Ако каналните инхибитори. Селективни If инхибитори. Синусов възел - какво е това?

Триметазидин (Preductal MB) е миокарден цитопротектор, който оптимизира енергийния метаболизъм на кардиомиоцитите при условия на миокардна исхемия чрез инхибиране на бета-окислението на мастни киселини. Осигурява антиангинозни и антиисхемични ефекти. Може да се използва като допълнителен агент и в комбинация с други антиангинални лекарства.

Ивабрадин (Coraxan) е селективен и специфичен инхибитор на If каналите на синоатриалното съединение, който има антиисхемичен и антиангинален ефект поради намаляване на сърдечната честота. Използва се за проследяване на сърдечната честота при пациенти със синусов ритъм, когато бета-блокерите и други антиангинозни лекарства са невъзможни или неефективни.

Ключови думи: триметазидин, модифицирано освобождаване (MR), антиангинозни, антиисхемични ефекти, If канали, кораксан.

АНТИАНГИНАЛНИ ЛЕКАРСТВА С МЕТАБОЛИТНО ДЕЙСТВИЕ (ТРИМЕТАЗИДИН)

През последните години има значителен интерес към метаболитния подход при лечението на стабилна стенокардия. Употребата на антиангинални и антиисхемични лекарства с метаболитно действие позволява да се избегнат неблагоприятни последици при предписване или увеличаване на дозите на антиангинални лекарства с хемодинамично действие (нитроразодилататори, блокери на бета-адренергичните рецептори, блокери на бавните калциеви канали).

Механизъм на действие на триметазидин

Антиангинозният, антиисхемичният и протективният ефект на триметазидин се определя (медиира) от оптимизирането на енергийния метаболизъм на кардиомиоцитите при условия на миокардна исхемия.

Миокардът получава енергия под формата на молекули на аденозин трифосфат (АТФ), които се синтезират директно в кардиомиоцитите чрез окисление на енергийни субстрати в митохондриите. Консумацията на АТФ в кардиомиоцитите се балансира динамично от неговия синтез; Без възпроизвеждане на резерви от АТФ в кардиомиоцита, има достатъчно само за няколко сърдечни удара. Основните енергийни субстрати за кардиомиоцитите са дълговерижни мастни киселини (МК), глюкоза и лактат (2/3 от АТФ се синтезират от ФК, 1/3 от глюкоза и лактат). В кардиомиоцитите глюкозата претърпява ензимни гликолитични реакции с образуването на ATP молекули, които поддържат градиента на йони (йонна стабилност) и целостта на клетъчната мембрана по време на исхемия, или с образуването на пируват, което изисква по-малко консумация на кислород за метаболизма отколкото FA.

Повишеното окисляване на мастни киселини, инхибиращо окислението на пируват в митохондриите на кардиомиоцитите, е в основата на намаляването на способността

Вашият миокард да устои на исхемично клетъчно увреждане. Натрупването на FA и техните метаболити в кардиомиоцитите по време на хипоксия има цитотоксични ефекти върху клетъчните мембрани. Прекомерните количества FA разединяват окислителното фосфорилиране в митохондриите, като допълнително намаляват синтеза на АТФ, нарушават контрактилитета на клетките и причиняват необратими структурни промени.

Частичното превключване на метаболизма от използването на миокарда като енергиен субстрат на мастни киселини към глюкоза предпазва кардиомиоцитите от исхемично увреждане и подобрява ефективността на сърцето. Лекарствата, които могат да ограничат употребата на мастни киселини в полза на окислението на глюкозата, се наричат ​​цитопротективни антиисхемични антиангинозни лекарства с метаболитен механизъм на действие.

Триметазидин е частичен инхибитор на бета-окислението на мастни киселини, като селективно намалява активността на DC 3-кетоацил КоА тиолаза, ензима за бета-окисление на мастни киселини.

Ефекти на триметазидин

Употребата на триметазидин значително намалява честотата на пристъпите на стенокардия, увеличава времето за натоварване и времето за натоварване преди началото на сегментната депресия ST,продължителност на пиковото натоварване както при монотерапия, така и в комбинация с други антиангинални лекарства.

Увеличаване на коронарния резерв при пациенти с коронарна артериална болест се наблюдава след 15-ия ден от редовната употреба на лекарството.

Комбинираната употреба на пропранолол, като хемодинамично антиангинозно лекарство, с триметазидин е по-ефективна от употребата на пропранолол с изосорбид динитрат, две хемодинамични антиангинални лекарства, по отношение на броя на стенокардните атаки и поносимостта на стрес теста.

Допълнителният антиангинален ефект на триметазидин се запазва при продължителна редовна употреба, осигурявайки добра поносимост и подобрено качество на живот.

Съобщават се данни за възстановяване на функцията на хиберниращ миокард, което може да се използва при пациенти, които не са подложени на ангиопластика, или липса на хирургично лечение на исхемична болест на сърцето.

При пациенти с CHF употребата на триметазидин води до подобряване на локалния контрактилитет на миокарда, увеличаване на фракцията на изтласкване на лявата камера както в покой, така и при пика на фармакологичното натоварване, намаляване на функционалния клас на ангина пекторис и CHF и увеличаване на разстоянието за 6 минути ходене.

Триметазидинът има 2 дозирани форми: форма с редовно освобождаване и форма с модифицирано (бавно) освобождаване (preductal MB). Preductal MB има фармакокинетични и клинични предимства пред конвенционалната дозирана форма на триметазидин, осигурявайки допълнителни антиангинозни и антиисхемични ефекти през целия ден с контрол на исхемията в ранните сутрешни часове.

Фармакокинетични параметри на формата с модифицирано освобождаване на триметазидин - предуктал MB

Модифицираната форма на освобождаване на триметазидин на дозираната форма на preductal MB позволява поддържане на терапевтичната концентрация на активното вещество в продължение на 11 часа на ниво 75% от максимума, което позволява лекарството да се използва 2 пъти на ден, за да се поддържа по-стабилна концентрация на триметазидин през целия ден в сравнение с конвенционалната форма на освобождаване на активното вещество. Хидрофилната матрица на лекарствената форма на Preductal MB, при контакт с течността на стомашно-чревния тракт след набъбване, се превръща в гел, образувайки своеобразна бариера, която контролира освобождаването на триметазидин и осигурява равномерност и продължителност на действие на лекарството. . Бионаличността на лекарството не зависи от приема на храна. Стабилна концентрация на активното вещество се постига 2-3 дни след началото на редовната употреба на лекарството.

Обемът на разпределение на лекарството е 4,8 l/kg, което предполага добра дифузия на триметазидин в тъканите. Свързването със серумните протеини е ниско, което гарантира безопасността на комбинираната терапия с други класове фармакологични средства. Няма описани лекарствени взаимодействия за триметазидин.

Триметазидин се екскретира главно чрез бъбреците непроменен. Полуживотът е 7 часа, като се увеличава до 12 часа при пациенти над 65 години. Бъбречният клирънс на триметазидин директно корелира с креатининовия клирънс.

Чернодробният клирънс намалява с възрастта. Лекарството не се препоръчва при пациенти с бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс под 15 ml/min, както и при пациенти с тежка чернодробна дисфункция.

Понастоящем не са докладвани случаи на предозиране с наркотици.

Тератогенните ефекти не са установени в експериментални проучвания.

Триметазидин не влияе върху способността за шофиране или извършване на работа, която изисква висока скорост на психомоторни реакции.

Показания за употреба на триметазидин

Preductal MB е най-проучваният медикамент с доказан антиангинозен и антиисхемичен ефект.

В момента това е единственият миокарден цитопротектор, препоръчван от експерти от кардиологичните дружества в Русия, Европа и Америка за лечение на ангина пекторис. Според руските препоръки лекарството може да се предписва на всеки етап от лечението на стабилна стенокардия, за да се подобри антиангиналната ефективност на бета-блокерите, калциевите антагонисти и нитратите на всички пациенти със стабилна ангина пекторис.

Ако е невъзможно да се предпишат антиангинални класове лекарства с хемодинамично действие (бета-блокери, калциеви антагонисти и нитрати), триметазидин може да участва в лечението на стенокардия в комбинация с ивабрадин, а в случаите, когато е невъзможно да се предпишат антиангинални лекарства от други класове - като лекарство за монотерапия.

Най-оправданите ситуации за употребата на CF preductal при лечението на пациенти със стабилна стенокардия:

Недостатъчна ефективност на традиционните антиангинални лекарства;

Лоша поносимост на традиционните антиангинални лекарства или наличието на противопоказания за тяхната употреба;

Диабет;

Хронична сърдечна недостатъчност.

Захарният диабет е важен рисков фактор за инфаркт на миокарда и внезапна смърт при пациенти с и без коронарна артериална болест. При захарен диабет метаболизмът в мускулите и сърцето се измества към използване на мастни киселини, използването на глюкоза е ограничено, което води до намаляване на ефективността на свиването на мускулната тъкан и устойчивостта на исхемия. Ограничаването на окислението на мастните киселини и стимулирането на използването на глюкоза при използване на триметазидин възстановява баланса между гликолизата и окислението на глюкозата, увеличава образуването на АТФ при условия на ограничена консумация на кислород при пациенти с диабет.

Странични ефекти на timetazidine и противопоказания

Рядко - възможни са гадене, повръщане, алергични реакции.

Лекарството е противопоказано по време на бременност поради липсата на клинични данни за безопасността на употребата му.

Не е известно дали триметазидин се екскретира в кърмата, така че лекарството не се препоръчва по време на кърмене.

СПЕЦИФИЧЕН ИНХИБИТОР НА IF КАНАЛА НА SINO-TRIAL СЪЕДИНЕНИЕ (ИВАБРАДИН)

Ивабрадин (Coraxan) е селективен и специфичен инхибитор на If каналите на синоатриалното съединение с антиисхемичен и антиангинален ефект поради намаляване на сърдечната честота.

Увеличаването на сърдечната честота значително увеличава миокардната нужда от кислород и увеличава миокардния кръвен поток при пациенти с коронарна артериална болест. Големи епидемиологични проучвания потвърждават ролята на високата сърдечна честота в покой като силен предиктор на общата и сърдечно-съдовата смъртност при групи от здрави хора, при пациенти с артериална хипертония, пациенти с метаболитен синдром, възрастни хора и пациенти с коронарна болест на сърцето. Използването на бета-блокери при пациенти, претърпели инфаркт на миокарда, разкрива неоспоримата полза от понижаването на сърдечната честота за намаляване на смъртността в тази група.

Електрофизиологични свойства на кардиомиоцитите

Сърдечната честота определя:

Кислородна консумация на миокарда и миокарден исхемичен праг;

Диастолно време на пълнене на коронарните артерии и време на коронарния кръвен поток;

Повишено симпатиково влияние на катехоламините, повишаващо прага за камерна фибрилация, което може да доведе до повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност;

Проатерогенен ефект.

Високата сърдечна честота като фактор за лоша физическа подготовка или лошо общо здраве е придружена от по-високи нива на коронарна, сърдечно-съдова смъртност и внезапната смърт е свързана с повишена смъртност при пациенти с коронарна болест на сърцето, потвърден инфаркт на миокарда, при по-възрастни пациенти.

В механизма на свиване на кардиомиоцитите или генерирането на импулси от специализирани пейсмейкърни клетки на синусовия възел определящ фактор е промяната в потенциала между вътрешната и външната повърхност на клетъчната мембрана - преходна деполяризация на клетъчните мембрани на акционния потенциал .

В условия на покой кардиомиоцитите са в състояние на поляризация, като имат постоянна разлика в електрическия потенциал между вътрешната и външната повърхност на клетъчната мембрана - трансмембранният потенциал на покой. Трансмембранният потенциал в покой, приблизително -90 mV, се поддържа, подобно на потенциала на действие, от йонни цитоплазмени потоци на Na-K йонната помпа през клетъчните мембрани и междуклетъчните връзки.

Клетъчната деполяризация възниква, когато положително заредените йони навлязат в клетката, продължава, докато електрохимичният градиент се балансира и определя потенциала на действие, който се движи по проводните пътища и на нивото на миокардните клетки стимулира мускулната контракция.

В електрофизиологичното състояние на кардиомиоцитите се разграничават фази на бърза деполяризация, бърза реполяризация, плато, бавна реполяризация, свързана с потенциала на действие, и фаза на потенциала на покой (фиг. 17.1). В специализирани сърдечни клетки със свойства на пейсмейкър, бавната фаза

реполяризацията навлиза във фазата на спонтанна диастолна (пейсмейкърна) деполяризация, която довежда мембранния потенциал до праговото напрежение, което води до иницииране на потенциал за действие (фиг. 17.2). Спонтанната диастолна деполяризация възниква поради действието на Na-K йонната помпа, където потокът от положително заредени йони в клетката определя диастолната промяна в деполяризацията.

Механизъм на действие на Coraxan

Ивабарадин (кораксан)- представител на нов клас лекарства, които селективно и специфично инхибират If каналите на синоатриалното съединение, чийто антиисхемичен и антиангинален резултат се дължи на ефекта на намаляване на сърдечната честота.

Когато мембранният потенциал се поддържа на ниво -35 mV, т.е. при затворени If канали, Coraxan не се свързва с клетките на синусовия възел. Способността за инхибиране на f каналите възниква при по-отрицателен трансмембранен потенциал, когато каналът е в отворено състояние. В този случай Coraxan е в състояние да достигне мястото на свързване, разположено вътре в порите на f-канала, да потисне If-тока и да осигури ефективно намаляване на сърдечната честота.

Ориз. 17.1.Електрофизиология на кардиомиоцитите. 0 - фаза на бърза деполяризация, 1 - фаза на бърза реполяризация, 2 - фаза на плато, 3 - фаза на бавна реполяризация, 4 - фаза на потенциал на покой

Ориз. 17.2.Потенциал на действие на клетките на синусовия възел

Специфичното свързващо свойство на Coraxan да отваря f-канали е определило концепцията за „зависима терапевтична полза“:

Нивото на свързване на кораксан зависи от нивото на отваряне на f-канала и сърдечната честота;

Ефективността на Coraxan се увеличава с по-висока сърдечна честота.

Coraxan намалява амплитудата на If токовете в зависимост от концентрацията.

Действайки на нивото на синусовия възел, селективно потискайки йонните If токове на отворените If канали, Coraxan намалява скоростта на спонтанната диастолна деполяризация, без да променя максималния диастоличен потенциал, увеличавайки времевия интервал между потенциалите на действие и намалявайки сърдечната честота в зависимост от степента. от неговата тежест и пропорционално на концентрацията на активните вещества.

При концентрация на Coraxan 100 пъти по-висока от терапевтичната (10 μ/mol) се наблюдава леко намаляване на активността на L-тип калциеви канали, което не води до значително потискане на тока на калциевите йони. Тези данни предполагат липсата на отрицателен инотропен ефект на Coraxan върху контракциите.

тивна миокардна функция, обаче, употребата на Coraxan при пациенти със систолна миокардна дисфункция изисква допълнително клинично потвърждение.

Ефектът на Coraxan върху Т-тип калциеви канали при формирането на потенциала за действие на синусовия възел не е открит.

Ефектът на Coraxan върху I-калиевия ток на фазата на реполяризация на потенциала на действие се забелязва само когато терапевтичната концентрация е превишена повече от 30 пъти.

Антиисхемични и хемодинамични ефекти на Coraxan

Антиисхемичните и антиангинозните ефекти на Coraxan (5 mg, 7,5 mg или 10 mg 2 пъти дневно) за контролиране на стенокардни пристъпи и намаляване на миокардната исхемия при пациенти със стабилна стенокардия са сравними с антиангинозните и антиисхемичните ефекти атенолол и амлодипин (съответно 100 mg и 10 mg на ден). Сърдечната честота и двойното произведение (HR x BP) в покой и по време на максимална физическа активност като индикатор за потреблението на кислород от миокарда са значително по-ниски в групата пациенти, получаващи Coraxan, в сравнение с групата, получаваща амлодипин.

Честотата на нежеланите странични ефекти е сравнима и Coraxan показва висока поносимост.

Антиангинозният ефект на Coraxan се поддържа при продължителна редовна употреба без развитие на фармакологична толерантност. Нямаше развитие на синдром на отнемане след спиране на лекарството.

Ползите от лекарството са особено очевидни, когато е необходимо да се контролира сърдечната честота на пациенти, които имат противопоказания за употребата на бета-адренергични блокери.

Хемодинамичният ефект на Coraxan се определя от увеличаването на интервала от време между два потенциала на действие на синусовия възел, осигурявайки намаляване на сърдечната честота без системни хемодинамични ефекти, дозозависимо намаляване на потреблението на кислород от миокарда, осигуряващо подобряване на регионалния миокарден контрактилитет в зоната на намален коронарен кръвоток. По време на терапията с Coraxan няма промяна в средното артериално налягане, няма намаляване на контрактила

способността на миокарда се поддържа изохоричният тип скорост на релаксация на миокарда на лявата камера (което е важно за поддържане на обема на лявата камера при сърдечна недостатъчност). В случай на левокамерна дисфункция с неадекватна тъканна перфузия и необходимост от използване на положителни инотропни лекарства, тези лекарства могат да увеличат тежестта на тахикардията и хипотонията (добутамин) или чрез стимулиране на бета-1 адренергичните рецептори да увеличат освобождаването на норепинефрин (допамин), което ще причини повишена миокардна исхемия. В тази ситуация употребата на ивабрадин ще играе важна роля за ограничаване на сърдечната честота, без да намалява положителния инотропен ефект, осигурявайки подобряване на миокардния кръвен поток, като същевременно стабилизира хемодинамиката на пациенти със сърдечна недостатъчност или кардиогенен шок. Ползите от ивабрадин се разкриват и при лечението на пациенти с постурален ортостатичен синдром, ри-ентри тахикардия на синусовия възел, ексцесивна синусова тахикардия, когато не е възможно да се предписват блокери на бета-адренергичните рецептори или блокери на бавните калциеви канали - лекарства с отрицателен ефект инотропен и/или хипотензивен ефект, който може да засили симптомите на заболяването.

Ефект на Coraxan върху QT интервала. Удължаването на QT интервала за лекарства с отрицателни хронотропни ефекти е свързано с по-висок риск от смъртност както при пациенти със сърдечни заболявания, така и при общата популация. Удължаването на QT интервала е предразполагащ фактор за появата на потенциално фатална камерна тахикардия (torsade de pointes) поради промени в процеса на камерна реполяризация. Данните от проучване на ефекта на ивабрадин върху коригирания (свързан със сърдечната честота) QT интервал (QTc) потвърждават липсата на промени в QTc интервала по време на лечение с ивабрадин.

При пациенти със стабилна стенокардия и нормални електрофизиологични параметри, употребата на ивабрадин не показва значително забавяне на провеждането на импулси през предсърдията или вентрикулите на сърцето. Тези резултати демонстрират способността на ивабрадин да запазва предсърдния рефрактерен период, времето на атриовентрикуларната проводимост и продължителността на периода на реполяризация.

Комбинираната употреба на Coraxan с лекарства, които удължават QT интервала: хинидин, дизопирамид, бепредил, соталол, ибутилид, амиодарон, пимазид, зипразид, сертиндол, мефлохин, халофантрин, пентамидин, цизаприд, еритромицин.

Едновременната употреба с лекарства, които удължават QT интервала, може да увеличи намаляването на сърдечната честота, което изисква повишен сърдечен контрол.

Фармакокинетични свойства на Coraxan

Лекарството се абсорбира бързо след перорално приложение. Пикови плазмени концентрации се достигат след 1-1,5 часа, независимо от дозата на лекарството. Промените в кинетиката на лекарството след хранене не са клинично значими. Бионаличността на лекарството след перорално приложение достига 40%, независимо от дозата на лекарството.

Средният обем на разпределение на лекарството при пациенти е 1,4 l/kg. Свързването с плазмените протеини е около 70%.

Средната плазмена концентрация при достигане на стационарно състояние е 10 mg/ml. Равновесната концентрация на лекарството се постига в рамките на 24 часа.

Лекарството претърпява активен метаболизъм, идентифицирани са 22 метаболита.

Основният метаболизъм се извършва в черния дроб с участието на цитохром CYP3A4; комбинираното приложение на мощни инхибитори на CYP3A4 води до увеличаване на максималната концентрация и полуживот на лекарството, с увеличаване на тежестта на намаляване на сърдечната честота. Използването на индуктори на чернодробния метаболизъм може да намали площта под фармакокинетичната крива на лекарството, без да повлиява електрокардиографските параметри.

Полуживотът на Coraxan при редовна употреба е около 2 часа, екскретира се под формата на метаболити поравно от черния дроб и бъбреците. По-малко от 10% от перорално приложената доза се открива непроменена в урината.

Странични ефекти

Зрителни увреждания

Най-честите нежелани реакции при употребата на Coraxan са зрителни промени в възприятието (фотопсия), умерено изразени, спонтанно изчезващи по време на терапията.

Фотопсия като преходни промени в яркостта в ограничена област на зрителното поле; те са инициирани от рязка промяна в интензитета на осветеност при гледане на блестящи предмети при ярка светлина и се появяват при 14,5% от пациентите. Само при 1% от пациентите появата на фотопсия е била причина за отказ от лечение или промяна на обичайния дневен режим.

Механизмът на фотопсията е инхибиране на f-каналите в клетките на ретината.

Честа нежелана реакция е замъглено зрение. Страничните ефекти от зрението могат да ограничат употребата на лекарството при пациенти, управляващи различни видове превозни средства или работещи на производствени линии.

От сърдечно-съдовата система: чести - брадикардия, AV блок от първа степен, камерна екстрасистола; редки - сърцебиене, суправентрикуларен екстрасистол.

От стомашно-чревния тракт: редки - гадене, запек, диария.

Общи нарушения: чести - главоболие, световъртеж, редки - задух, мускулни крампи.

Лабораторни промени: редки - хиперурикемия, еозинофилия, повишени плазмени нива на креатинин.

Показания и противопоказания

Ползи от Coraxan при съпътстващи състояния

Стабилна стенокардия + астма/ХОББ

Стабилна стенокардия + сексуална дисфункция

Стабилна стенокардия + периферна атеросклероза

Стабилна ангина + симптоми на слабост

Стабилна стенокардия + депресия

Стабилна стенокардия + нарушения на съня

Стабилна стенокардия + без ефект от бета блокера

Стабилна стенокардия + умерени A-V проводни нарушения

Стабилна стенокардия + диабет със значителни колебания в гликемията

Стабилна стенокардия + нормално кръвно налягане Предупреждения при предписване на Coraxan

Синусова аритмия A-V блок II степен

Комбинация с други лекарства, които намаляват сърдечната честота

Артериална хипотония

Остър период на инсулт CHF стадий II по NYHA

Умерена чернодробна недостатъчност

Тежка бъбречна недостатъчност

Пигментна дегенерация на ретината

Противопоказания

Свръхчувствителност към ивабрадин или някое от помощните вещества на лекарството

Сърдечна честота в покой под 60 удара в минута (преди лечението)

S-A блокада

A-V блокада III степен

Наличие на изкуствен пейсмейкър

Остър миокарден инфаркт

Кардиогенен шок

Нестабилна ангина

Тежка артериална хипотония (АН под 90/50 mmHg)

CHF стадий III-IV по NYHA

Тежка чернодробна недостатъчност (повече от 9 точки според класификацията на Child-Pug)

Едновременна употреба със силни инхибитори на цитохром Р 4503A4 (противогъбични средства от групата на азолите - кетаконазол, интраконазол; макролиди - кларитромицин, еритромицин за перорално приложение, йозамицин, телитромицин; HIV протеазни инхибитори - нелфинавир, ритонавир; нефозадон)

Бременност, кърмене.

Coraxan е регистриран от Европейската агенция за регистрация на лекарства през юли 2005 г. и от Руския фармакологичен комитет през ноември 2005 г. като симптоматично лечение на стабилна стенокардия при пациенти със синусов ритъм, които имат противопоказания или непоносимост към бета-блокери.

Показания за употреба

Лечение на стабилна стенокардия при пациенти с нормален синусов ритъм:

Ако имате непоносимост или противопоказания за употребата на бета-блокери.
В комбинация с бета-блокери в случай на неадекватен контрол на стабилна стенокардия на фона на оптималната доза бета-блокер.

Хронична сърдечна недостатъчност:

За намаляване на честотата на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, със синусов ритъм и сърдечна честота най-малко 70 удара/мин.

Описание на ефекта върху тялото

Ивабрадин е лекарство, което забавя сърдечната честота, чийто механизъм на действие е селективно и специфично инхибиране на If каналите на синусовия възел, които контролират спонтанната диастолна деполяризация в синусовия възел и регулират сърдечната честота. Ивабрадин има селективен ефект върху синусовия възел, без да повлиява времето на импулсите по интраатриалните, атриовентрикуларните и интравентрикуларните пътища, както и контрактилитета на миокарда и камерната реполяризация. Ивабрадин може също да взаимодейства с Ih канали на ретината, подобни на If каналите на сърцето, участващи в появата на временни промени в системата за зрително възприятие поради промени в реакцията на ретината към ярки светлинни стимули. При провокиращи обстоятелства частичното инхибиране на Ih каналите от ивабрадин причинява феномена на промени в светлинното възприятие .
Фотопсията се характеризира с преходна промяна в яркостта в ограничена област на зрителното поле. Основната фармакологична характеристика на ивабрадин е способността му да намалява дозозависимо сърдечната честота.
Анализът на зависимостта на степента на намаляване на сърдечната честота от дозата на лекарството се извършва с постепенно увеличаване на дозата на ивабрадин до 20 mg 2 пъти на ден и разкрива тенденция за постигане на ефект на плато, което намалява риска от развитие на тежка брадикардия. Когато лекарството се предписва в препоръчителните дози, степента на намаляване на сърдечната честота зависи от първоначалната му стойност и е приблизително 10-15 удара / мин в покой и по време на физическа активност.
В резултат на това работата на сърцето намалява и нуждата на миокарда от кислород намалява.
Ивабрадин не повлиява интракардиалната проводимост, контрактилитета на миокарда или процеса на реполяризация на вентрикулите на сърцето.
При клинични електрофизиологични проучвания ивабрадин не е имал ефект върху времето на импулсите по атриовентрикуларния или интравентрикуларния път, както и върху коригираните QT интервали.
В проучвания, включващи пациенти с левокамерна дисфункция от 30-45%), е показано, че ивабрадин не повлиява контрактилитета на миокарда. Установено е, че ивабрадин в доза от 5 mg 2 пъти на ден подобрява ефективността на стрес тестовете след 3-4 седмици лечение.
Ефикасността е потвърдена и за доза от 7,5 mg 2 пъти на ден.
По-специално, допълнителен ефект при увеличаване на дозата от 5 mg до 7,5 mg 2 пъти / ден е установен в сравнително проучване с атенолол.
Времето за извършване на физическа активност се увеличава с приблизително 1 минута само след 1 месец на употреба на ивабрадин в доза от 5 mg 2 пъти на ден, докато след допълнителен 3-месечен курс на прием на ивабрадин в доза от 7,5 mg 2 пъти на ден устно е отбелязано допълнително увеличение на този показател с 25 сек.
Антиангинозната и антиисхемичната ефикасност на ивабрадин е потвърдена и при пациенти на възраст 65 и повече години.
Ефективността на ивабрадин, когато се използва в дози от 5 mg и 7,5 mg 2 пъти на ден, е отбелязана в тези проучвания по отношение на всички показатели на стрес тестовете и също е придружена от намаляване на честотата на ангина пристъпи с приблизително 70%.
Употребата на ивабрадин 2 пъти на ден осигурява постоянна терапевтична ефикасност в продължение на 24 часа при пациенти, приемащи ивабрадин, е показана допълнителна ефективност на ивабрадин по отношение на всички показатели на стрес тестовете, когато се добавя към максималната доза атенолол при намаляване на терапевтичната активност. Няма подобрение в ефективността на ивабрадин, когато се добави към максималната доза амлодипин при намаляване на терапевтичната активност, докато при максимална активност допълнителната ефективност на ивабрадин е доказана. В клиничните проучвания за ефикасност на лекарството, ефектите на ивабрадин се поддържат напълно през 3- и 4-месечния период на лечение.
По време на лечението не са наблюдавани признаци на развитие на толерантност, а след прекратяване на лечението не е наблюдаван синдром на отнемане.
Антиангинозните и антиисхемичните ефекти на ивабрадин са свързани с дозозависимо понижение на сърдечната честота, както и значително намаляване на работния продукт, както в покой, така и по време на физическа активност.
Ефектът върху кръвното налягане и периферното съдово съпротивление е незначителен и клинично незначим.
Доказано е трайно намаляване на сърдечната честота при пациенти, приемащи ивабрадин в продължение на поне 1 година.
Не се наблюдава ефект върху въглехидратния метаболизъм и липидния профил. При пациенти със захарен диабет ефикасността и безопасността на ивабрадин са подобни на тези в общата популация пациенти.
Няма разлики между групите пациенти, приемащи ивабрадин на фона на стандартната терапия, и при пациенти със стабилна стенокардия и левокамерна дисфункция, 86,9% от които са получавали бета-блокери и плацебо, в общата честота на смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания , хоспитализация за остър инфаркт на миокарда, хоспитализация за нови случаи на сърдечна недостатъчност или влошаване на симптомите на хронична сърдечна недостатъчност и в подгрупата пациенти със сърдечна честота най-малко 70 удара/мин. Употребата на ивабрадин при пациенти със сърдечна честота най-малко 70 удара/мин показва намаляване на честотата на хоспитализациите за фатален и нефатален миокарден инфаркт с 36% и честотата на реваскуларизация с 30%. При пациенти с ангина пекторис, докато приемат ивабрадин, се наблюдава намаляване на относителния риск от усложнения с 24%.
Отбелязаната терапевтична полза се постига основно чрез намаляване на честотата на хоспитализация за остър миокарден инфаркт с 42%. Намаляване на честотата на хоспитализация за фатален и нефатален миокарден инфаркт при пациенти със сърдечна честота над 70 удара/мин.
още по-значителен и достига 73%.
Като цяло лекарството се понася добре и е безопасно. При използване на ивабрадин при пациенти с CHF II-IV функционален клас според класификацията на NYHA с LVEF по-малко от 35%, е показано клинично и статистически значимо намаляване на относителния риск от усложнения с 18%.
Абсолютното намаление на риска е 4,2%.
Изразен терапевтичен ефект се наблюдава 3 месеца от началото на терапията. Наблюдава се намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания и намаляване на честотата на хоспитализациите поради повишени симптоми на CHF, независимо от възрастта, пола, функционалния клас на CHF, употребата на бета-блокери, исхемичната или неисхемичната етиология на CHF, наличие на захарен диабет или анамнеза за артериална хипертония. Пациенти със симптоми на CHF в синусов ритъм и със сърдечна честота най-малко 70 удара/мин получават стандартна терапия, включваща употребата на бета-блокери, АСЕ инхибитори и/или ангиотензин II рецепторни антагонисти, диуретици и алдостеронови антагонисти. Доказано е, че употребата на ивабрадин в продължение на 1 година може да предотврати една смърт или една хоспитализация поради сърдечно-съдово заболяване на всеки 26 пациенти, приемащи лекарството. Употребата на ивабрадин показва подобрение във функционалния клас на CHF според класификацията на NYHA . При пациенти със сърдечна честота от 80 удара/мин се наблюдава намаляване на сърдечната честота средно с 15 удара/мин.

Противопоказания за лекарството

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Едновременна употреба със силни инхибитори на изоензимната система на цитохром P450 3A4, като азолни противогъбични средства, макролидни антибиотици, HIV протеазни инхибитори и нефазодон.
Дефицит на лактаза, непоносимост към лактоза, синдром на малабсорбция на глюкоза-галактоза.
.
.
.
Свръхчувствителност към ивабрадин или някоя от съставките на лекарството.

СЪС Вниманиелекарството трябва да се предписва при умерена чернодробна недостатъчност, тежка бъбречна недостатъчност, вродено удължаване на QT интервала, едновременна употреба на лекарства, които удължават QT интервала, едновременна употреба на умерени инхибитори на изоензима CYP 3A4 и сок от грейпфрут, асимптоматична левокамерна дисфункция, AV блок 2-ра степен, скорошен инсулт, пигментна дегенерация на ретината, артериална хипотония, едновременна употреба с блокери на "бавни" калциеви канали, които намаляват сърдечната честота, като верапамил или дилтиазем.

Странични ефекти върху тялото

Лекарството е изследвано в проучвания, включващи почти 14 000 пациенти. Най-честите нежелани реакции на ивабрадин са зависими от дозата и са свързани с механизма на действие на лекарството.

Честотата на нежеланите реакции, отбелязани в клиничните проучвания, е дадена в следната градация: много често; често; рядко; Рядко; много рядко; неопределена честота.

От страна на органа на зрението:
Много често - промени в светлоусещането.

Следните нежелани реакции, установени в клиничните проучвания, са настъпили с еднаква честота както в групата пациенти, получаващи ивабрадин, така и в групата за сравнение, което предполага, че са свързани със самото заболяване, а не с употребата на ивабрадин: синусова аритмия, ангина пекторис , вкл. нестабилна, предсърдно мъждене, миокардна исхемия, миокарден инфаркт и камерна тахикардия.

Предпазни мерки при употреба

По време на бременност:

Coraxan ® е противопоказан за употреба по време на бременност. В момента няма достатъчно данни за употребата на лекарството по време на бременност.

Предклиничните проучвания на ивабрадин разкриват ембриотоксични и тератогенни ефекти.

Употребата на Coraxan ® по време на кърмене е противопоказана. Няма информация за проникването на ивабрадин в кърмата.

Нарушения на сърдечния ритъм:

Coraxan ® не е ефективен за лечение или профилактика на аритмии. Ефективността му намалява на фона на развитието на тахиаритмия. Лекарството не се препоръчва при пациенти с предсърдно мъждене или други видове аритмии, свързани с функцията на синусовия възел.

По време на лечението пациентите трябва да бъдат клинично наблюдавани за предсърдно мъждене. Когато е клинично показано, рутинното наблюдение трябва да включва ЕКГ.

Приложение при пациенти с брадикардия:

Coraxan ® е противопоказан, ако преди започване на терапията сърдечната честота в покой е под 60 удара/мин. Ако по време на лечението сърдечната честота в покой спадне до стойности под 50 удара/мин или пациентът изпитва симптоми, свързани с брадикардия, е необходимо да се намали дозата на лекарството. Ако, когато дозата на лекарството се намали, сърдечната честота остане под 50 удара / мин или симптомите, свързани с брадикардия, продължават, тогава приемането на Coraxan ® трябва да се преустанови.

Комбинирана употреба като част от антиангинозна терапия:

Не се препоръчва употребата на Coraxan ® в комбинация с блокери на "бавните" калциеви канали, които намаляват сърдечната честота, като верапамил или дилтиазем.

При комбинираната употреба на ивабрадин с нитрати и блокери на "бавните" калциеви канали - дихидропиридинови производни, като амлодипин, не са отбелязани промени в профила на безопасност на терапията. Не е установено, че комбинираната употреба с блокери на "бавните" калциеви канали повишава ефективността на ивабрадин.

Функции на зрителното възприятие:

Coraxan ® повлиява функцията на ретината. Понастоящем не са установени токсични ефекти на ивабрадин върху ретината, но ефектът на лекарството върху ретината при продължителна употреба засега не е известен. Ако възникнат зрителни увреждания, които не са описани в тези инструкции, трябва да помислите за спиране на приема на лекарството Coraxan®. Пациенти с пигментна дегенерация на ретината трябва да приемат Coraxan ® с повишено внимание.

Помощни вещества:

Лекарството съдържа лактоза, поради което Coraxan ® не се препоръчва при пациенти с лактазен дефицит, непоносимост към лактоза или синдром на малабсорбция на глюкоза-галактоза.

Артериална хипотония:

Поради липса на достатъчно клинични данни, лекарството трябва да се предписва с повишено внимание при пациенти с артериална хипотония.

Coraxan ® е противопоказан при тежка артериална хипотония.

Предсърдно мъждене - сърдечни аритмии:

Няма доказано увеличение на риска от развитие на тежка брадикардия по време на приема на Coraxan ® при възстановяване на синусовия ритъм по време на фармакологична кардиоверсия. Въпреки това, поради липса на достатъчно данни, ако е възможно да се отложи електрическото кардиоверзио, Coraxan ® трябва да се преустанови 24 часа преди извършването му.

Употреба при пациенти с вроден синдром на удължен QT интервал или пациенти, приемащи лекарства, които удължават QT интервала:

Coraxan ® не трябва да се предписва при вроден синдром на удължен QT интервал или в комбинация с лекарства, които удължават QT интервала. Ако такава терапия е необходима, е необходимо стриктно ЕКГ наблюдение.

Умерена чернодробна недостатъчност:

В случай на умерено тежка чернодробна недостатъчност, лечението с Coraxan ® трябва да се провежда с повишено внимание.

Тежка бъбречна недостатъчност:

В случай на тежка бъбречна недостатъчност, терапията с Coraxan® трябва да се провежда с повишено внимание.

Влияние върху способността за шофиране и работа с машини:

Употребата на лекарството Coraxan ® не влошава качеството на шофиране. Coraxan ® не влияе върху способността за шофиране на превозни средства или извършване на работа, която изисква висока скорост на психомоторни реакции. Трябва обаче да се помни за възможността за възникване на фотопсия при рязка промяна в интензитета на светлината, особено при шофиране през нощта.

Как да използвам

Coraxan ® трябва да се приема през устата 2 пъти на ден, сутрин и вечер по време на хранене.

При стабилна ангина пекторис препоръчителната начална доза на лекарството е 10 mg/ден. В зависимост от терапевтичния ефект, след 3-4 седмици употреба, дозата на лекарството може да се увеличи до 15 mg. Ако по време на лечение с Coraxan ® сърдечната честота в покой спадне до стойности под 50 удара/мин или пациентът изпитва симптоми, свързани с брадикардия, е необходимо да се намали дозата на Coraxan ® 2 пъти на ден). Ако при намаляване на дозата на лекарството Coraxan ® сърдечната честота остане под 50 удара / мин или симптомите на тежка брадикардия продължават, лекарството трябва да се преустанови:

Ако сърдечната честота е стабилна не повече от 50 удара / мин или в случай на симптоми на брадикардия като замаяност, умора или артериална хипотония, дозата може да бъде намалена до 2,5 mg 2 пъти дневно.

Ако сърдечната честота е в диапазона от 50 до 60 удара / мин, се препоръчва да се използва Coraxan® в доза от 5 mg 2 пъти на ден.

Ако по време на употребата на лекарството сърдечната честота в покой е постоянно по-малка от 50 удара / мин или ако пациентът има симптоми на брадикардия, за пациенти, получаващи лекарството Coraxan® в доза от 5 mg 2 пъти на ден или 7,5 mg mg 2 пъти / ден, дозата на лекарството трябва да се намали.

Ако при пациенти, получаващи Coraxan® в доза от 2,5 mg 2 пъти на ден или 5 mg 2 пъти на ден, сърдечната честота в покой е постоянно над 60 удара / минута, дозата на лекарството може да се увеличи.

Ако сърдечната честота не надвишава 50 удара / мин или пациентът продължава да има симптоми на брадикардия, употребата на лекарството трябва да се преустанови.

U пациенти на възраст над 75 годиниПрепоръчителната начална доза Coraxan ® е 2,5 mg (1/2 таблетка от 5 mg) 2 пъти дневно. В бъдеще е възможно да се увеличи дозата на лекарството.

Пациенти със бъбречна дисфункция с CC повече от 15 ml/minПрепоръчителната начална доза Coraxan ® е 10 mg/ден (1 таблетка от 5 mg 2 пъти/ден). В зависимост от терапевтичния ефект, след 3-4 седмици употреба, дозата на лекарството може да се увеличи до 15 mg (1 таблетка 7,5 mg 2 пъти на ден).

Поради липса на клинични данни за употребата на лекарството Coraxan ® в пациенти с CC по-малко от 15 ml/min, лекарството трябва да се използва с повишено внимание.

За пациенти с леки чернодробна недостатъчност (до 7 точки по скалата на Child-Pugh)Препоръчва се обичайният режим на дозиране. Препоръчителната начална доза Coraxan ® е 10 mg/ден (1 таблетка от 5 mg 2 пъти/ден). В зависимост от терапевтичния ефект, след 3-4 седмици употреба, дозата на лекарството може да се увеличи до 15 mg (1 таблетка 7,5 mg 2 пъти на ден).

Трябва да се внимава, когато се използва лекарството в пациенти с умерена чернодробна недостатъчност (7-9 точки по скалата на Child-Pugh).

Coraxan ® е противопоказан при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност (повече от 9 точки по скалата на Child-Pugh), тъй като употребата на лекарството при такива пациенти не е проучвана (може да се очаква значително повишаване на концентрацията на лекарството в кръвната плазма).

Последици от неправилна дозировка

Симптоми:
Тежка и продължителна брадикардия.

Лечение:
Тежката брадикардия трябва да бъде симптоматична и да се лекува в специализирани отделения. В случай на развитие на брадикардия в комбинация с хемодинамични нарушения е показано симптоматично лечение с интравенозно приложение на бета-адренергични агонисти, като изопреналин. Ако е необходимо, може да се инсталира изкуствен пейсмейкър.

Комбинация с други лекарства

Трябва да се избягва едновременната употреба на ивабрадин и лекарства, които удължават QT интервала, тъй като намаляването на сърдечната честота може да причини допълнително удължаване на QT интервала. Ако е необходимо да се предписват тези лекарства заедно, показанията на ЕКГ трябва да се наблюдават внимателно:

Ивабрадин се метаболизира в черния дроб с участието на изоензими на системата на цитохром Р450 и е много слаб инхибитор на този изоензим. Ивабрадин няма значителен ефект върху метаболизма и плазмените концентрации на други цитохромни CYP3A4 субстрати. В същото време инхибиторите и индукторите на изоензима CYP3A4 могат да взаимодействат с ивабрадин и да имат клинично значим ефект върху неговия метаболизъм и фармакокинетични свойства. Установено е, че инхибиторите на изоензима CYP3A4 повишават, а индукторите на изоензима CYP3A4 намаляват плазмените концентрации на ивабрадин:

Повишаването на концентрацията на ивабрадин в кръвната плазма може да увеличи риска от развитие на тежка брадикардия.

Противопоказани комбинации от лекарства:

Едновременната употреба на ивабрадин с мощни инхибитори на изоензима CYP3A4, като азолни противогъбични средства, макролидни антибиотици, HIV протеазни инхибитори и нефазодон е противопоказана. Мощните инхибитори на изоензима CYP3A4 - кетоконазол или йозамицин - повишават средните концентрации на ивабрадин в кръвната плазма 7-8 пъти.

Нежелани лекарствени комбинации:

Комбинираната употреба на ивабрадин и умерени инхибитори на CYP3A4 изоензима дилтиазем или верапамил при здрави доброволци и пациенти е придружена от повишаване на AUC на ивабрадин 2-3 пъти и допълнително намаляване на сърдечната честота с 5 удара/мин. Тази употреба не се препоръчва:

Комбинации от лекарства, които изискват повишено внимание:

Индуктори на изоензима CYP3A4, като рифампицин, барбитурати, фенитоин и билкови лекарства, съдържащи жълт кантарион, когато се използват заедно, могат да доведат до намаляване на кръвната концентрация и активността на ивабрадин и да изискват избор на по-висока доза ивабрадин. При комбинираната употреба на ивабрадин и препарати, съдържащи жълт кантарион, се наблюдава двукратно намаляване на AUC на ивабрадин. По време на лечението с Coraxan ® трябва, ако е възможно, да избягвате употребата на лекарства и продукти, съдържащи жълт кантарион:

Комбинирана употреба с други лекарства:

Доказано е, че няма клинично значим ефект върху фармакодинамиката и фармакокинетиката на ивабрадин при едновременна употреба на следните лекарства: инхибитори на протонната помпа, инхибитори на PDE5, инхибитори на HMG-CoA редуктазата, блокери на бавните калциеви канали - дихидропиридинови производни, дигоксин и варфарин. Доказано е, че ивабрадин няма клинично значим ефект върху фармакокинетиката на симвастатин, амлодипин, лацидипин, фармакокинетиката и фармакодинамиката на дигоксин, варфарин и фармакодинамиката на ацетилсалициловата киселина.

Ивабрадин е използван в комбинация с АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, бета-блокери, диуретици, алдостеронови антагонисти, нитрати с кратко и дълго действие, инхибитори на HMG-CoA редуктазата, фибрати, инхибитори на протонната помпа, перорални хипогликемични средства, ацетилсалицилова киселина и други антитромбоцитни средства. Употребата на горните лекарства не е придружена от промяна в профила на безопасност на терапията.

Други взаимодействия, изискващи повишено внимание при съвместна употреба:

При приемане на сок от грейпфрут се наблюдава 2-кратно повишаване на концентрацията на ивабрадин в кръвта. По време на лечението с Coraxan ® трябва да избягвате да пиете сок от грейпфрут, ако е възможно:

Значителна връзка между сърдечната честота в покой (HR), от една страна, и общата и сърдечно-съдовата смъртност, от друга страна, е отбелязана в множество епидемиологични проучвания, проведени през последните 25 години. Тази връзка е доказана както за общата популация, така и за пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания: артериална хипертония, остър миокарден инфаркт, хронична коронарна болест на сърцето (CHD), хронична сърдечна недостатъчност (CHF), асимптоматична систолна дисфункция на лявата камера (LV). Две наскоро публикувани големи проучвания с особено дълги периоди на проследяване значително разшириха нашето разбиране за прогностичната стойност на сърдечната честота. В първия от тях (X. Jouven et al., 2005) сърдечната честота в покой и по време на натоварване е оценена при 15 713 мъже на възраст 42-53 години (без сърдечно-съдови заболявания), които след това са проследявани средно 23 години. Беше отбелязано, че общата смъртност, честотата на смърт от инфаркт на миокарда и честотата на внезапна смърт прогресивно нарастват с увеличаване на сърдечната честота в покой (в групи с начална сърдечна честота в рамките на< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 удара в минута), като този ефект не зависи от възрастта, наличието на захарен диабет, кръвното налягане, телесното тегло, нивото на физическа активност и други фактори.

Второто проучване (A. Diaz et al., 2005) включва 24 913 мъже и жени със съмнение или установено коронарно артериално заболяване, със среден период на проследяване от 14,7 години. Показана е пряка връзка между общата и сърдечно-съдовата смъртност, от една страна, и нивото на сърдечната честота в покой в ​​началото на изследването, от друга страна. Тази връзка не зависи от наличието на артериална хипертония, захарен диабет, тютюнопушене или ниво на фракция на изтласкване на LV; той е значим и за двата пола, в повече и по-малко по-възрастни възрастови групи (≤ 65 и > 65 години), при различни нива на индекс на телесна маса (≤ 27 и > 27 kg/m2).

Предвид тези и подобни данни, повишената сърдечна честота сега се счита за независим сърдечно-съдов рисков фактор. Така за първи път през 2007 г. тахикардията е включена сред сърдечно-съдовите рискови фактори в Насоките за хипертония на Европейското дружество по кардиология. Според експертните препоръки на САЩ за лечение на пациенти със стабилна стенокардия (2007 г.), повишената сърдечна честота също се признава като сърдечно-съдов рисков фактор; За тези пациенти целевите стойности на сърдечната честота са зададени в рамките на< 60 уд. в минуту.

Неблагоприятни ефекти от повишена сърдечна честота, които са свързани с неблагоприятния му ефект върху степента на сърдечно-съдовия риск (адаптирано от A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007):

Артерии, атеросклероза:

- повишена ригидност на артериалната стена, намалена еластичност и разтегливост;

— повишено напрежение на срязване, повишено механично натоварване върху съдовия ендотел;

- увеличаване на скоростта на прогресия на атеросклеротичната плака;

- повишен риск от руптура на атеросклеротична плака.

Миокардна исхемия:

- повишена консумация на кислород от миокарда;

- увеличаване на продължителността на диастолата, намаляване на диастоличното перфузионно време, увеличаване на съотношението между продължителността на систола и диастола;

— неблагоприятно преразпределение на коронарния кръвен поток с неговото намаляване, особено в субендокарда;

- неблагоприятна промяна във фазовия състав на диастола (в по-малка степен от другите фази, фазата на изоволумна релаксация на LV се съкращава, докато периодът на екстравазална компресия на малките коронарни артерии продължава относително по-дълго).

Вентрикуларни аритмии:

- повишен риск от развитие на животозастрашаващи камерни аритмии, особено свързани с миокардна исхемия.

Прогноза:

- повишен риск от инфаркт на миокарда, внезапна смърт, сърдечно-съдова и обща смъртност.

Обща характеристика на ивабрадин

Ивабрадин е единственият представител на нов фармакологичен клас, одобрен за клинична употреба - блокери на I f каналите на пейсмейкърните клетки на синусовия възел. Действието му по отношение на тези канали е селективно и специфично, тъй като той взаимодейства само с тях, без да засяга други йонни канали на клетъчната мембрана. Поради ефекта си върху I f каналите на синусовия възел, ивабрадин намалява сърдечната честота по време на синусовия ритъм в покой и по време на физическо натоварване; поради селективния характер на този ефект, той не засяга симпатиковата система, не предизвиква вазодилатация и хипотония и не повлиява контрактилитета и проводимостта на миокарда. Ивабрадин не повишава риска от развитие на епизоди на предсърдно мъждене, нито увеличава честотата на суправентрикуларните и камерните екстрасистоли. Стандартната начална доза е 5 mg 2 пъти на ден, впоследствие е възможно да се премине към доза от 7,5 mg 2 пъти на ден. Ефектът на ивабрадин върху сърдечната честота е дълготраен и стабилен - при употреба на лекарството в продължение на много месеци този ефект не отслабва.

Ивабрадин се понася добре и, когато се прилага адекватно, рядко причинява значителни (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Употреба на ивабрадин при ангина пекторис

Благоприятни ефекти от намаляване на сърдечната честота, постигнати с употребата на ивабрадин при пациенти с ангина пекторис (адаптирано от A. Hjal-marson, 2007; K. Fox et al., 2007):

- увеличена продължителност на диастола, повишена доставка на кислород към миокарда;

- намаляване на миокардната кислородна консумация;

- подобряване на фазовия състав на диастола (G. Heusch, 2007) - с удължаването на диастола като цяло, фазата на изоволумна релаксация се удължава в по-малка степен от другите фази на диастола; по този начин се намалява относителното време на компресия на малките коронарни артерии (този ефект е присъщ на ивабрадин, но не и на β-AB);

- намаляване на прогресията и риска от руптура на атеросклеротичните плаки;

- намаляване на броя и интензитета на стенокардните епизоди;

- повишаване на толерантността към физическо натоварване.

Понастоящем ивабрадин е пълноценен компонент на лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис със синусов ритъм (особено ако има противопоказания за употребата на β-блокери или ако те са непоносими). Това лекарство е включено в последните Насоки за лечение на ангина пекторис, представени от европейски експерти (2006 г.). антианги-
Пероралният ефект на ивабрадин е доста значителен при доза от 15 mg/ден. по отношение на тежестта е сравним с подобни ефекти от 100 mg/ден. атенолол и 10 mg/ден. амлодипин или дори по-добър от тях. Лекарството показва висока антиангинална ефективност и добра поносимост както при пациенти със стабилна стенокардия като цяло, така и при групи от възрастни хора и пациенти със захарен диабет в частност.

Възможни перспективи за употребата на ивабрадин при CHF. BEAUTI f UL и SHI f T проучвания

Благоприятният ефект на β-AB върху прогнозата на CHF е широко известен. Представителите на тази група лекарства са, в съответствие с международните препоръки, които вече споменахме, стандарт в лечението на пациенти с ХСН. Понастоящем широко разпространеното мнение е, че поне част от положителните ефекти на β-блокерите при CHF са свързани с намаляването на сърдечната честота, постигнато с тяхната употреба. Като се има предвид важната роля на елиминирането на тахикардията за намаляване на миокардната исхемия, която е представена по-подробно по-горе, намаляването на сърдечната честота като независим подход изглежда особено привлекателно при лечението на CHF с исхемичен произход. Важен аргумент в полза на възможното използване на ивабрадин за селективно намаляване на сърдечната честота е, че някои пациенти със ЗСН, които трябва да премахнат тахикардията, имат противопоказания за употребата на β-блокери (активна астма или ХОББ, хипотония, нарушения на проводимостта) или странични ефекти от тяхната употреба (като еректилна дисфункция). Следователно теоретичните предпоставки за употребата на ивабрадин при ХСН са доста убедителни.

Вече са налични данни от малки проучвания за такава употреба на ивабрадин. В скорошно проучване на G. Jondeau и сътр. (2004) показват положителните хемодинамични и клинични ефекти на ивабрадин в група от 65 пациенти с коронарна артериална болест, които имат функционален клас III CHF (средното ниво на фракцията на изтласкване на LV е 40%). Проучването е двойно-сляпо, плацебо-контролирано и продължава 3 месеца. Пациентите са получили стандартно лечение за CHF (АСЕ инхибитори, диуретици и, ако е необходимо, дигоксин), към което е добавен ивабрадин (10 mg 2 пъти дневно) или плацебо. При употребата на ивабрадин се наблюдава намаляване на сърдечната честота, значително увеличаване на разстоянието при 6-минутен тест за ходене и тенденция към намаляване на обема на LV, особено при пациенти с изходна фракция на изтласкване на LV< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.

Като се вземат предвид данните за благоприятните ефекти и добрата поносимост на ивабрадин при исхемична болест на сърцето, патофизиологичната обосновка за селективно намаляване на сърдечната честота при сърдечна недостатъчност, както и предварителните данни от малки проучвания за положителния ефект на ивабрадин при сърдечна недостатъчност, бяха планирани и в момента се провеждат проучванията BEAUTI f UL и SHI f T, които ще опишем накратко.

Рандомизираното, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване BEAUTI f UL има за цел да сравни ивабрадин с плацебо (когато се добави към стандартното лечение за сърдечна недостатъчност) по отношение на ефекта върху прогнозата. Това проучване включва 10 917 пациенти (средна възраст 65 години, 37% със захарен диабет тип 2, 40% с метаболитен синдром) с доказана хронична коронарна артериална болест със синусов ритъм с честота ≥ 60 удара. в минута (средно 72 удара в минута) с нива на LV фракция на изтласкване ≤ 39% (средна LV фракция на изтласкване 32%). Преди включването в проучването пациентите са били в стабилно клинично състояние поне 3 месеца. Основното лечение включва АСЕ или ARII инхибитори (89%), β-блокери (87%), статини (76%) и антитромбоцитни лекарства (94%). Дозите на ивабрадин са 10 или 15 mg/ден. в зависимост от нивата на сърдечната честота. Минималният период на наблюдение трябва да бъде 12 месеца. BEAUTI f UL съдържа подпроучвания: едно с 24-часово ЕКГ мониториране за оценка на ефекта на ивабрадин върху сърдечната честота и друго с ехокардиографски параметри за оценка на ефекта на ивабрадин върху структурата и функцията на ЛК. Резултатите от BEAUTI f UL са планирани за публикуване през август - септември 2008 г.

Друго голямо проучване на ивабрадин при CHF е SHI f T, което също е рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Той оценява ефекта на ивабрадин (15 mg/ден) върху прогнозата на 2750 пациенти с умерена до тежка ЗСН (при нива на LV фракция на изтласкване< 35 %).

Резултатите от тези две проучвания ще осигурят по-ясна картина на прогностичното значение на сърдечната честота при CHF, както и влиянието на селективното намаляване на сърдечната честота върху прогнозата. Ако бъдат завършени успешно, тези проучвания могат да добавят нов клас лекарства (селективни инхибитори на If каналите, по-специално ивабрадин) към тези, препоръчани за CHF, и също така да разширят гамата от лекарства, които могат да подобрят сърдечно-съдовата прогноза с това лекарство.

© Използване на материали от сайта само в съгласие с администрацията.

Спонтанното генериране на електричество в сърцето изглежда нереалистично и невъзможно, но е истина - сърцето е способно самостоятелно да генерира електрически импулси и синусовият възел с право играе водеща роля в това.

В основата на съкращението на сърдечния мускул е преобразуването на електрическата енергия в кинетична енергия, т.е. електрическото възбуждане на най-малките миокардни клетки води до тяхното синхронно свиване, способно да изтласка кръв в съдовете на тялото с определена сила и честота . Тази енергия възниква в клетките на синусовия възел, които не са проектирани да се свиват, а да генерират електрически импулс чрез работата на йонни канали, които позволяват на калиеви, натриеви и калциеви йони да преминават в и извън клетката.

Синусов възел - какво е това?

Синусовият възел се нарича още пейсмейкър и представлява образувание с размери около 15 х 3 mm, разположено в стената на дясното предсърдие. Импулсите, възникващи на това място, се предават на близките контрактилни клетки на миокарда и се разпространяват в следващия участък от проводната система на сърцето - до атриовентрикуларния възел. Синусовият възел насърчава свиването на предсърдията в определен ритъм - с честота 60-90 контракции в минута. Свиването на вентрикулите в същия ритъм се осъществява чрез провеждане на импулси през атриовентрикуларния възел и снопа His.

Регулирането на активността на синусовия възел е тясно свързано с автономната нервна система,представени от симпатикови и парасимпатикови нервни влакна, които регулират всички вътрешни органи. Последните влакна са представени от блуждаещия нерв, който забавя честотата и силата на сърдечните контракции. Симпатиковите влакна, напротив, ускоряват ритъма и увеличават силата на миокардните контракции. Ето защо е възможно забавяне (брадикардия) и увеличаване на сърдечната честота (тахикардия) при практически здрави индивиди с или - нарушение на нормалната координация на автономната нервна система.

Ако говорим за увреждане конкретно на сърдечния мускул, тогава е възможно развитието на патологично състояние, наречено дисфункция (DSS) или синдром на болния синус (SSNS). Тези понятия не са практически еквивалентни, но като цяло говорим за едно и също нещо - брадикардия с различна степен на тежест, способни да причинят катастрофално намаляване на притока на кръв в съдовете на вътрешните органи и на първо място в мозъка.

Причини за слабост на синусовия възел

Преди това понятията за дисфункция и слабост на синусовия възел бяха комбинирани, но сега е общоприето, че дисфункцията е потенциално обратимо състояние и се причинява от функционални нарушения, докато синдромът на болния възел се причинява от органично увреждане на миокарда в областта на пейсмейкъра.

Причини за дисфункция на синусовия възел(по-често в детството и юношеството):

• Свързана с възрастта инволюция на синусовия възел - намаляване на активността на пейсмейкърните клетки поради свързани с възрастта характеристики,
• Свързана с възрастта или вродена дисфункция на части от автономната нервна система, проявяваща се не само чрез дисрегулация на активността на синусите, но и чрез промени в съдовия тонус, водещи до понижаване или повишаване на кръвното налягане.

Причини за синдром на болния синус (SSNS) при деца:

1. Амилоидоза с увреждане на сърдечния мускул - отлагане на патологичен протеин - амилоид - в миокарда,
2. Автоимунно увреждане на сърдечния мускул поради системни процеси – , системно ,
3. Поствирусни - възпалителни промени в дебелината на сърдечния мускул, включващи дясното предсърдие,
4. Токсичните ефекти на някои вещества - органофосфорни съединения (ФОС), (верапамил, дилтиазем и др.) - като правило, клиничните прояви изчезват след прекратяване на действието на веществото и провеждане на детоксикационна терапия.

Причини за слаб синусов възел в зряла възраст(обикновено при хора над 50 години) - освен изброените по-горе възможни състояния, развитието на заболяването най-често се провокира от:

• , в резултат на което се нарушава притока на кръв в областта на синусовия възел,
• Прехвърля се с последващо развитие на цикатрициални промени, засягащи областта на синусовия възел.

Симптоми на заболяването

Клиничните признаци на слабост на синусовия възел зависят от вида и степента на нарушения в неговото функциониране. Така според вида на клиничните и електрокардиографските промени се разграничават:

1. Устойчив изразен
2. Синдром на Тахи-Брейди - редуващи се пристъпи на редки и ускорени сърдечни удари,
3. Брадисистолната форма е състояние, което се характеризира с това, че функциите на пейсмейкъра се поемат от най-малките участъци електрически активна тъкан в предсърдията, но в резултат на това мускулните влакна на предсърдията не се свиват синхронно, но хаотично, а също и по-рядко, отколкото би трябвало да е нормално,
4. – състояние, при което блок за провеждане на импулси възниква или в самия възел, или на изхода от него.

Клинично брадикардията започва да се проявява, когато сърдечната честота е под 45-50 удара в минута. Симптомите включват повишена умора, замайване, силна слабост, мигащи петна пред очите и замаяност, особено по време на физическо натоварване. Когато ритъмът е по-малък от 40, се развиват атаки на MES (MAS, Morgagni - Adems - Stokes) - загуба на съзнание, причинена от рязко намаляване на притока на кръв към мозъка. Опасността от такива атаки е, че по това време периодът на отсъствие на електрическа активност на сърцето е повече от 3-4 секунди, което е изпълнено с развитието на пълна асистолия (сърдечен арест) и клинична смърт.

Синоаурикуларен блок от първа степен не се проявява клинично,но степени II и III се характеризират с пристъпи на замаяност и припадък.

Синдром на Тахи-Брейдипроявява се с остри усещания за прекъсване на работата на сърцето, усещане за ускорен сърдечен ритъм (тахикардия), а след това рязко забавяне на пулса,причинявайки замаяност или припадък. Подобни нарушения се проявяват в предсърдно мъждене– внезапни прекъсвания на сърцето с последваща загуба на съзнание или без нея.

Диагностика

Планът за изследване при съмнение за синдром на синусовия възел (SSNS) включва следните диагностични методи:

• – може да бъде информативен в случаи на тежки нарушения на проводимостта по синоатриалното съединение, тъй като, например, при блокада от първа степен не винаги е възможно да се регистрират електрокардиографски признаци.

ЕКГ лента: тахи-бради синдром - със спиране на синусовия възел след пристъп на тахикардия, последван от синусова брадикардия

• Ежедневно мониториране на ЕКГ и артериално наляганепо-информативен, обаче, той също не винаги може да регистрира ритъмни нарушения, особено ако говорим за кратки пароксизми на тахикардия, последвани от значителни паузи в сърдечната контракция.
• Запис на ЕКГ след дозирана физическа активност, например след извършване на тест на бягаща пътека (ходене на бягаща пътека) или (въртене на педали на стационарен велосипед). Оценява се засилване на тахикардията, което обикновено се наблюдава след физическо натоварване, но при наличие на SSSS липсва или е слабо изразено.
• Ендокарден EPI (ендоEPI)– инвазивен метод на изследване, чиято същност е въвеждането на микроелектрод през съдовете в сърдечната кухина и последващо стимулиране на сърдечните контракции. След изкуствено предизвикана тахикардия се оценява наличието и степента на забавяне на проводимостта в синусовия възел, което се появява на ЕКГ като паузи с продължителност над 3 секунди при синдрома на болния синусов възел.
• (ChPEFI)– същността на метода е приблизително същата, само че електродът се въвежда през хранопровода в анатомичната му близост до дясното предсърдие.

Лечение на синдрома на болния синус

Ако пациентът е диагностициран с дисфункция на синусовия възел, причинена от вегетативно-съдова дистония, трябва да се консултирате с невролог и кардиолог. Обикновено в такива случаи се препоръчва да се поддържа здравословен начин на живот и да се вземат витамини, успокоителни и възстановителни лекарства. Обикновено се предписват тинктури от валериана, маточина, женшен, елеутерокок, ехинацея пурпурна и др. Глицин и магне В6.

В случай на органична патология, която е причинила развитието на синдром на болния синус, особено с животозастрашаващи дълги паузи в сърдечния ритъм, препоръчва се медикаментозно лечение на основната патология(сърдечни дефекти, миокардна исхемия и др.).

Поради факта, че в повечето случаи SSSS прогресира до клинично значими блокади и дълги периоди на асистолия, придружени от пристъпи на MES, за повечето от тези пациенти имплантирането на пейсмейкър - изкуствен пейсмейкър - се посочва като единствен ефективен метод за лечение .

В момента операцията може да се извърши безплатно в системата на задължителното медицинско осигуряване, ако молбата на пациента за квота бъде одобрена.

MES атака (Morgagni Adams Stokes) - спешна помощ

В случай на загуба на съзнание (по време на самия пристъп) или внезапно внезапно замаяност (по време на еквивалента), пациентът трябва да преброи пулса или, ако е трудно да се напипа на каротидната артерия, да преброи сърдечната честота чрез палпиране или слушане на гърдите отляво под зърното. Ако пулсът е по-малък от 45-50 в минута, трябва незабавно да се обадите на линейка.

При пристигането на екипа на линейката или ако пациентът разполага с необходимите лекарства, е необходимо да се инжектират подкожно 2 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат (често такива пациенти имат всичко необходимо със себе си, знаейки, че атаката може да се случи по всяко време време). Това лекарство неутрализира забавящия ефект на блуждаещия нерв върху сърдечната честота, така че синусовият възел започва да работи с нормална честота.

Ако инжекцията е неефективна и пациентът продължава да е в безсъзнание повече от 3-4 минути, трябва да започнете незабавно, тъй като дългата пауза в работата на синусовия възел може да стане пълна.

В повечето случаи ритъмът се възстановява без никаква намеса.поради импулси или от самия синусов възел, или от допълнителни източници на възбуждане в стената на дясното предсърдие. Въпреки това, ако пациентът е развил поне един пристъп на MES, пациентът трябва да бъде прегледан в болница и проблемът да бъде разрешен.

начин на живот

Ако пациентът има синдром на болния синус, той трябва да се грижи за поддържането на здравословен начин на живот. Необходимо е да се храните правилно, да спазвате режим на работа и почивка, както и да избягвате спорт и екстремни физически натоварвания. Малките упражнения, като ходене, не са противопоказани, ако пациентът се чувства добре.

Оставането в армията е противопоказано за момчета и млади мъже, тъй като болестта носи потенциална заплаха за живота.

Прогноза

При дисфункция на синусовия възел прогнозата е по-благоприятна, отколкото при синдром на слабост на синусовия възел, причинен от органично сърдечно увреждане. В последния случай е възможно бързо прогресиране на честотата на MES атаките, което може да доведе до неблагоприятен изход. След инсталирането на пейсмейкър прогнозата е благоприятна и потенциалната продължителност на живота се увеличава.

Видео: лекция за синдрома/дисфункцията на болния синус

Почти всички пациенти на кардиолога по един или друг начин са имали различни видове аритмии. Съвременната фармакологична индустрия предлага много антиаритмични лекарства, чиито характеристики и класификация ще бъдат разгледани в тази статия.

Антиаритмичните лекарства се разделят на четири основни класа. Клас I е разделен допълнително на 3 подкласа. Тази класификация се основава на ефекта на лекарствата върху електрофизиологичните свойства на сърцето, тоест върху способността на неговите клетки да произвеждат и провеждат електрически сигнали. Лекарствата от всеки клас действат върху свои собствени „точки на приложение“, така че тяхната ефективност при различните аритмии е различна.

В клетъчната стена на миокарда и проводната система на сърцето има голям брой йонни канали. Чрез тях има движение на калиеви, натриеви, хлорни и други йони в и извън клетката. Движението на заредените частици образува потенциал на действие, тоест електрически сигнал. Действието на антиаритмичните лекарства се основава на блокадата на определени йонни канали. В резултат на това потокът от йони спира и производството на патологични импулси, които причиняват аритмия, се потиска.

Класификация на антиаритмичните лекарства:

• Клас I - бързи блокери на натриевите канали:

1. IA – хинидин, прокаинамид, дизопирамид, гилуритмал;
2. IB – лидокаин, пиромекаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин;
3. IC – етацизин, етмозин, бонекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, алапинин, индекаинид.

• Клас II - бета-блокери (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, пиндолол, есмолол, алпренолол, тразикор, корданум).
• Клас III - блокери на калиеви канали (амиодарон, бретилиум тозилат, соталол).
• Клас IV - бавни блокери на калциевите канали (верапамил).
• Други антиаритмични лекарства (натриев аденозин трифосфат, калиев хлорид, магнезиев сулфат, сърдечни гликозиди).

Бързи блокери на натриевите канали

Тези лекарства блокират натриевите йонни канали и спират навлизането на натрий в клетката. Това води до забавяне на преминаването на вълната на възбуждане през миокарда. В резултат на това изчезват условията за бърза циркулация на патологични сигнали в сърцето и аритмията спира.

Лекарства от клас IA

Лекарствата от клас IA се предписват за суправентрикуларен и, както и за възстановяване на синусовия ритъм по време на предсърдно мъждене () и за предотвратяване на неговите повтарящи се атаки. Те са предназначени за лечение и профилактика на суправентрикуларни и камерни тахикардии.
Най-често използваните лекарства от този подклас са хинидин и прокаинамид.

Хинидин

Лидокаинът може да причини дисфункция на нервната система, проявяваща се с конвулсии, замаяност, замъглено зрение и говор, както и нарушения на съзнанието. Когато се прилагат големи дози, е възможно намаляване на сърдечната контрактилност, забавяне на ритъма или аритмия. Има вероятност от развитие на алергични реакции (кожни лезии, уртикария, оток на Quincke, сърбеж по кожата).

Употребата на лидокаин е противопоказана при атриовентрикуларен блок. Не се предписва при тежки суправентрикуларни аритмии поради риск от развитие на предсърдно мъждене.

Лекарства от клас IC

Тези лекарства удължават интракардиалната проводимост, особено в системата His-Purkinje. Тези лекарства имат изразен аритмогенен ефект, така че употребата им в момента е ограничена. От медикаментите от този клас се използва основно ритмонорм (пропафенон).

Това лекарство се използва за лечение на камерни и суправентрикуларни аритмии, включително. Поради риск от аритмогенни ефекти, лекарството трябва да се използва под наблюдението на лекар.

В допълнение към аритмиите, лекарството може да причини влошаване на сърдечната контрактилност и прогресия на сърдечната недостатъчност. Вероятни са гадене, повръщане и метален вкус в устата. Възможни са световъртеж, замъглено зрение, депресия, безсъние и промени в кръвните изследвания.

Бета блокери

При повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система (например по време на стрес, вегетативни нарушения, хипертония, коронарна болест на сърцето) в кръвта се освобождава голямо количество катехоламини, по-специално адреналин. Тези вещества стимулират бета-адренергичните рецептори на миокарда, което води до електрическа нестабилност на сърцето и развитие на аритмии. Основният механизъм на действие на бета-блокерите е да предотвратят свръхстимулацията на тези рецептори. Така тези лекарства предпазват миокарда.

В допълнение, бета-блокерите намаляват автоматичността и възбудимостта на клетките, които изграждат проводната система. Следователно под тяхно влияние сърдечната честота се забавя.

Като забавят атриовентрикуларната проводимост, бета-блокерите намаляват сърдечната честота при предсърдно мъждене.

Бета-блокерите се използват при лечението на предсърдно мъждене и трептене, както и за облекчаване и профилактика на суправентрикуларни аритмии. Те също така помагат за справяне със синусова тахикардия.

Вентрикуларните аритмии са по-малко чувствителни към лечението с тези лекарства, освен в случаите, ясно свързани с излишък на катехоламини в кръвта.

За лечение на ритъмни нарушения най-често се използват анаприлин (пропранолол) и метопролол.
Страничните ефекти на тези лекарства включват намаляване на контрактилитета на миокарда, по-бавен пулс и развитие на атриовентрикуларен блок. Тези лекарства могат да причинят влошаване на периферния кръвоток и студенина на крайниците.

Употребата на пропранолол води до влошаване на бронхиалната обструкция, което е важно за пациенти с бронхиална астма. При метопролол това свойство е по-слабо изразено. Бета-блокерите могат да влошат хода на захарния диабет, което води до повишаване на нивата на кръвната захар (особено пропранолол).
Тези лекарства влияят и на нервната система. Те могат да причинят замаяност, сънливост, загуба на паметта и депресия. В допълнение, те променят нервно-мускулната проводимост, причинявайки слабост, умора и намалена мускулна сила.

Понякога след прием на бета-блокери се наблюдават кожни реакции (обрив, сърбеж, алопеция) и кръвни промени (агранулоцитоза, тромбоцитопения). Приемът на тези лекарства при някои мъже води до развитие на еректилна дисфункция.

Имайте предвид възможността от синдром на отнемане на бета-блокера. Проявява се под формата на ангинозни пристъпи, вентрикуларни аритмии, повишено кръвно налягане, ускорена сърдечна честота и намалена толерантност към физическо натоварване. Следователно, тези лекарства трябва да се прекратят бавно, в продължение на две седмици.

Бета-блокерите са противопоказани при остра сърдечна недостатъчност (кардиогенен шок), както и при тежки форми на хронична сърдечна недостатъчност. Те не трябва да се използват при бронхиална астма и инсулинозависим захарен диабет.

Синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок втора степен и понижение на систоличното кръвно налягане под 100 mm Hg също са противопоказания. Изкуство.

Блокери на калиеви канали

Тези лекарства блокират калиевите канали, забавяйки електрическите процеси в сърдечните клетки. Най-често използваното лекарство от тази група е амиодарон (кордарон). В допълнение към блокирането на калиевите канали, той действа върху адренергичните и М-холинергичните рецептори и инхибира свързването на тиреоидния хормон към съответния рецептор.

Кордарон бавно се натрупва в тъканите и също толкова бавно се освобождава от тях. Максимален ефект се постига само 2-3 седмици след началото на лечението. След спиране на лекарството, антиаритмичният ефект на кордарон също продължава най-малко 5 дни.

Кордарон се използва за профилактика и лечение на суправентрикуларни и камерни аритмии, предсърдно мъждене и ритъмни нарушения, свързани със синдрома на Wolff-Parkinson-White. Използва се за предотвратяване на животозастрашаващи камерни аритмии при пациенти с остър миокарден инфаркт. В допълнение, кордарон може да се използва при персистиращо предсърдно мъждене за намаляване на сърдечната честота.

При продължителна употреба на лекарството, развитието на интерстициална фиброза на белите дробове, фоточувствителност и промени в цвета на кожата (възможно е лилаво оцветяване). Функцията на щитовидната жлеза може да се промени, така че нивата на хормоните на щитовидната жлеза трябва да се наблюдават, докато приемате това лекарство. Понякога се появяват зрителни нарушения, главоболие, нарушения на съня и паметта, парестезия и атаксия.

Кордарон може да причини синусова брадикардия, забавяне на интракардиалната проводимост, както и гадене, повръщане и запек. Аритмогенният ефект се развива при 2-5% от пациентите, приемащи това лекарство. Кордарон е ембриотоксичен.

Това лекарство не се предписва при начална брадикардия, нарушения на интракардиалната проводимост или удължаване на QT интервала. Не е показан при артериална хипотония, бронхиална астма, заболявания на щитовидната жлеза, бременност. При комбиниране на кордарон със сърдечни гликозиди дозата на последните трябва да бъде намалена наполовина.

Блокери на бавни калциеви канали

Тези лекарства блокират бавния поток на калций, намаляват автоматичността на синусовия възел и потискат ектопичните огнища в предсърдията. Основният представител на тази група е верапамил.

Верапамил се предписва за облекчаване и предотвратяване на пароксизми на суправентрикуларна тахикардия, при лечение, както и за намаляване на честотата на камерните контракции по време на фибрилация и предсърдно трептене. При вентрикуларни аритмии верапамилът е неефективен. Страничните ефекти на лекарството включват синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, артериална хипотония и в някои случаи намален сърдечен контрактилитет.

Верапамил е противопоказан при атриовентрикуларен блок, тежка сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. Лекарството не трябва да се използва при синдром на Wolff-Parkinson-White, тъй като това ще увеличи честотата на камерните контракции.

Други антиаритмични лекарства

Натриевият аденозин трифосфат забавя проводимостта в атриовентрикуларния възел, което прави възможно използването му за спиране на надкамерни тахикардии, включително на фона на синдрома на Wolff-Parkinson-White. При прилагането му често се появяват зачервяване на лицето, задух и притискаща болка в гърдите. В някои случаи се появяват гадене, метален вкус в устата и световъртеж. Някои пациенти могат да развият камерна тахикардия. Лекарството е противопоказано в случай на атриовентрикуларен блок, както и в случай на лоша поносимост на това лекарство.

Калиеви препарати спомагат за намаляване на скоростта на електрическите процеси в миокарда и също така потискат механизма за повторно влизане. Калиевият хлорид се използва за лечение и профилактика на почти всички суправентрикуларни и камерни ритъмни нарушения, особено при хипокалиемия по време на миокарден инфаркт, алкохолна кардиомиопатия и интоксикация със сърдечни гликозиди. Страничните ефекти са забавяне на пулса и атриовентрикуларната проводимост, гадене и повръщане. Един от ранните признаци на предозиране с калий е парестезията (нарушения на чувствителността, "иглички" в пръстите). Калиеви добавки са противопоказани при бъбречна недостатъчност и атриовентрикуларен блок.

Сърдечните гликозиди могат да се използват за облекчаване на суправентрикуларна тахикардия, възстановяване на синусовия ритъм или намаляване на честотата на камерните контракции при предсърдно мъждене. Тези лекарства са противопоказани при брадикардия, интракардиална блокада, пароксизмална камерна тахикардия и синдром на Wolff-Parkinson-White. При употребата им е необходимо да се следи появата на признаци на дигиталисова интоксикация. Може да се прояви като гадене, повръщане, болки в корема, нарушения на съня и зрението, главоболие и кървене от носа.