Острата бъбречна недостатъчност е патология, при която бъбречната функция е нарушена. Остра бъбречна недостатъчност Остра бъбречна недостатъчност МКБ 10

Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е бързо, но обратимо потискане на бъбречната функция, понякога до точката на пълна недостатъчност на единия или и на двата органа. Патологията заслужено се характеризира като критично състояние, което изисква незабавна медицинска намеса. В противен случай рискът от неблагоприятен изход под формата на загуба на функцията на органа се увеличава значително.

Остра бъбречна недостатъчност

Бъбреците са основните „филтри“ на човешкото тяло, чиито нефрони непрекъснато пропускат кръв през мембраните си, премахвайки излишната течност и токсини с урината, изпращайки необходимите вещества обратно в кръвния поток.

Бъбреците са органи, без които човешкият живот е невъзможен. Следователно, в ситуация, в която под въздействието на провокиращи фактори те престават да изпълняват функционалната си задача, лекарите предоставят спешна медицинска помощ на лицето, диагностицирайки го с остра бъбречна недостатъчност. Кодът на соматичната патология според ICD-10 е N17.

Днес статистическата информация показва, че броят на хората, изправени пред тази патология, нараства всяка година.

Етиология

Причините за остра бъбречна недостатъчност са следните:

1. Патологии на сърдечно-съдовата система, които нарушават кръвоснабдяването на всички органи, включително бъбреците:
   • аритмия;
   • атеросклероза;
   • сърдечна недостатъчност.
2. Дехидратация на фона на следните заболявания, което води до промени в параметрите на кръвта, или по-точно, повишаване на неговия протромбинов индекс и, като следствие, затруднено функциониране на гломерулите:
   • диспептичен синдром;
   • обширни изгаряния;
   • загуба на кръв.
3. Анафилактичен шок, който е придружен от рязко понижаване на кръвното налягане, което се отразява негативно на бъбречната функция.
4. Остри възпалителни явления в бъбреците, които водят до увреждане на органната тъкан:
   • пиелонефрит.
5. Физическа пречка за изтичане на урина по време на уролитиаза, която първо води до хидронефроза, а след това, поради натиск върху бъбречната тъкан, до увреждане на бъбречната тъкан.
6. Приемането на нефротоксични лекарства, които включват контрастен състав за рентгенови лъчи, причинява отравяне на тялото, с което бъбреците не могат да се справят.

Класификация на ограничителите за пренапрежение

Процесът на остра бъбречна недостатъчност е разделен на три вида:

1. Преренална остра бъбречна недостатъчност - причината за заболяването не е пряко свързана с бъбреците. Най-популярният пример за преренален тип остра бъбречна недостатъчност може да се нарече смущения във функционирането на сърцето, поради което патологията често се нарича хемодинамична. По-рядко възниква поради дехидратация.
2. Бъбречна остра бъбречна недостатъчност - основната причина за патологията може да се намери точно в самите бъбреци, поради което второто име на категорията е паренхимно. Бъбречната функционална недостатъчност в повечето случаи е резултат от остър гломерулонефрит.
3. Постреналната остра бъбречна недостатъчност (обструктивна) е форма, която възниква, когато пътищата за отделяне на урина са блокирани от камъни и последващо нарушаване на изтичането на урина.

Класификация на острата бъбречна недостатъчност

Патогенеза

ARF се развива в четири периода, които винаги следват в посочения ред:

• начална фаза;
• олигуричен стадий;
• полиуричен стадий;
• възстановяване.

Продължителността на първия етап може да продължи от няколко часа до няколко дни, в зависимост от това каква е основната причина за заболяването.

Олигурия е термин, който накратко се отнася до намаляване на обема на урината. Обикновено човек трябва да отделя приблизително количеството течност, което е консумирал, минус частта, „изразходвана“ от тялото за изпотяване и дишане. При олигурия обемът на урината става по-малък от половин литър, без пряка връзка с количеството изпита течност, което води до увеличаване на течността и продуктите на разпадане в тъканите на тялото.

Пълното изчезване на диурезата се случва само в изключително тежки случаи. И статистически рядко се случва.

Продължителността на първия етап зависи от това колко бързо е започнало адекватно лечение.

Полиурията, напротив, означава увеличаване на диурезата, с други думи, количеството на урината може да достигне пет литра, въпреки че 2 литра урина на ден вече са причина за диагностициране на полиуричен синдром. Този етап продължава около 10 дни и основната му опасност е загубата на необходимите вещества от организма заедно с урината, както и дехидратацията.

След завършване на полиуричния етап човек, ако ситуацията се развие благоприятно, се възстановява. Важно е обаче да знаете, че този период може да продължи една година, през която ще бъдат установени отклонения в интерпретацията на анализите.

Етапи на остра бъбречна недостатъчност

Клинична картина

Началният стадий на остра бъбречна недостатъчност няма специфични симптоми, по които може да се разпознае безпогрешно заболяването, основните оплаквания през този период са:

• загуба на сила;
• главоболие.

Симптоматичната картина се допълва от признаци на патология, която е причинила остра бъбречна недостатъчност:

1. При олигуричен синдром на фона на остра бъбречна недостатъчност симптомите стават специфични, лесно разпознаваеми и се вписват в общата картина на патологията:
   • намалена диуреза;
   • тъмна, пенеста урина;
   • диспепсия;
   • летаргия;
   • хрипове в гърдите поради течност в белите дробове;
   • чувствителност към инфекции поради намален имунитет.
2. Полиуричният (диуретичен) стадий се характеризира с увеличаване на количеството отделена урина, така че всички оплаквания на пациента произтичат от този факт и от факта, че тялото губи голямо количество калий и натрий с урината:
   • записват се нарушения във функционирането на сърцето;
   • хипотония.
3. Периодът на възстановяване, който отнема от 6 месеца до една година, се характеризира с умора, промени в резултатите от лабораторните изследвания на урината (специфично тегло, червени кръвни клетки, протеин), кръв (общ протеин, хемоглобин, ESR, урея).

Диагностика

Диагнозата на остра бъбречна недостатъчност се извършва с помощта на:

• разпит и преглед на пациента, съставяне на анамнезата му;
• клиничен кръвен тест, показващ нисък хемоглобин;
• биохимичен кръвен тест, който открива повишен креатинин, калий, урея;
• наблюдение на диурезата, т.е. контрол върху това колко течност (включително супи, плодове) човек консумира за 24 часа и колко се отделя;
• ултразвуков метод, при остра бъбречна недостатъчност по-често показва физиологичния размер на бъбреците; намаляването на показателите за размер е лош знак, което показва увреждане на тъканите, което може да бъде необратимо;
• нефробиопсия - вземане на парче от орган с помощта на дълга игла за микроскопско изследване; Извършва се рядко поради високата степен на травма.

Лечение

Лечението на остра бъбречна недостатъчност се извършва в интензивното отделение на болницата, по-рядко в нефрологичния отдел на болницата.

Всички медицински процедури, извършвани от лекари и медицински персонал, могат да бъдат разделени на два етапа:

1. Идентифицирането на основната причина за патологичното състояние се извършва с помощта на диагностични методи, изучаване на симптоми и специфични оплаквания на пациента.
2. Премахването на причината за остра бъбречна недостатъчност е най-важният етап от лечението, тъй като без лечение на основната причина за заболяването всички мерки за лечение ще бъдат неефективни:
   • когато се открие отрицателният ефект на нефротоксините върху бъбреците, се използва екстракорпорална хемокорекция;
   • Ако се открие автоимунен фактор, се предписват глюкокортикостероиди (преднизолон, метипред, пренизол) и плазмафереза.
   • в случай на уролитиаза се извършва лекарствена литолиза или операция за отстраняване на камъни;
   • При инфекция се предписват антибиотици.

На всеки етап лекарят коригира предписанието въз основа на симптоматичната картина в момента.

По време на олигурия е необходимо да се предписват диуретици, строга диета с минимално количество протеини и калий и, ако е необходимо, хемодиализа.

Хемодиализата, процедура за пречистване на кръвта от отпадъчни продукти и отстраняване на излишната течност от тялото, има двусмислено отношение сред нефролозите. Някои лекари твърдят, че профилактичната хемодиализа за остра бъбречна недостатъчност е необходима, за да се намали рискът от усложнения. Други експерти предупреждават за тенденция към пълна загуба на бъбречната функция от началото на изкуственото пречистване на кръвта.

По време на периода на полиурия е важно да се попълни липсващият кръвен обем на пациента, да се възстанови електролитния баланс в тялото, да се продължи диета № 4 и да се внимава за всяка инфекция, особено при приемане на хормонални лекарства.

Общи принципи на лечение на остра бъбречна недостатъчност

Прогноза и усложнения

Острата бъбречна недостатъчност с подходящо лечение има благоприятна прогноза: след заболяването само 2% от пациентите се нуждаят от хемодиализа през целия живот.

Усложненията от остра бъбречна недостатъчност са свързани с, тоест с процеса на отравяне на тялото със собствените му продукти на разпадане. В резултат на това последните не се екскретират от бъбреците по време на олигурия или когато скоростта на филтриране на кръвта от гломерулите е ниска.

Патологията води до:

• нарушаване на сърдечно-съдовата дейност;
• анемия;
• повишен риск от инфекции;
• неврологични разстройства;
• диспептични разстройства;
• уремична кома.

Важно е да се отбележи, че при остра нефрологична недостатъчност, за разлика от хроничната недостатъчност, рядко възникват усложнения.

Предотвратяване

Предотвратяването на остра бъбречна недостатъчност е както следва:

1. Избягвайте приема на нефротоксични лекарства.
2. Лекувайте своевременно хроничните заболявания на пикочната и съдовата система.
3. Следете показанията на кръвното налягане и ако се открият признаци на хронична хипертония, незабавно се консултирайте със специалист.

Във видеото за причините, симптомите и лечението на остра бъбречна недостатъчност:

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2010 г. (Заповед № 239)

Остра бъбречна недостатъчност, неуточнена (N17.9)

Главна информация

Кратко описание

Остра бъбречна недостатъчност(AKI) е неспецифичен синдром, който се развива в резултат на остра преходна или необратима загуба на хомеостатични функции на бъбреците, причинена от хипоксия на бъбречната тъкан с последващо първично увреждане на тубулите и оток на интерстициалната тъкан. Синдромът се проявява чрез нарастваща азотемия, електролитен дисбаланс, декомпенсирана метаболитна ацидоза и нарушена способност за отделяне на вода. Тежестта на клиничната картина на острата бъбречна недостатъчност се определя от връзката между степента на участие на тубулите, интерстициалната тъкан и гломерулите в патологичния процес.

протокол"Остра бъбречна недостатъчност"

МКБ-10:

N17 Остра бъбречна недостатъчност

N17.0 Остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза

N17.1 Остра бъбречна недостатъчност с остра кортикална некроза

N17.2 Остра бъбречна недостатъчност с медуларна некроза

N17.8 Друга остра бъбречна недостатъчност

N17.9 Остра бъбречна недостатъчност, неуточнена

Класификация

1. Преренални причини.

2. Бъбречни причини.

3. Постренални причини.

По време на остра бъбречна недостатъчност има 4 етапа: преднуричен, олигоануричен, полиуричен и възстановителен.

Диагностика

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:остра чревна инфекция, хиповолемия, редки изпражнения, повръщане, намалена диуреза.

Физическо изследване:бледност на кожата и лигавиците, олигоанурия, синдром на оток, артериална хипертония.

Лабораторни изследвания:хиперазотемия, хиперкалиемия, намален брой червени кръвни клетки.

Инструментални изследвания:Ехография на коремни органи и бъбреци - уголемени бъбреци, хепатомегалия, асцит. Рентгенография на гръдни органи - плеврит, признаци на кардиопатия.

Показания за консултация със специалисти:

Гастроентеролог - диспептични разстройства;

Кардиолог - ЕКГ отклонения, артериална хипертония;

Офталмолог - за оценка на промените в съдовете на ретината;

Невролог - уремична енцефалопатия;

УНГ лекар - спиране на кървене от носа, саниране на инфекции на назофаринкса и устната кухина;

Специалист по инфекциозни заболявания - вирусни хепатити, зоонози.

Списък на основните допълнителни диагностични мерки:

3. Биохимия на кръвта (подробно).

4. Коагулограма.

6. Резервоар за култура на урина 3 пъти.

7. HBsAg, RW, HIV.

8. ELISA за маркери на вирусен хепатит.

9. Кръвни изследвания за всички видове зоонози.

10. Копрограма.

11. Бактериална посявка на изпражнения 3 пъти.

12. Компютърна томография на бъбреци.

13. Анализ на урината по Зимницки.

14. Ехография на коремни органи и бъбреци.

16. Рентгенография на гръдни органи.

17. Кръвна група, Rh принадлежност.

Преди спешна хоспитализация: OBC, OAM, биохимия на кръвта, ултразвук на бъбреците.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на функционална и органична остра бъбречна недостатъчност, диференциална диагноза на остра бъбречна недостатъчност с остра декомпенсация на латентна хронична бъбречна недостатъчност.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Цели на лечението:елиминиране на симптомите на остра бъбречна недостатъчност, възстановяване на диурезата, ацидоза, електролитни нарушения, корекция на бъбречна анемия и артериална хипертония.

Нелекарствено лечение:щадящ режим, таблица 16, 7, хемодиализа, хемосорбция, плазмафереза.

Лечение с лекарства:

6. Активен въглен, таблетки 250 mg № 50.

7. Калциев глюконат 10% - 5,0 № 10.

15. Epoetin, прах 1000 IU 100-150 IU/kg/седмица (Recormon).

16. Етамзилат, инжекционен разтвор 12,5% ​​-2,0 № 10 (дицинон).

21. Полихидроксиетил нишесте, разтвор за интравенозно приложение 60 mg/ml - 250.0 No3 (рефортан, стабизол).

27. Папаверин, инжекционен разтвор 2% -1,0 №10.

28. Дротаверин, инжекционен разтвор 40 mg/2 ml в ампули № 10 (no-spa).

29. Платифилин хидротартарат, инжекционен разтвор 0,2% -1,0 в ампули №10.

30. Коргликон инжекционен разтвор 0,06% -1,0 №10.

38. Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4% -5,0 № 10 (аминофилин).

46. ​​​​Аскорбинова киселина, инжекционен разтвор 10% -2,0 № 10 (витамин С).

47. Пиридоксин, инжекционен разтвор 1% -1,0 № 10 (пиридоксин хидрохлорид).

49. Токоферол ацетат, маслен разтвор в ампули 10% -1,0 № 10 (витамин Е, етовит).

Превантивни действия:премахване на причините за остра бъбречна недостатъчност.

Допълнително управление:наблюдение за 3-6-12 месеца от детски нефролог, освобождаване от превантивни ваксинации за 3 години.

Списък на основните и допълнителни лекарства:

1. Диазепам, разтвор 10 mg/ден. (Валиум, Седуксен, Реланиум, Брузепам, Сибазон).

2. Кислород, за инхалация (медицински газ).

3. Кетопрофен разтвор 100 mg/ден. (кетонал, кетопрофен).

4. Парацетамол, таблетки 500 mg/ден.

5. Преднизолон, разтвор 30 mg/ml/ден.

6. Активен въглен, таблетки 250 mg, № 50.

7. Калциев глюконат 10% - 5,0 № 10.

8. Амоксицилин + клавуланова киселина, таблетки 375 mg № 30 (амоксиклав, аугментин).

9. Цефазолин, прах за препарати. инжекция разтвор 1000 mg/ден. (кефзол, цефзол).

10. Цефуроксим, прах за препарати. инжекция разтвор 750 mg (зинацеф).

11. Цефтриаксон, прах за приготвяне. инжекция разтвор 1000 mg/ден. (роцефин).

12. Ко-тримоксазол, табл. 480 mg/ден. (бактрим, бисептол).

13. Пипемидова киселина, табл. 400 mg № 30 (палин, уротрактин, пипемидин, пимидел).

14. Fluconazole, капсули 50 mg/ден. (Дифлукан, Микосист).

15. Epoetin, прах 1000 IU, 100-150 IU/kg/седмица (Recormon).

16. Етамзилат, инжекционен разтвор 12,5% ​​-2,0 № 10 (дицинон).

17. Дипиридамол, табл. 25 mg № 90 (камбанки, персантин).

18. Надропарин калций, инжекционен разтвор 0,3 № 10 (фраксипарин).

19. Поливидон, разтвор в бутилки 6% -200,0 № 3 (хемодез).

21. Полихидроксиетил нишесте, разтвор за венозно приложение 60 mg/ml-250.0 No3 (рефортан, стабизол).

22. Албумин, разтвор 5%, 10%, 20%, № 3.

23. Атенолол, табл. 50 mg/ден. (атенова, атенол, атенолан).

24. Нифедипин, табл. 10 mg/ден. (адалат, кордафен, кордипин, нифекард).

25. Амлодипин, табл. 5 mg/ден. (norvask, stamlo).

26. Еналаприл, табл. 10 mg/ден. (енап, енам, еднит, ренитек, берлиприл).

27. Папаверин, инжекционен разтвор 2% - 1,0 № 10.

28. Дротаверин, инжекционен разтвор 40 mg/2 ml в ампули, № 10 (no-spa).

29. Платифилин хидротартарат, инжекционен разтвор 0,2% - 1,0 в ампули, №10.

30. Коргликон инжекционен разтвор 0,06% -1,0 №10.

31. Дигоксин, табл. 62,5 мкг/ден. (ланикор).

32. Допамин, инжекционен разтвор в ампули 0,5% -5,0/ден. (допамин).

33. Фуроземид, табл. 40 mg/ден. (лазикс).

34. Фамотидин, табл. 20 mg/ден. (фамозан, гастрозидин, квамател).

35. Орални рехидратиращи соли, прах в сашета/ден. (рехидрон).

36. Лиофилизирани бактерии, лиофилизиран прах във флакони от 3 и 5 дози, капсули (Линекс, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Бификол, Биоспорин).

37. Стерилен концентрат от метаболитни продукти на чревната микрофлора, капки за перорално приложение (хилак форте).

38. Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4% - 5,0 № 10 (аминофилин).

39. Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене, инфузионен разтвор 250.0 № 3 (инфезол).

40. Апротинин, инжекционен и инфузионен разтвор 100 EIC в ампули от 5 ml № 20 (Gordox, Contrical).

41. Натриев хлорид инжекционен разтвор 0,9% -500,0/ден.

42. Вода за инжекции, инжекционен разтвор 1 ml, 2 ml, 5 ml/ден.

44. Калиев хлорид, инжекционен разтвор 4% -10,0/ден.

45. Натриев бикарбонат, прах/ден.

46. ​​​​Аскорбинова киселина, инжекционен разтвор 10% - 2,0 № 10 (витамин С).

47. Пиридоксин, инжекционен разтвор 1% - 1,0 № 10 (пиридоксин хидрохлорид).

48. Тиамин, инжекционен разтвор 5% - 1,0 № 10 (тиамин хлорид).

49. Токоферол ацетат, маслен разтвор в ампули 10% - 1,0 № 10 (витамин Е, етовит).

50. Фолиева киселина, табл. 1 мг, № 90.

51. Цианокобаламин, инжекционен разтвор 200 мкг, №10.

Индикатори за ефективност на лечението:

Няма признаци на остра бъбречна недостатъчност;

Възстановяване на спонтанната диуреза;

Нормализиране на концентрацията на азотни отпадъци в кръвта;

Няма ацидоза;

Нормализиране на кръвното налягане;

Целеви нива на хемоглобин и хематокрит.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:хиперазотемия, хиперкалиемия, метаболитна ацидоза. Спешна хоспитализация.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 239 от 07.04.2010 г.)
   1. 1. Наумова V.I., Papayan A.V. Бъбречна недостатъчност при деца. - Л.: Медицина, 1991. - 288 с.: ил. - (практикен лекар). 2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клинична нефрология на детска възраст. - Ръководство за лекари. - СОТИС, Санкт Петербург. - 1997 г.

Информация

Списък на разработчиците:

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Протичането на остра бъбречна недостатъчност може да бъде разделено на начална, олигоанурична, диуретична и фаза на пълно възстановяване.
Началната фаза може да продължи от няколко часа до няколко дни. През този период тежестта на състоянието на пациента се определя от причината, която е причинила развитието на патологичния механизъм на остра бъбречна недостатъчност. По това време се развиват всички описани по-горе патологични промени и целият последващ ход на заболяването е тяхната последица. Често срещан клиничен симптом на тази фаза е циркулаторният колапс, който често е толкова краткотраен, че остава незабелязан.
Олигоануричната фаза се развива през първите 3 дни след епизод на кръвозагуба или излагане на токсичен агент. Смята се, че колкото по-късно се развие остра бъбречна недостатъчност, толкова по-лоша е прогнозата. Продължителността на олигоанурията варира от 5 до 10 дни. Ако тази фаза продължава повече от 4 седмици. , можем да заключим, че има двустранна кортикална некроза, въпреки че има известни случаи на възстановяване на бъбречната функция след 11 месеца. олигурия. През този период дневната диуреза е не повече от 500 ml. Урината е тъмна на цвят и съдържа голямо количество протеин. Неговият осмоларитет не надвишава плазмения осмоларитет, а съдържанието на натрий е намалено до 50 mmol/l. Съдържанието на уреен азот и серумен креатинин се повишава рязко. Започват да се появяват електролитни дисбаланси: хипернатриемия, хиперкалиемия, фосфатемия. Появява се метаболитна ацидоза.
През този период пациентът отбелязва анорексия, гадене и повръщане, придружени от диария, която след известно време отстъпва място на запек. Болните са сънливи, летаргични, често изпадат в кома. Свръххидратацията причинява белодробен оток, който се проявява със задух, влажни хрипове и често се появява дишане на Kussmaul.
Хиперкалиемията причинява тежки нарушения на сърдечния ритъм. Перикардитът често се появява на фона на уремия. Друга проява на повишаване на серумната урея е уремичният гастроентероколит, който води до стомашно-чревно кървене, което се среща при 10% от пациентите с остра бъбречна недостатъчност.
През този период се наблюдава изразено инхибиране на фагоцитната активност, в резултат на което пациентите стават податливи на инфекция. Появяват се пневмония, заушка, стоматит, панкреатит, инфектират се пикочните пътища и следоперативните рани. Може да се развие сепсис.
Диуретичната фаза продължава 9-11 дни. Количеството отделена урина постепенно започва да нараства и след 4-5 дни достига 2-4 литра на ден и повече. Много пациенти изпитват загуба на големи количества калий с урината - хиперкалиемията се заменя с хипокалиемия, което може да доведе до хипотония и дори пареза на скелетните мускули и сърдечни аритмии. Урината е с ниска плътност, с ниско съдържание на креатинин и урея, но след 1 седмица. По време на диуретичната фаза, при благоприятен ход на заболяването, хиперазотемията изчезва и електролитният баланс се възстановява.
По време на фазата на пълно възстановяване бъбречната функция се възстановява допълнително. Продължителността на този период достига 6-12 месеца, след което бъбречната функция се възстановява напълно.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Нефрология

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"

Министерство на здравеопазването
и социално развитие

Остра бъбречна недостатъчност (ARF)- синдром, който се развива в резултат на бързо (от часове до дни) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, което води до натрупване на азотни (включително урея, креатинин) и неазотни метаболитни продукти (с нарушения в нивото на електролити, киселина -базов баланс, обем течност), екскретиран от бъбреците.

През 2004 г. ADQI (Инициатива за качество на острата диализа) предложи концепцията за „остра бъбречна недостатъчност“ (AKI), заменяйки термина „остра бъбречна недостатъчност“ и класификация, наречена RIFLE според първите букви на всеки от последователно идентифицираните етапи на AKI : Риск, увреждане (Injury), неуспех (Failure), загуба (Loss), краен стадий на хронично бъбречно заболяване (End stage renal disease) - таблица 2.

Този термин и нови класификации са въведени с цел по-ранна проверка на острото бъбречно увреждане, ранно започване на бъбречно-заместителна терапия (БЗТ), когато консервативните методи са неефективни, и предотвратяване на развитието на тежки форми на бъбречна недостатъчност с неблагоприятен изход.

I. УВОДНА ЧАСТ:

Име на протокола:Остра бъбречна недостатъчност (остро бъбречно увреждане)

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:

Остра бъбречна недостатъчност (N17)

N17.0 Остра бъбречна недостатъчност с тубулна некроза

Тубулна некроза: NOS. пикантен

N17.1 Остра бъбречна недостатъчност с остра кортикална некроза

Кортикална некроза: NOS. пикантен. бъбречна

N17.2 Остра бъбречна недостатъчност с медуларна некроза

Медуларна (папиларна) некроза: NOS. пикантен. бъбречна

N17.8 Друга остра бъбречна недостатъчност

N17.9 Остра бъбречна недостатъчност, неуточнена

Използвани съкращения в протокола:

ANCA антинеутрофилни антитела

ANA Антинуклеарни антитела

BP Кръвно налягане

ADQI Инициатива за подобряване на качеството на остра диализа

AKIN Мрежа за остри бъбречни увреждания - Група за изследване на остри бъбречни увреждания

LVAD устройство за подпомагане на лявата камера

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива за подобряване на глобалните резултати при бъбречни заболявания

Модифицирана диета на MDRD при бъбречно заболяване

RVAD устройство за подпомагане на дясната камера

NOS Не е посочено друго

ARB-II Ангиотензин-II рецепторни блокери

HRS Хепаторенален синдром

HUS Хемолитично-уремичен синдром

Стомашно-чревно кървене

RRT Бъбречно заместителна терапия

ИБС Интермитентна (периодична) хемодиализа

Механична вентилация

ACEI Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

CI- AKI Контраст - индуциран AKI

киселинно алкално състояние

НСПВС Нестероидни противовъзпалителни средства

AKI Остра бъбречна недостатъчност

AKI Остра бъбречна травма

ATN Остра тубулна некроза

OTIN Остър тубулоинтерстициален нефрит

BCC Обем на циркулиращата кръв

Отделение за интензивно лечение

CRRT Продължителна бъбречна заместителна терапия

PHF Продължителна веновенозна хемофилтрация

PVVHD Продължителна веновенозна хемодиализа

PVVGDF Продължителна веновенозна хемодиафилтрация

GFR Скорост на гломерулна филтрация

ПУШКА Риск, повреда, повреда, загуба, ESRD

ESRD Краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност

CRF Хронична бъбречна недостатъчност

ХБН Хронично бъбречно заболяване

CVP Централно венозно налягане

ECMO Екстракорпорална мембранна оксигенация

Дата на разработване на протокола: 2014 година.

Потребители на протокола:нефролог, лекар по хемодиализа, анестезиолог-реаниматолог, общопрактикуващ лекар, терапевт, токсиколог, уролог.

Класификация

Класификация

Причини и класификации на AKI

Според основния механизъм на развитие AKI се разделя на 3 групи:

преренална;

бъбречна;

Постренална.

Снимка 1.Класификация на основните причини за AKI

Преренални причини

Фигура 2. Причини за преренално остро бъбречно увреждане

Морфологична класификациявъз основа на естеството на морфологичните промени и локализацията на процеса:

Остра тубулна некроза;

Остра кортикална некроза;

Остър тубулоинтерстициален нефрит.

Зависи от стойност на диурезатаИма 2 форми:

Олигурия (диуреза под 500 ml/ден);

Неолигурични (диуреза над 500 ml/ден).

Освен това има:

Некатаболна форма (дневно повишаване на кръвната урея под 20 mg/dL, 3,33 mmol/L);

Хиперкатаболна форма (дневно повишаване на кръвната урея над 20 mg/dl, 3,33 mmol/l).

Тъй като повечето пациенти със съмнение за AKI/AKI нямат информация за първоначалното състояние на бъбречната функция, базалното ниво на креатинина, свързано с възрастта и пола на пациента, се изчислява при дадено ниво на GFR (75 ml/min) използвайки формулата MDRD, използвайки ADQI, предложен от експерти (Таблица 1) .

Изчислен базален креатинин (ADQI съкратено) - маса 1

Възраст, години	Мъже, µmol/l	Жени, µmol/l
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Над 65	88	71

Класификация на AKI по класове ПУШКИ (2004) - таблица 2

Класове	Критерии за гломерулна филтрация	Критерии за диуреза
Риск	Scr* с 1,5 пъти или ↓ CF** с 25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Щета	Scr 2 пъти или ↓ CF с 50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Провал	Scr 3 пъти или ↓ CF със 75% или Scr≥354 µmol/l с увеличение от поне 44,2 µmol/l	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Загуба на бъбречна функция	Устойчива AKI; пълна загуба на бъбречна функция >4 седмици
Краен стадий на бъбречна недостатъчност	ESRD>3 месеца

Scr*-серумен креатинин, CF**-гломерулна филтрация

Таблица 4. Етапи на AKI (KDIGO, 2012)

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:

След изписване от болницата:

Общ кръвен анализ;

Общ анализ на урината;

Биохимичен кръвен тест (креатинин, урея, калий, натрий, калций);

Определяне на протеин в урината (количествен тест);

Ултразвук на бъбреците.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:

Биохимичен кръвен тест (протеинови фракции, М-градиент, общ и йонизиран калций, фосфор, липиден спектър);

Ревматоиден фактор;

доплер ултразвук на бъбречни съдове;

Ехография на коремни органи.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:

Поради необходимостта от спешна спешна хоспитализация са достатъчни данни за обема на отделената урина (олигурия, анурия) и / или повишен креатинин, съгласно диагностичните критерии на параграф 12.3.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Биохимичен кръвен тест (серумен креатинин, серумна урея, калий, натрий, общ серумен протеин и протеинови фракции, ALT, AST, общ и директен билирубин, CRP);

основа на кръвната киселина;

Коагулограма (PT-INR, APTT, фибриноген);

Общ тест на урината (при наличие на диуреза!);

Ултразвук на бъбреците;

Бележки:

Всички спешни приеми на пациенти, планирани рентгеноконтрастни изследвания, както и оперативни интервенции трябва да бъдат оценени за риска от развитие на AKI;

Всички спешни приеми трябва да бъдат придружени от анализ на нивата на урея, креатинин и електролити;

С очакваното развитие на AKI, пациентът трябва да бъде прегледан от нефролог през първите 12 часа, да се определят индикации за RRT и прогноза и пациентът да бъде изпратен в многопрофилна болница с отдел за екстракорпорална хемокорекция.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:

Анализ на урината според Зимницки;

тест на Rehberg (ежедневно);

Дневна албуминурия/протеинурия или съотношение албумин/креатинин, съотношение протеин/креатинин;

Електрофореза на протеини в урина + М-градиент на урина;

Екскреция на калий, натрий, калций в урината;

Ежедневно отделяне на пикочна киселина;

Тест на урината за протеин на Bence Jones;

Бактериологично изследване на урината за определяне на чувствителността на патогена към антибиотици;

Биохимичен кръвен тест (общ и йонизиран калций, фосфор, лактатдехидрогеназа, креатинфосфокиназа, липиден спектър);

Ревматоиден фактор;

Имунологични изследвания: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, антифосфолипидни антитела, антитела към кардиолипинов антиген, фракции на комплемента C3, C4, CH50;

Паратироиден хормон;

Свободен хемоглобин в кръвта и урината;

Шизоцити;

Прокалцитонин в кръвта;

Ултразвук на пикочен мехур;

доплерография на бъбречните съдове;

рентгенова снимка на гръдни органи;

Изследване на очното дъно;

TRUS на простатата;

Ултразвук на плевралните кухини;

Ултразвук на тазовите органи;

КТ на торакален сегмент, абдоминален сегмент, тазови органи (при съмнение за системно заболяване с полиорганно увреждане, при съмнение за паранеопластична нефропатия за изключване на неоплазми, метастатични лезии; при сепсис - за търсене на първичния източник на инфекция) ;

Осмотичност на урината, осмотичност на урината;

Иглена биопсия на бъбрека (използва се за AKI в трудни диагностични случаи, показана за бъбречна AKI с неизвестна етиология, AKI с период на анурия, продължаващ повече от 4 седмици, AKI, свързана с нефротичен синдром, остър нефритен синдром, дифузно белодробно увреждане като некротизиращо васкулит);

Биопсия на кожа, мускули, ректална лигавица, венци - за диагностициране на амилоидоза, както и за верификация на системно заболяване;

Електроенцефалография – при наличие на неврологична симптоматика;

ELISA за маркери на вирусен хепатит В, С;

PCR за HBV ДНК и HCV РНК - за изключване на вирус-асоциирана нефропатия;

Коагулограма 2 (RFMC, етанол тест, антитромбин III, тромбоцитни функции);

CT/MRI на мозъка;

ЯМР на торакален сегмент, абдоминален сегмент, тазови органи (при съмнение за системно заболяване с полиорганно увреждане, при съмнение за паранеопластична нефропатия за изключване на неоплазми, метастатични лезии; при сепсис - за търсене на първичния източник на инфекция);

Хемокултури три пъти за стерилност от двете ръце;

Хемокултура за хемокултура;

Култури от рани, катетри, трахеостомия, фаринкс;

Фиброезофагогастродуоденоскопия - за изключване на наличието на ерозивни и язвени лезии, поради високия риск от стомашно-чревно кървене при използване на антикоагуланти по време на RRT; изключете неоплазма, ако има съмнение за паранеопластичен процес;

Колоноскопия - за изключване на наличието на ерозивни и язвени лезии, поради високия риск от чревно кървене при използване на антикоагуланти по време на RRT; изключете неоплазма, ако има съмнение за паранеопластичен процес.

Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ:

Събиране на оплаквания и анамнеза, данни за контакт с токсично вещество;

Данни за хидробаланс, диуреза;

Физическо изследване;

Измерване на кръвно налягане, корекция на кръвното налягане, съгласно клиничен протокол “Артериална хипертония”.

Оказване на спешна помощ при белодробен оток съгласно клиничния протокол.

Диагностични критерии***:

Общи оплаквания:

Намалено отделяне на урина или липса на урина;

Периферен оток;

диспнея;

Суха уста;

Слабост;

Гадене, повръщане;

Липса на апетит.

Специфични оплаквания- в зависимост от етиологията на AKI.

Анамнеза:

Разберете условията, водещи до хиповолемия (кървене, диария, сърдечна недостатъчност, операция, травма, кръвопреливане). Ако наскоро сте имали гастроентерит или кървава диария, трябва да помните за ХУС, особено при деца;

Обърнете внимание на наличието на системни заболявания, съдови заболявания (възможна стеноза на бъбречните артерии), епизоди на треска, възможност за постинфекциозен гломерулонефрит;

Наличие на артериална хипертония, захарен диабет или злокачествени новообразувания (възможност за хиперкалцемия);

Повишените позиви и отслабената струя на урината при мъжете са признаци на постренална обструкция, причинена от заболяване на простатата. Бъбречната колика с нефролитиаза може да бъде придружена от намаляване на диурезата;

Определете какви лекарства е приемал пациентът и дали е имало случаи на непоносимост към тези лекарства. Специално внимание заслужава приемът на АСЕ инхибитори, ARB-II, НСПВС, аминогликозиди, приложение на рентгеноконтрастни средства. Разберете контакт с токсични, отровни вещества;

Симптомите на мускулно увреждане (болка, мускулен оток, повишена креатинкиназа, минала миоглобинурия), наличието на метаболитни заболявания може да показва рабдомиолиза;

Информация за бъбречни заболявания и артериална хипертония и случаи на повишен креатинин и урея в миналото.

Основните точки, необходими за диагностика при спешни състояния с AKI:

Наличие на бъбречна дисфункция: AKI или CKD?

Нарушение на бъбречния кръвоток - артериален или венозен.

Има ли смущения в изтичането на урина поради запушване?

История на бъбречно заболяване, точна диагноза?

Физическо изследване

Основните насоки за физически преглед са следните:

Оценката на степента на хидратация на тялото е от първостепенно значение за определяне на лечението на пациента (жажда, суха кожа, лигавици или наличие на оток; загуба или наддаване на тегло; ниво на централно венозно налягане; задух).

Цвят на кожата, обриви. Термометрия.

Оценка на централната нервна система

Оценка на състоянието на белите дробове (подуване, хрипове, кървене и др.).

Оценка на сърдечно-съдовата система (хемодинамика, кръвно налягане, пулс. Пулсация в големите съдове). Очно дъно.

Наличие на хепатоспленомегалия, намаляване на размера на черния дроб.

Палпацията може да разкрие уголемени бъбреци с поликистоза, разширен пикочен мехур с тумори и запушване на уретрата.

Оценка на диурезата (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начален период:В началото на заболяването клиничните прояви на AKI са неспецифични. Преобладават симптомите на основното заболяване.

Период на развитие на олигурия:

Олигурия, анурия;

Периферен и кухинен оток;

Бързо нарастващата хипонатриемия с гадене, конвулсии с главоболие и объркване е предвестник на мозъчен оток;

Клиничните прояви на азотемия са анорексия, уремичен перикардит, миризма на амоняк от устата;

Хиперкалиемия;

Остра надбъбречна недостатъчност;

Метаболитна ацидоза, тежка алкалоза,

Некардиогенен белодробен оток,

Синдром на респираторен дистрес при възрастни,

Умерена анемия,

Профузно стомашно-чревно кървене (при 10-30% от пациентите, причинено от исхемия на лигавицата, ерозивен гастрит, ентероколит на фона на тромбоцитна дисфункция и дисеминирана вътресъдова коагулация),

Активиране на опортюнистична флора (бактериална или гъбична, на фона на уремичен имунодефицит се развива при повече от 50% от пациентите с бъбречна AKI. Обикновено са типични увреждания на белите дробове, пикочните пътища, стоматит, паротит, инфекция на хирургични рани);

Генерализирани инфекции със септицемия, инфекциозен ендокардит, перитонит, кандидасепсис.

Период на възстановяване на диурезата:

Нормализиране на азотоотделящата функция на бъбреците;

Полиурия (5-8 литра на ден);

Явления на дехидратация;

хипонатриемия;

Хипокалиемия (риск от аритмия);

Хипокалцемия (риск от тетания и бронхоспазъм).

Лабораторни изследвания:

UAC: повишена ESR, анемия.

OAM: протеинурия от умерена 0,5 g/ден до тежка - над 3,0 g/ден, макро/микрохематурия, цилиндрурия, понижена относителна плътност на урината

Химия на кръвта: хиперкреатининемия, намалена GFR, електролитни нарушения (хиперкалиемия, хипонатремия, хипокалцемия).

Основа на кръвната киселина:ацидоза, понижени нива на бикарбонат.

Диференциално диагностични лабораторни признаци.

Проучване	Характеристика	Причини за AKI
Урина	Отливки от червени кръвни клетки, дисморфични червени кръвни клетки Протеинурия ≥ 1g/l	Гломерулни заболявания Васкулит ТМА
	. Левкоцити, левкоцитни отливки	ОТИН
	Протеинурия ≤ 1g/l Протеини с ниско молекулно тегло Еозинофилурия	ОТИН Атероемболична болест
	. Видима хематурия	Постренални причини Остър GN Нараняване
	Хемоглобинурия Миоглобинурия	Заболявания с пигментурия
	. Гранулирани или епителни отливки	OTN Остър ГН, васкулит
Кръв	. анемия	Кървене, хемолиза ХБН
	. Шизоцити, тромбоцитопения	GUS
	. Левкоцитоза	сепсис
Биохимични изследвания на кръвта	Урея Креатинин Промени в K +, Na +, Ca 2+, PO 4 3-, Cl -, HCO 3 -	AKI, ХБН
	. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия	Нефротичен синдром, цироза на черния дроб
	. Хиперпротеинемия	Множествен миелом и други парапротеинемии
	. пикочна киселина	Синдром на туморен лизис
	. LDH	GUS
	. Креатин киназа	Травми и метаболитни заболявания
Биохимичен	. Na+, креатинин за изчисляване на екскретираната фракция на Na (FENa)	Преренална и бъбречна AKI
	. Катерици на Бенс Джоунс	Множествена миелома
Специфични имунологични изследвания	. ANA, антитела срещу двойноверижна ДНК	SLE
	. p- и s-ANCA	Васкулит на малките съдове
	. анти-GBM антитела	Анти-GBM нефрит (синдром на Гудпасчър)
	. ASL-O титър	Постстрептококов ГН
	. Криоглобулинемия, понякога + ревматоиден фактор	Криоглобулинемия (есенциална или при различни заболявания)
	. Антифосфолипидни антитела (антикардиолипинови антитела, лупус антикоагулант)	APS синдром
	. ↓С 3, ↓С 4, СН50	SLE, инфекциозен ендокардит, шънтов нефрит
	. ↓ C 3, CH50	Постстрептококов ГН
	. ↓C 4, CH50	Есенциална смесена криоглобулинемия
	. ↓ C 3, CH50	MPGN тип II
	. Тест за прокалцитонин	сепсис
Изследване на урина	. NGAL урина	Ранна диагностика на AKI

Инструментални изследвания:

. ЕКГ:нарушения на ритъма и сърдечната проводимост.

. Рентгенография на гръдния кош:натрупване на течност в плевралните кухини, белодробен оток.

. Ангиография:за изключване на съдови причини за AKI (стеноза на бъбречната артерия, дисекираща аневризма на коремната аорта, възходяща тромбоза на долната празна вена).

. Ултразвук на бъбреци, коремна кухина:увеличаване на обема на бъбреците, наличие на камъни в бъбречното легенче или пикочните пътища, диагностика на различни тумори.

. Радиоизотопно сканиране на бъбреците:оценка на бъбречната перфузия, диагностика на обструктивна патология.

. Компютърен и магнитен резонанс.

. Бъбречна биопсияспоред показанията: използва се за AKI в сложни диагностични случаи, показан за бъбречна AKI с неизвестна етиология, AKI с период на анурия, удължен над 4 седмици, AKI, свързан с нефротичен синдром, остър нефритен синдром, дифузно белодробно увреждане като некротизиращ васкулит.

Показания за консултация със специалисти:

Консултация с ревматолог – при поява на нови симптоми или признаци на системно заболяване;

Консултация с хематолог - за изключване на заболявания на кръвта;

Консултация с токсиколог - при отравяне;

Консултация с реаниматор - следоперативни усложнения, ООБ, вследствие на шок, спешни състояния;

Консултация с отоларинголог - за идентифициране на източника на инфекция с последващо саниране;

Консултация с хирург - при съмнение за хирургична патология;

Консултация с уролог – за диагностика и лечение на постренална ООБ;

Консултация с травматолог - при наранявания;

Консултация със зъболекар - за идентифициране на огнища на хронична инфекция с последващо саниране;

Консултация с акушер-гинеколог – за бременни; ако има съмнение за гинекологична патология; за идентифициране на огнища на инфекция и тяхното последващо саниране;

Консултация с офталмолог - за оценка на измененията в очното дъно;

Консултация с кардиолог - при тежка артериална хипертония, ЕКГ отклонения;

Консултация с невролог – при наличие на неврологична симптоматика;

Консултация с инфекционист - при наличие на вирусен хепатит, зоонозни и други инфекции

Консултацията с психотерапевт е задължителна консултация с пациенти в съзнание, тъй като „привързаността“ на пациента към апарата за изкуствен бъбрек и страхът от „зависимост“ от него може да повлияе негативно на психическото състояние на пациента и да доведе до съзнателен отказ от лечение.

Консултация с клиничен фармаколог - за коригиране на дозировката и комбинацията от лекарства, като се вземе предвид креатининовият клирънс, при предписване на лекарства с тесен терапевтичен индекс.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

За нарушения, съответстващи на етапи 2-3 на AKI, е необходимо да се изключи ХБН и след това да се посочи формата. Морфология и етиология на AKI.

Диференциална диагноза на AKI и CKD .

Знаци	АКИ	ХБН
Диуреза	Олиго-, анурия → полиурия	Полиурия→Анурия
Урина	Нормално, кърваво	Безцветен
Артериална хипертония	В 30% от случаите, без LVH и ретинопатия	в 95% от случаите с LVH и ретинопатия
Периферен оток	често	Не е типично
Размер на бъбрека (ултразвук)	нормално	Намалена
Повишаване на креатинина	Повече от 0,5 mg/dl/ден	0,3-0,5 mg/dl/ден
Бъбречна история	отсъстващ	Често многогодишно

Диференциална диагноза на AKI, AKI на CKD и CKD.

Знаци	АКИ	AKI при ХБН	ХБН
История на бъбречно заболяване	Не или късо	Дълги	Дълги
Креатинин в кръвта преди AKI	нормално	Повишен	Повишен
Креатинин в кръвта на фона на AKI	Повишен	Значително увеличен	Повишен
полиурия	Рядко	Не	Почти винаги
Анамнеза за полиурия преди AKI	Не	Дългосрочен	Дългосрочен
АГ	Рядко	Често	Често
SD	Рядко	Често	Често
История на никтурия	Не	Яжте	Яжте
Причиняващ фактор (шок, травма..)	Често	Често	Рядко
Рязко повишаване на креатинина >44 µmol/l	Винаги	Винаги	Никога
Ехография на размера на бъбреците	Нормална или увеличена	Нормално или намалено	Намалена

За да се потвърди диагнозата AKI, първо се изключва неговата постренална форма. За идентифициране на обструкция (горни пикочни пътища, инфравезикална) на първия етап от изследването се използва ултразвук и динамична нефросцинтиграфия. В болницата се използват хромоцистоскопия, дигитална интравенозна урография, CT и MRI и антеградна пиелография за проверка на обструкцията. За диагностициране на оклузия на бъбречната артерия е показан ултразвук и бъбречна рентгенова контрастна ангиография.

Диференциална диагноза на преренална и бъбречна AKI .

Индикатори	АКИ
	преренална	Бъбречна
Относителна плътност на урината	> 1020	< 1010
Осмоларитет на урината (mosm/kg)	> 500	< 350
Съотношение на осмоларитета на урината към осмоларитета на плазмата	> 1,5	< 1,1
Концентрация на натрий в урината (mmol\l)	< 20	> 40
Екскретирана фракция Na (FE Na) 1	< 1	> 2
Съотношение плазмена урея/креатинин	> 10	< 15
Съотношение на уреята в урината към плазмената урея	> 8	< 3
Съотношение на креатинин в урината към плазмен креатинин	> 40	< 20
Индекс на бъбречна недостатъчност 2	< 1	> 1

1* (Na+ в урината/Na+ в плазмата) / (креатинин в урината/креатинин в плазмата) x 100

2* (Na+ в урината / креатинин в урината) / (креатинин в плазмата) x 100

Също така е необходимо да се изключат причините за фалшива олигурия, анурия

Високи екстраренални загуби	Намаляване на приема на течности в тялото	Урината преминава през неестествени пътища
Горещ климат Треска диария Гастростомия Механична вентилация	Психогенна олигодипсия Недостиг на вода Тумори на хранопровода Руминация Ахалазия на хранопровода Стриктури на хранопровода гадене ятрогенен	Клоака (везико-ректално съединение) Травми на пикочните пътища Изтичане на урина с нефростомия

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Извеждане от остро състояние (елиминиране на шока, стабилизиране на хемодинамиката, възстановяване на сърдечния ритъм и др.);

Възстановяване на диурезата;

Елиминиране на азотемия, дизелектролитемия;

Корекция на киселинно-алкалния статус;

Облекчаване на подуване, спазми;

Нормализиране на кръвното налягане;

Предотвратяване на образуването на ХБН, трансформация на ОКИ в ХБН.

Тактика на лечение:

Лечението се разделя на консервативно (етиологично, патогенетично, симптоматично), хирургично (урологично, съдово) и активно - бъбречно заместителна терапия - диализни методи (RRT).

Принципи на лечение на AKI

OPP форма	Лечение	Методи за лечение
Преренална	Консервативна	Инфузионна и противошокова терапия
Остра уратна нефропатия	Консервативна	Алкализираща инфузионна терапия, алопуринол,
RPGN, алергичен ATIN	Консервативна	Имуносупресивна терапия, плазмафереза
Постренална	Хирургични (урологични)	Облекчаване на остра обструкция на пикочните пътища
UPS	Хирургически	Ангиопластика на бъбречните артерии
OKN, миоренален синдром, MODS	Активен (диализа)	Остър HD, хемодиафилтрация (HDF), остър PD

Приложение на диализни техники в различни стадии на ОПП(приблизителна диаграма)

Прояви и стадии на бъбречна ОПП	Методи за лечение и профилактика
Предклиничен стадий с идентифициране на екзонефротоксин	Прекъснат GF, PGF, PA, GS
Ранна хиперкалиемия (рабдомиолиза, хемолиза) Ранна декомпенсирана ацидоза (метанол) Хиперволемична свръххидратация (диабет) Хиперкалциемия (отравяне с витамин D, мултиплен миелом)	Прекъснат GF PGF Прекъсната ултрафилтрация Интермитентна HD, остра PD
АКИ	Интермитентна HD, остра PD, PGF
ОППН	Плазмосорбция, хемофилтрация, хемодиафилтрация, Албуминова диализа

Нелекарствено лечение

Режимлегло първия ден, след това отделение, общ.

Диета: ограничаване на трапезната сол (предимно натрий) и течности (обемът на получената течност се изчислява, като се вземе предвид диурезата за предходния ден + 300 ml) с достатъчен калориен прием и съдържание на витамини. При наличие на оток, особено в периода на неговото нарастване, съдържанието на трапезна сол в храната се ограничава до 0,2-0,3 g на ден, съдържанието на протеин в дневната диета се ограничава до 0,5-0,6 g / kg телесно тегло, главно поради животински протеини, произход.

Медикаментозно лечение

Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база

(със 100% вероятност за приложение:

В предболничния етап, без да се уточняват причините, довели до AKI, е невъзможно да се предпише това или онова лекарство.

(по-малко от 100% шанс за приложение)

Фуроземид 40 mg 1 таблетка сутрин, под контрол на диурезата 2-3 пъти седмично;

Адсорбикс по 1 капсула х 3 пъти дневно - под контрол на нивата на креатинин.

Медикаментозното лечение се извършва на стационарно ниво

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

Калиев антагонист - калциев глюконат или хлорид 10% 20 ml IV за 2-3 минути № 1 (ако няма промени в ЕКГ, повторно приложение в същата доза, ако няма ефект - хемодиализа);

20% глюкоза 500 ml + 50 IU разтворим човешки краткодействащ инсулин интравенозно 15-30 единици на всеки 3 часа в продължение на 1-3 дни, докато се нормализира нивото на калий в кръвта;

Натриев бикарбонат 4-5% тегл./капки. Изчисляване на дозата по формулата: X = BE*тегло (kg)/2;

Натриев бикарбонат 8,4% тегл./капки. Изчисляване на дозата по формулата: X = BE * 0,3 * тегло (kg);

Натриев хлорид 0,9% венозно 500 ml или 10% 20 ml венозно 1-2 пъти на ден - до попълване на дефицита на bcc;

Фуроземид 200-400 mg IV през перфузор, под контрола на почасова диуреза;

Допамин 3 mcg/kg/min венозно за 6-24 часа, под контрол на кръвно налягане, пулс - 2-3 дни;

Адсорбикс по 1 капсула х 3 пъти дневно - под контрол на нивото на креатинина.

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение):

Норепинефрин, мезотон, рефортан, инфезол, албумин, колоидни и кристалоидни разтвори, прясно замразена плазма, антибиотици, лекарства за кръвопреливане и други;

Метилпреднизолон, таблетки 4 mg, 16 mg, прах за инжекционен разтвор в комплект с разтворител 250 mg, 500 mg;

Циклофосфамид, прах за разтвор за интравенозно приложение 200 mg;

Торасемид, таблетки 5, 10, 20 mg;

Rituximab, флакон за венозна инфузия 100 mg, 500 mg;

Човешки имуноглобулин нормален, 10% инфузионен разтвор 100 мл.

Медикаментозно лечение, осигурено на спешен етап:

Облекчаване на белодробен оток, хипертонична криза, конвулсивен синдром.

Други лечения

Диализна терапия

Ако при AKI е необходима RRT, пациентът се диализира за 2 до 6 седмици, докато се възстанови бъбречната функция.

При лечение на пациенти с AKI, които се нуждаят от бъбречна заместителна терапия, трябва да се отговори на следните въпроси:

Кога е най-доброто време за започване на SRT лечение?

Какъв тип RRT трябва да използвам?

Кой достъп е най-добър?

Какво ниво на клирънс на разтворими вещества трябва да се поддържа?

Старт на PRT

Абсолютни показания за провеждане на RRT сесиис AKI са:

Повишено ниво на азотемия и нарушена диуреза според препоръките на RIFLE, AKIN, KDIGO.

Клинични прояви на уремична интоксикация: астериксис, перикарден излив или енцефалопатия.

Некоригируема метаболитна ацидоза (pH<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

Хиперкалиемия >6,5 mmol/l и/или изразени промени в ЕКГ (брадиаритмия, дисоциация на ритъма, силно забавяне на електрическата проводимост).

Свръххидратация (анасарка), устойчива на лекарствена терапия (диуретици).

Към относителни показания за провеждане на RRT сесиивключват рязко и прогресивно повишаване на нивото на урейния азот и креатинина в кръвта без явни признаци на възстановяване, когато съществува реална заплаха от развитие на клинични прояви на уремична интоксикация.

Показания за „бъбречна подкрепа“ RRT методиса: осигуряване на адекватно хранене, отстраняване на течности при застойна сърдечна недостатъчност и поддържане на адекватен баланс на течности при пациент с множествена органна недостатъчност.

Според продължителността на терапиятаИма следните видове PTA:

Интермитентни (интермитентни) RRT техники с продължителност не повече от 8 часа с почивка, по-голяма от продължителността на следващата сесия (средно 4 часа) (вижте MES стационарна хемодиализа)

Методите на разширената RRT (CRRT) са предназначени да заменят бъбречната функция за дълъг период от време (24 часа или повече). CRRT условно се разделя на:

Полуудължена 8-12 часа (вижте MES полуудължена хемо(диа)филтрация)

Удължени 12-24 часа (вижте MES удължена хемо(диа)филтрация)

Постоянно за повече от един ден (вижте MES постоянна хемо(диа)филтрация)

Критерии за избор на CRRT:

1) Бъбречни:

AKI/MOF при пациенти с тежка кардиореспираторна недостатъчност (ОМИ, висока доза инотропна подкрепа, рецидивиращ интерстициален белодробен оток, остро белодробно увреждане)

AKI/MOF поради висок хиперкатаболизъм (сепсис, панкреатит, мезентериална тромбоза и др.)

2) Екстраренални показания за CRRT

Обемно натоварване, осигуряване на инфузионна терапия

Септичен шок

ARDS или риск от ARDS

Тежък панкреатит

Масивна рабдомиолиза, болест на изгаряне

Хиперосмоларна кома, прееклампсия по време на бременност

RRT методи:

Хемодиализа интермитентна и продължителна

Бавната ниско ефективна диализа (SLED) при лечението на AKI е способността да се контролира хидробалансът на пациента без хемодинамични колебания за по-кратък период от време (6-8 часа - 16-24 часа).

Разширена веновенозна хемофилтрация (PGF),

Разширена веновенозна хемодиафилтрация (PVVHDF).

Според препоръките на KDIGO (2012), за CRRT се предлага да се използва, за разлика от ИБС, регионална антикоагулация с цитрат вместо хепарин (ако няма противопоказания). Този тип антикоагулация е много полезна при пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения и/или с висок риск от кървене (DIC, коагулопатия), когато системната антикоагулация е абсолютно противопоказана.

Непрекъснатата веновенозна хемофилтрация (CVHF) е екстракорпорална верига с кръвна помпа, диализатор с висок поток или висока порьозност и заместваща течност.

Продължителната веновенозна хемодиафилтрация (CVVHDF) е екстракорпорална верига с кръвна помпа, диализатор с голям поток или висока порьозност, както и заместителни и диализатни течности.

Последните данни препоръчват използването на бикарбонат (не лактат) като диализатен буфер и заместителна течност за RRT при пациенти с AKI, особено при пациенти с AKI и циркулаторен шок, също с чернодробна недостатъчност и/или лактатна ацидоза.

Таблица 8.

Стабилен

Нестабилна

IGD

CRRT

Тежка хиперфосфатемия Стабилен/нестабилен CRRT Подуване на мозъка Нестабилна CRRT

Използва се като алтернатива за AKI перитонеална диализа (PD). Техниката на процедурата е доста проста и не изисква висококвалифициран персонал. Може да се използва и в ситуации, при които IHD или CRRT не са налични. PD е показан за пациенти с минимално повишен катаболизъм, при условие че пациентът няма животозастрашаваща индикация за диализа. Това е идеален вариант за пациенти с нестабилна хемодинамика. За краткосрочна диализа твърд диализен катетър се вкарва в коремната кухина през предната коремна стена на ниво 5-10 cm под пъпа. Извършва се обменна инфузия на 1,5-2,0 литра стандартен разтвор за перитонеална диализа в коремната кухина. Възможните усложнения включват чревна перфорация по време на поставяне на катетър и перитонит.

Острата PD осигурява много от същите ползи при педиатрични пациенти, които CRRT осигурява на възрастни пациенти с AKI. (Вижте Протокол за перитонеална диализа).

В случай на токсичен AKI, сепсис, чернодробна недостатъчност с хипербилирубинемия се препоръчва плазмен обмен, хемосорбция, плазмена сорбция с помощта на специфичен сорбент.

Хирургична интервенция:

Инсталиране на съдов достъп;

Провеждане на екстракорпорални методи на лечение;

Премахване на запушване на пикочните пътища.

Терапия на постренално остро бъбречно увреждане

Лечението на постренална AKI обикновено изисква участието на уролог. Основната цел на терапията е възможно най-бързо да се елиминира смущението в изтичането на урина, за да се избегне необратимо увреждане на бъбрека. Например, при обструкция, дължаща се на хипертрофия на простатата, е ефективно поставянето на катетър на Foley. Може да се наложи лечение с алфа-блокери или хирургично отстраняване на простатната жлеза. Ако запушването на отделителната система е на нивото на уретрата или шийката на пикочния мехур, инсталирането на трансуретрален катетър обикновено е достатъчно. При по-високи нива на обструкция на пикочните пътища е необходима перкутанна нефростомна тръба. Тези мерки обикновено водят до пълно възстановяване на диурезата, намаляване на интратубулното налягане и възстановяване на гломерулната филтрация.

Ако пациентът няма ХБН, трябва да се има предвид, че пациентът е с повишен риск от развитие на ХБН и трябва да се управлява в съответствие с Практическите насоки на KDOQI.“

Пациентите с риск от развитие на AKI (AKI) трябва да бъдат наблюдавани с внимателно проследяване на креатинина и отделената урина. Препоръчително е пациентите да се разделят на групи според степента на риск от развитие на ОПП. Управлението им зависи от предразполагащите фактори. Пациентите трябва първо да бъдат оценени, за да се идентифицират обратимите причини за AKI, така че тези фактори (напр. постренални) да могат да бъдат адресирани незабавно.

На амбулаторния етап след изписване от болницата: спазване на режима (премахване на хипотермия, стрес, физическо претоварване), диета; завършване на лечението (саниране на огнища на инфекция, антихипертензивна терапия) клинично наблюдение в продължение на 5 години (през първата година - измерване на кръвното налягане на тримесечие, тестове на кръв и урина, определяне на съдържанието на серумен креатинин и изчисляване на GFR въз основа на креатинин - Cockroft-Gault формула). Ако екстрареналните признаци продължават повече от 1 месец (артериална хипертония, оток), тежък уринарен синдром или тяхното влошаване, е необходима бъбречна биопсия, тъй като са вероятни неблагоприятни морфологични варианти на GN, изискващи имуносупресивна терапия.

Клиника на републиканско ниво (диагностицирано с AKI при постъпване или MODS при диагностично „трудни“ пациенти или като усложнение на RCT, следоперативно и др.)

Използването на разширена хемофилтрация, хемодиафилтрация, хемодиализа. Плазмен обмен, плазмосорбция - по показания.

Стабилизиране на състоянието, премахване на вазопресорите, стабилизиране на уреята, креатинина, киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс.

Ако анурия, оток, умерена азотемия продължават, преместете в болница на регионално или градско ниво, с наличието на апарат за изкуствен бъбрек в клиниката (не само обикновени диализни машини, но и устройства за продължителна заместителна терапия с функция за хемофилтрация , хемодиафилтрация).

Схемите за наблюдение и повторно лечение при пациенти с AKI трябва да се провеждат отделно от пациентите с ESRD (стадий 5 на ХБН), подложени на програмна диализа.

Човешки инсулин с кратко действие Калциев глюконат Калциев хлорид Метилпреднизолон Натриев хидрокарбонат Натриев хлорид Норепинефрин Прясно замразена плазма Ритуксимаб Торасемид Фенилефрин Фуроземид Циклофосфамид

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация

Специални рискови групи пациентиотносно разработването на APP:

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2014 г.
   1. 1) Остра бъбречна травма. Урок. А. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев. Алмати 2012 г. 2) Беломо, Риналдо и др. „Остра бъбречна недостатъчност – дефиниция, измервания на резултатите, животински модели, флуидна терапия и нужди от информационни технологии: Втората международна консенсусна конференция на Групата за инициатива за качество на острата диализа (ADQI).“ Реанимация 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. „Работна група: Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане.“ Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Люингтън, Андрю и Сурен Канагасундарам. „Насоки за клинична практика на бъбречната асоциация при остро бъбречно увреждане.“ Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) Серда, Хорхе и Клаудио Ронко. „КЛИНИЧНОТО ПРИЛОЖЕНИЕ НА CRRT-ТЕКУЩ СТАТУС: Модалности на продължителна бъбречна заместителна терапия: Технически и клинични съображения.“ Семинари по диализа. Vol. 22.No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009 г. 6) Chionh, Chang Yin и др. „Остра перитонеална диализа: каква е „адекватната“ доза за остро бъбречно увреждане?.“ Нефрологична диализна трансплантация (2010): gfq178.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Туганбекова Салтанат Кенесовна - доктор на медицинските науки, професор на АД Национален научен медицински център, заместник генерален директор по науката, главен нефролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан;

2) Кабулбаев Кайрат Абдулаевич - доктор на медицинските науки, професор в Руското държавно предприятие в PVC „Казахски национален медицински университет на името на S.D. Асфендияров”, ръководител на модул „Нефрология”;

3) Гайпов Абдужаппар Еркинович - кандидат на медицинските науки в АД Национален научен медицински център, ръководител на отдела за екстракорпорална хемокорекция, нефролог;

4) Ногайбаева Асем Толегеновна - АД „Национален научен кардиохирургичен център“, нефролог в лабораторията за екстракорпорална хемокорекция;

5) Жусупова Гулнар Даригеровна - кандидат на медицинските науки в Медицинския университет в Астана АД, клиничен фармаколог, асистент в катедрата по обща и клинична фармакология.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
Султанова Багдат Газизовна - доктор на медицинските науки, професор в АО Казахски медицински университет за продължаващо обучение, ръководител на катедрата по нефрология и хемодиализа.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови диагностични/лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.