Рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето. Assuta водещ частен медицински център в Израел Рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето

Пациенти от I функционален класса ангажирани в тренировъчна режимна програма. В часовете по PH, в допълнение към упражненията с умерена интензивност, се допускат 2-3 краткотрайни натоварвания с висока интензивност.

Тренировките за дозирано ходене започват на 5 км и продължават до 8-10 км със скорост на ходене 4-5 км/час. При ходене се извършват ускорения, участъците от маршрута могат да имат наклон 10-17. След като пациентите са усвоили добре дистанцията от 10 км, те могат да започнат обучение чрез джогинг, редуван с ходене. Ако има басейн, часовете се провеждат в басейна, като продължителността им постепенно се увеличава от 30 до 45-60 минути.

Пациенти на II функционална касаТе са ангажирани в нежна програма за обучение. Класовете използват натоварвания с умерена интензивност. Измереното ходене започва с разстояние от 3 км и постепенно се увеличава до 5-6.

Скоростта на ходене в началото е 3 км/час, след това 4., част от маршрута е с изкачване 5-10. При упражнения в басейна времето, прекарано във водата, постепенно се увеличава, а продължителността на целия урок се увеличава до 30 - 45 минути. Максимални промени в сърдечната честота - до 130 удара/мин.

Пациенти на III функционална касаучастват в програмата за щадящ режим на санаториума. Обучението в мерено ходене започва с разстояние 500 m, увеличава се ежедневно с 200 - 500 m и постепенно се увеличава до 3 km със скорост 2-3 km/h. За всяка форма на упражнение се използва само физическа активност с ниска интензивност. Максималните промени в сърдечната честота по време на тренировка са до 110 удара/мин.

Физическа рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето от функционален клас

Задачи:

Постигане на пълно самообслужване на пациентите;

Запознайте пациентите с домакински дейности с ниска и умерена интензивност);

Намалете приема на лекарства;

Подобрете психическото състояние.

Програмата за физически упражнения трябва да има следните характеристики:

Физическите упражнения се провеждат само в кардиологична болница;

Прецизно индивидуално дозиране на натоварванията се осъществява с помощта на велоергометър с електрокардиографски контрол;

Използват се натоварвания с ниска интензивност;

Урокът включва упражнения за малки и средни мускулни групи с повторения съответно 10-12 и 4-6 пъти. Общият брой упражнения е 13-14.

На амбулаторния етап рехабилитация на пациенти и коронарна артериална болестсе разделя на 3 периода: нежен, нежен - обучение, обучение. Най-добрата форма са дългосрочните тренировъчни натоварвания.

Те са противопоказани само при чести пристъпи на ангина пекторис или сериозни нарушения на сърдечния ритъм.

Класовете по ЛФК се провеждат на 2 етапа.

Първият етап от основния период продължава 2-2,5 месеца. Класовете на този етап включват:

1.упражнения в тренировъчен режим с брой повторения на индивид
упражнения до 6-8 пъти, изпълнени със средно темпо;

2.усложнено ходене (на пръсти, пети, отвътре и отвън
крака за 15-20 секунди);

3. дозирано ходене със средно темпо в уводната и заключителната част на урока; с бързо темпо (120 стъпки в минута), два пъти в основната част (4 минути);

4. дозирано бягане с темп 120-130 крачки в минута или сложно ходене (ходене с вдигнати колене за 1 минута);

5. тренировка на велоергометър с дозиране на физическата активност по време (15-10 минути) и мощност (75% от индивидуалната прагова мощност).

На втория етап (продължителност 5 месеца)тренировъчната програма се усложнява, тежестта и продължителността на натоварванията се увеличават. Използват се дозирано бягане с бавно и средно темпо (до 3 минути) и работа на велоергометър (до 10 минути).

ИНФАРКТ НА МИОКАРДА

Инфаркт на миокарда- огнище на исхемична некроза в сърдечния мускул, причинено от остра недостатъчност на кръвоснабдяването му.

Основният фактор за остра недостатъчност е обструкцията на коронарните артерии (тромбоза, продължителен спазъм на стеснена артерия).

Острото (бързо) блокиране на лумена на коронарната артерия обикновено води до макрофокална некрозаили масивен инфаркт(покрива стената, преградата, върха на сърцето); стесняване на артерията - до малка фокална некрозаили микроинфаркт(засяга част от стената) .

Тежко сърдечно увреждане е трансмуралният миокарден инфаркт, при който некрозата засяга цялата дебелина на мускула.

Мястото на некрозата се замества от съединителна тъкан, която постепенно се превръща в белег. Резорбцията на некротичните маси и образуването на белег продължава 1,5-3 месеца.

Инфаркт на миокарда

Клиника:

1-ви период - болезнен или исхемичен: най-често инфарктът на миокарда започва с нарастваща болка в гърдите, често с пулсиращ характер.

Характеризира се с обширна ирадиация на болка - в ръцете, гърба, корема, главата и др. Често има признаци на сърдечна и съдова недостатъчност - студени крайници, лепкава пот и др. Болковият синдром е продължителен и не се облекчава от нитроглицерин. Възникват различни нарушения на сърдечния ритъм и спадане на кръвното налягане. Продължителността на 1 период е от няколко часа до 2 дни.

2 период - остър(възпалителен): характеризира се с появата на некроза на сърдечния мускул на мястото на исхемия. Болката обикновено изчезва. Продължителността на острия период е до 2 седмици. Благосъстоянието на пациента постепенно се подобрява, но общата слабост, неразположението и тахикардията продължават. Сърдечните звуци са заглушени. Повишаването на телесната температура, причинено от възпалителния процес в миокарда, обикновено малко, до 38 ° C, обикновено се появява на 3-ия ден от заболяването. До края на първата седмица температурата обикновено се нормализира.

3-ти период - (подостър или период на белези): продължава 4-6 седмици, телесната температура се нормализира и всички други признаци на острия процес изчезват: на мястото на некрозата се образува белег на съединителната тъкан. Субективно пациентът се чувства здрав.

4-ти период - (рехабилитационен период, възстановяване): продължава от 6
месеца до 1 година. Клинично няма признаци. Случва се
постепенно възстановяване на функцията на миокарда.

Физическа рехабилитация:

Противопоказания за тренировъчна терапия:чести пристъпи на стенокардия, стенокардия в покой, нестабилна стенокардия, тежки сърдечни аритмии (чести екстрасистоли, пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене), циркулаторна недостатъчност на PB (и по-висок) стадий, персистираща артериална хипертония над 170/110 mm Hg. чл., съпътстващ тежък захарен диабет.

Понастоящем у нас и в чужбина, наред с консервативното лечение, все по-често се използва хирургично лечение на коронарна болест на сърцето, състоящо се от миокардна реваскуларизация с помощта на коронарен байпас и резекция на слединфарктна сърдечна аневризма. Индикацията за операция е тежка ангина пекторис на усилие и покой, рефрактерна на лекарствено лечение, която по-често се наблюдава при пациенти с нисък коронарен резерв, стеноза на коронарната артерия от 75% или повече. При наличие на постинфарктна сърдечна аневризма единственият радикален метод за лечение е резекционната операция. Елиминирането на миокардната исхемия намалява ангината пекторис и повишава толерантността към физическо натоварване, което показва ефективността на хирургичната реваскуларизация и прави следоперативното рехабилитационно лечение обещаващо.

Проблемът с рехабилитацията на пациенти с коронарна болест на сърцето след реконструктивни операции на сърдечните съдове е сравнително нов в кардиологията; много аспекти на този сложен процес все още не са достатъчно проучени. Междувременно предишният опит в използването на физически методи в рехабилитационното лечение на пациенти с инфаркт на миокарда, както и известните механизми на действие на физическите фактори, позволиха да се разработят принципите на поетапна рехабилитация на пациенти след коронарен артериален байпас и резекция на сърдечна аневризма и използване на физикални фактори при пациенти с коронарна артериална болест след операция.

Рехабилитационното лечение на пациенти с исхемична болест на сърцето след сърдечна операция включва няколко етапа.

Първият етап (хирургична клиника) е период на нестабилно клинично състояние на пациента и хемодинамика, последвано от прогресивно подобряване на клиничното състояние и хемодинамиката.

Вторият етап (постболничен) е период на стабилизиране на състоянието и хемодинамиката на пациента. На този етап пациентът се прехвърля от рехабилитационния отдел (селска болница) или местен кардиологичен санаториум.

Третият етап (амбулаторен) се провежда в клиника и включва санаторно-курортно лечение.

Всеки етап от рехабилитацията има свои собствени задачи, определени от клиничното и функционалното състояние на пациентите.

Рехабилитацията на пациенти с коронарна болест на сърцето в следоперативния период е набор от мерки, насочени към запазване на живота на пациента, възстановяване на неговото здраве и работоспособност. Тя включва медицински, физически, психологически и социално-икономически аспекти.

В ранния следоперативен период (първи етап) физическата и психическата рехабилитация на пациента придобива най-голямо значение. Още от първите дни на следоперативния период пациентът се управлява активно - заедно с лекарствената терапия му се предписват дихателни упражнения и масаж.

Ранен следболничен (втори) стадий

На втория етап се поставя задачата да се увеличи максимално подобряването на адаптационно-компенсаторните процеси, по-широко се използват различни форми на терапевтична физическа култура, предварително формирани и естествени физически фактори, които са в основата на рехабилитационното лечение; продължава психическата рехабилитация и подготовката на пациента за работа.

В изследванията на нашата клиника [Sorokina E.I. et al., 1977. 1980; Гусарова С.П., Ото Л.П., 1981; Otto L.P., 1982; Sorokina E.I., Otto L.P., 1985] за първи път идентифицира основните насоки за използване на физически фактори на етапите на следболнична рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето след коронарен артериален байпас и резекция на аневризма на лявата камера, извършена във Всеруския научен център по хирургия на Академията на медицинските науки на СССР. Вторият етап започва след изписване от хирургическа болница (3-4 седмици след операцията). Клиничните наблюдения позволяват да се установи, че през този период оперираните пациенти имат различна степен на силна болка в гърдите, сред които типичната ангина пекторис (според нашите наблюдения при 52% от пациентите) трябва да бъде строго разграничена от кардиалгия и болка в резултат на операция . Тежкият ход на коронарната болест на сърцето преди операцията и самата операция причиняват рязко ограничаване на двигателната активност на пациентите, изразена астения и рязка промяна в емоционалния и жизнен тонус; пациентите бързо се уморяват, раздразнителни, често се фиксират върху болката, тревожност, лош сън, оплаквания от световъртеж и главоболие. Почти всички пациенти показват промени в психичното състояние, сред които водещо място заемат астеноневротични и кардиофобични синдроми, има тежко изразени нарушения на контрактилитета на миокарда (особено при пациенти, претърпели миокарден инфаркт, усложнен от сърдечна аневризма) и хемодинамика.

Често се откриват артериална хипотония, синусова тахикардия, екстрасистолия и намалена толерантност към физическо натоварване. По наши данни тя е средно 248,5+12,4 kgm/min, но критериите за спиране на натоварването са симптоми на липса на физическа активност (умора, задух). Повечето от изследваните пациенти са имали нарушения във вентилационната функция на белите дробове, намаляване на резервния капацитет на дихателната система, причинено както от сърдечна недостатъчност, така и от следоперативни усложнения на белите дробове и плеврата (пневмония, плеврит). Гърдите при оперираните пациенти са слабо подвижни, дишането е повърхностно, силата на дихателната мускулатура е намалена. Това води до нарушения в газообмена и кръвообращението в белите дробове.

Поради лошото обучение на адаптационно-компенсаторните механизми пациентите често имат неадекватни реакции към физическата активност.

През този период водещо място заемат физическите и психическите аспекти на рехабилитацията, заедно с мерките за отстраняване на последствията от операцията (болка в гърдите и крайниците на мястото на вземане на вена за шънт, нарушения на дихателната система). система). Трябва да се подчертае значението на премахването на болката в гръдната кост. Те често трябва да се разграничават от коронарна болка, те са болезнени за пациентите, поддържат и влошават астено-невротични и кардиофобични синдроми, предотвратяват разширяването на двигателната активност и влияят негативно върху дихателната функция.

За осъществяване на физическия аспект на рехабилитацията, който е тясно свързан с възстановяването на функционалното състояние на кардиореспираторната система, се използват физически фактори, които имат тренировъчен ефект върху сърцето, медииран от периферното кръвообращение, подобряват функцията на външното дишане, нормализират хода на нервните процеси в централната нервна система и имат аналгетичен ефект. Те включват лечебна физкултура, балнеолечение, масаж, електролечение.

При прилагане на програма за физическа рехабилитация се използват различни форми на физиотерапия: дозирано ходене и правилно структуриран двигателен режим през деня (ходене, движения във връзка със самообслужване и лечение), лечебна гимнастика. Двигателният режим трябва да включва редуване на тренировъчни натоварвания с почивка и релаксация. Този ритмичен ефект на тренировка и почивка спомага за подобряване на регулацията на много системи на тялото и адаптивно-компенсаторни процеси. През втората половина на деня тренировките се провеждат с натоварване, което е 50-75% от натоварванията, извършвани през първата половина на деня. Повишаването на физическата годност се извършва чрез прехвърляне на пациента от един режим на друг, по-стресиращ.

Възстановяването на физическата активност и всички видове лечение в ранния следболничен рехабилитационен период се извършват диференцирано в съответствие с функционалните възможности на сърдечно-съдовата система. Като се има предвид тежестта на клиничните симптоми на заболяването и резултатите от ергометричните тестове, могат да се разграничат четири групи (класове на тежест) пациенти: I - пациенти с нормална физическа активност (с ниво на рехабилитация, постигнато до края на първи стадий) не предизвиква ангина пекторис, задух, умора, с добра поносимост на двигателния режим, с поносимост към физическо натоварване над 300 kgm/min; II - пациенти, при които умереното физическо усилие причинява ангина пекторис, задух, умора, с толеранс към физическо натоварване 150-300 kgm / min и редки екстрасистоли; III-пациенти с ангина пекторис, задух, умора при малко физическо усилие и ниска толерантност към физическа активност под 150 kgm/min; IV - пациенти с чести пристъпи на ангина пекторис при незначително физическо натоварване и в покой, сърдечна недостатъчност над стадий IIA, често с тежки нарушения на сърдечния ритъм.

Методът на дозирано ходене е разработен от L.P. Otto (1982) под контрола на ECP. Доказано е, че за да се осигури праг на безопасност, нивото на тренировъчно натоварване е 80% от енергийния разход за максимално натоварване, което съответства на определено изчислено темпо на ходене. При пациенти с високо ниво на функционалност (клас на тежест I) първоначалното темпо на ходене е 100-90 стъпки / мин, клас II - 80-90 стъпки / мин; за пациенти с ограничена функционалност: III клас - 60-70 стъпки / мин, IV клас - не по-висок от 50 стъпки / мин. Продължителността на дозираното ходене е 15-20 минути в началото и 20-30 минути в края на лечението. Впоследствие, при адекватни клинични и електрокардиографски реакции, темпото на ходене се увеличава на всеки 4-7 дни и до края на лечението при пациенти с I клас на тежест е 110-120, II - 100-110, III - 80-90 стъпки / мин. и изминатото разстояние през деня се увеличава съответно от 3 на 7-8 км, от 3 на 6 км и от 1,5 на 4,5 км.

Много важен е методът на провеждане на процедурата дозирано ходене. Препоръчват се движения с бавно темпо за 1-2 минути, след което пациентът преминава към тренировъчно темпо (3-5 минути), след което отново се движи с бавно темпо за 2-3 минути. След кратка почивка (50-100% от времето за ходене) ходенето трябва да се повтори. Брой повторения - 3-4.

Основата на процедурата по лечебна гимнастика в началото на курса на лечение е дихателна гимнастика и упражнения за релаксация; от средата на курса (10-12-ти ден от лечението), при пациенти от клас 1 и 2 на тежест, упражнения с дозирани са включени усилия; при пациенти от клас 3 такива упражнения се използват само след 18-20 дни лечение и с по-малко повторения. Процедурите по лечебна гимнастика се провеждат ежедневно, като в началото на лечението продължават 15 минути с постепенно увеличаване до 30 минути, един час след закуска.

Масажът е от голямо значение при рехабилитационното лечение на пациенти с исхемична болест на сърцето след операция. Масажът, предизвикващ засилване на процесите на инхибиране в кожните рецептори и в по-високите части на нервната система, инхибиране на проводимостта на нервните импулси, намалява болката и има седативен ефект. В допълнение, масажът засилва кръвообращението и притока на кръв в малките съдове на кожата и мускулите, подобрява техния тонус и контрактилитета. Наред с промените в нервната система и периферната микроциркулация, масажът има регулиращ ефект върху функциите на вътрешните органи, по-специално увеличава обема на белите дробове, подобрява бронхиалната проходимост и до известна степен забавя ритъма на сърдечната дейност. Тези основни механизми на действие на масажа определят включването му в комплекса от рехабилитационно лечение на пациенти след операция на коронарните съдове. Масажът се използва за облекчаване на болката в гърдите, подобряване на тонуса на гръдната мускулатура и намаляване на нарушенията във функциите на външното дишане и изчезване на кардиалгия.

Масаж с класически техники, с изключение на вибрации, се извършва ежедневно или през ден. Първите 3 процедури масажират само областта на яката, след това масажират гърба, страните и предната повърхност на гърдите, заобикаляйки следоперативния белег. Масажът на предната повърхност на гръдния кош включва главно техники на поглаждане и леко триене, масажът на гърба включва всички класически техники. Продължителността на масажа е 12-15 минути, за курс са 12-16 процедури. Противопоказания за използването на масаж: медиастинит в следоперативния период, незараснала следоперативна рана.

За облекчаване на болката в гърдите използвахме електрофореза с новокаин по следния метод. Електрод с тампон, навлажнен с 10% разтвор на новокаин, се нанася върху областта на болката и се свързва към анода на апарата за галванизация, втори индиферентен електрод с тампон, навлажнен с дестилирана вода, се поставя върху лявата субскапуларна област или ляво рамо. Плътността на тока е 0,3-0,8 mA, продължителността на процедурата е 10-20 минути, процедурите се извършват ежедневно или през ден, 10-12 на курс.

Балнеолечението в този период на рехабилитация се провежда с четирикамерни вани или „сухи” въглеродни вани.

Сравнителен анализ на резултатите от лечението при групи пациенти, които са получавали и не са получавали четирикамерни вани с въглероден диоксид, показва особено положителен ефект върху кардиохемодинамиката на лечебния комплекс, който включва вани с въглероден диоксид. Това се проявява чрез по-изразено намаляване на сърдечната честота, намаляване на тежестта на фазовия синдром на физическа липса, подобряване на периферната хемодинамика под формата на намаляване на високото общо периферно съдово съпротивление, повишаване на намаления реографски индекс до норма и намаляване на а-индикатора, който е бил повишен преди лечението (според RVG на долните крайници). Комплексът, включващ камерни вани с въглероден диоксид, води до по-изразено намаляване на DP при изпълнение на стандартно натоварване, отколкото в контролата - съответно със 17,5 и 8,5%, което показва повишаване на адаптивния капацитет на сърдечно-съдовата система с включване на метаболитен компонент на компенсация.

В същото време при 17,1% от пациентите с клас III на тежест с клинични признаци на циркулаторна недостатъчност са отбелязани патологични клинични и хиподинамични реакции към камерна баня с въглероден диоксид.

Така камерни бани с въглероден диоксид (ръце и крака) с концентрация на въглероден диоксид 1,2 g/l, температура 35-36 ° C, продължителност 8-12 минути се използват от 21 до 25 дни след операцията за пациенти от клас I и II на тежест и ограничено III (само при циркулаторна недостатъчност не по-висока от стадий I). Синусовата тахикардия и редките екстрасистоли не са противопоказание за използването на камерни бани.

Комплексното лечение е било ефективно при повечето пациенти. Клинично подобрение е отбелязано при 79% от пациентите. Увеличаването на резервния капацитет на сърдечно-съдовата система се изразява в увеличаване на броя на пациентите с по-високи функционални резерви (15,7% от пациентите от клас II преминават в клас I) и намаляване на броя на пациентите в клас III с 11,4 % поради преминаването на пациентите към клас II. Наблюдава се и увеличение на праговата мощност на натоварване от 248,5+12,4 на 421,7+13,7 kgm/min или с 69,6%.

Използването на физически методи на лечение позволи да се намалят до минимум или напълно да се премахнат лекарствата при всички пациенти от клас II и някои пациенти от клас III.

Положителната роля на физическите методи на лечение беше разкрита при сравнителен анализ на резултатите от лечението в основната и контролната група. Пациентите от контролната група са лекувани само с лекарства и са разширили режима си на физическа активност. По този начин толерантността към упражнения се е увеличила повече в основната група (със 173 kgm/min) в сравнение с контролната група (със 132 kgm/min). Възстановяване на работоспособността според данните от проследяването е отбелязано при 43,3% от пациентите в основната група и при 25% от тях 3-4 месеца след операцията; в контролната група тези цифри са по-ниски - 36 и 16%, Следва да се отбележи, че 61,5% от пациентите в основната група са възобновили предишната си работа, докато в контролната група - само 22,2% (R<0,05).

Използването на "сухи" бани с въглероден диоксид, чийто ефект върху тази група пациенти е изследван в Централния изследователски институт по физика и физика [Князева Т. А. и др., 1984], е ефективно за възстановяване на нарушеното функционално състояние на кардиореспираторна система при повечето пациенти, включително пациенти с клас на тежест 111, с циркулаторна недостатъчност в стадий IIA. Техниката за провеждането им е същата като при пациенти с миокарден инфаркт в ранния следболничен период на втория етап на рехабилитация.

В ранния следболничен период на рехабилитация на оперирани пациенти наблюдаваме благоприятен ефект от използването на бани за крака с прясна вода при контрастни температури. Използването на този тип хидротерапия помогна за намаляване на признаците на хиперсимпатикотония (тахикардия, лабилност на сърдечната честота, кръвно налягане и др.), Повишена емоционална лабилност и намаляване на симптомите на астения. В допълнение, след индивидуални бани и курс на лечение се наблюдава намаляване на фазовия синдром на миокардна хиподинамия и артериална хипотония и подобрена толерантност към физическо натоварване, както се вижда от резултатите от стъпковия тест и бързото разширяване на двигателния режим. Процедурата се състои от редуващи се престои във вана за крака с температура на водата 38°C (1-2 минути) и във вана с температура 28-25°C (1 минута). Продължителността на процедурата е 10-12 минути. Баните се правят през ден или ежедневно, за курс от 8-10 бани.

Психичният аспект на рехабилитацията е от голямо значение в ранния следболничен период. Мощно средство за психична рехабилитация е разширяването на двигателния режим и подобряването на соматичното състояние на пациентите. Неразделна част от рехабилитационните мерки е психотерапията, провеждана ежедневно от лекуващия лекар под формата на разяснителни разговори за перспективите на рехабилитационното лечение и положителните резултати от специални изследователски методи. Наблюдавахме намаляване на клиничните прояви на астеноневротичен синдром при 93,7% от пациентите, заедно с повишаване на умствената ефективност според психологически тест.

При нарушения на съня, невротични реакции под формата на повишена емоционална лабилност, както и при синусова тахикардия, екстрасистолия се използва: електросън с честота на импулса 5-20 Hz, продължителност 20-30 минути, ежедневно или през ден. , за курс от 10-15 процедури; галванични нашийници или лекарствена електрофореза с помощта на техниката "яка" (бром, кофеин, бета-блокери и др.). Тези видове електротерапия се използват за пациенти от клас I, II и III.

Както при пациенти с инфаркт на миокарда, основният принцип на рехабилитацията остава същият - комплексността на възстановителните мерки, насочени към различни части на патологичния процес.

Нашите наблюдения показаха, че е най-ефективно да се използва комплекс от терапевтични мерки, състоящ се от методи на физическа подготовка в комбинация с методи, които имат положителен ефект върху невропсихическото състояние на пациента. Пример за такова комплексно възстановително лечение е това, което ние ефективно (при 79% от пациентите) използвахме в нашите наблюдения. Включва дозирано ходене и постепенно разширяване на двигателния режим (по схемата според степента на тежест на пациента), лечебна гимнастика, масаж на гръдния кош, новокаинова електрофореза и камерни вани с въглероден диоксид. Лечението започна с разширяване на двигателния режим, масаж и електрофореза на новокаин за намаляване на болката. След 5-7 дни се приложи балнеолечение. Този комплекс от рехабилитационно лечение може да бъде допълнен с други терапевтични фактори, например електросън, лекарствена електрофореза. Лечението се провежда на фона на постоянна разяснителна психотерапия, някои пациенти също се нуждаят от специална психотерапия.

Представените по-горе резултати ни позволяват да говорим за ефективността на комплексното лечение с използване на физически фактори в ранния период на следболничния етап на рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето, които са претърпели хирургично лечение.

Поликлиничен (трети) етап

В дългосрочния следоперативен период 60-70% от пациентите с коронарна болест на сърцето след реконструктивни операции на сърдечните съдове изпитват ангина пекторис, обикновено по-лека, отколкото преди операцията), често екстрасистолия и артериална хипертония, астеноневротични реакции, кардиалгия. Нарушенията в миокардната контрактилна функция и хемодинамиката са по-слабо изразени, отколкото в ранния следболничен стадий, което очевидно се дължи на положителния ефект от миокардната реваскуларизация и резекция на сърдечната аневризма. Толерантността към физическо натоварване остава намалена (в нашите проучвания от 500 до 250 kgm/min, средно 335,2±±10,3 kgm/min). При повечето пациенти нарушенията на липидния метаболизъм продължават.

Наблюденията показват, че подходите за определяне на функционалното състояние на оперираните пациенти на този етап от рехабилитацията не се различават фундаментално от тези, прилагани при пациенти със стабилна стенокардия, които не са били подложени на хирургично лечение.

Сред пациентите, които изследвахме, въз основа на тежестта на ангина пекторис и толерантността към физическо натоварване, 10% от пациентите могат да бъдат класифицирани като FC I, 25% като FC II и 65% като FC III.

Откритите нарушения определят задачите на амбулаторния етап на рехабилитация - необходимостта от провеждане на мерки, насочени към компенсиране на коронарна и сърдечна недостатъчност, хемодинамични нарушения, отслабващи невротични разстройства и рискови фактори за прогресия на заболяването.

Задачите, стоящи пред амбулаторния етап, определят подходите за използване на физически методи на лечение, като се вземе предвид техният механизъм на действие.

Комплексното лечение, което използвахме, включваше радонови бани (40 nCi/l, 36°C, продължителност 12 минути, 10-12 бани на курс) или сулфидни бани (50 g/l), лечебна гимнастика, масаж на сърдечната област и електросън ( импулсен ток 5-10 Hz, продължителност на процедурата 30-40 минути, 10-15 процедури на курс), подобрява състоянието при 87 и 72% от пациентите, според вида на използваните вани. Наблюдава се намаляване и намаляване на интензивността на пристъпите на стенокардия съответно при 52 и 50% от пациентите в групи, разделени по вид баня; намаляване или спиране на екстрасистола се наблюдава само в групата пациенти, получаващи радонови бани (при 50 %), понижение на високото кръвно налягане и в двете групи (P<0,05). Выявлена положительная динамика ЭКГ, свидетельствующая об улучшении метаболических процессов в миокарде (повышение сниженных зубцов T).Толерантността към упражнения се увеличи от 335,1 + 10,3 до 376,0 + + 11,0 kgm/min (P<0,05) в группе больных, получавших радоновые ванны, и с 320,2+14,0 до 370,2+12,2 кгм/мин (Р<0,05) у больных, лечившихся с применением сульфидных ванн. ДП на стандартной нагрузке снизилось в обеих группах, что свидетельствовало об улучшении метаболического компонента адаптации к физическим нагрузкам.

След лечението се наблюдава понижение на нивото на бета-липопротеините, което е било повишено преди лечението (P<0,05).

При пациенти с тахикардия и екстрасистол, използването на комплексно лечение, включително радонови бани, води до намаляване на нарушенията на сърдечния ритъм, докато комплексното лечение, включително сулфидни бани, не повлиява значително тези прояви на заболяването.

Бяхме убедени в необходимостта от диференциран подход при предписване на вани от изследвания на хемодинамиката и клиничните реакции към отделните вани. Ако при пациенти с FC II и III не са отбелязани патологични реакции при използване на радонови вани, тогава в групата пациенти, лекувани със сулфидни вани, се наблюдава по-забележимо преструктуриране на централната хемодинамика. Състои се от намаляване на специфичното периферно съпротивление от 51,31 ± -±1,6 до 41,12-±1,18 арб. единици (Р<0,01) и повышении сердечного индекса с 1,8+0,03 до 2,0±0,04 (Р<0,05) за счет повышения как сниженного ударного объема, так и частота сердечных сокращений (с 78,2+3,2 до 80,44=2,8) в 1 мин (Р<0,05). Поэтому у больных III класса тяжести с частыми приступами стенокардии, с нарушениями сердечного ритма лечение сульфидными ваннами оказалось неадекватным резервным возможностям сердца. У них во время лечения учащались приступы стенокардии, наблюдалась тахикардия, экстрасистолия. Следовательно, сульфидные ванны, значительно снижая общее периферическое сопротивление сосудов, ведут к рефлекторному повышению симпатического тонуса вегетативной нервной системы и неадекватному в таких случаях увеличению сердечного выброса, что выявляет несостоятельность миокарда и коронарного кровоснабжения. Следовательно, у больных, оперированных на коронарных артериях, выявляется общая закономерность действия сульфидных ванн на гемодинамику и вегетативную регуляцию сердца. Поэтому больным с утяжеленным нарушением функционального состояния (III ФК) применять сульфидные ванны не следует.

Комплексното лечение с използване на двата вида бани намалява астеноневротичните прояви, като в същото време при пациенти с признаци на хиперсимпатикотония с преобладаване на процесите на възбуждане радоновите бани имат по-добър ефект.

По този начин диференцираните подходи към предписването на физически методи на лечение трябва да се определят предимно от степента на увреждане на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система. При пациенти, принадлежащи към FC I, II и III, с екстрасистолия, тежък астеноневротичен синдром, по-ефективен е терапевтичният комплекс, включващ радонови бани, електрически сън, лечебна гимнастика и масаж на гръдния кош. Сулфидните бани, които имат по-изразен ефект върху хемодинамиката, се препоръчват само при пациенти с FC I и II без клинични признаци на циркулаторна недостатъчност и нарушения на сърдечния ритъм.

Използваната от нас система за рехабилитация с физикални методи за лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето след реконструктивни операции на коронарните артерии през първата следоперативна година е ефективна при повечето пациенти. Това заключение е направено въз основа на резултатите от клиничните наблюдения, изследването на толерантността към физическо натоварване в динамика (фиг. 21), като основен показател за ефективно лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето, както и важни хемодинамични показатели на сърдечната честота, минута обем на кръвта и общо периферно съдово съпротивление (фиг. 22). Както може да се види на представените фигури, толерантността към физическо натоварване се повишава на всеки етап от изследването в сравнение с предходния, както и с контролната група пациенти, които не са получили поетапно рехабилитационно лечение; Минутният обем на кръвта също се увеличава и общото периферно съдово съпротивление намалява. В същото време минутният обем на кръвта се увеличава с намаляване на сърдечната честота поради увеличаване на специфичния обем.

Ориз. 21. Промени в толерантността към физическо натоварване при пациенти с коронарна болест на сърцето в различно време след операцията: 1, 2-4 месеца, 1 година. 1 - основна група; 2 - контрол.

Ориз. 22. Динамика на минутния обем на кръвообращението (а) и специфичното периферно съпротивление (б) при пациенти с коронарна болест на сърцето в различно време след лечението.

1 - правилен IOC; 2 - действителен IOC: 3 - дължими UPS: 4 действителни UPS.

Психичният статус на пациентите значително се подобри, астено-невротичните оплаквания и кардиалгията намаляха, което изигра роля за подобряване на субективното състояние на пациентите, повишаване на тяхната жизненост, появата на правилна самооценка на тяхното състояние и критично отношение. към кардиалгия. Това направи възможно извършването на по-голяма физическа активност, отколкото в ранния етап на рехабилитация, въпреки повишената честота на пристъпите на ангина. Това обстоятелство от своя страна доведе до положителни медицински и социални резултати от рехабилитацията. След 1 година 56% от пациентите са започнали работа, докато само 28% от пациентите, които не са получили рехабилитационно лечение; 8% от пациентите на рехабилитационно лечение са започнали професионалната си дейност в рамките на 3 месеца след операцията. Броят на пациентите с пълна загуба на работоспособност е намалял с 18%, II група инвалидност е напълно премахната при 12%, 6% от пациентите са прехвърлени от II група инвалидност в III. През годината не е наблюдаван нито един случай на пълно възстановяване на работоспособността при пациенти от контролната група. Има само намаление на степента на увреждане (от II група към III група).

Санаторно-курортно лечение на коронарна болест на сърцето

Санаторно-курортното лечение на амбулаторния етап на рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето след конструктивни операции на коронарните артерии се отдава на голямо значение.

Санаторно-курортното лечение се предписва в последния период на следболничния етап на рехабилитация - 3-4 месеца след операцията в местен кардиологичен санаториум и година по-късно в климатични и балнеологични курорти.

Пациентите с FC I и II се изпращат в климатични (без нарушения на сърдечния ритъм и циркулаторна недостатъчност над етап I) и балнеологични курорти, в местни санаториуми, пациенти с FC III - само в местни кардиологични санаториуми.

В условията на местен санаториум и санаториум на климатичен курорт комплексното лечение с електротерапия, лечебната физическа подготовка задължително се допълва от климатолечение под формата на аеротерапия (дозирани въздушни бани, сън край морето, разходки), хелиотерапия (частична и пълна). слънчеви бани, през студения сезон, ултравиолетова радиация), плуване в морето и басейн.

В балнеоложките курорти водеща роля в комплексното балнеолечение има балнеолечение под формата на бани, а при нарушения на липидния метаболизъм - питейно лечение с минерални води.

Методите за прилагане на климатотерапевтични и балнеологични процедури не се различават принципно от тези, използвани от пациенти със стабилна стенокардия, които не са претърпели операция. Разширяването на двигателния режим и лечебната физкултура са задължителен фон за всяка спа терапия.

По този начин рехабилитационното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето след операции на коронарните артерии и резекция на аневризма трябва да се основава на общите принципи на рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето, т.е. трябва да бъде дългосрочно, постепенно, още в началото възможни и съдържат рехабилитационни мерки.превантивно действие.

Въз основа на примера на физическите фактори, които изследвахме, можем да заключим, че целенасоченото използване на физически методи на лечение, като се вземат предвид механизмите на тяхното действие, повишава ефективността на рехабилитационното лечение на всички етапи от рехабилитацията.

Въз основа на книгата: Сорокина E.I. Физически методи на лечение в кардиологията. - Москва: Медицина, 1989.

Професор Терентьев Владимир Петрович,Доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Руската федерация, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 1 на Ростовския държавен медицински университет, член на Международното дружество за кардиологична рехабилитация, член на управителния съвет на Всеруското научно дружество на кардиолозите

Професор Багмет Александър Данилович, доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по поликлинична терапия, Ростовски държавен медицински университет

Професор Кастанаян Александър Александрович, доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по вътрешни болести на Ростовския държавен медицински университет, ръководител на отделението по ревматология на Ростовския държавен медицински университет

Лекар с най-висока квалификационна категория, кардиолог

РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ С КОРОНАРНА БОЛЕСТ

В СССР отдавна се обръща сериозно внимание на рехабилитацията, т.е. възстановителната терапия на пациенти със сърдечно-съдови заболявания, чиято цел е най-пълното възстановяване на работоспособността на пациентите. Още през 30-те години G. F. Lang формулира основните принципи на рехабилитационната терапия за сърдечни пациенти. Във връзка с лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност G. F. Lang идентифицира три етапа.

На първия етап, според него, компенсацията се възстановява с помощта на лекарства, диета и почивка. Вторият етап осигурява възможно най-голямо повишаване на работата на сърцето или по-скоро на цялата кръвоносна система чрез физически методи на лечение - гимнастика, масаж, лечебна физкултура, както и балнеотерапевтични и климатични въздействия.

Рехабилитация на пациенти. Третият етап от лечението, според Г. Ф. Ланг, на практика се свежда до установяване и прилагане под лекарско наблюдение на трудово-битов режим, който съответства на състоянието на пациента и функционалните възможности на неговата сърдечно-съдова система.

Може да се види, че принципите, изложени от G. F. Lang, запазват своето значение и днес. Също така трябва да се счита за важно да се разгледа предложението на G. F. Lang да се разграничат понятията за възстановяване на работоспособността и работоспособността, като под първото се има предвид способността за работа като цяло, а под второто - способността на пациента да извършва работа в своята професия. В съответствие с тези разпоредби, които по същество произтичат от самата практика на съветското здравеопазване, в СССР се формира и развива система за рехабилитационно лечение на хора със заболявания на сърдечно-съдовата система. За ефективното решаване на този проблем в нашата страна са създадени благоприятни условия: мрежата от болници и клиники непрекъснато се разширява, методите за функционална диагностика и лечение се подобряват, санаторно-курортният бизнес се развива и придобива все по-напреднали форми, Подобрява се трудовата експертиза и заетостта на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система.

По този начин, когато терминът „рехабилитация“ беше широко използван в чуждестранната медицина по отношение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания, теоретичните основи и практическите методи за възстановително лечение на тези пациенти вече бяха разработени в Съветския съюз. Неслучайно видният американски кардиолог Рааб многократно е обръщал внимание на факта, че всяка година 5 милиона американци са принудени да пътуват извън страната си в здравни центрове, докато в СССР хиляди санаториуми и курорти са на разположение на гражданите, където те преминават един от важните етапи на рехабилитация (Raab, 1962,1963)

Рехабилитация на пациенти. Терминът „рехабилитация“, който за първи път се появява през 1956 г. на страниците на съветската медицинска преса по отношение на хора със заболявания на сърдечно-съдовата система, е по-скоро езикова новост.

Трябва обаче да се отбележи, че през последните години у нас значително се засили интересът към проблема за възстановителното лечение на кардиологично болните. Провеждат се сериозни изследвания за научно обосноваване на принципите, критериите и методите за възстановително лечение на пациенти на различни етапи от рехабилитация, различни институции, участващи в възстановителната терапия на сърдечни пациенти, се обединяват в единна система и се създават рехабилитационни центрове.

Голямото внимание към проблема за рехабилитационното лечение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания е продиктувано от много обстоятелства, сред които постоянното нарастване на броя на пациентите с тези заболявания е едно от най-значимите. У нас, както и в други икономически развити страни, заболяванията на сърдечно-съдовата система заемат първо място сред причините за инвалидност.

В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) съобщават, че през 1964 г. в Краснодар атеросклерозата на коронарните артерии и инфарктът на миокарда са най-честите причини за инвалидност сред всички сърдечно-съдови заболявания, възлизащи на 69,5-84,3 случая на 10 000 души от населението.

Сърдечно-съдовите заболявания са най-вече съдбата на хората на средна и напреднала възраст, които съставляват значителна част от населението. Ако вземем предвид, че през последните години се наблюдава ясно изразено изместване на честотата на сърдечно-съдовите заболявания към по-младата възраст, тогава необходимостта от успешно решаване на проблемите, свързани с проблема за рехабилитацията, става още по-очевидна.

Рехабилитация на пациенти. Напредъкът, постигнат в лечението на пациенти с остър инфаркт на миокарда, намали смъртността от инфаркт на миокарда приблизително 2 пъти.

Във връзка с това значително се е увеличил броят на хората, претърпели инфаркт на миокарда и същевременно загубили работоспособността си. Според Pell и D'Alonzo (1964) около 75% от хората, преживели първия си миокарден инфаркт, остават живи през следващите 5 години. Тази категория често включва хора, които са в най-продуктивната си и творческа възраст, надарени с богат житейски и професионален опит и които носят неоценими ползи на обществото.

Според материалите на CIETIN (1970), въз основа на анализ на 364 случая на миокарден инфаркт, 51% от пациентите са на възраст 50-59 години, 29% са на възраст 40-49 години, 9% са на възраст 30-39 години. Съществена е разликата във възрастта по групи увреждания: сред хората с ограничена работоспособност на възраст 40-49 години са 35,5%, а на възраст 30-39 години - 16,8%, което е почти 3 пъти повече, отколкото в групата на хората с увреждания.

Напускането на пациентите от активен трудов живот е свързано със значителни щети за държавата, независимо в каква сфера на професионална дейност са работили преди това. Нека илюстрираме тази ситуация с данни от Helander (1970), отразяващи размера на щетите, причинени на националните продукти поради сърдечно-съдови заболявания. Става дума по-специално за шведския град Алвсборг с население от 375 000 души, където през 1963 г. е имало 2657 пациенти и им е изплащана пенсия за инвалидност средно 90 дни. Съответни изчисления са установили, че поради увреждането на споменатите пациенти са загубени около 2,5% от националния доход. Ако тези пациенти можеха да работят, тогава през 1970 г. те щяха да могат да произвеждат продукти на стойност 125 милиона щатски долара.

Рехабилитация на пациенти. Що се отнася до хората от по-възрастните групи, и тук проблемът за рехабилитацията е не по-малко важен, по-специално нейните социални и семейни аспекти.

Въпреки че в тези случаи възстановителното лечение не винаги преследва целта да върне пациента на работа, въпреки това успешното възстановяване при такива пациенти на способността за самообслужване и способността да се справят с ежедневните домакински задължения улеснява ситуацията за други членове на семейството и им позволява да се върнат на работа.

Казаното, разбира се, не изчерпва огромното значение на рехабилитацията в комплекса от мерки за борба със сърдечно-съдовите заболявания и техните последствия. Разнообразието и сложността на този раздел от сърдечно-съдовата патология принуждават автора да се спре на характеристиките само на някои аспекти на този проблем.

На първо място трябва да се спрем на съдържанието на понятието рехабилитация. Според дефиницията на СЗО (1965 г.), рехабилитацията или възстановителното лечение е набор от терапевтични и социално-икономически мерки, предназначени да осигурят на хората с увреждания в резултат на заболяване такова физическо, психическо и социално състояние, което да им позволи да влизат отново в живота и заемат подходящо положение.позицията си в обществото.

Рехабилитация на пациенти. Медицинските аспекти включват въпроси за ранна диагностика и навременна хоспитализация на пациентите, възможно ранно използване на патогенетична терапия и др.

Физическият аспект, който е част от медицинската рехабилитация, предвижда всички възможни мерки за възстановяване на физическата работоспособност, което се постига чрез навременно и адекватно активиране на пациентите, използване на физикална терапия, както и физическа подготовка, постепенно увеличаваща интензивността си през повече или по-малко дълъг период от време.

Важен е психологическият (или психически) аспект на проблема, който включва преодоляване на негативните реакции от психиката на пациента, които възникват във връзка с болестта и произтичащата от това промяна във финансовото и социално положение на пациента.

Професионалните и социално-икономическите аспекти се отнасят до проблемите на адаптирането на пациента към подходящ вид работа по специалността или неговата преквалификация, което предоставя на пациента възможност за материална самодостатъчност във връзка с независимостта на трудовата дейност. По този начин професионалните и социално-икономическите аспекти на рехабилитацията се отнасят до областта, свързана с работоспособността, заетостта, връзката между пациента и обществото, пациента и членовете на неговото семейство и др.

Рехабилитация на пациенти. Съществува неяснота в дефинирането и тълкуването на различните етапи на рехабилитацията.

Често различните аспекти на рехабилитацията се смесват с нейните етапи, няма единство в разбирането на началото на рехабилитационния период.

На първо място, трябва да се подчертае, че идеята за рехабилитация трябва да бъде във фокуса на вниманието на лекаря от момента на първия му контакт с пациента. В този случай трябва да се вземат предвид физиологичните, психологическите, клиничните, социално-икономическите проблеми, които възникналото заболяване поставя пред пациента. Рехабилитацията трябва да се разглежда като неразделна част от лечението, което е набор от органично свързани терапевтични мерки. Рехабилитацията на пациенти със сърдечно-съдови заболявания, по-специално пациенти с коронарна артериална болест, е един от разделите на общия проблем на рехабилитацията, който изисква медицинските работници и обществото да предприемат всички възможни мерки, които биха позволили на човек, който временно е станал инвалид, да се върне към продуктивна работа.

Доскоро фазите на рехабилитацията се разбираха по различен начин от различни автори, нямаше общоприета класификация. Е. И. Чазов (1970), Асканас (1968) разграничават болничните и следболничните етапи. Следболничният етап се състои от: а) санаториум, б) амбулаторно, в) на работното място. Тези етапи съответстват на: 1) периода на стабилизация (консолидация на инфаркт на миокарда под влияние на ранно и сложно лечение в болнична обстановка); 2) период на мобилизация, който продължава главно в санаториални условия и е насочен към идентифициране и максимално развитие на компенсаторните способности на тялото; 3) периодът на реактивиране, свързан с връщането на пациента към професионална дейност (E.I. Chazov, 1970; Konig, 1969).

Рехабилитация на пациенти. Има и други класификации, които в момента имат само историческо значение.

Например, можем да се позовем на определението за рехабилитационни етапи, дадено от Rulli и Venerando (1968). Авторите идентифицират три етапа, първият от които е да се определи състоянието на пациента, вторият е адаптирането му към новите условия и третият е включването му в работа, ако това е съвместимо с действителната работоспособност на пациента.

Подобна представа за етапите на рехабилитация едва ли е приемлива за клиницистите. Недостатъкът е, че рехабилитацията според тази класификация действа като нещо самостоятелно, изолирано от лечебния процес, което е едно от задължителните условия за успешно възстановяване на работоспособността.

От клинична гледна точка най-приемливата и удобна класификация на фазите на рехабилитация на пациенти с миокарден инфаркт, предложена от Експертния комитет на СЗО (1968 г.), която разграничава: 1) болничната фаза, започваща от момента, в който пациентът е приет в болница; 2) фаза на реконвалесценция (възстановяване); програмата на тази фаза се провежда в рехабилитационни центрове или в екстремни случаи у дома под наблюдението на специалисти; по време на тази фаза пациентът се възстановява; 3) фаза след възстановяване (поддържаща), тази фаза продължава до края на живота на пациента и се провежда с дългосрочно проследяване.

Рехабилитация на пациенти. Познаването на физиологичните основи на рехабилитацията е един от ключовите въпроси в този проблем, който определя правилната ориентация на лекарите при оценката на ефективността и работоспособността на пациентите и адекватен контрол върху изпълнението на рехабилитационните мерки.

Как, по какъв начин и в каква степен физическата активност (работа) или друг вид натоварване се отразява на сърдечно-съдовата система на пациента, какви са механизмите, които осигуряват адаптацията на пациента към физически или друг стрес, какви са начините за най-ефективно използване на оставащите функционални резерви на пациента и подобряване на функционалното състояние на сърдечно-съдовата и други системи на тялото - това е далеч не пълен списък на въпросите, свързани с физиологичните основи на рехабилитацията.Поради голямото значение на този аспект на проблема, считаме за необходимо да го характеризираме по-подробно.

ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ СЪС СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Понастоящем, въз основа на данни от клинични и епидемиологични проучвания, се смята, че достатъчната физическа активност може да бъде едно от реалните средства за предотвратяване на коронарната артериална болест. Освен това е установено, че подобряването на механичната функция на увредения миокард, по-специално при коронарна недостатъчност, и съответно повишаването на физическата активност като цяло играе важна роля в комплекса от мерки за рехабилитация на пациенти с коронарна артериална болест и за предотвратяване на рецидиви на заболяването (Hellerstein, 1969).

Тази разпоредба по същество съдържа основната цел, преследвана от изследванията върху физиологичните аспекти на рехабилитацията при коронарна артериална болест.

Рехабилитация на пациенти. Свежда се до изследване на ефектите от физическата активност върху функционалното състояние на сърдечно-съдовата система.

Напълно споделяме гледната точка на Варнаускас (1969), която е, че независимо от методите на рехабилитационно лечение и свързаните с тях физиологични механизми, адаптацията на кръвоносната система към физическа (мускулна) работа, от една страна, заема централно място в оценката на ефекта от рехабилитационното лечение, а от друга страна, самата редовна физическа активност (тренировки) се разглежда като ценно средство за рехабилитация на пациентите.

В тази връзка е важно да се знае какъв тип физическа активност се използва, какво характеризира адаптивните реакции на сърдечно-съдовата система по време на физическа активност, включително в условията на предишна физическа подготовка, какви са основните разлики в адаптивните реакции при здрави хора и пациенти. В този случай трябва да се вземат предвид промените, настъпващи в дихателната и мускулната система, нервната система и някои видове метаболизъм.

В литературата терминът "физическо напрежение" обикновено се използва по отношение на ритмично или динамично мускулно напрежение. В тази връзка се прави разлика между статична мускулна работа с преобладаваща изометрична мускулна контракция и динамична работа с преобладаваща изотонична контракция. Физиологичните прилики и разлики между тях се изразяват във факта, че мускулната контракция и в двата случая е придружена от разширяване на кръвоносните съдове, но при ритмично свиване се наблюдава увеличаване на кръвния поток през разширените съдове.

Рехабилитация на пациенти. По време на статично (изометрично) свиване разширените съдове са подложени на компресия от свиващия се мускул, което води до намаляване на кръвния поток в тях.

Трябва обаче да се каже, че при динамично свиване се получава и механична компресия на съдовете, но тя е преходна (ритмична) по природа, докато при статична контракция компресивните извънсъдови ефекти върху съдовете причиняват постоянно намаляване на кръвния поток през тях .

Диференциацията на видовете мускулна контракция се основава на особеностите на кинетиката на окислителните метаболитни процеси в тъканите и е в съответствие с преобладаващо анаеробни, аеробни или смесени видове тъканно дишане.

Анаеробният тип дишане обикновено се проявява по време на интензивна и краткотрайна физическа работа, при които се наблюдава значително намаляване на кислородния дълг. Последното се компенсира по време на почивка.

Аеробното дишане е характерно за работа, извършвана продължително време без големи физически усилия. При тези условия се постига баланс между кислородните нужди, доставка и консумация. Това относително стабилно състояние се нарича в литературата стабилно състояние.

Рехабилитация на пациенти. При нормални условия на физическа активност човек има комбинация от споменатите видове работа с различни нива на кислороден дълг, т.е. Говорим за работа, чийто темп и интензивност може да се променя, но може и да остане на стабилно ниво.

Според съществуващите наблюдения централната сърдечно-съдова реакция на мускулна контракция, умерена по сила и достигаща точката на умора, се свежда само до локална промяна в кръвния поток. При условия на мускулна умора, сърдечно-съдовите реакции се характеризират с драматично повишаване на систоличното и диастолното системно кръвно налягане. В същото време сърдечната честота и ударната мощност се увеличават умерено (Andersen, 1970).

Съзнателно представихме тези данни, заимствани от трудовете на Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), тъй като смятаме, че те имат определено значение за практическите рехабилитационни мерки в смисъл на избор на най-рационалните форми и степени. на физическото обучение на пациентите и оценката на техния отговор на физическа активност.

Понастоящем като критерии за оценка на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, включително при условия на физическа активност, се използват следните показатели: ударен обем на кръвта и брой сърдечни удари, височина на кръвното налягане и стойност на периферното съдово съпротивление, артериовенозна разлика в кислорода и разпределение на периферния кръвен поток.

Рехабилитация на пациенти. Междувременно, за по-задълбочено характеризиране на функционалното състояние на тялото, неговите резервни и компенсаторни възможности, заедно с изследването на основните хемодинамични промени, изследването на кислородния режим трябва да се счита за също толкова важно.

Изследването на функционалното състояние на тези системи ни позволява да получим по-пълно разбиране за участието на сърдечните и екстракардиалните фактори в механизмите за адаптиране на тялото на сърдечно болен към физическа активност.

Необходимостта от изследване на различни показатели, характеризиращи функцията на сърдечно-съдовата система и дишането, следва от основното предназначение на кръвоносната система. Състои се в създаване на адекватен кръвен поток през капилярите, което осигурява необходимото ниво на тъканен метаболизъм. Този механизъм е в основата на адаптирането на периферното кръвообращение към метаболитните нужди на тъканите.

Проучванията показват, че при всички здрави хора, по време на физическа активност, сърдечният индекс се повишава средно с 63% (с колебания от 0,7 до 2,3 l/m 2) от първоначалното ниво. При изследваните пациенти увеличението на сърдечния дебит се оказва неадекватно. Сърдечният дебит е по-инертен при пациенти с митрална стеноза и атеросклеротична кардиосклероза (средно се увеличава съответно с 25 и 22%), при 2 пациенти с тежка постинфарктна кардиосклероза тази цифра дори леко намалява. При тези заболявания, особено при митрална стеноза, се отбелязват най-ниските стойности на сърдечния дебит дори в покой. Подобни резултати са получени и в други проучвания.

Рехабилитация на пациенти. Може да се предположи, че намаляването на сърдечния дебит с митрална стеноза е свързано с ограничаване на кръвния поток поради развитието на втора бариера, отлагане на кръв при някои пациенти.

При атеросклеротична кардиосклероза изходът е намален, вероятно поради намаляване на контрактилитета на миокарда, намаляване на коронарния резерв и евентуално наличието на рефлекси за разтоварване на миокарда. Други автори стигат до подобни заключения (А. С. Сметнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Доналд, 1959; Чапман и Фрейзър, 1954;: Харви Е. А., 1962). Определена роля за намаляването на сърдечния индекс очевидно играе и предсърдното мъждене, което е регистрирано при 8 пациенти с митрална стеноза и при 4 с кардиосклероза.

Очевидно тези механизми стават още по-важни при тези заболявания в условия на физическа активност.

За сравнение представяме сърдечния индекс при пациенти с хипертония, кор pulmonale и недостатъчност на аортната клапа. При всички тези пациенти първоначалните стойности са или в рамките на стойностите, характерни за здрави индивиди, или ги надвишават. Това се отнася по-специално за пациенти с белодробно сърце и пациенти с недостатъчност на аортната клапа. По време на физическа активност всички пациенти са имали значително повишаване на стойностите на сърдечния индекс: с 54% при cor pulmonale, с 53% при хипертония и с 38% при аортна недостатъчност.

Рехабилитация на пациенти. Значителното увеличение на сърдечния дебит по време на тренировка при пациенти с хипертония очевидно се дължи на левокамерна хипертрофия и свързаната с нея миокардна хиперфункция.

В същото време при cor pulmonale има механизми, които ограничават притока на кръв към сърцето, по-специално интраторакалното налягане. Увеличаването му дори в покой може да достигне значителни стойности, а при физическа активност се увеличава още повече, което води до ограничаване на притока на кръв към сърцето. Очевидно, ако този фактор отсъстваше, би могло да се очаква още по-голямо увеличение на сърдечния дебит при пациенти с cor pulmonale.

Що се отнася до пациентите с аортна недостатъчност, тогава; Въпреки сравнително високия сърдечен индекс в покой, по време на физическа активност увеличението му е само 38% от първоначалното ниво, т.е. значително по-малко, отколкото при здрави хора. Това може да означава, че механизмите, които осигуряват нормално ниво на кръвния поток в условия на покой (голям диастоличен обем, миокардна хипертрофия и хиперфункция), не са в състояние да поддържат сърдечния дебит при тези пациенти на адекватно ниво по време на физическа активност.

Анализът на данните за промените в сърдечния индекс показва, че увеличаването на минутния кръвен обем по време на физическа активност при здрави хора също се дължи на увеличаване на ударния обем. При пациенти със сърдечни заболявания сърдечният дебит се увеличава главно поради повишена сърдечна честота. Освен това при редица пациенти по време на физическа активност систоличният обем намалява поради намаляване на диастолното пълнене на сърцето поради внезапна тахикардия.

Рехабилитация на пациенти. Следователно, характерна черта на хемодинамиката при сърдечни пациенти и при коронарна артериална болест без признаци или с начални признаци на сърдечна недостатъчност е неадекватното увеличение на сърдечния дебит, реализирано главно само поради повишена сърдечна честота.

Намаляването на минутния кръвен обем в покой и неадекватното му увеличаване по време на физическа активност може да бъде компенсирано чрез мобилизиране на различни системи, по-специално дихателни ресурси (увеличаване на обема на вентилация, абсорбция на кислород и др.). От тази гледна точка интерес представлява изследването на кислородния режим и вентилацията под влияние на физическата активност. В резултат на тези изследвания, проведени с помощта на апарата Belau, успяхме да идентифицираме някои разлики в скоростите на газообмен и белодробна вентилация при различни групи пациенти.

Минутният обем на дишане (MVR) в покой е малко по-висок при пациенти, отколкото при здрави хора, а увеличението му е значително по-високо, отколкото при контролите. Този факт показва компенсаторна реакция на дихателния апарат при сърдечни заболявания, когато увеличаването на минутния кръвен обем става неадекватно на степента на физическа активност. По този начин MOD се увеличава при здрави индивиди със 70%, с митрална стеноза - със 105%, аортна болест - с 90%, хипертония - с 90%, атеросклеротична кардиосклероза - с 95% и с cor pulmonale - със 70%.

Разликите в промените в MOR са особено значими при пациенти с митрална стеноза и атеросклеротична кардиосклероза, при които дори в състояние на покой съотношението на MOR към минутния кръвен обем е значително по-голямо, отколкото при здрави хора. Трябва обаче да се има предвид, че увеличаването на обема на вентилацията е скъпо и изисква допълнителен разход на енергия.

Рехабилитация на пациенти. Така че, ако при здрави хора 2-кратното увеличение на вентилационния обем е придружено от приблизително 2-кратно увеличение на работата на дишането, тогава при пациенти със сърдечни заболявания увеличението на работата на дишането е много по-високо.

При пациентите физическата активност е придружена от увеличаване на абсорбцията на кислород, но поради намаляване на резервните и адаптивни способности на кръвоносната система това увеличение се случва по време на възстановителния период, докато по време на физическа активност консумацията на кислород е по-ниска, отколкото при здрави хората. По този начин съотношението на количеството кислород, изразходван по време на тренировка, към нивото му във възстановителния период (коефициент на възстановяване - RR) намалява, и то по различен начин при различните пациенти. В контролната група коефициентът на възстановяване е 1,88, с митрална стеноза - 1,19, с атеросклеротична кардиосклероза - 1,08, с аортно заболяване - 1,65, с хипертония - 1,58.

Ако сравним тези показатели с резултатите от хемодинамичните изследвания, можем ясно да видим, че те са в пълно съответствие с хемодинамичните характеристики на пациентите в тези групи. Например при митрална стеноза и атеросклеротична кардиосклероза, както вече посочихме, се наблюдават най-ниски стойности на сърдечния дебит в покой и по време на физическа активност. Естествено, кислородният дълг при тези пациенти е по-висок.

Енергийните разходи на организма се характеризират по-пълно с показатели за консумация на кислород за единица работа и показател за ефективност на труда (ET - съотношението на извършената работа към консумацията на енергия). Тези показатели характеризират ефективността на труда.

Рехабилитация на пациенти. В контролната група показателят е 1,99 ml/kgm, а ЕТ е 23,79%.

При пациентите тези показатели се променят значително: с митрална стеноза съответно 2,27 ml/kgm и 20,32%, с атеросклеротична кардиосклероза 2,28 ml/kgm и 20,76%, с аортно заболяване 2,41 ml/kgm и 20,02%, с хипертония 2,46 ml/ kgm и 19,80%, с cor pulmonale съответно 2,45 ml/kgm и 20,44%.

Увеличаването на консумацията на кислород за единица работа и намаляването на ефективността на труда може да означава, че извършването на работа при пациенти изисква значително по-голям стрес, предимно върху сърдечно-съдовата система, отколкото при здрави хора.

Представените данни, базирани на сравнително изследване на редица показатели на хемодинамиката и кислородния режим при здрави и сърдечни пациенти, показват значителни отклонения в изследваните показатели при пациенти със сърдечно-съдова патология, особено ясно идентифицирани с помощта на физическа активност. Тези отклонения са рязко изразени, по-специално, при пациенти с коронарна артериална болест (трети етап на коронарна атеросклероза според класификацията на A. L. Myasnikov) и при пациенти с митрална стеноза. Резултатите от тези изследвания ни позволяват да признаем, че сред механизмите, които осигуряват адаптирането на тялото към физическа активност, наред със сърдечните фактори, екстракардиалните фактори играят определена роля.

Рехабилитация на пациенти. Последните изглежда компенсират съществуващите нарушения във функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, главно поради мобилизирането на респираторните резерви.

Откритото съответствие между промените в показателите, характеризиращи кислородния режим и белодробната вентилация, с хемодинамичните промени, наблюдавани при пациенти след физическо натоварване, дава основание да използваме метода за изследване на показателите за белодробна вентилация и газообмен като независим и доста информативен критерий за оценка на функционалната състоянието на тялото и неговите реакции към физическата активност. Следователно стойността на метода на спироергометрията се състои във факта, че той позволява да се изследва интегралната функция на кръвообращението и дишането в тяхното взаимодействие.

Това заключение се потвърждава от специални изследвания, проведени в Института по кардиология на Академията на медицинските науки на СССР. А. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), ​​при които с помощта на спироергометрия са изследвани газообменът и белодробната вентилация под въздействието на физическа активност при пациенти с коронарна артериална болест.

Изследвани са 59 мъже с атеросклероза на коронарните артерии на възраст от 33 до 65 години. От тях 35 са страдали от III стадий на атеросклероза на коронарните артерии (според класификацията на A. L. Мясников) и са имали атеросклеротична постинфарктна кардиосклероза с изразени промени в миокарда. 24 пациенти са имали I стадий на атеросклероза на коронарните артерии. Като контрола са изследвани 30 практически здрави лица на същата възраст. Методологията на изследването се състои в изучаване на газообмена и белодробната вентилация, първо в покой, по време на физическа активност в стабилно състояние и след нея. Спироергометрията се извършва с помощта на апарат Belau след предварително обучение на пациентите да дишат през мундщук. Дадена е физическа активност от порядъка на 40-60 W в продължение на 3 минути под формата на изкачване на стълбище с едно стъпало в зададен ритъм.

Рехабилитация на пациенти. Можете да видите значителни разлики, идентифицирани предимно по отношение на коефициента на възстановяване (CR).

Ако нормално е 1,48, то при пациенти с коронарна артериална болест с подобно натоварване е значително по-нисък - 1,11 в I стадий и 0,82 в III стадий на коронарна атеросклероза. Ние придаваме голямо значение на този показател, тъй като ни позволява по-задълбочено да оценим състоянието на резервните и адаптивните възможности на кръвоносната система при условия на натоварване. Намаляването на стойността на този показател при пациенти с коронарна атеросклероза се дължи на факта, че повишената абсорбция на кислород се случва не по време на физическа активност, а главно в периода на възстановяване - по време на почивка.

Това показва намалена способност на сърдечно-съдовата система да адаптира кръвотока в органите и тъканите към натоварванията, наложени на тялото. На същата фигура можете да видите, че с напредването на коронарната атеросклероза консумацията на кислород се увеличава на 1 kgm работа (POg/kgm). Ако в контролната група се изразходват средно 2,12 ml кислород на 1 kgm работа, то при пациенти с атеросклероза на коронарните артерии I стадий са необходими 2,26 ml за същото количество работа, а при пациенти в III стадий на заболяването - 2,63 ml кислород. Може също да се види, че пациентите имат отчетливо намаление на трудовата ефективност (EL). Ефективността на труда в контролната група, съответно при пациенти с I и III стадий на коронарна атеросклероза, е 22,3%, 20,78% и 18,94%.

По този начин при пациенти с коронарна артериална болест се наблюдава увеличаване на консумацията на кислород за единица работа и намаляване на ефективността на труда. Това показва, че ефективността на труда при такива пациенти е намалена, извършването на работа изисква от тях много енергия, силно натоварване на контрактилната функция на миокарда и белодробната вентилация.

Анализът на данните, получени в резултат на тези проучвания, показа, че увеличаването на консумацията на кислород на 1 kgm работа при пациенти с коронарна артериална болест е придружено от намаляване на коефициента на използване на кислорода (OCF) в сравнение с нормата, особено по време на физически дейност.

Рехабилитация на пациенти. CI, както е известно, е стойност, характеризираща ефективността на белодробната вентилация и зависи както от състоянието на дихателната система, така и от ударния обем на сърцето, т.е. от контрактилитета на миокарда.

Какви компенсаторни механизми осигуряват енергийния разход на пациентите по време на физическа активност? Проучванията показват, че при пациентите, както в покой, така и особено при физическо натоварване, минутният обем на дишане (МО) се увеличава. От друга страна, беше установено ниско увеличение на консумацията на кислород за единица време по време на тренировка (394 ml при пациенти срещу 509 ml при здрави хора). Малко увеличение на консумацията на кислород за единица време показва намалена способност на миокарда да увеличава сърдечния дебит, както се вижда от данните за промените в сърдечния индекс при пациенти с коронарна артериална болест под влияние на физическата активност, дадени по-горе.

Горните изследвания характеризират главно общи модели на промени във функционалното състояние на кръвоносната и дихателната апаратура, които възникват под въздействието на физическа активност при пациенти с коронарна артериална болест и други заболявания на сърдечно-съдовата система. Въз основа на тези данни е възможно до известна степен да се разберат механизмите, от една страна, общи, а от друга, специфични за всеки тип патология, осигуряващи адаптирането на сърдечно болните към физическа активност.

Завършвайки изложението на този раздел, считаме за необходимо да подчертаем, че не сме си поставили задачата да обсъдим всички аспекти на този сложен проблем - проблемът за адаптирането на сърдечно-съдовата система на пациенти с коронарна артериална болест към различни видове натоварвания. Самото определяне и измерване на оптималното представяне при заболявания на сърдечно-съдовата система е свързано с много нерешени въпроси.

Рехабилитация на пациенти. Това, по-специално, включва влиянието върху процеса на адаптация на пола, възрастта, степента на физическа подготовка (обучение) на човек, неговото емоционално (психологическо) настроение и др.

По отношение на пациенти с коронарна артериална болест, когато се оценяват адаптивните възможности на сърдечно-съдовата система, разбира се, е необходимо да се вземе предвид степента и разпространението на атеросклеротичните лезии на коронарните съдове, възможността за комбиниране на лезии на коронарните съдове. съдове с други локализации на атеросклероза, например церебрална, периферна и др. В този случай е необходимо да се вземе предвид степента на увреждане на самия сърдечен мускул, тежестта и естеството на клиничните прояви на заболяването, продължителността на инфаркт на миокарда, броя на инфарктите в миналото, наличието на усложнения и др. Въпреки че тези въпроси се отнасят повече до клиничните аспекти на рехабилитацията, до оценката на работоспособността и работоспособността на пациентите, до избора на най-адекватните средства за рехабилитация , въпреки това познаването им, според нас, ще ни позволи да разберем по-добре физиологичните основи на рехабилитацията.

Особено малко проучен е въпросът за промените в регионалното кръвообращение както при здрави хора, така и при пациенти в условия на физическа активност. Това се отнася по-специално за такива съдови системи като коронарна, церебрална и бъбречна. Динамиката на промените в кръвния поток в тези органи и преразпределението на кръвта по време на атеросклеротично съдово увреждане може да има решаващо влияние върху процеса на адаптиране на пациента към физическа активност. Междувременно в това отношение има само косвени данни, базирани на изследване на хемодинамиката, газообмена и дихателната функция, електрокардиограма и др.

Преди това се фокусирахме специално върху компенсаторните и адаптивни механизми, които се развиват в коронарната циркулаторна система по време на нейните нарушения, по-специално върху значението на колатералното кръвообращение, върху концепцията за коронарен резерв и т.н. Всички тези въпроси, включително въпроса за локалните механизми на саморегулацията на коронарния кръвен поток, екстраваскуларните влияния върху коронарния кръвен поток могат да бъдат пряко свързани с изучаването на физиологичните основи на рехабилитацията при коронарна артериална болест, възможностите и механизмите за адаптиране на пациентите към физическа активност.

Рехабилитация на пациенти. Всички материали и преценки, дадени по-горе, се отнасят до влиянието на краткотрайната физическа активност върху функционалните системи на тялото.

Междувременно данните, характеризиращи промените във функционалното състояние на сърдечно-съдовата система под въздействието на дългосрочно физическо обучение, биха били от фундаментално значение за проблема с рехабилитацията.

АДАПТАЦИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА НА ПАЦИЕНТИ С КОРОНАРНА БОЛЕСТ НА СЪРДЕЦЕТО КЪМ ФИЗИЧЕСКО ОБУЧЕНИЕ

В литературата има многобройни съобщения за благоприятните ефекти на системното физическо обучение върху клиничното състояние на пациенти с коронарна артериална болест, но малко специална работа е извършена върху изследването на физиологичните механизми, които определят адаптирането на сърдечно-съдовата система към физическа тренировка.

Има експериментални наблюдения върху животни, според които системната физическа активност допринася за развитието на колатералното кръвообращение и подобряването на кръвоснабдяването на миокарда.

От особен интерес са наблюденията на Varnauskas (1960), получени в резултат на контрастна ангиография на коронарните съдове при пациенти с коронарна артериална болест преди и по време на остра хипоксия, причинена от вдишване на 10% смес от кислород с въздух.

Рехабилитация на пациенти. Авторът наблюдава забележимо увеличаване на мрежата от колатерални съдове и видимо разширяване на клоните на коронарните съдове.

Въз основа на такива наблюдения се предполага, че системната физическа активност или тренировка, причиняваща увеличаване на миокардната хипоксия, съществуваща в условия на коронарна атеросклероза, може да насърчи отварянето и новото образуване на колатерални съдове, както и разширяването на главните клонове на коронарните съдове, като по този начин подобрява кръвоснабдяването на миокарда.

Това предположение е направено главно въз основа на данни, получени при експерименти с животни, при които обаче миокардни промени, подобни на тези, открити при човешка коронарна артериална болест, обикновено се възпроизвеждат чрез стеноза или лигиране на един или повече клонове на коронарните съдове. Като цяло, коронарната система на животните не е засегната от процес, подобен на атеросклерозата, и следователно има определени ограничения за възможното използване на експериментални резултати за разбиране на процесите, протичащи в човешкото сърце, засегнато от атеросклероза.

Да вземем например въпроса за способността на коронарните съдове, засегнати от атеросклеротичния процес, да се разширяват. Въпреки че общото мнение по този въпрос е да се отрече тази възможност, тъй като, както се предполага, съдовете вече са в състояние на максимално разширение, ние вярваме, че този въпрос трябва да се разглежда от гледна точка на етапния ход на IVS, който беше разгледани подробно в раздела за патогенезата на коронарната болест на сърцето. Може да се приеме, че в първия период на заболяването и в компенсираната фаза на втория период, коронарните съдове, главно съдове с малък калибър, са способни на по-нататъшно разширяване, т.е. запазват констрикторен тонус, поради което техните има потенциал за разширяване.

Рехабилитация на пациенти. Дадохме редица аргументи в полза на обосновката на тази идея, въпреки че смятаме, че е необходимо допълнително проучване на този въпрос.

Възможността за развитие на колатерално кръвообращение в условия на стенозираща коронарна атеросклероза е по-добре документирана от действителни данни. В това отношение голяма роля, както е известно, принадлежи на фактора време. От една страна, това се доказва от морфологични данни, показващи развитието на интензивна мрежа от колатерални съдове при стенозираща атеросклероза, особено при възрастни хора, и липсата на развита мрежа от колатерали при остра блокада на един от клоновете на коронарната артерия. артерии с ниска степен на атеросклеротични изменения в цялата коронарна система.

От друга страна, според експериментални наблюдения, постепенно намаляване на кръвоснабдяването на миокарда, причинено от дозирано стесняване на един от главните стволове на коронарните съдове или последователно лигиране на няколко клона, излизащи от главния ствол на коронарните артерии , се придружава от отваряне и образуване на колатерални съдове.

Въпреки че тези данни не отговарят пряко на въпроса доколко редовните физически тренировки могат да имат стимулиращ ефект върху развитието на колатералите, те все пак показват основната роля на хипоксичния фактор в развитието на колатералното кръвообращение. Степента на последното, от една страна, не трябва да е толкова голяма, че да доведе до увреждане на миокарда, от друга страна, трябва да е достатъчна, за да предизвика подходяща вазодилататорна реакция.

Рехабилитация на пациенти. Задълбочено проучване на механизма и характеристиките на развитието на междукоронарни анастомози в експеримент върху кучета с постепенно (хронично) запушване на коронарната артерия разкри интересни модели (Schaper, 1969).

На първо място, установено е, че процесът на ново образуване на колатерални съдове в отговор на коронарна оклузия възниква поради митотичната пролиферация на ендотелни клетки, гладкомускулни клетки и фибробласти; възможността за метапластична трансформация на ендотелни клетки в гладкомускулни клетки също е позволено. Според автора на това изследване, процесът на съдов растеж е тясно свързан с увреждане на артерията, т.е. с повишено напрежение в съдовата стена проксимално на оклузията и с химически влияния от хипоксична тъкан. При тези условия се активира синтезът на всички компоненти на артериалната стена и нормалните коронарни артерии се развиват в повечето случаи 6 месеца след коронарната оклузия. Първоначално много артериоли участват в развитието на колатералното кръвообращение, но само някои от тях се трансформират в големи коронарни артерии, докато други напълно дегенерират с течение на времето.

Установените закономерности в развитието на колатералното кръвообращение са важни от гледна точка на изследване на факторите, които създават постоянен стимул за запазване и по-нататъшно формиране на допълнителна кръгова съдова мрежа.

Смятаме, че един от тези фактори може да бъде адекватна дългосрочна физическа подготовка, която предизвиква известна степен на напрежение в коронарната кръвоносна система и повишава интензивността на метаболитните процеси в миокарда.

Рехабилитация на пациенти. Като излагаме това предложение, ние сме наясно, че то е до известна степен хипотетично.

В практиката често се срещат пациенти с коронарна болест на сърцето, при които най-малкото физическо усилие предизвиква рязко влошаване на състоянието, изразяващо се в ангинозен или астматичен пристъп, влошаване на коронарното кръвообращение и ЕКГ показателите. В такива случаи, когато коронарният резерв е изчерпан, едва ли може да се разчита на благотворния ефект от физическата подготовка, която трябва да отстъпи място на точно обратната тактика, която включва намаляване на работата на сърцето и нуждата му от кислород. Mussafia и др.(1969) стигат до същото заключение въз основа на изследване на 100 пациенти с коронарна артериална болест с различна тежест, на които са прилагани тестове с дозирана физическа активност и нитроглицерин.

Когато се анализират механизмите на хемодинамичната адаптация към физическото обучение, трябва да се вземе предвид неговият ефект върху регулирането на периферния кръвен поток и процеса на преразпределение на кръвта. Същото натоварване, според наблюденията на Варнаускас (1966), може да причини забележимо намаляване на кръвния поток в редица вътрешни органи, предимно в бъбреците, в групата на неработещите мускули и др. В резултат на това има е намаляване на съотношението перфузия - извличане на кислород в тъканите, което е придружено от намаляване на съдържанието на кислород във венозната кръв и увеличаване на артериовенозната кислородна разлика. Намаляването на съотношението перфузия-кислородна екстракция може да бъде причинено и от увеличаване на способността на тъканите да извличат кислород, което е свързано с промяна в активността на редокс ензимите под влияние на физическото обучение.

Рехабилитация на пациенти. По този начин описаните механизми, участващи в адаптирането на сърдечно-съдовата система към физическата тренировка, позволяват на мускулните клетки да извличат повече кислород.

В резултат на това можем да очакваме подобрение на хемодинамиката, което ще се прояви предимно в намаляване на сърдечния дебит. С други думи, при извършване на работа със същото натоварване след дълга тренировка, сърдечната дейност ще бъде по-икономична, с по-малко потребление на енергия.

Тази позиция се потвърждава от редица наблюдения, налични в Института по кардиология на името на; А. Л. Мясникова Академия на медицинските науки на СССР. В тези проучвания е направен опит за повишаване на адаптивните възможности на сърдечно-съдовата система и компенсаторните механизми на апарата при пациенти със сърдечно-съдови заболявания чрез използване на системни физически упражнения. Заниманията се състоят от комплекс от лечебни упражнения, редуващи се с упражнения за релаксация и дихателни упражнения.

Продължителността на всеки комплекс от терапевтични упражнения в съответствие с режима на физическа активност е 15-25 минути. Упражненията се изпълняват от изходно положение седнало или изправено, с бавно и средно темпо с постепенно увеличаване на физическата активност. Такива упражнения насърчават по-равномерния отлив на кръв и предотвратяват рязкото повишаване на налягането в белодробните вени и лявото предсърдие.

Рехабилитация на пациенти. Резултатите от динамичното наблюдение могат да бъдат илюстрирани например от група пациенти с коронарна атеросклероза, последвани от Д. М. Аронов и К. А. Меметов.

След курс на лечение, проведен в санаториум, се наблюдава увеличение на степента на възстановяване при пациенти с атеросклероза на коронарните артерии в I стадий със 17,3% и III стадий с 19,5% в сравнение с първоначалното ниво. В същото време се наблюдава намаляване на консумацията на кислород на 1 kgm работа, особено изразено при пациенти с инфаркт на миокарда - 2,63 ml кислород на 1 kgm работа за лечение и 2,2 ml след това. При пациенти с постинфарктна кардиосклероза подобряването на нивата на кислород под въздействието на системни физически тренировки е успоредно с подобряването на показателите, характеризиращи контрактилната функция на миокарда.

Описаните данни показват, че пациентите, претърпели инфаркт на миокарда, имат възможност да възстановят или подобрят контрактилната функция на сърдечния мускул, което се осъществява в условията на системно физическо обучение. Възможно е тези промени в сърдечната дейност да са свързани с подобрени метаболитни процеси в миокарда. Това предположение е в съответствие с наблюденията, че физическите упражнения насърчават прехвърлянето на калиеви йони от свиващите се набраздени скелетни мускули към миокарда, където поради хронична хипоксия, развиваща се във връзка с коронарна атеросклероза, има електролитен дисбаланс под формата на намаляване на вътреклетъчния концентрация на калий.

Благоприятният ефект от дългосрочната физическа тренировка върху хемодинамиката и спироергометричните индекси при пациенти с коронарна артериална болест, включително при пациенти, претърпели инфаркт на миокарда, е показан в трудовете на McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann и др. др. (1967), Бари (1966) и др.

Рехабилитация на пациенти. Сред факторите, които участват в процеса на адаптация на сърдечно-съдовата система към физическо натоварване по време на тренировка, някои автори включват промени във венозната система.

Смята се, че дисрегулацията на венозния тонус може да бъде придружена от тенденция към развитие на периферна веноконстрикция, водеща до появата на нарушения на коронарното кръвообращение. Елиминирането или смекчаването на ефекта от този фактор спомага за подобряване на хемодинамиката като цяло, което има благоприятен ефект върху способността на сърдечно-съдовата система да реагира на физически и друг стрес (Robinson et al., 1971).

Горните проучвания са пример за това как дългосрочното физическо обучение може да има положителен ефект върху процесите на адаптация на сърдечно-съдовата система и други системи на тялото на пациент с коронарна артериална болест към физиологичните натоварвания, които човек изпитва в живота и професионална дейност.

По-горе разгледахме основно механизмите, чрез които се осъществява тази адаптация. Междувременно от практиката е добре известно, че в някои случаи физическата активност може да причини тежки, понякога необратими, нарушения в дейността на сърдечно-съдовата система на пациента. По този начин са докладвани случаи на миокарден инфаркт и смърт по време на физическа активност дори при практически здрави и сравнително млади хора (Lepeschkin, 1960; Bruce E.A., 1968; Naughton E.A., 1964 и др.).

Възможността за такива инциденти се дължи на факта, че ефективните натоварвания, насочени към насърчаване на развитието на обезпеченията и разширяването на коронарните артерии, трябва да бъдат близки до критични, тъй като именно хипоксията в резултат на такова натоварване действа като адекватен дразнител, който може да причини ефектите, изброени по-горе.

Рехабилитация на пациенти. По този начин, по отношение на пациенти с коронарна артериална болест, физическата активност, в зависимост от нейната интензивност и състоянието на пациента, може да играе ролята както на патогенен, така и на терапевтичен фактор.

Една от най-трудните задачи на рехабилитацията в това отношение е да се установи границата в степента на физическа активност, превишаването на която застрашава пациента със сериозни последствия. Този въпрос, свързан с клиничните аспекти на рехабилитацията, с оценката на работоспособността и работоспособността на пациентите, има пряка връзка с методите за наблюдение на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система на пациентите.

КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА РЕХАБИЛИТАЦИЯТА

Представа за способността на пациента да се адаптира физически може да се получи на базата на рутинно клинично проучване, което включва разпит, преглед и наблюдение на пациента, докато той изпълнява физически упражнения. Въз основа на клинични критерии са направени опити за създаване на различни възможности за функционална класификация на пациенти с коронарна артериална болест във връзка с рехабилитацията.

Като пример можем да цитираме най-често срещаната класификация в чужбина, базирана на критерии, разработени от New York Heart Association (1955 г.). Тази класификация предвижда четири функционални групи пациенти в зависимост от наличието и тежестта на болката, задуха и други субективни симптоми по време на физически стрес, състоянието на компенсация и степента на нарушение на кръвообращението.

Рехабилитация на пациенти. Група I включва пациенти, които не изпитват болка или признаци на декомпенсация в активно състояние.

Дори значителните физически натоварвания не предизвикват никакви отклонения при такива пациенти в сравнение със здрави хора.

Втора група включва пациенти с незначителни симптоми на заболяването, които се появяват при нормални дейности, но по-интензивната физическа активност е придружена от задух, сърцебиене и стенокардни пристъпи. Тези пациенти нямат симптоми на декомпенсация.

Група III включва пациенти, при които дори умерено физическо усилие причинява пристъпи на стенокардия, задух и сърцебиене. Те могат да развият декомпенсация, която обаче може да бъде лекувана.

При пациенти от група IV симптомите на заболяването са налице дори в покой и са трудни за лечение или изобщо не могат да бъдат лекувани.

Въпреки това, само клиничното изследване без използването на други, по-специално инструментални, изследователски методи позволява да се получи доста адекватна оценка на работата на пациента в не повече от 50-60% от случаите (Хроника на СЗО, 1969 г.). Това отчасти зависи, от една страна, от недостатъчната информативност и обективност на анамнестичните данни, от друга страна, от факта, че неблагоприятните ефекти от физическия стрес не винаги получават достатъчно клинично изражение. Поради ниската надеждност на клиничните критерии те се допълват от други методи на изследване, най-често провеждани в условия на дозирана физическа активност.

Рехабилитация на пациенти. Известен опит в това отношение е натрупан в рехабилитационния отдел на Института по кардиология на името на. А. Л. Мясникова Академия на медицинските науки на СССР.

Телеелектрокардиографията се използва като метод, който дава информация за реакциите на сърдечно-съдовата система към физическа активност при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда. Тези изследвания са извършени от V. M. Stark с помощта на домашното устройство TEK-1. Електрокардиограмата се записва в един от проводниците на Neb на електрокардиограф с директен запис. Използвайки следните примери за телеелектрокардиограми, отнасящи се до трима пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт отпреди 22 до 47 дни, може да се види, че умерената физическа активност под формата на ходене из отделението, ходене по коридора и изкачване на стълби не причинява неблагоприятни промени в електрокардиограмата, но води само до леко повишаване на сърдечната честота, напълно адекватно за този вид и степен на натоварване.

Когато оценяваме телеелектрокардиограмите на този пациент, можем да стигнем до заключението, че резервите на коронарното кръвообращение му позволяват да ходи на дълги разстояния с умерено и дори бързо темпо и да се изкачва до 3-тия етаж, но ограничава пациента при изкачване до 4-тия етаж .

Тези примери илюстрират възможностите на телеелектрокардиографията, чието предимство е, че позволява да се изследва реакцията на сърдечно-съдовата система на пациенти, претърпели инфаркт на миокарда, в естествени условия при извършване на физически дейности, познати на пациентите.

Рехабилитация на пациенти. Следващият метод, използван за проследяване на състоянието на сърдечно-съдовата система на пациентите, е дългосрочно електрокардиографско наблюдение.

В условията на рехабилитационното отделение за първи път в Института по кардиология е извършено дългосрочно наблюдение на ЕКГ на пациенти, претърпели инфаркт на миокарда. А. Л. Мясникова Академия на медицинските науки на СССР. Поради особеностите на метода, ЕКГ мониторирането се извършва само след извършване на физическа активност. С помощта на мониторно устройство е изследвана реакцията на пациентите към извършване на различни физически дейности от терапевтичен и домашен характер, а именно след извършване на различни комплекси от лечебна физкултура, изкачване на стълби, ходене и дозирано ходене, хранене и др.

Тези примери показват границите на наблюдението на пациентите. Ценно свойство на този метод е възможността за сигнализиране при внезапно влошаване на състоянието на пациента, както и възможността за наблюдение на няколко пациента едновременно. Недостатъкът е невъзможността за наблюдение на пациента по време на изпълнение на упражнението, както и записване само на едно ЕКГ отвеждане. Последният недостатък е присъщ на телеелектрокардиографията.

Когато записвате само едно ЕКГ отвеждане по време на тренировка, можете да пропуснете патологични промени, които могат да настъпят в тези отвеждания, които поради техническите несъвършенства на устройствата не се записват. Следователно, когато се определя толерантността на пациентите към различни физически дейности, е необходимо да се вземат предвид промените в потенциала на цялото сърце.

Рехабилитация на пациенти. В допълнение, рехабилитацията включва точно количествено определяне на поносимостта на пациенти с коронарна недостатъчност към физическа активност.

Ето защо, от всички съществуващи методи, ние считаме за най-рационалния и показателен метод за определяне на индивидуалната толерантност на пациентите към физическа активност, чиито характеристики ще разгледаме по-подробно.

Тези изследвания са проведени от Д. М. Аронов върху 99 пациенти с различни стадии на коронарна атеросклероза (според класификацията на А. Л. Мясников). От тях с I стадий (исхемичен) са 32 души, с II стадий (тромбонекротичен) - 36 души, и с III стадий (склеротичен) - 31 души. Пациентите с II стадий, т.е. с остър миокарден инфаркт, са прегледани не по-рано от 2 месеца от датата на миокардния инфаркт, преди да бъдат изпратени в крайградски кардиологичен санаториум. Към този период всички те бяха активни и се разхождаха самостоятелно из територията на института.

Приблизително една трета са млади хора (до 39 г. включително); по-голямата част от пациентите са мъже (91 от 99). Повечето от пациентите са класифицирани като умствени работници. Въпреки това, пациентите с умствена работа на възраст под 39 години, като правило, систематично спортуват в продължение на много години и имат добре развита мускулатура.

Определянето на толерантността към физическата активност се извършва на велоергометър, ЕКГ записът в три отвеждания според Neb се ​​извършва на многоканален минограф. ЕКГ се записва, когато субектът седи на седлото на велоергометър с тежести преди натоварването, както и за 10-15 s в края на всяка минута от изследването и по време на периода на възстановяване. Освен това се извършва непрекъснат визуален осцилоскопски мониторинг на сърдечната дейност. Заедно с това се измерва кръвното налягане преди, по време и след изследването.

Рехабилитация на пациенти. Тестът беше прекратен поради причините, изброени в параграфи 7-12, дори при липса на отрицателна динамика на ЕКГ.

физическата активност се дава в нарастващи обеми, на стъпки. Първоначалното натоварване е 50-90 kgm/min за тези с остър инфаркт на миокарда, 100-200 kgm/min за останалите пациенти и се извършва от субекта за 5 минути. При липса на признаците, изброени по-горе, натоварването се е увеличило със 100% в сравнение с оригинала. Всеки следващ етап от натоварването започва при пълното възстановяване на контролната ЕКГ, пулса и налягането, но не по-рано от 10 минути след прекратяване на предишното натоварване.

Нивото на натоварване, при което се появява един от горните признаци, се счита за максимално за даден пациент.

Внимателният подбор на пациентите за тестване с натоварване е много важен. Последното според нас не трябва да се извършва при остър миокарден инфаркт, в т. нар. прединфарктно състояние, при наличие на катарални или фебрилни състояния. Ако тези условия бяха изпълнени, не наблюдавахме никакви усложнения при нито един пациент.

С оглед на практическото значение на проблема, ще се спрем специално на моментите, които са послужили като причина за спиране на по-нататъшното упражнение от пациента.

Рехабилитация на пациенти. Най-честата причина за това е хоризонтално или „коритообразно“ изместване надолу с 1 mm или повече от S-G интервала в едно (21 души) или 2 или повече (38 души) отвеждания.

Увеличение на S-T интервала с 1 mm или повече се наблюдава при 17 души, като 16 от тях са прекарали миокарден инфаркт преди 2-3 месеца или в по-далечен период. Трябва да се каже, че възходящото покачване на S - T, като правило, се случва в онези отводи, където има дълбоки Q или QS вълни.

Сравнително често се наблюдава и инверсия на Т вълната в едно или повече отвеждания - при 24 от 99 пациенти.

Резки колебания (главно нагоре) в кръвното налягане са открити само при 2 пациенти. В нито един случай нямаше тенденция към понижаване на кръвното налягане.

Нашият опит показва, че пациентите с коронарна артериална болест могат да извършват значително количество работа, ако работата се извършва с ниска мощност. При превишаване на мощността настъпват "исхемични" промени в ЕКГ с много по-малко количество работа.

Като илюстрация представяме следното наблюдение.

Пациент Т., на 50 години, претърпя повторен миокарден инфаркт на задната стена на лявата камера на сърцето. Велоергометрията е извършена 27 месеца след острия инфаркт. Изпълнил е работа с обем 1000 кгм с мощност 200 кгм/мин без обективни или субективни отклонения. Когато мощността на извършената работа се увеличи от 200 до 250 kgm / min, на 2-та минута работа пациентът разви "исхемично" намаляване на S-T интервала в две отвеждания и настъпи пристъп на ангина пекторис.

Рехабилитация на пациенти. Като се има предвид този факт, е много важно да се определи не само общото количество работа, което пациентът с коронарна артериална болест може свободно да извършва, но и силата, с която се извършва тази работа.

В тази връзка отделните показатели за ефективност при пациенти с коронарна недостатъчност заслужават внимание, които според нашите наблюдения варират между 50-600 kgm / min.

По този начин тези дефиниции на толерантност към физическо натоварване могат значително да допълнят разбирането за промените, настъпващи в състоянието на пациентите, резервните възможности на коронарната циркулация и по този начин дават възможност за по-точно определяне на степента на работоспособност и способността на пациентите да работят. Въз основа на тези данни могат да се направят по-рационални и строго индивидуални препоръки за всеки отделен случай относно физическата активност на пациента в ежедневието и професионалната дейност.

Интерес представляват резултатите от изследване на динамиката на сърдечната честота при пациенти с коронарна артериална болест, когато те извършват така нареченото прагово натоварване, т.е. натоварване, което причинява исхемични промени на ЕКГ. Данните ни карат да сме предпазливи по отношение на препоръките на СЗО, според които пациентите с инфаркт на миокарда могат да увеличат сърдечната си честота до 120 в минута по време на физическа тренировка без опасност от усложнения. Следователно, когато се оценява физическото представяне на пациента, методът за количествено определяне на толерантността на пациента към физическа активност е по-точен и безопасен в сравнение с други методи.

Рехабилитация на пациенти. Например, определянето на физическата работоспособност при здрави хора се извършва чрез изчисляване на коефициента на максимално усвояване на кислород.

За да се определи, е необходимо субектът да извърши максимална работа, като доведе до пулса до 150-200 в минута. Нашите наблюдения ясно показват неприложимостта на такава тактика по отношение на пациенти с коронарна артериална болест.

При оценка на физическото представяне и за успешна рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да се вземат предвид възрастта, естеството на професията и професионалния опит на пациента, условията на живот, степента на неговата емоционалност и психологическо състояние, характеристиките на реакцията към семейната и работната среда и облъчването.

Способността на пациента да се върне към нормален живот и работа се влияе от други фактори, по-специално от продължителността на принудителното отстраняване на пациента от професионална дейност. Според статистиката на СЗО вероятността пациентът да се върне на работа, независимо от функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, рязко намалява, когато увреждането продължава повече от една година.

Поради голямото значение на психологическите аспекти на проблема с рехабилитацията и в същото време малкото им проучване, считаме за необходимо да ги характеризираме по-подробно.

Можете да си запишете час за кардиолог на телефон 8-863-322-03-16 или наелектронно записване за консултация.

Редактор на статията: Кутенко Владимир Сергеевич

Рехабилитацията за коронарна артериална болест е насочена към възстановяване на състоянието на сърдечно-съдовата система, укрепване на общото състояние на тялото и подготовка на тялото за предишна физическа активност.

Първият период на рехабилитация за ИБС е адаптация. Пациентът трябва да свикне с новите климатични условия, дори ако предишните са били по-лоши. Аклиматизацията на пациента към новите климатични условия може да отнеме около няколко дни. През този период се извършва първичен медицински преглед на пациента: лекарите оценяват здравословното състояние на пациента, неговата готовност за физическа активност (изкачване на стълби, гимнастика, лечебно ходене). Постепенно физическата активност на пациента се увеличава под наблюдението на лекар. Това се проявява в самообслужване, посещения в трапезарията и разходки из санаториума.

Следващият етап от рехабилитацията е основният етап. Дои се две до три седмици. През този период се увеличава физическата активност, продължителността и скоростта на лечебното ходене.

На третия и последен етап от рехабилитацията се извършва окончателен преглед на пациента. По това време се оценява поносимостта на терапевтичните упражнения, дозираното ходене и изкачването на стълби.

И така, както вече разбирате, основното нещо в сърдечната рехабилитация е дозираната физическа активност. Това се дължи на факта, че физическата активност е тази, която „тренира“ сърдечния мускул и го подготвя за бъдещ стрес по време на ежедневна дейност, работа и др.

Освен това вече е надеждно доказано, че физическата активност намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания. Такива терапевтични упражнения могат да служат като превенция както за развитието на инфаркти и инсулти, така и за рехабилитационно лечение.

Пътеката е още едно отлично средство за рехабилитация при сърдечни заболявания, вкл. и ИБС. Пътят е пешеходно изкачване, измерено в разстояние, време и ъгъл на наклон. Най-просто казано, пътеката е лечебен метод на дозирано ходене по специално организирани маршрути.

Пътеката не изисква специално оборудване или инструменти. Би било добър слайд. Освен това изкачването на стълби също е път. Здравната пътека е ефективно средство за трениране на сърцето, засегнато от коронарна артериална болест. Освен това е невъзможно да се прекалява със здравна пътека, тъй като натоварването вече е изчислено и дозирано предварително.

Съвременните симулатори обаче ви позволяват да провеждате здравна пътека без пързалки и стълби. Вместо изкачване на планина може да се използва специална механична пътека с променящ се ъгъл на наклон, а ходенето по стълби може да бъде заменено със степ машина. Такива симулатори ви позволяват по-точно да регулирате натоварването, осигурявате незабавен контрол, обратна връзка и най-важното - не зависи от капризите на времето.

Важно е да запомните, че здравната пътека е дозирано натоварване. И не трябва да се опитвате първи да изкачите стръмна планина или да изкачите най-бързо стълбите. Здравната пътека не е спорт, а физиотерапия!

Някои може да се чудят как могат да се комбинират стресът върху сърцето и коронарната артериална болест? В крайна сметка изглежда, че трябва да щадите сърдечния мускул по всякакъв възможен начин. Това обаче не е така и е трудно да се надценят ползите от физическите упражнения по време на рехабилитация след коронарна артериална болест.

Първо, физическата активност помага за намаляване на телесното тегло и увеличаване на мускулната сила и тонус. При физическа активност се подобрява кръвоснабдяването на всички органи и тъкани в тялото и се нормализира доставката на кислород до всички клетки на тялото.

Освен това самото сърце малко тренира и свиква да работи при малко по-голямо натоварване, но без да се стига до изтощение. Така сърцето се „научава“ да работи при същото натоварване, както при нормални условия, на работа, у дома и т.н.

Заслужава да се отбележи и фактът, че физическата активност помага за облекчаване на емоционалния стрес и борбата с депресията и стреса. След терапевтични упражнения, като правило, тревожността и безпокойството изчезват. А с редовни упражнения безсънието и раздразнителността изчезват. И както знаете, емоционалният компонент в ИБС е също толкова важен фактор. В крайна сметка, според експертите, една от причините за развитието на заболявания на сърдечно-съдовата система е нервно-емоционалното претоварване. И терапевтичните упражнения ще ви помогнат да се справите с тях.

Важен момент в терапевтичните упражнения е, че се тренира не само сърдечният мускул, но и кръвоносните съдове на сърцето (коронарните артерии). В същото време стената на кръвоносните съдове става по-здрава и способността й да се адаптира към промените в налягането се подобрява.

В зависимост от състоянието на тялото, в допълнение към лечебните упражнения и ходенето, могат да се използват други видове физическа активност, например бягане, енергично ходене, колоездене или упражнения на велоергометър, плуване, танци, кънки или ски. Но такива видове упражнения като тенис, волейбол, баскетбол, тренировки на тренажори не са подходящи за лечение и профилактика на сърдечно-съдови заболявания, напротив, те са противопоказани, тъй като дългосрочните статични натоварвания причиняват повишаване на кръвното налягане и болка в сърцето.

В допълнение към лечебната гимнастика, която несъмнено е водещият метод за рехабилитация на пациенти с коронарна болест на сърцето, билколечение и ароматерапия също се използват за възстановяване на пациенти след това заболяване. Билкарите подбират лечебни билкови отвари за всеки пациент. Следните растения имат благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система: астрагал с пухкави цветя, сарептска горчица, момина сълза, моркови, мента, калина, кардамон.

В допълнение, днес един интересен метод на лечение като ароматерапията се използва широко за рехабилитация на пациенти след коронарна артериална болест. Ароматерапията е метод за профилактика и лечение на заболявания с помощта на различни аромати. Това положително въздействие на миризмите върху човека е известно от древни времена. Известно е, че нито един лекар от Древен Рим, Китай, Египет или Гърция не може да мине без лечебни ароматни масла. За известно време употребата на лечебни масла в медицинската практика беше незаслужено забравена. Съвременната медицина обаче отново се връща към натрупания в продължение на хилядолетия опит в използването на ароматите при лечението на болести. За възстановяване на нормалното функциониране на сърдечно-съдовата система се използват лимоново масло, масло от маточина, масло от градински чай, масло от лавандула и масло от розмарин. Санаториумът разполага със специално оборудвани стаи за ароматерапия.

При необходимост се провежда работа с психолог. Ако страдате от депресия или сте претърпели стрес, тогава психологическата рехабилитация, заедно с физиотерапията, несъмнено е важна. Не забравяйте, че стресът може да влоши хода на заболяването и да доведе до обостряне. Ето защо правилната психологическа рехабилитация е толкова важна.

Диетата е друг важен аспект от рехабилитацията. Правилната диета е важна за превенцията на атеросклерозата, основната причина за коронарната артериална болест. Диетолог ще разработи диета специално за вас, като вземе предвид вашите вкусови предпочитания. Разбира се, ще трябва да се откажете от определени храни. Яжте по-малко сол и мазнини и повече зеленчуци и плодове. Това е важно, тъй като ако излишният холестерол продължава да навлиза в тялото, физическата терапия ще бъде неефективна.

Рехабилитация на коронарна болест на сърцето

Рехабилитацията на коронарна болест на сърцето включва санаториално-курортно лечение. Въпреки това, трябва да избягвате да пътувате до курорти с контрастен климат или през студения сезон (възможни са резки промени във времето), т.к. Пациентите с коронарна болест на сърцето имат повишена метеочувствителност.

Утвърденият стандарт за рехабилитация на коронарна болест на сърцето е предписването на диетична терапия, различни вани (контрастни, сухи, радонови, минерални), терапевтични душове, мануална терапия и масаж. Използва се и излагане на синусоидални модулирани токове (SMC), диадемични токове и лазерно лъчение с нисък интензитет. Използват се електросън и рефлексотерапия.

Благотворното въздействие на климата спомага за подобряване на работата на сърдечно-съдовата система на организма. Планинските курорти са най-подходящи за рехабилитация на исхемична болест на сърцето, тъй като... Престоят в условия на естествена хипоксия (ниско съдържание на кислород във въздуха) тренира тялото, насърчава мобилизирането на защитни фактори, което повишава общата устойчивост на организма към недостиг на кислород.

Но слънчевите бани и къпането в морска вода трябва да са строго дозирани, защото... допринасят за образуването на тромби, повишено кръвно налягане и стрес върху сърцето.

Сърдечната тренировка може да се извършва не само на специализирани симулатори, но и по време на ходене по специални маршрути (пътеки). Пътеките са проектирани така, че ефектът е комбинация от дължина на маршрута, изкачвания и брой спирки. В допълнение, заобикалящата природа има благоприятен ефект върху тялото, което помага да се отпуснете и да облекчите психо-емоционалния стрес.

Използването на различни видове вани, излагане на токове (SMT, DDT), лазерно лъчение с нисък интензитет спомага за възбуждане на нервните и мускулните влакна, подобряване на микроциркулацията в исхемичните области на миокарда и повишаване на прага на болката. Освен това могат да бъдат предписани лечения като терапия с ударна вълна и гравитационна терапия.

Рехабилитацията на коронарна артериална болест с помощта на тези методи се постига чрез растежа на микросъдовете в зоната на исхемия, развитието на широка мрежа от съпътстващи съдове, което подобрява миокардния трофизъм и повишава неговата стабилност в условия на недостатъчно снабдяване на тялото с кислород. (по време на физически и психо-емоционален стрес).

Разработва се индивидуална рехабилитационна програма, като се вземат предвид всички индивидуални характеристики на пациента.

Рехабилитация за коронарна артериална болест

Терминът "рехабилитация" в превод от латински означава възстановяване на способността.

Понастоящем рехабилитацията се разбира като набор от терапевтични и социално-икономически мерки, предназначени да осигурят на хората с увреждания на различни функции, които са се развили в резултат на заболяване, такова физическо, психическо и социално състояние, което би им позволило да се върнат към живота и заемат позиция в живота, която отговаря на техните възможности.общество.

Научните основи за възстановяване на работоспособността на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система бяха положени в нашата страна през 30-те години от изключителния съветски терапевт Г. Ф. Ланг. През последните години проблемът с рехабилитацията на тези пациенти се развива активно във всички страни по света.

На какво се дължи такъв голям интерес към този проблем? На първо място голямото му практическо значение. Благодарение на напредъка в рехабилитационното лечение на пациенти с коронарна артериална болест, включително тези, които са претърпели инфаркт на миокарда, отношението на лекарите и обществото към тях коренно се промени: песимизмът беше заменен от разумен, макар и сдържан оптимизъм. Многобройни примери от опита на кардиолозите показват, че хиляди пациенти, чийто живот не можеше да бъде спасен от медицината преди няколко години, сега живеят и имат всички възможности да подобрят здравето си толкова много, че да могат да се върнат към активна и продуктивна работа, оставайки пълноценни. пълноправен член на обществото.

Като се има предвид високата социална значимост на рехабилитацията и опита на водещите медицински институции в страната, преди няколко години беше взето решение да се организира държавна поетапна рехабилитация на пациенти, претърпели инфаркт на миокарда. Тази система е в процес на внедряване.

Той е триетапен и предвижда последователно провеждане на рехабилитационни мерки в болница (главно в кардиологичното отделение), в рехабилитационното отделение на местния кардиологичен санаториум и в областна клиника от кардиолог или местен терапевт, с при необходимост привличане на други специалисти.

През първия период на рехабилитациярешават се основните задачи за лечение на острия период на инфаркт: насърчаване на бързото белези на фокуса на некрозата, предотвратяване на усложнения, повишаване на физическата активност на пациента до известна степен и коригиране на психологическите разстройства.

Втори рехабилитационен период- много отговорен в живота на пациента, тъй като е границата между времето, когато човек е в болно положение и времето, когато се връща към обичайната си жизнена среда. Основната цел е да се идентифицират компенсаторните възможности на сърцето и тяхното развитие. По това време пациентите трябва да участват в борбата срещу рисковите фактори за коронарна артериална болест.

Преди третия периодПоставят се следните задачи:

• предотвратяване на екзацербации на коронарна артериална болест чрез прилагане на мерки за вторична превенция;
• поддържане на постигнатото ниво на физическа активност (за някои пациенти и повишаването му);
• завършване на психологическа рехабилитация;
• извършване на прегледи на работоспособността и трудоустрояване на пациентите.

Разнообразието от рехабилитационни задачи определя разделянето му на така наречените видове или аспекти: медицински, психологически, социално-икономически, професионални. Решаването на проблемите на всеки вид рехабилитация се постига със собствени средства.

3.3.

ФИЗИКАЛНА РЕХАБИЛИТАЦИЯЗА КОРОНАРНА БОЛЕСТ

Исхемична болест на сърцето - остра или хроничнаувреждане на сърдечния мускул, причинено от недостиг на кръвзахранване на миокарда поради патологични процеси в коронарните артерии. Клинични форми на исхемична болестсърце: атеросклеротична кардиосклероза, ангина пекторис и инфаркт на миокарда. Сред сърдечно-съдовите заболяваниятеми коронарната болест е най-разпространенаскитането е съпроводено с голяма загуба на работоспособност и висока смъртност. Появата на това заболяванедопринасят рисковите фактори (вижте предишния раздел). ОсоОсобено неблагоприятно е наличието на няколко фактора едновременнорискови фактори: например заседнал начин на живот и тютюнопушенеТова увеличава риска от заболяване 2-3 пъти. А тези-

влошават се росклеротичните промени в коронарните артерии на сърцето има прилив на кръв, което причинява пролиферация на ставатателесна тъкан и намаляване на количеството мускули, тъй катопоследният е много чувствителен към липса на хранене. Частично заместване на сърдечната мускулна тъкан със съединителна под формата наобразуването на белези се нарича кардиосклероза и причинява намаляване на контрактилната функция на сърцето, бърза умора по време на тренировкафизическа работа, задух, сърцебиене. Появява се болка в гърдите дина и в лявата половина на гръдния кош, работоспособността намаляваполза.

Ангина пекторис е клинична форма на исхемична болест, при които възникват пристъпи на внезапна болка в гърдите,попаднали в остра сърдечна недостатъчностмускулите, в повечето случаи е следствие от атероскусЛероза на коронарните артерии. Болката е локализирана зад гръдната кост или вляво от нея, разпространява се към лявата ръка, лявата лопатка, шията и има притискащ, натискащ или парещ характер.Прави се разлика между стенокардия при усилие, когато се появяват пристъпи на болкаизчезват по време на физическа активност (ходене, изкачване на стълби, носене на тежки предмети) и стенокардия в покой, при която пристъп възниква без връзка с физическо усилие, например по време насън. Има няколко варианта (форми) на стенокар- направи си сам: редки атакиангина пекторис стабиленангина пекторис (сступи при същите условия), нестабиленангина пекторис (зачестяване на пристъпите, които се появяват при по-малко отпо-рано, напрежение), прединфарктно състояние(пристъпите се увеличават по честота, интензивност и продължителност, появява се стенокардия в покой).

При лечението на ангина пекторис е важна регулациятация на двигателния режим: необходимо е да се избягва физическотовсякакви натоварвания, водещи до атака, с нестабилни и екстремни инфарктна стенокардия режимът се ограничава добременна Диетата трябва да бъде ограничена по обем и калоричност на храната. Необходими са лекарства за подобряваненежно кръвообращение и премахване на емоционалния стресживот

Цели на тренировъчната терапия: стимулиране на неврохуморалните регулаторинови механизми за възстановяване на нормалните съдови

реакции по време на мускулна работа и подобряване на сърдечно-съдовата функциясъдовата система, активират метаболизма (борба срещуатеросклеротичен процес), подобряват емоционалнотопсихическо състояние, осигуряване на адаптация към физическитовари В условия на стационарно лечение с нестабилностангина пекторис и прединфарктно състояние да се упражняватупражнения започват след прекратяване на силнитеатаки при почивка на легло. За други опциинокардия, пациентът е на отделение. Държанипостепенно разширяване на двигателната активност и ходенеработа на всички следващи режими. Техниката на физиотерапията е същатакакто при инфаркт на миокарда. Прехвърляне от режим към режим osuсе изпълнява на по-ранна дата. Нови отправни точкиупражнения (седене, стоене) се включват в часовете веднага, без предварителновнимателна адаптация. Ходене в режим на отделениезапочва от 30-50 м и достига до 200-300 м, в свободен режим - до 1-1,5 км или повече. Темпото на ходене е бавнос почивки за почивка.

На санаториум или амбулаторен етап реставраторът За всяко лечение се предписва двигателен режим в зависимост отна функционалния клас, към който е класифициран пациентът. Поради това е препоръчително да се разгледа методологията за определяне на функнационален клас въз основа на оценка на толерантността на пациентакъм физическа активност.

3.3.1. Определяне на физическата толерантност натоварване (TFN) и функционален класпациент с исхемична болест на сърцето

Изследването се провежда на велоергометър в позицияседнал под електрокардиографски контрол. Пациентът извършва 3-5 минути стъпаловидно увеличаващи се физическинатоварвания от 150 kgm/min -аз стъпка, след това на всяка II етап - 300, III етап - 450 kgm/min и др. - до определяненамаляване на максималното натоварване, поносимо от пациента.

При определяне на FN се използват клинични и електронни критерии.роккардиографски критерии за прекратяване на упражненията. Към клиента

245

ник критерии включват: постигане на субмаксимален (75-80%) пулс, свързан с възрастта, пристъп на стенокардия, понижаване на кръвното наляганес 20-30% или повишаването му до 230/130 mm Hg. чл., атаказадушаване, силен задух, силна слабост, отказ на пациентаот по-нататъшно тестване. ДА СЕ електрокардиографски ким критериивключват намаление или увеличение в сегментСВ електрокардиограма за1 mm или повече, чести (4:40) екстразиитолас и други нарушения на миокардната възбудимост (пароксизмалнималална тахикардия, предсърдно мъждене, атрио-камерна, или интравентрикуларна, проводимост, резизвестно намаляване на размера на зъбитеР ). Тестът се спира, когатолипса на поне един от горните симптоми.Спирането на теста в самото начало (1-2 минути от първияетап на зареждане) показва изключително ниска функционалностестествен резерв на коронарната циркулация, той е характеренно болен IV функционален клас (150 kgm/min илипо-малко) Спрете пробата в рамките на 300-450 kgm/minсъщо говори за ниски резерви на коронарното кръвообращениения - III функционален клас. Възникване на критерия за прекратяваненалягане на пробата в рамките на 600 kgm/min - II функционален клас, 750 kgm/min и повече -азфункционален клас.

В допълнение към функционалния клас, клиничните данни също са важни за определяне на функционалния клас.

ДА СЕаз функционален клас включва пациенти с редки
пристъпи на ангина пекторис, които се появяват при прекомерно физическо натоварване
ични натоварвания с добре компенсирано състояние
кръвообращение и над посочения TNF; ко II функционалност
ному - с редки пристъпи на ангина пекторис (на
например при изкачване нагоре, по стълби), със задух, когато
изграждане на ходене и TFN 450-600 kgm/min; Да се III - с чести
ступи на ангина пекторис, които се появяват по време на нормалното
големи натоварвания (ходене на равен терен), недостатъчност
кръвообръщение - II Степен, нарушения на сърдечния ритъм
ma, TFN - 300-450 kgm/min; Да се IV - с чести пристъпи
ангина пекторис в покой или усилие, с циркулаторна недостатъчност
обжалвания II B степен, TFN - 150 kgm/min или по-малко. болка
ny IV функционален клас не подлежат на рехабилитация в
санаториум или клиника, за тях е показано лечение Иреабилитиран
тация в болницата. «

246

3.3.2. Методи за физическа рехабилитация на пациенти ИБС на етап санаториум

болен аз функционален клас са ангажирани впрограма за тренировъчен режим. В часовете по терапевтична физкултуранастика, с изключение на упражнения с умерена интензивност, е разрешено Правят се 2-3 краткотрайни натоварвания с висока интензивност. Обучението в мерено ходене започва с ходенениа 5 км , разстоянието постепенно се увеличава и се довежда до 8-10 км при скорост на ходене 4-5 км/час. Докато се разхождатесе извършват ускорения, участъци от маршрута могат да имат изкачване10-17°. След като пациентите са усвоили добре дистанционното обучениеция в 10 км, те могат да започнат обучение с джогингцой в редуване с ходене. Ако има басейн, изнесетекласове в басейна, тяхната продължителност постепенно се увеличавапродължава от 30 до 45-60 минути. Подвижен испортни игри (волейбол, тенис на маса и др.). Пулсът по време на тренировка може да достигне 140 удара/мин.

болен II грам щадящ тренировъчен режим. В терапевтични класовеВ гимнастиката се използват товари с умерена интензивностty, въпреки че е разрешена краткотрайна физическа активност с висока интензивност. Измереното ходене започва с разстояние от 3 км и постепенно се увеличава до 5-6. Скоростходене отначало 3 км/ч, след това 4, част от маршрута може да имаповишение 5-10°. Когато тренирате в басейна, постепенно увеличавайтеОпределя се времето, прекарано във вода, и продължителността на цялатачасовете продължават до 30-45 минути. Ски е възможнонапредък с бавно темпо. Максимални промени в сърдечната честота - до 130 удара/мин.

болен III функционален клас се занимават с програм от щадящия режим на санаториума. Тренировка на дозиновото ходене започва с разстояние500 м, увеличава се ежедневносе прилага на 200-500 м и постепенно се увеличава до 3 кмОчаквайте скоро 2-3 км/час. При плуване се използва бруст, учи се правилно дишане с удължаване на издишването във водата. Продължителност на урока 30 минути. За всякаква формакласовете използват само физическа активност с ниска интензивност

247

товари. Максимални промени в сърдечната честота по време на тренировка до PO удара/мин.

Трябва да се отбележи, че средствата и методите на физическа подготовкафизическите упражнения в санаториумите могат да направят значителна разликаможе да възникне поради разлики в условията, оборудването, подготвеносттавръзки на методисти. В момента има много санаториумиИзползвам различни тренажори, предимно велоергометри, бягащи пътеки, на които много лесно се дозират натоварвания с електрокардиографски контрол. Наличието на резервоар и лодки ви позволява успешно да използвате дозирано гребане. През зиматаС течение на времето измереното каране на ски е отлично средство за рехабилитация.

Доскоро пациенти с исхемична болест на сърцетоIV терапевтичен класфизическото възпитание практически не беше предписано, както се смяташече може да причини усложнения. Въпреки това успехът на лекарството терапия и рехабилитация на пациенти с коронарна артериална болест позволиха развитиеторазработване на специална техника за този тежък контингентболен.

3.3.3. Физикална рехабилитация на пациенти с исхемична болест на сърцето IV функционален клас

Цели на рехабилитацията на пациенти с коронарна артериална болестIV функционаленклас се свеждат до следното:

- постигане на пълно самообслужване на пациентите;

- реална интензивност (миене на чинии, готвене
храна, ходене по равно, носене на дребни
товар, повдигане на един етаж);

- намаляване на приема на лекарства;

- подобряване на психическото състояние.

Програмата за физически упражнения трябва да има следните характеристики:

- извършват се само физически упражнения
в кардиологична болница;

- провежда се прецизно индивидуално дозиране на натоварванията
използване на велоергометър с електрокардиография
технически контрол;

248

- прилагайте натоварвания с ниска интензивност не повече от 50-
100 kgm/min;

- натоварването се увеличава не чрез увеличаване на интензивността
натоварване, и чрез удължаване на времето за изпълнението му
мнения;

d- занятията се провеждат само след стабилизиране на състояниетопациент, постигнато чрез комплексно медикаментозно лечение.

Методологията на обучението се свежда до следното. В началотоиндивидуален FN е разделен. Обикновено при пациенти IV функция национален клас не надвишава 200 kgm/min. Задайте нивото на натоварване на 50%, т.е. в такъв случай -100 кгм/мин. Това натоварване е обучение, продължителностПървоначално време за работа - 3 мин. Провежда се под наблюдението на инструктор и лекар 5 пъти седмично. С постоянно адекватнореакция на това натоварване, тя се удължава с 2-3 минути и носи за повече или по-малко дълъг период до 30 минути в един уроквратовръзка. След 4 седмици определянето на FN се повтаря.Когато се увеличи, се определя ново ниво от 50%, околопродължителността на обучението е до 8 седмици. Преди тренировкана велоергометър или след него пациентът се упражняватрениране на гимнастика в седнало положение. Класът включва упражнения за малки и средни мускулни групи с брой повторения10-12 и 4-6 пъти съответно. Общ брой упражненияния - 13-14. Упражнението на велоергометър се спира, когатопроява на някой от признаците на влошаване на коронарния кръвотокидеи, споменати по-горе. За осигуряванепостигнатия ефект от стационарните занятия за пациенти с рак на ректумаПрепоръчва се домашно обучение в достъпна форма. В лицакоито спряха да тренират в къщи, след 1-2 месеца ще наблюдавамсъстоянието се влошава.

На етапа на извънболничната рехабилитация, трудовата програмаобучението за пациенти с коронарна артериална болест е много подобно по естество на програмата за амбулаторни упражнения за пациенти след инфаркт на миокарда, но с по-смело увеличаване на обема и интензивносттатовари Така че вижте следващия раздел.