جوهر المفهوم والأصناف ووصف أنواع التاريخ في الطب. اختبار الحساسية. أمراض غير مباشرة مبادئ تشخيص المرض. ميزات جمع سوابق المريض. الجوانب الوراثية لأمراض الحساسية لا يتعلق تاريخ الحساسية

تعد أمراض الحساسية من بين الأمراض متعددة الجينات - حيث تلعب العوامل الوراثية والبيئية دورًا في تطورها. I. I. صاغ هذا بوضوح شديد. بالابولكين (1998): "بناء على العلاقة بين دور العوامل البيئية والوراثية في التسبب في المرض، تصنف أمراض الحساسية على أنها مجموعة من الأمراض التي يكون العامل المسبب لها هو البيئة، ولكن في نفس الوقت، مدى تكرار حدوثها ودرجة حدوثها. وتتأثر شدة مسارها بشكل كبير بالاستعداد الوراثي.

في هذا الصدد، في حالة أمراض الحساسية، يتم استكمال مخطط التاريخ الطبي القياسي بقسم "تاريخ الحساسية"، والذي يمكن تقسيمه إلى قسمين: 1) تاريخ الأنساب والعائلة و 2) تاريخ فرط الحساسية للتأثيرات الخارجية (مسببات الحساسية). تاريخ).

تاريخ الأنساب والعائلة. ومن الضروري هنا معرفة وجود أمراض الحساسية في نسب الأم والأب، وكذلك بين أفراد عائلة المريض.

المبادئ التوجيهية التالية مهمة للأطباء: العبء الوراثي على جانب الأم في 20-70٪ من الحالات (اعتمادا على التشخيص) يكون مصحوبا بأمراض الحساسية؛ من جهة الأب - أقل بكثير، فقط 12.5-44٪ (بالابولكين الثاني، 1998). في العائلات التي يعاني فيها كلا الوالدين من أمراض الحساسية، تصل معدلات الإصابة بالحساسية لدى الأطفال إلى 40-80%؛ واحد فقط من الوالدين - 20-40%؛ إذا مرض الإخوة والأخوات - 20-35٪.

وقد وفرت الأبحاث الجينية الأساس للاستعداد الوراثي لأمراض الحساسية (التأتب). لقد تم إثبات وجود نظام وراثي لتنظيم غير محدد لمستويات IgE، تنفذه جينات الاستجابة المناعية المفرطة - جينات Ih (فرط الاستجابة المناعية). ترتبط هذه الجينات بمستضدات معقدة التوافق النسيجي الرئيسية A1، A3، B7، B8، Dw2، Dw3، وترتبط المستويات العالية من IgE بالأنماط الفردية A3، B7، Dw2.

هناك دليل على الاستعداد لأمراض حساسية معينة، ويتم الإشراف على هذا الاستعداد بواسطة مستضدات مختلفة من نظام HLA، اعتمادًا على الجنسية.

على سبيل المثال، يرتبط الاستعداد العالي للإصابة بحمى القش لدى الأوروبيين بمستضد HLA-B12؛ في الكازاخستانيين - مع HLA-DR7؛ الأذربيجانيون لديهم HLA-B21. ومع ذلك، فإن الدراسات المناعية في أمراض الحساسية لا يمكنها حتى الآن تقديم مبادئ توجيهية محددة للأطباء وتتطلب مزيدًا من التطوير.

تاريخ الحساسية. يعد هذا قسمًا مهمًا جدًا من التشخيص، لأنه يسمح لك بالحصول على معلومات حول السبب المحتمل لتطور مرض الحساسية لدى مريض معين. وفي الوقت نفسه، يعد هذا الجزء الأكثر كثافة في العمل في التاريخ الطبي، لأنه يرتبط بعدد كبير من العوامل البيئية المختلفة التي يمكن أن تعمل كمسببات للحساسية. وفي هذا الصدد، يبدو من المناسب توفير خوارزمية مسح محددة تعتمد على تصنيف المواد المسببة للحساسية.

المواد المسببة للحساسية الغذائية. يجب توضيح الاعتماد على مسببات الحساسية الغذائية بعناية خاصة في حالة أمراض الحساسية في الجلد والجهاز الهضمي.

ويجب أن نتذكر أيضًا أن الحساسية الغذائية أكثر شيوعًا عند الأطفال، خاصة أولئك الذين تقل أعمارهم عن عامين.

"كما هو الحال مع أنواع الحساسية الأخرى، فإن جودة المواد المسببة للحساسية أمر بالغ الأهمية في الحساسية الغذائية، ولكن في المواد المسببة للحساسية الغذائية لا ينبغي التقليل من كميتها. الشرط الأساسي لتطور التفاعل هو تجاوز الجرعة العتبية لمسبب الحساسية، والذي يحدث عندما يكون هناك فائض نسبي للمنتج بالنسبة إلى القدرة الهضمية للجهاز الهضمي. هذه أطروحة مهمة، لأنها تتيح لنا تحديد المرضى الذين يعانون من اضطرابات الجهاز الهضمي المختلفة كمجموعة خطر واستخدام تصحيح اضطرابات الجهاز الهضمي في البرامج العلاجية والوقائية لحساسية الطعام.

يمكن لأي منتج غذائي تقريبًا أن يكون مسببًا للحساسية، ولكن الأكثر حساسية هو حليب البقر وبيض الدجاج والمأكولات البحرية (سمك القد والحبار وما إلى ذلك) والشوكولاتة والمكسرات والخضروات والفواكه (الطماطم والكرفس والحمضيات) والتوابل والبهارات. الخميرة والدقيق. في الآونة الأخيرة، أصبحت المواد المسببة للحساسية المرتبطة بالمواد المضافة والمواد الحافظة التي تزيد من العمر الافتراضي للمنتجات الغذائية الأجنبية الصنع منتشرة على نطاق واسع. إذا تم استخدام هذه المواد المضافة في المنتجات المحلية، فإنها تسبب أيضًا رد فعل تحسسي لدى الأشخاص الذين لديهم حساسية تجاهها، وكان هؤلاء الأشخاص بمثابة مؤشرات على وجود شوائب أجنبية في الغذاء المنزلي. لقد أطلقنا على هذا النوع من الحساسية الاسم التقليدي "الحساسية الوطنية".

من الممكن حدوث حساسية متصالبة ضمن نفس العائلة النباتية: الفواكه الحمضية (البرتقال والليمون والجريب فروت)؛ القرع (البطيخ والخيار والكوسة والقرع)؛ الخردل (الملفوف، الخردل، القرنبيط، براعم بروكسل)؛ الباذنجانيات (الطماطم والبطاطس) ؛ الوردي (الفراولة، الفراولة، التوت)؛ البرقوق (الخوخ، الخوخ، المشمش، اللوز)، إلخ. كما يجب التركيز على منتجات اللحوم، وخاصة الدواجن. على الرغم من أن هذه المنتجات ليس لديها نشاط تحسسي كبير، إلا أن المضادات الحيوية تدخل في النظام الغذائي للطيور قبل الذبح، ويمكن أن تسبب أمراض الحساسية المرتبطة ليس بالحساسية الغذائية، ولكن بالحساسية الدوائية. أما بالنسبة للدقيق، فغالبًا ما يصبح الدقيق مادة مسببة للحساسية عند استنشاقه وليس عند تناوله.

من المهم في جمع هذا التاريخ مؤشرات المعالجة الحرارية، حيث أن المعالجة الحرارية تقلل بشكل كبير من حساسية المنتجات الغذائية.

مسببات حساسية غبار المنزل. تعتبر هذه المواد المسببة للحساسية أكثر أهمية بالنسبة لأمراض الجهاز التنفسي التحسسية، وخاصة الربو القصبي. المواد المسببة للحساسية الرئيسية لغبار المنزل هي الغطاء الكيتيني ومخلفات العث المنزلي Detmatophagoides pteronyssimus وDerm. فاريناي. ينتشر هذا العث على نطاق واسع في الفراش والسجاد والأثاث المنجد، وخاصة في المنازل القديمة والفراش القديم. ثاني أهم مسببات حساسية غبار المنزل هي مسببات حساسية الفطريات العفن (عادة Aspergillus، Alternaria، PeniciUium، Candida). غالبًا ما ترتبط هذه المواد المسببة للحساسية بالمناطق الرطبة وغير جيدة التهوية والموسم الدافئ (أبريل-نوفمبر)؛ وهي أيضًا أحد مكونات مسببات حساسية غبار المكتبات. ثالث أهم هذه المجموعة هي مسببات حساسية الحيوانات الأليفة، حيث تمتلك مسببات حساسية القطط (وبر ولعاب الشعر) أكبر قدرة على التحسس. وأخيرًا، يحتوي غبار المنزل على مسببات حساسية الحشرات (الكيتين وبراز الصراصير)؛ تستخدم برغوث الماء كغذاء للأسماك الجافة. ريش الطيور (الوسائد وأسرة الريش، خاصة مع ريش الإوز؛ الببغاوات، الكناري، إلخ).

مسببات الحساسية النباتية. ترتبط في المقام الأول بحمى القش، والمكان الرئيسي هنا ينتمي إلى حبوب اللقاح، وفي معظم الأحيان يكون العامل المسبب لحمى القش هو حبوب اللقاح من عشبة الرجيد، والأفسنتين، والكينوا، والقنب، والتيموثي، والجاودار، والموز، والبتولا، وجار الماء، والحور، و بندق. حبوب اللقاح من الحبوب، malvaceae، الشيح، الرجيد، عباد الشمس، حبوب اللقاح من البتولا، ألدر، البندق، الحور، والحور الرجراج لها خصائص مستضدية مشتركة (الحساسية المتصالبة). لاحظ هؤلاء المؤلفون أيضًا العلاقة المستضدية بين حبوب لقاح البتولا والحبوب والتفاح.

مسببات الحساسية للحشرات. وأخطر السموم هي الحشرات (النحل، الدبابير، الدبابير، النمل الأحمر). ومع ذلك، غالبا ما ترتبط أمراض الحساسية باللعاب والبراز وإفرازات الغدد الواقية للحشرات الماصة للدم (البعوض، البراغيش، ذباب الخيل، الذباب). في كثير من الأحيان، تتحقق أمراض الحساسية المرتبطة بهذه المواد المسببة للحساسية في شكل مظاهر جلدية، ومع ذلك (خاصة سم النحل والدبابير والدبابير والنمل) يمكن أن تسبب أيضًا حالات خطيرة (وذمة كوينك، تشنج قصبي حاد، وما إلى ذلك) تصل إلى الحساسية. الصدمة والموت.

مسببات الحساسية للأدوية. يجب جمع التاريخ في هذا الاتجاه بعناية فائقة، لأن هذا ليس فقط تشخيص مرض الحساسية، ولكن أولا وقبل كل شيء، هو منع الوفاة المحتملة بسبب التطور غير المتوقع لصدمة الحساسية. ليست هناك حاجة للاقتناع بأن هذا النوع من تاريخ الحساسية يجب أن يصبح أداة إلزامية لجميع الأطباء، لأن حالات صدمة الحساسية والوفيات الناجمة عن إعطاء نوفوكائين وعوامل التباين الإشعاعي وما إلى ذلك معروفة جيدًا.

نظرًا لأن الأدوية عادةً ما تكون مركبات كيميائية بسيطة نسبيًا، فإنها تعمل كناشطات، حيث تتحد مع بروتينات الجسم لتكوين مستضد كامل. في هذا الصدد، تعتمد حساسية المواد الطبية على عدد من الشروط: 1) قدرة الدواء أو مستقلباته على الاقتران بالبروتين؛ 2) تكوين رابطة قوية (مترافقة) مع البروتين، مما يؤدي إلى تكوين مستضد كامل. في حالات نادرة جدًا، يمكن للدواء غير المتغير أن يشكل رابطة قوية مع البروتين، وفي أغلب الأحيان يكون هذا بسبب المستقلبات التي تكونت نتيجة للتحول الحيوي للدواء. هذا هو الظرف الذي يحدد التحسس المتكرر إلى حد ما للمواد الطبية. إل في. يقدم لوس (1999) البيانات التالية: يعطي البنسلين تفاعلات متقاطعة مع جميع أدوية سلسلة البنسلين، والسيفالوسبورينات، والسولتاميسيلين، ونواة الصوديوم، ومستحضرات الإنزيم، وعدد من المنتجات الغذائية (الفطر، والخميرة، والمنتجات القائمة على الخميرة، والكفير، والكفاس). ، شامبانيا)؛ السلفوناميدات تتفاعل بشكل متصالب مع نوفوكائين، أولتراكايين، التخدير، العوامل المضادة لمرض السكر (مضادات السكر، مضادات السكر، ديابيتون)، تريامبور، حمض شبه أمينوبنزويك. يتفاعل أنجينجين مع الساليسيلات وغيرها من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والمنتجات الغذائية التي تحتوي على التارترازين، وما إلى ذلك.

في هذا الصدد، هناك ظرف آخر مهم: الإدارة المتزامنة لاثنين أو أكثر من الأدوية يمكن أن تؤثر بشكل متبادل على عملية التمثيل الغذائي لكل منها، مما يؤدي إلى تعطيلها. يمكن أن يؤدي ضعف استقلاب الأدوية التي ليس لها خصائص تحسسية إلى حدوث تفاعلات حساسية تجاهها. يعطي L. Yeager (1990) الملاحظة التالية: تسبب استخدام مضادات الهيستامين لدى بعض المرضى في حدوث رد فعل تحسسي على شكل ندرة المحببات. وقد أتاح التحليل الدقيق لهذه الحالات إثبات أن هؤلاء المرضى كانوا يتناولون في نفس الوقت أدوية تتداخل مع استقلاب مضادات الهيستامين. وبالتالي، فهذه إحدى الحجج المقنعة ضد التعدد الدوائي وسبب لتوضيح التأثير المتبادل على استقلاب الأدوية المستخدمة في تاريخ الحساسية. في الظروف الحديثة، للوقاية من أمراض الحساسية، يجب على الطبيب أن يعرف ليس فقط أسماء الأدوية والمؤشرات وموانع الاستعمال، ولكن أيضا معرفة الديناميكيات الدوائية والحركية الدوائية.

في كثير من الأحيان، يرتبط استخدام الأدوية بتطور التأثيرات التي تسبب فيها م. حددها آدو كمجموعة منفصلة، ​​أطلق عليها اسم الحساسية الزائفة أو الحساسية الكاذبة. كما سبق أن بينا، فإن الفرق الأساسي بين الحساسية الكاذبة والحساسية هو غياب التحسس الأولي المرتبط بالأجسام المضادة للراجين (IgE). تعتمد التأثيرات السريرية للحساسية الزائفة على تفاعل المواد الكيميائية إما بشكل مباشر مع أغشية الخلايا البدينة والخلايا القاعدية، أو مع مستقبلات الخلايا لـ IgE، مما يؤدي في النهاية إلى إزالة التحبب وإطلاق المواد النشطة بيولوجيًا، وفي المقام الأول الهستامين، مع كل ما يترتب على ذلك من عواقب. .

يبدو من المهم تقديم إرشادات سريرية تسمح بالتشخيص التفريقي لحساسية الأدوية والحساسية الزائفة. غالبًا ما تحدث الحساسية الزائفة عند النساء بعد سن الأربعين بسبب الأمراض التي تعطل استقلاب الهستامين أو حساسية المستقبلات للمواد النشطة بيولوجيًا (أمراض الكبد والقنوات الصفراوية والجهاز الهضمي ونظام الغدد الصم العصبية). خلفية تطور الحساسية الزائفة هي أيضًا كثرة الأدوية والاستخدام عن طريق الفم للأدوية في العمليات التقرحية والتآكلية والنزفية في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي. جرعة من الدواء لا تتوافق مع عمر المريض أو وزنه، وعدم كفاية العلاج للمرض الحالي، والتغيرات في بيئة الرقم الهيدروجيني ودرجة حرارة المحاليل التي تدار بالحقن، والإدارة المتزامنة للأدوية غير المتوافقة (LussL.V.، 1999) . العلامات السريرية المميزة للحساسية الزائفة هي: تطور التأثير بعد تناول الدواء لأول مرة، اعتماد شدة المظاهر السريرية على الجرعة وطريقة الإعطاء، الغياب المتكرر إلى حد ما للمظاهر السريرية عند تناول الدواء بشكل متكرر، غياب كثرة اليوزينيات.

في نهاية القسم الخاص بمسببات الحساسية الطبية، توجد قائمة بالأدوية التي غالبًا ما تثير تطور أمراض الحساسية. في هذه القائمة، التي تم تجميعها على أساس البيانات الواردة في أعمال L.V. لوس (1999) وت.ن. جريشينا (1998)، تم استخدام المبدأ من الأكثر إلى الأقل: أنالجين، البنسلين، السلفوناميدات، الأمبيسلين، نابروكسين، بروفين، أمبيوكس، أمينوغليكوزيدات، نوفوكائين، حمض أسيتيل الساليسيليك، يدوكائين، الفيتامينات المتعددة، عوامل التباين الإشعاعي، التتراسيكلين.

المواد المسببة للحساسية الكيميائية. آلية التوعية بمسببات الحساسية الكيميائية تشبه الأدوية. في معظم الأحيان، تسبب أمراض الحساسية المركبات الكيميائية التالية: أملاح النيكل والكروم والكوبالت والمنغنيز والبريليوم. الإيثيلينديامين، منتجات إنتاج المطاط، الألياف الكيماوية، الكواشف الضوئية، المبيدات الحشرية؛ المنظفات والورنيشات والدهانات ومستحضرات التجميل.

مسببات الحساسية البكتيرية. تنشأ مسألة مسببات الحساسية البكتيرية مع ما يسمى بأمراض الحساسية المعدية للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي، وقبل كل شيء، مع الربو القصبي التحسسي المعدي. تقليديا، تنقسم المواد المسببة للحساسية البكتيرية إلى مسببات الحساسية من مسببات الأمراض المعدية والمواد المسببة للحساسية من البكتيريا الانتهازية. في الوقت نفسه، وفقا ل V.N. Fedoseeva (1999)، "هناك اتفاقية معينة في مفاهيم الميكروبات المسببة للأمراض وغير المسببة للأمراض. يجب أن يشمل مفهوم القدرة المرضية نطاقًا أوسع من الخصائص، بما في ذلك النشاط التحسسي للسلالة. هذا هو الموقف المبدئي والصحيح للغاية، لأن الأمراض التي يلعب فيها العنصر التحسسي دورًا رائدًا في التسبب في المرض معروفة جيدًا: السل، وداء البروسيلات، والحمرة، وما إلى ذلك. يتيح لنا هذا النهج إعطاء معنى ملموس لمفهوم الميكروبات الانتهازية التي هي سكان الأغشية المخاطية (المكورات العقدية، النيسرية، المكورات العنقودية، E. القولونية، الخ).

هذه الميكروبات، في ظل وجود ظروف معينة (الاستعداد الوراثي، المناعة، الغدد الصماء، الاضطرابات التنظيمية، الأيضية، التعرض للعوامل البيئية الضارة، وما إلى ذلك) يمكن أن تكتسب خصائص مسببة للحساسية وتسبب أمراض الحساسية. وفي هذا الصدد، قال ف.ن. تؤكد فيدوسيفا (1999) على أن "الحساسية البكتيرية تلعب دورًا حاسمًا في التسبب ليس فقط في حالات العدوى الخطيرة بشكل خاص، ولكن في المقام الأول في أمراض الجهاز التنفسي البؤرية، وأمراض الجهاز الهضمي، والجلد".

في السابق، كانت الحساسية البكتيرية مرتبطة بفرط الحساسية المتأخر، حيث تم إثبات النشاط التحسسي العالي لأجزاء البروتين النووي في الخلية الميكروبية. ومع ذلك، مرة أخرى في الأربعينيات. أو. سوينفورد وج. أظهر هولمان (1949) أن أجزاء السكاريد من الميكروبات يمكن أن تسبب تفاعلات حساسية نموذجية تعتمد على IgE. وبالتالي، تتميز الحساسية البكتيرية بمزيج من أنواع التفاعلات المتأخرة والفورية، وكان هذا بمثابة الأساس لإدراج العلاج المناعي المحدد (SIT) في العلاج المعقد لأمراض الحساسية ذات الطبيعة البكتيرية. حاليًا، يتم التمييز بين الربو القصبي "العصابي"، والتهاب الأنف المعدي التحسسي "المكورات العنقودية"، وما إلى ذلك. يجب أن يعلم الممارس أنه لا يكفي تحديد طبيعة المرض المعدية والحساسية (على سبيل المثال، الربو القصبي)؛ بل هو من الضروري أيضًا فك تشفير نوع النباتات الانتهازية التي تحدد الحساسية. عندها فقط، باستخدام لقاح الحساسية هذا كجزء من علاج SIT، يمكن الحصول على تأثير علاجي جيد.

حاليا، تم تأسيس الدور الهام لdysbiosis في تشكيل نقص المناعة والفشل المناعي. من وجهة نظرنا، يعد ديسبيوسيس الأغشية المخاطية أيضًا أحد العوامل المهمة في التسبب في أمراض الحساسية. يجب أن يكون لدى الأطباء في أيديهم ليس فقط طريقة لتقييم ديسبيوسيس الأمعاء، ولكن أيضا الأساليب التي تسمح لهم بتقييم الحالة الطبيعية وديسبيوسيس للأغشية المخاطية الأخرى، وخاصة الجهاز التنفسي.

العوامل المسببة للأمراض الأكثر شيوعًا للأمراض ذات الطبيعة المعدية والحساسية هي: العقديات الحالة للدم والفيريدين، والمكورات العنقودية، والمكورات النزلية الدقيقة، والإشريكية القولونية، والزائفة الزنجارية، والمتقلبة، والنيسرية غير المسببة للأمراض.

JSC SPO "كلية يلتسك الطبية"

مخطط الفحص السريري للمريض

وخطة لكتابة التاريخ التعليمي للمرض

في طب الأطفال

جمعت من قبل المعلم

إف آي. زايتسيفا

يليتس، 2012

مقدمة

تهدف هذه الإرشادات إلى مساعدة طلاب تخصص “الطب العام” عند دراسة تخصص “طب الأطفال المصابين بالتهابات الطفولة”، وكذلك الطلاب الذين يتلقون تدريبًا عمليًا عند كتابة التاريخ الطبي التعليمي.

يجب على طلاب تخصص “الطب العام” إثبات القدرة على فحص المريض ووصف نتائج الفحص والملاحظة بالتفصيل، باستخدام جميع أقسام التوصيات، بما في ذلك تحديد المتلازمات بناءً على مواد التجارب السريرية.

عند دراسة طب الأطفال، يحتاج الطلاب إلى الإشراف على المرضى في موضوعات التخصص وملء التاريخ الطبي التعليمي بشكل صحيح. من الضروري تحديد المتلازمات وتعزيز وتطوير المهارات التي تم تعلمها أثناء دراسة علم التحفيز في طب الأطفال، ومن ثم تبرير التشخيص الأولي ووضع خطة فردية لمزيد من الفحص. بعد ذلك، بناءً على مواد الفحص السريري والمتلازمات المحددة، يجب صياغة التشخيص السريري في إطار التصنيف المقبول، ويجب إعداد قسمي "العلاج" و"مذكرات مراقبة المريض". يجب على الطلاب إظهار مدى إتقانهم لتقنيات التشخيص العملية.

مكونات التاريخ الطبي:

1. جزء جواز السفر.

2. شكاوى المرضى عند القبول.

3. تاريخ المرض الحالي.

4. تاريخ حياة المريض.

5. الظروف المعيشية للمريض.

6. تاريخ العائلة.

7. تاريخ الحساسية.

8. التاريخ الوبائي.

9. البحث الموضوعي على النظم.

10. عملية التشخيص.

11. التشخيص الأولي

12. التشخيص السريري

13. علاج

14. يوميات المراقبة

جزء جواز السفر

1. الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة للمريض.

2. العمر وتاريخ الميلاد المحدد.

3. مكان الإقامة.

4. مكان الدراسة.

5. من أرسل المريض للعلاج داخل المستشفى.

6. التشخيص عند الإحالة.

7. موعد الدخول إلى المستشفى.

8. التشخيص عند القبول.

9. التشخيص الأولي.

10. التشخيص السريري.

11. المضاعفات.

2. شكاوى المرضى عند القبول

في البداية، كانت شكاوى المريض أو والديه، عندما اتصلوا به لأول مرة بسؤال: “ما الذي يزعجك؟” ثم يتم إجراء وصف تفصيلي لجميع الشكاوى الخاصة بالجهاز الذي يبدو أن الضرر هو الضرر الرئيسي، أو الذي يوجد منه أكبر عدد من الشكاوى. يجب أن نتذكر أن هذه الفرضية حول الهزيمة السائدة لهذا النظام أو ذاك قد لا يتم تأكيدها في المستقبل. لذلك، علاوة على ذلك، من خلال المسح المستهدف، يجب الحصول على فكرة واضحة عن عمل جميع أجهزة الجسم للمريض الخاضع للإشراف. يجب أن يتم تسجيل الشكاوى في التاريخ الطبي لكل جهاز عضوي على حدة. لتسهيل هذه المهمة، يتم تنفيذ أعراض الأنظمة.

3. تاريخ المرض الحالي

يجب أن يعكس تاريخ المرض الحالي بالتفصيل التطور السريري للمرض منذ ظهور الأعراض الأولى وحتى بداية المراقبة. متى وبأي مظاهر مؤلمة بدأ المرض وكيف (فجأة، بشكل حاد، تدريجي). بيان أسباب المرض المشتبه به لدى المريض أو أقاربه. متى ذهبت لأول مرة إلى الطبيب، ما هي التشخيصات التي تم إجراؤها سابقًا؟

ما هي الأدوية والطرق العلاجية المستخدمة، ومدى فعاليتها، وهل هناك أي آثار جانبية للأدوية (المضادات الحيوية، جليكوسيدات القلب، الهرمونات الستيرويدية، وغيرها). كم من الوقت عولجت في العيادة، متى تم إرسالك إلى المستشفى، متى تم إدخالك إلى المستشفى، مسار المرض قبل بدء الإشراف. إذا تم إدخال المريض إلى المستشفى مرة أخرى، فاكتشف متى وأين وكم من الوقت وبأي طرق تم علاجه من قبل. كما يتم تقديم نتائج الدراسات المخبرية والدراسات الآلية التي أجريت سابقًا، بالإضافة إلى معلومات حول تأثير المرض على قدرة المريض على العمل.

4 . سوابق الحياة

عند جمع تاريخ الحياة من الأطفال، من الضروري توضيح: كيف حدث الحمل وولادة الأم. ما هو مرض الأم؟ صرخ الطفل فور ولادته أو كان لا بد من إنعاشه. ما إذا كان الطفل قد ولد في الوقت المحدد أو كان سابق لأوانه. هل كانت الولادة مصحوبة بأي إصابات للطفل؟

من الضروري الانتباه إلى ما إذا كان الطفل حديث الولادة يعاني من أي أمراض وما نوعها.

انتبه كثيرًا لقضايا تغذية الطفل، والنمو النفسي العصبي والجسدي، والميل إلى الأمراض المتكررة بشكل متكرر في السنة الأولى من الحياة وما بعدها، وكذلك الوقاية المناعية.

دراسة: هل واكبت أقرانك في النمو الجسدي أو العقلي؟

معرفة الأمراض السابقة: الكساح، الأمراض المعدية، الالتهاب الرئوي، التهاب اللوزتين، أمراض الغدد الصماء، الروماتيزم، السل وغيرها. تحديد ما إذا كانت هناك إصابات أو تدخلات جراحية.

يتم تقديم هذه المعلومات بالترتيب الزمني. يشار إلى مدة ومسار الأمراض ومضاعفاتها والعلاج المستخدم.

الظروف المعيشية

خصائص المنزل ومساحة المعيشة فيه وإمدادات المياه والصرف الصحي والتدفئة. حجم الأسرة وميزانيتها الإجمالية. طبيعة الملابس (الاستخدام الواسع النطاق للأقمشة الاصطناعية، وطريقة ارتداء الملابس الدافئة للغاية بسبب العادة الفردية أو شغف الموضة، وما إلى ذلك).

استخدام عطلات نهاية الأسبوع أو العطلات. التربية البدنية والرياضة (الفئة الرياضية).

التغذية: الانتظام، الأكل الجاف، تناول الطعام الزائد. العادات السيئة: التدخين (من أي عمر، كم عدد السجائر في اليوم).

شرب المشروبات الكحولية (بشكل دوري ومنتظم وبأي كميات ومنذ متى).

إساءة استخدام الشاي أو القهوة. تناول المسكنات والحبوب المنومة والمهدئات والمخدرات وغيرها من الأدوية.

تاريخ العائلة

العمر والحالة الصحية للوالدين وقت ولادة الموضوع. أمراض الوالدين والإخوة والأخوات والأعمام والعمات والأجداد وإذا ماتوا ففي أي عمر ومن ماذا. من المهم أن نأخذ في الاعتبار الأمراض التي قد يكون هناك استعداد وراثي لها، والسمنة، ومرض السكري، وتحص صفراوي وتحصي بولي، وأمراض الدم والأورام، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والعصاب النفسي وخلل التوتر الخضري، وكذلك أمراض الحساسية والالتهابات المزمنة (السل، داء المقوسات، الزهري، الخ.)

تاريخ الحساسية

أمراض الحساسية لدى الوالدين والأسرة المباشرة في الماضي والحاضر. ردود الفعل على إدارة الأمصال واللقاحات. كيف تظهر ردود الفعل التحسسية، وتكرارها، وكيف تم إيقافها.

يصبح تاريخ الحساسية هو المرحلة الأولى من التشخيص، حيث يتم تشكيله بالتزامن مع التاريخ السريري ويتم تحليله أيضًا في نفس الوقت. الأهداف الرئيسية لمثل هذا التاريخ هي الكشف عن أمراض الحساسية وشكلها والمواد المسببة للحساسية.

12. تأثير الأطعمة والمشروبات والمشروبات الكحولية المختلفة على مسار المرض. تأثير مستحضرات التجميل وطارد الحشرات والمواد الكيميائية المنزلية الأخرى. تأثير الاتصالات مع مختلف الحيوانات والفراش والملابس.

الغرض من جمع تاريخ الحساسية هو تحديد احتمالية الاستعداد الوراثي للحساسية. تحديد العلاقة بين العوامل البيئية وتطور الأمراض. التحديد المفترض للمجموعات أو مسببات الحساسية الفردية التي من شأنها أن تفسر تطور علم الأمراض.

تتيح مقابلة المريض إمكانية تحديد مسببات الحساسية المشتبه بها وتحديد النوع المتوقع من تفاعل فرط الحساسية في الجسم. يجب بعد ذلك تأكيد الافتراضات عن طريق الفحص باستخدام الاختبارات الاستفزازية والجلدية وغيرها.

قائمة الوثائق الخاصة بالاستشفاء:

• الإحالة إلى المستشفى لهذا القسم.
• السياسة الطبية.
• شهادة المخالطين المعدية.

في حالة فقدان إحدى المستندات، استشر رئيس القسم.

مقتطف من تاريخ نمو الطفل، أو نسخ من مقتطفات من دخول المستشفى السابق، أو بطاقة العيادات الخارجية للمريض (مرغوب فيه).

2. إجراء محادثة مع أولياء الأمور حول خطة الفحص المقترحة، والمدة التقريبية للإقامة في المستشفى، والحصول على موافقة كتابية مستنيرة من الوالدين لإجراءات التشخيص (يتم توقيع النموذج المدرج في التاريخ الطبي من قبل ولي الأمر (الوصي) والطبيب (الطالب) الذي أجرى المحادثة).

3. إجراء التاريخ الطبي والفحص الموضوعي للطفل (انظر أدناه).

4. أكمل التاريخ الطبي.

يتم وضع تشخيص المؤسسة المحولة والتشخيص عند القبول (التشخيص الأولي) على صفحة عنوان التاريخ الطبي. يتم وضع توقيع الطالب (بشكل مقروء).

قم بتسجيل تاريخ الحياة في التاريخ، وقم بإدراج الأمراض المصاحبة في عمود الأمراض الماضية، والتي توجد معلومات عنها في المستخرج (أو بطاقة العيادات الخارجية)، وارسم مخططًا لشجرة العائلة، واستخلص استنتاجًا حول الأنساب والحساسية والوبائية تاريخ.

يبدأ التاريخ الطبي بوصف تفصيلي لشكاوى المريض - يبدأ بالشكاوى الهامة (المتعلقة بالمرض الأساسي)، ويكملها الشكاوى المصاحبة.

بعد دراسة الأدبيات ذات الصلة، يُنصح بطرح أسئلة توضيحية في اليوم التالي على المريض الذي يدخل المستشفى على أساس مخطط وإكمال التاريخ.

مخطط تقريبي لجمع سوابق المريض وتسجيل التاريخ الطبي أثناء العمل في قسم الطوارئ بالمستشفى

جمع الشكاوى

تبدأ مقابلة الطفل ووالديه بتوضيح الشكاوى. يتم تحديد الشكاوى الرئيسية (الرئيسية). يتم توضيح كل شكوى من خلال أسئلة إضافية. على سبيل المثال، إذا كانت هناك شكاوى حول هجمات ضيق التنفس، فمن الضروري معرفة في أي وقت من اليوم تحدث هذه النوبات، وبأي وتيرة، وكيف يتم استفزازها وكيف يتم إيقافها، وما هو الوضع الذي يشغله الطفل أثناء الهجوم، ما هي مرحلة التنفس الصعبة، ما إذا كان هناك صفير مسموع على مسافة (أزيز بعيد). في كثير من الأحيان لا يذكر المريض جميع شكاواه. بعد الاشتباه في مرض معين، من الضروري أن نسأل عن الأعراض الأخرى المميزة لهذا المرض. على سبيل المثال، يشكو الطفل من ألم شرسوفي. بعد طرح أسئلة إضافية، نكتشف أن المريض، من بين أمور أخرى، يشعر بالقلق من حرقة المعدة، والتجشؤ الحامض، والإمساك. أي أنه بالإضافة إلى متلازمة آلام البطن، يعاني المريض من متلازمة عسر الهضم.

يجب أن يتعلق الاستجواب الذي يتم إجراؤه بالحالة الوظيفية لجميع أعضاء وأنظمة الجسم (الأمراض المصاحبة المحتملة والآفات المتعددة الأجهزة).

عند تقديم الشكاوى في التاريخ الطبي، من الأفضل تقديم كل شكوى في جملة واحدة في شكل تعريف مشترك ومفصل.

على سبيل المثال، في التاريخ الطبي، يمكن كتابة قسم "الشكاوى" على النحو التالي:

شكاوى المرضى عند دخولهم العيادة:

• ألم في منطقة شرسوفي، معتدل الشدة، على معدة فارغة أو بعد 30 دقيقة من تناول الطعام (خاصة الحاد)، ويمر بعد تناول غاستال.
• حرقة المعدة الناتجة عن شرب القهوة أو الشوكولاتة أو تخفف من شرب الحليب أو الجاستال.
• الشعور بالشبع السريع أثناء تناول الطعام؛
• الإمساك (البراز مرتين في الأسبوع).

الشكاوى المقدمة بشكل مضغوط مفيدة للغاية وتشير إلى احتمال كبير أن يكون المريض مصابًا بالتهاب المعدة والأمعاء مع حموضة عالية (ألم شرسوفي مبكر والشعور بالشبع السريع من سمات التهاب المعدة، وألم الجوع في منطقة البواب هو نموذج من التهاب الاثني عشر، وفعالية تناول الدواء مضادات الحموضة، وجود حرقة المعدة والميل إلى الإمساك يشير إلى فرط الحموضة).

تاريخ المرض

يواجه معظم الطلاب صعوبة في عرض هذا القسم من التاريخ الطبي، مع التركيز فقط على التشخيصات السابقة وتواريخ دخول المريض إلى المستشفى. يجب أن يتضمن التاريخ الطبي ما يلي:

• وصف بداية المرض أو اليوم الأول للمرض؛
• ديناميات الأعراض والمتلازمات.
• الفحص السابق ونتائجه (يُنصح أولاً بالإشارة إلى التغيرات المرضية المحددة ثم تقديم البيانات الرقمية بإيجاز) ؛
• العلاج السابق (الأدوية، الجرعات ومدة الاستخدام) وفعاليته، أسباب العلاج في المستشفى؛

مثال. ولوحظ الألم في منطقة شرسوفي لأول مرة في سن 8 سنوات، والذي حدث بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام الحار. وعندما اتبعت النظام الغذائي اختفى الألم. في سن 12 عامًا، بعد موقف مرهق في الأسرة، ظهر ألم شديد في منطقة شرسوفي على معدة فارغة، بعد فترات انقطاع طويلة عن الأكل، وأيضًا بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام، والذي كان مصحوبًا بحرقة في المعدة، وتجشؤ. محتويات المعدة الحمضية، والإمساك. جلب تناول الماجل راحة مؤقتة. يتم قبوله للفحص والعلاج.

مثال. ويلاحظ ضعف تحمل النشاط البدني، ويفضل الألعاب الهادئة، وغالباً ما يعاني من التهابات فيروسية حادة في الجهاز التنفسي، ويتخلف في النمو البدني (يعاني من نقص الوزن). يتم تشخيص أمراض القلب الخلقية عند الولادة ويتم مراقبتها من قبل طبيب قلب الأطفال وجراح القلب. يتلقى دورات العلاج القلبي مرتين على الأقل في السنة. آخر دخول للمستشفى قبل عام. يتم قبوله لإجراء فحص روتيني وتعديل العلاج.

سوابق الحياة

إن أخذ سوابق المريض لدى الأطفال من مختلف الأعمار له بعض الفروق الدقيقة. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 سنوات، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لخصائص مسار فترات ما قبل الولادة، أثناء الولادة وأوائل ما بعد الولادة.

مخطط تقريبي لجمع سوابق حياة طفل صغير

عمر الوالدين وقت ولادة الطفل (عمر الأم صغير جدًا، الولادات المتأخرة - بعد 40 عامًا، اختلاف كبير في أعمار الوالدين يزيد من خطر حدوث تشوهات خلقية في النمو أو ولادة طفل مصاب بـ مشاكل صحية).

الوراثة (تاريخ الأنساب). من الضروري رسم مخطط لشجرة عائلة المريض. أولا، من الملائم أن تعكس الوراثة من خلال الأم، ثم من خلال الأب. على يسار الخريطة الجينية، يشير الرقم الروماني إلى عدد كل جيل: الجيل الأول - الأجداد، الجيل الثاني - الأب والأم والعمات والأعمام، الثالث - البروباند (الطفل الذي يتم فحصه)، إخوته وأخواته، بما في ذلك أبناء العمومة . من اليسار إلى اليمين، تشير الأرقام العربية، التي تبدأ بالرقم 1، إلى الرقم التسلسلي داخل كل جيل. يتم التوصل إلى استنتاج حول الحالة الصحية لأقارب المريض.

مثال. تثقل الوراثة أمراض الدورة الدموية (جد المريض وجدته من جهة الأم يعانيان من ارتفاع ضغط الدم، وتوفي الجد عن عمر يناهز 65 عامًا بسبب سكتة دماغية)، والهضم (قرحة هضمية في عمة الأب)، وأمراض الحساسية (التهاب الجلد العصبي في والدة المريض).

إذا لم يتمكن الوالدان من تذكر أمراض وأسباب وفاة أقاربهما، فإن ذلك ينعكس في التاريخ الطبي. وعلى أقل تقدير فإن هذه العبارة ستؤكد اهتمام الطالب بهذه القضايا. من خلال معرفة الآلية المرضية للمرض، من المستحسن السؤال عن أمراض محددة قد يكون لدى الأقارب. على سبيل المثال، في حالة الاشتباه في وجود عملية مناعية ذاتية، فمن الضروري سؤال والدي الطفل عما إذا كان أقاربهم مصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي، أو الروماتيزم، أو الذئبة الحمامية الجهازية، أو داء السكري المعتمد على الأنسولين، وما إلى ذلك. إذا كنت تشك في وجود خلل وظيفي لاإرادي من النوع المبهمي، فاسأل أقاربك عن أمراض مثل الربو القصبي والقرحة الهضمية والتهاب المعدة وما إلى ذلك. (الأمراض المعتمدة على المبهم).

تاريخ ما قبل الولادة.

ما هو نوع الحمل؟

الفترة بين هذا الحمل والحمل السابق (أو الإجهاض) - لولادة طفل سليم، يلزم وجود فاصل زمني بين حالات الحمل لا يقل عن 2-3 سنوات؛ مع فاصل زمني أقل من سنة واحدة، خطر حدوث الطفل المريض أعلى بسبب ضعف أداء حاجز الجنين والمشيمة. كيف استمرت حالات الحمل السابقة وكيف انتهت (الإجهاض، ولادة جنين ميت، الأطفال المبتسرين).

الرغبة في الإنجاب، والتخطيط للحمل.

كيف استمر هذا الحمل: التسمم (الغثيان، القيء، الوذمة، ارتفاع ضغط الدم، اعتلال الكلية، تسمم الحمل، فقر الدم) أو أمراض الأمهات أثناء الحمل (في أي وقت)، تناول الأدوية.

المخاطر المهنية للمرأة الحامل، استخدام إجازة الأمومة.

أمراض الجنين أو المشيمة حسب الموجات فوق الصوتية.

تاريخ الولادة أثناء الولادة.

الولادة في الوقت المناسب، والحمل المبكر، وبعد الولادة.

مدة المخاض (سريعة أو طويلة).

الفسيولوجية أو المرضية (المجيء المقعدي، العملية القيصرية).

فترة حديثي الولادة.

صرخ الطفل على الفور.

درجة أبغار مرضية - 8-10 نقاط.

3 درجات اختناق حديثي الولادة.

اختناق خفيف - 6-7 نقاط.

شدة معتدلة – 4-5 نقاط.

شديد – 0-3 نقاط.

الوزن والطول عند الولادة.

يتم تقييم الحالة البدنية للأطفال المبتسرين باستخدام جداول خاصة، ويتم تحديد مدى توافق معايير الوزن والطول مع عمر الحمل.

في حالة الطفل كامل المدة، يتم تقييم معامل الوزن والطول (MHR): يتم تقسيم الوزن بالجرام على ارتفاع الطفل بالسنتيمتر (المعيار هو 60-80).

إذا كانت قيمة MRC أقل من 60، يتم التوصل إلى استنتاج حول وجود سوء التغذية قبل الولادة.

الدرجة العلمية - MRC=59-56.

الدرجة الثانية - MRC=55-50.

الدرجة الثالثة - MRC = 49 أو أقل.

وجود صدمة الولادة والعيوب التنموية.

وقت الالتصاق بالثدي وفقدان الوزن ووقت استعادة وزن الوليد.

يرقان الطفل حديث الولادة (فسيولوجي أو مرضي: ظهر في اليوم الأول، واستمر لأكثر من 10 أيام).

شفاء الجرح السري.

حالة الجلد.

الصراعات Rhesus و ABO والأمراض الأخرى.

توقيت الخروج من مستشفى الولادة.

تغذية:

• طبيعي - حتى أي عمر، نشاط المص، الوقت الذي يبقى فيه الطفل على الثدي، نظام التغذية، تدابير مكافحة نقص اللبن؛
• الإدخال المختلط أو الاصطناعي الصحيح للتغذية التكميلية والأطعمة التكميلية والعصائر.

التطور الجسدي والنفسي العصبي.

• معدل المكاسب في كتلة الجسم والطول.
• توقيت وترتيب التسنين.
• عندما بدأت أرفع رأسي للأعلى، استدرت على جانبي، من ظهري إلى بطني، أجلس، أزحف، أقف، أمشي، أركض.
• عندما يبدأ في الابتسام والمشي والتعرف على والدته ونطق المقاطع والكلمات والعبارات والمفردات بعمر سنة وبعمر سنتين.
• سلوك الطفل في المنزل وفي المجموعة.
• النوم ومميزاته ومدته.

الأمراض السابقة، بما في ذلك الأمراض المعدية (التي تشير إلى شدتها ومضاعفاتها)، والأمراض المصاحبة (اعتلال الدماغ في الفترة المحيطة بالولادة، والكساح، والحساسية الغذائية، وفقر الدم، والحثل)، والتدخلات الجراحية.

التطعيمات الوقائية، ردود الفعل في فترة ما بعد التطعيم، نتائج اختبارات التوبركولين.

تاريخ الدواء - التفاعلات المرضية لتناول الأدوية، وتحليل احتمالية الآثار الجانبية والسامة للأدوية (عدد مرات استخدام العلاج المضاد للبكتيريا، واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومدة استخدام الأدوية، والأعشاب الطبية، والمكملات الغذائية ، فيتامينات). على سبيل المثال، فإن تناول الطفل غير المنضبط لحمض الأسكوربيك مع الجلوكوز يمكن أن يثير ظهور أوكسالوريا وبيلة ​​دموية دقيقة.

تاريخ الحساسية - تاريخ من التهاب الجلد التأتبي، ردود الفعل التحسسية تجاه الأطعمة والأدوية والمواد المثيرة للحساسية الأخرى (المظاهر الجلدية، تلف الجهاز التنفسي، الجهاز الهضمي، التهاب الفرج التحسسي). مثال. تاريخ الحساسية مثقل: في السنة الأولى من الحياة، لوحظت مظاهر التهاب الجلد التأتبي (احتقان الدم وجفاف جلد الخدين عند تناول العصائر والحلويات)، وهو رد فعل على الأمبيسلين في شكل شرى عملاق.

التاريخ الوبائي (للأسابيع الثلاثة الماضية):

• الاتصال مع المرضى المعدية.
• حركات الأمعاء لدى الطفل وأفراد الأسرة.
• سفر المريض خارج مكان إقامته.

مثال 1. خلال الأسابيع الثلاثة الماضية، كان الطفل في مكان إقامته، ولم يكن على اتصال بمرضى معديين، ولم تتم ملاحظة أي حركات أمعاء لدى الطفل أو أقاربه. الخلاصة: التاريخ الوبائي ليس مرهقا.

مثال 2: تفاقم التاريخ الوبائي نتيجة مخالطة مريض مصاب بالسعال الديكي منذ 8 أيام.

الظروف المادية والمعيشية (مرضية أو غير مرضية) - تحديد الأسباب غير المواتية التي يمكن أن تساهم في تطور المرض:

· الظروف المعيشية؛

· دخل العائلة؛

· الروتين اليومي والتغذية وانتظام المشي وممارسة الرياضة مع الطفل.

· العادات السيئة للوالدين.

التاريخ البيئي (منطقة السكن، القرب من الطرق السريعة، المصانع الكيماوية).

ميزات جمع تاريخ الحياة عند الأطفال الأكبر سنا

ولعله تلخيص أكثر إيجازاً لملامح النمو والتغذية في سن مبكرة. ولكن حتى عند المراهقين، من المهم تحديد عوامل الخطر لتلف الجهاز العصبي المركزي من سوابق المريض في فترات ما قبل الولادة والفترة المحيطة بالولادة. وهكذا، عند سن البلوغ، على خلفية النمو المكثف للطفل والتغيرات الهرمونية، قد تظهر المعاوضة من خلل الفترة المحيطة بالولادة في الجهاز العصبي المركزي في شكل خلل وظيفي في منطقة ما تحت المهاد، واعتلال الدماغ المتبقي، والخلل اللاإرادي. يمكن أن يؤدي تلف الجهاز العصبي المركزي في الفترة المحيطة بالولادة إلى تأخير الاضطرابات في التنظيم العصبي والمستقل لنبرة الشعب الهوائية وحركية الجهاز الهضمي ونشاط الجهاز القلبي الوعائي.

التطور الجنسي - تحتاج إلى الإشارة إلى توقيت ظهور الخصائص الجنسية الثانوية، وتسلسلها، وكتابة صيغة التطور الجنسي - عند الفتيات فوق سن 8 سنوات، عند الأولاد فوق 10 سنوات (إذا تمت الإشارة إليه وفي سن أصغر) .

تاريخ أمراض النساء لدى الفتيات المراهقات.

مثال. بدأ الحيض في سن 13 عامًا، ويثبت فورًا، ومدتها 28 يومًا، ومدتها 3-4 أيام، وخفيفة، وغير مؤلمة. تاريخ آخر دورة شهرية...

سلوك الطفل في المنزل وفي المجموعة، الأداء المدرسي، الخصائص الشخصية للطفل، العبء المدرسي واللامنهجي، التوتر.

العادات السيئة للطفل - التدخين، شرب الكحول، تعاطي المخدرات، إدمان المخدرات.

يتم وصف الأقسام المتبقية بشكل مشابه للرسم البياني أعلاه.

الفحص الموضوعي (status praesens)

يبدأ الفحص الموضوعي للمريض بتقييم الحالة العامة. تحدد شدة حالة المريض ترتيب وحجم وموقع تدابير العلاج والحاجة وإمكانية ومقبولية طرق الفحص المختبري والفعال الإضافية.

Status praesens subjectivus (بيانات بحثية موضوعية).

الحالة العامة للطفل (مرضية، متوسطة، شديدة، شديدة للغاية).

معايير شدة الحالة

1. وجود شكاوى موضوعية.

2. درجة خطورة متلازمة التسمم:

• تغيرات في السلوك (الإثارة بالنشوة، الإثارة بالسلبية، الإثارة بالشك، الشك)؛
• اضطرابات الوعي (الشك، الذهول، الذهول)، فقدان الوعي (غيبوبة):
• الشك - الخمول والنعاس، الضحلة، النوم القصير، أنين بدلا من البكاء، رد فعل ضعيف على الفحص، انخفاض حساسية الجلد وردود الفعل.
• ذهول - بعد التحفيز القوي، يخرج الطفل من ذهول، ويكون رد الفعل على الألم واضحا، ولكن ردود الفعل قصيرة الأجل تقل؛
• ذهول - عدم وجود حساسية للجلد، رد الفعل على الألم غير واضح، وردود الفعل الحدقة والقرنية والبلع محفوظة.
• غيبوبة - عدم وجود ردود فعل وحساسية الجلد، وعدم وجود رد فعل على التأثيرات الخارجية، وانقراض ردود الفعل القرنية والقرنية حتى تختفي، واضطرابات في إيقاع التنفس.
• التغيرات في المؤشرات الحيوية (التغيرات في معدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وضغط الدم)؛
• اضطرابات التوازن - التغيرات في التوازن الحمضي القاعدي، تخطيط القلب، الهيماتوكريت، تجلط الدم، نسبة السكر في الدم، الشوارد، المواد السامة.

3. شدة الخلل في الأعضاء والأنظمة وتهديد الحياة والصحة حسب الفحص الطبي والفحص والمؤشرات المخبرية والأدوات.

4. المنصب:

• نشيط؛
• الوضع القسري يستبعد حالة مرضية؛
• الوضع السلبي (لا يمكن تغيير الوضع بشكل مستقل)، كقاعدة عامة، يشير إلى حالة خطيرة للمريض.

مدى خطورة الحالة

• مرضية – لا توجد شكاوى ولا انتهاكات من جانب الأعضاء الداخلية.
• شدة معتدلة - وجود شكاوى، والحفاظ على الوعي، والوضعية نشطة، ولكن يتم تقليل النشاط، وتعويض الخلل في الأعضاء الداخلية.
• شديد - اضطراب الوعي (ذهول، ذهول، غيبوبة)، عدم تعويض نشاط الأعضاء والأنظمة، تلف الأجهزة المتعددة مع فشل العديد من الأعضاء.
• شديد للغاية - ظهور أعراض تهدد الحياة.

لا ينبغي الخلط بين مفهومي "الحالة" و"الرفاهية" - فالأخير يمكن أن يكون مرضيًا إذا كانت حالة الطفل مضطربة (على سبيل المثال، يعاني الطفل من حمى حموية، لكنه نشيط ومبهج - الحالة من متوسطة الخطورة، وحالته الصحية مرضية). في حالة الطفل الذي يتلقى العلاج الكيميائي لسرطان الدم الحاد، في حالة عدم وجود شكاوى نشطة، سيتم اعتبار الحالة خطيرة. إما أن "الحالة شديدة بسبب شدة متلازمة نقص الصفيحات"، أو "الحالة شديدة بسبب مجمل المرض". أو حالة متوسطة الخطورة بسبب وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني من الدرجة الأولى. أو حالة خطيرة بسبب اختلال وظائف الكلى (عند الطفل المصاب بالفشل الكلوي المزمن). الحالة متوسطة الخطورة بسبب وجود المرحلة الثانية (أ) من قصور القلب. الحالة شديدة من حيث شدة متلازمة فقر الدم (مع فقر الدم الشديد).

ثم وصف:

صحة المريض، تواصله مع الآخرين؛

الموقف (نشط، سلبي، قسري)؛

الوعي (واضح، مشكوك فيه، ساخر)؛

المزاج (متوازن، متقلب، مكتئب)؛

شهية.

وصمات خلل التنسج: أدرج خلل التشوه الذي تم تحديده، وحدد مستوى الوصمة (متزايدة، ضمن الحدود المقبولة) - وهو أمر مهم في حالة الاشتباه في وجود أمراض خلقية أو تشوهات في الأعضاء.

انتباه! يتم وصف جميع الأنظمة وفقًا للخصائص الأربع التالية وبتسلسل معين فقط:

جس؛

قرع.

التسمع.

النظام الذي تم العثور على التغيرات المرضية فيه موصوف بالتفصيل (وفقًا للرسم البياني أدناه)؛ ملخص موجز مقبول فقط في حالة عدم وجود علم الأمراض.

فحص الجلد: اللون واضطراباته (الشحوب، اليرقان، احتقان الدم، زرقة، اضطرابات التصبغ)، الطفح الجلدي، التغيرات في نمط الأوعية الدموية، علامات التمدد.

ملامسة الجلد - درجة الحرارة، الرطوبة، المخملية، المرونة (طبيعية، منخفضة أو متزايدة)، فرط الحساسية، تصوير الجلد.

الزوائد الجلدية - الشعر والأظافر.

الأغشية المخاطية للعينين والفم والبلعوم - اللون والرطوبة والبلاك والطفح الجلدي وتضخم اللوزتين الحنكيتين والجدار الخلفي للبلعوم واللسان وحالة الأسنان.

طبقة الدهون تحت الجلد: درجة التطور وتوحيد التوزيع. سمك طيات الدهون على السطح الخارجي للكتفين والوركين، عند زوايا الكتف، على مستوى السرة؛ الضغط، تورم الأنسجة الرخوة. البؤس والوذمة (التوطين والتوزيع).

الجهاز العضلي: درجة نمو العضلات (نمو ضعيف، مرض)، النشاط الحركي (غير ضعيف، نقص الحركة، فرط الحركة)، إذا لزم الأمر - اختبارات التنسيق، تحديد قوة العضلات ونغمة العضلات، تحديد الألم، ضمور العضلات، أعراض زيادة العصبية العضلية استثارة ( خفوستك، تروسو، ليوست).

نظام الهيكل العظمي:

نسبة تطور الهيكل العظمي ،

حجم الرأس (الحجم الطبيعي، صغر الرأس، ضخامة الرأس)، شكل الرأس (عظم القحف، عضدي الرأس، ثقل الرأس)، أشكال الرأس المرضية (شكل استسقاء الرأس، انتحال الرأس، زورقي الرأس، مثلثي الرأس، عضدي الرأس، نهايات الرأس، وما إلى ذلك)، تقييم حالة الغرز، Craniotabes، حجم اليافوخ الكبير، ومرونة حوافه؛

شكل الصدر (مخروطي، أسطواني، مسطح؛ الأشكال المرضية للصدر - منقلب، على شكل قمع، على شكل برميل)؛ "المسبحة" الراشيتية، وأخدود هاريسون، وعدم تناسق الصدر؛

الشكل الخلفي:

طبيعي،

اضطرابات الوضعية: فرط الحداب الصدري (الترهل)، القطني

فرط التنسج (المقعر المسطح)، وهو مزيج من الحداب الصدري و

فرط التنسج القطني (مقعر مستدير، على شكل سرج)، المجموع

الحداب (ظهر مستدير)، ظهر مسطح - بدون منحنيات فسيولوجية،

الجنف (يشير إلى أي جزء من العمود الفقري، ودرجة الجنف)؛

ألم عند ملامسة وقرع الجمجمة والقص والعمود الفقري.

فحص الأطراف قصيرة الذراعين، طويلة الذراعين، إذا كان هناك اشتباه في ذلك

العنكبوتية، إجراء الاختبارات (الإبهام والمعصم واختبار السرة)،

"الأساور"، "خيوط اللؤلؤ"، انحناء الأطراف (تقوس،

أروح)؛ أقدام مسطحة (عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 4-5 سنوات) ؛

شكل وحجم المفاصل وتحديد العلامات السريرية لالتهاب المفاصل

(تشوه وتشوه المفصل والألم واحتقان موضعي

الجلد وزيادة درجة الحرارة المحلية، ضعف المفاصل)،

قياس محيط المفصل، مدى الحركة في المفاصل (المحفوظة،

انخفاض - حيث المفاصل، فرط الحركة المشتركة)، والطحن و

الألم عند التحرك.

انتباه! عند وصف هذا وعدد من القضايا الأخرى في هذا القسم من التاريخ الطبي، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار مدى استصواب وصف أعراض معينة اعتمادا على عمر الطفل.

على سبيل المثال: يتم الإشارة إلى علامات الكساح مثل "خرز المسبحة" و "خيوط اللؤلؤ" وما إلى ذلك فقط عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-2 سنة، حيث يتم تشخيص الكساح في هذا العصر. في المرضى الأكبر سنا ليست هناك حاجة لسرد غيابهم.

الجهاز اللمفاوي (إذا كانت العقد الليمفاوية واضحة، فيجب تحديد موقعها وخصائصها).

الجهاز التنفسي:

التنفس الأنفي (حر، صعب، غائب)؛

السعال عند الفحص، وجود البلغم.

معدل التنفس في الدقيقة (طبيعي، بطء التنفس، تسرع النفس)؛

الإيقاع (إيقاعي، عدم انتظام ضربات القلب)؛

أنواع التنفس المرضية.

نوع التنفس (صدري، بطني، أو مختلط)؛

ضيق التنفس (الشهيق أو الزفير أو المختلط) ؛

الصدر (الشكل، التماثل، موقع الأضلاع، المشاركة في التنفس)؛

الجس (المقاومة، الألم، سماكة الجلد على كلا الجانبين عند مستوى زوايا لوحي الكتف، مسار الأضلاع، عرض المساحات الوربية، الرعاش الصوتي)؛

الإيقاع المقارن: صوت رئوي واضح، صوت الصندوق، بلادة صوت الإيقاع، بلادة - مع الإشارة إلى التوطين؛

الإيقاع الطبوغرافي: الحدود السفلية على طول خط منتصف الترقوة على اليمين، والخطوط الإبطية الوسطى والكتفية على كلا الجانبين (في جميع الفئات العمرية)؛ انحراف الرئتين على طول الخطوط الوسطى للإبط، وارتفاع قمم الرئتين في الأمام والخلف، وعرض حقول كرونيغ (في الأطفال في سن المدرسة)؛

أعراض تضخم الغدد الليمفاوية داخل الصدر: الأوعية

فيلوسوفوف، أركافين، كوراني-ميدوفيكوفا، ماسلوفا؛

التسمع: التنفس صبياني، حويصلي، قصبي، صعب،

ضعيفة، أمفورية، saccadic؛ الصفير الجاف،

صفير، رطب كبير، ومتوسط، وناعم؛ فرقعة.

ضجيج الاحتكاك الجنبي - يشير إلى الموقع؛ القصبات الهوائية.

نظام الدورة الدموية:

الفحص الخارجي والجس:

نبض الشرايين السباتية، وتورم ونبض أوردة الرقبة، والشبكة الوريدية، والنبض في منطقة شرسوفي.

سنام القلب، النبض القلبي، النبض القمي، توطينه، قوته، انتشاره؛ "خرخرة القط" ؛

نبض الشريان الكعبري، خصائصه - التردد في الدقيقة، التزامن، الامتلاء، التوتر، الإيقاع؛

نبض في شرايين الأطراف السفلية (على الشريان الفخذي وشريان ظهر القدم) - نبض واضح أو ضعف أو غياب النبض.

الإيقاع: حدود بلادة القلب النسبية؛

التسمع:

أصوات القلب، وصوتها، ووضوحها، ونقائها، ووجود اللهجات،

تقسيم النغمات والإيقاع.

خصائص الضوضاء الانقباضية والانبساطية - الجرس، والشدة، ومكان الاستماع الأفضل، والإشعاع، والمدة، والموصلية، والاعتماد على التغيرات في وضع الجسم والحمل؛ ضجيج الاحتكاك التامور.

ضغط الدم في كلا الذراعين. ضغط الدم على الساقين (مع ضعف أو

غياب النبض في الشريان الفخذي، شريان ظهر القدم)، التقييم

ضغط الدم حسب الجداول المئوية مع مراعاة عمر الطفل وجنسه وطوله.

الجهاز الهضمي:

فحص تجويف الفم: الغشاء المخاطي (رطب، جاف، نظيف، ملون)؛ البلعوم (التلوين، البلاك، الجدار الخلفي للبلعوم، اللوزتين)؛ اللسان (نظيف، رطب، تلوين، لوحة، بصيلات، شقوق، حالة الحليمات، علامات الأسنان على طول حواف اللسان)؛ الأسنان (النفضية، الدائمة، صيغة الأسنان)؛

فحص البطن: شكل وحجم البطن، تمدد أوردة جدار البطن الأمامي، التمعج المرئي، حالة السرة ومشاركة جدار البطن الأمامي في عملية التنفس؛

قرع البطن: تحديد أعراض الاستسقاء، تحديد حجم الكبد حسب كورلوف، حجم الطحال، أعراض مندل وليبين؛

ملامسة سطحية للبطن: التوتر والألم وفرط الحس والضغط ووجودها وموقعها. انحراف عضلات البطن المستقيمة، حالة الحلقة السرية، الحلقات الأربية؛

الجس المنهجي العميق وفقًا لـ Obraztsov-Strazhesko: جس السيني، الأعور، الصاعد، القولون المستعرض والقولون النازل، ملامسة الكبد (الحافة السفلية حادة، مدورة، ناعمة، كثيفة، مؤلمة، غير مؤلمة، السطح أملس، متكتل، خشن)؛ وجع عند نقطة كير، وأعراض تقرحات (كيرا، أورتنر، مورفي، جورجيفسكي موسي، بواس)؛ ملامسة المعدة (ألم ، "ضجيج الرش") ، الطحال ، الغدد الليمفاوية المساريقية ، البنكرياس ، ملامسة نقاط البنكرياس (ديجاردان ، نقاط مايو-روبسون) ، أعراض شيتكين-بلومبرج ؛

التسمع (الحافة السفلية للمعدة باستخدام طريقة التسمع، شدة التمعج)؛

حالة فتحة الشرج (الشقوق، الفجوة، هبوط المستقيم)؛

تكرار وخصائص البراز ونوع البراز (اللون والرائحة والقوام والشوائب المرضية).

جهاز الكلى والمسالك البولية:

الفحص: وجود شحوب "كلوي" وذمة وفحص منطقة أسفل الظهر.

جس الكلى، نقاط "الإنذار"، نقاط الحالب، نقاط البول

قرع الحدود العليا للمثانة. أعراض باسترناتسكي.

تواتر وخصائص التبول (ألم، سلس البول)؛

البول (العلامات الخارجية - اللون، الشفافية، المخاط، الرواسب).

الجهاز العصبي: عند الأطفال الصغار (حتى سن 3 سنوات)، قم بوصف معايير NPD وتوافقها مع مرحلة النمو (أشر إلى مجموعة NPD ودرجة التأخر).

يتم الإشارة إلى التشوهات المرضية (تصلب الرقبة، والتوتر في اليافوخ الأكبر، وأعراض كيرنيج، وأعراض برودزينسكي، وما إلى ذلك) في المرضى من جميع الفئات العمرية.

نظام الغدد الصماء: اضطرابات النمو (العملقة، النانوية، الأقنومية)، وزن الجسم (نقص الضمور، الهزال، الضمور والسمنة)، حالة الغدة الدرقية (الحجم، ميزات الجس)، النمو الجنسي (صيغة النمو الجنسي لدى الفتيات فوق 8 سنوات وفي الأولاد أكبر من 10 سنوات، العمر المناسب، الدورة الشهرية).

بعد وصف التغييرات الموضوعية، يتم التوصل إلى استنتاج بشأن التشخيص (قد يتزامن أو لا يتزامن التشخيص الأولي مع التشخيص عند القبول). يشار إلى الأمراض التي تتطلب التشخيص التفريقي.

ثم يتم تقييم النمو البدني للطفل.

مؤشرات القياسات البشرية: وزن الجسم وطوله (تسجلها الممرضة على صفحة عنوان التاريخ الطبي) - التقييم باستخدام الجداول المئوية مع الاستنتاج.

في حالة الاشتباه في نقص الوزن أو زيادة وزن الجسم، يتم إجراء تقييم متعمق باستخدام طريقة انحراف سيجما، ويتم تحديد درجة نقص الوزن أو السمنة.

مثال على إدخال التاريخ الطبي لتقييم النمو البدني:

التطور البدني. فتاة 13 سنة.

الإرتفاع 158 سم – 5 ممر

الوزن 55.5 كجم – 5 ممر.

الخلاصة: النمو البدني الطبيعي.

مثال 2: التطور البدني. الصبي 13 سنة.

الارتفاع 170 سم – الممر الثامن (فوق المئوي 95)

الوزن 72 كجم – 8 ممرات .

الاستنتاج الأولي: طويل القامة. ووفقا لجداول سيجما، فإن هذا النمو يتوافق مع 16 عاما.

الوزن المناسب – 56.84+7.79=64.5 كجم – 100% (10% - 6.45 كجم)

الوزن الزائد 7.5 كجم - أكثر من 10% ولكن أقل من 25% - سمنة من الدرجة الأولى.

الخلاصة: السمنة من الدرجة الأولى، طويل القامة.

يتم إعداد ورقة التعيين.

1. الوضع 2. النظام الغذائي – أشر إلى رقم الجدول

3. يتم وضع خطة لفحص الطفل. يخضع جميع المرضى إلى:

1. فحص الدم العام - حسب المؤشرات (فقر الدم، الاشتباه في أمراض المناعة الذاتية) CBC مع الصفائح الدموية، الخلايا الشبكية، دراسة زمن التخثر ومدة النزيف (للمتلازمة النزفية).

2. اختبار البول العام

3. البرنامج المشترك

4. تحليل البراز لبيض الديدان الطفيلية

بعد ذلك، يتم تضمين الفحوصات في البرنامج التشخيصي، مع مراعاة الأمراض الرئيسية والمصاحبة. يتطلب توسيع خطة الفحص (تجاوز البرنامج التشخيصي) تبريرًا - إدخال توضيحي في مذكرات التاريخ الطبي. يجب على الطالب أخذ البرامج التشخيصية من الكتب المدرسية أو أدلة طب الأطفال أو سؤال رئيس القسم.

البحوث المختبرية

اختبار الدم البيوكيميائي - في حالة الاشتباه في وجود مسببات التهابية للمرض، يتم البحث عن علامات الالتهاب (البروتين الكلي، الكسور، CRP)، لاستبعاد الأمراض الروماتيزمية، يتم فحص مجمع الروماتيزم (RF، اختبار السياليك، المصل المصلي + ASL-O) عيار، تتم إضافة خلايا LE إلى المعلمات المحددة - يتم أخذ الدم من الوريد في وقت واحد).

في حالة الاشتباه في أمراض الكلى، يتم فحص المجمع الكلوي (اليوريا والكرياتينين والكهارل) ويتم إجراء اختبار ريبيرج (من الأفضل أخذ الدم من الوريد بعد جمع البول اليومي).

في حالة آلام البطن، أو الاشتباه في أمراض أعضاء البطن، أو تناول أدوية سامة، يتم فحص مجمع الكبد (اليوريا، الترانساميناسات، البيليروبين والكسور، الفوسفاتيز القلوي، الكوليسترول، اختبار الثيمول)، الأميليز في الدم (تقييم وظيفة البنكرياس الإفرازية) .

بالنسبة لفقر الدم، تتم الإشارة إلى اختبار الحديد في الدم، وبالنسبة لاضطرابات استقلاب الدهون المحتملة، تتم الإشارة إلى اختبار نسبة الدهون في الدم (الكوليسترول وجزيئاته والدهون الثلاثية والبروتينات الدهنية). في حالة الاشتباه في طبيعة الورم للمرض، يتم استخدام LDH، وعلامات الورم (β-fetoprotein، وما إلى ذلك).

بالنسبة للألم العضلي، تتم الإشارة إلى دراسة CPK (فوسفوكيناز الكرياتين). يجب أن يتفق الطالب مع رئيس القسم على تركيبة اختبار الدم البيوكيميائي المقترح وضرورة إجرائه في اليوم الأول من دخول المستشفى.

بعد خطة البحث المختبري، يتم وضع خطة للفحص الآلي للطفل (الموجات فوق الصوتية، فحوصات الأشعة السينية، FEGDS، وما إلى ذلك) - يجب الاتفاق على مدى إلحاح هذه الفحوصات والحاجة إليها مع رئيس القسم.

بعد ذلك، تسرد ورقة المواعيد المشاورات مع متخصصين ضيقين (وفقًا للمؤشرات) - التشاور مع طبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب العيون (في ورقة المواعيد قبل فحص قاع العين، يجب الإشارة إلى الحاجة إلى غرس 1٪ تروبيكاميد أو الأتروبين في الشق الجفني )، طبيب أعصاب، الخ. وفي الوقت نفسه، في نص التاريخ الطبي (بعد إجراء التشخيص الأولي)، يتم كتابة طلبات إلى المتخصصين وإلى غرف وأقسام التشخيص تبرر الحاجة إلى هذه الفحوصات. على سبيل المثال:

إلى غرفة التشخيص الوظيفي

أطلب منك إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG)، وECHO-CG، وECG + VEM لطفل مصاب بـ MARS، وعدم انتظام ضربات القلب الجيبي.

توقيع الطالب (الدكتور)

إلى غرفة الأشعة

أطلب إجراء أشعة سينية ثلاثية الأبعاد للقلب لطفل مصاب بمرض القلب الخلقي.

توقيع الطالب (يجب أن يكون مصدقاً بتوقيع الطبيب)

إلى غرفة الموجات فوق الصوتية

يرجى إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والغدد الكظرية والكلى (+ في وضعية الوقوف)

طفل مصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني.

طبيب الأنف والأذن والحنجرة

يرجى استبعاد بؤر العدوى المزمنة أو اعتلال الأوعية الدموية في الحاجز الأنفي عند الطفل المصاب بنزيف في الأنف أو أمراض القلب الخلقية.

توقيع الطالب (الدكتور)

إلى طبيب العيون

أود أن أطلب منك فحص قاع الطفل المصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني أو متلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس.

توقيع الطالب (الدكتور)

إلى طبيب العيون

أطلب منك فحص وسط العين (الفحص بالمصباح الشقي) وقاع الطفل المصاب بـ JRA.

توقيع الطالب (الدكتور)

طبيب أعصاب

يرجى استشارة فتاة تعاني من ارتفاع ضغط الدم الشرياني والإغماء وتاريخ من متلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس.

توقيع الطالب (الدكتور)

تحتوي ورقة الوصفة الطبية على خطة علاج أولية - يتم الاتفاق على العلاج الدوائي مع رئيس القسم، بالإضافة إلى اسم الدواء وشكل إطلاقه والجرعة وتكرار تناوله، وخصائص تناوله (قبل أو بعد أو أثناء الوجبات) ) يشار إلى. يتم تسجيل تاريخ وصف الدواء (وكذلك مواعيد جميع الفحوصات). تتضمن ورقة الموعد استشارة مع أخصائي العلاج الطبيعي (سيصف العلاج الطبيعي)، والعلاج بالتمارين الرياضية، والتدليك (إذا لزم الأمر، حدد تقنية ومنطقة التدليك، على سبيل المثال، "تدليك منطقة الياقة لارتفاع ضغط الدم الشرياني").

يتم توقيع ورقة الموعد من قبل الطالب ورئيس القسم (الدكتور).

يتم فحص التاريخ الطبي الكامل من قبل رئيس القسم، وتوقيعه، ونقله إلى الممرضة في البريد.

عند الحفاظ لاحقًا على التاريخ الطبي، يكتب الطالب مذكرات تعكس فيها ديناميكيات الأعراض والمتلازمات، وتوفر تفسيرًا للاختبارات وبيانات الفحص الآلي. بالتعاون مع الطبيب المعالج، يتم تعديل خطة الفحص وتكتيكات العلاج. في اليوم الثالث من العلاج في المستشفى، إن أمكن، من الضروري أن تعكس في مذكرات التاريخ الطبي الأساس المنطقي للتشخيص النهائي (يجب أن يتم ذلك في موعد لا يتجاوز نهاية الأسبوع الأول من إقامة المريض في المستشفى). يتم وصف تشخيص المرض الأساسي وفقًا للتصنيف الحديث، وكل كلمة في التشخيص لها ما يبررها. على سبيل المثال، يحتاج المريض المصاب بالربو القصبي إلى تبرير وجود المرض نفسه (الربو القصبي)، والشكل (التأتبي)، وشدة المرض، ومتغير الدورة، وفترة المرض. يتم سرد الأمراض المصاحبة (بدون مبرر مفصل).

ملحمة.

في اليوم العاشر من المستشفى، ثم مرة واحدة كل 7-10 أيام يتم كتابة ملحمة مرحلية، وبعد الخروج من المستشفى - ملخص الخروج (يتم الاتفاق على التوصيات في الأخير مع رئيس القسم). يتم نقل التاريخ الطبي إلى الأرشيف للتخزين لمدة 25 عاما. يقوم الطبيب المعالج بإرسال معلومات عن المرض ومساره ونتائج الفحص والعلاج إلى الطبيب المحلي على شكل مقتطف من التاريخ الطبي للمريض المنوم.

انتباه! تتم كتابة الملحمة حسب الخطة في نص متواصل (وليس نقطة نقطة)، بحيث يحصل المرء عند قراءتها على انطباع كامل عن تاريخ المرض، وصحة التشخيص وتكتيكات العلاج المختارة، وملامح مسار المرض.

خطة لكتابة ملحمة:

1. الاسم الكامل وعمر المريض.

2. تاريخ العلاج في المستشفى؛

3. سبب الاستشفاء والتشخيص عند الإحالة؛

4. الشكاوى والبيانات السريرية الأساسية في وقت القبول (يفضل أن تكون على شكل متلازمات)؛

5. يتم توفير نتائج الدراسات المخبرية والدراسات الآلية لكل متلازمة على حدة، مما يؤكد التشخيص السريري ويستبعد الأمراض الأخرى. على سبيل المثال: تم تحديد علامات انسداد الشعب الهوائية (وتشير كذلك إلى نتائج الأشعة السينية وطرق الفحص الوظيفي الأخرى - وظيفة الجهاز التنفسي، وقياس الجريان الأقصى)؛ علامات متلازمة فقر الدم: الهيموجلوبين 90 جم / لتر، خلايا الدم الحمراء 3.4 طن / لتر، وهو ما يتوافق مع درجة خفيفة من فقر الدم. نتائج طرق الفحص الإضافية مذكورة بالكامل ليس في الملخص، ولكن في مقتطف من التاريخ الطبي.

6. التشخيص السريري مع المبررات.

7. العلاج الذي تم إجراؤه، مع الإشارة إلى الغرض (انظر قسم "العلاج")، والجرعات، وطرق إعطاء الأدوية، ومدة العلاج؛

8. ديناميكيات حالة المريض: ما هو التحسن في الحالة وما سبب التدهور؟

9. ملامح مسار المرض لدى هذا المريض.

10. الحالة يوم الخروج.

مثال على مقتطف من التاريخ الطبي.

أوغوز "إيف أوكي بي"

قسم أمراض القلب والروماتيزم للأطفال

مقتطف من التاريخ الطبي رقم....

الاسم الكامل: ياب، 13 سنة

تاريخ الميلاد: 15/01/96.

عنوان المنزل: إيفانوفو، ش. ...

تاريخ الاستشفاء: 11/02/09 - 27/02/09

التشخيص السريري: خلل التوتر العضلي العصبي من النوع منخفض التوتر، بطء القلب الجيبي.

تضخم الغدة الدرقية منتشر من الدرجة الأولى.

تم قبولها للفحص بسبب الصداع (في فترة ما بعد الظهر دون غثيان وقيء)، سواد العينين والدوخة (لم تكن هناك نوبات إغماء) على خلفية انخفاض ضغط الدم. وقد نمت بشكل ملحوظ خلال العام الماضي. تعتمد على النيزك. ملاحظات ألم القلب النادر - نقطة غير مرتبطة بالنشاط البدني، على المدى القصير. استبعد الفحص أمراض القلب العضوية، وكشف عن علامات سريرية ومفيدة للخلل اللاإرادي من النوع المبهمي، وقابلية ضغط الدم (متوسط ​​قيم ضغط الدم عند الحد الأدنى الطبيعي، وزيادة معدل الارتفاع الصباحي في DBP، وإيقاع الساعة البيولوجية مع فرط نشاط الدم). انخفاض في DBP). تم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب: معدل ضربات القلب 58-70 في الدقيقة، والاستجابة للتحميل كافية، وفقًا لمراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة - عدم انتظام ضربات القلب الجيبي مع قيم الحد الأدنى لمعدل ضربات القلب 50-58 في الدقيقة في الليل، 51-97 في الدقيقة أثناء الليل. يوم. مع الأخذ في الاعتبار الشكاوى وبيانات الفحص (مزيج من ثلاث متلازمات - متلازمة الوهن العصبي والقلب وضغط الدم المتغير)، بعد استبعاد أمراض القلب العضوية، تم تشخيص مرض NCD منخفض التوتر، مع عدم انتظام ضربات القلب - بطء القلب الجيبي. كما تم تحديد الجنف في الثلث العلوي من العمود الفقري الصدري كسبب آخر محتمل لهذه الشكاوى. يتطلب المراقبة والعلاج من قبل طبيب العظام. علم الأمراض المصاحب - تضخم الغدة الدرقية المنتشر من الدرجة الأولى، الذي تم فحصه من قبل طبيب الغدد الصماء، والدم المأخوذ من أجل TSH - قيد التقدم. يوصى بإجراء مزيد من الفحص في العيادات الخارجية.

نتائج الاستطلاع:

: er - 4.2 T/l، nv - 141g/l، cp 1.01، tr.70/294 G/l، leuk. - 7.45 جرام/لتر، s/i 66%، mon -10%، ليمفاوي - 24%، ESR - 16 ملم/ساعة.

العام ان. البول: أصفر مالح، محايد، واضح، نبض. الوزن – 1010، البروتين – 0.01 جم/لتر، الكريات البيض. -1-0-1، إيه - 0-0-1 في ص./س.

الكيمياء الحيوية في الدم - اليوريا 4.67 مليمول / لتر، الكرياتينين 76.6 ميكرومول / لتر، البروتين الكلي 64.2 جم / لتر، CRP سلبي، الكوليسترول 4.5، البيليروبين الطبيعي، AST 0.31، ALT 0.30، السكر 4.3 مليمول / لتر.

TSH في العمل.

تخطيط القلب: إيقاع الجيوب الأنفية، معدل ضربات القلب - 50 في الدقيقة.

تخطيط كهربية القلب + VEM – بطء القلب الجيبي في البداية، معدل ضربات القلب 55 في الدقيقة. مع التمرين، يكون الإيقاع الجيوب الأنفية، ومعدل ضربات القلب 170 في الدقيقة. بعد 5 دقائق. - إيقاع الجيوب الأنفية. معدل ضربات القلب 100/دقيقة.

مخطط صدى القلب - التجاويف غير متضخمة، عضلة القلب ذات سمك طبيعي، الصمامات طبيعية، وظيفة الانقباض ليست ضعيفة (EF 73٪).

طبيب عيون - حركات العين كاملة، الوسائط شفافة، قاع العين وردي، الحدود واضحة، الأوردة مشبعة بشكل معتدل، الشرايين خالية من الأمراض.

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والغدد الكظرية والكلى - الكبد والمرارة والبنكرياس والطحال والغدد الكظرية ب / أو والكلى في الوضع الطبيعي، أبعاد RD 86x36mm، RS 101x41mm. بيوت الكلاب ناعمة، والحمة 14-15 ملم. CLS غير متوسع، والحجارة غير مرئية. النزوح الكلوي أمر طبيعي.

طبيب الغدد الصماء - التشخيص العالي. فحص.

يوم مراقبة ضغط الدم - متوسط ​​قيم ضغط الدم عند الحد الأدنى الطبيعي، ويزداد معدل الارتفاع الصباحي في DBP، ويكون إيقاع الساعة البيولوجية مع انخفاض مفرط في DBP.

يوم مراقبة تخطيط القلب - عدم انتظام ضربات القلب الجيبي مع قيم الحد الأدنى لمعدل ضربات القلب 50-58 في الدقيقة (في الليل)، خلال النهار 51-97 في الدقيقة. انقباض أذيني واحد.

تلقت العلاج: العلاج النباتي (جلايسين، بيلاتامينال، سيناريزين، كوديسان عن طريق الفم، فيتامين B1 و B6 في العضل بالتناوب، العلاج بالتمرينات، التدليك الفراغي لمنطقة الياقة). تم تفريغها بشكل مرضي. الحالة مع التحسن (ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية - BP 90/60 -115/65 ملم زئبق. الفن)

الطبيب المعالج / التوقيع /

رأس القسم / التوقيع /

ياب، 13 عامًا، تم فحصه وعلاجه في مستشفى الأطفال السريري التابع لـ OKB في الفترة من 11/02/09 إلى 27/02/09 مع تشخيص:

خلل التوتر العضلي العصبي من النوع منخفض التوتر، بطء القلب الجيبي.

جنف الثلث العلوي من العمود الفقري الصدري الدرجة الأولى.

اعتلال الدماغ المتبقي ، متلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس ، التعويض الفرعي.

تضخم الغدة الدرقية منتشر من الدرجة الأولى.

تم قبولها للفحص بسبب الصداع (في فترة ما بعد الظهر دون غثيان وقيء)، سواد العينين والدوخة (لم تكن هناك نوبات إغماء) على خلفية انخفاض ضغط الدم. وقد نمت بشكل ملحوظ خلال العام الماضي. تعتمد على النيزك. ملاحظات ألم القلب النادر - نقطة غير مرتبطة بالنشاط البدني، على المدى القصير. عند فحصها وفقًا لتخطيط القلب وECHO-KG، تم استبعاد أمراض القلب العضوية، وتم تحديد العلامات السريرية والفعالة للخلل اللاإرادي من النوع المبهمي، وقابلية ضغط الدم (متوسط ​​​​قيم ضغط الدم​​ عند الحد الأدنى الطبيعي، يتم زيادة معدل الارتفاع الصباحي في DBP، وإيقاع الساعة البيولوجية مع انخفاض مفرط في DBP) . تم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب: معدل ضربات القلب 58-70 في الدقيقة، والاستجابة للتحميل كافية، وفقًا لمراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة - عدم انتظام ضربات القلب الجيبي مع قيم الحد الأدنى لمعدل ضربات القلب 50-58 في الدقيقة في الليل، 51-97 في الدقيقة أثناء الليل. يوم. الاستجابة للتمرين (تخطيط القلب مع قياس أداء الدراجة) مواتية - زيادة كافية في معدل ضربات القلب مع عودة سريعة إلى بطء القلب الجيبي أثناء الراحة. الذي - التي. هناك عدم انتظام ضربات القلب البطيء المعتمد على المبهم على خلفية الخلل اللاإرادي من النوع المبهمي.

الاختبارات المعملية (CBC، OAM، الكيمياء الحيوية للدم) بدون أمراض.

لم يتم اكتشاف أي تغييرات في قاع العين أو حسب الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والكلى.

مع الأخذ في الاعتبار الشكاوى وبيانات الفحص (مزيج من ثلاث متلازمات - متلازمة الوهن العصبي والقلب وضغط الدم المتغير)، بعد استبعاد أمراض القلب العضوية، تم تشخيص مرض NCD منخفض التوتر، مع عدم انتظام ضربات القلب - بطء القلب الجيبي. كما تم تحديد الجنف في الثلث العلوي من العمود الفقري الصدري كسبب آخر محتمل لهذه الشكاوى. يتطلب المراقبة والعلاج من قبل طبيب العظام. علم الأمراض المصاحب - تضخم الغدة الدرقية المنتشر من الدرجة الأولى، الذي تم فحصه من قبل طبيب الغدد الصماء، والدم المأخوذ من أجل TSH - قيد التقدم. يوصى بإجراء مزيد من الفحص في العيادات الخارجية.

تلقت العلاج: دورة من العلاج النباتي (جلايسين، بيلاتامينال، سيناريزين، كوديسان عن طريق الفم، فيتامين B1 و B6 في العضل بالتناوب، العلاج بالتمرينات، التدليك الفراغي لمنطقة ذوي الياقات البيضاء). تم إخراجه بحالة مرضية مع تحسن (ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية - 90/60 -115/65 ملم زئبق)

1. المراقبة من قبل الطبيب (ضبط ضغط الدم).

2. الفحص من قبل طبيب الأعصاب (الفحص - EEG، ECHO-ES في مكان الإقامة) وجراح العظام في مكان الإقامة (الأشعة السينية للطبيب العام حسب المؤشرات)، إعادة تأهيل العمود الفقري في قسم الأطفال للعلاج التأهيلي مركز في الشارع. الهندسة (في اتجاه طبيب الأطفال).

3. الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية في العيادة الخارجية، قم بزيارة طبيب الغدد الصماء مع نتائج الفحص.

4. المحافظة على الروتين اليومي، والمشي يومياً. دورات تدليك منطقة الرقبة. التدليك الذاتي للراحتين والأذنين للدوخة وانخفاض ضغط الدم.

5. استمر في العلاج الموجه للنبات والقلب، مع الأخذ في الاعتبار عدم انتظام ضربات القلب الذي تم تحديده:

فينيبوت 1 قرص. صباحا ومساء + كوديسان 1 قرص. مرتين في اليوم (يمضغ بعد الأكل) لمدة شهر. (يمشي)،

ثم بيلاتامينال 1 قرص. مرتين في اليوم بعد الوجبات + سيناريزين؟ فاتورة غير مدفوعة. مرتين يوميا + قرص واحد ريبوكسين 3 مرات يوميا لمدة شهر واحد. (أبريل).

ثم الجلايسين تحت اللسان 1 قرص. مرتين يوميا صباحا ومساءا + أوروتات البوتاسيوم 1 قرص يوميا لمدة شهر واحد. (يمكن).

مراقبة تخطيط القلب في يونيو 2009، والفحص من قبل طبيب القلب في الصيف.

6. التربية البدنية في المجموعة الإعدادية (الإعفاء من اجتياز المعايير والمسابقات) والعلاج بالتمارين الرياضية بالاتفاق مع طبيب العظام. مقعد المدرسة في الصف الأوسط.

7. فحص المتابعة في DKO بعد سنة واحدة، والمراقبة من قبل طبيب القلب في مكان الإقامة (مرة كل 6 أشهر).

الطبيب المعالج / التوقيع /

رأس القسم / التوقيع /

المواد المنهجية للفصول العملية للطلاب

في علم المناعة السريرية والحساسية.

الموضوع: طرق تشخيص الحساسية.

هدف:تعليم مهارات تشخيص الحساسية.

يجب أن يعرف الطالب:

· طرق تشخيص الحساسية

يجب أن يكون الطالب قادرا على:

§ جمع سوابق المريض ووصف الفحص السريري للمريض المصاب بأمراض الحساسية

§ تفسير نتائج اختبارات الحساسية التشخيصية الأساسية

أن يمتلك الطالب

خوارزمية لإجراء تشخيص أولي للحساسية مع الإحالة اللاحقة إلى أخصائي الحساسية والمناعة

مبادئ تشخيص أمراض الحساسية

يهدف تشخيص أمراض الحساسية إلى تحديد الأسباب والعوامل التي تساهم في ظهور أمراض الحساسية وتكوينها وتطورها. ولهذا الغرض، يتم استخدام طرق فحص محددة وغير محددة.

يبدأ التشخيص دائمًا بجمع الشكاوى، والتي غالبًا ما تشير ميزاتها إلى تشخيص أولي، وجمع وتحليل البيانات من تاريخ حياة المريض ومرضه.

تشمل طرق الفحص السريري غير النوعي الفحص الطبي، وطرق الفحص السريري والمختبري، وطرق البحث الإشعاعي، والآلي، والوظيفي وغيرها كما هو محدد.

يتضمن التشخيص المحدد لأمراض الحساسية مجموعة من الأساليب التي تهدف إلى تحديد مسببات الحساسية أو مجموعة مسببات الحساسية التي يمكن أن تؤدي إلى تطور الحساسيةالأمراض. المبدأ الأساسي للتشخيص المحدد لأمراض الحساسية هو تحديد الأجسام المضادة للحساسية أو الخلايا الليمفاوية الحساسة ومنتجات التفاعل المحدد لمسببات الحساسية (AG) والأجسام المضادة (AT).

يتم تحديد نطاق فحص الحساسية المحدد بعد جمع تاريخ الحساسية ويتضمن:

إجراء اختبارات الجلد.

اختبارات استفزازية

التشخيص المختبري.

جمع تاريخ الحساسية

إن أخذ التاريخ الصحيح له أهمية كبيرة، وأحياناً حاسمة، في تشخيص الحساسية. عند جمع سوابق المريض، يتم البحث عن العوامل التي تساهم في تطور هذا المرض.

عند مقابلة المريض، يتم إيلاء اهتمام خاص لميزات تطور الأعراض الأولى للمرض، وكثافة المظاهر ومدتها، وديناميكيات تطورها، ونتائج التشخيص والعلاج السابق، وحساسية المريض للأعراض السابقة. العوامل العلاجية الموصوفة.

عند جمع تاريخ الحساسية، يتم تعيين المهام التالية:

تحديد الطبيعة التحسسية للمرض، ومن المفترض أن يكون شكلًا تصنيفيًا (أحد العلامات المحتملة لوجود مرض الحساسية هو وجود علاقة واضحة بين تطور المرض ومظاهره بتأثير عامل مسبب معين اختفاء أعراض المرض في حالة توقف الاتصال بهذا العامل - تأثير القضاء - واستئناف مظاهر المرض، وغالبًا ما تكون أكثر وضوحًا عند الاتصال المتكرر بالعامل المسبب المشتبه به)؛

التحديد المفترض لمسببات الحساسية ذات الأهمية المسببة للمرض ؛

تحديد عوامل الخطر التي تساهم في تطور أمراض الحساسية.

إنشاء الاستعداد الوراثي.

تقييم تأثير العوامل البيئية (المناخ والطقس والعوامل المادية) على تطور ومسار المرض؛

■ تحديد موسمية ظهور أعراض المرض.

تحديد تأثير العوامل المنزلية (الاكتظاظ، الرطوبة في الغرفة، السجاد، الحيوانات الأليفة، الطيور، إلخ) على طبيعة تطور المرض ومساره؛

■ إقامة علاقة بين بداية المرض وتفاقمه من خلال تناول الطعام والأدوية.

تحديد الأمراض الجسدية المصاحبة.

تحديد أمراض الحساسية الأخرى التي يعاني منها المريض؛

تحديد وجود المخاطر المهنية؛

■ تقييم التأثير السريري لاستخدام الأدوية المضادة للحساسية و/أو التخلص من مسببات الحساسية.

عند جمع سوابق المريض، يتم إيلاء اهتمام خاص لاستعداد الأسرة: وجود أمراض مثل الربو القصبي، والتهاب الأنف الموسمي أو على مدار السنة، والأكزيما، والشرى، وذمة كوينك، وعدم تحمل الأطعمة أو الأدوية أو المواد الكيميائية أو البيولوجية. المخدرات. ومن المعروف أن فيأولئك الذين يعانون من أمراض الحساسية لديهم تاريخ تحسسي مرهق (أي وجود أمراض الحساسية لدى الأقارب) يحدث في 30-70٪ من الحالات. ومن الضروري أيضًا معرفة ما إذا كانت هناك حالات مرض السل أو الروماتيزم أو مرض السكري أو الأمراض العقلية بين أفراد الأسرة أو أقارب المريض.

إن التاريخ الطبي الذي تم جمعه بشكل صحيح لن يوضح طبيعة المرض فحسب، بل يقترح أيضًا مسبباته، أي. تحديد مسببات الحساسية المشتبه بها أو مجموعة من مسببات الحساسية. إذا حدث تفاقم المرض في أي وقت من السنة، ولكن في كثير من الأحيان في الليل، عند تنظيف الشقة، والبقاء في غرف متربة مع العديد من "جامعات الغبار" (الأثاث المنجد، والسجاد، والستائر، والكتب، وما إلى ذلك)، فإننا يمكن افتراض أن المريض لديه حساسية متزايدة لمسببات الحساسية المنزلية (غبار المنزل، غبار المكتبة). يمكن أن يتسبب غبار المنزل والعث الذي يعيش فيه في الإصابة بالربو القصبي والتهاب الأنف التحسسي على مدار العام، والآفات الجلدية (التهاب الجلد) بشكل أقل شيوعًا. يرتبط مسار المرض على مدار العام مع التفاقم في موسم البرد (الخريف والشتاء وأوائل الربيع) بتشبع الغبار في المنازل وزيادة عدد العث فيها خلال هذه الفترة. إذا ظهرت أعراض المرض بانتظام عند الاتصال بالحيوانات (الطيور، الأسماك)، خاصة في السيرك، في حديقة الحيوان، بعد شراء الحيوانات الأليفة، وكذلك عند ارتداء الملابس المصنوعة من الصوف أو الفراء، فقد يشير ذلك إلى وجود حساسية تجاه الحيوان. الشعر أو الوبر. قد لا يتحمل هؤلاء المرضى إعطاء الأدوية التي تحتوي على بروتينات الدم الحيوانية (الأمصال غير المتجانسة، الجلوبيولين المناعي، وما إلى ذلك). تتضمن خطة الفحص لهؤلاء المرضى تضمين طرق الاختبار مع الغبار والمواد المسببة للحساسية الجلدية.

يجب تأكيد الافتراضات التي نشأت من خلال طرق فحص محددة - اختبارات الجلد والاستفزازية وغيرها.

اختبارات الجلد

اختبارات الجلد هي طريقة تشخيصية لتحديد حساسية معينة في الجسم عن طريق إدخال مسببات الحساسية عبر الجلد وتقييم حجم وطبيعة التورم أو التفاعل الالتهابي الناتج. هناك طرق مختلفة لاختبار الجلد باستخدام مسببات الحساسية: اختبارات الوخز , الخدش، التطبيق، الاختبارات داخل الأدمة.

لاختبار الجلد، يتم استخدام المواد المسببة للحساسية التجارية القياسية التي تحتوي على 10000 وحدة نيتروجين بروتينية (PNU) في 1 مل، وهي مصنوعة من حبوب اللقاح النباتية وغبار المنزل. , الصوف والأسفل وبشرة الحيوانات والطيور والمنتجات الغذائية والمواد الخام الأخرى.

يتم تنفيذ تقنية إجراء اختبارات الجلد والمؤشرات وموانع استخدامها، وكذلك تقييم نتائج اختبار الجلد وفقًا للمنهجية المقبولة عمومًا التي اقترحها AD.Ado (1969).

إن مؤشر اختبارات الجلد هو التاريخ الطبي الذي يشير إلى الدور السببي لمسبب حساسية معين أو مجموعة من مسببات الحساسية في تطور المرض.حاليًا، هناك عدد كبير من مسببات الحساسية التشخيصية غير المعدية والمعدية معروفة.

موانع اختبار الجلد هي وجود:

تفاقم المرض الأساسي.

■ الأمراض المعدية الحادة المتداخلة؛

السل والروماتيزم خلال فترة تفاقم العملية.

الأمراض العصبية والعقلية أثناء التفاقم.

أمراض القلب والكبد والكلى والجهاز الدموي في مرحلة المعاوضة.

تاريخ صدمة الحساسية.

■ الحمل والرضاعة.

يوصى بالامتناع عن إجراء اختبارات الجلد لدى المرضى أثناء العلاج بهرمونات الستيرويد ومزيلات التشنج القصبي ومضادات الهيستامين (هذه الأدوية يمكن أن تقلل من حساسية الجلد)، وكذلك بعد رد فعل تحسسي حاد، لأنه خلال هذه الفترة قد تتحول الاختبارات إلى تكون سلبية بسبب نضوب الأجسام المضادة المسببة لحساسية الجلد.

يعتمد مبدأ إجراء اختبارات الجلد على حقيقة أن مسببات الحساسية ذات الأهمية السببية المطبقة على الجلد تتفاعل مع الخلايا المقدمة للمستضد والخلايا اللمفاوية التائية. في الجلد، الخلايا المقدمة للمستضد هي خلايا لانجرهانس والبلاعم. نتيجة هذا التفاعل في وجود التحسس هو إطلاق وسطاء الحساسية وتطور رد فعل تحسسي محلي، يتم تسجيل شدته من قبل أخصائي الحساسية في ورقة فحص حساسية محددة.

عادة ما يتم إجراء اختبارات الجلد على السطح الداخلي للساعدين، على بعد 5 سم من مفصل الرسغ. على مسافة 3-5 سم، توضع العينات مع سائل التحكم في الاختبار والهستامين والماء والملح القياسي أوهمقتطفات مسببة للحساسية للتشخيص.