الحرمان من الرعاية الطبية. الحرمان من الرعاية الطبية المجانية الحرمان من الرعاية الطبية بموجب بوليصة التأمين الطبي الإلزامي

إن عدم وجود سياسة لا يشكل أساسًا لرفض تقديم رعاية الطوارئ، حيث إن التأمين غير مطلوب للحصول عليها، ولكنه يمكن أن يسبب مشاكل أثناء الزيارة المخطط لها إلى منشأة طبية. عند التقدم بطلب للحصول على المساعدة الطبية، يجب على المواطن تقديم بوليصة تأمين صحي إلزامي ووثيقة هوية. ومع ذلك، لا تنظم المصادر التنظيمية عدم وجود مستندات من مقدم طلب المساعدة الطبية كأساس لرفضها. يضمن صندوق التأمين الإقليمي دفع الفواتير النموذجية للأحداث غير العادية. هل عدم وجود سياسة هو مثل هذا الوضع؟

التنظيم التشريعي

يتم تناول جميع القضايا المتعلقة بالرعاية الطبية للمواطنين الذين يعيشون في روسيا في القانون الاتحادي رقم 326 المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التأمين الصحي الإلزامي في الاتحاد الروسي". ينظم القانون التنظيمي قوائم المواطنين الذين يحق لهم الاعتماد على المساعدة، وإجراءات الحصول على التأمين، وإجراءات قبول المواطنين في مؤسسة طبية مع أو بدون بوليصة تأمين صحي إلزامي، بالإضافة إلى قوائم الخدمات الطبية التي يجب أن يتم توفيرها دون سياسة.

متى يجب تقديم الرعاية الطبية دون الحاجة إلى تقديم سياسة؟

لا يمكن أن يكون عدم وجود بوليصة تأمين صحي إلزامي سببًا لرفض رعاية الطوارئ للمريض، حيث يتم تقديم هذه الخدمات حتى للأشخاص غير المشاركين في البرنامج. في الحالات التي تهدد الحياة، يحق للشخص أن يطلب سيارة إسعاف لتلقي إجراءات الطوارئ. إذا لم يتمكن المختصون في المؤسسة من مساعدة المريض على الفور، فإن مسؤوليتهم هي إدخاله إلى المستشفى، بغض النظر عن توفر التأمين. يمكن للمريض الإقامة في مؤسسة طبية مجانًا حتى تتحسن حالته الحادة، ويجب تقديم المساعدة اللازمة له، بما في ذلك الأدوية والجراحة.

ومع استقرار الحالة، خلال فترة إعادة التأهيل أو العلاج الإضافي، يحق لأطباء المؤسسة الطبية طلب بوليصة تأمين للاستفادة من فرصة التعويض عن تكاليف تقديم الخدمات. سيقوم صندوق التأمين الصحي الإلزامي بدفع تكاليف العلاج للمريض من لحظة تسجيل الحدث عن طريق إدخال المعلومات في قاعدة البيانات، والتي يتم تحديدها عادة بتاريخ طلب المساعدة وعرض السياسة. إذا لم يكن الشخص عضوا في برنامج التأمين، فسيتعين عليه دفع تكاليف العلاج الإضافي بنفسه. وكبديل، قد يُعرض عليه التأمين الطوعي.

متى يرفض الأطباء تقديم الرعاية العاجلة؟

يحق للطبيب رفض تقديم الخدمات الطبية دون تقديم سياسة إلا في الحالات التي يرى فيها أن الشخص لا يحتاج إلى مساعدة مؤهلة عاجلة. ويجوز للمريض أو أقاربه أن يطلبوا منه إفادة مكتوبة توضح سبب الرفض. إذا كان المريض لا يتفق مع موقف الطبيب الذي فحصه، أو لم يتلق خطابا يرفض العلاج، فيجب عليه الاتصال بالموظفين الأعلى رتبة (أو الإدارة) في المؤسسة الطبية لحل النزاع.

إذا تم نسيان الوثيقة في المنزل أو فقدانها

ينظم المصدر التنظيمي ضرورة تقديم بوليصة التأمين عند زيارة مؤسسة طبية لتلقي الرعاية الطبية. إذا تم نسيان البوليصة في المنزل، وكان مرض المريض ليس خطيرًا، فقد يتم رفض قبوله حتى يتم تقديم الوثيقة. يمكن قبول الشخص إذا كان بإمكانه تقديم معلومات لفظية:

• عن اسم شركة التأمين؛
• حول رقم السياسة؛
• حول تاريخ تنفيذ الوثيقة.

ومن الجدير بالذكر أنه يكفي الحصول على معلومات عن اسم شركة التأمين التي أصدرت الوثيقة من أجل الاتصال بالخط الساخن ومعرفة البيانات المطلوبة. سيقوم المسجل بالتعرف عليهم من خلال قاعدة البيانات وبطاقة الهوية. وبناءً على التحليل، سيتم منح الإذن بالرعاية الطبية المجانية على حساب أموال التأمين التابعة للصندوق.

يتم ضمان الرعاية الطبية المجانية للمواطنين الروس من قبل الدولة. يتم منح الأشخاص سياسة - وثيقة تمثل دعم نظام الرعاية الصحية الحكومي في حالة المرض.

ماذا يعني حقا؟ ما هي أنواع الخدمات التي يتعين على العيادة تقديمها دون دفع رسوم إضافية، وما هي الخدمات التي سيتعين عليك دفع ثمنها بنفسك؟ ما هي الحالات التي يتم فيها إجراء الفحص الطبي المجاني؟ دعونا نلقي نظرة على جميع الأسئلة بالتفصيل.

عن الطب المجاني

تسرد المادة 41 من دستور الاتحاد الروسي الضمانات المقدمة لمواطني البلاد من الدولة. ويقال على وجه الخصوص:

"لكل شخص الحق في الرعاية الصحية والرعاية الطبية. يتم توفير الرعاية الطبية في مؤسسات الرعاية الصحية الحكومية والبلدية للمواطنين مجانًا على حساب الميزانية المقابلة وأقساط التأمين والإيرادات الأخرى.

وبالتالي فإن قائمة الخدمات الطبية المجانية يجب أن يتم تحديدها من قبل الجهات الحكومية المعنية، أي نظام الرعاية الصحية. ويحدث ذلك على مستويين:

• الفيدرالية؛
• إقليمي

مهم! يتكون صندوق الميزانية لتطوير المؤسسات الطبية من عدة مصادر. واحد منهم هو عائدات الضرائب من المواطنين.

ما هي أنواع الخدمات التي تضمنها الدولة؟

بموجب التشريعات الحالية، يضمن للمرضى الحق في الأنواع التالية من الرعاية الطبية:

• الطوارئ (الإسعاف)، بما في ذلك الخاصة؛
• العلاج في العيادات الخارجية، بما في ذلك الفحص؛
• خدمات المستشفى:
  • أمراض النساء والحمل والولادة.
  • مع تفاقم الأمراض العادية والمزمنة.
  • في حالات التسمم الحاد، في حالة الإصابة، عندما يكون العلاج المكثف المرتبط بالمراقبة على مدار الساعة ضروريًا؛
• الرعاية المخططة في إعدادات المرضى الداخليين:
  • التكنولوجيا الفائقة، بما في ذلك استخدام أساليب معقدة وفريدة من نوعها؛
  • الرعاية الطبية للمواطنين المصابين بأمراض مستعصية.

مهم! إذا لم يندرج المرض ضمن أحد الخيارات، فسيتعين عليك دفع تكاليف الخدمات الطبية.

يتم توفير الأدوية على نفقة الميزانية للأشخاص الذين يعانون من أنواع الأمراض التالية:

• تقصير العمر؛
• نادر؛
• مما يؤدي إلى الإعاقة.

انتباه! تمت الموافقة على قائمة كاملة ومفصلة للأدوية بموجب مرسوم حكومي.

هل تحتاج إلى معلومات حول هذه المسألة؟ وسيتواصل معك محامونا قريبًا.

الجديد في التشريع منذ عام 2017

يوفر المرسوم الحكومي رقم 1403 بتاريخ 19 ديسمبر 2016 تفاصيل أكثر تفصيلاً عن الخدمات الطبية المقدمة مجانًا. على وجه الخصوص، الرعاية الصحية الأولية تقف على. وهي مقسمة إلى أنواع فرعية. وهي الابتدائي:

• ما قبل الطب (الابتدائي)؛
• سياره اسعاف؛
• متخصص؛
• مسكنة.

انتباه! وكجزء من البرنامج، تمت إضافة الرعاية الطبية التلطيفية إلى قائمة الخدمات المقدمة مجانًا.

بالإضافة إلى ذلك، يحتوي نص الوثيقة على قائمة بالأخصائيين الطبيين الذين يخضعون للالتزام بمعالجة المرضى دون تحصيل أموال.

وتشمل هذه:

• المسعفين.
• أطباء التوليد.
• العاملون الصحيون الآخرون الحاصلون على تعليم ثانوي متخصص؛
• الممارسين العامين من جميع المجالات، بما في ذلك أطباء طب الأسرة وأطباء الأطفال؛
• متخصصون طبيون من المنظمات الطبية الذين يقدمون رعاية طبية متخصصة، بما في ذلك الرعاية الطبية عالية التقنية.

انتباه! تحتوي الوثيقة على قائمة بالأمراض التي يجب على الأطباء علاجها مجانًا.

السياسة الطبية

تسمى الوثيقة التي تضمن توفير الرعاية للمرضى بوليصة التأمين الصحي الإلزامي (CHI). تؤكد هذه الورقة أن حاملها مؤمن من قبل الدولة، أي أن جميع المهنيين المذكورين أعلاه ملزمون بتقديم الخدمات له.

مهم! لا يحق لمواطني الاتحاد الروسي فقط الحصول على بوليصة تأمين طبي إلزامي. ويتم إصداره (مقابل رسوم رمزية) للأجانب المقيمين بشكل دائم في البلاد.

تحتوي وثيقة التأمين الطبي الإلزامي على المحتوى الدلالي التالي:

• ويضمن للمواطن الدعم الطبي؛
• تنظر إليه المنظمات الطبية على أنه معرف العميل (لأنه سيتم تحويل الأموال من صندوق التأمين الطبي الإلزامي إلى المستشفى).

مهم! يتم إصدار الوثيقة الموصوفة فقط من قبل شركات التأمين المرخصة. يُسمح بتغييرها، ولكن ليس أكثر من مرة واحدة في السنة (قبل 1 نوفمبر من الفترة الحالية).

كيفية الحصول على بوليصة التأمين الطبي الإلزامي

يتم إصدار الوثيقة من قبل الشركات ذات الصلة العاملة في إطار تشريعات الاتحاد الروسي. يتم نشر تقييماتهم بانتظام على المواقع الرسمية، مما يسمح للمواطنين باختيارهم.

لإصدار بوليصة تأمين طبي إلزامي، يجب عليك تقديم الحد الأدنى لعدد الوثائق.

يسمى:

• للأطفال أقل من 14 سنة:
  • شهادة الميلاد؛
  • جواز سفر الوالد (الوصي)؛
  • سنيلس (إن وجد) ؛
• للمواطنين فوق 14 سنة:
  • جواز سفر؛
  • سنيلز (إن وجد).

مهم! بالنسبة لمواطني الاتحاد الروسي، فإن السياسة صالحة لفترة غير محددة. يتم تزويد الأجانب فقط بوثيقة مؤقتة:

• اللاجئين؛
• المقيمين مؤقتا في البلاد.

قواعد استبدال بوليصة التأمين الطبي الإلزامي

في بعض الحالات، يجب استبدال المستند بوثيقة جديدة. وتشمل هذه ما يلي:

• عند الانتقال إلى منطقة لا تعمل فيها شركة التأمين؛
• في حالة ملء ورقة بها أخطاء أو عدم دقة؛
• في حالة فقدان مستند أو تلفه؛
• عندما يصبح غير صالح للاستعمال (المتهدم) ومن المستحيل تفكيك النص؛
• في حالة تغيير البيانات الشخصية (الزواج، على سبيل المثال)؛
• في حالة التحديث المخطط لنماذج العينات.

انتباه! يتم إصدار وثيقة تأمين طبي إلزامية جديدة دون دفع رسوم.

ما الذي تتضمنه الخدمة المجانية بموجب وثيقة التأمين الطبي الإلزامي؟

يوفر البند 6 من المادة 35 من القانون الاتحادي رقم 326-FZ قائمة كاملة من الخدمات المجانية بموجب السياسة الطبية المقدمة لحاملي المستندات. يتم توفيرها في:

• عيادة؛
• العيادات الخارجية؛
• مستشفى؛
• سياره اسعاف.

للتحميل للمشاهدة والطباعة:

ما الذي يمكن أن يتوقعه أصحاب بوليصة التأمين الطبي الإلزامي؟

وعلى وجه الخصوص، يحق للمرضى الحصول على الرعاية الطبية والعلاج المجاني في الحالات التالية:

يُطلب من أطباء الأسنان، مثل غيرهم من المهنيين، العمل مع المرضى بدون أجر.

يقدمون الأنواع التالية من المساعدة:

• علاج تسوس الأسنان والتهاب لب السن وأمراض أخرى (المينا والتهاب الجسم وجذور الأسنان واللثة والأنسجة الضامة)؛
• تدخل جراحي؛
• خلع الفك.
• إجراءات إحتياطيه؛
• البحوث والتشخيص.

مهم! يتم تقديم الخدمات التالية للأطفال دون دفع رسوم:

• لتصحيح اللدغة
• تعزيز المينا.
• علاج الآفات الأخرى التي لا علاقة لها بالتسوس.

كيفية تطبيق وثيقة التأمين الطبي الإلزامي

ومن أجل تنظيم العلاج للمرضى، يتم تعيينهم في العيادة. اختيار المؤسسة الطبية يخضع لتقدير العميل.

يتم تعريفه:

• سهولة الزيارة
• الموقع (بالقرب من المنزل)؛
• عوامل اخرى.

مهم! لا يُسمح لك بتغيير المرافق الطبية أكثر من مرة واحدة في السنة. الاستثناء هو تغيير الإقامة.

كيفية "الإرفاق" بالعيادة

يمكن القيام بذلك بمساعدة شركة التأمين (اختر مؤسسة عند استلام البوليصة) أو بشكل مستقل.

لكي يتم تعيينك في إحدى العيادات، يجب عليك الذهاب إلى المؤسسة وكتابة طلب هناك. نسخ من الوثائق التالية مرفقة بالورقة:

• بطاقات الهوية:
  • جوازات السفر للمواطنين الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا؛
  • شهادات ميلاد طفل أقل من 14 عامًا وجوازات سفر الممثل القانوني؛
• بوليصة التأمين الطبي الإلزامي (الأصل مطلوب أيضًا)؛
• سنيلز.

مهم! يمكن قانونًا منع المواطنين المسجلين في منطقة أخرى من الوصول إلى العيادة إذا كانت المؤسسة مكتظة (تم تجاوز الحد الأقصى لعدد المرضى).

وفي حالة الرفض، يجب طلب ذلك كتابيًا. يمكنك تقديم شكوى بشأن مؤسسة طبية إلى وزارة الصحة في الاتحاد الروسي أو Roszdravnadzor.

زيارة للطبيب

للحصول على المساعدة من أحد المتخصصين، عليك تحديد موعد معه من خلال مكتب الاستقبال.يصدر هذا القسم قسائم القبول. يتم وضع شروط وقواعد التسجيل وخدمات المرضى على المستوى الإقليمي. ويمكن العثور عليها في نفس مكتب التسجيل.

بالإضافة إلى ذلك، يتعين على شركة التأمين تقديم هذه المعلومات للعملاء (تحتاج إلى الاتصال بالرقم المشار إليه في نموذج البوليصة).

على سبيل المثال، في العاصمة تنطبق القواعد التالية على تقديم الخدمات الطبية للمرضى:

• الإحالة إلى موعد أولي مع المعالج أو طبيب الأطفال - في يوم العلاج؛
• قسيمة للأخصائيين الطبيين - حتى 7 أيام عمل؛
• إجراء الفحوصات المخبرية وأنواع أخرى من الفحوصات - أيضًا لمدة تصل إلى 7 أيام (في بعض الحالات تصل إلى 20).

مهم! إذا كانت العيادة غير قادرة على تلبية احتياجات المريض، فيجب تحويله إلى أقرب مؤسسة تقدم الخدمات اللازمة ضمن برنامج التأمين الطبي الإلزامي.

سياره اسعاف

يمكن لجميع الأشخاص في الدولة استخدام خدمات الطوارئ الطبية (التأمين الطبي الإلزامي غير مطلوب).

هناك معايير تنظم أنشطة فرق الإسعاف. هم:

• تستجيب خدمة الإسعاف لمكالمات الطوارئ خلال 20 دقيقة عندما يكون هناك تهديد لحياة الناس:
  • الحوادث؛
  • الجروح والإصابات.
  • تفاقم المرض
  • التسمم والحروق وما إلى ذلك.
• تصل المساعدة الطارئة خلال ساعتين إذا لم يكن هناك تهديد للحياة.

مهم! يتم اتخاذ القرار بشأن الفريق الذي سيرد على المكالمة من قبل المرسل، بناءً على معلومات العميل.

كيفية استدعاء سيارة إسعاف

هناك عدة خيارات لطلب المساعدة الطبية الطارئة. هم:

1. من الهاتف الثابت، اتصل بالرقم 03.
2. عن طريق الاتصال بالجوال:
   • 103;

مهم! الرقم الأخير عالمي - 112. هذا هو مركز التنسيق لجميع خدمات الطوارئ: خدمات الطوارئ والإطفاء والطوارئ وغيرها. يعمل هذا الرقم على جميع الأجهزة في حالة وجود اتصال بالشبكة:

• مع رصيد صفر.
• ببطاقة SIM مفقودة أو محظورة.

قواعد الاستجابة لسيارات الإسعاف

يحدد مشغل الخدمة ما إذا كانت المكالمة مبررة أم لا. ستصل سيارة الإسعاف إذا:

• ظهور علامات المرض الحاد على المريض (بغض النظر عن موقعه)؛
• كانت هناك كارثة، كارثة جماعية؛
• تم الحصول على معلومات حول وقوع حادث: إصابات، حروق، قضمة الصقيع، وما إلى ذلك؛
• انتهاك عمل أجهزة الجسم الرئيسية، مما يهدد الحياة.
• إذا بدأ المخاض أو إنهاء الحمل؛
• إن الاضطراب الذي يعاني منه المريض العصبي النفسي يهدد حياة الآخرين.

مهم! الخدمة متاحة للأطفال أقل من سنة لأي سبب من الأسباب.

تعتبر المكالمات الناتجة عن العوامل التالية غير معقولة:

• إدمان المريض على الكحول.
• تدهور غير خطير في حالة مريض العيادة؛
• أمراض الأسنان
• تنفيذ الإجراءات حسب ترتيب العلاج المخطط له (الضمادات، والحقن، وما إلى ذلك)؛
• تنظيم تدفق المستندات (إصدار الإجازات المرضية، والشهادات، وإعداد شهادة الوفاة)؛
• الحاجة إلى نقل المريض إلى مكان آخر (العيادة، المنزل).

انتباه! تقدم سيارة الإسعاف المساعدة الطارئة فقط. قد ينقل المريض إلى منشأة المرضى الداخليين إذا لزم الأمر.

أين يمكن تقديم الشكاوى ضد الأطباء؟

في حالة ظهور حالات صراع أو معاملة وقحة أو عدم كفاية مستوى الخدمات المقدمة، يمكنك تقديم شكوى إلى الطبيب:

• كبير الأطباء (كتابيًا) ؛
• إلى شركة التأمين (عن طريق الهاتف والكتابة)؛
• إلى وزارة الصحة (كتابيًا، عبر الإنترنت)؛
• النيابة العامة (أيضا).

انتباه! مدة النظر في الشكوى هي 30 يوم عمل. بناءً على نتائج الفحص، يُطلب من المريض إرسال إجابة كتابية معللة.

إذا لزم الأمر، يمكن تغيير الطبيب المعالج إلى أخصائي آخر. للقيام بذلك، يجب عليك كتابة طلب موجه إلى الطبيب الرئيسي للمستشفى. ومع ذلك، لا يجوز تغيير المتخصصين أكثر من مرة واحدة في السنة (باستثناء حالات النقل).

القراء الأعزاء!

نحن نصف طرقًا نموذجية لحل المشكلات القانونية، ولكن كل حالة فريدة من نوعها وتتطلب مساعدة قانونية فردية.

لحل مشكلتك بسرعة، نوصي بالاتصال المحامين المؤهلين لموقعنا.

التغييرات الأخيرة

في 28 مايو 2019، دخلت قواعد التأمين الصحي الإلزامي الجديدة حيز التنفيذ، والتي تنص على إدخال سياسات موحدة (ورقية أو إلكترونية) في روسيا. وفي هذه الحالة، ليست هناك حاجة لاستبدال السياسة الصادرة مسبقًا. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان من الممكن تقنيًا تحديد هوية المؤمن عليه بشكل لا لبس فيه في السجل الموحد للأشخاص المؤمن عليهم، فبدلاً من بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، يُسمح بتقديم جواز سفر (أمر وزارة الصحة الروسية بتاريخ 28 فبراير ، 2019 رقم 108 ن "عند الموافقة على قواعد التأمين الطبي الإلزامي").

تنص القواعد الجديدة على رقابة أكثر صرامة على الامتثال لحقوق المؤمن عليه، فضلا عن التفاعل الإلكتروني الوثيق بين صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي ومنظمات التأمين والمنظمات الطبية:

• في كل عام، قبل 31 يناير، سيتعين على العيادات إبلاغ الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي الإلزامي (من خلال بوابة واحدة) بعدد المسجلين، وعدد الأشخاص الخاضعين لمراقبة المستوصف، وخطط وجداول الفحوص الطبية / فحوصات المستوصف مع توزيع ربع سنوي/شهري حسب المجالات العلاجية؛ جداول العمل)؛
• يجب على العيادات كل يوم من أيام الأسبوع قبل الساعة 9 صباحًا الإبلاغ (عبر بوابة TFOMS) عن الأشخاص المؤمن عليهم الذين خضعوا لفحص طبي، وكذلك عن الأشخاص الذين يخضعون للفحص الطبي؛
• ستقوم المنظمات الطبية ومنظمات التأمين الطبي (IMO) و TFOMS بتبادل المعلومات يوميًا في شكل إلكتروني على بوابة TFOMS: يجب على المستشفيات تحديث البيانات المتعلقة بتنفيذ حجم الرعاية الطبية والأسرة المجانية والمرضى المقبولين/المرفوضين بحلول الساعة 9 صباحًا؛ تحديث معلومات العيادات حول الإحالات إلى المستشفى الصادرة أمس بحلول الساعة 9 صباحًا؛ المنظمات الطبية التي تقدم معلومات متخصصة، بما في ذلك معلومات الرعاية الطبية عالية التقنية، عن المرضى الذين تلقوا استشارة طبية عن بعد، ويلتزم مدير التسويق بمراقبة تنفيذ التوصيات الواردة من أطباء المركز الوطني للبحوث الطبية، وله الحق في إجراء الفحص وجهًا لوجه خلال يومي العمل التاليين؛
• بغض النظر عن التفاعل المذكور أعلاه، يقوم مقدم الرعاية الصحية كل يوم في موعد لا يتجاوز الساعة 10 صباحًا بإبلاغ المستشفيات عن المرضى الذين تم إرسالهم إلى هذه المستشفيات في اليوم السابق، وأيضًا كل يوم في موعد لا يتجاوز الساعة 10 صباحًا يبلغ المنظمات الطبية عن عدد الأسرة المجانية في سياق الملفات الشخصية/الأقسام، حول المرضى الذين لم يتم إدخالهم إلى المستشفى؛
• يقوم كبير المراقبين العسكريين، باستخدام البيانات الواردة من بوابة TFOMS، بالتحقق خلال يوم العمل مما إذا كان المرضى قد تمت إحالتهم بشكل صحيح إلى المنظمات الطبية المتخصصة. إذا كان الاستشفاء في وقت غير مناسب ولم يكن مطابقًا للملف، يجب على مقدم الرعاية الصحية تقديم شكوى إلى الطبيب الرئيسي للمنظمة الطبية المخالفة ووزارة الصحة الإقليمية، وإذا لزم الأمر، اتخاذ الإجراءات اللازمة ونقل المريض؛
• تلقى ممثلو التأمين في شركة التأمين الصحي مجموعة واسعة من المسؤوليات - العمل مع شكاوى المواطنين، وتنظيم فحوصات جودة الرعاية الطبية، وإعلامهم ومرافقتهم أثناء تقديم الرعاية الطبية، ودعوتهم إلى الفحص الطبي، ومراقبة اكتماله، إنشاء قوائم "الأشخاص الخاضعين للفحص الطبي" وقوائم المواطنين الخاضعين لمراقبة الفحص الطبي؛
• سيتمكن المرضى من معرفة متى وما هي الخدمات الطبية التي تم تقديمها لهم وبأي تكلفة: في حسابهم الشخصي على بوابة الخدمات الحكومية أو من خلال التأمين الطبي الإلزامي الإلزامي الفيدرالي (TFOMS) - عن طريق التفويض في التعريف الموحد و الهيئة اللوجستية؛
• بالنسبة لمرضى السرطان، تتعهد شركة التأمين الصحي بإنشاء (على بوابة TFOMS) سجل فردي لمطالبات التأمين (بناء على السجلات والحسابات) في جميع مراحل الرعاية الطبية.

تفرض قواعد التأمين الطبي الإلزامي المحدثة بشكل مباشر على مدير التسويق الالتزام بتنفيذ الحماية السابقة للمحاكمة لحقوق الأشخاص المؤمن عليهم. عندما يقدمون شكاوى بشأن سوء نوعية الرعاية الطبية أو فرض رسوم على الخدمات بموجب برنامج التأمين الطبي الإلزامي، يسجل كبير الأطباء الطعون المكتوبة، ويجري فحصًا طبيًا واقتصاديًا وفحصًا لجودة الرعاية الطبية.

يقوم خبراؤنا بمراقبة جميع التغييرات في التشريعات لتزويدك بمعلومات موثوقة.

اشترك في تحديثاتنا!

على أراضي الاتحاد الروسي، القانون الاتحادي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 N 326-FZ (بصيغته المعدلة في 1 ديسمبر 2014) "بشأن التأمين الصحي الإلزامي في الاتحاد الروسي"

أنا أعتبر رفض الطبيب غير قانوني ويجب استئنافه أولاً عن طريق تقديم طلب موجه إلى كبير الأطباء في المؤسسة الطبية، ثم إلى المحكمة.
الأسباب هي كما يلي:
ينظم هذا القانون الاتحادي العلاقات الناشئة فيما يتعلق بتنفيذ التأمين الصحي الإلزامي، بما في ذلك تحديد الوضع القانوني لموضوعات التأمين الصحي الإلزامي والمشاركين في التأمين الصحي الإلزامي، وأسباب ظهور حقوقهم والتزاماتهم، وضمانات تنفيذها، العلاقات والمسؤوليات المرتبطة بدفع اشتراكات التأمين للتأمين الصحي الإلزامي للسكان غير العاملين.

وفي هذا الصدد، نضمن لك ما يلي:
الفصل الرابع. حقوق والتزامات الأشخاص المؤمن عليهم، والسياسات، والمنظمات الطبية للتأمين والمنظمات الطبية
المادة 16. حقوق والتزامات الأشخاص المؤمن عليهم
1. يحق للأشخاص المؤمن عليهم: 1) الرعاية الطبية المجانية التي تقدمها المنظمات الطبية عند وقوع حدث مؤمن عليه: أ) في جميع أنحاء الاتحاد الروسي بالمبلغ الذي يحدده برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي؛ ب) على أراضي الكيان التأسيسي للاتحاد الروسي الذي صدرت فيه بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، إلى الحد الذي يحدده برنامج التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي؛ 2) اختيار منظمة التأمين الطبي عن طريق تقديم طلب بالطريقة تحددها قواعد التأمين الطبي الإلزامي 3) استبدال مؤسسة التأمين الطبي التي كان المواطن مؤمنًا عليها سابقًا، مرة واحدة خلال السنة التقويمية في موعد أقصاه 1 نوفمبر، أو في كثير من الأحيان في حالة تغيير مكان الإقامة أو إنهاء اتفاقية الدعم المالي للتأمين الصحي الإلزامي بالطريقة التي تحددها قواعد التأمين الصحي الإلزامي، من خلال تقديم طلب إلى مؤسسة التأمين الطبي المختارة حديثًا؛ 4) اختيار منظمة طبية من المنظمات الطبية المشاركة في التنفيذ برنامج التأمين الصحي الإلزامي الإقليمي وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي 5) اختيار الطبيب عن طريق تقديم طلب شخصيًا أو من خلال ممثل موجه إلى رئيس المنظمة الطبية وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي؛ ; 6) الحصول من الصندوق الإقليمي ومنظمة التأمين الطبي والمنظمات الطبية على معلومات موثوقة حول أنواع ونوعية وشروط الرعاية الطبية؛ 7) حماية البيانات الشخصية اللازمة للحفاظ على السجلات الشخصية في مجال التأمين الصحي الإلزامي؛ الأضرار التي لحقت بمؤسسة التأمين الطبي بسبب عدم الوفاء أو الوفاء غير السليم بمسؤولياتها في تنظيم تقديم الرعاية الطبية، وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي 9) تعويض منظمة طبية عن الأضرار الناجمة عن ذلك مع عدم وفائها أو تنفيذها بشكل غير صحيح لمسؤولياتها في تنظيم وتوفير الرعاية الطبية، وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي. 10) حماية الحقوق والمصالح المشروعة في مجال التأمين الصحي الإلزامي.

الرعاية الطبية الطارئة (EMS) هي أحد أنواع الرعاية الطبية. يتم تقديمه للمواطنين في حالة المرض والحوادث والإصابات وحالات التسمم وغيرها من الحالات التي تتطلب تدخلًا طبيًا طارئًا أو طارئًا.

يتم توفير سيارات الإسعاف، بما في ذلك الرعاية الطبية الطارئة المتخصصة، للمواطنين من قبل المنظمات الطبية التابعة لأنظمة الرعاية الصحية الحكومية والبلدية مجانًا (البند 3، الجزء 2، المادة 32، الجزء 1، المادة 35 من القانون الصادر في 21 نوفمبر 2011 رقم 323- المنطقة الحرة).

يوفر نظام التأمين الصحي الإلزامي (CHI) لجميع مواطني الاتحاد الروسي حقوقًا وفرصًا متساوية لتلقي أنواع معينة من الرعاية الطبية على حساب التأمين الطبي الإلزامي. إن الدليل على أن المواطن مشارك في نظام التأمين الطبي الإلزامي هو سياسة.

مع الأخذ في الاعتبار أنه يمكن توفير EMS في نماذج الطوارئ أو الطوارئ، وكذلك خارج المنظمة الطبية، في العيادات الخارجية أو المرضى الداخليين، فإن الخيارات المختلفة لإجراءات موظفي EMS ممكنة إذا لم يكن لدى المواطن بوليصة تأمين طبي إلزامي ( الجزء الثاني من المادة 35 من القانون رقم 323 - قانون اتحادي).

الرعاية الطبية الطارئة

يتم توفير الرعاية الطبية الطارئة للأمراض والحالات الحادة المفاجئة وتفاقم الأمراض المزمنة التي تشكل تهديدًا لحياة المريض (البند 1، الجزء 4، المادة 32 من القانون رقم 323-FZ).

يتم تقديم الرعاية الطبية الطارئة من قبل منظمة طبية وعامل طبي للمواطن بشكل فوري ومجاني، ولا يجوز رفض تقديمها. في هذه الحالة، لا يُطلب من المواطن تقديم بوليصة تأمين طبي إلزامي (الجزء 2، المادة 11 من القانون رقم 323-FZ؛ البند 1، الجزء 2، المادة 16 من القانون المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ) ).

الرعاية الطبية الطارئة

يتم توفير الرعاية الطبية الطارئة للأمراض والحالات الحادة المفاجئة وتفاقم الأمراض المزمنة دون وجود علامات واضحة على وجود تهديد لحياة المريض (الفقرة 2، الجزء 4، المادة 32 من القانون رقم 323-FZ).

في هذه الحالة، المواطن - الشخص المؤمن عليه ملزم بتقديم بوليصة التأمين الطبي الإلزامي عند التقدم للحصول على الرعاية الطبية (البند 1، الجزء 2، المادة 16 من القانون رقم 326-FZ).

ومع ذلك، عند طلب المساعدة الطبية، ليس من الممكن دائمًا للشخص المؤمن عليه كمواطن تقديم بوليصة تأمين طبي إلزامية. أدناه سننظر في السيناريوهات المحتملة، بشرط:

• الشخص الذي يتقدم بطلب للحصول على المساعدة لديه سياسة، ولكنه غير متاح في وقت تقديم الطلب؛
• الشخص الذي يطلب المساعدة مؤمن عليه في نظام التأمين الطبي الإلزامي، ولكن ليس لديه بوليصة؛
• الشخص الذي يطلب المساعدة لا يشارك في نظام التأمين الطبي الإلزامي.

إذا كانت هناك سياسة

لدى المريض بوليصة تأمين طبي إلزامية، ولكن بسبب الظروف لا يمكن تقديمها إلى موظف خدمة EMS في وقت العلاج. على سبيل المثال، أصيب المريض بالمرض في الشارع، أثناء الزيارة، في رحلة عمل، في العمل، في المدرسة، في مؤسسة عامة، وما إلى ذلك.

في هذه الحالة يتخذ طبيب الطوارئ (المسعف) بناءً على نتائج فحص المريض أحد القرارات التالية:

• إذا كانت حالة المريض قد تتفاقم في المستقبل القريب ويحتاج إلى علاج في ظروف توفر إشرافًا طبيًا على مدار الساعة (أي إذا لم يتم استبعاد أن تدهور الحالة قد يهدد حياة المريض)، فإن الرعاية الطبية يتم توفيرها بطريقة طارئة. في هذه الحالة يتم إدخال المريض إلى المستشفى؛
• إذا كانت حالة المريض مستقرة وكان خطر تدهور الصحة أو تطور الحالات التي تهدد حياة المريض في حده الأدنى خلال الساعات القليلة القادمة، فقد لا يتم إدخال المريض إلى المستشفى. يقوم الطبيب بإرسال معلومات حول المكالمة المقبولة إلى العيادة في مكان إقامة المريض (مكان الإلحاق) مع الوثائق الطبية ذات الصلة حتى يمكن زيارة المريض من قبل طبيب محلي (طبيب أطفال محلي).

على أية حال، سيحتاج المريض إلى تقديم بوليصة تأمين طبي إلزامية للطبيب. يقوم المعالج المحلي (طبيب الأطفال المحلي)، عند زيارة المريض في المنزل، بإجراء الفحص مرة أخرى، ويقيم مدى خطورة الحالة ويتخذ قرارًا بشأن نوع الرعاية الطبية وشكلها وشروطها.

ملحوظة. إن رفض دخول المستشفى في الحالات الموصوفة لا يشكل رفضًا لتقديم الرعاية الطبية للمواطن. إن حقيقة فحص المريض من قبل موظف EMS وتقييم مدى خطورة حالته وإنشاء تشخيص أولي أو نهائي تتطلب معرفة ومؤهلات طبية خاصة وهي خدمة طبية مقدمة.

إذا لم تكن هناك سياسة

وثيقة التأمين الطبي الإلزامي مفقودة، على سبيل المثال مفقودة أو مسروقة وما إلى ذلك، أو أن درجة التآكل (التلف) لا تسمح بتحديد هوية الشخص المؤمن عليه.

بالإضافة إلى ذلك، لا يجوز للمواطن الحصول على بوليصة تأمين طبي إلزامي بسبب رفض استلامها عند اختيار (استبدال) مؤسسة التأمين الطبي. في الوقت نفسه، على الرغم من هذا الرفض، يحتفظ الشخص المؤمن عليه بالحق في الرعاية الطبية المجانية في المنظمات الطبية المشاركة في تنفيذ برنامج التأمين الصحي الإلزامي الإقليمي في جميع أنحاء الاتحاد الروسي (خطاب وزارة الصحة الروسية بتاريخ 17 نوفمبر ، 2016 ن 17-8/3102029-49381).

في هذه الحالة، يمكن لموظف خدمة EMS التصرف كما هو موضح أعلاه، مع الاختلاف الوحيد الذي بالنسبة للأشخاص الذين لم يتم تحديدهم خلال فترة العلاج، تقدم المنظمة الطبية، بما في ذلك خدمة الإسعاف، طلبًا إلى صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي لتحديد هوية الشخص المؤمن عليه.

وفي هذه الحالة يجوز نقل معلومات مفترضة عن المريض من كلامه إذا لم تكن هناك مستندات تثبت هوية المريض.

يقوم صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي، في غضون خمسة أيام عمل من تاريخ استلام الطلب، بالتحقق في السجل الموحد للأشخاص المؤمن عليهم ما إذا كان الشخص المؤمن عليه لديه سياسة صالحة. يقدم الصندوق الإقليمي نتائج التفتيش إلى المنظمة الطبية في غضون ثلاثة أيام عمل (قواعد التأمين الصحي الإلزامي، المعتمدة بأمر من وزارة الصحة الروسية بتاريخ 28 فبراير 2019 N 108n).

سيارة إسعاف للمواطنين غير المؤمن عليهم

يتم توفير سيارة الإسعاف، بما في ذلك الرعاية الطبية الطارئة المتخصصة، للمواطنين غير المؤمن عليهم وغير المحددين في نظام التأمين الطبي الإلزامي على حساب أموال الميزانية الإقليمية (البند 10 من خطاب وزارة الصحة الروسية بتاريخ 23 ديسمبر 2016). ن11-7/10/2-8304).

وبالتالي، لا يحق للمواطن غير المؤمن عليه وغير المحدد في نظام التأمين الطبي الإلزامي أن يُحرم من سيارة الإسعاف المجانية، بما في ذلك الرعاية الطبية الطارئة المتخصصة.

بالإضافة إلى ذلك، من غير المقبول رفض تقديم الرعاية الطبية للأطفال حديثي الولادة قبل إصدار بوليصة تأمين طبي إلزامي، حيث يتم خدمتهم بموجب بوليصة الأم أو ممثل قانوني آخر (خطاب FFOMS بتاريخ 23 مايو 2016 رقم 4529/91/i) ).

إذا نشأت مواقف مثيرة للجدل - ما إذا كانت خدمات طبية محددة مشمولة في بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، وكيفية التعامل مع رفض حصة الجراحة وغيرها من العلاجات، وكيفية الحصول على دواء مجاني، فأنت بحاجة إلى معرفة ما يجب فعله بوضوح إذا كنت حرمانك من الرعاية الطبية المجانية لحماية حقوقك القانونية.

سيقوم محامي حقوق المستهلك في النضال من أجل حقوق المرضى بإجراء تسوية ما قبل المحاكمة للنزاع وتمثيل مصالحك في المحكمة.

شاهد الفيديو بمزيد من التفاصيل حول كيفية تنظيم العمل على حماية حقوق المستهلك ولا تنس الاشتراك في قناة YuoTube:

رفض الحصص للعملية

توفير حصة لعملية جراحية يعني علاج المريض في العيادة على نفقة الدولة. يتم ضمان عملية مماثلة من خلال السياسة المقابلة - التأمين الطبي الإلزامي. ومع ذلك، لا يقع كل مرض ضمن الحصص. بمعنى آخر، يحدد القانون قائمة الأمراض التي يمكن علاجها مجاناً للمواطن في المستشفى العام:

• أمراض القلب
• زرع الأعضاء والأطراف الصناعية
• أمراض الجهاز العصبي التي تتطلب التدخل الجراحي
• التسميد الطبي للعقم
• الأمراض الناجمة عن الاضطرابات الوراثية
• عسل عالي التقنية يساعد

وبما أن كل مؤسسة طبية يتم تخصيص عدد معين من المرضى الذين يمكن علاجهم من خلال بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، فإنه يتم اتخاذ قرار مستقل لكل حالة من حالات توزيع الحصص يشير إلى المستشفى المحدد للعملية.

لحل مشكلة كيفية الحصول على حصة لإجراء عملية جراحية، في المرحلة الأولى، تحتاج إلى الاتصال بطبيبك المحلي، الذي يجب أن يبدأ إجراءات توفير الحصة.

يمكن أن يكون رفض تقديم حصة على أي من المستويات الثلاثة للموافقة على الإجراء - الطبيب الأصلي أو لجنة المستشفى أو إدارة الصحة الإقليمية. وفي الوقت نفسه، فإن الإجراءات الإضافية للطعن في هذا الرفض لا تعتمد على مستواه وموقعه.

يمكن أن تكون أسباب رفض الحصة للعملية مختلفة - ليس لدى المريض المؤشرات الطبية المناسبة للعملية، ولا يقدم المواطن مجموعة كاملة من المستندات لتقديم الحصة، وما إلى ذلك.

ماذا تفعل بعد تلقي رفض حصة العملية، أين يمكنني تقديم شكوى؟

الخيارات التالية ممكنة:

1. شكوى موجهة إلى رئيس طبيب المستشفى، حيث رفض طبيب هذه المنظمة، في المرحلة الأولى، تقديم حصة؛
2. شكوى إلى مكتب المدعي العام بشأن الحرمان غير القانوني من الرعاية الطبية؛
3. تجميع (اقرأ المزيد على الرابط)؛
4. شكوى إلى وزارة الصحة بشأن مخالفة قواعد تقديم الرعاية الطبية.

ولكن هناك حالات لا يوجد فيها وقت لانتظار جلسة الاستماع للشكاوى المقدمة ويكون من الضروري توفير العلاج على نفقة المواطن نفسه. في مثل هذه الحالة، من الممكن لاحقًا اللجوء إلى المحكمة للمطالبة بالتعويض عن الخسائر المتكبدة بسبب العلاج (عبر الرابط)، والذي تم ضمان أن يكون مجانيًا. ونتيجة لهذه الإجراءات، ستقوم المحكمة بسداد جميع نفقات الرعاية الطبية المدفوعة بالكامل من خزانة الدولة.

الحرمان من الأدوية المدعومة

يعد توفير الأدوية المدعومة ضمانًا آخر من الدولة للرعاية الطبية المجانية.

وفي الوقت نفسه، فإن الأدوية التفضيلية ليست سوى إحدى طرق تنفيذها. وكجزء من هذه العملية نفسها، من الممكن الحصول على مصحات مجانية وسفر مجاني في وسائل النقل العام.

يعد الفشل في تقديم واحدة على الأقل من النقاط الثلاث المذكورة سببًا لتقديم الشكاوى المناسبة إلى الوكالات الحكومية. يتم حل مسألة مكان تقديم الشكوى بشأن نقص الأدوية المدعومة في جوهرها عن طريق القياس مع الأساليب المذكورة أعلاه لحماية الحقوق - تقديم الشكاوى إلى مكتب المدعي العام، أو وزارة الصحة، أو السداد القضائي اللاحق المحتمل للنفقات المتكبدة للمستقلين. شراء الأدوية التي كان ينبغي أن تكون مجانية للمواطن.

إذا لم يتم إصدار وصفة طبية تفضيلية، يجب أن يكون المرسل إليه الإضافي للشكوى هو الرئيس. طبيب في مستشفى معين ملزم بإجراء فحص لهذا الطبيب وتحديد ما إذا كان سيتم مساءلة هذا الموظف.

ومن المهم الإشارة إلى أن للمواطن الحق، بناء على طلبه، في رفض الحصول على الضمانات المدرجة للأدوية المجانية، بناء على طلبه. يمكن أن تكون أسباب ذلك مختلفة تماما - صعوبات في الحصول على الوصفات الطبية، وعدم كفاية توفير الأدوية من قبل منظمة طبية، وعدم استخدام وسائل النقل العام وغيرها.

يمكن أن تكون النقطتان الأوليتان أساسًا مستقلاً لبدء حل لمشكلة مكان تقديم الشكوى بشأن توفير الأدوية - يعد نقص الأدوية اللازمة انتهاكًا للقانون ويجب على الجهات الحكومية إجراء تفتيش وتحديد أسباب النقص من الأدوية.

وفي الوقت نفسه، فإن البديل عن ذلك هو الحق في الحصول على تعويض نقدي عن عدم تلقي الأدوية المدعومة. في الوقت نفسه، يمكنك رفض جميع الضمانات مرة واحدة، أو واحدة من الثلاثة، وترك، على سبيل المثال، حرية السفر في وسائل النقل.

ونتيجة لهذا الرفض الطوعي، يحصل المواطن على تعويض شهري عن عدم استخدام المزايا الحكومية. لممارسة هذا الحق، من الضروري تقديم طلب مسبب مناسب إلى سلطات التقاعد.

خدمات طبية مجانية

تغطي وثيقة التأمين الطبي الإلزامي الأنواع التالية من الخدمات الطبية المجانية التي يكفلها القانون:

• - إسعافات أولية
• - العيادات الخارجية
• - رعاية المرضى الداخليين للأمراض الحادة والمزمنة
• — المساعدة أثناء الحمل والولادة والإجهاض
• - الوقاية الصحية والصحية من الأمراض
• - وما إلى ذلك وهلم جرا

وينبغي توثيق كل حقيقة رفض بالتسجيلات الصوتية والمرئية أو بحضور الشهود. من المهم ملاحظة الطبيب المحدد (الاسم الكامل) أو أي موظف آخر في المستشفى يرفض المساعدة، بالإضافة إلى المؤسسة الطبية التي ينتمي إليها هذا الطبيب. في المستقبل، سيساعد ذلك على الاستعداد بكفاءة وتحفيز في وكالات إنفاذ القانون للمطالبة بالتعويض عن الخسائر المتكبدة والتعويض عن الأضرار المعنوية.

المدفوعات بموجب بوليصة التأمين الطبي الإلزامي

تعد هذه العملية ضمانًا إضافيًا في إعمال الحق في الرعاية الطبية المجانية وتتمثل في أنه يمكن للمواطن شراء الأدوية المقدمة له مجانًا بشكل مستقل، ثم المطالبة باسترداد الأموال التي تم إنفاقها.

يتم سداد النفقات المتكبدة من قبل شركة التأمين التي تم الحصول على بوليصة التأمين الطبي الإلزامي منها. للحصول على استرداد ثمن الأدوية، يجب عليك إرسال طلب كتابي إلى هذه الشركة، مع إرفاق مستندات الدفع حول التكاليف المتكبدة وتبرير الحاجة إلى شرائها، على سبيل المثال، وصفة طبية.

من المهم ملاحظة أن الدفع الفعلي بموجب التأمين الطبي الإلزامي لا يمكن تحقيقه إلا في حالة تكبد التكاليف. لا توجد وثيقة تنظيمية تنص على تعويض منفصل عن الخدمات الطبية غير المستخدمة. لذلك، من الواضح أن الاتصال بمؤسسة التأمين فيما يتعلق بعدم استخدام خدمات التأمين الطبي الإلزامي لعدة سنوات لن يكون له نتيجة إيجابية ولن يشكل طلبًا مشروعًا للمواطن.

إذا كان لديك أي أسئلة، اتصل بنا لحماية حقوق المرضى: مهنيا وبشروط مواتية وفي الوقت المحدد.