أمثلة على خطة علاج مريض الأسنان. توصيات للطلاب بشأن ملء السجل الطبي لمريض الأسنان الذي يعاني من عيوب في أنسجة الأسنان الصلبة. أين يتم تخزينه وأين يمكن أن يختبئ؟

رابعا. نماذج من استكمال البطاقة الطبية لمريض الأسنان عند علاج أمراض الأسنان الرئيسية

خيارات لتسجيل التاريخ المرضي للمرضى الذين لديهميتم توفير خلع الأسنان والتلاعبات الجراحية الأخرى

تفاقم التهاب اللثة المزمن

شكاوى من ألم في الفك العلوي على اليسار، ألم عند 27 عند العض.

تاريخ المرض. 27 تم علاجهم سابقًا وإزعاجهم بشكل دوري. منذ يومين أصيب 27 بالمرض مرة أخرى، وظهر الألم في منطقة الفك العلوي على اليسار، ويزداد الألم عند العض على 27. تاريخ الانفلونزا.

التغييرات المحلية. لا يوجد أي تغيير أثناء الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي قليلاً على اليسار، وغير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 27 تحت الحشوة يتغير لونها وقرعها مؤلم. في منطقة قمة الجذور 27، تم الكشف عن تورم طفيف في الغشاء المخاطي للثة على الجانب الدهليزي، وملامسة هذه المنطقة مؤلمة قليلاً. في الصورة الشعاعية رقم 27، يتم إغلاق الجذر الحنكي حتى القمة، والجذور الشدقية مغلقة إلى نصف طولها. في قمة الجذر الشدق الأمامي هناك فقدان للأنسجة العظمية مع ملامح غير واضحة.

التشخيص: "تفاقم التهاب اللثة المزمن للسن السابع والعشرين".

أ) تحت التخدير الحدبي والحنكي بمحلول خالٍ من الفوكاين 2% - 5 مم أو 1% محلول تريميكانا - 5 مم بالإضافة إلى 0.1% هيدروكلوريد الأدرينالين - قطرتان (أو بدونه)، تم إجراء الاستخراج (حدد السن)، وكشط السنخ؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (18، 17، 16، 26، 27، 28)، وكشط الحفرة؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ج) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (15، 14، 24، 25). كشط التجويف (التجويفات)، يصبح التجويف (التجاويف) مملوءًا بجلطات (تجلطات) دموية.

د) تحت التخدير تحت الحجاج والحنكي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة ( 15, 14, 24, 25).

هـ) تحت التخدير التسللي والقطعي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23) . كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

و) تحت التخدير تحت الحجاج والتخدير الجزئي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23). كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

التهاب اللثة القيحي الحاد

شكاوى من ألم في منطقة 32 يمتد إلى الأذن وألم عند العض على 32 وإحساس بسن "متضخم". الحالة العامة مرضية؛ الأمراض الماضية: الالتهاب الرئوي، والتهابات الطفولة.

تاريخ المرض. منذ حوالي عام، ظهر الألم لأول مرة في عمر 32 عامًا، وكان مزعجًا بشكل خاص في الليل. لم يذهب المريض إلى الطبيب؛ تدريجيا هدأ الألم. منذ حوالي 32 يومًا عاد الألم للظهور. استشارة الطبيب.

التغييرات المحلية. لا توجد تغييرات عند الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون غير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم 32 - يوجد تجويف عميق مسوس يتصل بتجويف الأسنان وهو متحرك والقرع مؤلم. الغشاء المخاطي للثة في المنطقة 32 مفرط قليلاً ومنتفخ. لا توجد تغييرات على الأشعة السينية 32.

التشخيص: "التهاب اللثة القيحي الحاد 32."

أ) تحت تخدير الفك السفلي والتخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة (حدد السن) 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38 ; كشط الثقوب، يتم ضغطها وملئها بجلطات الدم.

ب) تحت التخدير تورال (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38.

كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

ج) تحت التخدير الثنائي للفك السفلي (انظر التخدير أعلاه)، تمت إزالة 42، 41، 31، 32. وكشط التجويف، تم ضغطه وملئه بجلطة دموية.

د) تحت التخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 43، 42، 41، 31، 32، 33. وكشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

التهاب السمحاق قيحي حاد

شكاوى من تورم الخد الأيمن وألم في هذه المنطقة وارتفاع درجة حرارة الجسم.

الأمراض السابقة والمصاحبة: قرحة الاثني عشر، التهاب القولون.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم عند سن 13؛ وبعد يومين ظهر التورم في منطقة اللثة، ومن ثم في منطقة الخد. لم يستشر المريض الطبيب، بل وضع كمادة تدفئة على خده، وأخذ حمامات الصودا الدافئة داخل الفم، وأخذ مسكنات، لكن الألم زاد، وازداد التورم، واستشارة المريض طبيبًا.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن وجود انتهاك لتكوين الوجه بسبب تورم منطقة الشدق وتحت الحجاج على اليمين. لا يتغير لون الجلد الموجود فوقه، بل يطوي دون ألم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الموجودة على اليمين متضخمة ومضغوطة ومؤلمة قليلاً عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 13- التاج مدمر، قرعه مؤلم إلى حد ما، الحركة من الدرجة الثانية إلى الثالثة. يفرز القيح من تحت حافة اللثة، وتنتفخ الطية الانتقالية في المنطقة 14، 13، 12 بشكل ملحوظ، وتكون مؤلمة عند الجس، ويتم اكتشاف التقلب.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على اليمين في منطقة 14، 13، 12 سن"

شكاوى من تورم الشفة السفلية والذقن، المنتشر إلى الجزء العلوي من المنطقة تحت الذقن؛ ألم حاد في الجزء الأمامي من الفك السفلي، ضعف عام، قلة الشهية. درجة حرارة الجسم 37.6 درجة مئوية.

تاريخ المرض. بعد انخفاض حرارة الجسم قبل أسبوع، ظهر ألم عفوي في 41 شخصًا عولجوا سابقًا، وهو ألم عند العض. وفي اليوم الثالث من بداية المرض انخفض الألم في السن بشكل ملحوظ، ولكن ظهر تورم في الأنسجة الرخوة للشفة السفلية، والذي زاد تدريجياً. ولم يخضع المريض للعلاج، بل ذهب إلى العيادة في اليوم الرابع من المرض.

الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق، وعدم تحمل البنسلين.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، يتم تحديد تورم الشفة السفلية والذقن، ولا يتغير لون أنسجتها الرخوة وتكون مطوية بحرية. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون مؤلمة قليلاً عند الجس. فتح الفم ليس بالأمر الصعب. في تجويف الفم: الطية الانتقالية في منطقة 42، 41، 31، 32، 33 ملساء، غشاءها المخاطي منتفخ ومفرط الدم. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم في هذه المنطقة وأعراض إيجابية للتقلب. التاج 41 مدمر جزئيا، القرع مؤلم قليلا، القدرة على الحركة من الدرجة الأولى. قرع 42، 41، 31، 32، 33 غير مؤلم.

التشخيص: “التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك السفلي في منطقة 42، 41، 31، 32”.

سجل التدخل الجراحي لالتهاب السمحاق القيحي الحاد في الفكين

تحت تأثير التسلل (أو التوصيل - في هذه الحالة، حدد أيهما) التخدير (انظر المخدر أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء شق على طول الطية الانتقالية في المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(حدد ضمن أي أسنان) بطول 3 سم (2 سم) حتى العظم. تم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. موصوفة (أشير إلى الأدوية الموصوفة للمريض وجرعاتها).

المريض عاجز من _______ إلى _________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. المظهر ______ لارتداء الملابس.

إدخال اليوميات بعد فتح خراج تحت السمحاق في التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك

حالة المريض مرضية. هناك تحسن (أو تفاقم، أو لا تغيير). انخفض الألم في منطقة الفك (أو زاد، بقي كما هو). انخفض تورم الأنسجة المحيطة بالفم، ويتم إطلاق كمية صغيرة من القيح من الجرح في تجويف الفم. تم غسل الجرح على طول الطية الانتقالية للفك بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ومحلول الفوراتسيلين بتخفيف 1: 5000. يتم إدخال شريط مطاطي في الجرح (أو يتم تصريف الجرح بشريط مطاطي)

شكاوى من آلام في منطقة الحنك الصلب على اليسار ذات طبيعة نابضة ووجود تورم في الحنك الصلب. يشتد الألم عند ملامسة التورم باللسان.

تاريخ المرض. قبل ثلاثة أيام، ظهر الألم في الـ 24 التي سبق علاجها، وألم عند العض، والشعور بـ "السن المتضخم". ثم انخفض الألم في السن، ولكن ظهر تورم مؤلم في الحنك الصلب، الذي زاد حجمه تدريجياً.

الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية، وتصلب القلب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. يكشف الجس عن زيادة في الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي على اليسار، وهي غير مؤلمة. فتح الفم بحرية. في تجويف الفم: على الحنك الصلب على اليسار، على التوالي 23 24 هناك انتفاخ على شكل أوبال مع حدود واضحة إلى حد ما، والغشاء المخاطي فوقه مفرط بشكل حاد. يتم تحديد التقلب في مركزها. 24- التاج مدمر جزئيا ويوجد تجويف عميق مسوس. قرع السن مؤلم، وحركة الأسنان من الدرجة الأولى.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على الجانب الحنكي إلى اليسار (خراج حنكي) من السن الرابع والعشرين."

تحت التخدير الحنكي والشقّي (حدد المخدر وإضافة الأدرينالين)، تم فتح خراج الحنك الصلب مع استئصال الأنسجة الرخوة حتى العظم على شكل سديلة مثلثة داخل المرتشح بأكمله، وتم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

المريض عاجز من _______ إلى _______. تم إصدار الإجازة المرضية رقم _______. احضر _________ لارتداء الملابس.

التهاب العظم والنقي القيحي الحاد

شكاوى من إطلاق النار، ألم مملة في منطقة النصف بأكمله من الفك السفلي الأيمن، ضعف شديد، ارتفاع درجة حرارة الجسم حتى 39 درجة مئوية، قشعريرة، تعرق، رائحة الفم الكريهة.

ألا يكون لدى المريض أمراض سابقة أو مصاحبة.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم في الـ 46 التي سبق علاجها، وألم عند العض، وتورم اللثة والخدين على اليمين. كان هناك برودة في الليل. في الصباح ذهبت إلى الطبيب. تمت إزالة السن. لم يكن هناك تحسن. زيادة الألم في الفك والضعف العام. كان هناك تنميل في جلد الشفة السفلية اليمنى، ورائحة الفم الكريهة. زاد تورم الأنسجة الرخوة، وارتفعت درجة حرارة الجسم.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن تورم ملحوظ في منطقتي تحت الفك السفلي والخد على اليمين، والجلد فوقه مفرط الدم ومتوتر وغير مطوي. جس الأنسجة مؤلم. يتم تقليل حساسية الألم في جلد الشفة السفلية والذقن على اليمين. جس الحافة السفلية لجسم الفك السفلي على اليمين مؤلم بشكل حاد. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي للجزء السنخي من الفك السفلي في منطقة 48، 47، 46، 45 على الجانبين الدهليزي واللساني منتفخ ومفرط الدم. قرع 47، 45 مؤلم بشكل حاد، والأسنان متحركة. يتم اكتشاف انتفاخ على طول الطية الانتقالية في منطقة 48، 47، 46، 45 على الجانب الدهليزي، وارتشاح الأنسجة الرخوة للعملية السنخية في منطقة هذه الأسنان على الجانب اللساني. يتم إطلاق القيح من الحفرة 46.

التشخيص: "التهاب العظم والنقي القيحي الحاد السني المنشأ في الفك السفلي على اليمين، والارتشاح الالتهابي في المناطق تحت الفك السفلي والشدق على اليمين."

تحت التخدير الحلقي (حدد المخدر) تم عمل شق على طول الطية الانتقالية للعظم في المنطقة 47، 46، 45، 44، وتم الحصول على صديد، وعمل شق في منطقة السنخية أو البرعم على الجانب اللساني (حتى العظم) داخل هذه الأسنان، لم يتم الحصول على صديد، وتم الحصول على دم راكد. يتم تجفيف الجروح بشرائط مطاطية. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها). المريض عاجز من _______ إلى _______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. يحضر ________ لارتداء الملابس.

ورم حبيبي كيسي سني المنشأ

شكاوى من آلام دورية في 11. تم علاج السن سابقًا بحشو القناة. يعتبر نفسه بصحة جيدة عمليا.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لا يتم إزعاج تكوين الوجه. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي والنكفية ليست واضحة. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون، رطب بشكل جيد. عند جس الجزء السنخي من الفك العلوي من الجانب الدهليزي، يتم اكتشاف انتفاخ طفيف في منطقة قمة 11. على الصورة الشعاعية في منطقة قمة 11 هناك خلخلة في العظام نسيج دائري الشكل ذو خطوط واضحة بقطر 0.6 سم القناة 11 محكمة الغلق بالاسمنت بنسبة 2/3.

التشخيص: ورم حبيبي كيسي في المنطقة 11.

تسجيل عملية استئصال قمة الرأس

تحت التوصيل (حدد أي منها) والتخدير الارتشاح (حدد محلول التخدير والأدرينالين، إذا تم استخدامه)، تم إجراء شق شبه بيضاوي (أو شبه منحرف) للأنسجة الرخوة من العملية السنخية إلى العظم. يتم تشكيل رفرف بحيث تكون قاعدته في مواجهة الطية الانتقالية. تم فصل السديلة المخاطية السمحاقية في منطقة (حدد صيغة الأسنان). تم اكتشاف خلل في البلاستيك المضغوط للعملية السنخية (إذا كان هناك واحدة)، والتي تم توسيعها باستخدام السنفرة. تم عزل قمة الجذر المصابة بالورم الحبيبي، وتم استئصال قمة الجذر (حدد صيغة السن) باستخدام سنفرة الشق، والتي تمت إزالتها بملعقة كشط مع الورم الحبيبي المثاني. يتم تنعيم الجزء البارز من الجذر باستخدام قاطعة الطحن إلى أسفل تجويف العظم. تم غسل الجرح بمحلول فوراتسيلين 1: 5000 ومحلول 0.05٪ كلورهيكسيدين. يتم وضع السديلة في مكانها وتثبيتها بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

المريض عاجز من _____ إلى __________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______.

الإقبال ________ للضمادات.

شبه احتباس وعسر الولادة للأسنان

شكاوى من آلام دورية في منطقة الفك السفلي الأيسر وصعوبة في فتح الفم. الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، عدم تحمل البنسلين.

تاريخ المرض. يعتبر نفسه مريضًا لمدة عام تقريبًا. في يناير 2008 ولأول مرة أحس بظهور انتفاخ مؤلم في اللثة في منطقة 37 وبعض الصعوبة في فتح فمي. ذهبت إلى عيادة المنطقة، حيث تم إجراء العلاج: 5 جلسات علاج UHF على منطقة زاوية الفك السفلي، وتناولت نورسولفازول عن طريق الفم، واستحممت بصودا الخبز. هدأت الظواهر المذكورة أعلاه. تم إرساله للتشاور إلى عيادة الأسنان السريرية الإقليمية.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لا يتم تغيير تكوين الوجه، ويكشف الجس عن عقدة ليمفاوية تحت الفك السفلي متضخمة (قطرها 1 سم) وغير مؤلمة ومتحركة على اليسار. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي في دهليز الفم لونه وردي شاحب ورطب بدرجة كافية. يتم قطع 38 من خلال درنتين قاصيتين، نازحين نحو 37.

في الصورة الشعاعية، يتم إزاحة التاج 38 إلى الأمام، مع درناته الوسطى المجاورة للجذر 37.

التشخيص: "شبه الاحتفاظ والديستوبيا 38."

تسجيل قلع الأسنان بالرفرف

تحت التسلل أو التوصيل (في هذه الحالة، أشر إلى أي منهما) التخدير (انظر التخدير أعلاه)، تم إجراء شق زاوي (أو شبه منحرف، شبه بيضاوي) وسديلة مخاطية سمحاقية في المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(حدد ضمن أي الأسنان). تم ثقب صفيحة مدمجة من أنسجة العظام السنخية بسنفرة في منطقة (حدد صيغة السن المراد إزالتها) على الجانب الدهليزي (عند إزالة 48، 38 - بالإضافة إلى ذلك في المنطقة خلف الرحى). تمت إزالة الأنسجة العظمية باستخدام بور.

تم خلع السن بالمصعد وإزالته بالملقط. يتم غسل الجرح بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين، ويوضع فيه هونسوريد (أوكسيسيلوديكس، هيدروكسيباتيت، إسفنجة مرقئ). يتم وضع السديلة في مكانها، ويتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط.

المريض عاجز من ________ إلى ______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم _________. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

كيس الاحتفاظ من الغشاء المخاطي للفم

شكاوى من تكوين شكل كروي في الغشاء المخاطي للشفة السفلية. الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق.

تاريخ المرض. منذ حوالي 3 أشهر قام المريض بعض شفته السفلية أثناء تناول الطعام. وبعد أيام قليلة لاحظت ظهور تكوين صغير في سماكة الشفة يكبر تدريجيا ولا يؤذي ولكنه يتعارض مع الأكل. ذهبت إلى الطبيب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون ورطب بدرجة كافية. على السطح الداخلي للشفة السفلية على اليمين، تم اكتشاف ورم مستدير يبلغ قطره 0.7 سم، يختلف في اللون عن الغشاء المخاطي المحيط به. عند الجس باليدين، يتم تحديد سمك الشفة السفلية على أنه مستدير الشكل، وتشكيل، وتماسك ناعم ومرن، وغير مؤلم، ومتحرك.

التشخيص: "الكيس الاحتفاظ بالشفة السفلية".

سجل عملية إزالة الكيس الاحتفاظ بالشفة السفلية

تحت التخدير الارتشاح (حدد المخدر)، تم تشريح الغشاء المخاطي للشفة من خلال شقين متقاربين شبه بيضاويين. بصراحة وحادة، يتم عزل الكيس الاحتفاظ من الأنسجة المحيطة بها، والإرقاء. يتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال العينة المستخرجة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى ___________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تظهر ___________ لارتداء الملابس.

الورم الحليمي اللسان

شكاوى من وجود ورم على طرف اللسان. الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية.

تاريخ المرض. لاحظ المريض ظهور ورم على عصعص اللسان منذ حوالي 3 أشهر حيث تم عمل جسر عند الساعة 43.33 ويلاحظ النمو التدريجي للورم.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، لم يلاحظ أي انتهاك لتكوين الوجه. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب، رطب بشكل جيد. يوجد عند طرف اللسان ورم حجمه 0.5 سم، على ساق ضيقة. عند الجس - ناعم وغير مؤلم ومتحرك. يوجد على الغشاء المخاطي للورم نتوءات مهدبة بالكاد يمكن ملاحظتها عند الفحص.

التشخيص: ورم حليمي اللسان.

سجل عملية استئصال ورم حميد (ورم حليمي، ورم ليفي، الخ)

تحت التخدير التسلل (حدد المخدر)، تم استخدام شقين متقاربين شبه بيضاويين لاستئصال ورم الغشاء المخاطي (حدد العضو) داخل الأنسجة السليمة إلى الطبقة العضلية. تم خياطة الجرح بغرز الأوتار، وإرسال الورم المستخرج للفحص النسيجي.

المريض عاجز من ________ إلى _______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تظهر ________ لارتداء الملابس.

الكيس الجذري للفك

مثال 11.

شكاوى من انتفاخ غير مؤلم في منطقة الفك العلوي الأيسر مع رفع الشفة العليا.

الأمراض السابقة والمصاحبة: المريض يتمتع بصحة جيدة عملياً.

تاريخ المرض. في السابق، كان 22 مريضا بشكل دوري، لكن المريض لم يذهب إلى الطبيب. لقد لاحظت التورم منذ حوالي عامين. لقد لاحظت زيادة تدريجية. حاليًا، بسبب عيب تجميلي، تمت إحالته للاستشارة إلى عيادة أسنان سريرية إقليمية.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي يظهر انتفاخ بسيط في الشفة العليا على اليسار. الجلد تحت التورم ذو لون طبيعي، مطوي بشكل جيد، وعند الجس تكون الأنسجة ناعمة وغير مؤلمة. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. قاعدة الصماخ الأنفي السفلي على اليسار مرتفعة (حافة جربرية). في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون ورطب بدرجة كافية. تم اكتشاف تورم شبه بيضاوي محدود في الجانب الدهليزي للجزء السنخي من الفك العلوي في مساحة 11، 21، 22، 23 سنًا. الغشاء المخاطي فوق التورم شاحب مع نمط وعائي واضح. عند الجس، يكون التورم مرنًا وكثيفًا إلى حد ما وغير مؤلم. يوجد في وسطها عرض خفيف لطحن الرق. تيجان الأسنان 21 و 22 تتقارب، 21 يتغير لونها، والقرع غير مؤلم.

صيغة الأسنان:

تكشف الأشعة السينية للعملية السنخية في الفك العلوي عن تخلخل الأنسجة العظمية في المنطقة 11,21,2 2,23 أسنان ذات خطوط ناعمة وواضحة ذات شكل دائري. وتمتد منطقة فقدان العظام إلى أسفل الأنف. تم تنفيذ EDI: 21، 22 سنًا لا تستجيب للتيارات التي تزيد عن 200 مللي أمبير.

التشخيص: “كيس جذري في الفك العلوي في مساحة 11،21،22،23 سناً، يدفع أسفل الأنف إلى الخلف”.

تسجيل جراحة استئصال المثانة

يتم ملء جذور الأسنان التي يتم إجراء الاستئصال القمي لها مسبقًا بأسمنت الفوسفات أثناء العملية. تحت التخدير التوصيلي (حدد أي نوع) والتخدير الارتشاح (حدد المخدر)، تم إجراء شق شبه بيضاوي (أو شبه منحرف) في الغشاء المخاطي من السمحاق إلى العظم. يتم تشكيل السديلة بحيث تواجه قاعدتها الطية الانتقالية بحيث يكون جرح العظم المستقبلي أصغر قليلاً من سديلة الأنسجة الرخوة. يتم تقشير السديلة المخاطية السمحاقية في المنطقة (يشير إلى الأسنان).

تم العثور على أوسورة في صفيحة مضغوطة رقيقة ومنتفخة من عظم العملية السنخية، والتي تم توسيعها إلى أجزاء حتى تم كشف الجدار الأمامي لقذيفة الكيس بالكامل. تم اكتشاف قشرة الكيس الجذري وعزلها بالكامل، وتم استئصال قمم الجذور (حدد الصيغة السنية)، والتي تمت إزالتها مع قشرة الكيس الجذري. يتم تنعيم الحواف الحادة للتجويف الناتج باستخدام قاطعة الطحن، ويتم تنفيذ الإرقاء وتطهير الجرح الجراحي والسديلة المخاطية السمحاقية. إذا لزم الأمر، يتم ملء تجويف العظام بعد العملية الجراحية بأدوية مرقئ أو استبدال أو تحسين تكوين العظم التعويضي. يتم وضع السديلة في مكانها، ويتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال المادة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى __________، تم إصدار شهادة الإجازة المرضية رقم __________. تم وصف العلاج الدوائي (حدد).

تسجيل عملية بضع المثانة

تحت تخدير التوصيل (حدد أي نوع) والتخدير الارتشاح (حدد المخدر)، تم إجراء شق شبه بيضاوي بحيث يتزامن مع حدود الجرح العظمي. تم فصل السديلة المخاطية السمحاقية في منطقة (حدد صيغة الأسنان). تم اكتشاف آفة عظمية تم توسيعها باستخدام سنفرة وكماشة داخل القطر الكامل للكيس. تم الكشف عن قشرة الكيس وتم استئصال جدارها الأمامي على طول حدود الجرح العظمي. تمت إزالة السن المسببة. تم غسل تجويف الكيس بمحلول بيروكسيد الهيدروجين 3٪. موكو-

يتم وضع السديلة السمحاقية في تجويف الكيس، حيث يتم إدخال سدادة اليودوفورم بإحكام في طبقات، مما يثبت السديلة (أو يتم خياطة حافة السديلة المخاطية السمحاقية على غلاف الكيس). يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال المادة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى _____________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها). المظهر _________ للملابس.

السجل الطبي لمريض الأسنان

تحتوي هذه الوثيقة على جميع المعلومات اللازمة عن المريض، وحالة أسنانه، والعضة، وطرق العلاج، وأنواع الأمراض، تماما مثل السجل الطبي. يتم أيضًا تضمين قراءات الأشعة السينية في البطاقة.

هذه وثيقة جديدة خاصة. ويجب على كل عيادة أسنان أن تصدر مثل هذه البطاقة لكل مريض. يقوم المسؤول بملء البيانات الشخصية للعميل، ويقوم طبيب الأسنان بإدخال الإدخالات المناسبة في البطاقة نفسها.

نموذج السجل الطبي لمريض الأسنان

أنشأ تشريع الاتحاد الروسي نموذجًا محددًا 043u لبطاقة مريض الأسنان. تعتبر جميع أنواع السجلات الأخرى غير رسمية وليس لها أي قوة قانونية.

مقتطف من السجل الطبي لمريض الأسنان

للحصول على مثل هذا المستخرج، سوف تحتاج إلى زيارة عيادة الأسنان، وكتابة طلب، وملء الطلب. ثم سوف يستغرق الأمر بعض الوقت لإكمال المستند. ماذا لو كنت بحاجة إلى استخراج على وجه السرعة؟ لا وقت للانتظار؟ نحن على استعداد لمساعدتك.

منا يمكنك شراء مقتطف من السجل الطبي، سجل طبي للمريض الداخلي. سنفعل ذلك بسرعة، وستكون الوثيقة أصلية، وسيكون بإمكانك تقديمها إلى أي مؤسسة.

شراء البطاقة الطبية لمريض الأسنان

نحن نعرض شراء بطاقة مريض الأسنان. ستتمتع هذه البطاقة بجميع درجات الحماية، موقعة من قبل أطباء حقيقيين. يمكن تقديمه إلى أي مؤسسة طبية. إذا كان لديك هذا النوع من البطاقات، فستتمكن من مواصلة العلاج الذي بدأته سابقًا.

تعبئة السجل الطبي لمريض الأسنان

يحق للمؤسسة الطبية التي تقدم خدمات طب الأسنان فقط ملء مثل هذا المستند. يتم رسم الجانب الأمامي من البطاقة من قبل المسؤول، ويتم إجراء جميع الإدخالات اللاحقة من قبل الأطباء. ويجب أن تكون كل ملاحظة مكتوبة بشكل واضح ومؤكدة بتوقيع وختم الطبيب.

السجل الطبي لمريض الأسنان 2015

هذا العام، يمكن استخدام البطاقات التي تفي بالنموذج 043u رسميًا فقط. جميع الخيارات الأخرى ليس لها قوة قانونية. يجب إنشاء سجل طبي للأسنان لكل مريض، نموذج 043u.

سجل طبي جديد لمريض أسنان

هناك مواقف غير متوقعة في الحياة عندما تكون هناك حاجة ماسة إلى مستند معين. على سبيل المثال، السجل الطبي لمريض الأسنان، الإجازة المرضية. نحن نعرض إنتاج وثيقة أصلية لأي شخص. يتم تقديم هذه الخدمة بشكل فوري، حيث سيتم تسليم الوثيقة المعدة عن طريق البريد وتسليمه شخصيًا.

البطاقة الطبية لمريض الأسنان في موسكو

منا يمكنك طلب سجل طبي لمريض الأسنان. يمكنك تقديم طلبك عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني أو الحضور إلينا. سنقوم بشكل مستقل بإصدار بطاقة طبية لمريض الأسنان، النموذج 043u. عندما يتم إصدار الوثيقة وتنفيذها والموافقة عليها من قبل الأطباء الحاليين، سيقوم المسؤول لدينا بالاتصال بك مرة أخرى. نحن أنفسنا ننظم التسليم في موسكو، اخترت أي مكان مناسب.

شراء شهادة 043у

سيحتاج الطفل الذي يذهب إلى المخيم إلى هذه الشهادة 043u، وسيحتاج أيضًا إلى شهادة للمخيم (نموذج 079/u). من أجل الحصول عليها، سوف تحتاج أنت وطفلك إلى زيارة طبيب الأسنان. ولكن هل يستحق الأمر إصابة الطفل؟

نحن نقدم شراء شهادة 043у بسعر رخيص جدًا. تحتاج إلى الاتصال بنا وتقديم طلب. وفي نفس اليوم، ستقوم شركة البريد بتسليم المستند إلى الموقع الذي تحدده.

يتكون فريقنا من أطباء أسنان ذوي خبرة ومستعدين دائمًا لمساعدتك. ولذلك فإن السجلات والمستخلصات والشهادات الطبية التي نصدرها حقيقية ومصدقة بأختام وتواقيع الأطباء الموجودين. يمكنك تقديمها بأمان إلى أي وكالة حكومية.

البطاقة الطبية هي وثيقة إلزامية لكل مؤسسة طبية. فهو يلخص المعلومات حول صحة العميل، كونه جزءًا لا يتجزأ من تدفق المستندات في العيادة.

إن ملئها بشكل صحيح يضمن الحفاظ على المعلومات المتعلقة بصحة الشخص وعلاجه ونتائجه. يحتوي السجل الطبي لمريض الأسنان على ميزات مهمة، لذا عليك أن تعرف ما هو وكيف يتم تعبئته.

ما هو وما الذي يميزه عن السجل الطبي العادي؟

بطاقة العيادات الخارجية هي وثيقة قياسية تتضمن معلومات أساسية عن العميل والتاريخ الطبي والتشخيص ودورة العلاج. هذه هي إحدى الوثائق الأساسية الرئيسية في المؤسسة الطبية، مما يسمح لك بتنظيم المعلومات. كما أن لها أهمية قانونية مهمة، حيث تسمح للمرء بإثبات القضية في المواقف المثيرة للجدل.

من السمات المهمة للسجل الطبي للأسنان والاختلاف عنه هو تركيزه المتخصص للغاية - فهو يعكس حالة الشخص.

الإطار التشريعي: فهم الأوامر

تم إنشاء النموذج 043/у بأمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030. بموجب رسالة مؤرخة في 30 نوفمبر 2009، أوصت وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي باستخدام هذا النموذج من قبل أطباء الأسنان. وهو موحد لكل من عيادات الأسنان العامة والتجارية.

وبما أن النموذج 043/у تمت الموافقة عليه على المستوى التشريعي، فهو بمثابة وثيقة إبلاغ.

نموذج النموذج 043/ذ:

التعديلات على النموذج 043/у غير مرغوب فيها، لأنه في المواقف المثيرة للجدل، على سبيل المثال، في الدعاوى القضائية، سيتم أخذ الأدلة في الاعتبار من بطاقة العيادات الخارجية لمريض الأسنان وفقًا للنموذج المحدد.

إذا لزم الأمر، يتم لصق علامات تبويب المعلومات في البطاقة المطبوعة وفقًا للقالب المحدد، والتي تكمل المحتوى دون تغيير النموذج نفسه.

المحتوى - لا يوجد تشفير

يتكون النموذج 043/у من ثلاثة أجزاء. الأول يحتوي على معلومات جواز السفر:

• الرقم والتاريخ؛
• الاسم الكامل، تاريخ ميلاد المريض؛
• عنوان؛
• مسمى وظيفي؛
• التشخيص من قبل طبيب الأسنان.
• الأمراض المزمنة.

الجزء الثاني من السجل الطبي يحدد تفاصيل التشخيص والفحص:

• الفحص من قبل طبيب الأسنان.
• ملامح حالة الأسنان.
• ملامح لدغة.
• نتائج الاختبارات المعملية وبيانات الفحص الشعاعي.

الجزء الثالث يحتوي على:

• تعليمات وتوصيات؛
• آراء المتخصصين الآخرين المتخصصين للغاية.

نماذج لبعض صفحات البطاقات:

نموذج لخطة علاجية لمريض الأسنان:

هذا ما يبدو عليه نموذج شهادة فحص الأسنان:

تم ملؤها بمن وكيف - لا أحد ينحرف

توجد نماذج بطاقة الأسنان في شكل إلكتروني، والتي يمكن طباعتها إما مباشرة في العيادة أو طلب طباعتها من منظمة متخصصة. يتم تعبئة بطاقة العيادة الخارجية من قبل موظفي العيادة.

يتم تعبئة معلومات جواز السفر في الجزء الأول من قبل مدير عيادة الأسنان أثناء الزيارة الأولى للعميل، أو من قبل الممرضة أثناء الفحص الأولي لمريض الأسنان.

يرتبط الجزءان الثاني والثالث ارتباطًا مباشرًا بالتشخيص ونظام العلاج والتاريخ الطبي، وبالتالي يحق لطبيب الأسنان فقط ملئهما.

وفي إطار أتمتة العملية، يتم إنشاء خدمات إلكترونية تتيح حفظ البيانات إلكترونيًا حول التدخلات الطبية وعلاج الأسنان وردود الفعل على التخدير وتواريخ الطلبات والمواعيد ونتائج الفحوصات الشعاعية. يمكن ملء سجلات الأسنان الطبية الإلكترونية للمريض مع السجلات الطبية الورقية. إذا حافظت عيادة الأسنان على تدفق المستندات الإلكترونية، فإن هذا لا يلغي التزامها بملء النموذج 043/у على الورق.

ما هي المعلومات التي يتم إدخالها وما الذي يتم نقله؟

بعد أن يقوم طبيب الأسنان بإجراء الفحص وظهور نتائج الاختبار، يتم إدخال المعلومات في عمود "التشخيص". التاريخ موضح.

متطلبات التشخيص: تفصيلية ووصفية بطبيعتها فيما يتعلق بحالة الأسنان وتجويف الفم ككل.

عند وصف المرض، يحدد الطبيب وقت ظهور العلامات الأولى، والدورة، وشكاوى المريض، وما العلاج الذي تم إجراؤه وبأي نتيجة.

يمكن ملاحظة الأمراض على إدراج خاص، وهو أ. عندما يعود المريض مرة أخرى، يجب إجراء الإدخالات في مذكرات البطاقة.

يجب أن تتم الإدخالات بخط واضح ومقروء، ويتم استبعاد البقع والتصحيحات. يمكن إجراء التعبئة إما يدويًا أو بالكتابة على الآلة الكاتبة - يتم لصق الأوراق المطبوعة في السجل الطبي.

يقوم الطبيب المعالج بتسجيل مواعيد الدخول ومسار المرض وفعالية العلاج والأدوية الموصوفة والإجراءات. يتم استخدام الأسماء والاختصارات الشائعة. يتم إدخال جميع المعلومات ذات الصلة بعد قبول المريض.

بالإضافة إلى البيانات المطلوبة يمكن إدخال المعلومات التالية:

• آراء أطباء الأسنان من المؤسسات الطبية الأخرى؛
• النتائج والبيانات المتعلقة بدرجة التعرض أثناء هذا الفحص؛
• نتائج الإختبار.

يتمتع المرضى الآن بفرصة الاحتفاظ بسجل طبي شخصي والتواصل مع طبيبهم المعالج باستخدام منصة Medkarta24. هناك منصة مماثلة للقراء من أوكرانيا.

أين يتم تخزينه وأين يمكن أن يختبئ؟

يحتوي سجل الأسنان الطبي لهذا المريض على بيانات صحية شخصية، وسلامته مضمونة بموجب القانون. عندما يتصل العميل بطب الأسنان لأول مرة، فإنه يوقع موافقة على تخزين وتسجيل ومعالجة المعلومات الشخصية وبياناته الشخصية. فقط في حالة وجود موافقة، سيتم اعتبار تخزين هذه المعلومات من قبل العيادة قانونيًا. لا يمكن تقديم البيانات الشخصية للمريض إلى أشخاص آخرين إلا إذا حصل على إذن بذلك، أو إذا كان هناك أمر من المحكمة.

يتم تخزين بطاقة العيادات الخارجية لمريض الأسنان في عيادة الأسنان لمدة 5 سنوات، وتحسب من تاريخ آخر زيارة للعميل. ثم يتم تسليمه إلى الأرشيف.

يسمح خطاب وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي بتاريخ 04.04.2005 N 734/MZ-14 بإصدار البطاقة للمريض - ولكن فقط بإذن من الطبيب الرئيسي للمؤسسة. قد يكون الدافع وراء الرفض هو أن هذه الوثيقة الطبية هي ملك لطب الأسنان، بالإضافة إلى أنها وثيقة للمساءلة الصارمة.

وفي الوقت نفسه، يحق للعميل الحصول على معلومات حول صحته. وله الحق في التعرف على بطاقته. ويجوز، عند الطلب، تزويده بمستخرجات ونسخ تحتوي على معلومات عن أنواع التدخل الطبي والعلاج والفحص. وبهذه الطريقة، سيتمكن العميل من الحصول على معلومات كاملة دون أخذ السجل الطبي خارج عتبة المؤسسة الطبية.

عينة مستخرجة من البطاقة:

إذا قام المريض بترتيب النقل من عيادة إلى أخرى بموجب بوليصة تأمين طبي إلزامي، ليست هناك حاجة للمطالبة بإصدار بطاقة المريض شخصيًا - ستطلب العيادة التي تستقبل المريض بنفسها الوثائق من العيادة التي خدمت المريض سابقًا . يتم نقل سجل المستشفى الخاص بالمريض من قبل إدارة العيادة خلال ثلاثة أيام.

خيارات لتسجيل التاريخ المرضي للمرضى الذين يُقترح خلع أسنانهم وعمليات جراحية أخرى

^

تفاقم التهاب اللثة المزمن

مثال 1.

شكاوى من ألم في الفك العلوي على اليسار، ألم عند 27 عند العض.

تاريخ المرض. 27 تم علاجهم سابقًا وإزعاجهم بشكل دوري. منذ يومين أصيب 27 بالمرض مرة أخرى، وظهر الألم في منطقة الفك العلوي على اليسار، ويزداد الألم عند العض على 27. تاريخ الانفلونزا.

التغييرات المحلية. لا يوجد أي تغيير أثناء الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي قليلاً على اليسار، وغير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 27 تحت الحشوة يتغير لونها وقرعها مؤلم. في منطقة قمة الجذور 27، تم الكشف عن تورم طفيف في الغشاء المخاطي للثة على الجانب الدهليزي، وملامسة هذه المنطقة مؤلمة قليلاً. في الأشعة السينية 27، يتم إغلاق الجذر الحنكي حتى القمة، ويتم إغلاق الجذور الشدقية إلى نصف طولها. في قمة الجذر الشدق الأمامي هناك فقدان للأنسجة العظمية مع ملامح غير واضحة.

التشخيص: "تفاقم التهاب اللثة المزمن للسن السابع والعشرين".

أ) تحت التخدير الحدبي والحنكي بمحلول نوفوكائين 2% - 5 ملم أو 1% محلول تريميكان - 5 ملم بالإضافة إلى 0.1% هيدروكلوريد الأدرينالين - قطرتان (أو بدونه)، تم إجراء الاستخراج (حدد السن)، وكحت السنخ؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر الإدخال أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (18، 17، 16، 26، 27، 28)، وكشط الحفرة؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر الإدخال أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (15، 14، 24، 25). كشط التجويف (التجويفات)، يصبح التجويف (التجاويف) مملوءًا بجلطات (تجلطات) دموية.

د) تحت التخدير تحت الحجاج والحنكي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة ( 15, 14, 24, 25).

هـ) تحت التخدير الارتشاحي والقطعي (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23) . كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

هـ) تحت التخدير تحت الحجاج والتخدير القاطعي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23). كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.
^

التهاب اللثة القيحي الحاد

مثال 2.

شكاوى من ألم في منطقة 32 يمتد إلى الأذن وألم عند العض على 32 وإحساس بسن "متضخم". الحالة العامة مرضية؛ الأمراض الماضية: الالتهاب الرئوي، والتهابات الطفولة.

تاريخ المرض. منذ حوالي عام، ظهر الألم لأول مرة في عمر 32 عامًا، وكان مزعجًا بشكل خاص في الليل. لم يذهب المريض إلى الطبيب؛ تدريجيا هدأ الألم. منذ حوالي 32 يومًا عاد الألم للظهور. استشارة الطبيب.

التغييرات المحلية. لا توجد تغييرات عند الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون غير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم 32 - يوجد تجويف عميق مسوس يتصل بتجويف الأسنان وهو متحرك والقرع مؤلم. الغشاء المخاطي للثة في المنطقة 32 مفرط قليلاً ومنتفخ. لا توجد تغييرات على الأشعة السينية 32.

التشخيص: "التهاب اللثة القيحي الحاد 32."

أ) تحت تخدير الفك السفلي والارتشاح (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة (حدد السن) 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38 ; كشط الثقوب، يتم ضغطها وملئها بجلطات الدم.

ب) تحت التخدير تورال (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38.

كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

ج) تحت تخدير الفك السفلي الثنائي (انظر التخدير أعلاه)، تمت إزالة 42، 41، 31، 32. كشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

د) تحت التخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 43، 42، 41، 31، 32، 33. كشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

^

التهاب السمحاق قيحي حاد

مثال 3.

شكاوى من تورم الخد الأيمن وألم في هذه المنطقة وارتفاع درجة حرارة الجسم.

الأمراض السابقة والمصاحبة: قرحة الاثني عشر، التهاب القولون.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم عند سن 13؛ وبعد يومين ظهر التورم في منطقة اللثة، ومن ثم في منطقة الخد. لم يستشر المريض الطبيب، بل وضع كمادة تدفئة على خده، وأخذ حمامات الصودا الدافئة داخل الفم، وأخذ مسكنات، لكن الألم زاد، وازداد التورم، واستشارة المريض طبيبًا.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن وجود انتهاك لتكوين الوجه بسبب تورم منطقة الشدق وتحت الحجاج على اليمين. لا يتغير لون الجلد الموجود فوقه، بل يطوي دون ألم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الموجودة على اليمين متضخمة ومضغوطة ومؤلمة قليلاً عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 13- التاج مدمر، قرعه مؤلم إلى حد ما، الحركة من الدرجة الثانية إلى الثالثة. يفرز القيح من تحت حافة اللثة، وتنتفخ الطية الانتقالية في المنطقة 14، 13، 12 بشكل ملحوظ، وتكون مؤلمة عند الجس، ويتم اكتشاف التقلب.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على اليمين في منطقة 14، 13، 12 سن"

مثال 4.

شكاوى من تورم الشفة السفلى والذقن، وانتشارها إلى المنطقة تحت الذقن العليا. ألم حاد في الجزء الأمامي من الفك السفلي، ضعف عام، قلة الشهية. درجة حرارة الجسم 37.6 درجة مئوية.

تاريخ المرض. بعد انخفاض حرارة الجسم قبل أسبوع، ظهر ألم عفوي في 41 شخصًا عولجوا سابقًا، وهو ألم عند العض. وفي اليوم الثالث من بداية المرض انخفض الألم في السن بشكل ملحوظ، ولكن ظهر تورم في الأنسجة الرخوة للشفة السفلية، والذي زاد تدريجياً. ولم يخضع المريض للعلاج، بل ذهب إلى العيادة في اليوم الرابع من المرض.

الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق، وعدم تحمل البنسلين.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، يتم تحديد تورم الشفة السفلية والذقن، ولا يتغير لون أنسجتها الرخوة وتكون مطوية بحرية. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون مؤلمة قليلاً عند الجس. فتح الفم ليس بالأمر الصعب. في تجويف الفم: الطية الانتقالية في منطقة 42، 41، 31، 32، 33 ملساء، غشاءها المخاطي منتفخ ومفرط الدم. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم في هذه المنطقة وأعراض إيجابية للتقلب. التاج 41 مدمر جزئيا، القرع مؤلم قليلا، القدرة على الحركة من الدرجة الأولى. قرع 42، 41، 31، 32، 33 غير مؤلم.

التشخيص: “التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك السفلي في منطقة 42، 41، 31، 32”.

^ سجل التدخل الجراحي لالتهاب السمحاق القيحي الحاد في الفكين

تحت تأثير التسلل (أو التوصيل - في هذه الحالة، حدد أيهما) التخدير (انظر المخدر أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء شق على طول الطية الانتقالية في المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(حدد ضمن أي أسنان) بطول 3 سم (2 سم) حتى العظم. تم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. موصوفة (أشير إلى الأدوية الموصوفة للمريض وجرعاتها).

المريض عاجز من _______ إلى _________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. المظهر ______ لارتداء الملابس.

^

إدخال اليوميات بعد فتح خراج تحت السمحاق في التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك

حالة المريض مرضية. هناك تحسن (أو تفاقم، أو لا تغيير). انخفض الألم في منطقة الفك (أو زاد، بقي كما هو). انخفض تورم الأنسجة المحيطة بالفم، ويتم إطلاق كمية صغيرة من القيح من الجرح في تجويف الفم. تم غسل الجرح على طول الطية الانتقالية للفك بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ومحلول الفوراتسيلين بتخفيف 1: 5000. يتم إدخال شريط مطاطي في الجرح (أو يتم تصريف الجرح بشريط مطاطي)

مثال 5.

شكاوى من آلام في منطقة الحنك الصلب على اليسار ذات طبيعة نابضة ووجود تورم في الحنك الصلب. يشتد الألم عند ملامسة التورم باللسان.

تاريخ المرض. قبل ثلاثة أيام، ظهر الألم في الـ 24 التي سبق علاجها، وألم عند العض، والشعور بـ "السن المتضخم". ثم انخفض الألم في السن، ولكن ظهر تورم مؤلم في الحنك الصلب، الذي زاد حجمه تدريجياً.

الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية، وتصلب القلب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. يكشف الجس عن زيادة في الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي على اليسار، وهي غير مؤلمة. فتح الفم بحرية. في تجويف الفم: على الحنك الصلب على اليسار، على التوالي 23 24 هناك انتفاخ على شكل أوبال مع حدود واضحة إلى حد ما، والغشاء المخاطي فوقه مفرط بشكل حاد. وفي وسطها هناك تقلب. 24- التاج مدمر جزئيا ويوجد تجويف عميق مسوس. قرع السن مؤلم، وحركة الأسنان من الدرجة الأولى.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على الجانب الحنكي إلى اليسار (خراج حنكي) من السن الرابع والعشرين."

تحت التخدير الحنكي والشقّي (حدد المخدر وإضافة الأدرينالين)، تم فتح خراج الحنك الصلب مع استئصال الأنسجة الرخوة حتى العظم على شكل سديلة مثلثة داخل المرتشح بأكمله، وتم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

المريض عاجز من _______ إلى _______. تم إصدار الإجازة المرضية رقم _______. احضر _________ لارتداء الملابس.

منذ إنشاء الهيكل الحديث للعناية بالأسنان، أصبح السجل الطبي لمريض الأسنان هو العنصر الأساسي فيه. لقد كانت موجودة عندما لم يكن هناك أي أثر للوثائق الأخرى، والتي بدونها من المستحيل تخيل عمل العيادة الحديثة (العقد، بروتوكول الموافقة الطوعية المستنيرة، بوليصة التأمين، وما إلى ذلك).

وفي الوقت نفسه، تتجاهل العديد من عيادات الأسنان كليًا أو جزئيًا دور السجل الطبي لمريض الأسنان: فهي إما لا تستخدمه على الإطلاق، أو تقوم بتحديث أو تعديل أو اختراع نسخ خاصة بها. وإذا كان من الممكن فهم استخدام الاختلافات المختلفة حول موضوع السجل الطبي لمريض الأسنان (من نواحٍ عديدة، فإن النموذج الحالي يتخلف بالفعل عن متطلبات ذلك الوقت)، فإن الغياب التام للسجل الطبي أمر غير مقبول على الإطلاق.

ما هو السجل الطبي لمريض الأسنان؟

السجل الطبي لمريض الأسنان هو وثيقة تحدد هوية المريض بشكل صحيح وتحتوي على معلومات تميز خصائص الحالة والتغيرات في حالته الصحية، والتي يحددها الطبيب وتؤكدها الأبحاث المختبرية والأدواتية والأدواتية، وكذلك مراحل وخصائص العلاج.

تسجيل البطاقة الطبية لمريض الأسنان –

يتم إعداد السجل الطبي لمريض الأسنان وفقًا لأوامر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980 ورقم 1338 بتاريخ 31 ديسمبر 1987. وفي الوقت نفسه، وزارات الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية وتمكن الاتحاد الروسي من خلق ارتباك شديد مع السجل الطبي. في عام 1988، صدر أمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية (رقم 750 بتاريخ 10/05/1988)، والذي أصبح بموجبه أمر وزارة الصحة رقم 1030 باطلاً. ومع ذلك، بدأت وزارة الصحة الأحدث، وهي الآن الاتحاد الروسي، منذ عام 1993 في الرجوع بانتظام إلى أحكام الأمر رقم 1030 الصادر عن وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، وإدخال التغييرات والإضافات المناسبة عليه.

لا توجد أوامر أساسية لاحقة أو أعمال أخرى صادرة عن وزارة الصحة الروسية تحدد شكل السجل الطبي. لذلك، على الرغم من أن العديد من أحكام الأمر رقم 1030 فقدت قوتها، فإن الوثائق التنظيمية الجديدة تحتوي بشكل دوري على إشارات إلى تلك الأجزاء من الأمر التي تتعلق بصيانة السجلات الطبية. على وجه الخصوص، يظل المطلب هو أن جميع المؤسسات الطبية (ملاحظة، بغض النظر عن شكل ملكيتها) مطالبة بالاحتفاظ بالسجلات الطبية بالشكل المحدد. في طب الأسنان، هذا هو النموذج رقم 043/у "السجل الطبي لمريض الأسنان."

ماذا تتضمن البطاقة الطبية؟

السجل الطبي رقم 043/ش يحتوي على ثلاثة أقسام رئيسية.

1) القسم الأول- جزء جواز السفر. ويشمل:

• رقم البطاقة؛
• تاريخ تسجيله؛
• الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي للمريض؛
• عمر المريض
• جنس المريض
• العنوان (مكان التسجيل ومكان الإقامة الدائمة) ؛
• مهنة؛
• التشخيص في الزيارة الأولى؛
• معلومات عن الأمراض السابقة والمصاحبة؛
• معلومات حول تطور المرض الحالي (الذي أصبح سبب العلاج الأولي).

يمكن استكمال هذا القسم ببيانات جواز السفر (السلسلة والرقم وتاريخ ومكان الإصدار) للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا، وبيانات شهادة الميلاد للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا.

2) القسم الثاني– بيانات بحثية موضوعية. يحتوي على:

• بيانات التفتيش الخارجي؛
• بيانات فحص الفم وجدول حالة الأسنان، يتم ملؤها باستخدام الاختصارات المقبولة رسميًا (غياب - O، جذر - R، تسوس - C، التهاب لب السن - P، التهاب اللثة - Pt، مملوء - P، أمراض اللثة - A، التنقل - I، II، III (درجة)، التاج - K، الأسنان الاصطناعية - I)؛
• وصف لدغة.
• وصف حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك.
• الأشعة السينية والبيانات المختبرية.

3) القسم الثالث- جزء مشترك. إنها تتكون من:

• خطة الفحص
• خطة علاجية؛
• ميزات العلاج
• سجلات المشاورات، المشاورات؛
• تركيبات موضحة للتشخيصات السريرية، وما إلى ذلك.

بعض مميزات السجل الطبي

لا يهم كثيرًا مادة ونوع السجل الطبي لمريض الأسنان. يمكن إنتاجه في بيئة سريرية أو عن طريق الطباعة، وعادةً ما يكون عبارة عن دفتر ملاحظات مقاس A5. الشرط الرئيسي هو أن تكون ورقية وأن تكون لها سجلات بالشكل المعتمد بموجب القانون. يتم إعداد جزء جواز السفر من قبل المسجل الطبي أو مدير العيادة أو الممرضة.

يتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى في السجل الطبي فقط من قبل الطبيب، بشكل مقروء، دون تصحيحات (من الممكن وجود خيار مطبوع (محوسب) لإجراء الإدخالات)، باستخدام الاختصارات المقبولة عمومًا فقط. يشار إلى صيغ التشخيص والتكوينات التشريحية وأسماء الأدوات والأدوية بالكامل، دون اختصارات، مع مراعاة المصطلحات المستخدمة رسميًا. يتم تأكيد الإدخال من خلال التوقيع والختم الشخصي للطبيب.

بالإضافة إلى السجلات، يجب إدراج (لصق) في السجل الطبي ما يلي:

• نتائج الاختبار (إن وجدت) - النسخ الأصلية أو النسخ؛
• مقتطفات من المؤسسات الطبية الأخرى حيث تم توفير رعاية الأسنان، خاصة إذا تم توفير رعاية الأسنان في مؤسسات أخرى بعد تقديم المريض لأول مرة (بدء المراقبة) في عيادة الأسنان هذه؛
• التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بالأمراض التي يتم ملاحظة المريض بسببها في هذه العيادة؛
  التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بأمراض أخرى، والتي قد يؤثر مسارها على خصائص مرض الأسنان؛
• معلومات عن فحوصات السرطان (بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن التدابير الرامية إلى تحسين تنظيم رعاية مرضى السرطان لسكان الاتحاد الروسي" رقم 270 بتاريخ 12 سبتمبر 1997)؛
• معلومات عن الجرعات الإشعاعية التي يتلقاها المريض أثناء فحوصات الأشعة السينية (بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن إدخال المراقبة الإحصائية الحكومية للجرعات الإشعاعية للأفراد والسكان" رقم 466 بتاريخ 31 ديسمبر ، 1999)؛
• الأشعة السينية لأسنان المريض ومنطقة الوجه والفكين، التي يتم التقاطها في عيادة الأسنان هذه.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على النقطة الأخيرة. من بين قاعدة الأدلة الكاملة التي يستخدمها الطرفان عند النظر في مطالبات المستهلكين في المحكمة فيما يتعلق بجودة الخدمات المقدمة، تعتبر صور الأشعة السينية ذات أهمية قصوى. لماذا؟ على سبيل المثال، دعونا نلقي نظرة على الموقف المثير للجدل الذي ينشأ في أغلب الأحيان.

وقد قام المريض بمعالجة أسنانه في عدة عيادات وجمع صور الأشعة من كل مكان بعد الانتهاء من العلاج. في الوقت نفسه، بالطبع، في جميع العيادات، كانت هناك وثائق معينة تؤكد حقيقة العلاج (اتفاقيات الخدمة، الإدخالات في السجل الطبي، إيصالات الدفع، الشيكات، إلخ). وفي إحدى العيادات، انكسرت إحدى الأدوات في قناة الأسنان أثناء العلاج. ومع ذلك، لم يرفع المريض دعوى قضائية ضد العيادة التي تم فيها كسر الأداة، ولكن أغنى تلك التي عولج فيها.

وفي الوقت نفسه، يكاد يكون من المستحيل إثبات عدم وجود خطأ في العيادة المحددة في المطالبة إذا لم تتمكن العيادة من تقديم صورة شعاعية تم التقاطها بعد الانتهاء من العلاج. ولهذا السبب تهتم العيادة بشدة بالاحتفاظ بجميع الصور التي تم التقاطها للمريض. ومع ذلك، تنشأ بعض الصعوبات القانونية هنا.

والحقيقة هي أن العيادات عادة ما تدرج التصوير الشعاعي في قائمة الأسعار كنوع منفصل من الخدمة. وعلى أساس القانون المدني للاتحاد الروسي وقانون "حماية حقوق المستهلك"، يحق للمريض اعتبار الأشعة السينية التي يتم إجراؤها بمثابة خدمة مدفوعة الثمن، والتعبير المادي (النتيجة) منها الأشعة السينية. وبناء على ذلك يكتسب المريض الحق الكامل في التقاط هذه الصورة لنفسه.

وطبعا هذا الوضع لا يناسب العيادة إطلاقا. لذلك تستخدم العيادة عادة ما يلي خيارات الخروج:

1. أن يُدرج في عقد تقديم خدمات طب الأسنان بند بموجبه تكون الأشعة السينية التي يتم التقاطها في العيادة جزءًا لا يتجزأ من السجل الطبي لمريض الأسنان. وفي هذه الحالة تظل جميع الصور التي تم التقاطها في العيادة ملكًا لها بناءً على اتفاقية مبرمة مع المريض.
2. إنهم لا يعطون المريض الصورة نفسها، بل صورته على الورق أو الوسائط الأخرى - على سبيل المثال، نسخة من مخطط الرؤية، أو نسخة مطبوعة من الصورة الممسوحة ضوئيًا.

ولكن كل ما سبق ينطبق على السجل الطبي لمريض الأسنان نموذج رقم 043/ش. إذا كانت عيادة الأسنان تستخدم نموذجها الخاص من السجلات الطبية، فقد تواجه مشاكل خطيرة في إجراءات المحكمة. والحقيقة هي أنه يمكن للمريض تقديم طلب إلى العيادة لتقديم دليل على البطاقة الطبية لمريض الأسنان بالشكل الذي يحدده القانون (النموذج رقم 043/ش).

في هذه الحالة، قد تفسر المحكمة تقديم بطاقة طبية ذات شكل مختلف من قبل عيادة الأسنان كأساس رسمي للاعتراف بأن هذا النموذج لا يفي بمتطلبات القانون، وعلى هذا الأساس قد لا تكون البطاقة مقبولة كدليل مكتوب. وهذا سيسمح لك بتجاهل جميع الإدخالات الموجودة في البطاقة وإعطاء المريض أسبابًا لاتهام العيادة بحفظ السجلات بشكل غير صحيح.

وبما أن هذا الشكل من البطاقة قديم حقا ولا يعكس بشكل كامل التغييرات في التشريعات المدنية ومعايير التشخيص والعلاج الجديدة، فإن تحديثه المؤكد يصبح أمرا لا مفر منه. لذلك، في طب الأسنان، كوسيلة للخروج من هذا الوضع، يتم استخدام ورقة فضفاضة للسجل الطبي (ورقة المعلومات)، مع الأخذ في الاعتبار الميزات المحددة لعيادة معينة. يكون الأمر أسوأ بكثير بالنسبة لعيادة الأسنان إذا لم يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان على الإطلاق.

التعليمات -

1. من يقوم بإدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   يتم ملء جزء جواز السفر من قبل المسجل أو المسؤول أو الممرضة، ويتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى من قبل الطبيب فقط.
2. كيف يتم إدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   بشكل مقروء، باستخدام الاختصارات المقبولة عمومًا فقط، دون تصحيحات، مكتوبة بخط اليد أو مطبوعة، ومصدقة بالتوقيع والختم الشخصي للطبيب.
3. لماذا تحتاج إلى بطاقة طبية؟
   لحماية مصالح عيادة الأسنان بشكل معقول، أولاً وقبل كل شيء، في المحكمة.
4. هل يستطيع طب الأسنان إصدار بطاقة طبية للمريض؟
   رسمياً نعم، في الواقع لا.
5. ما هي المشاكل التي يمكن أن تنشأ عند استخدام خيارات البطاقة الخاطئة؟
   قد لا تعترف المحكمة بالنسخة غير الصحيحة من الخريطة كدليل مكتوب، وقد يصبح النقص الناتج في الوثائق التي يتطلبها القانون سببًا للمطالبات القانونية.
6. هل يحق للمريض جمع الأشعة؟
   نعم، على الأقل نسخ من الصور الفوتوغرافية على الورق أو وسائل الإعلام الأخرى.
7. كيف يقوم أطباء الأسنان بتحديث السجلات الطبية؟
   استخدم ملحق السجل الطبي - ورقة المعلومات.