Отказана медицинска помощ. Отказ от безплатна медицинска помощ Отказ от медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка

Липсата на полица не е основание за отказ за предоставяне на спешна помощ, тъй като не е необходима застраховка за получаването й, но може да създаде проблеми при планирано посещение в медицинско заведение. При кандидатстване за медицинска помощ гражданинът трябва да представи задължителна здравноосигурителна полица и документ за самоличност. Но регулаторните източници не регулират липсата на документи от кандидат за медицинска помощ като основание за отказ. Териториалната осигурителна каса гарантира изплащане на фактури, характерни за извънредни събития. Липсата на политика е такава ситуация?

Законодателна уредба

Всички въпроси, свързани с медицинското обслужване на гражданите, живеещи в Русия, са разгледани във Федералния закон № 326 от 29 ноември 2010 г. „За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация“. Регулаторният правен акт урежда списъците на гражданите, които имат право да разчитат на помощ, процедурата за получаване на застраховка, процедурата за приемане на граждани в лечебно заведение със и без задължителна здравноосигурителна полица, както и списъци на медицински услуги, които трябва да се предостави без полица.

Кога трябва да се предоставя медицинска помощ без представяне на полица?

Липсата на задължителна здравна застраховка не може да бъде причина за отказ на спешна помощ на пациент, тъй като такива услуги се предоставят дори на лица, които не участват в програмата. В животозастрашаващи ситуации човек има право да се обади на линейка, за да получи спешни процедури. Ако специалистите на организацията не могат да помогнат на пациента на място, тяхната отговорност е да го хоспитализират, независимо от наличието на застраховка. Пациентът може да остане безплатно в лечебно заведение до облекчаване на острото състояние, за което трябва да му бъде оказана необходимата помощ, включително медикаменти и операция.

При стабилизиране на състоянието, по време на периода на рехабилитация или по-нататъшно лечение, лекарите на лечебното заведение имат право да поискат застрахователна полица, за да се възползват от възможността за компенсиране на разходите за предоставяне на услуги. Задължителната здравноосигурителна каса ще заплати лечението на пациента от момента на регистриране на събитието чрез въвеждане на информация в базата данни, която обикновено се идентифицира с датата на искане за помощ и представяне на полицата. Ако човек не е член на застрахователната програма, той ще трябва сам да плати за по-нататъшно лечение. Като алтернатива може да му бъде предложено доброволно осигуряване.

Кога лекарите отказват да предоставят спешна помощ?

Лекарят има право да откаже предоставянето на медицински услуги без представяне на полица само в случаите, когато дадено лице, според него, не се нуждае от спешна квалифицирана помощ. Пациентът или близките му могат да поискат от него писмено становище, в което се посочва причината за отказа. Ако пациентът не е съгласен с позицията на лекаря, който го е прегледал, или не е получил писмо за отказ от лечение, тогава той трябва да се свърже с по-високопоставени служители (или ръководство) на лечебното заведение, за да разреши конфликта.

Ако документът е забравен у дома или изгубен

Регулаторният източник регламентира необходимостта от представяне на застрахователната полица при посещение на лечебно заведение за получаване на медицинска помощ. Ако полицата е забравена у дома и заболяването на пациента не е опасно, тогава може да му бъде отказано приемане, докато не бъде представен документът. Лице може да бъде допуснато, ако може да предостави устна информация:

• За името на застрахователната компания;
• За номера на полицата;
• Относно датата на изпълнение на документа.

Струва си да се отбележи, че е достатъчно да имате информация за името на застрахователната компания, издала документа, за да се обадите на горещата линия и да разберете необходимите данни. Регистраторът ще ги идентифицира с базата данни и с личната карта. Въз основа на анализа ще бъде дадено разрешение за безплатно медицинско обслужване за сметка на осигурителните средства на фонда.

Руските граждани получават безплатно медицинско обслужване от държавата. На хората се дава полица - документ, който представлява подкрепата на държавната здравна система при заболяване.

Какво всъщност означава? Какви видове услуги трябва да предостави клиниката без допълнително заплащане и кои ще трябва да платите сами? При какви обстоятелства се извършва безплатен медицински преглед? Нека разгледаме подробно всички въпроси.

За безплатните лекарства

Член 41 от Конституцията на Руската федерация изброява гаранции за гражданите на страната от държавата. По-специално се казва:

„Всеки има право на здравеопазване и медицинска помощ. Медицинското обслужване в държавните и общинските здравни заведения се предоставя на гражданите безплатно за сметка на съответния бюджет, застрахователни премии и други приходи.

Така списъкът на безплатните медицински услуги трябва да се определя от съответните държавни органи, тоест системата на здравеопазването. Това се случва на две нива:

• федерален;
• регионален

важно! Бюджетният фонд за развитие на лечебните заведения се формира от няколко източника. Една от тях са данъчните приходи от гражданите.

Какви видове услуги са гарантирани от държавата?

По силата на действащото законодателство на пациентите се гарантира правото на следните видове медицински грижи:

• спешна помощ (линейка), включително специална;
• амбулаторно лечение, включително преглед;
• болнични услуги:
  • гинекологични, бременност и раждане;
  • с обостряне на заболявания, обикновени и хронични;
  • в случаи на остро отравяне, в случай на нараняване, когато е необходима интензивна терапия, свързана с денонощно наблюдение;
• планирани грижи в стационарни условия:
  • високотехнологични, включително използване на сложни, уникални методи;
  • медицински грижи за граждани с нелечими заболявания.

важно! Ако заболяването не попада в една от опциите, ще трябва да заплатите медицински услуги.

За сметка на бюджета се осигуряват лекарства за хора, страдащи от следните видове заболявания:

• съкращаване на продължителността на живота;
• рядък;
• водещи до увреждане.

внимание! Пълният и подробен списък на лекарствата се одобрява с правителствен указ.

Имате ли нужда от информация по този въпрос? и нашите адвокати ще се свържат с вас скоро.

Ново в законодателството от 2017 г

Правителствено постановление № 1403 от 19 декември 2016 г. дава по-подробна разбивка на медицинските услуги, предоставяни безплатно. По-специално, първичната здравна помощ означава. Разделя се на подвидове. А именно основният:

• долекарска (първична);
• линейка;
• специализирани;
• палиативни.

внимание! Като част от програмата, палиативните медицински грижи са добавени към списъка с безплатни услуги.

Освен това текстът на документа съдържа списък на медицинските специалисти, които подлежат на задължението да лекуват пациенти без заплащане.

Те включват:

• парамедици;
• акушер-гинеколози;
• други здравни работници със средно специално образование;
• общопрактикуващи лекари от всички профили, включително лекари по семейна медицина и педиатри;
• медицински специалисти от медицински организации, предоставящи специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ.

внимание! Документът съдържа списък със заболявания, които лекарите са длъжни да лекуват безплатно.

Медицинска политика

Документ, гарантиращ предоставянето на грижи за пациентите, се нарича задължителна здравноосигурителна полица (CHI). Този документ потвърждава, че приносителят е осигурен от държавата, тоест всички изброени по-горе специалисти са длъжни да му предоставят услуги.

важно! Не само гражданите на Руската федерация имат право да сключат задължителна медицинска застраховка. Издава се (срещу малка такса) на постоянно пребиваващи в страната чужденци.

Полицата за задължително медицинско осигуряване има следното семантично съдържание:

• на гражданина се гарантира медицинска помощ;
• медицинските организации го възприемат като идентификатор на клиента (за него средствата от фонда за задължително медицинско осигуряване ще бъдат прехвърлени на болницата).

важно! Описаният документ се издава само от лицензирани застрахователни компании. Те могат да бъдат променяни, но не повече от веднъж годишно (преди 1 ноември на текущия период).

Как да получите полица за задължителна медицинска застраховка

Документът се издава от съответните компании, работещи в рамките на законодателството на Руската федерация. Техните оценки се публикуват редовно на официални уебсайтове, което позволява на гражданите да направят своя избор.

За да издадете полица за задължителна медицинска застраховка, трябва да предоставите минимален брой документи.

а именно:

• за деца под 14 години:
  • акт за раждане;
  • паспорт на родител (настойник);
  • SNILS (ако има такъв);
• за граждани над 14 години:
  • паспорт;
  • SNILS (ако има такъв).

важно! За гражданите на Руската федерация полицата е валидна за неопределен период от време. Само чужденци получават временен документ:

• бежанци;
• временно пребиваващи в страната.

Правила за подмяна на полица за задължително медицинско осигуряване

В някои ситуации документът трябва да бъде заменен с нов. Те включват следното:

• при преместване в регион, в който застрахователят не извършва дейност;
• в случай на попълване на хартия с грешки или неточности;
• ако документът е изгубен или повреден;
• когато е станал негоден (разрушен) и е невъзможно да се различи текстът;
• при промяна на личните данни (брак, например);
• при планирана актуализация на примерни формуляри.

внимание! Нова задължителна медицинска застраховка се издава без заплащане на такса.

Какво включва безплатната услуга по задължителната медицинска застраховка?

Клауза 6 от член 35 от Федералния закон № 326-FZ предоставя пълен списък с безплатни услуги по медицинска полица, предоставена на притежателите на документи. Те се предоставят в:

• клиника;
• амбулаторни клиники;
• болница;
• Линейка.

Изтегляне за преглед и печат:

Какво могат да очакват притежателите на задължителна медицинска застраховка?

По-специално, пациентите имат право на безплатни медицински грижи и лечение в следните ситуации:

Зъболекарите, както и другите специалисти, са длъжни да работят с пациенти без заплащане.

Те предоставят следните видове помощ:

• лечение на кариес, пулпит и други заболявания (емайл, възпаление на тялото и корените на зъба, венците, съединителната тъкан);
• хирургическа интервенция;
• челюстни дислокации;
• превантивни действия;
• изследвания и диагностика.

важно! На децата се предоставят следните услуги без заплащане на такса:

• за коригиране на захапката;
• укрепване на емайла;
• лечение на други лезии, несвързани с кариес.

Как се прилага задължителната медицинска застраховка

За да се организира лечение на пациентите, те се разпределят в клиника. Изборът на лечебно заведение е по преценка на клиента.

Определя се:

• лекота на посещение;
• местоположение (в близост до къщата);
• други фактори.

важно! Имате право да сменяте лечебните заведения не повече от веднъж годишно. Изключение е смяната на местожителството.

Как да се „привържем“ към клиниката

Това може да стане с помощта на застрахователя (изберете институция при получаване на полицата) или самостоятелно.

За да бъдете назначени в клиника, трябва да отидете в институцията и да напишете заявление там. Към документа са приложени копия на следните документи:

• лични карти:
  • паспорти за граждани над 14 години;
  • удостоверение за раждане на дете до 14 години и паспорт на законния представител;
• задължителна медицинска застраховка (необходим е и оригиналът);
• SNILS.

важно! На граждани, регистрирани в друг регион, може законно да бъде отказан достъп до клиника, ако институцията е пренаселена (превишен е максималният брой пациенти).

В случай на отказ, той трябва да бъде заявен писмено. Можете да се оплачете от медицинска институция до Министерството на здравеопазването на Руската федерация или Roszdravnadzor.

Посещение при лекар

За да получите помощ от специалист, трябва да си уговорите среща с него на рецепцията.Този отдел издава ваучери за вход. Редът и правилата за регистрация и обслужване на пациентите се установяват на регионално ниво. Те могат да бъдат намерени в същия регистър.

Освен това застрахователят е длъжен да предостави тази информация на клиентите (трябва да се обадите на номера, посочен във формуляра на полицата).

Например в столицата важат следните правила за предоставяне на медицински услуги на пациентите:

• насочване към първи преглед при терапевт или педиатър - в деня на лечението;
• ваучер за медицински специалисти - до 7 работни дни;
• извършване на лабораторни и други видове изследвания - също до 7 дни (в някои случаи до 20).

важно! Ако клиниката не може да отговори на нуждите на пациента, той трябва да бъде насочен към най-близката институция, която предоставя необходимите услуги по програмата за задължително медицинско осигуряване.

Линейка

Всички жители на страната могат да ползват спешна медицинска помощ (не е необходима задължителна медицинска застраховка).

Съществува правилник, регламентиращ дейността на екипите на Бърза помощ. Те са:

• Службата за спешна помощ реагира на спешни повиквания в рамките на 20 минути, когато има заплаха за живота на хората:
  • аварии;
  • рани и наранявания;
  • обостряне на заболяването;
  • отравяне, изгаряния и др.
• спешна помощ пристига в рамките на два часа, ако няма заплаха за живота.

важно! Решението кой екип ще отговори на обаждането се взема от диспечера въз основа на информацията на клиента.

Как да се обадя на линейка

Има няколко варианта за търсене на спешна медицинска помощ. Те са:

1. От стационарен телефон наберете 03.
2. Чрез мобилна връзка:
   • 103;

важно! Последният номер е универсален - 112. Това е координационният център за всички спешни служби: спешна помощ, пожарна, спешна помощ и други. Този номер работи на всички устройства, ако има мрежова връзка:

• с нулев баланс;
• с липсваща или блокирана SIM карта.

Правила за реагиране на линейка

Сервизният оператор преценява дали обаждането е основателно. Линейката ще пристигне, ако:

• пациентът има признаци на остро заболяване (независимо от местоположението му);
• имаше катастрофа, масово бедствие;
• е получена информация за злополука: наранявания, изгаряния, измръзване и т.н.;
• нарушаване на функционирането на основните системи на тялото, застрашаващо живота;
• ако е започнало раждане или прекъсване на бременността;
• разстройството на невропсихиатричния пациент застрашава живота на други хора.

важно! Услугата е предназначена за деца под една година по всякакъв повод.

Обажданията, причинени от следните фактори, се считат за неразумни:

• алкохолизъм на пациента;
• некритично влошаване на състоянието на клиничен пациент;
• зъбни заболявания;
• провеждане на процедури по реда на планираното лечение (превръзки, инжекции и др.);
• организация на документооборота (издаване на болнични, удостоверения, съставяне на акт за смърт);
• необходимостта от транспортиране на пациента на друго място (клиника, дом).

внимание! Линейката оказва само спешна помощ. Може да транспортира пациента до болнично заведение, ако е необходимо.

Къде да подадете жалби срещу лекари

Ако възникнат конфликтни ситуации, грубо отношение или недостатъчно ниво на предоставяните услуги, можете да се оплачете на лекаря:

• главен лекар (писмено);
• до застрахователната компания (по телефона и писмено);
• до Министерството на здравеопазването (писмено, по интернет);
• Прокуратурата (също).

внимание! Срокът за разглеждане на рекламация е 30 работни дни. Въз основа на резултатите от проверката пациентът е длъжен да изпрати мотивиран отговор в писмен вид.

Ако е необходимо, лекуващият лекар може да бъде сменен с друг специалист. За да направите това, трябва да напишете заявление, адресирано до главния лекар на болницата. Въпреки това е разрешено да се сменят специалисти не повече от веднъж годишно (с изключение на случаите на преместване).

Уважаеми читатели!

Ние описваме типичните начини за разрешаване на правни проблеми, но всеки случай е уникален и изисква индивидуална правна помощ.

За бързо разрешаване на проблема ви препоръчваме да се свържете квалифицирани юристи на нашия сайт.

Последни промени

На 28 май 2019 г. влязоха в сила нови правила за задължително медицинско осигуряване, които предвиждат въвеждането на единни полици (хартиен или електронен формат) в Русия. В този случай не е необходимо да се подменя вече издадена полица. Освен това, ако е технически възможно недвусмислено да се идентифицира застрахованото лице в единния регистър на осигурените лица, тогава вместо полица за задължителна медицинска застраховка е разрешено да се представи паспорт (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 28 февруари , 2019 г. № 108n „За одобряване на Правилата за задължително медицинско осигуряване“).

Новите правила предвиждат по-строг контрол върху спазването на правата на осигурените, както и тясно електронно взаимодействие между териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване, застрахователните организации и медицинските организации:

• Всяка година преди 31 януари клиниките ще трябва да докладват на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (чрез единен портал) броя на записаните, броя на лицата под диспансерно наблюдение, плановете и графиците за медицински прегледи/диспансерни прегледи с тримесечна/месечна разбивка по терапевтични направления; работни графици);
• клиниките всеки делничен ден преди 9 ч. да докладват (чрез портала на ТФОМС) за осигурени лица, преминали медицински преглед, както и за лица, подложени на медицински преглед;
• медицинските организации, медицинските осигурителни организации (IMO) и TFOMS ще обменят информация всеки ден в електронен вид на портала TFOMS: болниците трябва да актуализират данните за изпълнение на обеми медицинска помощ, свободни легла, приети/отхвърлени пациенти до 9 часа сутринта; клиниките актуализират информацията за издадените направления за болница вчера до 9 часа сутринта; медицинските организации, предоставящи специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ, публикуват информация за пациенти, получили телемедицинска консултация, а CMO е длъжен да наблюдава изпълнението на препоръките, получени от лекарите на Националния медицински изследователски център, и има право да провежда очен преглед в следващите 2 работни дни;
• Независимо от горепосоченото взаимодействие, доставчикът на здравни услуги всеки ден не по-късно от 10 часа сутринта информира болниците за пациентите, изпратени в такива болници предния ден, а също така всеки ден не по-късно от 10 часа сутринта информира медицинските организации за броя на свободните легла в контекста на профили/отделения, за пациенти, чиято хоспитализация не е извършена;
• CMO, използвайки данни от портала TFOMS, проверява през работния ден дали пациентите са правилно насочени към специализирани медицински организации. Ако хоспитализацията е била ненавременна и не е според профила, доставчикът на здравни услуги трябва да подаде жалба до главния лекар на нарушилата медицинска организация и регионалното Министерство на здравеопазването и, ако е необходимо, да предприеме действия и да прехвърли пациента;
• застрахователните представители на здравноосигурителната компания получиха широк спектър от отговорности - работа с жалби на граждани, организиране на прегледи на качеството на медицинската помощ, информиране и придружаване по време на предоставяне на медицинска помощ, покана за медицински преглед, наблюдение на неговото изпълнение, съставяне на списъци на „лица за медицински прегледи” и списъци на граждани, попаднали под диспансерно наблюдение;
• пациентите ще могат да видят кога и какви медицински услуги са им предоставени и на каква цена: в личния си акаунт на портала за държавни услуги или чрез Федералната задължителна задължителна медицинска застраховка (TFOMS) - чрез разрешение в Единната идентификация и Логистичен орган;
• За пациенти с рак здравноосигурителната компания се задължава да създаде (на портала TFOMS) индивидуална история на застрахователните искове (въз основа на регистри и сметки) през всички етапи на медицинската помощ.

Актуализираният Правилник за задължително медицинско осигуряване пряко вменява на КМО задължението да осъществява досъдебна защита на правата на осигурените лица. Когато подадат жалби за некачествена медицинска помощ или таксуване на услуги по програмата за задължително медицинско осигуряване, CMO регистрира писмени жалби, провежда медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ.

Нашите експерти следят всички промени в законодателството, за да ви предоставят надеждна информация.

Абонирайте се за нашите актуализации!

На територията на Руската федерация Федерален закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ (с измененията на 1 декември 2014 г.) „За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация“

Считам, че отказът на лекаря е незаконосъобразен и първо трябва да се обжалва чрез подаване на молба до главния лекар на лечебното заведение, а след това до съда.
Причините са следните:
Този федерален закон урежда отношенията, възникващи във връзка с прилагането на задължителното здравно осигуряване, включително определянето на правния статут на субектите на задължителното здравно осигуряване и участниците в задължителното здравно осигуряване, основанията за възникване на техните права и задължения, гаранции за тяхното изпълнение, отношения и отговорности, свързани с внасянето на осигурителни вноски за задължително здравно осигуряване на неработещото население.

В тази връзка ви е гарантирано следното:
Глава 4. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА, ПОЛИЦИ, ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ
Член 16. Права и задължения на осигурените лица
1. Застрахованите лица имат право на: 1) безплатна медицинска помощ, предоставена от медицински организации при настъпване на застрахователно събитие: а) в цялата Руска федерация в размер, определен от основната програма за задължително медицинско осигуряване; б) на територията на съставния субект на Руската федерация, в който е издадена полицата за задължително медицинско осигуряване, до степента, установена от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване; 2) избор на организация за медицинско осигуряване чрез подаване на заявление по начина, по който установени от правилата за задължително медицинско осигуряване; 3) замяна на медицинска осигурителна организация, в която гражданинът е бил осигурен преди това, веднъж през календарната година не по-късно от 1 ноември или по-често в случай на промяна на мястото на пребиваване или прекратяване на договора за финансова подкрепа за задължително здравно осигуряване по начина, установен от правилата за задължително здравно осигуряване, чрез подаване на заявление до новоизбраната застрахователна медицинска организация; 4) избор на медицинска организация от медицински организации, участващи в изпълнението от териториалната програма за задължително здравно осигуряване в съответствие със законодателството на Руската федерация; 5) избор на лекар чрез подаване на заявление лично или чрез представител, адресирано до ръководителя на медицинската организация в съответствие със законодателството на федерациите на Руската федерация. ; 6) получаване от териториалния фонд, здравноосигурителната организация и медицинските организации на надеждна информация за видовете, качеството и условията на медицинска помощ; 7) защита на личните данни, необходими за поддържане на персонализирани записи в областта на задължителното здравно осигуряване; 8) обезщетение за щети от медицинска осигурителна организация, причинени във връзка с неизпълнение или неправилно изпълнение на задълженията си за организиране на предоставянето на медицинска помощ в съответствие със законодателството на Руската федерация; 9) обезщетение от медицинска организация за щети, причинени във връзка с неизпълнение или неправилно изпълнение на задълженията си за организиране и предоставяне на медицинска помощ в съответствие със законодателството на Руската федерация; 10) защита на правата и законните интереси в областта на задължителното здравно осигуряване.

Спешната медицинска помощ (СМП) е един от видовете медицинска помощ. Предоставя се на граждани при заболявания, злополуки, наранявания, отравяния и други състояния, изискващи спешна или спешна медицинска намеса.

Линейката, включително специализирана спешна медицинска помощ, се предоставя безплатно на гражданите от медицински организации на държавните и общинските системи за здравеопазване (клауза 3, част 2, член 32, част 1, член 35 от Закона от 21 ноември 2011 г. N 323- FZ).

Системата за задължително здравно осигуряване (CHI) предоставя на всички граждани на Руската федерация равни права и възможности за получаване на определени видове медицинска помощ за сметка на задължителното медицинско осигуряване. Доказателство, че гражданинът е участник в системата за задължително медицинско осигуряване, е полица.

Като се има предвид, че спешната помощ може да се предоставя в спешни или спешни форми, както и извън медицинска организация, в амбулаторни или стационарни условия, са възможни различни варианти за действия на служителите на спешната помощ, ако гражданинът няма полица за задължително медицинско осигуряване (част 2 от член 35 от Закон № 323 - Федерален закон).

Спешна медицинска помощ

Спешна медицинска помощ се предоставя при внезапни остри заболявания, състояния, обостряне на хронични заболявания, които представляват заплаха за живота на пациента (клауза 1, част 4, член 32 от Закон № 323-FZ).

Спешната медицинска помощ се предоставя от медицинска организация и медицински работник на гражданин незабавно и безплатно и отказът да се предостави е недопустим. В този случай гражданинът не е длъжен да представя полица за задължителна медицинска застраховка (част 2, член 11 от Закон № 323-FZ; клауза 1, част 2, член 16 от Закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ ).

Спешна медицинска помощ

Спешна медицинска помощ се предоставя при внезапни остри заболявания, състояния, обостряне на хронични заболявания без явни признаци на заплаха за живота на пациента (клауза 2, част 4, член 32 от Закон № 323-FZ).

В този случай гражданинът - осигуреното лице е длъжен да представи полицата за задължителна медицинска застраховка при кандидатстване за медицинска помощ (клауза 1, част 2, член 16 от Закон № 326-FZ).

Въпреки това, когато търси медицинска помощ, осигуреният гражданин не винаги има възможност да представи полица за задължителна медицинска застраховка. По-долу ще разгледаме възможните сценарии, при условие че:

• кандидатстващият за помощ има полица, но не е наличен в момента на кандидатстване;
• лицето, търсещо помощ, е осигурено в системата на задължителното медицинско осигуряване, но няма сключена полица;
• лицето, търсещо помощ, не участва в системата на задължителното медицинско осигуряване.

Ако има политика

Пациентът има задължителна медицинска застраховка, но поради обстоятелства не може да бъде представен на служителя на службата за спешна помощ по време на лечението. Например, пациентът се разболя на улицата, по време на посещение, в командировка, на работа, в училище, в обществена институция и т.н.

В този случай лекарят на EMS (парамедикът), въз основа на резултатите от прегледа на пациента, взема едно от следните решения:

• ако състоянието на пациента може да се влоши в близко бъдеще и той се нуждае от лечение в условия, които осигуряват денонощно медицинско наблюдение (т.е. ако не е изключено, че влошаването на състоянието може да застраши живота на пациента), тогава медицинска помощ се предоставя по спешност. В този случай пациентът е хоспитализиран в болница;
• Ако състоянието на пациента е стабилно и рискът от влошаване на здравето или развитие на състояния, застрашаващи живота на пациента, е минимален през следващите няколко часа, пациентът може да не бъде хоспитализиран. Лекарят предава информация за приетото обаждане в клиниката по местоживеене на пациента (място на привързаност) заедно със съответната медицинска документация, за да може пациентът да бъде посетен от местен лекар (местен педиатър).

Във всеки случай пациентът ще трябва да представи на лекаря полица за задължителна медицинска застраховка. Местният терапевт (местен педиатър), когато посещава пациента у дома, отново провежда преглед, оценява тежестта на състоянието и взема решение за вида, формата и условията на медицинска помощ.

Забележка. Отказът за хоспитализация в описаните случаи не представлява отказ за предоставяне на медицинска помощ на гражданин. Фактът на преглед на пациент от служител на спешната медицинска помощ, оценка на тежестта на състоянието му и установяване на предварителна или окончателна диагноза изисква специални медицински познания, квалификация и е предоставена медицинска услуга.

Ако няма политика

Липсва полицата на задължителната медицинска застраховка, например изгубена, открадната и др., или степента на износване (повреда) е такава, че не позволява идентифициране на застрахованото лице.

В допълнение, гражданин може да няма полица за задължителна медицинска застраховка поради отказ да я получи при избора (замяната) на медицинска застрахователна организация. В същото време, въпреки такъв отказ, осигуреното лице запазва правото си на безплатна медицинска помощ в медицински организации, участващи в изпълнението на териториалната програма за задължително здравно осигуряване в цялата Руска федерация (Писмо на Министерството на здравеопазването на Русия от 17 ноември , 2016 N 17-8/3102029-49381).

В този случай служителят на службата за бърза помощ може да действа, както е описано по-горе, с единствената разлика, че за лица, които не са идентифицирани по време на периода на лечение, медицинската организация, включително линейката, подава искане до териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване за идентифициране на осигурено лице.

В този случай е разрешено да се предава предполагаема информация за пациента от думите му, ако няма документи, доказващи самоличността на пациента.

Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в срок до пет работни дни от датата на постъпване на заявлението проверява в единния регистър на осигурените лица дали осигуреното лице има валидна полица. Териториалният фонд предоставя резултатите от проверката на медицинската организация в рамките на три работни дни (Правила за задължително здравно осигуряване, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 28 февруари 2019 г. N 108n).

Линейка за неосигурени граждани

Линейка, включително специализирана спешна медицинска помощ, се предоставя на граждани, които не са осигурени и не са идентифицирани в системата за задължително медицинско осигуряване за сметка на регионалните бюджетни средства (клауза 10 от писмото на Министерството на здравеопазването на Русия от 23 декември 2016 г. N 11-7/10/2-8304).

Така гражданин, който не е осигурен и не е легитимиран в системата на задължителното медицинско осигуряване, няма право да му бъде отказана безплатна линейка, включително специализирана спешна медицинска помощ.

Освен това е неприемливо да се откаже медицинско обслужване на новородени преди издаване на полица за задължителна медицинска застраховка, тъй като те се обслужват по полицата на майката или друг законен представител (Писмо на FFOMS от 23 май 2016 г. N 4529/91/i ).

Ако възникнат спорни ситуации - дали конкретни медицински услуги се покриват от полицата за задължително медицинско осигуряване, как да се справите с отказ на квота за операция и друго лечение, как да получите безплатно лекарство, трябва ясно да знаете какво да правите, ако сте отказани безплатни медицински грижи, за да защитите собствените си законни права.

Адвокат по правата на потребителите в борбата за правата на пациентите ще проведе досъдебно уреждане на спора и ще представлява вашите интереси в съда.

Гледайте видеоклипа по-подробно за това как е структурирана работата за защита на правата на потребителите и не забравяйте да се абонирате за канала на YuoTube:

Отказ от квота за операция

Осигуряването на квота за операция предполага лечение на пациент в клиника за сметка на държавата. Подобен процес се осигурява от съответната полица - задължителна медицинска застраховка. Не всяка болест обаче попада в квотата. С други думи, законът определя списък от заболявания, които могат да бъдат лекувани безплатно за гражданин в държавна болница:

• сърдечни заболявания
• трансплантация на органи и протезиране
• заболявания на нервната система, изискващи хирургическа намеса
• медицинско торене за безплодие
• заболявания, причинени от наследствени заболявания
• високотехнологичен мед помогне

Тъй като за всяко лечебно заведение е разпределен определен брой пациенти, които могат да бъдат лекувани чрез полицата за задължително медицинско осигуряване, за всеки отделен случай на разпределение на квотата се взема самостоятелно решение, като се посочва конкретната болница за операция.

За да разрешите въпроса как да получите квота за операция, на първия етап трябва да се свържете с местния лекар, който трябва да започне процедурата за предоставяне на квота.

Отказът за предоставяне на квота може да бъде на всяко едно от трите нива на одобрение на процедурата - първоначалният лекар, болничната комисия или районното здравно управление. В същото време по-нататъшните действия за оспорване на този отказ не зависят от неговото ниво и местоположение.

Причините за отказ на квота за операция могат да бъдат различни - пациентът няма подходящи медицински показания за операцията, гражданинът не предоставя пълен пакет документи за осигуряване на квотата и др.

Какво да правя след получаване на отказ за квота за операция, къде мога да се оплача?

Възможни са следните опции:

1. жалба, адресирана до ръководителя на лекаря на болницата, в която в началния етап лекарят на тази организация отказва да предостави квота;
2. жалба до прокуратурата за незаконен отказ на медицинска помощ;
3. компилиране (прочетете повече на връзката);
4. жалба до Министерството на здравеопазването за нарушение на правилата за предоставяне на медицинска помощ.

Има обаче случаи, когато няма време за изчакване за разглеждане на подадени жалби и е необходимо да се осигури лечение за сметка на самия гражданин. В такава ситуация е възможно впоследствие да се обърнете към съда с иск за обезщетение за претърпени загуби за лечение (чрез връзката), което е гарантирано безплатно. В резултат на това производство съдът ще възстанови изцяло всички разходи за платена медицинска помощ от държавната хазна.

Отказ от субсидирана медицина

Осигуряването на субсидирани лекарства е друга държавна гаранция за безплатна медицинска помощ.

В същото време преференциалните лекарства са само един от начините за прилагането му. Като част от същия процес са възможни безплатни санаториуми и безплатно пътуване с градския транспорт.

Непредоставянето на поне една от трите посочени точки е основание за подаване на съответните жалби до държавните органи. Въпросът къде да се оплаче липсата на субсидирани лекарства се решава по същество по аналогия с горепосочените методи за защита на правата - жалби до прокуратурата, Министерството на здравеопазването или евентуално последващо съдебно възстановяване на разходите, направени за независими закупуване на лекарства, които е трябвало да бъдат безплатни за гражданите.

При неиздаване на преференциално предписание допълнителен адресат на жалбата следва да бъде гл. лекар в конкретна болница, който е длъжен да извърши проверка на такъв лекар и да реши дали да потърси отговорност от този служител.

Важно е да се отбележи, че гражданинът има право по свое желание доброволно да откаже да получи изброените гаранции за безплатни лекарства. Причините за това могат да бъдат съвсем различни – трудности при получаване на рецепти, неадекватна осигуреност с лекарства от медицинска организация, неизползване на обществен транспорт и др.

Първите две точки могат да бъдат самостоятелни основания за започване на решение на проблема къде да се оплачете от предоставянето на лекарства - липсата на необходимите лекарства е нарушение на закона и държавните органи трябва да извършат проверка и да установят причините за недостига на лекарства.

Същевременно алтернатива на това е правото на парично обезщетение при неполучаване на субсидирани лекарства. В същото време можете да откажете всички гаранции наведнъж или една от трите, оставяйки например безплатно пътуване с транспорт.

В резултат на такъв доброволен отказ гражданинът получава месечна компенсация за неизползване на държавни помощи. За да упражните това право, е необходимо да подадете подходящо мотивирано заявление до пенсионните органи.

Безплатни медицински услуги

Задължителната медицинска застраховка покрива следните видове безплатни медицински услуги, гарантирани от закона:

• - първа помощ
• - извънболнична помощ
• — болнична помощ при остри и хронични заболявания
• — помощ при бременност, раждане, аборт
• — санитарно-хигиенна профилактика на заболяванията
• - и така нататък

Всеки факт на отказ трябва да бъде документиран, аудио-видео записи или присъствието на свидетели. Важно е да се отбележи кой конкретен лекар (трите имена) или друг служител на болницата отказва помощ, както и лечебното заведение, към което принадлежи този лекар. В бъдеще това ще помогне компетентно и мотивирано да се подготви в правоприлагащите органи да поиска обезщетение за претърпени загуби и обезщетение за морални щети.

Плащания по полица за задължително медицинско осигуряване

Този процес е допълнителна гаранция при прилагането на правата на безплатна медицинска помощ и се състои в това, че гражданинът може самостоятелно да закупи лекарства, предоставени му безплатно, и впоследствие да поиска възстановяване на изразходваните пари.

Възстановяването на направените разходи се извършва от застрахователната компания, от която е получена полицата за задължителна медицинска застраховка. За да получите възстановяване на средства за лекарства, трябва да изпратите писмено искане до такава компания, като приложите платежни документи за направените разходи и обосновете необходимостта от тяхното закупуване, например лекарска рецепта.

Важно е да се отбележи, че реално плащане по задължителната медицинска застраховка е възможно само при направени разходи. Нито един нормативен документ не предвижда отделно обезщетение за неизползвани медицински услуги. Следователно контактът със застрахователна организация във връзка с неизползване на услуги за задължително медицинско осигуряване в продължение на няколко години очевидно няма да има положителен резултат и няма да представлява законно искане на гражданите.

Ако имате въпроси, обадете ни се, за да защитим правата на пациентите: професионално, при изгодни условия и в срок.