най-малките анатомични структури на белодробната тъкан и да идентифицирате минимални патологични промени в нея. Недостатъкът на поетапната технология е селективното изображение на белодробния паренхим, невъзможността за конструиране на дву- и триизмерни реформи, трудността при оценката на мекотъканните структури и кръвоносните съдове на медиастинума, за което е необходимо първо извършете серия от стандартни томограми с дебелина 8-10 mm.

Появата на многосрезовата КТ (MSCT) значително промени подхода към диагностицирането на белодробна патология. Томографите с многоредов детектор позволяват един рентгенов лъч да бъде разделен на няколко томографски слоя от 4 до 300 или повече. Предимството на MSCT е възможността за получаване на поредица от съседни томографски срезове с дебелина 0,5 - 1 mm. Резултатът от спиралното сканиране с MSCT е възможността за конструиране на дву- и триизмерни реформации, както и едновременна HRCT и CT ангиография.

Саркоидозата се характеризира с увеличаване на лимфните възли на всички групи на централния медиастинум и корените на белите дробове, което се проявява рентгенографски чрез двустранно разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове и полицикличността на техните контури. . Лимфните възли имат сферична или яйцевидна форма, хомогенна структура, гладки ясни контури, без перифокална инфилтрация и склероза. При значително увеличение на лимфните възли, което води до външна компресия на бронхите, в белите дробове могат да се появят промени, характерни за хиповентилация и ателектатични нарушения. Въпреки това, такива промени се наблюдават много по-рядко, отколкото при туберкулоза или туморно увреждане на лимфните възли. При дългосрочно хронично протичане се появяват калцификации в структурата на лимфните възли при една трета от пациентите. Последните в КТ изображението се появяват като множествени, двустранни, монолитни варовити включвания с неправилна форма, разположени далеч от бронхите в центъра на лимфните възли.

Най-характерният признак на саркоидозата е дисеминация със смесен, фокален и интерстициален характер. Повечето големи показват полиморфизъм на огнищните изменения. Множество малки огнища са разположени по дължината на бронховаскуларните снопове, интерлобарните пукнатини, ребрената плевра и в интерлобуларните прегради, причинявайки неравномерно („с форма на мъниста“) удебеляване на интерстициалните структури на белите дробове. Този тип разпределение на огнищата по белодробния интерстициум се определя в КТ като перилимфатичен, т.е. възникват лезии, които се визуализират по хода на лимфните съдове. За разлика от други заболявания с подобно разпределение на огнищата, като лимфогенна карциноматоза, при саркоидозата преобладават фокалните промени в комбинация с перибронхиални и перваскуларни връзки, докато удебеляването на интерлобуларните и интралобуларните септи се наблюдава в много по-малка степен. Една от проявите на активна саркоидоза при HRCT може да бъде симптом на "матово стъкло" с различна степен и локализация. Морфологичният субстрат на симптома на шлифовано стъкло е множество малки огнища, които са неразличими при HRCT като независими образувания или, в по-редки случаи, се наблюдава истинско шлифовано стъкло като проява на дифузно удебеляване на интералвеоларните прегради, дължащо се на алвеолит. Такива промени трябва да се диференцират от лимфогенна дисеминирана туберкулоза, алергичен алвеолит и десквамативна интерстициална пневмония.

Хроничният рецидивиращ ход на саркоидозата се характеризира с появата на полиморфизъм на фокалните промени под формата на увеличаване на размера на лезиите, деформация на техните контури и сливане в малки зони на консолидация. Заедно с това се определят различна степен на тежест на инфилтрация и склероза на интерстициалните структури на белите дробове. Около бронхите на горния лоб се образуват повече или по-малко големи мекотъканни конгломерати, неотделими от анатомичните структури на корена. В структурата на мекотъканните маси се виждат деформирани лумени на бронхите. Перибронхиалните конгломерати се разпространяват дълбоко в белодробната тъкан по бронхо-съдовите снопове. В такива инфилтрати могат да се образуват кухини.

Четвъртият стадий на интраторакална саркоидоза се характеризира с фиброзна трансформация на белодробната тъкан в различна степен с образуване на плевропневмоцироза, дистрофични промени, развитие на белодробна пита или емфизем. В повечето случаи в белодробната тъкан се образуват обширни зони на пневмосклероза под формата на зони на уплътняване на белодробната тъкан с видими в тях разширени и деформирани въздушни междини на бронхите. Такива промени обикновено се наблюдават в горните лобове, в базалната област. Обемът на горните лобове намалява. Което води до подуване на кортикалната и наддиафрагмалната част на белите дробове, а в най-тежките случаи - до образуване на булозен емфизем и белодробна пита.

Магнитен резонанс(MRI) при пациенти със саркоидоза има диагностични възможности, подобни на КТ при откриване на хиларна лимфаденопатия. Но при оценката на състоянието на белодробния паренхим ЯМР значително отстъпва на КТ и следователно няма независима диагностична стойност. ЯМР е информативен при невро- и сърдечна саркоидоза.

от радионуклидни методиИзследванията за респираторна саркоидоза използват перфузионна белодробна сцинтиграфия с MMA-Tc-99m и положителна белодробна сцинтиграфия с Ga-67 цитрат. Сцинтиграфските методи имат важна диагностична стойност за характеризиране на нарушенията в белодробната микроциркулация и функцията на лимфните възли, както в областта на локализацията на процеса, така и в непокътнати части на белия дроб, и позволяват да се изясни разпространението и степента на активност на възпалителния процес при пациенти с различни курсове на респираторна саркоидоза.
Въпреки това, радионуклидното изследване не е метод за нозологична диагностика и положителният резултат от пневмосцинтиграфия с Ga-67 цитрат не е диагностичен за саркоидоза, тъй като повишеното натрупване на радиофармацевтици в белите дробове и VLN се открива в тумори, метастатични лезии, различни възпалителни и грануломатозни заболявания и туберкулоза.

Позитронно-емисионна томография(PET) е един от сравнително новите методи за радиологична диагностика. Най-честият индикатор е 18-флуоро-2-диоксиглюкоза (18FDG). Освен това в клиниката се използват радиофармацевтици, маркирани с 13N и 15O. При саркоидоза PET позволява да се получи надеждна информация за активността на процеса и в комбинация с анатомични методи за изобразяване (CT, MRI) да се идентифицира локализацията на повишена метаболитна активност, тоест топографията на активната саркоидоза. Лечението с преднизолон потиска възпалителната активност до такава степен, че е неоткриваема с PET.

Ендоскопско ултразвуково изследванес трансезофагеална тънкоиглена аспирационна биопсия на медиастиналните лимфни възли, в момента се превръща в най-обещаващия метод за диференциална диагноза на лимфаденопатия. Ендоскопската ехографска картина на лимфните възли при саркоидоза има някои отличителни черти: лимфните възли са добре разграничени един от друг; структурата на възлите е изоехогенна или хипоехогенна с атипичен кръвен поток. Въпреки това, тези характеристики не позволяват да се разграничи увреждането на лимфните възли при саркоидоза от туберкулоза или тумор.

Лъчева диагностика на екстрапулмонална саркоидоза.Ултразвукът обикновено разкрива множество хипоехогенни възли, които са локализирани както в черния дроб, така и в далака. При някои пациенти КТ изследванията не само ще потвърдят хепатолиеналните промени, но и ще открият малки фокални промени и инфилтрати в двата белия дроб, със или без хилусна лимфаденопатия. Компютърните томограми, като правило, показват хепатомегалия с гладки или вълнообразни контури и дифузна хетерогенност на паренхима. При контрастиране могат да се открият малки огнища с ниска плътност в структурата на черния дроб. В повечето случаи също се откриват спленомегалия и увеличени лимфни възли в хепатодуоденалния лигамент, в хилуса на черния дроб и далака и в перипанкреатичната тъкан. КТ промените при грануломатозни заболявания са неспецифични и изискват морфологична проверка.

При сърдечна саркоидоза ултразвукът разкрива единични лезии в миокарда, включително в интервентрикуларната преграда, с размери 3-5 mm. Лезиите в сърцето могат да се калцират с течение на времето. ЕКГ може да регистрира екстрасистоли и нарушения на проводимостта. При ЯМР в засегнатата област на сърцето може да има увеличение на интензитета на сигнала при претеглени Т-2 изображения и след контраст при Т-1 претеглени изображения. В редки случаи при компютърна томография сърдечната саркоидоза може да се прояви като области на удебеляване на миокарда, които слабо натрупват контрастното вещество, но този признак е неспецифичен и може да се разглежда само във връзка с клинични и лабораторни данни.
При невросаркоидоза ЯМР разкрива хидроцефалия, дилатация на базалните цистерни, единични или множество грануломи, изоинтензивни на Т-1 претеглени томограми и хиперинтензивни на Т-2 претеглени изображения с добро усилване на сигнала след контрастиране. Типичната локализация на саркоидите е хипоталамусът и областта на оптичната хиазма. Възможна е съдова тромбоза с микроинсулти. MRI е особено чувствителен за менингеални лезии.

Саркоидозата на костите и ставите се проявява на рентгенови и рентгенови снимки като кистозни или литични промени. ЯМР за мускулно-скелетни симптоми разкрива инфилтрация на малки и големи кости, признаци на остеонекроза, артрит, инфилтрация на меки тъкани, масови образувания с различна локализация, миопатия и нодуларни образувания в мускулите. Важно е, че от тези пациенти, при които са открити костни лезии на ЯМР, рентгеновото изследване показва подобни промени само в 40% от случаите.

ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Белодробната саркоидоза изисква диференциална диагноза с редица белодробни заболявания, която се основава на морфологична проверка на диагнозата. Това дава възможност да се предпазят такива пациенти от най-често неоснователно предписваната противотуберкулозна химиотерапия или химиотерапия с противотуморни лекарства. Системната стероидна терапия, използвана по показания за саркоидоза, също трябва да се използва само при наличие на морфологично потвърдена диагноза, за да не се предизвика рязка прогресия на заболяването при хора с погрешна диагноза саркоидоза.
Саркоидозата се отнася до заболявания, при които само изследването на тъканния материал позволява да се получат диагностично значими данни, за разлика от туберкулозата и някои видове рак на белия дроб, когато е възможно да се изследват естествени секрети (храчки) за съдържанието на патогена или туморните клетки.

В идеалния случай диагнозата саркоидоза се установява, когато клиничните и радиологичните данни са подкрепени от идентифицирането на неказеообразуващи (без некроза) епителни клетъчни грануломи в биопсия на белодробна тъкан и/или лимфни възли и/или бронхиална лигавица.
При пациенти с белодробна саркоидоза морфологичната проверка на диагнозата трябва да се извърши във всички случаи веднага след идентифициране на радиологични промени в лимфните възли на медиастинума и / или белодробната тъкан, независимо от наличието или отсъствието на клинични прояви. Колкото по-остър е процесът и колкото по-кратка е продължителността му, толкова по-голяма е вероятността да се получи биопсия, съдържаща характерни за това заболяване структури (неказеозни епителиоидни клетъчни грануломи и клетки от чужди тела).
В световната практика (включително в Руската федерация) се счита за препоръчително да се използват следните методи за биопсия за диагностициране на белодробна саркоидоза:

Бронхоскопски:
· Трансбронхиална белодробна биопсия (TBL). Извършва се по време на бронхоскопия със специални микрощипки, които се придвижват в субплевралното пространство под рентгенов контрол или без него и биопсират белодробната тъкан там. По правило се извършва при наличие на дисеминация в белодробната тъкан, но при пациенти със саркоидоза е доста ефективна дори при рентгенологично непокътната белодробна тъкан.
· Класическа трансбронхиална иглена биопсия на интраторакални лимфни възли - KCHIB VGLU (синоним трансбронхиална иглена аспирация (VHLN), международно съкращение TBNA). Извършва се по време на бронхоскопия със специални игли, мястото на пункция през бронхиалната стена и дълбочината на проникване се избират предварително според данните от компютърната томография. Извършва се само със значително увеличение на VGLU на определени групи.
· Ендоскопска тънкоиглена пункция на медиастинални лимфни възли под ендосонографски контрол. Извършва се по време на ендоскопия с ултразвуков бронхоскоп или ултразвуков гастроскоп със специални игли, „прицелването” и самата пункция се контролират чрез ултразвуково сканиране [EUSbook 2013]. Използвайте само за увеличени VGLU. Има следните видове биопсии, използвани за белодробна саркоидоза:

♦ Трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия с ендобронхиална сонография EBUS-TTAB (международно съкращение - EBUS-TBNA) . Извършва се по време на бронхоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (международно съкращение - EUS-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков гастроскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков гастроскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-b-FNA (международно съкращение - EUS-b-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков бронхоскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
· Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия). По време на бронхоскопия се извършва ухапване на лигавицата. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения в лигавицата.
· Четка биопсия на бронхиална лигавица (четкова биопсия). Извършва се скарификация и със специална четка се отстранява слоят на бронхиалната лигавица. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения на лигавицата.
· Бронхоалвеоларен лаваж (BAL), за получаване на бронхоалвеоларен лаваж (синоним - бронхоалвеоларен лаваж), се извършва по време на бронхоскопия чрез инжектиране и аспириране на физиологичен разтвор в бронхоалвеоларното пространство. Съотношението на субпопулациите на лимфоцитите има диагностична стойност, но цитограмата се използва главно за определяне на активността на саркоидозата.

Хирургически методибиопсия

Торакотомия с биопсия бял дроб И интраторакален лимфен възли .
Така наречената „отворена биопсия“ в момента се използва изключително рядко поради нейния травматичен характер; по-често се използва нейната по-нежна версия - миниторакотомия, която също позволява отстраняване на фрагменти от белия дроб и лимфни възли от всяка група.
По време на операцията се използва ендотрахеална анестезия и се използва антеролатерална торакотомия през 4-то или 5-то междуребрие, което осигурява оптимален достъп до елементите на белодробния корен.
ПоказанияПри този вид хирургична интервенция е невъзможно на предоперативния етап процесът в белодробната тъкан и медиастиналните лимфни възли да се класифицира като доброкачествен. Подозрителни случаи са изолирани асиметрични кръгли сенки в комбинация с медиастинална лимфаденопатия, които често са прояви на бластоматозен процес при хора над 50 години. В такива случаи диагнозата респираторна саркоидоза е хистологична находка в стените на онкологичните институции.
Относително противопоказанияКакто при всяка коремна хирургия, има нестабилни състояния на сърдечно-съдовата и дихателната система, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, коагулопатия, декомпенсиран захарен диабет и др.
Торакотомията е придружена от дълъг следоперативен период на възстановяване. Пациентите в повечето случаи се оплакват от болка в областта на следоперативния белег, усещане за изтръпване в дерматома по протежение на увредения интеркостален нерв, което продължава до шест месеца, а в някои случаи и за цял живот.
Торакотомията осигурява най-добър достъп до органите на гръдната кухина, но винаги трябва да се оценяват рисковете от обща анестезия, хирургична травма и продължителна хоспитализация. Типичните усложнения на торакотомията са хемоторакс, пневмоторакс, образуване на бронхоплеврални фистули и плевротораксални фистули. Смъртността от този вид хирургическа интервенция варира от 0,5 до 1,8%, според различни източници.

Видеоторакоскопия/ видео- подпомаган торакоскопия (ДДС).
Има следните видове минимално инвазивни интраторакални интервенции:
· Видеоторакоскопски операции, при които торакоскоп и инструменти, комбинирани с видеокамера, се въвеждат в плевралната кухина през торакопорти,
· Операции с видео-асистирана поддръжка, когато съчетават мини-торакотомия (4-6 cm) и торакоскопия, което позволява двоен оглед на оперираната зона и използване на традиционни инструменти.
Тези методи на минимално инвазивни интервенции значително намалиха продължителността на хоспитализацията на пациентите и броя на следоперативните усложнения.
Абсолютни противопоказанияза видеоторакоскопия са облитерация на плевралната кухина - фиброторакс, нестабилна хемодинамика и шоково състояние на пациента.
Относителни противопоказанияса: невъзможността за отделна вентилация на белите дробове, предишни торакотомии, голям обем плеврално увреждане, коагулопатия, предишна лъчева терапия за белодробни тумори и планове за белодробна резекция в бъдеще.

Медиастиноскопия

Процедурата е малотравматична, високоинформативна при наличие на увеличени групи лимфни възли, достъпни за инспекция, и е значително по-евтина от торакотомията и видеоторакоскопията.

Абсолютни противопоказания: противопоказания за анестезия, екстремна кифоза на гръдния кош, наличие на трахеостомия (след ларингектомия); синдром на горна куха вена, предишна стернотомия, медиастиноскопия, аортна аневризма, трахеални деформации, тежки лезии на цервикалния гръбначен мозък, лъчева терапия на медиастинума и шийните органи.

Алгоритъм за използване на биопсии:
· първо се извършват ендоскопски (бронхоскопски или трансезофагеални) биопсии, при изменения в бронхиалната лигавица - директна биопсия и четкова биопсия на участъци от лигавицата. Ако се идентифицират увеличени VLN, които са налични за аспирационна биопсия, се извършват също CCIP VLN или EBUS-TBNA и/или трансезофагеална EUS-b-FNA
· хирургични биопсии се извършват само при тези пациенти, при които ендоскопските методи не са успели да получат диагностично значим материал, което е около 10% от пациентите със саркоидоза. По-често това е VATS резекция, като най-малко травматична от операциите, по-рядко класическа отворена биопсия и още по-рядко медиастиноскопия (поради малкия брой налични VGLU групи).
Положителни точкиизползване на ендоскопски техники: възможност за извършване на амбулаторна база, под локална анестезия или седация; провеждане на няколко вида биопсии от различни групи лимфни възли и различни области на белия дроб и бронхите в едно изследване; нисък процент на усложнения. Значително по-ниска цена от хирургичните биопсии.
Отрицателни точки: малък размер на биопсията, който е достатъчен за цитологични, но не винаги за хистологични изследвания.
Противопоказаниеза всички видове ендоскопски биопсии има всички противопоказания за бронхоскопия и допълнително - нарушение на системата за коагулация на кръвта, наличие на инфекциозен процес в бронхите, придружен от гноен секрет
Индикатори за ефективността на ендоскопските биопсии, включително сравнителни.

Трансбронхиална белодробна биопсия(NBL) е препоръчителната биопсия за саркоидоза. Диагностичният добив до голяма степен зависи от опита от извършената процедура и броя на биопсиите, а също така носи риск от пневмоторакс и кървене.
Общото диагностично ниво за саркоидоза е значително по-добро от EBUS-TBNA, отколкото от PBL (стр<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (стр<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Класическа трансбронхиална иглена биопсияинтраторакални лимфни възли - KIB VGLU има диагностична стойност до 72% при пациенти с белодробна саркоидоза в стадий 1, чувствителност - 63,6%, специфичност - 100%, положителна прогностична стойност - 100%, отрицателна прогностична стойност - 9,1%.

Трансезофагеална тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (EUS- FNA) ИEUS- b- FNAимат много висока диагностична стойност и са намалили рязко броя на медиастеноскопиите и отворените биопсии при диагностицирането на белодробна саркоидоза. Тези видове биопсии се използват само когато са засегнати медиастиналните лимфни възли, съседни на хранопровода.

Трансбронхиална аспирация с тънка иглабиопсия, ръководена от ендобронхиална сонография EBUS-TBNA е разумен метод за оценка на състоянието на интраторакалните лимфни пътища при липса на тежки усложнения. С негова помощ е възможно да се диагностицира саркоидоза, особено в стадий I, когато има аденопатия, но няма радиологични прояви в белодробната тъкан. Сравнението на резултатите от съвременната сонографски насочена биопсия - EBUS-TBNA и медиастиноскопия за медиастинална патология доказа високо съответствие на методите (91%; Kappa - 0.8, 95% доверителен интервал 0.7-0.9). Специфичността и положителната прогнозна стойност и за двата метода са 100%. Чувствителността, отрицателната прогнозна стойност и диагностичната точност бяха съответно 81%, 91%, 93% и 79%, 90%, 93%. В същото време няма усложнения при EBUS - TBNA, а при медиастиноскопия - 2,6%.

Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия) и четкова биопсия на бронхиалната лигавица (четкова биопсия).По време на бронхоскопия при 22-34% от пациентите в активната фаза на белодробна саркоидоза се откриват промени в бронхиалната лигавица, характерни за това заболяване: изкривени съдове (съдова ектазия), единични или множествени белезникави образувания под формата на възли и плаки, исхемични участъци на лигавицата (исхемични петна). При такива изменения при 50,4% от пациентите, а при непроменена лигавица - при 20%, е възможно да се идентифицират неказеозни грануломи и/или епителни клетки в биопсичния препарат.

Бронхоалвеоларен лаваж,Течна биопсия се извършва при пациенти със саркоидоза по време на диагнозата и по време на лечението. По този начин съотношението CD4/CD8 > 3,5 е характерно за саркоидозата и се среща при 65,7% от пациентите със саркоидоза в стадий 1-2. Ендопулмоналната цитограма на бронхоалвеоларния лаваж, получена в резултат на BAL, се използва за характеризиране на активността на белодробната саркоидоза и ефективността на лечението: при активен процес делът на лимфоцитите достига 80%, при стабилизиране намалява до 20%.

Лабораторна диагностика

Лабораторна диагностика

Интерпретация на лабораторни резултати и допълнителни изследвания
Клиничен кръвен тест

може да бъде в нормални граници. Неспецифично и в същото време важно е увеличението на ESR, което е най-изразено при острите варианти на саркоидоза. Възможни са вълнообразни промени в ESR или умерено увеличение за дълго време с хроничен и асимптоматичен ход на заболяването. Увеличаване на броя на левкоцитите в периферната кръв е възможно при остра и подостра саркоидоза. Признаците на активност също включват лимфопения. Тълкуването на клиничен кръвен тест трябва да се извърши, като се вземе предвид провежданата терапия. При използване на системни стероиди ESR намалява и броят на левкоцитите в периферната кръв се увеличава и лимфопенията изчезва. По време на терапията с метотрексат мониторирането на броя на левкоцитите и лимфоцитите е критерий за безопасност на лечението (едновременно с оценката на стойностите на аминотрансферазите - ALT и AST). Левко- и лимфопения в комбинация с повишаване на ALT и AST са индикация за прекратяване на лечението с метотрексат.

Тромбоцитопенияпри саркоидоза протича с увреждане на черния дроб, далака и костния мозък, което налага подходящи допълнителни изследвания и диференциална диагноза с автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Оценка на бъбречната функциявключва общ тест на урината, определяне на креатинин, уреен азот в кръвта.

Ангиотензин конвертиращ ензим (ACE). При грануломатозни заболявания локалната стимулация на макрофагите води до анормална секреция на АСЕ. Определянето на активността на АСЕ в кръвта отнема 5-10 минути. Когато вземате кръв от вена за това изследване, не трябва да прилагате турникет за твърде дълго време (повече от 1 минута), тъй като това ще изкриви резултатите. 12 часа преди вземане на кръв пациентът не трябва да пие и да яде. Основата за определяне на АСЕ е радиоимунният метод. За лица над 20 години за нормални се приемат стойности от 18 до 67 единици на литър (u/l). При по-млади хора нивата на ACE варират значително и този тест обикновено не се използва. С достатъчна степен на сигурност белодробният процес може да се определи като саркоидоза само когато серумната ACE активност достигне повече от 150% от нормалната. Увеличаването на активността на АСЕ в кръвния серум трябва да се тълкува като маркер за активността на саркоидозата, а не като значим диагностичен критерий.

С-реактивен протеин- протеин от острата фаза на възпалението, чувствителен индикатор за увреждане на тъканите по време на възпаление, некроза и нараняване. Обикновено по-малко от 5 mg/l. Увеличаването му е характерно за синдрома на Löfgren и други варианти на острия ход на саркоидоза от всяка локализация.

Нива на калций в кръвта и урината. Нормалните серумни нива на калций са както следва: общ 2,0—2,5 mmol/l, йонизиран 1,05-1,30 mmol/l; в урината - 2,5 -- 7,5 mmol/ден; в цереброспиналната течност - 1,05 - 1,35 mmol/l; в слюнката - 1,15 - 2,75 mmol/l. Хиперкалцемията при саркоидоза се счита за проява на активна саркоидоза, причинена от свръхпроизводство на активната форма на витамин D (1,25-дихидроксивитамин D3 или 1,25(OH)2D3) от макрофагите на мястото на грануломатозната реакция. Хиперкалциурията е много по-честа. Хиперкалциемията и хиперкалциурията при установена саркоидоза са повод за започване на лечение. В тази връзка трябва да внимавате с хранителните добавки и витаминните комплекси, съдържащи високи дози витамин D.

Тест на Квейм-Зилцбах. Разбивка на Kveimнаречено интрадермално инжектиране на тъкан от лимфен възел, засегнат от саркоидоза, в отговор на което при пациенти със саркоидоза се образува папула, при биопсия на която се откриват характерни грануломи. Louis Silzbach подобри този тест с помощта на суспензия от далак. Понастоящем тестът не се препоръчва за широко приложение и може да се използва в добре оборудвани центрове, специално ангажирани с диагностиката на саркоидоза. Тази процедура може да въведе инфекциозен агент, ако антигенът е лошо подготвен или лошо контролиран.

Туберкулинов тесте включен в списъка на задължителните първични изследвания както в международни, така и в национални препоръки. Пробата Манту с 2 TE PPD-L при активна саркоидоза дава отрицателен резултат. При лечение на SCS при пациенти със саркоидоза, които преди това са били заразени с туберкулоза, тестът може да стане положителен. Отрицателният тест на Манту има висока чувствителност за диагностициране на саркоидоза. BCG ваксинацията, извършена в детска възраст, няма връзка с туберкулиновата реакция при възрастни. Туберкулиновата анергия при саркоидоза не е свързана с туберкулинова чувствителност в общата популация. Положителният тест на Манту (папула 5 mm или повече) при съмнение за саркоидоза изисква много внимателна диференциална диагноза и изключване на съпътстваща туберкулоза. Значението на Diaskintest (интрадермално инжектиране на рекомбинантен туберкулозен алерген - CPF10-ESAT6 протеин) при саркоидоза не е окончателно установено, но в повечето случаи резултатът от него е отрицателен.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Александър Андреевич Визел
Катедра по фтизиопулмология, Казански медицински университет, Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Марина Елисовна Гурилева
Катедра по биомедицинска етика и медицинско право с курс по история на медицината, Казански медицински университет, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

В продължение на три века лекарите полагат усилия да разберат същността на заболяването, което норвежкият дерматолог Цезар Бек нарича саркоидоза. Знаем, че това е грануломатоза без случай, можем да я разпознаем с голяма степен на вероятност при рентгеново изследване, добре сме проучили синдрома на Льофгрен... Не знаем обаче какво причинява това заболяване, така че всички терапевтични интервенции са насочени към следствието, а не към причината. В такава ситуация всяка медицинска или друга медицинска намеса трябва да се ръководи преди всичко от принципа „не вреди“. Ето защо е необходимо да се определи къде и кога трябва да се лекуват пациенти със саркоидоза.

Къде да лекуваме?

Ако водещата роля на службата за туберкулоза в ранното откриване на интраторакална саркоидоза запази своето значение, тогава трябва да се преразгледа престоят на тези пациенти в болници за туберкулоза. Най-малкото е нехуманно да се лекува пациент без туберкулоза с хормони и цитостатици в една и съща клиника с пациенти, от чиято храчка в 30-50% от случаите се култивират микобактерии, резистентни към противотуберкулозни лекарства. В противотуберкулозните институции пациентите със саркоидоза често се предписват туберкулостатични лекарства за превантивни или диференциално диагностични цели, което създава нови проблеми.

Ако лекарят по туберкулоза иска да се предпази от съдебен процес от пациент, тогава той трябва да получи информираното съгласие на пациента, което ясно посочва риска от заразяване с туберкулоза.

Доста отдавна фтизиопедиатрите предложиха да се водят записи на деца със саркоидоза в противотуберкулозни диспансери по време на диференциалната диагноза (регистрационна група 0) и след това да се наблюдават от местен педиатър, провеждайки повторни курсове на лечение в детските болници. Предлага се също да се отмени 8-ма група на диспансерна регистрация в противотуберкулозни институции и да се прехвърли информация за пациенти със саркоидоза в клиниката по местоживеене.

Този въпрос остава отворен, в действителност някои пациенти все още са под патронажа на фтизиатрите и получават изониазид заедно с преднизолон, докато другата част се наблюдава в пулмологични центрове или институти.

Нашият опит показва целесъобразността на наблюдението на пациентите в мултидисциплинарни диагностични центрове, където всички необходими неинвазивни изследвания могат да се извършат в рамките на 2-3 дни в дневни болници. Цитологичната и хистологичната проверка на диагнозата се извършва най-добре в торакалните отделения на онкологичните диспансери.

Пулмологичните отделения в съвременните условия често са пълни с пациенти с тежка деструктивна пневмония, а престоят на неинфекциозни пациенти там е не по-малко опасен, отколкото в противотуберкулозните институции.

Лечението на пациенти със саркоидоза, по наше мнение, е най-добре да се извършва на амбулаторна база, като тези пациенти се концентрират в регионални (регионални, регионални, републикански) центрове под наблюдението на 1-2 специалисти на регион. В изключителни случаи (по-малко от 10%) пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения: за невросаркоидоза - в неврологично отделение, за сърдечна саркоидоза - в кардиологично отделение, за нефросаркоидоза - в нефрологично отделение и др. Тези пациенти изискват висококвалифицирана грижа и скъпи методи за наблюдение, които са достъпни само за такива „органни“ специалисти. Така наблюдавахме 3 пациенти със сърдечна саркоидоза, подложени на Холтер мониторинг, и тийнейджър с невросаркоидоза, който беше лекуван в неврохирургичния отдел под контрола на магнитен резонанс (MRI) на мозъка. В този случай водещ консултант е фтизиопулмолог, който постоянно се занимава със саркоидоза. Още веднъж трябва да припомним, че според МКБ_10 саркоидозата се класифицира в класа „Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм“.

Кога да започнем лечението?

Световният и местният опит в наблюдението на пациенти със саркоидоза показва, че до 70% от новооткритите случаи могат да бъдат придружени от спонтанна ремисия. Поради това е препоръчително да се придържаме към международното споразумение от 1999 г., според което наблюдението на пациентите със саркоидоза трябва да бъде най-интензивно през първите две години след диагностицирането, за да се определи прогнозата и необходимостта от лечение. За стадий I е достатъчно наблюдение веднъж на 6 месеца. За стадии II, III, IV това трябва да се прави по-често (на всеки 3 месеца). Терапевтичната интервенция е показана при пациенти с тежко, активно или прогресиращо заболяване. След прекратяване на лечението всички пациенти, независимо от радиологичния стадий, трябва да бъдат наблюдавани най-малко 3 години.

Няма да е необходимо късно наблюдение, докато не се появят нови симптоми (старите се влошат) или се появят извънбелодробни прояви на заболяването. Стабилният асимптоматичен стадий I не изисква лечение, но изисква дългосрочно наблюдение (поне веднъж годишно). Пациентите с персистиращ курс на етапи II, III и IV, независимо от предписаното лечение или не, също изискват дългосрочно наблюдение поне веднъж годишно. Пациентите, при които ремисията е причинена от предписването на глюкокортикостероиди (GCS), изискват повече внимание, поради по-високата честота на обостряния и рецидиви сред тях. При пациенти със спонтанна ремисия прогресията на заболяването или рецидивите са редки. Пациентите със сериозни извънбелодробни прояви изискват продължително наблюдение, независимо от рентгенологичния стадий на процеса.

Мненията относно симптомите, изискващи стероидна или цитотоксична терапия, остават противоречиви. При пациенти с такива прояви на заболяването като кожни лезии, преден увеит или кашлица се използват локални кортикостероиди (кремове, капки, инхалации). Системното лечение на GCS се провежда при пациенти със системни лезии при наличие на нарастващи оплаквания. Системната хормонална терапия е абсолютно необходима при сърдечно засягане, засягане на нервната система, хиперкалциемия и очни лезии, които не се повлияват от локална терапия. Използването на системно лечение на GCS за други извънбелодробни прояви и за увреждане на белите дробове, според повечето лекари, е показано само когато симптомите прогресират. Пациенти с персистиращи промени в белите дробове (инфилтрация) или прогресивно влошаване на дихателната функция (жизнен капацитет и DLCO), дори при липса на други симптоми, изискват системно лечение с кортикостероиди.

Когато взема решение за започване на хормонална терапия, лекарят трябва да претегли предвидената опасност от нежелани реакции с очакваната полза за пациента. Напоследък започваме лечение с алтернативни, щадящи режими и това дава обнадеждаващи резултати.

Как да се лекува?

Много проучвания показват, че кратките курсове на лечение с адренокортикотропен хормон или кортикостероиди могат да имат благоприятен ефект върху инфилтративните промени, открити на рентгенография, а дългосрочното лечение с кортикотропни хормони води до разрешаване на грануломи, което е доказано при многократни биопсии. Употребата на кортикостероиди per os обикновено води до облекчаване на респираторните симптоми, подобряване на рентгеновата картина и белодробната функция (ПФ).

Въпреки това, след прекратяване на лечението често се появяват възобновяване на симптомите и радиологично влошаване (в някои групи рецидиви в рамките на 2 години след края на терапията са наблюдавани при повече от 1/3 от пациентите).

Основните лекарства за лечение на саркоидоза:

Система GCS; инхалаторни кортикостероиди; метотрексат; хлорохин и хидроксихлорохин; пентоксифилин, инфликсимаб; антиоксиданти.

Система GCS

Основните лекарства, използвани за лечение на саркоидоза, са преднизолон и други кортикостероиди: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дози, еквивалентни на 20-40 mg преднизолон. Хоменко А.Г. et al., препоръчват предписване на 20-40 mg преднизолон за 2-3 месеца, след това постепенно намаляване на дозата за 3-4 месеца с 1/4 таблетка за 4 дни (с 5 mg на всеки 2 седмици), поддържащи дози (5-10 mg) използвайте от няколко месеца до 1–1,5 години. За поддържаща терапия се предпочита преднизолон. На пациентите се препоръчват диети, обогатени с протеини и калий, витамини, диуретици, ограничаване на приема на течности, готварска сол и пикантни храни. Разработени са схеми за интермитентна терапия.

Костина З.И. et al препоръчват преднизолон или метилпреднизолон 25-30 mg/ден с намаление от 5 mg на всеки 3-4 седмици (общ курс 2200-2500 mg) в комбинация с други нехормонални лекарства. Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. съобщават за положителен опит при лечение на пациенти със саркоидоза с перорални GCS в начална доза от 0,5 mg/kg дневно.

Малки дози GCS (до 7,5 mg/ден) в комбинация с делагил и витамин Е причиняват нежелани реакции 2-3 пъти по-рядко, но са неефективни при пациенти с инфилтрати, конфлуентни лезии, области на хиповентилация, масивни дисеминации и увредено дишане функция (особено обструктивна), с бронхиална саркоидоза.

Има препоръки за провеждане на пулсова терапия при пациенти с новодиагностицирана саркоидоза и с рецидивиращ ход на заболяването. Техниката се състои в предписване на преднизолон в доза от 5 mg / kg интравенозно (на 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40-60 капки в минута) три пъти с интервал от 3 дни и перорално в доза от 0,5 mg/kg на ден в продължение на 2 дни след всяка интравенозна инжекция. След пулсова терапия дневната доза преднизолон се намалява постепенно от 0,5 до 0,25 mg/kg в продължение на един месец, след което дозата се намалява всяка седмица с 2,5 mg до 0,15 mg/kg.

Поддържащата терапия с тази доза продължава до 6 месеца.

При синдрома на Löfgren употребата на системни кортикостероиди се препоръчва само в крайни случаи. Този вид заболяване в повечето случаи има добра прогноза, въпреки че клиничната му картина силно тревожи пациента и плаши лекаря. Препоръчително е да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, пентоксифилин, витамин Е.

Инхалаторни кортикостероиди

Провежда се непрекъснато подобряване на инхалаторните кортикостероиди (ИКС) за лечение на бронхиална астма, което в повечето случаи позволява да се постави под контрол заболяването. Резултатите от използването на ICS при саркоидоза са по-малко оптимистични. Въпреки това можем да се съгласим с мнението, че при белодробна саркоидоза без системно увреждане е препоръчително да се започне с ICS.

Илкович М.М. et al., показват, че инхалацията на флунизолид 500 mcg 2 пъти на ден при пациенти със саркоидоза I и II стадий в продължение на 5 месеца води до значително положителна рентгенова динамика на процеса в сравнение с нелекувани пациенти и намаляване на систолното налягане в белодробната артерия. Според изследователите предимството на ICS е свързано не само с липсата на странични ефекти, характерни за системните лекарства, но и с директен ефект върху целевия орган. Беше отбелязана възможността за последователно и комбинирано използване на инхалаторни и системни кортикостероиди за саркоидоза от стадий II и по-висок. Ние също имаме положителен опит в дългосрочен контрол на саркоидоза в стадий II с помощта на инхалаторен флунизолид. Персоналът на болница St. George (Лондон) проведе мета-анализ на литературни данни относно употребата на GCS при белодробна саркоидоза. Лечението включва 66 възрастни пациенти с хистологично потвърдена белодробна саркоидоза, които са получавали ICS будезонид в доза от 0,8–1,2 mg/ден. Доказано е, че при леки форми на саркоидоза, особено при тежка кашлица, употребата на будезонид в продължение на 6 месеца е обещаваща. В същото време не е отбелязан значителен ефект върху рентгеновата картина.

Метотрексат

Това лекарство е разработено и добре проучено в ревматологията. Той принадлежи към групата на антиметаболитите и е сходен по структура с фолиевата киселина. Терапевтичната ефективност и токсичните реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат, до голяма степен се определят от антифолатните свойства на лекарството. В литературата има много проучвания, описващи успешното лечение на саркоидоза с метотрексат.

В ниски дози (7,5-15 mg веднъж седмично) метотрексатът е показан за лечение на рефрактерни форми на саркоидоза, особено тези, засягащи мускулно-скелетната система и кожата.

Имаме ограничен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II-III стадий с това лекарство с висока ефективност (в 75% от случаите). При продължително лечение, дори и с малки дози метотрексат, е необходимо проследяване на чернодробната функция и чернодробна биопсия при продължителност на лечението над 12 месеца.

Хлорохин и хидроксихлорохин

Хлорохинът и хидроксихлорохинът отдавна се използват широко за саркоидоза. В домашни проучвания хлорохинът (Delagil) често се препоръчва в ранните стадии на саркоидоза, преди предписването на хормони. Шарма О.П. показаха ефективността на хлорохин фосфат при невросаркоидоза при пациенти с толерантност към GCS или непоносимост към GCS. Най-информативният метод за диагностика и наблюдение се оказа ЯМР с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Хидроксихлорохин (Plaquenil) 200 mg през ден в продължение на 9 месеца може да бъде полезен за лечение на кожна саркоидоза и хиперкалцемия. И двете лекарства могат да причинят необратими увреждания на зрението, което изисква постоянно наблюдение от офталмолог.

TNF антагонисти

Факторът на туморната некроза (TNF) играе значителна роля в образуването на грануломи и прогресирането на саркоидозата. Ето защо през последните години интензивно се изследват лекарства, които намаляват активността на този цитокин. Те включват пентоксифилин, прословутия тератогенен талидомид и инфликсимаб, химерни моноклонални антитела, които специфично инхибират TNF.

Имаме положителен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II стадий с пентоксифилин. Фигурата илюстрира ефекта от лечението с пентоксифилин (200 mg 3 пъти на ден след хранене) в комбинация с витамин Е за 1 година. Baughman R.P. и Долен Е.Е. препоръчайте инфликсимаб за хронична рефрактерна саркоидоза, ако има такава лупус pernio.

Антиоксиданти

При саркоидоза се установява рязко засилване на свободнорадикалните реакции на фона на изчерпването на антиоксидантния запас на организма. Този факт е в основата на употребата на антиоксиданти, сред които най-често се предписва токоферол (витамин Е). В местната практика интравенозното приложение на натриев тиосулфат се използва от много години, но досега не са провеждани проучвания, които надеждно да доказват неговия ефект върху хода на саркоидозата.

N-ацетилцистеин (ACC, fluimucil) също има антиоксидантни свойства.

Други лекарства и методи

При лечението на саркоидоза се използват лекарства от различни групи, като азатиоприн (цитостатик и имуносупресор), циклофосфамид (антинеопластично лекарство със силен имуносупресивен ефект), циклоспорин А (имуносупресор, който инхибира реакциите на клетъчния и хуморален имунитет), колхицин ( алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидно и антиандрогенно лекарство) и много други. Всички те изискват допълнително изследване в контролирани проучвания.

Специално внимание заслужава опитът на Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, чиито служители успешно използват екстракорпорални методи за лечение на саркоидоза. В случай на повтарящи се рецидиви на саркоидоза и значително количество имунни комплекси в кръвта е показана плазмафереза. Екстракорпоралната модификация на лимфоцитите (EML) с преднизолон най-активно засяга интерстициалния процес в белодробната тъкан, което води до значително намаляване на проявите на алвеолит, а EML с циклоспорин, напротив, има по-голям ефект върху грануломатозния процес. Механизмът на действие на EML е индиректен, чрез намаляване на функционалната активност на Т-лимфоцитите и потискане на синтеза на провъзпалителни цитокини.

Диетичното лечение на гладно за 10-14 дни има стимулиращ ефект върху надбъбречната кора, антиоксидантен ефект и модулира имунологичния статус. Най-ефективен е при пациенти с I и II стадий на белодробна саркоидоза с продължителност на заболяването не повече от 1 година. За тези, които са болни, гладуването за по-дълъг период е показано като спомагателен метод в комбинация с GCS.

През последните години белодробната трансплантация се превърна в реална операция в много страни по света. Индикациите за трансплантация могат да включват тежки форми на белодробна саркоидоза III-IV стадии. Преживяемостта след белодробна трансплантация през първата година е до 80%, в рамките на 4 години – до 60%. Борбата с отхвърлянето на трансплантант е важна. Клиники в САЩ, Великобритания, Норвегия и Франция имат положителен опит в белодробната трансплантация при саркоидоза.

Заключение

Въпросът за мястото и методите на лечение на саркоидоза остава отворен. Сегашното ниво на развитие на медицинската наука осигурява само контрол върху симптомите, но все още няма убедителни доказателства, че който и да е метод на лечение може да промени хода на саркоидозата.

Пулмолозите, ревматолозите, фтизиатрите, имунолозите и специалистите от много други области на медицината трябва да свършат много работа, за да разгадаят етиологията на саркоидозата и да търсят начини за нейното лечение.

Препратки

1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и проследяване на пациенти със саркоидоза: Резюме на дисертацията. ...канд. пчелен мед. Sci. Уфа, 1999 г.

2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // сб. научен тр., посв 80-та годишнина на Научноизследователския институт по фтизиопулмология на ММА, кръстен на. ТЯХ. Сеченов. М., 1998. С. 62.

3. Илкович М.М. и други // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илкович М.М. и други // Пулмология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и други // Пробл. тръба 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Проблем тръба 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и други // Пробл. тръба 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Проблем тръба 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др.. Саркоидозата като системна грануломатоза. М., 1999.

10. Шилова М.В. и други // Пробл. тръба 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Дифузен белодробен дис. 2001. Т. 18. № 1. С. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // амер. Fam. лекар. 1998. Т. 58. № 9. С. 2041.

13. Hunninghake G.W. и др. // амер. J. Crit. Care Med. 1999. Т. 160. С. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Шарма О.П. //Арх. неврол. 1998. Т. 55. № 9. С. 1248.

16. Winterbauer R.H. и др. // Clin. Chest Med. 1997. Т. 18. № 4. С. 843.

Знаем, че това е грануломатоза без случай, можем да я разпознаем с голяма степен на вероятност при рентгеново изследване, добре сме проучили синдрома на Льофгрен... Не знаем обаче какво причинява това заболяване, така че всички терапевтични интервенции са насочени към следствието, а не към причината. В такава ситуация всяка медицинска или друга медицинска намеса трябва да се ръководи преди всичко от принципа „не вреди“. Ето защо е необходимо да се определи къде и кога трябва да се лекуват пациенти със саркоидоза.

Къде да лекуваме?

Ако водещата роля на службата за туберкулоза в ранното откриване на интраторакална саркоидоза запази своето значение, тогава трябва да се преразгледа престоят на тези пациенти в болници за туберкулоза. Най-малкото е нехуманно да се лекува пациент без туберкулоза с хормони и цитостатици в една и съща клиника с пациенти, от чиято храчка в 30-50% от случаите се култивират микобактерии, резистентни към противотуберкулозни лекарства. В противотуберкулозните институции пациентите със саркоидоза често се предписват туберкулостатични лекарства за превантивни или диференциално диагностични цели, което създава нови проблеми.

Ако лекарят по туберкулоза иска да се предпази от съдебен процес от пациент, тогава той трябва да получи информираното съгласие на пациента, което ясно посочва риска от заразяване с туберкулоза.

Доста отдавна фтизиопедиатрите предложиха да се водят записи на деца със саркоидоза в противотуберкулозни диспансери по време на диференциалната диагноза (регистрационна група 0) и след това да се наблюдават от местен педиатър, провеждайки повторни курсове на лечение в детските болници. Предлага се също да се отмени 8-ма група на диспансерна регистрация в противотуберкулозни институции и да се прехвърли информация за пациенти със саркоидоза в клиниката по местоживеене.

Този въпрос остава отворен, в действителност някои пациенти все още са под патронажа на фтизиатрите и получават изониазид заедно с преднизолон, докато другата част се наблюдава в пулмологични центрове или институти. Нашият опит показва целесъобразността на наблюдението на пациентите в мултидисциплинарни диагностични центрове, където всички необходими неинвазивни изследвания могат да се извършат в рамките на 2-3 дни в дневни болници. Цитологичната и хистологичната проверка на диагнозата се извършва най-добре в торакалните отделения на онкологичните диспансери.

Пулмологичните отделения в съвременните условия често са пълни с пациенти с тежка деструктивна пневмония, а престоят на неинфекциозни пациенти там е не по-малко опасен, отколкото в противотуберкулозните институции.

Лечението на пациенти със саркоидоза, по наше мнение, е най-добре да се извършва на амбулаторна база, като тези пациенти се концентрират в регионални (регионални, регионални, републикански) центрове под наблюдението на 1-2 специалисти на регион. В изключителни случаи (по-малко от 10%) пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения: за невросаркоидоза - в неврологично отделение, за сърдечна саркоидоза - в кардиологично отделение, за нефросаркоидоза - в нефрологично отделение и др. Тези пациенти изискват висококвалифицирана грижа и скъпи методи за наблюдение, които са достъпни само за такива „органни“ специалисти. Така наблюдавахме 3 пациенти със сърдечна саркоидоза, подложени на Холтер мониторинг, и тийнейджър с невросаркоидоза, който беше лекуван в неврохирургичния отдел под контрола на магнитен резонанс (MRI) на мозъка. В този случай водещ консултант е фтизиопулмолог, който постоянно се занимава със саркоидоза. Още веднъж трябва да припомним, че според МКБ_10 саркоидозата се класифицира в класа „Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм“.

Кога да започнем лечението?

Световният и местният опит в наблюдението на пациенти със саркоидоза показва, че до 70% от новооткритите случаи могат да бъдат придружени от спонтанна ремисия. Поради това е препоръчително да се придържаме към международното споразумение от 1999 г., според което наблюдението на пациентите със саркоидоза трябва да бъде най-интензивно през първите две години след диагностицирането, за да се определи прогнозата и необходимостта от лечение. За стадий I е достатъчно наблюдение веднъж на 6 месеца. За стадии II, III, IV това трябва да се прави по-често (на всеки 3 месеца). Терапевтичната интервенция е показана при пациенти с тежко, активно или прогресиращо заболяване. След прекратяване на лечението всички пациенти, независимо от радиологичния стадий, трябва да бъдат наблюдавани най-малко 3 години. Няма да е необходимо късно наблюдение, докато не се появят нови симптоми (старите се влошат) или се появят извънбелодробни прояви на заболяването. Стабилният асимптоматичен стадий I не изисква лечение, но изисква дългосрочно наблюдение (поне веднъж годишно). Пациентите с персистиращ курс на етапи II, III и IV, независимо от предписаното лечение или не, също изискват дългосрочно наблюдение поне веднъж годишно. Пациентите, при които ремисията е причинена от предписването на глюкокортикостероиди (GCS), изискват повече внимание, поради по-високата честота на обостряния и рецидиви сред тях. При пациенти със спонтанна ремисия прогресията на заболяването или рецидивите са редки. Пациентите със сериозни извънбелодробни прояви изискват продължително наблюдение, независимо от рентгенологичния стадий на процеса.

Мненията относно симптомите, изискващи стероидна или цитотоксична терапия, остават противоречиви. При пациенти с такива прояви на заболяването като кожни лезии, преден увеит или кашлица се използват локални кортикостероиди (кремове, капки, инхалации). Системното лечение на GCS се провежда при пациенти със системни лезии при наличие на нарастващи оплаквания. Системната хормонална терапия е абсолютно необходима при сърдечно засягане, засягане на нервната система, хиперкалциемия и очни лезии, които не се повлияват от локална терапия. Използването на системно лечение на GCS за други извънбелодробни прояви и за увреждане на белите дробове, според повечето лекари, е показано само когато симптомите прогресират. Пациенти с персистиращи промени в белите дробове (инфилтрация) или прогресивно влошаване на дихателната функция (жизнен капацитет и DLCO), дори при липса на други симптоми, изискват системно лечение с кортикостероиди.

Когато взема решение за започване на хормонална терапия, лекарят трябва да претегли предвидената опасност от нежелани реакции с очакваната полза за пациента. Напоследък започваме лечение с алтернативни, щадящи режими и това дава обнадеждаващи резултати.

Как да се лекува?

Много проучвания показват, че кратките курсове на лечение с адренокортикотропен хормон или кортикостероиди могат да имат благоприятен ефект върху инфилтративните промени, открити на рентгенография, а дългосрочното лечение с кортикотропни хормони води до разрешаване на грануломи, което е доказано при многократни биопсии. Употребата на кортикостероиди per os обикновено води до облекчаване на респираторните симптоми, подобряване на рентгеновата картина и белодробната функция (ПФ). Въпреки това, след прекратяване на лечението често се появяват възобновяване на симптомите и радиологично влошаване (в някои групи рецидиви в рамките на 2 години след края на терапията са наблюдавани при повече от 1/3 от пациентите).

Основните лекарства за лечение на саркоидоза: системни кортикостероиди; инхалаторни кортикостероиди; метотрексат; хлорохин и хидроксихлорохин; пентоксифилин, инфликсимаб; антиоксиданти.

Система GCS

Основните лекарства, използвани за лечение на саркоидоза, са преднизолон и други кортикостероиди: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дози, еквивалентни на 20-40 mg преднизолон. Хоменко А.Г. et al., препоръчват предписване на 20-40 mg преднизолон за 2-3 месеца, след това постепенно намаляване на дозата за 3-4 месеца с 1/4 таблетка за 4 дни (с 5 mg на всеки 2 седмици), поддържащи дози (5-10 mg) използвайте от няколко месеца до 1–1,5 години. За поддържаща терапия се предпочита преднизолон. На пациентите се препоръчват диети, обогатени с протеини и калий, витамини, диуретици, ограничаване на приема на течности, готварска сол и пикантни храни. Разработени са схеми за интермитентна терапия.

Костина З.И. et al препоръчват преднизолон или метилпреднизолон 25-30 mg/ден с намаление от 5 mg на всеки 3-4 седмици (общ курс 2200-2500 mg) в комбинация с други нехормонални лекарства. Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. съобщават за положителен опит при лечение на пациенти със саркоидоза с перорални GCS в начална доза от 0,5 mg/kg дневно.

Малки дози GCS (до 7,5 mg/ден) в комбинация с делагил и витамин Е причиняват нежелани реакции 2-3 пъти по-рядко, но са неефективни при пациенти с инфилтрати, конфлуентни лезии, области на хиповентилация, масивни дисеминации и увредено дишане функция (особено обструктивна), с бронхиална саркоидоза.

Има препоръки за провеждане на пулсова терапия при пациенти с новодиагностицирана саркоидоза и с рецидивиращ ход на заболяването. Техниката се състои в предписване на преднизолон в доза от 5 mg / kg интравенозно (на 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 40-60 капки в минута) три пъти с интервал от 3 дни и перорално в доза от 0,5 mg/kg на ден в продължение на 2 дни след всяка интравенозна инжекция. След пулсова терапия дневната доза преднизолон се намалява постепенно от 0,5 до 0,25 mg/kg в продължение на един месец, след което дозата се намалява всяка седмица с 2,5 mg до 0,15 mg/kg. Поддържащата терапия с тази доза продължава до 6 месеца.

При синдрома на Löfgren употребата на системни кортикостероиди се препоръчва само в крайни случаи. Този вид заболяване в повечето случаи има добра прогноза, въпреки че клиничната му картина силно тревожи пациента и плаши лекаря. Препоръчително е да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, пентоксифилин, витамин Е.

Инхалаторни кортикостероиди

Провежда се непрекъснато подобряване на инхалаторните кортикостероиди (ИКС) за лечение на бронхиална астма, което в повечето случаи позволява да се постави под контрол заболяването. Резултатите от използването на ICS при саркоидоза са по-малко оптимистични. Въпреки това можем да се съгласим с мнението, че при белодробна саркоидоза без системно увреждане е препоръчително да се започне с ICS.

Илкович М.М. et al., показват, че инхалацията на флунизолид 500 mcg 2 пъти на ден при пациенти със саркоидоза I и II стадий в продължение на 5 месеца води до значително положителна рентгенова динамика на процеса в сравнение с нелекувани пациенти и намаляване на систолното налягане в белодробната артерия. Според изследователите предимството на ICS е свързано не само с липсата на странични ефекти, характерни за системните лекарства, но и с директен ефект върху целевия орган. Беше отбелязана възможността за последователно и комбинирано използване на инхалаторни и системни кортикостероиди за саркоидоза от стадий II и по-висок. Ние също имаме положителен опит в дългосрочен контрол на саркоидоза в стадий II с помощта на инхалаторен флунизолид. Персоналът на болница St. George (Лондон) проведе мета-анализ на литературни данни относно употребата на GCS при белодробна саркоидоза. Лечението включва 66 възрастни пациенти с хистологично потвърдена белодробна саркоидоза, които са получавали ICS будезонид в доза от 0,8–1,2 mg/ден. Доказано е, че при леки форми на саркоидоза, особено при тежка кашлица, употребата на будезонид в продължение на 6 месеца е обещаваща. В същото време не е отбелязан значителен ефект върху рентгеновата картина.

Метотрексат

Това лекарство е разработено и добре проучено в ревматологията. Той принадлежи към групата на антиметаболитите и е сходен по структура с фолиевата киселина. Терапевтичната ефективност и токсичните реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат, до голяма степен се определят от антифолатните свойства на лекарството. В литературата има много проучвания, описващи успешното лечение на саркоидоза с метотрексат. В ниски дози (7,5-15 mg веднъж седмично) метотрексатът е показан за лечение на рефрактерни форми на саркоидоза, особено тези, засягащи мускулно-скелетната система и кожата.

Имаме ограничен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II-III стадий с това лекарство с висока ефективност (в 75% от случаите). При продължително лечение, дори и с малки дози метотрексат, е необходимо проследяване на чернодробната функция и чернодробна биопсия при продължителност на лечението над 12 месеца.

Хлорохин и хидроксихлорохин

Хлорохинът и хидроксихлорохинът отдавна се използват широко за саркоидоза. В домашни проучвания хлорохинът (Delagil) често се препоръчва в ранните стадии на саркоидоза, преди предписването на хормони. Шарма О.П. показаха ефективността на хлорохин фосфат при невросаркоидоза при пациенти с толерантност към GCS или непоносимост към GCS. Най-информативният метод за диагностика и наблюдение се оказа ЯМР с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Хидроксихлорохин (Plaquenil) 200 mg през ден в продължение на 9 месеца може да бъде полезен за лечение на кожна саркоидоза и хиперкалцемия. И двете лекарства могат да причинят необратими увреждания на зрението, което изисква постоянно наблюдение от офталмолог.

TNF антагонисти

Факторът на туморната некроза (TNF) играе значителна роля в образуването на грануломи и прогресирането на саркоидозата. Ето защо през последните години интензивно се изследват лекарства, които намаляват активността на този цитокин. Те включват пентоксифилин, прословутия тератогенен талидомид и инфликсимаб, химерни моноклонални антитела, които специфично инхибират TNF.

Имаме положителен опит в лечението на пациенти със саркоидоза II стадий с пентоксифилин. Фигурата илюстрира ефекта от лечението с пентоксифилин (200 mg 3 пъти на ден след хранене) в комбинация с витамин Е за 1 година. Baughman R.P. и Долен Е.Е. Инфликсимаб се препоръчва при хронична резистентна саркоидоза при наличие на лупус пернио.

Антиоксиданти

При саркоидоза се установява рязко засилване на свободнорадикалните реакции на фона на изчерпването на антиоксидантния запас на организма. Този факт е в основата на употребата на антиоксиданти, сред които най-често се предписва токоферол (витамин Е). В местната практика интравенозното приложение на натриев тиосулфат се използва от много години, но досега не са провеждани проучвания, които надеждно да доказват неговия ефект върху хода на саркоидозата. N-ацетилцистеин (ACC, fluimucil) също има антиоксидантни свойства.

Други лекарства и методи

При лечението на саркоидоза се използват лекарства от различни групи, като азатиоприн (цитостатик и имуносупресор), циклофосфамид (антинеопластично лекарство със силен имуносупресивен ефект), циклоспорин А (имуносупресор, който инхибира реакциите на клетъчния и хуморален имунитет), колхицин ( алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидно и антиандрогенно лекарство) и много други. Всички те изискват допълнително изследване в контролирани проучвания.

Специално внимание заслужава опитът на Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, чиито служители успешно използват екстракорпорални методи за лечение на саркоидоза. В случай на повтарящи се рецидиви на саркоидоза и значително количество имунни комплекси в кръвта е показана плазмафереза. Екстракорпоралната модификация на лимфоцитите (EML) с преднизолон най-активно засяга интерстициалния процес в белодробната тъкан, което води до значително намаляване на проявите на алвеолит, а EML с циклоспорин, напротив, има по-голям ефект върху грануломатозния процес. Механизмът на действие на EML е индиректен, чрез намаляване на функционалната активност на Т-лимфоцитите и потискане на синтеза на провъзпалителни цитокини.

Диетичното лечение на гладно за 10-14 дни има стимулиращ ефект върху надбъбречната кора, антиоксидантен ефект и модулира имунологичния статус. Най-ефективен е при пациенти с I и II стадий на белодробна саркоидоза с продължителност на заболяването не повече от 1 година. За тези, които са болни, гладуването за по-дълъг период е показано като спомагателен метод в комбинация с GCS.

През последните години белодробната трансплантация се превърна в реална операция в много страни по света. Индикациите за трансплантация могат да включват тежки форми на белодробна саркоидоза III-IV стадии. Преживяемостта след белодробна трансплантация през първата година е до 80%, в рамките на 4 години – до 60%. Борбата с отхвърлянето на трансплантант е важна. Клиники в САЩ, Великобритания, Норвегия и Франция имат положителен опит в белодробната трансплантация при саркоидоза.

Заключение

Въпросът за мястото и методите на лечение на саркоидоза остава отворен. Сегашното ниво на развитие на медицинската наука осигурява само контрол върху симптомите, но все още няма убедителни доказателства, че който и да е метод на лечение може да промени хода на саркоидозата.

Пулмолозите, ревматолозите, фтизиатрите, имунолозите и специалистите от много други области на медицината трябва да свършат много работа, за да разгадаят етиологията на саркоидозата и да търсят начини за нейното лечение.

Препратки

1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и проследяване на пациенти със саркоидоза: Резюме на дисертацията. ...канд. пчелен мед. Sci. Уфа, 1999 г.

2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // сб. научен тр., посв 80-та годишнина на Научноизследователския институт по фтизиопулмология на ММА, кръстен на. ТЯХ. Сеченов. М., 1998. С. 62.

3. Илкович М.М. и други // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илкович М.М. и други // Пулмология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и други // Пробл. тръба 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Проблем тръба 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и други // Пробл. тръба 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Проблем тръба 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др.. Саркоидозата като системна грануломатоза. М., 1999.

10. Шилова М.В. и други // Пробл. тръба 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Дифузен белодробен дис. 2001. Т. 18. № 1. С. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // амер. Fam. лекар. 1998. Т. 58. № 9. С. 2041.

13. Hunninghake G.W. и др. // амер. J. Crit. Care Med. 1999. Т. 160. С. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Шарма О.П. //Арх. неврол. 1998. Т. 55. № 9. С. 1248.

16. Winterbauer R.H. и др. // Clin. Chest Med. 1997. Т. 18. № 4. С. 843.

Пулмология