Орган сальник за что отвечает. Сальник малый. Большой сальник у взрослых

Оглавление темы "Сальник. Печень. Топография печени.":

Малый сальник - листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки - печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка , занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия , foramen omentale (epiploicum) .

Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальной связки сказано в остальных статьях.

Большой сальник это складка брюшины, образующуюся из четырех листков ее.

Сальник начинается от большой кривизны желудка, спускается вниз вначале в виде двойного листка брюшины и переходит на поперечноободочную кишку; этот участок большого сальника носит название ligamentum gastrocolicum. Свободная часть большого сальника как фартуком покрывает петли тонкой кишки, состоит из четырех листков брюшины. Задний отдел его выше поперечной кишки и входит в состав брыжейки ее (mesocolon transversum), а затем переходит в париетальный листок брюшины на задней стенке живота.

Промежутки между брюшинными листками сальника выполнены обильной жировой клетчаткой, у некоторых упитанных людей отложение жира бывает очень значительным, почему орган и носит название сальника. Между листками большого сальника заложены аа. gastroepiploicae dextra et sinistra с сопутствующими венами; от этих сосудов идут ветви к обеим стенкам желудка и большому сальнику (rami epiploici). Вдоль сосудов идет цепь желудочно-сальниковых лимфоузлов (lymphoglandulae gastroepiploicae), которые увеличиваются в размерах и в количестве при .

Сальниковой сумкой (bursa omentalis) обозначается большая щель брюшины значительной протяженности, лежащая во фронтальной плоскости между желудком спереди и задней брюшинной стенкой сзади. Передней стенкой сальниковой сумки есть вверху малый сальник, задняя стенка желудка, участок большого сальника, который носит название liq. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки есть париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, небольшой участок нижней полой вены, верхний полюс левой почки, надпочечник; сверху полость ограничена хвостатой долей печени; снизу - поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Справа сальниковая сумка открывается отверстием (foram en epiploicum Winslowi), которое спереди ограничено печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - нижней полой веной с покрывающей брюшиной, сверху - хвостатой долей печени, снизу - начальным отделом ДПК. В нормальных условиях отверстие пропускает два пальца.

Физиологическое значение сальника для организма не вполне выяснено. Опыт убеждает, что при проникающих ранениях брюшной стенки сальник нередко прикрывает отверстие, тем самым предохраняя от инфекции брюшную полость и предупреждая выпадение внутренностей, при одновременном повреждении грудной и брюшной полостей сальник проходит сквозь поврежденный участок в диафрагме и сначала проникает в грудную полость, а затем протягивается к отверстию в грудной стенке и закрывает его.

При всех воспалительных заболеваниях в брюшной полости сальник всегда принимает участие в , отграничивая воспаление от остальной брюшной полости. Значение сальника не ограничивается двумя указанными функциями и несомненно физиологически является более сложным. Однако при удалении свободной части сальника, никаких патологических симптомов выпадения функций в организме не наблюдается.

Малый сальник (omentum minus) состоит из трех связок, переходящих одна в другую. Нижний отдел малого сальника носит название печеночно-двенадцатиперстной связки, идущей от ворот печени к горизонтальной части.

САЛЬНИК (omentum, epiploon), большие дуп-ликатуры брюшины, идущие от одного органа брюшной полости к другому и состоящие из листков брюшины, большого и малого брюшинных мешков (рис. 1). Обычно С, т. е. листки брюшины, охватывает сосудистую ножку, перекидывающуюся с одного органа к другому. Различают по местоположению большой С. (omentum majus) и малый С. (omentum minus). Тестю различает даже четыре С: кроме большого и малого еще omentum gastro-lienale и omentum pancreatico-lienale, но это части того же большого и малого С. Характерным для всех С. является их связь с желудком. Филогенетически С.-молодой орган. Он имеется только у млекопитающих и особен- но сильно развит у хищных животных. Онтогенетически следует рассматривать малый С. как первичную дупл икатуру брюшины, образовавшуюся в задней части mesenterium vent-rale (остатки ее), большой С.-как первичную дупликатуру mesenterii dorsalis-mesogastrium. К 4-й неделе эмбриональной жизни оба С. имеют вертикальное направление и расположены строго по средней линии: малый-впереди желудка (между желудком и печенью), большой-сзади (между желудком и задней стенкой живота). К 6-й неделе желудок в основном завершает свои повороты вокруг вертикальной и горизонтальной осей, и оба С. принимают уже фронтальное положение, идя слева направо. Правый край малого С, бывший нижний конец вертикальной брыжейки, остается свободным и носит название lig. hepato-duode-nale. Остальная часть малого С, которая идет от нижней поверхности печени к малой кривизне желудка, носит название lig. hepato-gastri-cum. Вправо и сзади от lig. hepato-duodenale имеется отверстие-foramen epiploicum, s. Win-slowi, к-рое ведет в bursa omen-talis. Последняя образовалась в результате поворотов желудка вокруг двух осей и представляет собой щель, ограниченную: спереди малым С, задней стенкой желудка, а в эмбриональном периоде и иногда в детском возрасте спускающимися с большой кривизны желудка двумя листками брюшины, т. е. передней пластинкой большого С. Сзади и рис. 1.схемаобо-снизу"bursa omentalis ограни- их мешков брю-чена брюшиной, покрывающей ^f" те 1^Р; р ^Г заднюю стенку брюшной поло- большой "брю-сти и лежащие под ней органы- шинный мешок; поджелудочную железу, брюш- ш ~ный

ную аорту и нижнюю полую вену, и ножки диафрагмы с при-

Мешок; 4 - отверстие Винслоу; 5- ме- лежащими сосудами. Сверху она Гбол^ой^ю-ограничена гл. обр. задней ча- шинный мешок. стью нижней поверхности печени (Спигелиевой долей). Верхняя часть bursae omentalis носит название преддверия полости С, или вестибюля. Она отграничена от собственной полости С. отверстием-foramen pancrea-tico-gastricum, отграниченным спереди задней стенкой желудка, сзади-брюшиной, покрывающей переднюю поверхность поджелудочной железы. У взрослого в норме полость С. отсутствует. В тех же случаях, где эмбриональное развитие не закончилось и где не произошло спаяния листков С, мы находим полость С. в виде щели между четырьмя листками брюшины. Передней стенкой этой полости служат желудок и спускающаяся с него передняя пластинка С. Задняя его стенка, поднимающаяся снизу вверх,-вторая пластинка (задняя пластинка С), покрывающая переднюю поверхность поперечной ободочной кишки и склеивающаяся выше нее с mesocolon так, что в верхней своей части С. состоит как бы из 6 листков (рис. 2). М а л ы й С. особенно хорошо виден, если поднять кверху печень. Он имеет форму почти четырехугольной пластинки, в к-рой можно рассмотреть две поверхности--переднюю и заднюю-и четыре края: верхний, нижний, правый и левый (рис. 3)". Обе поверхности ровные, гладкие и представляют как бы продолжение обоих листков брюшины желудка. Верхний край связан с печенью, гл. обр. с квадратной долей, и влево доходит до правого края пищевода. Нижний край связан с начальной частью 12-перстной кишки, с малой кривизной желудка, с привратником и с cardia. У нижнего края оба листка С. отходят друг от друга, оставляя пространство для артерий, вен, нервов

Рисунок 2. Развитие сальниковой сумки, поперечной

Кишки и первичной брыжейки. А -до слипания: 1 -печень; 2-первая часть 12-перстной кишки; 3 -тело поджелудочной железы; 3"- головка поджелудочной железы; 4 -поперечная кишка; 5-третья часть 12-перстной кишки; 6-восходящая кишка; 7 -сальниковая сумка; 8 - малый сальник; 9 10- задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11- a. hepatica; 12- mesocolon transversum; 13 -lig. pancreat.-duodenale с a. paricreat.-duodenale sup. Б -после слипания: 1- печень; 2- первая часть i 2-перстной кишки; 3- тело поджелудочной железы; 3"-головка поджелудочной железы; 4 -поперечная кишка; 5 -третья часть 1 2-перстной кишки; 6 -восходящая кишка; 7 -сальниковая сумка; 8 -малый сальник; 9 -передний листок большого сальника с a. gastro-epiploica dext.; JO -задний листок большого сальника с a. gastro-epiploica sin.; 11 -a. hepatica; 12 -поверхность слипания между задней пластинкой большого сальника и верхней поверхностью первичной mesocolon trans-versus; 13 -поверхность слипания задней lig. pancreat.-duodenale, образующая связку Treitz"a,-14 - поверхность слипания брыжейки тонких кишок и 12-перстной кишки. и лимф, сосудов малой кривизны. Это пространство при перфорации язвы желудка может заполниться газами или жидкостью, которые инфильтрируют т. о. стенку малого С. Левый край малого С. на небольшом расстоянии подходит и к диафрагме и при этом образует складку, известную под названием lig. phrenico-oesopha-geum, обозначающую заднюю границу Спиге-лиевой доли. Правый край малого С. свободный. Он ограничивает спереди foramen Wins-lowi, к-рое сверху ограничено lobus caudatus, снизу-; верхней частью 12-перстной кишки, сзади - брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и lig. hepato-renale, В листках малого С. заложены элементы «ножки печени»: самый правый-ductus choledochus, самый левый-печоночная артерия, а между ними сзади-воротная вена. Оба листка малого С. отделены друг от друга слоем жировой соединительной ткани, к-рая в нек-рых случаях особенно резко выражена-«жирный С». В целом малый С.-образование некрепкое. Прочность его связана с заключенными в нем сосудами. Потягиванию, к-рое производится при опера- циях на желудке и на печени, подвергается не С, а заложенные в нем сосуды и нервы (ветви блуждающего нерва), что имеет большое практическое значение для хирурга, т. к. может вызвать шок во время операции на желудке или на печени. Большой С у взрослого человека свисает с большой кривизны желудка свободно в брюшную полость в виде передника, ложась между задней поверхностью брюшной стенки и передней поверхностью кишечных петель (рис.4). Длина большого С. колеблется от 7,5 до 70 еж. В последнем случае он заходит в малый таз. Форма его варьирует в зависимости от длины; короткий-он квадратной формы с фестонами, длинный-полукруглый. У взрослых С. плотный, толстый, содержит у полных людей большое количество желтого жира, к-рый собирается в многочисленные дольки, делающие его непрозрачным. У детей-он тонкий, прозрачный "с просвечивающими многочисленными сосудами, в петлях к-рых видны местами белые пятна. В большом С. мы различаем четыре края и две поверхности. Только один верхний край не свободен, а связан с желудком по всей большой кривизне, с привратником, с 12-перстной кишкой до a. gastro-duodenale и влево своей передней пластинкой он подходит к воротам селезенки, и нек-рые авторы рассматривают ее как самостоятельный С.-epiploon gastro-lie-nale (Testut). Задняя пластинка связана с поперечно-ободочной кишкой на границе первой и средней трети ее окружности и переходит

Рисунок 3. Брюшина, вид с нижней поверхности печени: i-правая доля; 2-левая доля; 3- квадратная доля; 4 -Спигелиева доля; 6- желудок; ^6 -12-перстная кишка; 7-участок малого сальника, содержащий «ножку печени»; Я-совершенно прозрачная часть сальника, не содержащая ни жира ни сосудов: 9- lig. hepato-renale; 10 -правая почка; //-правая надпочечниковая"капсула; 32-жея.чша& газырь; 13 -пупочная вена; 14 -желобоватый зонд. проходящий чер"ез отверстие Винслоу в сальниковую сумку. (По Testut.)

Целиком на брыжейку поперечной ободочной кишки. В этом месте можно отделить заднюю стенку от mesocolon. Сосудами сальник снабжен исключительно богато и их гораздо больше, чем его потребность в питании. Артерии в нем образуют две арки. Следует отметить, что каждая пластинка сальника имеет свое собственное индивидуальное кровоснабжение (рис. 5). Одна арка ■состоит из обеих аа. gastro-epiploicae и идет вдоль большой кривизны желудка; правая-из a. hepatica, левая-из a.lienalis, причем правая ■снабжает гл. обр. передний листок, левая-задний. Другая арка состоит из сосудов собственно С. и находится под поперечной ободочной

Рисунок 4. Положение сальника при вскрь>т*га брюшной полости: 1- левая доля печени; 2-желудок; 3- селезенка; 4- большой сальник; 5-нисходящая кишка; 6 и S -сигмовидная кишка; 7 -брюшина; 9 -слепая кишка; 10 -восходящая кишка; 11 -поперечная ободочная кишка; 12 -12-перст-ная кишка; 13- желчный пузырь. (По Testut.)

Кишкой.-Вены более многочисленны, чем артерии, следуют по ходу артерий, имеют клапаны и впадают в систему воротной вены. Венозная сеть очень мощная, чем пользуются хирурги, подшивая С к брюшной стенке для образования анастомозов с системой нижней полой вены при цирозах печени-операция Тальма (асцит).- Лимф, сосуды С. имеет свои собственные; они собираются в стволы, идущие сзади привратника вместе с a. gastro-epipl. dext., и впадают в железы-lgl. gastricae infer., частью (с левой стороны) в lgl. lienales и lgl. coeliacae. Анастомозов между лимфатическими сосудами большого сальника и брыжейкой поперечной ободочной кишки нет.-Иннервация С. такая же, как иннервация брюшины. Гистологически С. представляет собой орган, состоящий из густой сети нежных соединительнотканных волокон, с большим количеством эластических и многочисленными пучками коллагенных фибр ил. На тонкой ба-зальной мембране находится слой плоского однослойного эпителия--эндотелий (tunica sero-sa). У эмбриона большой С. представляет нежную мембрану с правильно идущей сеткой сосудов. Только после рождения местами показываются первые маленькие отверстия между соединительнотканными балками и вдоль сосудов. Число их постепенно увеличивается с возрастом. (Seifert). Для С. характерно распределение ка-пиляров в т. н. «сосудистые клубки». В области этих клубков у новорожденного видны нежные белые пятна, т. н. «молочные пятна» (Ранвье). Это-скопления клеточных элементов, которые играют биологически очень важную роль-блуждающие клетки (плазмоциты, гистиоциты, клетки адвентиции и др.). В этих молочных клетках образуются единичные жировые клетки, к-рые со временем увеличиваются в числе и позже целиком превращаются в жировые узелки. Следует обратить внимание на то, что жировые клетки могут при определенных условиях исчезнуть и опять замещаться блуждающими клетками (вторичные «молочные узелки» Зей-ферта). Местом образования молочных клеток Маршан считает адвентицию капиляров жировых узелков. Доказан непосредственный переход жировых клеток в блуждающие клетки. Последние имеют фагоцитарные свойства, к-рые они проявляют при внедрении бактерий. Они обладают также и амебоидными движениями. Эти клетки направляются к опасным местам брюшной полости, чтобы потом опять прикрепиться кучками к сальнику (Зейферт). В дальнейшем сальник путем увеличения соединительной ткани и жировых включений становится крепче, плотнее. По строению сальника можно судить о возрасте обладателя. Из сложного аыат. строения видно, что С. биологически очень важный орган: вследствие

Рисунок 5. Развитие сальниковой сумки, mesocolon

Transv., брыжейки тонких кишок в сагитальнсм разрезе по средней линии. А -до слипания: 1- венечная артерия желудка; 2- артерия большой кривизны желудка; 3 -a. liena-lis; 4 -тело поджелудочной железы; 5 -a. gastro-epiploica sin.; б-аорта; 7 -mesocolon transv.; S - брыжейка 12-перстной кишки с a. pancreat.-duo-den. inf.; 9 -головка поджелудочной железы; 10 - третий отдел 12-перстной кишки; 11- тонкая кишка; 12 -большой сальник; 13 -брыжейка тонких кишок; 14 -поперечная-ободочная кишка; 15- а. gastro-epiploica dext.; lв- желудок; 17- сальниковая сумка. Б -после слипания: 1 -слипание заднего париетального листка брыжейки желудка; 2-добавочное место слипания позади желудка; 3 -тело иод-желудочной железы; 4 -добавочное место слипания позади брыжейки тонких кишок; 5 -головка поджелудочной железы; б-место слипания, образующее связку Freitz"a; 7 -место слипания брюшины впереди поджелудочной железы; 8 -третий отдел 12-перстной кишки; 9- брыжейка тонких кишок; 10 -тонкая кишка; 11 -большой сальник; 12 -поперечная ободочная кишка; 13 -mesocolon transv.; 14 -место слипания между mesocolon transv. и задним листком большого сальника; 16 - желудок; 16 -сальниковая сумка. богатства сосудами он может служить регулятором кровоснабжения (Blutregulator-Gun-derma nn"а) и органом защиты брюшной полости (Schutzorgan). Клинически и экспериментально доказано, что при отсутствии С. инфекция брюшной полости протекает тяжелее: морские свинки при впрыскивании во вскрытую брюш- ную полость стафилококков погибали в 2-3 дня, если у них был удален С. Контрольные при той же дозе выживали. В борьбе с инфекциями на долю С. выпадает важная роль-резорпция бактерий и токсинов. Всасывание идет. 1 прямо через кровеносные и лимф, сосуды, но чаще оно не прямое, а через фагоцитоз из молочных и жировых узелков, продуцирующих блуждающие клетки (Зейферт, Кох). С. в состоянии рассосать даже целые органы или их части, напр. части разрушенной селезенки, раненую почечную ткань и др. Исключительно важная для хирургов особенность С.-это его пластичность: он ло-жк?я на поврежденные или инфицированные места, склеивает их и тем самым отгораживает, отграничивает болезненный очаг от всей остальной брюшной полости, напр. при ранениях жел.-киш. тракта. При повреждениях мочевого пузыря он ложится в дефект пузыря и защищает брюшную полость от инфекции, загораживая ее от сообщения с мочевым пузырем, воспаленный червеобразный отросток им укутывается и т. д. Исключительная подвижность С. и его пластическая способность в соединении со способностью резорпции законно дают повод назвать его «защитным органом брюшной полости» (у немцев даже «Polizeiorgan»). При отгра-ничивании С. пораженного участка можно предполагать, что здесь играет роль изменение коллоидного состояния висцеральной брюшины и С. Богатство сосудами дает возможность С. быстро и широко образовывать сосудистые анастомозы и т. о. помогать питать орган, к-рый С. окружает. Напр. опухоли, к-рые отшнуро-вывались от своего органа на ножке, оставались жить, если они были укутаны С.-Многие авторы наблюдали при обширных резекциях желудка по поводу рака с перевязкой mesoco-lon значительные расстройства питания соответствующего участка кишки, к-рой грозила гангрена; тем не менее больные выживали, если кишка была закутана в С, и гангрена т. о. не наступала. Рост однако не советует увле каться этим свойством сальника и при перевязке a. colicae mediae резецировать соответствующие участки кишки. Большая эластичность в соединении с пластичностью С. тоже играет крупную роль в хирургии, т. к. ею пользуются для закрывания ран. брюшных органов, для защиты ненадежных швов жел.-киш. тракта, для живой тампонады при ранениях печени и селезенки. По Коху, С.-защитный орган не только брюшной полости, но и для внутренней поверхности жел.-киш. тракта: Кох^вводил в кишки кролику через лапаротомию туб. палочки. При рела-паротомии через несколько недель он находил на С. множество туб. бугорков, в то время как слизистая кишки была интактна. Исходя из анат. положения С, пытались конструировать теорию его физиологии. Так, Франзен предполагал, что С. обеспечивает «закругленность» тонких кишок и этим благоприятствует их перистальтике. Фабрициус думал, что С.-■ это запасная складка, к-рую желудок заполняет при своем переполнении пищей. А еще раньше Аристотель, Гален и другие считали, что С. богат жиром для защиты покрытых им органов от холода. Баугин, Глиссон рассматривали С. как резервуар для жира. Последний взгляд не подтвердился, т. к. известно, что содержание жира в С. на трупе параллельно содержанию жира -во всем туловище и что ча- сто жирный труп имеет тощий С, но обратных явлений не наблюдали. Франзен рассматривал функцию С. исключительно как механическую и называл его «фаршем брюшной полости» на том основании, что его особенно часто находят в грыжевом мешке при грыже. Последнее однако говорит только о большой подвижности сальника. Броман на основании своих работ считает С. органом лимф, сосудов (Lymph-gefassorgan). Это доказывают и работы Коха. Какое участие принимает С. в образовании антител-еще не выяснено. Из всего сказанного видно, что С.-орган паренхиматозный, со специфической структурой и специфическими клетками, и по своей функции может быть сравним с зобной железой и с костным мозгом. Заболевания и опухоли большого С. 1) Врожденные недостатки. Описаны: а) отсутствие большого сальника или его аплазия, а также б) наличие второго сальника в виде более короткого фартука. Людям с отсутствием сальника опасны инфекции. 2) Изолированные ранения С. крайне редки. Они являются в результате тупых и острых травм. У Петермана описаны" два случая изолированного ранения С. во время войны. Повреждения С. часто бывают причиной большого кровотечения: кровеносные сосуды уходят в мягкую жировую ткань и потому долго там кровоточат". Симптомы ранения: напряженность стенки живота, шок, коляпс. явления перитонита. Лечение-резекция раненой части. 3) Воспаление (epiploitis) как самостоятельное заболевание встречается редко. Описано еще в 1893 г. Легкая степень воспаления С. встречается при всех перитонитах. Часто однако принимает характер самостоятельного заболевания, но не первичного. Причина-перитонит, ранения, перевязка С, воспаление других органов брюшной полости. В острых случаях резкая инъекция, набухание С. Восстановление при выздоровлении ad inte-grum. В хронических-уплотнение С. в виде твердых клубков. Воспалительные опухоли в культе после перевязки С. могут достигнуть большой величины, дать сращения с окружающими органами. Ридель в центре этих опухолей находил шелковые нити (потому рекомендуется перевязывать сальник кетгутом). Гол-лендер эту форму называл epiploitis plastica. Клин, картина эпиплоита в разное время различна: вначале легкое расстройство кишечника, потом сильные диспептические явления, а затем явления от давления на соседние органы. 4) Некроз. Описаны случаи идиопатическо-го жирового некроза без бактерий (Шмиденом и Кютнером). 5) Опухоли-чаще кистозно-го характера-дермоиды, ангиомы, лимфомы. Часты серозные, слизистые и кровяные кисты. Встречается и эхинококк-первичный крайне редко. Могут быть и ретенционные кисты (между листками С.) и кисты характера новообразования. Из опухолей достигают больших размеров липомы, фибромы; из злокачественных- саркома, эндотелиома (рис. 6). Как правило опухоли С. влияют своим давлением и могут вызывать явления непроходимости. Кистозные опухоли могут лопнуть, образовать сращения, вызывать заворот С. (рис. 7). Характерный симптом опухоли С.-большая подвижность. Диагноз ставится не с уверенностью. В bur-sa epiploica обычно находят тератомы. 6) Перекручивание (заворот С). 90% всех случаев-при грыжах (epiplocele).nepeKpy- чивание бывает абдоминальное, чисто грыжевое и комбинированное. Последнее наиболее часто (рис. 8). Патогенез неясен. Предполагается, что при этом играет роль гипертрофия С. Находясь долгое время в грыжевом мешке, С. хронически воспаляется, утолщается, собирается в клубок, чаще на конце тонкой ножки. Усиленная

Рисунок 6. Веретенообразноклеточная саркома большого сальника.

Перистальтика кишок, резкий поворот туловища могут быть причиной перекручивания по спирали вокруг соответствующей артерии-ге-модинамическая теория Пайера. В перекрученном участке наступает цианоз, отек, частичный или полный некроз, в брюшной полости-выпот серозный или геморагический. В дальнейшем- перитонит, кишечное кровотечение вследствие

эмболии и тромбоза сосудов. Перекручивание правой части С. протекает под видом апендици-та. При не очень напряженной стенке живота удается часто прощупать перекрученный С. как твердую болезненную опухоль. Лечение: резекция перекрученной части С. малыми порциями в пределах здоровой ткани. Культю следует тщательно перитонизировать для избежания сращения ее с органами брюшной полости и по-

Гружать в окружающие части оставшегося сальника. Ни в коем случае недостаточно только раскручивание С: в этом случае мы устраняем только симптом, а не причину, и потому можем получить рецидивы. 7) Ненормальное ожирение: описаны случаи, когда очень большой, гипертрофированный и богатый жиром С. вызывал явления со стороны желудка, как при язве, даже с кровотечением из жел.-киш. тракта. Последнее объяснялось появлением эрозий ретроградным эмболическим путем из хронически ^поврежденных и тромбо-зированных сосудов ненормального сальника. Многие больные были излечены резекцией измененной части сальника. 8) Грыжи С. (epiplocele, hernia omentalis). После кишечника содержимым грыжи чаще всего бывает С. Необходимым условием для этого является определенная его длина. Т. к. в первые годы жизни С. представляет собой лишь короткий придаток желудка, то в качестве содержимого грыжи в раннем детстве он не встречается. В грыжевом мешке С. лежит не в виде

передника, а свернувшись в комок, скрученный, часто сросшийся, почти всегда впереди петли кишки, если содержимым грыжи является кишка. В пупочном грыжевом мешке С. отсутствует крайне редко. Надо помнить, что очень длинный С. может частью своей поверхности срастись с дном грыжевого мешка и отсюда возвратиться, завернувшись назад своим конусом, через грыжевое отверстие, свободно вдаваясь в брюшную полость. Это может иметь роковые последствия: если, как это обычно делается, такой С. перевязать ниже грыжевого отверстия и культю вправить в брюшную полость, то в полости живота окажется часть С, лишенная со всех сторон питания и обреченная на омертвение. Этого легко избежать, если до перевязки С. потягиванием убедиться, находится ли в брюшной полости свободная часть С. Если С. долго не вправлялся в брюшную полость, на нем наступают изменения в виде фиброзных и липоматозных утолщений вследствие хрон. воспаления, что увеличивает резко объем выпавшей части С и делает грыжу невправимой. 9) Выпадение С. наблюдается при ранениях брюшной стенки. Всякое выпадение не должно заканчиваться только ликвидацией его. Оно безоговорочно требует лапаротомии, т. к. выпадение С. без ранения брюшных внутренностей возможно лишь в исключительных случаях. Выпавшая часть С. должна быть резецирована. Ошибочно вправлять ее через инфицированную рану. Выпавшую часть надо раньше резецировать, а культю вправлять после предварительного расширения брюшной раны, чтобы убедиться в отсутствии или наличии других

Повреждений брюшных органов. При перевязке С. не следует подходить слишком близко к толстой кишке, т. к. можно нарушить ее питание. 10) Тромбоз иэмболия крупных сосудов С. ведут к гангрене соответствующего участка, к перитониту и т. д. После резекции сальника наблюдается эмболия вен желудка и кишок, ведущая к послеоперационным кровотечениям; Эйзельберг и Реклингаузен в таких случаях находили свежие мелкие изъязвления слизистой желудка и 12-перстной кишки и объясняли их появление образованием ретроградных эмболии. Лит.: Киселев А., К вопросу о патологоанатоми-ческих изменениях сальника при острогнойных апендн-цитах, Вестн. хир., 1929, № 56; Мандельштам А., К вопросу о саркомах большого сальника, Гинек. и акуш., 1929, №"з (лит.); Цветаев В., К вопросу об инородных телах брюшной полости и роли сальника при этом, Нов. хир. арх., т. III, кн. 3, № 11, 1923; Цецхладзе В., Морфологические особенности большого сальника человека и их функциональное значение, дисс, Тифлис, 1927; Штуцер М., К вопросу о действии большого сальника, СПБ, 1913; A i m e s A., L"importance chirur-gicale du grand epiploon, Presse med., v. ХХХV, № 3, 1920; он же, Chirurgie du grand epiploon, P., 1920; Gundermann W., Zur Pathologie des grossen Netzes, Miinch. med. Wochenschr., B. LX, 1913, p. 2278; о н ж е, tJber die Bedeutung des Netzes in physiologischer und pathologischer Bezienung, Beitr. z.tlin.Cnir., B. LХХXIV, 1913; V r u t z W. u. Monnier E., Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Darmgekroses und der Netze, Stuttgart, 1913; Testut L., Traite d"anato-raie humaine, v. V, p. 545, P., 1931.P. Шуфьян.

Большой сальник в начальной стадии развития представляет собой переднюю и заднюю дупликатуры, не сращенные между собой. В связи с этим первоначально формируются система сосудов передней и система сосудов задней дупликатуры большого сальника. Эти системы связаны между собой анастомозами по нижнему краю сальника, где передняя дупликатура переходит в заднюю.

Задняя дупликатура сальника срастается с mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas. Это обусловливает соединение сосудов задней дупликатуры сальника с ветвями сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки, с сосудами поджелудочной железы.

Артерии передней дупликатуры сальника про исходят из правой и левой желудочно-сальниковых артерий. А. gastroepiploica dextra отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, а.gastroepiploica sinistra - от селезеночной артерии или ее нижней ветви в области ворот селезёнки.

От правой желудочно-сальниковой артерии отходят 3-10 сальниковых артерий, идущих радиально к свободному краю большого сальника. Большее число артерий идет к большой кривизне желудка.

Левая желудочно-сальниковая артерия расположена у ворот селезенки в желудочно-селезеночной связке, затем проходит в желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта артерия отдает 2-6 сальниковых артерий, которые идут к свободному краю сальника. К большой кривизне желудка артериальные ветви отходят в большем количестве. Правая и левая желудочно-сальниковые артерии обычно анастомозируют между собой примерно на уровне середины большой кривизны желудка. Анастомоз между ними отсутствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин).

Правая желудочно-сальниковая артерия длиннее и толще левой. Ее ветви анастомозируют между собой, в правой и средней части передней дупликатуры сальника переходят в заднюю дупликатуру и там анастомозируют с ветвями средней ободочной, нижней двенадцатиперстно-поджелудочной и селезеночно-сальниковой артерий. Левая желудочно-сальниковая артерия короче и тоньше правой. Ее ветви располагаются в левой трети передней дупликатуры большого сальника. Анастомозы между этими ветвями выражены меньше, чем в правой части сальника, реже встречаются анастомозы и с сосудами задней дупликатуры. Иногда левая желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2 случая из 77, В. И. Шифрин).

Артерии задней дупликатуры сальника в левой ее части являются ветвями селезеночной или левой желудочно-сальниковой артерий.

Селезеночно-сальниковая артерия расположена дугообразно в задней дупликатуре сальника, от нее отходит по 4-12 ветвей книзу и кверху. Ветви, идущие в сторону свободного края большого сальника, анастомозируют с ветвями артерий его передней дупликатуры. Ветви, идущие хверку, анастомозируют с ветвями средней ободочной артерии, с сосудами поджелудочной железы. Таким образом, в задней дупликатуре сальника, как и в передней, формируется артериальная дуга, расположенная ниже артериальной дуги передней дупликатуры. В правой части задней дупликатуры большого сальника проходят ветви артерий поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные сети передней и задней дупликатур большого сальника тесно объединяются после сращения дупликатур. Между ними возникают анастомозы во всех отделах, где передняя и задняя дупликатуры сращены между собой.

Выраженность и широта распространения ветвей отдельных сосудов большого сальника индивидуально различны. Расположение сосудов, форма и выраженность артериальных дуг, локализация анастомозов связаны с формой сальника, с расчленением его свободной части при много лопастной форме.

Большой сальник у взрослых

На уровне поперечной ободочной кишки сращение передней и задней дупликатур большого сальника не всегда происходит на всем протяжении. В связи с этим желудочно-ободочная связка переходит в свободную часть сальника без отчетливой границы. В этих местах условной границей между частями большого сальника принято считать уровень сальниковой ленты поперечной ободочной кишки.

Форма желудочно-ободочной связки весьма разнообразна. Даже у взрослых людей сальник может иметь особенности строения, характерные для периода внутриутробного развития . В подобных случаях сращение передней и задней дупликатур сальника имеет место лишь на небольшом протяжении - по 2-3 см у правого края на уровне привратника желудка и слева, где желудочно-ободочная связка переходит в желудочно-селезеночную. Между этими участками передняя дупликатура сальника не имеет сращений с задней дупликатурой и поперечной ободочной кишкой , непосредственно переходит в свободную часть сальника, а полость малого сальника непосредственно переходит в полость свободной части большого сальника. Такую форму желудочно-ободочной связки можно считать «эмбриональной», «недоразвитой».

В других случаях передняя дупликатура большого сальника сращена не только с поперечной ободочной кишкой, но в значительной своей части и с ее брыжейкой. Такое сращение может быть весьма широким, особенно справа. На уровне привратника или вообще вправо от средней линии тела, по существу, есть «желудочнобрыжеечная» связка, а желудочно-ободочная выражена лишь левее средней линии. Эту форму желудочно-ободочной связки можно считать «редуцированной». Нередко такая «редуцированная» желудочно-ободочная связка бывает к тому же и очень короткой, всего 2-3 см.

Наряду с этими крайними формами строения желудочно-ободочной связки существуют многочисленные промежуточные формы, что позволило некоторым авторам выделять до 5 различных «анатомических вариантов» этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие ее формы:

1. Дугообразная . При этой форме нижний край связки сращен с поперечной ободочной кишкой лишь справа и слева, в средней же части желудочно-ободочная связка непосредственно переходит в переднюю дупликатуру свободной части большого сальника. Такая форма ветре чается преимущественно у детей до 1 года, но иногда наблюдается и у взрослых людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная связка . Сращение передней и задней дупликатур сальника имеет место при этом на всем протяжении сальниковой ленты поперечной ободочной кишки. Длина связки в правой и левой ее частях меньше, чем в средней. Связку такой формы автор наблюдал в значительном числе случаев. Серповидная раздвоенная связка в левой своей части на протяжении 3-12 см не приращена к поперечной ободочной кишке: состоит из левой и правой частей (фиксированных) и центральной - не фиксированной. Связки такой формы встречаются наиболее часто.
4. Четырехугольная желудочно-ободочная связка сращена с поперечной ободочной кишкой на всем протяжении. Длина связки в боковых отделах и в центре почти одинакова.
5. Четырехугольная раздвоенная желудочно-ободочная связка . В средней или левой части связка не сращена с поперечной ободочной кишкой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-ободочная связка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущественно при косом и поперечном положении поперечной ободочной кишки, серповидная же - наблюдалась большей частью при подковообразной форме этой кишки.

Размеры желудочно-ободочной связки весьма изменчивы, в значительной мере они связаны с ее формой. При серповидной форме связки наибольшую длину имеет ее средняя часть, правый и левый края - короткие. При четырехугольной форме связки длина ее в среднем отделе также больше, чем в боковых, но разница эта незначительна. В некоторых случаях желудочно-ободочная связка длиннее в левой или же в правой своей части.

В правой части желудочно-ободочной связки часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Такие сращения на уровне привратника, антральной части желудка и правой части тела желудка встретились Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследовании 102 трупов взрослых людей.

Протяженность сращения связки с брыжейкой различна, иногда простирается на 10-15 см влево от привратника желудка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение во время мобилизации желудка по большой кривизне и при вскрытии сальниковой полости через желудочно-ободочную связку.

Свободная часть большого сальника у взрослых отличается еще большим разнообразием формы, чем у детей. Среди всего многообразия могут быть выделены две крайние, отражающие процесс онтогенетического развития сальника:

1. Большой по величине сальник без внутренней полости, с широкой зоной фиксации к толстой кишке.
2. Малый по величине сальник с внутренней полостью и малой зоной фиксации к толстой кишке.

Величина свободной части большого сальника у взрослых подвержена большим индивидуальным колебаниям. Сальник может полностью прикрывать тонкий и толстый кишечник и опускаться в малый таз. В других случаях ниже сальниковой ленты поперечной ободочной кишки дупликатуры сальника не опускаются, свободная часть сальника отсутствует. Уровень расположения нижнего края большого сальника не всегда совпадает с его величиной. При низком расположении поперечной ободочной кишки сальник, имеющий сравнительно небольшую свободную часть, оказывается у входа в малый таз или даже опускается" в него. При высоком расположении поперечной ободочной кишки даже длинный сальник оказывается лишь на уровне межостной линии. В силу этого судить о величине большого сальника только по положению его нижнего края нельзя. Наибольшая длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра (1933), - 30 см.

В связи с разной формой сальника могут быть существенные различия в длине его левой, правой и средней частей. Разница в их длине может превышать 10 см. Средняя длина сальника, измеренная в центре, слева и справа, по данным Н. Н. Шавинера, колеблется в следующих пределах: малые сальники (длиной 4-9 см) - в пределах 50%; средние сальники (10-15 см) - 36%; большие сальники (16-21 см) - 14%. Ширина большого сальника также очень изменчива, хотя Эти различия выражены несколько меньше. Чаще всего наибольшую ширину свободная часть большого сальника имеет на уровне нижнего края поперечной ободочной кишки. Однако нередко ширина сальника по его середине или по нижнему краю оказывается наибольшей. Это имеет место несколько чаще чем в 13% случаев. Ширина сальника, как указывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых людей от 17,5 до 50 см. Наиболее полное представление о величине свободной части большого сальника дает измерение его площади. Размеры площади большого сальника у разных людей могут быть сопоставлены вне зависимости от формы сальника. Площадь сальника (его свободной части) у взрослых людей колеблется от 115 до 1150 см2 (Н. Н. Шавинер). Но, как уже упоминалось, свободная часть большого сальника вообще может отсутствовать; таким образом, диапазон различий оказывается еще шире.

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum . С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenal , а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale . Обе эти связки представляют собой дуплика-туры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum , являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum .

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.