В каждом конкретном случае хирург должен оценить вероятный риск развития неблагоприятного исхода предполагаемого оперативного вмешательства, учесть возможность продления жизни пациента или его излечения. Чрезмерное увлечение хирургическим радикализмом без учета имеющихся у больного сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятного исхода операции может привести к значительному повышению непосредственной послеоперационной летальности и разочарованию в целœесообразности и перспективности оперативного лечения рака пищевода.

Весьма важная роль в лечении больных раком пищевода отводится предоперационной подготовке, нацелœенной на коррекцию различных нарушений гомеостаза. Наиболее часто у пациентов с раком пищевода выявляются гиповолемия, анемия, гипопротеинœемия, реже встречаются гипокалиемия и гипонатриемия. Ведущее значение в коррекции подобного типа нарушений имеют парентеральное питание, коррекция волемических и электролитных нарушений.

Вторая, не менее важная задача предоперационной подготовки - выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Особое внимание должно уделяться сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системам.

Операбельность при раке пищевода обычно не превышает 50%, резектабельность (возможность выполнения радикального вмешательства у лиц, взятых на операцию) составляет 50-70%.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, на протяжении периода обследования врач прежде всœего должен определить онкологическую и функциональную операбельность больного. К сожалению, около половины больных обращаются за медицинской помощью с явными признаками неоперабельности, когда радикальное хирургическое вмешательство невыполнимо. Еще целой группе пациентов, по данным обследования в стационаре, приходится отказывать в операции в связи с распространенностью опухолевого процесса или тяжелыми, не поддающимися компенсации заболеваниями жизненно важных органов.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению радикального оперативного вмешательства являются:

1) прорастание опухоли в органы средостения (трахея, бронхи, аорта);

2) метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного удаления;

3) метастазы в отдаленные органы (печень, легкие).

При этом всœе эти причины не являются противопоказанием для применения паллиативных процедур, выполняемых по жизненным показаниям по поводу осложнений основного заболевания (наиболее часто при опухолевой непроходимости пищевода).

Относительными противопоказаниями для выполнения радикального хирургического вмешательства являются:

1) тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального состояния;

2) преклонный возраст больных (старше 65-70 лет) сам по себе не является противопоказанием к операции при отсутствии выраженных изменений функции внутренних органов;

3) невозможность качественной коррекции нарушений обмена, представляющих высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции.

- Противопоказания к оперативному лечению

Диагноз - аневризма брюшной аорты - считается показанием к операции, которое зависит не от возраста, а от противопоказаний: острые расстройства коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения II-III степени, острые расстройства мозгового кровообращения с...

- Противопоказания к оперативному лечению

Противопоказанием к оперативному лечению при контрактуре Дюшоитреиа может быть общее состояние организма больного в силу старческого возраста или сопутствующей патологии, не позволяющее осуществить адекватное интраоперационное обезболивание или угрожающие...

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра военной травматологии и ортопедии

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

На тему: «Пластика костных полостей и дефектов тканей

При остеомиелите»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.

2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.

4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.

6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.

7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.

9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.

10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.

11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.

12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.

13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.

16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977.

17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.

18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.

19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.

22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Введение

Проблема остеомиелита в нестоящее время не может считаться окончательно решенной. Причины этого в значительной степени определяются особыми свойствами костной ткани – ее ригидностью, склонностью к омертвению при обнажении, нарушении кровообращения и инфекции (образование костных секвестров), ячеистой структурой (формирование замкнутых гнойных очагов, которые сами по себе являются источником инфекции), состоянием неустойчивого равновесия в системе «макроорганизм-микробы», изменениями иммунореактивности организма.

Длительное течение (годами и десятками лет) всех форм хронического остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидоз, почечно-каменная болезнь, аллергизация организма, деформации, контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении конечности) – все это давало основание в недалеком прошлом считать остеомиелит неизлечимым заболеванием. Разработка отечественными авторами патологии и системы лечения острого и хронического остеомиелита позволила опровергнуть это утверждение. Успешное применение в послевоенном периоде антибиотиков, внедрение в практику радикальных пластических операций позволили получить стойкое выздоровление у 80-90 % оперированных больных.

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.

Открытые переломы и их неблагоприятные последствия на протяжении последних десятилетий привлекают к себе все большее внимание хирургов, травматологов, иммунологов, микробиологов и врачей других специальностей. Это объясняется прежде всего утяжелением характера повреждений за счет увеличения числа множественных и сочетанных повреждений, а также высоким процентом нагноительных процессов у больных с открытыми переломами костей. Несмотря на заметный прогресс медицины, частота нагноений при открытых переломах достигает 45 %, а остеомиелита – от 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).

Значительное увеличение оперативной активности при лечении травм, их последствий и ортопедических заболеваний, расширение показаний к погружному остеосинтезу, повышение доли пожилых пациентов среди оперированных, наличие у больных иммунодефицита различного генеза, приводят к увеличению числа нагноений и остеомиелиту.

В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы хирургического лечения остеомиелита в зависимости от фазы раневого процесса и размеров образовавшегося в результате хирургической обработки вторичного костного дефекта: прямая и перекрестная мышечная, свободная и несвободная костная пластики.

Вопросами диагностики и лечения гнойного остеомиелита занимались многие отечественные и зарубежные ученые. Особое значение имели работы финского хирурга M.Schulten, впервые применившего в 1897 годы мышеч­ную пластику для лечения костных полостей при хроническом гнойном ос­теомиелите и болгарского хирурга С. Попкирова, в 1958 г. показавшего эффективность оперативного лечения костных полостей при остеомиелите методом костной аутопластики.

Принципы лечения остеомиелита были разработаны ещё в 1925 году Т.П. Краснобаевым. Они включают: воздействие на организм с целью уменьшения интоксика­ции, нормализации показателей гомеостаза; медикаментозное влияние на возбудителей заболевания; хирургическое лечение очага заболевания.

Хирургическое лечение остеомиелита имеет решающее значение, все методы общего и местного воздействия на организм, направленные на оптимизацию раневого процесса, имеют лишь дополнительное значение, все они недостаточно эффективны без рациональной хирургической тактики.

При обострении остеомиелитического процесса показано раскрытие и дренирование гнойного очага, некр – секвестрэктомия. Реконструктивные и пластические операции выполняют после стихания острых воспалительных явлений. В ходе оперативного вмешательства выполняется радикальная секвестрэктомия, в результате чего образуется вторичная костная полость или дефект кости на протяжении.

Ликвидация дефекта и стабилизация кости – необходимые условия для лечения остеомиелита.

Оперативные методы лечения в отношении костного дефекта при хроническом остеомиелите можно распределить на две основные группы: консервативные и радикальные по отношению к образовавшейся вторичной полости.

К консервативным методам относятся изолированное местное лечение антибиотиками при всех формах остеомиелита, использование трепанации и обработки кости (уплощение очагов, применение пломб, большая часть которых имеет только историческое значение).

При небольших размерах полости (до 3-х см) её можно лечить под кровяным сгустком (методика Шеде), полости больших размеров требуют замещения. Для этого в отдельных случаях используются пломбы.

Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса и хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие биологических связей её с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при хроническом остеомиелите «биологической пломбировкой».

Различают три вида пломб: рассчитанные на отторжение или удаление в дальнейшем; рассчитанные на резорбцию и биополимерные материалы.

Существует более 50 видов пломб. Наиболее серьёзные исследования по применению пломб провел М.Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. В настоящее время для замещения костных полостей используется препарат «Коллапан».

Независимо от материала, все пломбы, все композиции - это аллогенные биологические ткани, которые при введении в костную полость становятся инородными телами. Этим нарушаются основные принципы хирургической обработки ран – удаление, а не введение в неё инородных тел (Гринев М.В., 1977). Поэтому процент положительных результатов лечения в целом у различных авторов, применявших пломбы, не превышает 70-75%.

Современные исследования говорят о принципиальной неприемлемо­сти большинства видов пломб при применении в хирургической практике.

Наиболее приемлемым в настоящее время является замещение полости кровоснабжаемой мышечной или костной тканью.

Первоначально существующий дефект кости, который посредством некрсеквестрэктомии и радикальной очистки расширяют, остается основной проблемой лечения. Он не может выполниться самостоя­тельно, существует в течение многих месяцев и лет, превращаясь в ложе хронического гнойного процесса, поддерживающего свищи и дополнительно повреждающего и разрушающего костную ткань. Такая рана не способна к самостоятельному заживлению (Иванов В.А., 1963). Задача ещё более затрудняется, когда дефект кости становиться причиной неустойчивости или когда нарушается её непрерывность.

Показания и противопоказания к оперативному лечению

Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции также подлежат бессвищевые формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающие, как правило, почти бессимптомно, а также более поверхностные дефекты мягких тканей и кости, называемые остеомиелитическими язвами. В большинстве случаев весьма трудно установить, что является главной причиной, препятствующей заживлению язвы или свища – секвестры, грунуляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому, наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде полости или поверхностного дефекта тканей. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции – ликвидация образовавшийся вторичной полости или дефекта кости. В 46,7% случаев сама по себе полость является основной причиной незаживающего свища или язвы, в 2% случаев самостоятельно или после операции на очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами (Никитин Г.Д. и др., 2000).

Таким образом, показаниями для оперативного лечения остеомиелита являются:

1. Наличие незаживающих свищей или язв, которые соответствуют рентгенологической картине остеомиелита;

2. Форма остеомиелита, протекающего с периодическими обострениями;

3. Бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенологически;

4. Редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез, сифилис, опухоли костной системы.

Противопоказания к оперативному лечению идентичны таковым как перед любой другой операцией. Наиболее серьёзным препятствием к пластической операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть предварительно применены вскрытие и дренирование гнойника, расширение свищевого хода, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибактериальная терапия. Временные противопоказания могут возникать при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеомиелита затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно отложить операцию на 2-3 месяца, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага.

Противопоказания к операции могут возникнуть и в тех случаях, когда для её осуществления имеются технические трудности: значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей в зоне поражения и невозможности получить их на другой конечности. Это заставляет прибегать к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.

Задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

Радикальная операция по поводу ДГПЖ , выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.

Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания. По этой причине, практически каждый третий больной с ДГПЖ начинает лечение с наложения надлобкового мочевого свища по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания Наличие инфравезикальной обструкции является показанием для оперативного лечения.

"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.

Одно время в литературе проводилась мысль о порочности и недопустимости цистостомии, хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что у ряда больных эта операция является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных состояния интоксикации и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа.

При обращении больного с острой задержкой мочеиспускания и установлении диагноза ДГПЖ (после ректального осмотра) мы рекомендуем дежурному хирургу решить вопрос о возможности радикальной операции в ближайшее время. Если нет противопоказаний для ТУР или аденомэктомии, следует по возможности быстрее направить больного на радикальную операцию. Мы не рекомендуем проводить катетеризацию мочевого пузыря более двух суток, так как происходит инфицирование уретры и мочевого пузыря, существенно осложняющее послеоперационный период. Если имеются противопоказания для выполнения радикальной операции (состояние сердечно-сосудистой системы, легких, признаки почечной недостаточности, инфекция мочевых путей), следует выполнить цистостомию, возможно пункционную, и провести соответствующую предоперационную подготовку.

Хирургическое вмешательство остается наилучшим и единственным выбором для пациентов , у которых развились серьезные осложнения ДГП. Однако анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998). Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой. В связи с этим на 2 совещании Международного согласительного комитета по проблеме ДГП (Париж, 1993) определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации), повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП, почечная недостаточность, обусловленная ДГП, камни мочевого пузыря вследствие ДГП, повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП, большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

В остальных случаях может быть показана консервативная терапия, одним из видов которой является медикаментозное лечение. Здесь следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.

Роды - самый естественный и самый непредсказуемый процесс. Даже женщина, которая не в первый раз становится мамой, не может предугадать, каким именно способом появится на свет ее ребенок. Есть много случаев, когда женщина, несмотря на планы врачей, благополучно рожала самостоятельно, но бывает что успешные, на первый взгляд, роды, заканчивались экстренным кесаревым сечением. Давайте выясним, какие существуют показания (и противопоказания) для операции кесарева сечения.

Плановая операция кесарева сечения

Существует разделение на абсолютные и относительные показания для данной операции.

Абсолютные показания к операции планового кесарева сечения

К абсолютным показаниям к проведению кесарева сечения относятся причины, когда естественные роды невозможны или несут очень большой риск для здоровья матери или плода.

Узкий таз

Иногда анатомическое строение женщины не позволяет ребенку пройти через тазовое кольцо: размеры таза матери меньше предлежащей части (чаще головки) ребенка. Существуют критерии размеров нормального и узкого таза по степени сужения.

При анатомически очень узком тазе:

• III-IV степени будет проведена операция в плановом порядке;
• II степени сужения решение будет принято во время родов;
• I степени роды пройдут естественным путем в случае отсутствия других показаний.

Механические препятствия, мешающие естественным родам

Это может быть миома матки в области перешейка (т.е. на участке, где матка переходит в шейку), опухоли яичников, опухоли и деформации костей таза.

Угроза разрыва матки

Она чаще всего возникает при наличии рубца на матке, например из-за предыдущего кесарева сечения, а так же из-за многочисленных предыдущих родов, когда стенки матки очень истончены. Состоятельность рубца определяется УЗИ и его состоянием перед и во время родов.

Предлежание плаценты

Иногда плацента прикреплена в нижней трети и даже непосредственно над шейкой матки, перекрывая плоду выход. Это чревато сильным кровотечением, опасным для матери и ребенка и может привести к отслойке плаценты. Диагностируется ультразвуковым исследованием, операция назначается на срок 33 недели беременности или раньше, если выявлены кровяные выделения, свидетельствующие об отслойке плаценты.

В перечисленных случаях необходимо провести оперативные роды с использованием операции кесарева сечения вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.

Относительные показания к операции

Хронические заболевания матери

Сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, глаз, заболевания нервной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания - словом, любые патологии, которые могут обостриться в период схваток и потуг. К таким состояниям относят и обострение заболеваний половых путей (к примеру, генитального герпеса) - хотя роды в этом случае и не усугубляют существенно состояние женщины, но при прохождении через родовые пути болезнь может передаться ребенку.

Некоторые осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери или ребенка.

Возможность родоразрешения через кесарево сечение предлагают при тяжелых формах гестоза с расстройством функции жизненно важных органов, особенно сердечно-сосудистой системы.

В последнее время относительным показанием к родоразрешению через кесарево сечение стала и беременность после длительного бесплодия или наступившая после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Женщины, вынашивающие долгожданного ребенка, иногда так переживают из-за боязни потерять его, что, при отсутствии физических нарушений, никак не могут «настроиться» на процесс родов

Неправильное положение плода

Разрыв анального сфинктера в анамнезе

Крупный плод

Крупным считается ребенок, масса которого при рождении составляет 4 килограмма и более, а если его масса более пяти килограммов, то плод считается гигантским.

Экстренная операция кесарева сечения

Иногда о невозможности самопроизвольных родов становится известно только в момент схваток. Также во время беременности могут возникнуть ситуации, когда жизнь матери и будущего ребенка оказываются под угрозой. В этих случаях проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

Упорная слабость родовой деятельности

Если естественные роды долгое время идут без прогресса, несмотря на применение медикаментов, усиливающих родовую деятельность, то принимается решение о кесаревом сечении.

Преждевременная отслойка плаценты

Отделение плаценты от матки до или во время родов. Это опасно как для матери (массивное кровотечение), так и для ребенка (острая гипоксия). Выполняется экстренная операция кесарева сечения.

Предлежание и выпадение петель пуповины

Иногда (особенно при ножном предлежании ребенка) пуповина или ее петли выпадают раньше, чем рождается самая широкая часть малыша - голова. При этом пуповина пережимается и, фактически, ребенок временно лишается кровоснабжения, что грозит его здоровью и даже жизни.

Клинически узкий таз

Иногда при нормальных размерах таза в момент родов оказывается, что внутренние они все-таки не соответствуют размерам головки плода. Это становится понятным, когда есть хорошие схватки, есть раскрытие шейки матки, но головка, при хорошей родовой деятельности и потугах, не продвигается по родовым путям. В таких случаях выжидают около часа и, если головка ребенка не продвигается, рекомендуют операцию.

Преждевременное (до начала схваток) излитие околоплодных вод при отсутствии эффекта от стимуляции шейки матки

С излитием вод может начаться регулярная родовая деятельность, но иногда схватки не начинаются. В этом случае применяется внутривенная стимуляция родовой деятельности специальными препаратами простагландинами и окситоцином. Если прогресса нет, то проводят операцию кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозному воздействию

К операции приходится прибегнуть, если сила схваток недостаточна, а сами они очень короткие.

Острая гипоксия плода

В родах состояние ребенка контролируется по сердцебиению (норма 140—160 ударов в минуту, во время схватки - до 180 ударов в минуту). Ухудшение сердцебиения говорит о гипоксии, то есть нехватке кислорода. Требуется экстренное кесарево сечение чтобы не допустить внутриутробной гибели ребенка.

Ранее не диагностированная угроза разрыв матки

Схватки при этом частые и болезненные, боль внизу живота носит постоянный характер, матка не расслабляется между схватками. При разрыве матки у матери и ребенка наблюдаются признаки острой кровопотери.

Противопоказания для операции кесарева сечения

Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения не существует - все-таки зачастую это единственный способ сохранить здоровье и жизнь женщины и ее ребенка.

Однако существуют противопоказания, при которых проведение кесарева сечения нежелательно.

Проблемы здоровья плода

Если становится понятно, что спасти ребенка невозможно (внутриутробная смерть плода, глубокая недоношенность, пороки развития приводящие к ранней постнатальной смерти ребенка, выраженная или длительно существующая гипоксия плода), то выбор делается в пользу здоровья матери, и естественного родоразрешения в противовес травмирующей операции.

Высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационный период

К ним относятся инфекции родовых путей, гнойные заболевания брюшной стенки; амнионит (воспаление плодных оболочек инфекционного характера).

О том, требуется ли беременной женщине операция кесарева сечения, может судить только наблюдающий ее врач!

В любом случае, помните, не важно каким способом появился ваш малыш на свет, естественным путем или через операцию кесарево сечение, важно, чтобы и он и его мама были здоровы!

16. Автоклавирование, устройство автоклава. Стерилизация горячим воздухом, устройство сухожарового шкафа. Режимы стерилизации.

18. Профилактика имплантационной инфекции. Методы стерилизации шовного материала, дренажей, скобок и др. Лучевая (холодная) стерилизация.

24. Химические антисептики – классификация, показания к применению. Дополнительные методы профилактики нагноений ран.

37. Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Течение анестезии. Возможные осложнения.

53. Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения.

55. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Мероприятия первой помощи предусматривают:

Местное лечение гнойных ран

Задачами лечения в фазе воспаления являются:

60. Методы местного лечения ран: химические, физические, биологические, пластические.

71. Переломы. Классификация. Клиника. Методы обследования. Принципы лечения: виды репозиции и фиксации отломков. Требования к иммобилизации.

90. Целлюлит. Периостит. Бурсит. Хондрит.

92. Флегмона. Абсцесс. Карбункул. Диагностика и лечение. Экспертиза временной нетрудоспособности.

93. Абсцессы, флегмоны. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

94. Панариций. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Причины возникновения гнойного плеврита:

100. Анаэробная инфекция мягких тканей: этиология, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

101. Анаэробная инфекция. Особенности течения. Принципы хирургического лечения.

102. Сепсис. Современные представления о патогенезе. Терминология.

103. Современные принципы лечения сепсиса. Понятие о деэскалационной антибактериальной терапии.

104. Острая специфическая инфекция: столбняк, сибирская язва, дифтерия ран. Экстренная профилактика столбняка.

105. Основные принципы общего и местного лечения хирургической инфекции. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Энзимотерапия.

106. Особенности течения хирургической инфекции при сахарном диабете.

107. Костно-суставной туберкулез. Классификация. Клиника. Стадии по п.Г. Корневу. Осложнения. Методы хирургического лечения.

108. Методы консервативного и оперативного лечения костно-суставного туберкулеза. Организация санаторно-ортопедической помощи.

109. Варикозное расширение вен. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

110. Тромбофлебит. Флеботромбоз. Клиника. Лечение.

111. Некрозы (гангрена, классификация: пролежни, язвы, свищи).

112. Гангрена нижних конечностей: классификация, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

113. Некрозы, гангрены. Определение, причины, диагностика, принципы лечения.

114. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

115. Облитерирующий эндартериит.

116. Острые нарушения артериального кровообращения: эмболии, артериит, острый тромбоз артерий.

117. Понятие об опухоли. Теории происхождения опухолей. Классификация опухолей.

118. Опухоли: определение, классификация. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.

119. Предопухолевые заболевания органов и систем. Специальные методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

120. Доброкачественные и злокачественные опухоли соединительной ткани. Характеристика.

121. Доброкачественные и злокачественные опухоли мышечной, сосудистой, нервной, лимфатической ткани.

122. Общие принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.

123. Хирургическое лечение опухолей. Виды операций. Принципы абластики и антибластики.

124. Организация онкологической помощи в России. Онкологическая настороженность.

125. Предоперационный период. Определение. Этапы. Задачи этапов и периода.

Установление диагноза:

Обследование больного:

Противопоказания к оперативному лечению.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

127. Хирургическая операция. Классификация. Опасности. Анатомическое и физиологическое обоснование операции.

128. Операционный риск. Операционные позы. Оперативный прием. Этапы операции. Состав операционной бригады. Опасности хирургических операций.

129. Операционный блок, его устройство и оборудование. Зоны. Виды уборки.

130. Устройство и организация работы операционного блока. Зоны операционного блока. Виды уборки. Санитарно-гигиенические и эпидемиологические требования.

131. Понятие о послеоперационном периоде. Виды течения. Фазы. Нарушения функций органов и систем при осложненном течении.

132. Послеоперационный период. Определение. Фазы. Задачи.

Классификация:

133. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

По анатомо-функциональному принципу осложнения

134. Терминальные состояния. Основные причины, вызывающие их. Формы терминальных состояний. Симптоматика. Биологическая смерть. Понятие.

135. Основные группы реанимационных мероприятий. Методика их проведения.

136. Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации.

137. Реанимация при утоплении, электротравме, гипотермии, замерзании.

138. Понятие о постреанимационной болезни. Стадии.

139. Пластическая и восстановительная хирургия. Виды пластических операций. Реакция тканевой несовместимости и способы ее предотвращения. Консервирование тканей и органов.

140. Кожная пластика. Классификация. Показания. Противопоказания.

141. Комбинированная кожная пластика по а.К. Тычинкиной.

142. Возможности современной трансплантологии. Консервация органов и тканей. Показания к пересадке органов, виды трансплантации.

143. Особенности обследования хирургических больных. Значение специальных исследований.

144. Эндоскопическая хирургия. Определение понятия. Организация работы. Объем вмешательства.

145. «Диабетическая стопа» - патогенез, классификация, принципы лечения.

146. Организация экстренной, неотложной хирургической помощи и травматологической помощи.

Противопоказания к оперативному лечению.

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­ ская и специальная .

Общая соматическая подготовка проводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости . Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы , по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­ циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­ щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­ зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю- щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­ менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­ ходится больной;

четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­ го распорядка;

дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­ сонала и в отношениях больного к персоналу;

культурное, бережное отношение персонала к больному;

полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­ рой и предметами быта.