Брой пациенти с атипичен хемолитичен уремичен синдром. Федерални клинични насоки за предоставяне на грижи за деца с хемолитично-уремичен синдром. Лечение на хемолитично-уремичен синдром

Характеризира се с триада от симптоми - хемолитична анемия, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност, която доминира в клиничната картина на заболяването. HUS се наблюдава предимно при деца под 2-3 годишна възраст, понякога и в по-напреднала възраст.

Причини:

Вирусно-инфекциозните и лекарствените алергии като възможна причина за хемолитично-уремичен синдром се потвърждават от честото му развитие веднага след остри респираторни или стомашно-чревни инфекции, понякога след приемане на различни лекарства. В патогенезата на HUS понастоящем голямо значение се отдава на автоалергичните реакции, които водят до интраваскуларна коагулация с развитие на системна микроангиопатия.

Симптоми:

В хода на заболяването се разграничават три периода: продромален (1-14 дни), пиков период (1-3 седмици), период на възстановяване или смърт.

Продромалният период протича или като остро стомашно-чревно заболяване с коремна болка, повръщане (понякога с утайка от кафе), диария (в изпражненията често се забелязват ивици кръв), или като остро респираторно заболяване с висока температура, умерени катарални симптоми, невротоксикоза ( адинамия, сънливост, конвулсии, загуба на съзнание).

След началния период може да настъпи подобрение, а при някои деца дори видимо възстановяване.
Самият хемолитичен период се характеризира с развитие на хемолитична анемия, хеморагичен синдром с тромбоцитопения, нервно-психични разстройства и увреждане на бъбреците.

Клиничната картина, като правило, се характеризира с полиморфизъм. В някои случаи преобладават прояви на хемолитична криза, в други - симптоми на остра бъбречна недостатъчност. Всички пациенти имат хемолитична анемия, която се появява в първите дни на разгара на менструацията.

Има бледност на кожата, понякога с иктеричен оттенък. При тежка жълтеница се определя хипербилирубинемия (главно поради индиректен билирубин). Много пациенти имат хепатоспленомегалия. Незабавната реакция на Кумбс е отрицателна. Анемията се придружава от намаляване на броя на червените кръвни клетки до 1800 000-830 000 и хемоглобин до 25-30 единици, ретикулоцитоза, еритробластоза, наличие на променени форми на червените кръвни клетки и тяхната фрагментация (анизопойкилоцитоза, шизоцити, микроцити, телца на Юли). ).

Механичната, осмотичната и киселинната стабилност на еритроцитите е нормална. Хеморагичният синдром се проявява с кожни промени (от малки петехии до обширни кръвоизливи), кървене от носа. Намаляване на протромбиновия индекс и фибриногена в комбинация с тромбоцитопения като проява на вътресъдова коагулация. Тромбоцитопенията не се открива при всички пациенти, така че основната роля в появата на хеморагичен синдром се приписва на съдовия фактор. Не само червените кръвни клетки на пациента, но и кръвните клетки на донора, които са му трансфузирани, са обект на хемолиза.

Предполага се, че хемолизата се основава на фактора на механичното увреждане на червените кръвни клетки при преминаването им през стеснения лумен на капилярите. Увреждането на бъбреците може да се прояви като нефротичен синдром, хипертония, хематурия и левкоцитурия. Комбинацията от бъбречни синдроми варира. Повечето пациенти развиват остра бъбречна недостатъчност със симптоми на олигоанурия, бързо прогресираща хиперазотемия, ацидоза, хиперкалиемия, хипермагнезиемия.

Диагноза:

Диагнозата HUS се поставя от наличието на три признака: хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура и уремия. Анатомично се идентифицират три вида лезии в бъбреците с HUS: тромботична микроангиопатия, двустранна тотална или фокална кортикална некроза, гломерулит със склероза на гломерулите. В други органи кръвни съсиреци се намират в малки съдове.

HUS е подобен по своите клинични и морфологични прояви на синдрома на Moschkowitz. За разлика от HUS, болестта на Moschkowitz се среща главно при по-големи деца и възрастни и нейната прогноза е много по-лоша. Микротромбозата при болестта на Moschkowitz се наблюдава главно в съдовете на сърдечния мускул, черния дроб, панкреаса, надбъбречните жлези, костния мозък и по-рядко бъбреците. HUS се характеризира с увреждане на бъбречните съдове, което доминира от началото на заболяването.

Лечение на хемолитично-уремичен синдром:

Лечението на HUS трябва да бъде насочено към потискане на автоагресията и предотвратяване на вътресъдовата коагулация. Наличието на генерализирана интраваскуларна хемолиза като основен патогенетичен механизъм е индикация за употребата на хепарин, който може да се предписва в размер на 200-300 единици на 1 kg телесно тегло на ден. За потискане на автоимунната агресия се използва преднизолон в доза от 2,5-3 mg на 1 kg телесно тегло на ден и други глюкокортикоиди.

В противен случай комплексната терапия не се различава от лечението, проведено в олигоануричния стадий на остра бъбречна недостатъчност с друга етиология и трябва да бъде насочена към елиминиране на свръххидратация, диселектролитемия, ацидоза и анемия в ранните стадии на заболяването. При липса на ефект от консервативното лечение е показано използването на хемодиализа. HUS е труден и често завършва със смърт. През последните години, благодарение на антикоагулантната терапия, някои деца постигнаха пълно възстановяване.

“АКУШЕРСКИ” АТИПИЧЕН ХЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕН СИНДРОМ: ТРУДНА ДИАГНОЗА?

Коротчаева Ю.В.1"2, Козловская Н.Л.1"2, Бондаренко Т.В.3, Веселое Г.А.3

1 Изследователски център на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов" Министерство на здравеопазването на Русия, 119991, Москва; 2Институт за професионално образование, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов" Министерство на здравеопазването на Русия, 119991, Москва; 3 GBUZ „Градска клинична болница на името на. А.К. Ерамишанцев", Московски отдел по здравеопазване, 129327, Москва

За кореспонденция: Юлия Вячеславовна Коротчаева – д-р. пчелен мед. науки, чл. научен колеги Изследователски отдел на Национален научен център по нефрология, ст.н.с. отдел нефрология и хемодиализа IPO GBOU VPO „Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия, [имейл защитен]

Представяме случай на пациентка с атипичен хемолитично-уремичен синдром, който се е развил в края на втория триместър на бременността и се е проявил с тежка полиорганна патология, включваща увреждане на бъбреците, сърцето, белите дробове, нервната система и плацентата. В резултат на ранна диагностика и навременно започване на плазмена терапия в комбинация с употребата на нискомолекулни хепарини, острата тромботична микроангиопатия е излекувана с пълно възстановяване на функцията на всички увредени органи.

Ключови думи: тромботична микроангиопатия; атипичен хемолитично-уремичен синдром; бременност.

За цитиране: Архив по акушерство и гинекология на име. V.F. Снегирева. 2015 г.; 2 (2): 36-41.

„АКУШЕРСКИ“ АТИПИЧЕН ХЕМОЛИТИЧНО-УРЕМИЧЕН СИНДРОМ: ТРУДНА ДИАГНОЗА? Коротчаева Ю. В.1,2, Козловская Н.Л.1,2, Бондаренко Т.В.3, Веселов Г.А.3

Изследователски център на I.M. Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов", 119991, Москва, Руска федерация;

2I.M. Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов", 119991, Москва, Руска федерация, 119991; 3Държавна институция на А.К. Здравна клинична болница Ерамишанцев Московски здравен отдел, 129327, Москва, Руска федерация

Адрес за кореспонденция: [имейл защитен]. Коротчаева Ю.В.

Случай на рядък aGUS, който се развива късно през втория триместър на бременността и показва тежка множествена органна патология, включително бъбреци, сърце, бели дробове, нервна система и плацента. В резултат на това, ранната диагностика и навременната плазмотерапия, започната във връзка с LMWH остра ТМА, елиминирана с пълно възстановяване на функцията на увредените органи.

Ключови думи: тромботична микроангиопатия; атипичен хемолитичен уремичен синдром; бременност.

Цитиране: Архив на акушерството и гинекологията им. V.F. Снегирьова. 2015 г.; 2 (2): 36-41. (На руски.)

Получено на 29.01.15г

Атипичният хемолитично-уремичен синдром (aHUS) е хронично системно заболяване с генетичен произход, което се основава на неконтролирано активиране на алтернативния път на комплемента, което води до генерализирано образуване на тромби в микроваскулатурата (комплемент-медиирана тромботична микроангиопатия - ТМА).

Атипичният HUS, подобно на тромботичната тромбоцитопенична пурпура (TTP), принадлежи към хетерогенна група тромботични микроангиопатии, интересът към изследването на които нараства през последните 20 години. Очевидно това се дължи както на реално нарастване на честотата на aHUS и TTP, които в естествения си ход са с неблагоприятна прогноза и се характеризират с висока смъртност, така и на подобряване на диагностиката им, което от своя страна е свързано с

появата на съвременни диагностични методи и повишаване на информираността на лекарите от различни специалности за тези заболявания, което поражда абсолютно оправдана предпазливост. Последната точка изглежда изключително важна, особено за нефролозите и акушер-гинеколозите, тъй като ТМА е една от причините за развитието на сериозни усложнения на бременността - остра бъбречна недостатъчност (ОПН) и остра кортикална некроза, които причиняват висока майчина смъртност в развитите страни . Спектърът на акушерската TMA включва aHUS, TTP, LBP синдром и, по-рядко, катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS).

От гледна точка на клинициста, ТМА е клиничен и морфологичен синдром, който се основава на увреждане на ендотела на микроваскулатурата (MCR), медиирано

Кръвно налягане, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Недостиг на въздух Кашлица

EchoCG EF 29% Gest o 3 EchoCG Дизартрия EF 60% Отрова: двустранна пневмония Отрова: интерстициален интерстициален белодробен оток белодробен оток

Креатинин, µmol/l 384 577 270 90 72 62

LDH, U/l 793 843 793 626 558 406 324

Хемоглобин, g/l 100 89 100 108 113

Тромбоцити, в 1 µl 100 58 320 320 320

AOAMT5-13 60%

Диагностика на остра бъбречна недостатъчност aHUS

Лечение PVVGDF IVL FSP Трахеостомия

Ориз. 1. Историческа диаграма.

различни патогенетични механизми, но се проявяват със сходни клинични симптоми и хистологични признаци. Независимо от причината за развитието на ТМА, основните му симптоми са тромбоцитопения и микроангиопатична (неимунна) хемолитична анемия, която се развива в резултат на механично увреждане на червените кръвни клетки при контакт с кръвни съсиреци, запълващи лумена на малките съдове. Намаляването на броя на тромбоцитите се дължи на тяхното потребление в процесите на широко разпространена микротромбоза, предизвикана от активирането на тромбоцитите по време на взаимодействие с ендотелни клетки, които са загубили естествената си тромборезистентност в резултат на увреждане. Генерализираното увреждане на микроваскулатурата с образуването на множество тромбози води до исхемично увреждане на жизненоважни органи - бъбреци, мозък, сърце, стомашно-чревен тракт, бели дробове и др.

Въпреки факта, че TMA се развива доста рядко по време на бременност (в структурата на всички форми на TMA, акушерската TMA (A-TMA) представлява 8-18%), високият риск от прееклампсия, майчина и перинатална смъртност и лоша бъбречна прогноза при жените определят уместността на изучаването на този проблем.

Причините за развитието на ТМА по време на бременност са различни. Класическият пример за A-TMA се счита за HELLP синдром, но заедно с него TMA по време на бременност може да бъде причинена от TTP и

aHUS, които макар и да не са специфични акушерски усложнения, все пак определят прогнозата за майката и детето. Според чуждестранна литература най-честата причина за развитието на A-TMA е ТТР, който се развива предимно (80% от случаите) през II-III триместър на бременността, докато aHUS в 75% от случаите се развива след раждането - в рамките на един период от няколко дни до 4 месеца Въз основа на тези данни се препоръчва да се вземе предвид времето на бременността към момента на развитие на TMA като диференциална диагностична характеристика, която прави възможно разграничаването между TTP и aHUS. Въпреки това, вече многократно сме наблюдавали развитието на aHUS в края на втория триместър на бременността. Представяме собствено наблюдение за развитието на aHUS при бременна жена в 23-24 гестационна седмица.

Пациент, 31 години, жител на Москва. Анамнеза: първата бременност (2003 г.) протича без промени в изследванията на урината, повишено кръвно налягане (АН) и завършва със спешно раждане на здраво дете.

Тази бременност 10 години по-късно (2013 г.) протича без особености до 23-та седмица.

21.09.13 (на 23-24 седмица от бременността) след грешка в диетата се появиха множество разхлабени изпражнения (6-8 пъти на ден), болки в цялото тяло, болки в мускулите, ускорен пулс, сърбеж по кожата; жената отбелязва намаляване на количеството урина. Екипът на Бърза помощ я хоспитализира в КБ №1, където на базата на олигурия (диуреза до 300 ml/ден) и азотемия (серумен креатинин 384 μmol/l) се диагностицира остра бъбречна недостатъчност, поради което на 22 септември , 2013 г. пациентът е преместен в интензивното отделение на Градската клинична болница № 20 (фиг. 1).

При преглед при постъпване - състоянието е тежко, кожата е бледа, отоци по долните крайници, предната коремна стена, в белите дробове от двете страни - влажни хрипове в долните отдели, дихателна честота 24 за 1 мин. сърдечна честота (HR) 72 за 1 мин., кръвно налягане 130/90 mm Hg. Изкуство. По време на изследването: бързо нарастваща анемия (в общ кръвен тест Ib 100-66 g / l), тромбоцити 56 хиляди на μl, в биохимичен кръвен тест серумен креатинин 577 μmol / l (норма до 110 μmol / l), AST 23 U/L l (норма 0-40 U/l), ALT 14 U/l (норма 0-40 U/l), LDH 843 U/l (норма 240-480 U/l); калий - 2,7 meq/l, натрий 141 meq/l. Общият анализ на урината е непроменен (протеин 0,1, червени кръвни клетки 2-4, бели кръвни клетки 0-1). Тежестта на състоянието се определя от тежка прогресивна анемия при липса на кървене (LI 100-66 g / l) с признаци на микроангиопатична хемолиза (LDH 843 U / l), тромбоцитопения (56 хиляди), остра бъбречна недостатъчност (олигоанурия, хиперхидратация, повишен серумен креатинин до 577 µmol/l) (AKI), което изисква започване на бъбречна заместителна терапия със сесии на продължителна веновенозна хемодиафилтрация (PVVHDF).

През следващите няколко дни се появиха артериална хипертония (BP 150/100 mm Hg), признаци на сърдечна недостатъчност (ехокардиографско изследване (ЕхоКГ): EF 39%, течност в перикардната кухина, дилатация на двете предсърдия, недостатъчност на трикуспидалната клапа). признаци на дихателна недостатъчност (повтарящ се белодробен оток), които изискват изкуствена белодробна вентилация (ALV).

Като се има предвид развитието на полиорганна недостатъчност при бременна жена с признаци на микроангиопатична хемолиза и тромбоцитопения, е диагностицирана ТМА. Като се има предвид гестационната възраст, на която се е развило усложнението, е необходимо да се изключи ТТП, въпреки че липсата на засягане на централната нервна система, тежка остра бъбречна недостатъчност и умерена тромбоцитопения правят тази диагноза малко вероятна и основно дават основание да се обсъжда възможността за aHUS. За потвърждаване на диагнозата е изследван ABAMTB-13, чието ниво е 60% (референтни стойности 93-113%), което прави възможно отхвърлянето на TTP и диагностицирането на aHUS.

Към сесиите на PVVGDF, трансфузии на промити червени кръвни клетки, антибактериална и детоксикираща терапия, от 26 септември 2013 г., лечение с прясно замразена плазма (FFP) в режим на плазмен обмен и инфузия в комбинация с нискомолекулни хепарини (LMWH) (Clexane 80 mg/s) се добавя. За лечение на артериална хипертония се предписват АСЕ инхибитори.

На 3-ия ден след началото на плазмената терапия беше отбелязано отзвучаване на острата бъбречна недостатъчност: възстановяване на диурезата (5-2 l / s), намаляване на серумния креатинин до 200 μmol / l, което направи възможно спирането на лечението с PVVGDF .

Въпреки факта, че в първите дни на престоя в интензивното отделение, според ултразвука на съдовете на утероплацентарния комплекс и кардиотокографията, няма признаци на страдание на плода, което оправдава опитите за удължаване на бременността, след 12 дни пациентът развива прееклампсия с бързо нарастване на фетоплацентарната недостатъчност, което изисква незабавно ранно раждане. На 10.03.13 г. (на 25-26 седмица от бременността) е извършено цезарово сечение, извадено е живо бебе с признаци на вътрематочно забавяне на растежа и крайно недоносено, което почина на 2-рия ден.

След раждането продължи терапията с FFP и LMWH, което направи възможно спирането на признаците на полиорганна недостатъчност: бъбречната функция беше напълно възстановена (серумният креатинин спадна до 90 µmol/l) и сърцето (EF 60% според повторна ехокардиография) , броят на тромбоцитите се нормализира (280 хил. в 1 µl). Състоянието на пациента обаче се усложнява от развитие на двустранна пневмония и гноен бронхит. Поради персистираща тежка дихателна недостатъчност, механичната вентилация е продължена с трахеостомия, извършена на 11.10.14. Пациентът също остава анемичен (LI 89 g/l) и повишени нива на LDH (626 U/l), което показва продължаваща микроангиопатична хемолиза.

До 17.10.2013 г. състоянието на пациента се стабилизира: периферният и кавитарен оток регресира, бронхопулмоналната инфекция и дихателната недостатъчност са спрени, което прави възможно спирането на механичната вентилация, трахеостомичната тръба е отстранена, кръвното налягане се нормализира и остава стабилно на 110 -120/80 mm Hg. Изкуство. Бъбречната функция остава постоянно нормална (серумен креатинин 71-56 µmol/l, GFR 86 ml/min). Имаше тенденция към повишаване на нивата на хемоглобина (108 g/l) и намаляване на LDH (480 U/l). Поради облекчаването на микроангиопатичната хемолиза и трайно нормален брой на тромбоцитите, инфузиите на FFP бяха спрени

Въпреки това, 10 дни след спиране на инфузиите на FFP (26-27 октомври 2013 г.), състоянието на пациента внезапно се влоши: появи се задух и започна да се увеличава (RR до 40 в минута), а на рентгенова снимка на белите дробове на 27 октомври 2013 г. отново се появи съмнение за пневмония в долния лоб на десния бял дроб, във връзка с което беше направена компютърна томография

белите дробове, които не показват признаци на фокално белодробно увреждане и белодробна емболия. Като се има предвид възобновяването на задуха при липса на фокални промени, състоянието се разглежда като алвеоларен белодробен оток. В резултат на възобновяването на инфузията на FFP, благосъстоянието на пациента бързо се подобри; на 2-ия ден от терапията RR намаля до 18 на минута. Рентгеновото изследване на белите дробове във времето на 1 ноември 2013 г. не показва промени.

На 3 ноември 2013 г. пациентът развива дизартрия и е диагностицирана с пареза на 12-та двойка черепномозъчни нерви. Според резултатите от ЯМР на мозъка на 3 ноември 2013 г. не са открити патологични промени. Появата на неврологични симптоми се разглежда като продължаващо микротромботично образуване с разпространение в други съдови територии (мозък), въпреки липсата на признаци на хемолиза и нормален брой тромбоцити. Лабораторните изследвания показват повишен LDH (496 U/L) и умерена анемия (HB 112 g/L) с нормално ниво на тромбоцитите (320 хиляди в 1 μL). Продължава терапията с LMWH (Clexane 80 mg/s) с добавяне на симптоматична терапия с Neuromidin 60 mg/d, Neuromultivit, както и артикулационни упражнения.

До средата на ноември 2013 г. пациентката възстановява говора си, нормализира нивата на хемоглобина (118 g/l), LDH (306 единици/l), бъбречната функция остава стабилно нормална (ниво на серумен креатинин 62 μmol/l, GFR 90 ml/min) . На 15 ноември 2013 г. пациентът е изписан с диагноза aHUS, D 59.3 (от септември 2013 г.) - микроангиопатична хемолитична анемия (МАХА), тромбоцитопения, ТМА с бъбречно увреждане (ОКИ, отстранена; вторична артериална хипертония II стадий, III стадий , риск от сърдечно-съдови усложнения 3), сърце (разширена кардиомиопатия, остра сърдечна недостатъчност), бели дробове (рецидивиращ белодробен оток). Прееклампсия от октомври 2013 г., хирургично ранно раждане на 10/03/13. Усложнения: двустранна пневмония, гноен бронхит, механична вентилация, трахеостомия 10/11/13.

Това наблюдение демонстрира трудностите при диагностицирането, клиничните прояви и протичането на „акушерския” аХУС, както и възможността за благоприятен изход от това тежко животозастрашаващо за майката заболяване в резултат на навременна диагноза и ефективна плазмена терапия.

Както и преди, основната задача, която клиницистите решават, когато са изправени пред подобна картина на остър ТМА по време на бременност, е диференциалната диагноза между aHUS, TTP, CAPS, прееклампсия и особено HELLP синдром, който определя тактиката на лечение и прогнозата. Изключването на HELLP синдрома изглежда е приоритет, тъй като тази диагноза изисква незабавно раждане, забавянето на което може да има катастрофални последици за живота на жената. В тази връзка идентифицирането на нормални стойности на чернодробните ензими при пациенти с MAGA или тяхното леко повишение улеснява диференциалната диагноза, което прави възможно изключването на синдрома на HELLP.

За да се изключи CAPS като причина за остра полиорганна недостатъчност, която се развива за кратко време (от няколко часа до няколко дни) поради тромботична оклузия на съдовете на органната микроваскулатура, което е възможно и при бременни жени с антифосфолипидни антитела, е необходимо за изследване на серологичните маркери на APS.

Напоследък като един от важните критерии за диференциална диагноза между „пер-

Следродилен период

O 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Родя 4-ти 8 12 16

Y-dd-d-Y&^D-

ADA ADA A A

A aHUS ♦ TTP Фиг. 2. Срокове за развитие на aHUS и TTP по време на бременност, седмици.

„викални“ TMA (TTP и aHUS) се предлагат, за да се вземе предвид времето за развитие на TMA по време на бременност (фиг. 2).

По този начин TTP, характеризиращ се с придобит или по-рядко генетично обусловен дефицит на металопротеазата ADAMTS-13, която разцепва изключително големи мултимери на фактора на von Willebrand (vWF), най-често се развива в края на 2-ри - началото на 3-ти триместър. Установено е, че бременността се характеризира с дисбаланс между нивото на vWF и ADAMTS-13. От една страна, активността на vWF непрекъснато нараства през целия гестационен процес, достигайки максимум (до 200-500% от нормата) главно в края на 2-ри - 3-ти триместър, главно поради образуването на ултра-големи мултимери с повишена тромбогенност, а от друга страна, плазмените нива на активността на ADAMTS-13 постепенно намаляват от края на първия триместър и имат най-ниски стойности в ранния следродилен период. Очевидно дисбалансът между vWF и ADAMTS-13 по време на бременност, заедно с други промени в системата за хемокоагулация, може да се разглежда като адаптивен отговор, насочен към минимизиране на загубата на кръв по време на раждане. Може да се приеме, че прекомерното повишаване на нивото на vWF с неадекватно ниско ниво на ADAMTS-13, недостатъчно за пълно противодействие на инхибиторния ефект на анти-ADAMTS-13 антителата, причинява най-висок риск от развитие на ТМА точно в края на 2-ри - началото на 3-ти триместър.

Характеристика на този случай е развитието на тежка полиорганна недостатъчност на 23-24 седмица от бременността, което изисква диференциална диагноза между различните форми на ТМА. Синдромът HELLP беше отхвърлен въз основа на нормални нива на чернодробните ензими, липсата на фетален дистрес в началото на заболяването и нормален фето- и утероплацентарен кръвоток. За да изключим TTP, изследвахме нивото на ADAMTS-13, което, макар и леко намалено (60% с референтни стойности 9-113%), направи възможно, въпреки времето на бременността, да се диагностицира aHUS. Умереното намаляване на активността на ADAMТS-13, което показва активно микротромботично образуване, е характерно за всички микроангиопатични синдроми, включително типичните HUS, CAPS, DIC,

и не противоречи на диагнозата aHUS, докато TTP се характеризира с тежък дефицит на ензимна активност (по-малко от 5%).

Развитието на aHUS в необичайно време за тази патология - края на втория триместър, от наша гледна точка може да означава, че продължителността на бременността не е определящ диференциално диагностичен признак, както писахме по-рано. Това се потвърждава от наблюдения на 9 бременни жени с aHUS. Времето за развитие на aHUS при тях варира от 18 седмица от бременността до 2-3 дни след раждането, а при 5 (55%) от 9 пациентки aHUS се проявява през втория триместър (виж таблицата).

Ние вярваме, че времето на развитие на aHUS в тези случаи може да бъде повлияно от комбинация от няколко TMA тригера с генетично предразположение към дисрегулация на алтернативния път на комплемента, както вероятно се е случило при нашия пациент. Очевидно мощен допълнителен задействащ механизъм за развитието на ТМА при предишна здрава бременна жена може да бъде диария, развила се в навечерието на проявата на заболяването, която в 30% от случаите "задейства" aHUS извън бременността. Последният сам по себе си е отключващ фактор за заболяването в 7% от случаите. Други фактори, които провокират развитието на аХУС (инфекция на горните дихателни пътища, трансплантация на органи), много по-рядко предхождат ТМА. По този начин комбинацията от двата най-важни фактора за развитието на aHUS може най-вероятно да доведе до развитие на заболяването, медиирано от механизми, свързани с генетичните рискови фактори на пациента.

Сега е установено, че развитието на aHUS се причинява от мутации в гените на циркулиращи и мембранно свързани регулаторни протеини на алтернативния път на активиране на комплемента (фактор Н, фактор I, мембранен кофакторен протеин (MCP), тромбомодулин, както и като фактор B и ключовият компонент на комплемента (C3)) или, по-рядко, наличието на антитела срещу фактор H. Тези промени, водещи до количествен или по-често функционален дефицит на регулаторни протеини, нарушават тяхната контролна функция по отношение на към алтернативния път, причинявайки хронично неконтролирано активиране на комплемента и развитие на комплемент-зависима ТМА.

Бременността е доста силен тригер за активиране на комплемента. Плацентата служи като потенциална цел за имунна атака, медиирана от комплемента, което представлява заплаха от смърт на плода. Последната позиция се потвърждава от откриването на компоненти на комплемента (C3b, C4b) в плацентата както при нормална, така и при патологична бременност. В този случай рискът от комплемент-зависимо увреждане на плацентата балансира съществуването на местно

Характеристики на пациентите с aHUS

Възраст, години Гестационна възраст, седмици Клинични прояви Хематологични

Година № бъбрек (AKI) сърце бял дроб черен дроб ЦНС прояви (MAGA, тромбоцитопения) Резултат от лечението

2011 1 38 24 + + + + SZP Жива е майката, живо е детето

2012 2 38 След раждане + + FFP, екулизумаб Майката е жива, детето е живо

3 25 26 + + + + + SZP Майката е жива, детето е мъртво

2013 4 24 31 + + СЗП Майка почина, детето е живо

5 30 24 + + + + + SZP Майката е жива, детето е мъртво

2014 6 20 След раждане + + + + + FFP Майката почина, детето е живо

7 19 26 + + + + + СЗП Майка почина, детето е живо

8 32 След раждане + + + + + FFP, екулизумаб Майката е жива, детето е живо

9 22 18 + + + SZP Майката е жива, детето е мъртво

Забележка. МАГА - микроангиопатична хемолитична анемия; AKI - остра бъбречна недостатъчност; FFP - прясно замразена плазма.

cal защитен механизъм, който блокира нежелания ефект от активирането на комплемента. Водеща роля в „антикомплементарната” защита на плацентата както по време на нормална бременност, така и при пациенти с нарушена регулация на алтернативния път поради мутации на гените CHF, CFI, C3 и MCP, играе регулаторният протеин DAF (decay -акцелериран фактор), който принадлежи към мембранно свързаните протеини и „осигурява» удължаване на бременността. Въпреки това, след раждането възпалението, причинено от наличието на обширна ранева повърхност в матката, навлизането на фетални клетки в майчиния кръвен поток по време на раждането, кървенето и в някои случаи добавянето на инфекция водят до системно активиране на алтернативен път, допълнителен принос за който има елиминирането на ефективните регулаторни механизми, осигурени от плацентата per se. Комбинацията от тези фактори индуцира развитието на aHUS след раждане при пациенти с генетична предразположеност.

Според нашето наблюдение нормалните показатели на маточния и фетоплацентарния кръвоток, които се запазват при пациента, въпреки тежката полиорганна недостатъчност, в рамките на 12 дни от началото на заболяването също очевидно показват наличието на локални механизми за защита на плацентата от неконтролирано активиране на комплемент, който въпреки това се изчерпва с напредването на болестта. Все пак прееклампсия се разви, въпреки че акушер-гинеколозите взеха всички мерки, за да избегнат това усложнение. Ние вярваме, че развитието на прееклампсия с бързо нарастване на фетоплацентарната недостатъчност, изискваща ранно раждане, в този случай може да се разглежда като следствие от ТМА на плацентата с нейното исхемично увреждане в рамките на aHUS, което,

изглежда е характеристика на това наблюдение, в допълнение към увреждането на сърцето, белите дробове и централната нервна система. От наша гледна точка, предположението, че с „ненавременното“, ранно развитие на акушерски aHUS, причинено от влиянието на допълнителен тригер през II-III триместър на бременността, може да се счита за прееклампсия като следствие от ТМА на плацентата нова проява на aHUS, е съвсем разумно.

За съжаление, не успяхме да потвърдим генетичната предразположеност на пациента, тъй като генетичните изследвания на системата на комплемента в момента са в начален стадий у нас. Въпреки това, дори и при тази възможност, мутациите в тези гени не могат да бъдат идентифицирани при 30-50% от пациентите. В същото време генетичното изследване не е задължително за диагностициране на аХУС, който се характеризира с катастрофално, животозастрашаващо протичане на пациента и изисква бърза диагностика и навременно започване на лечение. За поставяне на диагнозата е достатъчна само характерна клинична и лабораторна картина на ТМА с нормално или леко намалено ниво на ADAMTS-13, както при нашия пациент. Преобладаващо бъбречно увреждане в началото на заболяването с признаци на MAGA и тромбоцитопения, бързо развитие на дихателна и сърдечна недостатъчност ни позволиха да диагностицираме aHUS.

Постигането на ремисия на aHUS с развитието на тежка мултиорганна патология в този случай, очевидно, може да се обясни точно с ранната диагностика и навременното започване на плазмена терапия, както и комбинацията му с LMWH. От наша гледна точка тази комбинация осигурява допълнителен терапевтичен ефект, тъй като хепарините са в състояние да инактивират комплемента, инхибирайки действието на тромбина, което е един от факторите за неговото активиране.

За съжаление, ефективността на лечението с FFP при акушерски aHUS не надвишава 5%, което очевидно се дължи на недостатъчните обеми на плазмената терапия поради страха от използването му в акушерската практика. Дългосрочното лечение на FFP, включително в режим на плазмен обмен, с постигане на стабилна клинична и лабораторна ремисия при нашия пациент потвърждава ефективността и осъществимостта на използването на големи обеми FFP за „акушерски“ aHUS.

Заключение

Представеното наблюдение демонстрира особеностите на протичането и лечението на „акушерския” аХУС, развил се в необичаен за тази патология момент в резултат на комбинация от няколко ТМА тригера. Вярваме, че бременността и диарията, които са съответно „вторият” и „третият удар” при пациент с генетично предразположение към дисрегулация на комплемента, са причинили по-ранното развитие на aHUS, отколкото традиционно се наблюдава. Изглежда, че в такава ситуация исхемичното увреждане на плацентата в ТМА от своя страна провокира развитието на ранна прееклампсия с неблагоприятен изход за плода.

По този начин нашето наблюдение предполага, че увреждането на плацентата в този случай не е причинено от типични акушерски причини, водещи до развитие на прееклампсия, а се е развило като част от системна ТМА, медиирана от дисрегулация на комплемента, което ни позволява да разгледаме прееклампсия при нашата пациентка като проява на aHUS.

Навременната диагноза с бързото започване на лечение с FFP в адекватен обем в комбинация с LMWH направи възможно пълното спиране на тежката полиорганна патология, развила се по време на бременността и спасяването на живота на жената.

ЛИТЕРАТУРА

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Акушерска нефрология: AKI и тромботични микроангиопатии по време на бременност. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2012 г.; 7 (12): 2100-6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Свързаният с бременността хемолитично-уремичен синдром, преразгледан в ерата на генни мутации на комплемента. J.Am. Soc. Нефрол. 2010 г.; 21: 859-67.

11. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Характеристики на хода и изхода на атипичния хемолитично-уремичен синдром по време на бременност. Клинична нефрология. 2012 г.; 3:44-9.

16. Козловская Н.Л. Хепарини с ниско молекулно тегло в практиката на нефролог. Клинична нефрология. 2011 г.; 1: 15-22.

17. Loirat C., Garnier A., ​​Sellier-Leclerc A.L., Kwon T. Плазмотерапия при атипичен хемолитичен уремичен синдром. Семин. Thromb. Хемост. 2010 г.; 36: 673-81.

1. Цай Х.М. Механичен подход към диагностиката и лечението на атипичен хемолитичен уремичен синдром. Трансфузия. Med. Rev. 2014 г.; 28 (4): 187-97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Различава ли се хемолитично-уремичният синдром от тромботичната тромбоцитопенична пурпура. Нац. Clin. Практ. Нефрол. 2007 г.; 3: 679-87.

3. Норис М., Джузепе Р. Атипичен хемолитично-уремичен синдром. N.Engl. J. Med. 2009 г.; 361: 1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Акушерска нефрология: AKI и тромботични микроангиопатии по време на бременност. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2012 г.; 7 (12): 2100-6.

5. Meri S. Активиране на комплемента при заболявания, проявяващи се с тромботична микроангиопатия. Евро. J. Intern. Med. 2013; 24 (6): 496-502.

6. Макмин Дж.Р., Джордж Дж.Н. Оценка на жени с клинично подозирана тромботична тромбоцитопенична пурпура-хемолитично-уремичен синдром по време на бременност. J. Clin. Apher. 2001 г.; 16: 202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Свързаният с бременността хемолитично-уремичен синдром, преразгледан в ерата на генни мутации на комплемента. J.Am. Soc. Нефрол. 2010 г.; 21: 859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias S. Von Willebrand фактор-разцепваща протеаза (ADAMTS-13) активност при нормални небременни жени, бременни жени и жени след раждане. Thromb. Хемост. 2004 г.; 92: 1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N.Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. и др. Следродилен тромботичен микроангиопатичен синдром. Трансфузия. Apher. Sci. 2013; 48 (1): 51-7.

10. Хан-Моу Цай. Развързване на възела от тромботична тромбоцитопенична пурпура и атипичен хемолитичен уремичен синдром. 2013; 126(3):200-9.

11. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Протичане и изход от атипичен хемолитико-уремичен синдром по време на бременност. Клинична нефрология. 2012 г.; 3:44-9. (на руски)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Относителна роля на аномалии на генетичния комплемент при спорадичен и фамилен aHUS и тяхното въздействие върху клиничния фенотип. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2010 г.; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Тромботична микроангиопатия след бъбречна трансплантация. Am. J. Трансплантация. 2010 г.; 10 (7): 1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Остро бъбречно увреждане по време на бременност: тромботични микроангиопатии. J. Nephrol. 2011 г.; 24: 554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Взаимодействие между коагулационната и системата на комплемента. адв. Exp. Med. Biol. 2008 г.; 632:71-9.

16. Козловская Н.Л. Хепарини с ниско молекулно тегло в практиката на нефролозите. Клинична нефрология. 2011 г.; 1: 15-22. (на руски)

Хемолитично-уремичният синдром (HUS, болест на Gasser) е най-често срещаният тип тромботична микроангиопатия, състояние, характеризиращо се с образуване на множество тромби със запушване на съдове с малък калибър от хиалинни кръвни съсиреци. Това води, първо, до намаляване на съдържанието на тромбоцити в кръвта - тромбоцитопения, и второ, допринася за появата на исхемия в мозъка, черния дроб, бъбреците, сърцето и други органи.

Самият хемолитично-уремичен синдром е известен в литературата от 1955 г., благодарение на трудовете на C. Gasser и съавтори. Резултатът от техните наблюдения беше описание на заболявания с характерна комбинация от симптоми:

• остра бъбречна недостатъчност (ARF);
• хемолитична анемия;
• тромбоцитопения.

Смята се, че хемолитично-уремичният синдром е заболяване, което най-често засяга бебета и малки деца. Въпреки това, това може да се случи при ученици и дори възрастни. Въпреки факта, че възрастните се разболяват сравнително рядко - случаите на заболяването се регистрират по-често при жени в периода след раждането - ходът на заболяването при тях е не само по-тежък, но в повечето случаи става хроничен или повтарящ се характер . При повече от 50% от пациентите синдромът прогресира до хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), оставяйки непоправими нарушения във функциите на централната нервна система. По време на пика на заболяването броят на смъртните случаи достига 25%. Днес хемолитично-уремичният синдром е основната причина за остра бъбречна недостатъчност при деца под 5-годишна възраст, докато лечението на типичната форма на това състояние дава доста успешни резултати, но последствията от атипичната форма все още са много неблагоприятни.

Причини и класификация

В периода от 6 месеца до 5 години причините за хемолитично-уремичен синдром при деца са диария (90%) и инфекции на горните дихателни пътища (10%). Това състояние се обозначава като типична форма на хемолитично-уремичен синдром - Stx-HUS (D+). Възрастта до 6 месеца и над 5 години е характерна за атипичната форма - Non-Stx-HUS, която се среща в 5-10%. Атипичната форма може да бъде изолирана (спорадична) или фамилна.

Класификация на хемолитично-уремичен синдром:

Патогенеза

Типичен хемолитично-уремичен синдром:

Всичко започва с това, че човек се заразява с микроорганизми, които могат да произведат токсин, който уврежда ендотелните клетки, които са вътрешната обвивка на съда. След абсорбиране в червата токсинът се разпространява в тялото, засягайки черния дроб, белите дробове, бъбреците, сърцето и мозъка. В същото време бъбречната тъкан има много висока чувствителност към действието на токсина. Увреждането на ендотела води до активиране на тромбоцитите и тяхното слепване (слепване) започва в засегнатата област. В резултат на това се образуват кръвни съсиреци, което, от една страна, изчерпва резервите на тромбоцитния компонент на коагулационната система, а от друга, води до влошаване на кръвоснабдяването на органи и тъкани и в резултат на това намаляване на тяхната функция. Намаляването на филтрацията на кръвта в бъбреците води до натрупване на метаболитни продукти, които не се екскретират в урината, и възниква уремия - автоинтоксикация на тялото.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром:

В основата на патогенезата на тази форма са генетични нарушения в структурата и функцията на системата на комплемента, което води до отлагане на имунни комплекси и увреждане на съдовия ендотел.

Симптоми

Типичната форма се характеризира със следната клинична картина:

1. Продромалният период (или периодът на предшествениците) продължава от 2 до 14 дни, средно 6 дни. Характеризира се с диария, впоследствие примесена с кръв, повишена възбудимост, тревожност и конвулсивна готовност. Това води до постепенно развитие на дехидратация, недостатъчност на периферната циркулация се проявява под формата на бледа кожа и количеството отделена урина намалява.
2. В разгара на заболяването се отбелязват следните симптоми: бледожълта кожа, на фона на която се появява хеморагичен обрив - от петехии до големи екхимози, кървене от носа. Симптомите на увреждане на централната нервна система се увеличават - възбудата се заменя с депресия на съзнанието, прогресивна летаргия, появяват се конвулсии и се развива кома. Количеството отделена урина прогресивно намалява, до олигурия или анурия (пълна липса на отделяне на урина).
3. Възможно уголемяване на черния дроб и далака (хепатоспленомегалия), кардиомиопатия, повишена сърдечна честота (тахикардия) и прекъсвания на сърдечната функция (аритмия). В тежки случаи се развиват белодробен оток, мозъчен оток, белодробен кръвоизлив, некроза и чревна перфорация.
4. Лабораторните изследвания определят анемия, левкоцитоза (увеличен брой бели кръвни клетки), тромбоцитопения, повишаване на плазмените концентрации на креатинин и урея, остатъчен азот, билирубин и намаляване на количеството протеин. Анализът на урината определя протеин (протеинурия), червени кръвни клетки (микро- и макрохематурия). При изследване на изпражненията (копроцитограма) се открива голям брой червени кръвни клетки.
5. В периода на възстановяване, под въздействието на адекватна терапия, състоянието на детето се подобрява. Компенсаторно се увеличава количеството на отделената урина - намалява полиурията, интоксикацията, подобрява се кръвната картина.

Общата продължителност на хемолитично-уремичния синдром преди началото на стабилизирането е средно 1-2 седмици. Симптомите на анемия изчезват приблизително 1 месец след подобряване на състоянието.

Симптомите на атипичния хемолитично-уремичен синдром са подобни на тези в типичната му форма, времето между проникването на микроба в тялото и развитието на инфекциозния процес е от 1 до 8 дни. Диагнозата се поставя при условие, че:

• няма връзка с болестта;
• няма доказателства за връзка с Shiga токсин (култура на изпражненията, PCR диагностика, серологични тестове);
• няма данни за наличие на идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ИТП) при пациента.

Лечение

Няма специфична терапия за хемолитично-уремичен синдром.Основата на лечението на типичната форма е:

• почивка на легло за целия остър период на заболяването;
• в диетата се дава предпочитание на кърма, млечна киселина и формули без лактоза; диетата се разширява постепенно;
• при възрастни е показана висококалорична диета с ограничена сол;
• нормализиране на агрегатното състояние на кръвта с помощта на антиагреганти, хепарин;
• за подобряване на микроциркулацията използвам трентал, аминофилин;
• витаминна терапия (витамини А, Е);
• трансфузия на прясно замразена плазма, червени кръвни клетки;
• бъбречна заместителна терапия - хемодиализа.
• Трансфузия по време на лечение с тромбоцити е оправдана само в случаи на тежка тромбоцитопения и профузно (масивно) кървене. В противен случай съществуващата тенденция към тромбоза и исхемия само ще се засили.
• Използването на антибактериална терапия все още е спорно, тъй като има някои доказателства за повишен риск от развитие на хемолитично-уремичен синдром, когато антибиотиците се използват за лечение на инфекция (Е. coli). Въпреки това, използването на широкоспектърни антибиотици при лечението е оправдано при наличие на ясен източник на инфекция и като профилактика по време на хирургични интервенции.

При лечението на атипичната форма на преден план излиза трансфузия на прясно замразена плазма до постигане на подобрение (ремисия). Този метод не е приложим при лечение на синдром, причинен от Streptococcus pneumonia. Някои автори говорят за необходимостта от ежедневна плазмафереза ​​при лечението. Ако по време на приема на циклоспорин или такролимус се развие хемолитично-уремичен синдром, лекарството трябва да се преустанови. При доказан автоимунен характер на заболяването се предписва преднизолон.

• Трансплантацията на бъбрек при атипичен хемолитично-уремичен синдром не е много ефективна. При 50% от пациентите синдромът впоследствие се появява в трансплантирания бъбрек.

Нови направления в терапията:

1. разработване на лекарства, които предотвратяват действието на Шига токсина;
2. лекарства, които могат да повлияят системата на комплемента;
3. използване на моноклонални антитела при лечението.

Профилактика и прогноза

Тъй като опасните микроорганизми най-често попадат в човека през устата, най-добрият метод за превенция е спазването на хигиенните стандарти - измиване на ръцете преди хранене, избягване на употребата на сурова вода и внимателно готвене.

Колкото по-рано пациентът бъде приет в болницата и започне да получава подходящо лечение, толкова по-благоприятен изход трябва да се очаква. Въпреки това, смъртността при правилно лечение при типичен синдром е до 15% в развитите страни, а при атипичен синдром – 70–90%. Основната причина за смъртта на пациентите е увреждане на централната нервна система, бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност и др. След отшумяване на заболяването, освен хронична бъбречна недостатъчност, пациентът може да развие и хипертония. По този начин, след възстановяване, децата и възрастните, които са претърпели хемолитично-уремичен синдром, се нуждаят от постоянно наблюдение на нивата на кръвното налягане, серумните концентрации на креатинин, урея и количеството протеин в урината. Ако е необходимо, се предписват лекарства, насочени към понижаване на кръвното налягане.

Комбинацията от симптоми - микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения - наблюдавана едновременно на фона на бъбречна дисфункция, е признак на специално състояние, чието име е хемолитично-уремичен синдром или накратко HUS. Този термин е използван за първи път от швейцарския педиатър Гасер, за да определи състоянието на пациента, така че синдромът има друго име - болест на Гасер.

Медицинската статистика показва, че HUS може да бъде открит навсякъде на планетата Земя. Най-често се развива при деца от раждането до навършване на 5-годишна възраст и съответства на съотношение не повече от 3 случая на 100 000 деца годишно. Децата след 5-годишна възраст и преди да достигнат зряла възраст са по-малко склонни да проявяват прояви на синдрома. В тази възрастова група се откриват само 1-2 случая на 100 000 души. Патологичното състояние може да се развие и при възрастни, което предполага появата на специални симптоми при тях.

Причини за хемолитично-уремичен синдром

Проучванията, проведени в различни страни, показват, че основните причини за заболяването могат да бъдат разделени на две групи:

• вирусни инфекции;
• фактори, които не са инфекциозни по природа.

Синдромът на HUS при деца в по-голямата част от случаите се развива в резултат на диария (при 9 от 10 деца) или поради инфекция в горните дихателни пътища при останалите пациенти. Основният фактор, необходим за развитието на заболяването, е увреждането на ендотелните клетки. Те могат да бъдат повлияни от шига-подобен токсин или веротоксин. Такива вещества произвеждат патогенни организми по време на тяхната жизнена дейност:

• ешерихия коли O157:H;
• хидрофилен аеромонас;
• Григориев-Шиги бацил, известен като дизентерия или чревна;
• Пневмококи.

Развитието на синдрома се улеснява от бактерии и вируси, които не произвеждат веротоксин:

• салмонела;
• Йерсиния;
• кампилобактер;
• вирус на варицела (херпес зостер);
• Clostridium difficile;
• коксаки вирус
• HIV инфекция, причиняваща СПИН.

Експертите включват следното в списъка на неинфекциозните фактори, които причиняват заболявания като гъска:

• развитие на неоплазми от злокачествен характер при пациента;
• употреба на определени групи лекарства (противотуморни лекарства, орални контрацептиви);
• наличието на автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, синдром на антифосфолипидни антитела);
• бременност;
• състояния след трансплантация на донорски костен мозък;
• наследствени патологии, свързани с нарушен метаболизъм на простациклин, циркулаторна недостатъчност (антитромботичен фактор);
• състояния след ваксинации с живи ваксини (DPT, морбили, полиомелит).

Класификация и основни характеристики

Уремичният хемолитичен синдром има две форми, те се определят от наличието на специални симптоми:

1. Типичното развитие на заболяването, основният симптом е диария. В повечето случаи се диагностицира при деца от по-млада възрастова група.
2. Нетипична гъска или спорадична. Пациентът не се оплаква от диария. В повечето случаи се открива при възрастни и деца над 5 години.

В зависимост от причината за ХУС може да бъде:

• наследствена;
• постинфекциозни;
• лекарствен;
• след ваксинация;
• идиопатичен.

Хемолитично-уремичният синдром може да се развие в няколко форми, които се различават по наличието на определени симптоми и тежестта на техните прояви.

HUS се развива в три различни етапа:

1. Продромален, продължителността му е около 7 дни. През този период се появяват предвестници на развитието на синдрома - признаци на нарушения във функционирането на стомаха, червата или симптоми, показващи увреждане на дихателната система. Пациентът се оплаква от силна слабост, телесната му температура се повишава, кожата му става бледа или променя цвета си. Забележим е оток по лицето - наблюдава се пастозност на клепачите, носа и устните. Количеството на урината намалява. Наблюдава се реакция от нервната система - човек става раздразнителен, неспокоен или, напротив, безразличен и потиснат.

2. Пиковата фаза на синдрома, която се характеризира с проявата на основните му симптоми - остра бъбречна недостатъчност, хемолитична анемия и намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта. Пациентът продължава да има диария и работата на отделителната система е затруднена. Изпотяването се увеличава - това явление се нарича "кожно дишане". Пациентът остава блед, по кожата му могат да се появят кръвоизливи и обрив, наречен петехиален. Обривът може да бъде червен, лилав или лилав. Пациентът е придружен от чести кръвотечения от носа. Може да има кръв в изпражненията му.

Основният етап на развитие на HUS се характеризира с допълнителни признаци:

• повишена или намалена възбудимост, неадекватни прояви на емоции, понякога пациентът изпада в кома;
• възниква напрежение в мускулите, миоклонични атаки - потрепвания, неволни свивания на мускулни групи;
• нестабилни показания на кръвното налягане - първо пациентът изпитва признаци на хипотония, след това стойностите на кръвното налягане стават по-високи от нормалното;
• промени в работата на сърцето;
• Метаболитните процеси се нарушават и възниква ацидоза.

3. Фаза на възстановяване. Характеризира се с постепенно стабилизиране на състоянието и началото на възстановяване на показателите за ефективност на тялото. Нивото на тромбоцитите в кръвта на пациента се повишава, процесът на отделяне на урина постепенно се нормализира, след това се повишава нивото на хемоглобина.

Когато agus се потвърди при пациент, заболяването може да показва обостряне на основната патология с нейните характерни симптоми.

Диагностични изследвания

За да се потвърди развитието на хемолитично-уремичен синдром, са необходими диагностични процедури.

Снемането на анамнеза е от голямо значение. Лекарят обръща внимание на характерните признаци на HUS при интервюиране на пациента или неговите родители, ако се изследва дете:

• наличието на диария, нейното естество, продължителност, характеристики на изпражненията (дали има примеси на кръв);
• промяна в количеството на урината, нейния цвят;
• появата на признаци на слабост, неврологични промени;
• симптоми на интоксикация на тялото;
• наличие на кожни промени, обрив;
• употреба на лекарства, продължителност на лечението с тях.

Първичният преглед на пациента включва следните дейности:

• цялостен физически преглед;
• слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
• измерване на кръвното налягане.

Лекарят дава направление за лабораторна диагностика, като се използват няколко метода:

• клиничен или общ кръвен тест, който ви позволява да оцените наличието на признаци на тромбоцитопения и анемия;
• кръвен тест за биохимия, важни показатели за потвърждаване на диагнозата са нивото на електролити, билирубин, урея, креатинин, трансаминаза, LDH;
• тест на Кумбс (директен);
• C3 и C4 компоненти на комплиментната система;
• изследване на изпражненията (серологично или бактериологично).

Ако има специални показания, за да се оцени функционирането на вътрешните органи, се извършва ултразвуково изследване, се прави електрокардиограма и се предписва радиография.

Ефективни лечения

За да се излекува пациент с диагноза HUS, е необходима неговата или нейната бърза хоспитализация, за да се осигури комплексна медицинска помощ. Изборът на метод на лечение определя тежестта и тежестта на проявите. Лечението е придружено от преминаване към специална диета, която включва прием на редица висококалорични храни и пълно избягване на солта.

Необходимо е да се вземе предвид обемът на течността, консумирана и отделена от пациента. Мониторингът на водния баланс позволява да се оцени степента на дехидратация на тялото и да се избегне увреждане на бъбреците и други органи, които са исхемични по природа по време на развитието на синдрома. На пациента се предписва:

• диуретици;
• процедура на диализа (перитонеална или хемодиализа), която може да премахне излишната течност и токсини от тялото, да възстанови баланса на електролитите и други вещества, участващи в метаболитните процеси;
• антихипертензивни лекарства при наличие на артериална хипертония; при тежки състояния е необходимо постоянно проследяване на кръвното налягане и непрекъснато приложение на натриев нитропрусид.

Извършва се изследване на обема на червените кръвни клетки в кръвта - хематокрит. Ако тестовете показват намаление до 20% при стойност на хемоглобина под 60 единици, е показана процедура за трансфузия на червени кръвни клетки.

Лечението на други прояви на HUS е симптоматично:

• в случаите, когато се открият признаци на тахикардия при пациент, му се предписват бета-блокери;
• при сърдечна недостатъчност се използват кардиотоници;
• конвулсии и миоклонични процеси се коригират с помощта на лекарства за лечение на невротични разстройства и автономни реакции;
• терапията на белодробен оток включва използването на изкуствена вентилация, предписването на кортикостероидни хормони, аминофилин, добутамин;
• предписване на лекарства за намаляване на съсирването на кръвта;
• използването на антибиотици при потвърждаване на бактериалния произход на заболяването.

Ако синдромът се появи поради развитието на други заболявания, е необходимо тяхното лечение.

Ако ARUS се появи при бременна жена, е необходимо постоянно наблюдение на нейното състояние в болнична обстановка, лечението се предписва по индивидуална програма, чиито характеристики зависят от проявата на синдрома и общото здравословно състояние на жената.

Всички етапи на терапията и периодът на възстановяване за възрастен или дете трябва да бъдат придружени от наблюдение на дневния обем на урината, промените в теглото на пациента, нивата на тромбоцитите и хемоглобина в кръвта и стойностите на кръвното налягане.

Хемолитично-уремичният синдром (HUS) е добре познат на много педиатри и в типичен случай се проявява с остро развита диария (хемоколит се наблюдава при 75% от пациентите), на фона на което възниква остро състояние, придружено от:

• микроангиопатична (неимунна) хемолитична анемия (отрицателен тест на Coombs);
• тромбоцитопения;
• остра бъбречна недостатъчност (ARF).

Възстановяването на бъбречната функция по време на периода на възстановяване се наблюдава само при 70% от пациентите и това се дължи преди всичко на дълбочината на увреждане на бъбречната тъкан поради различни причинно значими провокиращи фактори. По този начин атипичните фамилни (наследствени) и спорадични случаи на HUS, които не са свързани с диария, имат лоша прогноза; 25% от тези пациенти умират в острата фаза на заболяването, а при 50% мозъчният оток прогресира.

Етиология

Типичният HUS се причинява от Shiga-подобния токсин Stx1 на Shigella disenteria и Shiga-подобния токсин Stx2 на Escherichia coli O157:H7. Цитопатичният ефект на шига-подобния токсин е открит върху хематоклетки на бъбреците на африкански зелени маймуни. E. coli O157 серотип има уникални биохимични свойства - липса на ферментация на сорбитол. Въпреки това, някои други серотипове на Escherichia са способни да причинят диария, свързана с HUS при деца - O26, O145, O121, O103, O111, O113 и т.н. Те произвеждат други токсини, които се различават от Shiga-подобните токсини по техните субединици, аминокиселинни последователности и молекулно тегло.

Класификация на тромботичните микроангиопатии (представена от Европейската педиатрична група, 2006).

Като се има предвид етиологията:

• с включване на инфекция - Shiga-подобен токсин S. disenteria и вероцитотоксин E. coli.

Метаболитни нарушения:

• генетични нарушения на комплементарния метаболизъм.

Вторични мутации:

• образуване на автоантитела, включително aFH-AT;
• нарушения на метаболизма на кобаламина.

Не е напълно установена етиология:

• тумори;
• лекарства;
• бременност;
• системен лупус еритематозус и антифосфолипиден синдром.

Установено е, че HUS, несвързан с диария (non-Stx-HUS), се основава на генетично заболяване - ниско ниво на третия компонент на комплемента в серума и нарушение на неговата регулация. Установени са генетични маркери, които водят до атипичен ХУС при пациенти с наследствена предразположеност. Понастоящем са открити повече от 50 мутации в гена на фактора HF1, кодиращ системата за активиране на комплемента. В развитите страни такива пациенти се подлагат на генетично изследване, както и определяне на нивото на автоантитела. Тъй като атипичният HUS има неблагоприятно протичане с образуване на хронична бъбречна недостатъчност (CRF) или необратимо увреждане на мозъка в 50% от случаите, генетичното изследване е важно за определяне на възможността за успешна бъбречна трансплантация при такива пациенти.

Честота и фактори на предаване

В Африка и Азия бактериологичното изследване на изпражненията от пациенти с HUS често разкрива серотипове на Shigella, които секретират Stx1; след експозицията му 38-60% от децата развиват хемоколит. В Съединените щати годишно се регистрират до 70 хиляди случая на ешерихиоза и около 60 смъртни случая. Ешерихиозата е ендемична в Аржентина и Уругвай. Честотата на диарията, свързана с HUS, е 10 на 100 хиляди деца годишно. Честата поява на ешерихиоза е свързана с традиционната консумация на продукти от телешко месо: до 40% от младите животни дълго време се екскретират в изпражненията Stx2 E. coli O157:H7.

В Русия няма анализ на честотата на диария, свързана с HUS при деца. Публикациите са оскъдни, извършват се предимно от реаниматори. Диарията, свързана с HUS, рядко се разбира етиологично. Лекарите не диагностицират признаци на тежка бактериална токсикоза в началния период на заболяването. Налице е подценяване на тежестта на състоянието на пациентите, което води до забавена адекватна терапия и неблагоприятни резултати.

Патогенеза

1. S. disenteria Stx1 и E. coli O157 Stx2 се произвеждат в епителните клетки на чревната лигавица.
2. Токсинемия. Stx се открива in vitro в еритроцити, тромбоцити, моноцити, но най-вече в неутрофили, които имат специфичен рецептор за него, глоботриаозилцерамид Gb3.
3. Проникването на Stx в ендотела на гломерулите, чиито рецептори имат 100 пъти по-висок афинитет от рецепторите на неутрофилите; в това отношение в кръвния поток няма такова увреждане на ендотела, както в бъбреците.
4. Ендотелът на малките съдове е по-чувствителен към Stx, отколкото ендотелиумът на големите съдове (рецепторите му се експресират 50 пъти по-силно за Gb).
5. Stx блокира протеиновия синтез в клетките, унищожавайки ендотелните клетки, предизвиквайки ендотелна апоптоза и зависимо от левкоцитите възпаление.
6. В бъбречните микросъдове моноцитите произвеждат много тумор-некротизиращ фактор, всичко това създава биохимична основа за преференциалната локализация на микроангиопатичното увреждане в бъбреците.

По този начин в детството повечето деца изпитват типичен или постдиарейен HUS, който е вторичен по отношение на острите чревни инфекции (AEI), а увреждането на ендотелните клетки играе централна роля в патогенезата на бъбречните лезии, хемолизата и тромбоцитопенията. Основата на бъбречното увреждане при HUS е гломерулна тромботична микроангиопатия - удебеляване на съдовата стена с ендотелен оток и натрупване на протеини и клетъчни остатъци в субендотелния слой в резултат на излагане на един или повече увреждащи фактори. В допълнение, хистопатологичните варианти на HUS включват гломерулна исхемия, която в комбинация с тромбоза може впоследствие да доведе до мултифокална или дифузна некроза на гломерулите (кортикална субстанция), гломерулна оклузия от фибринови тромби.

Нормалният ендотел осигурява еукоагулационна ситуация. Това се поддържа от производството на антитромбин III, простациклин, азотен оксид, ендотелиум-зависим релаксиращ фактор и др. Когато ендотелиумът е повреден, неговата повърхност придобива прокоагулантни свойства, което от своя страна допринася за локално активиране на системата за кръвосъсирване с интраваскуларна коагулация , отлагане на фибрин в стените и лумена на капилярите. Това води до стесняване или заличаване на лумена на гломерулните капиляри, намалена скорост на гломерулна филтрация и намалена перфузия на бъбречните тубули с вторична дисфункция или некроза. При остри чревни инфекции, усложнени от HUS, най-често се засягат интрагломерулните съдове, чието увреждане настъпва в ранните стадии на заболяването.

Генезисът на тромбоцитопенията при HUS е свързан с повишена интраренална тромбоцитна агрегация, с повишаване на нивото на 3-тромбоглобулин и тромбофактор-4 - специфични тромбоцитни протеини, чието количество в плазмата се увеличава с активиране на тромбоцитите и намаляване на гломерулната филтрация. Тромбоцитопенията също допринася за повишената им консумация в кръвни съсиреци. В допълнение, експериментално е доказано, че след двустранна нефректомия нивото на тромбоцитите се възстановява доста бързо. Това потвърждава участието на бъбреците в този лабораторен симптом.

Друго изненадващо откритие е значителното намаляване на производството на простациклин (PGJ2) от ендотелни клетки при някои пациенти с HUS и техните семейства. Това предполага наличието на генетичен дефект, който може да доведе до развитие на фамилни случаи на ХУС, при условие че етиологичният фактор засяга съдовия ендотел.

По този начин при HUS, причинен от Shiga-подобен токсин, се наблюдават промени директно в гломерулите и тубулите на бъбреците. Но нефробиопсията, направена няколко месеца след заболяването, показва, че повечето от гломерулите запазват нормалната си структура и само 15-20% са склерозирани. Следователно резултатите от острите чревни инфекции, усложнени от HUS, обикновено са благоприятни, ако острата бъбречна недостатъчност бъде спряна навреме.

Основни клинични признаци (OCI + HUS):

• остро начало, симптоми на гастроентерит или тежък колит, често хемоколит (75% от случаите);
• силна бледност на кожата;
• кожен хеморагичен синдром (петехии или пурпура);
• дизурия под формата на олиго- или анурия като основна проява на остра бъбречна недостатъчност. В този случай възстановяването на бъбречната функция настъпва при по-голямата част от децата (70% от случаите), а при 30% от пациентите настъпва или смърт в резултат на развитие на синдром на множествена органна недостатъчност или образуване на хронична бъбречна недостатъчност.

Допълнителни симптоми на OKI + HUS:

• анорексия;
• раздразнителност;
• хипертония;
• спленомегалия;
• жълтеница, тъмна урина (хемоглобинурия);
• признаци на стагнация в кръвоносната система (белодробен оток, кардио-, хепатомегалия, разширени вени, тахикардия).

Лечението на пациенти с HUS е изключително симптоматично и поддържащо, тъй като към момента не съществува патогенетична терапия с доказана ефективност.

Лечение:

• висококачествена диета;
• в случай на тежка анемия, трансфузия на червени кръвни клетки;
• плазмени инфузии, включително плазмен обмен;
• перитонеална диализа;
• хемодиализа при персистираща тежка остра бъбречна недостатъчност;
• в терминален стадий, хронична диализа с перспектива за бъбречна трансплантация.

Изследвахме клиничния профил, спектъра на функционалните разстройства, прогностичните фактори и резултатите при 25 деца с остри чревни инфекции, усложнени от хемолитично-уремичен синдром, които бяха лекувани в Детската градска клинична болница № 3 на Новосибирск от 1991 до 2010 г.

Най-голям брой случаи (16 от 25 пациенти) на HUS са наблюдавани при деца под тригодишна възраст, което е в съответствие с литературните данни. Заболяването се развива 1,3 пъти по-често при момичетата, това съотношение не се среща навсякъде, например в Непал момчетата се разболяват 3 пъти по-често от момичетата.

През първите три дни от началото на ОКИ HUS се развива при 13 пациенти, което е 52% от пациентите, в рамките на 5 дни - при 7 (28%) пациенти и от 6 до 8 дни - при 5 (20%) деца . По този начин острото начало на HUS се наблюдава само при половината, а при останалите пациенти след известно време от началото на диарията заболяването се проявява като гастроентероколит, така че терапията продължава на мястото и е с неадекватна тежест. В този случай сорбентите се използват дълго време, антибактериалните лекарства не се предписват или фуразолидонът се използва без ефект и терапията не се променя до появата на клинични симптоми на HUS.

Резултатите от бактериологичните изследвания на изпражненията са положителни само при 8 пациенти. Така, по време на периода на диария при двама пациенти, Shigella Flexner е наблюдавана в копрокултура; един имаше Salmonella typhy murium; двама имаха E. coli O26; трима имаха E. coli O157. Трудността при проверка на Е. coli O157, която секретира Stx2, се дължи на уникалното свойство на ферментация на бактерии от този серотип върху среда, съдържаща сорбитол.

Подробната клинична картина в началото на заболяването включва температура, повръщане, болки в корема, задух, като колит се наблюдава при всички 100% от пациентите, а хемоколит се наблюдава само при петима пациенти. Уринарен синдром под формата на груба хематурия се наблюдава при две деца в острата фаза на заболяването.

При 14 деца е диагностицирано увреждане на централната нервна система (ЦНС) (зашеметяване, ступор, конвулсии, кома), което сме оценили като проява на токсикоза, свръххидратация, метаболитни промени (ацидоза), електролитни нарушения - хиперкалциемия, хипокалиемия (хиперкалиемия беше рядко се открива), хипонатриемия, нарушение на плазмения осмоларитет. Хипонатриемията е свързана както с чревна, така и с бъбречна загуба на този електролит. На фона на олигурия екскрецията на натрий се увеличава поради инхибиране на реабсорбцията в тубулите. Първоначалните признаци на увреждане на централната нервна система са повишена възбудимост, тревожност, след това прогресивна летаргия, след което пациентите изпадат в кома. Нарушеното съзнание се проявява главно при деца в първите години от живота.

Анемията е основният симптом на ХУС, който до голяма степен определя тежестта на ХУС, но не корелира с дълбочината на бъбречното увреждане. Анемията се характеризира като хиперрегенеративна, следователно в общия кръвен тест има много ретикулоцити поради активна пролиферация в костния мозък. Бледата кожа е най-важният признак на бактериална токсикоза, която се развива още в началото на заболяването и се увеличава динамично поради хемолиза на червените кръвни клетки и спад в нивата на хемоглобина. В резултат на хемоглобинурия някои пациенти имат тъмнокафява или черна урина. Родителите посочиха този симптом на местния педиатър, но не му беше обърнато нужното внимание. Така пациентът Б., на възраст 1,5 години, след появата на хемоглобинурия, беше оставен у дома за още един ден и беше приет с погрешна диагноза „вирусен хепатит“, когато се появи жълтеница на фона на восъчна бледност на кожата. Масивната остра хемолиза се характеризира с критични нива на хемоглобина (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

Нормалният хематокрит е 35-40%, по-малко от 20% е критично ниво, което изисква незабавна корекция. Хемоглобинът при повечето от нашите пациенти беше 70-75 g/l, нивото на червените кръвни клетки беше 1,8-2,0 × 1012/l. Кръвната натривка показва фрагментирани червени кръвни клетки (шизоцити), червени кръвни клетки с форма на звезда и полумесец.

Инфузията на червени кръвни клетки се използва за коригиране на тежка анемия. Срокът на годност на червените кръвни клетки е 30 дни, но в случай на хемолитична анемия, свързана с HUS, е рационално да се използват 1-3 дни червени кръвни клетки. Това се дължи на хемолизата на червените кръвни клетки в торбата по време на съхранение и следователно наличието на свободен хемоглобин, калий и фрагменти от червени кръвни клетки в нея. За целите на компенсацията можете да използвате червени кръвни клетки, промити чрез двойно центрофугиране.

Тромбоцитопения (по-малко от 100 000 / mm3) е открита при всички деца; в три случая нивото на тромбоцитите намалява до единични клетки. Броят на тромбоцитите в периферната кръв, като правило, корелира със скоростта на диурезата; увеличаването на техния брой в динамиката на заболяването предшества възстановяването на диурезата, което е благоприятен лабораторен признак.

Основните показатели на системата за хемостаза, с изключение на тромбоцитопенията, се променят леко. Това показва, че в патогенезата на HUS няма системно образуване на тромби (DIC синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулация)), а съдовата тромбоза възниква главно на нивото на бъбреците. Възможно е децата да имат период на дисеминирана коагулация на кръвта, но факторите, консумирани през този период на заболяването, бързо се нормализират. Препоръчително е да се поддържат нормални нива на фибриноген и коагулационни фактори чрез прилагане на прясна замразена плазма, където те се съдържат в големи количества. По този начин при нашите пациенти времето на коагулация, APTT (активирано частично тромбопластиново време), нивото на фибриноген и количеството на SFMC (разтворими фибрин-мономерни комплекси) обикновено съответстват на контролните стойности.

При двама пациенти обаче се наблюдава кървене. През 1997 г. наблюдавахме случай на HUS при 3-годишно дете R. с шигелоза на Flexner и язвено-некротични лезии на дебелото черво. В този случай имаше тежък хемоколит с периодично чревно кървене в продължение на 12 дни. Направени са опити за коригиране на хемостазата чрез въвеждане на голямо количество прясно замразена плазма, но пациентът развива чревна пареза, която определя настъпването на смъртта. През 2003 г. пациент К., на 6 години, претърпя масивно кървене от дебелото черво; употребата на лекарството NovoSeven, рекомбинантен фактор на кръвосъсирването VIIa, направи възможно спирането на кървенето и последващото възстановяване. Тромбомасата е прилагана на някои пациенти с критичен брой, но само по време на кървене, тъй като продължителността на живота на тромбоцитите е ограничена.

Стойностите на серумните нива на урея и креатинин в острия период на заболяването значително надвишават показателите за контролна възраст (средно 1,5-2 пъти или повече). Тежестта на HUS се определя от дълбочината на увреждане на бъбреците; съответно състоянието и резултатът на пациента зависят от намаляването на бъбречната функция. Както е известно, продължителността на анурията определя прогнозата - колкото по-дълго продължава, толкова по-малко вероятно е да се възстанови бъбречната функция и толкова по-често се наблюдава преход към хронична бъбречна недостатъчност. Ако водоотделящата функция на бъбреците е запазена (т.нар. неолигурична остра бъбречна недостатъчност), дори и при високи нива на урея, прогнозата обикновено е благоприятна. Олигоануричният стадий на HUS не се характеризира с оток поради загуба на течност в изпражненията и изпотяване. Протеинурия се наблюдава при 38% и микрохематурия при 70% от пациентите.

Възможности за бъбречна заместителна терапия

Плазмообменът е първото ниво на терапия, проведено е при всички 25 пациенти в обем от 1,5-2 обема циркулираща плазма. Тази корекция на плазмените фактори се извършва ежедневно в острия период и впоследствие при необходимост. Острият период на HUS протича различно при всички деца - токсикоза, тромбоцитопенични обриви и катетърна тромбоза обикновено се наблюдават в рамките на 2-5 дни. Ако диурезата не се възстанови през това време, на пациента се поставя перитонеален катетър и се провежда перитонеална диализа за 2 до 6 седмици.

Перитонеална диализа е извършена при шест пациенти (четирима в комбинация с хемодиализа и двама с хемодиафилтрация). Има пациенти без тежка токсикоза и тежки електролитни нарушения, които могат да се подложат само на перитонеална диализа и се оправят. Перитонеалната диализа е щадяща заместителна терапия, при която течността се обменя бавно през перитонеума и може да се използва дълго време до възстановяване на бъбречната функция.

От 1991 до 2003 г. плазмен обмен в комбинация с хемодиализа е извършен при 14 (56%) пациенти. От 2008 г. за стабилизиране на хомеостазата в болницата се провежда хемодиафилтрация в комбинация с перитонеална диализа (използвана при лечението на трима пациенти). Принципът на хемодиафилтрацията е заместването на интерстициалната течност със специални разтвори, които напълно, с изключение на протеините, съответстват на състава на плазмата. По време на хемодиафилтрацията се извършва плазмен обмен с помощта на апаратура, това е многочасова процедура, понякога продължава един ден, докато диализатната течност се прилага със скорост 70 ml / min. Този метод на лечение е по-ефективен при синдрома на SIRS. Хемодиализата е показана при пациенти с нарушена азотна и водоотделителна функция на бъбреците без симптоми на възпаление, намалява нивото на азотемия, нормализира хомеостазата за 3-4 часа, потокът на диализатния разтвор през филтъра е 500 ml / min.

По наше наблюдение олиго/анурия липсва при трима пациенти, а в острия период на заболяването преобладават симптомите на хемолиза, при трима пациенти олиго/анурията персистира до три дни, при 8 деца до 8 дни, при шест до 15 дни, а в две до 20 и повече. По този начин, при пациент с продължителност на олигурен стадий на остра бъбречна недостатъчност от 28 дни, който е получил заместителна бъбречна терапия, бъбречната функция е напълно възстановена. Друг пациент развива хронична бъбречна недостатъчност след 42 дни бъбречна заместителна терапия.

Така при модерно и адекватно лечение на HUS при деца, възникнали след остра чревна инфекция, изходът в 18 (72%) случая е възстановяване, в един случай (4%) преход към хронична бъбречна недостатъчност, в 6 (24%) ) смърт на пациенти. Прогностично неблагоприятните признаци включват:

• продължителна анурия;
• нарушения на централната нервна система;
• остро развиваща се масивна хемолиза на червените кръвни клетки;
• хиперлевкоцитоза;
• хиперкалиемия;
• хемоколит, неразрешена чревна пареза.

Литература

1. Bayko S.V. Хемолитично-уремичен синдром: епидемиология, класификация, клинична картина, диагноза, лечение (Преглед на литературата. Част 1) // Нефрология и диализа. 2007, том 9, № 4, с. 370-377.
2. Bayko S.V. Хемолитично-уремичен синдром: епидемиология, класификация, клинична картина, диагноза, лечение (Преглед на литературата. Част 2) // Нефрология и диализа. 2007, том 9, № 4, с. 377-386.
3. Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. Ръководство за изследване и начална терапия на диария-отрицателен хемолитичен уремичен синдром // Pediatr. Нефрол. 2009, 24, s. 687-696.
4. Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. Контрастните характеристики на острото бъбречно увреждане в развитите и развиващите се страни // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
5. Petruzziello T.N., Mawji I.A., Khan M., Marsden Ph. Биология на веротоксин: молекулярни събития при съдово ендотелно увреждане // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
6. Тар Ph. Свързан с Shiga токсин хемолитичен уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура: различни механизми на патогенеза // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

Е. И. Краснова, Доктор на медицинските науки, професор
С. А. Лоскутова, Доктор на медицинските науки, доцент
О. В. Гайнц

NSMU, MUZ Детска градска клинична болница №3, Новосибирск