Противопоказания и последствия химиотерапии при раке легких. Современная терапевтическая тактика при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) Вторая линия химиотерапии при мелкоклеточном раке легких

Сегодня самой распространённой онкологической патологией с высокой степенью летальности считается рак лёгких. Раньше это заболевание было прерогативой людей старшей возрастной группы, но сейчас рак «молодеет». Современные методы диагностики позволяют выявить заболевание на раннем этапе, что существенно облегчает процесс лечения. При раке лёгкого применяют комплексный подход, который включает химиотерапию, лучевую терапию и оперативное вмешательство. Химиотерапия при раке лёгких имеет высокую эффективность и значительно повышает шансы на выздоровление.

Что такое рак лёгких

Ежегодно в мире выявляют до миллиона случаев рака лёгкого. Статистические данные относительно положительного прогноза неутешительные – 6 летальных эпизодов на 10 заболевших. На территории Российской Федерации этот показатель составляет 12% от общей заболеваемости, при этом смертность – в 15% из всех выявленных случаев.

Рак лёгких распространён преимущественно среди мужского населения. Онкологи объясняют подобное распределение причинами, приведшими к патологическому процессу, – курение.

Классификация основывается на локализации патологического очага:

• центральный – располагается в просвете крупных бронхов в корнях лёгкого. По мере развития приводит к полному перекрытию, в результате – лёгкое не может нормально функционировать;
• периферический – крайне опасный вариант, так как занимает область по краю лёгочных полей, очень долго остаётся «немым», даёт о себе знать только при значительном увеличении размера;
• массивный – сочетанное поражение обоими вариантами.

Стадии развития рака

Выделяют 4 основные стадии развития ракового процесса лёгких, при этом третья – подразделяется на 2 подтипа:

1. Нулевая. На ранней стадии происходит формирование патологических клеток, которые инструментальными методами не определяются. Клинических проявлений в нулевую стадию не выявляют.
2. Первая. Самая благоприятная для назначения терапии, так как лечение в этот период может принести максимальный положительный эффект. Размер очага не превышает трёх сантиметров по максимальной длине. Реакции регионарных лимфоузлов не отмечается. Выявляется рак на первой стадии только в 10%, что определяет важность ежегодных флюорографических осмотров.
3. Вторая. Размеры опухолевого узла варьируются в диапазоне от 3 до 5 сантиметров, что позволяет их визуализировать на рентгене. Сопровождается специфическими жалобами – кашель, кровохарканье, синдромы со стороны сердечно-сосудистой системы, потеря веса, повышенная утомляемость.
4. Стадия 3а. Размеры опухоли увеличиваются, что приводит к усилению симптоматики. Отмечается вовлечение лимфоузлов средостения. Благоприятный прогноз составляет около 30%.
5. Стадия 3b. Появляются метастазы как в самом лёгком, так и в позвонках грудного отдела, рёбрах, грудине. Может сопровождаться патологическими переломами.
6. Четвёртая. Множественные очаги отсева, которые распространяются гематогенным путём. Шансы на выздоровление минимальные, поэтому зачастую могут не назначить химиотерапию на 4-й стадии рака лёгких. В такой ситуации прибегают к симптоматическому лечению (паллиативное).

На основании этого деления онкологи подбирают вид терапии.

Лечебные мероприятия при раке лёгких

Ранняя диагностика обеспечивает благоприятный прогноз на излечение . С этой целью применяют скрининговый метод – флюорография. При выявлении патологического очага направляют на дополнительное обследование – компьютерная томография. Если факт рака по данным КТ подтверждается, то следующий этап – гистология с целью определения вида клеток.

По результатам всех исследований создаётся комплекс лечебных мероприятий. Основные методы при раке лёгких – хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия. Именно комплексный подход с применением всех техник может дать положительный эффект.

Хирургическое лечение рака лёгких

Цель операции – удалить максимальный объем опухолевого узла, чтобы уменьшить компрессию на прилежащие ткани. Для достижения значимого эффекта всегда сочетается с химио- и лучевой терапией.

Существует несколько подходов оперативного вмешательства (лапароскопически, трансторакально), которые зависят от вида, размера и локализации опухоли.

Химиотерапия

Является основным методом лечения раковых заболеваний. Механизм действия препаратов основан на массивном воздействии на клеточный аппарат опухоли с её разрушением. В зависимости от сочетания с оперативным подходом, химиотерапия при раке лёгких бывает трёх видов:

1. Неоадъювантная, которая назначается до хирургического вмешательства. Предназначена для уничтожения клеток опухоли, приостановки метастазирования.
2. Адъювантная, применяется после операции или лучевой терапии для финальной ликвидации оставшихся элементов рака.
3. Таргетная – высокоточная методика, основанная на целенаправленном воздействии на узел с ингибированием роста и деления. Также отмечается ограничение кровоснабжения рака. Методика может применяться как в виде самостоятельной терапии, так и в комплексе с другими вариантами.

Показания и противопоказания для проведения химиотерапии

Условиями выбора подобного подхода являются:

• локализация узла и степень воздействия на окружающие ткани;
• типы клеток, которые сформировали опухоль;
• наличие метастазов внутриорганных и отдалённых;
• реакция лимфоузлов.

Лейкоз, рабдомиосаркома, гемобластоз, хорионкарцинома позволяют проводить курс химии при раке лёгких.

Перед началом лечения доктор оценивает риски, предполагаемые побочные эффекты. Грамотно созданный курс химиотерапии повышает вероятность успешного излечения.

Противопоказания для проведения химиотерапии:

• тромбоцитопения;
• инфекционные заболевания в острый период;
• беременность, особенно в первом триместре;
• почечная, печёночная, сердечная недостаточность;
• выраженное истощение.

Особенность этих противопоказаний – возможность коррекции. Поэтому лечащий доктор первоначально устранит ограничения, а затем начнёт специфическое химиотерапевтическое лечение.

Варианты препаратов, назначаемых во время химиотерапии

Препаратов, которые применяют во время химиотерапии, более 60 вариантов. Самые распространённые – Цисплатин, Карбоплатин, Гемцитабин, Винорельбин, Паклитаксел и Доцетаксел. Чаще всего создают комбинации из них.

Развитие науки онкологии не стоит на месте, создаются новые цитостатические препараты. Не исключён такой вариант, что в ходе лечения вам могут предложить участие в клинических испытаниях. Безусловно, у вас есть право отказаться.

Условия проведения химиотерапии

Химия (цитостатики) при раке лёгких наиболее часто вводится внутривенно в условиях стационара. Режим и дозу подбирает доктор, основываясь на гистологическом виде опухоли, стадии заболевания и индивидуальных особенностях пациента.

По завершении курса химиотерапии больному даётся перерыв на восстановление в течение 2 недель. Далее последует следующий курс, их количество определяется протоколом терапии и результативностью. Повторное проведение обусловлено приспособительными особенностями клеток рака к токсическому воздействию препаратов. Для сглаживания побочных эффектов назначают симптоматическую терапию.

Возможен и таблетированный вариант приёма химиопрепаратов. Преимущество заключается в том, что пить их можно в амбулаторных условиях.

Побочные эффекты

Эффективность данного метода очень высока, особенно при раннем выявлении. Особенность препаратов стандартной схемы — неизбирательное воздействие на клетки организма. Поэтому последствия химиотерапии при раке лёгких отражаются на всех системах:

• гемопоэз (кроветворение);
• нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических проявлений;
• массивное воздействие препаратов на все быстро делящиеся клетки (не только раковые) сопровождается выпадением волос (алопеция);
• психоэмоциональные нарушения (депрессия);
• не исключено присоединение вторичных инфекций за счёт снижения защитных функций организма.

Важно понимать, что эти проявления неизбежны, их нужно принять как данность. А с другой стороны – они временные. Достаточно часто после завершения курсов все физиологические процессы возвращаются в нормальное русло. Этот период в жизни нужно пережить и ни в коем случае не прекращать лечение.

Паллиативная медицина

Новым направлением ведения пациентов является паллиативная химиотерапия при раке лёгких. Применяется такой подход для группы больных, которым все возможные методы были предоставлены, но процесс постоянно прогрессирует . Предназначено для улучшения качества жизни неоперабельных больных за счёт нивелирования болевых синдромов, коррекции психоэмоционального фона.

Радиотерапия

Основана на воздействии пучка гамма-лучей на опухолевый процесс. При этом отмечается гибель раковых клеток за счёт остановки роста и деления. Лучи воздействуют не только на саму опухоль, но и на рядом расположенные метастазы, что даёт комплексное воздействие. Применение радиотерапии возможно и при мелкоклеточной форме рака лёгких. Последние медицинские достижения в области лучевой терапии включают:

• дистанционную методику, когда воздействие осуществляется при помощи внешнего (за пределами организма) источника рентгеновских лучей;
• высокодозную технологию, которая основана на внедрении в тело больного специального источника, генерирующего лучи.

Последним достижением является терапия RAPID Arc. Особенность – точечность воздействия исключительно на узел рака, при этом здоровые ткани не повреждаются . Сопровождается визуальным контролем проведения манипуляции с наличием возможности регулировки интенсивности потока и углом направления. Применение ограничено распространённостью процесса.

Если рак выходит за пределы лёгких, то подобная методика не проводится.

Выводы

Рак лёгких – страшный диагноз с высокой степенью летальности. Самостоятельно излечиться от этого заболевания невозможно. Выжидательная тактика чревата увеличением опухоли до тех пределов, когда методы современной медицины не смогут помочь.

Химиотерапия – признанный и эффективный метод пресечения дальнейшего развития онкологии. Безусловно, она имеет ряд побочных эффектов, но результативность с успехом их перекрывает.

10 коментариев

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. Т.6, № 4 - 2005

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

М.Б. Бычков, Э.Н. Дгебуадзе, С.А. Большакова

В настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, разрабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основной целью проводимых исследований является увеличение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффективности новых препаратов с новым механизмом действия.

Рак легкого является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. Немелкоклеточная (НМРЛ) и мелкоклеточная (МРЛ) формы рака легкого встречаются в 80-85% и 10-15% случаев, соответственно . Как правило, мелкоклеточная его форма чаще всего встречается у курящих и очень редко у некурящих больных.

МРЛ относится к наиболее злокачественно текущим опухолям и характеризу­ется коротким анамнезом, быстрым течением, имеет тенденцию к раннему метастазированию. Мелкоклеточный рак легкого является опухолью, высокочувстви­тельной к химиотерапии, при этом у большинства пациентов можно получить объективный эффект. При достижении полной регрессии опухоли проводится профилактическое облучение головного мозга, что позволяет уменьшить риск отдаленного метастазирования и увеличить уровень общей выживаемости .

При диагностике МРЛ особое значение имеет оценка распространенности про­цесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится компьютерная томография (КТ) груд­ной клетки и брюшной полости, а также КТ или магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) головного мозга (с контрастированием) и сканирование костей.

В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография позволяет дополнительно уточнить стадию процесса.

При МРЛ, как и при других формах рака легкого, используется стадирование по международной системе TNM , однако большинство больных МРЛ уже имеют на момент установления диагноза III -IV стадию заболевания, в связи с этим до настоящего времени не потеряла свое значение классификация, согласно кото­рой различают локализованную и распространенную формы заболевания.

При локализованной стадии МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных ипсилатеральных лимфа­тических узлов корня и средостения, а также и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически можно выполнить облучение с исполь­зованием одного поля.

Распространенной стадией заболевания считается процесс, когда опухолевое поражение не ограничено одним гемитораксом, с наличием контралатеральных лимфогенных метастазов или опухолевого плеврита.

Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является ос­новным прогностическим фактором при МРЛ .

Прогностические факторы:

1. Степень распространенности процесса: у больных с локализованным про­цессом (не выходящим за пределы грудной клетки) достигаются лучшие резуль­таты при химиолучевой терапии.

2. Достижение полной регрессии первичной опухоли и метастазов: отмечает­ся существенное увеличение длительности жизни и имеется возможность полно­го выздоровления.

3. Общее состояние больного: пациенты, начинающие лечение в хорошем со­стоянии, имеют более высокую эффективность лечения, большую выживаемость, чем пациенты в тяжелом состоянии, истощенные, с выраженными симптомами болезни, гематологическими и биохимическими изменениями.

Оперативное лечение показано только при ранних стадиях МРЛ (T 1-2 N 0—1). Оно должно дополняться послеоперационной полихимиотерапией (4 курса). У данной группы больных 5 -летняя выживаемость составляет 39 % [ 33 ].

Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60­80% пациентов, однако в самостоятельном виде она не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов [ 9 ].

Химиотерапия является краеугольным камнем лечения МРЛ. Среди активных препаратов следует отметить: цик- лофосфан, доксорубицин, винкристин, этопозид, топотекан, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорельбин. Их эффективность в монотерапии колеб­лется от 25 до 50% . В табл. 1 представлены схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ.

Эффективность современной терапии данной формы МРЛ колеблется от 65% до 90%, с полной регрессией опу­холи у 45-75% больных и медианой выживаемости 18­24 мес . Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии (PS 0-1) и ответившие на индукцион­ную терапию, имеют шансы на 5 -летнюю безрецидивную выживаемость.

При локализованной форме МРЛ проводится химио­терапия (ХТ) по одной из вышеуказанных схем (2-4 кур­са) в сочетании с лучевой терапией (ЛТ) на область пер­вичного очага, корня легкого и средостения с подведе­нием суммарной очаговой дозы 30-45 Гр (50-60 Гр по изоэффекту) . Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т.е. лучше всего ЛТ начинать либо на фоне проведения 1-2 курсов химиотерапии, либо после проведения оцен­ки эффективности лечения двух курсов ХТ.

Больным, у которых достигнута полная ремиссия, ре­комендуется проведение профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 30 Гр в связи с высоким риском (до 70%) метастазирования в головной мозг .

Медиана выживаемости больных с локализованной формой МРЛ при использовании комбинированного ле­чения составляет 16-24 мес, при этом 2 -летняя выживае­мость равна 40-50%, 5-летняя - 10%. У группы больных, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возмож­ности достижения 5 -летней выживаемости составляют 25% .

У таких больных основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в тех же режимах, а облучение проводится только по специальным показаниям. Общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается только у 20% больных . В то же время, выживаемость пациентов при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем при получении частичной регрессии, и приближается к выживаемости больных с локализованной формой МРЛ.

Таблица №1.

Схемы современной комбинированной химиотерапии МРЛ

Препараты	Схема химиотерапии	Интервал между курсами
ЕР Цисплатин Этопозид	80 мг/м2 внутривенно в 1-й день 120 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни	1 раз в 3 нед
CDE Циклофосфамид Доксорубицин Этопозид	1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день 45 мг/м2 внутривенно в 1-й день 100 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни или 1,3,5-й дни	1 раз в 3 нед
CAV Циклофосфамид Доксорубицин Винкристин	1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день	1 раз в 3 нед
AVP Нимустин (CCNU) Этопозид Цисплатин	2-3 мг/кг внутривенно в 1-й день 100 мг/м2 внутривенно в 4,5,6-й дни 40 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни	1 раз в 4-6 нед
CODE Цисплатин Винкристин Доксорубицин Этопозид	25 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 мг/м2 внутривенно в 1-й день 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день 80 мг/м2 внутривенно в 1,2,3-й дни	1 раз в неделю в течение 8 нед
TC Паклитаксел Карбоплатин	135 мг/м2 внутривенно в 1-й день AUC 5 мг/м2 внутривенно в 1-й день	1 раз в 3-4 нед
TP Доцетаксел Цисплатин	75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день	1 раз в 3 нед
IP Иринотекан Цисплатин	60 мг/м2 внутривенно в 1,8,15-й дни 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день	1 раз в 3 нед
GP Гемцитабин Цисплатин	1000 мг/м2 внутривенно в 1,8-й дни 70 мг/м2 внутривенно в 1-й день	1 раз в 3 нед

При метастатическом поражении костного мозга, от­даленных лимфатических узлов, при метастатическом плеврите основным методом лечения является химиоте­рапия. При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения с синдромом сдавления верхней по­лой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая тера­пия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр позволяет полу­чить клинический эффект у 70% больных, причем, у по­ловины из них регистрируется полная регрессия опухо­ли по данным КТ . В последнее время появились сооб­щения о возможности использования системной химио­терапии при метастазах в головной мозг. В табл. 2 пред­ставлена современная тактика лечения различных форм МРЛ.

Несмотря на высокую чувствительность к химиотера­пии и лучевой терапии МРЛ, это заболевание имеет вы­сокий уровень рецидивов, в таком случае выбор препа­ратов для химиотерапии второй линии зависит от уров­ня ответа на первую линию лечения, длительности безрецидивного промежутка и от локализации метастати­ческих очагов.

Принято различать больных с чувствительным реци­дивом МРЛ, т.е. имевших в анамнезе полный или частич­ный эффект от первой линии химиотерапии и наличи­ем прогрессирования не менее чем через 3 мес после окончания индукционной химиотерапии. В этом случае, возможно, повторно использовать схему лечения, на фоне которой выявлен эффект. Существуют пациенты с рефрактерным рецидивом, т.е. когда отмечается прогрес­сирование заболевания в процессе первой линии химио­терапии или менее чем через 3 мес после ее окончания. Прогноз заболевания у больных МРЛ особенно небла­гоприятен для пациентов с рефрактерным рецидивом - в этом случае медиана выживаемости после диагности­ки рецидива не превышает 3-4 мес. При наличии реф­рактерного рецидива целесообразно применение ранее не использовавшихся цитостатиков и/или их комбина­ций.

В последнее время изучаются и уже используются но­вые препараты в терапии МРЛ, к ним относятся гемцитабин, топотекан, винорельбин, иринотекан, таксаны, а так­же таргетные препараты.

Гемцитабин. Гемцитабин является аналогом деокситидина и относится к пиримидиновым антиметаболи­там. По данным исследования Y . Cornier и соавт., его эф­фективность в монотерапии составила 27%, по резуль­татам датского исследования уровень общей эффектив­ности составляет 13% . Поэтому стали изучать ком­бинированные режимы химиотерапии с включением гемцитабина. В итальянском исследовании проводилось лечение по схеме PEG (гемцитабин, цисплатин, этопо- зид), при этом уровень объективной эффективности составил 72%, однако отмечена высокая токсичность . London Lung Group опубликовали данные рандо­мизированного исследования III фазы по прямому срав­нению двух схем лечения GC (гемцитабин + циспла­тин) и РЕ. Различий в медианах выживаемости не было получено, здесь также отмечен высокий уровень токсич­ности схемы GC .

Топотекан. Топотекан - это водорастворимый препа­рат, являющийся полусинтетическим аналогом камптотецина, он не обладает перекрестной токсичностью с другими цитостатиками, использующимися при лечении МРЛ. Результаты некоторых исследований отмечают его эффективность и при наличии резистентных форм за­болевания . Также в этих работах выявле­на хорошая переносимость топотекана, характеризую­щаяся управляемой некумулятивной миелосупрессией, низким уровнем негематологической токсичности и зна­чительным уменьшением клинических проявлений за­болевания . Использование топотекана во второй линии терапии МРЛ одобрено приблизительно в 40 странах мира, включая США и Швейцарию.

Винорельбин. Винорельбин является полусинтетическим винкаалкалоидом, который участвует в предотвращении процессов деполимеризации тубулина. По данным некоторых исследований, уровень ответа при монотерапии винорельбином составляет 17% . Было также выявлено, что комбинация винорельбина и гемцитабина является достаточно эффективной и обладает невысоким уровнем токсичности. В работе J.D. Hainsworth и соавт. уровень частичной регрессии составил 28% . Несколько исследовательских групп оценивали эффективность и токсический профиль комбинации карбоплатина и винорельбина . Полученные данные указывают на то, что эта схема активно работает при мелкоклеточном раке легкого, однако, токсичность ее довольно высока, в связи с чем, необходимо определить оптимальные дозы для вышеуказанной комбинации.

Таблица №2.

Современная тактика лечения МРЛ

Иринотекан. Основываясь на результатах исследова­ния II фазы Japan Clinical Oncology Group начали рандо­мизированное исследование III фазы JCOG -9511 по пря­мому сравнению двух схем химиотерапии цисплатин + иринотекан (PI ) и цисплатин + этопозид (РЕ) у ранее нелеченных пациентов с МРЛ . В первой комбинации доза иринотекана составила 60 мг/м 2 в 1 , 8 -й и 15-й дни, цисплатина - 60 мг/м 2 в 1 -й день каждые 4 нед, во вто­рой комбинации цисплатин вводили в дозе 80 мг/м 2 , этопозид - 100 мг/м 2 в 1-3-й дни, каждые 3 нед. Всего в пер­вой и второй группе было проведено по 4 курса химио­терапии. В работу планировалось включить 230 больных, однако, набор был остановлен после проведения пред­варительного анализа полученных результатов (n =154), так как выявлено достоверное увеличение выживаемос­ти в группе, получающей лечение по схеме PI (медиана выживаемости равна 12,8 против 9,4 месяцев, соответ­ственно). Однако следует отметить, что только 29% боль­ных, рандомизированных в группу PI , смогли получить необходимую дозу препаратов. По данным этого иссле­дования, схема PI была признана в Японии стандартом лечения локализованной формы МРЛ. В связи с неболь­шим количеством пациентов данные этой работы необ­ходимо было подтвердить.

Поэтому в Северной Америке было начато исследова­ние III фазы . С учетом уже имеющихся результатов дозы препаратов были редуцированы. В схеме PI доза цисплатина составила 30 мг/м 2 в 1 -й день, иринотекана - 65 мг/м 2 в 1-й и 8 -й дни 3-недельного цикла. Что каса­ется токсичности, то диарея IV степени не была зарегис­трирована, предварительные данные по эффективности ожидаются.

Таксаны. В работе J . E . Smyth и соавт. проводилось изу­чение эффективности доцетаксела 100 мг/м 2 в моноте­рапии у ранее леченных больных (n =28), объективная эффективность составила 25% [ 32 ].

В исследование ECOG включено 36 ранее нелеченных пациентов с МРЛ, которые получали паклитаксел 250 мг/м 2 в виде 24-часовой инфузии каждые 3 нед . При этом уровень частичной регрессии составил 30 %, в 56 % случа­ев была зарегистрирована лейкопения IV степени. Одна­ко интерес к этому цитостатику не ослабевал, в связи с чем, в США было начато Intergroup Study , где изучалась комбинация паклитаксела с этопозидом и цисплатином (ТЕР) или карбоплатином - (ТЕС) . В первой группе химиотерапия проводилась по схеме ТЕР (паклитаксел 175 мг/м 2 в 1 -й день, этопозид 80 мг/м 2 в 1 - 3 -й дни и цисплатин 80 мг/м 2 в 1 -й день, при этом обязательным условием было введение колониестимулирующих факто­ров с 4-го по 14-й дни), в схеме РЕ дозы препаратов были идентичными. Более высокий уровень токсичности на­блюдался в группе ТЕР, к сожалению, различий в медиане выживаемости не было получено (10,4 против 9,9 меся­цев).

M . Reck и соавт. представили данные рандомизирован­ного исследования III фазы, в котором в одной группе изучалась комбинация ТЕС (паклитаксел 175 мг/м 2 в 4-й день, этопозид в 1 - 3 -й дни в дозе 125 мг/м 2 и 102,2 мг/м 2 пациентам с I - IIffi и IV стадией заболевания, соответ­ственно, и карбоплатин AUC 5 в 4-й день), в другой груп­пе - CEV (винкристин 2 мг в 1-й и 8 -й дни, этопозид с 1­го по 3-й день в дозе 159 мг/м 2 и 125 мг/м 2 больным с I- ШВ и IV стадией и карбоплатин AUC 5 в 1-й день) . Медиана общей выживаемости составила 12,7 против 10,9 месяцев, соответственно, однако, полученные различия недостоверны (р=0,24). Уровень токсических реакций был приблизительно одинаков в обеих группах. По дан­ным других исследований, аналогичных результатов не получилось, так что на сегодняшний день препараты таксанового ряда редко применяются при лечении мелко­клеточного рака легкого.

В терапии МРЛ исследуются новые направления лекар­ственного лечения, имеющие тенденцию к переходу от неспецифических лекарственных средств к так называе­мой таргетной терапии, направленной на определенные гены, рецепторы, ферменты. В ближайшие годы именно характер молекулярно-генетических нарушений будет определять выбор лекарственных схем лечения у боль­ных МРЛ.

Таргетная терапия aHmu-CD56. Известно, что клет­ки мелкоклеточного рака легкого экспрессируют CD 56 . Он экспрессируется периферическими нервными окончаниями, нейроэндокринными тканями, миокардом. Для подавления экспрессии CD 56 были получены конъ­югированные моноклональные антитела N 901- bR . В I фазе исследования приняли участие пациенты (n = 21 ) с рецидивом МРЛ, им в течение 7 дней проводилась инфузия препарата . В одном случае была зарегистрирова­на частичная регрессия опухоли, длительность которой составила 3 мес. В работе British Biotech (I фаза) изучали моноклональные антитела mAb , которые конъюгируют­ся в токсин DM 1. DM 1 ингибирует полимеризацию тубулина и микротрубочек, что приводит к смерти клетки. Исследования в этой области продолжаются.

Талидомид. Имеется мнение о том, что рост солидных опухолей зависит от процессов неоангиогенеза. С уче­том роли неоангиогенеза в росте и развитии опухолей разрабатываются препараты, направленные на прекраще­ние процессов ангиогенеза.

Например, талидомид был известен как лекарственное средство против бессонницы, который впоследствии пе­рестал применяться в связи с наличием у него тератоген­ных свойств. К сожалению, механизм его антиангиогенного действия не известен, однако, талидомид блокиру­ет процессы васкуляризации, индуцированные фактором роста фибробластов и эндотелиальным фактором роста . Во II фазе исследования 26 больным с ранее нелеченным МРЛ было проведено 6 курсов стандартной химио­терапии по схеме РЕ, а затем в течение 2 лет они получа­ли лечение талидомидом (100 мг в день) с минимальным уровнем токсичности . У 2 пациентов зарегистриро­вана ПР, у 13 - ЧР, медиана выживаемости составила 10 мес, 1-летняя выживаемость - 42%. С учетом полученных многообещающих результатов решено начать исследо­вания III фазы по изучению талидомида.

Ингибиторы матриксной металлопротеиназы. Металлопротеиназы являются важными ферментами, уча­ствующими в неоангиогенезе, основной их ролью яв­ляется участие в процессах ремоделирования ткани и продолженного роста опухоли. Как выяснилось, инва­зия опухоли, а также ее метастазирование зависят от синтеза и высвобождения этих ферментов опухолевы­ми клетками. Некоторые ингибиторы металлопротеиназ уже синтезированы и опробованы при мелкокле­точном раке легкого, как, например, маримастат (British Biothech ) и BAY 12-9566 (Bayer ).

В большом исследовании по изучению маримастата участвовало более 500 больных с локализованной и дис­семинированной формами мелкоклеточного рака лег­кого, после проведения химиотерапии или химиолучевого лечения одной группе пациентов назначали маримастат (10 мг 2 раза в день), другой - плацебо . Уве­личения выживаемости получить не удалось. В работе по изучению BAY 12-9566 в группе изучаемого препара­та было отмечено уменьшение выживаемости, поэтому исследования ингибиторов металлопротеиназы при МРЛ были прекращены.

Также при МРЛ проводили изучение препаратов, ин­гибирующих рецепторы тирозинкиназы (гефитиниб, иматиниб) . Только при исследовании иматиниба (гливек) были получены обещающие результаты, в свя­зи с чем, продолжаются работы в этом направлении.

Таким образом, в заключение следует еще раз под­черкнуть, что в настоящее время ведутся исследования новых методов терапии при МРЛ. С одной стороны, раз­рабатываются новые схемы и комбинации с меньшим уровнем токсичности и большей эффективностью, с другой стороны, изучаются новые препараты. Основ­ной целью проводимых исследований является увели­чение выживаемости пациентов и уменьшение частоты рецидивов. Необходимо продолжить изучение эффек­тивности новых препаратов с новым механизмом дей­ствия. В этом обзоре представлены результаты некото­рых исследований, в которых отражены данные химио­терапии и таргетной терапии. Таргетные препараты обладают новым механизмом действия, что дает осно­вание надеяться на возможность более успешного ле­чения такого заболевания, как мелкоклеточный рак лег­кого.

Литература

1. Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - М., 2005. - P. 203-208.

2. Anzai H., Frost P., Abbuzzese J.L. Synergistic cytotoxicity with combined inhibition of topoisomerase (Topo) I and II // Proc. Amer. Assoc. Cancer. Res. - 1992. - Vol. 33. - P. 431.

3. Ardizzoni A., Hansen H, Dombernowsky P. et al. Topotecan, a new active drug in the second-line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disease. The European Organization of Research and Treatment of Cancer Early Clinical Studies Group and New Drug Development Office, and the Lung Cancer Cooperative Group // J. Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2090-2096.

4. Auperin A., Arriagada R., PignonJP. et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with non-small cell lung cancer in complete remission. Profilactic Cranial Irradiation Collaborative Group // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 476-484.

5. Bauer KS, Dixon S.C., Figg W.D. et al. Inhibition of angiogenesis by thalidomide requires metabolic activation, which is species0dependent // Biochem. Pharmacol. - 1998. - Vol. 55. - P. 1827-1834.

6. Bleehen NM, Girling DJ, Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). I: survival and prognostic factors. Medical Research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. - 1993. - Vol. 68. - P. 1150-1156.

7. Bleehen N.M., Girling D.J., Machin D. et al. A randomized trial of three or six courses of etoposide cyclophosphamide methotrexate and vincristine or six courses of etoposide and ifosfamide in small cell lung cancer (SCLC). II: quality of life. Medical research Council Lung Cancer Working Party // Brit. J. Cancer. - 1993. - Vol. 68. - P. 1157-1166.

8. Cormier Y., EisenhauerE, MuldalA et al. Gemcitabine is an active new agent in previously untreated extensive small cell lung cancer (SCLC). A study of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // Ann. Oncol. - 1994. - Vol. 5. - P. 283-285.

9. Cullen M, Morgan D, Gregory W. et al. Maintenance chemotherapy for anaplastic small cell carcinoma of the bronchus: a randomized, controlled trial // Cancer Chemother. Pharmacol. - 1986. - Vol. 17. - P. 157-160.

10. De Marinis F, Migliorino MR, Paoluzzi L. et al. Phase I/II trial of gemcitabine plus cisplatin and etoposide in patients with small-cell lung cancer // Lung Cancer. - 2003. - Vol. 39. - P- 331-338.

11. Depierrie A., von PawelJ., Hans K et al. Evaluation of topotecan (Hycamtin TM) in relapsed small cell lung cancer (SCLC). A multicentre phase Ii study // Lung Cancer. - 1997. - Vol. 18 (Suppl. 1). - P. 35.

12. Dowlati A, Levitan N., Gordon NH. et al. Phase II and pharmacokinetic/pharmacodynamic trial of sequential topoi- somerase I and II inhibition with topotecan and etoposide in advanced non-small-cell lung cancer // Cancer Chemother. Pharmacol. - 2001. - Vol. 47. - P. 141-148.

13. Eckardt J, Gralla R., Pallmer M.C. et al. Topotecan (T) as second-line therapy in patients with small cell lung cancer (SCLC): a phase II study // Ann. Oncol. - 1996. - Vol. 7 (Suppl. 5). - P. 107.

14. Ettinger DS, Finkelstein DM, Sarma RP. et al. Phase Ii study of paclitaxel in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study // J. Clin. Oncol. - 1995. - Vol. 13. - P. 1430-1435.

15. Evans W.K., Shepherd Fa, Feld R et al. VP-16 and cisplatin as first-line therapy for small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. - 1985. - Vol. 3. - P. 1471-1477.

16. Furuse K., Kubota K., Kawahara M. et al. Phase II study of vinorelbine in heavily previously treated small cell lung cancer. Japan Lung Cancer Vinorelbine Group // Oncology. - 1996. - Vol. 53. - P. 169-172.

17. Gamou S., Hunts J, Harigai H. et al. Molecular evidence for lack of epidermal growth factor receptor gene expression in small cell lung carcinoma cells // Cancer Res. - 1987. - Vol. 47. - P. 2668-2673.

18. Gridelli C., Rossi A., Barletta E. et al. Carboplatin plus vinorelbine plus G-CSF in elderly patients with extensive-stage small¬cell lung cancer: a poorly tolerated regimen. Results of a multicenter phase II study // Lung Cancer. - 2002. - Vol. 36. - P. 327-332.

19. Hainsworth JD, Burris III HA, ErlandJB. et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the treatment of patients with relapsed or refractory small cell lung cancer: a phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network // Cancer. Invest. - 2003. - Vol. 21. - P. 193-199.

20. James L.E., Rudd R., Gower N. et al. A phase III randomized comparison of gemcitabine/carboplatin (GC) with cisplatin/ etoposide (PE) in patients with poor prognosis small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 21. - Abstr. 1170.

21. Jassem J., Karnicka-Mlodkowska H., van Pottelsberghe C. et al. Phase II study of vinorelbine (Navelbine) in previously treated small cell lung cancer patients. EORTC Lung Cancer Cooperative Group // Europ. J. Cancer. - 1993. - Vol. 29A. - P. 1720-1722.

22. Lee SM.,JamesLE,Mohmmaed-Ali V. et al. A phase II study of carboplatin/etoposide with thalidomide in small cell lung cancer (SCLC) // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 21. - Abstr. 1251.

23. Lowebraun S., BartolucciA., Smalley RV. et al. The superiority of combination chemotherapy over single agent chemo¬therapy in small cell lung cancinoma // Cancer. - 1979. - Vol. 44. - P. 406-413.

24. Mackay HJ, O"Brien M, Hill S. et al. A phase II study of carboplatin and vinorelbine in patients with poor prognosis small cell lung cancer // Clin. Oncol. - (R. Coll. Radiol.). - 2003. - Vol. 15. - P. 181-185.

25. Moolenaar CE, Muller EJ., Schol DJ. et al. Expression of neural cell adhesion molecule-related sialoglycoprotein in small cell lung cancer and neuroblastoma cell lines H69 and CHP-212 // Cancer. Res. - 1990. - Vol. 50. - P. 1102-1106.

26. Niell H.B., Herndon J.E., Miller AA et al. Final report of a randomized phase III Intergroup trial of etoposide (VP-16) and cisplatin (DDP) with or without paclitaxel (TAX) and G-CSP in patients with extensive stage small cell lung cancer (ED-SCLC) // Lung Cancer. - 2003. - Vol. 41 (Suppl. 2). - S. 81.

27. Noda K., Nishiwaki Y., KawaharaM. et al. Irinitecan plus cisplatin compared with etiposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer // New Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 346. - P. 85-91.

28. Reck M, von Pawel J., Macha HN. et al. Randomized phase III trial of paclitaxel etoposide, and carboplatin versus carboplatin, and vincristine in patients with small-cell lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. - 2003. - Vol. 95. - P. 1118-1127.

29. Rinaldi D., Lorman N., BrierreJ. et al. A phase I-II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced non-small cell lung cancer (LOA-3) // Cancer. Invest. - 2001. - Vol. 19. - P 467-474.

30. Rinaldi D., Lorman N., Brierre J. et al. A phase II trial of topotecan and gemcitabine in patients with previously treated, advanced nonsmall cell lung carcinoma // Cancer. - 2002. - Vol. 95. - P. 1274-1278.

31. Roy D.C., Ouellet S., Le Houillier et al. Elimination of neuroblastoma and small-cell lung cancer cells with an antineural cell adhesion molecule immunotoxin // J. Natl. Cancer. Inst. - 1996. - Vol. 88. - P. 1136-1145.

32. Sandler A, Langer C., BunnJrPA. et al. Interim safety analysis of irinotecan and cisplatin combination chemotherapy for previously untreated extensive small cell lung cancer // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 22. - Abstr. 2537.

33. Seifter EJ, Ihde D.C. Therapy of small cell lung cancer: a prospective on two decades of clinical research // Semin. Oncol. - 1988. - Vol. 15. - P. 278-299.

34. Shepherd FA, Giaccone G, Seymour L. et al. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of marim- astat after response to first-line chemotherapy in patients with small-cell lung cancer: a trial of national Cancer. Institute of Canada - Clinical Trials Group and European Organization for Research and Treatment of Cancer // J. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 4434-4439.

35. Smith I.E, Evans BD. Carboplatin (JM8) as a single agent in combination in the treatment of small cell lung cancer // Cancer. Treat. Rev. - 1985. - Vol. 12 (Suppl. A). - P. 73-75.

36. Smyth JF, Smith IE, Sessa C. et al. Activity of docetaxel (Taxotere) in small cell lung cancer. The Early Clinical Trials Group of EORTC // Europ. J. Cancer. - 1994. - Vol. 30A. - P. 1058-1060.

37. Spiro S.G., Souhami RL, Geddes D.M. et al. Duration of chemotherapy in small cell lung cancer: a Cancer Research Campaign trial // Brit. J. Cancer. - 1989. - Vol. 59. - P. 578-583.

38. Sundstrom S., Bremenes RM, Kaasa S. et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide. Epirubi- cin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from randomized phase III trial with 5 year’follow-up // J. Clin. Oncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 4665-4672.

39. von PawelJ., DepierreA., Hans K. et al. Topotecan (Hycamtin TM) in small cell lung cancer (SCLC) after failure of first line therapy: multicentre phase II study // Europ. J. Cancer. - 1997. - Vol. 33. (Suppl. 8). - P. S229.

40. von Pawel J, Schiller J.H., Shepherd FA et al. Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 658-667.

41. Wu AH, Henderson B.E., Thomas D.C. et al. Secular trends in histologic types of lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. - 1986. - Vol. 77. - P. 53-56.

В мировой статистике среди всех злокачественных опухолей рак легкого занимает первое месте по показателям смертности. Пятилетняя выживаемость больных составляет 20%, то есть четверо из пяти пациентов умирают в течение нескольких лет после установления диагноза.

Сложность заключается в том, что начальные стадии бронхогенного рака трудно диагностировать (его не всегда можно увидеть на обычной флюорографии), опухоль быстро формирует метастазы, вследствие чего становится нерезектабельной. Около 75% случаев впервые установленного диагноза – это уже рак с метастатическими очагами (местными или отдаленными).

Лечение рака легких – актуальная проблема во всем мире. Именно неудовлетворенность специалистов результатами лечения мотивирует к поиску новых методов воздействия.

Основные направления

Выбор тактики напрямую зависит от гистологического строения опухоли. Принципиально выделяют 2 основных типа: мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ), куда входят аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. Первая форма является наиболее агрессивной, рано образует метастатические очаги. Поэтому в 80% случаев применяют медикаментозное лечение. При втором гистологическом варианте — основной метод — хирургический.

Операция. В настоящее время, является единственным радикальным вариантом воздействия.

Химиотерапия.

Таргетная и иммунотерапия. Относительно новые методы лечения. Основаны на целенаправленном точном воздейвлиянии на клетки опухоли. Не все случаи рака легкого подходят для такого лечения, только некоторые типы НМРЛ с определенными генетическими мутациями.

Лучевая терапия. Назначается пациентам, которым не показана операция, а также в составе комбинированного метода (предоперационное, послеоперационное облучение, химиолучевая терапия).

Симптоматическое лечение — направлено на облегчение проявлений болезни – кашля, одышки, боли и других. Применяется на любом этапе, является основным в терминальной стадии.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение показано всем больным с немелкоклеточным раком легкого с 1 по 3 стадию. При МРЛ с 1 по 2 ст. Но, учитывая тот факт, что выявляемость на раннем этапе развития выявляемость новообразований крайне низкая, то хирургическое вмешательство проводится не более чем в 20% случаев.

Основные виды операций при раке легкого:

• Пульмонэктомия – удаление всего органа. Наиболее частый вариант хирургического лечения, выполняемый при центральном расположении (с поражением главных бронхов) опухоли.
• Лобэктомия – удаление доли, показанием является наличие периферического образования, исходящего из мелких воздухоносных путей.
• Клиновидная резекция – удаление одного или нескольких сегментов. Проводится редко, чаще у ослабленных больных и при доброкачественных новообразованиях.

Противопоказания для операции:

• Наличие отдаленных метастазов.
• Тяжелое общее состояние, декомпенсированные сопутствующие заболевания.
• Хронические патологии легких с имеющейся дыхательной недостаточностью.
• Близкое расположение опухоли к органам средостения (сердцу, аорте, пищеводу, трахее).
• Возраст старше 75 лет.

Перед операцией проводится подготовка больного: противовоспалительное, общеукрепляющее лечение, коррекция нарушений основных функций организма.

Операция чаще выполняется открытым методом (торакотомия), но возможно удаление доли органа и торакоскопическим доступом, что менее травматично. Вместе с тканью легкого удаляются и регионарные лимфоузлы.

После операции обычно проводится адъювантная химиотерапия. Возможно также проведение хирургического лечения после предоперационной (неоадъювантной) химиолучевой терапии.

Химиотерапия

По данным ВОЗ, химиотерапия при раке легких показана 80% больным. Химиопрепараты – это лекарства, которые либо блокируют метаболизм опухолевых клеток (цитостатики), либо напрямую отравляющие опухоль (цитотоксическое вохдействие) в результате чего деление их нарушается, карцинома замедляет свой рост и регрессирует.

Для лечения злокачественных опухолей легкого в качестве первой линии применяются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), гемцитабин, этопозид, иринотекан, циклофосфамид и другие.

Для второй линии — пеметрексед (алимта), доцетаксел (таксотер).

Применяют обычно комбинации из двух препаратов. Курсы проводятся с интервалом в 3 недели, количество — от 4-х до 6. При неэффективности 4-х курсов лечения первой линии применяются схемы второй линии.

Лечение химиопрепаратами более 6-ти циклов нецелесообразно, так как их побочные эффекты будут превалировать над пользой.

Цели химиотерапии при раке легких:

• Лечение больных с распространенным процессом (3-4 стадии).
• Неоадъювантная предоперационная терапия для уменьшения размеров первичного очага, воздействия на регионарные метастазы.
• Адъювантная послеоперационная терапия для профилактики рецидивов и прогрессии.
• В составе химиолучевого лечения при неоперабельной опухоли.

Различные гистологические типы опухолей обладают неодинаковым ответом на лекарственное воздействие. При НМРЛ эффективность химиотерапии колеблется от 30 до 60%. При МРЛ ее результативность достигает 60-78%, причем у 10-20% больных достигается полный регресс новообразования.

Химиотерапевтические препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые. Побочных эффектов от такого лечения обычно не избежать. Это выпадение волос, тошнота, рвота, диарея, угнетение кроветворения, токсические воспаления печени, почек.

Такое лечение не назначаются при острых инфекционных заболеваниях, декомпенсированных заболеваниях сердца, печени, почек, заболеваниях крови.

Таргетная терапия

Это относительно новый и перспективный метод лечения опухолей с метастазами. Если стандартная химиотерапия убивает все быстроделящиеся клетки, то таргетные препараты избирательно действуют на конкретные целевые молекулы, способствующие размножению раковых клеток. Соответственно они лишены тех побочных действий, которые мы наблюдаем в случае с обычными схемами.

Однако таргетная терапия подходит не всем, а только пациентам с НМРЛ при наличии определенных генетических мутаций в опухоли (не более 15% от общего числа больных).

Применяется такое лечение у пациентов с 3-4 стадиями рака чаще в комбинации с химиотерапией, но может выступать и как самостоятельный метод в случаях, когда химиопрепараты противопоказаны.

Широко применяются в настоящее время тирозинкиназные ингибиторы EGFR гефинитиб (иресса), эрлотиниб (тарцева), афатиниб, цетуксимаб. Второй класс таких препаратов – это ингибиторы ангиогенеза в опухолевой ткани (авастин).

Иммунотерапия

Это наиболее перспективный метод в онкологии. Основная его задача – усилить иммунный ответ организма и заставить его побороть опухоль. Дело в том, что раковые клетки подвержены различным мутациям. Они образуют на своей поверхности защитные рецепторы, которые препятствуют распознаванию их иммунными клетками.

Ученые разработали и продолжают разрабатывать препараты, блокирующие эти рецепторы. Это моноклональные антитела, которые помогают иммунной системе победить чужеродные опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Лечение ионизирующим излучением направлено на повреждение ДНК раковых клеток, в результате чего они перестают делиться. Для такого лечения применяются современные линейные ускорители. При раке легкого проводится в основном дистанционная лучевая терапия, когда источник излучения не соприкасается с телом.

Лучевое лечение применяется у пациентов как с локализованным, так и с распространенным раком легкого. При 1-2 стадии выполняется пациентам с противопоказаниями к операции, а также у неоперабельных больных. Чаще проводится в комбинации с химиотерапией (одновременно или последовательно). Химиолучевой метод — основной в лечении локализованной формы мелкоклеточного рака легкого.

При метастазах в головной мозг МРЛ лучевая терапия является также основным методом лечения. Облучение применяется и как способ облегчить симптомы при сдавлении органов средостения (паллиативное облучение).

Предварительно опухоль визуализируется с помощью КТ, ПЭТ-КТ, на коже пациента наносятся метки для направления лучей.

В специальную компьютерную программу загружаются изображения опухоли, формируются критерии вохдействия. Во время процедуры важно не двигаться и задерживать дыхание по команде врача. Проводятся сеансы ежедневно. Существет гиперфракционная интенсивня методика, когда сеансы проводят каждые 6 часов.

Основные отрицательные последствия лучевой терапии: развитие эзофагита, плеврита, кашель, слабость, затруднение дыхания, редко – поражение кожи.

Система «кибер-нож» — это самая современная методика радиационного лечения опухолей. Она может выступать альтернативой хирургическому вмешательству. Суть метода – сочетание точного контроля за расположением опухоли в режиме реального времени и максимально точное облучение ее робот-управляемым линейным ускорителем.

Воздействие происходит из нескольких положений, потоки излучения сходятся в ткани опухоли с точностью до миллиметра, не затрагивая здоровые структуры. Эффективность метода при некоторых опухолях достигает 100%.

Основные показания для системы Кибер-нож – это НМРЛ 1-2 стадии с четкими границами размером до 5 см, а также единичные метастазы. Избавиться от таких опухолей можно за один или несколько сеансов. Процедура безболезненная, бескровная, выполняется амбулаторно без наркоза. При этом не требуется строгая фиксация и задержка дыхания, как при других методах облучения.

Принципы лечения немелкоклеточного рака легкого

Стадия 0 (интраэпителиальная карцинома) – эндобронхиальное иссечение или открытая клиновидная резекция.

• I ст. — хирургическое лечение или лучевая терапия. Применяется сегментарная резекция или лобэктомия с иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Лучевое лечение проводится пациентам с противопоказаниями к операции или отказавшимся от нее. Наилучшие результаты дает стереотаксическая радиотерапия.
• II ст. НМРЛ – хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия с лимфаденэктомией), неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия (при неоперабельности опухоли).
• III ст. – хирургическое удаление резектабельных опухолей, радикальная и паллиативная химиолучевая терапия, таргетная терапия.
• IV ст. – комбинированная химиотерапия, таргетная, иммунотерапия, симптоматическое облучение.

Принципы лечения мелкоклеточного рака легких по стадиям

Для лучшего определения подходов к лечению онкологи делят МРЛ на локализованную стадию (в пределах одной половины грудной клетки) и обширную стадию (распространившуюся за пределы локализованной формы).

При локализованной стадии применяется:

• Комплексная химиолучевая терапия с последующим профилактическим облучением головного мозга.
  Наиболее часто для химиотерапии используют препараты платины в комбинации с этопозидом (схема ЕР). Проводится 4-6 курсов с интервалом 3 недели.
• Лучевое лечение, проводимое одновременно с химиолечением, считается предпочтительнее их последовательного применения. Оно назначается с первым или вторым курсом ХТ.
• Стандартный режим облучения – это ежедневно, 5 дней в неделю по 2 Гр на сеанс в течение 30-40 дней. Облучается сама опухоль, пораженные лимфоузлы, а также весь объем средостения.
• Гиперфракционный режим – это два и более сеанса облучения в сутки в течение 2-3 недель.
• Хирургическая резекция с адъювантной химиотерапией для пациентов с 1-й стадией.
  При правильном и полном лечении локализованной формы МРЛ в 50% случаев достигается стойкая ремиссия.

При обширной стадии МРЛ основным методом является комбинированная химиотерапия. Наиболее эффективная схема – это EP (этопозид и препараты платины), могут быть использованы и другие комбинации.

• Облучение применяется при метастазах в головной мозг, кости, надпочечники, а также как метод паллиативного лечения при сдавлении трахеи, верхней полой вены.
• При положительном эффекте от химиотерапии проводится профилактическое краниальное облучение, оно снижает частоту метастазов в головной мозг на 70%. Суммарная доза – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр).
• Если после одного-двух курсов химиотерапии опухоль продолжает прогрессировать, продолжать ее нецелесообразно, пациенту рекомендуется только симптоматическое лечение.

Антибиотики при раке легкого

У больных раком легкого отмечается снижение местного и общего иммунитета, вследствие чего на измененной легочной ткани довольно легко может возникнуть бактериальное воспаление – пневмония, которая осложняет течение заболевания. На этапе лечения цитостатиками и облучением также возможна активация любой инфекции, даже условно-патогенная флора может вызвать тяжелое осложнение.

Поэтому антибиотики при раке легкого применяются довольно широко. Назначать их желательно с учетом бактериологического исследования микрофлоры.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение применяется на любых стадиях рака легкого, но на терминальном этапе оно становится основным и называется паллиативным. Такое лечение направлено на облегчение симптомов заболевания, улучшения качества жизни пациента.

• Облегчение кашля. Кашель при раке легкого может быть сухим надсадным (он обусловлен раздражением бронхов растущей опухолью) и влажным (при сопутствующем воспалении бронхов или легочной ткани). При сухом кашле применяются противокашлевые средства (кодеин), при влажном – отхаркивающие. Облегчают кашель также теплое питье и ингаляции с минеральной водой и бронхолитическими средствами через небулайзер.
• Уменьшение одышки. С этой целью применяются препараты эуфиллина, ингаляции бронхолитиков (сальбутамола, беродуала), кортикостероидные гормоны (беклометазон, дексаметазон, преднизолон и другие).
• Оксигенотерапия (ингаляция дыхательной смеси, обогащенной кислородом). Уменьшает одышку и симптомы гипоксии (слабость, головокружение, сонливость). С помощью концентраторов кислорода оксигенотерапию можно осуществлять и дома.
• Эффективное обезболивание. Пациент не должен испытывать боль. Анальгетики назначаются по схеме усиления препарата и увеличения дозы, в зависимости от их эффекта. Начинают с нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков, затем возможно применение слабых опиатов (трамадол), и постепенно переходят к наркотическим препаратам (промедол, омнопон, морфин). Обезболивающие группы морфина обладают также противокашлевым эффектом.
• Удаление жидкости из плевральной полости. Рак легкого часто сопровождается выпотным плевритом. Это утяжеляет состояние больного, усугубляет одышку. Жидкость удаляют путем торакоцентеза – прокола грудной стенки. Для уменьшения скорости повторного накопления жидкости применяют мочегонные препараты.
• Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения выраженности интоксикации (тошноты, слабости, лихорадки) проводят инфузионную поддержку солевыми растворами, глюкозы, метаболических и сосудистых препаратов.
  Кровоостанавливающие средства при кровотечении и кровохарканье.
• Противорвотные лекарства.
• Транквилизаторы и нейролептики. Они усиливают действие анальгетиков, уменьшают субъективное ощущение одышки, снимают тревогу, улучшают сон.

Заключение

Рак легкого – заболевание в большинстве случаев с неблагоприятным прогнозом. Однако лечить его можно на любой стадии. Целью может быть как полное выздоровление, так и замедление прогрессирования процесса, облегчение симптомов и улучшение качества жизни, как при любом хроническом заболевании.

Для борьбы с таким страшным заболеванием как онкология легких применяются разные методы. Выбор схемы терапии зависит от стадии развития патологии. Эффективным способом уничтожения атипичных клеток считают химиотерапию при раке легких. Что это такое?

Характеристика болезни

Рак легкого представляется собой опасное заболевание, способное поразить весь организм и вызвать смерть человека. Лечение онкологии эффективно только на ранней стадии ее развития. Чаще всего патология диагностируется у людей, которые имеют большой стаж курения. Поэтому мужчины страдают раком легких больше женщин.

Для лечения злокачественного новообразования применяют несколько методик: оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Как правило, указанные способы назначаются в комплексе, чтобы добиться наибольшей эффективности.

Понятие химиотерапии и ее виды

Химиотерапия представляет собой лечебную процедуру, при которой в организм человека вводятся химические вещества, способствующие уничтожению раковых клеток. В результате лечения злокачественное новообразование исчезает совсем или уменьшается в размере.

Существует два основных типа такой терапии:

1. Неоадъювантная. Ее назначают перед проведением оперативного вмешательства, чтобы сделать опухоль меньше. Это позволяет облегчить удаление в процессе операции.
2. Адъювантная. Выполняют после хирургического лечения, чтобы предотвратить возникновение рецидива. Ведь удаление опухоли еще не говорит о том, что в организме больного уничтожены все раковые элементы.

Также различают химиотерапию при раке легких, которая отличаются цветом применяемого медикамента:

• Красная. Обладает наибольшей токсичностью, поэтому приводит к резкому ухудшению работы иммунной системы и всего организма в целом. К ней относят препараты группы «Антрациклинов».
• Желтая. Является менее вредной. К ней относят «Циклофосфамид», «Метотрексат».
• Синяя. Помогает на первых стадиях развития патологии — «Митомицин», «Митоксантрон».
• Белая. Также более эффективна на раннем этапе заболевания – «Таксотер», «Таксол».

При лечении раковой опухоли легких чаще всего применяют комбинированную химиотерапию, используя разные лекарственные средства. Это позволяет в разы повысить эффективность процедуры.

Проводят химиотерапевтические процедуры циклами. После введения лекарств делают паузу примерно на месяц, чтобы избежать развития осложнений от действия медикаментов. Лечебный курс составляет 4-6 циклов. Но точная продолжительность лечения зависит от степени заболевания.

Противопоказания

Химиотерапия при раке легких имеет свои противопоказания к проведению. К ним относятся:

• Ухудшение состояния организма.
• Заболевания психики.
• Инфекционные патологии.
• Болезни печени и почек.

Отменить лечение химическими препаратами могут при старческом возрасте пациента, иммунодефиците, ревматизме. Также химиотерапию могут приостановить на время приема антибактериальных средств.

Побочные реакции

Химиотерапия – эффективный метод лечения, но довольно вредный. Ведь введенные в кровь пациента лекарственные препараты не воздействуют локально на раковые клетки. Химические вещества оказывают негативное влияние и на здоровые клетки внутренних органов. Это не может не сказываться на самочувствии больного.

Часто у пациентов встречаются следующие побочные эффекты от химиотерапии при раке легких:

• Отсутствие желания принимать пищу.
• Возникновение язвочек на слизистой оболочке рта.
• Выпадение волос.
• Похудение.
• Ослабление иммунной системы.
• Расстройства стула.
• Тошнота, рвота.
• Быстрая утомляемость.

Чтобы уменьшить отрицательное воздействие на организм при лечении химиотерапией, врачи назначают больным поддерживающие лекарства, диету, витамины.

Преодоление побочных эффектов

Чтобы облегчить состояние больного во время проведения химиотерапии при раке легкого необходимо выполнять следующие рекомендации врачей:

1. Принимать специальные лекарства, которые поддерживают деятельность важнейших органов.
2. Правильно питаться, отказавшись от вредной пищи.
3. Воздержаться от курения и употребления спиртных напитков.
4. Больше времени гулять на свежем воздухе.
5. Не забывать про умеренные физические нагрузки.
6. Следить за психоэмоциональным состоянием, не подвергаться стрессам и депрессиям.

Соблюдение диеты

При раке легких нередко пациенты теряют желание принимать пищу. Однако, это единственный способ обеспечивать организм полезными веществами, которых так не хватает при проведении химиотерапии. Рацион пациента должен быть составлен сбалансировано.

В меню не должно быть следующих продуктов:

• Консервы.
• Шоколад, торты, пирожные.
• Жирные, соленые, острые блюда.
• Колбасы.
• Копчености.
• Фаст-фуд.
• Спиртные напитки, кофе.

В рационе должно быть больше продуктов, богатых белками. С помощью них удастся ускорить процесс реабилитации организма. Больным рекомендуется принимать в пищу:

1. Белки: бобовые, орехи, курица, яйца.
2. Углеводы: картошка, рис.
3. Молочные продукты.
4. Морские продукты.
5. Овощи и фрукты.
6. Травяные отвары, чаи, компоты, свежевыжатые соки.

При раке легких также важно соблюдать питьевой режим. В день требуется выпивать не менее 2 литров воды. Благодаря достаточному количеству жидкости из организма выводятся все вредные вещества.

Химиотерапия при раке легких – эффективный метод лечения. Но уничтожение опухолевых клеток химическими препаратами негативно отражается на организме. Чтобы поддерживать нормальное состояние, необходимо строго соблюдать рекомендации докторов.

Представляет собой тяжелейшее онкологическое заболевание, которое в настоящее время является главной причиной смертности в мире. Болезнь зачастую поражает пожилых людей, однако с ней можно столкнуться и в молодом возрасте. Рак правого легкого встречается несколько чаще, нежели левого, преимущественно опухоль развивается в верхней доле.

Причины заболевания

Удивительно, но еще сто лет назад такой вид онкологии считался очень редким. Однако неуклонно растущее число курильщиков породило небывалый всплеск данной формы рака. Сегодня во всем мире ведется активная пропаганда здорового образа жизни, но, невзирая на это, курение, а значит, и постоянное негативное воздействие табачного дыма на легкие остаются основными причинами, провоцирующими развитие болезни. Влияют на появление рака легких и находящиеся в загрязненном воздухе канцерогены, однако в значительно меньшей степени, по сравнению с табачным дымом.

Особенности диагностики

Каждый год от данной формы онкологии умирает огромное количество людей. Даже в странах с самыми развитыми системами здравоохранения не удается эффективно бороться с упомянутым недугом. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев только в неоперабельной стадии обнаруживается рак легких: метастазы, распространившиеся в другие органы, не дают шанса выжить. Сложность диагностики объясняется бессимптомным протеканием болезни, кроме того, часто заболевание принимают за совсем другую патологию. И все же, грамотные специалисты при использовании полного комплекса современных средств диагностики могут на ранней стадии обнаружить опухоль; в таком случае шансы на выздоровление значительно повышаются. Страшную болезнь нужно лечить комплексно, и неотъемлемой частью такого лечения выступает химиотерапия легких. Поговорим о ней подробнее.

Что это такое

Химиотерапия при раке легких заключается в направленном уничтожении с помощью противоопухолевых лекарственных препаратов. Ее могут применять самостоятельно или сочетать с лучевым и хирургическим лечением. На 4 стадии рак легких (метастазы распространились в иные органы) посредством химиотерапии устранить уже не удастся, однако такой метод лечения может применяться для максимального продления жизни больному. Многое зависит и от структуры опухоли. Так, химиотерапия наверняка будет эффективной, поскольку он наиболее чувствителен к воздействию химических лекарств. А вот немелкоклеточный рак зачастую проявляет устойчивость к данным препаратам, поэтому для пациентов с такой структурой опухоли часто выбирают иное лечение.

Влияние на организм

И еще одну закономерность имеет химиотерапия легких: применяемые препараты губительно воздействуют не только на недолго живущие и быстро делящиеся раковые клетки, но, к сожалению, и на здоровые. При этом в наибольшей степени страдают пищеварительный тракт, кровь, костный мозг, корни волос. О побочных эффектах, которые неизбежны, когда осуществляется лечение химиотерапией, поговорим чуть ниже. Сейчас расскажем о том, какие лекарства обычно используются для уничтожения опухоли.

Химиотерапия при раке легкого

При таком варианте лечения используется более шестидесяти видов препаратов. Самыми распространенными выступают такие противоопухолевые средства, как цисплатин, гемцитабин, доцетаксел, карбоплатин, паклитаксел, винорелбин. Зачастую медикаменты комбинируют, например, практикуют сочетанное применение паклитаксела и карбоплатина, цисплатина и винорелбина и так далее. Химиотерапия легких может производиться путем принятия препаратов внутрь или внутривенного введения. Чаще всего лекарства вводят капельным путем. Дозировку онколог подбирает для каждого больного индивидуально, исходя из стадии развития опухоли и ее структуры. После прохождения курса химиотерапии делается перерыв в лечении на две-три недели, чтобы организм мог восстановиться. Курсов проводят столько, сколько было запланировано, однако каждый раз лекарственные средства меняют, потому как раковые клетки очень быстро и легко приспосабливаются к воздействующим на них токсинам. Химиотерапия при раке легкого сопровождается также лечением, направленным на уменьшение побочных явлений.

Осложнения

Как уже было сказано, наряду с пользой, которую организм получает при использовании химических препаратов (за счет разрушения и замедления размножения раковых клеток), ему также наносится и вред. Уже после прохождения первого курса лечения пациенты начинают испытывать трудности: у них появляются диарея, тошнота, рвота, чувство сильной усталости, могут возникать язвы в полости рта. Волосы после химиотерапии стремительно выпадают, поэтому многим ничего не остается, как побриться наголо. Затем развиваются симптомы угнетения кроветворения: снижаются гемоглобин и количество лейкоцитов, появляется невропатия, а также присоединяются вторичные инфекции. Такие побочные эффекты у больных часто вызывают тяжелую депрессию, что ухудшает качество лечения, поэтому сейчас врачи активно используют различные способы, позволяющие облегчить состояние пациентов. Например, чтобы предотвратить тошноту, применяют сильнодействующие противорвотные медикаменты, а чтобы избежать выпадения волос, их охлаждают, перед тем

Питание во время такого лечения

Когда проводится химиотерапия при раке легкого, следует соблюдать особый режим питания. Специальной диеты для онкологических больных не предусмотрено, но им показано употреблять пищу, богатую витаминами и улучшающую работу кишечника. В рацион необходимо включить как можно больше овощей, фруктов (их можно кушать как в свежем виде, так и вареными, печеными, в салатах, приготовленными на пару) и свежевыжатых соков. Все это станет для пациента отличным источником энергии. Кроме того, нужно употреблять продукты с содержанием белка (курицу, рыбу, творог, мясо, яйца, бобовые, орехи, морепродукты) и углеводов (картофель, рис, каши, макаронные изделия). Также приветствуются йогурты, молочные десерты, сладкие сливки, различные сыры. Отказаться во время осуществления химиотерапии следует от жирных и острых продуктов, лука, чеснока, приправ. Очень важно пить много воды, особенно в дни приема химических препаратов, поскольку жидкость помогает выводить из организма токсины. При таком лечении у больных изменяется восприятие запахов и вкусов, поэтому может отсутствовать аппетит, однако голодать ни в коем случае нельзя, необходимо кушать часто и маленькими порциями. Следует помнить, что питание - это часть лечебного процесса, ведь пища дает силы для восстановления.

Как перенести химиотерапию легче

Во время процедур химиотерапии преодолеть приступ тошноты помогает употребление виноградного или яблочного сока, а вто пить газированную воду в такие моменты категорически запрещено. После еды рекомендуется в течение нескольких часов сохранять сидячее положение, ложиться не стоит, поскольку это способствуют возникновению тошноты. Химиотерапия при раке легкого даст наилучшие результаты, если пациент будет в такой период получать максимум положительных эмоций, это чуть ли не главное условие для успешного выздоровления. Беседы с близкими и родными людьми, чтение веселых книг, просмотр развлекательных передач помогут преодолеть негативные эффекты. Больному также необходимо принимать молочные бактерии, для этого подойдут такие активные комплексы, как «Бифидофилус» или «Флорадофилус», за счет их приема можно приостановить выпадение волос. После прохождения курса лечения назначают препарат «Лайвер 48», он способствуют восстановлению печени и повышению гемоглобина.

Результаты лечения

Эффективность химиотерапии при раке легкого будет тем выше, чем раньше была выявлена болезнь. Многое зависит также от особенностей организма, квалификации лечащих врачей, оснащенности онкологического центра, где производится лечение. Многие пациенты связывают результативность химиотерапии с выраженностью побочных действий, однако это в корне неправильно. Современная онкология много внимания уделяет борьбе с осложнениями данного лечения, и все равно неблагоприятных очень много. Но не нужно забывать о том, что все они временные, и скоро исчезнут, а для того, чтобы впоследствии быть здоровым и счастливым человеком, можно перетерпеть любые сложности!