مكان إجراء اختبار النشاط المضاد للها. تحليل للنشاط المضاد للها. مجموعات التحكم المضادة لـ Xa

تكوين وشكل الإصدار

يوجد في البثرة محقنتان يمكن التخلص منهما بسعة 0.3 مل لكل منهما. هناك 1 أو 5 بثور في صندوق من الورق المقوى.

يوجد في البثرة محقنتان يمكن التخلص منهما بسعة 0.4 مل لكل منهما. هناك 1 أو 5 بثور في صندوق من الورق المقوى.

يوجد في البثرة محقنتان يمكن التخلص منهما بسعة 0.6 مل لكل منهما. هناك 1 أو 5 بثور في صندوق من الورق المقوى.

يوجد في البثرة محقنتان يمكن التخلص منهما سعة كل منهما 1 مل. هناك 1 أو 5 بثور في صندوق من الورق المقوى.

وصف شكل الجرعة

محلول شفاف أو براق قليلاً أو عديم اللون أو أصفر فاتح.

صفة مميزة

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH).

التأثير الدوائي

التأثير الدوائي- مضاد للتخثر، مضاد للتخثر.

الديناميكا الدوائية

يتميز نادروبارين كالسيوم بارتفاع العامل المضاد لـ Xa مقارنة بالعامل المضاد IIa أو النشاط المضاد للتخثر. النسبة بين النشاطين للنادروبارين تتراوح بين 2.5-4.

في الجرعات الوقائية، لا يسبب النادروبارين انخفاضًا ملحوظًا في زمن الثرومبين الجزئي المنشط (aPTT).

خلال دورة العلاج خلال فترة النشاط الأقصى، يمكن تمديد aPTT إلى قيمة أعلى بمقدار 1.4 مرة من القيمة القياسية. تعكس هذه الإطالة التأثير المضاد للتخثر المتبقي للكالسيوم نادروبارين.

الدوائية

يتم تحديد خصائص الحركية الدوائية بناءً على التغيرات في نشاط العامل المضاد لـ Xa في البلازما. بعد تناوله تحت الجلد، يتم امتصاص ما يقرب من 100٪ من الدواء بسرعة. يتم الوصول إلى Cmax في البلازما ما بين 3 و 4 ساعات إذا تم استخدام الكالسيوم نادروبارين في نظام من حقنتين يوميًا. عند استخدام الكالسيوم نادروبارين في نظام حقنة واحدة يوميًا، يتم الوصول إلى Cmax ما بين 4 إلى 6 ساعات بعد تناوله. يحدث التمثيل الغذائي بشكل رئيسي في الكبد (إزالة الكبريت، وإزالة البلمرة). بعد الإعطاء تحت الجلد، يكون نصف عمر نشاط العامل المضاد Xa للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أعلى منه في حالة الهيبارين غير المجزأ ويصل إلى 3-4 ساعات.

أما بالنسبة للنشاط المضاد للعامل IIa، فعند استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، فإنه يختفي من البلازما بشكل أسرع من النشاط المضاد للعامل Xa.

يحدث الإفراز في المقام الأول عن طريق الكلى، في شكله الأصلي أو المعدل قليلاً.

المجموعات المعرضة للخطر

في المرضى المسنين، بما أن وظائف الكلى تنخفض من الناحية الفسيولوجية، فإن عملية الإزالة تتباطأ. وهذا لا يؤثر على الجرعة ونظام إعطاء الدواء للأغراض الوقائية طالما ظلت وظيفة الكلى لهؤلاء المرضى ضمن الحدود المقبولة، أي. أضرار طفيفة.

قبل بدء العلاج باستخدام LMWH، يجب تقييم وظائف الكلى بشكل منهجي لدى المرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا باستخدام تركيبة Cockroft.

الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط ​​(Cl> 30 مل/دقيقة): في بعض الحالات قد يكون من المفيد مراقبة مستوى نشاط العامل المضاد لـ Xa في الدم لاستبعاد احتمال حدوث جرعة زائدة أثناء فترة استخدام الدواء.

غسيل الكلى: يتم حقن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في الخط الشرياني لحلقة غسيل الكلى بجرعات عالية بما فيه الكفاية لمنع التجلط في الحلقة. من حيث المبدأ، لا تتغير معلمات الحركية الدوائية، إلا في حالة الجرعة الزائدة، عندما يؤدي مرور الدواء إلى الدورة الدموية الجهازية إلى زيادة نشاط العامل المضاد لـ Xa المرتبط بالفشل الكلوي في المرحلة النهائية.

دواعي استعمال دواء فراكسيبارين

الوقاية من تكوين الخثرة أثناء التدخلات الجراحية، تخثر الدم في الدورة الدموية خارج الجسم أثناء غسيل الكلى أو ترشيح الدم، مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين لديهم خطر كبير لتكوين الخثرة (مع قصور تنفسي حاد و/أو قصور القلب في وحدة العناية المركزة).

علاج الجلطات الدموية والذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q.

موانع

تاريخ فرط الحساسية (بما في ذلك نقص الصفيحات) تجاه فراكسيبارين أو LMWHs الأخرى و/أو الهيبارين. علامات النزيف أو زيادة خطر النزيف المرتبطة بضعف الإرقاء، باستثناء متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية التي لا يسببها الهيبارين. الآفات العضوية للأعضاء التي تميل إلى النزيف (على سبيل المثال، قرحة المعدة أو الاثني عشر الحادة)؛ الإصابات أو التدخلات الجراحية على الجهاز العصبي المركزي. التهاب الشغاف الإنتاني.

استخدم أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية

لم تظهر التجارب على الحيوانات التأثير المسخي للكالسيوم نادروبارين، ومع ذلك، في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل يفضل تجنب وصف فراكسيبارين، سواء في جرعة وقائية أو في شكل دورة علاجية.

خلال الثلث الثاني والثالث من الحمل، لا يمكن استخدام فراكسيبارين إلا وفقًا لتوصيات الطبيب للوقاية من تجلط الدم الوريدي (عند مقارنة الفوائد التي تعود على الأم والمخاطر على الجنين). لا يتم استخدام العلاج بالطبع خلال هذه الفترة.

إذا تم النظر في استخدام التخدير فوق الجافية، فمن المستحسن، قدر الإمكان، حجب العلاج الوقائي بالهيبارين قبل 12 ساعة على الأقل من التخدير.

نظرًا لأن امتصاص الدواء في الجهاز الهضمي عند الأطفال حديثي الولادة غير مرجح من حيث المبدأ، فإن العلاج بالفراكسيبارين في الأمهات المرضعات ليس موانع.

آثار جانبية

التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا هو تكوين ورم دموي تحت الجلد في موقع الحقن. وفي بعض الحالات يلاحظ ظهور عقيدات كثيفة لا تدل على تغليف الهيبارين، والتي تختفي بعد بضعة أيام.

جرعات كبيرة من فراكسيبارين يمكن أن تؤدي إلى نزيف في أماكن مختلفة ونقص الصفيحات الخفيف (النوع الأول)، والذي يختفي عادة مع مزيد من العلاج. من الممكن حدوث زيادة مؤقتة معتدلة في مستوى إنزيمات الكبد (ALT، AST).

نادرا ما يحدث نخر الجلد وردود الفعل التحسسية. تم الإبلاغ عن عدة حالات من التفاعلات التأقية ونقص الصفيحات المناعية (النوع الثاني) المرتبطة بالتخثر الشرياني و/أو الوريدي أو الجلطات الدموية.

تفاعل

قد يعتمد تطور فرط بوتاسيوم الدم على التواجد المتزامن للعديد من عوامل الخطر. الأدوية التي تسبب فرط بوتاسيوم الدم: أملاح البوتاسيوم، مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الهيبارين (منخفض الوزن الجزيئي أو غير المجزأ)، السيكلوسبورين والتاكروليموس، تريميثوبريم. يزداد خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم عند الجمع بين الأدوية المذكورة أعلاه مع فراكسيبارين.

يؤدي الاستخدام المشترك للفراكسيبارين مع الأدوية التي تؤثر على الإرقاء، مثل حمض أسيتيل الساليسيليك، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ومضادات فيتامين ك، ومذيبات الفيبرين، والدكستران، إلى تعزيز التأثير المتبادل.

بالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن مثبطات تراكم الصفائح الدموية (باستثناء حمض أسيتيل الساليسيليك كمسكن وخافض للحرارة، أي بجرعة تزيد عن 500 ملغ): مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، أبسيكسيماب، حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات مضادة للصفيحات (50-300 ملغ) عند المؤشرات القلبية والعصبية، البيرابروست، كلوبيدوجريل، إبتيفيباتيد، إيلوبروست، تيكلوبيدين، تيروفيبان تزيد من خطر النزيف.

اتجاهات للاستخدام والجرعات

SC (باستثناء الاستخدام أثناء غسيل الكلى).

هذا النموذج مخصص للبالغين.

لا يمكن أن تدار في العضل!

1 مل من فراكسيبارين يعادل حوالي 9500 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد لـ Xa للنادروبارين.

تقنية الإدارة تحت الجلد

يفضل حقن المريض في وضعية الاستلقاء في الأنسجة تحت الجلد لحزام البطن الأمامي الوحشي أو الخلفي الجانبي، بالتناوب من الجانبين الأيمن والأيسر.

يجب إدخال الإبرة بشكل عمودي (وليس بزاوية) في طية الجلد المضغوطة، وتثبيتها بين الإبهام والسبابة حتى نهاية المحلول. تم تصميم المحاقن المتدرجة لاختيار الجرعة اعتمادًا على وزن جسم المريض.

الوقاية من الجلطات الدموية في الجراحة

تردد التطبيق. 1 حقنة يوميا.

الجرعة المستخدمة.يتم تحديد الجرعة حسب مستوى الخطر الفردي، اعتمادًا على وزن جسم المريض ونوع العملية.

الحالات ذات خطر التخثر المعتدل.في العمليات الجراحية التي تشكل خطرًا معتدلًا للتخثر، وكذلك في المرضى الذين ليس لديهم خطر متزايد للإصابة بالجلطات الدموية، يتم تحقيق الوقاية الفعالة من مرض الانصمام الخثاري عن طريق إعطاء جرعة قدرها 2850 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد لـ Xa يوميًا (0.3 مل).

يجب إعطاء الحقن الأولي قبل ساعتين من الجراحة.

الحالات التي تزيد فيها مخاطر التخثر.العمليات الجراحية في الورك والركبة: تعتمد جرعة النادروبارين على وزن جسم المريض. يُعطى مرة واحدة يوميًا: 38 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد Xa/كجم قبل الجراحة، أي. قبل 12 ساعة من العملية، أي بعد العملية. تبدأ بعد 12 ساعة من انتهاء العملية، ثم يومياً، حتى اليوم الثالث بعد الجراحة، ضمناً؛ 57 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد Xa/كجم، ابتداء من اليوم الرابع بعد الجراحة.

حالات أخرى. في الحالات التي يكون فيها خطر الانصمام الخثاري المرتبط بنوع العملية (خاصة في عمليات الأورام) و/أو مع الخصائص الفردية للمريض (خاصة مع تاريخ من مرض الانصمام الخثاري) مرتفعا، جرعة قدرها 2850 وحدة دولية من مضاد نشاط عامل Xa نادروبارين (0.3 مل).

مدة العلاج. يجب أن يستمر العلاج بالـ LMWH، بالاشتراك مع تقنية الضغط المرن التقليدي للأطراف السفلية، حتى يتم استعادة الوظيفة الحركية للمريض بالكامل.

في الجراحة العامة، يجب أن يستمر العلاج بالـ LMWH لمدة أقل من 10 أيام، ما لم يكن هناك خطر محدد للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية المرتبطة بالخصائص الفردية للمريض (انظر "تعليمات خاصة").

إذا كان هناك خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بعد فترة العلاج الموصى بها، فمن الضروري مواصلة العلاج الوقائي، في المقام الأول مع مضادات التخثر عن طريق الفم.

ومع ذلك، لم يتم تقييم الفائدة السريرية للعلاج طويل الأمد بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو مضادات فيتامين K حتى الآن.

الوقاية من تخثر الدم في نظام الدورة الدموية خارج الجسم أثناء غسيل الكلى: داخل الأوعية الدموية(في التحويلة الشريانية لحلقة غسيل الكلى).

في المرضى الذين يتلقون جلسات غسيل الكلى المتكررة، يتم تحقيق الوقاية من تجلط الدم في حلقة التنقية خارج الجسم عن طريق إعطاء جرعة أولية قدرها 65 وحدة دولية / كجم في الخط الشرياني لحلقة غسيل الكلى في بداية الجلسة.

هذه الجرعة، التي يتم تناولها كبلعة واحدة داخل الأوعية، مناسبة فقط لجلسات غسيل الكلى التي لا تزيد مدتها عن 4 ساعات، وبعد ذلك يمكن تعديل الجرعة اعتمادًا على الاستجابة الفردية للمريض، والتي تختلف بشكل كبير.

الجرعات المستخدمة للمرضى حسب وزن الجسم هي كما يلي:

إذا لزم الأمر، يمكن تغيير الجرعة وفقا لكل حالة على حدة والشروط الفنية لغسيل الكلى. في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف، يمكن إجراء جلسات غسيل الكلى باستخدام نصف جرعة الدواء.

علاج تجلط الأوردة العميقة (DVT)

يجب تأكيد أي شك على الفور من خلال نتائج الاختبارات المناسبة.

تردد التطبيق. حقنتين يوميا بفاصل 12 ساعة.

الجرعة المستخدمة. جرعة كل حقنة هي 85 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد Xa/كجم.

لم تتم دراسة جرعة LMWH اعتمادًا على وزن الجسم للمرضى الذين يزيد وزنهم عن 100 كجم أو أقل من 40 كجم. في المرضى الذين يزنون أكثر من 100 كجم، قد تنخفض فعالية LMWH. من ناحية أخرى، في المرضى الذين يقل وزنهم عن 40 كجم، قد يزيد خطر النزيف. في مثل هذه الحالات، هناك حاجة إلى مراقبة سريرية خاصة.

ولهذه الإشارة تكون الجرعة المستخدمة حسب وزن جسم المريض 0.1 مل/10 كجم من وزن الجسم كل 12 ساعة، كما هو موضح في الجدول التالي:

وزن جسم المريض، كجم	حجم فراكسيبارين لكل جرعة، مل
40-49	0,4
50-59	0,5
60-69	0,6
70-79	0,7
80-89	0,8
90-99	0,9
≥100	1,0

مدة العلاج.يجب استبدال العلاج بالـ LMWH سريعًا بمضادات التخثر الفموية، ما لم يتم موانع استخدام هذه الأخيرة. يجب ألا تتجاوز مدة العلاج بـ LMWH 10 أيام، بما في ذلك فترة التحول إلى مضادات فيتامين K (VKA)، إلا في الحالات التي تنشأ فيها صعوبات في تثبيت INR (انظر "تعليمات خاصة"). لذلك، يجب البدء بالعلاج بمضادات التخثر الفموية في أقرب وقت ممكن.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة / احتشاء عضلة القلب دون تغيير موجة Q

تردد التطبيق.يستخدم نادروبارين كالسيوم على شكل حقنتين تحت الجلد يوميًا (بفاصل 12 ساعة)، كل منهما بجرعة 86 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد Xa، بالاشتراك مع الأسبرين (الجرعات الموصى بها 75-325 ملغ عن طريق الفم، بعد ذلك). جرعة تمهيدية دنيا 160 ملغ).

الجرعة المستخدمة.يجب إعطاء الجرعة الأولية كجرعة IV بجرعة 86 وحدة دولية من مضاد Xa/kg، ثم تحت الجلد بنفس الجرعة.

وزن جسم المريض، كجم	الحجم المحقون من فراكسيبارين
	الجرعة الأولية (رابعا، بلعة)، مل	حقن تحت الجلد كل 12 ساعة مل
<50	0,4	0,4
50-59	0,5	0,5
60-69	0,6	0,6
70-79	0,7	0,7
80-89	0,8	0,8
90-99	0,9	0,9
>100	1,0	1,0

جرعة مفرطة

جرعة زائدة عرضية مع إعطاء جرعات كبيرة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد يمكن أن تسبب النزيف.

في حالة تناول - حتى جرعة كبيرة - من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (لم تتم ملاحظته حتى الآن)، لا يمكن توقع عواقب وخيمة، نظرًا لانخفاض امتصاص الدواء.

علاج:إذا كان النزيف بسيطا، قم بتأخير الجرعة التالية.

في بعض الحالات، يمكن الإشارة إلى استخدام كبريتات البروتامين، مع مراعاة ما يلي: فعاليتها أقل بكثير من تلك الموصوفة فيما يتعلق بجرعة زائدة من الهيبارين غير المجزأ؛ يجب تقييم نسبة الفائدة / المخاطرة لكبريتات البروتامين بعناية بسبب آثارها الجانبية (خاصة صدمة الحساسية).

إذا تقرر استخدام مثل هذا العلاج، يتم التحييد عن طريق الحقن البطيء لكبريتات البروتامين في الوريد.

تعتمد الجرعة الفعالة من كبريتات البروتامين على: جرعة الهيبارين المعطاة (يمكن استخدام 100 وحدة مضادة للهيبارين من كبريتات البروتامين لتحييد نشاط 100 وحدة دولية من نشاط العامل المضاد Xa للـ LMWH)؛ الوقت المنقضي بعد تناول الهيبارين، مع احتمال انخفاض جرعة الترياق.

ومع ذلك، من المستحيل تحييد نشاط العامل المضاد Xa بشكل كامل.

علاوة على ذلك، فإن حركية الامتصاص للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قد تجعل هذا التعادل مؤقتًا ويتطلب تجزئة الجرعة المحسوبة الكاملة من كبريتات البروتامين إلى عدة حقن (2-4) موزعة على مدار اليوم.

تعليمات خاصة

على الرغم من أن تركيزات مختلف مستحضرات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض يتم التعبير عنها بوحدات دولية من النشاط المضاد للعامل Xa، إلا أن فعاليتها لا تقتصر على النشاط المضاد للعامل Xa. إن استبدال نظام جرعات LMWH بآخر أمر خطير وغير مقبول، لأنه تم اختبار كل نظام في تجارب سريرية مخصصة. ولذلك، هناك حاجة إلى رعاية خاصة والالتزام بالتعليمات المحددة للاستخدام لكل منتج طبي.

خطر النزيف.من الضروري اتباع الأنظمة العلاجية الموصى بها (الجرعة ومدة العلاج). خلاف ذلك، قد يحدث نزيف، وخاصة في المرضى المعرضين للخطر (كبار السن، والمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، وما إلى ذلك).

وقد لوحظ نزيف خطير: في المرضى المسنين، وخاصة بسبب ضعف وظائف الكلى مع تقدم العمر. مع الفشل الكلوي. في المرضى الذين يقل وزنهم عن 40 كجم. في حالة تجاوز مدة العلاج الموصى بها (10 أيام)؛ في حالة عدم الامتثال لشروط العلاج الموصى بها (وخاصة المدة والجرعة على أساس وزن الجسم لاستخدام الدورة)؛ عندما يقترن بالأدوية التي تزيد من خطر النزيف.

على أية حال، هناك حاجة إلى مراقبة خاصة لدى المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، وكذلك عند استخدام الدواء لأكثر من 10 أيام. للكشف عن تراكم الأدوية، قد يكون من المفيد في بعض الحالات قياس نشاط العامل المضاد Xa.

خطر نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT).إذا كان المريض الذي يتلقى العلاج بالـ LMWH (في الدورة أو الجرعات الوقائية) يعاني من: ديناميكيات سلبية للتخثر الذي يعالج منه المريض، أو التهاب وريدي، أو انسداد رئوي، أو نقص تروية حاد في الأطراف السفلية، أو احتشاء عضلة القلب أو سكتة دماغية، فيجب اعتبارها على أنها ظهور نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)، وإجراء تحليل عدد الصفائح الدموية على الفور.

استخدم في الأطفال.ونظرًا لنقص البيانات، لا يوصى باستخدام LMWH لدى الأطفال.

وظيفة الكلى.قبل بدء العلاج بـ LMWH، من الضروري مراقبة وظائف الكلى، خاصة عند المرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. يتم حساب تصفية الكرياتينين باستخدام صيغة Cockroft وعلى أساس وزن الجسم الفعلي للمريض: عند الرجال، الكرياتينين Cl = (140-عمر) × وزن الجسم / (0.814 × كرياتينين المصل)، معبرًا عن العمر بالسنوات، ووزن الجسم بالكيلوجرام ، والكرياتينين في المصل بالميكرومول / لتر (إذا تم التعبير عن الكرياتينين بالمجم / مل، فاضرب في 8.8).

بالنسبة للنساء، يتم استكمال هذه الصيغة بضرب النتيجة في 0.85.

يعد الكشف عن الفشل الكلوي الحاد (Cl الكرياتينين حوالي 30 مل / دقيقة) بمثابة موانع لاستخدام LMWH في شكل دورة تدريبية (انظر "موانع الاستعمال").

مراقبة المختبر

التحكم في عدد الصفائح الدموية

نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين

نظرًا لخطر الإصابة بـ HIT، من الضروري التحكم في عدد الصفائح الدموية، بغض النظر عن مؤشرات الاستخدام والجرعة الموصوفة. يتم إجراء تعداد الصفائح الدموية قبل بدء العلاج أو في موعد لا يتجاوز اليوم الأول بعد بدء العلاج، ثم مرتين في الأسبوع خلال فترة العلاج بأكملها.

وينبغي افتراض تشخيص HIT إذا كان عدد الصفائح الدموية<100000/мм 3 и/или наблюдается падение числа тромбоцитов на 30-50% по отношению к предыдущему анализу. Она развивается в основном между 5 и 21 днем после начала лечения гепарином (с максимальной частотой — около 10 дня).

ومع ذلك، يمكن أن يظهر في وقت مبكر جدًا إذا كان لدى المريض تاريخ من نقص الصفيحات المرتبط بالعلاج بالهيبارين، في حالات نادرة جدًا، وبعد 21 يومًا. يجب أن يتم جمع مثل هذا التاريخ بشكل منهجي أثناء مقابلة مع المريض قبل العلاج. بالإضافة إلى ذلك، قد يستمر خطر الإصابة بـ HIT مع التناول المتكرر للهيبارين لعدة سنوات أو حتى إلى أجل غير مسمى (انظر "موانع الاستعمال").

على أية حال، فإن حدوث HIT يعد حالة طارئة ويتطلب استشارة أخصائي. وينبغي اعتبار أي انخفاض كبير في عدد الصفائح الدموية (30-50% من القيمة الأولية) بمثابة إشارة إنذار حتى قبل الوصول إلى القيم الحرجة. إذا انخفض عدد الصفائح الدموية، يجب عليك: التحقق على الفور من عدد الصفائح الدموية.

امتنع عن تناول الهيبارين إذا تم تأكيد السقوط أو اكتشافه خلال هذه المراقبة، في غياب أسباب واضحة أخرى.

جمع عينة دم في أنبوب سيترات لاختبار تراكم الصفائح الدموية في المختبروالتحليل المناعي. ومع ذلك، في مثل هذه الحالات، لا يعتمد الإجراء الفوري على نتائج هذه الاختبارات، حيث يتم إجراء هذه الاختبارات بواسطة عدد قليل من المختبرات المتخصصة، وفي أحسن الأحوال، لا يمكن الحصول على النتائج إلا بعد بضع ساعات. وعلى الرغم من ذلك، يجب إجراء الاختبارات لتحديد التشخيص الدقيق للمضاعفات، لأنه مع استمرار العلاج بالهيبارين، يكون خطر تجلط الدم مرتفعًا جدًا.

لمنع وعلاج المضاعفات التخثرية لـ HIT.

في حالة حدوث مضاعفات، فمن الضروري مواصلة العلاج المضاد للتخثر، ويجب استبدال الهيبارين بفئة أخرى من الأدوية المضادة للتخثر: الصوديوم دانابارويد أو الهيرودين، الموصوف بجرعات وقائية أو علاجية، حسب الحالة.

لا يمكن إجراء الاستبدال بمضادات فيتامين K إلا بعد تطبيع عدد الصفائح الدموية، وذلك بسبب خطر زيادة تأثير التخثر.

استبدال الهيبارين بمضاد فيتامين ك. في هذه الحالة، ينبغي زيادة المراقبة السريرية والمخبرية لرصد آثار مضادات فيتامين ك.

نظرًا لأن التأثير الكامل لمضاد فيتامين K ليس واضحًا على الفور، فيجب الاستمرار في تناول الهيبارين بجرعة مكافئة طالما كان ذلك ضروريًا لتحقيق مستوى INR المطلوب لمؤشر معين في اختبارين متتاليين.

التحكم في نشاط العامل المضاد لـ Xa. نظرًا لأن معظم التجارب السريرية التي تثبت فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) قد تم إجراؤها بجرعات تعتمد على الوزن ودون أي ضوابط معملية محددة، فإن قيمة هذا النوع من المراقبة لتقييم فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) لم يتم تحديدها بعد. ومع ذلك، فإن المراقبة المخبرية عن طريق تحديد نشاط العامل المضاد Xa قد تكون مفيدة لخطر النزيف في بعض الحالات السريرية، والتي غالبًا ما ترتبط بخطر الجرعة الزائدة.

قد تتعلق هذه الحالات بمؤشرات استخدام LMWH، فيما يتعلق بالجرعات المستخدمة، في الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط ​​(Cl، محسوبة باستخدام صيغة Cockroft، 30-60 مل / دقيقة): في الواقع، على النقيض من الهيبارين القياسي غير المجزأ. ، يفرز LMWH بشكل رئيسي عن طريق الكلى، ويمكن أن يؤدي اختلال وظائف الكلى إلى جرعة زائدة نسبية. أما بالنسبة للفشل الكلوي الحاد، فهو موانع لاستخدام LMWH في نظام الدورة (انظر "موانع الاستعمال")؛ مع وزن الجسم الشديد (انخفاض وزن الجسم أو حتى الإرهاق والسمنة)؛ للنزيف غير المبرر.

من أجل تحديد التراكم المحتمل بعد الإعطاء المتكرر، يوصى بأخذ الدم من المريض، إن أمكن، بأقصى نشاط للدواء (وفقًا للبيانات المتاحة)، أي:

بعد حوالي 4 ساعات من تناول الدواء الثالث، إذا تم استخدام الدواء على شكل حقنة واحدة تحت الجلد يوميًا أو بعد 4 ساعات تقريبًا من تناول الدواء الثاني، إذا تم استخدام الدواء على شكل حقنة واحدة تحت الجلد يوميًا.

ينبغي النظر في الاختبار المتكرر لنشاط العامل المضاد Xa لقياس مستويات الهيبارين في الدم - كل يومين أو ثلاثة أيام - على أساس كل حالة على حدة، اعتمادًا على نتائج الاختبار السابق، وتعديل جرعة LMWH إذا لزم الأمر.

لكل LMWH ولكل نظام علاجي، يختلف النشاط المضاد للعامل Xa.

وفقًا للمؤشرات ووفقًا للبيانات المتاحة، لوحظ متوسط ​​نشاط العامل المضاد لـ Xa (± الانحراف المعياري) في الساعة الرابعة بعد تناول النادروبارين بجرعة:

83 وحدة دولية/كجم على شكل حقنتين يومياً، 1.01±0.18 وحدة دولية

168 وحدة دولية/كجم على شكل حقنة واحدة يومياً كانت 1.34±0.15 وحدة دولية

وقد لوحظ متوسط ​​القيمة خلال التجارب السريرية لتحديد نشاط العامل المضاد لـ Xa، والتي أجريت باستخدام طريقة مولد اللون (التحلل الوسطي).

تنشيط زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (aPTT). بعض LMWHs تعمل على إطالة aPTT بشكل معتدل. (لا توجد أهمية سريرية).

إجراء التخدير النخاعي/فوق الجافية في حالة الاستخدام الوقائي للـ LMWH. عند استخدام LMWH، بالإضافة إلى مضادات التخثر الأخرى، أثناء التخدير النخاعي أو فوق الجافية، لوحظت حالات نادرة من ورم دموي داخل النخاع يؤدي إلى شلل طويل أو مستمر.

يبدو أن خطر الإصابة بالورم الدموي داخل النخاع يكون أعلى عند استخدام قسطرة فوق الجافية مقارنةً بالتخدير النخاعي.

قد يزيد خطر هذه المضاعفات النادرة مع الاستخدام المطول لقسطرة فوق الجافية بعد الجراحة.

إذا كان العلاج قبل الجراحة بالـ LMWH ضروريًا (الشلل لفترة طويلة، والصدمات النفسية) وتم تقييم فوائد التخدير النخاعي بعناية، فيمكن استخدام هذه التقنية في المريض الذي تلقى حقنة LMWH قبل الجراحة إذا مرت فترة لا تقل عن 12 ساعة بين الجراحة. حقن الهيبارين واستخدام المخدر النخاعي بسبب خطر الإصابة بالورم الدموي داخل النخاع، من الضروري إجراء مراقبة عصبية دقيقة.

في جميع الحالات تقريبًا، يمكن بدء العلاج الوقائي بالـ LMWH خلال 6-8 ساعات بعد استخدام المخدر أو إزالة القسطرة، مع المراقبة العصبية.

مطلوب الحذر بشكل خاص في حالة الدمج مع أدوية أخرى تؤثر على الإرقاء (مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وحمض أسيتيل الساليسيليك).

لا يؤثر على القدرة على قيادة السيارة أو تشغيل الآلات.

استخدام نظام حماية الإبرة:بعد إعطاء الدواء، استخدم نظام الأمان الخاص بحقنه Fraxiparine. أمسك المحقنة المستعملة من الغطاء الواقي بيد واحدة واسحب الحامل باليد الأخرى لتحرير المزلاج وحرك الغطاء الواقي للإبرة حتى تصدر صوت طقطقة. الإبرة المستخدمة محمية بالكامل.

الصانع

سانوفي وينثروب للصناعة، فرنسا.

شروط تخزين دواء فراكسيبارين

عند درجة حرارة لا تزيد عن 30 درجة مئوية.

تبقي بعيدا عن متناول الأطفال.

مدة صلاحية دواء فراكسيبارين

3 سنوات.

لا تستخدم بعد تاريخ انتهاء الصلاحية المذكور على العبوة.

مرادفات المجموعات التصنيفية

التصنيف الدولي للأمراض-10	مرادفات الأمراض حسب ICD-10
I20.0 الذبحة الصدرية غير المستقرة	مرض هيبردين
	الذبحة الصدرية غير المستقرة
	الذبحة الصدرية غير المستقرة
I21.9 احتشاء عضلة القلب الحاد، غير محدد	التغييرات في البطين الأيسر أثناء احتشاء عضلة القلب
	التغييرات في الأذين الأيسر أثناء احتشاء عضلة القلب
	احتشاء عضلة القلب
	احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q
	احتشاء عضلة القلب دون ظهور علامات قصور القلب المزمن
	احتشاء عضلة القلب مع الذبحة الصدرية غير المستقرة
	Torsades de Pointes في احتشاء عضلة القلب
I82.9 الانسداد والتخثر في الوريد غير المحدد	الانسداد الوريدي
	تخثر وريدي
	الأمراض الناجمة عن تكوين جلطات الدم في الأوعية الدموية
	انسداد الأوعية الدموية الحاد
	تخثر وريدي حاد
	تخثر وريدي حاد
	تجلط الدم
	الجلطات الدموية
	تجلط الدم
	الانصمام
Z49.1 الرعاية بما في ذلك غسيل الكلى خارج الجسم	غسيل الكلى
	غسيل الكلى تحويلة تخثر
	غسيل الكلى المزمن
	الدورة الدموية خارج الجسم

ُخمارة:إنوكسابارين الصوديوم

الصانع:صناعة سانوفي وينثروب

التصنيف التشريحي العلاجي الكيميائي:إنوكسابارين

رقم التسجيل في جمهورية كازاخستان:رقم RK-LS-5رقم 012228

فترة التسجيل: 23.04.2018 - 23.04.2023

تعليمات

اسم تجاري

كليكسان Ò

الاسم الدولي غير المملوك

إنوكسابارين الصوديوم

شكل جرعات

محلول حقن 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل، 2 حقنة مملوءة مسبقًا بجرعة واحدة مع نظام حماية الإبرة

محلول حقن 4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل، 10 محاقن مملوءة مسبقًا بجرعة واحدة مع نظام حماية الإبرة

محلول حقن 6000 مضاد لـ Xa IU/0.6 مل، 2 حقنة مملوءة مسبقًا بجرعة واحدة مع نظام حماية الإبرة

محلول حقن 8000 مضاد لـ Xa IU/0.8 مل، 10 محاقن مملوءة مسبقًا بجرعة واحدة مع نظام حماية الإبرة

مُجَمَّع

تحتوي حقنة واحدة على

المادة الفعالة- إنوكسابارين صوديوم 20 ملغ (لجرعة 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل)، 40 ملغ (لجرعة 4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل)، 60 ملغ (لجرعة 6000 مضاد لـ Xa IU/) 0، 6 مل)، 80 ملغ (لجرعة 8000 مضاد لـ Xa IU/0.8 مل)

سواغ- ماء للحقن.

وصف

محلول شفاف من عديم اللون إلى أصفر شاحب.

المجموعة العلاجية الدوائية

مضادات التخثر. مضادات التخثر المباشرة (الهيبارين ومشتقاته). إنوكسابارين الصوديوم.

رمز ATX B01AB05

الخصائص الدوائية

الدوائية

تم تقييم المعلمات الحركية الدوائية للإينوكسابارين بناءً على المسار الزمني للنشاط المضاد لـ X ومضاد IIa في البلازما عند الجرعات الموصى بها (طرق التحلل الوسطي المعتمدة) بعد الحقن تحت الجلد الفردي والمتكرر للدواء، وبعد حقنة واحدة في الوريد.

التوافر البيولوجي

بعد تناوله تحت الجلد، يتم امتصاص الإينوكسابارين بسرعة وبشكل كامل تقريبًا (حوالي 100٪). ذروة نشاط البلازما تحدث بعد 3 إلى 4 ساعات من تناوله. ذروة النشاط (المعبر عنها بمضاد Xa IU) هي 0.18 ± 0.04 (بعد 2000 مضاد لـ Xa IU)، 0.43 ± 0.11 (بعد 4000 مضاد لـ Xa IU) في حالة العلاج الوقائي و1.01 ± 0.14 (بعد 10000 مضاد لـ Xa IU) Xa IU) أثناء العلاج العلاجي. بعد جرعة من 3000 وحدة دولية من مضاد Xa في الوريد متبوعة بجرعة قدرها 100 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم تحت الجلد كل 12 ساعة، لوحظت أول ذروة في مستويات العامل المضاد Xa عند 1.16 وحدة دولية/مل (العدد = 16)، و متوسط ​​التعرض يعادل 88% من مستوى التركيز المتوازن. يتم تحقيق تركيز التوازن في اليوم الثاني من العلاج. ضمن الجرعات الموصى بها، تكون الحرائك الدوائية للإينوكسابارين خطية. التباين الفردي وبين الأفراد منخفض. بعد الإعطاء المتكرر تحت الجلد لـ 4000 مضاد لـ Xa IU مرة واحدة يوميًا في متطوعين أصحاء، تم تحقيق التوازن في اليوم الثاني مع متوسط ​​نشاط إنوكسابارين أعلى بحوالي 15٪ منه بعد جرعة واحدة. يتم التنبؤ جيدًا بمستويات نشاط الإينوكسابارين في مرحلة التشبع من خلال الحرائك الدوائية لجرعة واحدة. بعد الإعطاء المتكرر تحت الجلد لـ 100 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa مرتين يوميًا، يتم الوصول إلى مرحلة التشبع في الأيام 3-4 مع متوسط ​​تعرض أعلى بحوالي 65% من بعد جرعة واحدة وعند مستويات الحد الأقصى والأدنى من نشاط مضاد Xa يساوي تقريبًا 1.2 و0.52 مضاد Xa IU/ml على التوالي. بناءً على الحرائك الدوائية لإينوكسابارين الصوديوم، فإن هذا الاختلاف في مرحلة التشبع يمكن التنبؤ به ويقع ضمن النطاق العلاجي. يكون نشاط مضاد IIa في البلازما بعد تناوله تحت الجلد أقل بنحو 10 مرات من نشاط مضاد Xa. يحدث متوسط ​​الحد الأقصى لنشاط مضاد IIa بعد حوالي 3-4 ساعات من الحقن تحت الجلد ويصل إلى 0.13 مضاد لـ IIa IU/ml مع جرعات متكررة تبلغ 100 مضاد Xa IU/kg مرتين يوميًا. عند تناول الإينوكسابارين والأدوية الحالة للتخثر معًا، لم يلاحظ أي تفاعل دوائي.

توزيع

يبلغ حجم توزيع النشاط المضاد لـ Xa لإينوكسابارين الصوديوم حوالي 5 لترات ويقترب من حجم الدم.

الاسْتِقْلاب

يتم استقلاب إنوكسابارين الصوديوم بشكل رئيسي في الكبد (إزالة الكبريت، وإزالة البلمرة).

إزالة

نصف عمر النشاط المضاد لـ Xa الذي لوحظ بعد الحقن تحت الجلد يكون أعلى بالنسبة للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) مقارنةً بالهيبارين غير المجزأ. يتميز الإينوكسابارين بإطراح أحادي الطور مع عمر نصف يبلغ حوالي 4 ساعات بعد جرعة واحدة تحت الجلد وحوالي 7 ساعات بعد الجرعات المتكررة. في الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، يحدث الانخفاض في نشاط البلازما المضاد لـ IIa بشكل أسرع من نشاط المضاد Xa. يتم إخراج الإينوكسابارين ومستقلباته عن طريق الكلى (آلية غير قابلة للتشبع) والصفراء. تبلغ التصفية الكلوية للأجزاء ذات النشاط المضاد لـ Xa حوالي 10% من الجرعة المعطاة، ويبلغ إجمالي إفراز الكلى للمكونات النشطة وغير النشطة 40% من الجرعة.

المرضى في خطر

المرضى المسنين

بسبب انخفاض وظيفة الكلى من الناحية الفسيولوجية في هذه الفئة من السكان، يتأخر التخلص منها. لا يؤثر هذا التغيير على الجرعات أو إعطاء العلاج الوقائي إذا ظلت وظيفة الكلى لهؤلاء المرضى ضمن الحدود المقبولة، أي عندما تنخفض بشكل طفيف فقط. قبل البدء في علاج LMWH، من المهم إجراء تقييم منهجي لوظيفة الكلى لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا باستخدام تركيبة Cockroft (انظر الاحتياطات). ).

اختلال كلوي خفيف إلى متوسط ​​(أي تصفية الكرياتينين> 30 مل / دقيقة)

في بعض الحالات، قد يكون من المفيد مراقبة نشاط العامل المضاد للعامل Xa لمنع الجرعة الزائدة عند استخدام الإينوكسابارين كعلاج علاجي (انظر القسم 4.4). "تعليمات خاصة").

المرضى على غسيل الكلى

يتم إعطاء LMWH في الفرع الشرياني لنظام غسيل الكلى بجرعات كافية لمنع تخثر الدم في النظام.

بشكل عام، تظل معلمات الحركية الدوائية دون تغيير إلا في حالات الجرعة الزائدة أو عندما يدخل الدواء إلى الدورة الدموية العامة ويمكن أن يسبب نشاطًا عاليًا لمضاد Xa المرتبط بمرض الكلى في المرحلة النهائية.

الديناميكا الدوائية

الإينوكسابارين هو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي حيث لا توجد علاقة بين التأثيرات المضادة للتخثر والمضادة للتخثر للهيبارين القياسي. ويتميز بنشاط مضاد لـ Xa أعلى من نشاط مضاد IIa أو مضاد الثرومبين. النسبة بين هذين النشاطين للإينوكسابارين هي 3.6. في الجرعات الوقائية، ليس له تأثير كبير على وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT). في الجرعات العلاجية، يمكن زيادة aPTT بمقدار 1.5-2.2 مرة من وقت التحكم في ذروة النشاط. تعكس هذه الإطالة تأثير مضاد الثرومبين المتبقي.

العلاج الوقائي لمرض الانصمام الخثاري الوريدي لدى المرضى الذين يستريحون في الفراش بسبب مرض حاد

في دراسة مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية (MEDENOX) تفحص سلامة وفعالية 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل (20 مجم/0.2 مل) و4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل (40 مجم /0.4 مل) من الإينوكسابارين مقارنة مع الدواء الوهمي، تم إعطاء الدواء تحت الجلد مرة واحدة يوميًا لمدة 6-14 يومًا للوقاية من أمراض الانصمام الخثاري الوريدي لدى 1102 مريضًا لديهم خطر معتدل للإصابة بأمراض الانصمام الخثاري الوريدي أو في المرضى الذين كانوا في الفراش لمدة أقل من 3 أيام بسبب مرض حاد. كان هؤلاء المرضى، الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، يعانون من قصور القلب (فئة NYHA III أو IV)، أو فشل تنفسي حاد يوحي بفشل تنفسي مزمن، أو مرض معدي حاد، أو مرض روماتيزمي حاد مرتبط على الأقل بعامل خطر واحد آخر لمرض الانصمام الخثاري الوريدي ( العمر أكثر من 75 عامًا، السرطان، تاريخ الإصابة بمرض الانصمام الخثاري الوريدي، السمنة، الدوالي، العلاج الهرموني، فشل القلب أو الجهاز التنفسي المزمن).

لم تشمل هذه الدراسة المرضى في المستشفى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (احتشاء عضلة القلب الحاد؛ أمراض القلب مثل عدم انتظام ضربات القلب أو أمراض الصمامات التي تتطلب علاجًا مضادًا للتخثر؛ المرضى الذين يعانون من التنبيب أو المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية في آخر 3 سنوات). ).

كانت نقطة النهاية الأولية للفعالية هي حدوث أحداث الانصمام الخثاري الوريدي في اليوم 10 (±4) وتم تحديدها من خلال حدوث الأحداث الضائرة التالية:

تم توثيق تجلط الأوردة العميقة (DVT) بواسطة تصوير الأوردة المنهجي (83.4٪ من المرضى الذين تم تقييمهم) أو الموجات فوق الصوتية دوبلر (16.6٪ من المرضى الذين تم تقييمهم) في المرضى الذين يعانون من أعراض تجلط الأوردة العميقة

الانصمام الرئوي غير المميت المصحوب بأعراض والذي تم تأكيده عن طريق تصوير الأوعية الرئوية أو التصوير المقطعي الحلزوني

أو الانسداد الرئوي القاتل

لوحظ انخفاض كبير في حدوث أحداث الانصمام الخثاري الوريدي في 866 مريضًا تمت دراستهم في اليوم 10 (±4)، 16/291 (5.5٪) في مجموعة الإينوكسابارين 4000 وحدة دولية مضادة لـ Xa / 0.4 مل (40 مجم / 0.4 مل) مقارنة مع 43/288 (14.9٪) في المجموعة الثانية (ع = 0.0002). ويعزى هذا التأثير بشكل رئيسي إلى انخفاض كبير في العدد الإجمالي لحالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (القريبة والبعيدة)، 16/291 (5.5٪) في مجموعة إنوكسابارين 4000 وحدة دولية مضادة لـ Xa / 0.4 مل (40 مجم / 0.4 مل) ) مقارنة بـ 41/288 (14.2%) في مجموعة الدواء الوهمي (قيمة الاحتمال = 0.0004). كان تجلط الأوردة العميقة في الغالب بدون أعراض (6 حالات فقط من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة المصحوبة بأعراض). وقد لوحظت الفائدة السريرية بعد 3 أشهر.

تم الإبلاغ عن إعادة الدخول إلى المستشفى أثناء العلاج باستخدام الإينوكسابارين 4000 وحدة دولية مضادة لـ Xa / 0.4 مل (40 مجم / 0.4 مل) في 59٪ من المرضى.

فيما يتعلق بسلامة الدواء، لوحظت الأورام الدموية أو الكدمات > 5 سم في موقع الحقن بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان في مجموعة إنوكسابارين 4000 وحدة دولية مضادة لـ Xa / 0.4 مل / يوم (40 ملغ / يوم) مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي.

في هذه الدراسة، لم يكن هناك فرق كبير في الفعالية بين enoxaparin 2000 IU anti-Xa/0.2 ml (20 mg/0.2 ml) والدواء الوهمي.

علاج احتشاء عضلة القلب الحاد مع رفع الجزءشارعبالاشتراك مع عوامل التخثر للمرضى الذين يوصى أو لا ينصحون بالتدخل التاجي اللاحق عن طريق الجلد

في دراسة كبيرة متعددة المراكز، تم اختيار 20479 مريضًا مصابًا باحتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع الجزء ST والذين كانوا يتلقون علاجًا حاللًا للفبرين لتلقي إما الإينوكسابارين كجرعة في الوريد تبلغ 3000 وحدة دولية مضادة لـ Xa، تليها على الفور جرعة تحت الجلد تبلغ 100 وحدة دولية مضادة لـ Xa. -Xa/kg، يتبعه إعطاء 100 مضاد Xa IU/kg تحت الجلد كل 12 ساعة، أو الهيبارين غير المجزأ عن طريق بلعة في الوريد بجرعة 60 IU/kg (الحد الأقصى 4000 IU) يليه إعطاء مستمر بجرعة يتم تعديلها وفقًا لـ المعلمة تنشيط زمن الثرومبوبلاستين الجزئي. تم إعطاء الإينوكسابارين تحت الجلد حتى الخروج من المستشفى أو لمدة أقصاها 8 أيام (في 75٪ من الحالات لمدة لا تقل عن 6 أيام). في نصف المرضى الذين يتلقون الهيبارين، تم إعطاء الدواء لمدة تقل عن 48 ساعة (في 89.5٪ من الحالات، 36 ساعة أو أكثر). تم علاج جميع المرضى أيضًا بحمض أسيتيساليسيليك لمدة 30 يومًا على الأقل. تم تعديل جرعة الإينوكسابارين للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 75 عامًا أو أكثر: 75 وحدة دولية/كجم عن طريق الحقن تحت الجلد كل 12 ساعة، دون حقن بلعة أولية في الوريد.

في هذه الدراسة المفردة التعمية، خضع 4716 (23٪) من المرضى للتدخل التاجي عن طريق الجلد مع العلاج المضاد للتخثر. لم يتلق المرضى جرعة إضافية من الدواء إذا تم إعطاء الحقنة الأخيرة للإينوكسابارين تحت الجلد قبل أقل من 8 ساعات من نفخ البالون؛ تلقى المريض حقنة بلعية في الوريد تبلغ 30 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa إذا تم إعطاء آخر حقنة من الإينوكسابارين تحت الجلد قبل أكثر من 8 ساعات من نفخ البالون.

كان هناك انخفاض كبير في معدل تحقيق نقطة النهاية الأولية مع الإينوكسابارين [نقطة النهاية المركبة: تكرار احتشاء عضلة القلب والوفاة من أي سبب خلال 30 يومًا بعد التسجيل: 9.9% في مجموعة الإينوكسابارين مقارنة بـ 12% في مجموعة الهيبارين غير المجزأ (17٪ تقليل المخاطر النسبية (ص<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

كانت فائدة الإينوكسابارين بالنسبة لنقطة النهاية الأولية متسقة عبر المجموعات الفرعية (العمر، الجنس، موقع الاحتشاء، تاريخ مرض السكري أو احتشاء عضلة القلب، نوع عامل التخثر، والفاصل الزمني بين ظهور العلامات السريرية وبدء العلاج).

أظهر الإينوكسابارين تأثيرًا مفيدًا مقارنةً بالهيبارين غير المجزأ من حيث الفعالية الأولية في المرضى الذين خضعوا لجراحة رأب الأوعية التاجية خلال 30 يومًا من بدء الدراسة (10.8% مقابل 13.9%، 23% تقليل المخاطر النسبية) وأيضًا في المرضى الذين لم يخضعوا لرأب الأوعية التاجية. (9.7% مقابل 11.4%، انخفاض بنسبة 15% في المخاطر النسبية).

كان معدل حدوث نزيف كبير خلال 30 يومًا أعلى بكثير (ص<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

أظهر تحليل المعايير المركبة لتقييم الفائدة السريرية الشاملة ميزة ذات دلالة إحصائية (ص<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

مؤشرات للاستخدام

محلول للحقن في محاقن 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل؛ 4000 مضاد Xa IU/0.4 مل:

الوقاية من مرض الانصمام الخثاري الوريدي أثناء الجراحة المعتدلة أو عالية الخطورة

الوقاية من تخثر الدم في نظام الدورة الدموية خارج الجسم أثناء غسيل الكلى (عادةً إجراء يستمر لمدة 4 ساعات أو أقل)

محلول للحقن في محاقن 4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل:

الوقاية من تجلط الأوردة العميقة لدى المرضى الذين يستريحون في الفراش بسبب مرض طبي حاد، بما في ذلك:

قصور القلب (فئة NYHA III أو IV)

فشل الجهاز التنفسي الحاد

نوبات من الأمراض المعدية الحادة أو الأمراض الروماتيزمية الحادة مع عامل خطر واحد على الأقل للجلطات الدموية الوريدية.

مل:

علاج تجلط الأوردة العميقة، مع أو بدون انسداد رئوي، بدون أعراض سريرية حادة، باستثناء الانسداد الرئوي، الذي قد يتطلب العلاج بعامل حال للخثرة أو الجراحة

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد بدون موجة Q بالاشتراك مع حمض أسيتيل الساليسيليك

علاج احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع الجزء ST بالاشتراك مع عامل حال للتخثر للمرضى بغض النظر عن احتمال التدخل التاجي اللاحق عن طريق الجلد (PCI).

اتجاهات للاستخدام والجرعات

هذا الهيبارين هو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

للإعطاء تحت الجلد (باستثناء المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى - للحصول على محلول في محاقن تحتوي على 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل و4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل).

للإعطاء تحت الجلد (باستثناء المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد الذي يحدث مع زيادة في شريحة ST، والذين يحتاجون إلى إعطاء بلعة في الوريد - للحصول على محلول في المحاقن 6000 مضاد لـ Xa IU / 0.6 مل، 8000 مضاد لـ Xa IU / 0.8 مل).

لا يمكن إعطاء كليكسان في العضل. 1 مل من محلول الحقن يعادل حوالي 10000 إنوكسابارين المضاد لـ Xa IU.

تقنية الحقن تحت الجلد

محلول للحقن في محاقن 2000 مضاد لـ Xa IU/0.2 مل؛ 4000 مضاد Xa IU/0.4 مل: نالمحقنة المعبأة مسبقًا جاهزة للاستخدام الفوري؛ ليست هناك حاجة للضغط على المكبس لإزالة أي فقاعات هواء قبل الحقن.

محلول للحقن في محاقن 6000 مضاد لـ Xa IU/0.6 مل؛ 8000 مضاد ها وحدة دولية/0.8مل:يجب تعديل جرعة كليكسان التي سيتم تناولها وفقًا لوزن جسم المريض، ويجب إزالة الحجم الزائد قبل الحقن. إذا لم يكن هناك حجم زائد، ليست هناك حاجة لإزالة فقاعات الهواء قبل الحقن.

ينبغي إعطاء دواء كليكسان تحت الجلد، ويفضل أن يكون المريض مستلقياً على ظهره. يتم الحقن بالتناوب في الجانب الأيسر، ثم في جدار البطن الأمامي الجانبي أو الخلفي الجانبي الأيمن.

يجب إدخال طول الإبرة بالكامل بشكل عمودي، وليس بزاوية، في منطقة الجلد الموجودة بين السبابة والإبهام. أثناء الحقن، يجب قرص هذه المنطقة من الجلد بين أصابعك.

محاقن Clexane™ المعبأة مسبقًا والمحاقن المتدرجة المعبأة مسبقًا مخصصة للاستخدام الفردي فقط وهي متوفرة مع واقي إبرة بعد الحقن.

قم بإزالة المحقنة المعبأة مسبقًا من عبوة البثرة عن طريق تمزيق العبوة في اتجاه السهم الموضح على العبوة. لا تسحب المكبس لأن ذلك قد يؤدي إلى تلف المحقنة.

1. قم بإزالة غطاء الإبرة بمجرد رفعه عن المحقنة (انظر الشكل أ). إذا كانت هناك حاجة لتعديل الجرعة، فيجب أن يتم ذلك قبل إعطاء الجرعة الموصوفة للمريض. الشكل أ

2. يتم الحقن بالطريقة المعتادة، مع دفع المكبس إلى أسفل المحقنة (انظر الشكل ب). الشكل ب

3. قم بإزالة المحقنة من موقع الحقن مع إبقاء إصبعك على قضيب المكبس (انظر الشكل ب). الشكل ب

4. قم بتوجيه الإبرة بعيدًا عنك وعن الآخرين وقم بتنشيط نظام الأمان بالضغط بقوة على قضيب المكبس. سوف يغطي الغلاف الواقي الإبرة تلقائيًا وستشير نقرة مسموعة إلى تنشيط الحماية (انظر الشكل د). الشكل د

5. تخلص فورًا من المحقنة في أقرب حاوية إبرة (انظر الشكل هـ). الشكل د

ملحوظة:

لا يمكن تفعيل نظام الأمان مباشرة بعد حقن كامل محتويات المحقنة.

لا يلزم تفعيل نظام الأمان إلا بعد إزالة الإبرة من جلد المريض.

لا تغير غطاء الإبرة بعد الحقن.

لا يحتاج نظام الأمان إلى التعقيم.

عند تنشيط نظام الأمان، قد يحدث تناثر صغير من السائل. للحصول على الأمان الأمثل، عند تنشيط النظام، قم بإبعاده عن نفسك وعن الآخرين.

تقنية الحقن في الوريد (البلعة). طلبكليكسان 30.000 مضادXaوحدة دولية/3 مل في زجاجات متعددة الاستخداملعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع الجزء ST:

يبدأ العلاج بحقن البلعة في الوريد، يليها مباشرة الحقن تحت الجلد. جرعة البداية هي

3000 وحدة دولية (0.3 مل). يجب إزالة المحلول الدوائي من القارورة للاستخدام المتعدد باستخدام حقنة مدرجة سعة 1 مل (حقنة الأنسولين). يجب إعطاء هذه الجرعة من الإينوكسابارين عن طريق الوريد. لا ينبغي خلط الدواء أو تناوله مع أدوية أخرى. لتجنب وجود آثار لأدوية أخرى في النظام واحتمال اختلاطها مع إنوكسابارين الصوديوم، قبل وبعد إعطاء البلعة الوريدية للكليكسان، يجب غسل القسطرة الوريدية بكمية كافية من كلوريد الصوديوم أو محلول الدكستروز. من الآمن إعطاء كليكسان بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول دكستروز مائي 5%. في المستشفى، يتم استخدام القارورة متعددة الاستخدام لاحقًا لإدارة الجرعات التالية:

الجرعة المطلوبة للحقن الأول تحت الجلد بمقدار 100 وحدة دولية/كجم، والتي يتم إعطاؤها في وقت واحد مع بلعة في الوريد، ثم للحقن اللاحق للدواء تحت الجلد بمعدل 100 وحدة دولية/كجم كل 12 ساعة

جرعة قدرها 30 وحدة دولية/كجم لإعطاء البلعة عن طريق الوريد أثناء التدخل التاجي اللاحق عن طريق الجلد.

تعد المراقبة المنتظمة لعدد الصفائح الدموية أمرًا مهمًا للغاية طوال فترة العلاج نظرًا لخطر الإصابة بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) (انظر "تعليمات خاصة").

العلاج الوقائي لمرض الانصمام الخثاري الوريدي في الجراحة

عادةً ما تكون هذه التوصيات مخصصة للعمليات الجراحية التي يتم إجراؤها تحت التخدير العام. عند إجراء التخدير النخاعي وفوق الجافية، ينبغي الموازنة بين فائدة إعطاء الدواء قبل الجراحة مقابل الخطر المتزايد نظريًا للإصابة بالورم الدموي الشوكي (انظر "تعليمات خاصة").

نظام الجرعات: 1 حقنة يوميا.

الجرعة الإجرائية: ديتم تحديد المخاطر بناءً على المخاطر الفردية الخاصة بالمريض ونوع الجراحة.

الجراحة التي تنطوي على مخاطر تجلط الدم المعتدلة

الجراحة التي تنطوي على خطر تجلط الدم المعتدل وفي المرضى الذين ليس لديهم خطر كبير للانصمام الخثاري، يتم تحقيق الوقاية الفعالة عن طريق الحقن اليومي لـ 2000 وحدة دولية مضادة لـ Xa (0.2 مل). يتضمن نظام الإدارة الذي تمت دراسته إعطاء الحقنة الأولى قبل ساعتين من الجراحة.

الجراحة التي تنطوي على مخاطر عالية التخثر

جراحة الورك والركبة: يتم إعطاء جرعة قدرها 4000 وحدة دولية من مضادات Xa (0.4 مل) مرة واحدة يوميًا. يتضمن نظام الإدارة الذي تمت دراسته إعطاء الحقنة الأولى من 4000 مضاد Xa IU (جرعة كاملة) قبل 12 ساعة من الجراحة، أو إعطاء الحقنة الأولى من 2000 مضاد Xa IU (نصف جرعة) قبل ساعتين من الجراحة.

حالات أخرى: إذا كان هناك خطر متزايد للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية بسبب نوع الجراحة (خاصة جراحة السرطان) و/أو المريض المحدد (خاصة تاريخ الجلطات الدموية الوريدية)، فإن الجرعة الوقائية تعادل الجرعة الموصوفة للحالات عالية الخطورة. قد تكون هناك حاجة لجراحة العظام، مثل جراحة الورك أو الركبة.

مدة العلاج

يجب إجراء العلاج باستخدام LMWH جنبًا إلى جنب مع طرق الدعم المعتادة باستخدام جوارب الضغط للساقين حتى يستعيد المريض تمامًا القدرة على الحركة بنشاط:

في الجراحة العامة، يجب أن تكون مدة العلاج بالـ LMWH أقل من 10 أيام، إذا لم يكن هناك خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية الخاصة بالمريض (انظر "تعليمات خاصة")

العلاج الوقائي بجرعة 4000 من مضاد Xa IU enoxaparin الذي يتم تناوله يوميًا لمدة 4 إلى 5 أسابيع بعد جراحة الورك قد ثبت أنه علاجي.

إذا استمر خطر الجلطات الدموية الوريدية بعد مدة العلاج الموصى بها، فقد يكون من الضروري إطالة العلاج الوقائي، وخاصة من خلال إعطاء مضادات التخثر عن طريق الفم.

ومع ذلك، لم يتم بعد تقييم التأثير السريري للعلاج طويل الأمد بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو مضادات التخثر الفموية.

العلاج الوقائي في الطبمؤسسة

الجرعة الموصوفة:جرعة 40 ملغ، أي. 4000 مضاد Xa IU/0.4 مل، يُعطى مرة واحدة يوميًا عن طريق الحقن تحت الجلد.

مدة العلاج:وقد ثبت أن العلاج له تأثير بين الأيام 6 و 14. لا توجد حاليًا أي بيانات حول فعالية وسلامة العلاج الوقائي الذي يتم تناوله لأكثر من 14 يومًا. إذا استمر خطر الجلطات الدموية الوريدية، ينبغي النظر في العلاج الوقائي المستمر، وخاصة مضادات التخثر عن طريق الفم.

الوقاية من تخثر الدم في نظام الدورة الدموية خارج الجسم/غسيل الكلى

طريقة التطبيق داخل الأوعية(في الخط الشرياني لسرير غسيل الكلى). يتم تحقيق الوقاية من تجلط الدم في نظام التطهير خارج الكلى للمرضى الذين يخضعون لجلسات غسيل الكلى المتكررة عن طريق إعطاء جرعة أولية قدرها 100 وحدة دولية / كجم من مضاد Xa في الخط الشرياني لسرير غسيل الكلى في بداية الإجراء. هذه الجرعة، التي يتم تناولها كحقنة بلعة واحدة داخل الأوعية، مناسبة فقط لإجراءات غسيل الكلى التي تستمر لمدة 4 ساعات أو أقل. يمكن تعديل الجرعة لاحقًا لمراعاة التباين العالي بين الأفراد وبين الأفراد. الجرعة القصوى الموصى بها هي 100 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa. أثناء غسيل الكلى للمرضى المعرضين لخطر كبير للنزيف (خاصة غسيل الكلى قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية) أو الذين يعانون من نزيف نشط، يمكن إجراء إجراءات غسيل الكلى باستخدام جرعة قدرها 50 مضاد Xa IU / كجم (وصول الأوعية الدموية المزدوجة) أو 75 مضاد Xa IU / كجم كجم (وصول واحد للسفن).

علاج تجلط الأوردة العميقة (DVT)، مع أو بدون انسداد رئوي، دون أعراض سريرية حادة

في حالة الاشتباه في الإصابة بجلطات الأوردة العميقة، يجب تأكيد التشخيص بسرعة من خلال الاختبارات المناسبة.

نظام الجرعات:اثنين الحقن يوميا على فترات 12 ساعة.

جرعة:للحقنة الواحدة 100 مضاد Xa IU/kg. لم يتم تقييم جرعة LMWH لأوزان الجسم التي تزيد عن 100 كجم أو أقل من 40 كجم. قد تنخفض فعالية علاج LMWH إلى حد ما في المرضى الذين يزنون أكثر من 100 كجم، وقد يكون خطر النزيف أعلى في المرضى الذين يقل وزنهم عن 40 كجم. لمثل هؤلاء المرضى، ينبغي إجراء مراقبة سريرية خاصة.

مدة العلاج لدى مرضى تجلط الأوردة العميقة:يجب استبدال علاج LMWH سريعًا بعلاج مضاد للتخثر عن طريق الفم ما لم يتم موانع استخدامه. يجب ألا تتجاوز مدة العلاج بـ LMWH 10 أيام، بما في ذلك الوقت اللازم لتحقيق التأثير المطلوب لمضاد التخثر الفموي، ما لم يكن من الصعب تحقيقه (انظر "التعليمات الخاصة"). ولذلك، ينبغي البدء في العلاج المضاد للتخثر عن طريق الفم في أقرب وقت ممكن.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة / احتشاء عضلة القلب غير الموجي

يتم إعطاء جرعة قدرها 100 مضاد لـ Xa IU/kg من الإينوكسابارين عن طريق الحقن تحت الجلد مرتين يوميًا بفاصل 12 ساعة مع حمض أسيتيل الساليسيليك (الجرعات الموصى بها: 75-325 مجم عن طريق الفم، بعد جرعة تحميل دنيا قدرها 160 مجم). مدة العلاج الموصى بها هي حوالي 2-8 أيام، حتى يتم تحقيق حالة سريرية مستقرة للمريض.

علاج احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع قطاع ST بالاشتراك مع عامل حال للتخثر للمرضى بغض النظر عن احتمال التدخل التاجي اللاحق عن طريق الجلد

بعد الحقن الوريدي الأولي لـ 3000 مضاد Xa IU، أعط حقنة تحت الجلد 100 وحدة دولية مضاد Xa / كجم خلال 15 دقيقة، ثم كل 12 ساعة (لأول جرعتين تحت الجلد، بحد أقصى 10000 وحدة دولية مضاد Xa) .

يجب إعطاء الجرعة الأولى من الإينوكسابارين في أي وقت ما بين 15 دقيقة قبل و 30 دقيقة بعد بدء العلاج الحال للخثرة (خاص بالفيبرين أم لا). مدة العلاج الموصى بها هي 8 أيام، أو حتى خروج المريض من المستشفى إذا استمرت الإقامة في المستشفى أقل من 8 أيام.

العلاج المصاحب: بعد ظهور الأعراض، يجب البدء بحمض أسيتيل الساليسيليك في أقرب وقت ممكن، ويجب أن تكون جرعة المداومة 75-325 ملغ يومياً لمدة 30 يوماً على الأقل، ما لم يُنص على خلاف ذلك.

المرضى الذين يعانون من التدخل التاجي عن طريق الجلد:

إذا مر أقل من 8 ساعات من آخر حقنة للإينوكسابارين تحت الجلد حتى تضخم البالون، فلا داعي لحقن إضافي

إذا مرت أكثر من 8 ساعات من آخر حقنة تحت الجلد إلى نفخ البالون، فمن الضروري إعطاء بلعة في الوريد تحتوي على 30 وحدة دولية من مضاد Xa/كجم من الإينوكسابارين. لضمان دقة الكميات التي سيتم إعطاؤها، يوصى بتخفيف الدواء إلى 300 وحدة دولية / مل (أي 0.3 مل من إنوكسابارين مخفف في 10 مل) (انظر الجدول أدناه).

أحجام الحقن عند إجراء التخفيف للمرضى الذين يعانون من التدخل التاجي عن طريق الجلد:

كتلة الجسم (بالكجم)	الجرعة المطلوبة (في وحدة دولية)	الحجم المراد إعطاؤه عند تخفيفه إلى 300 وحدة دولية / مل (أي 0.3 مل إنوكسابارين مخفف في 10 مل)

المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 سنة وما فوق: المرضى الذين يعالجون من احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع الجزء ST يجب ألا يتلقوا حقنة أولية في الوريد. كل 12 ساعة، يجب إعطاء جرعة قدرها 75 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa تحت الجلد (للحقنتين الأوليين فقط، بحد أقصى 7500 وحدة دولية من مضاد Xa).

آثار جانبية

ترتبط الأعراض النزفية بشكل أساسي بوجود عوامل الخطر المرتبطة بها: الآفات العضوية، مع الميل إلى النزيف وبعض مجموعات الأدوية (انظر "موانع الاستعمال" و"التفاعلات الدوائية")، والعمر، والفشل الكلوي، وانخفاض وزن الجسم. الأعراض النزفية المرتبطة بعدم الامتثال للتوصيات العلاجية، وخاصة فيما يتعلق بمدة العلاج وتعديل الجرعة على أساس وزن الجسم (انظر "تعليمات خاصة").

من الممكن حدوث ورم دموي عند تناوله تحت الجلد في موقع الحقن. ويزداد خطر تشكل مثل هذا الورم الدموي إذا لم يتم اتباع التوصيات المتعلقة بتقنية الحقن أو إذا تم استخدام مواد الحقن غير المناسبة. العقيدات الصلبة التي تختفي في غضون أيام قليلة قد تتطور نتيجة لرد فعل التهابي وتتطلب التوقف عن العلاج.

نقص الصفيحات 2 أنواع:

النوع الأول - الأكثر شيوعًا، وعادةً ما يكون معتدلاً بطبيعته (> 100.000/مم3)، ويحدث في المراحل المبكرة (قبل اليوم الخامس) ولا يتطلب وقف العلاج

النوع الثاني هو نقص الصفيحات المناعية النادرة والشديدة (HIT). لم تتم دراسة تواتر هذه الظاهرة بشكل جيد (انظر "تعليمات خاصة").

الزيادة في عدد الصفائح الدموية هي بدون أعراض وقابلة للعكس

هشاشة العظام، لا يمكن استبعاد خطر التطور مع علاج أطول، كما هو الحال مع الهيبارين غير المجزأ

زيادة مؤقتة في مستويات الترانساميناسات

نادرًا

ورم دموي في العمود الفقري بعد إعطاء LMWH أثناء التخدير الشوكي أو التسكين أو التخدير فوق الجافية. أدت هذه التفاعلات إلى تلف الجهاز العصبي بدرجات متفاوتة الخطورة، بما في ذلك الشلل المطول أو الدائم (انظر "تعليمات خاصة").

نخر الجلد، غالبًا في موقع الحقن، والذي قد يسبقه ظهور فرفرية أو بقع حمامية مؤلمة ومتسللة. في مثل هذه الحالات، يجب إيقاف العلاج على الفور.

تفاعلات حساسية جلدية أو جهازية، مما يؤدي في بعض الحالات إلى وقف العلاج

نادرا جدا

التهاب الأوعية الدموية بسبب زيادة حساسية الجلد

فرط اليوزينيات، والذي يحدث في حالات معزولة أو مع تفاعلات جلدية ويختفي عند التوقف عن العلاج.

في بعض الحالات

فرط بوتاسيوم الدم

موانع

بغض النظر عن الجرعة (علاجية أو وقائية)، لا ينبغي استخدام هذا الدواء في الحالات التالية:

فرط الحساسية للإينوكسابارين أو الهيبارين أو مشتقاته، بما في ذلك LMWHs الأخرى

تاريخ الإصابة بنقص الصفيحات الحاد الناجم عن الهيبارين (HIT) من النوع الثاني الناجم عن الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي (انظر "تعليمات خاصة")

النزيف أو ميل النزيف المرتبط بضعف الإرقاء (قد يكون الاستثناء المحتمل لهذا الموانع هو التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، إذا لم يكن مرتبطًا بالعلاج بالهيبارين (انظر "تعليمات خاصة")

آفة عضوية مع ميل للنزيف

نزيف نشط مهم سريريا

- كليكسان30.000 مضادXaوحدة دولية/3 مل:يمنع استخدام هذا الدواء للأطفال أقل من 3 سنوات بسبب احتوائه على الكحول البنزيلي.

عند تناول جرعة علاجية، لا ينبغي استخدام هذا الدواء في الحالات التالية:

نزيف داخل المخ

الفشل الكلوي الحاد، بسبب نقص البيانات ذات الصلة (يتم تحديده على أساس تصفية الكرياتينين بحوالي 30 مل / دقيقة وفقًا لتقييم صيغة كوكروفت)، باستثناء حالات مختارة في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى. يجب على المرضى الذين يعانون من قصور كلوي حاد تناول الهيبارين غير المجزأ. لإجراء حساب دقيق باستخدام صيغة كوكروفت، من الضروري استخدام البيانات من آخر قياس لوزن الجسم (انظر "تعليمات خاصة")

لا ينبغي أبدًا إجراء التخدير النخاعي أو فوق الجافية للمرضى الذين يعالجون بالـ LMWH.

في الجرعات العلاجية، لا ينصح عمومًا بهذا الدواء في الحالات التالية:

السكتة الدماغية الإقفارية الحادة واسعة النطاق، مع أو بدون ضعف الوعي. إذا كانت السكتة الدماغية ناجمة عن انسداد، فلا ينبغي استخدام الإينوكسابارين في أول 72 ساعة بعد الحدث. لا تزال فعالية الجرعات العلاجية من LMWH غير واضحة، بغض النظر عن السبب أو المدى أو الشدة السريرية للاحتشاء الدماغي.

التهاب الشغاف المعدي الحاد (باستثناء بعض أمراض القلب الصمة)

الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط ​​(تصفية الكرياتينين أكثر من 30 وأقل من 60 مل/دقيقة)

الاستخدام المتزامن مع الأدوية التالية (انظر قسم "التفاعلات الدوائية"):

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (الاستخدام الجهازي)

في الجرعات الوقائية، لا ينصح عمومًا بهذا الدواء في الحالات التالية:

الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين حوالي 30 مل/دقيقة عند تقييمها باستخدام تركيبة كوكروفت (انظر "تعليمات خاصة")

في الـ 24 ساعة الأولى بعد حدوث نزيف داخل المخ

للمرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا عند تناولهم بالتزامن مع الأدوية التالية (انظر "التفاعلات الدوائية"):

حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات مسكنة وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (الاستخدام الجهازي)

ديكستران 40 (للاستخدام بالحقن)

تفاعل الأدوية

بعض الأدوية قد تسبب فرط بوتاسيوم الدم، مثل أملاح البوتاسيوم، مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، الهيبارين (منخفض الوزن الجزيئي أو غير المجزأ)، السيكلوسبورين، تاكروليموس وتريميثوبريم.

قد يعتمد تطور فرط بوتاسيوم الدم على عوامل الخطر المحتملة المرتبطة به. يزداد خطر فرط بوتاسيوم الدم إذا تم استخدام المنتجات الطبية المذكورة أعلاه بشكل متزامن.

للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا عند تناول جرعات علاجية من LMWH وللمرضى المسنين (أكثر من 65 عامًا) بغض النظر عن جرعة LMWH

حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات مسكنة وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات (عن طريق الاستقراء والساليسيلات الأخرى): يزداد خطر النزيف (تثبيط وظيفة الصفائح الدموية بواسطة الساليسيلات وتلف الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي). ينبغي استخدام مسكنات الألم غير الساليسيلات خافضة للحرارة (على سبيل المثال، الباراسيتامول).

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (الاستخدام الجهازي): يزداد خطر النزيف (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تثبط وظيفة الصفائح الدموية وتسبب ضررًا للغشاء المخاطي المعوي). إذا كان الاستخدام المتزامن أمرا لا مفر منه، مطلوب مراقبة سريرية وثيقة.

ديكستران 40 (للاستخدام بالحقن): يزداد خطر النزيف (تثبيط وظيفة الصفائح الدموية بواسطة ديكستران 40).

مجموعات تتطلب الاحتياطات

مضادات التخثر عن طريق الفم: تعزيز تأثير منع تخثر الدم. عند استبدال الهيبارين بمضاد التخثر الفموي، يجب زيادة المراقبة السريرية.

مجموعات للنظر فيها

مثبطات تراكم الصفائح الدموية (بخلاف حمض أسيتيل الساليسيليك في جرعات مسكنة وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات): أبسيكسيماب، حمض أسيتيل الساليسيليك في جرعات مضادة للصفيحات لاستطبابات القلب والعصبية، بيرابروست، كلوبيدوجريل، إبتيفيباتيد، إيلوبروست، تيكلوبيدين، تيروفيبان: زيادة خطر النزيف.

المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ويتناولون جرعات وقائية من LMWH

مجموعات، والتي ينبغي أن تؤخذ بعين الاعتبار

الاستخدام المشترك للأدوية التي تؤثر على الإرقاء بدرجات متفاوتة يزيد من خطر النزيف. لذلك، بغض النظر عن عمر المريض، يجب إجراء مراقبة سريرية مستمرة، وإذا لزم الأمر، اختبارات معملية عند وصف جرعات وقائية من LMWH بالتزامن مع مضادات التخثر الفموية، ومثبطات تراكم الصفائح الدموية (أبسيكسيماب، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، حمض أسيتيل الساليسيليك بأي جرعة، كلوبيدوجريل). إبتيفيباتيد، إيلوبروست، تيكلوبيدين، تيروفوبان) وعوامل التخثر.

تعليمات خاصة

المحاذير والإحتياطات

على الرغم من أن تركيزات مختلف LMWH يتم التعبير عنها بوحدات دولية مضادة لـ Xa (IU)، إلا أن فعاليتها لا تقتصر على نشاطها المضاد لـ Xa وحده. قد لا يكون من الآمن استبدال نظام جرعات LMWH بنظام جرعات آخر LMWH أو نظام جرعات لدواء يعتمد على عديد السكاريد الاصطناعي المختلف بسبب حقيقة أن أنظمة جرعات مختلفة تمت دراستها في دراسات سريرية مختلفة. ولذلك، يوصى باتباع نهج فردي والالتزام بتعليمات محددة لاستخدام كل دواء.

كليكسان30.000 مضادXaوحدة دولية/3 مل:يحتوي هذا المنتج الطبي على 15 ملغم/مل من كحول البنزيل. قد يكون الدواء سامًا ويسبب تفاعلًا تحسسيًا عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن 3 سنوات.

تحذيرات خاصة

خطر النزيف

من الضروري اتباع أنظمة الجرعات الموصى بها (الجرعات ومدة العلاج). قد يؤدي الفشل في اتباع هذه التوصيات إلى حدوث نزيف، خاصة في المرضى المعرضين للخطر الشديد (مثل المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من اختلال كلوي).

تم الإبلاغ عن حالات النزيف الشديد في الحالات التالية:

المرضى كبار السن، وخاصة بسبب انخفاض وظائف الكلى المرتبطة بالعمر

المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي

وزن الجسم أقل من 40 كجم

الاستخدام المتزامن للأدوية التي تزيد من خطر النزيف (انظر "التفاعلات الدوائية").

في جميع الحالات، من المهم إجراء مراقبة خاصة للمرضى المسنين و/أو المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، وكذلك في حالة العلاج لأكثر من 10 أيام.

في بعض الحالات، قد يكون تحديد نشاط مضاد Xa مفيدًا للكشف عن تراكم الأدوية (انظر الاحتياطات).

خطر الإصابة بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)

إذا تطورت مضاعفات التخثر التالية لدى المرضى الذين عولجوا بـ LMWH (جرعة علاجية أو وقائية):

تفاقم تجلط الدم بعد العلاج

الانسداد الرئوي

نقص التروية الحاد في الأطراف السفلية

أو حتى احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية

يجب دائمًا افتراض تطور HIT ويجب تحديد عدد الصفائح الدموية بشكل عاجل (انظر "تعليمات خاصة").

استخدامها في طب الأطفال

بسبب نقص البيانات ذات الصلة، لا ينصح باستخدام LMWH في ممارسة طب الأطفال.

صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية

لم تتم دراسة استخدام الإينوكسابارين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية على وجه التحديد. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات معزولة من تجلط الدم في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية الذين يتلقون الإينوكسابارين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري.

استخدامها في النساء الحوامل

في تجربة سريرية لنساء حوامل لديهن صمام قلب صناعي ميكانيكي وتلقين 100 وحدة دولية/كجم من إنوكسابارين مرتين يوميًا لتقليل خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري، أصيبت اثنتان من 8 نساء بتجلط الدم مما أدى إلى انسداد الصمام مع وفاة الأم والجنين. أيضًا، أثناء مراقبة ما بعد التسويق، تم الإبلاغ عن حالات معزولة لتجلط الصمامات لدى النساء الحوامل المصابات بصمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية اللاتي تلقين الإينوكسابارين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. وبالتالي، فإن خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري لهذه المجموعة من المرضى قد يكون أعلى.

الوقاية الطبية

في حالة وجود نوبة من الأمراض المعدية أو الروماتيزمية الحادة، يكون العلاج الوقائي مبررًا فقط في حالة وجود واحد على الأقل من عوامل الخطر التالية للجلطات الدموية الوريدية:

العمر أكثر من 75

مرض الأورام

تاريخ الجلطات الدموية الوريدية

بدانة

العلاج بالهرمونات

سكتة قلبية

فشل الجهاز التنفسي المزمن

لا توجد سوى تجربة محدودة في استخدام الدواء للوقاية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ويزنون أقل من 40 كجم.

تدابير وقائية

نزيف

كما هو الحال مع جميع مضادات التخثر، قد يحدث نزيف (انظر قسم “الأعراض الجانبية”). إذا تطور النزيف، فيجب تحديد سببه والبدء في العلاج المناسب.

وظيفة الكلى

قبل البدء في علاج LMWH، من المهم تقييم وظائف الكلى، وخاصة في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 75 عامًا أو أكثر، من خلال تحديد تصفية الكرياتينين في كوكروفت بناءً على قياس حديث لوزن الجسم:

بالنسبة للرجال، CC = (140 عامًا) × الوزن / (0.814 × كرياتينين البلازما)، حيث يتم التعبير عن العمر بالسنوات، والوزن بالكيلوجرام، وكرياتينين البلازما بالميكرومول / لتر.

بالنسبة للنساء، يجب تعديل هذه الصيغة بضرب النتيجة في 0.85. إذا تم التعبير عن الكرياتينين في البلازما بالملجم / مل، فيجب ضرب الرقم بـ 8.8.

في المرضى الذين تم تشخيصهم بالفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين حوالي 30 مل / دقيقة)، يُمنع استخدام LMWH كعلاج علاجي (انظر "موانع الاستعمال").

التحاليل المخبرية

مراقبة عدد الصفائح الدموية لدى المرضى الذين عولجوا بالـ LMWH وخطر نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (أي HIT)ثانيايكتب):

يمكن أن تسبب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (HIT) من النوع الثاني، وهو نقص الصفيحات المناعي الشديد الذي يمكن أن يؤدي إلى تطور الجلطات الدموية الشريانية أو الوريدية، والتي يمكن أن تهدد الحياة أو تؤثر على التشخيص الوظيفي (انظر أيضًا الآثار الجانبية). للكشف عن HIT على النحو الأمثل، يجب مراقبة المرضى على النحو التالي:

- الجراحة أو الصدمة الأخيرة (خلال 3 أشهر):

بغض النظر عن نوع العلاج الموصوف - علاجي أو وقائي، فمن الضروري إجراء الاختبارات المعملية بشكل منهجي لجميع المرضى، حيث أن معدل الإصابة بالـ HIT يكون > 0.1%، أو حتى > 1% أثناء العمليات والإصابات. يقوم هذا الاختبار بتقييم عدد الصفائح الدموية:

قبل العلاج بـ LMWH أو على الأقل بعد 24 ساعة من بدء العلاج

ثم مرتين في الأسبوع لمدة شهر واحد (فترة الخطر الأقصى)

ثم، إذا استمر العلاج، مرة واحدة في الأسبوع حتى يتوقف العلاج

- حالات أخرى غير الجراحة أو الصدمات الحديثة (خلال 3 أشهر):

بغض النظر عن نوع العلاج الموصوف - علاجي أو وقائي، فمن الضروري إجراء الاختبارات المعملية بشكل منهجي لنفس الأسباب كما في الجراحة وطب الرضوح (انظر الوصف أعلاه) لدى المرضى:

سبق علاجه بالهيبارين غير المجزأ (UFH) أو LMWH في الأشهر الستة الماضية، مع العلم أن معدل الإصابة بـ HIT > 0.1%، أو حتى > 1%

مع وجود أمراض مصاحبة كبيرة، مع الأخذ بعين الاعتبار الخطورة المحتملة لـ HIT لدى هؤلاء المرضى.

وفي حالات أخرى، مع الأخذ بعين الاعتبار انخفاض وتيرة HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

يتم تعداد الصفائح الدموية في بداية العلاج، أو خلال 24 ساعة بعد بدء العلاج

يتم تعداد الصفائح الدموية في حالة وجود أعراض سريرية تشير إلى الإصابة بـ HIT (أي حلقة جديدة من الجلطات الدموية الشريانية و/أو الوريدية، أو أي آفة جلدية مؤلمة في موقع الحقن، أو أي أعراض حساسية أو تأقية أثناء العلاج). يجب إعلام المرضى بإمكانية ظهور مثل هذه الأعراض وضرورة إبلاغ طبيبهم بهذه الأعراض.

قد يتم الاشتباه في الإصابة بـ HIT إذا كان عدد الصفائح الدموية أقل من 150.000 / مم 3 أو 150 جيجا / لتر) و / أو كان هناك انخفاض نسبي في عدد الصفائح الدموية بنسبة 30-50٪ في قياسين متتاليين لعدد الصفائح الدموية. يتطور HIT بشكل رئيسي بعد 5 إلى 21 يومًا من العلاج بالهيبارين (مع حد أقصى لحدوث حوالي 10 أيام). قد تتطور هذه المضاعفات في وقت مبكر جدًا لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من الإصابة بـ HIT؛ وفي بعض الحالات لوحظت مثل هذه الظواهر بعد 21 يومًا. يجب أن يخضع المرضى الذين لديهم مثل هذا التاريخ للمراقبة المنهجية والاستجواب الدقيق قبل بدء العلاج. في جميع الحالات، فإن وجود HIT هو حالة تتطلب العلاج الطارئ والرأي المتخصص. يعد الانخفاض الكبير في عدد الصفائح الدموية (30-50٪ مقارنة بخط الأساس) بمثابة إشارة تحذير حتى قبل أن تصل المستويات إلى مستوى حرج. في حالة انخفاض عدد الصفائح الدموية، يجب في جميع الحالات القيام بالإجراءات التالية:

1) التحديد الفوري لعدد الصفائح الدموية لتأكيد التشخيص

2) التوقف عن العلاج بالهيبارين في حالة تأكيد أو تفاقم انخفاض عدد الصفائح الدموية، بناءً على نتائج التحليل، في حالة عدم وجود أسباب واضحة أخرى. يجب وضع عينات الدم في أنابيب السترات لإجراء الاختبارات في المختبر على تراكم الصفائح الدموية والاختبارات المناعية. ومع ذلك، في مثل هذه الحالات، لا ينبغي اتخاذ إجراءات فورية على أساس الاختبارات في المختبر تجميع الصفائح الدموية أو الاختبارات المناعية نظرًا لأن هذه الاختبارات لا يمكن إجراؤها إلا من قبل عدد قليل من المختبرات المتخصصة وتتوفر النتائج في غضون ساعات قليلة على أقرب تقدير. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة إلى إجراء هذه الاختبارات لتشخيص المضاعفات، نظرًا لأن خطر تجلط الدم مرتفع جدًا مع استمرار العلاج بالهيبارين.

3) الوقاية أو العلاج من مضاعفات التخثر المرتبطة بـ HIT. إذا كان العلاج المستمر المضاد للتخثر يعتبر مهمًا، فيجب استبدال الهيبارين بدواء مضاد للتخثر من مجموعة أخرى، على سبيل المثال، دانابرويد الصوديوم أو ليبيرودين، الموصوف بجرعات علاجية أو وقائية وعلى أساس فردي. لا يمكن الاستبدال بمضادات التخثر الفموية إلا بعد عودة عدد الصفائح الدموية إلى طبيعته بسبب خطر تكرار تجلط الدم تحت تأثير مضادات التخثر الفموية.

استبدال الهيبارين بمضادات التخثر الفموية

يجب تعزيز المراقبة السريرية والاختبارات المعملية [زمن البروثرومبين، معبرًا عنه بنسبة التطبيع الدولية (INR)] لمراقبة تأثيرات مضادات التخثر الفموية. نظرًا لوجود فاصل زمني يسبق ظهور التأثير الأقصى لمضاد التخثر الفموي، يجب إجراء العلاج بالهيبارين بجرعة ثابتة وللوقت اللازم للحفاظ على INR في النطاق العلاجي المطلوب لإشارة معينة بناءً على نتائج 2 اختبارات متتالية.

مراقبة العوامل المضادةXa-نشاط

نظرًا لأن معظم الدراسات السريرية التي أثبتت فعالية العلاج بالـ LMWH قد أجريت باستخدام جرعات تعتمد على الوزن دون مراقبة معملية محددة، لم يتم إثبات فائدة الاختبارات المعملية لتقييم فعالية العلاج بالـ LMWH. ومع ذلك، فإن الاختبارات المعملية، على سبيل المثال لمراقبة نشاط مضاد Xa، قد تكون مفيدة في إدارة خطر النزيف في بعض الحالات السريرية التي غالبًا ما ترتبط بخطر الجرعة الزائدة.

فيما يتعلق بالجرعات الموصوفة، تتعلق هذه الحالات بشكل أساسي بالمؤشرات العلاجية للـ LMWH لاستخدامها من قبل المرضى:

اختلال كلوي خفيف إلى متوسط ​​(تصفية الكرياتينين حوالي 30 مل / دقيقة إلى 60 مل / دقيقة، محسوبة باستخدام صيغة كوكروفت). نظرًا لأنه يتم التخلص من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بشكل أساسي من خلال الكلى، على عكس الهيبارين غير المجزأ القياسي، فإن أي فشل كلوي يمكن أن يؤدي إلى جرعة زائدة نسبيًا. الفشل الكلوي الحاد هو موانع لاستخدام LMWH في الجرعات العلاجية (انظر "موانع الاستعمال")

مع ارتفاع أو انخفاض شديد في وزن الجسم (الهزال أو حتى الدنف والسمنة)

مع نزيف من مسببات غير معروفة

للكشف عن التراكم المحتمل للهيبارين أثناء الإعطاء المتكرر، يوصى، إذا لزم الأمر، باختبار الدم في ذروة النشاط (استنادًا إلى البيانات المتاحة)، أي بعد حوالي 4 ساعات من الحقنة الثالثة، عند إعطاء الدواء تحت الجلد مرتين يوم. يجب إجراء اختبارات متكررة لنشاط مضاد Xa لتحديد مستوى الهيبارين في الدم، على سبيل المثال، كل 2-3 أيام، على أساس فردي اعتمادًا على نتائج الاختبار السابق، وإمكانية تعديلها. وينبغي النظر في جرعة LMWH. يختلف نشاط مضاد Xa الملحوظ مع كل LMWH وكل نظام جرعات.

ملحوظة: بناءً على البيانات المتاحة، كان المتوسط ​​(± الانحراف المعياري) الذي تم ملاحظته بعد 4 ساعات من الحقن السابع للإينوكسابارين المُعطى بجرعة 100 مضاد لـ Xa IU/كجم/حقن مرتين يوميًا هو 1.20 ± 0.17 مضاد لـXa IU/ مل.

وقد لوحظ نفس المتوسط ​​في الدراسات السريرية التي تقيس النشاط المضاد لـ Xa باستخدام طريقة اللون (التحلل الأميدي).

تنشيط زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (aPTT)

تسبب بعض LMWHs زيادة معتدلة في aPTT. وبما أنه لم يتم إثبات الأهمية السريرية، ليست هناك حاجة لاستخدام هذا الاختبار لمراقبة العلاج.

التخدير النخاعي / فوق الجافية في المرضى أثناء الوقاية

العلاج مع LMWH

كما هو الحال مع مضادات التخثر الأخرى، تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الأورام الدموية في العمود الفقري أثناء التخدير النخاعي أو فوق الجافية، مما يسبب شللًا طويل الأمد أو غير قابل للشفاء، عند تناوله بشكل متزامن مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. يكون خطر الإصابة بالورم الدموي الشوكي أعلى مع التخدير فوق الجافية بالقسطرة مقارنة بالتخدير النخاعي. قد يزداد خطر حدوث مثل هذه الاضطرابات النادرة مع الاستخدام المطول للقسطرة فوق الجافية في فترة ما بعد الجراحة. إذا كان العلاج قبل الجراحة باستخدام LMWH ضروريًا (المرضى، والمرضى طريحي الفراش لفترة طويلة، والصدمات)، وإذا تم تقييم فوائد التخدير النخاعي الموضعي / الإقليمي بعناية، فيمكن تخدير المرضى الذين تلقوا حقن LMWH قبل الجراحة، بشرط وجود فجوة بين حقنة الهيبارين والعمود الفقري تكون قد مرت 12 ساعة على الأقل من التخدير. يوصى بالمراقبة العصبية الدقيقة بسبب خطر الإصابة بالورم الدموي في العمود الفقري. يمكن بدء العلاج الوقائي بالـ LMWH لدى جميع المرضى تقريبًا بعد 6-8 ساعات من التخدير أو إزالة القسطرة، مما يوفر مراقبة عصبية. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند تناول الدواء في وقت واحد مع أدوية أخرى تؤثر على الإرقاء (خاصة الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية وحمض أسيتيل الساليسيليك).

الحالات التي تنطوي على مخاطر خاصة

ينبغي زيادة مراقبة العلاج في الحالات التالية:

تليف كبدى

تاريخ الإصابة بقرح الجهاز الهضمي أو التغيرات العضوية الأخرى المعرضة للنزيف

مرض الأوعية الدموية في المشيمية

فترة ما بعد الجراحة بعد جراحة الدماغ أو الحبل الشوكي

البزل القطني: ينبغي الأخذ في الاعتبار خطر حدوث نزيف داخل العمود الفقري ويجب تأجيله إلى تاريخ لاحق إن أمكن

الاستخدام المتزامن للأدوية التي تؤثر على الإرقاء (انظر قسم «التفاعلات الدوائية»).

إجراءات إعادة التوعي التاجي عن طريق الجلد (PCR)بالنسبة للكليكسان 6,000، 8,000، 10,000 و 30,000 مضادXaأنا)

للحد من خطر النزيف بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد في علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة، واحتشاء عضلة القلب غير موجة Q واحتشاء عضلة القلب الحاد لارتفاع الجزء ST، يوصى بالالتزام الصارم بالفواصل الزمنية الموصى بها بين جرعات إنوكسابارين الصوديوم. من المهم تحقيق الإرقاء في موقع الثقب بعد PCI. في حالة استخدام جهاز أمان، يمكن سحب القسطرة على الفور. إذا تم استخدام الضغط اليدوي، يجب إزالة القسطرة بعد 6 ساعات من الحقن الأخير تحت الجلد / الوريد من إنوكسابارين الصوديوم. إذا استمر العلاج، فيجب وصف نظام الجرعات التالي في موعد لا يتجاوز 6-8 ساعات بعد إزالة القسطرة. قم بتقييم علامات النزيف أو تكوين ورم دموي في موقع إدخال القسطرة.

حمل

في الدراسات قبل السريرية، لم يتم تحديد أي دليل يؤكد المسخية للإينوكسابارين. في غياب أي تأثير ماسخ في الدراسات قبل السريرية، ليس من المتوقع حدوث تأثير مماثل عند استخدام الدواء في الدراسات السريرية. حتى الآن، أظهرت الدراسات المصممة بعناية على نوعين من الحيوانات أن المواد التي تسبب تشوهات لدى البشر تظهر أيضًا تأثيرات ماسخة في الحيوانات.

العلاج الوقائي خلال الأشهر الثلاثة الأولى والعلاج العلاجي

البيانات السريرية المتاحة حاليًا غير كافية لتقييم التأثيرات المسخية أو السامة للجنين المحتملة للإينوكسابارين الذي يتم إعطاؤه بشكل وقائي خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل أو بجرعات علاجية طوال فترة الحمل. لذلك، كإجراء وقائي، لا ينصح بإينوكسابارين للاستخدام الوقائي خلال الأشهر الثلاثة الأولى أو عند تناول جرعات علاجية طوال فترة الحمل. إذا تم التخطيط للتخدير فوق الجافية، فيجب إيقاف العلاج الوقائي بالهيبارين، إن أمكن، قبل 12 ساعة على الأقل من التخدير. لا ينبغي أبدًا استخدام التخدير فوق الجافية أو التخدير الشوكي أثناء العلاج باستخدام LMWH.

العلاج الوقائي خلال الثلث الثاني والثالث

حتى الآن، لا تشير البيانات السريرية المستمدة من استخدام الإينوكسابارين في عدد صغير من حالات الحمل في الثلثين الثاني والثالث إلى أن الدواء الموصوف بجرعات وقائية له أي تأثير ماسخ أو سام للجنين. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من البحوث لتقييم الآثار في هذه الظروف.

لذلك، يمكن إجراء العلاج الوقائي بالإينوكسابارين خلال الثلث الثاني والثالث إذا لزم الأمر. إذا تم التخطيط للتخدير فوق الجافية، فيجب إيقاف العلاج الوقائي بالهيبارين، إن أمكن، قبل 12 ساعة على الأقل من التخدير.

الرضاعة

نظرًا لأن الامتصاص الهضمي غير مرجح عند الولدان، فإن العلاج بالإينوكسابارين ليس موانع عند النساء المرضعات.

ملامح تأثير الدواء على القدرة على قيادة السيارة أو الآليات التي يحتمل أن تكون خطرة

غير مثبت.

جرعة مفرطة

أعراض:مضاعفات نزفية في حالة تناول جرعة زائدة عرضية مع إعطاء جرعات كبيرة من LMWH تحت الجلد. في حالة حدوث نزيف لدى بعض المرضى، يمكن التفكير في العلاج بكبريتات البروتامين، مع مراعاة العوامل التالية:

فعالية هذا الدواء أقل بكثير من تلك التي تم الإبلاغ عنها في الجرعات الزائدة من الهيبارين غير المجزأ

بسبب ردود الفعل السلبية (وخاصة صدمة الحساسية)، ينبغي وزن نسبة الفائدة / الخطر لكبريتات البروتامين بعناية قبل وصف الدواء. يتم تحييد الكليكسان عن طريق الحقن الوريدي البطيء للبروتامين (على شكل كبريتات أو هيدروكلوريد).

الجرعة المطلوبة من البروتامين تعتمد على:

الجرعة المعطاة من الهيبارين (100 وحدة مضادة للهيبارين من البروتامين تحيد نشاط 100 وحدة مضادة لـ Xa IU LMWH) إذا تم إعطاء إنوكسابارين الصوديوم في آخر 8 ساعات

من الوقت المنقضي منذ تناول الهيبارين:

يمكن إعطاء 50 وحدة بروتامين مضادة للهيبارين لكل 100 وحدة دولية مضادة لـ Xa من إنوكسابارين الصوديوم إذا مرت أكثر من 8 ساعات منذ إعطاء إنوكسابارين الصوديوم، أو إذا كانت هناك حاجة إلى جرعة ثانية من البروتامين

ليست هناك حاجة لإعطاء البروتامين إذا مرت أكثر من 12 ساعة منذ حقن الإينوكسابارين.

ومع ذلك، ليس من الممكن تحييد النشاط المضاد لـ Xa بشكل كامل. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون التحييد مؤقتًا فقط بسبب الخصائص الحركية الدوائية لامتصاص LMWH، الأمر الذي قد يتطلب تقسيم الجرعة الإجمالية المحسوبة من البروتامين إلى عدة حقن (2-4) تعطى خلال فترة 24 ساعة.

بشكل عام، لا يُتوقع حدوث آثار خطيرة بعد تناول LMWH حتى بكميات كبيرة (لم يتم الإبلاغ عن حالات) بسبب انخفاض امتصاص هذا الدواء في المعدة والأمعاء.

الافراج عن النموذج والتعبئة والتغليف

0.2 مل أو 0.6 مل من المحلول في محاقن زجاجية مزودة بنظام حماية الإبرة. يتم وضع حقنتين مملوءتين مسبقًا في حاوية بلاستيكية. يتم وضع حاوية واحدة مع تعليمات الاستخدام الطبي في الدولة واللغات الروسية في صندوق من الورق المقوى.

اختبار نشاط Anti-Xa هو قياس لنشاط الهيبارين المضاد للتخثر. وبناء على نتائج الدراسة، تم تحديد مدى تثبيط نشاط عوامل تخثر الدم 2 (IIa) و10 (Xa). تتيح لك الطريقة تقييم تأثير العلاج بالهيبارين وضبط جرعة الدواء.

يمكنك إجراء اختبار لنشاط مضاد Xa للهيبارين في مختبر الإرقاء التابع لمركز النساء الطبي في Zemlyanoy Val. تكلفة الخدمة 1200 روبل. النتائج جاهزة خلال يوم عمل واحد.

سعر اختبار نشاط الهيبارين*

لماذا يتم اختبار نشاط مضاد Xa للهيبارين؟

• أولئك الذين يتلقون العلاج بالهيبارين UFH غير المجزأ؛
• النساء الحوامل اللاتي يستخدمن فراكسيبارين، فراجمين، هيماباكسان وغيرها من مستحضرات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض؛
• المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى أو اضطرابات النزيف أو زيادة وزن الجسم.
• الأطفال وكبار السن.
• لكل من يخضع للعلاج بالهيبارين لمدة تزيد عن 10 أيام.

والحقيقة هي أن مضادات التخثر ذات المفعول المباشر، الهيبارين، تستخدم للوقاية والعلاج من تجلط الدم، والتهاب الوريد الخثاري، واحتشاء عضلة القلب، وكذلك في الدورة الدموية الاصطناعية وآلات غسيل الكلى. على الرغم من توفر الجرعات الوقائية والعلاجية الموصى بها، فإن القابلية للدواء تختلف من مريض لآخر وتعتمد على العمر والوزن والخصائص الفردية للجسم.

عندما يتم إعطاء جرعة غير كافية، قد يصاب الشخص بالنزيف، ومقاومة البلازما (عدم الحساسية) للهيبارين، ونقص مضاد الثرومبين الثالث، ونقص الصفيحات ومضاعفات أخرى.

المتخصصين

مزايا الطريقة

تعتمد طريقة البحث على خاصية الهيبارين في قمع تكوين جلطة الفيبرين والتأثير على عملية تخثر الدم. تسمح لنا نتائج التحليل بمقارنة المؤشرات الحقيقية لنشاط مضاد Xa مع المعايير المقبولة للوقاية/العلاج بالهيبارين، وضبط جرعته إذا لزم الأمر.

كيف يتم إجراء اختبار مكافحة Xa؟

يتم إجراء التحليل بعد 3-4 ساعات من إعطاء الهيبارين تحت الجلد، عندما يتم ملاحظة الحد الأقصى لمستوى نشاط مضاد Xa للدواء في مصل الدم. استعدادًا للدراسة، يوصي الأطباء بتجنب الأطعمة الدهنية لمدة يوم.

عند تفسير النتائج، تأخذ في الاعتبار الجرعة الأولية من الهيبارين ونوع المرض لدى المريض:

1. لمنع تجلط الدم، يتم إعطاء 2500 وحدة دولية من الدواء يوميا. معدل النشاط المضاد للتخثر في مثل هذه الحالات هو 0.1-0.4 وحدة دولية / مل.
2. مع ارتفاع خطر الإصابة بتجلط الدم، والجلطات الدموية، والجرعة اليومية من الهيبارين هي 5000 وحدة دولية، وقاعدة مكافحة Xa هي 0.5-1.0 وحدة دولية / مل.
3. في حالة الجلطات الدموية الوريدية والشريانية واحتشاء عضلة القلب ، يوصف العلاج بالهيبارين بمعدل 100 وحدة دولية من الدواء لكل 1 كجم من وزن المريض. تتراوح القيم المرجعية لمضاد Xa في الدم من 1.0 إلى 1.5 وحدة دولية (على التوالي، مضروبة في وزن الشخص).

يشير انخفاض مضاد Xa إلى خطر تجلط الدم وجرعة غير كافية من الهيبارين. إذا زاد المؤشر، يتم تقليل جرعة الدواء، حيث يوجد خطر النزيف.

مكان إجراء اختبار النشاط المضاد لـ Xa في موسكو

يمكن إجراء اختبار Anti-Xa، بالإضافة إلى الاختبارات المماثلة التي تحدد مدى صحة العلاج بالهيبارين - APTT، مخطط التجلط الدموي، في المركز الطبي النسائي في تاجانكا. تدير العيادة مختبرًا علميًا لأمراض الإرقاء، حيث تسمح معداته بإجراء اختبارات دم معقدة للغاية.

إن إجراء التحليلات وفك الشفرات وإصدار النتائج ليست كل قدرات المختبر التجريبي. الاتجاه الرئيسي لنشاطنا هو البحث عن طرق جديدة لعلاج نظام تخثر الدم وتنفيذها، بما في ذلك العلاج الفعال والآمن بالهيبارين.

بعد إجراء الاختبار في MLC، لديك فرصة فريدة للحصول على المشورة من أفضل أطباء الإرقاء في موسكو - ألكسندر دافيدوفيتش ماكاتساري، وفيكتوريا عمروفنا بيتسادزه، وسفيتلانا فلاديميروفنا أكينشينا.

وصف

يعد إجراء تحليل لنشاط Anti-Xa جزءًا من دراسات المراقبة أثناء العلاج بالهيبارين لتقييم فعاليته وضبط جرعة الدواء. يقيس هذا الاختبار نشاط الهيبارين المضاد للتخثر عن طريق تحديد مستوى تثبيط عوامل التخثر 2 و10.
يمكن إجراء هذا التحليل عند التخطيط للحمل وأثناء الحمل إذا كانت الأم الحامل تستخدم مستحضرات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض. يعد التحليل مفيدًا جدًا لاختيار جرعات دقيقة عند العلاج بالهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين UFH. على وجه الخصوص، لهذا الغرض، يتم إجراؤه على المرضى قبل اختيار الأدوية للوقاية من تجلط الدم والجلطات الدموية، عند وصف جرعات محددة من الأدوية في علاج احتشاء عضلة القلب. تعد الدراسة أيضًا جزءًا من الفحص قبل الجراحة، عندما يتعلق الأمر بجراحة القلب ورأب الأوعية التاجية. يوصف التحليل للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، واضطرابات تخثر الدم، والذين يعانون من زيادة الوزن. وهو ضروري أيضًا للأشخاص الذين لا يخضعون للعلاج بالهيبارين لمدة 10 أيام أو أكثر، وكذلك للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى.
لاختبار نشاط Anti-Xa، تحتاج إلى إعطاء عينة دم من الوريد. لا يلزم إعداد خاص للتحليل. يتم إجراء التحليل في موعد لا يتجاوز 4-5 ساعات بعد تناول مستحضرات الهيبارين.
نتائج التحليل كمية. وهي تشير إلى المستوى المكتشف لنشاط Anti-Xa والقيم المرجعية. تشير القيم المرتفعة إلى احتمال حدوث نزيف وضرورة تقليل جرعة أدوية الهيبارين، أما القيم المنخفضة فتشير إلى خطر حدوث فرط تجلط الدم والحاجة إلى زيادة جرعة أدوية الهيبارين.

قواعد التحضير

القواعد العامة للتحضير لاختبارات الدم

بالنسبة لمعظم الدراسات، يوصى بالتبرع بالدم في الصباح على معدة فارغة، وهذا مهم بشكل خاص إذا تم إجراء مراقبة ديناميكية لمؤشر معين. يمكن أن يؤثر تناول الطعام بشكل مباشر على كل من تركيز العوامل المدروسة والخصائص الفيزيائية للعينة (زيادة التعكر - شحوم الدم - بعد تناول الأطعمة الدهنية). إذا لزم الأمر، يمكنك التبرع بالدم خلال النهار بعد صيام 2-4 ساعات. يوصى بشرب 1-2 أكواب من الماء الراكد قبل وقت قصير من سحب الدم، فهذا سيساعد على جمع حجم الدم المطلوب للدراسة، وتقليل لزوجة الدم وتقليل احتمالية تكون الجلطات في أنبوب الاختبار. من الضروري استبعاد الإجهاد الجسدي والعاطفي، والتدخين قبل 30 دقيقة من الاختبار. يتم أخذ الدم للبحث من الوريد.