ما هي مضادات التخثر، وأي منها تصنف كأدوية ذات تأثير مباشر وغير مباشر. مضادات التخثر: آلية عمل الأدوية والمؤشرات وموانع استخدام الأدوية المضادة للتخثر ذات المفعول المباشر

محاضرة 50

مضادات التخثر

مضادات التخثر تمنع تكوين جلطات الدم الفيبرين. وتنقسم إلى مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة.

تعمل مضادات التخثر ذات المفعول المباشر على تعطيل عوامل التخثر المنتشرة في الدم وتكون فعالة في الأبحاث في المختبرو في الخامس" lvo, يستخدم لحفظ الدم والعلاج والوقاية من أمراض ومضاعفات الانصمام الخثاري.

مضادات التخثر غير المباشرة (عن طريق الفم) هي مضادات الفيتامينات لوتعطيل تنشيط عوامل التخثر في الكبد، التي تعتمد على هذا الفيتامين، تكون فعالة فقط " في فيفو, يتم استخدامها للأغراض العلاجية والوقائية.

مضادات التخثر ذات المفعول المباشر (مثبطات الثرومبين)

مضادات التخثر المباشرة تقلل من النشاط الأنزيمي للثرومبين (عامل التخثر IIa) في الدم. هناك مجموعتان من مضادات التخثر اعتمادا على آلية تثبيط الثرومبين. المجموعة الأولى هي مثبطات انتقائية محددة ومستقلة عن مضاد الثرومبين الثالث (قليل الببتيدات - هيرودين، أرغاتروبان). إنها تحيد الثرومبين عن طريق منع مركزه النشط. المجموعة الأخرى هي الهيبارين، وهو مضاد الثرومبين 111 المنشط.

هيرودين- بولي ببتيد (65-66 حمض أميني) من لعاب العلقة (هيرودو ميديشي- ناليس) بوزن جزيئي يبلغ حوالي 7 كيلو دالتون. حاليا، يتم الحصول على الهيرودين عن طريق الهندسة الوراثية. يقوم هيرودين بتثبيط الثرومبين بشكل انتقائي وعكسي، ويشكل مركبًا مستقرًا بمركزه النشط ولا يؤثر على عوامل تخثر الدم الأخرى. يزيل هيرودين جميع تأثيرات الثرومبين - تحويل الفيبرينوجين إلى الفيبرين، وتفعيل العوامل V (proaccelerin، التيار المتردد-جلوبيولين البلازما)، الثامن (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا)، الثالث عشر (الإنزيم الذي يسبب تشابك خيوط الفيبرين)، تراكم الصفائح الدموية.

إعداد المؤتلف من هيرودين - ليبيرودينيتم الحصول على (ريفلودان) من مزرعة خلايا الخميرة. عند تناوله في الوريد، يعمل الليبيرودين على إطالة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT) بمقدار 1.5-3 مرات. يتم طرحه عن طريق الكلى (45% على شكل مستقلبات). فترة نصف التصفية في المرحلة الأولى هي 10 دقائق، في المرحلة الثانية - 1.3 ساعة. يتم استخدامه كعامل إضافي في علاج التخثر في احتشاء عضلة القلب الحاد، لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى مرضى العظام.

في عام 1916 درس طالب الطب الأمريكي ج. ماكلين مادة منشطة للتخثر قابلة للذوبان في الأثير معزولة من الكبد. في هذه التجربة، تم اكتشاف مضاد تخثر غير معروف سابقًا ذو طبيعة فوسفوليبيد. في عام 1922 تلقى هاول الهيبارين، وهو غوانيلات قابل للذوبان في الماء، وجليكوزامينوجليكان مُكبرت. كان جيه ماكلين في ذلك الوقت موظفًا في المختبر بقيادة هاول.

الهيبارين(خط العرض. الكبد - الكبد) يتكون من بقايا N-acetyl-D-glucosamine وD-glucuronic acid (أو حمض L-iduronic الخاص به)، المترسبة في الحبيبات الإفرازية للخلايا البدينة. في حبيبة واحدة، يتم ربط 10-15 سلسلة بنواة البروتين، بما في ذلك 200-300 وحدة فرعية من السكريات الأحادية (الوزن الجزيئي للببتيدوغليكان - 750-1000 كيلو دالتون). داخل الحبيبات، السكريات الأحادية تخضع للكبريت. قبل الإفراز، ينقسم الهيبارين إلى أجزاء ذات وزن جزيئي يتراوح بين 5-30 كيلو دالتون (في المتوسط ​​12-15 كيلو دالتون) بواسطة إنزيم إندو--د-جلوكورونيداز. ولا يتم اكتشافه في الدم، حيث يتم تدميره بسرعة. فقط مع كثرة الخلايا البدينة الجهازية، عندما يحدث تحلل هائل للخلايا البدينة، يظهر السكاريد في الدم ويقلل بشكل كبير من تخثره.

يوجد على سطح الخلايا وفي المصفوفة خارج الخلية جليكوسامينوجليكان مشابه للهيبارين (الهيبارينويدات) وكبريتات الهيباران وكبريتات الديرماتان. لديهم خصائص مضادة للتخثر ضعيفة. عندما تتحلل الخلايا السرطانية الخبيثة، يتم إطلاق الهيباران والديرماتان في مجرى الدم ويسبب النزيف.

يتم تمثيل المركز النشط للهيبارين بواسطة خماسي السكاريد بالتركيب التالي:

N-أسيتيل الجلوكوزامين-ب-O-كبريتات - D-الجلوكورونيكحامض -كبريتات Nالجلوكوزامين-3،6-0-ثنائي الكبريتات - لام-إيدورونيكحمض-2"كبريتات O - كبريتات Nالجلوكوزامين-6-O-كبريتات.

يوجد هذا السكاريد الخماسي في حوالي 30% من جزيئات الهيبارين، وفي عدد أقل من جزيئات الهيبارين، وهو غائب في الديرماتان.

يمتلك الهيبارين شحنة سالبة قوية تعطى له بواسطة مجموعات كبريتات الأثير. يرتبط بمستقبلات الهيباريتين في بطانة الأوعية الدموية ويتم امتصاصه على الصفائح الدموية وخلايا الدم الأخرى، وهو ما يصاحبه ضعف الالتصاق والتجمع بسبب تنافر الشحنات السالبة. تركيز الهيبارين في البطانة أكبر 1000 مرة من تركيزه في الدم.

في عام 1939 برينكهاوس وزملاؤه أن التأثير المضاد للتخثر للهيبارين يتوسطه عديد الببتيد الداخلي في بلازما الدم. وبعد مرور ثلاثين عامًا، تم تحديد هذا العامل المضاد للتخثر على أنه مضاد الثرومبين III. يتم تصنيعه في الكبد وهو عبارة عن بولي ببتيد غليكوزيلاتي أحادي السلسلة بوزن جزيئي يتراوح بين 58-65 كيلو دالتون، وهو مماثل لمثبط الأنزيم البروتيني (X|-أنتيتريبسين.

فقط 30% من جزيئات الهيبارين التي تحتوي على مركز خماسي السكاريد النشط لها ألفة لمضاد الثرومبين III ولها تأثير بيولوجي.

يعمل الهيبارين كقالب لربط مضاد الثرومبين 111 بعوامل التخثر ويغير التكوين المجسم لموقعه النشط. بالاشتراك مع الهيبارين، يثبط مضاد الثرومبين III عوامل التخثر لمجموعة بروتياز السيرين - Na (الثرومبين)، IXa (أوتوبروثرومبين II)، Xa (أوتوبروثرومبين III، عامل ستيوارت براور) Xla (سلائف البلازما للثرومبوبلاستين). HPa (عامل هاجمان)، وكذلك كاليكرين والبلازمين. يعمل الهيبارين على تسريع تحلل بروتينات الثرومبين بمقدار 1000-2000 مرة.

لتعطيل الثرومبين، يجب أن يكون الوزن الجزيئي للهيبارين 12-15 كيلو دالتون. لتدمير العامل Xa، يكون الوزن الجزيئي 7 كيلو دالتون كافيًا. يصاحب تدمير الثرومبين تأثيرات مضادة للتخثر ومضادة للتخثر، ويصاحب تحلل العامل Xa تأثيرات مضادة للتخثر فقط.

في غياب مضاد الثرومبين III، تحدث مقاومة للهيبارين. هناك نقص خلقي ومكتسب (مع علاج الهيبارين على المدى الطويل، والتهاب الكبد، وتليف الكبد، والمتلازمة الكلوية، والحمل) نقص مضاد الثرومبين الثالث.

يقوم الهيبارين بتركيز عالٍ بتنشيط مثبط الثرومبين الثاني، وهو العامل المساعد للهيبارين II.

للهيبارين خصائص مضادة لتصلب الشرايين:

ينشط الليباز البروتين الدهني (يحفز هذا الإنزيم التحلل المائي للدهون الثلاثية في تركيبة الكيلومكرونات والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا) ؛

يمنع تكاثر وهجرة خلايا العضلات البطانية والملساء لجدار الأوعية الدموية.

التأثيرات الدوائية الأخرى للهيبارين لها أيضًا أهمية سريرية:

التأثير المثبط للمناعة (يعطل تعاون الخلايا اللمفاوية التائية والفايفية، ويمنع النظام التكميلي)؛

ربط الهستامين وتفعيل الهيستاميناز.

تثبيط الهيالورونيداز مع انخفاض في نفاذية الأوعية الدموية.

تثبيط تخليق الألدوستيرون الزائد.

زيادة وظيفة الباراثيرويدين (يعمل كعامل مساعد في الأنسجة لهذا الهرمون)؛

مسكن، مضاد للالتهابات، موسع للشرايين التاجية، خافض للضغط، مدر للبول، حافظ للبوتاسيوم، تأثير خافض لسكر الدم.

في الثمانينيات، وجد أن الهيبارين والهيبارينويدات يتم امتصاصهما جيدًا في الجهاز الهضمي عن طريق الانتشار السلبي، ولكنهما يخضعان لإزالة الكبريت جزئيًا في الغشاء المخاطي، مما يقلل من التأثير المضاد للتخثر. في الدم، يرتبط الهيبارين بالبروتينات المحايدة للهيبارين (البروتينات السكرية، عامل الصفائح الدموية 4)، وكذلك بالمستقبلات الموجودة على البطانة والبلاعم. في هذه الخلايا يتم إزالة بلمرته ويفقد مجموعات كبريتات الإستر، ثم في الكبد يستمر نزع بلمرة بواسطة الهيباريناز. تتم إزالة الهيبارين الأصلي ومنزوع البلمرة من المادة العضوية عن طريق التبادل الأيوني واللوني المتقارب، والترشيح الغشائي، وإزالة البلمرة الجزئية لـ UFH.

يبلغ الوزن الجزيئي للـ LMWH حوالي 7 كيلو دالتون، لذا فهو قادر على تعطيل العامل Xa فقط، ولكن ليس الثرومبين. نسبة نشاط LMWH ضد العامل Xa والثرومبين هي 4:1 أو 2:1. بالنسبة لـ UFH فهو 1: 1. وكما هو معروف، فإن التأثير التجلطي للعامل Xa أكبر بـ 10-100 مرة من الثرومبين. يشكل العامل Xa، مع العامل الخامس وأيونات الكالسيوم والدهون الفوسفاتية، الإنزيم الرئيسي لتحويل البروثرومبين إلى ثرومبين-بروثرومبوكيناز. تشارك وحدة واحدة من العامل Xa في تكوين 50 وحدة من الثرومبين.

لا يقلل LMWH من تراكم الصفائح الدموية، ويزيد من مرونة كريات الدم الحمراء، ويمنع هجرة كريات الدم البيضاء إلى موقع الالتهاب، ويحفز إفراز منشط البلازمينوجين من نوع الأنسجة بواسطة البطانة، مما يضمن التحلل الموضعي للخثرة.

ميزات الحرائك الدوائية للـ LMWH هي كما يلي:

يصل التوافر الحيوي عند حقنه تحت الجلد إلى 90% (لمستحضرات UFH - 15-20%)؛

اتصال قليل ببروتينات الدم المحايدة للهيبارين والبطانة والبلاعم.

عمر النصف للتخلص هو 1.5-4.5 ساعة، مدة العمل هي 8-12 ساعة (تدار 1-2 مرات في اليوم).

أدوية LMWH لها وزن جزيئي يتراوح بين 3.4-6.5 كيلو دالتون وتختلف بشكل كبير في تأثيرها المضاد للتخثر (الجدول 50.1).

طاولة 50.1

الخصائص المقارنة لمستحضرات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض

العقار	الاسم التجاري	الوزن الجزيئي، كيلو دالتون	نسبة النشاط ضد العامل Xa وضد الثرومبين	نصف العمر، دقيقة
إنوكسابارين الصوديوم
نادروبارين-كالسيوم	فراكسيبارين
دالتيبارين الصوديوم
ريفيبارين الصوديوم	كليفارين
لوجيبارين
ساندوبارين
بارنابارين
أرديبارين

يستخدم LMWH للوقاية من تجلط الدم الوريدي لدى مرضى العظام والجراحة والعصبية والعلاجية والعلاج الطارئ للانسداد الرئوي الحاد. يتم إعطاء LMWH تحت الجلد دون مراقبة منتظمة لعوامل تخثر الدم.

من غير المرجح أن يسبب LMWH النزيف ونقص الصفيحات.

تشمل أدوية الجليكوسامينوجليكان الجديدة سولوديكسيد ودانابارويد. سولوديكسيديحتوي (WESSEL) على اثنين من جليكوسامينوجليكان من الغشاء المخاطي المعوي للخنازير، - كبريتات ديرماتان (20٪) والجزء السريع من الهيبارين (80٪).جزء الهيبارين، الذي يتحرك بسرعة أثناء الترحيل الكهربائي، له وزن جزيئي يبلغ حوالي 7 كيلو دالتون، ولكن على عكس LMWH فهو غني بمجموعات كبريتات الإستر. الدواء فعال عندما يؤخذ عن طريق الفم، ويعطى في العضلات والأوردة (تحت سيطرة aPTT وزمن البروثرومبين). يستخدم للوقاية من الانسداد الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية، والوقاية الثانوية بعد احتشاء عضلة القلب الحاد، وعلاج تصلب الشرايين الطامس في الأطراف السفلية. بعد احتشاء عضلة القلب الحاد، أدى السولوديكسيد إلى خفض معدل الوفيات بنسبة 32% وحدوث الاحتشاء المتكرر بنسبة 28%. ويسبب السولوديكسيد مضاعفات نزفية لدى 0.5-1.3% فقط من المرضى.

دانابارويد(LOMOPARIN. ORGARAN) - خليط من الجليكوسامينوجليكان من الغشاء المخاطي المعوي للخنازير: LMWH، كبريتات الهيبارين (80٪)، كبريتات ديرماتان وشوندرويتين. يبلغ متوسط ​​الوزن الجزيئي للدانابارويد 6.5 كيلو دالتون، ونسبة النشاط ضد العامل Xa والثرومبين هي 20: 1. عند تناوله تحت الجلد، يكون للدواء توافر حيوي بنسبة 100%، ونصف عمره هو 14 ساعة. هل مؤشرات استخدام دانابارويد هي نفسها؟ مثل سولوديكسيد. يستمر العلاج دون حدوث مضاعفات نزفية ونقص الصفيحات.

مضادات التخثر غير المباشرة

مضادات التخثر غير المباشرة (مضادات التخثر الفموية) تقضي على التأثير المنشط للفيتامين الذي يذوب في الدهون لعلى عوامل تخثر الدم.

تم اكتشاف التأثير المضاد للتخثر للكومارين عن طريق الصدفة. في بداية القرن العشرين، ظهر مرض جديد في الماشية في أمريكا الشمالية، وهو المرض الذي يتميز بالنزيف الشديد. في عام 1924 أنشأ الطبيب البيطري الكندي ف. شوفيلد علاقة بين النزيف في الأبقار وإطعامها بالتبن بالبرسيم المتعفن. في عام 1939 لينك وموظفيه عزلوا مادة من مجموعة الكومارين وهي الديكومارين، وأثبتوا أنها سبب النزيف في «مرض البرسيم الحلو». منذ عام 1941 تم استخدام ديكومارين في الممارسة الطبية.

فيتامين ل - الاسم الجماعي لمجموعة من مشتقات النفثوكوينون:

فيتامين ليوجد في النباتات (السبانخ، القرنبيط، الورد، إبر الصنوبر، الطماطم الخضراء، قشر البرتقال، أوراق الكستناء الخضراء، نبات القراص)، والتي تباع تحت اسم فيتوميناديون؛

فيتامين ليتم تصنيعها بواسطة البكتيريا الدقيقة في الأمعاء الغليظة.

فيتامين ل - مركب اصطناعي (مشتقه ثنائي الكبريتيت هو عقار فيكاسول القابل للذوبان في الماء).

فيتامين لويوجد في الكبد على شكل الهيدروكينون والإيبوكسيد والكينون. في وقت أكسدة الهيدروكينون إلى إيبوكسيد، يتم تنشيط إنزيم الشبكة الإندوبلازمية لخلايا الكبد، وبقايا حمض الجلوتاميك الكربوكسيلية. أثناء الكربوكسيل، يتم تنشيط عوامل التخثر - II (البروثرومبين)، VII (بروكونفرتين، أوتوبرومبين I)، IX (أوتوبروثرومبين II) وX (أوتوبروثرومبين III، عامل ستيوارت براور). فيتامين إيبوكسيد ليتم اختزاله إلى كينون بواسطة إنزيم اختزال الإيبوكسيد المعتمد على NAD-H، ثم يتم اختزال الكينون إلى هيدروكينون بمشاركة إنزيم اختزال الكينون (الشكل 50.1).

في حالة نقص الفيتامينات، يتم تصنيع عوامل التخثر ولكنها تبقى غير نشطة (العوامل النازعة للكربوكسيل II، VII، IX، X). بيفكا - بروتين الناجم عن بواسطة فيتامين ك غياب.

فيتامين لكما أنه يعمل على كربوكسيلات عوامل نظام مضاد التخثر - البروتينات C و S. يعمل مركب هذه البروتينات على تعطيل عوامل التخثر V (البروسيليرين، جلوبيولين البلازما) والثامن (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا) ويعزز انحلال الفيبرين.

وهكذا فيتامين لضروري لتفعيل عوامل التخثر وأنظمة منع تخثر الدم. فيتامين /Cy له تأثير مضاد لنقص التأكسج، لأنه يعزز نقل الهيدروجين من NAD*H إلى /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

مضادات التخثر غير المباشرة هي نظائرها المجسمة للفيتامين ل.من خلال المبدأ التنافسي، فإنها تمنع إنزيم اختزال NAD-H-epoxyde، وربما، إنزيم اختزال الكينون. في هذه الحالة، يتم تعطيل الحد من فيتامين إيبوكسيد المؤكسد غير النشط /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

خلال الفترة الكامنة، قد يزيد تخثر الدم بسبب النقص الناشئ بسرعة في مضادات التخثر الذاتية - البروتينات C وS، لأن نصف عمرها أقصر من عوامل التخثر. بعد التوقف عن تناول مضادات التخثر غير المباشرة، يعود تخثر الدم إلى مستواه الأصلي بعد 24-72 ساعة.

مضادات التخثر غير المباشرة هي مشتقات 4-هيدروكسي كومارين وفينيلينانديون (الجدول 50.2).

يتم امتصاص مضادات التخثر غير المباشرة بشكل جيد (80-90%) من الأمعاء، وترتبط إلى حد كبير (90%) بالألبومين، وتتأكسد بواسطة السيتوكروم. ص-450الكبد مع تكوين المستقلبات غير النشطة التي تفرز من الجسم في البول. الوارفارين عبارة عن خليط راسيمي بكميات متساوية من أيزومرات R و S. S-warfarin هو أكثر نشاطًا بمقدار 4-5 مرات من الأيزومر R، ويتأكسد في الكبد ويفرز في الصفراء. يتم إخراج R-warfarin عن طريق الكلى. عمر النصف لـ5-وارفارين هو 54 ساعة، وR-وارفارين هو 32 ساعة.

مضادات التخثر غير المباشرة هي الأدوية المفضلة للوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ومضاعفات الانصمام الخثاري المرتبطة بها. الوقاية من الجلطات الدموية بعد استبدال صمام القلب والرجفان الأذيني. الوقاية الثانوية من مرض نقص تروية الدم

طاولة 50.2

مضادات التخثر غير المباشرة

المخدرات	الأسماء التجارية	فترة نصف القضاء. يشاهد	بداية العمل؟ يشاهد	مدة الإجراء بعد الإلغاء، ساعات
4-مشتقات الهيدروكسي كومارين
الوارفارين	الكومادين بانفارفين
سينكومار (أسينو-كومارول)	نيتروفارين ترومبوستوب
نيوديكومارين (إيثيل بوسكوميتات)	بيلينتان تروميكسان
مشتقات فنيلين أنديون
(فينينديون)
أنيسنديوني

ولا القلب لدى المرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع خطر الإصابة بالجلطات الدموية الجهازية. خفضت الأدوية معدل الوفيات لمرضى ما بعد الاحتشاء بنسبة 24-32%، ومعدل الاحتشاء المتكرر بنسبة 34-44%، ومعدل السكتة الدماغية الإقفارية بنسبة 55%.

هناك طريقتان لوصف مضادات التخثر غير المباشرة. إذا لم تكن هناك حاجة ملحة للعلاج المضاد للتخثر (على سبيل المثال، مع شكل دائم من الرجفان الأذيني)، يتم وصف مضادات التخثر بجرعة صيانة متوسطة، مما يضمن إطالة مستقرة لوقت البروثرومبين بعد 4-7 أيام. في بداية العلاج يتم تحديد زمن البروثرومبين يوميا حتى يصل إلى المستوى العلاجي، ثم 3 مرات في الأسبوع لمدة 1-2 أسابيع.

في حالات الطوارئ، عندما يكون من الضروري الحصول على تأثير سريع مضاد للتخثر، يتم استخدام الهيبارين ومضادات التخثر غير المباشرة بجرعات كبيرة. بعد زيادة زمن البروثرومبين إلى المستوى المطلوب، يتم إيقاف الهيبارين.

يتم التعبير عن نتائج تحديد وقت البروثرومبين كمؤشر البروثرومبين - نسبة متوسط ​​وقت البروثرومبين في البلازما الطبيعية (11-14 ثانية) إلى وقت البروثرومبين للمريض. لمنع تجلط الدم الوريدي، يجب زيادة زمن البروثرومبين بمقدار 1.5-2.5 مرة، لمنع تجلط الدم الشرياني - بمقدار 2.5-4.5 مرة. يتم تقليل مؤشر البروثرومبين إلى 30-50٪.

أثناء العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة، ينبغي تجنب التقلبات في تخثر الدم. للقيام بذلك، استبعاد الأطعمة الغنية بالفيتامينات من النظام الغذائي. ل،لا توصف الأدوية التي تضعف تأثير مضادات التخثر (مستحضرات الفيتامينات ل،محفزات التمثيل الغذائي للأجانب الحيوية، الممتزات) وتلك التي تعزز تأثيرها (مثبطات التمثيل الغذائي، والمضادات الحيوية واسعة الطيف). يتناقص التأثير المضاد للتخثر لمضادات التخثر مع قصور الغدة الدرقية وفرط شحميات الدم ومتلازمة سوء الامتصاص، وعلى العكس من ذلك، يزداد مع أمراض الكبد وضعف إفراز الصفراء والحمى والتسمم الدرقي وفشل القلب المزمن. الأورام الخبيثة.

عند العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة، يحدث النزيف لدى 3-8٪ من المرضى، بينما يصبح مميتًا لدى 1٪ من المرضى. تسبب مضادات التخثر أيضًا اضطرابات عسر الهضم، ومتلازمة الإصبع الأرجواني، ونخر الجلد النزفي، والتهاب الكبد. عند تناول النيوديكومارين، يلاحظ المرضى طعمه غير السار. يعاني 1.5-3% من الأشخاص من زيادة الحساسية للفينيلين في شكل طفح جلدي وحمى ونقص الكريات البيض والصداع وضعف البصر وتلف الكلى السام.

للنزيف، استخدم فيتامين ل(فيتوميناديون)عن طريق الفم، في العضلات أو في الوريد لزيادة مؤشر البروثرومبين إلى 40-60%، في حالة النزيف الشديد وفي المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد، عند تناول فيتامين لليست فعالة جداً، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة. فيتامين ليمكن استخدام 1-2 ملغ عن طريق الفم لمنع النزيف.

فيكاسولله تأثير تجلطي عند تناوله عن طريق الفم بعد 12-24 ساعة، وبعد الحقن العضلي - بعد 2-3 ساعات، لأنه يتحول مسبقًا إلى فيتامين في الكبد.يمتلك فيكاسول خصائص عامل مؤكسد قوي ويمكن أن يسبب انحلال الدم و تكوين الميثيموجلوبين، خاصة مع وجود عيوب في إنزيم الميثيموجلوبين المختزل. إنزيم هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات وإنزيم الجلوتاثيون المختزل. فيتوميناديون لا يسبب مثل هذه الاضطرابات.

موانع استخدام مضادات التخثر غير المباشرة هي نفسها بالنسبة للهيبارين. يجب الانتباه إلى عدم جواز تناول مضادات التخثر غير المباشرة أثناء الحمل. الوارفارين والأدوية الأخرى في هذه المجموعة يمكن أن تسبب "متلازمة الوارفارين الجنينية" في 5٪ من الحالات. ومن علاماته الشكل البارز للجبهة. سرج الأنف. انسداد الجهاز التنفسي العلوي بسبب تخلف غضروف القصبة الهوائية والشعب الهوائية وتكلس المشاش. يعد العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة أكثر خطورة بالنسبة للنساء في الفترة من 6 إلى 9 أسابيع من الحمل.

تحتل أمراض القلب والأوعية الدموية مكانة رائدة بين الأمراض التي تؤدي إلى الإعاقة والوفيات المبكرة بين السكان. ولهذا السبب يولي علم الصيدلة الحديث اهتمامًا خاصًا للأدوية التي تهدف إلى تسييل الدم ومنع تكوين جلطات الدم في الأوعية الدموية والشرايين. وفي هذا الصدد، تستحق الأدوية من مجموعة مضادات التخثر اهتماما خاصا. ما هو العلاج المضاد للتخثر، وما هي إيجابياته وسلبياته، وسوف نتعلم من هذا المنشور.

جوهر العلاج المضاد للتخثر

العلاج المضاد للتخثر هو وسيلة فعالة لمكافحة الدوالي، وتجلط الأوردة العميقة، والانسداد الرئوي، والنوبات القلبية والسكتات الدماغية. المواد الفعالة لمضادات التخثر تميع الدم بشكل مثالي وتمنع تجلطه، مما يؤدي إلى تحقيق تأثير علاجي ووقائي. وتتميز هذه الأدوية بفعالية عالية ويمكن استخدامها لفترة طويلة دون الإضرار بالصحة، مما ساهم في شعبيتها الواسعة بين الأطباء والمرضى.

من يوصف العلاج المضاد للتخثر؟

توصف الأدوية من مجموعة مضادات التخثر للوقاية والعلاج من تجلط الدم الناجم عن الحالات المرضية التالية:

• تطور تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر.
• عمليات على القلب أو الأوعية الدموية.
• التهاب الأوعية الدموية المسد.
• طمس التهاب بطانة الشريان.
• الانسداد الرئوي؛
• التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية في الساقين.
• وريدي.
• الذبحة الصدرية.
• احتشاء عضلة القلب؛
• رجفان أذيني.

وفي كثير من الأحيان تظهر جلطات دموية في الأوردة العميقة بالساقين، مما يسبب احمرار وتورم الأطراف السفلية. ومع ذلك، فهذه ليست المشكلة الأكبر المرتبطة بتكوين جلطة دموية. يكون الأمر أكثر خطورة عندما تنتقل جلطة دموية منفصلة عبر مجرى الدم إلى الرئتين. في هذه الحالة، يتطور الانسداد الرئوي. تؤدي هذه الحالة إلى نقص حاد في الهواء وانخفاض في ضغط الدم. يتطلب الانسداد الرئوي عناية طبية عاجلة، لأنه يمكن أن يهدد حياة المريض. يساعد تناول مضادات التخثر على منع هذه المشكلة عن طريق منع تطور الانسداد.

مؤشر آخر لاستخدام مضادات التخثر هو منع تطور تجلط الدم في أوعية القلب. هذا ينطبق بشكل خاص على الأشخاص الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب، أي. رجفان أذيني. وأخيرا، يمكن لجزء منفصل من جلطة دموية أن يدخل إلى أوعية الدماغ، مما يسبب تطور السكتة الدماغية. يمكن لمخففات الدم المختارة بشكل صحيح أن تنقذك من مثل هذه العواقب الوخيمة.

أنواع مضادات التخثر

في جميع هذه الحالات، يصف الأطباء مضادات التخثر، واعتمادًا على المرض الموجود، يمكن وصف مضادات التخثر المباشرة أو مضادات فيتامين ك (مضادات التخثر غير المباشرة). دعونا نفكر في كلا النوعين.

المخدرات ذات التأثير غير المباشر

مضادات التخثر غير المباشرة تعطل إنتاج المواد المسؤولة عن تخثر الدم. تبدأ هذه المنتجات في العمل بعد بضعة أيام، حيث يكون لها تأثير تراكمي، وتتراوح مدة عملها من 5 أيام إلى 15 يومًا.

أشهر مميعات الدم غير المباشرة هي الأدوية التي تحتوي على صوديوم الوارفارين، وفي المقام الأول عقار الوارفارين. يبدأ مفعوله بعد 7 أيام على الأقل من الجرعة الأولى من الدواء. صحيح أنه لا يمكنك تناول مثل هذا الدواء بدون وصفة طبية، لأن الأخصائي فقط هو الذي يمكنه حساب الجرعة الدقيقة للدواء، وبالتالي إنقاذ المريض من الكثير من الآثار الجانبية. تشمل عيوب هذا الدواء الحاجة إلى مراقبة حالة الدم باستمرار وضبط الجرعة بناءً على نتائج الاختبار. ونلاحظ أيضًا أن الوارفارين اليوم هو أفضل دواء لمكافحة السكتة الدماغية.

تشمل مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى مشتقات الكومارين، مثل ديكيومارول، وسينكومار، وأسينوكومارول. هذه الأدوية أقل شعبية من الوارفارين، على الرغم من أن مبدأ عملها متطابق تمامًا.

وبالمناسبة، أثناء تناول مضادات فيتامين ك يجب تجنب تناول الأطعمة الغنية بهذا الفيتامين (الحميض والأعشاب البحرية، السبانخ والشاي الأخضر، العدس والبصل) حتى لا يتعارض مع تأثير الدواء.

المخدرات ذات التأثير المباشر

حتى عام 2010، كان الوارفارين ونظائره هو الدواء الوحيد المعتمد للاستخدام من قبل منظمة الصحة العالمية. ومع ذلك، على مدى السنوات القليلة الماضية، ظهر بديل جدير لهذه الأدوية في السوق الدوائية. يطلق عليها اسم DOAs، أي مضادات التخثر الفموية المباشرة.

تتزايد شعبية هذه الأدوية يومًا بعد يوم، وذلك لأن مضادات التخثر ذات المفعول المباشر تتمتع بالعديد من المزايا مقارنة بأسلافها. بخاصة:

• البدء في التصرف مباشرة بعد الاستخدام (وهو أكثر فعالية من تناول الوارفارين، الذي يظهر تأثيره بعد أسبوع فقط، ولكن للوقاية من تجلط الدم الوريدي يستغرق وقتًا طويلاً جدًا)؛
• لديك ترياق محدد (مما له تأثير إيجابي في علاج السكتة الدماغية الحادة) ؛
• لديك جرعة ثابتة، والتي لا تحتاج إلى تحديدها بشكل خاص وتعديلها باستمرار؛
• الطعام الذي تتناوله لا يؤثر على جرعة الدواء؛
• ليست هناك حاجة لمراقبة الدم بشكل منتظم.

تشمل مضادات التخثر المباشرة الأدوية التي يكون العنصر النشط فيها هو الهيبارين (Fraxisparin وFragmin، وTroparin وKlivarin) أو الهيرودين (Arixtra، وExanta، وMelagatran).

من الواضح أن تناول مثل هذه الأدوية أسهل، بالإضافة إلى أنه ليست هناك حاجة لمراقبة الدم بشكل مستمر. ومع ذلك، فإن تخطي تناول مضادات التخثر هذه أمر خطير للغاية، لأنه في هذه الحالة يكون هناك خطر كبير للإصابة بتجلط الدم أو عدم كفاية مضادات التخثر.

هل من الممكن الجمع بين نوعين من مضادات التخثر؟

كما يمكن فهمه مما سبق، فإن مضادات التخثر هي خلاص حقيقي للشخص في حالة الذبحة الصدرية أو النوبات القلبية أو الانسداد الوعائي أو الدوالي أو التهاب الوريد الخثاري. علاوة على ذلك، في حالة الحالة الحادة، يتم وصف الأدوية ذات المفعول المباشر، والتي تعطي تأثيرًا فوريًا. إذا أعطى العلاج نتيجة إيجابية، بعد بضعة أيام يتم استكمال العلاج بأدوية ذات تأثير غير مباشر.

بالإضافة إلى ذلك، يتم وصف مجموعات من هذه الأدوية للمرضى للتحضير لعمليات نقل الدم، وعمليات الأوعية الدموية والقلب، وكذلك لمنع تجلط الدم. صحيح، يجب على المتخصصين مراقبة حالة المريض باستمرار، على وجه الخصوص، التحقق من معدل تخثر الدم، ووجود الرواسب في البول، ومستوى البروثرومبين.

عيوب العلاج المضاد للتخثر

العيب الرئيسي لهذا العلاج هو أنه يزيد من خطر النزيف. علاوة على ذلك، يمكن أن يتطور النزيف ليس فقط على الجلد (حيث يمكن ملاحظته في الوقت المناسب)، ولكن أيضًا في الجهاز الهضمي أو في الدماغ (مما يعرض حياة المريض للخطر). المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر بجرعات عالية أو الذين يتناولون في نفس الوقت أدوية تزيد من تأثير مضادات التخثر معرضون للخطر بشكل خاص.

لذلك، يجب على المرضى المعرضين للنزيف، والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، أو الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، ألا يتناولوا مضادات التخثر بسبب ارتفاع خطر النزيف.

عيب آخر للأدوية في هذه المجموعة هو تكلفتها. أرخص الأدوية هي الأدوية التي تحتوي على الوارفارين. ومع ذلك، فإن استخدامها يتطلب اختبارات معملية منتظمة لتقييم تأثير الدواء على الدم. وعادة ما تستخدم المنتجات القائمة على الهيبارين فقط في المستشفى.

وأخيرًا، تشمل العيوب الآثار الجانبية المحددة لبعض مضادات التخثر. على سبيل المثال، تسبب الأدوية التي تحتوي على الهيبارين نقص الصفيحات، وتسبب الأدوية التي تحتوي على الوارفارين مشاكل جلدية، بما في ذلك نخر الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لأي مضاد للتخثر إثارة رد فعل تحسسي شديد أو حتى صدمة تحليلية لدى المرضى المعرضين لها.

موانع لمضادات التخثر

تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة لبعض الأمراض، فإن العلاج بأدوية تسييل الدم هو بطلان صارم. وتشمل هذه:

• الآفات التآكلية والتقرحية في الجهاز الهضمي، والتي تكون مصحوبة بخطر النزيف.
• خلل كلوي حاد، بما في ذلك تطور الفشل الكلوي.
• ظهور نقص فيتامين C أو K.
• التهاب الكبد المزمن، تليف الكبد، فضلا عن الأمراض الخطيرة الأخرى التي يصاحبها ضعف الوظيفة الصفراوية.
• أمراض الدم.
• التهاب الشغاف الإنتاني.
• الكشف عن شوائب الدم في السائل النخاعي.
• فترة الحمل (هذا الموانع يرجع إلى خطر نزيف ما بعد الولادة).

لا تستخدم الأدوية من مجموعة مضادات التخثر غير المباشرة أثناء الحمل أيضًا لأنها يمكن أن تسبب اضطرابًا في التطور الجنيني للجنين. هذا العلاج أيضًا غير مناسب للأشخاص الذين يعانون من إصابات في الدماغ، بسبب احتمال تطور الخمول.

كيفية تحديد فعالية العلاج المضاد للتخثر؟

كما لاحظنا من قبل، فإن مضادات التخثر المباشرة تتفوق على مضادات التخثر غير المباشرة في كثير من النواحي. ومع ذلك، هناك ميزة تضع الأدوية ذات المفعول غير المباشر في الأولوية. والحقيقة هي أن فعالية تأثيرها على الجسم من السهل قياسها. ولهذا الغرض، تم تطوير مؤشر خاص يسمى INR.

في هذه الخطة:

• المريض الذي لا يتناول مضادات التخثر غير المباشرة لديه INR أقل من 1.0؛
• في مريض يتناول الوارفارين ونظائره، يتقلب معدل الـ INR عند 2.0-3.0 (هذه المؤشرات هي تحذير حول احتمال تطور النزيف)؛
• تشير قيمة INR في حدود 1.0-2.0 إلى أن المريض معرض لخطر الإصابة بالسكتة الإقفارية؛
• في حالة INR أكبر من 4.0، يكون خطر عدم تخثر الدم، وبالتالي تطور السكتة النزفية، هو الأعلى.

لكن فعالية تناول مضادات التخثر المباشرة لا يمكن تقييمها، ويصبح هذا مشكلة خطيرة بالنسبة للأطباء الذين يصفون مثل هذه الأدوية. على سبيل المثال، تنشأ الحاجة إلى تقييم تأثير مضاد التخثر عندما يتم إدخال المرضى في حالة فاقد للوعي. وإذا كان السجل الطبي لمثل هذا المريض لا يحتوي على معلومات حول تناول مضادات التخثر المباشرة، فمن الصعب للغاية التعرف عليها في الجسم. في هذه الحالة، فإن إدخال مضادات التخثر يمكن أن يؤدي بسهولة إلى جرعة زائدة.

ماذا تفعل في حالة تناول جرعة زائدة

يشعر الأطباء بالقلق من أنه لم يتم حتى الآن تطوير أي ترياق يمكنه تطبيع حالة المريض الذي عانى من جرعة زائدة من تناول مضادات التخثر بسرعة وفعالية. في حالة حدوث نزيف، يقوم الأطباء بإعطاء المريض تركيز مركب البروثرومبين والبلازما الطازجة المجمدة ودواء فيتوناديون (أحد أشكال فيتامين ك).
اعتنِ بنفسك!

مضادات التخثر هي مواد كيميائية يمكنها ذلك تغيير لزوجة الدم، على وجه الخصوص، تمنع عمليات التخثر.

اعتمادًا على مجموعة مضادات التخثر، فإنها تؤثر على تركيب مواد معينة في الجسم مسؤولة عن لزوجة الدم وقدرته على تكوين جلطات الدم.

هناك مضادات التخثر العمل المباشر وغير المباشر. يمكن أن تكون مضادات التخثر على شكل أقراص أو حقن أو مراهم.

بعض مضادات التخثر قادرة على العمل ليس فقط في الجسم الحي، أي مباشرة في الجسم، ولكن أيضًا في المختبر - لإثبات قدراتها في أنبوب اختبار بالدم.

مضادات التخثر في الطب

ما هي مضادات التخثر في الطب وما هو المكان الذي تشغله؟

ظهر مضاد التخثر كدواء بعد عشرينيات القرن العشرين، عندما تم اكتشاف ديكومارول، وهو مضاد تخثر غير مباشر. ومنذ ذلك الحين، بدأت الأبحاث حول هذه المادة وغيرها التي لها تأثير مماثل.

ونتيجة لذلك، بعد بعض الدراسات السريرية، بدأ استخدام الأدوية التي تعتمد على هذه المواد في الطب وتسمى مضادات التخثر.

إن استخدام مضادات التخثر ليس مخصصًا فقط لعلاج المرضى.

وبما أن بعض مضادات التخثر لديها القدرة على ممارسة تأثيرها في المختبر، فإنها تستخدم في التشخيص المختبري لمنع تخثر عينات الدم. تستخدم مضادات التخثر في بعض الأحيان في إزالة التجلط.

تأثير مجموعة الأدوية على الجسم

اعتمادًا على مجموعة مضادات التخثر، يختلف تأثيرها قليلاً.

مضادات التخثر المباشرة

التأثير الرئيسي لمضادات التخثر المباشرة هو تثبيط تكوين الثرومبين. يحدث أيضًا تعطيل العوامل IXa وXa وXIa وXIIa kallekrein.

يتم تثبيط نشاط الهيالورونيداز، وفي نفس الوقت تزداد نفاذية الأوعية الدموية في الدماغ والكلى.

أيضًا، في الوقت نفسه، ينخفض ​​مستوى الكوليسترول والبروتينات الدهنية بيتا، ويزداد نشاط الليباز البروتين الدهني، ويتم قمع تفاعل الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. تتطلب العديد من مضادات التخثر المباشرة مراقبة نسبة INR واختبارات أخرى لقدرة تخثر الدم لتجنب النزيف الداخلي.

المخدرات ذات التأثير غير المباشر

مضادات التخثر غير المباشرة لها الخاصية تمنع التوليفالبروثرومبين والبروكونفرتين وعامل عيد الميلاد وعامل بروتين ستيوارت في الكبد.

يعتمد تركيب هذه العوامل على مستوى تركيز فيتامين K1، والذي يمكن تحويله إلى شكله النشط تحت تأثير إنزيم الإيبوكسيد المختزل. يمكن لمضادات التخثر أن تمنع إنتاج هذا الإنزيم، مما يؤدي إلى انخفاض في إنتاج عوامل التخثر المذكورة أعلاه.

تصنيف مضادات التخثر

تنقسم الأدوية المضادة للتخثر إلى مجموعتان فرعيتان رئيسيتان:

• مستقيم:
• غير مباشر.

الفرق بينهما هو أن مضادات التخثر غير المباشرة تعمل على تخليق الإنزيمات الجانبية التي تنظم تخثر الدم، وهذه الأدوية فعالة فقط في الجسم الحي. يمكن لمضادات التخثر المباشرة أن تعمل مباشرة على الثرومبين وتخفف الدم في أي حامل.

بدورها مضادات التخثر المباشرة تنقسم إلى:

• الهيبارين.
• الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
• هيرودين.
• سترات هيدروجين الصوديوم
• ليبيرودين ودانابارويد.

مضادات التخثر غير المباشرة تشمل: مواد مثل:

• أحاديات الكومارين.
• الهند.
• ديكومارين.

أنها تؤدي إلى العداء التنافسي مع فيتامين K1. بالإضافة إلى تعطيل دورة فيتامين K وتثبيط نشاط إنزيم اختزال الإيبوكسيد، يُعتقد أيضًا أنها تمنع إنتاج إنزيم اختزال الكينون.

كما أن هناك مواد مشابهة لمضادات التخثر، تعمل على تقليل تخثر الدم عن طريق آليات أخرى. على سبيل المثال، سترات الصوديوم، وحمض أسيتيل الساليسيليك، وساليسيلات الصوديوم.

تصنيف مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة

مؤشرات للاستخدام

تُستخدم مضادات التخثر في جميع الحالات تقريبًا التي يوجد فيها خطر تجلط الدم، في أمراض القلب وأمراض الأوعية الدموية في الأطراف.

في أمراض القلب يتم وصفها في:

• فشل القلب الاحتقاني؛
• وجود صمامات القلب الميكانيكية.
• تمدد الأوعية الدموية المزمن.
• الجلطات الدموية الشريانية.
• تخثر الجداري في تجاويف القلب.
• احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير.

في حالات أخرى، تهدف مضادات التخثر إلى منع تجلط الدم:

• الجلطات الدموية بعد الولادة.
• البقاء لفترة طويلة في السرير بعد الجراحة.
• فقدان الدم (أكثر من 500 مل)؛
• دنف,
• الوقاية من إعادة الغلق بعد رأب الأوعية.

يمكنك معرفة ماذا يعني هذا وما هي الأساليب والأساليب المستخدمة من مقالتنا.

إذا تم وصف عقار Vasobral لك، فيجب دراسة تعليمات الاستخدام. كل شيء عن الدواء - موانع الاستعمال، والمراجعات، ونظائرها.

موانع لاستخدام الأدوية من هذه المجموعة

قبل البدء بتناول مضادات التخثر، يوصف للمريض سلسلة من الدراسات.

يجب عليه اجتياز فحص الدم العام، وتحليل البول العام، واختبار البول Nechiporenko، واختبار الدم الخفي في البراز، واختبار الدم البيوكيميائي، بالإضافة إلى فحص التخثر والفحص بالموجات فوق الصوتية للكلى.

يمنع استخدام مضادات التخثر في الحالات التالية: الأمراض:

• تمدد الأوعية الدموية داخل المخ.
• قرحة الجهاز الهضمي.
• نقص فيتامين ك.
• ارتفاع ضغط الدم البابي
• قلة الصفيحات؛
• سرطان الدم؛
• الأورام الخبيثة؛
• الفشل الكلوي أو الكبد.
• ارتفاع ضغط الدم (أعلى من 180/100) ؛
• إدمان الكحول.
• مرض كرون.

مضادات التخثر المباشرة

الممثل الرئيسي لمضادات التخثر المباشرة هو الهيبارين. يحتوي الهيبارين على سلاسل من الجليكوزامينوجليكان الكبريتية بأحجام مختلفة.

التوافر الحيوي للهيبارين منخفض بدرجة كافية للحصول على جرعات كافية من الدواء. ويعتمد هذا في المقام الأول على حقيقة أن الهيبارين يتفاعل مع العديد من المواد الأخرى في الجسم (الضامة، بروتينات البلازما، البطانة).

ولذلك، فإن العلاج بالهيبارين لا يستبعد إمكانية تكوين جلطة دموية. وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أن الجلطة الدموية الموجودة على لوحة تصلب الشرايين ليست حساسة للهيبارين.

هناك أيضا الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي:إنوكسابارين الصوديوم، دلتابارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم.

في الوقت نفسه، لديهم تأثير مضاد للتخثر مرتفع بسبب التوافر البيولوجي العالي (99٪)، وهذه المواد أقل عرضة للتسبب في مضاعفات البواسير. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن جزيئات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض لا تتفاعل مع عامل فون ويلبراند.

حاول العلماء إعادة تكوين مادة الهيرودين الاصطناعية، وهي مادة موجودة في لعاب العلق، ولها تأثير مباشر مضاد للتخثر يستمر لمدة ساعتين تقريبًا.

لكن المحاولات باءت بالفشل. ومع ذلك، تم إنشاء الليبيرودين، وهو مشتق مؤتلف من الهيرودين.

دانابارويد- خليط من الجليكوزامينوجليكان، والذي له أيضًا تأثير مضاد للتخثر. يتم تصنيع المادة من الغشاء المخاطي المعوي للخنازير.

الأدوية التي تمثل مضادات التخثر والمراهم عن طريق الفم فعل مباشر:

• حقن الهيبارين.
• كليفارين.
• فينولايف.
• زارلتو.
• كليكسان.
• فلوكسوم.
• فينيتان ن .
• بلا ترومبس
• فراجمين.
• دولابين.

مضادات التخثر غير المباشرة

وتنقسم مضادات التخثر غير المباشرة إلى ثلاثة أنواع رئيسية:

• أحاديات الكومارين.
• ديكومارين.
• com.inandiones.

المجموعة الأخيرة لا تستخدم حاليًا في الطب حول العالم بسبب سميتها العالية وآثارها الجانبية الخطيرة.

يتم استخدام أدوية مضادة للتخثر غير مباشرة من هذا النوع لتقليل تخثر الدمخلال فترة طويلة.

إحدى المجموعات الفرعية لهذه الأدوية لها تأثيرها عن طريق تقليل العوامل المعتمدة على K في الكبد (مضادات فيتامين K). وتشمل هذه عوامل مثل: البروثرومبين الثاني والسابع والعاشر والتاسع. يؤدي انخفاض مستوى هذه العوامل إلى انخفاض مستويات الثرومبين.

مجموعة فرعية أخرى من مضادات التخثر غير المباشرة لديها خاصية الحد من تكوين بروتينات نظام مضاد التخثر (البروتينات S و C). خصوصية هذه الطريقة هي أن التأثير على البروتين يحدث بشكل أسرع من العوامل المعتمدة على K.

ولذلك، يتم استخدام هذه الأدوية عند الحاجة إلى تأثير مضاد للتخثر عاجل.

الممثلين الرئيسيين لمضادات التخثر الفعل غير المباشر:

• سينكومار؛
• نيوديكومارين.
• فينينديون.
• فيبرومارون.
• بيلينتان.
• أسينكومارول.
• الثرومبوستوب.
• إيثيل بيسكوماسيتات.

عوامل مضادة للصفيحات

هذه هي المواد التي يمكن أن تقلل من تراكم الصفائح الدموية المشاركة في تكوين الخثرة. وغالباً ما يتم استخدامها مع أدوية أخرى، مما يعزز ويكمل تأثيرها. الممثل البارز للعامل المضاد للصفيحات هو حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين).

تشمل هذه المجموعة أيضًا الأدوية المضادة للنقرس وموسعات الأوعية الدموية ومضادات التشنج وبديل الدم ريوبوليجلوسين.

أساسي المخدرات:

ميزات التطبيق

في الممارسة الطبية، العوامل المضادة للصفيحات يستخدم بالتوازي مع مضادات التخثر الأخرىعلى سبيل المثال مع الهيبارين.

للحصول على التأثير المطلوب، يتم اختيار جرعة الدواء والدواء نفسه، وذلك لتحييد أو، على العكس من ذلك، تعزيز تأثير دواء آخر مضاد للتخثر.

إن بداية عمل العوامل المضادة للصفيحات تحدث في وقت متأخر عن مضادات التخثر البسيطة، وخاصة تلك ذات المفعول المباشر. وبعد التوقف عن تناول هذه الأدوية، لا يتم التخلص منها من الجسم لبعض الوقت ويستمر تأثيرها.

الاستنتاجات

منذ منتصف القرن العشرين، تم استخدام مواد جديدة في الطب العملي يمكنها تقليل قدرة الدم على تكوين جلطة.

بدأ كل شيء عندما بدأت الأبقار في إحدى المستوطنات تموت بسبب مرض غير معروف، حيث أدت أي إصابة للماشية إلى موتها بسبب النزيف الذي لم يتوقف.

اكتشف العلماء فيما بعد أنهم كانوا يستخدمون مادة تسمى ديكومارول. ومنذ ذلك الحين، بدأ عصر مضادات التخثر. تم خلالها إنقاذ ملايين الأشخاص.

حاليًا، يستمر تطوير المزيد من المنتجات العالمية التي لها الحد الأدنى من الآثار الجانبية ولها أقصى قدر من الفعالية.

يتطلب عدم انتظام دقات القلب المرضي علاجًا طبيًا أو جراحيًا

المضاعفات الناجمة عن تجلط الأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في أمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك، في أمراض القلب الحديثة، تعلق أهمية كبيرة على منع تطور تجلط الدم والانسداد (انسداد) الأوعية الدموية. يمكن تمثيل تخثر الدم في أبسط صوره على أنه تفاعل بين نظامين: الصفائح الدموية (الخلايا المسؤولة عن تكوين جلطة دموية) والبروتينات الذائبة في بلازما الدم - عوامل التخثر التي يتشكل الفيبرين تحت تأثيرها. تتكون الخثرة الناتجة من تكتل من الصفائح الدموية المتشابكة في خيوط الفيبرين.

لمنع تكوين جلطات الدم، يتم استخدام مجموعتين من الأدوية: العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. العوامل المضادة للصفيحات تمنع تكوين جلطات الصفائح الدموية. مضادات التخثر تمنع التفاعلات الأنزيمية التي تؤدي إلى تكوين الفيبرين.

في مقالتنا سننظر في المجموعات الرئيسية لمضادات التخثر والمؤشرات وموانع استخدامها والآثار الجانبية.

اعتمادا على نقطة التطبيق، يتم التمييز بين مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. تمنع مضادات التخثر المباشرة تخليق الثرومبين وتمنع تكوين الفيبرين من الفيبرينوجين في الدم. مضادات التخثر غير المباشرة تمنع تكوين عوامل تخثر الدم في الكبد.

أدوية التخثر المباشرة: الهيبارين ومشتقاته، مثبطات الثرومبين المباشرة، وكذلك المثبطات الانتقائية للعامل Xa (أحد عوامل تخثر الدم). مضادات التخثر غير المباشرة تشمل مضادات فيتامين ك.

مضادات فيتامين ك

مضادات التخثر غير المباشرة هي الأساس للوقاية من مضاعفات التخثر. يمكن تناول أشكالها اللوحية لفترة طويلة في العيادات الخارجية. ثبت أن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة يقلل من حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (السكتة الدماغية) في حالة وجود صمام قلب صناعي.

لا يستخدم الفينيللين حاليًا بسبب ارتفاع مخاطر التأثيرات غير المرغوب فيها. يتمتع سينكومار بمفعول طويل الأمد ويتراكم في الجسم، لذلك نادرًا ما يتم استخدامه بسبب صعوبات مراقبة العلاج. الدواء المضاد لفيتامين K الأكثر شيوعًا هو الوارفارين.

يختلف الوارفارين عن مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى في تأثيره المبكر (10-12 ساعة بعد تناوله) والتوقف السريع للتأثيرات غير المرغوب فيها عند تقليل الجرعة أو إيقاف الدواء.

ترتبط آلية العمل بتضاد هذا الدواء وفيتامين ك. ويشارك فيتامين ك في تركيب بعض عوامل تخثر الدم. تحت تأثير الوارفارين، تتعطل هذه العملية.

يوصف الوارفارين لمنع تكون ونمو جلطات الدم الوريدية. يتم استخدامه لعلاج طويل الأمد في الرجفان الأذيني وفي وجود خثرة داخل القلب. في هذه الظروف، يزداد بشكل كبير خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بانسداد الأوعية الدموية بسبب جزيئات جلطات الدم المنفصلة. يساعد استخدام الوارفارين على منع هذه المضاعفات الخطيرة. غالبًا ما يستخدم هذا الدواء بعد احتشاء عضلة القلب لمنع تكرار حدوث حادث تاجي.

بعد استبدال صمام القلب، يلزم استخدام الوارفارين لعدة سنوات على الأقل بعد الجراحة. وهو مضاد التخثر الوحيد المستخدم لمنع تكون جلطات الدم على صمامات القلب الاصطناعية. يجب أن تتناول هذا الدواء بانتظام لعلاج بعض حالات التخثر، وخاصة متلازمة مضادات الفوسفوليبيد.

وفقا للإحصاءات، فإن مضاعفات الانصمام الخثاري المختلفة (الانسداد الرئوي، تخثر الأوردة العميقة) تحتل واحدة من الأماكن الرائدة في هيكل وفيات السكان الروس. في الطب، لعلاج مثل هذه الحالات، يتم استخدام مضادات التخثر - المواد التي تمنع تكوين خيوط الفيبرين الرفيعة تحت تأثير عوامل التخثر، وتمنع نمو جلطة دموية مشكلة بالفعل وتزيد من نشاط محلل الفيبرين الداخلي (الموجه إلى تحليل الدم). جلطة) الانزيمات.

• عرض الكل

  تصنيف المخدرات

  حاليًا، يعتمد تصنيف مضادات التخثر على نقاط تطبيق تأثيرها في الجسم. الأدوية هي:

  • التأثير المباشر (على سبيل المثال، الهيبارين). يتصرفون بسرعة، ويرتبط تأثيرهم بالتأثير المباشر على نظام تخثر الدم من خلال تكوين مجمعات ذات عوامل تخثر مختلفة وتثبيط المراحل الثلاث للتخثر.
  • العمل غير المباشر (مضادات فيتامين ك). إنها تعمل لفترة طويلة، ولكن بعد فترة كامنة ("صامتة") تتوقف عن تنشيط الإنزيم المشارك في تحويل فيتامين K، وبالتالي توقف إنتاج عوامل تخثر البلازما المعتمدة على الفيتامينات (II، VII، IX، العاشر).

  

  مضادات التخثر المباشرة

  الهيبارين غير المجزأ (UFH) هو مادة طبيعية يتم الحصول عليها من أعضاء الحيوانات الأليفة. تعتمد آلية عمله على القدرة على الارتباط بمضاد الثرومبين وبالتالي زيادة قدرته على تعطيل عوامل التخثر IIa، IXa، Xa، XIa، XIIa. الثرومبين (العامل IIa) حساس بشكل خاص لتأثيرات مركب الهيبارين ومضاد الثرومبين.

  يعمل الهيبارين حصريًا عند تناوله بالحقن: بعد الاستخدام عن طريق الوريد، يظهر النشاط على الفور، عند تناوله تحت الجلد - بعد 20-60 دقيقة مع توافر حيوي بنسبة 10-40٪ (أي أن هذه النسبة فقط من المادة تصل إلى مجرى الدم الجهازي). نظرًا لأن الهيبارين غير المجزأ يرتبط ببروتينات البلازما، فإن هذا الدواء غالبًا ما يُظهر تأثيرات مضادة للتخثر لا يمكن التنبؤ بها. لإنشاء والحفاظ على التركيز العلاجي المطلوب للهيبارين في الدم، من الضروري تناوله بشكل مستمر عن طريق الوريد أو الحقن المنتظمة تحت الجلد، مع مراعاة التوافر البيولوجي. لمراقبة العلاج، من الضروري تحديد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT)، والذي يجب أن تظل قيمه ضمن قيم التحكم 1.5-2.3.

  الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) عبارة عن هيبارين غير مجزأ معالج كيميائيًا أو إنزيميًا. آلية العمل مشابهة لـ UFH، لكن الـ LMWHs أكثر نشاطًا بشكل ملحوظ ضد عامل التخثر Xa من الثرومبين. عند الإعطاء عن طريق الوريد، يظهر الحد الأقصى للنشاط خلال 5 دقائق، عند الإعطاء تحت الجلد - بعد 3-4 ساعات مع توافر حيوي يزيد عن 90٪، لذلك، للحفاظ على مستوى ثابت من نشاط مضاد التخثر في البلازما، ليس من الضروري إجراء فحص ثابت. التسريب في الوريد، على عكس UFH. يتم تنفيذ جرعات الدواء بشكل فردي تحت سيطرة نشاط الدم المضاد لـ Xa.

  Fondaparinux Sodium هو دواء يثبط بشكل انتقائي عامل التخثر Xa. يبلغ التوافر البيولوجي للمادة عند تناولها تحت الجلد 100%، ويتم الحفاظ على النشاط لمدة 17-21 ساعة، لذا فإن حقنة واحدة تحت الجلد كافية لتحقيق تركيز علاجي.

  بيفاليرودين هو مادة تمنع بشكل مباشر نشاط الثرومبين، وهو الدواء الوحيد ذو التأثير المماثل المسجل في روسيا للإعطاء بالحقن. يتم توجيه عملها ليس فقط إلى الثرومبين المنتشر في الدم، ولكن أيضًا إلى الثرومبين الموجود داخل الخثرة المتكونة. يتم إعطاء الدواء حصريًا عن طريق الوريد، ومدة نشاطه 25 دقيقة فقط. الجرعات الموصوفة ثابتة ولا تتطلب مراقبة عوامل تخثر الدم.

  

  

  أدوية جديدة

  تهدف مضادات التخثر الفموية الجديدة (دابيجاتران، أبيكسابان، ريفاروكسابان) إلى التثبيط الانتقائي لأي عامل من عوامل التخثر.

  وقد تم إثبات فعاليتها وسلامتها من خلال دراسات كبيرة، ولا يلزم التحكم المعملي أثناء الاستخدام.

  يتم تحويل Dabigatran etexilate في الجسم إلى المادة الفعالة dabigatran، التي تعمل على الثرومبين، ويتم إخراج 80٪ منها عن طريق الكلى وتسبب اضطراب الجهاز الهضمي في 10٪ من الحالات. ينتمي أبيكسابان وريفاروكسابان في البداية إلى الأدوية الفعالة التي لا تتطلب التحول بعد القبول، بل تعمل على عامل التخثر Xa. يبلغ متوسط ​​التوافر الحيوي عن طريق الفم أكثر من 50%، كما أن تناول عقار ريفاروكسابان على معدة فارغة يزيده إلى 100% تقريبًا. الأدوية لا تسبب عدم تحمل الجهاز الهضمي.

  

  مضادات التخثر غير المباشرة

  مضادات فيتامين ك (VKAs) هي أدوية تمنع انتقال فيتامين ك إلى الشكل النشط المطلوب لتكوين عوامل التخثر البروثرومبين والسابع والتاسع والعاشر في الكبد. ترتبط تأثيرات الأدوية في هذه المجموعة بإزالة البروثرومبين الفعال من مصل الدم. يتم استخدام VKA عن طريق الفم على شكل أقراص، ويبلغ توافرها البيولوجي أكثر من 90%. الوارفارين هو الدواء المفضل لأنه يوفر التأثير المضاد للتخثر الأكثر ديمومة. قد تكون هناك صعوبات في اختيار جرعات الدواء: فهي تتطلب تنظيمًا صارمًا وفقًا للنسبة المعيارية الدولية (INR)، ويظهر تأثير الجرعة الأولى بعد 5 أيام فقط من الاستخدام. يتم علاج الجرعة الزائدة من VKA عن طريق تناول فيتامين K، وهو ترياق.

  

  المؤشرات وموانع الاستعمال والآثار الجانبية

  المؤشرات وموانع الاستعمال والآثار الجانبية لمضادات التخثر المباشرة. معروضة في الجدول:

  قائمة المخدرات	دواعي الإستعمال	موانع	آثار جانبية
  الهيبارين غير المجزأ	1. العلاج الأولي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية غير المستقرة). 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. 3. الوقاية والعلاج من المضاعفات في وجود صمامات القلب الاصطناعية، والتلاعب داخل الأوعية الدموية، وغسيل الكلى، والدورة الدموية الاصطناعية. 4. الوقاية من تجلط الدم بالقسطرة داخل الأوعية الدموية	1. فرط الحساسية. 2. نقص الصفيحات أقل من 100*109/لتر. 3. الشكل المناعي لنقص الصفيحات، كمضاعفات لعلاج الهيبارين في تاريخ المريض. 4. النزيف النشط غير المنضبط (ما عدا المرتبط بـ DIC). 5. الاشتباه في حدوث نزيف داخل الجمجمة	نزيف؛ ردود الفعل التحسسية. فرط بوتاسيوم الدم. الصداع والحمى والقشعريرة. الاعتلال العصبي المحيطي؛ زيادة ALT، AST؛
  الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي	مثل الهيبارين غير المجزأ	مثل الهيبارين غير المجزأ، وكذلك الحساسية لمنتجات لحم الخنزير	نزيف؛ ردود الفعل التحسسية. هشاشة العظام؛ فرط بوتاسيوم الدم. الغثيان والإسهال. زيادة ALT، AST؛ ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد
  فوندابارينوكس الصوديوم	1. العلاج المبكر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية غير المستقرة). 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. 3. علاج تجلط الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية	2. أهبة النزفية. 4. النزيف النشط. 5. التهاب الشغاف البكتيري	نزيف؛ ردود الفعل التحسسية. نقص بوتاسيوم الدم. ألم المعدة؛ زيادة ALT، AST؛ ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد
  بيفاليرودين	1. التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، بما في ذلك مجموعة الإجراءات الأولية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST. 2. علاج نقص الصفيحات المناعية كمضاعفات للعلاج بالهيبارين	1. الحساسية أو فرط الحساسية. 2. أهبة النزفية. 3. الفشل الكلوي الحاد. 4. نزيف حاد ونشط. 5. التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد. 6. العمر يصل إلى 18 عامًا. 7. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد	نزيف؛ ردود الفعل التحسسية
  مضادات التخثر الفموية الجديدة (دابيجاتران، أبيكسابان، ريفاروكسابان)	1. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي أثناء عملية استبدال مفصل الورك والركبة المخطط لها. 2. الوقاية من السكتات الدماغية والجلطات الدموية في الرجفان الأذيني	1. فرط الحساسية. 2. استمرار النزيف. 2. أهبة النزفية. 4. تاريخ السكتة الدماغية النزفية. 5. الفشل الكلوي والكبدي الشديد. 6. الحمل والرضاعة. 7. العمر يصل إلى 18 عامًا	نزيف؛ زيادة ALT وAST. فرط صفراء الدم؛ عسر الهضم (مع دابيجاتران إيتيكسيلات)

  مؤشرات لاستخدام مضادات فيتامين K هي:

  • الوقاية والعلاج من تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي.
  • علاج أحداث الانصمام الخثاري لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية (في وجود صمامات اصطناعية، والرجفان الأذيني)؛
  • الوقاية من مضاعفات الشريان التاجي في أمراض القلب التاجية.
  • الوقاية من أحداث التخثر في متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (زيادة مضادات تخثر الذئبة).

  

  موانع استخدام الوارفارين:

  نوع مضاد التخثرمثال على الاسم التجاري (الشركة المصنعة) أبيكسابانمثبط العامل المباشر Xaإليكويس (شركة بريستول مايرز سكويب؛ فايزر) أسينوكومارولمضاد لفيتامين كسينكومار (ICN بولفا رزيسزو) بيفاليرودينمثبط الثرومبين المباشرأنجيوكس (شركة Ben Venue Laboratories Inc.) الوارفارينمضاد لفيتامين كوارفاريكس (Grindeks JSC) الهيبارين الصوديومفعل مباشرترومبليس (NIZHFARM OJSC)، ليوتون (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.)، هيبارين (Sintez OJSC) دابيجاتران إيتيكسيلاتمثبط الثرومبين المباشرإليكويس (شركة بريستول مايرز سكويب)، براداكسا (بوهرنجر إنجلهايم فارما) ريفاروكسابانمثبط العامل المباشر Xaزاريلتو (باير فارما إيه جي) فينينديونمضاد لفيتامين كفينيلين (مصنع تالين للأدوية) فوندابارينوكس الصوديوممثبط العامل المباشر Xaأريكسترا (شركة جلاكسو ويلكوم للإنتاج) إنوكسابارين الصوديومهيبارين ذو تأثير مباشر منخفض الوزن الجزيئيكليكسان (صناعة سانوفي وينثروب)