فرط الألدوستيرونية الأولي - مراجعة المعلومات. فرط الألدوستيرونية الأولي التشخيص والوقاية من فرط الألدوستيرونية

الألدوستيرونية هي متلازمة سريرية ترتبط بزيادة إنتاج هرمون الألدوستيرون الكظري في الجسم. هناك الألدوستيرونية الأولية والثانوية. تحدث الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) مع ورم في الغدة الكظرية. ويتجلى ذلك في ارتفاع ضغط الدم والتغيرات في استقلاب المعادن (انخفاض حاد في محتوى الدم) وضعف العضلات والنوبات وزيادة إفراز الألدوستيرون في البول. ترتبط الألدوستيرونية الثانوية بزيادة إنتاج الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية الطبيعية بسبب المحفزات المفرطة التي تنظم إفرازه. ويلاحظ في قصور القلب، وبعض أشكال التهاب الكلية المزمن وتليف الكبد.

تترافق اضطرابات استقلاب المعادن في الألدوستيرونية الثانوية مع تطور الوذمة. مع تلف الكلى، تزداد الألدوستيرونية. علاج الألدوستيرونية الأولية هو جراحي: إزالة ورم الغدة الكظرية يؤدي إلى الشفاء. في حالة الألدوستيرونية الثانوية، إلى جانب علاج المرض الذي تسبب في الألدوستيرونية، يتم وصف حاصرات الألدوستيرون (ألدكتون 100-200 ملغ 4 مرات يوميًا عن طريق الفم لمدة أسبوع) ومدرات البول.

الألدوستيرونية هي مجموعة معقدة من التغيرات في الجسم الناجمة عن زيادة إفراز الألدوستيرون. يمكن أن تكون الألدوستيرونية أولية أو ثانوية. تنجم الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) عن الإفراط في إنتاج الألدوستيرون عن طريق ورم نشط هرمونيًا في الغدة الكظرية. يتجلى سريريا من ارتفاع ضغط الدم، وضعف العضلات، والمضبوطات، بوال، وانخفاض حاد في محتوى البوتاسيوم في مصل الدم وزيادة إفراز الألدوستيرون في البول. كقاعدة عامة، لا يوجد تورم. إزالة الورم يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم وتطبيع استقلاب المنحل بالكهرباء.

ترتبط الألدوستيرونية الثانوية بخلل تنظيم إفراز الألدوستيرون في المنطقة الكبيبية للغدد الكظرية. انخفاض حجم السرير داخل الأوعية (نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية أو نقص بروتينات الدم أو التغيرات في تركيز الشوارد في مصل الدم)، وزيادة إفراز الرينين، الكظر الكظري، ACTH يؤدي إلى فرط إفراز الألدوستيرون. لوحظ الألدوستيرونية الثانوية في قصور القلب (الاحتقان) وتليف الكبد والأشكال الوذمية وارتفاع ضغط الدم من التهاب كبيبات الكلى المنتشر المزمن. يؤدي زيادة محتوى الألدوستيرون في هذه الحالات إلى زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية وبالتالي قد يساهم في تطور الوذمة. بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة إفراز الألدوستيرون في شكل ارتفاع ضغط الدم من التهاب كبيبات الكلى المنتشر أو التهاب الحويضة والكلية أو آفات انسداد الشرايين الكلوية، وكذلك في ارتفاع ضغط الدم في المراحل اللاحقة من تطوره والنسخة الخبيثة من الدورة تؤدي إلى إعادة توزيع الشوارد. في جدران الشرايين وزيادة ارتفاع ضغط الدم. يتم قمع عمل الألدوستيرون على مستوى الأنابيب الكلوية باستخدام خصمه، ألدكتون، 400-800 ملغ يوميًا لكل نظام تشغيل لمدة أسبوع (تحت مراقبة إفراز الشوارد في البول) بالاشتراك مع الأدوية التقليدية. مدرات البول. لقمع إفراز الألدوستيرون (في الأشكال الوذمية والذمية وارتفاع ضغط الدم من التهاب كبيبات الكلى المنتشر المزمن وتليف الكبد) ، يوصف بريدنيزولون.

الألدوستيرونية. هناك فرط ألدوستيرون أولي (متلازمة كون) وفرط ألدوستيرون ثانوي. تم وصف فرط الألدوستيرون الأولي من قبل ج. كون في عام 1955. يعود الدور الرئيسي في حدوث هذه المتلازمة السريرية إلى إنتاج الألدوستيرون الزائد عن طريق قشرة الغدة الكظرية.

في معظم المرضى (85%)، يكون سبب المرض هو ورم غدي (مرادف لـ "ورم الألدوستيرا")، وفي حالات أقل شيوعًا، تضخم ثنائي الجانب (9%) أو سرطان قشرة الغدة الكظرية في المنطقة الكبيبية والمنطقة الحزمية.

في كثير من الأحيان تتطور المتلازمة عند النساء.

الصورة السريرية (الأعراض والعلامات). مع المرض، يتم ملاحظة هجمات دورية من التشنجات في مجموعات العضلات المختلفة مع مستويات طبيعية من الكالسيوم والفوسفور في الدم، ولكن مع وجود قلاء خارج الخلايا وحماض داخل الخلايا، وعلامات تروسو وشفوستك الإيجابية، والصداع الحاد، وأحياناً هجمات ضعف العضلات تستمر من عدة ساعات إلى ثلاثة أسابيع. يرتبط تطور هذه الظاهرة بنقص بوتاسيوم الدم واستنزاف احتياطيات البوتاسيوم في الجسم.

يتطور المرض بارتفاع ضغط الدم الشرياني، بوال، عطاش، بيلة ليلية، عدم القدرة الشديدة على تركيز البول أثناء الأكل الجاف، مقاومة الأدوية المضادة لإدرار البول، الخ. مستوى الهرمون المضاد لإدرار البول طبيعي. ويلاحظ أيضًا نقص كلوريد الدم، وتعذر الأداء، وتفاعل البول القلوي، والبيلة البروتينية الدورية، وانخفاض مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الدم. يزداد محتوى الصوديوم، وفي كثير من الأحيان يبقى دون تغيير. كقاعدة عامة، لا يوجد تورم. يظهر مخطط كهربية القلب تغيرات في عضلة القلب مميزة لنقص بوتاسيوم الدم (انظر متلازمة هيغلين).

تكون مستويات 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويد و17-كيتوستيرويد طبيعية، وكذلك مستويات ACTH في البلازما.

يعاني الأطفال المصابون بمتلازمة كون من تأخر النمو.

يتم تقليل محتوى الأكسجين في الدم الشرياني. يتم زيادة محتوى اليوروبيبسين في المرضى.

طرق التشخيص. التصوير الشعاعي فوق الرئوي والتصوير المقطعي، تحديد الألدوستيرون والبوتاسيوم في البول والدم.

العلاج جراحي، ويتم إجراء استئصال الغدة الكظرية.

التشخيص مواتٍ، ولكن فقط حتى يتطور ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

فرط الألدوستيرونية الثانوي. الأعراض هي نفسها كما في متلازمة كون، والتي تتطور في عدد من الحالات على شكل فرط إفراز الألدوستيرون استجابةً للمنبهات التي تنشأ خارج الغدد الكظرية وتعمل من خلال الآليات الفسيولوجية التي تنظم إفراز الألدوستيرون. يؤدي فرط الألدوستيرونية الثانوي المرتبط بالحالات الوذمية إلى: 1) قصور القلب الاحتقاني. 2) المتلازمة الكلوية. 3) تليف الكبد. 4) وذمة "مجهولة السبب".

فقدان كميات كبيرة من السوائل بسبب عدم علاج مرض السكري الكاذب ومرض السكري، والتهاب الكلية الفاقد للملح، وتقييد الصوديوم في النظام الغذائي، واستخدام مدرات البول، والإجهاد البدني المفرط يسبب أيضًا فرط ألدوستيرونية ثانوي.

الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) هي ألدوستيرونية ناتجة عن الإنتاج المستقل للألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية (بسبب تضخم أو ورم غدي أو سرطان). تشمل الأعراض والعلامات الضعف العرضي وزيادة ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. يشمل التشخيص تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما. العلاج يعتمد على السبب. تتم إزالة الورم إن أمكن. في حالة تضخم، السبيرونولاكتون أو الأدوية ذات الصلة يمكن أن تطبيع ضغط الدم وتتسبب في اختفاء المظاهر السريرية الأخرى.

الألدوستيرون هو أقوى القشرانيات المعدنية التي تنتجها الغدد الكظرية. ينظم احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. في الكلى، يتسبب الألدوستيرون في نقل الصوديوم من تجويف الأنابيب البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية مقابل البوتاسيوم والهيدروجين. ويلاحظ نفس التأثير في الغدد اللعابية والعرقية، والخلايا المخاطية المعوية، والتبادل بين السوائل داخل الخلايا وخارجها.

يتم تنظيم إفراز الألدوستيرون عن طريق نظام الرينين أنجيوتنسين، وبدرجة أقل عن طريق هرمون ACTH. الرينين، وهو إنزيم محلل للبروتين، يتراكم في الخلايا المجاورة للكبيبات في الكلى. يؤدي انخفاض حجم وسرعة تدفق الدم في الشرايين الكلوية الواردة إلى تحفيز إفراز الرينين. يقوم الرينين بتحويل أنجيوتنسين الكبد إلى أنجيوتنسين 1، والذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 بواسطة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يتسبب الأنجيوتنسين 2 في إفراز الألدوستيرون، وبدرجة أقل، إفراز الكورتيزول وديوكسي كورتيكوستيرون، اللذين لهما أيضًا نشاط ضاغط. يؤدي احتباس الصوديوم والماء الناتج عن زيادة إفراز الألدوستيرون إلى زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وتقليل إفراز الرينين.

تم وصف متلازمة فرط الألدوستيرونية الأولية من قبل ج. كون (1955) فيما يتعلق بالورم الغدي المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (ورم الألدوستيرون)، والذي أدت إزالته إلى الشفاء التام للمريض. في الوقت الحالي، يوحد المفهوم الجماعي لفرط الألدوستيرون الأولي عددًا من الأمراض المتشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية، ولكنها مختلفة في التسبب في المرض، والتي تعتمد على الإفراط والاستقلال (أو الاعتماد جزئيًا) على إنتاج نظام الرينين أنجيوتنسين للألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية.

, , , , , , , , , , ,

كود التصنيف الدولي للأمراض-10

E26.0 فرط الألدوستيرونية الأولي

ما الذي يسبب الألدوستيرونية الأولية؟

قد تنجم الألدوستيرونية الأولية عن ورم غدي، عادةً ما يكون من جانب واحد، في الطبقة الكبيبية لقشرة الكظر، أو، بشكل أقل شيوعًا، عن طريق السرطان أو تضخم الغدة الكظرية. في تضخم الغدة الكظرية، والذي يتم ملاحظته غالبًا عند الرجال الأكبر سنًا، تكون كلتا الغدد الكظرية مفرطة النشاط ولا يوجد ورم غدي. يمكن أيضًا ملاحظة الصورة السريرية في تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص 11-هيدروكسيلاز وفي فرط الألدوستيرونية الموروثة السائدة والمثبطة للديكساميثازون.

أعراض الألدوستيرونية الأولية

الحالة السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي

تم إدخال المريضة م.، البالغة من العمر 43 عامًا، إلى قسم الغدد الصماء في مستشفى كازان السريري الجمهوري في 31 يناير 2012 بسبب شكاوى من الصداع والدوخة عندما يرتفع ضغط الدم إلى حد أقصى قدره 200/100 ملم زئبق. فن. (مع ضغط دم مريح يبلغ 150/90 ملم زئبق)، ضعف عام في العضلات، تشنجات في الساق، ضعف عام، تعب.

تاريخ المرض. تطور المرض تدريجيا. لمدة خمس سنوات، لاحظت المريضة ارتفاعًا في ضغط الدم، حيث تمت مراقبتها من قبل معالج في مكان إقامتها وتلقت علاجًا خافضًا لضغط الدم (إنالابريل). منذ حوالي 3 سنوات، بدأت أعاني من آلام دورية في الساق، وتشنجات، وضعف في العضلات، والتي حدثت دون وجود عوامل استفزازية مرئية، واختفت من تلقاء نفسها خلال 2-3 أسابيع. منذ عام 2009، تلقت العلاج داخل المستشفى 6 مرات في أقسام الأعصاب في مؤسسات طبية مختلفة مع تشخيص اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين، والذي يؤدي إلى ضعف العضلات المعمم تحت الحاد. تضمنت إحدى النوبات ضعف عضلات الرقبة وتدلي الرأس.

مع ضخ البريدنيزولون وخليط الاستقطاب، حدث التحسن في غضون عدة أيام. وفقا لاختبارات الدم، البوتاسيوم هو 2.15 ملمول / لتر.

في الفترة من 26/12/11 إلى 25/01/12 تم إدخالها إلى المستشفى الجمهوري السريري، حيث تم إدخالها بسبب شكاوى من ضعف عام في العضلات وتشنجات دورية في الساق. تم إجراء الفحص وكشف: فحص الدم في 27 ديسمبر 2011: ALT - 29 وحدة / لتر، AST - 14 وحدة / لتر، الكرياتينين - 53 ميكرومول / لتر، البوتاسيوم 2.8 مليمول / لتر، اليوريا - 4.3 مليمول / لتر المجموع بروتين 60 جم/لتر، إجمالي البيليروبين. - 14.7 ميكرومول/لتر، CPK - 44.5، LDH - 194، الفوسفور 1.27 مليمول/لتر، الكالسيوم - 2.28 مليمول/لتر.

تحليل البول بتاريخ 27/12/2011؛ الوزن النوعي - 1002، البروتين - آثار، الكريات البيض - 9-10 لكل خلية، epit. رر - 20-22 في ع / ض.

الهرمونات في الدم: T3sv - 4.8، T4sv - 13.8، TSH - 1.1 ميكرومتر / لتر، الكورتيزول - 362.2 (طبيعي 230-750 نانومول / لتر).

الموجات فوق الصوتية: الكلى اليسرى: 97x46 ملم، الحمة 15 ملم، زيادة صدى، FLS - 20 ملم. يتم زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. الحق 98x40 ملم. يبلغ حجم الحمة 16 ملم، ويتم زيادة صدى الصدى، ويبلغ حجم CL 17 ملم. يتم زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. يتم تصور حافة مفرطة الصدى حول الأهرامات على كلا الجانبين. واستنادا إلى الفحص البدني والبيانات المختبرية، يوصى بإجراء مزيد من الفحص لاستبعاد أمراض الغدد الصماء ذات المنشأ الكظري.

الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية: في إسقاط الغدة الكظرية اليسرى، يتم تصور تشكيل دائري متساوي الصدى يبلغ 23 × 19 ملم. في إسقاط الغدة الكظرية اليمنى، لا يتم تصور التكوينات المرضية بشكل موثوق.

البول للكاتيكولامينات: إدرار البول - 2.2 لتر، الأدرينالين - 43.1 نانومول / يوم (طبيعي 30-80 نانومول / يوم)، نورإبينفرين - 127.6 نانومول / لتر (طبيعي 20-240 نانومول / يوم). استبعدت هذه النتائج وجود ورم القواتم كسبب محتمل لارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. الرينين من 13/01/12-1.2 ميكرووحدة دولية/مل (N عمودي - 4.4-46.1؛ أفقي 2.8-39.9)، الألدوستيرون 1102 بيكوغرام/مل (عادي: الاستلقاء 8-172، الجلوس 30-355).

RCT بتاريخ 18/01/12: علامات RCT على تكوين في الغدة الكظرية اليسرى (في السويقة الوسطى للغدة الكظرية اليسرى تكوين متساوي الشكل بيضاوي الشكل بأبعاد 25 * 22 * ​​18 مم، متجانس، بكثافة تم تحديد 47 NU.

بناءً على سوابق المريض، والصورة السريرية، والبيانات المأخوذة من طرق البحث المختبرية والأدواتية، تم تحديد التشخيص السريري: فرط ألدوستيرونية أولي (ورم ألدوستيروني في الغدة الكظرية اليسرى)، تم تحديده لأول مرة في شكل متلازمة نقص بوتاسيوم الدم، والأعراض العصبية، وعدم انتظام دقات القلب الجيبي. تشنجات دورية نقص بوتاسيوم الدم مع ضعف العضلات العام. ارتفاع ضغط الدم، المرحلة 3، المرحلة 1. الفرنك السويسري 0. عدم انتظام دقات القلب الجيبي. عدوى المسالك البولية في مرحلة الحل.

تحدث متلازمة فرط الألدوستيرونية مع مظاهر سريرية ناجمة عن ثلاثة مجمعات أعراض رئيسية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي يمكن أن يكون له مسار أزمة (يصل إلى 50٪) أو مستمر؛ ضعف التوصيل العصبي العضلي والإثارة، والذي يرتبط بنقص بوتاسيوم الدم (في 35-75٪ من الحالات)؛ اختلال وظائف الكلى الأنبوبية (50-70% من الحالات).

تمت التوصية بالعلاج الجراحي للمريض لإزالة ورم منتج للهرمونات في الغدة الكظرية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على اليسار. تم إجراء عملية جراحية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على الجانب الأيسر في قسم جراحة البطن في مستشفى RCH. مرحلة ما بعد العملية كانت هادئة. في اليوم الرابع بعد الجراحة (11/02/12)، كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مليمول / لتر. ضغط الدم 130/80 ملم زئبق. فن.

, , , , , ,

الألدوستيرونية الثانوية

الألدوستيرونية الثانوية هي زيادة إنتاج الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية استجابةً لمحفزات خارج الغدة النخامية، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي ونقص حجم الدم. تشبه الأعراض أعراض الألدوستيرونية الأولية. يشمل العلاج تصحيح السبب الأساسي.

تحدث الألدوستيرونية الثانوية بسبب انخفاض تدفق الدم الكلوي، مما يحفز آلية الرينين أنجيوتنسين مما يؤدي إلى فرط إفراز الألدوستيرون. تشمل أسباب انخفاض تدفق الدم الكلوي أمراض انسداد الشريان الكلوي (على سبيل المثال، تصلب الشرايين، تضيق)، وتضيق الأوعية الكلوية (مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث)، والأمراض المصحوبة بالوذمة (على سبيل المثال، قصور القلب، تليف الكبد مع الاستسقاء، المتلازمة الكلوية). قد يكون الإفراز طبيعيًا في حالة قصور القلب، ولكن يتم تقليل تدفق الدم الكبدي واستقلاب الألدوستيرون، لذلك تكون مستويات الهرمون في الدورة الدموية مرتفعة.

تشخيص الألدوستيرونية الأولية

يشتبه في التشخيص في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. تتكون الاختبارات المعملية من تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما (PRA). يجب إجراء الاختبارات عندما يتوقف المريض عن الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين أنجيوتنسين (على سبيل المثال، مدرات البول الثيازيدية، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مضادات الأنجيوتنسين، الحاصرات) لمدة 4-6 أسابيع. يتم قياس ARP عادةً في الصباح بينما يكون المريض مستلقيًا. عادةً، يكون لدى المرضى الذين يعانون من الألدوستيرون الأولي مستويات الألدوستيرون في البلازما أكبر من 15 نانوجرام/ديسيلتر (> 0.42 نانومول/لتر) ومستويات منخفضة من ARP، مع نسبة ألدوستيرون البلازما (بالنانوجرام/ديسيلتر) إلى ARP [بالنانوجرام/(مليلتر) ] أكبر من 20 .

– حالة مرضية ناجمة عن زيادة إنتاج الألدوستيرون، وهو الهرمون القشراني المعدني الرئيسي لقشرة الغدة الكظرية. مع فرط الألدوستيرونية الأولي، لوحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والصداع، وألم القلب واضطرابات ضربات القلب، وعدم وضوح الرؤية، وضعف العضلات، وتشوش الحس، والتشنجات. مع فرط الألدوستيرونية الثانوي، تحدث وذمة محيطية، وفشل كلوي مزمن، وتغيرات في قاع العين. يشمل تشخيص أنواع مختلفة من فرط الألدوستيرونية التحليل الكيميائي الحيوي للدم والبول، واختبارات الإجهاد الوظيفية، والموجات فوق الصوتية، والتصوير الومضاني، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير الأوردة الانتقائي، وفحص القلب والكبد والكلى والشرايين الكلوية. علاج فرط الألدوستيرونية في ورم الألدوستيروما وسرطان الغدة الكظرية والورم الكلوي يكون جراحيًا، وفي أشكال أخرى يكون علاجيًا.

التصنيف الدولي للأمراض-10

إي 26

معلومات عامة

يشمل فرط الألدوستيرونية مجموعة كاملة من المتلازمات، المختلفة في التسبب في المرض، ولكنها متشابهة في العلامات السريرية، والتي تحدث مع الإفراط في إفراز الألدوستيرون. يمكن أن يكون فرط الألدوستيرونية أوليًا (بسبب أمراض الغدد الكظرية نفسها) وثانويًا (بسبب فرط إفراز الرينين في أمراض أخرى). يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي في 1-2% من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض. في أمراض الغدد الصماء، 60-70% من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي هم من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 30-50 سنة. تم وصف حالات قليلة من فرط الألدوستيرونية بين الأطفال.

أسباب فرط الألدوستيرونية

اعتمادا على العامل المسبب للمرض، يتم تمييز عدة أشكال من فرط الألدوستيرون الأولي، منها 60-70٪ من الحالات هي متلازمة كون، والسبب هو ورم الألدوستيرون - ورم غدي ينتج الألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية. يؤدي وجود تضخم عقدي منتشر على الجانبين في قشرة الغدة الكظرية إلى تطور فرط الألدوستيرونية مجهول السبب.

هناك شكل عائلي نادر من فرط الألدوستيرونية الأولي مع نوع وراثة جسمية سائدة، ناجم عن خلل في إنزيم 18-هيدروكسيلاز، وهو خارج عن سيطرة نظام الرينين أنجيوتنسين ويتم تصحيحه بواسطة الجلايكورتيكويدات (يحدث في المرضى الشباب الذين يعانون بشكل متكرر من فرط الألدوستيرونية). حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني في تاريخ العائلة). في حالات نادرة، قد يكون سبب فرط الألدوستيرون الأولي هو سرطان الغدة الكظرية، والذي يمكن أن ينتج الألدوستيرون وديوكسي كورتيكوستيرون.

يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي كمضاعفات لعدد من أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكبد والكلى. يُلاحظ فرط الألدوستيرونية الثانوي في قصور القلب وارتفاع ضغط الدم الخبيث وتليف الكبد ومتلازمة بارتر وخلل تنسج وتضيق الشريان الكلوي والمتلازمة الكلوية والورم الكلوي والفشل الكلوي.

تنجم زيادة إفراز الرينين وتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي عن فقدان الصوديوم (بسبب النظام الغذائي، والإسهال)، وانخفاض حجم الدم في الدورة الدموية بسبب فقدان الدم والجفاف، والإفراط في استهلاك البوتاسيوم، والاستخدام طويل الأمد لبعض الأدوية (مدرات البول، موانع الحمل الفموية، المسهلات). يتطور فرط الألدوستيرون الكاذب عندما تضعف استجابة الأنابيب الكلوية البعيدة للألدوستيرون ، عندما يتم ملاحظة فرط بوتاسيوم الدم على الرغم من ارتفاع مستواه في مصل الدم. نادرًا ما يتم ملاحظة فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية، على سبيل المثال، في أمراض المبيض والغدة الدرقية والأمعاء.

طريقة تطور المرض

عادة ما يرتبط فرط الألدوستيرون الأولي (انخفاض الرينين) بورم أو آفة مفرطة التنسج في قشرة الغدة الكظرية ويتميز بمزيج من زيادة إفراز الألدوستيرون مع نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

أساس التسبب في فرط الألدوستيرون الأولي هو تأثير الألدوستيرون الزائد على توازن الماء والكهارل: زيادة إعادة امتصاص أيونات الصوديوم والماء في الأنابيب الكلوية وزيادة إفراز أيونات البوتاسيوم في البول، مما يؤدي إلى احتباس السوائل وفرط حجم الدم، والتمثيل الغذائي. قلاء، وانخفاض إنتاج ونشاط الرينين في البلازما. هناك اضطراب في الدورة الدموية - زيادة حساسية جدار الأوعية الدموية لعمل عوامل الضغط الداخلية ومقاومة الأوعية المحيطية لتدفق الدم. في فرط الألدوستيرونية الأولي، تؤدي متلازمة نقص بوتاسيوم الدم الشديدة والمطولة إلى تغيرات ضمورية في الأنابيب الكلوية (اعتلال الكلية القلوي) والعضلات.

يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي (ارتفاع الألدوستيرونية) بشكل تعويضي، استجابة لانخفاض حجم تدفق الدم الكلوي في أمراض مختلفة من الكلى والكبد والقلب. يتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي بسبب تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين وزيادة إنتاج الرينين بواسطة خلايا الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى، مما يوفر تحفيزًا مفرطًا لقشرة الغدة الكظرية. لا تحدث اضطرابات الإلكتروليت الشديدة المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولي في الشكل الثانوي.

أعراض فرط الألدوستيرونية

تعكس الصورة السريرية لفرط الألدوستيرون الأولي اضطرابات في توازن الماء والكهارل بسبب فرط إفراز الألدوستيرون. بسبب احتباس الصوديوم والماء، يعاني المرضى الذين يعانون من فرط ألدوستيرونية أولي من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد أو المتوسط، والصداع، وألم مؤلم في القلب (ألم القلب)، واضطرابات في ضربات القلب، وتغيرات في قاع العين مع تدهور الوظيفة البصرية (اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وتصلب الأوعية الدموية). ، اعتلال الشبكية).

يؤدي نقص البوتاسيوم إلى التعب السريع، وضعف العضلات، وتشوش الحس، والنوبات في مجموعات العضلات المختلفة، والشلل الكاذب الدوري. في الحالات الشديدة - لتطوير ضمور عضلة القلب، اعتلال الكلية كاليبينيك، مرض السكري الكاذب كلوي. في فرط الألدوستيرونية الأولي في غياب قصور القلب، لا يتم ملاحظة الوذمة المحيطية.

مع فرط الألدوستيرونية الثانوي، يتم ملاحظة ارتفاع مستوى ضغط الدم (مع ضغط الدم الانبساطي> 120 ملم زئبق)، مما يؤدي تدريجياً إلى تلف جدار الأوعية الدموية ونقص تروية الأنسجة، وتدهور وظائف الكلى وتطور الفشل الكلوي المزمن، وتغيرات في وظائف الكلى. قاع العين (نزيف، اعتلال الشبكية العصبي). العلامة الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الثانوي هي الوذمة، ويحدث نقص بوتاسيوم الدم في حالات نادرة. يمكن أن يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني (على سبيل المثال، مع متلازمة بارتر وفرط الألدوستيرونية الكاذب). يعاني بعض المرضى من فرط الألدوستيرونية بدون أعراض.

التشخيص

يتضمن التشخيص التمييز بين الأشكال المختلفة لفرط الألدوستيرونية وتحديد مسبباتها. كجزء من التشخيص الأولي، يتم إجراء تحليل للحالة الوظيفية لنظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون مع تحديد الألدوستيرون والرينين في الدم والبول أثناء الراحة وبعد اختبارات الإجهاد، وتوازن البوتاسيوم والصوديوم وACTH، التي تنظم إفراز هرمون الألدوستيرون.

يتميز فرط الألدوستيرون الأولي بزيادة مستوى الألدوستيرون في مصل الدم، وانخفاض نشاط الرينين في البلازما (PRA)، وارتفاع نسبة الألدوستيرون/الرينين، ونقص بوتاسيوم الدم وفرط صوديوم الدم، وانخفاض الكثافة النسبية للبول، وزيادة ملحوظة في المعدل اليومي للألدوستيرون. إفراز البوتاسيوم والألدوستيرون في البول. المعيار التشخيصي الرئيسي لفرط الألدوستيرونية الثانوي هو زيادة مستوى ARP (للورم الكلوي - أكثر من 20-30 نانوغرام / مل / ساعة).

من أجل التمييز بين الأشكال الفردية لفرط الألدوستيرونية، يتم إجراء اختبار باستخدام سبيرونولاكتون، واختبار بحمل هيبوثيازيد، واختبار "السير". من أجل تحديد الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية، يتم إجراء الكتابة الجينومية باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل. في حالة فرط الألدوستيرونية التي يتم تصحيحها بواسطة الجلايكورتيكويدات، فإن العلاج التجريبي بالديكساميثازون (بريدنيزولون) له قيمة تشخيصية، مما يزيل مظاهر المرض ويعيد ضغط الدم إلى طبيعته.

لتحديد طبيعة الآفة (ورم الألدوستيرون، تضخم العقدي المنتشر، السرطان)، يتم استخدام طرق التشخيص الموضعي: الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية، التصوير الومضي، التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للغدد الكظرية، تصوير الأوردة الانتقائي مع التحديد المتزامن لمستويات الألدوستيرون و الكورتيزول في دم الأوردة الكظرية. من المهم أيضًا تحديد المرض الذي تسبب في تطور فرط الألدوستيرونية الثانوي من خلال دراسات حالة القلب والكبد والكلى والشرايين الكلوية (EchoCG، ECG، الموجات فوق الصوتية للكبد، الموجات فوق الصوتية للكلى، الموجات فوق الصوتية دوبلر والمسح المزدوج لشرايين الكلى ، التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح، تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي).

علاج فرط الألدوستيرونية

يعتمد اختيار الطريقة والتكتيكات لعلاج فرط الألدوستيرون على سبب فرط إفراز الألدوستيرون. يتم فحص المرضى من قبل طبيب الغدد الصماء، طبيب القلب، طبيب الكلى، وطبيب العيون. يتم إجراء العلاج الدوائي بمدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم (سبيرولاكتون) لأشكال مختلفة من فرط الألدوستيرونية ناقصة البرونين (تضخم الغدة الكظرية، ورم الألدوستيروما) كمرحلة تحضيرية للجراحة، مما يساعد على تطبيع ضغط الدم والقضاء على نقص بوتاسيوم الدم. يوصى باتباع نظام غذائي قليل الملح مع زيادة محتوى الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم في النظام الغذائي، بالإضافة إلى تناول مكملات البوتاسيوم.

علاج الألدوستيروما وسرطان الغدة الكظرية هو علاج جراحي ويتكون من إزالة الغدة الكظرية المصابة (استئصال الغدة الكظرية) مع استعادة أولية لتوازن الماء والكهارل. عادة ما يتم علاج المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الكظرية الثنائي بشكل متحفظ (سبيرونولاكتون) بالاشتراك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين). في الأشكال المفرطة التنسج من فرط الألدوستيرونية، يكون استئصال الكظر الثنائي الكامل واستئصال الكظر الأيمن مع الاستئصال الفرعي الكلي للغدة الكظرية اليسرى غير فعالين. يختفي نقص بوتاسيوم الدم، ولكن التأثير الخافض لضغط الدم المرغوب غائب (يتم تطبيع ضغط الدم فقط في 18٪ من الحالات) وهناك خطر كبير للإصابة بقصور الغدة الكظرية الحاد.

في حالة فرط الألدوستيرونية، والتي يمكن تصحيحها عن طريق العلاج بالجلوكوكورتيكويد، يوصف الهيدروكورتيزون أو الديكساميثازون للقضاء على الاضطرابات الهرمونية والتمثيل الغذائي وتطبيع ضغط الدم. في حالة فرط الألدوستيرونية الثانوي، يتم إجراء العلاج الخافض لضغط الدم المشترك على خلفية العلاج المرضي للمرض الأساسي تحت المراقبة الإلزامية لمستويات تخطيط القلب والبوتاسيوم في بلازما الدم.

في حالة فرط الألدوستيرونية الثانوي الناتج عن تضيق الشريان الكلوي، من أجل تطبيع الدورة الدموية ووظائف الكلى، من الممكن إجراء توسيع بالون الأوعية الدموية عن طريق الأشعة السينية عن طريق الجلد، أو وضع دعامة للشريان الكلوي المصاب، أو إجراء جراحة ترميمية مفتوحة. إذا تم الكشف عن ورم كلوي، يشار إلى العلاج الجراحي.

التنبؤ والوقاية من فرط الألدوستيرونية

يعتمد تشخيص فرط الألدوستيرونية على شدة المرض الأساسي، ودرجة الضرر الذي يصيب القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي، وحسن التوقيت والعلاج. يوفر العلاج الجراحي الجذري أو العلاج الدوائي المناسب احتمالية عالية للشفاء. سرطان الغدة الكظرية لديه تشخيص سيء.

من أجل منع فرط الألدوستيرونية، من الضروري المراقبة السريرية المستمرة للأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض الكبد والكلى. الامتثال للتوصيات الطبية فيما يتعلق بالأدوية والنظام الغذائي.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017

فرط الألدوستيرونية الأولي (E26.0)

الغدد الصماء

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 18 أغسطس 2017
البروتوكول رقم 26

بي جي ايه- تشخيص جماعي يتميز بارتفاع مستويات الألدوستيرون، وهي مستقلة نسبيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين ولا تنخفض مع تحميل الصوديوم. تؤدي زيادة مستويات الألدوستيرون إلى اضطرابات القلب والأوعية الدموية، وانخفاض مستويات الرينين في البلازما، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واحتباس الصوديوم، وتسارع إفراز البوتاسيوم، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم. من بين أسباب PHA الورم الحميد في الغدة الكظرية، وتضخم الغدة الكظرية من جانب واحد أو ثنائي، وفي حالات نادرة، GPH وراثي.

الجزء التمهيدي

رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض:

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2013 (تمت المراجعة في 2017).

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

اي جي	-	ارتفاع ضغط الدم الشرياني
جحيم	-	الضغط الشرياني
أبا	-	الورم الحميد المنتج للألدوستيرون
أبرا	-	الورم الحميد المنتج للألدوستيرون والحساس للرينين
APF	-	الأنجيوتنسين المحول للإنزيم
آرس	-	نسبة الألدوستيرون-رينين
GZGA	-	فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكورتيكويد GPGA - فرط الألدوستيرونية المكبوتة بالجلوكوكورتيكويد
IGA	-	فرط الألدوستيرونية مجهول السبب
بي جي ايه	-	فرط الألدوستيرونية الأولي
بغن	-	تضخم الغدة الكظرية الأولي
RCC	-	تركيز الرينين المباشر
الموجات فوق الصوتية	-	الموجات فوق الصوتية

مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين، أطباء الغدد الصماء، الأطباء الباطنيين، أطباء القلب، الجراحين وجراحي الأوعية الدموية.

مستوى مقياس الأدلة:

أ	تحليل تلوي عالي الجودة، ومراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة مع احتمالية منخفضة للغاية (++) للتحيز، ويمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين
مع	دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو التجارب المضبوطة دون التوزيع العشوائي مع خطر التحيز المنخفض (+)، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع خطر التحيز منخفض جدًا أو منخفض (+ أو +)، والتي لا يمكن توزيع نتائجها مباشرة على السكان المعنيين
د	سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء
جي بي بي	أفضل الممارسات السريرية

تصنيف

العلامات المرضية والسريرية والمورفولوجية لـ PHA (E. G. Biglieri، J. D. Baxter، التعديل).
· الورم الحميد المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (APA) - ورم الألدوستيرون (متلازمة كون) ؛
تضخم ثنائي الجانب أو ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية:
- فرط ألدوستيرونية مجهول السبب (IHA، فرط إنتاج الألدوستيرون غير المكبوت)؛
- فرط الألدوستيرونية غير المحدد (تثبيط إنتاج الألدوستيرون بشكل انتقائي).
- فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد (SHHA) ؛
· الورم الحميد المنتج للألدوستيرون والمثبط للجلوكوكورتيكويد.
· سرطان قشرة الغدة الكظرية.
· فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية (المبيض، الأمعاء، الغدة الدرقية).

التشخيص

طرق التشخيص والأساليب والإجراءات

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق

: الصداع، وارتفاع ضغط الدم، وضعف العضلات، وخاصة في عضلات الساق، وتشنجات، وتنمل في الساقين، بوال، بيلة ليلية، عطاش. بداية المرض تدريجية، وتظهر الأعراض بعد 40 عاما، وغالبا ما يتم تشخيصها في العقد الثالث والرابع من العمر.

الفحص البدني:
· ارتفاع ضغط الدم والمتلازمات العصبية والبولية.

البحوث المخبرية:
تحديد البوتاسيوم في مصل الدم.
· تحديد مستويات الألدوستيرون في بلازما الدم.
· تحديد نسبة الألدوستيرون-الرينين (ARR).
في المرضى الذين لديهم APC إيجابي، قبل التشخيص التفريقي لأشكال PHA، يوصى بإجراء واحد من 4 اختبارات تأكيدية لـ PHA (A).

الاختبارات التي تؤكد PHA

التأكد اختبار PGA	المنهجية	تفسير	تعليقات
اختبار الصوديوم حمولة	قم بزيادة تناول الصوديوم > 200 مليمول (~ 6 جم) يوميًا لمدة 3 أيام، مع التحكم في إفراز الصوديوم يوميًا، والمراقبة المستمرة لمستوى بوتاسيوم الدم الطبيعي أثناء تناول مكملات البوتاسيوم. يتم تحديد إفراز الألدوستيرون اليومي في صباح اليوم الثالث من الاختبار.	من غير المحتمل أن يكون PGA عندما يكون إفراز الألدوستيرون اليومي أقل من 10 ملغ أو 27.7 نانومول (باستثناء حالات الفشل الكلوي المزمن، حيث ينخفض ​​إفراز الألدوستيرون). يكون تشخيص PHA محتملًا جدًا عندما يكون إفراز الألدوستيرون اليومي أكبر من 12 ملجم (> 33.3 نانومول) وفقًا لمايو كلينيك، و> 14 ملجم (38.8 نانومول) وفقًا لكليفلاند كلينك.	هو بطلان الاختبار في أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب أو نقص بوتاسيوم الدم الشديد. جمع البول اليومي غير مريح. يتم تقليل دقة التشخيص بسبب مشاكل مخبرية في طريقة المناعة الإشعاعية (18-أوكسو - جلوكورونيد الألدوستيرون هو مستقلب غير مستقر في بيئة حمضية). في الوقت الحالي، يتوفر مقياس الطيف الكتلي الترادفي HPLC وهو الأكثر تفضيلاً. في الفشل الكلوي المزمن، قد لا يتم ملاحظة زيادة إفراز 18-أوكسوجلوكورونيد الألدوستيرون.
اختبار المياه المالحة	وضعية الاستلقاء قبل ساعة واحدة من بداية الصباح (من 8:00 إلى 9.30) ضخ في الوريد لمدة 4 ساعات من 2 لتر من 0.9٪ كلوريد الصوديوم. دم على الرينيوم والألدوستيرون والكورتيزون والبوتاسيوم عند النقطة القاعدية وبعد 4 ساعات. مراقبة ضغط الدم والنبض أثناء الاختبار.	من غير المرجح أن يحدث PGA مع مستوى الألدوستيرون بعد التسريب الذي يبلغ 10 نانوغرام / ديسيلتر. المنطقة الرمادية بين 5 و10 نانوجرام/ديسيلتر	هو بطلان الاختبار في أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب أو نقص بوتاسيوم الدم الشديد.
اختبار الكابتوبريل	يتلقى المرضى 25-50 ملغ من الكابتوبريل عن طريق الفم في موعد لا يتجاوز ساعة بعد الصباح يعلو. يتم أخذ عينات من الدم لـ ARP والألدوستيرون والكورتيزول قبل تناول الدواء وبعد 1-2 ساعة (كل هذا وقت جلوس المريض)	عادة، يخفض الكابتوبريل مستويات الألدوستيرون بنسبة تزيد عن 30% من المستوى الأصلي. في حالة PHA، يظل الألدوستيرون مرتفعًا مع انخفاض ARP. في IHA، على عكس APA، قد يكون هناك انخفاض طفيف في الألدوستيرون.	هناك تقارير عن عدد كبير من النتائج السلبية الكاذبة والملتبسة.

الدراسات الآلية:

· الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية (لكن حساسية هذه الطريقة غير كافية خاصة في حالة التكوينات الصغيرة التي يقل قطرها عن 1.0 سم).
· الأشعة المقطعية للغدد الكظرية (دقة الكشف عن تكوينات الورم بهذه الطريقة تصل إلى 95%). يسمح لك بتحديد حجم الورم وشكله وموقعه الموضعي وتقييم تراكم وغسل التباين (يؤكد أو يستبعد سرطان قشر الكظر). المعايير: تكون التكوينات الحميدة عادة متجانسة، وكثافتها منخفضة، وخطوطها واضحة؛
· التصوير الومضي باستخدام 131 كوليسترولول - المعايير: يتميز الألدوستيروما بالتراكم غير المتماثل للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية (في إحدى الغدد الكظرية)، على النقيض من تضخم العقيدات الصغيرة المنتشر الثنائي لقشرة الغدة الكظرية.
· قسطرة انتقائية للأوردة الكظرية وتحديد مستوى الألدوستيرون والكورتيزول في الدم المتدفق من الغدة الكظرية اليمنى واليسرى (يتم أخذ عينات الدم من كلا الوريدين الكظريين، وكذلك من الوريد الأجوف السفلي). المعايير: تعتبر زيادة نسبة الألدوستيرون/الكورتيزول بمقدار خمسة أضعاف تأكيدًا لوجود ورم الألدوستيروما.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
· التشاور مع طبيب القلب لاختيار العلاج الخافضة للضغط.
· التشاور مع طبيب الغدد الصماء لاختيار أساليب العلاج.
· استشارة جراح الأوعية الدموية لاختيار طريقة العلاج الجراحي.

خوارزمية التشخيص:(مخطط)




تعد ARS حاليًا الطريقة الأكثر موثوقية ويمكن الوصول إليها لفحص PHA. عند تحديد APC، كما هو الحال مع الاختبارات البيوكيميائية الأخرى، من الممكن الحصول على نتائج إيجابية وسلبية كاذبة. يعتبر ARS بمثابة اختبار يستخدم في التشخيص الأولي، في حالة وجود نتائج مشكوك فيها بسبب التأثيرات الخارجية المختلفة (تناول الأدوية، عدم الالتزام بشروط أخذ عينات الدم). يتم عرض آثار الأدوية والظروف المختبرية على ARS في الجدول 2.

الجدول 2. الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستويات الألدوستيرون التي يمكن استخدامها للتحكم في ضغط الدم أثناء تشخيص مرض PHA

مجموعة المخدرات	الاسم الدولي غير المملوك للدواء	طريقة التطبيق	تعليق
غير ديهيدروبيريدين مانع الكالسيوم القنوات	فيراباميل، شكل طويل المفعول	90-120 ملغ. مرتين فى اليوم	يستخدم بمفرده أو مع الآخرين الأدوية من هذا الجدول
موسع للأوعية	* الهيدرالازين	10-12.5 ملغ. مرتين في اليوم مع معايرة الجرعة للتأثير	يوصف بعد فيراباميل، كما استقرار عدم انتظام دقات القلب المنعكس. وصف جرعات منخفضة يقلل من المخاطر الآثار الجانبية (الصداع ، رعشه)
حاصرات ألفا الأدرينالية المستقبلات	*برازوسين هيدروكلوريد	0.5-1 ملغ اثنان – ثلاثة مرات في اليوم مع معايرة الجرعة ليؤثر	السيطرة على انخفاض ضغط الدم الوضعي!

قياس نسبة الألدوستيرون-رينين:
أ. التحضير لتحديد APC

1. تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ضروري بعد قياس البوتاسيوم في البلازما. لاستبعاد التشوهات والمبالغة في تقدير مستوى البوتاسيوم الحقيقي، يجب أن تستوفي عينات الدم الشروط التالية:
· يتم تنفيذها بطريقة الحقنة (الشفط غير مرغوب فيه)؛
تجنب الضغط على قبضة يدك؛
· سحب الدم في موعد لا يتجاوز 5 ثوان بعد إزالة العاصبة؛
· فصل البلازما لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد جمعها.
2. يجب على المريض ألا يحد من تناول الصوديوم.
3. توقف عن تناول الأدوية التي تؤثر على مؤشرات APC قبل 4 أسابيع على الأقل:
· سبيرونولاكتون، تريامتيرين.
· مدرات البول.
· منتجات جذور عرق السوس.
4. إذا كانت نتائج ARS أثناء تناول الأدوية المذكورة أعلاه غير تشخيصية، وإذا تمت السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بأدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (انظر الجدول 2)، توقف لمدة أسبوعين على الأقل عن الأدوية الأخرى التي قد تؤثر على مستويات ARS :
· حاصرات بيتا، منبهات ألفا المركزية (كلونيدين، ميثيل دوبا)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
· مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، مثبطات الرينين، حاصرات قنوات الكالسيوم ثنائية هيدروبيريدين.
5. إذا كان من الضروري السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، يتم العلاج باستخدام أدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (انظر الجدول 2).
6. من الضروري الحصول على معلومات حول تناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم والعلاج بالهرمونات البديلة، لأن الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين قد تقلل من تركيزات الرينين المباشرة، مما يؤدي إلى نتيجة إيجابية كاذبة لـ ARS. لا تقم بإلغاء موافق، استخدم مستوى ARP في هذه الحالة، وليس مستوى RCC.

ب. شروط التحصيل:
· التجميع في الصباح، بعد أن يكون المريض في وضع مستقيم لمدة ساعتين، بعد أن يكون في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة.
· أخذ العينات وفقا للفقرة أ. 1، يتطلب الركود وانحلال الدم تكرار أخذ العينات.
· قبل الطرد المركزي، احتفظ بالأنبوب في درجة حرارة الغرفة (وليس على الجليد، لأن الظروف الباردة تزيد من APP)؛ بعد الطرد المركزي، قم بتجميد مكون البلازما بسرعة.

ج. العوامل المؤثرة على تفسير النتائج:
· العمر > 65 سنة يؤثر على انخفاض مستويات الرينين، ويتم زيادة ARS بشكل مصطنع.
· الوقت من اليوم، النظام الغذائي الغذائي (الملح)، الفترة الزمنية من الوضعية؛
· الأدوية؛
· انتهاكات تقنيات أخذ عينات الدم.
· مستوى البوتاسيوم.
· مستوى الكرياتينين (يؤدي الفشل الكلوي إلى نتيجة إيجابية كاذبة لـ APC).

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

الجدول 3. الاختبارات التشخيصية لPHA

اختبار تشخيصي	ورم الغدة الكظرية		تضخم الغدة الكظرية
	أبا	أبرا	IGA	بغن
اختبار انتصابي (تحديد الألدوستيرون في البلازما بعد البقاء في وضع مستقيم لمدة ساعتين	النقصان أو عدم التغيير	يزيد	يزيد	النقصان أو عدم التغيير
18- سيروم الهيدروكورتي كوستيرون	> 100 نانوجرام/ديسيلتر	> 100 نانوجرام/ديسيلتر	< 100 нг/дл	> 100 نانوجرام/ديسيلتر
إفراز 18-هيدروكسي كورتيزول	> 60 ميكروغرام/يوم	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 ميكروغرام/يوم
إفراز رباعي هيدرو-18-هيدروكسي-كورتيزول	> 15 ميكروغرام/يوم	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
التصوير المقطعي للغدد الكظرية	عقدة على جانب واحد	عقدة على جانب واحد	تضخم الثنائي، ± العقد	من جانب واحد تضخم, ± العقد
قسطرة الأوردة الكظرية	التجانب	التجانب	لا جانبية	لا جانبية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

تكتيكات العلاج على مستوى العيادات الخارجية: فقط في حالة التحضير قبل الجراحة (انظر مخطط إدارة المريض خطوة بخطوة):
1) وصفة طبية لمضاد الألدوستيرون - سبيرونولاكتون بجرعة أولية 50 مجم مرتين في اليوم مع زيادة أخرى بعد 7 أيام إلى جرعة متوسطة 200 - 400 مجم / يوم في 3 - 4 جرعات. إذا لم تكن فعالة، يتم زيادة الجرعة إلى 600 ملغ / يوم.
2) من أجل خفض ضغط الدم حتى تعود مستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها، يمكن وصف حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين بجرعة 30-90 ملغ / يوم؛
3) تصحيح نقص بوتاسيوم الدم (مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم، مكملات البوتاسيوم)؛
4) يستخدم السبيرونولاكتون لعلاج IHA. في حالات ضعف الانتصاب لدى الرجال، يمكن استبداله بالأميلورايد* بجرعة 10 - 30 مجم / يوم مقسمة على جرعتين أو تريامتيرين حتى 300 مجم / يوم مقسمة إلى 2 - 4 جرعات. تعمل هذه الأدوية على ضبط مستويات البوتاسيوم، ولكنها لا تقلل من ضغط الدم، ولهذا السبب من الضروري إضافة أدوية السلوريتكس ومضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين II؛
5) في حالة PHPA، يوصف ديكساميثازون بجرعات مختارة بشكل فردي ضرورية للقضاء على نقص بوتاسيوم الدم، وربما بالاشتراك مع الأدوية الخافضة للضغط.
*يتم التقديم بعد التسجيل على أراضي جمهورية كازاخستان

العلاج غير الدوائي:
· الوضع: الوضع اللطيف.
< 2 г/сут.

العلاج من الإدمان(التحضير قبل الجراحة)

قائمة الأدوية الأساسية(احتمالية التطبيق 100%):

مجموعة المخدرات	الاسم الدولي غير المملوك للدواء	دواعي الإستعمال	مستوى الأدلة
مضادات الألدوستيرون	سبيرونولاكتون	التحضير قبل الجراحة	أ
مضادات الكالسيوم	نيفيديبين، أملوديبين	خفض وتصحيح ضغط الدم	أ
حاصرات قنوات الصوديوم	تريامتيرين أميلوريد	تصحيح مستويات البوتاسيوم	مع

قائمة الأدوية الإضافية (احتمالية استخدامها أقل من 100%): لا يوجد.

مزيد من إدارة:
· التحويل إلى المستشفى للعلاج الجراحي.

التدخل الجراحي: لا.

استقرار مستويات ضغط الدم.
· تطبيع مستويات البوتاسيوم.

العلاج (المرضى الداخليين)

التكتيكاتمعالجة المريض المقيم

جراحة(توجيه المريض)

العلاج غير الدوائي:
· الوضع: الوضع اللطيف.
النظام الغذائي: الحد من تناول ملح الطعام< 2 г/сут.

العلاج من الإدمان:

قائمة الأدوية الأساسية (احتمالية استخدامها 100%):

قائمة الأدوية الإضافية (احتمالية استخدامها أقل من 100%):

مزيد من إدارة: السيطرة على ضغط الدم لاستبعاد انتكاسات المرض، واستخدام الأدوية الخافضة للضغط مدى الحياة للمرضى الذين يعانون من IHA وHPHA، والمراقبة من قبل المعالج وطبيب القلب.

مؤشرات فعالية العلاج:
· السيطرة على ضغط الدم، وتطبيع مستويات البوتاسيوم في الدم.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء، مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء

مؤشرات للعلاج المخطط له في المستشفى:

· للعلاج الجراحي.

مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· أزمة ارتفاع ضغط الدم/السكتة الدماغية.
· نقص بوتاسيوم الدم الشديد.

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية التابعة لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2017
   1. 1) فرط الألدوستيرونية الأولي. التوصيات السريرية. جراحة الغدد الصماء رقم 2 (3)، 2008، ص 6-13. 2) الغدد الصماء السريرية. دليل / إد. إن تي ستاركوفا. - الطبعة الثالثة، المنقحة. وإضافية - سانت بطرسبورغ: بيتر، 2002. - ص 354-364. - 576 ص. 3) الغدد الصماء. المجلد 1. أمراض الغدة النخامية والغدة الدرقية والغدد الكظرية. سان بطرسبورج. SpetsLit.، 2011. 4) الغدد الصماء. حرره ن. لافين. موسكو. 1999. ص 191-204. 5) التشخيص الوظيفي والموضعي في أمراض الغدد الصماء. إس بي. شوستوف، يو.ش. خاليموف، ج. تروفانوف. صفحة 211-216. 6) الأمراض الباطنية. ر. هاريسون. المجلد رقم 6. موسكو. 2005. ص. 519-536. 7) الغدد الصماء حسب ويليامز. أمراض قشرة الغدة الكظرية وارتفاع ضغط الدم الشرياني الغدد الصماء. هنري إم كروننبرغ، شلومو ميلميد، كينيث س. بولونسكي، بي ريد لارسن. موسكو. 2010. ص. 176-194. 8) التوصيات السريرية "الورم العرضي للغدد الكظرية (التشخيص والتشخيص التفريقي)." توصيات منهجية لأطباء الرعاية الأولية. موسكو، 2015. 9) اكتشاف الحالات وتشخيصها وعلاج المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء 10) جون دبليو فوندر، روبرت إم كاري، فرانكو مانتيرو، م. حسن مراد، مارتن رينكي، هيروتاكا شيباتا , مايكل ستواسر, وليام ف. يونغ الابن; إدارة الألدوستيرونية الأولية: اكتشاف الحالات وتشخيصها وعلاجها: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء. J كلين إندوكرينول ميتاب 2016؛ 101(5): 1889-1916. دوى: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM and MacDonald TM. دراسة عشوائية مزدوجة التعمية تقارن التأثير الخافض لضغط الدم للإبليرينون والسبيرونولاكتون في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ودليل على الألدوستيرونية الأولية. مجلة ارتفاع ضغط الدم، 2011، 29 (5)، 980 12) Mulatero P، Rabbia F، Milan A، Paglieri C، Morello F، Chiandussi L، Veglio F. تأثيرات المخدرات على نسبة نشاط الألدوستيرون / البلازما رينين في الألدوستيرونية الأولية. ارتفاع ضغط الدم. 2002 ديسمبر;40(6):897-902. 13) إجماع Pechère-Bertschi A، Herpin D، Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE على الألدوستيرونية الأولية، الجزء 7: العلاج الطبي للألدوستيرونية الأولية. آن إندوكرينول (باريس). 2016 يوليو;77(3):226-34. دوى: 10.1016/j.ando.2016.01.010. النشر الإلكتروني 2016، 14 يونيو.

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول:

1) لورا بخيتزانوفنا دانياروفا - مرشحة للعلوم الطبية، أخصائية الغدد الصماء، رئيسة قسم الغدد الصماء في RSE في معهد البحث العلمي لأمراض القلب والأمراض الباطنة.
2) رايسوفا إيجول موراتوفنا - مرشح العلوم الطبية، رئيس القسم العلاجي في RSE في معهد البحث العلمي لأمراض القلب والأمراض الباطنة.
3) سماجولوفا غازيزا أزماجيفنا - مرشحة للعلوم الطبية، رئيسة قسم الوقاية من الأمراض الباطنية وعلم الصيدلة السريرية في جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية التي تحمل اسم م. أوسبانوف.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا.

المراجعون:
بازاربيكوفا ريما بازاربيكوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم الغدد الصماء في JSC "الجامعة الطبية الكازاخستانية للتعليم المستمر".

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود أساليب جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

تعد زيادة مستويات الألدوستيرون (فرط الألدوستيرونية) أحد أسباب ارتفاع ضغط الدم ومضاعفات القلب والأوعية الدموية وانخفاض وظائف الكلى والتغيرات في نسب الإلكتروليت. يتم تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي، بناءً على العوامل المسببة المختلفة والآليات المسببة للأمراض. السبب الأكثر شيوعا لتطور النوع الأساسي من علم الأمراض هو متلازمة كون.

عرض الكل

متلازمة كون

متلازمة كون– مرض يحدث بسبب زيادة إنتاج هرمون الألدوستيرون عن طريق ورم في قشرة الغدة الكظرية. في هيكل الألدوستيرونية الأولية (PGA)، تصل نسبة حدوث هذه الأمراض إلى 70٪ من الحالات، لذلك يجمع بعض الأشخاص بين هذه المفاهيم. وفقا لأحدث البيانات، بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي يصعب علاجه بالأدوية، تحدث متلازمة كون في 5-10٪ من الحالات. تمرض النساء مرتين في كثير من الأحيان، في حين أن بداية علم الأمراض تدريجي، تظهر الأعراض بعد 30-40 سنة.

مفهوم وأسباب فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي:

	فرط الألدوستيرونية الأولي	فرط الألدوستيرونية الثانوي
تعريف	متلازمة تتطور نتيجة للإفراط في إنتاج الألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية (نادرًا ما يكون ورمًا منتجًا للألدوستيرون من خارج الغدة الكظرية)، ويكون مستواه مستقلًا نسبيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) ويكون لا يتم قمعها بواسطة حمولة الصوديوم	متلازمة ناتجة عن انخفاض ضغط الدم الأسموزي الغروي وتحفيز RAAS (كمضاعفات لعدد من الأمراض)
الأسباب	يرتبط المرض بأمراض الغدد الكظرية: الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (متلازمة كون) – 70%؛ تضخم ثنائي المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية (فرط ألدوستيرونية مجهول السبب) – ما يصل إلى 30%; الأمراض النادرة (السرطان المنتج للألدوستيرون، تضخم أحادي الجانب في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية، فرط الألدوستيرون العائلي من النوع الأول، الثاني، الثالث، الرجالي – الأول).	المرتبطة بأمراض الأعضاء والأنظمة الأخرى: أمراض الكلى (المتلازمة الكلوية، تضيق الشريان الكلوي، أورام الكلى، وما إلى ذلك)؛ أمراض القلب (فشل القلب الاحتقاني) ؛ أسباب أخرى (فرط إفراز هرمون ACTH، تناول مدرات البول، تليف الكبد، الصيام)

المسببات

الموقع الأكثر شيوعًا للورم الحميد المنتج للألدوستيرون هو الغدة الكظرية اليسرى. الورم انفرادي، ولا يصل إلى أحجام كبيرة (يصل إلى 3 سم)، وهو حميد بطبيعته (نادرًا ما تحدث أورام الألدوستيروما الخبيثة).



الأشعة المقطعية للبطن. ورم الغدة الكظرية



طريقة تطور المرض

الألدوستيرون هو هرمون قشراني معدني تنتجه قشرة الغدة الكظرية. يحدث تركيبه في المنطقة الكبيبية. يلعب الألدوستيرون دورًا رائدًا في تنظيم توازن الماء والكهارل في الجسم. يتم التحكم في إفرازه بشكل رئيسي عن طريق نظام PAA.

يلعب الألدوستيرون الزائد دورًا رئيسيًا في التسبب في متلازمة كون. إنه يعزز زيادة إفراز البوتاسيوم عن طريق الكلى (نقص بوتاسيوم الدم) وإعادة امتصاص الصوديوم (فرط صوديوم الدم)، مما يؤدي إلى قلونة الدم (قلاء). تتراكم أيونات الصوديوم السوائل في الجسم، مما يزيد من حجم الدم المنتشر (CBV)، مما يؤدي إلى زيادة في ضغط الدم. ارتفاع حجم الدم يمنع تخليق الرينين عن طريق الكلى. يؤدي فقدان أيونات البوتاسيوم على المدى الطويل إلى ضمور النيفرون (الكلية القضيبية البوتاسيوم)، وعدم انتظام ضربات القلب، وتضخم عضلة القلب، وضعف العضلات. ويلاحظ أن خطر الوفاة المفاجئة الناجمة عن حوادث القلب والأوعية الدموية يزيد بشكل حاد لدى المرضى (في المتوسط ​​10-12 مرة).






عيادة

تتطور أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي تدريجيًا. يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من متلازمة كون بما يلي:

• زيادة مستمرة في ضغط الدم، مقاومة للعلاج من تعاطي المخدرات في التاريخ الطبي.
• صداع؛
• اضطرابات ضربات القلب بسبب نقص البوتاسيوم، بطء القلب، ظهور موجة U على تخطيط القلب.
• أعراض عصبية عضلية: ضعف (خاصة في عضلات الساق)، تشنجات وتشوش في الساقين، قد يحدث تكزز.
• اختلال وظائف الكلى (مرض السكري الكاذب نقص بوتاسيوم الدم الكلوي): زيادة حجم البول في اليوم (البوال)، غلبة إدرار البول الليلي على النهار (التبول الليلي)؛
• العطش (العطاش).

يتم التعبير عن الألدوستيرونية الثانوية في مظاهر المرض الأساسي، وقد لا يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم موجودين، كما أن وجود الوذمة هو سمة مميزة.

التشخيص

يوصى بتشخيص متلازمة كون لدى الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير القابل للعلاج الدوائي، مع مزيج من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم (يتم تحديده من خلال الأعراض السريرية أو نتائج اختبارات الدم)، مع ظهور ارتفاع ضغط الدم قبل سن الأربعين، مع تاريخ عائلي من أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك إذا كان لدى الأقارب تشخيص مؤكد لـ PHA. يعد التشخيص المختبري أمرًا صعبًا للغاية ويتطلب تأكيدًا باستخدام الاختبارات الوظيفية وطرق البحث الآلية.

البحوث المختبرية

بعد تشكيل مجموعة المخاطر، يتم تحديد المرضى:

• مستوى الألدوستيرون في بلازما الدم (زيادة بنسبة 70%).
• البوتاسيوم في الدم (انخفاض في 37-50٪ من المرضى)؛
• نشاط الرينين في البلازما (PRA) أو تركيزه المباشر (PCR) (انخفاض في معظم المرضى)؛
• تعتبر نسبة الألدوستيرون-رينين (ARR) طريقة فحص إلزامية.

يعتمد الحصول على نتائج موثوقة لمستوى APC على تحضير المريض قبل التحليل والامتثال لشروط أخذ عينات الدم وفقًا للبروتوكول. يجب على المريض التخلص من دواء فيروشبيرون ومدرات البول الأخرى، وأدوية عرق السوس قبل شهر على الأقل، والأدوية الأخرى التي تؤثر على مستوى الألدوستيرون والرينين قبل حوالي أسبوعين: حاصرات بيتا، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات AR I، حاصرات الأدرينالية المركزية. منبهات، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مثبطات الرينين، ديهيدروبيريدين. يجب أن تتم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم باستخدام الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستويات الألدوستيرون (فيراباميل، هيدرالازين، برازوسين هيدروكلوريد، دوكسازوسين، تيرازوسين). إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الخبيث ويمكن أن يؤدي انسحاب الأدوية الخافضة للضغط إلى عواقب وخيمة، يتم تحديد ARS على خلفية استخدامها، مع مراعاة الخطأ.

الأدوية التي تؤثر على نتائج ARS:

بالإضافة إلى تناول الأدوية المختلفة، هناك عوامل أخرى تؤثر على تفسير النتائج :

• العمر أكبر من 65 عامًا (تنخفض مستويات الرينين، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير قيم APC)؛
• الوقت من اليوم (يتم إجراء الدراسة في الصباح)؛
• كمية الملح المستهلكة (عادة غير محدودة)؛
• الاعتماد على وضع الجسم (عند الاستيقاظ والانتقال إلى الوضع الرأسي، يزداد مستوى الألدوستيرون بمقدار الثلث)؛
• انخفاض ملحوظ في وظائف الكلى (زيادة ARS)؛
• عند النساء: مرحلة الدورة الشهرية (يتم إجراء الدراسة في المرحلة الجرابية، حيث يحدث فرط ألدوستيرون الدم الفسيولوجي في المرحلة الأصفرية)، واستخدام وسائل منع الحمل (انخفاض الرينين في البلازما)، والحمل (انخفاض APC).

إذا كانت نتيجة APC إيجابية، يوصى بإجراء أحد الاختبارات الوظيفية. إذا كان المريض يعاني من نقص بوتاسيوم الدم تلقائيًا، ولم يتم اكتشاف الرينين، وكان تركيز الألدوستيرون أعلى من 550 بمول / لتر (20 نانوجرام / ديسيلتر)، فإن تشخيص PHA لا يحتاج إلى تأكيد عن طريق اختبار الإجهاد.

الاختبارات الوظيفية لتحديد مستويات الألدوستيرون:

الاختبارات الوظيفية	المنهجية	تفسير نتائج الاختبار
اختبار تحميل الصوديوم	وفي غضون ثلاثة أيام، يزيد تناول الملح إلى 6 جرام يوميًا. من الضروري التحكم في إفراز الصوديوم يوميًا وتطبيع مستويات البوتاسيوم بمساعدة الأدوية. يتم تحديد إفراز الألدوستيرون اليومي (DAE) في اليوم الثالث من الدراسة في الصباح	PGA غير محتمل - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA محتمل جدًا - SEA > 12 مجم (> 33.3 نانومول)
اختبار مع محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪	في الصباح، قم بإعطاء 2 لتر من محلول 0.9٪ بالتسريب في الوريد لمدة 4 ساعات (شريطة أن تكون في وضعية الاستلقاء قبل ساعة واحدة). فحص الدم للألدوستيرون والرينين والكورتيزون والبوتاسيوم في بداية الاختبار وبعد 4 ساعات. مراقبة ضغط الدم ومعدل النبض. الخيار الثاني: يتخذ المريض وضعية الجلوس قبل وأثناء التسريب بـ 30 دقيقة	من غير المحتمل حدوث PHA مع مستويات الألدوستيرون بعد التسريب< 5 нг/дл; مشكوك فيه - من 5 إلى 10 نانوغرام / ديسيلتر؛ من المحتمل أن يكون PGA عند المستويات> 10 نانوجرام/ديسيلتر (الجلوس> 6 نانوجرام/ديسيلتر)
اختبار الكابتوبريل	كابتوبريل بجرعة 25-50 ملغ بعد ساعة من الاستيقاظ. يتم تحديد الألدوستيرون والـ ARP والكورتيزول قبل تناول الكابتوبريل وبعد 1-2 ساعة (يجب أن يكون المريض في وضعية الجلوس طوال هذا الوقت).	القاعدة هي انخفاض مستويات الألدوستيرون بأكثر من الثلث عن القيمة الأولية. PHA - يظل الألدوستيرون مرتفعًا مع انخفاض ARP
اختبار القمع باستخدام فلودروكورتيزون	تناول 0.1 ملغ من فلودروكورتيزون 4 مرات يوميًا لمدة 4 أيام، ومكملات البوتاسيوم 4 مرات يوميًا (المستوى المستهدف 4.0 مليمول/لتر) مع تناول كمية غير محدودة من الملح. في اليوم الرابع الساعة 7.00 صباحًا يتم تحديد الكورتيزول، الساعة 10.00 - الألدوستيرون وARP أثناء الجلوس، يتكرر الكورتيزول	بالنسبة لـ PHA – الألدوستيرون > 170 بمول/لتر، ARP< 1 нг/мл/ч; الكورتيزول في الساعة 10:00 لا يقل عن الساعة 7:00 (باستثناء تأثير الكورتيزول)

دراسات مفيدة

ينفذ لجميع المرضى بعد تلقي نتائج الفحوصات المخبرية:

• الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية - الكشف عن الأورام التي يزيد قطرها عن 1.0 سم.
• الأشعة المقطعية للغدد الكظرية - بدقة 95٪ تحدد حجم الورم وشكله وموقعه الموضعي، وتفرق بين الأورام الحميدة والسرطان.
• التصوير الومضاني - مع الألدوستيروما هناك تراكم أحادي الجانب لـ 131 كوليسترولول، مع تضخم الغدة الكظرية - تراكم في أنسجة كلتا الغدد الكظرية.
• قسطرة الأوردة الكظرية وأخذ عينات الدم الوريدي الانتقائي المقارن (CVBS) - تسمح لك بتوضيح نوع الألدوستيرونية الأولية، وهي الطريقة المفضلة للتشخيص التفريقي لإفراز الألدوستيرون أحادي الجانب في الورم الحميد. بناءً على نسبة مستويات الألدوستيرون والكورتيزول على كلا الجانبين، يتم حساب التدرج الجانبي. والدليل على ذلك هو توضيح التشخيص قبل العلاج الجراحي.
تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة كون مع تضخم مجهول السبب في قشرة الغدة الكظرية، مع فرط ألدوستيرونية ثانوي، وارتفاع ضغط الدم الأساسي، وأمراض الغدد الصماء المصحوبة بارتفاع ضغط الدم (متلازمة إيتسينكو كوشينغ، ورم القواتم)، مع ورم غير نشط هرمونيًا وسرطان. يمكن أن يصل الورم الخبيث المنتج للألدوستيرون في التصوير المقطعي إلى أحجام كبيرة ويتميز بكثافة عالية وعدم تجانس وملامح غير واضحة.

تشخيص متباين:

	متلازمة كون (الورم الحميد المنتج للألدوستيرون)	فرط الألدوستيرونية مجهول السبب	فرط الألدوستيرون الثانويانخفاض
مؤشرات المختبر		الألدوستيرون، ↓↓الرينين، ARS، ↓البوتاسيوم	الألدوستيرون، الرينين، - APC، ↓البوتاسيوم
اختبار انتصابي (مارس) - دراسة مستويات الألدوستيرون عند الاستيقاظ في وضع أفقي، وتكرار الدراسة بعد البقاء في وضع عمودي (المشي) لمدة 3 ساعات	ارتفاع مستويات الألدوستيرون في البداية، وبعضها ينخفض ​​مع تكرار الاختبار، أو عند نفس المستوى	زيادة مستويات الألدوستيرون (الحساسية المستمرة لـ AT-II)	زيادة مستويات الألدوستيرون
ط م	تكوين كتلة صغيرة لإحدى الغدد الكظرية	لا تتغير الغدد الكظرية، أو تكون هناك تكوينات عقيدية صغيرة على كلا الجانبين	لا يتم تكبير الغدد الكظرية، وقد يتم تقليل حجم الكلى
قسطرة الأوردة الكظرية مع أخذ عينات دم انتقائية	التجانب	-	-

علاج

بالنسبة للورم الألدوستيرومي، يتم إجراء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار (بعد 4 أسابيع من التحضير قبل الجراحة في العيادة الخارجية). يتم العلاج الدوائي لموانع الجراحة أو لأشكال أخرى من فرط الألدوستيرونية:

• العلاج الرئيسي المسببة للأمراض هو مضادات الألدوستيرون - Veroshpiron 50 ملغ مرتين في اليوم مع زيادة الجرعة بعد 7 أيام إلى 200 - 400 ملغ / يوم في 3-4 جرعات (بحد أقصى يصل إلى 600 ملغ / يوم) ؛
• لخفض مستويات ضغط الدم - ديهيدروبيريدين 30-90 ملغم/يوم؛
• تصحيح نقص بوتاسيوم الدم - مكملات البوتاسيوم.



يستخدم سبيرونولاكتون لعلاج HA مجهول السبب. لتقليل ضغط الدم، من الضروري إضافة أدوية السلوريتكس ومضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين II. إذا كشف التشخيص التفريقي عن فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد، يتم وصف الديكساميثازون.