Лекарства, засягащи кръвоносната система. Кръв- течна тъкан на тялото, която съдържа:

• профилни елементи;
• плазма (протеини, хемокоагулационни фактори, антихемокоагулационни фактори).

Нарушаването на функциите на кръвта влияе негативно върху дейността на много органи и системи (както регулаторни, така и репаративни).

Класификация.

1. Лекарства, които влияят на коагулационните процеси в организма:

• антикоагуланти: директно действие:
  • хепарин;
  • хирудин;
  • натриев цитрат;
  • фраксипарин;
  • фрагмент.

непряко действие

• неодикумарин;
• синкумар;
• фенилин;
• фепромарон.

• коагуланти:
  • протамин сулфат;
  • викасол;
  • тромбин;
  • фибриноген;
  • хемостатична гъба.

2. Средства, повлияващи процесите на фибринолиза:

• средства, които стимулират процесите на фибринолиза: директно действие:
  • фибринолизин.

непряко действие:

• стрептолиза;
• стрептодеказ;
• алтеплаза (актилиза).

• средства, които инхибират процесите на фибринолиза:
  • аминокапронова киселина;
  • контрикал.

3. Лекарства, повлияващи агрегацията на тромбоцитите:

• стимуланти (агрегати):
• етамзилат;
• калциев добезилат.
• депресанти (дезагреганти):
  • ацетилсалицилова киселина;
  • тиклид;
  • дипиридамол;
  • пентоксифилин.

4. Лекарства, повлияващи процеса на еритропоеза:

• Лекарства, използвани при желязодефицитна анемия (хипохромна):
  • железен сулфат (включен в дражета Ferroplex, таблетки Hemostimulin);
  • ферковен;
  • коамид - еритропоетин.
• Лекарства, използвани при хиперхромна анемия:
  • цианокобаламин (вит. B12);
  • фолиева киселина (вит. слънце).

5. Лекарства, повлияващи левкопоезата:

• натриев нуклеинат;
• метилурацил;
• пентоксил;
• левкоген.

Антикоагуланти.

Антикоагуланти - Лекарства, които предотвратяват образуването на фибрин и, следователно, появата на кръвни съсиреци. Хепарин. Получава се от лигавиците на червата на прасетата и белите дробове на говедата. (Хепаринът е активен не само в условията на целия организъм, но и in vitro).

Механизъм на действие.

Хепаринът влияе върху процесите на кръвосъсирване - той е кофактор на антитромбин III; инхибират редица серумни протеази: тромбин IIa, Stuart Provera Xa, Christmas IXa, Rosenthal XIa, Hageman XII. Тромбинът е най-чувствителен към хепарин (виж диаграмата). В допълнение, хепаринът поддържа висок електроотрицателен потенциал на съдовата интима, предотвратявайки адхезията на тромбоцитите и образуването на тромбоцитни микротромби.

Показания за употреба.

1. Профилактика и лечение на тромбоемболични заболявания и техните усложнения;
2. за предотвратяване и ограничаване на образуването на тромби по време на хирургични интервенции;
3. остър МИ;
4. за поддържане на течното състояние на кръвта в устройствата за изкуствено кръвообращение;
5. хемодиализа;
6. кръвопреливане.

Други аспекти на фармакодинамиката на хепарина.

• Противовъзпалителен ефект поради инхибиране на хемотаксиса на неутрофилите, инхибиране на активността на лизозомните протеази;
• антиатеросклеротичен ефект - повлиява липидния метаболизъм, стимулира освобождаването на липопротеини и чернодробна липаза. В резултат на това се повишава концентрацията на свободни мастни киселини в плазмата, които се използват като енергия.

Странични ефекти.

1. Кървене (особено при възрастни хора и с бъбречна недостатъчност);
2. хематурия;
3. кървене в стомашно-чревния тракт (особено при язвен стомашно-чревен тракт);
4. алергични реакции;
5. Продължителната употреба води до остеопороза и фрактури на крайниците.

Антагонистът на хепарина е протамин сулфат.

• Фраксипарин (хепарин с ниско молекулно тегло).Получава се чрез химична и ензимна деполимеризация на хепарин. То има:
• висока антикоагулантна и антитромбоцитна активност;
• висока бионаличност, т.к слабо се свързва с кръвните протеини;
• има по-ниска токсичност.

Антикоагуланти с непряко действие.

Действайте само in vivo. Ефектът се развива след няколко дни и е по-дълготраен, отколкото при хепарин.

Механизъм на действие.

Те са структурни аналози на витамин К и инхибират синтеза на някои коагулационни фактори в черния дроб: протромбин, проконвертин. Постепенно намалява съсирването на кръвта и повишава пропускливостта на стените на кръвоносните съдове.

Показания за употреба.

1. Профилактика и лечение на тромбоза, тромбоемболизъм;
2. тромбоемболични усложнения след МИ;
3. предотвратяване на тромбоза при ревматични сърдечни заболявания;
4. хирургична практика (в следоперативния период за предотвратяване на тромбоза);
5. облитериращ ендартериит.

Странични ефекти.

Лечението с индиректни антикоагуланти се провежда под контрола на протромбиновия индекс, поради способността им да кумулират. При използването им може да възникне следното:

1. кървене (стомашно, чревно, назално);
2. диспептични симптоми;
3. Някои пациенти имат индивидуална непоносимост.

Антагонистът на индиректните антикоагуланти е Vicasol. Викасол— синтетичен водоразтворим аналог на витамин К, стимулира образуването на протромбин и проконвертин в черния дроб.

Показания за употреба.

1. Заболявания, придружени от намаляване на съдържанието на протромбин и кървене:
   • жълтеница;
   • остър хепатит;
   • ЯБЖ и ДВПК;
   • лъчева болест;
   • белодробна туберкулоза.
2. Хеморагични състояния при недоносени деца.
3. Кървене от матката
4. Паренхимно кървене.
5. Кървене след нараняване или операция.
6. Хемороидално кървене.
7. кървене от носа.

Коагуланти.

Тази група включва лекарства, които са естествени фактори на кръвосъсирването. Тромбин. Получава се от донорска плазма. Използвайте само локално за спиране на кървене от малки съдове и паренхимни органи; по време на операции на черния дроб, мозъка и бъбреците. Когато се прилага парентерално, тромбинът причинява образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. Фибриноген. Разтворът се приготвя ex tempore и се прилага интравенозно. Използва се при хипо- или афибриногенемия, при масивно кървене по време на раждане.

Противопоказан при повишена хемокоагулация и МИ.

Лекарства, повлияващи процесите на фибринолиза.

Фибринолиза– процес на ензимно разграждане на фибрин в кръвен съсирек, водещ до неговото разрушаване. Провежда се на 2 етапа: Фибринолизин. Получава се от кръвната плазма на донори чрез ензимно активиране с трипсин. Показан за употреба при тромбоемболизъм на белодробни и периферни артерии, мозъчни съдове; с пресен МИ, с остър тромбоемболизъм. стрептолиоза. Той е индиректен активатор на фибринолизата. Получава се от култура на хемолитичен стрептокок.

Механизъм на действие на стрептолиазата.

Той е в състояние да взаимодейства с профибринолизин, за да образува комплекс, който стимулира преминаването му във фибринолизин както в кръвния съсирек, така и в кръвната плазма. Активен само при наличие на пресни кръвни съсиреци (до 2 дни). Странични ефекти:алергични реакции. Алтеплаза. Получава се от човешка клетъчна култура.

Особености:

• работи по-надеждно;
• по-селективен срещу тромби;
• няма антигенни свойства (може да се прилага повторно!).

Аминокапронова киселина. Блокира активаторите на профибринолизина, частично инхибира ефекта на фибринолизина. Показан при кървене, свързано с повишена активност на фибринолизата: след операции на белите дробове, панкреаса, простатата и др.; с продължително присъствие на мъртъв плод в матката, заболявания на черния дроб и панкреаса. Контрикал. Намалява активността на протеолитичните ензими (трипсин, профибринолизин и др.). Действието е подобно на аминокапроновата киселина.

Антиагреганти.

Лекарства, които инхибират първоначалния процес на образуване на тромби - агрегация - слепване на кръвни съсиреци и адхезия - прикрепване на кръвни съсиреци към повърхността на кръвоносните съдове. Ацетилсалицилова киселина. В малки дози инхибира синтеза на тромбоксан А2 и има малък ефект върху синтеза на простациклин (дневна доза 0,08 - 0,03).

Показания за употреба.

• мозъчно-съдов инцидент;
• предотвратяване на постоперативни кръвни съсиреци;
• тромбофлебит;
• хронична бъбречна недостатъчност.

АнтиагрегантиСледните PDE инхибитори имат ефект: аминофилин, пентоксифилин, теобромин.

Лекарства, повлияващи еритропоезата.

Според СЗО всеки 5-ти жител на Земята има анемия. Лекарствата за лечение на хипохромна анемия са препарати на желязо. Fe влиза в тялото под формата на Fe2+; Fe3+. Fe2 се образува в стомаха. Абсорбира се от стомашно-чревната лигавица чрез свързване на Fe с апоферитин и образуване на феритин. В кръвта феритинът се комбинира с трансферин. В червения костен мозък желязото се използва за синтеза на хемоглобин.Препаратите, съдържащи Fe2+, имат по-висока бионаличност: хелатни железни съединения се използват парентерално, когато абсорбцията на желязо в стомашно-чревния тракт е нарушена. Fercoven съдържа кобалтов йон, който стимулира еритропоезата. При интравенозно приложение на ферковен е възможно:зачервяване на лицето, стягане в гърдите, болка в долната част на гърба. След отстраняване на дефицита на желязо, преминете към перорално приложение. Еритропоетин. Лекарство, получено чрез генно инженерство. Това са гликопротеинови хормони, които регулират процесите на пролиферация и диференциация на хематопоетични прекурсорни клетки в костния мозък. . Използва се при анемия в резултат на хронична бъбречна недостатъчност; ревматоиден артрит; за неоплазми; със СПИН. Цианокобаламин(витамин В12 ). Използва се за потискане на синтеза на хемоглобин и образуването на еритроцити от мегалобластичен тип (количеството на хемоглобина в еритроцитите се увеличава и броят им намалява). Приложение: нарушена абсорбция на B12. В12 + гастромукопротеин (секретиран от париеталните клетки на стомаха).

• Абсорбира се в дисталните части на цекума;
• резорбцията протича с участието на силно специфичен транспортен механизъм.

Показания за употреба.

• Резекция на стомаха (липса на присъщ фактор на Castle);
• ентероколит;
• широко заразяване с тения.

]]>

Съвременни представи за механизмите на хемостазата и фибринолизата.

1. аз. Лекарства, които влияят на съсирването на кръвта.
2. Антихеморагични средства

Местни хемостатици(тромбин, хемостатична колагенова гъба, желатинова гъба, антисептична гъба с канамицин, желпластан, фибринов филм). Механизъм на влияние върху коагулацията на кръвта. Показания за употреба.

Системни хемостатици(фибриноген, викасол, фитоменадион, протамин сулфат, етамзилат, дозебилат-калций); Механизъм на влияние върху коагулацията на кръвта. Показания за употреба.

Инхибитори на фибринолизата(аминокапронова киселина, Ambien). Характеристики на ефекта върху фибринолизата и показания за употреба.

1. Лекарства за лечение на тромбоза:

Антикоагуланти(хепарин, фраксипарин, еноксапарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин). Характеристики на ефекта на лекарствата върху съсирването на кръвта. Сравнителна характеристика на антикоагуланти по отношение на ефективност, безопасност, показания за употреба.

Тромболитични лекарства(стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, tPA, еминаза, ретеплаза, алтеплаза). Характеристики на действието. Показания за употреба.

Антиагреганти(тиклопидин, дипирадамол, ацетилсалицилова киселина, сулфинпиразон (антуран), индобуфен, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, абциксимаб и декстрани). Механизъм на действие и показания за употреба.

1. II. Лекарства, повлияващи еритропоезата и левкопоезата

Лекарства, които стимулират еритропоезата(железен лактат, ферковен, коамид, цианокобаламин, фолиева киселина, препарати от рекомбинантни човешки еритропоетини). Механизъм на действие и показания за употреба при анемия.

Средства, които стимулират левкопоезата(молграмостим, сарграмостим, филграстим, пентоксил, натриев нуклеинат). Механизъм на действие. Показания за употреба.

Самостоятелна работа

Създайте таблицивърху фармакологичната и клиничната ефективност и безопасността на лекарствата: тромбин, фитоменадион, аминокапронова киселина, хепарин, фенилин, тиклопидин, железен лактат, стрептокиназа, цианокобаламин, сарграмостим.

Клинична и фармакологична ефективност на лекарствата

Група	Фармакологични ефекти	Показания за употреба	лекарства
Местни хемостатици	-Хемостатичен локален ефект.	За да спрете кървенето от малки капиляри и паренхимни органи: По време на черепно-мозъчни операции, Операции на черния дроб, бъбреците и други паренхимни органи, Кървене от костната кухина, венците и др., Особено при болестта на Werlhof, апластична и хипопластична анемия.	Тромбин
Системни хемостатици	-Хемостатичен системен ефект.	-Хеморагичен синдром с хипопротромбинемия, причинен от чернодробна дисфункция (хепатит, чернодробна цироза) и някои заболявания на стомашно-чревния тракт (пептична язва, колит и др.). - предотвратяване на повишено кървене преди големи операции.	Фитоменадион
Инхибитори на фибринолизата	Антифибринолитичен ефект. Кръвоспиращ ефект.	-Кървене, причинено от повишена фибринолитична активност на кръвта, състояние на хипо- и афибриногенемия. Кървене по време на хирургични интервенции на органи, богати на активатори на фибринолизата, на сърцето и кръвоносните съдове в областта на ухото, носа и гърлото. Заболявания на вътрешните органи с хеморагичен синдром; преждевременно отлепване на плацентата, усложнен аборт. За предотвратяване на вторична хипофибриногенемия по време на масивни трансфузии на консервирана кръв.	Аминокапронова киселина
Антикоагуланти	-Антикоагулантен директен ефект. Инхибитор на тромбокиназата. Коронародилатиращ ефект. Имуносупресивен ефект. Фибринолитичен ефект. Хиполипидемичен ефект.	- Тромбоемболична болест. Остър миокарден инфаркт. Тромбогенни състояния.	Хепарин
	— Антикоагулант с непряко действие.	— Предотвратяване на тромбоемболизъм (включително по време на миокарден инфаркт, след хирургични интервенции); - Тромбоза на коронарните съдове. — Тромбофлебит и дълбока венозна тромбоза на долните крайници; — Предотвратяване на тромбоза след операция за смяна на сърдечна клапа (продължителна употреба).	Фенилин
Тромболитици	Фибринолитичен ефект.	-Остър миокарден инфаркт, белодробна емболия, тромбоза и артериална тромбоемболия (остра тромбоза на периферни артерии, хроничен облитериращ ендартериит, ретротромбоза след съдова хирургия, облитерация на артериовенозен шънт). Венозна тромбоза (тромбоза на вените на вътрешните органи, остра дълбока венозна тромбоза на крайниците и таза, ретротромбоза след съдова хирургия). Артериална тромбоза поради диагностични или терапевтични процедури при деца, съдова тромбоза по време на катетеризация при новородени.	Стрептокиназа
Антиагреганти	Антитромбоцитен ефект.	- Облитериращи заболявания на артериите. Инфаркт на миокарда (подостра фаза). Субарахноидален кръвоизлив. Сърповидно-клетъчна анемия. Състояние след кръвопреливане. Вторична профилактика на церебрални и сърдечно-съдови исхемични увреждания при пациенти с риск от развитие на тромбоза. Предотвратяване на повторна оклузия на коронарни артериални байпасни присадки при използване на устройство за екстракорпорална циркулация, хемодиализа и тромбоза на централната вена на ретината.	Тиклопидин
Лекарства, които стимулират еритропоезата и левкопоезата	Хематопоетичен ефект. Добавка желязо.	-Желязодефицитна анемия (лечение и профилактика, включително по време на бременност и кърмене).	Железен лактат
	Витаминен ефект. Хематопоетичен ефект. Метаболитен ефект.	- Болест на Адисон-Биермер, с пернициозна анемия, включително причинена от заразяване с тения, по време на бременност. Като част от комплексната терапия при лечение на различни анемии (постхеморагични и желязодефицитни анемии, апластични анемии при деца, хранителни анемии, анемии, причинени от токсични вещества и лекарства). Предписва се и при лъчева болест, дистрофия при недоносени и новородени след инфекции, спру (заедно с фолиева киселина); Чернодробни заболявания (болест на Botkin, хепатит, цироза); При фуникуларна миелоза, полиневрит, радикулит, тригеминална невралгия, диабетен неврит, каузалгия, мигрена, делириум тременс, амиотрофична латерална склероза, церебрална парализа, болест на Даун, кожни заболявания (псориазис, фотодерматози, дерматит херпетиформис, невродермит и др.).	Цианокобаламин (B12)
	Хематопоетичен ефект.	-Възстановяване на миелоидната хематопоеза след автоложна трансплантация на костен мозък при остра лимфобластна левкемия, лимфогрануломатоза и лимфоми; Възстановяване на миелоидната хематопоеза след неуспешна трансплантация на костен мозък; Неутропения поради химиотерапия.	Сарграмостим

Характеристики на безопасността на употребата на лекарства

				Противопоказания за употреба
Тромбин
Фитоменадион
Аминокапронова киселина
Хепарин
Фенилин
Стрептокиназа
Тиклопидин
Железен лактат
Цианокобаламин
Сарграмостим

Умейте да избиратегрупа и конкретно лекарство, неговата лекарствена форма, доза, начин на приложение, дозов режим за лечение на инфекциозни заболявания и напишете в рецептите:тромбин, фитоменадион, аминокапронова киселина, хепарин, протамин сулфат, варфарин, стрептокиназа, тиклопидин, ферковен, цианокобаламин, солграмостим.

№	Рецепта	Показания за употреба на лекарството
1	Rp.: Тромбини 10ml (125ED) д. С. Преди употреба се разрежда с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Приложи локално за спиране на кървенето.	Само локално за спиране на кървене от малки капиляри и паренхимни органи: по време на черепно-мозъчни операции, операции на черния дроб, бъбреците и други паренхимни органи, кървене от костната кухина, венците и др., Особено при болестта на Werlhof, апластична и хипопластична анемия.
2	Rp.: Sol. Phytomenadioni ol. 10% - 0,1 мл. D.t.d N.20 в капачки. С.1 капсула 3 пъти на ден	Хеморагичен синдром с хипопротромбинемия, причинен от нарушена чернодробна функция (хепатит, чернодробна цироза) и някои заболявания на стомашно-чревния тракт (пептична язва, колит и др.), Предотвратяване на повишено кървене преди големи операции.
3	Rp.:Sol.Acidi aminocapronici 5% - 100.0ml. Д.С.Интравенозно капково. При остра хипофибриногенемия.	Кървене, причинено от повишена фибринолитична активност на кръвта, хипо- и афибриногенемия. Кървене по време на хирургични интервенции на органи, богати на активатори на фибринолизата, на сърцето и кръвоносните съдове в областта на ухото, носа и гърлото. Заболявания на вътрешните органи с хеморагичен синдром; преждевременно отлепване на плацентата, усложнен аборт. За предотвратяване на вторична хипофибриногенемия по време на масивни трансфузии на консервирана кръв.
4	Rp.: Хепарини 5.0 (25000 ED) D.t.d N.3 в усилвател С.1 мл мускулно 4 пъти на ден. За намаляване на способността за агрегиране тромбоцити, активиране на фибринолиза с остър миокарден инфаркт.	Тромбоемболични заболявания, остър миокарден инфаркт, тромбогенни състояния.
5	Rp.: Sol. Протамин сулфатис 1% -2,0 мл. D.t.d N.10 в усилвател С.Съдържание на 1 ампула прилагайте интравенозно чрез струя при предозиране на хепарин, под контрол коагулограми. Ако е необходимо приложението може да се повтаря на интервали 15 минути. (максималната доза не трябва да бъде надвишава 150 mg за 1 час.)	Кървене поради предозиране на хепарин, преди операция при пациенти, които приемат хепарин за терапевтични цели, след операция на сърцето и кръвоносните съдове с екстракорпорално кръвообращение, хиперхепаринемия, някои видове кръвоизливи, свързани с хепариноподобни нарушения на кръвосъсирването.
6	Rp.: Раздел. Варфарини 0,0025 н.30 С. Една таблетка 1 път на ден. За предотвратяване на тромбоза при многократно инфаркт на миокарда.	Лечение и профилактика на тромбоза и емболия на кръвоносните съдове: остра венозна тромбоза и белодробна емболия (заедно с хепарин), постоперативна тромбоза, повторен инфаркт на миокарда, като допълнителна мярка по време на хирургично или лекарствено (тромболитично) лечение на тромбоза, както и по време на електрическа преобразуване на трептене на предсърдията, рецидивираща венозна тромбоза, повтаряща се белодробна емболия, наличие на протезирани сърдечни клапи или протезирани кръвоносни съдове (възможна комбинация с ацетилсалицилова киселина), тромбоза на периферни, коронарни и церебрални артерии, вторична профилактика на тромбоза и тромбоемболизъм след миокарден инфаркт и предсърдно мъждене.
7	Rp.: Стрептокиназа 250 000 ME д. T. д. н 6 С. Разтворете 250000M.E.в 5 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид, и се разрежда в 500 ml 5% разтвор на глюкоза, прилагайте интравенозно в продължение на 30 минути, след това се прилага интравенозно 100 000 IU/час за 3 часа.	Остър миокарден инфаркт, белодробна емболия, тромбоза и артериална тромбоемболия (остра тромбоза на периферни артерии, хроничен облитериращ ендартериит, ретротромбоза след съдова хирургия, облитерация на артериовенозен шънт). Венозна тромбоза (тромбоза на вените на вътрешните органи, остра дълбока венозна тромбоза на крайниците и таза, ретротромбоза след съдова хирургия). Артериална тромбоза поради диагностични или терапевтични процедури при деца, съдова тромбоза по време на катетеризация при новородени .
8	Rp.: Tab. Тиклопидин 0,25 н. 30 д. С. по 1 маса 2 пъти на ден, след хранене. По време на хемодиализа.	Облитериращи артериални заболявания, инфаркт на миокарда (подостра фаза), субарахноидален кръвоизлив, сърповидно-клетъчна анемия, състояние след кръвопреливане. — Вторична профилактика на церебрални и сърдечно-съдови исхемични увреждания при пациенти с риск от развитие на тромбоза. — Предотвратяване на повторна оклузия на коронарен артериален байпас при използване на устройство за екстракорпорална циркулация, хемодиализа и тромбоза на централната ретинална вена.
9	Rp.: Fercoveni 5.0 D.t.d N.10 в усилвател С. 5 ml интравенозно 1 път на ден за 2 седмици (въвеждайте бавно!). За желязодефицитна анемия.	Желязодефицитна анемия; латентен железен дефицит (без анемия), свързан с прекомерни загуби на желязо (кървене, постоянно донорство) или с повишена нужда от него (бременност, кърмене); период на активен растеж; недохранване; хипоациден гастрит; състояние след гастректомия; намалена устойчивост на тялото към инфекциозни заболявания и тумори; недоносени бебета.
10	Rp.: Sol. Цианокобаламин 0,01% -1,0 мл. д. T. д. N.15 С.1 ml интрамускулно 1 път на ден. С хранителна анемия.	Болест на Addison-Beermer, с пернициозна анемия, включително причинена от заразяване с тения, по време на бременност, спру; като част от комплексната терапия при лечението на различни анемии (постхеморагични и желязодефицитни анемии, апластични анемии при деца, хранителни анемии, анемии, причинени от токсични вещества и лекарства). Предписва се и при лъчева болест, дистрофия при недоносени и новородени след инфекции, спру (заедно с фолиева киселина); чернодробни заболявания (болест на Botkin, хепатит, цироза); при фуникуларна миелоза, полиневрит, радикулит, тригеминална невралгия, диабетен неврит, каузалгия, мигрена, алкохолен делириум, амиотрофична латерална склероза, церебрална парализа, болест на Даун, кожни заболявания (псориазис, фотодерматози, дерматит херпетиформис, невродермит и др.).
11	Rp.: Сарграмостими 0,50 D.t.d N.30 С. Съдържанието на бутилката се разтваря в 1 мл стерилна вода за инжекции (не разклащайте!), след това разредете до 0,9% разтвор на натриев хлорид. Прилага се интравенозно (запарка - над 2 часа) на осн 250 мкг/кв.м/ден за 14 дни, започвайки 24 часа след химиотерапията. С неутропения по време на химиотерапия.	Възстановяване на миелоидната хематопоеза след автоложна трансплантация на костен мозък при остра лимфобластна левкемия, лимфогрануломатоза и лимфоми; възстановяване на миелоидната хематопоеза след неуспешна трансплантация на костен мозък; неутропения поради химиотерапия.

Работа в клас

1. Изпълнете тестови задачи
2. Към кой клас лекарства принадлежи фраксипарин?

A. Тромболитици B. Антиагреганти C. Антагонист на витамин К D. Хепарин с ниско молекулно тегло E. Инхибитор на фибринолизата

1. Посочете лекарство, свързано с хемостатичните лекарства:

A. Хепарин B. Стрептокиназа C. Фенилин G. Тромбин D. Тиклопидин

1. Механизмът на антиагрегационното действие на аспирина е свързан с:

А. С инхибиране на производството на тромбоксан А

Б. С активиране на плазмин

Б. С блокада на фактора на фон Вилебранд

D. С нарушен синтез на ADP

D. С инхибиране на синтеза на простациклин

1. В острата фаза на инфаркт на миокарда избраното лекарство ще бъде:

A. Хепарин B. Аценокумарол C. Тиклопидин D. Дипидамол D. Ацетилсалицилова киселина

1. Посочете показанията за предписване на лекарства, съдържащи желязо:

А. Инфаркт на миокарда. Б. Хемохроматоза. Б. Желязодефицитни състояния

Г. Мегалобластна анемия. D. Хепатит

1. Посочете точките на приложение на действието на дезагрегантите

ADF

ЛИЧЕН ЛЕКАР. lfb/ лия– Гликопротеинови рецептори; F- фибриноген; PR - простациклинови рецептори; TR - рецептори за тромбоксан; P – пуринови рецептори; SR - серотонинови рецептори (5 HT2); 5 HT– серотонин; ADP - аденозин дифосфат

1. Посочете точките на действие на инхибиторите и стимулаторите на фибринолизата

Фибриноген

Хепарин (+антитромбинIII)

1. Посочете точките на действие на стимулантите на еритропоезата

1. Решете ситуационни проблеми

Зпредизвикателство #1

Определете за какви лекарства говорим:

1. Активен само при въвеждане в организма /in vivo/ и не е активен in vitro
2. Намалява синтеза на протромбин в черния дроб, както и редица други коагулационни фактори
3. Ефектът се развива бавно - след 12-72 часа
4. Ефектът продължава дълго време - до 10 часа след спиране на лекарството.
5. За проследяване на лечението се използва определяне на протромбиновия индекс, чието ниво е намалено с не повече от 50%

Зпроблем #2

Какви нежелани реакции могат да възникнат при употребата на хепарин?

1. Хеморагични реакции 2. Алергични реакции 3. Ребаунд тромбоза 4. Остеопороза 5. Локален или (по-рядко) генерализиран косопад 6. Понижено кръвно налягане

Зпроблем #3

Изберете относителни противопоказания за употребата на хепарин (рискови фактори) и ги обяснете:

1. Тежка форма на захарен диабет с разпространена ангиопатия 2. Сепсис, бактериален ендокардит 3. Тежка церебрална атеросклероза с чести мозъчно-съдови инциденти 4. Тежки чернодробни и бъбречни увреждания 5. Остра сърдечна аневризма и перикардит по време на инфаркт на миокарда 6. С кръвно налягане 180/100 mm Hg и още 7. Следоперативен и следродилен период

Зпроблем #4

Кои комбинации от следните в диапазона на терапевтичните дози са нерационални?

1. Хепарин + трентал 2. Хепарин + индиректни антикоагуланти 3. Индиректни антикоагуланти + ацетилсалицилова киселина 4. Хепарин + реополиглюкин

Зпроблем #5

От следните лекарства изберете лекарства, които имат необратими антитромбоцитни свойства и ефектът им продължава през целия живот на тромбоцитите:

1. Пентоксифилин 2. Дипиридамол 3. Ацетилсалицилова киселина 5. Ксантинол никотинат 6. Етамзилат

Зпроблем #6

Показания за употребата на аспирин при лечение на коронарна болест на сърцето са:

1. Намаляване на хематокрита 2. Повишаване на способността за агрегиране на тромбоцитите 3 Повишаване на нивото на протромбина 4. Намаляване на фибринолитичната активност на кръвта

Зпроблем #7

Пациент Г., 46 години, е приет в кардиологичното интензивно отделение с остър трансмурален миокарден инфаркт, настъпил преди около 5 часа. Предписания: анаприлин 20 mg 4 пъти на ден перорално, хепарин интравенозно 10 000 единици на всеки 4 часа.В същото време е възможно да се увеличи времето за съсирване на кръвта до 18-23 минути. На четвъртия ден пациентът е диагностициран с микрохематурия (22 червени кръвни клетки в зрителното поле). Вашата тактика:

1. Спрете незабавно хепарина
2. Намалете дозата на хепарина, така че времето за съсирване да е поне 10-12 минути
3. Предписвайте Vikasol подкожно, оставете същата доза хепарин
4. Незабавно преминете към подкожно приложение на фибринолитичната анистреплаза

Зпроблем #8

Пациент А., 45 години, претърпя радикална операция от рак на стомаха. На 4-ия ден след операцията коагулограмата разкрива хиперкоагулация и намаляване на фибринолитичната активност на кръвта. Препоръчително ли е да се предписват антикоагуланти?

1. Антикоагуланти със сигурност са показани 2. Не е необходимо предписване на антикоагуланти 3. Антикоагуланти са показани, но е необходимо внимателно наблюдение за предотвратяване на хеморагичен синдром 4. След хирургични интервенции не се използват антикоагуланти 5. Антикоагуланти не са показани, трябва да се предписват антиагреганти

Зпроблем #10

Пациент В., 72 години, има остър макрофокален инфаркт на миокарда на предната септална и страничната стена на лявата камера, усложнен от тромбоемболия в съдовете на далака и бъбреците. Данните от тромбоеластограмата показват хиперкоагулация. При лечение с фибринолитични средства и антикоагуланти с директно действие се развиват стомашно кървене и остра постхеморагична анемия. Пациентът почина. При аутопсията диагнозата миокарден инфаркт е потвърдена, в стомаха са открити язви със зеещ макросъд в един от тях.

Оправдано ли е лечението на пациента с фибринолитици и антикоагуланти?

1. Да, антикоагуланти, тъй като имаше тромбоемболични усложнения и синдром на хиперкоагулация
2. Не, тъй като възрастта на пациента е противопоказание за антикоагулантна терапия
3. Не, тъй като може да има риск от кървене в далака и бъбрека
4. Да, фибринолитици, тъй като в случай на миокарден инфаркт винаги трябва да се провежда лечение за възстановяване на кръвоснабдяването в областта на миокардния инфаркт

5.4

(фармакология)

22. 1. Лекарства, повлияващи хемопоезата (фармакология)

22.1.1. Стимуланти на еритропоезата

Стимулантите на еритропоезата включват епоетини, цианокобаламин, фолиева киселина и добавки с желязо.

Епоетин алфаИ епоетин бета -рекомбинантни препарати на човешки еритропоетин. Използва се при анемия, свързана с увреждане на костния мозък и хронична бъбречна недостатъчност. Инжектира се подкожно или интравенозно.

Цианокобаламин(витамин B 12) се използва за пернициозна (злокачествена) анемия, свързана с липсата на присъщия фактор на Castle в стомаха, който насърчава усвояването на цианокобаламин. Лекарството се прилага подкожно, интрамускулно или интравенозно.

Фолиева киселина (витамин Bc) е ефективен при макроцитна (фолатна недостатъчност) анемия.

Желязни добавки използван за лечение на желязодефицитна хипохромна анемия, т.е. анемия, при която съдържанието на хемоглобин в червените кръвни клетки е намалено. Хипохромната анемия обикновено се свързва с недостатъчна абсорбция на желязо, което е част от хемоглобина.

Железен глюконат, железен хлорид, железен сулфат, железен фумарат предписано вътрешно. Странични ефекти: запек или диария, тъмни изпражнения, гадене, болка в епигастриума.

Железен декстранприлага се интрамускулно при непоносимост към ентерална употреба на добавки с желязо.

22.1.2. Стимулатори на левкопоезата

Сред биогенните стимулатори на левкопоезата има 4 колониестимулиращи фактора (CSF): гранулоцитен CSF (стимулира производството на неутрофили, еозинофили, базофили), макрофагов CSF (стимулира производството на моноцити, които се превръщат в макрофаги в тъканите), гранулоцитен -макрофагиален CSF, интерлевкин-3 (универсален KSF).

Молграмостим(leucomax) е рекомбинантен препарат от гранулоцитно-макрофагов CSF. Използва се при левкопения, причинена от противотуморни лекарства (инжектирани подкожно), както и при временна левкопения след трансплантация на костен мозък (интравенозно капково).

Филграстим -рекомбинантен препарат от гранулоцитен CSF. Използва се за левкопения, свързана с туморна химиотерапия. Прилага се интравенозно.

22.1.3. Лекарства, които инхибират левкопоезата

Лекарствата от тази група се използват за левкемия и лимфогрануломатоза.

22.2. Лекарства, повлияващи образуването на тромби

Образуването на кръвен съсирек в артериалните съдове започва с агрегация на тромбоцитите, която възниква, когато съдовият ендотел е повреден. Коагулацията на кръвта се добавя към агрегацията - образуването на фибринови нишки, които правят кръвния съсирек по-издръжлив.

Агрегацията на тромбоцитите се предотвратява от простациклин (простагландин 1 2), секретиран от ендотела. Антитромбинът предотвратява съсирването на кръвта III и хепарин. Полученият кръвен съсирек може да се разтвори чрез действието на фибринолизин (плазмин).

Лекарствата, които повлияват образуването на тромби, се разделят на:

1) средства, повлияващи агрегацията на тромбоцитите;

2) лекарства, повлияващи съсирването на кръвта;

3) средства, повлияващи фибринолизата.

22.2.1. Средства, повлияващи агрегацията на тромбоцитите

Агрегацията на тромбоцитите е началният етап от образуването на тромб. При повърхностно увреждане на ендотела на артериалните съдове възниква адхезия на тромбоцитите, които под формата на монослой защитават мястото на увреждане. При по-дълбоко увреждане на съдовата интима, колагенът на съдовата стена и тромбинът започват агрегация на тромбоцитите. От тромбоцитите се освобождават значително по-ефективни агрегати - АДФ и тромбоксан A2.

ADP, стимулиращ един от подвидовете пуринергични Р2 рецептори на тромбоцитната мембрана, чрез G i -протеините инхибират аденилат циклазата. Нивото на сАМР и съответно активността на протеин киназата намаляват. С намаляване на активността на протеин киназата транспортът на Ca 2+ от цитоплазмата във вътреклетъчните плътни тръби (аналогично на ендоплазмения ретикулум) намалява. Нивото на Ca 2+ в цитоплазмата се повишава.

Тромбоксан А 2 , действайки върху TRA рецепторите, активира фосфолипаза С чрез протеини, което насърчава образуването на инозитол-1,4,5-трифосфат, освобождавайки Ca 2+, отложен в вътреклетъчните плътни тръби. Нивото на Ca 2+ в цитоплазмата се повишава.

Увеличаването на нивото на Ca 2+ в цитоплазмата на тромбоцитите води до промяна в конформацията на гликопротеините IIб /Споделяне на мембраната на тромбоцитите и увеличаване на афинитета на тези гликопротеини към фибриногена - тромбоцитите се обединяват (1 молекула фибриноген свързва 2 тромбоцита; фиг. 53).

Ендогенният антитромбоцитен агент простациклин (простагландин 1 2) действа върху IP - мембранни рецептори на тромбоцитите и чрез G s -протеините активират аденилат циклазата. Това повишава нивото на cAMP, което стимулира протеин киназата. Под въздействието на протеин киназата се активира транспортирането на Ca 2+ от цитоплазмата в плътни тръби. Нивото на цитоплазмения Ca 2+ намалява; това предотвратява агрегацията на тромбоцитите.

В каскадната система на арахидоновата киселина, тромбоксан А 2и простациклин се образуват от същите прекурсори - от циклични ендопероксиди. тромбоксанА 2 под влиянието на тромбоксан синтазата се образува в тромбоцитите, а простациклинът под въздействието на простациклин синтазата се образува в съдовия ендотел (фиг. 54).

22.2.1.1. Антиагреганти

Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите, т.е. начален етап на образуване на тромби. Използва се за предотвратяване на тромбоза, по-специално при пациенти с коронарна недостатъчност (нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт) и исхемичен инсулт.

Ацетилсалицилова киселина (аспирин) инхибира необратимо (ковалентно ацетилиране) циклооксигеназата в тромбоцитите и съдовия ендотел и по този начин нарушава образуването на тромбоксан и простациклин (фиг. 55).

Преобладава инхибиторният ефект на ацетилсалициловата киселина върху синтеза на тромбоксан А 2.Първо, когато се приема перорално, ацетилсалициловата киселина започва да действа върху тромбоцитите дори в системата на порталната вена, преди да достигне системния ендотел. Тъй като бионаличността на ацетилсалициловата киселина е 70%, нейната концентрация в кръвта на порталната вена е по-висока, отколкото в общия кръвен поток.

Второ, тромбоцитите са безядрени клетки; липсва им система за ресинтез на циклооксигеназа. Ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо тромбоцитната циклооксигеназа и синтезът на тромбоксан А 2 в тромбоцитите е нарушен за целия период на тяхното съществуване - 7-10 дни (може да се предположи, че ацетилсалициловата киселина ще действа като антитромбоцитно средство за 7-10 дни, но лекарството действа в продължение на 2 дни, тъй като след 2 дни се образува пълен набор от нови тромбоцити). В същото време в съдовия ендотел, с необратимо инхибиране на циклооксигеназата, в рамките на няколко часа се синтезира нов ензим.

Смята се, че ацетилсалициловата киселина причинява пълно инхибиране на тромбоцитната циклооксигеназа при доза от 160 mg. Според различни автори, изразено намаляване на агрегацията се наблюдава при приемане на ацетилсалицилова киселина в дози от 75-320 mg 1 път на ден (обикновено се предписват 100 mg 1 път на ден). С увеличаване на дозата антиагрегантният ефект не се увеличава и дори може да намалее, тъй като в този случай инхибиторният ефект на ацетилсалициловата киселина върху синтеза на простациклин е засегнат.

Като антиагрегант ацетилсалициловата киселина се използва от първите часове при остър инфаркт на миокарда, за профилактика на инфаркт на миокарда, при нестабилна стенокардия, след коронарна ангиопластика или стентиране, при исхемични мозъчно-съдови инциденти, за предотвратяване на образуването на тромби при предсърдно мъждене в случай на противопоказания за употреба на антикоагуланти.

Индобуфен- инхибитор на циклооксигеназата и тромбоксан синтазата. Предписва се перорално за предотвратяване на тромбоза на кръвоносните съдове на сърцето и мозъка.

Клопидогрел и тиклопидин - съединения от тиенопиридинова група. Те отслабват ефекта на ADP (блокират P2y, ADP рецепторите върху тромбоцитната мембрана). Ефектът на тези съединения е необратим; антиагрегантният ефект се развива в рамките на 3-10 дни и продължава няколко дни след спиране на лекарството.

Предписвайте клопидогрел или тиклопидин перорално 1-2 пъти на ден за профилактика на миокарден инфаркт, исхемичен инсулт при пациенти с атеросклероза, след стентиране или балонна ангиопластика на коронарните съдове. При използване на тиклопидин може да се развие неутропения (резистентността към инфекции намалява).

Дипиридамол(Curantil) е антиагрегантно и коронарно дилататорно средство. Предотвратява агрегацията на тромбоцитите, защото:

1) инхибира фосфодиестераза, която инактивира сАМР и следователно повишава нивото на сАМР (нивото на Ca 2+ в цитоплазмата на тромбоцитите намалява);

2) повишава нивото на аденозин (предотвратява усвояването на аденозин от еритроцитите и ендотелните клетки; инхибира аденозиндеаминазата), което чрезА 2 -рецепторите активира аденилатциклазата и следователно има антитромбоцитни свойства (фиг. 56).

Дипиридамол се използва за предотвратяване на коронарна недостатъчност и исхемични инсулти. Предписва се перорално 3-4 пъти на ден.

Абциксимаб(reopro) е препарат от моноклонални антитела към гликопротеини Lb/Ia. Прилага се интравенозно за предотвратяване на инфаркт на миокарда, тромбоза по време на коронарна ангиопластика и нестабилна стенокардия.

Ептифибатид(интегрилин) ​​- пептиден блокер на гликопротеини IIб /Ша. Използва се интравенозно при нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда и за профилактика на тромбоза по време на коронарна ангиопластика.

Тирофибан- непептиден блокер на гликопротеини Lb/Ia. Прилага се интравенозно за предотвратяване на инфаркт на миокарда при нестабилна стенокардия.

Използва се и като агрегат пентоксифилин(агапурин, трентал) е инхибитор на фосфодиестераза, който също има вазодилататорни свойства. Лекарството се използва при исхемичен инсулт и нарушения на периферното кръвообращение.

Епопростенол- простациклинов препарат. Издържа няколко минути. Прилага се интравенозно по време на екстракорпорално кръвообращение за предотвратяване на отлагане на тромбоцити върху повърхността на устройството, както и при белодробна хипертония.

22.2.2. Лекарства, които влияят на съсирването на кръвта

С участието на витамин К в черния дроб се образува протромбин, който под въздействието на протромбинови активатори, по-специално фактор Ха, и с участието на Ca 2+ се превръща в тромбин.

Тромбинът насърчава образуването на неразтворими фибринови нишки от фибриноген (фиг. 57).

Антитромбин III отслабва ефекта на тромбин и фактор Ха; антитромбинова активност III се увеличава при взаимодействие с хепарин.

22.2.2.1. Лекарства, които повишават кръвосъсирването

Синтез на коагулационни фактори в черния дроб - II (протромбин), VII, IX и X зависи от витамин К. Има витамин Kt - филохинон (намира се в растенията), витамин К 2 - менахинон (произвежда се от чревната микрофлора) и витамин К 3 - менадион (предшественик на витамин К 2).

В медицинската практика се използва витаминен препарат Към 1 фитоменадиони водоразтворимо производно на менадион викасол.Тези лекарства насърчават образуването на протромбин. Предписва се при кървене, свързано с хипопротромбинемия. Phytomenadione се предписва перорално, Vicasol - перорално и интрамускулно. Фитоменадионът се използва и при предозиране на индиректни антикоагуланти като техен антагонист (викасол в този случай има слаба активност).

Антихемофилен фактор VIII -факторна подготовкаVIII,чийто дефицит се свързва с хемофилия А. Използва се при хемофилия А; прилага се интравенозно.

Етамзилат(дицинон) стимулира превръщането на протромбина в тромбин и също така увеличава образуването на тромбоцити. Използва се при паренхимни и капилярни кръвоизливи, тромбоцитопения. Предписва се орално, интрамускулно или интравенозно.

Кръвоспираща колагенова гъба използва се локално при капилярно кървене (кървене от носа, зъбно кървене и др.)

22.2.2.2. Лекарства, които намаляват кръвосъсирването (антикоагуланти)

Има:

1) антикоагуланти с директно действие (действат върху факторите на съсирването на кръвта),

2) индиректни антикоагуланти (нарушават образуването на протромбин в черния дроб).

ДА СЕ антикоагуланти с директно действиевключват хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло, хепариноиди, антитромбинIII,лекарство хирудин лепирудин, натриев цитрат.

Хепарин- естествен антикоагулант, получен от животинска тъкан; дозирани в единици.

Хепарин в комбинация с антитромбинIIIинхибира факторите на кръвосъсирването Pa (тромбин), GCa, Xa, X1a, XPa. По този начин, под действието на хепарин, активността на тромбина намалява и образуването на тромбин от протромбин се нарушава.

Лекарството хепарин обикновено се прилага интравенозно капково, по-рядко - подкожно (при интрамускулно приложение може да има хематоми). Продължителността на действие след еднократно приложение е 4-12 часа (в зависимост от дозата и начина на приложение). След спиране на действието на хепарина кръвосъсирването се увеличава. Хепаринът трябва да се инжектира под кожата на всеки 8-12 часа.

Хепаринът се използва за профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда и за предотвратяване на тромбоза на периферните артерии.

Странични ефекти на хепарин: кръвоизливи, реакции на свръхчувствителност (уртикария, ангиоедем, анафилаксия), тромбоцитопения, хиперкалиемия (не трябва да се използва заедно с АСЕ инхибитори); при продължителна употреба - остеопороза.

Хепаринът е противопоказан при нарушения на кръвосъсирването, хеморагична диатеза, пептична язва, уролитиаза, маточно и хемороидно кървене, след хирургични интервенции.

Хепарини с ниско молекулно тегло (фрагменти с ниско молекулно тегло на хепарин) - надропарин(фраксипарин), далтепарин, еноксапарин(клексан) намаляват активността на фактор Ха (нарушават превръщането на протромбина в тромбин) и имат малък ефект върху активността на тромбина. В сравнение с хепарина, те действат по-дълго и причиняват тромбоцитопения и кръвоизлив в по-малка степен.

Лекарствата се прилагат подкожно 1-2 пъти на ден при нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт, венозна тромбоза и за профилактика на тромбоемболизъм след операция.

В случай на предозиране на хепарин и хепарини с ниско молекулно тегло, протамин сулфат се прилага интравенозно като техен антагонист (1 mg протамин сулфат неутрализира 80-100 единици хепарин).

хепариноиди(сулфатирани гликозаминогликани) данапароид, сулодексидподобен по действие на хепарина (активира действието на антитромбинаIII).Лекарствата се инжектират под кожата, за да се предотврати следоперативна дълбока венозна тромбоза.

АнтитромбинIII инхибира тромбина и в по-малка степен факторите IXa, Xa, XIa , HIA. Лекарство антитромбин IIIдозиран в МЕ и се прилага интравенозно за лечение и профилактика на тромбоемболизъм, свързан с дефицит на антитромбин III.

Хирудинизолиран от секрета на жлезите на медицински пиявици ( Hirudomedicinalis ). Има директен инхибиторен ефект върху тромбина. Не предизвиква тромбоцитопения. Рекомбинантен препарат на хирудин лепирудин(рефлудан) се предписва за профилактика и лечение на тромбоза и тромбоемболия, особено при пациенти, при които хепаринът причинява тромбоцитопения. Прилага се интравенозно или подкожно.

Натриев цитратсвързва Ca 2+ йони (образува се калциев цитрат). Използва се за предотвратяване на съсирването на кръвта по време на консервиране на кръвта.

Индиректни антикоагуланти . Маркирайте кумаринови производни -аценокумарол(синкумар), етил бискумацетат(неодикумарин), варфаринИ индандионови производни -фениндион(фенилин). Тези лекарства действат като антагонисти на витамин К и следователно пречат на образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб -II(протромбин), VII, IX, X . Лекарствата се предписват перорално; действието се развива в рамките на 24-48 часа. Ако лечението бъде спряно внезапно, кръвосъсирването може да се увеличи.

Тези лекарства се използват за дългосрочна профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, тромбоемболични усложнения при предсърдно мъждене.

Странични ефекти на индиректни антикоагуланти: кървене, чернодробна дисфункция, алергични реакции. Като антагонист се използва фитоменадион.

Лекарствата са противопоказани при хеморагична диатеза, язвена болест, бременност, бъбречна и чернодробна дисфункция.

22.2.3. Средства, повлияващи фибринолизата

22.2.3.1. Фибринолитични средства

Естествен фибринолитик е фибринолизин (плазмин), ензим, който разрушава фибриновите нишки.

Фибринолизинът се образува от профибринолизин (плазминоген) под въздействието на тъканния активатор профибринолизин, чиято активност се повишава в присъствието на фибрин (фиг. 58).

Като фибринолитични средства се използват вещества, които стимулират превръщането на профибринолизин във фибринолизин - алтеплаза, стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа. Прилага се интравенозно.

Алтеплаза (активаза, актилиза) е рекомбинантен препарат на тъканния активатор профибринолизин. Действа само в областта на кръвния съсирек (при наличие на фибрин); насърчава разтварянето на тромби.

Алтеплаза се прилага интравенозно в първите часове на инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт и остра белодробна емболия.

При използване на лекарството е възможно кървене поради разтварянето на физиологични кръвни съсиреци.

Стрептокиназа- фибринолитик, изолиран от култура на хемолитичен стрептокок. Той образува комплекс с профибринолизин, който насърчава превръщането на профибринолизин във фибринолизин в областта на тромба и в кръвната плазма. Фибринолизинът, образуван в кръвната плазма, разрушава фибриногена, поради което агрегацията на тромбоцитите намалява. Продуктите за превръщане на фибриногена намаляват кръвосъсирването.

Стрептокиназата се прилага интравенозно капково при остър миокарден инфаркт, белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза.

Странични ефекти: кървене, реакции на свръхчувствителност (уртикария; понякога анафилактичен шок), брадикардия, понижено кръвно налягане, невропатия.

Анистреплаза- стрептокиназен комплекс с профибринолизин. Прилага се интравенозно. Продължителността на действие е 4-6 часа.

Урокиназа- естествен фибринолитичен препарат, получен от култура на човешки бъбречни клетки. Насърчава превръщането на профибринолизин във фибринолизин в областта на кръвния съсирек и в кръвната плазма. Прилага се интравенозно при белодробна емболия, остър инфаркт на миокарда (интракоронарното приложение е по-ефективно при инфаркт на миокарда) и тромбоза на периферните артерии.

Основните странични ефекти на фибринолитичните лекарства са кървене. Лекарствата са противопоказани при хеморагична диатеза, пептична язва, мозъчни тумори, тежки чернодробни заболявания, скорошни наранявания, в рамките на 10 дни след операцията.

22.2.3.2. Антифибринолитични средства

Транексамова киселина И аминокапронова киселинаинхибират тъканния активатор на профибринолизин и предотвратяват превръщането на профибринолизин във фибринолизин. Прилагат се интравенозно при кървене, свързано с повишена фибринолиза, след екстракция на зъб, по време на простатектомия, чернодробна операция, стомашно-чревно кървене и предозиране на фибринолитици.

Апротинин(контрикал) инхибира фибринолизина. Използва се при кървене, свързано с хиперфибринолиза. Прилага се интравенозно.

Кръвната система осигурява доставката на хранителни вещества (протеини, липиди, въглехидрати), физиологично активни вещества, хормони, медиатори и кислород до органите на тялото, като същевременно предотвратява кървенето и поддържа целостта на съдовата стена. Благодарение на тази система кървенето се спира и в случай на увреждане на кръвоносните съдове и се поддържа оптимален обем на циркулиращата кръв, което е възможно благодарение на координираното действие на тази система с хемопоетичните, кръвоносните и отделителните органи.

Кръвоносната система е подложена на действието на лекарствата в следните аспекти:

1. Лекарствата могат директно да повлияят на еритропоезата, левкопоезата и процесите на кръвосъсирване.

2. Като лекарства се използват препарати от кръв (плазма, червени кръвни клетки и др.).

3. Кръвният албумин е носител на повечето лекарства към таргетните органи, което влияе върху тяхната фармакокинетика и фармакодинамика.

4. Промените в броя на кръвните съставки често са първият симптом на страничните ефекти на лекарствата (левкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

Класификация на лекарствата, засягащи кръвоносната система:

I. Лекарства, повлияващи хемопоезата:

1. Стимулатори на еритропоезата - железен сулфат, Feroplect, ferrum lek.

2. Инхибитори на еритропоезата - натриев фосфат, белязан с фосфор-32.

3. Стимулатори на левкопоезата - натриев нуклеинат, метилурацил, молграмостим.

4. Инхибитори на левкопоезата - противотуморни лекарства.

II. Лекарства, които влияят на съсирването на кръвта:

1. Лекарства, които повишават съсирването на кръвта (коагуланти):

а) директно действащи коагуланти - тромбин, фибриноген, протамин сулфат, калциев хлорид,

б) индиректни коагуланти - викасол.

2. Антикоагуланти (антикоагуланти):

а) антикоагуланти с директно действие - хепарин, фраксипарин;

б) индиректни антикоагуланти - варфарин, синкумар, фенилин.

д-р Средства, повлияващи фибринолизата:

1. Фибринолитични (тромболитични) средства - стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза.

2. Средства, които потискат фибринолизата - аминокапронова киселина, коитрикал.

IV. Средства, които инхибират агрегацията на тромбоцитите (антиагреганти) - ацетилсалицилова киселина, клопидогрел, дипиридамол.

Лекарства, повлияващи хемопоезата

Тази група включва различни лекарства, които могат както да стимулират, така и да потискат хемопоетичната система.

стимуланти на еритропоезата

Лекарствата от тази група стимулират синтеза на хемоглобин и образуването на червени кръвни клетки, увеличавайки броя им в единица обем кръв.

Zali30- основен микроелемент (биомети), който играе важна роля в организма. Общите запаси от желязо в организма са 3-6 g (мъже - 50 mg/kg, жени - 35 mg/kg телесно тегло). Около 2/3 от това количество е в кръвта (хемоглобин), останалото е в костния мозък, далака, мускулите и черния дроб. Дневната нужда от желязо за възрастни е 20-30 mg, а за деца 0,5-1,2 mg/kg телесно тегло. При определени физиологични състояния (бременност, кърмене, пубертет), усилена работа, повишени температури на околната среда и заболявания, нуждата от желязо нараства значително.

Zali30 е основен компонент на хемоглобина (осигурява тъканите с кислород), както и различни протеини и ензимни системи, които регулират необходимото ниво на системен и клетъчен метаболизъм. Този микроелемент играе важна роля за функционирането на имунната система и неспецифичната защита на организма.

Когато запасите от желязо в организма намалят, възниква желязодефицитна анемия. анемия(Гръцки А - отказ, хайма - кръв), или анемия - заболяване, което се характеризира с намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта, което води до нарушаване на снабдяването на органите с кислород и хранителни вещества. Признаци на анемия: умора, световъртеж, задух, загуба на съзнание, дисфункция на много органи. Анемията причинява бледа кожа.

В зависимост от етиологията и патогенезата на анемията, пациентите се лекуват с различни фармакологични средства. Все пак трябва да се има предвид, че анемията често е спътник на различни заболявания. В този случай трябва да се отстрани причината, която го е причинила. За удобство при разглеждането на принципите на лечение на пациенти с анемия, тя може да бъде разделена на 4 основни групи: 1. нормобластна (литична дефицитна) анемия- произвеждат се нормални зрели червени кръвни клетки, но в недостатъчни количества и с намалено съдържание на хемоглобин. Индексът на цвета е нисък, така че се нарича хипохромен.

2. Мегалобластичен (B 12 дефицит) анемия- броят на червените кръвни клетки намалява, определят се пойкилоцити, незрели форми, съдържащи повишено количество хемоглобин. Цветният индекс е повишен - хиперхромна анемия.

3. Хипопластична анемия- недостатъчен брой нормални червени кръвни клетки с ниско съдържание на хемоглобин; регенерацията на костния мозък е нарушена.

4. Хемолитична анемия- повишено разрушаване на нормалните червени кръвни клетки.

По-често се развива нормобластна (желязодефицитна) анемия. В този случай на пациентите се предписват добавки с желязо (главно двуосновен - железен сулфат), който се абсорбира и абсорбира по-добре.

Фармакокинетика. Добавките с желязо трябва да се предписват час и половина преди хранене или 2 часа след хранене. Това се дължи на факта, че хранителните компоненти могат да образуват комплекси с желязото, намалявайки усвояването на последното.

Солната киселина на стомаха йонизира соли30 с образуването на FeCL2 и под въздействието на аскорбиновата киселина фери желязото се превръща в двувалентно желязо, което се абсорбира по-добре (фиг. 9.1). а при желязодефицитна анемия - в дисталните отдели В дванадесетопръстника zali30 реагира с NaHCO3 и се превръща в Fe (OH) 2, който образува комплекс със специален протеин носител (апоферитин) - феритин. Последният комплекс в лигавицата функционира като депо на желязо в червата и подпомага преноса на желязо от протеина трансферин с образуването на феротрансферин, който транспортира желязо30 до депото (костен мозък, черен дроб, далак и др.), където намира се под формата на феритин и хемосидерин. От тези депа 30 влиза в кръвта за узряването на еритроцитите, функционирането на миоглобина и цитохромите.

В стомашно-чревния тракт абсорбцията на железни препарати е бавна и зависи от много фактори:

1. Усвояването на желязото в стомашно-чревния тракт и транспортирането в тялото се извършва с помощта на специални протеини (виж по-горе), чието количество и наситеността им с желязо ще допринесат за активното усвояване на този микроелемент. Усвояването на желязото се влияе и от функционалното състояние на чревната лигавица.

2. Абсорбционната активност до голяма степен зависи от лекарствената форма, въведена в тялото. Железните препарати в течна лекарствена форма (капки, сироп) се абсорбират по-добре и имат изразен терапевтичен ефект, отколкото в таблетки или дражета. По отношение на фармакокинетичните свойства е по-добре да се използват препарати от двувалентно желязо - железен оксид (железен сулфат, железен глюконат, железен хлорид), отколкото тривалентно желязо (глобирон, ферум лек, хемоферон и др.).

3. Наличието на солна, аскорбинова, янтарна и пирогроздена киселина в стомаха насърчава йонизирането на железните соли, а медните, мангановите и фруктозните соли стимулират усвояването и антианемичната активност на желязото. В същото време калциевите соли, фосфорът, оксалатите и танините потискат усвояването на желязото.

4. Сулфатните соли и железните комплекси с аминокиселините създават оптимални условия за максимално усвояване на желязото. Аминокиселината серин има най-силно изразен стимулиращ ефект върху ефективността на добавките с желязо.

Ориз. 9.1. Фармакокинетика на желязото

5. Абсорбцията и фармакологичната активност на железните препарати се влияят от състоянието на чревната микрофлора. Установено е, че при желязодефицитната анемия възниква явлението дисбактериоза. В такива случаи е препоръчително да се предпише бифидумбактерин, лактобактерин или пробиотик - хилак.

При интравенозно приложение на железни препарати микроелементът започва да навлиза в еритроцитите само след 12-24 часа.Активността на абсорбция на желязо в кръвта при приложение зависи от комплекса на биометали с други компоненти. По този начин комплексът от железен хидроксид и декстран с ниско молекулно тегло се абсорбира бавно от мускулите (през първите 72 часа - 50%, а в рамките на 3 седмици - 75%). Трябва да се помни, че парентералното приложение на добавки с желязо не подобрява значително лечението на желязодефицитната анемия, но може да доведе до различни странични ефекти. Следователно, този начин на приложение на добавки с желязо рядко се предписва.

Фармакодинамика. Като основен биометал, 30 участва във функционирането на хеминови и нехеминови ензими в човешкото тяло. Първите включват: хемоглобин, миоглобин, каталаза, пероксидаза, цитохроми, включително цитохром Р450, участващи в транспорта на кислород в дихателната верига и неутрализиране на пероксиди. Нехеминовите ензими включват: ацетил-КоА дехидрогеназа, NADH дехидрогеназа, сукцинат дехидрогеназа и др., участващи в регулацията на окислително-редукционните процеси и образуването на АТФ в митохондриите. Този микроелемент играе важна роля за функционирането на имунната система и неспецифичната защита на организма.

Трябва да се отбележи, че значителното увеличение на желязото в организма може да стимулира каталитичните процеси, в резултат на което се активират свободните процеси и образуването на пероксиди, което се отразява негативно на метаболизма.

Взаимодействие с други лекарства. Антиацидите, калциевите добавки, холестираминът, флуорохинолоните намаляват абсорбцията на желязо. Производните на салициловата киселина, нестероидните и противовъзпалителните лекарства засилват дразнещия ефект на добавките с желязо върху лигавицата на стомаха и червата. Левомицетин инхибира антианемичния ефект на железните добавки.

Странични ефекти на добавки с желязо. При перорален прием може да има коремна болка, гадене, повръщане, диария, поради свойството на йонизираните железни соли да дразнят лигавицата на стомаха и червата. Понякога запекът възниква поради факта, че сероводородът в червата взаимодейства с железни соли, образувайки железен сулфид, който се утаява върху лигавицата, предпазвайки я от дразнители. Железният сулфид може да се образува и в устната кухина при наличие на кариес: той се отлага върху зъбния емайл и го оцветява в черно. Ето защо, след приема на добавки с желязо в таблетки или дражета, трябва да изплакнете устата си с вода и да използвате течни дозирани форми през сламка. Когато се прилагат добавки с желязо, често се образуват болезнени инфилтрати. При интравенозно приложение понякога възникват усложнения, които могат да бъдат наречени „комплекс от литични симптоми“. Появата на този тежък симптомокомплекс е придружена от промени в сърдечно-съдовата система, метаболизма и функцията на паренхимните органи.

Поради токсичния ефект на желязото върху капилярите, след бързо приложение на лекарството се появява зачервяване на лицето и шията, кръвното налягане пада рязко и се развива тахикардия.

Метаболитните нарушения се проявяват в цикъла на трикарбоксилната киселина (цикъл на Кребс), образуването на пероксиди се увеличава, митохондриалните мембрани се увреждат, развиват се хипоксия и ацидоза, както и съдовата пропускливост се увеличава. Това води до освобождаване на течната част от плазмата в тъканта (повишава се хематокрит и вискозитет на кръвта) и се развива преходът на червените кръвни клетки към стомаха, червата (повръщане с кръв, диария) и към мозъчната тъкан (инсулт).

Ако в кръвта се създават големи концентрации на желязо, тогава биометалите навлизат в значителни количества в паренхимните органи (черен дроб, бъбреци, далак, панкреас), нарушавайки тяхната функция.

Когато се появят първите признаци на страничен ефект, е необходимо да се приложат интравенозно 5 ml 5% разтвор на унитиол, който възстановява функцията на сулфхидрилните ензими и по този начин повишава съдовия тонус. Също така е препоръчително да се прилагат 10 ml 10 % тетацин калциев разтвор, който образува комплекси с желязото и го извежда от тялото.

При остро отравянежелезни препарати (при предозиране) се прилагат интрамускулно дефероксамин .

Дългосрочната употреба на добавки с желязо може да доведе до развитие на хемосидероза - отлагането на биометали в ендокринните органи, черния дроб, миокарда, бъбреците, панкреаса, нарушавайки тяхната функция.

Опитните лекари помнят добре латинския израз: “Qui nescit martem, nescit artem” (Който не познава желязото, не знае изкуството на лечението). Този израз е изключително актуален и днес.

Таблетки и дражета железен сулфатПредписвайте 0,3-1 g 3-4 пъти на ден. Използват се и комбинирани лекарства. "Фероплекс"Предписвайте 2-5 таблетки 3 пъти на ден. Хапчета "тардиферон"(съдържат железен сулфат, ензим мукопротеаза и аскорбинова киселина) предписват 1 таблетка 2 пъти на ден. "Сорбифер"(съдържа железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина), за профилактични цели се предписва 1 таблетка 1-2 пъти, а при пациенти с анемия - до 4 таблетки на ден. Изразен антианемичен ефект имат и препарати, съдържащи желязо, аскорбинова и фолиева киселина ( ферофол), аскорбинова киселина и други витамини ( Фенотек), както и аминокиселината серин ( Актиферин). Железните капсули и таблетки трябва да се поглъщат без дъвчене, като се има предвид отрицателното им въздействие върху зъбния емайл.

За бързо насищане на тялото с желязо се използват по-специално инжекционни железни препарати ферум лек- интрамускулно (съдържа три основни соли30 в комбинация с малтоза) или интравенозно (съдържа железен захарат).

При лечението на нормобластна и други анемии се използва и човешки рекомбинантен еритропоетин - комплекс от глюкопротеини, които могат да стимулират пролиферацията и диференциацията на еритроцитите. Предлага се под формата на лекарства епостин алфа (Epogen) и епоетин бета (Recormon).

Показания: нормобластна (желязодефицитна) анемия с различна етиология. Препаратите от двувалентно и тривалентно желязо се предписват перорално в таблетки, дражета или капсули след хранене. те трябва да се измият с разредена солна киселина (10-15 капки на 0,5 чаша вода) или в същото време да вземат 0,1-0,2 g аскорбинова киселина за по-добро усвояване и асимилация. Парентералното приложение на железни препарати се използва след резекция на стомаха или тънките черва, при хроничен ентероколит, неспецифичен улцерозен колит и синдром на малабсорбция.

Противопоказания: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, гастрит, ентерит, хемолитична анемия, хемосидероза, остра нефроза.

болен мегалобластна анемияназначавам цианокобаламин(вит. 12). Където кристалният прах е рубиненочервен на цвят. В природата се синтезира от синьо-зелени водорасли, актиномицети и бактерии. При хора и животни се синтезира от чревната микрофлора. Постъпва в организма с продукти от животински произход.

Фармакокинетика. В стомаха се комбинира с гастромукопротеин (вътрешен фактор на Касъл), което предотвратява усвояването му от чревната микрофлора. Комплексът остромукопротеин-цианокобаламин се абсорбира само слабо в тънките черва. Цианокобаламинът влиза в кръвта в свободно състояние и се свързва до 93% с глобулин. От кръвта попада в черния дроб, където се превръща в активната форма – кобаламид. Малка част отива в различни органи. Резервът от цианокобаламин и неговия коензим в черния дроб е достатъчен, за да задоволи нуждата от него за 2-3 години.

Екскрецията на витамин по време на парентерално приложение се извършва с повече от 50% от бъбреците, а от червата само с 6-7 %. След поглъщане 1-2% се екскретират през бъбреците, докато по-голямата част попада в изпражненията.

Фармакодинамика. Стимулира прехода на мегалобластния тип хематопоеза към нормобластен, намалява процесите на хемолиза. Еритропоетичният ефект на цианокобаламина се дължи на неговия ефект върху метаболитните процеси. Заедно с фолиевата киселина участва в синтеза на пуринови и пиримидинови бази, в резултат на което се засилва синтеза на нуклеинови киселини. Активира синтеза на протеина метионин - донор на метилови групи, необходими за хематопоезата. Участва в метаболизма на мазнините, по-специално в синтеза на миелин и други липопротеини, както и в метаболизма на въглехидратите.

Показания: злокачествена мегалобластна анемия (витаминоза В12), други форми на анемия, лъчева болест, трофични и възпалителни заболявания на централната и периферната нервна система, възстановяване след тежки инвалидизиращи заболявания и наранявания.

Инжектира се подкожно, интрамускулно и интравенозно по 0,1-0,5 mg.

Страничен ефект алергични реакции, повишена възбудимост, тахикардия, болка в сърцето, липоидна инфилтрация на черния дроб.

Противопоказания: еритремия, тромбоемболия, не се препоръчва смесването на вит. B1 и B6, тъй като кобалтовият йон, съдържащ се във вит. 12, насърчава разрушаването на други витамини.

Фолиева киселина(Vit. Sun) се предписва на пациенти с мегалобластна анемия. Съдържа се в листата на растението. Първо изолиран през 1941 г., химическата структура е установена през 1945 г. Молекулата се състои от птеридин, пара-аминобензоена и глутаминова киселини.

Фармакокинетика. Когато се приема перорално, бързо и напълно се абсорбира главно в дванадесетопръстника. 92-98% се откриват в кръвта след 36 ч. Почти 87% се съдържат в еритроцитите, останалата част в кръвната плазма. От кръвта попада в черния дроб, където се отлага и превръща в активни форми. Около 50% се екскретират от бъбреците, а останалата част от червата.

Фармакодинамика. В организма фолиевата киселина се превръща в тетрахидрофолиум (нейната активна форма), който участва в синтеза на пуринови бази, необходими за образуването на РНК и ДНК, метионин, който играе съществена роля в хематопоезата. Има липотропни свойства, намалява съдържанието на мазнини в черния дроб, регулира метаболизма и съдържанието на холин в плазмата и черния дроб.

Показания: мегалобластна анемия (заедно с цианокобаламин), спру, макроцитна анемия от хранителен произход, левкопения, хроничен хепатит, болест на Botkin. Предписва се вътрешно.

Хипопластични и хемолитични форми на анемиятрудно се лекува. Много е лесно да се открие и елиминира етиологичният фактор. От лекарства Цели цианокобаламин, фолиева киселина, аскорбинова киселина, никотинова киселина,други витамини - тиаминрибофлавин, хиридоксин. Предписват се също кръвопреливане и трансплантация на костен мозък.

Той се използва широко за лечение на пациенти с анемия. билкова медицина. Растенията и техните препарати са богати на разнообразни биологично активни вещества и микроелементи. Повишават устойчивостта на неблагоприятни въздействия, общата активност на организма и хемопоезата.

Плодове горска ягодасъдържат аскорбинова и фолиева киселина, пектини, захари, соли на желязо, кобалт, калций, манган, фосфор и др.

Плодове касиссъдържат аскорбинова киселина, рутин, тиамин, каротин, пектини, захари, органични киселини, калий и зали30 (почти 10 mg на 100 g) и др.

Плодовете на горските ягоди и касиса се използват в натурален вид, сиропи, компоти и др.

Плодове от шипкасъдържат аскорбинова киселина, рутин, рибофлавин, филохинон, токоферол, органични киселини, пектини, захари, флавонгликозиди, железни, манганови, магнезиеви соли и др. Използват се главно под формата на запарка 1:20.

Лекарства, които потискат еритропоезата

Лекарствата от тази група се използват при полицитемия (еритремия). Те причиняват намаляване на броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите. За тази цел използвайте разтвор натриев фосфат, белязан с 32P, който се прилага перорално или интравенозно и се дозира в миликюри.

стимуланти на левкопоезата

Нарушения на левкопоезата, придружени от намаляване на броя на левкоцитите, могат да възникнат поради токсичния ефект върху костния мозък на големи дози токсични и лекарствени вещества (бензол, арсен, противотуморни средства, производни на пиразолон и др.), йонизиращо лъчение и др. Левкопения може да възникне в случаи на повишена смърт на левкоцитите в резултат на излагане на анти-левкоцитни антитела, които могат да се образуват под влияние на инфекции, многократно приложение на определени лекарства (ненаркотични аналгетици, диакарб, сулфонамиди, фенотиазинови производни, тубазид, стрептомицин и др.). Курсът на левкопения, възникнал в резултат на радиационни наранявания, и хранително-дистрофичен е по-тежък.

развитие агранулоцитозасвързани с нарушение на синтеза на нуклеинови киселини и протеини, които са необходими за изграждането на клетките. Тъй като неспецифични стимулатори на левкопоезата, можете да използвате андрогени, които имат анаболни свойства, фолиева киселина, цианокобаламин, пиридоксин и др. Използват се и специално създадени стимулатори на левкопоезата - пиримидинови производни, производни на нуклеинова киселина. Първите изследвания на тяхното влияние върху процесите на регенерация и левкопоеза са извършени от М. В. Лазарев и неговите ученици.

Натриев нуклеинат- използва се главно като стимулатор на левкопоезата. При интрамускулни инжекции (5-10 ml 2 или 5% разтвор) може да се появи болка на мястото на инжектиране, брадикардия и задух.

Метилурацил- активира клетъчните ензими, стимулирайки синтеза на пиримидинови бази, засилва растежа и възпроизводството на клетките, ускорява възстановителните процеси, стимулира левкопоезата, производството на антитела, интерферон и има противовъзпалителни свойства. Повишава устойчивостта на организма към загуба на кръв и недостиг на кислород.

Показания: левкопения, агранулоцитоза, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, трайно зарастващи рани, изгаряния, костни фрактури, хроничен панкреатит.

Предписва се перорално по 0,5 g 3-4 пъти на ден и локално в 5-10% мехлеми.

Работи по същия начин пентоксил(4-метил-5-хидроксиметилурацил), който се превръща в метилурацил в тялото.

Предписва се перорално 0,2-0,4 g 3-4 пъти на ден в същите случаи като метилурацил. Може да причини диспепсия в резултат на дразнене, така че трябва да се приема след хранене.

През последните години с помощта на генно инженерство бяха създадени рекомбинантни човешки коне-стимулиращи фактори. Ленограстим (граноцит)- гликопротеин, който стимулира левкопоезата и има диференциращ ефект върху прекурсорните клетки от серията неутрофили. Въвеждането му в организма води до увеличаване на броя на активните неутрофили в периферната кръв.

Показания: профилактика и лечение на инхибиране на левкопоезата с различна етиология, апластична анемия, комплексно лечение на пациенти със СПИН.

Лекарства, които потискат левкопоезата

Антитуморните лекарства (цитостатици) най-често причиняват инхибиране на левкопоезата - меркаптопурин, метотрексат, тиофосфамиди т.н. (виж 13).

ЛЕКАРСТВА ВЪЗДЕЙСТВУВАЩИ НА КРЪВОНОСНАТА СИСТЕМА ГЛАВА 26 ЛЕКАРСТВА РЕГУЛИРАЩИ ОТЛОЖЕНИЕТО НА КРЪВТА

ЛЕКАРСТВА ВЪЗДЕЙСТВУВАЩИ НА КРЪВОНОСНАТА СИСТЕМА ГЛАВА 26 ЛЕКАРСТВА РЕГУЛИРАЩИ ОТЛОЖЕНИЕТО НА КРЪВТА

Лекарства, които регулират хемопоезата стимулират или инхибират образуването на кръвни клетки (еритроцити и левкоцити) и/или стимулират образуването на хемоглобин. Има две основни групи агенти, които регулират хемопоезата:

Лекарства, повлияващи еритропоезата;

Лекарства, повлияващи левкопоезата.

26.1. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЕРИТРОПОЕЗАТА

Средства, които стимулират еритропоезата

Тези лекарства се използват за лечение на анемия.

анемия- състояние, при което броят на червените кръвни клетки в периферната кръв е намален (под 3,7 - 10 12 / l при жени и 4,0 - 10 12 / l при мъже) и/или хемоглобин (под 110 g / l за всяка възраст и пол).

Причини за развитие на анемия.

Масивна остра или хронична загуба на кръв (постхеморагична анемия).

Повишено разрушаване на червените кръвни клетки в периферната кръв (хемолитична анемия).

Хемопоетични нарушения.

Цветен индикатор - един от основните класификационни признаци на анемия. Той отразява степента на насищане на червените кръвни клетки с хемоглобин. Обикновено цветният индекс е 0,85-1 (насищането на червените кръвни клетки с хемоглобин е около 100%). В зависимост от стойността на този показател има:

хипохромна анемия- дефицитът на хемоглобин надвишава дефицита на еритроцитите (цветният индикатор е значително по-малък от 1);

хиперхромна анемия - характеризира се с по-голям дефицит на еритроцити в сравнение с хемоглобина (цветен индекс по-голям от 1).

Хипохромната анемия е характерна за състоянията на дефицит на желязо, а хиперхромната анемия е характерна за дефицита на витамин B 12 или фолиева киселина.

Лекарства, използвани за хипохромна (желязодефицитна) анемия

Хипохромната анемия е следствие от недостатъчното снабдяване на хемопоетичните органи с желязо и намаляването на синтеза на хемоглобин от еритробластите на костния мозък. Недостигът на желязо в организма може да възникне в резултат на: остра или хронична кръвозагуба, недостатъчен прием на желязо с храната, нарушена абсорбция от стомашно-чревния тракт, повишена нужда на организма от желязо (по време на бременност, кърмене).

Организмът на здрав човек съдържа 2-5 g желязо. Повечето от него (2/3) влизат в състава на хемоглобина, миоглобина и някои ензими; 1/3 се намира в депото – костен мозък, далак, черен дроб.

Абсорбцията на желязо се извършва предимно в горните части на тънките черва. В червата на възрастен човек от храната се абсорбира около 1-1,5 mg желязо на ден, което отговаря на физиологичните нужди. Общата загуба на желязо е около 1 mg на ден.

С храната и лекарствата желязото може да дойде под формата на нейонизирано и йонизирано - двувалентно (Fe 2+) и оксидно (Fe 3+) желязо. От стомашно-чревния тракт се абсорбират само йонизирани форми на желязото - предимно двувалентно желязо (Fe 2+), транспортирано през клетъчните мембрани на чревната лигавица. За нормалното усвояване са необходими солна киселина и пепсин в стомашния сок, които освобождават желязото от съединенията и го превръщат в йонизирана форма, както и аскорбинова киселина, която редуцира фери желязото в двувалентно желязо. В чревната лигавица желязото образува комплекс с протеина апоферитин - феритин, който осигурява преминаването на желязото през чревната бариера в кръвта.

В кръвта желязото се транспортира от трансферин, протеин от β-глобулинова фракция, синтезиран от чернодробните клетки. Доставя желязо на различни тъкани.

Основната част от желязото се използва за биосинтеза на хемоглобин в костния мозък, а част се използва за синтеза на миоглобин и ензими. Останалото желязо се отлага в костния мозък, черния дроб и далака.

Желязото се отделя от организма с десквамирания епител на стомашно-чревната лигавица (неусвоената част от желязото), с жлъчката, както и с бъбреците и потните жлези. Жените губят повече желязо, което се свързва със загубата му по време на менструация, както и загубата чрез млякото по време на кърмене.

При желязодефицитна хипохромна анемия се използват добавки с желязо.

Железни препарати за ентерална употреба

Железният сулфат (FeSO 4 ? 7H 2 O) е двувалентно йонизирано желязо, добре абсорбирано от стомашно-чревния тракт. Рядко се използва в чист вид, но се включва в комбинирани препарати. Ferroplex * съдържа аскорбинова киселина, която редуцира железния оксид (Fe 3+) до двувалентно желязо (Fe 2+). Conferon * съдържа повърхностно активното вещество натриев диоктил сулфосукцинат, което подпомага усвояването на желязото. Tardiferon * съдържа аскорбинова киселина и ензима мукопротеаза, който повишава бионаличността на железните йони. Ferro-gradumet * е удължен препарат, в който железният сулфат се съдържа в специална полимерна гъбеста маса (gradumet), която осигурява постепенно освобождаване на желязото и абсорбцията му в стомашно-чревния тракт за няколко часа.

Някои лекарства комбинират желязо с витамини и различни хранителни добавки.

В някои препарати желязото е представено под формата на сулфат (Хемофер*), фумарат (Хеферол*, Феретаб*), лактат (Хемостимулин*).

Железни препарати за перорално приложение (таблетки, капсули, дражета) предотвратяват контакта на желязото със зъбния емайл и неговото разрушаване.

Някои компоненти на храната (чаен танин, фосфорна киселина, фитин, калциеви соли и др.) образуват трудно усвоими комплекси с желязото в стомашно-чревния тракт, така че добавките с желязо трябва да се приемат на празен стомах (1 час преди хранене) или 2 часа след хранене.

Добавките с желязо се използват дълго време, докато депото на желязото се насити и анемията изчезне, така че е необходимо да се следи нивото на желязото в кръвната плазма.

Странични ефекти на добавки с желязо: анорексия, гадене, повръщане, коремна болка, метален вкус в устата, запек (причинен от свързването на желязото със сероводород, стимулант на чревната подвижност).

Противопоказания: хемолитична анемия, хронични чернодробни и бъбречни заболявания, хронични възпалителни заболявания, стомашна язва, улцерозен колит (поради възможен дразнещ ефект върху стомашно-чревната лигавица).

Ако абсорбцията на желязо от храносмилателния тракт е нарушена, се използват препарати за парентерално приложение.

Железни препарати за парентерално приложение

Ferrum Lek - железен комплекс с малтоза (желязо (III) хидроксид полиизомалтоза) в ампули от 2 ml (за интрамускулно приложение) и железен (III) хидроксид захароза комплекс в ампули от 5 ml (за интравенозно приложение). Лекарствата се използват при остър железен дефицит в организма, както и при лоша поносимост и нарушена абсорбция на железни препарати за ентерално приложение. Лекарствата се инжектират бавно във вената. Прилага се интрамускулно през ден.

При парентерално приложение на железни препарати могат да се появят локални (венозни спазми, флебити, абсцеси) и системни (артериална хипотония, болка в гърдите, артралгия, мускулна болка, треска и др.) Реакции.

Лекарства, използвани за хиперхромна анемия

Хиперхромната анемия се развива при липса на витамин B 12 (цианокобаламин) и фолиева киселина в организма.

При дефицит на витамин B 12 се развива пернициозна (злокачествена) анемия, която освен хематологични нарушения се характеризира с появата на неврологични симптоми, дължащи се на увреждане на нервната система. Витамин В12 в дванадесетопръстника образува комплекс с присъщия фактор на Касъл (гликопротеин, секретиран от париеталните клетки на стомаха), след което се абсорбира в кръвта. В кръвната плазма витамин B 12 се свързва с транскобаламиновите протеини, които го пренасят в клетките на костния мозък. Дневната нужда е 3-7 mcg, тялото губи 2-5 mcg витамин В12 на ден. Тъй като съдържанието на витамин B 12 в тялото е здравословно

средната доза при хора е 2-5 mg, дефицитът се развива само няколко години след спиране на приема.

В резултат на метаболитни трансформации на витамин В12 в организма се образува неговата коензимна форма - метилкобаламин, който е необходим за образуването на тетрахидрофолиевата киселина, активната форма на фолиевата киселина. Тетрахидрофолиевата киселина участва в синтеза на дезокситимидин, който е включен в ДНК под формата на монофосфат. Следователно, при дефицит на цианокобаламин, както и при дефицит на фолиева киселина, синтезът на ДНК се нарушава. Когато синтезата на ДНК е нарушена, костният мозък страда, където протича активният процес на клетъчно делене. В резултат на нарушаване на клетъчното делене, еритробластите се увеличават по размер, превръщайки се в мегалобласти, образуват се големи червени кръвни клетки с високо съдържание на хемоглобин (дефицитът на еритроцитите преобладава над дефицита на хемоглобин, цветният индекс е по-голям от 1). Развива се мегалобластна анемия.

В допълнение, витамин B 12 участва в синтеза на миелин, така че при негов дефицит възникват неврологични разстройства, свързани с увреждане на нервната система (пернициозна анемия). Пернициозна (злокачествена) анемия възниква, когато абсорбцията на цианокобаламин е нарушена поради липса на присъщ фактор на Castle при стомашна патология (атрофичен гастрит, туморни заболявания и др.). За премахване на неврологични симптоми при пернициозна анемия е ефективен само цианокобаламин.

Цианокобаламин се прилага интрамускулно, подкожно или, при пернициозна анемия, интравенозно (0,1-0,2 mg 1 път на всеки 2 дни). Страничните ефекти включват алергични реакции, нервна възбуда, болка в сърцето и тахикардия. Цианокобаламинът е противопоказан при остър тромбоемболизъм, еритроцитоза.

При дефицит на фолиева киселина се развива макроцитна хиперхромна анемия. Причини: недостатъчен прием на фолиева киселина в организма (недостатъчно съдържание в диетата, синдром на малабсорбция и др.), Използване на антагонисти на фолиевата киселина (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), Повишена нужда от фолиева киселина (бременност). и др. В тези случаи се предписва фолиева киселина: 0,005 g на ден перорално. Продължителността на лечението е 20-30 дни. Възможни са алергични реакции. (За повече информация относно фолиевата киселина и витамин B 12 вижте глава „Витамини“).

Фолиевата киселина се използва и заедно с витамин B 12 при пернициозна анемия (фолиевата киселина не се използва без цианокобаламин, тъй като не премахва неврологичните симптоми на злокачествена анемия - патологичните промени в нервната система могат дори да се засилят).

Еритропоетин препарати

Еритропоетинът е гликопротеин, растежен фактор, който регулира еритропоезата. Еритропоетинът стимулира пролиферацията и диференциацията на еритроидните прогениторни клетки и насърчава освобождаването на ретикулоцити от костния мозък в кръвта. Еритропоетинът се произвежда от перитубулните клетки на бъбреците (90%) и в по-малки количества от чернодробните клетки (10%). Образуването на еритропоетин се засилва значително по време на тъканна хипоксия. При хронично бъбречно заболяване синтезът на еритропоетин е нарушен.

В клиничната практика се използват рекомбинантни препарати на човешки еритропоетин, получени чрез генно инженерство - епоетин алфа (Eprex*, Epogen p), епоетин бета (Recormon*). Показан при анемия, свързана с хронична бъбречна недостатъчност, лезии на костния мозък, хронични възпалителни заболявания, СПИН, злокачествени тумори и анемия при недоносени бебета. Лекарствата се прилагат подкожно и интравенозно. Дозировката е дадена в международни единици (IU)/kg телесно тегло. Ефектът се развива след 1-2 седмици, хемопоезата се нормализира след 8-12 седмици. Възможни нежелани реакции: болка в гърдите, подуване, повишено кръвно налягане, хипертонична криза със симптоми на енцефалопатия (главоболие, световъртеж, объркване, конвулсии), тромбоза.

Лекарства, които инхибират еритропоезата

Разтвор на натриев фосфат, маркиран с фосфор-32** (Na 2 H 32 P0 4), се използва за полицитемия (еритремия).

В основата еритремияима увеличаване на пролиферацията на всички хемопоетични зародиши, особено еритроидния зародиш. В същото време броят на червените кръвни клетки в периферната кръв се увеличава значително. Радиоактивният 32P от Na 2 H 32 PO 4 се натрупва в тъканта на костния мозък и нарушава образуването на червени кръвни клетки. Употребата на лекарството води до намаляване на броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите. Лекарството се прилага перорално

или интравенозно, дозирано в миликюри (mCi). Лечението се провежда под строг хематологичен контрол.

Противопоказания: анемия, левкопения, тромбоцитопения, сърдечна недостатъчност, чернодробна и бъбречна дисфункция.

26.2. ЛЕКАРСТВА ПОВЛИЯВАЩИ ЛЕВКОПОЕЗАТА

Средства, които стимулират левкопоезата

Тези лекарства се използват за лечение на левкопения и агранулоцитоза.

Левкопения- намаляване на броя на левкоцитите в периферната кръв под 4000 в 1 μl. Агранулоцитоза- състояние, причинено от рязко намаляване на броя на гранулоцитите и общия брой на левкоцитите в кръвта.

Тези патологични състояния могат да възникнат, когато тялото е изложено на йонизиращо лъчение, включително по време на рентгеново и лъчелечение, излагане на токсични вещества и някои лекарства. С намаляване на броя на левкоцитите в кръвта се намалява устойчивостта на организма към инфекции, което налага прилагането на лекарства, които стимулират левкопоезата.

Като стимулатори на левкопоезата се използват растежни фактори, сред които се разграничават четири колонии от стимулиращи фактори: гранулоцитен (стимулира производството на неутрофили), макрофаги (стимулира производството на моноцити, които се превръщат в макрофаги в тъканите), гранулоцитно-макрофаги (стимулира производството на неутрофили, еозинофили, базофили, моноцити), IL-3 (универсален колоний-стимулиращ растежен фактор). Получени са рекомбинантни препарати на някои от тези фактори.

Molgramostim (Leukomax*) е рекомбинантно лекарство на човешки гранулоцитно-макрофагов колониестимулиращ фактор. Химическата му структура е гликопротеин. Molgramostim стимулира пролиферацията и диференциацията на хематопоетичните прогениторни клетки, което води до образуването на гранулоцити, моноцити/макрофаги. Молграмостим е кофактор на еритропоетина, така че до известна степен стимулира и образуването на червени кръвни клетки и пролиферацията на еозинофили.

Показания: инхибиране на левкопоезата от противотуморни лекарства, временна левкопения след трансплантация на костен мозък, миелодиспластичен синдром, апластична анемия, левкопения, свързана с инфекциозни заболявания, включително човешкия имунодефицитен вирус (HIV).

Прилага се подкожно и интравенозно. Максималната плазмена концентрация след подкожно приложение се постига след 3-4 часа.

Странични ефекти: треска, втрисане, задух, мускулно-скелетна болка, астения, гадене, повръщане, анорексия, диария, главоболие, замаяност, обрив, сърбеж, болка на мястото на инжектиране.

Sargramostim ** (Leukine **) е друг рекомбинантен препарат на човешки гранулоцитно-макрофагиален колониестимулиращ фактор, който има подобни фармакологични свойства.

Филграстим (Neupogen*) е рекомбинантен препарат на човешки гранулоцитен колониестимулиращ фактор. Регулира производството на неутрофили и освобождаването им в кръвта от тъканта на костния мозък, а също така активира фагоцитната и хемотактичната активност на неутрофилите. Прилага се подкожно и интравенозно. Предизвиква забележимо увеличение на броя на неутрофилите в рамките на 24 часа, както и леко увеличение на моноцитите. Показан при левкопения, свързана с химиотерапия на злокачествени заболявания и др. Странични ефекти: мускулно-скелетна болка, дизурия, преходна артериална хипотония.

Хидроксиметилурацил (метилурацил *) и Pento k s и l * са пиримидинови производни, те се използват за леки форми на левкопения. Те стимулират левкопоезата, имат противовъзпалителен ефект, ускоряват процесите на клетъчна регенерация и подпомагат заздравяването на рани. Приема се през устата. Пентоксил * е дразнещ и може да причини диспептични разстройства. Methyluracil * няма такъв ефект. Leukogen *, батилол и хидроксиетиламиноаденин (Etaden *) също се използват като стимуланти на левкопоезата.

Лекарства, които инхибират левкопоезата

Тези лекарства се използват за злокачествени лезии на хематопоетичната система - левкемия и лимфогрануломатоза (вижте глава "Противотуморни лекарства").